Clase 5 - Ejemplo Informe de Evaluación 2021

INFORME DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre : LDJ
Fecha de nacimiento : xx
Edad : 2 años, 10 meses
Rut : xx
Curso : Medio menor
Motivo de consulta : Derivado por de educadora de párvulos debido a dificultades expresivas.
2. ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES
Embarazo controlado desde el inicio, presentando como única complicación bajo peso del bebé
durante la gestación, llega a término a las 37 semanas de gestación por cesárea de urgencia debido
a inicio de trabajo de parto. Al nacer el menor presentó cianosis debido a parto demorado, motivo
por el cual se mantuvo en incubadora durante 4 horas, pesó 2,675 kgrs. y midió 48 cms., la
puntuación obtenida en el Test de APGAR fue de 8/9.
En cuanto a los antecedentes mórbidos del niño, la madre menciona un episodio de virus sincicial a
los 5 meses, el que no requirió de hospitalización. Señala además que el menor presenta algunos
problemas respiratorios, respecto a los cuales no se entregan mayores antecedentes. En relación a
la historia médica familiar, se refiere dificultad en la producción de algunas palabras por parte de la
abuela del niño y trastorno de los sonidos del habla fonético para el fonema /rr/ por parte de un
primo.
En relación al desarrollo psicomotor, se describe la adquisición de control cefálico a los 4 meses y

medio, sedestación a los 6 meses y medio, gateo a los 11 meses de edad, bipedestación y marcha al
año 2 meses; el control de esfínter diurno se desarrolló a los 2 años 3 meses, aun no adquiere el
control de esfínter nocturno. Respecto al desarrollo del lenguaje temprano, la madre refiere la
primera palabra a los 9 meses, y el inicio de la etapa sintáctica como un hito reciente, a los 2 años 6
meses.
De acuerdo a la apreciación de la madre, actualmente LDJ se comunica a partir de gestos,

onomatopeyas, palabras aisladas, jerga, palabras verdaderas y frases simples de dos palabras
altamente ininteligibles. Comprende el lenguaje sin dificultad, intenta relatar experiencias y escucha
dentro de parámetros de normalidad de acuerdo a su apreciación subjetiva. Se describe al menor
como un niño juguetón, cariñoso y activo.
En relación a los antecedentes escolares, el menor asiste a jardín infantil desde los 2 años 3 meses
hasta la actualidad, presentando desde este momento un progreso significativo en habilidades
comunicativas.
3. ANTECEDENTES DE LA EVALUACIÓN
• Fecha de evaluación: 11 de Octubre de 2020.
• Instrumentos y procedimientos de evaluación aplicados : Se utilizó Anamnesis, Pauta de

evaluación de estructuras anatómicas del habla, Test de articulación a la repetición (TAR),
Escala de evaluación del lenguaje emergente receptivo – expresivo (REEL) y Observación clínica.
4. DESCRIPCIÓN DE CONDUCTAS LINGÜÍSTICAS Y COMUNICATIVAS:
• Estructuras anatómicas del habla: En cuanto al aspecto anatómico se observa paladar óseo
alto y mordida invertida como hallazgos relevantes, esta última se encuentra actualmente en
evaluación con odontólogo. En relación al componente funcional, se aprecia un tono adecuado.
• Bases funcionales del habla: LDJ posee una acuidad auditiva aparentemente normal al examen
subjetivo. La coordinación fonorrespiratoria es adecuada. Tipo y modo respiratorio no fueron
evaluados.
• Evaluación del habla: En la evaluación del habla espontánea se observa normalidad de los
parámetros prosodia, fluidez y velocidad. La inteligibilidad del habla se encuentra
significativamente reducida, en general, es altamente complejo comprender sus producciones.
El menor presenta ausencia consistente de los fonemas /k/, /t/ y /b/, los errores producidos en
reemplazo de estos fonemas no son sistemáticos. Actualmente su repertorio fonético incluye
sonidos vocálicos y los consonánticos /p/, /m/, /n/, /y/ y /ch/, en general sus producciones son
muy imprecisas y tienden a la interdentalización.
• Evaluación del lenguaje
a) Vertiente comprensiva: Durante la evaluación se describe y observa una comprensión del

lenguaje más bien conservada. El menor es capaz de seguir instrucciones largas y complejas
que se entregan en su entorno cotidiano, incluso al ser presentadas de forma consecutiva.
Demuestra interés por explicaciones verbales, lo que denota que entiende dichos enunciados.
Parece conocer una amplia cantidad de palabras entre las cuales se incluyen sustantivos, verbos
y adjetivos más comunes. Aun no logra la comprensión de preposiciones. Se desconoce el
estado de su discriminación auditiva. Demuestra manejo de contenido y simbolización a partir
del juego. De acuerdo a los resultados obtenidos en la escala de desarrollo aplicada, su edad
lingüística comprensiva corresponde a 33 meses.
b) Vertiente expresiva: El menor se comunica a través de gestos, onomatopeyas, palabras

aisladas, jerga, palabras verdaderas y, recientemente, a partir frases simples de dos palabras
de contenido las que no predominan en su comunicación. Utiliza algunos sustantivos, verbos y
adjetivos de uso común, es capaz de nombrar algunos colores, números, su género y decir su
nombre y apellido. No se observa el uso de pronombres ni de morfemas gramaticales. No
demuestra ser capaz aun de relatar experiencias, probablemente debido al escaso desarrollo
morfosintáctico actual.
Todas sus producciones son altamente ininteligibles, debido a que se observan múltiples
procesos fonológicos de simplificación del tipo asimilación, sustitución y estructura silábica, la
metría de sus palabras no supera las dos sílabas. De acuerdo a los resultados obtenidos en la
escala de desarrollo aplicada, su edad lingüística expresiva corresponde a 33 meses.
• Diagnóstico: Retraso del lenguaje mixto. Trastorno de los sonidos del habla fonético –
fonológico de los fonemas /t/, /k/ y /b/ (Dislalia de los fonemas /t/, /k/ y /b/).
• Indicaciones:
- Iniciar tratamiento fonoaudiológico para la superación de sus dificultades.
- Continuar asistiendo a jardín infantil.
• Sugerencias:
- Se recomienda generar situaciones comunicativas que requieran de la expresión oral del menor
con el objetivo de fomentarla, por ejemplo, solicitar la nominación de lo que desea antes de
darle acceso.
- Se sugiere la corrección contingente e indirecta de las producciones erradas del menor

mostrando el modelo correcto, completando con las palabras faltantes y/o agregando
información complementaria:
Ejemplo:
NIÑO : - Mamá aba
MAMÁ/PAPÁ : - Mamá quiero agua. ¿Me das agua mamá?
- Se sugiere ubicarse a la altura del niño y llamar su atención a la boca al momento de hablar,
exagerando y enlenteciendo los movimientos articulatorios con el fin de facilitar su percepción
e imitación.
- Se recomienda felicitar al niño ante las producciones correctas o ante los intentos por
corregirlas. Aplicar estas sugerencias tanto en el hogar como en el jardín.
_________________________
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2. ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES

En relación al desarrollo psicomotor, se describe la adquisición de control cefálico a los 4 meses y

De acuerdo a la apreciación de la madre, actualmente LDJ se comunica a partir de gestos,

• Fecha de evaluación: 11 de Octubre de 2020.

• Instrumentos y procedimientos de evaluación aplicados : Se utilizó Anamnesis, Pauta de

4. DESCRIPCIÓN DE CONDUCTAS LINGÜÍSTICAS Y COMUNICATIVAS:

• Evaluación del lenguaje

a) Vertiente comprensiva: Durante la evaluación se describe y observa una comprensión del

b) Vertiente expresiva: El menor se comunica a través de gestos, onomatopeyas, palabras

- Iniciar tratamiento fonoaudiológico para la superación de sus dificultades.

- Continuar asistiendo a jardín infantil.

- Se sugiere la corrección contingente e indirecta de las producciones erradas del menor

NIÑO : - Mamá aba

MAMÁ/PAPÁ : - Mamá quiero agua. ¿Me das agua mamá?

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