Mata burro

Fecha: HISTORIA CLINICA Hora:

Nombre:
Edad: Sexo: Raza:
Lugar de nacimiento:
Estado civil: Ocupación:
Dirección:

Motivo de Ingreso:
 Síntomas o signos mas importantes (1-2) (Determinarlos nosotros)
 No se describen
 Utilizar lenguaje técnico
 Tener en cuenta regiones anatómicas

Historia de la enfermedad actual:

 Comienza con la palabra “Paciente”
 Solo se ponen APP cuando están relacionados con la enfermedad actual
 Respetar el orden en que ocurren los hechos
 Describir lo que ocurre cronológicamente (día por día)
 Utilizar lenguaje técnico
 Agotar el síntoma
 La historia termina “…por eso acude a Cuerpo de Guardia donde se decide su ingreso para estudio y
tratamiento.”

APP:
Reacción a medicamentos:
 Especificar cuales
 Si no refiere poner: “Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo antibióticos,
analgésicos /antiinflamatorios y yodo”.
Transfusiones:
Traumatismos:
Operaciones:
APF: madre (V o / enfermedades o sana)
padre (V o / enfermedades o sano)
hermanos (#) (#V/ sanos) (#V/enfermedades) (#/ causa de la muerte)
otros familiares con enfermedades de importancia (V o / enfermedades)
Hábitos tóxicos:
Tabaco  (cuantos al día) Alcohol  (que toma y cuantos mls)
Café  (tazas al día) Drogas  (especificar)
Género de vida:
Horas diarias de trabajo: Horas diarias de recreo:
Vacunaciones recibidas:
Anti-polio  Toxoide tetánico  B.C.G. 
Anti-tífica  Cuádruple 
Triple  Anti-variólica 
Certificado de prevención de enfermedades:
 Si tiene poner: Serie y Número
 Si no poner: “ No tiene”
Vivienda:
Urbana  Rural 
Piso: Techo: Paredes:
Agua: (de donde es y si es o no hervida)
Servicio sanitario: (que es, donde esta y si es exclusivo o no de la vivienda)
Conviven: # personas
Vectores: (agregar si hay animales domésticos)

Interrogatorio por Aparatos

Respiratorio: (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor en el pecho)
Cardiovascular: (dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo)
Digestivo: (disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, enterorragia,
( intolerancia alimenticia, eructos, flatus, diarreas, tenesmo rectal, constipación, ictericia, hemo-)
(rroides)
Genitourinario: (dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención, incontinencia,
(hemospermia, tumor, fístulas, orina, turbia, cálculos, impotencia, frigidez, exudación uretral)
Ginecológico: Última menstruación: / / Formula menstrual: / Menarquia: años
Menopausia: años G: P: A: (especificar: # espontáneos)
(leucorrea, menalgia, metromenorragia, amenorrea, dolor, frigidez, tumores) (si es hombre:♂)
Hemolinfopoyético: (fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo, adenopatías)
Nervioso: (cefalea, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas)
Endocrino: (relativo a hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, páncreas, ovarios o testículos)
Otros datos: (astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre, sangramientos)
 Si tiene algún síntoma: explicarlo
 Si ya fue descrito en HEA poner: “ lo referido en HEA”
 Si no tiene poner: “ no refiere síntomas”

Historia Psicosocial
Paciente nacido por parto (eutósico=normal, cesárea) en el hospital (o en su casa) que es el (# ordinal) de (#
total) hermanos. Tuvo (o no y por que) un desarrollo psicomotor normal. Comenzó la escuela a los “x” años,
estudió hasta el “x” grado y durante ese tiempo no repitió ningún grado (si repitió especificar cual, cuantas
veces y por que). Dejó de estudiar por… ( ) . Las relaciones con sus compañeros siempre fueron (o no y por
que) buenas. Se graduó de (tal cosa) hace “x” años. Comenzó a trabajar a los “x” años, como “tal cosa”;
cambió de trabajo a “tal tiempo” por…. Fue a trabajar a...; allí trabajo durante “x” años y se fue por….
Actualmente trabaja en (…) y manifiesta que le gusta (o no) su trabajo. Las relaciones con sus compañeros
son (o no y por que) buenas. Tuvo su primera relación sexual a los ”x” años, la cual considera que fue (o no)
satisfactoria. Se casó por primera vez cuando tenía “x” años y se divorció a los “x” años porque…. Se volvió
a casar a los “x” años y se divorcio “x” años después. Lleva “x” años casado con su actual esposa con la cual
tiene “x” hijos y afirma que tienen (muy) buenas relaciones.
No practica ninguna religión o deporte (si lo practica especificar cual). Dedica su tiempo libre a (…), y su
diversión favorita es….
Ha estado (o no) ingresado en otras ocasiones y tiene confianza (o no) en que se curara. No le teme (o si) a la
muerte porque la considera algo natural. Tiene (o no) quejas del trato recibido en el hospital y tiene “tal”
opinión de los médicos y demás personal que lo atiende.
 EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente normolíneo (brevilíneo o longilíneo) que deambula sin dificultad. Con facies y marcha no
característica de procesos patológicos (si es una facies o) (marcha característica de neurológico, poner:
“Con facies y marcha que serán) (descritas en Sistema Nervioso”), que guarda un decúbito activo
indiferente (forzado,….). Actitud de pie y en el lecho normal (si es patológica describirla y poner al final:
“que recuerda a la actitud: gatillo de escopeta, opistótono,…. etc.) Piel propia de su edad, sexo y raza; de
color, grosor, humedad, temperatura y elasticidad normales. (si tiene cicatriz y lesiones elementales
describir) (si tiene hematomas o manchas purpúrico-hemorrágicas poner: “que serán descritos en Sistema
Hemolinfopoyético”) Mucosas húmedas y normocoloreadas. (si tiene algo anormal describir) Pelos de
cantidad y distribución normal, vello sexual normal, vello no sexual normal. (ausente en tal lugar,
abundante en tal zona, compatible con… hipertricosis….) Uñas de morfología, color, flexibilidad, grosor y
estriaciones normales. (si hay algo anormal describir) Panículo adiposo: Conservado. (aumentado o
disminuido) TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo. (si hay describir donde;
tener en cuenta que ni el mixedema(duro y firme) ni el enfisema(crepita) dejan Godet)
SOMA: Articulaciones de forma y aspecto normal, no signos de inflamación articular. No dolor a la
movilización activa ni pasiva, amplitud del recorrido articular normal, no crujidos. (si hay algo
describir)
Peso habitual: ______ Kg. Peso actual: _____ Kg. IMC:_____
Talla: ______ cm. Temperatura: ______ 0C

EXAMEN FISICO REGIONAL

Cráneo: Normal
Cabeza:
Cara: Normal

Cuello: Cilíndrico, flexible a los movimientos activos y pasivos (si es doloroso poner). No adenopatías ni
otras tumoraciones (si hay poner: “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético”.) Tiroides
no visible ni palpable. (si hay algo anormal describir)

Tórax: Normoconfigurado, (si es patológico describir y poner: “ que recuerda tal tipo de tórax ”) No
abombamientos ni retracciones, no circulación colateral (si hay poner: “que será descrita en SVP”)
Regiones axilares: No tumoraciones.
Mamas: (si es Hombre) Mamilas normales.
(si es Mujer) Serán descritas en Aparato Ginecológico.

Abdomen: Inspección: Abdomen plano, (excavado o globuloso) que sigue los movimientos respiratorios,
simétrico, no circulación colateral (si hay: “que será descrita en SVP”) (si hay cicatriz: “que fue
descrita (en Examen Físico General”)
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad y frecuencia.
Frecuencia: “x” /min.
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Punto
vesicular y punto apendicular no dolorosos (si se palpa algo: decir localización, forma, tamaño,
consistencia: dura o blanda, dolorosa o no, superficie, si es fija o no) (si hay dolor buscar reacción)
(de Brumber: Brumber positivo o negativo)
Regiones inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones (si hay
adenopatías : “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético” ) (si el paciente no quiere: “ No
explorado porque el paciente se niega”)
Superiores: Normales
Extremidades (si hay algo describir)
Inferiores: Normales
Columna Vertebral: Normal

EXAMEN FISICO POR APARATOS

Aparato Respiratorio:
Inspección: (tipo de respiración) no tiraje ni cornaje. Expansibilidad torácica conservada. FR: “x”
resp/min.
Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas. No frémitos pleurales
ni bronquiales.
Percusión: Sonoridad percutoria pulmonar normal.
Auscultación: M.V: Normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares ni pleurales. (si hay
algo anormal describir donde)

Aparato Cardiovascular:
Inspección: Área cardíaca normal, latido de la punta visible en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. ( o no
visible)
Palpación: Latido de la punta palpable en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. No frémito pericárdico, no
thrill. (si el latido se encuentra en otro lugar o es anormal describir, si hay frémito decir donde y como es)
Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos (si se encuentra uno describir características y
clasificarlo) No roce pericárdico. F.C.C: 80 Lat./min.
SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. F.C. Periférica: 80
Lat./min. TA: Brazo derecho: 120/80 mm de Hg.
Brazo izquierdo: 115/75 mm de Hg.
SVP: No circulación colateral, ausencia de varices. (si hay describirlas)

Sistema Digestivo:
Boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias normales. Orofaringe
normal (úvula y amígdalas)
BS: 5to E.I.D
Hígado: (si hay hepatomegalia: tamaño, dolorosa o no, superficie….)
BI: No rebasa el reborde costal derecho
Tacto rectal: Región perianal normal, no tumoraciones, no fístulas, no hemorroides visibles. Paredes
rectales normales, no tumoraciones. Próstata de tamaño y consistencia normales. (si el paciente no
quiere: “No realizado porque el paciente se niega”)

Aparato Genitourinario:
Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por las
maniobras de Glenard, Guyon y peloteo.
sup.
Anteriores: med. No dolorosos

PPRU: inf. : No explorado porque el paciente se niega.

costomusculares: No dolorosos
Posteriores:
costovertebrales: No dolorosos
Genitales externos: normales o no explorados porque el paciente se niega.
Aparato Ginecológico:
Mamas: Simétricas, erectas (péndulas) no tumoraciones, areola y pezón normales.
Tacto vaginal: Introito vaginal normal, paredes vaginales normales, fondo de saco libre. Útero en
retroversión (anteroversión o central) de tamaño y consistencia normales, no tumoraciones. Anejos no
tumorales ni dolorosos. (si la paciente se niega: “ No explorado porque la paciente se niega”) (si es un
hombre: “ Paciente masculino o ♂”)

Sistema Hemolinfopoyético:
Bazo no percutible ni palpable por la Maniobra de Schuster. No adenopatías. (si hay adenopatías decir:
localización, numero, aisladas o en grupos, adherencia a la piel, características de la piel que la rodea,
dolorosas o no)

Sistema Nervioso:
Conciencia: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y reciente
conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.

Facies: No característica de procesos neurológicos. (si algo describir y decir: “que recuerda la facies tal”)

Actitud: De pie: Normal

En el lecho: Normal (si algo describir y decir a que recuerda)

Marcha: No característica de procesos neurológicos. (si algo describir y decir a que recuerda a tal marcha)

Estática: Romberg simple y sensibilizado negativo (o positivo)

Taxia:
Maniobra dedo-dedo
Maniobra índice-índice
Dinámica Maniobra índice-nariz Normales
Maniobra supinación-pronación
Maniobra marioneta
Maniobra talón-rodilla

Transitiva: Conservada
Praxia: Intransitiva: Conservada
Imitativa: Conservada

Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics, fasciculaciones y

convulsiones.
Motilidad:
Activa: Fuerza muscular conservada. Maniobra de Barré: Normal,
Maniobra de Minganzzini: Normal
Voluntaria:
Tono y trofismo muscular conservado.
Pasiva:
No signos meníngeos: Maniobra de Levinson negativa, Maniobra de
Kerning y Brudzinski negativa.
 Reflejo conjuntival Conservados
Reflejos Reflejo corneal
Cutáneo- superior
Mucosos Reflejo cutáneoabdominal medio Conservados
inferior
Reflejo medio plantar: Conservados. No signo de Babinsky ni sucedáneos.
Reflectividad:
Reflejo naso-palpebral
Reflejo mentoniano Conservados
Reflejos Reflejo bicipital
Osteoten- Reflejo tricipital Conservados o
dinosos Reflejo estiloradial No explorados por carecer de martillo percutor.
Reflejo rotuliano
Reflejo aquiliano

Térmica
Superficial: Dolorosa Conservadas
Táctil

Barestesia
Sensibilidad: Barognosia Conservadas
Palestesia: No explorada por carencia de diapasón.
Profunda: Batiestesia
Esterognosia
Sensibilidad visceral y profunda Conservadas
Táctil epicrítica

Pares Craneales:
I Par Craneal : Percepción de olores conservada.
(Olfatorio)

II Par Craneal: Agudeza visual conservada. Percepción de los colores conservada. Fondo de ojo: No se
(Óptico) realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala. (Poner si trajo de cuerpo de Guardia).

III, IV y VI Porción Extrínseca : Movimientos oculomotores conservados.

Pares Craneales :
(Motor ocular común) Porción : Reflejo fotomotor
(Patético y Motor) Intrínseca Reflejo de acomodación
(ocular externo) Reflejo de convergencia Conservados
Reflejo consensual

Fuerza muscular, tono y trofismo de los músculos masticadores conservados.

V Par Craneal:
(Trigémino) Porción sensitiva: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara, cuero cabelludo y
cavidad oral conservada.

Porción motora: Movimientos de la mímica conservados. Existe simetría facial.

VII Par Craneal:
(Facial) Porción sensorial: Sensación gustativa de los ⅔ anteriores de la lengua conservada.
 Porción coclear: Agudeza auditiva conservada.
VIII Par Craneal:
( Vestíbulo-Colear) Porción vestibular: No Romberg, no nistagmo.

IX y X Pares Craneales: Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no tras tornos de la deglución.
(Glosofaríngeo y Vago) Sensación gustativa del ⅓ posterior de la lengua conservada.

XI Par Craneal: Fuerza muscular, tono y trofismo de trapecio y esternocleidomastoideo conservados.

(Espinal)

XII Par Craneal: Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular conservada.
(Hipogloso)

Estudiante de Medicina: Indira Atencio Hidalgo ( 3er año )

Fecha: / / EVOLUCION MEDICA Hora: am

“Nombre del paciente” en su “x” día de evolución refiere sentirse (mejor, igual o peor, utilizar bien
cuando no tenga ningún síntoma)….
 Al final del interrogatorio: “Parámetros vitales se han mantenido estables en las últimas 24 horas”.
 Si es diabético poner como se han comportado los Benedict.
 Al final poner “si se cumplió el tratamiento o no y por que”.
 Poner también cual es el antibiótico y cuantos días lleva con él.

EXAMEN FISICO
Mucosas húmedas y normocoloreadas. TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema
subcutáneo. (Si tiene otra cosa del Examen Físico General ponerla aquí).
Aparato Respiratorio: M.V: Normal, no estertores, F.R: 20 resp/min.

Aparato Cardiovascular: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos. FC: 80 lat/min. T.A: 120/80 mm de Hg.

Abdomen: Blando, depresible, que sigue los movimientos respiratorios, no visceromegalia.

 Si la patología del enfermo es de otro aparato, este se pone aquí.

 Describir todo el examen del Aparato afectado.

Sistema Nervioso: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos, no
signos de focalización neurológica.

Comentario evolutivo:
 Paciente que presentó (…) que se le hizo un diagnóstico de (…) que se comprobó con (…)
complementario, se impuso tratamiento con (…) y evolucionó (…) se le piensa hacer (…)
 Al paciente se le impuso tratamiento con (…) y evolucionó (…) entonces se le decidió cambiar el
medicamento por (…) en “x” dosis.
 En el día de hoy se recibieron los resultados de los complementarios “x”, “y” que están normales, a
excepción de “z” que muestra (aumento o disminución) de “tal cosa”.
 Se mantiene con el mismo medicamento pero se le aumenta la dosis a “x”
 Hoy se le extrajo sangre para los complementarios “w”, “u”, “v”.