CONTENIDO DE ESTUDIO

Area: CIRUGÍA
Especialidad: CIRUGÍA ABDOMINAL
Tema: PANCREATITIS
Subtema: PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con afección variable de otros tejidos regionales u órganos y sistemas 
a distancia, que cursa con dolor abdominal, elevación de amilasa y lipasa sérica, o hallazgos en la tomografía axial computada o en la 
resonancia magnética de pancreatitis aguda.

• La pancreatitis aguda es  considerada  una  enfermedad  grave,  a  pesar  de  que  en  la  actualidad  existen  avances  considerables  en  el 
diagnóstico y tratamiento de esta patología.
• En 15% de los casos se presenta como pancreatitis grave (necrosis pancreática), en 85% se presenta como pancreatitis leve (intersticial) 
que cursa con buena evolución. La mortalidad promedio en general es de 5%, diferenciándose un 3%, en la pancreatitis leve, de un 17% 
en la grave. Varios autores han notado que su incidencia ha aumentado en un factor de 10 durante los últimos años.
• En  muchas  series,  la  colelitiasis  representa  la  causa  de  pancreatitis  aguda  en  aproximadamente  la  mitad  de  los  casos;  de  los  cuales 
aproximadamente  del  20  a  25%  están  relacionados  con  el  abuso  de  alcohol.  Un  pequeño  número  de  casos  son  generados  por  otras 
causas, y un grupo residual no tiene una causa obvia, por lo que son etiquetados como “idiopáticos”.

FACTORES DE RIESGO.

En orden de frecuencia.

• Colelitiasis
• Alcoholismo
• Hiperlipidemia
• Ingesta de medicamentos
• Hipercalcemia
• Trauma abdominal
• Disfunción del esfínter de Oddi
• Realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
• Cirugía abdominal
• Páncreas divisum
• Cáncer periampular
• Cáncer de páncreas
• Divertículo periampular
• Vasculitis
• Infecciosas: virus (Coxsackie B, parotiditis, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zoster, herpes simple, Epstein-Barr, vaccinia, adenovirus 
y  rubeola),  bacterianas  (Micoplasma,  Legionella,  Leptospira,  Salmonella),  micóticas  (Aspergillus)  y  parasitarias  (Toxoplasma, 
Cryptosporidium, Áscaris)
• Autoinmune: Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjögren
Estudios recientes han sugerido que la pancreatitis es una enfermedad que surge y evoluciona en tres fases.

A) La primera o inicial se caracteriza por la activación intrapancreática de enzimas digestivas y por la lesión de células acinares. La activación 
del  cimógeno  al  parecer  es  mediada  por  hidrolasas  lisosómicas  como  la  catepsina  B,  que  termina  por  "compartir"  dentro  de  los  organelos 
celulares  un  sitio  con  las  enzimas  digestivas;  se  piensa  hoy  día  que  la  lesión  de  las  células  acinares  es  consecuencia  de  la  activación  del 
cimógeno.

B) La segunda fase comprende la activación, quimiotracción y secuestro de neutrófilos en el páncreas, que origina una reacción inflamatoria 
intrapancreática de intensidad variable. Se ha demostrado que la depleción de dichas células inducida por la administración previa de un suero 
antineutrófilo aplaca la intensidad de la pancreatitis experimental. También hay datos en pro del concepto de que el secuestro de neutrófilos 
activa  el  tripsinógeno.  Por  todo  lo  expuesto,  la  activación  del  tripsinógeno  en  las  células  acinares  del  interior  del  páncreas  pudiera  ser  un 
fenómeno bifásico, es decir, con una fase que no depende de neutrófilos y otra que depende de ellos.

C)  La tercera fase de la pancreatitis se debe a los efectos de las enzimas proteolíticas y de mediadores activados, liberados por el páncreas 
inflamado,  en  órganos  distantes.  Las  enzimas  proteolíticas  activadas  y  en  particular  la  tripsina,  además  de  digerir  tejidos  pancreáticos  y 
peripancreáticos,  también  activan  otras  enzimas  como  la  elastasa  y  la  fosfolipasa.  Como  paso  siguiente  las  enzimas  activas  digieren  las 
membranas celulares y originan proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular, necrosis coagulativa y de tipo graso, y necrosis de 
células del parénquima. El daño y la muerte de las células hacen que se liberen péptidos de bradicinina, sustancias vasoactivas e histamina, 
que  originarán  vasodilatación,  mayor  permeabilidad  vascular  y  edema,  con  profundos  efectos  en  muchos  órganos,  en  particular  el  pulmón. 
Pueden  ocurrir  como  consecuencia  de  la  cascada  de  efectos  locales  y  a  distancia  el  síndrome  de  respuesta  inflamatoria  generalizada 
(systemic inflammatory response syndrome,  SIRS),  el  síndrome  de  insuficiencia  respiratoria  aguda  (acute respiratory distress syndrome, 
ARDS) y el fallo de múltiples órganos.

PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA SE REQUIEREN AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES TRES
CRITERIOS:

1. Cuadro  clínico  sugerente  (dolor  abdominal  localizado  en  epigastrio,  y  con  irradiación  a  la  espalda,  intensidad  progresiva 
acompañado  de náusea y vómito.
2. Alteraciones bioquímicas (elevación de lipasa y/o amilasa al menos tres veces por encima del valor de referencia.
3. Alteraciones  estructurales tanto del páncreas como de estructuras adyacentes vistas en los estudios de imagen.

Es importante recordar que el diagnóstico correcto de pancreatitis aguda debe ser realizado en todos los pacientes dentro de las primeras 
48 horas de su valoración inicial. Los fundamentos del diagnóstico son las características clínicas (dolor abdominal y vómito) junto con la 
elevación de enzimas pancreáticas en suero (si están disponibles)

DOLOR ABDOMINAL

• Dolor de inicio súbito en la región superior del abdomen, de moderado a intenso, transfictivo al dorso.

NÁUSEA Y VÓMITO

• Son  síntomas  comunes  en  la  pancreatitis  aguda,  debido  a  íleo  paralítico  localizado  o  generalizado;  suelen  acompañarse  de 
distensión abdominal.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• La presencia de los signos de Grey Turner´s (equimosis en la pared lateral del abdomen), Cullen´s (equimosis alrededor de la pared 
abdominal)  y  Fox´s  (cambio  de  coloración  sobre  la  porción  inferior  del  ligamento  inguinal)  aparecen  únicamente  en  el  3%  de  los 
pacientes e indican datos de gravedad. Suelen observarse 48 a 72 horas después de la presentación de pancreatitis.
• En la fase inicial de la pancreatitis aguda el paciente puede presentar hipotensión, taquicardia y oliguria.
• Los hallazgos en la exploración física del abdomen varían de dolor a la palpación profunda en epigastrio hasta un abdomen agudo 
con distensión. Los ruidos intestinales generalmente están ausentes o disminuidos. Los  hallazgos exploratorios no correlacionan con 
la intensidad del dolor manifestado por el paciente. 
• Debido  a  que  la  pancreatitis  aguda  leve  en  la  fase  temprana  puede  progresar  rápidamente  a pancreatitis  grave,  es  necesario 
mantener una evaluación continua, principalmente dentro de los tres primeros días de presentación del cuadro clínico.

• Las dos pruebas que en el momento de la admisión ayudan a distinguir entre  pancreatitis leve y grave son: Sistema de Clasificación 
APACHE II y el hematocrito; el primero durante los tres primeros días de hospitalización, y el segundo en el momento de admisión, a 
las 12 y 24 horas posteriores para evaluar la adecuada restitución de volumen.
• Los  factores  etiológicos  de  la  pancreatitis  aguda  se  deben  identificar  de  forma  temprana  y  con exactitud,  siendo  particularmente 
importante  diferenciar  entre  pancreatitis  aguda  asociada  a  litiasis  y secundaria  a  alcoholismo,  debido  a  que  ambas  requieren 
procedimientos de manejo distintos.
• La edad mayor de 55 años, índice de masa corporal (IMC) > 30, falla orgánica en el momento del ingreso y la presencia de derrame 
pleural y/o infiltrados constituyen factores de riesgo de severidad que deben ser registrado en el momento del diagnóstico.

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

 • En el momento de la evaluación clínica del paciente con sospecha de pancreatitis aguda se recomienda solicitar de forma orientada y 
razonada:  determinación  de  lipasa,  amilasa,  biometría  hemática  completa,  glucosa  en  ayuno,  urea,  creatinina  sérica,  nitrógeno 
ureico,  gasometría  arterial  y  venosa,  deshidrogenasa  láctica,  alanino  aminotransferasa,  aspartato  aminotransferasa,  bilirrubinas 
totales, bilirrubina indirecta, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina, sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, 
tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, colesterol, triglicéridos y proteína C reactiva
• El mejor parámetro bioquímico para diagnóstico de pancreatitis aguda lo  constituye la determinación del nivel sérico de lipasa, tiene 
una sensibilidad del 90-100% y especificidad 99%.
• La  hiperamilasemia  se  asocia  con  otras  enfermedades  no  pancreáticas  (obstrucción  intestinal,  peritonitis,  perforación  de  ulcera 
duodenal,  insuficiencia  renal)  por  lo  que  es  necesario  medir  enzimas  extrapancreáticas  con  alta  especificidad  para  apoyar  el 
diagnóstico de pancreatitis.
• La proteína C reactiva sigue siendo el estándar de oro en la valoración del pronóstico de la gravedad en pancreatitis aguda y como 
marcador comparativo para estudios de gravedad, el punto de corte de 150 mg/ l a las 48 h tiene sensibilidad de 80% y especificidad 
de 75%, valor predictivo positivo de 86%. La determinación de proteína C reactiva a las 48 horas de evolución es tan buena como la 
determinación de interleucina 6 y superior a interleucina 1β, interleucina 8 y factor de necrosis tumoral alfa.
• Los  niveles  en  sangre  de  elastasa-1,  tripsina  y  fosfolipasa  A2  se  determinan  por  métodos  inmunológicos,  por  lo  que  su  medición 
requiere más tiempo y dificulta su uso como métodos rutinarios. La elastasa-1, tiene la ventaja de que sus valores permanecen altos 
un tiempo mayor que otras enzimas pancreáticas.
• Aunque  la  sensibilidad  y  especificidad  de  la  radiografía  de  tórax  y  de  abdomen  (de  pie  y  en  decúbito)  son  bajas,  se  recomienda 
solicitar estos estudios ante su utilidad para orientar en el diagnóstico diferencial.
• El ultrasonido es uno de los procedimientos diagnósticos que debe realizar en primera instancia en todo paciente con sospecha de 
pancreatitis aguda.
• La tomografía axial computada (TAC) en las primeras 24 horas permite hacer una primera clasificación radiológica que detecta las 
formas leves, e indica los casos potencialmente graves que requieren mayor vigilancia. Para completar la clasificación radiológica y 
conocer un factor pronóstico como la extensión de la necrosis se debe realizar o repetir una TAC con contraste entre las 72 a 120 
horas.
• La punción percutánea guiada por TAC con tinción de Gram y cultivo es la mejor forma de detectar infección de necrosis pancreática. 
Los  datos  clínicos,  el  empleo  de  mediadores  de  la  inflamación  como  pre-procalcitonina  o  las  imágenes  obtenidas  pro  una  TAC-D 
pueden  por  sí  mismos  establecer  el  diagnóstico  de  infección.  La  punción  debe  repetirse  al  quinto  o  séptimo  día  cuando  existe  la 
sospecha clínica de sepsis y la punción inicial fue negativa. Sí el cultivo de la muestra aspirada es positivo el tratamiento de elección 
es la cirugía.
• Se consideran criterios de gravedad radiológica de la pancreatitis aguda la existencia de necrosis pancreática (definida como la falta 
de realce del tejido pancreático tras la administración de medio de contraste yodado endovenoso en la tomografía computada) y/o la 
existencia de colecciones líquidas agudas extrapancreáticas.
• La  resonancia  magnética  es  uno  de  los  procedimientos  de  imagen  más  importantes  para  establecer  el  diagnóstico  de  pancreatitis 
aguda y la presencia de complicaciones intraabdominales, es útil en situaciones especiales como el embarazo y la insuficiencia renal 
crónica. Sin embargo,      no debe considerarse un estudio de rutina.
• En ausencia de ictericia obstructiva, pero con pancreatitis aguda grave debido a sospecha o evidencia confirmada de litiasis biliar se 
debe realizar colangio pancreatografía endoscópica (CPRE) dentro de las 72 horas de presentación de los síntomas. 
• Ante  ictericia  obstructiva  y  pancreatitis  aguda  debido  a  sospecha  o  evidencia  confirmada  de  litiasis  biliar  se  debe  realizar  CPRE 
dentro de 72 horas de presentación de los síntomas.

CLASIFICACIÓN.

• Pancreatitis aguda leve. 
◦ Está  asociada  con  disfunción  orgánica  mínima  y  una  recuperación  sin  complicaciones.  La  falta  de  mejoría  en  48  a  72  horas 
después  de  iniciar  el  tratamiento,  obliga  a  investigar  complicaciones  de  la  pancreatitis.  La  característica  macroscópica  e 
histológica de la pancreatitis aguda leve es el edema intersticial.
• Pancreatitis aguda grave. 
◦ Es la pancreatitis aguda asociada con falla orgánica (respiratoria, renal, hepática, cardiovascular, hematológica y neurológica) 
y/o complicaciones locales, tales como necrosis, absceso o pseudoquiste.
◦ La falla orgánica se define como: 
◾ Estado de choque (TAS < 90 mmHg)
◾ Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
◾ Falla renal (creatinina > 2 mg % después de la rehidratación)
◾ Sangrado gastrointestinal (> 500 cc en 24 horas)
◦ También  pueden  presentarse  complicaciones  sistémicas,  tales  como  coagulación  intravascular  diseminada  (plaquetas  < 
100,000/mm3, fibrinógeno < 100 mg/dL, productos de degradación de la fibrina > 80 μg/mL), o trastornos metabólicos graves 
(hipocalcemia < 7.5 mg/dL).

• El diagnóstico diferencial debe hacerse con los siguientes trastornos: 

◦ víscera perforada, sobre todo úlcera péptica
◦ colecistitis aguda y cólico biliar
◦ obstrucción intestinal aguda
◦ oclusión vascular mesentérica
◦ cólico renal
◦ infarto de miocardio
◦ aneurisma disecante de aorta
 ◦ enfermedades del tejido conjuntivo con vasculitis
◦ neumonía
◦ cetoacidosis diabética.

Algunos factores de riesgo de gravedad de la pancreatitis aguda al ingreso del paciente son:

• Edad mayor de 55 años.
• Obesidad (índice de masa corporal >30).
• Falla orgánica al ingreso.
• Derrame pleural y/o infiltrado.
• Los pacientes con estas características deben trasladarse a una unidad de cuidados intermedios o intensivos.

Las medidas habituales son:

• 1) analgésicos para el dolor
• 2) líquidos y coloides intravenosos para mantener un volumen intravascular normal
• 3) no dar alimentos por vía oral
• 4)  aspiración  nasogástrica  para  disminuir  la  liberación  de  gastrina  en  el  estómago  y  evitar  que  el  contenido  gástrico  pase  al  duodeno. 
Actualmente la aspiración es considerada de elección, no obligatoria.
• Los datos experimentales actuales favorecen el empleo de antibióticos profilácticos en las pancreatitis agudas  necrosantes.
• El octreótido reduce la mortalidad, pero no cambia la tasa de complicaciones, el gabexato no influye en la tasa de mortalidad, pero reduce 
la lesión pancreática.
• El  individuo  con  pancreatitis  leve  o  moderada  por  lo  común  necesita  recibir  soluciones  intravenosas,  ser  sometido  a  ayuno,  y  tal  vez 
aspiración nasogástrica durante dos a cuatro días. Entre el tercer y sexto día a menudo se comienza a implementar una dieta a base de 
líquidos claros, y entre el quinto y el séptimo día una dieta normal.
• El  individuo  con pancreatitis fulminante sin  remisión  por  lo  común  necesita  volúmenes  extraordinarios  de  soluciones  y  atención  muy 
precisa de complicaciones como colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria e infección pancreática; esta última se tratará con una 
combinación de técnicas radiológicas y quirúrgicas. Estudios tempranos no comparativos sugirieron que era útil en la pancreatitis grave 
el lavado peritoneal a través de un catéter percutáneo para diálisis, pero nuevas investigaciones indican que tal estrategia no influye en la 
culminación de los ataques. Hay que emprender el desbridamiento quirúrgico intensivo del páncreas (extirpación de tejido necrótico) poco 
después de que se confirme la presencia de necrosis infectada, y a veces se necesitan múltiples operaciones.
• El empleo de nutrición parenteral permite el apoyo y sostén nutricionales en casos de pancreatitis grave, aguda o tardía, en sujetos que 
no pueden ingerir normalmente alimentos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• La  corrección  rápida  y  correcta  del  volumen  intravascular  y  de  la  PaO2  reduce  el  riesgo  de  la  necrosis  pancreática  y  la  aparición  de 
disfunción multiorgánica , se deben administrar de forma temprana y adecuada líquidos por vía intravenosa con la finalidad de corregir el 
déficit de volumen que permita mantener un equilibrio y evite el desarrollo de hipovolemia, choque, falla renal aguda.
• Los cuidados de soporte, con especial énfasis en las medidas de prevención de la hipoxemia, es un factor fundamental en el cuidado de 
los pacientes con pancreatitis aguda. El control mediante pulsometría debe mantenerse durante 48-72 horas. Si la saturación de oxígeno 
es ≤ 95%, deberá realizarse una gasometría arterial.
• La analgesia es fundamental en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave. No existen estudios que demuestren la mayor efectividad 
de unos respecto de otros. Los fármacos deben elegirse de forma escalonada, en función de la intensidad del dolor, incluyendo desde 
analgésicos no opiáceos hasta la morfina.
• La succión gástrica a través de sonda nasogástrica es innecesaria en pacientes con pancreatitis aguda a menos que la enfermedad este 
asociada con íleo paralítico y vómito frecuente.
• No  hay  evidencia  suficiente  que  sustente  el  uso  rutinario  de  profilaxis  antimicrobiana  en  el  paciente  con  pancreatitis  aguda  leve  o 
moderada. En el caso de administrar antibiótico profiláctico la duración puede ser hasta de 14 días o más si persisten las complicaciones 
locales o sistémicas no sépticas, sí los niveles de proteína C reactiva se mantienen > 120 mg/dl.
• Si  se  decide  el  empleo  de  antibióticos  profilácticos  se  sugiere  administrar  los  de  amplio  espectro  y  con  buena  penetración  al  tejido 
pancreático para prevenir la infección, tales como imipenem, ciprofloxacino, ofloxacino y pefloxacina.
• En todos los pacientes con síntomas persistentes y necrosis pancreática > 30%, así como en aquellos con áreas pequeñas de necrosis y 
sospecha clínica de sepsis se deben someter a aspiración con aguja fina guiada por imagen, con la finalidad de obtener material y enviar 
a cultivo con antibiograma y Tinción Gram, dentro de un período de 7 a 14 días de presentación de la pancreatitis. Si el germen es gram 
negativo,  debe  mantenerse  el  tratamiento  con  imipenem,  ciprofloxacino,  ofloxacino  o  pefloxacina  .  Si  por  el  contrario,  se  trata  de  una 
bacteria gram positiva, una elección razonable es vancomicina.
• Se  recomienda  la  administración  de  antibióticos  profilácticos  antes  de  realizar  CPRE  en  pacientes  con  alto  riesgo  de  infección 
pancreática (proteína C reactiva elevada y tomografía computada con necrosis de más del 50%) y con estancia hospitalaria prolongada.
• Las  alteraciones  electrolíticas  del  calcio,  potasio  y  magnesio  deberán  corregirse  de  acuerdo  a  su  déficit,  así  como  la  hiperglucemia  se 
corregirá con insulina de acuerdo a requerimientos del paciente.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO. APOYO NUTRICIONAL

 • Los pacientes con pancreatitis leve pueden ser alimentados por vía oral, posterior a un período de ayuno (48 horas), a la ausencia de 
dolor y disminución de los valores de amilasa y lipasa.
• En pacientes con pancreatitis grave la nutrición enteral debe iniciar lo más temprano posible, particularmente cuando el alcoholismo es la 
causa de pancreatitis.
• Si la alimentación gástrica no es tolerada, o existe presencia de íleo se puede utilizar la nutrición enteral yeyunal en pequeñas cantidades 
y complementar con nutrición parenteral. En casos de cirugía puede dejarse una sonda de yeyunostomía para administrarla durante el 
postoperatorio.
• La  nutrición  parenteral  total  se  debe  utilizar  cuando  existan  complicaciones  locales  (hemorragia  digestiva,  necrosis  infectada,  absceso 
pancreático, obstrucción intestinal, fístulas digestivas) o sistémicas graves (choque, disfunción multiorgánica) que limitan el empleo de la 
nutrición enteral, cuando la vía gastrointestinal no es permeable, cuando la nutrición enteral no es tolerada, cuando la nutrición enteral 
aumenta el dolor, la ascitis o la amilasa y cuando no se cubren las necesidades calóricas del paciente, en cuyo caso de complementarán 
la nutrición enteral y parenteral “nutrición mixta”.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

• La pancreatitis aguda leve no constituye una indicación para cirugía.
• Cuando la indicación de la cirugía es la colangitis aguda, la cirugía debe limitarse a las vías biliares.
• Deben  intervenirse  quirúrgicamente  los  pacientes  con  necrosis  pancreática  estéril  mayor  del  50%  y  con  datos  de  deterioro  clínico,  o 
aquellos que después de la segunda o de la tercera semana de evolución con pancreatitis necrótica estéril persista el dolor abdominal, 
aumente el íleo o sí el paciente no puede alimentarse.
• Pacientes  con  necrosis  pancreática  no  infectada,  cuya  condición  clínica  no  mejore  (infección  clínica  que  no  puede  ser  excluida)  son 
candidatos a intervención quirúrgica.
• El tratamiento indicado para la necrosis infectada es la necrosectomía y el drenaje, que debe aplicarse lo más tarde posible (no antes de 
la tercera semana). El tratamiento antibiótico adecuado permite, en ocasiones, retrasar a indicación quirúrgica o eventualmente hacerla 
innecesaria.
• El absceso pancreático suele aparecer tardíamente en el curso de la pancreatitis aguda. Debe tratarse en cuanto se detecta. La técnica 
de elección es el drenaje percutáneo o endoscópico dirigido, en ocasiones, debe completarse con cirugía.
• Se debe indicar drenaje en casos de pancreatitis aguda con complicaciones, así como ante pseudoquiste pancreático cuyo diámetro se 
está incrementando.
• La CPRE+ esfinterotomía endoscópica está indicada en toda pancreatitis aguda biliar cuando haya obstrucción manifiesta de colédoco o 
signos de colangitis aguda.
• Debe realizarse CPRE terapéutica de forma urgente en pacientes con pancreatitis aguda debido a litiasis biliar que satisface los criterios 
de pancreatitis aguda severa. Es ideal llevar a cabo este procedimiento dentro de las 72 horas posteriores a la presentación de dolor.
• Ante casos de pancreatitis aguda asociada a litiasis vesicular leve, se recomienda realizar colecistectomía tan pronto como el paciente se 
haya recuperado e idealmente durante la misma estancia hospitalaria.

• En todo paciente con cuadros previos de pancreatitis aguda deberán hacerse las siguientes recomendaciones:

              1. Promover conductas favorables a la salud.

              2. Promover la atención apropiada de los pacientes con alcoholismo.

              3. Insistir en una alimentación adecuada y en evitar el exceso del consumo de alcohol.

        4. Indicar al paciente que, en caso de dolor abdominal agudo, deberá acudir a valoración médica por especialista.

               5. Enviar a valoración quirúrgica a los pacientes con colelitiasis.

               6. Informar al paciente sobre los factores de riesgo y la sintomatología de pancreatitis aguda.

               7. Enviar a valoración por el especialista a los pacientes con factores de riesgo para pancreatitis aguda.

Su elevada mortalidad se ha abatido, debido al mejor entendimiento de su historia natural y a los avances en cuidados intensivos. El manejo 
óptimo   de  esta  enfermedad  requiere  de  un  alto  índice  de  sospecha,  estratificación  de  la  gravedad  del  cuadro,  una  reanimación  hídrica 
adecuada y una referencia oportuna al segundo o tercer nivel de atención.

En  la  mayoría  de  los  pacientes  (85  a  90%)  con  pancreatitis  aguda,  la  enfermedad  es  de  evolución  limitada  y  cede   espontáneamente,  en 
general tres a siete días después de instaurado el tratamiento.

CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)

 • El  ingreso  a  una  unidad  de  cuidados  intensivos  lo  requieren  los  enfermos  que  requieran  una  vigilancia  estrecha  de  parámetros 
hemodinámicas, disfunción respiratoria y signos de gravedad: Ranson > 3, APACHE II > 8 e insuficiencia orgánica. 
• Los  pacientes  con  mayor  gravedad  son  los  que  presentan  insuficiencia  orgánica  múltiple  y  persistente  y  que  en  la  clínica  son  los  que 
cursan  con:  síndrome  de  respuesta  inflamatoria  sistémica  persistente  (pulso  >90  x´,  frecuencia  respiratoria  >20x´  o  PCO2  <32  mmHg, 
temperatura <36 oC ó > 38oC, leucocitos < 4,000 ó > 12,000 o 10% de bandas).
• Otros factores útiles en la evaluación de la gravedad son: edad > 55 años, obesidad (índice de masa corporal > 30) y la existencia de 
comórbidos.  Después  de  las  48  horas  todos  los  sistemas  de  evaluación  proporcionan  la  misma  utilidad  y  deben  utilizarse  los  más 
accesibles  y  con  los  que  se  este  más  familiarizado  como  son  los  criterios  de  Ranson,  los  de  APACHE  II,  los  niveles  de  proteína  C 
reactiva o los criterios tomográficos de Balthazar.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

• Los  factores  pronóstico  que  predicen  complicaciones  en  pancreatitis  aguda  son:  obesidad,  APACHE  >  8  en  las  primeras  24  horas  de 
admisión, proteína C reactiva > 150 mg/L, Escala de Glasgow 3 o más, y falla orgánica persistente después de 48 horas en el hospital.
• La  combinación  de  dos  o  más  de  los  siguientes  factores  pronóstico  son  útiles  para  predecir  gravedad:  en  las  primeras  24  horas: 
impresión clínica, APACHE II >8; a las 48 horas: ≥ 3 criterios de Ranson y Glasgow, proteína C reactiva > 150 mg/dl, hemoconcentración 
y su modificación con fluidoterapia; al cuarto día falla orgánica.

1.  Guía  de  Referencia  Rápida.  Diagnóstico  y  referencia  oportuna  de  la  pancreatitis  aguda  en  el  primer  nivel  de  atención.  MÉXICO: 
SECRETARÍA  DE  SALUD.  2012.       
 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/011_GPC_PancreatAguda/SSA_011_08_GRR.pdf                                         

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:                                                                                                                                                                           

Guía de Práctica Clínica.  Diagnóstico y referencia oportuna de la pancreatitis aguda en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA 
DE  SALUD.  2012.            http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/011_GPC_PancreatAguda/SSA-011-
08_PANCREATITIS_AGUDAEVR.pdf      

2.  Guía  de  Referencia  Rápida.  Diagnóstico  y  tratamiento  de  la  pancreatitis  aguda.  MÉXICO:  SECRETARÍA  DE  SALUD.  2009.       
 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/239_PANCREATITIS_AGUDA/Pancreatitis_aguda_rr_cenetec.pdf               

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:                                                                                                                                                                           

Guía de Práctica Clínica.  Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 
2009.     http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/239_PANCREATITIS_AGUDA/Pancreatitis_aguda_evr_cenetec.pdf