Caso Lesion Cerebral
Caso Lesion Cerebral
Caso Lesion Cerebral
ESTUDIANTES:
Lic. Cavero Angulo Lucero
Lic. Echegaray León Anais
Lic. Orellana Mucha Janet
LIMA–PERÚ
2022
CASO CLINICO
ORGANIZACIÓN DE DATOS
• DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
• DOMINIO 2 NUTRICION
• DOMINO 3 ELIMINACION
PH: 7.1
PACO2: 65 mmHg
PAO2 70 mmHg
HCO3: 27mEqL
STO2: 80%
• DOMINO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
Disneico
Asimetría torácica
Uso de músculos accesorios
PA: 190/100 mmHg
FC: 50 x min
FR: 12 x min
Trauma contuso en región parietal derecha
Depresión craneal
Pupilas anisocóricas
• DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICION
• DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
• DOMINIO 7 ROL RELACIONES
• DOMINIO 8 SEXUALIDAD
• DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
• DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
• DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION
Fx cerrada de tibia y peroné MID
Lesión cerebral
• DOMINIO 12 CONFORT
• DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DX DE ENFERMERIA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/C DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIÓN PERFUSIÓN M/P SATURACION BAJA
SAT. O2: 80%, PH: 7.10, PO2: 70MMHG, PCO2: 65MMHG. 290, F.R: 10 X MINT., HIPOXEMIA, HIPERCANEA, BRADIPNEA.
DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIOS.
CLASE 4 FUNCION RESPIRATORIA
CODIGO DE DX 00030
DOMINIO: II
SALUD FISIOLOGICA 041103 Ritmo respiratorio 1 2 3 4 5 3 5
CLASE: E 041113 Perfusión de tejido periférico 1 2 3 4 5 2 5
CARDIOPULMONAR 041117 Equilibrio de la perfusión de ventilación 1 2 3 4 5 1 3
0411 Respuesta de la
ventilación mecánica : adulto
INTERVENCIONES (NIC)
Campo2: FISIOLOGICO COMPLEJO Campo2: FISIOLOGICO COMPLETO
Clase: K CONTROL RESPIRATORIO Clase: G CONTROL DE ELECTROLITOS Y ACIDO BASICO
3120 Intubación y estabilización de la vía aérea 1913 Manejo del equilibrio acidobásico: acidosis respiratoria
● Realizar lavado de las manos. ● Mantener la via aérea permeable
● Usar el equipo de protección personal ● Monitorizar patrón respiratorio
● Seleccionar el tamaño y tipo correcto de via aérea ● Mantener un acceso I.V permeable
orofaringea o nasofaríngea. ● Monitorizar las posibles causas de exceso de acido carbonico y de
● Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea o acidosis respiratoria , traumatismo de tóracico
nasofaríngea ● Monitorizar signos y síntomas de exceso de acido carbonico y de
● Colocar al paciente y su cabeza según sea adecuado acidosis respiratoria , confusión , taquicardia ,elevación del nivel
● Aspirar la boca y la orofaringe de PaCo2
● Insertar la vía aérea oro-nasofaringea, asegurándose de que ● Mantener soporte ventilatorio y la permeabilidad de la via aérea en
alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en presencia de acidosis respiratoria .
posición adelantada. ● Administrar oxigenoterapia ,según corresponda .
● Fijar con esparadrapo la vía aérea oro-faringea en su sitio. ● Monitorizar la hipoventilación y tratar las causas , ventilación
● Observar si hay disnea, ronquidos o ruidos inspiratorios mecánica .
cuando la vía aérea oro-nasofaríngea está colocada. ● Monitorizar los niveles de la gasometría arterial .
● Colaborar con el medico para la selección del tamaño y tipo ● Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxigeno ,
correcto de tubo endotraqueal niveles de hemoglobina y gasto cardíaco
● Auscultar el tórax después de la intubación. ● Cambiar de posición a semifowler
● Monitorizar la intubación de oxigeno (spo2 ) mediante el ● Controlar el trabajo respiratorio
pulsioxímetro no invasiva y detección de co2 ● Facilitar una higiene bucal
● Monitorizar el estado respiratorio según corresponda. ● Monitorizar estado neurológico
● Limitar las visitas para periodo de descanso adecuados.
INTERVENCIONES (NIC)
Campo2: FISIOLOGICO COMPLEJO
Clase: K CONTROL RESPIRATORIO
3300 Manejo de la ventilación mecánica invasiva
● Controlar las condiciones que indican la necesidad de
soporte ventilatorio
● Iniciar la preparación y aplicación del respirador
● Explicar al paciente y la familia las razones y sensaciones
esperadas asociadas al uso del respirador mecánico
● Comprobar la rutina y los ajustes del ventilador, incluida la
temperatura y la humidificación del aire inspirado
● Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y
analgésicos narcóticos que sean apropiados
● Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado
fisiológico, psicológico del paciente
● Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador sobre la
oxigenación :gasometría arterial.
● Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía
paciente/ventilador y el murmullo vesicular del paciente
● Realizar aspiración de secreciones según corresponda
● Colaborar con el medico en la fisioterapia respiratoria
● Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con
una justificación de los mismos
● Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas
blandas húmedas , antiséptico y succión suave.
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DX DE ENFERMERIA: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C LESIÓN CEREBRAL, SINDROME DE HIPOVENTILACION M/P F.R: 10 XMIN, USO DE
LOS MUSCULOS ACCESORIOS, ASIMETRIA TORACICA, HIPOVENTALACION.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / PULMONARES
CODIGO DE DX 00032
TOTAL 11 26
INTERVENCIONES (NIC)
Campo2: FISIOLOGICO COMPLEJO Campo2: FISIOLOGICO COMPLEJO
Clase: K CONTROL RESPIRATORIO Clase: K CONTROL RESPIRATORIO
3320 Oxigenoterapia 3140 Manejo de la vía aérea
● Mantener la permeabilidad de las vías aéreas . ● Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación .
● Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un ● Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la
sistema calefactado y humudificado. intubación de vías aéreas .
● Administrar oxigeno suplementarios según ordenes . ● Administrar broncodilatadores , según corresponda.
● Vigilar el flujo de litros de oxigeno . ● Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
● Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de ● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación según corresponda .
oxigeno para asegurar que se administra la concentración
prescrita .
● Controlar la eficancia de la oxigenoterapia .
● Observar si se producen lesiones de la piel por la friccion del
dispositivo de oxigeno,
● Cambiar al dispositivo de aporte de oxigeno alternativo para
fomentar la comodidad ,según corresponda.
INTERVENCIONES (NIC)
Campo2: FISIOLOGICO COMPLEJO
Clase: K CONTROL RESPIRATORIO
3350 Monitorizacion respiratorio
● Vigilar la frecuencia , ritmo , profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
● Evaluar el movimiento torácico , observando la
simetría ,utilización de músculos accesorios y retracciones
de musculos intercostales y supraclaviculares.
● Monitorizacion los patrones de respiracion .
● Monitorización los niveles de saturación de oxigeno
continuamente
● Palpar para ver la expansión pulmonar es igual.
● Observar si hay fatiga muscular diafragmática .(movimiento
paradojico)
● Auscultar los sonidos respiratorios después de los
tratamientos para apreciar los resultados.
● Monitorizar si aumenta la inquietud , ansiedad o disnea.
● Realizar seguimiento de los informes radiológicos.
● Instaurar tratamiento de terapia respiratoria , cuando sea
necesario.
3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DX DE ENFERMERIA: DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO R/C ALTERACION DE LA POSCARGA, ALTERACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA M/P
F.C: 50 BRADICARDIA, PRESION ARTERIAL ALTERADA P.A: 190/100 MMHG, DISNEA.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD /REPOSO
CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
CODIGO DE DX 00029
TOTAL 9 23
INTERVENCIONES (NIC)
Campo2: FISIOLOGICO COMPLEJO CAMPO2: FISIOLOGICO COMPLEJO
Clase: N CONTROL DE PERFUSION TISULAR CLASE: N CONTROL DE PERFUSION TISULAR
4040 CUIDADOS CARDIACOS 4162 MANEJO DE LA HIPERTENSION
● Evaluar cualquier episodio de dolor torácica. ● Obtener una historia clínica detallada del paciente para detectar el
● Realizar una valoración exhaustiva de la circulación nivel de riesgo, incluyendo el uso de medicamentos.
periférica (pulsos periféricos edema, relleno capilar, color y ● Identificar las posibles causas de la hipertensión.
temperatura de las extremidades). ● Evaluar los factores de riesgo asociados y contribuyentes.
● Monitorizar los signos vitales con frecuencia. ● Asegurar una valoración adecuada de la PA.
● Monitorizar el estado cardiovascular. ● Proporcionar una atención de enfermería acorde al tipo de
● Monitorizar la aparición de arritmias cardiacas. hipertensión obtenida.
● Documentar las arritmias cardíacas. ● Controlar signos vitales como FC, FR, SAT O2, TEMPERATURA, y
● Observar signos y síntomas de disminución de gasto análisis de sangre para identificar precozmente las complicaciones.
cardiaco. ● Vigilar al paciente para detectar signos y síntomas de hipertensión o
● Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas hipotensión después de la administración de la medicación prescrita
de insuficiencia cardíaca. para la hipertensión.
● Monitorizar el equilibrio hídrico.
● Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos.
● Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
● Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea, y
ortopnea.
4. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA.
DX DE ENFERMERIA: RIESGO DE DISMINUCION DE PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C LESION CEREBRAL ,P.A:190/100 MMHG,TRAUMA
CONTUSO EN REGION PERIETA DERECHA ,DEPRESION CRANEAL
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
CODIGO DE DX 00201
TOTAL 21 28
INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO CAMPO 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO
CLASE I CONTROL NEUROLÓGICO CLASE I CONTROL NEUROLÓGICO
CODIGO 0844 CAMBIO DE POSICIÓN: NEUROLÓGICO CODIGO 2680 MANEJO DE LAS CONVULSIONES
● Inmovilización o apoyo corporal afectada ● Mantener la vía aérea
● Colocar en la posición terapéutica adecuada ● Poner en decúbito lateral
● Proporcionar apoyo adecuado para el cuello ● Guiar los movimientos para evitar lesiones
● Mantener alineación corporal correcta ● Permanecer con el paciente durante las crisis
● Girar el cuerpo en bloque cada 2 horas ● Colocar una vía IV
● Estabilizar la columna durante los cambios de posición ● Aplicar oxigeno según corresponda
manteniéndola alineada ● Comprobar estado neurológico
● Monitorizar la oxigenación tisular cerebral y la presión ● Vigilar signos vitales
intracraneal en pacientes en estado critico ● Registrar la duración de la crisis
● Monitorizar la integridad de la piel ● Registrar las características de la crisis
Monitorizar las lesiones cutáneas sobre las prominencias oseas ● Administrar medicación prescrita
Comprobar la duración y características del periodo postictal
INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO CAMPO 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO
CLASE I CONTROL NEUROLÓGICO CLASE I CONTROL NEUROLÓGICO
CODIGO 2590 MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN IC CODIGO 2620 MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
● Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la ● Vigilar el nivel de conciencia
PIC ● Comprobar nivel de orientación
● Nivelar el transductor externo respecto a un punto de referencia ● Vigilar las tendencias de la escala de Glasgow
anatómico constante ● Controlar la presencia de trastornos visuales u olfatorios
● Registrar las lecturas de la PIC ● Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de las pupilas
● Controlar la calidad y las características de las ondas de la PIC ● Monitorizar los músculos extraoculares
● Vigilar la presión de perfusión tisular ● Monitorizar tono del muscular
● Monitorizar el estado neurológico ● Analizar la memoria, nivel de atención
● Monitorizar la respuesta neurológica y de la PIC ● Monitorizar signos vitales
● Monitorizar cantidad, frecuencia y características del drenaje ● Comprobar estado respiratorio
del liquido cefalorraquideo ● Monitorizar parámetros hemodinámicos
● Monitorizar ingresos y perdidas ● Monitorizar la PIC
● Cambiar y reforzar el vendaje del sitio de inserción ● Comprobar la respuesta a estímulos
● Observar si hay infección o fuga de liquido en la zona de ● Observar si hay drenaje en el vendaje de craneotomia
inserción ● Observar respuesta de los medicamentos
● Ajustar la cabecera de la cama para optimizar la perfusión ● Evitar actividades que incrementen la PIC
tisular
● Controlar los niveles de CO2 y mantenerlos en los parámetros
● Mantener la presión sistemática dentro de los margenes
especificados
● Administrar agentes farmacológicos para ,mantener la PIC
dentro del rango
INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO
CLASE I CONTROL NEUROLÓGICO
CODIGO 2550 MEJORA DE LA PERFUSIÓN CEREBRAL
● Administrar y ajustar los medicamentos vasoactivos, según
prescripción, para mantener parámetros hemodinámicos.
● Administrar agentes reológicos: manitol
● Vigilar el nivel de hematocrito, electrolitos y glucosa
● Vigilar las convulsiones
● Mantener la cabecera a 30° y controlar la respuesta del
paciente
● Mantener el PCO2 a 30mmmHg o superior
● Administrar y vigilar efectos de los diureticos
● Administrar analgésicos
● Monitorizar estado neurológico
● Controlar los valores de laboratorio para detectar cambios de
oxigenación o en el equilibrio acidobásico
● Monitorizar estado respiratorio
● Auscultar sonidos pulmonares para detectar crepitantes
● Vigilar sobrecarga de líquidos,
5. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA.
TOTAL 21 28
INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO CAMPO 4 SEGURIDAD
CLASE C CONTROL DE INMOVILIDAD CLASE U CONTROL EN CASOS DE CRISIS
CODIGO 0910 INMOVILIZACION CODIGO 6680 MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
● Monitorizar la circulación (pulso, relleno capilar) en la parte ● Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
corporal lesionada. respiratorio, según corresponda.
● Monitorizar la movilidad en la zona distal a la lesión. ● Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar, según
● Minimizar el movimiento, sobre todo la parte corporal lesionada. corresponda.
● Identificar material más apropiado para la férula (rígido ● Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de
anatómico, tracción). la temperatura, según corresponda.
● Almohadillar las férulas rígidas. ● Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
● Apoyar los pies con una tabla especifica. hipertermia.
● Aplicar un férula en la posición en la que se encuentre la parte ● Monitorizar la presencia y calidad de pulsos.
corporal lesionada, usando las manos para apoyar la zona de la ● Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos.
lesión, minimizando el movimiento y utilizando la ayuda de otro ● Monitorizar la pulsioximetria.
profesional sanitario cuando sea posible. ● Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
● Monitorizar la integridad cutánea el disposición de soporto. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados
Cuidar la férula. para la recogida de los datos del paciente.
INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2 FISIOLOGICO COMPLETO CAMPO 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO
CLASE N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR CLASE N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR
CODIGO 4070 PRECAUSIONES CIRCULATORIA CODIGO 3480 MONITORIZACION DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
● Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación ● Examinar el color temperatura, la hidratación , la textura de la
periférica. piel .
● No iniciar una infusión I.V ni extraer sangre en la extremidad ● Palpar los pulsos pedios y tibial posterior.
afectada. ● Determinar el tiempo de relleno capilar.
● No medir la presión arterial en la extremidad afectada. ● Determinar la respuesta propioceptivas.
● Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento ● Observar la movilidad articular.
de viscosidad de la sangre. ● Consultar con el medico la recomendaciones para la evolución y
● Explorar las extremidades en busca de áreas de calor la terapia adicional (rayos X).
eritema, dolor o tumefacción.
6. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA.
TOTAL 21 28
INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 4 SEGURIDAD CAMPO 4 SEGURIDAD
CLASE V CONTROL DE RIESGO CLASE V CONTROL DE RIEGO
CODIGO CONTROL DE INFECCIONES CODIGO 6550 PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES
● Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por ● Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
partes de los pacientes. ● Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
● Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo ● Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de
del centro. leucocitos y la formula leucocitaria.
● Limitar número de visitas, según corresponda . ● Analizar todas las visitas si padecen enfermedades transmisibles.
● Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos ● Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
apropiado. ● Inspeccionar la existencia y estado de eritema , exudados en la piel
● Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea y mucosas.
apropiado. ● Enseñar a la familia a evitar infecciones.
● Lavarse las manos antes y después de cada actividad de ● Proporcionar una habitación privada si es necesario.
cuidados del paciente.
● Poner en práctica precauciones universales.
● Usar guantes según lo exige las normas de precaución
universal.
● Cambiar los vías I.V periférica y central.
● Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías I. V.
● Administra un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infección.
7. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA.
TOTAL 15 20
INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO CAMPO
CLASE M TERMORREGULACION CLASE
CODIGO 3900 REGULACION DE LA TEMPERATURA CODIGO