GOLD 2019 v1.7 FINAL 14nov2018 WMS

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Iniciativa Global para Enfermedades Crónicas
Obstructivo
pulmón
Enfermedad
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO,

MANEJO Y PREVENCIÓN DE
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
INFORME 2019
INICIATIVA MUNDIAL PARA

OBSTRUCCIÓN CRÓNICA
ENFERMEDAD PULMONAR

MANEJO Y PREVENCIÓN DE CRÓNICAS
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
(INFORME 2019)
© 2019 Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Inc.
i
JUNTA DIRECTIVA DE ORO (2018) COMITÉ DE CIENCIAS ORO* (2018)
Alvar Agusti, MD, Chair Claus Vogelmeier, MD, Presidente Fernando J. Martinez, MD MS New
Respiratory Institute, Hospital Universidad de Marburgo York-Presbyterian Hospital/ Weill Cornell
Clinic, IDIBAPS Univ. Barcelona Marburgo, Alemania Medical Center Nueva York, NY, EE. UU.
and Ciberes Barcelona, Spain
Alvar Agusti, MD
Respiratory Institute, Hospital Clínico, Alberto Papi, MD
Bartolome R. Celli, MD IDIBAPS Univ. Barcelona y Ciberes universidad de ferrara
Hospital Brigham and Women's Boston, Barcelona, España Ferrara, Italia
Massachusetts, EE. UU.
Ian Pavord, MA DM
Rongchang Chen, MD Dr. Antonio Anzueto Universidad de Oxford
Instituto de Respiratorio de Guangzhou Universidad de Texas Oxford, Reino Unido
Enfermedad Centro de Ciencias de la Salud
Cantón, República Popular China San Antonio, Texas, Estados Unidos Nicolás Roche, MD
Universidad París Descartes
Gerard Criner, MD Pedro Barnes, MD Hospital de Cochin APHP
Escuela de Medicina de la Universidad de Temple Instituto Nacional del Corazón y los Pulmones París, Francia
Filadelfia, Pensilvania, EE. UU. Londres, Reino Unido
Donald Sin, MD
Dr. Peter Frith Dr. Jean Bourbeau Hospital St. Paul, Universidad de Columbia
Universidad de Flinders Centro de Salud de la Universidad McGill Británica Vancouver, Canadá
Adelaida, Australia Montreal Canadá
Dr. David Halpin Gerard Criner, MD David Singh, MD

Hospital Real de Devon y Exeter Escuela de Medicina de la Universidad de Temple universidad de manchester
Devon, Reino Unido Filadelfia, Pensilvania, EE. UU. Mánchester, Reino Unido
Dra. M. Victorina López Varela Maria Montes de Oca, MD Dr. Robert Stockley
Universidad de la República Montevideo, Hospital Universitario de Caracas hospital Universitario
Uruguay Caracas, Venezuela Birmingham, Reino Unido
Masaharu Nishimura, MD (jubilado Dr. Peter Frith Jørgen Vestbo, MD

en mayo de 2018) Hospital General de Repatriación universidad de manchester
Facultad de Medicina de la Universidad de Hokkaido Adelaida, Australia Mánchester, Inglaterra, Reino Unido
Sapporo, Japón
Dr. David Halpin Jadwiga A. Wedzicha, MD Imperial
Sundeep Salvi, MD Hospital Real de Devon y Exeter College London Londres, Reino
Fundación de investigación del pecho Devon, Reino Unido Unido
Puno, India
MeiLan Han, MD MS Dra. M. Victorina López Varela
Dr. Claus Vogelmeier Universidad de Michigan Universidad de la República Hospital
Universidad de Marburgo Ann Arbor, MI, EE. UU. Maciel Montevideo, Uruguay
Marburgo, Alemania
DIRECTORA DEL PROGRAMA ORO
Rebecca Decker, MSJ

Fontana, Wisconsin, Estados Unidos
ASISTENCIA EDITORIAL
Ruth Hadfield, PhD, Sídney, Australia
Michael Hess, RRT RPFT, Míchigan, EE. UU.
*
Los formularios de divulgación para los comités GOLD se publican en el sitio web GOLD, www.goldcopd.org
yo
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC (2019)
ASAMBLEA DE ORO
ARGENTINA HONG KONG, CHINA PAKISTÁN

Dr. Eduardo A. Schiavi David SC Hui, MD Profesor Javaid Khan
Buenos Aires, Argentina Shatin, NT Hong Kong Karachi, Pakistan

AUSTRALIA INDONESIA Dr. Mohammad Osman Yusuf
Dr. Peter Frith Profesor Faisal Yunus Islamabad, Pakistán

Adelaida, Australia Meridional, Australia IRÁN FILIPINAS
AUSTRIA Dr. Masjedi Mohammad Reza Teresita S. deGuia, MD
Dr. Otto Chris Burghuber Teherán, Irán Quezon City, Filipinas POLONIA
BANGLADESH Dr. Mohammad Ashkan Moslehi
Prof. Md. Mostafizur Rahman Dhaka, Shiraz, Irán Ewa Nizankowska
Bangladesh Dra. Kazi S. Bennoor IRLANDA Mogilnicka, MD, PhD,

Dhaka, Bangladesh Timothy J. McDonnell, MD Dublín, Cracovia, Polonia
Irlanda Pawel ÿliwiÿski
BRASIL ISRAEL Varsovia, Polonia
Dr. Aquiles Camelier Zvi G. Fridlender, MD, MSc Pablo Kuca, MD
Sao Paulo, Brasil Jerusalén, Israel Varsovia, Polonia
Fernando Lundgren, MD ITALIA RUMANIA
CANADÁ profesor lorenzo corbetta Florin Mihaltan, MD
Dr. Dennis E. O'Donnell Florencia, Italia Bucarest, Rumania
Kingston, Ontario, Canadá JAPÓN Dra. Ruxandra Ulmeanu
CHILE Takahide Nagase, MD Bucarest, Rumania
Dr Manuel Barros Tokio, Japón RUSIA
CHINA Michiaki Mishima, MD Alejandro Chuchalin, MD
Jiangtao Lin, MD Kyoto, Japón Moscú, Rusia
Beijing, China JORDÁN SINGAPUR
Fu-Qiang Wen, MD, PhD Haytham El-Khushman Dr. Kian-Chung Ong

Chengdú, Sichuan, China Amman, Jordania Wan-Cheng Tan, MD,
Nan-Shan Zhong, MD MATERIAL CON DERECHOS
KAZAJSTÁN DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Presidente, EPOC del Pacífico Asiático
Guangzhou, China Mesa redonda

Damilya Nugmanova, MD, PhD, DSci
COLOMBIA Almaty, Kazajstán REPÚBLICA ESLOVACA
Alejandro Casas, MD COREA Ruzena Tkacova, MD Doctorado

Vicedirector, Departamento de EPOC Yeon-Mok Oh, MD Kosice, Eslovaquia
Sociedad Torácica Latinoamericana Seúl, Corea del Sur ESPAÑA
CROACIA KUWAIT Dr Patricia Sobradillo
Neven Miculinic, MD Profesor Mousa Khadadah SIRIA
Zagreb, Croacia Universidad de Kuwait Dr. Yousser Mohammad

REPUBLICA CHECA KIRGUISTÁN Letonia, Siria
Stanislav Kos, MD, PhD, FCCP Dr. Talant Sooronbaev PAVO
Asociación Cívica Checa Contra el Pulmón Bishkek, Kirguistán Prof. Dr. hakan-gunen
Enfermedades MALTA Malatya, Turquía
Pilsen, República Checa Prof. Joseph M Cacciottolo Dr. Nurdan Kokturk
REPÚBLICA DOMINICANA Piedad, Malta Ankara, Turquía
Dr. Eduardo Gautreau de Windt LÍBANO URUGUAY
Provincia Santo Domingo, Dra. Mirna Waked Dra. María Victorina López
República Dominicana Beirut, Líbano Montevideo, Uruguay
EGIPTO VENEZUELA
Moldavia
Hisham Tarraf, MD Maria Montes de Oca, MD
Alexandru Corlateanu, MD, PhD
El Cairo, Egipto Caracas, Venezuela
Delegado Nacional SRE
EL SALVADOR VIETNAM
República de Moldova
Dr. Victor Castro Gómez MONGOLIA Sy Duong-Quy, MD, PhD, FCCP
San Salvador, El Salvador
Dr. Oyunchimeg Facultad de Medicina Lam Dong, Vietnam
FRANCIA
Cátedra de Cooperación Internacional Ngo Quy Chau, MD, PhD
Dr. Gaetan Deslee NORUEGA Hanoi, Vietnam
Hospital de la Casa Blanca Dr. Rune Nielsen Le Thi Tuyet Lan, MD, PhD
Reims, Francia Bergen, Noruega Ciudad de Ho Chi Minh, Vietnam
GEORGIA
Maia Gotua, MD, PhD

Tbilisi, Georgia
iii
PREFACIO
En 2011, la Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD) publicó un informe de consenso,
Estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC. Recomendó una revisión importante en la
estrategia de manejo de la EPOC que se presentó por primera vez en el documento original de 2001.
Los informes publicados en enero de 2013, enero de 2014, enero de 2015, enero de 2016, enero de 2017 y enero de
2018 se basaron en literatura científica actualizada publicada desde la finalización del documento de 2011, pero
mantienen el mismo paradigma de tratamiento. La actualización de 2015 agregó un apéndice sobre el síndrome de
superposición de asma y EPOC, material preparado conjuntamente por los comités científicos de GOLD y GINA.
La evaluación de la EPOC propuesta por GOLD se ha basado en el nivel de síntomas del paciente, el riesgo futuro de
exacerbaciones, el grado de limitación al flujo aéreo, la anomalía espirométrica y la identificación de comorbilidades.
La herramienta de evaluación "ABCD" de la actualización GOLD de 2011 fue un gran avance con respecto al sistema
de clasificación espirométrico simple de las versiones anteriores de GOLD porque incorporó la evaluación multimodal,
la carga de síntomas y destacó la importancia de la prevención de exacerbaciones en el tratamiento de la EPOC. Sin
embargo, había algunas limitaciones importantes en este esquema. La herramienta de evaluación ABCD no funcionó
mejor que los grados espirométricos para la predicción de la mortalidad u otros resultados de salud importantes. Para
abordar estas y otras inquietudes (y al mismo tiempo mantener la consistencia y la simplicidad para el médico en
ejercicio), se propuso un refinamiento de la herramienta de evaluación ABCD en el Informe GOLD 2017 que separa
los grados espirométricos de los grupos "ABCD". Por lo tanto, los grupos ABCD y sus implicaciones asociadas para
las recomendaciones de farmacoterapia se derivarán exclusivamente de los síntomas del paciente y su historial de
exacerbaciones. La separación de la limitación del flujo de aire de los parámetros clínicos deja más claro qué se está
evaluando y clasificando. Esta herramienta de evaluación revisada reconoce las limitaciones del FEV1
para influir en algunas decisiones terapéuticas para la atención individualizada del paciente y destaca la importancia
de los síntomas del paciente y los riesgos de exacerbación en pacientes con EPOC. La espirometría sigue siendo
clave en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento con terapias no farmacológicas.
El informe GOLD se ha utilizado en todo el mundo como un "documento de estrategia" para que los profesionales de
la salud lo utilicen como una herramienta para implementar programas de gestión efectivos basados en los sistemas
de salud locales. Muchos han utilizado la herramienta de evaluación ABCD para estructurar su evaluación de la carga
de síntomas de la EPOC y crear planes de tratamiento. La revisión de 2017 introdujo un refinamiento del sistema
ABCD al separar la evaluación espirométrica del análisis de los síntomas/antecedentes de exacerbación, y las
recomendaciones de farmacoterapia se basan principalmente en las necesidades del paciente (reducción de síntomas
y/o prevención de exacerbaciones). Tras los comentarios de los usuarios del informe GOLD, el comité identificó que
hubo una interpretación errónea con respecto al uso del sistema ABCD.
Por lo tanto, en la revisión de 2019, el tratamiento inicial (basado en ABCD) se separa del tratamiento de seguimiento
(basado en los principales rasgos tratables del paciente y los fármacos utilizados actualmente). Además, presentamos
el recuento de eosinófilos en sangre como biomarcador para estimar la eficacia de los corticoides inhalados para la
prevención de exacerbaciones.
GOLD ha tenido la suerte de contar con una red de distinguidos profesionales de la salud internacionales de múltiples
disciplinas. Muchos de estos expertos han iniciado investigaciones sobre las causas y la prevalencia
IV
de la EPOC en sus países, y han desarrollado enfoques innovadores para la difusión e implementación de la
estrategia de gestión GOLD. La iniciativa GOLD continuará trabajando con los líderes nacionales y otros
profesionales de la salud interesados para llamar la atención de los gobiernos, los funcionarios de salud
pública, los trabajadores de la salud y el público en general sobre la EPOC para crear conciencia sobre la
carga de la EPOC y desarrollar programas para la detección temprana. , prevención y enfoques para
administración.
Alvar G. Agustí, MD Dr. Claus Vogelmeier

Presidente, Junta Directiva de GOLD Presidente, Comité Científico GOLD
Hospital Clínic, Departamento de Medicina,

Universidad de Barcelona, Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos
Villarroel 170, 08036 Centro Médico Universitario de Giessen y
Barcelona, España Marburgo
Universidad Philipps de Marburgo,
Baldingerstraße
35043 Marburgo, Alemania
en

MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC 2019
ACTUALIZAR†
METODOLOGÍA
Cuando se inició el programa Iniciativa mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD) en 1998,
el objetivo era producir recomendaciones para el tratamiento de la EPOC basadas en la mejor información científica
disponible. El primer informe, Estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC , se publicó
en 2001. En 2006 y nuevamente en 2011, se preparó una revisión completa basada en investigaciones publicadas.
Estos informes, y los documentos que los acompañan, han sido ampliamente distribuidos y traducidos a muchos
idiomas y se pueden encontrar en el sitio web de GOLD (www.goldcopd.org).
El Comité Científico GOLD‡ se estableció en 2002 para revisar las investigaciones publicadas sobre la EPOC
gestión y prevención, para evaluar el impacto de esta investigación sobre las recomendaciones en los documentos
GOLD relacionados con la gestión y la prevención, y para publicar actualizaciones anuales en el sitio web GOLD.
Sus miembros son líderes reconocidos en la investigación y la práctica clínica de la EPOC con credenciales
científicas para contribuir a la tarea del Comité y están invitados a servir en calidad de voluntarios.
Las actualizaciones del informe revisado de 2011 se publicaron en enero de 2013, 2014, 2015 y 2016. El Informe
GOLD de 2017, la cuarta revisión importante de GOLD, incorpora una actualización de información reciente que ha
sido revisada por el MATERIAL
comité científico
CONde 2015 a 2016DE
DERECHOS y una reevaluación
AUTOR y revisión
- NO COPIAR integral de las recomendaciones
NI DISTRIBUIR
anteriores para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la EPOC.
Proceso: Para producir el informe GOLD, se completó una búsqueda en PubMed (Centro Nacional de Información
Biotecnológica, Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU., Bethesda MD, EE. UU.) utilizando los campos de
búsqueda establecidos por el Comité: 1) EPOC, Todos los campos, Adulto: 19+ años, solo ítems con resúmenes, Clínica
Ensayo, Metanálisis, Humano.
La bibliografía incluida en esta edición de 2019 del Informe GOLD se actualizó para incluir bibliografía importante
sobre la investigación y la atención de la EPOC que se publicó entre enero de 2017 y julio de 2018. Las
publicaciones en revistas revisadas por pares no capturadas por PubMed pueden enviarse al presidente, GOLD
Comité de Ciencias, siempre que el documento completo, incluido el resumen, se envíe en (o se traduzca al) inglés.
Los miembros del Comité reciben un resumen de las citas y todos los resúmenes. Cada resumen se asigna a dos
miembros del Comité, aunque a todos los miembros se les ofrece la oportunidad de brindar su opinión sobre
cualquier resumen. Los miembros evalúan el resumen o, sujeto a su juicio, la publicación completa, respondiendo
a cuatro preguntas escritas específicas de un breve cuestionario, para indicar si los datos científicos
† La Estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC (actualizada en 2019), la Guía de bolsillo (actualizada en
2019) y la lista completa de referencias examinadas por el Comité están disponibles en el sitio web de GOLD: www.goldcopd.org.
‡ Miembros del Comité Científico GOLD (2018-2019): C. Vogelmeier, Presidente, A. Agusti, A. Anzueto, P. Barnes, J. Bourbeau, G.
Crinner, P. Frith, D. Halpin, M. Han, F. Martinez, A. Papi, I. Pavord, N. Roche, D. Sin, D. Singh, R. Stockley, J. Vestbo, J.
Wedzicha, M. Victorina López Varela.
nosotros
presentó impactos en las recomendaciones del informe GOLD. Si es así, se le pide al miembro que identifique específicamente las
modificaciones que se deben hacer.
El Comité Científico GOLD se reúne dos veces al año para discutir cada publicación que al menos un miembro del Comité consideró
que podría tener un impacto potencial en el manejo de la EPOC.
Luego, el Comité en pleno llega a un consenso sobre si incluirlo en el informe, ya sea como una referencia que respalde las
recomendaciones actuales, o para cambiar el informe. En ausencia de consenso, los desacuerdos se deciden por votación abierta del
Comité en pleno.
Las recomendaciones de los Comités GOLD para el uso de cualquier medicamento se basan en la mejor evidencia disponible de la
literatura publicada y no en las directivas de etiquetado de los reguladores gubernamentales. El Comité no hace recomendaciones para
terapias que no hayan sido aprobadas por al menos una agencia reguladora importante.
ORO 2019 RESUMEN DE CAMBIOS CLAVE

El informe GOLD 2019 es una revisión del informe GOLD 2017. Luego de búsquedas bibliográficas sistemáticas y una revisión doble
ciego por parte del comité GOLD Science, el informe GOLD se actualizó para incluir publicaciones de investigación clave revisadas por
pares desde enero de 2017 hasta julio de 2018.
A lo largo de
Las figuras y tablas se han actualizado para mejorar la apariencia y la claridad. Se han revisado la Tabla 3.3 y la Figura 4.1. Se han
insertado nuevas figuras para Ciclo de manejo (Figura 4.2), Tratamiento farmacológico de seguimiento (Figura 4.3) y Tratamientos
broncoscópicos y quirúrgicos intervencionistas para la EPOC (Figura 4.5).
Capítulo 1
Cada vez hay más pruebas de que la exposición de la biomasa interior a los combustibles modernos y tradicionales utilizados durante
la cocción puede predisponer a las mujeres a desarrollar EPOC en muchos países en desarrollo. (Sana et al. 2018)
La pobreza se asocia consistentemente con la obstrucción del flujo de aire y el nivel socioeconómico más bajo se asocia con un mayor
riesgo de desarrollar EPOC. (Townend et al. 2017)
Existe evidencia de que los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de EPOC en comparación con los controles sin VIH (11 estudios;
cociente de probabilidades combinado de 1,14 (IC del 95 %: 1,05 a 1,25). (Bigna et al. 2018)
Capitulo 2
Una puntuación de riesgo basada en datos de rutina de los registros de salud electrónicos en la atención primaria puede facilitar la
búsqueda de casos. (Haroon et al. 2017)
La búsqueda sistemática activa de casos en un entorno de atención primaria mediante el envío por correo de un cuestionario de
detección también resultó ser una forma eficaz de identificar a los pacientes con EPOC no diagnosticados. (Jordan et al. 2016)
viii
Capítulo 3
Se agregó una nueva sección sobre el recuento de eosinófilos en sangre al Capítulo 3. También se actualizaron
las secciones de rehabilitación pulmonar y autocontrol.
Una revisión sistemática de las vacunas inyectables en pacientes con EPOC identificó doce estudios aleatorizados
para su inclusión y observó que la vacunación neumocócica polivalente inyectable proporciona una protección
significativa contra la neumonía adquirida en la comunidad, aunque ninguna evidencia indica que la vacunación
redujera el riesgo de neumonía neumocócica confirmada, que era un evento relativamente raro .
La vacunación redujo la probabilidad de una exacerbación de la EPOC y la evidencia de calidad moderada sugiere
los beneficios de la vacunación antineumocócica en pacientes con EPOC. La evidencia fue insuficiente para
comparar diferentes tipos de vacunas neumocócicas. (Walters et al. 2017)
La mayoría de los estudios con combinaciones LABA/LAMA se han realizado en pacientes con una baja tasa de
exacerbaciones. Un estudio en pacientes con antecedentes de exacerbaciones indicó que una combinación de
broncodilatadores de acción prolongada es más eficaz que la monoterapia con broncodilatadores de acción
prolongada para prevenir las exacerbaciones. (Wedzicha et al. 2013) Otro gran estudio encontró que la combinación
de un LABA con un LAMA no redujo la tasa de exacerbaciones tanto como se esperaba en comparación con un LAMA solo.
(Calverley et al. 2018) Otro estudio en pacientes con antecedentes de exacerbaciones confirmó que una
combinación LABA/LAMA disminuyó las exacerbaciones en mayor medida que una combinación ICS/LABA.
(Wedzicha et al. 2014) Sin embargo, otro estudio en una población con alto riesgo de exacerbaciones (ÿ 2
exacerbaciones y/o 1 hospitalización en el año anterior) informó que ICS/LABA disminuyó las exacerbaciones en
mayor medida que una combinación LABA/LAMA al mismo tiempo. concentraciones más altas de eosinófilos en
sangre (ver CapítuloMATERIAL
2). (Lipson CON
et al. DERECHOS
2018) DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Sin embargo, en la EPOC moderada, el furoato de fluticasona solo o en combinación con vilanterol se asoció con
una disminución más lenta del FEV1 en comparación con el placebo o el vilanterol solo en un promedio de 9 ml/
año. (Calverley et al., 2018)
Capítulo 4
Se han revisado los algoritmos para la gestión de inicio y seguimiento del tratamiento farmacológico. Se han
desarrollado nuevos diagramas (Figuras 4.1, 4.2 y 4.3) para mejorar la claridad e incorporar avances recientes en
el conocimiento. El texto se actualizó para incorporar la evidencia más reciente de los ECA.
En la figura 4.1 se muestra un modelo para el INICIO del manejo farmacológico de la EPOC según la evaluación
individualizada de los síntomas y el riesgo de agudización siguiendo el esquema de evaluación ABCD. Hay una
falta de pruebas de alta calidad que respalden las estrategias de tratamiento farmacológico inicial en pacientes
con EPOC recién diagnosticados. La Figura 4.1 es un intento de brindar orientación clínica utilizando la mejor
evidencia disponible.
Luego de la implementación de la terapia, los pacientes deben ser reevaluados para lograr los objetivos del
tratamiento y la identificación de cualquier barrera para el éxito del tratamiento (Figura 4.2). Tras la revisión de la
respuesta del paciente al inicio del tratamiento, pueden ser necesarios ajustes en el tratamiento farmacológico.
viii
Se proporciona un algoritmo separado para el tratamiento de SEGUIMIENTO , donde el manejo todavía se basa en los
síntomas y las exacerbaciones, pero las recomendaciones no dependen del grupo GOLD del paciente al momento del
diagnóstico (Figura 4.3). Estas recomendaciones de seguimiento están diseñadas para facilitar el manejo de los
pacientes que toman tratamientos de mantenimiento, ya sea temprano después del tratamiento inicial o después de
años de seguimiento. Estas recomendaciones incorporan evidencia reciente de ensayos clínicos y el uso de recuentos
de eosinófilos en sangre periférica como biomarcador para guiar el uso de la terapia con ICS para la prevención de
exacerbaciones (ver información más detallada sobre el recuento de eosinófilos en sangre como predictor de los efectos
de los ICS en el Capítulo 3).
La Figura 4.3 sugiere estrategias de escalada y desescalada basadas en la eficacia disponible, así como en los datos
de seguridad. Siempre se debe revisar la respuesta a la escalada del tratamiento, y se debe considerar la reducción de
la escalada si no hay beneficio clínico y/o se producen efectos secundarios. También se puede considerar la desescalada
en pacientes con EPOC que reciben tratamiento y regresan con resolución de algunos síntomas que posteriormente
pueden requerir menos terapia. Los pacientes en los que se considere la modificación del tratamiento, en particular la
desescalada, deben realizarse bajo estrecha supervisión médica. Somos plenamente conscientes de que la
intensificación del tratamiento no se ha probado sistemáticamente; los ensayos de desescalada también son limitados y
solo incluyen ICS.
Se han revisado las recomendaciones específicas para el tratamiento de los grupos GOLD A, B, C y D.
También se han actualizado las recomendaciones sobre el manejo farmacológico de seguimiento y se ha hecho
hincapié en la necesidad de revisar, evaluar y ajustar.
MATERIAL
La sección no farmacológica CONhaDERECHOS
también DE yAUTOR
sido actualizada - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
revisada.
También se ha actualizado el apartado de Broncoscopia intervencionista y cirugía junto con la correspondiente Figura
4.5.
Capítulo 5
La budesonida nebulizada sola puede ser una alternativa adecuada para el tratamiento de las exacerbaciones en
algunos pacientes (Maltais et al., 2002, Gunen et al., 2007, Stallberg et al., 2009) y proporciona beneficios similares a la
metilprednisolona intravenosa, aunque la elección entre estas opciones pueden depender de problemas de costos
locales. (Ding et al., 2016) La terapia de combinación intensificada con ICS/LABA durante 10 días al inicio de URTI
podría estar asociada con una reducción de las exacerbaciones, particularmente en pacientes con enfermedad grave.
(Stolz et al. ., 2018)
En un ECA reciente, la adición de doxiciclina a los corticosteroides orales en un entorno ambulatorio no prolongó el
tiempo hasta la próxima exacerbación (van Velzen et al., 2017) .
Un pequeño ECA piloto (n = 29) informó que seis semanas de oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo redujeron la
hipercapnia y mejoraron la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC hipercápnica estable.
(Nagata et al., 2018)
Una vez que los pacientes mejoran y pueden tolerar al menos 4 horas de respiración sin asistencia, la VNI puede
suspenderse directamente sin necesidad de un período de "destete". (Sellares et al., 2017)
ix
Un ECA reciente mostró que la telemonitorización no cambió las tasas de hospitalización o exacerbación en
pacientes con EPOC. (Walker et al., 2018)
NUEVAS REFERENCIAS ORO 2019

Listado alfabético de nuevas referencias añadidas a la edición GOLD 2019:
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xi
TABLA DE CONTENIDO
PREFACIO .................................................. .................................................... .................................................... ........... IV
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC ACTUALIZACIÓN 2019 ...................................... .VI
METODOLOGIA .................................................. .................................................... .................................................... VI
RESUMEN DE CAMBIOS CLAVE DE GOLD 2019.................................... .................................................... ...........VII
ORO 2019NUEVAS REFERENCIAS......................................... .................................................... .................................. X
TABLA DE CONTENIDO............................................... .................................................... ............................................. XIII
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC...................................... .............1
INTRODUCCIÓN................................................. .................................................... .................................................... .1
ANTECEDENTES................................................. .................................................... .................................................... ... 1
NIVELES DE EVIDENCIA .................................................. .................................................... ............................................. 3
REFERENCIAS.................................................. .................................................... .................................................... ...... 3
CAPÍTULO 1: DEFINICIÓN Y VISIÓN GENERAL ............................................... .................................................... ....................... 4
PUNTOS CLAVE GENERALES: ............................................... .................................................... .......................................... 4
DEFINICIÓN................................................. .................................................... .................................................... ....... 4
CARGA DE LA EPOC.................................................... .................................................... .................................................... 5
Prevalencia .................................................. .................................................... .................................................... ... 5
Morbilidad .................................................. .................................................... .................................................... ..... 7
Mortalidad .......................................... .................................................... .................................................... ............ 7

Carga económica ................................................ .................................................... ............................................. 8
Carga social .................................................. .................................................... .................................................... 8
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD ........................................... .......................... 9
Factores genéticos ................................................ .................................................... .......................................... 9 Edad y el

MATERIAL....................................................
sexo.................................................. CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR
.................................................... NI DISTRIBUIR
.10 Crecimiento y desarrollo
pulmonar.................................................. .................................................... ............................. 11
Exposición a partículas ............................................... .................................................... .......................................... 11

Estatus socioeconómico................................................ .................................................... ..................................... 12
Asma e hiperreactividad de las vías respiratorias .................................. .................................................... ..................... 12

Bronquitis crónica................................................ .................................................... .......................................... 13
Infecciones.................................................. .................................................... .................................................... ... 13 PATOLOGÍA, PATOGENIA Y
FISIOPATOLOGÍA.................................................... .................................................... .13
Patología ............................................... .................................................... .................................................... .... 13
Patogenia.................................................. .................................................... .................................................... ... 13
Fisiopatología .............................................. .................................................... ............................................... 15

REFERENCIAS.................................................. .................................................... .................................................... .... dieciséis
CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN INICIAL.................................................. .................................................... ........ 23
PUNTOS CLAVE GENERALES: ............................................... .................................................... ...................................... 23
DIAGNÓSTICO................................................. .................................................... .................................................... ...... 24
SÍNTOMAS................................................. .................................................... .................................................... ..... 24
HISTORIAL MÉDICO ................................................ .................................................... ............................................. 26
Examen físico ................................................ .................................................... ..................................... 27
Espirometría .................................................. .................................................... .................................................... .27

EVALUACIÓN................................................. .................................................... .................................................... ... 30
Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo de aire .................................. .................................................... ....... 30 Evaluación de los
síntomas ........................................... .................................................... ....................................... 31 Elección de los
umbrales..... .................................................... .................................................... .......................... 32 Evaluación del riesgo de
exacerbación .................. .................................................... .................................................... ....... 32 Valoración de enfermedades crónicas concomitantes
(comorbilidades) .................................. ............................................. 34 Evaluación combinada de la

EPOC. .................................................... .................................................... ........................ 34
Deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD) ........................................... .................................................... ..................... 37
xi
Investigaciones adicionales .................................................. .................................................... .......................... 37

REFERENCIAS.................................................. .................................................... .................................................... .... 39
CAPÍTULO 3: EVIDENCIA QUE APOYA LA TERAPIA DE PREVENCIÓN Y MANTENIMIENTO .................................. ............... 45
DEJAR DE FUMAR ................................................. .................................................... .......................................... 46
Farmacoterapias para dejar de fumar ............................................... .................................................... ........ 46

VACUNAS .................................................. .................................................... .................................................... 47
Vacunas contra la influenza .............................................. .................................................... .......................................... 47

Vacuna antineumocócica .............................................. .................................................... .................................... 48
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA EPOC ESTABLE.................................... .................................................... ..... 48
Descripción general de los medicamentos ............................................... .................................................... ............................. 48

Broncodilatadores ................................................. .................................................... ............................................. 49
Fármacos antimuscarínicos .............................................. .................................................... .......................................... 51
Metilxantinas.......... .................................................... .................................................... .......................... 52 Tratamiento broncodilatador
combinado ................. .................................................... ............................................. 53 Agentes
antiinflamatorios .................................................. .................................................... .......................... 54 Corticosteroides inhalados
(ICS)........... .................................................... .................................................... ............... 54 Triple terapia
inhalada ............................... .................................................... .................................................... ... 57 Glucocorticoides
orales .............................. .................................................... .................................................... ........ 58 Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
(PDE4) .................................. .................................................... .......................... 58

Antibióticos.................................................. .................................................... .................................................... .. 58
Agentes mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores) y antioxidantes (NAC, carbocisteína) .................................. ... 59 Otros fármacos con potencial
antiinflamatorio ....................................... .................................................... ........... 59 Problemas relacionados con la administración por
inhalación .................. .................................................... .................................. 59 Otros tratamientos
farmacológicos .......... .................................................... .................................................... ...... 61 REHABILITACIÓN, EDUCACIÓN Y
AUTOGESTIÓN ........................................... .................................................... ...... 62
Rehabilitación pulmonar................................................
MATERIAL CON DERECHOS ....................................................
DE AUTOR - NO ..........................
COPIAR NI 62 Educación,
DISTRIBUIR autogestión y cuidados
integradores ......... .................................................... ................................... 64 ATENCIÓN DE APOYO, PALIATIVA, AL FINAL DE LA VIDA Y DE
HOSPICIO... .................................................... ..................................... 65 Control de síntomas y cuidados
paliativos ....... .................................................... .................................................... ....... 65 Terapia relevante para todos los pacientes con
EPOC .................................. .................................................... ................... 65 Atención al final de la vida y cuidados
paliativos .................. .................................................... .................................................... .... 66

OTROS TRATAMIENTOS .............................................. .................................................... .......................................... 67
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio ............................................... .................................................... ............. 67 Soporte
ventilatorio ............................... .................................................... .................................................... .... 68

TERAPIA INTERVENCIONISTA .............................................. .................................................... ............................. 69
Intervenciones Quirúrgicas .............................................. .................................................... ..................................... 69 Intervenciones broncoscópicas para
reducir la hiperinsuflación en el enfisema grave .... .................................................... ... 70

REFERENCIAS.................................................. .................................................... .................................................... .... 72
CAPÍTULO 4: MANEJO DE LA EPOC ESTABLE........................................... .................................................... .......... 87
INTRODUCCIÓN................................................. .................................................... .................................................. 87
IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO........................................... .................................................... ... 88
Humo de tabaco ................................................ .................................................... ............................................. 88
Contaminación del aire interior y exterior ............................................... .................................................... .......................... 89 Exposiciones
ocupacionales ....................... .................................................... .................................................... ........ 89

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ........................................... .................................... 90
Algoritmos para la gestión de la evaluación, inicio y seguimiento del tratamiento farmacológico ............... 91
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO......................................... ............................. 97
Educación y autogestión ............................................... .................................................... .......................... 97 Actividad
física ....................... .................................................... .................................................... .......................... 98 Programas de rehabilitación
pulmonar.......................... .................................................... ....................................... 98 Ejercicios de
entrenamiento ........ .................................................... .................................................... .................................... 99
XIII
Intervención de autogestión ............................................... .................................................... ........................ 100 Cuidados paliativos y al final de la
vida ................. .................................................... .................................................... .... 101 Apoyo
nutricional .................................................. .................................................... .......................................... 101

Vacunación ................................................. .................................................... ............................................. 101
Terapia de oxigeno ................................................ .................................................... .......................................... 101 Soporte
ventilatorio .... .................................................... .................................................... .......................... 102 Broncoscopia intervencionista y
cirugía .................. .................................................... .......................................... 102

MONITOREO Y SEGUIMIENTO .................................................. .................................................... ............................. 106
Monitoreo de la progresión de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones y/ o comorbilidades ........................... 106 Farmacoterapia y otro tratamiento
médico ............................................................. .......................................... 106

Comorbilidades .................................................... .................................................... ............................................. 107
Cirugía en el paciente con EPOC ............................................... .................................................... ............................. 107

REFERENCIAS.................................................. .................................................... .................................................... .. 108
CAPÍTULO 5: MANEJO DE LAS EXACERBACIONES........................................... .................................................... ........ 112
PUNTOS CLAVE GENERALES: ............................................... .................................................... .................................. 112
INTRODUCCIÓN................................................. .................................................... ............................................... 113
OPCIONES DE TRATAMIENTO................................................ .................................................... .......................................... 114
Entorno de tratamiento ................................................. .................................................... .......................................... 114 Tratamiento
farmacológico ....... .................................................... .................................................... .......... 117 Asistencia
respiratoria .............................. .................................................... .................................................... ..... 118 Alta hospitalaria y
seguimiento ........................................... .................................................... ............................. 121
Prevención de las exacerbaciones ............................................... .................................................... .......................... 122

REFERENCIAS.................................................. .................................................... .................................................... .. 124
CAPÍTULO 6: EPOC Y COMORBILIDADES ............................................... .................................................... ..................... 130
PUNTOS CLAVE GENERALES: ............................................... .................................................... .................................. 130
INTRODUCCIÓN................................................. .................................................... ............................................... 130

Enfermedad cardiovascular (ECV).................................................. .................................................... .......................... 131 Insuficiencia
cardiaca .................. .................................................... .................................................... .......................... 131 Cardiopatía isquémica
(CI) .................. .................................................... .................................................... .... 131
Arritmias ............................................... .................................................... .................................................... .. 132 Enfermedad vascular
periférica.................................................. .................................................... .............................. 132
Hipertensión ............... .................................................... .................................................... ............................. 132
Osteoporosis .................................................. .................................................... ............................................. 133 Ansiedad y
depresión .................................................... .................................................... .............................. 133 EPOC y cáncer de
pulmón.............. .................................................... .................................................... .................. 133 Síndrome metabólico y
diabetes........................... .................................................... ...................................... 134 Reflujo gastroesofágico
(ERGE) ...... .................................................... .................................................... .......... 134

Bronquiectasias .................................................. .................................................... ............................................. 134
Apnea obstructiva del sueño ............................................... .................................................... .......................... 134 La EPOC como parte de la
multimorbilidad ............ .................................................... .................................................... ....... 135

REFERENCIAS.................................................. .................................................... .................................................... .. 135
xiv

MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC
INTRODUCCIÓN
El objetivo del Informe GOLD es proporcionar una revisión imparcial de la evidencia actual para la evaluación, diagnóstico y
tratamiento de pacientes con EPOC que pueda ayudar al médico. Uno de los puntos fuertes de los informes GOLD son los
objetivos del tratamiento. Estos han resistido la prueba del tiempo, pero son
organizados en dos grupos: objetivos que se dirigen a aliviar y reducir el impacto de los síntomas, y objetivos que reducen
el riesgo de eventos adversos para la salud que puedan afectar al paciente en algún momento en el futuro. (Las
exacerbaciones son un ejemplo de tales eventos). Esto enfatiza la necesidad de que los médicos se centren tanto en el
impacto a corto como a largo plazo de la EPOC en sus pacientes.
Una segunda fortaleza de la estrategia original fue el sistema simple e intuitivo para clasificar la gravedad de la EPOC.
Esto se basó en FEV1 y se denominó sistema de estadificación porque se creía, en ese momento, que la mayoría de los
pacientes seguían un camino de progresión de la enfermedad en el que la gravedad de la EPOC seguía la gravedad de la
limitación del flujo de aire. Ahora se sabe mucho sobre las características de los pacientes en las diferentes etapas GOLD,
por ejemplo, su riesgo de exacerbaciones, hospitalización y muerte. Sin embargo, a nivel de paciente individual, el FEV1 es
un marcador poco fiable de la gravedad de la disnea, la limitación del ejercicio y el deterioro del estado de salud.
En el momento del informe original, la mejora tanto de los síntomas como del estado de salud era un objetivo del tratamiento
GOLD, pero la evaluación de los síntomas no tenía una relación directa con la elección del tratamiento, y la medición del
estado de salud era un proceso complejo limitado en gran medida a los estudios clínicos. Ahora, existen cuestionarios
sencillos y fiables diseñados para su uso en la práctica clínica diaria habitual. Estos están disponibles en muchos idiomas.
Estos desarrollos han permitido que se desarrolle un sistema de evaluación que reúne una medida del impacto de los
síntomas del paciente y una evaluación del riesgo del paciente de tener un evento de salud adverso grave para la
construcción de un nuevo enfoque de manejo, uno que coincida con la evaluación. a los objetivos del tratamiento. Este
El enfoque de gestión se puede utilizar en cualquier entorno clínico en cualquier parte del mundo y mueve el tratamiento de
la EPOC hacia la medicina individualizada, ajustando la terapia del paciente más de cerca a sus necesidades.
ANTECEDENTES
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es actualmente la cuarta causa principal de muerte en el mundo1,
pero se prevé que sea la tercera causa principal de muerte para 2020. Más de 3 millones de personas murieron de EPOC
en 2012, lo que representa el 6% de todas las muertes a nivel mundial. . La EPOC representa un importante desafío de
salud pública que es tanto prevenible como tratable. La EPOC es una causa importante de morbilidad y mortalidad crónicas
en todo el mundo; muchas personas padecen esta enfermedad desde hace años, y mueren prematuramente
de ella o de sus complicaciones. A nivel mundial, se prevé que la carga de la EPOC aumente en las próximas décadas
2
debido a la exposición continua a los factores de riesgo de la EPOC y al envejecimiento de la población.
En 1998, con la cooperación del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, los Institutos Nacionales de
1
Salud y la Organización Mundial de la Salud se implementó la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (GOLD). Sus objetivos eran aumentar la conciencia sobre la carga de la EPOC y mejorar la prevención y el
tratamiento de la EPOC a través de un esfuerzo mundial concertado de personas involucradas en todas las facetas de
la atención médica y la política de atención médica. Un objetivo importante y relacionado era fomentar un mayor interés
de investigación en esta enfermedad altamente prevalente.
En 2001, GOLD publicó su primer informe, Estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC. Este
informe no pretendía ser un libro de texto completo sobre la EPOC, sino más bien resumir el estado actual del campo.
Fue desarrollado por personas con experiencia en la investigación de la EPOC y la atención al paciente y se basó en
los conceptos mejor validados de la patogenia de la EPOC en ese momento, junto con la evidencia disponible sobre las
estrategias de control y prevención más adecuadas.
Proporcionó información de última generación sobre la EPOC para especialistas pulmonares y otros médicos
interesados y sirvió como documento fuente para la producción de varias comunicaciones para otras audiencias,
incluido un resumen ejecutivo, una guía de bolsillo para profesionales de la salud y una guía para pacientes.
Guía.
2
Inmediatamente después de la publicación del primer informe GOLD en 2001, la Junta Directiva de GOLD
nombró un Comité Científico, encargado de mantener actualizados los documentos GOLD mediante la revisión
de investigaciones publicadas, evaluando el impacto de esta investigación en las recomendaciones de gestión
en el documentos GOLD y publicar actualizaciones anuales de estos documentos en el sitio web GOLD.
NIVELES DE EVIDENCIA
Se han asignado niveles de evidencia a las recomendaciones basadas en la evidencia cuando corresponde
(Tabla A). Los niveles de evidencia se indican en negrita y entre paréntesis después de la declaración
correspondiente, por ejemplo, (Evidencia A). Los problemas metodológicos relacionados con el uso de la
evidencia de los metanálisis se consideraron cuidadosamente cuando i) el efecto del tratamiento (o el tamaño
del efecto) fue consistente de un estudio al siguiente y fue necesario identificar el efecto común; ii) el efecto
varió de un estudio a otro, y era necesario identificar el motivo de la variación.
REFERENCIAS
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3
CAPÍTULO 1: DEFINICIÓN Y VISIÓN GENERAL
PUNTOS CLAVE GENERALES:
• La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y

tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a
anomalías alveolares y/ o de las vías respiratorias generalmente causadas por una exposición significativa a
partículas o gases nocivos.
• Los síntomas respiratorios más comunes incluyen disnea, tos y/ o producción de esputo. Estos síntomas
pueden ser subestimados por los pacientes.
• El principal factor de riesgo de la EPOC es el tabaquismo, pero también pueden contribuir otras
exposiciones ambientales, como la exposición a combustibles de biomasa y la contaminación del aire.
Además de las exposiciones, los factores del huésped predisponen a las personas a desarrollar EPOC. Estos
incluyen anomalías genéticas, desarrollo pulmonar anormal y envejecimiento acelerado.
• La EPOC puede estar marcada por períodos de empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios,
llamados exacerbaciones.
• En la mayoría de los pacientes, la EPOC se asocia a importantes enfermedades crónicas concomitantes,

que aumentan su morbimortalidad.
DEFINICIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza
por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a anomalías alveolares o de las vías respiratorias,
generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.
La limitación crónica del flujo de aire que es característica de la EPOC es causada por una combinación de enfermedad
de las vías respiratorias pequeñas (p. ej., bronquiolitis obstructiva) y destrucción del parénquima (enfisema), cuyas
contribuciones relativas varían de una persona a otra (Figura 1.1). Estos cambios no siempre ocurren juntos, sino que
evolucionan a ritmos diferentes a lo largo del tiempo. La inflamación crónica provoca cambios estructurales, estrechamiento
de las vías respiratorias pequeñas y destrucción del parénquima pulmonar que conduce a la pérdida de las uniones
alveolares con las vías respiratorias pequeñas y disminuye el retroceso elástico pulmonar. A su vez, estos cambios
disminuyen la capacidad de las vías respiratorias para permanecer abiertas durante la espiración. La pérdida de las vías
respiratorias pequeñas también puede contribuir a la limitación del flujo de aire y la disfunción mucociliar es un rasgo característico de la enferm
La limitación del flujo de aire generalmente se mide mediante espirometría, ya que esta es la prueba de función pulmonar
más ampliamente disponible y reproducible. Muchas definiciones previas de EPOC han enfatizado los términos "enfisema"
y "bronquitis crónica", que no están incluidos en la definición utilizada en este o en informes GOLD anteriores. El enfisema,
o destrucción de las superficies de intercambio de gases del pulmón (alvéolos), es un término patológico que a menudo
(pero incorrectamente) se usa clínicamente y describe solo una de varias anomalías estructurales presentes en pacientes
con EPOC. Bronquitis crónica, o la presencia de tos.
4
y producción de esputo durante al menos 3 meses en cada uno de los dos años consecutivos, sigue siendo un término clínica y epidemiológicamente
útil, pero está presente solo en una minoría de sujetos cuando se usa esta definición.
Sin embargo, cuando se utilizan definiciones alternativas para definir la bronquitis crónica, o se consulta a poblaciones de mayor edad con
mayores niveles de exposición al humo o a inhalantes ocupacionales, la prevalencia de la bronquitis crónica es mayor.1,2 Es importante reconocer
que los síntomas respiratorios crónicos pueden preceder a la desarrollo de limitación del flujo de aire y puede estar asociado con el desarrollo de
eventos respiratorios agudos.3 Los síntomas respiratorios crónicos también existen en individuos con espirometría normal3,4
y un número significativo de fumadores sin limitación del flujo de aire tienen evidencia estructural de pulmón
enfermedad que se manifiesta por la presencia variable de enfisema, engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y atrapamiento de gases. 3,4
CARGA DE LA EPOC
La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo que induce una carga económica y social que es sustancial
y creciente.5,6 La prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de la EPOC varían entre países y entre diferentes grupos dentro de los países. La
EPOC es el resultado de una interacción compleja de exposición acumulada a largo plazo a gases y partículas nocivas, combinada con una
variedad de factores del huésped, incluidos la genética, la hiperreactividad de las vías respiratorias y el crecimiento pulmonar deficiente durante la
infancia.7-9
A menudo, la prevalencia de la EPOC está directamente relacionada con la prevalencia del tabaquismo, aunque en muchos países la contaminación
del aire exterior, ocupacional e interior (resultante de la quema de madera y otros combustibles de biomasa) son los principales factores de riesgo
de la EPOC.10,11 La prevalencia y se prevé que la carga de la EPOC aumente en las próximas décadas debido a la exposición continua a los
factores de riesgo de la EPOC y al envejecimiento de la población mundial; a medida que aumenta la longevidad, más personas expresarán los
efectos a largo plazo de la exposición a los factores de riesgo de la EPOC.12 Se puede encontrar información sobre la carga de la EPOC en sitios
web internacionales, por ejemplo:
• Organización Mundial de la Salud (OMS)13
• Estudio de la carga mundial de morbilidad del Banco Mundial/OMS14
Predominio
Los datos de prevalencia de la EPOC existentes varían ampliamente debido a las diferencias en los métodos de encuesta, los criterios de
diagnóstico y los enfoques analíticos.12 Es importante destacar que todos los estudios definieron la EPOC solo por la espirometría y no por la
combinación de síntomas y espirometría. Las estimaciones más bajas de prevalencia son las que se basan en el autoinforme del diagnóstico
médico de EPOC o enfermedad equivalente. Por ejemplo, la mayoría de los datos nacionales muestran que a menos del 6% de la población adulta
15
se les ha dicho que tienen EPOC. un reflejo de la falta de reconocimiento y diagnóstico generalizados de la EPOC.16 Es probable que esto sea
A pesar de las complejidades, están surgiendo datos que permiten estimaciones más precisas de la prevalencia de la EPOC.
Una revisión sistemática y metaanálisis, que incluye estudios realizados en 28 países entre 1990 y 200415, proporcionó evidencia de que la
prevalencia de la EPOC es sensiblemente mayor en fumadores y ex fumadores en comparación con los no fumadores, en aquellos ÿ 40 años en
comparación con a los < 40, y en hombres en comparación con mujeres. El Proyecto Latinoamericano para la Investigación de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva (PLATINO)17 examinó la prevalencia de la limitación del flujo de aire después del uso de broncodilatadores entre personas
> 40 años en una ciudad importante de cada uno de los cinco países latinoamericanos: Brasil, Chile, México, Uruguay y Venezuela. En cada país,
la prevalencia de la EPOC aumentó considerablemente con la edad, con la mayor
5
prevalencia entre los > 60 años. La prevalencia en la población total varió desde un mínimo de 7,8% en la Ciudad
de México, México, hasta un máximo de 19,7% en Montevideo, Uruguay. En las cinco ciudades, la prevalencia fue
apreciablemente más alta en hombres que en mujeres,17 lo que contrasta con los hallazgos de ciudades europeas
como Salzburgo, Austria.18
6
El programa Burden of Obstructive Lung Diseases (BOLD) también ha utilizado una metodología estandarizada que comprende
cuestionarios y espirometría previa y posterior al broncodilatador para evaluar la prevalencia y los factores de riesgo de la EPOC en
personas de 40 años o más en todo el mundo. Se han completado encuestas en 29 países y hay estudios en curso en otros
nueve.19 BOLD informó una peor función pulmonar que estudios anteriores, con una prevalencia de EPOC de grado 2 o superior
del 10,1% (SE 4,8) en general, 11,8% (SE 7.9) para hombres y 8.5% (SE 5.8) para mujeres20 y una prevalencia sustancial de EPOC
de 3-11% entre los que nunca fumaron.
20
BOLD también examinó la prevalencia de la EPOC en el norte y África subsahariana y Arabia Saudita.
Arabia y encontró resultados similares.21-24
Según BOLD y otros estudios epidemiológicos a gran escala, se estima que el número de casos de EPOC fue de 384 millones en
2010, con una prevalencia mundial del 11,7 % (intervalo de confianza (IC) del 95 % 8,4 %–
15,0%).25 A nivel mundial, se producen alrededor de tres millones de muertes al año.26 Con la creciente prevalencia del tabaquismo
en los países en desarrollo y el envejecimiento de la población en los países de altos ingresos, se espera que la prevalencia de la
EPOC aumente en los próximos 30 años y para 2030 puede haber más de 4,5 millones de muertes anuales por EPOC y condiciones
relacionadas.27,28
Morbosidad
Las medidas de morbilidad tradicionalmente incluyen visitas al médico, visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones.
Aunque las bases de datos de la EPOC para estos parámetros de resultado están menos disponibles y suelen ser menos fiables
que las bases de datos de mortalidad, hasta la fecha los estudios sobre los datos disponibles indican que la morbilidad debida a la
15-17
EPOC aumenta con la edad, y en pacientes con EPOC el desarrollo de comorbilidades puede
29
verse a una edad más temprana. La morbilidad de la EPOC puede verse afectada por otras
afecciones crónicas concomitantes (p. ej., enfermedad cardiovascular,30 deterioro musculoesquelético, diabetes mellitus) que están
relacionadas con el tabaquismo, el envejecimiento y la EPOC. Estas condiciones crónicas pueden afectar significativamente el
estado de salud del paciente, además de interferir con el manejo de la EPOC y son los principales impulsores de hospitalizaciones
y costos para los pacientes con EPOC.31
Mortalidad
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica anualmente estadísticas de mortalidad por causas seleccionadas de muerte
para todas las regiones de la OMS; información adicional está disponible en el Departamento de Evidencia para Políticas de Salud
32
de la OMS. Sin embargo, los datos deben interpretarse con cautela debido al uso inconsistente
de la terminología de la EPOC. En la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de
Salud Relacionados (CIE-10), las muertes por EPOC u obstrucción crónica de las vías respiratorias se incluyen en la amplia
categoría de "EPOC y condiciones afines" (CIE-10 códigos J42-46) .
El infrarreconocimiento y el infradiagnóstico de la EPOC reducen la precisión de los datos de mortalidad.33,34
Además, la precisión de los códigos de diagnóstico de la EPOC registrados en las bases de datos administrativas de salud también
es incierta.35,36 En algunas jurisdicciones, la dependencia de los datos administrativos de salud, particularmente aquellos que solo
37
registran las hospitalizaciones, puede subestimar la carga de la EPOC. La fiabilidad del registro de
Las muertes relacionadas con la EPOC en los datos de mortalidad también son problemáticas. Aunque la EPOC suele ser una
causa principal de muerte, es más probable que se incluya como causa contribuyente de muerte o que se omita por completo del
certificado de defunción.38 Sin embargo, está claro que la EPOC es una de las causas de muerte más importantes en la mayoría de
los casos . los paises. Por ejemplo, en 2011, la EPOC fue la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos.39
Este aumento de la mortalidad relacionada con la EPOC ha sido impulsado principalmente por la creciente epidemia de tabaquismo;
7
reducción de la mortalidad por otras causas comunes de muerte (p. ej., cardiopatía isquémica, enfermedades infecciosas);
el envejecimiento de la población mundial, particularmente en los países de altos ingresos; y la escasez de terapias
modificadoras de la enfermedad eficaces.
Carga económica
La EPOC se asocia con una carga económica significativa. En la Unión Europea, los costes directos totales de las
enfermedades respiratorias se estiman en alrededor del 6 % del presupuesto sanitario total, y la EPOC representa el 56
40
Enestimados
% (38 600 millones de euros) del coste de las enfermedades respiratorias. los costes directos los Estados
de Unidos
la EPOCel son
de 32.000 millones de dólares y los costes indirectos de 20.400 millones de dólares.41 Las exacerbaciones de la EPOC
representan la mayor proporción de la carga total de la EPOC en el sistema sanitario.
No es sorprendente que exista una relación directa llamativa entre la gravedad de la EPOC y el costo de la atención, y la
distribución de costos cambia a medida que avanza la enfermedad. Por ejemplo, los costos de hospitalización y oxígeno
ambulatorio se disparan a medida que aumenta la gravedad de la EPOC. Cualquier estimación del gasto médico directo
para la atención domiciliaria subestima el verdadero costo de la atención domiciliaria para la sociedad, porque ignora el
valor económico de la atención brindada por los miembros de la familia a las personas con EPOC.
En los países en desarrollo, los costos médicos directos pueden ser menos importantes que el impacto de la EPOC en
la productividad del lugar de trabajo y del hogar. Dado que es posible que el sector de la salud no proporcione servicios
de atención de apoyo a largo plazo para personas con discapacidades graves, la EPOC puede obligar a al menos dos
personas a abandonar el lugar de trabajo: la persona afectada y un miembro de la familia que ahora debe quedarse en
casa para cuidar a su pariente discapacitado.42 Dado que el capital humano suele ser el activo nacional más importante
para los países en desarrollo, los costes indirectos de la EPOC pueden representar una grave amenaza para la economía.
Carga social
Dado que la mortalidad ofrece solo una perspectiva limitada sobre la carga humana de una enfermedad, es deseable
encontrar otras medidas de la carga de la enfermedad que sean consistentes y medibles dentro y entre
naciones Los autores del estudio Global Burden of Disease (GBD) diseñaron un método para estimar la fracción de
mortalidad y discapacidad atribuible a las principales enfermedades y lesiones utilizando una medida compuesta de la
carga de cada problema de salud: el año de vida ajustado por discapacidad (DALY). .43 Los AVAD para una condición
específica son la suma de los años perdidos por mortalidad prematura y los años de vida vividos con discapacidad,
ajustados por la gravedad de la discapacidad. El estudio GBD descubrió que la EPOC contribuye cada vez más a la
discapacidad y la mortalidad en todo el mundo. En 2005, la EPOC era la octava causa principal de pérdida de AVAD en
todo el mundo, pero en 2013 la EPOC se clasificó como la quinta causa principal de pérdida de AVAD.44
En los Estados Unidos, la EPOC es la segunda causa principal de reducción de DALY, después de la cardiopatía
isquémica.45
8
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD

Y PROGRESIÓN
Aunque fumar cigarrillos es el factor de riesgo de la EPOC mejor estudiado, no es el único factor de riesgo y hay evidencia
consistente de estudios epidemiológicos de que los no fumadores también pueden desarrollar una limitación crónica del flujo de
aire.20 Gran parte de la evidencia sobre los factores de riesgo de la EPOC proviene de estudios epidemiológicos transversales
que identifican asociaciones en lugar de relaciones causales. Sin embargo, en comparación con los fumadores con EPOC, los
fumadores con limitación crónica del flujo de aire tienen menos síntomas, enfermedad más leve y menor carga de inflamación
46
sistémica. con limitación crónica del flujo de aire no parecen tener un mayor riesgo de cáncer de
Curiosamente,
pulmón o comorbilidades
nunca fumadores
cardiovasculares, en comparación con aquellos sin limitación crónica del flujo de aire. Sin embargo, existe evidencia de que tienen
un mayor riesgo de neumonía y mortalidad por insuficiencia respiratoria.
46
Aunque varios estudios longitudinales de la EPOC han seguido grupos y poblaciones durante hasta 20 años,7 hasta la fecha
ningún estudio ha monitoreado la progresión de la enfermedad a lo largo de todo su curso, ni ha incluido los períodos pre y
perinatal que pueden ser importantes para dar forma al futuro de un individuo. riesgo de EPOC. Por lo tanto, la comprensión actual
de los factores de riesgo de la EPOC es aún incompleta en muchos aspectos.
La EPOC resulta de una interacción compleja entre los genes y el medio ambiente. Fumar cigarrillos es el principal factor de riesgo
ambiental para la EPOC, pero incluso entre los fumadores empedernidos, menos del 50 % desarrollan EPOC durante su vida.
47
Aunque la genética puede desempeñar un papel en la modificación del riesgo de EPOC en
fumadores, también puede haber otros factores de riesgo involucrados. Por ejemplo, el sexo puede influir en que una persona
comience a fumar o experimente ciertas exposiciones ocupacionales o ambientales; el estado socioeconómico puede estar
relacionado con el peso al nacer de un niño (ya que afecta el crecimiento y desarrollo de los pulmones y, a su vez, la susceptibilidad
a desarrollar la enfermedad); y una mayor esperanza de vida permitirá una mayor exposición de por vida a los factores de riesgo.
Comprender las relaciones e interacciones entre los factores de riesgo requiere más investigación.
Factores genéticos
El factor de riesgo genético mejor documentado es una deficiencia hereditaria grave de alfa-1 antitripsina
48
(AATD), un importante inhibidor circulante de las serina proteasas. Aunque la deficiencia de AATD es relevante para
solo una pequeña parte de la población mundial, ilustra la interacción entre los genes y las exposiciones ambientales que
predisponen a un individuo a la EPOC.
Se ha observado un riesgo familiar significativo de limitación del flujo aéreo en personas que fuman y son hermanos de pacientes
con EPOC grave49, lo que sugiere que la genética junto con factores ambientales podrían influir en esta susceptibilidad. Los
genes únicos, como el gen que codifica la metaloproteinasa de matriz 12 (MMP-12) y la glutatión S-transferasa, se han relacionado
con una disminución de la función pulmonar50 o el riesgo de EPOC.51 Varios estudios de asociación del genoma completo han
relacionado los loci genéticos con la EPOC (o FEV1 o FEV1/FVC como el fenotipo), incluidos los marcadores cerca del receptor
de acetilcolina alfa-nicotínico, la proteína que interactúa con hedgehog (HHIP) y varios otros. Sin embargo, sigue sin estar claro si
estos genes son directamente responsables de la EPOC o son meros marcadores de genes causales.
52-56
9
edad y sexo
La edad a menudo se menciona como un factor de riesgo para la EPOC. No está claro si el envejecimiento saludable
como tal conduce a la EPOC o si la edad refleja la suma de las exposiciones acumuladas a lo largo de la vida.57 El
envejecimiento de las vías respiratorias y el parénquima imitan algunos de los cambios estructurales asociados con la
EPOC.57 En el pasado, la mayoría de los estudios informaron que La prevalencia y la mortalidad de la EPOC son
mayores entre los hombres que entre las mujeres, pero datos más recientes de países desarrollados han informado que
la prevalencia de la EPOC ahora es casi igual en hombres y mujeres, lo que probablemente refleja los cambios en los
patrones de tabaquismo.58 Aunque son controvertidos, algunos estudios han incluso sugirió que las mujeres son más
susceptibles a los efectos del humo del tabaco que los hombres,59-61 lo que lleva a una enfermedad más grave por la
cantidad equivalente de cigarrillos consumidos. Esta noción se ha validado en estudios con animales y muestras de
patología humana, que han demostrado una mayor carga de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en mujeres
que en hombres con EPOC a pesar de un historial similar de exposición al humo del tabaco.62,63
10
Nota: Este es un diagrama simplificado de la progresión del FEV1 a lo largo del tiempo. En realidad, existe una enorme heterogeneidad en la tasa
de disminución del VEF1 debido a las complejas interacciones de los genes con las exposiciones ambientales y los factores de riesgo a lo largo de
la vida de un individuo [adaptado de Lange et al NEJM 2015;373:111-22].
Crecimiento y desarrollo pulmonar
Los procesos que ocurren durante la gestación, el nacimiento y las exposiciones durante la niñez y la adolescencia afectan el
crecimiento pulmonar.64,65 La función pulmonar máxima alcanzada reducida (medida por espirometría) puede identificar a las
personas que tienen un mayor riesgo de desarrollar EPOC.4,8 Cualquier factor que afecta el crecimiento pulmonar durante la
gestación y la niñez tiene el potencial de aumentar el riesgo de una persona de desarrollar EPOC. Por ejemplo, un gran estudio
y metanálisis confirmaron una asociación positiva entre el peso al nacer y el FEV1 en la edad adulta,66 y varios estudios han
encontrado un efecto de las infecciones pulmonares en la primera infancia. Los factores en la vida temprana denominados
“factores de desventaja en la niñez” parecen ser tan importantes como el tabaquismo empedernido para predecir la función
pulmonar en la vida adulta.66 Un estudio evaluó tres cohortes longitudinales diferentes y encontró que aproximadamente el 50
% de los pacientes desarrollaron EPOC debido a la disminución acelerada del FEV1. con el tiempo, mientras que el otro 50%
desarrolló EPOC debido a un crecimiento y desarrollo pulmonar anormal (con una disminución normal de la función pulmonar
con el tiempo; Figura 1.2).7 La Encuesta Nacional de Salud y Desarrollo del Consejo de Investigación Médica documentó
recientemente una interacción sinérgica entre fumar y infección respiratoria infantil, así como hacinamiento en el hogar en los
primeros años de vida con función pulmonar a los 43 años67
Exposición a partículas
En todo el mundo, fumar cigarrillos es el factor de riesgo más común para la EPOC. Los fumadores de cigarrillos tienen una
mayor prevalencia de síntomas respiratorios y anomalías de la función pulmonar, una mayor tasa anual de disminución del
FEV1 y una mayor tasa de mortalidad por EPOC que los no fumadores.68 Otros tipos de tabaco (p. ej., pipa, cigarro, pipa de
agua)69 -71 y la marihuana72 también son factores de riesgo para la EPOC. La exposición pasiva al humo del cigarrillo,
también conocido como humo de tabaco ambiental (ETS), también puede contribuir a los síntomas respiratorios y la EPOC73
al aumentar la carga total de partículas y gases inhalados en los pulmones. Fumar durante el embarazo puede representar un
riesgo para el feto, al afectar el crecimiento y desarrollo de los pulmones en el útero, y posiblemente la preparación del sistema
inmunitario.74
Las exposiciones ocupacionales, incluidos los polvos orgánicos e inorgánicos, los agentes químicos y los humos, son un factor
de riesgo subestimado para la EPOC.10,75 Un estudio observacional transversal demostró que la exposición autoinformada al
polvo y los humos en el lugar de trabajo no solo se asocia con un aumento limitación del flujo de aire y síntomas respiratorios,
pero también con más enfisema y atrapamiento de gases, evaluados mediante tomografía computarizada, tanto en hombres
como en mujeres.76 30-75 años estimó que la fracción de EPOC atribuible a las exposiciones en el lugar de trabajo era del
19,2 % en general y del 31,1 % entre los que nunca habían fumado.77 % de síntomas o deterioro funcional compatibles con la
EPOC.78 El riesgo de exposiciones ocupacionales en áreas menos reguladas del mundo Es probable que d sea mucho más
alto que el informado en estudios de Europa y América del Norte.
Madera, estiércol de animales, residuos de cultivos y carbón, que normalmente se queman en fogatas abiertas o funcionan mal
11
estufas, pueden conducir a niveles muy altos de contaminación del aire interior.79 Cada vez hay más pruebas de que la
exposición de la biomasa interior a los combustibles modernos y tradicionales utilizados durante la cocción puede predisponer
a las mujeres a desarrollar EPOC en muchos países en desarrollo.80-83 Casi tres mil millones de personas en todo el mundo
utilizan la biomasa y el carbón como su principal fuente de energía para cocinar, calentar y otras necesidades del hogar, por lo
que la población en riesgo en todo el mundo es muy grande.84,85
Los altos niveles de contaminación del aire urbano son dañinos para las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares
existentes. El papel de la contaminación del aire exterior como factor de riesgo para la EPOC no está claro, pero su papel
parece ser relativamente pequeño en adultos en comparación con el papel del tabaquismo.10 Un análisis transversal reciente
de China mostró una asociación entre los niveles ambientales de partículas (PM2.5/10) y la prevalencia de la EPOC.86 Sin
embargo, hay evidencia de que la contaminación del aire tiene un impacto significativo en la maduración y el desarrollo de los
pulmones. Por ejemplo, el Children's Health Study encontró que los niños de comunidades con los niveles más altos de dióxido
de nitrógeno (NO2) al aire libre y material particulado < 2.5 ÿm de diámetro aerodinámico (PM2.5) tenían casi 5 veces más
probabilidades de tener una función pulmonar reducida (definida como FEV1 < 80 % del previsto) en comparación con los niños
de las comunidades con los niveles más bajos de NO2 y PM2.5.87 Es importante destacar que la reducción de los niveles
ambientales de NO2 y PM2.5 mitigó significativamente el riesgo de experimentar un crecimiento pulmonar deficiente.88 Sin
embargo, los efectos relativos Aún no se han resuelto las exposiciones de pico alto a corto plazo y las exposiciones de bajo
nivel a largo plazo.
Estatus socioeconómico
La pobreza se asocia consistentemente con la obstrucción del flujo de aire89 y el nivel socioeconómico más bajo se asocia con
un mayor riesgo de desarrollar EPOC. 90,91 No está claro, sin embargo, si este patrón refleja exposiciones a contaminantes
del aire interior y exterior, hacinamiento, mala nutrición, infecciones u otros
factores relacionados con el nivel socioeconómico bajo.
Asma e hiperreactividad de las vías respiratorias
El asma puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de limitación crónica del flujo aéreo y EPOC. En un informe de una
cohorte longitudinal del Tucson Epidemiological Study of Airway Obstructive Disease, se encontró que los adultos con asma
tenían un riesgo 12 veces mayor de adquirir EPOC con el tiempo en comparación con los que no tenían asma, después de
ajustar por fumar.92 Otro estudio longitudinal de personas con asma encontró que alrededor del 20% de los sujetos desarrollaron
una limitación irreversible del flujo de aire y un coeficiente de transferencia reducido.93 Un tercer estudio longitudinal observó
que el asma autoinformada se asoció con una pérdida excesiva de FEV1 en la población general.94 Un estudio que examinó el
patrón de la disminución del crecimiento pulmonar en niños con asma encontró que el 11 % presentaba un deterioro de la
función pulmonar consistente con la clasificación espirométrica de la EPOC en la edad adulta temprana . factor de EPOC,
responsable del 15% del riesgo atribuible a la población (el tabaquismo tenía una población atribuible r riesgo del 39%).96 La
patología de la limitación crónica del flujo de aire en asmáticos no fumadores y no asmáticos fumadores es marcadamente
diferente, lo que sugiere que las dos entidades de la enfermedad pueden seguir siendo diferentes incluso cuando se presentan
con una función pulmonar reducida de manera similar.92,97,98 Sin embargo, a veces puede ser clínicamente difícil separar el
asma de la EPOC en adultos.
La hiperreactividad de las vías respiratorias puede existir sin un diagnóstico clínico de asma y se ha demostrado que es un
predictor independiente de EPOC y mortalidad respiratoria en estudios de población99,100 , así como
12
un indicador del riesgo de disminución excesiva de la función pulmonar en pacientes con EPOC leve. 101
Bronquitis crónica
En el estudio seminal de Fletcher y colegas, la bronquitis crónica no se asoció con una disminución acelerada de la función
pulmonar.91,102 Sin embargo, estudios posteriores han observado una asociación entre la hipersecreción de moco y una
mayor disminución del FEV1,103 y en adultos jóvenes que fuman, la presencia de la bronquitis crónica se ha asociado con una
mayor probabilidad de desarrollar EPOC.104 La bronquitis crónica también se ha asociado con un mayor riesgo en el número
total
como la gravedad de las exacerbaciones.105
Infecciones
Una historia de infección respiratoria infantil grave se ha asociado con una función pulmonar reducida y un aumento de los
síntomas respiratorios en la edad adulta.96 La susceptibilidad a las infecciones desempeña un papel en las exacerbaciones de
la EPOC, pero el efecto sobre el desarrollo de la enfermedad es menos claro. Existe evidencia de que los pacientes con VIH
tienen un mayor riesgo de EPOC en comparación con los controles sin VIH (11 estudios; cociente de probabilidades combinado
de 1,14 (IC del 95 %: 1,05 a 1,25)106; la tuberculosis también se ha identificado como un factor de riesgo de EPOC.107
Además, la tuberculosis es tanto un diagnóstico diferencial de la EPOC como una posible comorbilidad. 108,109
PATOLOGIA, PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA

La inhalación de humo de cigarrillo u otras partículas nocivas, como el humo de los combustibles de biomasa, provoca
inflamación pulmonar.MATERIAL CON
La inflamación DERECHOS
pulmonar DE AUTOR
es una respuesta - NO
normal queCOPIAR NI DISTRIBUIR
parece modificarse en pacientes que desarrollan
EPOC. Esta respuesta inflamatoria crónica puede inducir la destrucción del tejido parenquimatoso (lo que resulta en enfisema)
y la interrupción de los mecanismos normales de reparación y defensa (lo que resulta en fibrosis de las vías respiratorias
pequeñas). Estos cambios patológicos conducen a atrapamiento de gas y limitación progresiva del flujo de aire. A continuación,
se presenta una breve descripción que describe y resume los cambios patológicos en la EPOC, sus mecanismos celulares y
moleculares, y cómo estos subyacen a las anomalías fisiológicas y los síntomas característicos de esta enfermedad.
Patología
Los cambios patológicos característicos de la EPOC se encuentran en las vías respiratorias, el parénquima pulmonar y la
vasculatura pulmonar.110 Los cambios patológicos observados en la EPOC incluyen inflamación crónica, con un aumento en
el número de tipos de células inflamatorias específicas en diferentes partes del pulmón, y cambios estructurales resultantes de
repetidos lesión y reparación. En general, los cambios inflamatorios y estructurales en las vías respiratorias aumentan con la
gravedad de la enfermedad y persisten al dejar de fumar. La mayoría de los datos de patología provienen de estudios en
fumadores y no se puede suponer necesariamente el mismo equilibrio de enfermedad de las vías respiratorias y del parénquima
cuando intervienen otros factores. La inflamación sistémica puede estar presente y podría desempeñar un papel en las múltiples
111
condiciones comórbidas que se encuentran en los pacientes con EPOC.
Patogénesis
La inflamación observada en el tracto respiratorio de los pacientes con EPOC parece ser una modificación de la respuesta
inflamatoria normal del tracto respiratorio a los irritantes crónicos como el humo del cigarrillo.
Los mecanismos de esta inflamación amplificada aún no se comprenden, pero pueden, al menos en parte, ser
13
determinado genéticamente. Aunque algunos pacientes desarrollan EPOC sin fumar, aún se desconoce la naturaleza
de la respuesta inflamatoria en estos pacientes. Es probable que el estrés oxidativo y un exceso de proteinasas en el
pulmón modifiquen aún más la inflamación pulmonar. Juntos, estos mecanismos pueden conducir a los cambios
patológicos característicos de la EPOC. La inflamación pulmonar persiste después de dejar de fumar a través de
mecanismos desconocidos, aunque los autoantígenos y las perturbaciones en el microbioma pulmonar pueden
desempeñar un papel.112,113 Pueden ocurrir mecanismos similares para enfermedades crónicas concomitantes.
Estrés oxidativo. El estrés oxidativo puede ser un importante mecanismo amplificador en la EPOC. 111,114
Los biomarcadores de estrés oxidativo (p. ej., peróxido de hidrógeno, 8-isoprostano) aumentan en el condensado del
aire exhalado, el esputo y la circulación sistémica de los pacientes con EPOC. El estrés oxidativo aumenta aún más
durante las exacerbaciones. Los oxidantes son generados por el humo del cigarrillo y otras partículas inhaladas y
liberados por las células inflamatorias activadas, como los macrófagos y los neutrófilos.
También puede haber una reducción en los antioxidantes endógenos en pacientes con EPOC como resultado de la
reducción en los niveles del factor de transcripción Nrf2 que regula muchos genes antioxidantes.108,115
Desequilibrio proteasa-antiproteasa. Existe evidencia convincente de un desequilibrio en los pulmones de los

pacientes con EPOC entre las proteasas que descomponen los componentes del tejido conjuntivo y las antiproteasas
que contrarrestan esta acción.116 Se han observado niveles elevados de varias proteasas, derivadas de células
inflamatorias y células epiteliales, en pacientes con EPOC. Cada vez hay más pruebas de que estas proteasas pueden
interactuar entre sí. Se cree que la destrucción de elastina mediada por proteasa, un componente principal del tejido
conectivo en el parénquima pulmonar, es una característica importante del enfisema, pero puede ser más difícil de
establecer en los cambios de las vías respiratorias.117

Células inflamatorias. La EPOC se caracteriza por un aumento del número de macrófagos en las vías respiratorias
periféricas, el parénquima pulmonar y los vasos pulmonares, junto con un aumento de los neutrófilos activados y un
aumento de los linfocitos que incluyen células Tc1, Th1, Th17 e ILC3. En algunos pacientes, también puede haber
aumentos en los eosinófilos, las células Th2 o ILC2, especialmente cuando existe una superposición clínica con el asma.
Todas estas células inflamatorias, junto con las células epiteliales y otras células estructurales, liberan múltiples
mediadores inflamatorios.111 Un estudio reciente sugiere que la deficiencia local de IgA está asociada con la
translocación bacteriana, la inflamación de las vías respiratorias pequeñas y la remodelación de las vías respiratorias.118
Mediadores inflamatorios. La amplia variedad de mediadores inflamatorios que se ha demostrado que aumentan en
pacientes con EPOC atraen células inflamatorias de la circulación (factores quimiotácticos), amplifican el proceso
inflamatorio (citocinas proinflamatorias) e inducen cambios estructurales (factores de crecimiento).
119
Fibrosis peribronquiolar e intersticial. Se ha informado fibrosis peribronquiolar y opacidades intersticiales en pacientes

con EPOC o fumadores asintomáticos. 112,120-122 Se puede encontrar una producción excesiva de factores de
crecimiento en fumadores o en aquellos con inflamación previa de las vías respiratorias que tienen EPOC.123 La
inflamación puede preceder al desarrollo de fibrosis o la lesión repetida de la pared de las vías respiratorias puede
conducir a una producción excesiva de músculo y tejido fibroso. .124 Esto puede ser un factor que contribuya al
desarrollo de la limitación de las vías respiratorias pequeñas y, finalmente, a la obliteración que puede preceder al
desarrollo del enfisema.125
14
Diferencias en la inflamación entre la EPOC y el asma. Aunque tanto la EPOC como el asma están asociados con la inflamación crónica
de las vías respiratorias, existen diferencias en las células inflamatorias y los mediadores involucrados en las dos enfermedades.126
Algunos pacientes con EPOC tienen características compatibles con el asma y pueden tener un patrón inflamatorio mixto con aumento de
eosinófilos. .127
Fisiopatología
Ahora hay una buena comprensión de cómo el proceso de la enfermedad subyacente en la EPOC conduce a las anomalías y síntomas
fisiológicos característicos. Por ejemplo, inflamación y estrechamiento.
de las vías respiratorias periféricas conduce a una disminución del FEV1. 128 Destrucción del parénquima por enfisema también
contribuye a la limitación del flujo de aire y conduce a una disminución de la transferencia de gas. También hay evidencia emergente que
sugiere que además del estrechamiento de las vías respiratorias, hay una pérdida de vías respiratorias pequeñas, lo que puede contribuir
a la limitación del flujo de aire.129
Limitación del flujo de aire y atrapamiento de gases. El grado de inflamación, fibrosis y exudado luminal en las vías respiratorias
pequeñas se correlaciona con la reducción del FEV1 y el cociente FEV1/FVC, y probablemente con la disminución acelerada del FEV1 que
es característica de la EPOC.128 Esta limitación de las vías respiratorias periféricas
progresivamente atrapa gas durante la espiración, lo que resulta en una hiperinflación. La hiperinflación estática reduce la capacidad
inspiratoria y se asocia comúnmente con la hiperinflación dinámica durante el ejercicio, lo que provoca un aumento de la disnea y una
limitación de la capacidad de ejercicio. Estos factores contribuyen al deterioro de las propiedades contráctiles intrínsecas de los músculos
respiratorios. Se cree que la hiperinflación desarrolla 130,131 broncodilatadores que actúan temprano en la enfermedad y es el principal
en las vías respiratorias periféricas reducen el atrapamiento de gases, lo que reduce los volúmenes pulmonares
mecanismo para
y mejora
la disnea
los síntomas
de esfuerzo.
y la
MATERIAL
capacidad de ejercicio.132 CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Anomalías en el intercambio de gases. Las anomalías en el intercambio de gases provocan hipoxemia e hipercapnia y tienen varios
mecanismos en la EPOC. En general, la transferencia de gases para oxígeno y dióxido de carbono empeora a medida que avanza la
enfermedad. La ventilación reducida también puede deberse a un impulso ventilatorio reducido o a un aumento de la ventilación del espacio
muerto.131 Esto puede conducir a la retención de dióxido de carbono cuando se combina con una ventilación reducida, debido al mayor
esfuerzo para respirar debido a una limitación grave e hiperinsuflación junto con una deficiencia de los músculos ventilatorios. Las
anomalías en la ventilación alveolar y un lecho vascular pulmonar reducido empeoran aún más las anomalías de VA/Q (relación ventilación/
perfusión)133.
Hipersecreción de moco. La hipersecreción de moco, que da lugar a una tos productiva crónica, es una característica de la bronquitis
crónica y no se asocia necesariamente con la limitación del flujo de aire. Por el contrario, no todos los pacientes con EPOC tienen
hipersecreción de moco sintomática. Cuando está presente, la hipersecreción de moco se debe a un mayor número de células caliciformes
y glándulas submucosas agrandadas, tanto por la irritación crónica de las vías respiratorias por el humo del cigarrillo como por otros
agentes nocivos. Varios mediadores y proteasas estimulan la hipersecreción de moco y muchos de ellos ejercen sus efectos a través de la
activación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)134.
Hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar puede desarrollarse tardíamente en el curso de la EPOC y se debe principalmente a la
vasoconstricción hipóxica de las pequeñas arterias pulmonares, lo que eventualmente resulta en
15
cambios estructurales que incluyen hiperplasia de la íntima y posteriormente hipertrofia/hiperplasia del músculo liso.135
Incluso en la EPOC leve, o en fumadores susceptibles al enfisema, 136,137
existen anomalías significativas en el flujo sanguíneo microvascular pulmonar, que empeoran con la progresión
de la enfermedad.138
En la EPOC también se observa una respuesta inflamatoria en los vasos, similar a la observada en las vías respiratorias,
junto con evidencia de disfunción de las células endoteliales. La pérdida del lecho capilar pulmonar en el enfisema puede
contribuir aún más al aumento de la presión en la circulación pulmonar. La hipertensión pulmonar progresiva puede
provocar hipertrofia ventricular derecha y, finalmente, insuficiencia cardíaca del lado derecho. Curiosamente, se ha
demostrado que el diámetro de la arteria pulmonar medido en tomografías computarizadas (TC) se relaciona con el riesgo
de exacerbación, independientemente del historial previo de exacerbaciones.139 Esto sugiere que las perturbaciones en
la vasculatura pulmonar son impulsores importantes, pero poco reconocidos de síntomas y exacerbaciones en la EPOC.
exacerbaciones. Las exacerbaciones de los síntomas respiratorios provocados por infecciones respiratorias con bacterias
o virus (que pueden coexistir), contaminantes ambientales o factores desconocidos a menudo ocurren en pacientes con
EPOC; se produce una respuesta característica con aumento de la inflamación durante los episodios de infección
bacteriana o viral. Durante las exacerbaciones aumenta la hiperinsuflación y el atrapamiento de gases, con flujo espiratorio
140
reducido, lo que explica el aumento de la disnea. También hay empeoramiento de
Anomalías VA/Q que pueden resultar en hipoxemia.141 Durante las exacerbaciones hay evidencia de aumento de la
inflamación de las vías respiratorias. Otras condiciones (neumonía, tromboembolismo e insuficiencia cardíaca aguda)
pueden simular o agravar una exacerbación de la EPOC.
Características sistémicas. La mayoría de los pacientes con EPOC tienen enfermedades crónicas concomitantes
vinculadas a los mismos factores de riesgo, es decir, tabaquismo, envejecimiento e inactividad, que pueden tener un
impacto importante en el estado de salud y la supervivencia.142 La limitación del flujo de aire y, en particular, la
hiperinsuflación afectan la función cardíaca y el intercambio de gases.140 Inflamatoria los mediadores en la circulación
pueden contribuir al desgaste del músculo esquelético y la caquexia, y pueden iniciar o empeorar comorbilidades como
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, osteoporosis, anemia normocítica, diabetes y síndrome metabólico.
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22
CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO E INICIAL

EVALUACIÓN
• Se debe considerar la EPOC en cualquier paciente que presente disnea, tos crónica o producción de esputo,
antecedentes de infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior y/ o antecedentes de exposición a factores
de riesgo de la enfermedad.
• Se requiere espirometría para hacer el diagnóstico; la presencia de un FEV1/ FVC posbroncodilatador < 0,70
confirma la presencia de limitación persistente al flujo aéreo.
• Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el nivel de limitación del flujo de aire, el impacto
de la enfermedad en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (como exacerbaciones,
ingresos hospitalarios o muerte), para guiar la terapia.
• Las enfermedades crónicas concomitantes ocurren con frecuencia en los pacientes con EPOC,
incluidas las enfermedades cardiovasculares, la disfunción del músculo esquelético, el síndrome metabólico, la
osteoporosis, la depresión, la ansiedad y el cáncer de pulmón. Estas comorbilidades deben buscarse activamente
y tratarse adecuadamente cuando están presentes, ya que pueden influir en la mortalidad y las hospitalizaciones
de forma independiente.
23
DIAGNÓSTICO
Se debe considerar la EPOC en cualquier paciente que tenga disnea, tos crónica o producción de esputo, y/o antecedentes
de exposición a factores de riesgo de la enfermedad (Figura 2.1 y Tabla 2.1). La espirometría es necesaria para hacer el
diagnóstico en este contexto clínico1 ; la presencia de un FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,70 confirma la presencia de
limitación persistente del flujo aéreo y, por tanto, de EPOC en pacientes con síntomas apropiados y exposiciones
significativas a estímulos nocivos.
SÍNTOMAS
La disnea crónica y progresiva es el síntoma más característico de la EPOC. La tos con producción de esputo está presente
hasta en el 30% de los pacientes. Estos síntomas pueden variar de un día a otro2 y pueden preceder al desarrollo de la
limitación del flujo de aire por muchos años. Las personas, particularmente aquellas con factores de riesgo de EPOC, que
presenten estos síntomas deben ser examinadas para buscar la(s) causa(s) subyacente(s). Estos síntomas de los pacientes
deben utilizarse para ayudar a desarrollar las intervenciones adecuadas.
También puede haber una limitación significativa del flujo de aire sin disnea crónica y/o producción de tos y esputo y
3
viceversa. Aunque la EPOC se define sobre la base de la limitación del flujo de aire, en la práctica la
la decisión de buscar ayuda médica suele estar determinada por el impacto de los síntomas en el estado funcional del
paciente. Una persona puede buscar atención médica ya sea por síntomas respiratorios crónicos o por un episodio agudo
y transitorio de síntomas respiratorios exacerbados.
24
Disnea. La disnea, un síntoma cardinal de la EPOC, es una de las principales causas de la discapacidad y la ansiedad
asociadas con la enfermedad.4 Los pacientes típicos con EPOC describen su disnea como una sensación de mayor
esfuerzo para respirar, pesadez en el pecho, falta de aire o jadeo.5 Sin embargo, los términos utilizados para describir
la disnea pueden variar tanto de forma individual como cultural.5
Tos. La tos crónica suele ser el primer síntoma de la EPOC y el paciente suele descartarla como una consecuencia
esperada del tabaquismo y/o de la exposición ambiental. Inicialmente, la tos puede ser intermitente, pero posteriormente
puede estar presente todos los días, a menudo durante todo el día. La tos crónica en la EPOC puede ser productiva o
improductiva.6 En algunos casos, se puede desarrollar una limitación significativa del flujo de aire sin la presencia de
tos. Otras causas de tos crónica se enumeran en la Tabla 2.2.
Producción de esputo. Los pacientes con EPOC comúnmente levantan pequeñas cantidades de esputo tenaz al
toser. La producción regular de esputo durante tres o más meses en dos años consecutivos (en ausencia de otras
condiciones que puedan explicarlo) es la definición clásica de bronquitis crónica,7
pero esta es una definición un tanto arbitraria que no refleja todo el rango de producción de esputo que ocurre en la
EPOC. La producción de esputo a menudo es difícil de evaluar porque los pacientes pueden tragar esputo en lugar de
expectorarlo, un hábito que está sujeto a variaciones culturales y sexuales significativas.
Además, la producción de esputo puede ser intermitente con períodos de exacerbación intercalados con períodos de
remisión.8 Los pacientes que producen grandes volúmenes de esputo pueden tener bronquiectasias subyacentes. La
presencia de expectoración purulenta refleja un aumento de mediadores inflamatorios9,10.
y su desarrollo puede identificar la aparición de una exacerbación bacteriana, aunque la asociación es relativamente
débil.10,11
25
Sibilancias y opresión en el pecho. Las sibilancias y la opresión en el pecho son síntomas que pueden variar
entre días y en el transcurso de un solo día. Las sibilancias audibles pueden surgir a nivel de la laringe y no es
necesario que vayan acompañadas de anomalías que se escuchen en la auscultación. Alternativamente, pueden
estar presentes en la auscultación sibilancias inspiratorias o espiratorias generalizadas. La opresión torácica a
menudo sigue al esfuerzo, está mal localizada, es de carácter muscular y puede surgir de la contracción isométrica
de los músculos intercostales. La ausencia de sibilancias u opresión en el pecho no excluye un diagnóstico de
EPOC, ni la presencia de estos síntomas confirma un diagnóstico de asma.
Características adicionales en la enfermedad grave. La fatiga, la pérdida de peso y la anorexia son problemas
frecuentes en pacientes con EPOC grave y muy grave12,13 . Tienen importancia pronóstica14,15 y también
pueden ser signo de otras enfermedades, como la tuberculosis o el cáncer de pulmón, por lo que siempre deben
investigarse. . El síncope durante la tos se produce debido a los rápidos aumentos de la presión intratorácica
durante los ataques prolongados de tos. Los ataques de tos también pueden causar fracturas de costillas, que a
veces son asintomáticas. La hinchazón del tobillo puede ser el único indicador de la presencia de cor pulmonale.
Los síntomas de depresión y/o ansiedad merecen una indagación específica a la hora de obtener la historia clínica
porque son frecuentes en la EPOC16 y se asocian a un mayor riesgo de exacerbaciones y peor estado de salud
estado.
HISTORIAL MÉDICO
Un historial médico detallado de un nuevo paciente del que se sabe o se sospecha que tiene EPOC debe incluir:
• La exposición del paciente a factores de riesgo, como el tabaquismo y el trabajo o el medio ambiente .
exposiciones.
• Antecedentes médicos, incluidos asma, alergia, sinusitis o pólipos nasales; infecciones respiratorias en la infancia; otras
enfermedades crónicas respiratorias y no respiratorias.
• Antecedentes familiares de EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica.
• Patrón de desarrollo de los síntomas: la EPOC generalmente se desarrolla en la vida adulta y la mayoría de los
pacientes son conscientes de una mayor dificultad para respirar, "resfriados de invierno" más frecuentes o prolongados y cierta
restricción social durante varios años antes de buscar ayuda médica.
• Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por trastorno respiratorio. Los pacientes pueden ser conscientes
del empeoramiento periódico de los síntomas incluso si estos episodios no han sido
identificadas como exacerbaciones de la EPOC.
• Presencia de comorbilidades, como cardiopatías, osteoporosis, trastornos musculoesqueléticos y neoplasias
malignas que también pueden contribuir a la restricción de la actividad.
• Impacto de la enfermedad en la vida del paciente, incluyendo limitación de actividad, trabajo perdido e impacto económico,
efecto en las rutinas familiares, sentimientos de depresión o ansiedad, bienestar y actividad sexual.
• Apoyo social y familiar a disposición del paciente.
• Posibilidades de reducción de los factores de riesgo, especialmente la deshabituación tabáquica.
26
Examen físico
Aunque es una parte importante de la atención del paciente, un examen físico rara vez es diagnóstico en la EPOC.
Los signos físicos de limitación del flujo de aire generalmente no están presentes hasta que se ha producido un
deterioro significativo de la función pulmonar,17,18 y la detección basada en el examen físico tiene una sensibilidad y
especificidad relativamente bajas. En la EPOC pueden estar presentes varios signos físicos, pero su ausencia no
excluye el diagnóstico.
Espirometría
La espirometría es la medida más reproducible y objetiva de la limitación del flujo de aire. Es una prueba no invasiva y
fácilmente disponible. A pesar de su buena sensibilidad, la medición del flujo espiratorio máximo por sí sola no puede
19
utilizarse de forma fiable como única prueba diagnóstica debido a su débil especificidad. La medición espirométrica
Buena calidad
es
posible en cualquier entorno de atención médica y todos los trabajadores de la salud que atienden a pacientes con
EPOC deben tener acceso a la espirometría. Algunos de los factores necesarios para lograr resultados de prueba
precisos se resumen en la Tabla 2.3. 20,21
27
La espirometría debe medir el volumen de aire exhalado forzadamente desde el punto de máxima inspiración (capacidad
vital forzada, FVC) y el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de esta maniobra (volumen espiratorio forzado
en un segundo, FEV1), y la relación de deben calcularse estas dos mediciones (FEV1/FVC). La relación entre el FEV1 y la
capacidad vital lenta (VC), FEV1/VC, a veces se mide en lugar de la relación FEV1/FVC. Esto a menudo conducirá a
valores más bajos de la relación, especialmente en una limitación pronunciada del flujo de aire. Las medidas de espirometría
se evalúan por comparación con valores de referencia21 en función de la edad, la altura, el sexo y la raza.
En la Figura 2.2A se muestra un trazado de espirometría normal . En la figura 2.2B se muestra un trazado de espirometría
típico de un paciente con enfermedad obstructiva . Los pacientes con EPOC suelen mostrar una disminución tanto del FEV1
y CVF.
El criterio espirométrico para la limitación del flujo de aire sigue siendo una relación fija posbroncodilatador de FEV1/FVC <
0,70. Este criterio es simple e independiente de los valores de referencia, y se ha utilizado en numerosos ensayos clínicos
que forman la base de evidencia a partir de la cual se basan la mayoría de nuestras recomendaciones de tratamiento.
dibujado. Cabe señalar que el uso de la relación FEV1/FVC fija para definir la limitación del flujo aéreo puede resultar en
un diagnóstico más frecuente de EPOC en los ancianos,22,23 y un diagnóstico menos frecuente en adultos < 45 años,23
especialmente en la enfermedad leve, en comparación con a usar un límite basado en el límite inferior de los valores
normales (LLN) para FEV1/FVC.
Los valores de LLN se basan en la distribución normal y clasifican como anormales al 5% inferior de la población sana.
Desde una perspectiva científica o clínica, es difícil determinar cuál de
28
estos criterios darán como resultado una precisión diagnóstica óptima de la EPOC. Sin embargo, los valores de LLN
dependen en gran medida de la elección de ecuaciones de referencia válidas que utilicen el VEF1 posbroncodilatador, y
no hay estudios longitudinales disponibles que validen el uso del LLN, ni estudios que utilicen ecuaciones de referencia en
poblaciones en las que el tabaquismo no es la causa principal de la EPOC. .
La espirometría normal puede definirse mediante un nuevo enfoque de Global Lung Initiative (GLI)24,25. Usando las
ecuaciones de GLI, se calcularon las puntuaciones z para FEV1, FVC y FEV1/FVC. El algoritmo de diagnóstico se basó
inicialmente en un único umbral, a saber, una puntuación z de -1,64 (que define el LLN en el quinto percentil de la
distribución normal). Los resultados se compararon con datos de proporción fija. Los hallazgos sugieren que entre los
adultos con espirometría normal definida por GLI, el uso de una relación fija puede clasificar erróneamente a las personas
como personas con insuficiencia respiratoria. Es importante que estos hallazgos se reproduzcan en otras cohortes.
El riesgo de diagnóstico erróneo y sobretratamiento de pacientes individuales que utilizan la proporción fija como criterio
de diagnóstico es limitado, ya que la espirometría es solo un parámetro para establecer el diagnóstico clínico de la EPOC;
siendo los parámetros adicionales los síntomas y otros factores de riesgo. La simplicidad y consistencia del diagnóstico
son cruciales para el médico ocupado. Por lo tanto, GOLD favorece el uso de la relación fija sobre LLN.
La evaluación de la presencia o ausencia de obstrucción del flujo de aire basada en una sola medición de la relación FEV1/
FVC posterior al broncodilatador debe confirmarse mediante una espirometría repetida en una ocasión separada si el valor
está entre 0,6 y 0,8, ya que en algunos casos la relación puede cambiar como resultado de la variación biológica cuando
se mide en un intervalo posterior.26,27 Si la relación FEV1/FVC inicial posterior al broncodilatador es inferior a 0,6, es muy
poco probable que aumente por encima de 0,7 de forma espontánea.26

Si bien la espirometría posterior al broncodilatador es necesaria para el diagnóstico y la evaluación de la EPOC, ya no se
recomienda evaluar el grado de reversibilidad de la limitación del flujo de aire (p. ej., medir el FEV1 antes y después del
broncodilatador o los corticosteroides) para informar las decisiones terapéuticas. no se ha demostrado28que
El la
grado
reversibilidad
de
aumente el diagnóstico de EPOC, diferencie el diagnóstico de asma o prediga la respuesta al tratamiento a largo plazo
con broncodilatadores o corticoides29.
El papel de la espirometría de cribado en la población general es controvertido. 30,31 En individuos asintomáticos sin
exposiciones significativas al tabaco u otros estímulos nocivos, la espirometría de detección probablemente no esté
indicada; mientras que en aquellos con síntomas o factores de riesgo (p. ej., > 20 paquetes-año de tabaquismo o
infecciones respiratorias recurrentes), el rendimiento diagnóstico de la EPOC es relativamente alto y se debe considerar la
espirometría como método para la detección temprana de casos.32,33 Ambos FEV1 y FVC predicen la mortalidad por
todas las causas independientemente del tabaquismo, y la función pulmonar anormal identifica un subgrupo de fumadores
con mayor riesgo de cáncer de pulmón. Esta ha sido la base del argumento de que la espirometría de detección debe
emplearse como una herramienta de evaluación de la salud global.34,35 Una puntuación de riesgo basada en datos de
rutina de los registros de salud electrónicos en la atención primaria puede facilitar la búsqueda de casos.36 datos para
indicar que la espirometría de detección es eficaz para dirigir las decisiones de tratamiento o para mejorar los resultados
de la EPOC en pacientes que se identifican antes del desarrollo de síntomas significativos.37 Esto puede reflejar el diseño
y la aplicación de los instrumentos actuales de detección de casos que no se han utilizado para identificar a los pacientes.
con EPOC no diagnosticada que es más probable que se beneficien de las terapias existentes.38,39 Por lo tanto, GOLD
aboga por la búsqueda activa de casos32,40,41 , es decir, realizar espirometría en pacientes con síntomas y/o factores de
riesgo, pero no espirometría de detección. La búsqueda activa sistemática de casos en un entorno de atención primaria
mediante el envío por correo de un cuestionario de detección también resultó ser una
29
forma eficaz de identificar a los pacientes con EPOC no diagnosticados. 42
La interpretación de la gravedad del deterioro de la función pulmonar depende de tener valores de referencia apropiados. El estudio
Prospectivo Epidemiológico Urbano y Rural (PURE) analizó datos de espirometría previa al broncodilatador de 153 996 personas sanas
con antecedentes de tabaquismo de menos de 5 paquetes por año en 17 países y observó una amplia variación en la función pulmonar.
43
las personas que vivían en América del Norte o Europa, las personas que vivían en el sudeste asiático
Por ejemplo,
tenían valores
en comparación
de FEV1 que
coneran
en promedio un 31 % más bajos, ajustados por edad, altura y sexo. De manera similar, aquellos que vivían en África subsahariana, Asia
oriental, Medio Oriente y América del Sur tenían valores de FEV1 que eran en promedio 21 %, 13 %, 11 % y 6 % más bajos que los
individuos que vivían en América del Norte o Europa, respectivamente, independientes de edad, altura, sexo y tabaquismo.43 A menos
que se utilicen valores predichos relevantes, la gravedad de la limitación del flujo de aire
será sobreestimado.
EVALUACIÓN
Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el nivel de limitación del flujo aéreo, su impacto en el estado de salud del
paciente y el riesgo de eventos futuros (como exacerbaciones, ingresos hospitalarios o muerte), para, eventualmente, guiar la terapia.
Para lograr estos objetivos, la evaluación de la EPOC debe considerar por separado los siguientes aspectos de la enfermedad:
• La presencia y severidad de la anormalidad espirométrica • Naturaleza actual

y magnitud de los síntomas del paciente
• Antecedentes de exacerbaciones moderadas y graves y riesgo futuro

• Presencia de comorbilidades
Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo de aire
La clasificación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo en la EPOC se muestra en la tabla 2.4. Los puntos de corte espirométricos
específicos se utilizan con fines de simplicidad. La espirometría debe realizarse después de la administración de una dosis adecuada de
al menos un broncodilatador inhalado de acción corta para minimizar la variabilidad.
Cabe señalar que solo existe una correlación débil entre el FEV1, los síntomas y el deterioro del estado de salud del paciente.44,45 Por
esta razón, se requiere una evaluación sintomática formal.
30
Evaluación de los síntomas

Aquí presentamos las dos medidas de síntomas más utilizadas.
En el pasado, la EPOC se consideraba una enfermedad caracterizada en gran medida por la disnea. Una medida
simple de disnea como el Cuestionario del Consejo Británico de Investigación Médica Modificado (mMRC)46
(Tabla 2.5) se consideró adecuado para la evaluación de los síntomas, ya que el mMRC se relaciona bien con otras
medidas del estado de salud47 y predice el riesgo de mortalidad futura.48,49
31
Sin embargo, ahora se reconoce que la EPOC afecta a los pacientes más allá de la disnea. Se 50 Por esta razón, un
recomienda una evaluación integral de los síntomas en lugar de solo una medida de la disnea. Los cuestionarios de
estado de salud específicos de la enfermedad más completos, como el Cuestionario respiratorio crónico (CRQ)51 y el
Cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ)52 , son demasiado complejos para usar en la práctica habitual, pero
las medidas integrales más cortas, por ejemplo, la Prueba de evaluación de la EPOC (CAT™ ) y el Cuestionario de
Control de la EPOC (CCQ©) han sido desarrollados y son adecuados.
Test de Evaluación de la EPOC (CAT™). 4 El COPD Assessment Test™ es un examen unidimensional de 8 ítems
medida del deterioro del estado de salud en la EPOC (Figura 2.3).53 Fue desarrollado para ser aplicable en todo el
mundo y las traducciones validadas están disponibles en una amplia gama de idiomas. El puntaje varía de 0 a 40, se
correlaciona muy de cerca con el SGRQ y ha sido ampliamente documentado en numerosas publicaciones.54
Elección de umbrales
El CAT™ y el CCQ© brindan medidas del impacto sintomático de la EPOC, pero no clasifican a los pacientes en
grupos de gravedad de los síntomas con fines de tratamiento. El SGRQ es la medida integral más ampliamente
documentada; puntuaciones < 25 son poco comunes en pacientes con EPOC diagnosticada55 y puntuaciones ÿ 25
son muy poco comunes en personas sanas . incluida la disnea, particularmente porque esto corresponde al rango de
gravedad observado en los pacientes reclutados en los ensayos que han proporcionado la base de evidencia para las
recomendaciones de tratamiento. El punto de corte equivalente para el CAT™ es 10,58
No se puede calcular una puntuación mMRC equivalente porque un punto de corte simple de disnea no puede
equivaler a un punto de corte de puntuación de síntomas integral. La gran mayoría de los pacientes con un SGRQ ÿ
25 tendrán un mMRC ÿ 1; sin embargo, los pacientes con mMRC < 1 también pueden tener otros síntomas de la
EPOC.59 Por esta razón, se recomienda el uso de una evaluación integral de los síntomas. Sin embargo, debido a
que el uso del mMRC está muy extendido, todavía se incluye un mMRC de ÿ 2 como umbral para separar “menos
dificultad para respirar” de “más dificultad para respirar”. Sin embargo, se advierte a los usuarios que se requiere la
evaluación de otros síntomas.59
Hay otras escalas disponibles como el Cuestionario de Control de la EPOC (CCQ) y el Cuestionario de Enfermedades
Respiratorias Crónicas (CRQ) que no se discutirán en detalle.
Evaluación del riesgo de exacerbación
Las exacerbaciones de la EPOC se definen como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que dan
lugar a una terapia adicional.60-63 Estos eventos se clasifican como leves (tratados solo con broncodilatadores de
acción corta (SABD)), moderados (tratados con SABD más antibióticos y/o corticosteroides orales). ) o grave (el
paciente requiere hospitalización o visita a urgencias). Las exacerbaciones graves también pueden estar asociadas
con insuficiencia respiratoria aguda. Se han realizado varios estudios extensos que clasificaron a los pacientes
64-66 Estos estudios demuestran que
utilizando los sistemas de clasificación espirométricos GOLD.
4
La prueba de evaluación de la EPOC fue desarrollada por un grupo multidisciplinario de expertos internacionales en la EPOC con el apoyo de GSK. Prueba de evaluación de la EPOC y CAT™
El logotipo es una marca comercial del grupo de empresas GlaxoSmithKline. © 2009 GlaxoSmithKline. Reservados todos los derechos. Las actividades de GSK con respecto al COPD
Assessment Test™ son supervisadas por una junta directiva que incluye expertos externos independientes, uno de los cuales preside la junta.
32
las tasas de exacerbación varían mucho entre pacientes66 y durante el seguimiento.67 El mejor predictor de tener exacerbaciones
frecuentes (definidas como dos o más exacerbaciones por año) es un historial de eventos tratados anteriormente.66
Además, el deterioro de la limitación del flujo de aire se asocia con una mayor prevalencia de exacerbaciones, hospitalización68 y
riesgo de muerte.55,69 La hospitalización por una exacerbación de la EPOC se asocia con un mal pronóstico y un mayor riesgo de
muerte. entre la severidad espirométrica y el riesgo de exacerbación y muerte. 70

A nivel
También
de lahay
población,
una relación
aproximadamente
significativa el 20%
de los pacientes GOLD 2 (limitación moderada del flujo de aire) pueden experimentar exacerbaciones frecuentes que requieren
tratamiento con antibióticos y/o corticosteroides sistémicos. exacerbaciones es significativamente mayor para los pacientes con
66 El riesgo de
GOLD 3 (grave) y GOLD 4 (muy grave).
Sin embargo, el FEV1 por sí solo carece de suficiente precisión (es decir, una amplia variación) para ser utilizado clínicamente
como predictor de exacerbación o mortalidad en pacientes con EPOC.69
La asociación entre el recuento de eosinófilos en sangre y el riesgo de exacerbaciones se describe en el Capítulo 3.
33
Evaluación de enfermedades crónicas concomitantes (comorbilidades)
Los pacientes con EPOC a menudo tienen importantes enfermedades crónicas concomitantes en el momento del diagnóstico
y la EPOC representa un componente importante del desarrollo de morbilidad múltiple particularmente en los ancianos en
70-73 la propia EPOC
respuesta a factores de riesgo comunes (p. ej., envejecimiento, tabaquismo, alcohol, dieta e inactividad). también tiene
efectos extrapulmonares (sistémicos) significativos que incluyen pérdida de peso, anomalías nutricionales y disfunción del
músculo esquelético. La disfunción del músculo esquelético se caracteriza tanto por la sarcopenia (pérdida de células
musculares) como por la función anormal de las células restantes.74 Es probable que sus causas sean multifactoriales (p.
ej., inactividad, dieta deficiente, inflamación e hipoxia) y puede contribuir a la intolerancia al ejercicio y a la mala salud.
Estado en pacientes con EPOC. Es importante destacar que la disfunción del músculo esquelético es una fuente rectificable
de intolerancia al ejercicio.75
Las comorbilidades comunes incluyen enfermedad cardiovascular,76 disfunción del músculo esquelético, síndrome
metabólico, osteoporosis, depresión, ansiedad y cáncer de pulmón. La existencia de EPOC puede en realidad 77,78
Aumentar
riesgo de otras enfermedades; esto es particularmente sorprendente para la EPOC y el cáncer de pulmón. esta el
asociación
se debe a factores de riesgo comunes (p. ej., tabaquismo), la participación de genes de susceptibilidad o la depuración
alterada de carcinógenos no está clara.
Las comorbilidades pueden ocurrir en pacientes con limitación al flujo aéreo leve, moderada o grave55, influyen en la
mortalidad y las hospitalizaciones de forma independiente79 y merecen un tratamiento específico. Por lo tanto, las
comorbilidades deben buscarse de forma rutinaria y tratarse adecuadamente en cualquier paciente con EPOC.
Las recomendaciones para el diagnóstico, la evaluación de la gravedad y el tratamiento de las comorbilidades individuales
en pacientes con EPOC son las mismas que para todos los demás pacientes. En el Capítulo 6 se proporciona una
descripción más detallada del manejo de la EPOC y las comorbilidades .
Evaluación de la EPOC combinada
La comprensión del impacto de la EPOC en un paciente individual combina la evaluación sintomática con la clasificación
espirométrica del paciente y/o el riesgo de exacerbaciones. La herramienta de evaluación "ABCD" de la actualización GOLD
de 2011 fue un gran paso adelante con respecto al sistema de calificación espirométrico simple de las versiones anteriores
de GOLD porque incorporó los resultados informados por los pacientes y destacó la importancia de la prevención de
exacerbaciones en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, había algunas limitaciones importantes. En primer lugar, la
herramienta de evaluación ABCD no funcionó mejor que los grados espirométricos para la predicción de la mortalidad u
otros resultados de salud importantes en la EPOC. 69,80,81
Además, los resultados del grupo "D" se modificaron por dos parámetros: función pulmonar y/o antecedentes de
exacerbaciones, lo que causó confusión.45 Se propone la herramienta de evaluación ABCD que separa los grados
espirométricos de los grupos “ABCD”. Para algunas recomendaciones terapéuticas, los grupos ABCD se derivarán
exclusivamente de los síntomas del paciente y su historial de exacerbaciones. La espirometría, junto con los síntomas del
paciente y el historial de exacerbaciones moderadas y graves, sigue siendo vital para el diagnóstico, el pronóstico y la
consideración de otros enfoques terapéuticos importantes. Este nuevo enfoque de evaluación se ilustra en la Figura 2.4.
En el esquema de evaluación revisado, los pacientes deben someterse a una espirometría para determinar la gravedad de
la limitación del flujo de aire (es decir, el grado espirométrico). También deben someterse a una evaluación de disnea
34
usando mMRC o síntomas usando CAT™. Finalmente, se debe registrar su historial de exacerbaciones
moderadas y graves (incluidas las hospitalizaciones previas).
El número proporciona información sobre la gravedad de la limitación del flujo de aire (grado espirométrico 1 a
4), mientras que la letra (grupos A a D) proporciona información sobre la carga de síntomas y el riesgo de
exacerbación que se puede utilizar para guiar la terapia. El FEV1 es un parámetro muy importante a nivel de la
población en la predicción de resultados clínicos importantes, como la mortalidad y las hospitalizaciones, o que
invita a considerar terapias no farmacológicas, como la reducción del volumen pulmonar o el trasplante de
pulmón. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a nivel de paciente individual, el FEV1 pierde precisión
y, por lo tanto, no puede usarse solo para determinar todas las opciones terapéuticas. Además, en algunas
circunstancias, como durante la hospitalización o la presentación urgente a la clínica o a la sala de emergencias,
la capacidad de evaluar a los pacientes según los síntomas y el historial de exacerbaciones, independientemente
del valor espirométrico, permite a los médicos iniciar un plan de tratamiento basado en el ABCD revisado.
esquema solo. Este enfoque de evaluación reconoce las limitaciones del FEV1 a la hora de tomar decisiones
de tratamiento para la atención individualizada del paciente y destaca la importancia de los síntomas del
paciente y los riesgos de exacerbación a la hora de orientar los tratamientos en la EPOC. La separación de la
limitación del flujo de aire de los parámetros clínicos deja más claro qué se está evaluando y clasificando. Esto
facilitará recomendaciones de tratamiento más precisas basadas en parámetros que están impulsando los
síntomas del paciente en un momento dado.
Ejemplo: Considere dos pacientes: ambos pacientes con FEV1 < 30 % del valor teórico, puntajes CAT™ de 18
y uno sin exacerbaciones en el último año y el otro con tres exacerbaciones moderadas en el último año.
35
año pasado. Ambos habrían sido etiquetados GOLD D en el esquema de clasificación anterior. Sin embargo, con el nuevo
esquema propuesto, el sujeto con tres exacerbaciones moderadas en el último año se etiquetaría como grado GOLD 4, grupo
D.
Las decisiones individuales sobre los enfoques farmacoterapéuticos utilizarían las recomendaciones del Capítulo 4 basadas
en la evaluación ABCD para tratar el problema principal del paciente en este momento, es decir, las exacerbaciones
persistentes. El otro paciente, que no ha tenido exacerbaciones, se clasificaría como grado GOLD
4, grupo B. En tales pacientes, además de la farmacoterapia y la rehabilitación, la reducción del volumen pulmonar, el
trasplante de pulmón o la bullectomía pueden ser consideraciones importantes para el tratamiento dada la carga de síntomas
y el nivel de limitación espirométrica.
Nota: En los casos en que exista una marcada discordancia entre el nivel de limitación del flujo de aire y el
síntomas percibidos, se debe realizar una evaluación más detallada para comprender mejor la mecánica pulmonar (p. ej.,
pruebas de función pulmonar completa), la estructura pulmonar (p. ej., tomografía computarizada) y/o las comorbilidades (p.
ej., cardiopatía isquémica) que podrían afectar los síntomas del paciente. En algunos casos, los pacientes pueden presentar
síntomas mínimos a pesar de demostrar una limitación grave del flujo de aire. Adaptándose a las limitaciones inducidas por la
EPOC, estos pacientes pueden reducir su nivel de actividad física de tal forma que puede resultar en una subestimación de la
carga sintomática. En estos casos, las pruebas de esfuerzo como el 6-
la distancia de caminata de un minuto puede revelar que los pacientes están gravemente limitados y necesitan un tratamiento
más intenso de lo que habría sugerido la evaluación inicial.
El papel de la espirometría para el diagnóstico, evaluación y seguimiento de la EPOC se resume en la Tabla

2.6. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
36
Deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD)
Detección de deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD). La Organización Mundial de la Salud recomienda que todos los
pacientes con diagnóstico de EPOC se sometan a un cribado una vez, especialmente en áreas con alta prevalencia de
DAAT82,83. Aunque el paciente clásico es joven (< 45 años) con enfisema basal panlobular, se ha reconocido que el
retraso en el diagnóstico ha llevado a la identificación de algunos pacientes con DAAT cuando son mayores y tienen una
distribución más típica de enfisema (apical centrolobulillar)84. Una concentración baja (< 20% normal) es altamente
sugestiva de deficiencia homocigota. Los miembros de la familia deben ser evaluados y, junto con el paciente, derivados a
centros especializados para asesoramiento y manejo (ver Capítulo 3).
Investigaciones adicionales
Las siguientes investigaciones adicionales se pueden considerar como parte del diagnóstico y la evaluación de
EPOC.
Imágenes. Una radiografía de tórax no es útil para establecer un diagnóstico en la EPOC, pero es valiosa para excluir
diagnósticos alternativos y establecer la presencia de comorbilidades significativas, como enfermedades concomitantes
respiratorias (fibrosis pulmonar, bronquiectasias, pleurales), esqueléticas (p. ej., cifoescoliosis) y enfermedades cardíacas
(p. ej., cardiomegalia). Los cambios radiológicos asociados con la EPOC incluyen signos de hiperinsuflación pulmonar
(diafragma aplanado y aumento del volumen del espacio aéreo retroesternal), hiperlucidez de los pulmones y disminución
rápida de las marcas vasculares. La tomografía computarizada (TC) de tórax no se recomienda de forma rutinaria excepto
para la detección de bronquiectasias y pacientes con EPOC que cumplen los criterios para la evaluación del riesgo de
cáncer de pulmón. LaMATERIAL
presencia deCON DERECHOS
enfisema DE puede
en particular AUTOR - NO COPIAR
aumentar el riesgo NI
de DISTRIBUIR
desarrollar cáncer de pulmón. Sin
embargo, la tomografía computarizada puede ser útil en el diagnóstico diferencial cuando hay enfermedades concomitantes.
Además, si se contempla un procedimiento quirúrgico como la reducción del volumen pulmonar85 o, cada vez más, una
reducción del volumen pulmonar no quirúrgica86 , es necesaria una tomografía computarizada de tórax, ya que la
distribución del enfisema es uno de los determinantes más importantes de la idoneidad quirúrgica. También se requiere
una tomografía computarizada para los pacientes que están siendo evaluados para un trasplante de pulmón.
Volúmenes pulmonares y capacidad de difusión. Los pacientes con EPOC muestran atrapamiento de gases (un
aumento en el volumen residual) desde las primeras etapas de la enfermedad y, a medida que empeora la limitación del
flujo de aire, se produce una hiperinflación estática (un aumento en la capacidad pulmonar total). Estos cambios se pueden
documentar mediante pletismografía corporal o, con menos precisión, mediante la medición del volumen pulmonar por
dilución de helio. Estas medidas ayudan a caracterizar la gravedad de la EPOC, pero no son esenciales para el tratamiento del paciente.
La medición de la capacidad de difusión (DLCO) brinda información sobre el impacto funcional del enfisema en la EPOC
y, a menudo, es útil en pacientes con disnea que puede parecer desproporcionada con respecto al grado de limitación del
flujo de aire.
Oximetría y medición de gases en sangre arterial. La oximetría de pulso se puede utilizar para evaluar la saturación de
oxígeno arterial de un paciente y la necesidad de oxigenoterapia suplementaria. La oximetría de pulso debe utilizarse para
evaluar a todos los pacientes con signos clínicos que sugieran insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha.
Si la saturación de oxígeno arterial periférico es < 92%, se deben evaluar los gases en sangre arterial o capilar. 87,88
37
Prueba de esfuerzo y evaluación de la actividad física. El deterioro del ejercicio medido objetivamente, evaluado por una
reducción en la distancia de caminata a su propio ritmo89,90 o durante pruebas de ejercicio incrementales en un laboratorio,91 es
un indicador poderoso del deterioro del estado de salud y predictor de
pronóstico; la capacidad de ejercicio puede disminuir en el año anterior a la muerte.92 Las pruebas de caminata pueden ser útiles
para evaluar la discapacidad y el riesgo de mortalidad93 y se utilizan para evaluar la efectividad de la rehabilitación pulmonar. Se
pueden usar tanto la prueba de caminata de ida y vuelta estimulada94 como la prueba de caminata de 6 minutos sin marcapasos.95,96
Dado que la longitud del recorrido tiene un impacto sustancial en la distancia recorrida, las ecuaciones de referencia existentes
establecidas para un recorrido de 30 metros no se pueden aplicar para predecir la distancia lograda en recorridos más cortos.
condiciones alternativas, por ejemplo, diagnósticos cardíacos.
La monitorización de la actividad física puede ser más relevante para el pronóstico que la evaluación de la capacidad de ejercicio.98
Esto se puede realizar utilizando acelerómetros o instrumentos multisensor.
Puntuaciones compuestas. Varias variables identifican a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad, incluido el FEV1, la
tolerancia al ejercicio evaluada por la distancia recorrida o el consumo máximo de oxígeno, la pérdida de peso y la reducción de la
tensión arterial de oxígeno. Se ha propuesto un enfoque relativamente simple para identificar la gravedad de la enfermedad
utilizando una combinación de la mayoría de las variables anteriores. El método BODE (índice de masa corporal, obstrucción,
disnea y ejercicio) brinda una puntuación compuesta que es un mejor predictor de supervivencia posterior que cualquier componente
individual.99,100 Se han sugerido alternativas más simples que no incluyen una prueba de ejercicio, pero todos estos enfoques
necesitan Validación en una amplia gama de gravedades de la enfermedad y entornos clínicos para confirmar que son adecuados
101,102
para el uso clínico de rutina.

Diagnósticos diferenciales. En algunos pacientes con asma crónica, no es posible distinguirlos claramente de la EPOC utilizando
las técnicas de diagnóstico por imágenes y fisiológicas actuales, y para tales pacientes se supone que el asma y la EPOC coexisten.
El diagnóstico Síndrome de Superposición de Asma-EPOC (ACOS) o Superposición de Asma-EPOC (ACO) se ha acuñado para
reconocer que esto representa una superposición de trastornos comunes que causan una limitación crónica del flujo de aire en lugar
de un síndrome distinto. Para obtener más información, consulte el Apéndice. La mayoría de los otros posibles diagnósticos
diferenciales son más fáciles de distinguir de la EPOC (Tabla 2.7).
Otras Consideraciones. Está claro que algunos pacientes sin evidencia de limitación del flujo de aire tienen evidencia de
enfermedad pulmonar estructural en las imágenes de tórax (enfisema, atrapamiento de gases, engrosamiento de la pared de las
vías respiratorias) que es consistente con lo que se encuentra en pacientes con EPOC. Dichos pacientes pueden informar
exacerbaciones de los síntomas respiratorios o incluso requerir tratamiento con medicamentos respiratorios de forma crónica. Si
estos pacientes tienen bronquitis aguda o crónica, una forma persistente de asma o una presentación más temprana de lo que se
convertirá en EPOC como se define actualmente, no está claro en la actualidad y requerirá más estudio.
38
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44
CAPÍTULO 3: EVIDENCIA QUE APOYA LA PREVENCIÓN

Y TERAPIA DE MANTENIMIENTO
• Dejar de fumar es clave. La farmacoterapia y el reemplazo de nicotina aumentan de manera confiable

las tasas de abstinencia tabáquica a largo plazo. Las prohibiciones legislativas de fumar y el asesoramiento,
brindado por profesionales de la salud, mejoran las tasas de abandono del hábito.
• La eficacia y seguridad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar es incierta en la actualidad.
• La terapia farmacológica puede reducir los síntomas de la EPOC, reducir la frecuencia y la gravedad de
las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
• Cada régimen de tratamiento farmacológico debe individualizarse y guiarse por la gravedad de los síntomas, el
riesgo de exacerbaciones, los efectos secundarios, las comorbilidades, la disponibilidad y el costo del fármaco, y
la respuesta, preferencia y capacidad del paciente para usar varios dispositivos de administración de fármacos.
• La técnica del inhalador debe evaluarse con regularidad.

• La vacunación contra la influenza disminuye la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior.
• La vacunación antineumocócica disminuye las infecciones del tracto respiratorio inferior.
• La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas, la calidad de vida y la participación física y emocional
en las actividades cotidianas.
• En pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo mejora la
supervivencia.
• En pacientes con EPOC estable y desaturación moderada en reposo o inducida por el ejercicio, no se debe
prescribir de forma rutinaria el tratamiento con oxígeno a largo plazo. Sin embargo, se deben considerar los
factores individuales del paciente al evaluar la necesidad de oxígeno suplementario del paciente.
• En pacientes con hipercapnia crónica grave y antecedentes de hospitalización por insuficiencia respiratoria
aguda, la ventilación no invasiva a largo plazo puede disminuir la mortalidad y evitar la rehospitalización.
• En pacientes seleccionados con enfisema avanzado refractario a la atención médica optimizada, los
tratamientos intervencionistas quirúrgicos o broncoscópicos pueden ser beneficiosos.
• Los enfoques paliativos son efectivos para controlar los síntomas en la EPOC avanzada.
45
Este capítulo resume la evidencia sobre la efectividad y seguridad de las estrategias de mantenimiento y prevención en la
EPOC. La forma en que la evidencia se traduce a la práctica clínica se proporciona en el Capítulo 4.
DEJAR DE FUMAR
El abandono del hábito tabáquico es el que mayor capacidad tiene para influir en la evolución natural de la EPOC. Si se dedican
recursos y tiempo efectivos para dejar de fumar, se pueden lograr tasas de éxito a largo plazo para dejar de fumar de hasta un
25 %.1 Además de los enfoques individuales para dejar de fumar, las prohibiciones legislativas para dejar de fumar son efectivas
2
para aumentar las tasas de abandono y reducir el daño de los cigarrillos de segunda mano. exposición al humo
Farmacoterapias para dejar de fumar

Productos de reemplazo de nicotina. La terapia de reemplazo de nicotina (goma de mascar de nicotina, inhalador, aerosol
nasal, parche transdérmico, tableta sublingual o pastilla) aumenta de manera confiable las tasas de abstinencia de fumar a largo
plazo3-5 y es significativamente más eficaz que el placebo. Las contraindicaciones médicas para la terapia de reemplazo de
nicotina incluyen infarto de miocardio reciente o accidente cerebrovascular. 6,7 La contraindicación de la terapia de reemplazo
de nicotina después del síndrome coronario agudo sigue sin estar clara y la evidencia sugiere que este tratamiento debe iniciarse
8 Continuo
> 2 semanas después de un evento cardiovascular.
mascar chicle de nicotina produce secreciones que se tragan en lugar de absorberse a través de la mucosa bucal, lo que resulta
en una absorción escasa y puede causar náuseas. Las bebidas ácidas, en particular el café, los jugos y los refrescos, interfieren
con la absorción de la nicotina.

Los cigarrillos electrónicos se usan cada vez más como una forma de terapia de reemplazo de nicotina, aunque su eficacia en
este entorno sigue siendo controvertida.9-13 Su perfil de seguridad general no ha sido bien definido y algunos
14
Las organizaciones han sugerido precaución y recopilación de datos adicionales antes de la promoción generalizada.
Datos recientes sugieren que la inhalación de cigarrillos electrónicos altera la respuesta del huésped pulmonar en los fumadores.15
17
Productos farmacológicos. vareniclina, dieciséis
bupropión, y nortriptilina18 se ha demostrado que

aumentar las tasas de abandono a largo plazo, 18 pero siempre debe usarse como un componente de un programa de
intervención de apoyo en lugar de una única intervención para dejar de fumar. La eficacia del fármaco antihipertensivo clonidina
está limitada por los efectos secundarios. 18 Las recomendaciones para tratar el consumo y la dependencia del tabaco se
resumen en el Capítulo 4.
Un programa de cinco pasos para la intervención (Tabla 3.1) 3,5,19 proporciona un marco estratégico útil para guiar 3,5,20
de atención médica del tabaco están interesados en ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Debido a que los proveedores
la dependencia es una enfermedad crónica,3,5 los médicos deben reconocer que la recaída es común y refleja la naturaleza
crónica de la dependencia y la adicción, y no representa un fracaso por parte del paciente o del médico.
46
El asesoramiento brindado por médicos y otros profesionales de la salud aumenta significativamente las tasas de abandono del hábito en
21
Incluso períodos breves (3 minutos) de asesoramiento instando a un fumador a dejar de fumar
comparación con las estrategias autoiniciadas.
21
mejorar las tasas de abandono del hábito de fumar. Existe una relación entre la intensidad de la consejería y el cese
22 éxito.
Las formas de intensificar el tratamiento incluyen aumentar la duración de la sesión de tratamiento, la cantidad de sesiones
de tratamiento y la cantidad de semanas durante las cuales se administra el tratamiento.
Se han logrado tasas de abandono sostenido del 10,9 % a los 6 meses cuando los tutoriales y la retroalimentación de los médicos están
23
vinculados a las sesiones de asesoramiento. Los modelos de incentivos financieros para dejar de fumar también se han
Se ha informado que es eficaz para facilitar el abandono del hábito de fumar. En general, los programas de incentivos fueron más
efectivos que la atención habitual para aumentar las tasas de abandono del hábito de fumar a los 6 meses.24 La combinación de
25
la farmacoterapia y el apoyo conductual aumentan las tasas de abandono del hábito de fumar.
VACUNAS
vacunas contra la gripe
La vacunación contra la influenza puede reducir enfermedades graves (como infecciones de las vías respiratorias bajas que requieren
26 27-30
hospitalización) y muerte en pacientes con EPOC. Sólo unos pocos estudios han evaluado las exacerbaciones
y han mostrado una reducción significativa en el número total de exacerbaciones por sujeto vacunado en comparación con los que
27
recibieron placebo. Vacunas que contienen muertos o vivos inactivados
32
Se recomiendan los virus31 ya que son más efectivos en pacientes ancianos con EPOC. Hallazgos de
un estudio basado en la población sugirió que los pacientes con EPOC, particularmente los ancianos, tenían un riesgo reducido
33
de cardiopatía isquémica cuando fueron vacunados con la vacuna contra la influenza durante muchos años.
La aparición de reacciones adversas es generalmente leve y transitoria.
47
Vacuna antineumocócica
Se recomiendan las vacunas neumocócica, PCV13 y PPSV23, para todos los pacientes ÿ 65 años de edad.
(Cuadro 3.2). La PPSV23 también se recomienda para pacientes con EPOC más jóvenes con enfermedades comórbidas
significativas, incluidas enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas.34 Datos específicos sobre los efectos de la PPSV y la PCV en
Los pacientes con EPOC son limitados y contradictorios.35 Una revisión sistemática de las vacunas inyectables en
pacientes con EPOC identificó doce estudios aleatorizados para su inclusión y observó que la vacunación neumocócica
polivalente inyectable brinda una protección significativa contra la neumonía adquirida en la comunidad, aunque
ninguna evidencia indica que la vacunación reduzca el riesgo de infección neumocócica confirmada. neumonía, que
fue un evento relativamente raro. La vacunación redujo la probabilidad de una exacerbación de la EPOC, y la evidencia
de calidad moderada sugiere los beneficios de la vacunación antineumocócica en
36
pacientes con EPOC. La evidencia fue insuficiente para comparar diferentes tipos de vacunas neumocócicas.
Se ha demostrado que PPSV23 reduce la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC
37 Él
< 65 años, con un FEV1 < 40 % del valor teórico o comorbilidades (especialmente comorbilidades cardíacas).
Se ha demostrado que PCV13 presenta al menos la misma o mayor inmunogenicidad que PPSV23 hasta dos años
después de la vacunación en pacientes con EPOC.38 En un ECA grande, PCV13 demostró una eficacia significativa
para la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad de tipo vacunal (45,6 %). y vacunas invasivas
39
enfermedad neumocócica (75 %) entre adultos ÿ 65 años y la eficacia persistió durante al menos 4 años.
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA EPOC ESTABLE
Resumen de los medicamentos

La terapia farmacológica para la EPOC se usa para reducir los síntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las
exacerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado de salud. Hasta la fecha, no hay pruebas concluyentes
de ensayos clínicos de que los medicamentos existentes para la EPOC modifiquen la disminución a largo plazo de la
función pulmonar.
40-44
La evidencia post-hoc de dicho efecto con broncodilatadores de acción prolongada y/o corticosteroides
inhalados45,46 requiere confirmación en ensayos diseñados específicamente.
Las clases de medicamentos comúnmente utilizados para tratar la EPOC se muestran en la Tabla 3.3. La elección
dentro de cada clase depende de la disponibilidad y el costo de la medicación y la respuesta clínica favorable en
equilibrio con los efectos secundarios. Cada régimen de tratamiento debe individualizarse, ya que la relación entre la
gravedad de los síntomas, la limitación del flujo de aire y la gravedad de las exacerbaciones puede diferir entre los pacientes.
48
broncodilatadores
Los broncodilatadores son medicamentos que aumentan el FEV1 y/o modifican otras variables espirométricas. Actúan alterando el
tono del músculo liso de las vías respiratorias y las mejoras en el flujo espiratorio reflejan el ensanchamiento de las vías respiratorias
en lugar de cambios en el retroceso elástico pulmonar. Los broncodilatadores tienden a reducir la dinámica 47,48 y mejorar el
el ejercicio, rendimiento del ejercicio. El alcance de esta hiperinflación en reposo y durante
cambios, especialmente en pacientes con EPOC grave y muy grave, no es fácil de predecir a partir de la mejora en el FEV1 medido en
reposo. 49,50
Las curvas de respuesta a la dosis del broncodilatador ( cambio de FEV1) son relativamente planas con todas las clases de
51-57
broncodilatadores. El aumento de la dosis de un agonista beta2 o de un anticolinérgico en un orden de magnitud, especialmente
cuando se administra con un nebulizador, parece brindar un beneficio subjetivo en los episodios agudos58, pero no es necesariamente
59
útil en la enfermedad estable. Los medicamentos broncodilatadores en la EPOC son
la mayoría de las veces se administra de manera regular para prevenir o reducir los síntomas. La toxicidad también está relacionada
con la dosis (Tabla 3.3). Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de acción corta.
49
Agonistas beta2. La acción principal de los agonistas beta2 es relajar el músculo liso de las vías respiratorias mediante la
estimulación de los receptores adrenérgicos beta2, lo que aumenta el AMP cíclico y produce un antagonismo funcional a la
broncoconstricción. Hay beta2- de acción corta (SABA) y de acción prolongada (LABA).
agonistas El efecto de los SABA generalmente desaparece en 4 a 6 horas. 53,54 Uso regular y según sea necesario de
60
Los SABA mejoran el FEV1 y los síntomas. Para el uso de una sola dosis, según sea necesario en la EPOC, no parece haber
61 Duración del espectáculo de LABA
ventaja en el uso rutinario de levalbuterol sobre los broncodilatadores convencionales.
de acción de 12 o más horas y no excluyen un beneficio adicional de la terapia SABA según sea necesario.62
El formoterol y el salmeterol son LABA dos veces al día que mejoran significativamente el FEV1 y los volúmenes pulmonares, la
disnea, el estado de salud, la tasa de exacerbaciones y el número de hospitalizaciones,63 pero no tienen efecto sobre la mortalidad
o la tasa de disminución de la función pulmonar. Indacaterol es un LABA una vez al día que mejora 64,65 el estado de salud65 y la
dificultad para respirar,tasa de exacerbaciones. sesenta y cinco
Algunos pacientes experimentan tos después
la inhalación de indacaterol. El oladaterol y el vilanterol son LABA adicionales una vez al día que mejoran la función pulmonar y los
síntomas.66,67
Efectos adversos. La estimulación de los receptores beta2-adrenérgicos puede producir taquicardia sinusal en reposo y tiene el
potencial de precipitar alteraciones del ritmo cardíaco en pacientes susceptibles. El temblor somático exagerado es problemático
en algunos pacientes mayores tratados con dosis más altas de agonistas beta 2, independientemente de la vía de administración.
Aunque puede producirse hipopotasemia, especialmente cuando el tratamiento se combina con diuréticos tiazídicos,
68
y el consumo de oxígeno puede incrementarse en condiciones de reposo en
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica,69 estos efectos metabólicos disminuyen con el tiempo (es decir, muestran taquifilaxia).
Después de la administración de
tanto SABA como LABA 70
pero
MATERIAL CONla importancia
DERECHOS clínica
DEdeAUTOR
estos cambios
- NO es incierta. NI
COPIAR A pesar de las preocupaciones previas
DISTRIBUIR
relacionadas con el uso de agonistas beta2 en el tratamiento del asma, no se ha informado ninguna asociación entre el uso de
agonistas beta2 y la pérdida de la función pulmonar o el aumento de la mortalidad en la EPOC. 63,71,72
Fármacos antimuscarínicos
Los fármacos antimuscarínicos bloquean los efectos broncoconstrictores de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos M3
expresados en el músculo liso de las vías respiratorias.73 Los antimuscarínicos de acción corta (SAMA), a saber, el ipratropio y el
oxitropio, también bloquean el receptor neuronal inhibitorio M2, que potencialmente puede causar broncoconstricción inducida
vagalmente.74 Los antagonistas antimuscarínicos (LAMA), como el tiotropio, el aclidinio, el bromuro de glicopirronio y el umeclidinio,
tienen una unión prolongada a los receptores muscarínicos M3, con una disociación más rápida de los receptores muscarínicos M2,
lo que prolonga la duración del efecto broncodilatador73.
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios concluyó que el ipratropio, un antagonista muscarínico de acción corta,
por sí solo proporcionó pequeños beneficios sobre el agonista beta2 de acción corta en términos de función pulmonar, estado de
75
salud y necesidad de esteroides orales. Entre los LAMA, algunos se administran
una vez al día (tiotropio y umeclidinio), otros dos veces al día (aclidinio), y algunos están aprobados 73,76 LAMA para una dosis
algunos países y dos veces al día en otros (glicopirronio). diaria en
(tiotropio) mejoran los síntomas y el estado de salud. 73,77 También mejoran la eficacia de la rehabilitación pulmonar78,79 y
77 Ensayos clínicos
reducen las exacerbaciones y las hospitalizaciones relacionadas.
han mostrado un mayor efecto sobre las tasas de exacerbación para el tratamiento con LAMA (tiotropio) versus el tratamiento con
LABA.80,81 En un ensayo clínico a largo plazo de 5993 pacientes con EPOC, el tiotropio agregado a otros
51
las terapias estándar no tuvieron efecto sobre la tasa de disminución de la función pulmonar. 44 Sin embargo, un estudio realizado
en pacientes con EPOC en etapa temprana definida por baja carga de síntomas y obstrucción leve a moderada del flujo de aire
tratados con tiotropio mostraron un aumento en el FEV1, una reducción en las exacerbaciones moderadas pero no graves, y una
atenuación de la disminución del FEV1 posterior al broncodilatador, pero no antes del broncodilatador .
82
Efectos adversos. Los fármacos anticolinérgicos inhalados se absorben poco, lo que limita el molesto 73,83 El uso extensivo de esta
la atropina. clase de agentes en una amplia gama de efectos sistémicos observados con
las dosis y los entornos clínicos ha demostrado que son muy seguros. El principal efecto secundario es la sequedad de boca.74,84
Aunque se han informado síntomas urinarios ocasionales, no hay datos que demuestren un sabor amargo y metálico. Un
verdadera relación de causalidad. 85
pequeño aumento inesperado de eventos cardiovasculares en pacientes con EPOC tratados regularmente con 86,87 En un ensayo
ipratropio. clínico grande a largo plazo en pacientes con EPOC, se informó bromuro de
el tiotropio agregado a otras terapias estándar no tuvo efecto sobre el riesgo cardiovascular.44 Aunque hubo algunas preocupaciones
88 inhalador, el
iniciales con respecto a la seguridad de la administración de tiotropio a través de Respimat®
Los hallazgos de un ensayo grande no observaron diferencias en las tasas de mortalidad o exacerbación al comparar el tiotropio en
un inhalador de polvo seco y el inhalador Respimat®.89 Hay menos datos de seguridad disponibles para los otros LAMA, pero la tasa
de efectos secundarios anticolinérgicos para Los medicamentos de esta clase parecen ser bajos y generalmente similares. El uso de
soluciones con mascarilla puede precipitar un glaucoma agudo, probablemente como resultado directo del contacto entre la solución
90-92
y el ojo.
Metilxantinas
Sigue habiendo controversia sobre los efectos exactos de los derivados de la xantina. Pueden actuar como inhibidores no selectivos
de la fosfodiesterasa, pero también se ha informado que tienen una variedad de acciones no broncodilatadoras, cuya importancia se
93-95 Datos sobre la duración de la acción para convencionales, o incluso
discute.
las preparaciones de xantina de liberación lenta faltan en la EPOC.
La teofilina, la metilxantina más utilizada, es metabolizada por las oxidasas de función mixta del citocromo P450. El aclaramiento del
fármaco disminuye con la edad. Muchas otras variables fisiológicas y fármacos modifican el metabolismo de la teofilina. Se ha
informado una mejor función de los músculos inspiratorios en pacientes tratados con metilxantinas,93 pero no está claro si esto refleja
una reducción en el atrapamiento de gases o un efecto primario en los músculos esqueléticos respiratorios. Todos los estudios que
han demostrado la eficacia de la teofilina en la EPOC se realizaron con preparaciones de liberación sostenida.
96
Hay evidencia de un efecto broncodilatador modesto en comparación con el placebo en la EPOC estable.
La adición de teofilina al salmeterol produce una mejoría mayor en FEV1 y disnea que el salmeterol solo. 97,98 Existe evidencia
limitada y contradictoria sobre el efecto de la teofilina en dosis bajas en las tasas de exacerbación.99,100
Efectos adversos. La toxicidad está relacionada con la dosis, lo cual es un problema particular con los derivados de la xantina porque
su proporción terapéutica es pequeña y la mayor parte del beneficio ocurre solo cuando se administran dosis casi tóxicas. 94,96 Las
metilxantinas son inhibidores no específicos de todos los subconjuntos de enzimas fosfodiesterasas, lo que explica su amplia gama
de efectos tóxicos. Los problemas incluyen el desarrollo de palpitaciones causadas por arritmias auriculares y ventriculares (que
pueden resultar fatales) y convulsiones de gran mal (que pueden ocurrir independientemente de antecedentes epilépticos previos).
Otros efectos secundarios incluyen dolores de cabeza, insomnio, náuseas,
52
y acidez estomacal, y estos pueden ocurrir dentro del rango terapéutico de los niveles séricos de teofilina.
Estos medicamentos también tienen interacciones significativas con medicamentos de uso común como la digital.
y coumadin, entre otros. A diferencia de otras clases de broncodilatadores, los derivados de xantina pueden
predisponer a los pacientes a un mayor riesgo de sobredosis (ya sea intencional o accidental).
Tratamiento broncodilatador combinado

La combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos y duraciones de acción puede aumentar el grado de
broncodilatación con un menor riesgo de efectos secundarios en comparación con el aumento de la dosis de un solo
broncodilatador.101 Las combinaciones de SABA y SAMA son superiores en comparación con cualquiera de los
102
medicamentos solos para mejorar el FEV1 y síntomas.
Tratamiento con formoterol y tiotropio por separado
inhaladores tiene un mayor impacto en el FEV1 que cualquiera de los componentes solos.103 Existen numerosas
combinaciones de LABA y LAMA en un solo inhalador disponible (Tabla 3.3). Estas combinaciones mejoran la función
pulmonar en comparación con el placebo101; esta mejoría es consistentemente mayor que los efectos de la
monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada, aunque la magnitud de la mejoría es menor que el efecto
totalmente aditivo predicho por las respuestas de los componentes individuales.104 los broncodilatadores tienen un
mayor impacto en los PRO en comparación con las monoterapias.
105-108
En un ensayo clínico,
El tratamiento de combinación LABA/LAMA tuvo la mayor mejora en la calidad de vida en comparación con
53
placebo o sus componentes broncodilatadores individuales en pacientes con una mayor carga de síntomas de referencia.109
Estos ensayos clínicos tratan con datos medios grupales, pero las respuestas de los síntomas a las combinaciones de LABA/
LAMA se evalúan mejor en pacientes individuales. También se ha demostrado que un régimen de dosis más baja, dos veces
110
(Mesa
al día para un LABA/LAMA mejora los síntomas y el estado de salud en pacientes con EPOC 3.4). Estos hallazgos se han
mostrado en personas de diferentes grupos étnicos (tanto asiáticos como europeos).111
La mayoría de los estudios con combinaciones LABA/LAMA se han realizado en pacientes con una baja tasa de exacerbaciones.
Un estudio en pacientes con antecedentes de exacerbaciones indicó que una combinación de broncodilatadores de acción
prolongada es más eficaz que la monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada para prevenir las exacerbaciones.
112
Otro gran estudio encontró que combinar un LABA con un LAMA no
113
reducir la tasa de exacerbaciones tanto como se esperaba en comparación con un LAMA solo. Otro estudio en
pacientes con antecedentes de exacerbaciones confirmaron que una combinación LABA/LAMA disminuyó las exacerbaciones
en mayor medida que una combinación ICS/LABA.114 Sin embargo, otro estudio en una población con alto riesgo de
exacerbaciones (ÿ 2 exacerbaciones y/o 1 hospitalización en el último año) informó que ICS/LABA disminuyó las exacerbaciones
en mayor medida que una combinación de LABA/LAMA a concentraciones más altas de eosinófilos en sangre (consulte el
Capítulo 2).115
Agentes antiinflamatorios
Hasta la fecha, las exacerbaciones (p. ej., tasa de exacerbaciones, pacientes con al menos una exacerbación, tiempo hasta la
primera exacerbación) representan el principal criterio de valoración clínicamente relevante utilizado para evaluar la eficacia de
los fármacos con efectos antiinflamatorios (Tabla 3.5).
Corticoides inhalados (ICS)

Consideraciones generales preliminares. La evidencia in vitro sugiere que la inflamación asociada con la EPOC tiene una
respuesta limitada a los corticosteroides. Además, algunos fármacos como los agonistas beta, la teofilina o los macrólidos 2-
pueden facilitar parcialmente la sensibilidad a los corticoides en la EPOC116,117.

La relevancia clínica de este efecto aún no ha sido completamente establecida.
Los datos in vivo sugieren que las relaciones dosis-respuesta y la seguridad a largo plazo (> 3 años) de los corticosteroides
109
Porque
inhalados (ICS) en pacientes con EPOC no están claras y requieren más investigación. los efectos de los ICS en la EPOC
pueden ser modulados por el uso concomitante de broncodilatadores de acción prolongada, estas dos opciones terapéuticas
se discuten por separado.
Eficacia de ICS (solo). La mayoría de los estudios han encontrado que el tratamiento regular con ICS solo no modifica la
118 Estudios y meta
disminución a largo plazo del FEV1 ni la mortalidad en pacientes con EPOC.
análisis que evalúan el efecto del tratamiento regular con ICS solo sobre la mortalidad en pacientes con EPOC
no han proporcionado evidencia concluyente de beneficio.118 En el ensayo TORCH, se observó una tendencia hacia una
mayor mortalidad para los pacientes tratados con propionato de fluticasona solo en comparación con aquellos
119
recibiendo placebo o una combinación de salmeterol más propionato de fluticasona. No se Sin embargo, un aumento en
observó mortalidad en pacientes con EPOC tratados con furoato de fluticasona en el ensayo Survival in Chronic Obstructive
120
Pulmonary Disease with Heightened Cardiovascular Risk (SUMMIT). Sin embargo, en
EPOC moderada, el furoato de fluticasona solo o en combinación con vilanterol se asoció con una disminución más lenta del
FEV1 en comparación con placebo o vilanterol solo en un promedio de 9 ml/año.121
54
ICS en combinación con terapia broncodilatadora de acción prolongada. En pacientes con EPOC de moderada a muy grave y
exacerbaciones, un ICS combinado con un LABA es más efectivo que cualquiera de los componentes solos para mejorar la función
pulmonar, el estado de salud y reducir las exacerbaciones. 122,123 Los ensayos clínicos basados en la mortalidad por todas las causas
como resultado primario no lograron demostrar un efecto estadísticamente significativo de la terapia combinada sobre la supervivencia.119,120
La mayoría de los estudios que encontraron un efecto beneficioso de la combinación de dosis fija (FDC) de LABA/ICS sobre los LABA solos
sobre la tasa de exacerbaciones, pacientes reclutados con antecedentes de al menos una exacerbación en el anterior
55
año.122 Un ECA pragmático realizado en un entorno de atención primaria de la salud en el Reino Unido comparó una
combinación de LABA/ICS con la atención habitual. Los resultados mostraron una reducción del 8,4 % en las exacerbaciones
de moderadas a graves (resultado principal) y una mejora significativa en la puntuación CAT™, sin diferencias en la tasa
de contactos médicos o neumonías. Sin embargo, basar las recomendaciones en estos resultados es
difícil debido a la heterogeneidad de los tratamientos informados en el grupo de atención habitual, la tasa más alta de
cambios de tratamiento en el grupo que recibió la combinación de LABA/ICS de interés y los patrones de práctica médica
exclusivos de la región del Reino Unido donde se realizó el estudio.124
Recuento de eosinófilos en sangre. Varios estudios recientes han demostrado que los recuentos de eosinófilos en sangre
predicen la magnitud del efecto de los ICS (agregados además del tratamiento broncodilatador de mantenimiento regular)
en la prevención de futuras exacerbaciones.115,125-129 Existe una relación continua entre los recuentos de eosinófilos en
sangre y los efectos de los ICS; no se observan efectos o se observan efectos pequeños con recuentos de eosinófilos más
bajos, y se observan efectos incrementalmente crecientes con recuentos de eosinófilos más altos. El modelo de datos
indica que los regímenes que contienen ICS tienen poco o ningún efecto en un recuento de eosinófilos en sangre < 100
células/µL,125 por lo tanto, este umbral se puede usar para identificar a los pacientes con una probabilidad baja de beneficio
del tratamiento con ICS. El umbral de un recuento de eosinófilos en sangre > 300 células/µl identifica la parte superior de la
relación continua entre los eosinófilos y los ICS, y se puede usar para identificar a los pacientes con la mayor probabilidad
de beneficio del tratamiento con ICS. En general, por lo tanto, los recuentos de eosinófilos en sangre pueden ayudar a los
médicos a estimar la probabilidad de una respuesta preventiva beneficiosa al agregar ICS al tratamiento regular con
broncodilatadores y, por lo tanto, pueden usarse como biomarcadores junto con la evaluación clínica al tomar decisiones
sobre el uso de ICS.
Las fuentes de evidencia incluyen: CON

MATERIAL 1) Análisis post-hoc DE
DERECHOS que AUTOR
comparan- NO
ICS/LABA versus
COPIAR LABA125,126,128; 2) Análisis
NI DISTRIBUIR
preespecificados que comparan la terapia triple versus LAMA/LABA o LAMA115,127,129; y 3) otros análisis que comparan
ICS/LABA versus LABA/LAMA130 o estudian la retirada de ICS.131-133
El efecto del tratamiento de los regímenes que contienen ICS (ICS/LAMA/LABA y ICS/LABA vs LABA/LAMA) es mayor en
pacientes con alto riesgo de exacerbaciones (ÿ 2 exacerbaciones y/o 1 hospitalización en el año anterior).114,115,127 Por
lo tanto, el uso de los recuentos de eosinófilos en sangre para predecir los efectos de los ICS siempre debe combinarse
con la evaluación clínica del riesgo de exacerbación (según lo indicado por el historial previo de exacerbaciones). Otros
factores (tabaquismo, origen étnico, ubicación geográfica) podrían influir en la relación entre el efecto de los ICS y el
recuento de eosinófilos en sangre, pero queda por explorar más a fondo. El mecanismo por el que aumenta el efecto de los
ICS en pacientes con EPOC con recuentos más altos de eosinófilos en sangre sigue sin estar claro.
La repetibilidad de los recuentos de eosinófilos en sangre en una gran población de atención primaria parece razonable,134
aunque se observa una mayor variabilidad en los umbrales más altos.135 Se observa una mejor reproducibilidad en los
136
umbrales más bajos (p. ej., 100 células/µL).
Los estudios de cohortes han producido resultados diferentes con respecto a la capacidad de los eosinófilos en sangre
para predecir futuros resultados de exacerbaciones, ya sea sin relación137 o con una relación positiva informada.138,139
Es probable que las diferencias entre los estudios estén relacionadas con los diferentes antecedentes de exacerbaciones
y el uso de ICS. No hay pruebas suficientes para recomendar que los eosinófilos en sangre se utilicen para predecir el
riesgo futuro de exacerbaciones de forma individual en pacientes con EPOC.
56
Efectos adversos. Hay pruebas de alta calidad de ensayos controlados aleatorios (ECA) de que el uso de CSI se asocia
con una mayor prevalencia de candidiasis oral, voz ronca, hematomas en la piel y neumonía.
118
Este exceso de riesgo se ha confirmado en estudios de ICS que utilizan furoato de fluticasona, incluso a dosis bajas.
dosis.140 Los pacientes con mayor riesgo de neumonía incluyen aquellos que actualmente fuman, tienen una edad ÿ 55
años, tienen antecedentes de exacerbaciones previas o neumonía, un índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2
grado, de
un bajo
disnea MRC y/ o limitación severa del flujo de aire. 141,142 Independientemente
un recuento de eosinófilos
del uso de en
ICS,
sangre
existe<evidencia
2% aumentade que
el
riesgo de desarrollar neumonía.143 En estudios de pacientes con EPOC moderada, ICS por sí solo o en combinación con
un LABA no aumentó el riesgo de neumonía. 120,142
Los resultados de los ECA han arrojado resultados variados con respecto al riesgo de disminución de la densidad ósea y
fracturas con el tratamiento con ICS, lo que puede deberse a diferencias en los diseños de los estudios y/o diferencias
entre los compuestos de ICS.42,140,144-146 Los resultados de los estudios observacionales sugieren que el tratamiento
con ICS podría 147
cataratas,148 y también estar asociado con un mayor riesgo de diabetes/control deficiente de la diabetes,
infección micobacteriana149 incluida la tuberculosis. 150,151 En ausencia de datos de ECA sobre estos temas, no es
posible sacar conclusiones firmes.152 Se ha encontrado un mayor riesgo de tuberculosis tanto en estudios observacionales
como en un metanálisis de ECA.124,125
Retiro del SCI. Los resultados de los estudios de abstinencia proporcionan resultados equívocos con respecto a algunos
153-157
Consecuencias de la abstinencia sobre la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones. estudios, pero
no todos han mostrado un aumento de las exacerbaciones y/o los síntomas tras la retirada del ICS, mientras que otros
no. Ha habido evidencia de una disminución modesta en FEV1 ( aproximadamente 40 ml) con la suspensión de ICS,157
que podría estar asociada con un CON
MATERIAL aumento del nivel deDE
DERECHOS eosinófilos
AUTORcirculantes basales.131
- NO COPIAR Un estudio reciente que
NI DISTRIBUIR
examinó la suspensión de ICS en un contexto de terapia broncodilatadora dual demostró que tanto la un aumento en la
frecuencia de las exacerbaciones asociado con la retirada de los ICS fue mayor entre los pacientes con un recuento de
eosinófilos en sangre ÿ 300 células/µl al inicio del estudio . puede minimizar cualquier efecto de la retirada del ICS.
Terapia triple inhalada

El paso adelante en el tratamiento inhalado a LABA más LAMA más ICS (terapia triple) puede ocurrir mediante varios
enfoques.158 Esto puede mejorar la función pulmonar, los resultados informados por el paciente y prevenir las
exacerbaciones.159-162 Agregar un LAMA a los LABA/ICS existentes mejora la función pulmonar y los resultados
informados por los pacientes, en particular el riesgo de exacerbación.160,163-166 Un ECA doble ciego de grupos paralelos informó que
el tratamiento con triple terapia con un solo inhalador tuvo mayores beneficios clínicos en comparación con tiotropio en
pacientes con EPOC sintomática, FEV1 < 50 % y antecedentes de exacerbaciones129 , pero los ECA doble ciego
informaron beneficios de la triple terapia con un solo inhalador en comparación con la combinación LABA/LAMA
115,127
terapia.
57
Glucocorticoides orales
Los glucocorticoides orales tienen numerosos efectos secundarios, incluida la miopatía por esteroides167 que puede contribuir
a la debilidad muscular, disminución de la funcionalidad e insuficiencia respiratoria en sujetos con EPOC muy grave. Se ha
demostrado que los glucocorticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones agudas en pacientes hospitalizados
o durante las visitas al servicio de urgencias reducen la tasa de fracaso del tratamiento, la tasa de recaída y mejoran la función
168
pulmonar y la disnea. Por el contrario, los estudios prospectivos a largo
los efectos a largo plazo de los glucocorticoides orales en la EPOC estable son limitados.169,170 Por lo tanto, mientras que
los glucocorticoides orales desempeñan un papel en el tratamiento agudo de las exacerbaciones, no tienen ningún papel en
el tratamiento crónico diario de la EPOC debido a la falta de beneficio en equilibrio con una alta tasa de complicaciones
sistémicas.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4)
Eficacia. La principal acción de los inhibidores de la PDE4 es reducir la inflamación al inhibir la descomposición del AMP
171
cíclico intracelular. Roflumilast es un medicamento oral que se administra una vez al día sin
actividad broncodilatadora. Roflumilast reduce las exacerbaciones moderadas y graves tratadas con corticosteroides sistémicos
en pacientes con bronquitis crónica, EPOC grave a muy grave y antecedentes de
exacerbaciones. 172
Los efectos sobre la función pulmonar también se observan cuando se agrega roflumilast a medicamentos de acción prolongada.
173 174
broncodilatadores, y en pacientes que no están controlados con combinaciones de dosis fijas de LABA/ICS.
Se ha informado que los efectos beneficiosos de roflumilast son mayores en pacientes con antecedentes de hospitalización
por una exacerbación aguda.175,176 No se ha realizado ningún estudio que compare directamente
roflumilast con un corticoesteroide inhalado.

177
Efectos adversos. Los inhibidores de la PDE4 tienen más efectos adversos que los medicamentos inhalados para la EPOC.
Los más frecuentes son diarrea, náuseas, disminución del apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, trastornos del sueño y
dolor de cabeza. Los efectos adversos han llevado a un aumento de las tasas de retiro de los ensayos clínicos.
Los efectos adversos parecen ocurrir temprano durante el tratamiento, son reversibles y disminuyen con el tiempo con la
continuación del tratamiento. En estudios controlados se ha observado una pérdida de peso media inexplicada de 2 kg y se
recomienda controlar el peso durante el tratamiento, además de evitar el tratamiento con roflumilast en pacientes con bajo
peso. Roflumilast también debe usarse con precaución en pacientes con depresión.
antibióticos
En estudios más antiguos, el uso profiláctico y continuo de antibióticos no tuvo efecto sobre la frecuencia de exacerbaciones
en la EPOC178,179 y un estudio que examinó la eficacia de la quimioprofilaxis realizada en los meses de invierno durante un
180 Estudios más recientes
período de 5 años concluyó que no hubo beneficio.
han demostrado que el uso regular de algunos antibióticos puede reducir la tasa de exacerbaciones. 181,182
La azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana) o la eritromicina (500 mg dos veces por día) durante un año en
pacientes propensos a las exacerbaciones redujeron el riesgo de exacerbaciones en comparación con la atención habitual.
183-185
El uso de azitromicina se asoció con una mayor incidencia de resistencia bacteriana, prolongación del
intervalo QTc y deterioro de las pruebas de audición.185 Un análisis post-hoc sugiere un beneficio menor en fumadores
activos.176 No hay datos que demuestren la eficacia o seguridad del tratamiento crónico con azitromicina para prevenir las
exacerbaciones de la EPOC más allá de un año de tratamiento.
58
La terapia de pulsos con moxifloxacino (400 mg/día durante 5 días cada 8 semanas) en pacientes con bronquitis crónica
y exacerbaciones frecuentes no tuvo un efecto beneficioso sobre la tasa de exacerbaciones en general.186
Agentes mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores) y antioxidantes

(NAC, carbocisteína)
En pacientes con EPOC que no reciben corticosteroides inhalados, el tratamiento regular con mucolíticos como erdosteína,
carbocisteína y N-acetilcisteína puede reducir las exacerbaciones y mejorar moderadamente Debido a la heterogeneidad
187-189
Estado de salud. de las poblaciones estudiadas, la dosificación del tratamiento y los tratamientos concomitantes,
los datos actualmente disponibles no permiten identificar precisamente la población diana potencial de los agentes
antioxidantes en la EPOC188.
Otros fármacos con potencial antiinflamatorio

Dos ECA en pacientes con EPOC realizados antes de 2005 que investigaron el uso de un inmunorregulador informaron
una disminución en la gravedad y frecuencia de las exacerbaciones. 190,191 Se necesitan estudios adicionales para
examinar los efectos a largo plazo de esta terapia en pacientes que reciben la terapia de mantenimiento de la EPOC
actualmente recomendada.
Los modificadores de nedocromil y leucotrieno no se han probado adecuadamente en pacientes con EPOC y el
192,193
la evidencia disponible no apoya su uso.
No hubo evidencia de beneficio y alguna evidencia de daño, incluyendo malignidad y neumonía, después del tratamiento
MATERIAL
con un anticuerpo anti-TNF-alfa CON DERECHOS
(infliximab) en la EPOCDE
de AUTOR - NO
moderada COPIAR NI DISTRIBUIR
a grave.194
La simvastatina no previno las exacerbaciones en pacientes con EPOC que no tenían indicación metabólica o
cardiovascular para el tratamiento con estatinas.195 Se ha informado una asociación entre el uso de estatinas y mejores
resultados (incluida la disminución de las exacerbaciones y la mortalidad) en estudios observacionales de pacientes con
196
EPOC que las recibieron por Indicaciones cardiovasculares y metabólicas.
No hay evidencia de que la suplementación con vitamina D tenga un impacto positivo en las exacerbaciones en pacientes
no seleccionados.197
Problemas relacionados con la administración por inhalación
Cuando se administra un tratamiento por vía inhalatoria, no se puede exagerar la importancia de la educación y la
formación en la técnica del dispositivo inhalador. Los dispositivos de inhalación incluyen nebulizadores, inhaladores de
dosis medidas (MDI) usados sin espaciadores, inhaladores de vapor suave y dispositivos activados por la respiración, es
decir, MDI activados por la respiración (BAI) e inhaladores de dosis única y multidosis de polvo seco (DPI).198 En DPI
multidosis, el polvo está contenido en un reservorio o en ampollas individuales.198 Todas las clases de medicamentos
inhalados no están disponibles en todos los tipos de dispositivos. Las partículas > 5 micras (µm) tienen más probabilidades
de depositarse en la orofaringe. Para la administración de fármacos a las vías respiratorias inferiores y los pulmones, el
tamaño de las partículas (diámetro aerodinámico medio de masa) puede ser fino (2-5 µm) o extrafino (< 2 µm), lo que
influye en la fracción respirable total (partículas < 5 µm ) y la cantidad y el sitio de depósito del fármaco (más periférico
deposición con partículas extrafinas). 198Los ensayos controlados aleatorios no han identificado la superioridad de
198
un dispositivo/formulación. Sin embargo, los pacientes incluidos en estos ensayos suelen ser aquellos que dominan
59
técnica de inhalación y recibir la educación y el seguimiento adecuados con respecto a este tema y, por lo tanto, puede no ser un reflejo de la
práctica clínica normal. En promedio, más de dos tercios de los pacientes cometen al menos un error al usar un dispositivo de inhalación.199-201
Un riguroso estudio observacional prospectivo de pacientes con EPOC dados de alta del hospital confirmó la adherencia adecuada al uso de un
DPI en solo el 23% de los pacientes. .202
Los estudios observacionales han identificado una relación significativa entre el uso deficiente del inhalador y el control de los síntomas en
200
pacientes con EPOC. Determinantes de una mala técnica de inhalación en asma y
Los pacientes con EPOC incluyen: edad avanzada, uso de múltiples dispositivos y falta de educación previa sobre la técnica del inhalador.
203
En tales poblaciones, la educación mejora la técnica de inhalación en algunos, pero no en todos.
pacientes,203 especialmente cuando se implementa el enfoque de "enseñanza" (se les pide a los pacientes que muestren cómo se debe usar el
204
dispositivo). Es importante comprobar que los pacientes siguen utilizando su dispositivo
correctamente. La falta de dispositivos de placebo dentro de las áreas clínicas es a menudo una limitación y una barrera para proporcionar a los
pacientes una instrucción técnica de inhalación de calidad. Animar a un paciente a traer sus propios dispositivos a la clínica es una alternativa útil.
Aquellos que no alcancen el dominio pueden requerir un cambio en el dispositivo de administración por inhalación.
Los principales errores en el uso de dispositivos de administración se relacionan con problemas con el flujo inspiratorio, la duración de la inhalación,
la coordinación, la preparación de la dosis, la maniobra de exhalación antes de la inhalación y la retención de la respiración después de la
198
inhalación de la dosis (Tabla 3.6).202 Hay instrucciones específicas disponibles para cada tipo de dispositivo.
Los estudios observacionales en pacientes con EPOC muestran que, aunque el tipo y la frecuencia de los errores de inhalación varían entre
dispositivos en función de sus características, no existe ningún dispositivo que evite la necesidad de explicar, demostrar y comprobar periódicamente
205-211
la técnica de inhalación. Estrategias para la elección del inhalador
Los expertos y grupos de trabajo basados en el consenso han propuesto propuestas basadas en las características de los pacientes (Tabla 3.6),
pero ninguna ha sido probada prospectivamente. 198,211,212 No hay evidencia de la superioridad de la terapia nebulizada sobre los dispositivos
portátiles en pacientes que pueden usar estos dispositivos correctamente.
60
Otros tratamientos farmacológicos

Otros tratamientos farmacológicos para la EPOC se resumen en la Tabla 3.7.
Terapia de aumento de alfa-1 antitripsina. El enfoque lógico para minimizar el desarrollo y la progresión de la
enfermedad pulmonar en pacientes con DAAT es el aumento de alfa-1-antitripsina. Esta terapia ha estado disponible
en muchos países, aunque no en todos, desde la década de 1980. Debido a que la AATD es rara, nunca se han
llevado a cabo ensayos clínicos formales para evaluar la eficacia con resultados espirométricos convencionales.
Sin embargo, una gran cantidad de estudios observacionales sugieren una reducción en la progresión espirométrica
en pacientes tratados versus no tratados213 y que esta reducción es más efectiva para pacientes con FEV1 35-49%
del valor teórico.214 Nunca o ex fumadores con un FEV1 de 35-60 % predicho se han sugerido como los más
adecuados para la terapia de aumento de AATD (Evidencia B).
Estudios más recientes que utilizaron parámetros sensibles de la progresión del enfisema determinados por
tomografías computarizadas han proporcionado evidencia de un efecto sobre la preservación del tejido pulmonar
en comparación con el placebo . de enfermedad pulmonar progresiva a pesar de otra terapia óptima". Sin embargo,
no todos los pacientes con
AATD se desarrollan o persisten con progresión espirométrica rápida, especialmente después de dejar de fumar. 218
Dado que el propósito de la terapia de aumento es preservar la función y la estructura pulmonar, parece lógico
reservar una terapia tan costosa para aquellos con evidencia de progresión continua y rápida después de dejar de
fumar.218
La indicación de aumento de AAT es el enfisema aunque no existen criterios fijos de diagnóstico o confirmación. La
evidencia de la eficacia de la terapia de aumento varía según el resultado.
estudió. 219
Se ha recomendado la terapia de refuerzo intravenosa para personas con deficiencia de alfa-1
antitripsina (DAAT) y un VEF1 ÿ 65 % del valor teórico basado en estudios observacionales previos.
Sin embargo, el estudio reciente basado en la tomografía computarizada como resultado recomendó que todos los
pacientes con evidencia de enfermedad pulmonar progresiva deben ser considerados para aquellos con enfermedad
pulmonar relacionada con DAAT y un FEV1 > 65%. Se recomienda la discusión individual considerando el costo de
220
la terapia y la falta de evidencia de mucho beneficio. La principal limitación de esta terapia es el costo muy alto.
y falta de disponibilidad en muchos países.
61
Antitusivos. El papel de los antitusígenos en pacientes con EPOC no es concluyente221.
Vasodilatadores. Los vasodilatadores no se han evaluado adecuadamente en pacientes con EPOC e hipertensión
pulmonar grave/desproporcionada. El óxido nítrico inhalado puede empeorar el intercambio de gases debido a la alteración
de la regulación hipóxica del equilibrio ventilación-perfusión y está contraindicado en la EPOC estable.222 Los estudios han
demostrado que el sildenafil no mejora los resultados de la rehabilitación en pacientes con EPOC y aumenta moderadamente
223
la presión de la arteria pulmonar. Tadalafil no parece mejorar
224
capacidad de ejercicio o estado de salud en pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar leve.
REHABILITACIÓN, EDUCACIÓN Y AUTOGESTIÓN
Rehabilitación pulmonar
La rehabilitación pulmonar se define como “una intervención integral basada en una evaluación exhaustiva del paciente
seguida de terapias adaptadas al paciente que incluyen, entre otros, entrenamiento físico, educación, intervención de
autocontrol con el objetivo de cambiar el comportamiento, diseñado para mejorar el estado físico y psicológico. condición
de las personas con enfermedades respiratorias crónicas y promover la adherencia a largo plazo a comportamientos que
225
mejoran la salud”.
La rehabilitación pulmonar debe considerarse parte del manejo integrado del paciente y, por lo general, incluye una variedad
de profesionales de la salud para garantizar una cobertura óptima de los muchos aspectos involucrados . tabaquismo, salud
nutricional, capacidad de autocontrol, educación en salud, estado de salud psicológica y circunstancias sociales, condiciones
comórbidas, así como capacidades y limitaciones para el ejercicio.227,228 Los beneficios óptimos se logran con programas
que duran de 6 a 8 semanas. La evidencia disponible indica que no hay beneficios adicionales al extender la rehabilitación
pulmonar a 12 semanas.228 Se recomienda el entrenamiento físico supervisado al menos dos veces por semana, y esto
puede incluir cualquier régimen de entrenamiento de resistencia, entrenamiento de intervalos, entrenamiento de fuerza/
resistencia; idealmente se deben incluir los miembros superiores e inferiores, así como el ejercicio de caminar; También se
pueden incorporar la flexibilidad, el entrenamiento de los músculos inspiratorios y la estimulación eléctrica neuromuscular.
En todos los casos, la intervención de rehabilitación (contenido, alcance, frecuencia e intensidad) debe individualizarse para
maximizar las ganancias funcionales personales.228 Debe enfatizarse la importancia del cambio de comportamiento a largo
plazo para mejorar la funcionalidad física y reducir el impacto psicológico de la EPOC. al paciente
Los beneficios de la rehabilitación pulmonar para los pacientes con EPOC son considerables (Tabla 3.8), y se ha
demostrado que la rehabilitación es la estrategia terapéutica más eficaz para mejorar la dificultad para respirar, el estado
229
de salud y la tolerancia al ejercicio. La rehabilitación pulmonar es adecuada para la mayoría de
los pacientes con EPOC; Se ha demostrado una mejor capacidad de ejercicio funcional y calidad de vida relacionada con
la salud en todos los grados de gravedad de la EPOC, aunque la evidencia es especialmente sólida en pacientes
con enfermedad de moderada a grave. Incluso los pacientes con insuficiencia hipercápnica crónica muestran beneficios. 230
Existen datos limitados con respecto a la efectividad de la rehabilitación pulmonar después de una exacerbación aguda de
la EPOC, pero las revisiones sistemáticas han demostrado que entre aquellos pacientes que han tenido una exacerbación
reciente (ÿ 2 semanas desde la hospitalización previa), la rehabilitación pulmonar puede reducir los reingresos.
62
231
Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta del paciente puede causar mortalidad.
comprometer la supervivencia a través de mecanismos desconocidos.232 La rehabilitación pulmonar también se ubica
como una de las estrategias de tratamiento más rentables, con un costo estimado por año de vida ajustado por calidad
(AVAC) de £2,000-£8,000.226
Hay muchos desafíos con la rehabilitación pulmonar. La derivación de pacientes que podrían beneficiarse, la
aceptación y la finalización de la rehabilitación pulmonar suelen estar limitadas, en parte debido a la ignorancia del
proveedor, así como a la falta de conocimiento de los pacientes sobre la disponibilidad o los beneficios. Otro desafío
es fomentar la actividad física sostenida a largo plazo. Aunque el enfoque puede necesitar ser personalizado, la
intervención de actividad física de estilo de vida conductual ha mostrado resultados prometedores, es decir, el potencial
para disminuir el sedentarismo y aumentar la actividad física en pacientes con EPOC de moderada a grave.233 Una
barrera importante para la participación plena es el acceso, que es particularmente limitados por la geografía, la
cultura, las finanzas, el transporte y otra logística.225,234,235 La rehabilitación pulmonar se puede realizar en una
variedad de sitios.225 Los programas basados en la comunidad y en el hogar incluyen
la rehabilitación pulmonar puede ser tan efectiva como los programas hospitalarios, 236,237 siempre que la frecuencia
238
e intensidad son equivalentes. También hay pruebas de que la terapia pulmonar domiciliaria estandarizada
los programas de rehabilitación mejoran la disnea en los pacientes con EPOC.239 La rehabilitación domiciliaria puede
ser especialmente una solución para muchos pacientes que viven fuera del alcance de los programas en centros. Otro
desafío es que los beneficios de la rehabilitación tienden a disminuir con el tiempo. No hay evidencia suficiente, con
hallazgos de investigación contradictorios en los 11 ECA disponibles, para recomendar la continuación de programas
de ejercicio de menor intensidad o menor frecuencia con el objetivo de mantener el beneficio a largo plazo.
Sin embargo, si dichos programas están disponibles, deben enfocarse en el comportamiento de salud teniendo en cuenta las preferencias, necesidades y metas
personales del paciente.228,240
63
Educación, autogestión y cuidados integradores

Educación. La “educación” del paciente a menudo toma la forma de proveedores que brindan información y consejos, y
asume que el conocimiento conducirá a un cambio de comportamiento. Aunque mejorar el conocimiento del paciente es un
paso importante hacia el cambio de comportamiento, las sesiones grupales didácticas son insuficientes para promover
habilidades de autogestión. Temas como el abandono del hábito tabáquico, el uso correcto de los dispositivos inhaladores,
el reconocimiento precoz de la agudización, la toma de decisiones y actuación, y cuándo buscar ayuda, las intervenciones
quirúrgicas, la consideración de directivas anticipadas y otros serán mejor abordados mediante intervenciones de autocuidado.
Es probable que la educación y la capacitación personalizadas que tengan en cuenta problemas específicos relacionados
con los pacientes individuales y que tengan como objetivo mejorar la funcionalidad a largo plazo y los comportamientos de
salud apropiados beneficien más a los pacientes. Estos se abordan bajo la autogestión.
Autogestión. Un proceso Delphi reciente ha resultado en una definición conceptual para las intervenciones de autocontrol
de la EPOC: “Una intervención de autocontrol de la EPOC está estructurada pero es personalizada y, a menudo, tiene
múltiples componentes, con objetivos de motivar, involucrar y apoyar a los pacientes para que adapten positivamente su
241 _ Él
comportamiento de salud ( s) y desarrollar habilidades para manejar mejor su enfermedad. El proceso requiere interacciones
iterativas entre los pacientes y los profesionales de la salud que son competentes para brindar intervenciones de autocuidado.
Las técnicas de cambio de comportamiento se utilizan para obtener la motivación, la confianza y la competencia del paciente.
Se utilizan enfoques sensibles a la alfabetización para mejorar la comprensión.
241
Las revisiones sistemáticas han proporcionado evidencia de que las intervenciones de autocuidado mejoran los resultados
en la EPOC. Las revisiones Cochrane sobre el autocontrol de la EPOC han informado que las intervenciones de autocontrol
que incluyen planes de acción negociados por escrito para el empeoramiento de los síntomas conducen a una menor
probabilidad de hospitalización relacionada con las vías respiratorias y hospitalizaciones por todas las causas. Una revisión
Cochrane reciente sobre las intervenciones de autocontrol de la EPOC que incluye planes de acción para las exacerbaciones
demostró una menor probabilidad de ingresos hospitalarios relacionados con las vías respiratorias y mejoras en la calidad
242 Ha habido preocupaciones de que los beneficios para la salud de tal auto
de vida relacionada con la salud.
manejo Cochrane en la EPOC podrían verse contrarrestados por una mayor mortalidad. 243,244 Los programas de
Sin embargo, una revisión y otro metanálisis no informaron ningún impacto de las intervenciones de autocuidado 242,245.
mortalidad general. La revisión Cochrane sí encontró una pequeña, pero estadísticamente significativa, mayor en la
tasa de mortalidad relacionada con las vías respiratorias en el grupo de intervención de autocuidado en comparación con la
atención habitual. Sin embargo, los autores también indican que los resultados deben interpretarse con cautela ya que la
clasificación errónea en la causa de muerte es común, el efecto general estuvo dominado por dos estudios y no se observó
ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas en el análisis general. Además, dos estudios recientes independientes
247
y bien diseñados, el COMET246 y el PIC-COPD, han mostrado el potencial para
reducción de la mortalidad a partir de la gestión integrada de casos con intervenciones de autogestión. El programa en estos
dos estudios puede haber promovido un tratamiento adecuado más temprano para las exacerbaciones, lo que podría haber
evitado algunas complicaciones fatales.
Quedan problemas con la heterogeneidad entre las intervenciones, la consistencia de su aplicación, las especificidades de
la intervención, las poblaciones de pacientes, los tiempos de seguimiento y las medidas de resultado que dificultan la
generalización en la vida real. También es un desafío formular recomendaciones claras con respecto a la forma y el contenido
más efectivos de una intervención de autocuidado en la EPOC dado el rango de heterogeneidad entre los estudios y la falta
de definiciones precisas de los componentes del autocuidado (p. ej.,
64
habilidades enseñadas) y medidas de fidelidad. La definición conceptual reciente debería ayudar a corregir estas deficiencias.
Programas de atención integrada. La EPOC es una enfermedad compleja que requiere la participación de múltiples proveedores
de atención que deben trabajar en estrecha colaboración. En principio, el uso de un programa estructurado formal que determine
cómo se entrega cada componente debería hacer que la atención sea más eficiente y eficaz, pero la evidencia de esto está
dividida. Un metanálisis de ensayos pequeños concluyó que un programa de atención integrada mejoró una serie de resultados
248
clínicos, aunque no la mortalidad. Por el contrario, un gran multicéntrico
El estudio en atención primaria dentro de un sistema de atención existente bien organizado no confirmó esto. 249Además, la
entrega de intervenciones integradas por telemedicina no mostró un efecto significativo. 250,251 La conclusión pragmática es que
la atención bien organizada es importante, pero puede que no haya ninguna ventaja en estructurarla estrechamente en un programa
formalizado. Además, la atención integrada debe individualizarse según la etapa de la enfermedad y la alfabetización en salud de
la persona.
DE APOYO, PALIATIVO, AL FINAL DE LA VIDA Y HOSPICIO

CUIDADO
Control de síntomas y cuidados paliativos
Cuidados paliativos es un término amplio que abarca enfoques para el control de los síntomas, así como el manejo de pacientes
terminales cercanos a la muerte. El objetivo de los cuidados paliativos es prevenir y aliviar el sufrimiento y apoyar la mejor calidad
de vida posible para los pacientes y sus familias, independientemente de la etapa de la enfermedad o la necesidad de otras terapias.
252
La EPOC es una enfermedad muy sintomática y tiene
muchos elementos como fatiga, disnea, depresión, ansiedad, insomnio que requieren tratamientos paliativos basados en síntomas.
Existe evidencia de que los pacientes con EPOC tienen menos probabilidades de recibir dichos servicios 253,254 Los cuidados
con los pacientes con cáncer de pulmón. paliativos amplían el modelo médico de enfermedad tradicional en comparación
tratamiento para aumentar el enfoque en los objetivos de mejorar la calidad de vida, optimizar la función, ayudar con la toma de
decisiones sobre la atención al final de la vida y brindar apoyo emocional y espiritual a los pacientes
y sus familias. 252
Los enfoques paliativos son esenciales en el contexto de la atención al final de la vida, así como en el
cuidado de hospicio (un modelo para brindar atención al final de la vida para pacientes que tienen una enfermedad terminal y se
prevé que les quede menos de 6 meses de vida). Cada vez más, los equipos de cuidados paliativos están disponibles para consultas
255
para pacientes hospitalizados. La disponibilidad para la consulta de cuidados paliativos ambulatorios es menos común, y
se ha demostrado que mejora la calidad de vida, reduce los síntomas e incluso prolonga la supervivencia de los pacientes
254
con cáncer de pulmón avanzado.
Terapia relevante para todos los pacientes con EPOC
Incluso cuando reciben una terapia médica óptima, muchos pacientes con EPOC continúan experimentando dificultad para respirar
angustiante, disminución de la capacidad de ejercicio, fatiga y sufren pánico, ansiedad y
depresión.235 Algunos de estos síntomas se pueden mejorar mediante un uso más amplio de terapias paliativas que en el pasado
a menudo se han restringido a situaciones al final de la vida.
Tratamiento paliativo de la disnea. Opiáceos, 256-258 estimulación eléctrica neuromuscular (NMES), 258,259
la vibración de la pared torácica (CWV)258 y los ventiladores que soplan aire sobre la cara258,260,261 pueden aliviar la disnea.
sesenta y cinco
La morfina de liberación inmediata prolongó el tiempo de resistencia al ejercicio en más de la mitad de los pacientes con EPOC
avanzada, aunque se requiere más investigación para determinar qué características del paciente predicen la respuesta.262 El
oxígeno puede ofrecer algún beneficio incluso si el paciente no está hipoxémico (Sp02 > 92%). 263
La rehabilitación pulmonar es eficaz y, en casos graves, la ventilación no invasiva también puede reducir la disnea diurna. La
disnea refractaria se puede manejar de manera más efectiva con un servicio multidisciplinario integrado de cuidados paliativos y
264
respiratorios.
265
No hay evidencia de un efecto beneficioso de las benzodiazepinas recomendar y no hay suficientes datos para
estímulos auditivos de distracción (música), relajación, asesoramiento y apoyo, con o sin
266
entrenamiento de relajación respiratoria o psicoterapia.
Soporte nutricional. Un IMC bajo y, en particular, una masa libre de grasa baja se asocian con peores resultados en personas
con EPOC.267 En pacientes desnutridos con EPOC, la suplementación nutricional promueve un aumento de peso significativo y
conduce a mejoras significativas en la fuerza de los músculos respiratorios y la calidad de vida relacionada con la salud en general.
268
Pánico, ansiedad y depresión. Las causas de los síntomas de depresión y ansiedad en las personas con EPOC son
269
multifactoriales e incluyen factores conductuales, sociales y biológicos. La
rehabilitación pulmonar puede ayudar a reducir los síntomas de ansiedad. La eficacia de los antidepresivos en pacientes con
EPOC no ha sido concluyente, posiblemente como resultado de problemas metodológicos en los ensayos publicados.
La terapia cognitiva conductual y las intervenciones mente-cuerpo (p. ej., terapia basada en la atención plena, yoga y relajación)
pueden reducir la ansiedad y la depresión, y las intervenciones mente-cuerpo también mejoran los resultados físicos, como la
función pulmonar, la disnea, la capacidad
MATERIAL CONde ejercicio y la fatiga
DERECHOS en personas
DE AUTOR - NOcon EPOC yNI DISTRIBUIR
COPIAR
270
problemas psicológicos.
Fatiga. La fatiga en las personas con EPOC se puede mejorar mediante la educación para el autocontrol, la rehabilitación
271
pulmonar, el apoyo nutricional y las intervenciones mente-cuerpo.
Atención al final de la vida y cuidados paliativos
En muchos pacientes, la trayectoria de la enfermedad en la EPOC está marcada por un deterioro gradual del estado de salud y
un aumento de los síntomas, puntuado por exacerbaciones agudas que se asocian con un mayor riesgo de muerte.
272
Aunque las tasas de mortalidad después de la hospitalización por una exacerbación aguda de la EPOC son
273 275
declinante, las tasas informadas todavía varían del 23%274 al 80%. Insuficiencia respiratoria progresiva,
Las enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas y otras enfermedades son la principal causa de muerte en pacientes
275
con EPOC hospitalizados por una exacerbación. En estudios cualitativos, además de describir la alta
carga de síntomas, los pacientes con EPOC y sus familias describen la necesidad de una mejor comprensión de
276 Los cuidados paliativos son una amplia
su condición y el impacto psicológico de vivir y morir con EPOC.
término que incluye enfoques para el control de los síntomas, así como el manejo de pacientes terminales cercanos a la muerte.
Los cuidados paliativos, los cuidados al final de la vida y los cuidados paliativos son componentes importantes del cuidado de los
pacientes con EPOC avanzada.
La atención al final de la vida también debe incluir discusiones con los pacientes y sus familias sobre sus puntos de vista sobre la
reanimación, las directivas anticipadas y las preferencias sobre el lugar de la muerte.277 A nivel individual, la predicción
de supervivencia de 6 meses en pacientes con EPOC no es confiable y, por lo tanto, la discusión temprana de estos temas
66
278
es importante junto con la introducción gradual de la atención de apoyo. La hospitalización puede ser un desencadenante
para iniciar la discusión sobre la planificación anticipada de la atención. Los pacientes y sus familias viven con incertidumbre sobre el
279 Bueno
momento de la muerte y temen que la muerte resulte del empeoramiento de la disnea y la asfixia.
la planificación anticipada de la atención puede reducir la ansiedad de los pacientes y sus familias al hablar sobre la muerte y el morir y
ofrecer apoyo emocional. También puede garantizar que la atención sea coherente con sus deseos y evite enfoques invasivos innecesarios,
no deseados y costosos. 280,281
Para los pacientes con una enfermedad muy avanzada o terminal, los servicios de hospicio pueden brindar un beneficio adicional.
Los servicios de hospicio a menudo se enfocan en pacientes con discapacidad severa o carga de síntomas y pueden proporcionar estos
servicios dentro del hogar del paciente o en camas de hospicio en unidades de hospicio dedicadas u otras instituciones como hospitales o
hogares de ancianos. Organizaciones como la National Hospice and Palliative Care Organisation282 brindan orientación para seleccionar
MATERIAL
pacientes con enfermedades CONcomo
no cancerosas DERECHOS DEacceder
la EPOC para AUTOR - NO
a los COPIAR
servicios NI DISTRIBUIR
de cuidados paliativos (por ejemplo, incapacitar la
disnea en reposo que responde mal a los broncodilatadores y la progresión de la enfermedad avanzada demostrada por el aumento de las
hospitalizaciones o visitas al departamento de emergencias).253,254 Estas guías discuten las dificultades para predecir con precisión el
pronóstico de los pacientes con EPOC avanzada, pero reconocen la conveniencia de brindar servicios de hospicio para algunos de estos
pacientes.
252
Puntos clave para los cuidados paliativos, al final de la vida y de hospicio en la EPOC
se resumen en la Tabla 3.9.
OTROS TRATAMIENTOS
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio

Terapia de oxigeno. Se ha demostrado que la administración prolongada de oxígeno (> 15 horas por día) a pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave en reposo.

283
La oxigenoterapia a largo plazo no prolonga el tiempo hasta la muerte o la primera hospitalización o
proporcionar un beneficio sostenido para cualquiera de los resultados medidos en pacientes con EPOC estable y desaturación de oxígeno
arterial moderada inducida por el ejercicio o en reposo.284 oxigenoterapia, cuando se administra oxígeno durante el entrenamiento físico;
sin embargo, los estudios han demostrado
sin mejora de la disnea en la vida diaria y sin beneficio en la calidad de vida relacionada con la salud (Tabla 3.10).284,285
67
Aunque viajar en avión es seguro para la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que reciben oxigenoterapia a
286
largo plazo, lo ideal es que los pacientes mantengan una PaO2 en vuelo de al menos 6,7 kPa (50 mmHg).
Los estudios indican que esto se puede lograr en aquellos con hipoxemia moderada a severa al nivel del mar con oxígeno suplementario
287 Aquellos con un
a 3 litros/min por cánula nasal o 31% por máscara Venturi.
saturación de oxígeno en reposo > 95 % y saturación de oxígeno en caminata de 6 minutos > 84 % pueden viajar sin más evaluación,288
aunque es importante enfatizar que la oxigenación en reposo al nivel del mar no

286 Cuidadosa consideración
no excluye el desarrollo de hipoxemia severa cuando se viaja en avión.
debe administrarse a cualquier comorbilidad que pueda afectar el suministro de oxígeno a los tejidos (p. ej., insuficiencia cardíaca,
289
anemia). Además, caminar por el pasillo puede agravar profundamente la hipoxemia.
Soporte ventilatorio
Durante las exacerbaciones de la EPOC. La ventilación no invasiva (NIV) en forma de ventilación no invasiva con presión positiva
(NPPV) es el estándar de atención para disminuir la morbilidad y la mortalidad en pacientes hospitalizados con una exacerbación de la
EPOC e insuficiencia respiratoria aguda290-292 (consulte también el Capítulo 5).
Paciente estable. En pacientes tanto con EPOC como con apnea obstructiva del sueño existen claros beneficios asociados al uso de
presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para mejorar tanto la supervivencia como el riesgo de ingresos hospitalarios293.
Aún no se ha determinado si se debe usar la NPPV de forma crónica en el hogar para tratar pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda o crónica después de la hospitalización y el resultado puede verse afectado por la hipercapnia persistente.
294
Un ECA prospectivo multicéntrico (13 centros) reciente de pacientes con EPOC (n = 116) con hipercapnia
persistente (PaCO2 >53 mmHg) después de 2 a 4 semanas del alta hospitalaria debido a un episodio agudo de exacerbación, comparó
los efectos de la ventilación no invasiva domiciliaria (VNI ) más oxígeno Pacientes con IMC >35 kg/m2 ,
294
en comparación con el oxígeno domiciliario solo a tiempo para el reingreso o la muerte.
Se excluyeron el síndrome de apnea obstructiva del sueño u otras causas de insuficiencia respiratoria. De 2021 pacientes evaluados,
solo 124 (6%) fueron elegibles. Los resultados mostraron que agregar VNI domiciliaria al oxígeno
294
la terapia prolongó significativamente el tiempo hasta la readmisión o la muerte dentro de los 12 meses.
Dos estudios retrospectivos previos295,296 y dos de tres ECA294,297-300 informaron reducciones en la rehospitalización y una mejor
supervivencia con el uso de NPPV después de la hospitalización. Dos estudios informaron
reducciones en las tasas de mortalidad y hospitalización, mientras que otro no mostró ningún beneficio de la VPPN para la supervivencia.
Varios factores pueden explicar las discrepancias: diferencias en la selección de pacientes, estudios con bajo poder estadístico, entornos
de NPPV incapaces de lograr una ventilación adecuada y poca adherencia al tratamiento con NPPV.301
La NPPV , cuando esté indicada, debe instituirse y monitorearse bajo la dirección de personal familiarizado con el proceso y los
dispositivos utilizados . tanto la supervivencia como el riesgo de ingresos hospitalarios.293
68
TERAPIA INTERVENCIONISTA
Intervenciones Quirúrgicas
Cirugía de reducción de volumen pulmonar (LVRS). LVRS es un procedimiento quirúrgico en el que se resecan
304
partes de los pulmones para reducir la hiperinflación, haciendo que los músculos respiratorios sean generadores de
presión más efectivosMATERIAL CON
al mejorar su DERECHOS
eficiencia DE. 305,306
mecánica AUTOR LVRS
- NO COPIAR NIpresión
aumenta la DISTRIBUIR
de retroceso elástico del
pulmón y, por lo tanto, mejora las tasas de flujo espiratorio y reduce las exacerbaciones. 307,308 En un RCT que incluyó
pacientes con enfisema grave, con enfisema en el lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio posterior a la
309
rehabilitación, la LVRS mejoró la supervivencia en comparación con el tratamiento médico. En
pacientes similares con alta capacidad de ejercicio post-rehabilitación pulmonar, no se observaron diferencias en la
supervivencia después de LVRS, aunque el estado de salud y la capacidad de ejercicio mejoraron. Se ha demostrado
que la LVRS produce una mortalidad más alta que el tratamiento médico en pacientes con enfisema grave con un FEV1
ÿ 20 % del valor teórico y una tomografía computarizada de alta resolución con enfisema homogéneo o una DLCO de ÿ
20 % del valor teórico.310 Un análisis económico prospectivo indicó que la LVRS es costoso en relación con los
programas de salud que no incluyen cirugía.311
Bullectomía. La bullectomía es un procedimiento quirúrgico más antiguo para el enfisema bulloso. La extirpación de
una gran bulla que no contribuye al intercambio gaseoso y es, o ha sido, responsable de complicaciones, descomprime
el parénquima pulmonar adyacente. En pacientes seleccionados con pulmón subyacente relativamente preservado, la
bullectomía se asocia con disnea disminuida, función pulmonar mejorada y tolerancia al ejercicio.
312
La hipertensión pulmonar, la hipercapnia y el enfisema grave no son absolutos
Contraindicaciones para la bullectomía.
Trasplante de pulmón. En pacientes con EPOC muy grave seleccionados adecuadamente, se ha demostrado que el
trasplante de pulmón mejora el estado de salud y la capacidad funcional, pero no prolonga la supervivencia.312-314
Más del 70 % de los trasplantes de pulmón realizados en pacientes con EPOC son trasplantes de doble pulmón; el resto
son trasplantes de un solo pulmón.315 Se ha informado que el trasplante de pulmón bilateral proporciona una
supervivencia más prolongada que el trasplante de un solo pulmón en pacientes con EPOC, especialmente aquellos < 60 años
69
de edad. 316 La mediana de supervivencia para el trasplante de pulmón en todos los pacientes con EPOC ha aumentado a 5,5 años;
es de 7 años en los que reciben un trasplante de pulmón bilateral y de 5 años en los que reciben un trasplante de pulmón único.315
El trasplante de pulmón está limitado por la escasez de órganos de donantes y el costo. Las complicaciones más frecuentes en los
pacientes con EPOC tras el trasplante pulmonar son el rechazo agudo, la bronquiolitis obliterante, las infecciones oportunistas y la
enfermedad linfoproliferativa317.
Intervenciones broncoscópicas para reducir la hiperinsuflación en el enfisema grave

Debido a la morbilidad y mortalidad asociadas con LVRS, se han examinado enfoques broncoscópicos menos invasivos para la
318
reducción pulmonar. Estos incluyen una variedad de procedimientos broncoscópicos
diferentes.318 Aunque estas técnicas difieren notablemente entre sí, son similares en su objetivo de disminuir el volumen torácico
para mejorar la mecánica de los músculos pulmonares, torácicos y respiratorios.
Los estudios prospectivos han demostrado que el uso de stents bronquiales no es efectivo.319 Un estudio multicéntrico que
examinaba los efectos de un sellador pulmonar para crear una reducción pulmonar se interrumpió prematuramente; mientras que el
estudio informó beneficios significativos en algunos parámetros fisiológicos, la intervención se asoció con una morbilidad y mortalidad
significativas.320
Un gran ECA multicéntrico prospectivo de colocación de válvula endobronquial mostró mejoras estadísticamente significativas en el
FEV1 y la distancia de caminata de 6 minutos en comparación con la terapia de control a los 6 meses posteriores a la intervención.
321 Sin embargo, la magnitud de las mejoras observadas no fue clínicamente significativa.
Posteriormente, se ha estudiado la eficacia de la misma válvula endobronquial en pacientes con enfisema heterogéneo322 o
heterogéneo y homogéneo323 con resultados mixtos. Los aumentos no significativos en la mediana del FEV1 a los tres meses de
la implantación de la válvula en un estudio se atribuyeron a la colocación de la válvula en algunos pacientes con ventilación colateral
322
interlobular. mostró aumentos significativos en el FEV1 y la distancia recorrida en 6 minutos en sujetos seleccionados
otro por
estudio
la ausencia
de ventilación colateral interlobular en comparación con el grupo control a los 6 meses. el grupo de tratamiento de válvula
endobronquial en ambos estudios incluyó neumotórax, extracción de válvula o reemplazo de válvula.323 323 Efectos adversos
Se demostró un mayoren
beneficio en pacientes con enfisema heterogéneo en comparación con aquellos con homogéneo.323 sin ventilación colateral
interlobular informaron mejoras en el FEV1, la distancia recorrida en 6 minutos y el estado de salud a los 6 meses con una reducción
del lóbulo objetivo en el 97 % de los sujetos, según lo medido por TC volumétrica (reducción media de 1195 ml).324 del tratamiento
de la válvula endobronquial en pacientes con distribución heterogénea de enfisema y poca o ninguna ventilación colateral, demostró
beneficios clínicamente significativos sobre la atención estándar actual en función pulmonar, disnea, capacidad de ejercicio y calidad
de vida durante al menos 12 meses después del procedimiento. 325 De acuerdo con estudios previos,324,326
se observó neumotórax en el 26,6 % de los sujetos tratados con la válvula endobronquial, generalmente dentro de las primeras 72
horas del procedimiento (76 %).325 La aparición de neumotórax resalta la necesidad de que los médicos que realizan este
procedimiento tengan experiencia en el manejo de las complicaciones del procedimiento. Sin embargo, después del período de 45
días posterior al procedimiento, los pacientes tratados con la válvula endobronquial en comparación con la atención habitual
tendieron a tener un número menor de exacerbaciones y episodios de insuficiencia respiratoria. Una comparación de los beneficios
del tratamiento y las complicaciones asociadas con
70
La colocación de válvula endobronquial en comparación con LVRS demostró beneficios comparables con el
tratamiento de válvula endobronquial pero con menos complicaciones. La terapia con válvula endobronquial ahora
está clínicamente disponible y aprobada para el tratamiento en muchos países.325,327,328
En un ECA prospectivo, la ablación con vapor térmico dirigida de más segmentos enfermos resultó en mejoras
clínicamente significativas y estadísticamente significativas en la función pulmonar y el estado de salud a los 6 meses. La
exacerbación de la EPOC fue el evento adverso grave más frecuente. La durabilidad de estos cambios se informó
posteriormente a los 12 meses de seguimiento.329,330 Esta terapia tiene una disponibilidad clínica limitada.
Dos ensayos multicéntricos han examinado las bobinas de nitinol implantadas en el pulmón en comparación con la
atención habitual sobre los cambios en la distancia de caminata de 6 minutos, la función pulmonar y el estado de salud
en pacientes con enfisema homogéneo y heterogéneo avanzado. Ambos estudios informaron un aumento en la distancia
de caminata de 6 minutos con el tratamiento con bobinas en comparación con el control y mejoras más pequeñas en el
FEV1 y la calidad de vida medida por el Cuestionario Respiratorio de St George. 331,332
incluyeron
Las principales
neumonía, complicaciones
neumotórax,
hemoptisis y exacerbaciones de la EPOC que ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de espirales.332 Esta terapia
tiene una disponibilidad clínica limitada.
Se necesitan datos adicionales para definir la población de pacientes óptima para recibir la técnica de volumen pulmonar
broncoscópica específica y para comparar la durabilidad a largo plazo de las mejoras en el rendimiento funcional o
332
fisiológico con la cirugía de reducción de volumen pulmonar en relación con los efectos secundarios.
Los puntos clave para la terapia intervencionista en la EPOC estable se resumen en la Tabla 3.11.
71
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86
CAPÍTULO 4: MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
• La estrategia de manejo de la EPOC estable debe basarse predominantemente en la evaluación

individualizada de los síntomas y el riesgo futuro de exacerbaciones.
• A todas las personas que fuman se les debe alentar y apoyar firmemente para que dejen de hacerlo.
• Los principales objetivos del tratamiento son la reducción de los síntomas y el riesgo futuro
de exacerbaciones.
• Las estrategias de manejo no se limitan a los tratamientos farmacológicos y deben complementarse con
intervenciones no farmacológicas apropiadas.
INTRODUCCIÓN
Una vez que se ha diagnosticado la EPOC, el tratamiento eficaz debe basarse en una evaluación individualizada
para reducir tanto los síntomas actuales como los riesgos futuros de exacerbaciones (Tabla 4.1).
La evaluación individualizada se resume en el Capítulo 2.
Proponemos un enfoque personalizado para iniciar y escalar/reducir el tratamiento de un paciente en función de su

nivel de síntomas y riesgo de exacerbaciones. La base de estas recomendaciones, que proponen un enfoque
organizado para el tratamiento, se deriva parcialmente de la evidencia generada a partir de ensayos controlados
aleatorios. Estas recomendaciones están destinadas a respaldar la toma de decisiones del médico y, por lo tanto,
también incorporan el asesoramiento de expertos basado en la experiencia clínica.
Es fundamental que los pacientes con EPOC comprendan la naturaleza de la enfermedad, los factores de riesgo de
su progresión y el papel que deben desempeñar ellos y sus trabajadores sanitarios para lograr una atención óptima.
87
manejo y resultados de salud. Además, los pacientes deben recibir consejos generales sobre una vida sana, incluida la
dieta, y que el ejercicio físico es seguro y recomendable para las personas con EPOC. El seguimiento continuo debe
incluir la evaluación continua de la exposición a los factores de riesgo y el seguimiento de la progresión de la enfermedad,
el efecto del tratamiento y los posibles efectos adversos, el historial de exacerbaciones y
comorbilidades.
IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO

La identificación y reducción de la exposición a factores de riesgo es importante en el tratamiento y prevención de la
EPOC. Fumar cigarrillos es el factor de riesgo más común y fácilmente identificable para la EPOC, y se debe alentar
continuamente a todas las personas que fuman a dejar de fumar.
También se debe abordar la reducción de la exposición personal total a polvos, humos y gases ocupacionales, y a los
contaminantes del aire interior y exterior.
Humo de tabaco
Dejar de fumar es una intervención clave para todos los pacientes con EPOC que continúan fumando. Los proveedores
de atención médica son fundamentales en la entrega de mensajes e intervenciones para dejar de fumar a los pacientes,
y deben alentar a los pacientes a dejar de fumar en cada oportunidad disponible.
Los fumadores deben recibir asesoramiento cuando intentan dejar de fumar. Cuando sea posible, se debe derivar al
paciente a un programa integral para dejar de fumar que incorpore técnicas de cambio de comportamiento que mejoren
la motivación y la confianza del paciente, la educación del paciente y la farmacología.
88
e intervenciones no farmacológicas. Las recomendaciones para tratar el tabaquismo y la dependencia se resumen en la

Tabla 4.2. 1
Contaminación del aire interior y exterior
Reducir la exposición a la contaminación del aire interior y exterior requiere una combinación de políticas públicas, recursos
locales y nacionales, cambios culturales y medidas de protección tomadas por pacientes individuales. La reducción de la
exposición al humo del combustible de biomasa es un objetivo crucial para reducir la prevalencia de la EPOC en todo el mundo.
La ventilación eficiente, las cocinas no contaminantes e intervenciones similares son factibles y deben recomendarse. 2,3
Exposiciones ocupacionales
MATERIALsiCON
No hay estudios que demuestren DERECHOSque
las intervenciones DEreducen
AUTORlas- NO COPIARocupacionales
exposiciones NI DISTRIBUIR
también reducen la
carga de la EPOC, pero parece lógico aconsejar a los pacientes que eviten las exposiciones continuas a irritantes potenciales
si es posible. Las medidas para reducir la exposición a factores de riesgo se resumen en la Tabla 4.3.
89
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO
Las terapias farmacológicas pueden reducir los síntomas y el riesgo y la gravedad de las exacerbaciones, así como
mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio de los pacientes con EPOC.
Las clases de medicamentos comúnmente utilizados para tratar la EPOC se muestran en la Tabla 3.3 y se proporciona
una descripción detallada de los efectos de estos medicamentos en el Capítulo 3. La elección dentro de cada clase
depende de la disponibilidad del medicamento y de las respuestas y preferencias del paciente.
La mayoría de los medicamentos se inhalan, por lo que la técnica adecuada de inhalación es muy importante. Los puntos
clave para la inhalación de drogas se dan en la Tabla 4.4. Los puntos clave para el uso de broncodilatadores se dan en
la Tabla 4.5. Los puntos clave para el uso de agentes antiinflamatorios se resumen en la Tabla 4.6. Los puntos clave
para el uso de tratamientos farmacológicos se resumen en la Tabla 4.7.
90
Algoritmos para la gestión de la evaluación, inicio y seguimiento del

tratamiento farmacológico
En la figura 4.1 se muestra un modelo para el INICIO del manejo farmacológico de la EPOC según la
evaluación individualizada de los síntomas y el riesgo de agudización siguiendo el esquema de evaluación
ABCD . Hay una falta de evidencia de alta calidad que respalde las estrategias de tratamiento farmacológico
inicial en pacientes con EPOC recién diagnosticados. La Figura 4.1 es un intento de brindar orientación
clínica utilizando la mejor evidencia disponible.
91
Definición de abreviaturas: eos: recuento de eosinófilos en sangre en células por microlitro; mMRC: cuestionario de
disnea del Medical Research Council modificado; CAT™: Prueba de evaluación de la EPOC™.
Luego de la implementación de la terapia, los pacientes deben ser reevaluados para lograr los objetivos del tratamiento
y la identificación de cualquier barrera para el éxito del tratamiento (Figura 4.2). Tras la revisión de la respuesta del
paciente al inicio del tratamiento, pueden ser necesarios ajustes en el tratamiento farmacológico.
Se proporciona un algoritmo separado para el tratamiento de SEGUIMIENTO , donde el manejo todavía se basa en
los síntomas y las exacerbaciones, pero las recomendaciones no dependen del grupo GOLD del paciente al momento
del diagnóstico (Figura 4.3). Estas recomendaciones de seguimiento están diseñadas para facilitar el manejo de los
pacientes que toman tratamientos de mantenimiento, ya sea temprano después del tratamiento inicial o después de
años de seguimiento. Estas recomendaciones incorporan evidencia reciente de ensayos clínicos y el uso de recuentos
de eosinófilos en sangre periférica como biomarcador para guiar el uso de la terapia con ICS para la prevención de
exacerbaciones (ver información más detallada sobre el recuento de eosinófilos en sangre como predictor de los
efectos de los ICS en el Capítulo 3).
92
La Figura 4.3 sugiere estrategias de escalada y desescalada basadas en la eficacia disponible, así como en los
datos de seguridad. Siempre se debe revisar la respuesta a la escalada del tratamiento, y se debe considerar la
reducción de la escalada si no hay beneficio clínico y/o se producen efectos secundarios. También se puede
considerar la desescalada en pacientes con EPOC que reciben tratamiento y regresan con resolución de algunos
síntomas que posteriormente pueden requerir menos terapia. Los pacientes en los que se considere la modificación
del tratamiento, en particular la desescalada, deben realizarse bajo estrecha supervisión médica. Somos plenamente
conscientes de que la intensificación del tratamiento no se ha probado sistemáticamente; los ensayos de desescalada
también son limitados y solo incluyen ICS.
93
Manejo farmacológico inicial

Se deben prescribir broncodilatadores de acción corta de rescate a todos los pacientes para el tratamiento inmediato de los síntomas.
alivio.
Grupo A
ÿ A todos los pacientes del Grupo A se les debe ofrecer tratamiento broncodilatador en función de su efecto sobre la
disnea. Puede ser un broncodilatador de acción corta o prolongada.
ÿ Esto debe continuar si se documenta el beneficio.
Grupo B
ÿ La terapia inicial debe consistir en un broncodilatador de acción prolongada. Los broncodilatadores inhalados de acción
prolongada son superiores a los broncodilatadores de acción corta tomados según sea necesario, es decir, pro re nata (prn) y,
por lo tanto, se recomiendan.4,5
ÿ No hay evidencia para recomendar una clase de broncodilatadores de acción prolongada sobre otra para el alivio inicial
de los síntomas en este grupo de pacientes. En el paciente individual, la elección debe depender de la percepción del
alivio de los síntomas por parte del paciente.
ÿ Para pacientes con disnea severa, se puede considerar la terapia inicial con dos broncodilatadores.6
ÿ Es probable que los pacientes del grupo B tengan comorbilidades que pueden sumarse a su sintomatología e impactar
7,8
en su pronóstico, y estas posibilidades deben investigarse.
Grupo C
ÿ La terapia inicial debe consistir en un solo broncodilatador de acción prolongada. En dos comparaciones directas9,10,
el LAMA evaluado fue superior al LABA en cuanto a la prevención de exacerbaciones (para más detalles, consulte el
Capítulo 3), por lo que recomendamos comenzar la terapia con un LAMA en este grupo.
Grupo D
ÿ En general, la terapia se puede iniciar con un LAMA ya que tiene efectos tanto sobre la disnea como sobre la
exacerbaciones (ver Capítulo 3).
ÿ Para pacientes con síntomas más graves (orden de magnitud de CAT™ ÿ 20), especialmente debido a una mayor
disnea y/o limitación del ejercicio, se puede elegir LAMA/LABA como tratamiento inicial en base a estudios con resultados
informados por el paciente como criterio principal de valoración en los que Las combinaciones LABA/LAMA mostraron
resultados superiores en comparación con las sustancias individuales (consulte el Capítulo 3). No se ha demostrado
consistentemente una ventaja de LABA/LAMA sobre LAMA para la prevención de exacerbaciones, por lo que la decisión
de usar LABA/LAMA como tratamiento inicial debe guiarse por el nivel de los síntomas.
ÿ En algunos pacientes, la terapia inicial con LABA/ICS puede ser la primera opción; este tratamiento tiene la mayor
probabilidad de reducir las exacerbaciones en pacientes con recuentos de eosinófilos en sangre ÿ 300 células/µL.
LABA/ICS también puede ser la primera opción en pacientes con EPOC con antecedentes de asma.
94
9,11 ÿ Los ICS pueden causar efectos secundarios como neumonía, por lo que debe usarse como terapia inicial solo después de la
Se han considerado los posibles beneficios clínicos frente a los riesgos.
Manejo farmacológico de seguimiento
El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento (Figura 4.3) se puede aplicar a cualquier paciente que ya esté recibiendo
tratamiento(s) de mantenimiento, independientemente del grupo GOLD asignado al inicio del tratamiento. La necesidad de tratar
principalmente la disnea/limitación del ejercicio o prevenir futuras exacerbaciones
debe ser evaluado. Si se considera necesario un cambio en el tratamiento, seleccione el algoritmo correspondiente para disnea
(Figura 4.3 columna izquierda) o exacerbaciones (Figura 4.3 columna derecha); el algoritmo de exacerbaciones también debe
usarse para pacientes que requieren un cambio en el tratamiento tanto para la disnea como para las exacerbaciones. Identifique
qué casilla corresponde al tratamiento actual del paciente.
El manejo farmacológico de seguimiento debe guiarse por los principios de primero revisar y evaluar, luego ajustar si es
necesario:
ÿ Reseña
ÿ Revisar síntomas (disnea) y riesgo de exacerbaciones. ÿ Evaluar
ÿ Evaluar la técnica del inhalador y la adherencia, y el papel de los enfoques no farmacológicos

(tratado más adelante en este capítulo).
ÿ Ajustar
ÿ Ajustar el tratamiento farmacológico, incluyendo la escalada o desescalada. Se puede considerar apropiado cambiar el
dispositivo inhalador o las moléculas dentro de la misma clase (por ejemplo, usando un broncodilatador de acción
prolongada diferente). Cualquier cambio en el tratamiento requiere una revisión posterior de la respuesta clínica,
incluidos los efectos secundarios.
disnea
ÿ Para pacientes con disnea persistente o limitación del ejercicio con broncodilatadores de acción prolongada
en monoterapia12, se recomienda el uso de dos broncodilatadores.
ÿ Si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los síntomas,

sugieren que el tratamiento podría reducirse nuevamente a monoterapia. También se puede considerar cambiar
el dispositivo inhalador o las moléculas.
ÿ Para pacientes con disnea persistente o limitación de ejercicio en el tratamiento con LABA/ ICS , se puede agregar LAMA
para escalar a terapia triple.
ÿ Alternativamente, se debe considerar cambiar de LABA/ICS a LABA/LAMA si el original

la indicación de ICS fue inapropiada (p. ej., se usó un ICS para tratar los síntomas en ausencia de antecedentes de
exacerbaciones), o hubo una falta de respuesta al tratamiento con ICS, o si ICS
los efectos secundarios justifican la suspensión.
ÿ En todas las etapas, la disnea debida a otras causas (no EPOC) debe investigarse y tratarse
adecuadamente. La técnica del inhalador y la adherencia deben considerarse como causas de una inadecuada
95
respuesta al tratamiento.
exacerbaciones
ÿ Para pacientes con exacerbaciones persistentes en monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada , se recomienda
escalar a LABA/LAMA o LABA/ICS. Los LABA/ICS pueden ser preferibles para pacientes con antecedentes o hallazgos que sugieran
asma. Los recuentos de eosinófilos en sangre pueden identificar a los pacientes con una mayor probabilidad de una respuesta
beneficiosa a los ICS. Para pacientes con una exacerbación por año, un periférico
un nivel en sangre ÿ 300 eosinófilos/µl identifica a los pacientes con mayor probabilidad de responder al tratamiento con LABA/ICS.13,14
Para pacientes con ÿ 2 exacerbaciones moderadas por año o al menos una exacerbación grave que requirió hospitalización en el año
anterior, se puede considerar el tratamiento con LABA/ICS con recuentos de eosinófilos en sangre ÿ
100 células/µL, ya que los efectos de los ICS son más pronunciados en pacientes con mayor frecuencia de exacerbaciones
y/o gravedad.15
ÿ En pacientes que desarrollan más exacerbaciones con la terapia LABA/LAMA , sugerimos dos vías alternativas. Los recuentos de
eosinófilos en sangre < 100 células/µL se pueden utilizar para predecir una baja probabilidad de una respuesta beneficiosa de ICS: ÿ
Escalamiento a LABA/LAMA/ICS. Una respuesta beneficiosa después de la adición de ICS puede ser
observado en recuentos de eosinófilos en sangre ÿ 100 células/µL, con una mayor magnitud de respuesta más probable
con recuentos de eosinófilos más altos.
ÿ Agregue roflumilast o azitromicina (ver más abajo) si los eosinófilos en sangre < 100 células/µL.
MATERIAL
ÿ En pacientes que desarrollan CON DERECHOS
más exacerbaciones DE AUTOR
con la terapia - NO COPIAR
con LABA/ICS NI DISTRIBUIR
, recomendamos escalar a la terapia triple agregando
un LAMA.15,16 Alternativamente, el tratamiento puede cambiarse a LABA/LAMA si no ha habido respuesta al tratamiento con ICS, o si
los efectos secundarios del ICS justifican la interrupción.
ÿ Si los pacientes tratados con LABA/LAMA/ICS que todavía tienen exacerbaciones, se pueden considerar las siguientes opciones:
ÿ Añadir roflumilast. Esto se puede considerar en pacientes con un FEV1 < 50% del teórico y
bronquitis crónica,17 especialmente si han experimentado al menos una hospitalización por una exacerbación en el año
anterior.18,19
ÿ Añadir un macrólido. Existe la mejor evidencia disponible para el uso de azitromicina, especialmente en aquellos que no son
fumadores actuales.20,21 Se debe tener en cuenta el desarrollo de organismos resistentes en la toma de decisiones.
ÿ Detención de ICS. Esto se puede considerar si hay efectos adversos (como neumonía) o una falta de eficacia informada.
Sin embargo, un recuento de eosinófilos en sangre ÿ 300 células/µL identifica a los pacientes con la mayor probabilidad
de experimentar más exacerbaciones después de la retirada de los ICS y que posteriormente deben ser seguidos de
cerca por la recaída de las exacerbaciones. 22,23
96
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: NO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Educación y autogestión
La educación y el entrenamiento para el autocuidado por parte de los profesionales de la salud deben ser un componente
importante del "Modelo de atención crónica" en el contexto del sistema de prestación de atención médica.
El objetivo de las intervenciones de autocuidado es motivar, involucrar y entrenar a los pacientes para que adapten
positivamente sus comportamientos de salud y desarrollen habilidades para manejar mejor su enfermedad en el día a día.
base. 24
Los médicos y los proveedores de atención médica deben ir más allá de los enfoques puramente educativos/de asesoramiento
(didácticos) para ayudar a los pacientes a aprender y adoptar habilidades sostenibles de autocontrol. Además de abordar los
factores de riesgo conductuales (es decir, fumar, dieta, ejercicio), el autocontrol debe incluir
pacientes en el seguimiento y manejo de los signos y síntomas de su enfermedad, la adherencia al tratamiento (incluidos los
medicamentos y otros consejos médicos), el mantenimiento de un contacto regular con los proveedores de atención médica
y el manejo de las consecuencias psicosociales de su afección.
La evaluación del paciente individual y la evaluación del riesgo con respecto a las exacerbaciones, las necesidades del
paciente, las preferencias y los objetivos personales deben informar el diseño personalizado del plan de educación para el
autocuidado.
Según los grupos GOLD, el diseño personalizado podría incluir:
ÿ Grupos A, B, C y D : abordar los factores de riesgo conductuales, incluido dejar de fumar,

mantener o aumentar la actividad física y garantizar un sueño adecuado y una dieta saludable.
ÿ Grupos B y D : aprender a controlar la disnea, técnicas de conservación de energía y
estrategias de manejo del estrés.
ÿ Grupos C y D : evitar los factores agravantes, controlar y controlar el empeoramiento de los síntomas, tener un plan
de acción por escrito y mantener un contacto/comunicación regular con un profesional de la salud.
ÿ Grupo D : hablar con sus proveedores de atención médica sobre estrategias paliativas y cuidados avanzados
directivas.
Algunas medidas no farmacológicas relevantes para los grupos de pacientes A a D se resumen en la Tabla 4.8.
97
Actividad física
La rehabilitación pulmonar, incluida la comunitaria y la domiciliaria, es un enfoque con clara evidencia de beneficios. Sin
embargo, el desafío es promover la actividad física y mantenerla. Existe evidencia de que la actividad física disminuye en
pacientes con EPOC.25 Esto conduce a una espiral descendente de inactividad que predispone a los pacientes a una calidad
de vida reducida, mayores tasas de hospitalización y mortalidad.26-28 Como tal, ha habido un gran interés en implementar
las intervenciones dirigidas al comportamiento con el objetivo de mejorar la actividad física29 y estas deben fomentarse.26
MATERIAL
Sin embargo, la mayoría CON publicados
de los estudios DERECHOS DElaAUTOR
hasta - NO poca
fecha brindan COPIAR NI DISTRIBUIR
orientación, son inconsistentes en las
técnicas y carecen de los detalles necesarios (por ejemplo, tipo, cantidad, momento y método de entrega; herramientas
utilizadas; métodos de garantía de calidad) para replicar el estudio o adaptar el intervenciones para la atención clínica.
Programas de rehabilitación pulmonar

Se debe alentar a los pacientes con una gran carga de síntomas y riesgo de exacerbaciones (Grupos B, C y D) a que
participen en un programa de rehabilitación formal que incluya el establecimiento de objetivos para el paciente y esté
diseñado y entregado de manera estructurada, teniendo en cuenta las características y comorbilidades de la EPOC del
individuo. 30-32
Los momentos clave en los que puede ser apropiado considerar la derivación son: (a) en el momento del diagnóstico; (b) al
alta después de la hospitalización por una exacerbación; y (c) cuando se descubre que los síntomas se están deteriorando
progresivamente. Estos podrían relacionarse con cada paciente en diferentes momentos de la trayectoria de la enfermedad.
Debido a que los beneficios disminuyen con el tiempo si no se continúa con la actividad y otros comportamientos adaptativos
positivos, se debe ofrecer a los pacientes un programa de mantenimiento, o al menos apoyarlos lo suficiente para aumentar
y mantener la actividad física en la vida diaria. Si se observa deterioro en el estado de salud físico o funcional un año o más
después de la mejoría de un programa de rehabilitación pulmonar inicial, puede ser factible derivar al paciente para
rehabilitación adicional.
Los componentes de la rehabilitación pulmonar pueden variar, pero las mejores prácticas basadas en la evidencia para la
ejecución del programa incluyen: entrenamiento físico estructurado y supervisado, dejar de fumar, nutrición
98
asesoramiento y educación para el autocontrol. En el Capítulo 3 se presentan más detalles y recomendaciones sobre los componentes
de la rehabilitación pulmonar, la organización del programa (duración y estructura) y la evaluación .

30
Entrenamiento de ejercicio
Un metanálisis de ECA encontró que el entrenamiento con ejercicios solo, o con la adición de asesoramiento sobre actividades,
niveles de actividad física significativamente mejorados en pacientes con EPOC.33 Una combinación de carga constante o
entrenamiento de intervalos con entrenamiento de fuerza proporciona mejores resultados que cualquier método solo.34
Siempre que sea posible, se prefiere el entrenamiento con ejercicios de resistencia al 60-80 % del trabajo máximo o la frecuencia
cardíaca limitados por los síntomas,35 o a una puntuación de disnea o fatiga según la clasificación de Borg de 4 a 6 (moderada a grave).36
El entrenamiento de resistencia se puede lograr a través de programas de ejercicios continuos o de intervalos. Este último implica que
el paciente realice el mismo trabajo total pero dividido en períodos más breves de ejercicio de alta intensidad, una estrategia útil
cuando el rendimiento está limitado por otras comorbilidades. 37,38
El entrenamiento físico puede mejorarse mediante la optimización de los broncodilatadores,39 ya que tanto LAMA como LABA han
mostrado una reducción de la hiperinsuflación dinámica y en reposo. Estos cambios contribuyen a mejores efectos del
entrenamiento.40,41 Agregar entrenamiento de fuerza al entrenamiento aeróbico es efectivo para mejorar la fuerza, pero no mejora el
estado de salud ni la tolerancia al ejercicio.42 El entrenamiento con ejercicios de las extremidades superiores mejora la fuerza y la
resistencia de los brazos y da como resultado una capacidad funcional mejorada para actividades de las extremidades superiores.43
La capacidad de ejercicio también puede mejorarse mediante el entrenamiento vibratorio de todo el cuerpo.44

45
El entrenamiento de los músculos inspiratorios aumenta la fuerza de los músculos inspiratorios,
pero esto no es consistente
traducirse en un mejor rendimiento, una reducción de la disnea o una mejor calidad de vida relacionada con la salud cuando se agrega
46,47,48
a un programa integral de rehabilitación pulmonar.
Evaluación y seguimiento. Se deben realizar evaluaciones de referencia y de resultados de cada participante en un programa de
rehabilitación pulmonar para especificar las conductas desadaptativas individuales (incluida la motivación), los impedimentos de salud
física y mental para el entrenamiento, las metas, las barreras y las capacidades, y para cuantificar las ganancias y identificar las áreas
de mejora.
Las evaluaciones deben incluir:
1. Historia detallada y examen físico.
2. Medición de la espirometría posbroncodilatador.

3. Valoración de la capacidad de ejercicio.
4. Medición del estado de salud e impacto de la disnea.
5. Valoración de la fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios y de los miembros inferiores en
pacientes que sufren de pérdida de masa muscular.
6. Discusión sobre las metas y expectativas de cada paciente
Las dos primeras evaluaciones son importantes para establecer la idoneidad de entrada y el estado de referencia, pero no se utilizan
en la evaluación de resultados.
99
La tolerancia al ejercicio puede evaluarse mediante cicloergómetro o ejercicio en cinta rodante con la medición de una
serie de variables fisiológicas, incluido el consumo máximo de oxígeno, la frecuencia cardíaca máxima y el trabajo máximo
realizado. Las pruebas de caminata cronometradas y al propio ritmo estandarizadas (p. ej., distancia de caminata de 6
minutos) son útiles en la práctica clínica, ya que requieren instalaciones mínimas y son relevantes para el funcionamiento
de rutina. Las pruebas de caminar con lanzadera brindan información más completa que una prueba totalmente autoguiada
y son más sencillas de realizar que una prueba en cinta rodante.49 Las pruebas de caminata requieren al menos una
sesión de práctica antes de poder interpretar los datos.
Es importante no limitar la evaluación solo a estas medidas de resultado, sino recopilar información sobre el objetivo final
de cada paciente (resultados relevantes o valiosos), como los logros deseados en el trabajo, el hogar y el ocio al final del
programa.
Se encuentran disponibles varios cuestionarios detallados para evaluar el estado de salud, incluidos algunos diseñados
específicamente para pacientes con enfermedades respiratorias. El estado de salud también puede evaluarse mediante
instrumentos genéricos, aunque estos son menos sensibles al cambio que los cuestionarios específicos de enfermedades
como el CAT™, CRQ o SGRQ. La Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)50 y el Cuestionario del Paciente
de Evaluación de Trastornos Mentales de Atención Primaria (PRIME-MD)51 se han utilizado para mejorar la identificación
y el tratamiento de pacientes ansiosos y deprimidos.
Intervención de autogestión
La base para permitir que los pacientes se conviertan en socios activos en su atención continua es desarrollar
conocimientos y habilidades. Los temas que se consideran apropiados para un programa educativo incluyen: dejar de
fumar; información básica sobre la EPOC; enfoque general de la terapia y aspectos específicos del tratamiento médico
(medicamentos respiratorios y dispositivos de inhalación); estrategias para ayudar a minimizar la disnea; consejos sobre
cuándo buscar ayuda; toma de decisiones durante las exacerbaciones; y directivas anticipadas y cuestiones relacionadas
con el final de la vida. La intensidad y el contenido de estos mensajes educativos variarán según la gravedad de la
enfermedad del paciente, aunque las contribuciones específicas de la educación a las mejoras observadas después de la
rehabilitación pulmonar siguen sin estar claras . ”, que se refiere a las estrategias, técnicas y habilidades utilizadas por los
proveedores de atención médica para armar a los pacientes con el conocimiento, la confianza y las habilidades necesarias
para autocontrolar su enfermedad de manera efectiva.
Es importante reconocer que la educación del paciente por sí sola no cambia el comportamiento ni motiva a los pacientes,
y no ha tenido impacto en mejorar el rendimiento del ejercicio o la función pulmonar,53,54
30
pero puede desempeñar un papel en la mejora de las habilidades, la capacidad para hacer frente a la Los pacientes pueden
enfermedad y el estado de salud. Tener sesiones de educación individuales y/o grupales. Durante las sesiones grupales,
los pacientes participan en un aprendizaje activo y participativo del contenido del programa. Durante las interacciones uno
a uno, se debe utilizar un estilo de comunicación motivador, ya que este enfoque permite a los pacientes asumir una
mayor responsabilidad por su salud y bienestar, donde los médicos y otros profesionales de la salud solo sirven como
guías en el proceso de cambio de comportamiento.
100
Cuidados paliativos y al final de la vida
El objetivo de los cuidados paliativos es aliviar el sufrimiento de los pacientes y sus familias mediante la evaluación y el tratamiento
integrales de los síntomas físicos, psicosociales y espirituales que experimentan los pacientes.
Se debe informar a los pacientes con una enfermedad crónica que limita la vida como la EPOC que, en caso de que se enfermen
gravemente, ellos o sus familiares pueden estar en una posición en la que tendrían que decidir si es probable que un curso de cuidados
intensivos logre sus objetivos personales. de atención, y están dispuestos a aceptar las cargas de dicho tratamiento.
Los médicos deben desarrollar e implementar métodos para ayudar a los pacientes y sus familias a tomar decisiones informadas que
sean consistentes con los valores de los pacientes. Los enfoques simples y estructurados para facilitar estas conversaciones pueden
ayudar a mejorar la ocurrencia y la calidad de la comunicación desde la perspectiva de los pacientes.55
Soporte nutricional
Para pacientes desnutridos con EPOC se recomienda la suplementación nutricional. Esto se basa en los resultados de una revisión
sistemática de los efectos positivos sobre el peso corporal, la masa grasa y la masa libre de grasa cuando los suplementos nutricionales
se proporcionan solos a pacientes con EPOC (especialmente si están desnutridos) y cuando se usan como complemento del
entrenamiento físico. La cantidad y la duración óptimas de la suplementación no están claramente establecidas.56 Los pacientes que
recibieron suplementos nutricionales demostraron mejoras significativas en comparación con el inicio en la prueba de caminata de 6
minutos, la fuerza de los músculos respiratorios y el estado de salud (solo en pacientes desnutridos).56

Vacunación
Se recomienda la vacunación antigripal a todos los pacientes con EPOC57.
Se recomiendan las vacunas neumocócica, PCV13 y PPSV23, para todos los pacientes > 65 años de edad.
El PPSV23 también se recomienda para pacientes con EPOC más jóvenes con enfermedades comórbidas significativas, incluidas
enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas.58
Terapia de oxigeno
La oxigenoterapia a largo plazo está indicada para pacientes estables que tienen:
• PaO2 igual o inferior a 7,3 kPa (55 mmHg) o SaO2 igual o inferior al 88 %, con o sin hipercapnia
confirmado dos veces durante un período de tres semanas; o
• PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) y 8,0 kPa (60 mmHg), o SaO2 del 88 %, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema
periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (hematocrito > 55 %).
Una vez colocado en terapia de oxígeno a largo plazo (LTOT), el paciente debe ser reevaluado después de 60 a 90 días con gases en
sangre arterial (ABG) o saturación de oxígeno repetidos mientras inspira el mismo nivel de oxígeno o aire ambiental para determinar si
el oxígeno es terapéutico. y todavía indicados, respectivamente. En la figura 4.4 se muestra un algoritmo apropiado para la prescripción
de oxígeno a pacientes con EPOC .
101
soporte ventilatorio
La VNI se utiliza ocasionalmente en pacientes con EPOC estable muy grave. La VNI puede considerarse útil en un
grupo seleccionado de pacientes, particularmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada y hospitalización
reciente, aunque una revisión sistemática no puede respaldar o refutar esto.59 Sin embargo, en pacientes con EPOC
y apnea obstructiva del sueño hay indicaciones claras para la presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP).60
Broncoscopia intervencionista y cirugía

• En pacientes seleccionados con enfisema heterogéneo u homogéneo e hiperinflación significativa refractaria a
la atención médica optimizada, se pueden considerar modos quirúrgicos o broncoscópicos de reducción del
volumen pulmonar (p. ej., válvulas endobronquiales de una vía, espirales pulmonares o ablación térmica).61
Algunas de estas terapias (ablación por vapor y espirales pulmonares) no están ampliamente disponibles
para la atención clínica en muchos países.
• En pacientes seleccionados con una bulla grande, se puede considerar bullectomía quirúrgica.
• En pacientes seleccionados con EPOC muy grave y sin contraindicaciones relevantes,
se puede considerar el trasplante.
102
La elección de la reducción pulmonar broncoscópica (válvula endobronquial, colocación de espirales o ablación

térmica) o la resección quirúrgica (cirugía de reducción del volumen pulmonar, LVRS) para tratar la
hiperinsuflación en un paciente enfisematoso depende de varios factores. Estos incluyen: la extensión y el
patrón del enfisema identificado en la HRCT; la presencia de ventilación colateral interlobar medida por la
integridad de la fisura en la TCAR o evaluación fisiológica (oclusión con balón endoscópico y evaluación del
flujo); disponibilidad regional de las diversas terapias para la atención clínica, competencia local en la
realización de los procedimientos; y preferencias de pacientes y proveedores. La terapia de ablación con vapor
es la única terapia de reducción pulmonar que se ha informado que se realiza con éxito a nivel segmentario en
lugar de lobular.62
En pacientes con fisura íntegra o falta de ventilación colateral interlobar basada en la evaluación fisiológica, la
válvula endobronquial, el tratamiento con espiral pulmonar, la terapia de ablación con vapor o LVRS podrían
ser útiles. En pacientes con falta de integridad de la fisura o ventilación colateral interlobar, se puede realizar
ablación con vapor, terapia con espiral pulmonar o LVRS, pero la terapia con válvula endobronquial no es útil.
Los pacientes con enfisema predominantemente heterogéneo en el lóbulo superior pueden ser candidatos
para abordajes de reducción pulmonar con LVRS o broncoscópicos. La presencia de ventilación colateral interlobular
103
excluir el uso de la terapia de válvula endobronquial, pero las terapias de ablación con vapor o bobina pulmonar
podrían considerarse junto con LVRS. Los pacientes con enfisema homogéneo no se consideran candidatos para
CRVP en la mayoría de los centros; sin embargo, la reducción pulmonar broncoscópica puede tener éxito utilizando
válvulas endobronquiales, ablación con vapor o terapias con bobinas. Una vez más, la presencia de ventilación
colateral interlobular es importante para seleccionar la válvula endobronquial como la intervención de elección. En la
Figura 4.5 se muestra un algoritmo que representa una descripción general de varias intervenciones .
Los criterios de derivación para trasplante pulmonar incluyen EPOC con enfermedad progresiva, no candidata a
reducción de volumen pulmonar endoscópica o quirúrgica, índice BODE de 5 a 6, Pco2 > 50 mmHg o 6,6 kPa y/o
PaO2 < 60 mmHg o 8 kPa, y FEV1 < 25 % del valor teórico.63 Los criterios recomendados para la inclusión incluyen
uno de los siguientes: índice BODE > 7, FEV1 < 15-20 % del valor teórico, tres o más exacerbaciones graves durante
el año anterior, una exacerbación grave con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda o a hipertensión pulmonar
severa.63,64
Los puntos clave para el uso de tratamientos no farmacológicos se dan en la Tabla 4.9.
104
MONITOREO Y SEGUIMIENTO
El seguimiento de rutina de los pacientes con EPOC es esencial. La función pulmonar puede empeorar con el tiempo, incluso
con la mejor atención disponible. Los síntomas, las exacerbaciones y las medidas objetivas de limitación del flujo de aire deben
monitorearse para determinar cuándo modificar el manejo e identificar cualquier complicación y/o comorbilidad que pueda
desarrollarse. Con base en la literatura actual, el autocuidado integral o el monitoreo de rutina no han mostrado beneficios a largo
plazo en términos del estado de salud en comparación con la atención habitual para los pacientes con EPOC en la práctica
general. sesenta y cinco
Seguimiento de la progresión de la enfermedad y desarrollo de complicaciones

y/o comorbilidades
Mediciones. La disminución del FEV1 se puede rastrear mediante una espirometría realizada al menos una vez al año para
identificar a los pacientes que están disminuyendo rápidamente, aunque también pueden ser informativos otros parámetros de la
función pulmonar que reflejen la hiperinsuflación y la transferencia de gases.
La capacidad funcional medida por una prueba de caminata cronometrada (distancia de caminata de 6 minutos o prueba de
caminata de ida y vuelta) brinda información adicional sobre el pronóstico.66,67 La medición de la oxigenación en reposo en una
muestra de gases en sangre arterial puede ayudar a identificar a los pacientes que se beneficiarán oxígeno para mejorar tanto
los síntomas como la supervivencia en aquellos con hipoxemia grave en reposo.
Síntomas. En cada visita, se debe recopilar información sobre los síntomas desde la última visita, incluidos tos y esputo, dificultad
para respirar, fatiga, limitación de la actividad y trastornos del sueño. Cuestionarios como el Test de Evaluación de la EPOC
68
(CAT™) puede ser usado; las tendencias y los cambios son más valiosos que
medidas individuales.
exacerbaciones. Se debe monitorear la frecuencia, la gravedad, el tipo y las causas probables de todas las exacerbaciones69 .
Debe anotarse el volumen de esputo y la presencia o ausencia de esputo purulento. Es importante la indagación específica sobre
la respuesta al tratamiento anterior, las visitas no programadas a los proveedores, las llamadas telefónicas para solicitar asistencia
y el uso de centros de atención de urgencia o de emergencia. Las hospitalizaciones deben documentarse, incluido el centro, la
duración de la estadía y cualquier uso de cuidados intensivos o soporte de ventilación mecánica.
Imágenes. Si hay un claro empeoramiento de los síntomas, pueden estar indicadas las pruebas de imagen. Cuando las
exacerbaciones se caracterizan repetidamente por esputo purulento, se debe investigar a los pacientes en busca de bronquiectasias.
Estado de tabaquismo. En cada visita, se debe determinar el estado actual de tabaquismo y la exposición al humo, seguido de
la acción apropiada.
Farmacoterapia y otros tratamientos médicos

Con el fin de ajustar la terapia adecuadamente a medida que avanza la enfermedad, cada visita de seguimiento debe incluir una
discusión sobre el régimen terapéutico actual. El seguimiento debe centrarse en:
ÿ Dosis de medicamentos recetados.

ÿ Adherencia al régimen.
106
ÿ Técnica del inhalador.

ÿ Vigencia del régimen actual.
ÿ Efectos secundarios.
Deben recomendarse modificaciones del tratamiento (Figura 4.1).
comorbilidades
Deben registrarse aquellos síntomas que puedan indicar el empeoramiento o desarrollo de otra comorbilidad como apnea
obstructiva del sueño, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, etc. y establecer una actitud para su evaluación
y tratamiento. Por lo tanto, se recomienda el control de afecciones que incluyen insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica,
arritmias, osteoporosis, depresión/ansiedad y cáncer de pulmón (consulte también el Capítulo 6).
Cirugía en el paciente con EPOC

General. Las complicaciones pulmonares posoperatorias son tan importantes y comunes como las complicaciones cardíacas
posoperatorias y, en consecuencia, son un componente clave del mayor riesgo que plantea la cirugía Los factores clave que
en pacientes con EPOC. 70 pueden contribuir al riesgo incluyen el tabaquismo, la mala salud general
edad, obesidad y gravedad de la EPOC. Una definición integral de las complicaciones pulmonares posoperatorias debe incluir
solo las complicaciones respiratorias pulmonares mayores, a saber, infecciones pulmonares, atelectasias y/o mayor limitación
del flujo de aire, que pueden provocar insuficiencia respiratoria aguda.
71-73
y agravamiento de la EPOC.

El mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes con EPOC puede variar según la gravedad de la
EPOC, aunque el sitio quirúrgico es el predictor más importante y el riesgo aumenta a medida que la incisión se acerca al
73
diafragma. La mayoría de los informes concluyen que la anestesia epidural o espinal tiene una menor
riesgo que la anestesia general, aunque los resultados no son totalmente uniformes. Algunos estudios realizados en pacientes
sometidos a procedimientos broncoscópicos simulados informaron tasas de exacerbación aguda de hasta el 8,4 %.74 Estos
datos sugieren que la intubación y/o la manipulación simple de las vías respiratorias pueden aumentar el riesgo de exacerbación
en pacientes seleccionados con EPOC.
Para prevenir las complicaciones pulmonares postoperatorias, los pacientes con EPOC estables clínicamente sintomáticos y/o
con capacidad de ejercicio limitada deben ser tratados médicamente de forma intensiva antes de la cirugía, con todas las
medidas ya bien establecidas para los pacientes con EPOC estables que no van a ser operados.
La presencia de condiciones comórbidas, especialmente anomalías cardíacas, debe evaluarse y tratarse sistémicamente antes
de cualquier intervención quirúrgica mayor.
Resección pulmonar. Para la resección pulmonar, los factores de riesgo de cada paciente deben identificarse mediante una
anamnesis cuidadosa que incluya exploración física, radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar. Aunque el valor de las
pruebas de función pulmonar sigue siendo polémico, existe consenso en que todos los candidatos de EPOC para resección
pulmonar deben someterse a una batería completa de pruebas, incluida la espirometría con respuesta broncodilatadora,
volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión y gases en sangre arterial en reposo. 75,76 Los pacientes con EPOC
con alto riesgo de complicaciones quirúrgicas debido a una mala función pulmonar deben someterse a
evaluación adicional, por ejemplo, pruebas de distribución regional de perfusión y capacidad de ejercicio. 75,76
107
El riesgo de complicaciones posoperatorias de la resección pulmonar parece aumentar en pacientes con

función pulmonar posoperatoria predicha disminuida (FEV1 o DLCO < 30-40 % del predicho) o capacidad de
ejercicio (VO2 máximo < 10 ml/kg/min o 35 % del predicho). La decisión final de realizar la cirugía debe
tomarse después de discutirla con el cirujano, el especialista pulmonar, el médico de atención primaria y el paciente.
La cirugía debe posponerse si hay una exacerbación.
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111
CAPÍTULO 5: MANEJO DE EXACERBACIONES
• Una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de las

síntomas que resultan en una terapia adicional.
• Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser precipitadas por varios factores. Las causas más comunes son las
infecciones del tracto respiratorio.
• El objetivo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC es minimizar el impacto negativo

de la exacerbación actual y prevenir eventos posteriores.
• Los agonistas beta2 inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, se recomiendan como
broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbación aguda.
• La terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada debe iniciarse lo antes posible antes del
alta hospitalaria.
• Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1), la oxigenación y

acortar el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización. La duración de la terapia no debe ser
más de 5-7 días.
• Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de recuperación, reducir el riesgo de una
recaída temprana, el fracaso del tratamiento y la duración de la hospitalización. La duración de la terapia
debe ser de 5 a 7 días.
• No se recomiendan las metilxantinas debido al aumento de los perfiles de efectos secundarios.
• La ventilación mecánica no invasiva debe ser el primer modo de ventilación utilizado en pacientes con EPOC e
insuficiencia respiratoria aguda que no tengan contraindicación absoluta porque mejora el intercambio
gaseoso, reduce el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación, disminuye el tiempo de hospitalización
y mejora la supervivencia.
• Después de una exacerbación, se deben iniciar las medidas apropiadas para la prevención de la exacerbación
(ver Capítulo 3 y Capítulo 4).
112
INTRODUCCIÓN
Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son eventos importantes en el tratamiento de
la EPOC porque afectan negativamente el estado de salud, las tasas de hospitalización y reingreso y la progresión de la
enfermedad.1,2 Las exacerbaciones de la EPOC son eventos complejos generalmente asociados con un aumento de la
inflamación de las vías respiratorias, un aumento producción de moco y marcado atrapamiento de gases. Estos cambios
contribuyen al aumento de la disnea, que es el síntoma clave de una exacerbación. Otros síntomas incluyen un aumento
3
de la purulencia y el volumen del esputo, junto con un aumento de la tos y las sibilancias. Las comorbilidades son comunes
Como
en los pacientes con EPOC, las exacerbaciones deben diferenciarse clínicamente de otros eventos como el síndrome
coronario agudo, el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, la embolia pulmonar y la neumonía.
Las exacerbaciones de la EPOC se definen como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que dan
lugar a un tratamiento adicional.1,2
Se clasifican como:
• Leve (tratado solo con broncodilatadores de acción corta, SABD) • Moderado

(tratado con SABD más antibióticos y/o corticosteroides orales) o • Grave (el paciente requiere
hospitalización o visita a la sala de emergencias). Exacerbaciones severas
también puede estar asociado con insuficiencia respiratoria aguda.
MATERIAL
Ahora se reconoce que CON DERECHOS
muchas exacerbaciones DE AUTOR
no se informan a los- profesionales
NO COPIARde NIlaDISTRIBUIR
salud para su tratamiento y, sin
embargo, estos eventos, aunque a menudo tienen una duración más corta, también tienen un impacto significativo en el
estado de salud.4,5 Por lo tanto, los pacientes con EPOC deben recibir educación sobre la importancia de comprender
síntomas de exacerbación y cuándo buscar atención médica profesional.
Las exacerbaciones se desencadenan principalmente por infecciones virales respiratorias, aunque las infecciones
bacterianas y los factores ambientales, como la contaminación y la temperatura ambiente, también pueden iniciar y/o
amplificar estos eventos.6 La exposición a corto plazo a partículas finas (PM2.5) se asocia con un aumento de las
hospitalizaciones por exacerbaciones agudas y aumento de la mortalidad de la EPOC.7,8 El virus más común aislado es el
rinovirus humano (el causante del resfriado común) y puede detectarse hasta una semana después del inicio de una
exacerbación.6,9 Cuando se asocia con infecciones virales, las exacerbaciones suelen ser más graves, duran más y
precipitan más hospitalizaciones, como se observa durante el invierno.
Las exacerbaciones se pueden asociar con un aumento de la producción de esputo y, si es purulento, hay estudios que
demostraron un aumento de bacterias en el esputo3,9,10. Existe evidencia razonable para respaldar el concepto de que los
eosinófilos aumentan en las vías respiratorias, los pulmones y la sangre en una proporción significativa. proporción de
pacientes con EPOC. Además, el número de eosinófilos aumenta junto con los neutrófilos y otras células inflamatorias
11-13
Él
durante las exacerbaciones en una proporción de sujetos con exacerbaciones de EPOC. la presencia de eosinofilia en el
10
Ha con
esputo se ha relacionado con la susceptibilidad a la infección viral. sugirieron que las exacerbaciones asociadas sidoun
aumento en el esputo o los eosinófilos en sangre pueden responder mejor a los esteroides sistémicos14 , aunque se
necesitan más ensayos prospectivos para probar esta hipótesis.14
Durante una exacerbación de la EPOC, los síntomas suelen durar entre 7 y 10 días, pero algunos eventos pueden durar
más. A las 8 semanas, el 20% de los pacientes no se han recuperado a su estado previo a la exacerbación.15 Está bien
113
establecieron que las exacerbaciones de la EPOC contribuyen a la progresión de la

dieciséis
La progresión de la enfermedad es uniforme
enfermedad. más probable si la recuperación de las exacerbaciones es lenta.17 Las exacerbaciones también pueden agruparse
en el tiempo y una vez que un paciente con EPOC experimenta una exacerbación, mostrará una mayor susceptibilidad a otro
evento18,19 (consulte el Capítulo 2).
Algunos pacientes con EPOC son particularmente susceptibles a exacerbaciones frecuentes (definidas como dos o más
exacerbaciones por año), y se ha demostrado que estos pacientes tienen peor estado de salud y
morbilidad que los pacientes con exacerbaciones menos frecuentes.2 Los pacientes con alto riesgo de exacerbaciones
frecuentes pueden reconocerse en todos los grupos de gravedad de la enfermedad. La razón exacta de la mayor susceptibilidad
de un individuo a los síntomas de exacerbación sigue siendo en gran parte desconocida. sin embargo, el
20
la percepción de disnea es mayor en los exacerbadores frecuentes que en los infrecuentes,
lo que sugiere que una percepción de dificultad para respirar puede contribuir a precipitar los síntomas respiratorios de una
exacerbación en lugar de factores únicamente fisiológicos o causales. El predictor más fuerte de la frecuencia de exacerbaciones
futuras de un paciente sigue siendo el número de exacerbaciones que ha tenido en el año anterior.18 Se reconoce que estos
pacientes forman un fenotipo moderadamente estable, aunque algunos estudios han demostrado que una proporción
significativa de pacientes cambia su frecuencia de exacerbaciones. especialmente con el empeoramiento de FEV1.
21
Otros factores que se han asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones agudas y/o la gravedad de las exacerbaciones
incluyen un aumento en la relación entre la dimensión de la sección transversal de la arteria pulmonar y la aorta (es decir,
relación > 1),22 un mayor porcentaje de enfisema o dificultad en las vías respiratorias . espesor de pared23 medido por TAC
de tórax y presencia de bronquitis crónica24,25.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
entorno de tratamiento
Los objetivos del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC son minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual
y prevenir el desarrollo de eventos posteriores.26 Dependiendo de la gravedad de una exacerbación y/o la gravedad de la
enfermedad subyacente, una exacerbación se puede manejar en el entorno ambulatorio o de hospitalización. Más del 80 % de
las exacerbaciones se tratan de forma ambulatoria con terapias farmacológicas que incluyen broncodilatadores, corticosteroides
y antibióticos. 15,23,24
Las indicaciones para valorar la necesidad de hospitalización durante una agudización de la EPOC se muestran en la tabla
5.1. Cuando los pacientes con una exacerbación de la EPOC acuden al departamento de emergencias, se les debe proporcionar
oxígeno suplementario y someterse a una evaluación para determinar si la exacerbación es potencialmente mortal y si el
aumento del trabajo respiratorio o la alteración del intercambio de gases requieren consideración para la ventilación no invasiva.
Si es así, los proveedores de atención médica deben considerar la admisión a la unidad de cuidados respiratorios o intensivos
del hospital. De lo contrario, el paciente puede ser manejado en el departamento de emergencias o en la unidad de la sala del
hospital. Además de la terapia farmacológica, el manejo hospitalario de las exacerbaciones incluye soporte respiratorio
(oxigenoterapia, ventilación). Él
el manejo de las exacerbaciones graves, pero que no amenazan la vida, se describe en la Tabla 5.2
114
La presentación clínica de la agudización de la EPOC es heterogénea, por lo que recomendamos que

en pacientes hospitalizados la gravedad de la agudización se base en los signos clínicos del
paciente y recomendamos la siguiente clasificación27.
115
Sin insuficiencia respiratoria: Frecuencia respiratoria: 20-30 respiraciones por minuto; sin uso de los músculos respiratorios
accesorios; sin cambios en el estado mental; la hipoxemia mejoró con oxígeno suplementario administrado a través de una
máscara Venturi 28-35% de oxígeno inspirado (FiO2); sin aumento de la PaCO2.
Insuficiencia respiratoria aguda, que no pone en peligro la vida: Frecuencia respiratoria: > 30 respiraciones por minuto;
utilizando los músculos respiratorios accesorios; ningún cambio en el estado mental; la hipoxemia mejoró con oxígeno
suplementario vía máscara Venturi 25-30% FiO2; hipercarbia, es decir, PaCO2 aumentada en comparación con la línea de
base o elevada 50-60 mmHg.
Insuficiencia respiratoria aguda – potencialmente mortal: Frecuencia respiratoria: > 30 respiraciones por minuto;
utilizando los músculos respiratorios accesorios; cambios agudos en el estado mental; hipoxemia que no mejora con
oxígeno suplementario vía máscara Venturi o que requiere FiO2 > 40%; hipercarbia, es decir, PaCO2 aumentada en
comparación con la línea de base o elevada > 60 mmHg o presencia de acidosis (pH ÿ 7,25).
El pronóstico a largo plazo después de la hospitalización por exacerbación de la EPOC es malo, con una tasa de mortalidad
a cinco años de alrededor del 50% . hospitalizaciones por agudizaciones de la EPOC, gravedad clínica de la agudización
índice y necesidad de oxigenoterapia prolongada al alta29-31. Pacientes caracterizados por una mayor prevalencia y
gravedad de síntomas respiratorios, peor calidad de vida, peor función pulmonar, menor capacidad de ejercicio, una menor
densidad pulmonar y paredes bronquiales engrosadas en la tomografía computarizada también tienen un mayor riesgo de
una mayor mortalidad después de una exacerbación aguda de la EPOC.32

Una revisión Cochrane actualizada recientemente concluyó que el uso de planes de acción para la exacerbación de la
EPOC con un solo componente educativo corto, junto con apoyo continuo, redujo la hospitalización.
utilización de la asistencia sanitaria. También se encontró que tales intervenciones educativas aumentan el tratamiento de
Exacerbaciones de la EPOC con corticoides y antibióticos33.
Los puntos clave para el manejo de todas las exacerbaciones se dan en la Tabla 5.3.
116
Tratamiento farmacológico
Las tres clases de medicamentos que se usan con más frecuencia para las exacerbaciones de la EPOC son los broncodilatadores,
los corticosteroides y los antibióticos.
broncodilatadores. Aunque no hay evidencia de alta calidad de ECA, se recomienda que los agonistas beta2 inhalados de
acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, sean los broncodilatadores iniciales para el tratamiento agudo de una
exacerbación de la EPOC.34,35 Una revisión sistemática de la vía de administración de los broncodilatadores de acción corta no
encontró diferencias significativas en el FEV1 entre el uso de inhaladores de dosis medidas (MDI) (con o sin dispositivo
espaciador) o nebulizadores para administrar el agente,36,37
aunque este último puede ser un método de entrega más fácil para pacientes más enfermos. Se recomienda que los pacientes
no reciban nebulización continua, sino que usen el inhalador MDI una inhalación cada hora durante dos o tres dosis y luego cada
2 a 4 horas según la respuesta del paciente. Aunque no existen estudios clínicos que hayan evaluado el uso de broncodilatadores
inhalados de acción prolongada (ya sea beta2-
agonistas o anticolinérgicos o combinaciones) con o sin corticoides inhalados durante una agudización, recomendamos continuar estos tratamientos durante la
agudización o iniciar estos medicamentos tan pronto como sea posible antes del alta hospitalaria. No se recomienda el uso de metilxantinas intravenosas (teofilina o
aminofilina) en estos pacientes debido a los efectos secundarios significativos. 38,39
Glucocorticoides. Los datos de los estudios indican que los glucocorticoides sistémicos en las exacerbaciones de la EPOC
acortan el tiempo de recuperación y mejoran la función pulmonar (FEV1). También mejoran la oxigenación,40-43 el riesgo de
recaída temprana, el fracaso del tratamiento,44 y la duración de la hospitalización.40,42,45 Se recomienda una dosis de 40 mg
de prednisona por día durante 5 días.46 La terapia con prednisolona oral es igualmente eficaz para la administración
intravenosa.47 La budesonida nebulizada sola puede ser una alternativa adecuada para el tratamiento de las exacerbaciones en
algunos pacientes,41,48,49 y proporciona beneficios similares a la administración intravenosa.
50
metilprednisolona, aunque la elección entre estas opciones puede depender de problemas de costos locales.
La terapia combinada intensificada con ICS/LABA durante 10 días al inicio de la URTI podría asociarse con una reducción de
las exacerbaciones, particularmente en pacientes con enfermedad grave.51 Estudios recientes sugieren que los glucocorticoides
pueden ser menos eficaces para tratar las exacerbaciones agudas de la EPOC en pacientes con niveles más bajos de eosinófilos
en sangre.11,14,18
Antibióticos. Aunque los agentes infecciosos en las exacerbaciones de la EPOC pueden ser virales o bacterianos,6,52 el uso
de antibióticos en las exacerbaciones sigue siendo controvertido.53-55 Las incertidumbres se originan en estudios que no
diferenciaron entre bronquitis (aguda o crónica) y exacerbaciones de la EPOC, estudios sin control con placebo y/o estudios sin
radiografías de tórax que no excluyan que los pacientes puedan haber tenido neumonía subyacente. Existe evidencia que
respalda el uso de antibióticos en las exacerbaciones cuando los pacientes tienen signos clínicos de una infección bacteriana,
54,55
por ejemplo, aumento de la purulencia del esputo.
Una revisión sistemática de estudios controlados con placebo ha demostrado que los antibióticos reducen el riesgo de mortalidad
56
a corto plazo en un 77 %, el fracaso del tratamiento en un 53 % y la purulencia del esputo en un 44 %. evidencia
La revisión
para
proporciona
tratar
pacientes moderada o gravemente enfermos con exacerbaciones de la EPOC y aumento de la tos y esputo purulento con
antibióticos.56,57 Estos datos están respaldados por ECA más recientes en pacientes con diagnósticos de EPOC moderada.58
En un ECA reciente, la adición de doxiciclina a corticosteroides orales en un entorno ambulatorio no prolongó el tiempo hasta la
59
siguiente exacerbación. En el ámbito ambulatorio, el esputo
los cultivos no son viables ya que tardan al menos dos días y con frecuencia no dan resultados fiables para
117
razones técnicas. Se están estudiando varios biomarcadores de infección de las vías respiratorias en las agudizaciones de la EPOC
que tienen un mejor perfil diagnóstico. Los estudios de proteína C reactiva (PCR) han informado hallazgos contradictorios; Se ha
informado que la PCR está elevada tanto en infecciones bacterianas como virales, por lo que no se recomienda su uso en esta
condición.60,61 Otro biomarcador que se ha investigado es la procalcitonina, un marcador más específico para infecciones bacterianas
y que puede ser de valor en la decisión de usar antibióticos,62 pero esta prueba es costosa y no está fácilmente disponible. Varios
estudios han sugerido que el tratamiento con antibióticos guiado por procalcitonina reduce la exposición a los antibióticos y los efectos
secundarios con la misma eficacia clínica.63-65 Un metanálisis reciente de estudios clínicos disponibles sugiere que los protocolos
basados en procalcitonina para desencadenar el uso de antibióticos están asociados con una disminución significativa prescripción y
exposición total a antibióticos, sin afectar los resultados clínicos (p. ej., tasa de fracaso del tratamiento, duración de la estancia
hospitalaria, mortalidad). Sin embargo, la calidad de esta evidencia es de baja a moderada debido a las limitaciones metodológicas y
las poblaciones de estudio generales más pequeñas. Los protocolos basados en procalcitonina pueden ser clínicamente efectivos; sin
embargo, se requieren ensayos confirmatorios con una metodología rigurosa.66 En pacientes con exacerbaciones de la EPOC
tratados en un entorno de UCI, los pacientes tratados con un algoritmo basado en procalcitonina para iniciar o suspender los
antibióticos tuvieron una mayor tasa de mortalidad en comparación con los que recibieron regímenes antibióticos estándar.67
En resumen, los pacientes con exacerbaciones de la EPOC que presentan tres síntomas cardinales deben administrar antibióticos:
aumento de la disnea, volumen de esputo y esputo purulento; tiene dos de los síntomas cardinales, si el aumento de la purulencia del
esputo es uno de los dos síntomas; o requieren ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).3,6 La duración recomendada de la
terapia con antibióticos es de 5 a 7 días.68

La elección del antibiótico debe basarse en el patrón de resistencia bacteriana local. Por lo general, el tratamiento empírico inicial es
una aminopenicilina con ácido clavulánico, macrólido o tetraciclina. En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación grave del
flujo aéreo69,70 y/o exacerbaciones que requieren ventilación mecánica71, se deben realizar cultivos de esputo u otros materiales
del pulmón, como bacterias gram negativas (p. ej., especies de Pseudomonas ) o patógenos resistentes que son no sensible a los
antibióticos mencionados anteriormente puede estar presente. La vía de administración (oral o intravenosa) depende de la capacidad
de comer del paciente y de la farmacocinética del antibiótico, aunque es preferible que los antibióticos se administren por vía oral. Las
mejoras en la disnea y la purulencia del esputo sugieren éxito clínico.
Terapias adjuntas. Dependiendo de la condición clínica del paciente, se debe considerar un adecuado balance hídrico, uso de
diuréticos cuando esté clínicamente indicado, anticoagulantes, tratamiento de comorbilidades y aspectos nutricionales. En todo
momento, los proveedores de atención médica deben hacer cumplir con firmeza la necesidad de dejar de fumar. Dado que los
pacientes hospitalizados con exacerbaciones de la EPOC tienen un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y proca
pulmonar72,73, se deben instituir medidas profilácticas para la tromboembolia74,75.
soporte respiratorio
Terapia de oxigeno. Este es un componente clave del tratamiento hospitalario de una exacerbación. El oxígeno suplementario debe
titularse para mejorar la hipoxemia del paciente con una saturación objetivo de 88-92%.76
Una vez que se inicia el oxígeno, los gases en sangre deben controlarse con frecuencia para garantizar una oxigenación satisfactoria.
118
sin retención de dióxido de carbono y/o empeoramiento de la acidosis. Un estudio reciente demostró que la gasometría
venosa para evaluar los niveles de bicarbonato y el pH es precisa en comparación con la gasometría arterial.77 Se
necesitan datos adicionales para aclarar la utilidad del muestreo de gasometría venosa para tomar decisiones clínicas en
escenarios de insuficiencia respiratoria aguda; la mayoría de los pacientes incluidos tenían un pH > 7,30 al momento de
la presentación, los niveles de PCO2 fueron diferentes cuando se midieron en muestras de sangre venosa en comparación
con las arteriales y no se informó la gravedad de la limitación del flujo de aire.77 Máscaras Venturi (dispositivos de alto flujo)
35
ofrecen un suministro de oxígeno más preciso y controlado que las cánulas nasales.
Oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal. En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, la
oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal (HFNC) puede ser una alternativa a la oxigenoterapia estándar oa la
ventilación con presión positiva no invasiva; algunos estudios han demostrado que la CNFA puede reducir la necesidad
de intubación o la mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (IRA)78.
Los estudios hasta la fecha se realizaron en pacientes con EPOC con una enfermedad subyacente muy grave que
requerían oxígeno suplementario; un ensayo cruzado aleatorizado demostró que la CNFA mejoró la oxigenación y la
ventilación y disminuyó la hipercarbia.79 Una revisión sistemática de ECA en pacientes con insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda sugiere que la CNFA tiende a reducir la tasa de intubación, pero no alcanzó la significación estadística
en comparación con el oxígeno convencional. terapia o NIV, y no tuvo ningún efecto sobre
mortalidad80 . Sin embargo, el metanálisis no incluyó estudios de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a
una exacerbación de la EPOC. Un pequeño ECA piloto (n = 29) informó que seis semanas de oxigenoterapia con cánula
nasal de alto flujo redujeron la hipercapnia y mejoraron la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC
hipercápnica estable . ensayos multicéntricos para estudiar los efectos de la HFNC en la insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica/hipercárbica en pacientes con EPOC.

Soporte Ventilatorio. Algunos pacientes necesitan ingreso inmediato en la unidad de cuidados respiratorios o de
cuidados intensivos (UCI) (Tabla 5.4). El ingreso de pacientes con exacerbaciones graves en unidades de cuidados
respiratorios intermedios o especiales puede ser apropiado si el personal cuenta con las habilidades y el equipo adecuados
para identificar y manejar la insuficiencia respiratoria aguda. El apoyo ventilatorio en una exacerbación puede
proporcionarse mediante ventilación no invasiva (mascarilla nasal o facial) o invasiva (tubo orotraqueal o traqueotomía).
Los estimulantes respiratorios no se recomiendan para la insuficiencia respiratoria aguda. 34
119
Ventilación mecánica no invasiva. Se prefiere el uso de ventilación mecánica no invasiva (VNI) a la ventilación
invasiva (intubación y ventilación con presión positiva) como modo inicial de ventilación para tratar la insuficiencia
respiratoria aguda en pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de la EPOC.
La VNI se ha estudiado en ECA que muestran una tasa de éxito del 80-85%.82-86 Se ha demostrado que la VNI
mejora la oxigenación y la acidosis respiratoria aguda, es decir, la VNI aumenta el pH y disminuye la PaCO2. La VNI
también reduce la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y la gravedad de la disnea, pero también reduce las
complicaciones, como la neumonía asociada al ventilador, y la duración de la estancia hospitalaria. Lo que es más
importante, las tasas de mortalidad e intubación se reducen con esta intervención.83,87-89 Una vez que los pacientes
mejoran y pueden tolerar al menos 4 horas de respiración sin asistencia, la VNI puede suspenderse directamente sin
necesidad de un período de "destete".90 Las indicaciones para NIV86 se resumen en la Tabla 5.5.
Ventilación mecánica invasiva. Las indicaciones para iniciar la ventilación mecánica invasiva durante una
exacerbación se muestran en la Tabla 5.6 e incluyen el fracaso de una prueba inicial de VNI.91 A medida que se
gana experiencia con el uso clínico generalizado de la VNI en la EPOC, se presentan varias indicaciones para la
ventilación mecánica invasiva. siendo tratado con éxito con VNI, eliminando así la ventilación mecánica invasiva como
tratamiento de primera línea de la insuficiencia respiratoria aguda durante la hospitalización por exacerbación de la
EPOC.91 En pacientes que fracasan con la ventilación no invasiva como terapia inicial y reciben
120
ventilación invasiva como terapia de rescate posterior, la morbilidad, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad
son mayores.84 El uso de ventilación invasiva en pacientes con EPOC muy grave está influenciado por la probable
reversibilidad del evento precipitante, los deseos del paciente y la disponibilidad de terapia intensiva. centros de atención.84
Cuando sea posible, una declaración clara de los deseos de tratamiento del propio paciente, como una directiva anticipada
o un “testamento en vida”, hace que estas decisiones difíciles sean más fáciles de resolver. Los principales peligros
incluyen el riesgo de neumonía adquirida con el respirador (especialmente cuando prevalecen los organismos
multirresistentes), barotrauma y volutrauma, y el riesgo de traqueotomía y la consecuente prolongación de la vida.
ventilación.
La mortalidad aguda entre los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria es menor que la mortalidad entre los
pacientes ventilados por causas distintas de la EPOC.92 A pesar de esto, hay evidencia de que a los pacientes que de
otro modo podrían sobrevivir se les niega con frecuencia la admisión a cuidados intensivos para la intubación debido a un
pesimismo pronóstico injustificado.93 Un gran estudio de pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda informó
una mortalidad hospitalaria del 17-49 %.94 Se informaron más muertes durante los siguientes 12 meses, particularmente
entre aquellos pacientes que tenían una función pulmonar deficiente antes de la ventilación invasiva (FEV1 < 30 % del
valor teórico) , tenía una comorbilidad no respiratoria o estaba confinado en casa. Los pacientes que no tenían una
comorbilidad previamente diagnosticada, tenían insuficiencia respiratoria debido a una causa potencialmente reversible
(como una infección), o eran relativamente móviles y no usaban oxígeno a largo plazo, evolucionaron bien después de la asistencia respiratori
Alta hospitalaria y seguimiento

La causa, la gravedad, el impacto, el tratamiento y el curso temporal de las exacerbaciones varían de un paciente a otro y
las instalaciones de la comunidad y los sistemas de atención médica difieren de un país a otro. En consecuencia, no
existen normas que puedan aplicarse al momento y la naturaleza de la descarga. Sin embargo, se reconoce que las
exacerbaciones recurrentes que conducen a la readmisión a corto plazo y al aumento de la mortalidad por todas las causas
están asociadas con la hospitalización inicial por un episodio agudo de deterioro.
En consecuencia, la práctica clínica y el manejo de la hospitalización aguda se han estudiado ampliamente y la introducción
de factores considerados beneficiosos se ha investigado cada vez más en los últimos años. Cuando se han estudiado las
características relacionadas con la rehospitalización y la mortalidad, se han identificado defectos en el manejo óptimo
percibido, incluida la evaluación espirométrica y el análisis de gases en sangre arterial.95 La mortalidad se relaciona con
la edad del paciente, la presencia de insuficiencia respiratoria acidótica, la necesidad de soporte ventilatorio y
96
comorbilidades que incluyen ansiedad y depresión.
Se ha investigado la introducción de paquetes de atención al alta hospitalaria para incluir educación, optimización de la
medicación, supervisión y corrección de la técnica del inhalador, evaluación y manejo óptimo de comorbilidades,
rehabilitación temprana, telemonitorización y contacto continuo con el paciente para abordar estos problemas (Tabla 5.7)
.97 Si bien todas estas medidas parecen sensatas, no hay datos suficientes de que influyan en las tasas de reingreso o la
mortalidad a corto plazo95,96,98,99 y hay poca evidencia de rentabilidad.96 Un ECA reciente mostró que la
telemonitorización no cambió la hospitalización o las tasas de exacerbación en pacientes con EPOC.100 Sin embargo,
sigue siendo una buena práctica clínica cubrir estos temas antes del alta y su efectividad en el estado de salud y las tasas
de reingreso pueden aumentar si se brindan con un enfoque que incluye entrenamiento de salud basado en entrevistas
motivacionales. 101 La única excepción posible es la rehabilitación temprana ya que hay algunos ev Existe evidencia de
que este factor está asociado con una mayor mortalidad, aunque las razones siguen siendo desconocidas.99 Sin embargo,
otros datos sugieren que la rehabilitación temprana después del alta hospitalaria (es decir, < 4
121
semanas) puede estar asociado con una mejor supervivencia.102
Se debe realizar un seguimiento temprano (dentro de un mes) después del alta cuando sea posible y se ha relacionado con
menos reingresos relacionados con exacerbaciones.103 Hay muchos problemas del paciente que impiden el seguimiento
temprano; aquellos que no asistieron al seguimiento temprano han aumentado la mortalidad a los 90 días. Esto puede reflejar
tanto el cumplimiento del paciente, el acceso limitado a la atención médica, el apoyo social deficiente y/o la presencia de una
enfermedad más grave.
Sin embargo, el seguimiento temprano permite una revisión cuidadosa de la terapia de alta (y especialmente cualquier
necesidad restante de tratamiento con oxígeno a largo plazo mediante la evaluación de la saturación de oxígeno y los gases
en sangre arterial) y la oportunidad de realizar los cambios necesarios en la terapia (antibióticos y esteroides). revisión de la
terapia).
Se recomienda un seguimiento adicional a los tres meses para garantizar el retorno a un estado clínico estable y permitir una
revisión de los síntomas del paciente, la función pulmonar (mediante espirometría) y, cuando sea posible, la evaluación del
pronóstico utilizando múltiples sistemas de puntuación como BODE.104 En Además, la saturación de oxígeno arterial y la
evaluación de gases en sangre determinarán la necesidad de oxigenoterapia a largo plazo con mayor precisión en un
seguimiento prolongado en comparación con poco después del alta. Se debe realizar una evaluación por TC para determinar
la presencia de bronquiectasias y enfisema en pacientes con exacerbaciones recurrentes u hospitalizaciones.105,106 También
se debe realizar una evaluación más detallada de la presencia y el manejo de las comorbilidades (Tabla 5.7).86
Prevención deMATERIAL
exacerbaciones
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Después de una exacerbación aguda, se deben iniciar las medidas apropiadas para la prevención de futuras exacerbaciones
(Tabla 5.3 y Tabla 5.8). Para las siguientes modalidades de tratamiento, se podrían mostrar efectos significativos sobre el
riesgo/frecuencia de exacerbaciones en los ensayos clínicos. Para obtener detalles y referencias, consulte el Capítulo 3 y el
Capítulo 4.
122
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129
CAPÍTULO 6: EPOC Y COMORBILIDADES
• La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un
impacto en el curso de la enfermedad.
• En general, la presencia de comorbilidades no debería alterar el tratamiento de la EPOC y las comorbilidades deberían
tratarse según los estándares habituales independientemente de la presencia de EPOC.
• El cáncer de pulmón se observa con frecuencia en pacientes con EPOC y es una de las principales causas de muerte.
• Las enfermedades cardiovasculares son comorbilidades comunes e importantes en la EPOC.
• La osteoporosis y la depresión/ ansiedad son comorbilidades frecuentes e importantes en la EPOC, a menudo
infradiagnosticadas y asociadas a un mal estado de salud y pronóstico.
• El reflujo gastroesofágico (ERGE) se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones y un peor estado de salud.
• Cuando la EPOC forma parte de un plan de atención de multimorbilidad, se debe prestar atención a garantizar la
simplicidad del tratamiento y minimizar la polifarmacia.
INTRODUCCIÓN
La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un impacto significativo en el
pronóstico.1-8 Algunas de estas surgen independientemente de la EPOC, mientras que otras pueden estar relacionadas
causalmente, ya sea con factores de riesgo compartidos o por una enfermedad que aumenta el riesgo o agrava el
severidad del otro. Es posible que las características de la EPOC sean compartidas con otras enfermedades y, como tal,
9 Este riesgo de comorbilidad
este mecanismo represente un vínculo entre la EPOC y algunas de sus comorbilidades. la enfermedad puede aumentar
por las secuelas de la EPOC, por ejemplo, actividad física reducida o seguir fumando.
Ya sea que la EPOC y las enfermedades comórbidas estén o no relacionadas, el manejo del paciente con EPOC debe
incluir la identificación y el tratamiento de sus comorbilidades. Es importante destacar que las comorbilidades con síntomas
también asociados con la EPOC pueden pasarse por alto, por ejemplo, insuficiencia cardíaca y cáncer de pulmón (dificultad
para respirar) o depresión (fatiga y actividad física reducida).
Las comorbilidades son comunes en cualquier gravedad de la EPOC10 y el diagnóstico diferencial a menudo puede ser
difícil. Por ejemplo, en un paciente con EPOC e insuficiencia cardiaca, una exacerbación de la EPOC puede ir acompañada
de un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o viceversa. Aunque la EPOC se ve afectada negativamente por
130
múltiples enfermedades comórbidas, la propia EPOC es una de las condiciones comórbidas más importantes que afecta
negativamente el resultado de otros trastornos. Por ejemplo, los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca
congestiva o sometidos a procedimientos cardíacos, como un injerto de derivación de la arteria coronaria, tienen una mayor
morbilidad y mortalidad cuando hay EPOC en comparación con cuando no está.11-13
A continuación se presenta una breve guía para el manejo de algunas comorbilidades comunes que ocurren en pacientes
con EPOC con enfermedad estable. Las recomendaciones pueden ser insuficientes para el manejo de todos los pacientes
con EPOC y no reemplazan el uso de guías para el manejo de cada individuo
condición comórbida.
Enfermedad cardiovascular (ECV)
La ECV es una comorbilidad frecuente e importante en la EPOC.2,9 Se considerarán cinco entidades separadas dentro de
la ECV: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias, enfermedad vascular periférica y
hipertensión.
Insuficiencia cardiaca
ÿ La prevalencia de insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica en pacientes con EPOC oscila entre el 20 y el 70%14, y su
incidencia anual entre el 3-4%. La insuficiencia cardíaca incidente es un predictor significativo e independiente de mortalidad
por todas las causas.
ÿ La insuficiencia cardíaca no reconocida puede simular o acompañar a la EPOC aguda; El 40% de los pacientes con
EPOC que son ventilados mecánicamente
MATERIAL por insuficiencia
CON DERECHOS respiratoria
DE AUTOR - NOhipercápnica
COPIAR NI tienen evidencia de disfunción
DISTRIBUIR
ventricular izquierda15,16.
ÿ No hay evidencia de que la insuficiencia cardíaca crónica deba ser tratada de manera diferente en presencia de EPOC.
El tratamiento con bloqueadores ß1 mejora la supervivencia en insuficiencia cardíaca y se recomienda. Sin embargo, los
bloqueadores ß1 a menudo no se prescriben en la EPOC a pesar de la evidencia disponible que muestra que su uso en la
EPOC es seguro. Deben usarse bloqueadores ß1 selectivos.17
ÿ La insuficiencia cardíaca aguda debe tratarse de acuerdo con las pautas habituales de insuficiencia cardíaca, ya que no
hay evidencia que respalde una estrategia de manejo alternativa. La ventilación no invasiva añadida a la terapia
convencional mejora los resultados de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica debido a una exacerbación
de la EPOC, así como insuficiencia cardíaca con edema pulmonar agudo.18
Cardiopatía isquémica (CI)
ÿ Se debe considerar la cardiopatía isquémica en todos los pacientes con EPOC en función de su perfil de factores de
riesgo. El riesgo cardiovascular se puede evaluar mediante la calculadora de riesgo global, que se puede encontrar en el
sitio web del Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmones de EE .
recomendaciones
ÿ Durante y durante al menos 30 días después de las exacerbaciones agudas de la EPOC, existe un mayor riesgo de daño
miocárdico en pacientes con cardiopatía isquémica concomitante . 30 días) y mortalidad a largo plazo.21
131
ÿ El tratamiento de la cardiopatía isquémica debe ser acorde a las guías independientemente de la presencia de EPOC
y viceversa.
Arritmias
ÿ Las arritmias cardíacas son comunes en la EPOC y viceversa. La fibrilación auricular es frecuente y está directamente
asociada al FEV1. 22
ÿ En pacientes con EPOC que presentan empeoramiento grave de la disnea, con frecuencia se documenta fibrilación
auricular asociada, y puede ser un desencadenante o una consecuencia de un episodio de exacerbación aguda.23
ÿ La presencia de fibrilación auricular no altera el tratamiento de la EPOC. Los broncodilatadores se han descrito
previamente como agentes potencialmente proarrítmicos24,25; sin embargo, la evidencia disponible sugiere un perfil
de seguridad general aceptable para los agonistas beta2 de acción prolongada,26 los fármacos anticolinérgicos (y los
corticosteroides inhalados).27-34 Sin embargo, se recomienda precaución al usar agonistas beta2 de acción corta26,35
y teofilina, que pueden precipitar la fibrilación auricular y dificultar el control de la tasa de respuesta ventricular36-38.
Enfermedad vascular periférica

ÿ La enfermedad arterial periférica (EAP) es un proceso aterosclerótico que se refiere a la oclusión de las arterias de
los miembros inferiores; La EAP se asocia comúnmente con la cardiopatía aterosclerótica y puede tener implicaciones
significativas para la MATERIAL
actividad funcional y la calidad de
CON DERECHOS DEvida de los -pacientes
AUTOR NO COPIARcon EPOC.39
NI DISTRIBUIR
ÿ En una gran cohorte de pacientes con EPOC de todos los grados de gravedad, el 8,8 % fueron diagnosticados con
EAP, que fue superior a la prevalencia en los controles sin EPOC (1,8 %).39
ÿ Los pacientes con EPOC y EAP reportaron una peor capacidad funcional y peor estado de salud en comparación
con aquellos sin EAP. Los médicos deben considerar la PAD en pacientes con EPOC para aquellos con riesgo de
eventos vasculares y comprender completamente sus deficiencias funcionales.
Hipertensión
ÿ Es probable que la hipertensión sea la comorbilidad que ocurre con más frecuencia en la EPOC y puede tener
implicaciones en el pronóstico.9,40 La disfunción diastólica como resultado de una hipertensión tratada de manera
óptima puede estar asociada con intolerancia al ejercicio y simular síntomas asociados con una exacerbación aguda,
lo que provoca la hospitalización en EPOC.14 Estos datos subrayan la importancia del control óptimo de la presión
arterial en pacientes con EPOC e hipertensión subyacente.41,42
ÿ La hipertensión debe tratarse de acuerdo con las pautas habituales. No hay evidencia de que la hipertensión deba
ser tratada de manera diferente en presencia de EPOC. El papel del tratamiento con bloqueadores beta selectivos es
menos prominente en las guías recientes de hipertensión y no hay evidencia de que en pacientes con EPOC y riesgo
cardiovascular aumentado, los bloqueadores beta reduzcan los beneficios del tratamiento con ABAP o aumenten el
riesgo cardiovascular. 43
ÿ La EPOC debe tratarse como de costumbre ya que no hay evidencia directa de que la EPOC deba tratarse
132
diferente en presencia de hipertensión.
Osteoporosis
ÿ La osteoporosis es una comorbilidad importante2,9 , a menudo infradiagnosticada44 y asociada a un peor estado de salud y pronóstico.
ÿ La osteoporosis a menudo se asocia con enfisema,45 disminución del índice de masa corporal46 y baja masa libre de grasa.47 La baja
densidad mineral ósea y las fracturas son comunes en pacientes con EPOC, incluso después de ajustar el uso de esteroides, la edad, los
paquetes-año de tabaquismo, el tabaquismo actual, y exacerbaciones.48,49
ÿ La osteoporosis debe tratarse de acuerdo con las pautas habituales.
ÿ La EPOC debe tratarse como de costumbre a pesar de la presencia de osteoporosis. Una asociación entre
corticoides inhalados y fracturas se ha encontrado en estudios farmacoepidemiológicos; sin embargo, estos estudios no han tenido en
cuenta completamente la gravedad de la EPOC o las exacerbaciones y su tratamiento.
ÿ Los corticosteroides sistémicos aumentan significativamente el riesgo de osteoporosis y ciclos repetidos de
Las exacerbaciones de la EPOC deben evitarse si es posible.
Ansiedad y depresión
ÿ La ansiedad y la depresión son comorbilidades importantes en la EPOC50-53 y ambas se asocian a mal pronóstico52,54, edad más
joven, sexo femenino, tabaquismo, FEV1 más bajo, tos, puntuación SGRQ más alta y antecedentes de enfermedad cardiovascular50,53.
,55
ÿ No hay evidencia de que la ansiedad y la depresión deban tratarse de manera diferente en presencia de
EPOC.
ÿ La EPOC debe tratarse como de costumbre. Se debe enfatizar el impacto potencial de la rehabilitación pulmonar ya que los estudios han
encontrado que el ejercicio físico tiene un efecto beneficioso sobre la depresión en
generales.56,57
ÿ La EPOC es muy frecuente en pacientes con otras enfermedades psiquiátricas, muchas veces infradiagnosticada y tratada58,59.
EPOC y cáncer de pulmón
ÿ Existe amplia evidencia de una asociación entre EPOC y cáncer de pulmón.4,9,60-62 La asociación entre enfisema y cáncer de pulmón
es más fuerte que entre limitación del flujo aéreo y cáncer de pulmón.63-
sesenta y cinco
El mayor riesgo se observa en sujetos con ambos hallazgos. Mayor edad y mayor tabaquismo
la historia aumenta aún más el riesgo.66
ÿ En cuanto a la EPOC, la mejor prevención para el cáncer de pulmón es dejar de fumar.67,68
ÿDos estudios de tomografía computarizada de tórax de dosis baja (LDCT, por sus siglas en inglés) han demostrado una mejor
supervivencia en sujetos de 55 a 74 años, fumadores actuales o aquellos que dejaron de fumar en los últimos 15 años,
133
con un historial de tabaquismo de al menos 30 paquetes-año.69,70 LDCT ahora se recomienda en los EE. UU. para pacientes que
cumplen con estos datos demográficos. Sin embargo, esta no es una práctica mundial. Las razones son: preocupaciones con
respecto a evitar el sobrediagnóstico; mayor morbilidad y mortalidad con procedimientos de diagnóstico innecesarios para
anomalías benignas; ansiedad; y seguimiento incompleto.
Síndrome metabólico y diabetes
ÿ Los estudios han demostrado que el síndrome metabólico y la diabetes manifiesta son más frecuentes en la EPOC y es probable
que esta última afecte el pronóstico.3
71
ÿ Se ha estimado que la prevalencia del síndrome metabólico es superior al 30 %.
ÿ La diabetes debe tratarse de acuerdo con las pautas habituales para la diabetes. La EPOC debe ser tratada como
habitual.
Reflujo gastroesofágico (ERGE)

72-
ÿ La ERGE es un factor de riesgo independiente de exacerbaciones y se asocia a un peor estado de salud.
74
Los mecanismos responsables del aumento del riesgo de exacerbaciones aún no están completamente establecidos.
ÿ Los inhibidores de la bomba de protones a menudo se usan para el tratamiento de la ERGE. Un pequeño estudio simple ciego
75
sugirió que estos agentes disminuyen el riesgo de exacerbación, pero su valor en la prevención de estos eventos
sigue siendo controvertido el tratamiento más eficaz para esta afección en la EPOC aún no se ha
establecido. 76,77
bronquiectasias
ÿ Con el uso creciente de la tomografía computarizada en la evaluación de pacientes con EPOC, se está identificando la presencia
78
de bronquiectasias previamente no reconocidas.
ÿ Actualmente se desconoce si este diagnóstico basado en criterios radiológicos tiene el mismo impacto que un diagnóstico clínico
de bronquiectasias, aunque se asocia con exacerbaciones más prolongadas79 y mayor mortalidad80 .
ÿ Las bronquiectasias deben tratarse según las pautas habituales.
ÿ En cuanto al tratamiento de la EPOC, algunos pacientes pueden necesitar antibióticos más agresivos y prolongados.
terapia. Los corticosteroides inhalados pueden no estar indicados en pacientes con colonización bacteriana o infecciones
recurrentes del tracto respiratorio inferior.
Apnea obstructiva del sueño
ÿ La EPOC tiene una prevalencia estimada en adultos de EE . UU. del 13,9 %81,82 y la apnea obstructiva del sueño (AOS), un
trastorno del sueño caracterizado por episodios repetidos de cierre de las vías respiratorias superiores, afecta del 9 % al 26 % de
83
la población adulta de EE. UU.
ÿ El término “síndrome de superposición” se ha utilizado para describir la asociación de ambas condiciones en un
134
84
solo paciente Los pacientes con síndrome de superposición tienen un peor pronóstico en comparación con la EPOC o la AOS.
Durante el sueño, los pacientes con EPOC y AOS sufren episodios más frecuentes de desaturación de oxígeno
85
y tienen más tiempo total de sueño con hipoxemia e hipercapnia que los pacientes con AOS sin EPOC.
ÿ Los eventos de apnea en pacientes con AOS y EPOC combinados tienen una hipoxemia más profunda y más arritmias cardíacas.
86
Además, los pacientes con COPD y AOS combinados tienen más probabilidades de
desarrollan hipertensión pulmonar diurna87,88 que los pacientes con OSA o EPOC solos.
La EPOC como parte de la multimorbilidad
ÿ Un número cada vez mayor de personas en cualquier población que envejece sufrirá multimorbilidad, definida como la presencia de
dos o más afecciones crónicas, y la EPOC está presente en la mayoría de los pacientes multimórbidos.
ÿ Los pacientes multimórbidos tienen síntomas de múltiples enfermedades y, por lo tanto, los síntomas y signos son complejos y, en
la mayoría de los casos, atribuibles a varias causas en el estado crónico, así como durante el estado agudo.
eventos.
ÿ No hay evidencia de que la EPOC deba tratarse de manera diferente cuando forma parte de una multimorbilidad; sin embargo, debe
tenerse en cuenta que la mayor parte de la evidencia proviene de ensayos en pacientes con EPOC como única enfermedad
significativa89.
ÿ Los tratamientos deben ser sencillos ante la insoportable polifarmacia a la que suelen estar expuestos estos pacientes.
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Dr. David Halpin Gerard Criner, MD David Singh, MD

Masaharu Nishimura, MD (jubilado Dr. Peter Frith Jørgen Vestbo, MD

DIRECTORA DEL PROGRAMA ORO

Rebecca Decker, MSJ

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC (2019)

ARGENTINA HONG KONG, CHINA PAKISTÁN

Buenos Aires, Argentina Shatin, NT Hong Kong Karachi, Pakistan

Dr. Peter Frith Profesor Faisal Yunus Islamabad, Pakistán

Bangladesh Dra. Kazi S. Bennoor IRLANDA Mogilnicka, MD, PhD,

CHINA Michiaki Mishima, MD Alejandro Chuchalin, MD

Jiangtao Lin, MD Kyoto, Japón Moscú, Rusia

Beijing, China JORDÁN SINGAPUR

Fu-Qiang Wen, MD, PhD Haytham El-Khushman Dr. Kian-Chung Ong

Guangzhou, China Mesa redonda

Alejandro Casas, MD COREA Ruzena Tkacova, MD Doctorado

CROACIA KUWAIT Dr Patricia Sobradillo

Neven Miculinic, MD Profesor Mousa Khadadah SIRIA

Zagreb, Croacia Universidad de Kuwait Dr. Yousser Mohammad

Maia Gotua, MD, PhD

Alvar G. Agustí, MD Dr. Claus Vogelmeier

Hospital Clínic, Departamento de Medicina,

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ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO,

modificaciones que se deben hacer.

que podría tener un impacto potencial en el manejo de la EPOC.

ORO 2019 RESUMEN DE CAMBIOS CLAVE

pares desde enero de 2017 hasta julio de 2018.

broncoscópicos y quirúrgicos intervencionistas para la EPOC (Figura 4.5).

riesgo de desarrollar EPOC. (Townend et al. 2017)

búsqueda de casos. (Haroon et al. 2017)

NUEVAS REFERENCIAS ORO 2019

Abdallah, SJ et al., Eur Respir J 2017, 50, 4, Epub.

Kopsaftis, Z et al., Cochrane Database Syst Rev 2018, 6, Cd002733.

METODOLOGIA .................................................. .................................................... .................................................... VI

RESUMEN DE CAMBIOS CLAVE DE GOLD 2019.................................... .................................................... ...........VII

ORO 2019NUEVAS REFERENCIAS......................................... .................................................... .................................. X

TABLA DE CONTENIDO............................................... .................................................... ............................................. XIII

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC...................................... .............1

INTRODUCCIÓN................................................. .................................................... .................................................... .1

ANTECEDENTES................................................. .................................................... .................................................... ... 1

NIVELES DE EVIDENCIA .................................................. .................................................... ............................................. 3

REFERENCIAS.................................................. .................................................... .................................................... ...... 3

CAPÍTULO 1: DEFINICIÓN Y VISIÓN GENERAL ............................................... .................................................... ....................... 4

PUNTOS CLAVE GENERALES: ............................................... .................................................... .......................................... 4

DEFINICIÓN................................................. .................................................... .................................................... ....... 4

CARGA DE LA EPOC.................................................... .................................................... .................................................... 5

Prevalencia .................................................. .................................................... .................................................... ... 5

Morbilidad .................................................. .................................................... .................................................... ..... 7

Mortalidad .......................................... .................................................... .................................................... ............ 7

Carga social .................................................. .................................................... .................................................... 8