Manual ELSO 4 ESPAÑOL

Manual de Entrenamiento para
Especialistas en ECMO
Cuarta Edición
Editor en Jefe:
Thomas V. Brogan, MD
Editores:
Gail Annich, MD, MS, FRCP(C)
W. Cory Ellis, CCP
Barb Haney, RN, MSN, RNC-NIC, CPNP-AC, FELSO
Micheal Heard, RN, FELSO
Roberto Lorusso, MD, PhD
Traducción y Edición al Español:

René D. Gómez, MD, Bárbara G. Cárdenas, MD
y Personal del Programa de ECMO, Hospital Christus
Muguerza Alta Especialidad. Universidad de Monterrey.
Monterrey México
Editor en Jefe: Thomas V. Brogan, MD
Editores:
W. Cory Ellis, CCP
Barb Haney, RN, MSN, RNC-NIC, CPNP-AC, FELSO
Micheal Heard, RN, FELSO
Roberto Lorusso, MD, PhD
Editor de Manuscritos: Cindy Cooke, BA
Diseño y Producción: Peter Rycus, MPH, FELSO
Diseño de Portada: Sara Frontalini, MD
Traducción y
Edición al Español : René D. Gómez, MD
Bárbara G. Cardenas, MD
Personal del Programa de ECMO, Hospital Christus Muguerza Alta
Especialidad. Universidad de Monterrey. Monterrey, México
© 2018 Extracorporeal Life Support Organization, Ann Arbor, Michigan

Printed in the United States of America
ISBN 978-0-9656756-6-6
Este material está disponible a través de la Organización de Soporte de Vida Extracorpórea

(ELSO).
No se debe inferir ni se pretende la aprobación de ningún producto, servicio o equipo.
Dedicatoria
Pionero de ECMO Ted Kolobow
El Dr. Ted Kolobow fue pionero en el desarrollo de ECMO.

Falleció en 2018. El Dr. Kolobow pasó su carrera en los Institutos
Nacionales de Salud, donde estudió órganos artificiales en enferme-
dades agudas. Además de las principales contribuciones en diálisis y
nefrología, fue un pilar en el desarrollo de dispositivos que hicieron
posible el ECMO. Todos los desarrolladores de ECMO utilizaron
su pulmón de membrana de “espiral en espiral” desde 1980 hasta
2008. Sus cánulas enrolladas de alambre de paredes delgadas fueron
las primeras cánulas de alto flujo / baja resistencia. Su investigación
fue la primera en separar la eliminación de CO2 de la oxigenación,
haciendo posible el ECCO2R. Ted entrenó a más de 40 compañeros,
incluidos Warren Zapol, Luciano Gattinoni y Antonio Pesenti. Los
órganos artificiales y la comunidad de ECMO lo recuerdan con gran
respeto.
Robert Bartlett, MD
Campeón del ECMO Richard Thomas (“Tad”) Fiser
El Dr. Tad Fiser fue un gran campeón de ECMO. Murió en julio

de 2017 y le sobreviven su esposa y tres hijos. Como miembro del
cuerpo docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Arkansas y del Hospital de Niños de Arkansas (HNA), dirigió el
programa ECMO HNA la mayor parte de su última década y dirigió
el desarrollo del programa ECMO para adultos en el Hospital
Universitario. Bajo su liderazgo, el programa ECMO de HNA
floreció, desarrollando numerosos cursos de simulación de alta
fidelidad. Muchos hospitales de niños de todo Estados Unidos
vinieron a Arkansas para entrenar y modelar sus propios programas
basados en el trabajo en equipo de Arkansas. El Dr. Fiser se
convirtió en una autoridad nacional recono-cida en ECMO
pediátrica. Es autor de pautas nacionales de práctica clínica con
esta tecnología. El Dr. Fiser fue mentor de más de 30 aprendices
exitosos, y muchos persiguieron proyectos académicos que
involucran a ECMO bajo su dirección. Es recordado por su legado de
excelencia e integridad.
Steve Schexnayder, MD
iii
Lista de Colaboradores
Cara Agerstrand, MD an B lohlávek, MD, PhD

Division of Pulmonary, Allergy & Critical Care, General Teaching Hospital
Columbia University College of Physicians and Charles University
Surgeons Prague, Czech Republic
New York-Presbyterian Hospital, New York
Rocio Agliati, RN University of Washington School of Medicine
ECMO Unit Coordinator Seattle Children’s Hospital
Clínica Las Condes
Santiago, Chile L. Mikael Broman, MD, PhD
ECMO Centre Karolinska,
Francesco Alessandri, MD Karolinska University Hospital and Karolinska
Department of Anesthesia and Intensive Care Institutet
Medicine, Stockholm, Sweden
Sapienza University of Rome
Policlinico Umberto I, Rome, Italy Patrick D. Brophy, MD, MHCDS
University of Rochester School of Medicine and
Cory M. Alwardt, PhD, CCP Dentistry
Mayo Clinic College of Medicine The Golisano Children’s Hospital
Chief Perfusionist and ECMO Coordinator, Rochester, New York
Mayo Clinic, Phoenix, Arizona
Katie Butler, MSN, RN
Gail Annich, MD, FRCPC Children’s Hospital, Colorado,
The Hospital for Sick Children Aurora, Colorado
University of Toronto, Canada
Bárbara G. Cárdenas, MD
Jana Assy, MD Christus Muguerza Alta Especialidad Hospital
Director, Adult and Pediatric ECMO Program Universidad de Monterrey
American University of Beirut Medical Center Monterrey, México
Beirut, Lebanon
Monika F. Cardona, RN, BSN
Robert H. Bartlett, MD ECMO and CRRT Nurse Manager
ECMO Experimental Laboratory The Medical University of South Carolina
University of Michigan Medical Center Charleston, South Carolina
Ann Arbor, Michigan
v
Colaboradores
Titus Chan, MD, MS, MPP Robert DiGeronimo, MD

Pediatric Cardiac Critical Care Medicine Seattle Children’s Hospital
Seattle Children’s Hospital University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington
Matteo Di Nardo, MD
Ira M Cheifetz, MD, FCCM, FAARC Children’s Hospital Bambino Gesù
Duke University School of Medicine IRCCS, Rome, Italy
Duke Children’s Hospital
Durham, North Carolina Linda Edwards MB ChB, MRCPCH (UK)
ECLS Program Director
Sertac Cicek, MD British Columbia Children’s Hospital
Department of Cardiovascular Surgery Vancouver, Canada
Mayo Clinic
Rochester, Minnesota W. Cory Ellis, CCP
Children’s Hospital Colorado
Alain Combes, MD, PhD Aurora, Colorado
Groupe Hôpital de la Pitié Salpetrière,
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Patricia English, MS, RRT-NPS
Université Pierre et Marie Curie, Paris Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
James T Connelly, BS, RRT-NPS
The Children's Hospital of Philadelphia James D. Fortenberry, MD
Philadelphia, Pennsylvania Pediatrician-in-Chief
Emory University
Steven A. Conrad, MD, PhD Atlanta, Georgia
Louisiana State University Health Sciences Center
Shreveport, Louisiana René D. Gómez, MD
Christus Muguerza Alta Especialidad Hospital
Carl Davis, MD, FRCS Universidad de Monterrey
Royal Hospital for Children Monterrey, México
Glasgow, Scotland
John C. Greenwood, MD
Joseph A. Dearani, MD Perelman School of Medicine at the University of
Department of Cardiovascular Surgery Pennsylvania
Mayo Clinic Philadelphia, Pennsylvania, USA
Rochester, Minnesota
Anne-Marie Guerguerian, MD, PhD
Archana Dhar, MD Hospital for Sick Children
UT Southwestern Toronto, Ontario, Canada
Children's Health-Children's Medical Center
Dallas Texas Kyle Gunnerson, MD
Massey Family Foundation Emergency Critical
Rodrigo Diaz, MD Care Center
Department of Anesthesia University of Michigan Medical Center
Clínica Las Condes Ann Arbor, Michigan
Santiago, Chile
vi
Colaboradores
Barbara Haney, RN, MSN, RNC-NIC, CPNP-AC, Paul Kratz, BSc, CPC, CCP
FELSO Cardiovascular Perfusion/ECLS Program
Children’s Mercy Kansas City The Hospital for Sick Children
Kansas City, Missouri Toronto, Ontario, Canada
Silvia M. Hartmann, MD Jan Hau Lee, MBBS, MRCPCH, MCI

Seattle Children’s Hospital KK Women’s and Children’s Hospital
University of Washington School of Medicine Duke-NUS Medical School
Singapore
Chris Harvey, MB ChB, MRCS
Glenfield Hospital Roberto Lorusso, MD, PhD
Leicester, UK. ECLS Centrum
Maastricht University Medical Centre
Micheal L. Heard, RN, FELSO Maastricht, Netherlands
ECMO & Advanced Technologies Coordinator
Children’s Healthcare of Atlanta William R. Lynch, MD
Atlanta, Georgia Section of Thoracic Surgery
University of Michigan School of Medicine
Daniel L. Herr, MD Ann Arbor, MI
Shock Trauma Center
University of Maryland, School of Medicine Graeme Maclaren, MBBS, FRACP, FRCP,
Baltimore, Maryland FCICM, FCCM
National University Health System, Singapore
Aparna U. Hoskote, MBBS, MD, MRCP Royal Children’s Hospital
Consultant Pediatric Cardiac Intensivist Care University of Melbourne, Australia
Great Ormond Street Hospital for Children
Lindon, England George Makdisi, MD, MPH, MS
Tampa General Hospital
Hanneke IJsselstijn, MD, PhD University of South Florida
Erasmus MC Tampa, Florida
Sophia Children’s Hospital
Rotterdam, Netherlands Patti Massicotte, MD
Stollery Children’s Hospital
Sarah Keene, MD Edmonton, Alberta, Canada
Emory University School of Medicine
Children’s Healthcare of Atlanta Ali McMichael, MD
Atlanta, Georgia UT Southwestern School of Medicine
Dallas, Texas
Peter Chi Keung Lai, RN
Queen Mary Hospital Tracy Morrison, MSQA, BSN, RN
Hong Kong Premier Health
Miami Valley Hospital
Christa e eris irk, PharmD Dayton, Ohio
Heart Center Clinical Pharmacy Specialist
Seattle Children’s Hospital Chirine Mossadegh, RN
Seattle, Washington Hôpital Pitié-Salpêtrière,
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France
vii
Colaboradores
Jessica Nicoll, MD, FRCPC Marco V. Ranieri MD

The Research Institute Sapienza University of Rome
Hospital for Sick Children Policlinico Umberto I
Toronto, Ontario, Canada Rome, Italy
Mark T Ogino MD Kenneth A. Schenkman, MD, PhD

Nemours Alfred I. duPont Hospital for Children Seattle Children’s Hospital
Wilmington, Delaware University of Washington School of Medicine
Matt Paden, MD Raisa M. Schiller, PhD

Emory University Erasmus MC
Children’s Healthcare of Atlanta, Sophia Children’s Hospital
Atlanta, Georgia Rotterdam, Netherlands
Bhavesh M. Patel, MD, FRCP(C), RDMS Jayne Sheldrake, RN

Mayo Clinic College of Medicine Intensive Care Unit
Mayo Clinic The Alfred Hospital
Phoenix, Arizona Melbourne, Australia
Vincent Pellegrino, MBBS, FRACP, CICM Farah Siddiqui, MBChB

Alfred Intensive Care Unit, Leicester Royal nfirmary
Alfred Hospital Leicester, United Kingdom
Melbourne, Australia
Rachel Sirignano, MD
Edoardo Piervincenzi, MD Emory University
Sapienza University of Rome Children’s Healthcare of Atlanta,
Policlinico Umberto I Atlanta, Georgia
Rome, Italy
Justyna Swol, MD
Francesco Pugliese, MD Paracelsus Medical University
Sapienza University of Rome Nuremberg, Germany
Policlinico Umberto I
Rome, Italy Fabio S. Taccone, MD, PhD
Hôpital Erasme
Monique Radman, MD, MAS Université Libre de Bruxelles
Seattle Children’s Hospital, Brussels, Belgium
University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington Ravi R. Thiagarajan, MBBS, MPH
Children’s Hospital Boston
Kollengode Ramanathan, MD Harvard Medical School
Division of Cardiothoracic Intensive Care Boston, Massachusetts
National University Heart Centre
Singapore Mark Todd, HBSc, RRT
The Hospital for Sick Children
Toronto, Canada.
viii
Colaboradores
Leen Vercaemst, BCP, ECCP, RN, RM Bishoy Zakhary MD

ECMO Coordinator, Perfusion School Leuven Oregon Health & Science University School of
Gasthuisberg Campus Medicine
UZ Leuven, Belgium Portland, Oregon
Deborah Wagner, PharmD

University of Michigan
Ann Arbor, MI
Scott Wagoner MBA, RRT

Children's Healthcare of Atlanta at Egleston
Atlanta, Georgia
I-wen Wang MD, PhD

Indiana University School of Medicine
Indiana University Health, Methodist Hospital
Indianapolis, Indiana
E.D. Wildschut, MD, PhD

Erasmus MC
Sophia Children’s Hospital
Rotterdam, Netherlands
Susan B. Williams, MSN, RNC, CIT

Children’s Hospital of Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania
Anne Marie Winkler, MD, MSc

Director of Medical A airs
Instrumentation Laboratory
Bedford, Massachusetts
Trisha E. Wong MD, MS

Oregon Health & Science University School of
Medicine
Portland, Oregon
Gillian Wylie, RN, RSCN, BSc

Royal Hospital of Children
Glasgow, Scotland
Larissa Yalon, BSN, RN, CCRN

Seattle Children’s Hospital
Seattle, Washington
ix
Prefacio a la 4ta Edición
Seguir el conocimiento como una estrella que se oculta,

Más allá del límite máximo del pensamiento humano
“Ulysses”
Alfred, Lord Tennyson
El alcance de la aplicación del soporte de vida extracorporea (ECLS, por sus siglas en inglés) ha experi-
mentado una gran expansión, si es que no, una revolución, en los ocho años pasado desde la publicación
de la 3ª edición del Manual de Entrenamiento de Especialistas en ECMO. Estos cambios no solo han
abarcado avances en tecnología y equipos, o en el crecimiento de las poblaciones atendidas, sino también
en la imaginación con la que se ha aplicado el soporte cardiopulmonar mecánico. Nuestro objetivo es
ampliar esta edición del Manual para reflejar el crecimiento y la creatividad que se ha producido en los
usos de ECMO. Para hacerlo, los editores han reclutado un cuadro internacional de colaboradores que han
aportado su perspectiva global a la producción de esta edición. Les tenemos una gran deuda de gratitud.
El lector notará que hay una serie de capítulos nuevos en esta edición para abordar las poblaciones
y tecnologías específicas utilizadas en el apoyo a pacientes con enfermedades críticas. El objetivo de
este manuscrito es proporcionar la educación que sustenta la capacitación del Especialista en ECMO de
cabecera. En ese sentido, además de los capítulos de materias centrales, hemos tratado de proporcionar
capítulos sobre el enfoque de emergencias, resolución de problemas y simulación, así como preguntas y
escenarios de casos. Confiamos en que estos capítulos ayudarán a los directores de programas a mejorar
los esfuerzos de educación y capacitación.
Al igual que con todos estos manuales de capacitación / educación, este será insuficiente y puede
que no aborde prácticas específicas de algunas instituciones. Uno de los aspectos más bellos del ECMO
es la amplia comunidad que SIEMPRE está dispuesta a ayudar a colegas cercanos o lejanos. Por favor,
comunícate. Los autores de este manual pueden ser un buen lugar para comenzar.
Me gustaría agradecer a la increíble calidad el duro trabajo de editores de autores y editores. Fue un
gran honor y un placer hacerlo. Los autores y los editores trabajaron para cumplir plazos bastante estrictos.
Lo agradezco. También debo agradecer a Peter Rycus y Cindy Cooke por hacer este libro. finalmente,
gracias a todos los médicos que atienden a pacientes que reciben esta increíble tecnología de soporte.
Seattle, WA
xi
Tabla de Contenidos
Dedicatoria........................................................................................................................ iii
Prefacio a la 4ta Edición .................................................................................................. xi
1. Historia del ECMO Especiaslista .............................................................................. 19
Resumen................................................................................................................22
Referencias............................................................................................................23
2. Fisiología Respiratoria e Intercambio de Gases ....................................................... 25
Circulación e Intercambio Nativo de Gas .............................................................25
Oxigenación ..........................................................................................................25
Bióxido de Carbono ............................................................................................. 28
Fisiología del ECLS ............................................................................................. 28
Resumen .............................................................................................................. 30
Referencias............................................................................................................31
3. Fisiología Cardiaca Relevante para Soporte Vital Extracorporeo ......................... 33
Introducción ..........................................................................................................33
Entrega de Oxígeno ..............................................................................................33
Hemodinámica: Presión, Flujo, Resistencia y
Distensibilidad ......................................................................................................37
Relevancia para ECMO ....................................................................................... 39
Resumen............................................................................................................... 39
Referencias........................................................................................................... 40
4. Manejo de la Anticoagulación y Productos Sanguíneos en ECMO .........................41
Objetivos ...............................................................................................................41
Introducción .........................................................................................................41
Anticoagulación en ECLS .....................................................................................41
Monitoreo de Anticoagulación (Tabla 4-4) ...........................................................42
Conclusión ........................................................................................................... 44
Referencias............................................................................................................45
5. Manejo Transfusional Durante el Soporte de Vida Extracorpóreo ........................47
Soporte transfusional durante el soporte de vida extracorpóreo (ECLS) .............47
Revisión del Grupo Sanguíneo ............................................................................ 48
Transfusión de Glóbulos Rojos ............................................................................ 48
Transfusión de Plaquetas...................................................................................... 50
Transfusión de Plasma ..........................................................................................51
Transfusión de Crioprecipitados ...........................................................................51
xiii
Tabla de Contenidos
Variabilidad en la Práctica de Transfusión en

ECLS .....................................................................................................................53
Complicaciones de las Transfusiónes .................................................................. 54
Terapia Adyuvante a la Transfusión de Productos Sanguineos........................... 54
Referencias............................................................................................................56
6. Manejo de Medicamentos en ECLS..................................................................... 59
Introducción ......................................................................................................... 59
Farmacocinética ................................................................................................... 59
Cambios Farmacocinéticos en la Enfermedad Crítica y ECLS ........................... 60
Estrategia de Dosificación ....................................................................................61
Referencias........................................................................................................... 69
7. Enfermedades Respiratorias Asociadas a ECMO.....................................................71
ECMO Respiratorio Neonatal ...............................................................................71
ECMO Respiratorio Pediátrico .............................................................................72
ECMO Respiratorio Adulto ................................................................................. 74
Referencias ...........................................................................................................77
8. Soporte Cardiaco Vital Extracorpóreo Neonatal, Pediátrico y de Adulto.. 79
ECMO en Enfermedad Cardiaca Congénita ........................................................ 79
Soporte Preoperatorio .......................................................................................... 79
Falla de Salida del Bypass Cardiopulmonar ........................................................ 80
Estado de Bajo Gasto Cardiaco Postquirúrgico ....................................................81
Reanimación Cardiopulmonar Extracorpóreo (ECPR).........................................82
Circulación de Glenn y Fontan en ECMO ...........................................................82
Miocarditis y Miocardiopatía................................................................................83
Shock Cardiogénico en Infarto Agudo de Miocardio y Falla Cardiaca Crónica 84
Hipertensión Pulmonar ........................................................................................ 84
Arritmias ...............................................................................................................85
Referencias............................................................................................................87
9. ECMO en Paro Cardiaco y Reanimación Cardiopulmonar ................................... 89
Introducción ......................................................................................................... 89
Selección del Paciente ......................................................................................... 90
Equipo de Trabajo (Personal) .............................................................................. 90
Equipo ...................................................................................................................91
Accesos Vasculares y Canulación para ECPR ......................................................93
Espacio y Ubicación ............................................................................................ 94
Algoritmo ECPR, Protocolos, Listas de erificación, Ayudas Cognitivas .......... 94
Cuidados Post Paro Cardiaco (CPPC) Despés de ECPR .....................................96
Etica y Consentimiento Informado .......................................................................97
Resultados de ECPR .............................................................................................97
Referencias........................................................................................................... 99
10. Condiciones Especiales ........................................................................................... 103
ECLS en Trauma ................................................................................................103
ECLS en Embarazo ............................................................................................ 104
ECLS en Sepsis ...................................................................................................106
ECLS en Pacientes Oncológicos.........................................................................107
Controversias ..................................................................................................... 108
Referencias......................................................................................................... 109
xiv
Tabla de Contenidos
11. Canulación e Iniciación de ECLS ......................................................................113

Objetivos .............................................................................................................113
El Personal y el Equipo .......................................................................................113
Preparación del Paciente .....................................................................................114
Abordaje de Canulación y Preparación para ECMO ..........................................114
Canulación de los Vasos .....................................................................................116
Iniciación de ECMO ...........................................................................................116
Preparación para el Transporte ..........................................................................117
Referencias..........................................................................................................118
12. ECMO Venoarterial en Pacientes Adultos y Pediátricos .............................119
ECMO Venoarterial en Adultos ..........................................................................119
ECMO V-A en Neonatos y Niños. ......................................................................123
13. Oxigenación de Membrana Extracorpórea Venovenoso ............................. 129
Introducción ....................................................................................................... 129
ECMO Respiratorio ........................................................................................... 129
Manejo del Circuito ........................................................................................... 129
Canulación ......................................................................................................... 130
Cánulas ...............................................................................................................131
Destete ................................................................................................................133
Resumen............................................................................................................. 133
Referencias ........................................................................................................ 134
14. Configuraciones Especiales del ECLS en Adultos .........................................137
Definiciones y Terminología ...............................................................................137
Escenarios Clínicos Comunes ........................................................................... 138
Referencias..........................................................................................................143
15. Eliminación de Dióxido de Carbono Extracorporeo (ECCO2R)............... 145
Introducción ........................................................................................................145
Tecnología ECCO2R ...........................................................................................145
Indicaciones Clínicas Potenciales .......................................................................146
Complicaciones...................................................................................................147
Perspectivas Futuras y Avances ......................................................................... 148
Referencias......................................................................................................... 149
16. ECMO Equipo y Diseño del Circuito................................................................ 153
Introducción ........................................................................................................153
Consola y Bomba de ECMO .............................................................................153
Diseño del Circuito de ECMO ............................................................................155
17. Componentes del Circuito de ECMO ...............................................................157
Objetivos .............................................................................................................157
Introducción .......................................................................................................157
Consideraciones para la Selección de la Cánula................................................ 158
ustificacioones para Elegir una Bomba para ECLS.......................................... 160
Vejigas ................................................................................................................ 164
Oxigenadores ......................................................................................................165
Intercambiadores de Calor ..................................................................................167
Referencias......................................................................................................... 168
18. Seguridad del ECLS y Otros Dispositivos de Monitorización ....................171
Introducción ........................................................................................................171
xv
Tabla de Contenidos
Monitorización Relacionada al Circuito .............................................................171

Monitorización Relacionada al Paciente.............................................................173
19. Manejo del Neonato en ECMO ......................................................................... 175
Introducción ........................................................................................................175
Iniciación y Consideraciones del Circuito ..........................................................175
Manejo Diario del Paciente................................................................................ 180
Conclusiones .......................................................................................................181
Referencias..........................................................................................................182
20. ECMO Pediátrico Respiratorio: Manejo del Paciente ................................ 185
Introducción ........................................................................................................185
Manejo del Paciente ...........................................................................................185
Medidas Asociadas ............................................................................................ 189
Cuidado de Enfermería ...................................................................................... 190
Referencias..........................................................................................................192
21. Manejo del Paciente: ECLS Cardiaco Neonatal y Pediátrico ................... 195
Introducción ........................................................................................................195
Indicaciones, Contraindicaciones, y Canulación ...............................................195
Manejo Diario del Paciente Cardiaco en ECLS.................................................196
Emergencias en ECLS ....................................................................................... 200
Destete de ECLS .................................................................................................201
Referencias..........................................................................................................203
22. Manejo del Paciente Adulto con Falla Respiratoria en ECLS .................. 205
Principios Generales del Cuidado .......................................................................205
Manejo por Sistemas y Metas .............................................................................205
Referencias......................................................................................................... 210
Apéndice ............................................................................................................. 211
23. ECLS Cardiaco Adulto: Manejo del Paciente ............................................... 213
Estrategias de Canulación ...................................................................................213
Dolor y Sedación ................................................................................................213
Previniendo Complicaciones ............................................................................. 214
Monitoreo Hemodinámico ................................................................................ 214
Isquemia de Extremidades Inferiores y Mano ................................................... 214
Hipoxia Diferencial.............................................................................................215
Manejo de Líquidos ............................................................................................216
Manejo Ventilatorio ............................................................................................216
Referencias..........................................................................................................217
24. Procedimientos en ECLS ........................................................................................ 219
Objetivos ............................................................................................................ 219
Introducción ....................................................................................................... 219
Preparación y Soporte ....................................................................................... 219
El Entorno .......................................................................................................... 220
Procedimientos Quirúrgicos Comunes No Cardiacos.........................................221
Cirugía Abdominal..............................................................................................222
Referencias..........................................................................................................223
25. Destete y Prueba de Salida ..................................................................................... 225
Introducción ........................................................................................................225
Cuando Destetar..................................................................................................225
xvi
Tabla de Contenidos
Como Destetar ....................................................................................................226

Prueba de Salida de ECMO ................................................................................227
Referencias......................................................................................................... 230
26. Resultados y Seguimiento de Pacientes que Reciben ECLS .......................231
Introducción ........................................................................................................231
Resultados a Largo Plazo ....................................................................................231
Seguimiento a Largo Plazo .................................................................................232
Referencias......................................................................................................... 234
27. Deambulación y ECLS ........................................................................................... 235
Introducción ........................................................................................................235
Fundamentos para ECMO Ambulatorio .............................................................235
Un Abordaje Pragmático ....................................................................................235
Resultados a Largo Plazo ................................................................................... 238
Referencias......................................................................................................... 240
28. Lesión Renal Agudo y Terapia de Soporte Reanal durante ECLS ..................... 243
Lesión Renal Aguda en el Paciente en ECLS .....................................................243
TRRC durante ECLS ......................................................................................... 244
Referencias......................................................................................................... 249
29. Soporte Extracorpóreo con Aféresis Terapéutica ................................................251
Introducción ........................................................................................................251
Aféresis durante ECLS ........................................................................................251
Aspectos Técnicos de la Aféresis durante ECLS ................................................253
Uso y Resultados de Aféresis durante ECLS ......................................................256
Resumen de Aféresis durante ECLS ...................................................................256
Referencias..........................................................................................................257
30. Soporte Mecánico Hepático ................................................................................... 259
Resumen............................................................................................................. 259
Introducción ....................................................................................................... 259
Abordaje del Tratamiento ................................................................................... 260
Selección del Soporte Mecánico Hepático Extracorpóreo .................................261
Conclusiones ...................................................................................................... 264
Apéndice 1: (Adaptado de las Guías para productos MARS).............................265
Referencias..........................................................................................................266
31. Asignación del Personal para el Cuidado del Paciente en ECMO ........... 269
Introducción ....................................................................................................... 269
Modelos de Personal y los Procesos de Decisión .............................................. 269
Eligiendo el Modelo de Personal Adecuado para su Programa ......................... 270
Ubicación de Pacientes e Impacto en el Personal ...............................................271
Vinculando al Personal en la Educación y Calidad .............................................271
El Estado Actual de los Programas de ECMO ....................................................272
Conclusión ..........................................................................................................273
Referencias......................................................................................................... 274
32. Emergencias en ECMO .......................................................................................... 275
Introducción ........................................................................................................275
Personal al Cuidado de ECMO ...........................................................................275
Procedimiento de Salida del Bypass ...................................................................275
La Revisión del Circuito de ECMO ....................................................................276
xvii
Tabla de Contenidos
Manejo Básico de las Emergencias.....................................................................277

Trombosis ........................................................................................................... 279
Embolismo Aéreo y Presiones en el Circuito .................................................... 279
Falla de la Membrana Oxigenadora ....................................................................281
Ruptura de Tubería..............................................................................................281
Falla del Cabezal o Cono de Bomba Centrífuga.................................................282
Problemas con las Cánulas ................................................................................ 284
Decanulación Accidental ....................................................................................285
Falla del Equipo ..................................................................................................286
Componentes Misceláneos del Circuito ...........................................................286
Resumen..............................................................................................................286
Referencias..........................................................................................................287
33. Soluciones a Problemas Comunes en ECMO ....................................................... 289
Referencias..........................................................................................................301
34. Simulación de Casos ............................................................................................... 303
Introducción ........................................................................................................303
Formato de un Escenario de Simulación ........................................................... 304
Referencias..........................................................................................................305
35. Configuración de Nomenclatura para Membrana de Oxigenación
Extracorpórea ......................................................................................................... 319
Clasificación de la ELSO para Configuraciones de Canulación Periférica ....... 319
Clasificación para la Configuración de la Canulación Central ...........................322
Resumen..............................................................................................................322
36. Escenarios Clínicos ................................................................................................. 325
37. Capítulo de Preguntas ............................................................................................ 353
Índice .............................................................................................................................. 379
xviii
1
Historia del ECMO Especialista
Robert H. Bartlett, MD, Jayne Sheldrake, RN, Roberto Lorusso, MD, PhD
Los primeros casos clínicos de oxigenación con prematuro, con diseño y dirección inadecuada. De
membrana extracorpórea (ECMO) se hicieron a hecho, utilizamos este estudio como prototipo para
principios de los años 70’s, después de una década explicar como no realizar un ensayo clínico de una
de desarrollo en el laboratorio animal. Los equipos nueva técnica de soporte vital, en un síndrome que
que manejaron estos casos, fueron los cirujanos, tiene como final la muerte. Sin embargo y debido
residentes, perfusionistas y enfermeras que desa- a dicho estudio, la investigación en ECMO fue de-
rrollaron esta técnica en el laboratorio. El circuito tenida, excepto en 2 centros: uno en Milán, Italia y
ECMO del laboratorio era una recopilación de otro en la Universidad de California campus Irvine.
bombas e intercambiadores de calor del quirófano, En Irvine, se había utilizado esta tecnología para
membranas oxigenadoras (a menudo se ensam- recién nacidos con falla respiratoria con muy bue-
blaban in-situ), cánulas hechas de tubos torácicos nos resultados. El equipo consistía en los cirujanos,
y algunos dispositivos de control fabricados en el estudiantes de medicina, técnicos, perfusionistas,
laboratorio. El sta para estos primeros casos era residentes y enfermeras que estuvieron estudiando
el mismo del laboratorio y el mismo circuito era la técnica en el laboratorio.
limpiado y traído a la unidad de terapia intensiva. Viendo hacia atrás, este destacado grupo de
La mejoría en la fisiología fue dramática, y es así enfermeras y perfusionistas, fueron el primer equipo
como nació el concepto y la práctica de ECMO. de ECMO Especialistas, aunque ciertamente en ese
En 1975, se reportaron en la literatura aproxi- momento, la técnica era meramente experimental y
madamente 20 casos exitosos de ECMO para falla la necesidad de un equipo de tiempo completo que
respiratoria aguda. Basados en esta experiencia, no era apreciado.
el NIH (Instituto Nacional de la Salud) reclutó El equipo de la Universidad de California Ir-
nueve centros para realizar un estudio prospectivo vine, reportó y desarrolló ECMO por primera vez
aleatorio y controlado de ECMO para falla res- en recién nacidos entre 1975 y 1980. Este fue el
piratoria severa en adultos. Solamente tres de los primer grupo de ECMO Especialistas. Era liderado
nueve centros tenían experiencia clínica utilizando por las enfermeras intensivistas Nancy Wetmore y
circuitos ECMO “hechos en casa”. Los otros seis Tammy Medley quienes trabajaban en el laboratorio
centros desarrollaron su propio circuito, por lo de ECMO; así como otros enfermeros de terapia
tanto, eran todos diferentes. Se realizaron pruebas intensiva, los perfusionistas Nick Haiduc y John
del circuito en el laboratorio y después llevaron Toomasain, residentes de cirugía y estudiantes de
al equipo encargado al cuidado del paciente. Los medicina. Todos ellos eran voluntarios. El entre-
primeros pacientes en estos seis centros también namiento se realizaba trabajando en el laboratorio,
se incluyeron en el estudio clínico, añadiendo la mientras se ponía una oveja en ECMO. Se utilizaron
curva de aprendizaje al grupo de ECMO. Sólo el los dispositivos de laboratorio en el hospital. En
10% de los pacientes en ambos grupos de estudio 1979 Nancy Wetmore describió el concepto de
(ECMO y control) sobrevivieron y se declaró que el ECMO Especialista.1
ECMO carecía de valor en la falla respiratoria del En 1980, el proyecto de la Universidad de Cali-
adulto. En retrospectiva, este fue un estudio clínico fornia Irvin, se mudó a la Universidad de Michigan,
19
Capítulo 1
donde se estableció un servicio completo de ECMO continuó reclutando especialistas de las tres disci-
para falla respiratoria en el recién nacido. Este plinas, continuando con el experimento.
equipo fue guíado por Robert Barlett y el perfusioni- Para 1989 habían ya más de 30 centros de
sta John Toomasian. Al incrementar la necesidad ECMO en Norteamérica, Europa, Japón y Australia.
de ECMO en recién nacidos, se fue estableciendo Estos centros se unieron para crear la Extracorporeal
un equipo de tiempo completo para manejar a los Life Support Organization, ELSO. La ELSO esta-
pacientes. El equipo fue pagado por el hospital como bleció un registro de todos los casos, publicó guías
ECMO Especialistas. Consistía de un coordinador, clínicas para el manejo del paciente, publicó un libro
dos enfermeras, dos inhaloterapistas y dos perfu- de texto (Red Book) y también publicó el primer
sionistas. La composición de este equipo original, Manual de Entrenamiento del ECMO Especialista
era un experimento con la intención de como crear en 1993. La segunda edición del mismo fue publi-
un ECMO Especialista. Un ECMO Especialista cada en 1999 y la tercera edición en 2010. La edición
capaz de manejar a un paciente en ECMO requería actual, la cuarta, fue publicada en 2018. Este manual
las habilidades de un enfermero de terapia intensiva describe detalladamente el rol, las responsabilidades
experimentado, un inhaloterapista y un perfusionista. y el entrenamiento de un ECMO Especialista. Es
El sta necesitaba aprender la fisiología de la circu- utilizado actualmente a nivel mundial para entrenar
lación extracorpórea, la función y la disfunción de ECMO Especialistas y personal de ECMO.
los componentes del circuito, así como el manejo En 1991, Julie Vilardi describió el término
del paciente en un sistema extracorpóreo. Los es- ECMO Especialista basado en enfermería en el
pecialista de cada una de las tres disciplinas debía Oakland Children’s Hospital.2 Los especialistas
aprender las habilidades de las otras disciplinas. fueron seleccionados de un grupo de enfermeros
Bajo la dirección del coordinador John Toomasian, intensivistas que solicitaron ese puesto. Los criterios
el equipo practicó con modelo animal en el labo- de selección iniciales eran: 2 años de experiencia en
ratorio hasta que estuvieron listos para el cuidado enfermería intensivista, habilidades de liderazgo y
de un paciente real. El equipo tenía la capacidad de desempeño sobresaliente. Veinticuatro enfermeras
manejar todos los aspectos del cuidado en ECMO; iniciaron el equipo de Especialistas. El entrenamien-
el experimento fue exitoso. to incluyó 24 horas de instrucción académica, 24
La experiencia en ECMO neonatal en Michigan horas de prácticas de laboratorio con modelo animal
atrajo la atención de neonatólogos de otros centros y 8 horas de manejo supervisado de un paciente en
académicos de renombre. Establecimos cursos para ECMO. Las responsabilidades incluían todos los
enseñar a otros centros nuestra práctica, que incluía aspectos del ECMO: desde la selección de los pa-
el concepto de ECMO Especialistas y personal de cientes, la preparación del circuito hasta el manejo
ECMO, el régimen de entrenamiento, la experien- diario y seguimiento. El equipo sostuvo sesiones de
cia actual y una certificación para el cuidado del revisión de casos, prácticas para desarrollar habili-
paciente. Al poco tiempo, se establecieron equipos dades y además de reportar los casos en el registro
de ECMO y ECMO Especialistas en Children’s de ELSO. Julie se percató del incremento sustancial
National Medical Center en Washington DC, en en el entendimiento y el manejo fisiológico de la
la Universidad de Columbia en Nueva York, en el unidad de terapia intensiva neonatal debido a la
Children’s Hospital de Detroit, en Boston Children’s formación del personal de ECMO. Este beneficio
Hospital, en la Universidad de Pittsburgh y otros intangible proveniente de un programa de ECMO
centros en universidades importantes. Muchos de es- se ve en todas las unidades de terapia intensiva en
tos centros entrenaron centros nuevos, aumentando donde se utiliza ECMO.
la tasa de entrenamiento de ECMO Especialisas por La formación educativa y el rol de los ECMO
todo el país. Algunos centros basaban su equipo Especialistas está sujeta a políticas propias de cada
especialista totalmente en perfusionistas (Columbia), hospital, a cuestiones políticas y a agencias regula-
otros en inhaloterapistas (Detroit), o en enfermeros doras. En Estados Unidos de América (EUA), estas
intensivistas (Washington). El equipo de Michigan regulación de práctica médica son de orden estatal.
Existen agencias reguladoras en perfusión, enfer-
20
mería e inhaloterapia. Estas agencias decretan los inhaloterapistas o perfusionistas. Con la terapia
procedimientos y habilidades que sus certificados intensiva como principal proveedor de cuidados,
tienen la capacidad de hacer (puede incluir ECMO). el equipo de especialistas se puede desarrollar en
Sin embargo, estas agencias no pueden reclamar un hospital con servicio de perfusión, tal como se
exclusividad de la tecnología ni decretar la función hace en Columbia.4 Por lo tanto, este es a menudo
de otras profesiones. Debido a que los ECMO Espe- el caso cuando se utiliza ECMO como soporte para
cialistas provienen de una de estas tres formaciones cirugía cardiaca.
educativas, no ha habido necesidad de establecer un Una encuesta reciente de centros ECMO a nivel
Consejo o una agencia certificadora para “ECMO mundial, mostró que en la UCI la enfermera espe-
Especialistas”. En su lugar, los ECMO Especialistas cialista en terapia intensiva tiene una relación de 1:1
reciben la rectificación de su disciplina y los crite- con el paciente, en el 59% de los centros de ECMO,
rios de subespecialización se dejan para el comité de un 26% reportando una relación enfermera: paciente
credencialización de cada institución. La mayoría de ECMO de 1:2 a 1:5. La enfermera especialista de
los centros de ECMO entrenan ECMO Especialistas la UCI con apoyo del perfusionista es un modelo
de las tres disciplinas. En algunos países, los ECMO frecuentemente reportado.5
Especialistas son exclusivamente médicos (China). El equipo en el hospital Alfred en Melbourne
En otros países, el entrenamiento y las responsabi- Australia, es un excelente ejemplo de equipo ECMO
lidades de ECMO Especialista están incluidas en el especialista moderno. En 1990, cuando se inició el
entrenamiento de enfermería intensivista (Francia). programa de ECMO en el Hospital Alfred, el mode-
En otros países más los especialistas son el equipo lo de cuidado era el modelo tradicional, designando
de perfusión, particularmente aquellos que se con- un perfusionista al pie de la cama 24 horas al día y
centran en ECMO cardíaco. un intensivista manejando el grupo del paciente. El
Debido a la disponibilidad de dispositivos es- equipo de enfermería se ocupaba de estos pacientes
pecíficos para ECMO desde 2008, la tecnología es en una relación de 1:1, pero, al mismo tiempo, el
ya mucho más simple, segura y fácil de usar. Con manejo del ECMO era responsabilidad del inten-
un breve entrenamiento extra, cualquier personal sivista, cirujano cardiotorácico y perfusionista. En
de enfermería intensivista puede manejar ECMO el 2003, a medida que los dispositivos del ECMO
y el circuito de ECMO la mayoría de las veces. El se volvieron más confiables, y la exposición a este
modelo de “cuidador primario” en el manejo de grupo de pacientes fue aumentando, el modelo fue
ECMO ha evolucionado gracias a la seguridad, evolucionando de aquel que dependía de la presen-
facilidad y confiabilidad de los sistemas armados cia de un perfusionista 24/7, a un modelo colabo-
en cada institución. Los dispositivos funcionaban rativo entre intensivistas, y el equipo de enfermería.
por días o semanas sin complicaciones, y aquellas Los perfusionistas continuaron haciendo guardias y
complicaciones fatales del circuito eran muy raras, estaban disponibles para iniciar el ECMO y atender
por lo tanto un especialista 24/7 al lado del paciente situaciones relacionadas con el circuito. En el 2009,
ya no era necesario.3 A medida que este cuidado el modelo de cuidado del ECMO evolucionó de
especializado de enfermería en terapia intensiva iba nuevo. Los intensivistas se volvieron responsables
siendo establecido, el equipo especialista toma un de todo el manejo de ECMO en la Unidad de Cui-
rol diferente, pero muy importante. En estas prácti- dados Intensivos (tanto en ECMO VV como VA) y
cas centradas en enfermería, el equipo especialista es trabajaban en conjunto con el equipo cardiotorácico
responsable de educación, coordinación hospitalaria, manejando los casos postquirúrgicos de ECMO VA.
triage de pacientes, establecer estándares de prac- Esta responsabilidad incluía manejo del equipo,
tica y protocolos, revisión de casos, equipamiento, configuración y cebado del circuito, selección del
y establecimiento de políticas, así como pases de paciente, traslado, canulación e inicio de ECMO,
visita al pie de la cama que incluyan manejo de así como el manejo diario y destete (weaning) del
emergencias, canulación, decanulación, y transporte, paciente en soporte de ECMO. Los perfusionistas se
así como supervisión del manejo día a día. El equipo mantuvieron involucrados, pero en un rol de soporte
especialista se puede conformar de enfermeras, y como consultantes.
21
Capítulo 1
Durante el mismo periodo de transición, el sta Resumen

de enfermería de la UCI, como cuidadores princi-
pales a un lado de la cama del paciente, también El ECMO Especialista es un profesional para-
incorporaron el manejo del ECMO en su campo de médico nuevo que nació de la necesidad de espe-
práctica. Se asignaron roles específicos en el cui- cialistas únicos para el manejo de una nueva técnica
dado del paciente al equipo de enfermería. Inicial- de soporte de vida extracorpórea prolongada. Este
mente, se entrenó a un grupo pequeño de enfermeras especialista proviene de una formación en enfer-
en el manejo inmediato del circuito, sin embargo, mería, perfusión o inhaloterapia. En años recientes,
a medida que aumentaron los días de pacientes en los programas de especialistas basados en enfer-
ECMO, esta responsabilidad ha ido creciendo para mería para el manejo de los pacientes son los más
involucrar a más del 50% del equipo de enfermería comunes a nivel mundial. El equipo especialista es
que se encuentra de manera permanente en la UCI. el responsable de todos los aspectos del manejo del
Las UCI australianas no tienen inhaloterapistas, programa de ECMO.
terapistas renales o ECMO especialistas (como se
describe en el modelo americano). La enfermera
es responsable de todas estas terapias, incluyendo
ECMO, en un abordaje integral junto al intensivista.
Este modelo de cuidado permite, un soporte ECMO
con muy poco o ningún retraso en la toma de de-
cisiones y acciones, además de ser costo-efectivo.
El modelo que involucra al enfermero como cui-
dador principal, asegura un cuidado coordinado e
integrado para todas las terapias requeridas por el
paciente, incluidas las terapias de reemplazo renal,
ventilación, óxido nítrico, uso de drogas inotrópicas
además de ECMO.
El intensivista y las enfermeras de ECMO
completan el mismo entrenamiento previo a estar a
cargo de este grupo de pacientes. El equipo médico
y de enfermería también completan competencias
anuales tanto teóricas como prácticas. Toman cursos
de simulación y entrenamiento en laboratorio en un
foro multidisciplinario. Esto alienta al trabajo en
equipo y comprensión y respeto mutuo.
Incorporar todos los aspectos del manejo del
paciente en el rol de una enfermera en colaboración
con los médicos y personal de salud, ha llevado
al desarrollo del equipo ECMO-especialista. Este
equipo tiene la habilidad de proveer un cuidado
ECMO coordinado, costo efectivo, con la flexibili-
dad y adaptabilidad para realizar variaciones en las
configuraciones de ECMO y atender el creciente
número de pacientes. Este abordaje colaborativo ha
sido altamente exitoso con aceptación entusiasta por
parte del equipo, mejorar la participación del equipo
y, lo que es más importante, excelentes resultados
para los pacientes.
22
Referencias
1. Wetmore NE, Bartlett RH, Gazzaniga AB, Hai-

duc NJ. Extracorporeal membrane oxygenator
(ECMO): a team approach in critical care and
life support research. Heart Lung 1979; 8:288-
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issues for the ECMO specialist. J Perinat Neo-
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primary care giver extracorporeal membrane
oxygenation model. Crit Care Nurs Q 2012;
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ing the extracorporeal membrane oxygenation
(ECMO) circuit integrity and safety utilizing the
perfusionist as the “ECMO Specialist.” Perfu-
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national survey: the role of specialist nurses
in adult respiratory extracorporeal membrane
oxygenation. Nurs Crit Care 2017; 22(5):305-
311.
23
2
Fisiología Respiratoria e Intercambio de Gases
Cara Agerstrand, MD, Thomas V. Brogan, MD
El manejo de pacientes que reciben soporte de Oxigenación

vida extracorpórea (ECLS) requiere un completo
entendimiento de la fisiología respiratoria y car- El oxígeno entra a través de la oro faringe a una
diovascular, oxigenación tisular, y del metabolismo presión parcial equivalente al aire atmosférico, 159
basal. 1 La aplicación de éstos principios fisiológicos mm Hg (7 0 mm Hg de presión atmosférica x 21
al cuidado de los pacientes en ECLS, combinado de oxígeno en el aire 1 9 mmHg O2). El oxígeno
con la comprensión del intercambio y entrega de viaja a través de la vía aérea (tráquea, bronquios y
oxígeno en el circuito de ECMO es central para bronquiolos), mejor conocido como espacio muerto
el éxito de ésta terapia en recién nacidos, niños y anatómico, antes de alcanzar el alveolo. El aire se
adultos. comienza a humidificar en la vía aérea, aunque no
ocurra intercambio de gases. Debido a este incre-
Circulación e Intercambio Nativo de Gas mento en la presencia de vapor de agua y al CO2
expirado, la presión parcial de oxígeno en el alveolo
El entendimiento de la fisiología del intercam- (PAO2) es menor que la del aire ambiente, es aproxi-
bio gaseoso durante el ECLS requiere la compren- madamente de 100 mmHg. El oxígeno se difunde a
sión de los factores que determinan la entrega de la sangre del capilar pulmonar en donde la presión
oxígeno y la regulación del bióxido de carbono en parcial arterial de (PaO2) alcanza 90 9 mmHg, y
la circulación nativa.2 El movimiento de cualquier está ligeramente disminuida con respecto a la PAO2
gas desde la atmosfera hacia el alveolo, a los tejidos debido a la mezcla con sangre venosa que regresa de
y de regreso nuevamente, está determinado por la la circulación sistémica. Esta diferencia es conocida
presión parcial de los gases en varios componentes como “gradiente A a . En situaciones de enferme-
corporales, con el movimiento de gases a través de dad éste gradiente A a puede estar elevado.
un gradiente de mayor a menor concentración en La sangre fluye a través de la circulación
busca de un equilibrio. hasta alcanzar los capilares tisulares, donde bajo
La presión parcial de los gases se mide en milí- condiciones homeostáticas normales, ocurre el
metros de mercurio (mmHg) o torr (Torr). El origen metabolismo aeróbico. Una vez que ocurre el me-
de estas unidades está basado en la presión ejercida tabolismo aeróbico por los tejidos corporales, la
en base a 1 milímetro en la columna de mercurio, presión de oxígeno en el sistema venoso (PvO2)
el elemento usado históricamente para la medición es aproximadamente 40 mmHg, equivalente a una
de la presión. La atmósfera ejerce una presión de saturación de hemoglobina de 7 . Puesto que
7 0 mmHg a nivel del mar 1 Torr es igual a 1/7 0 el intercambio gaseoso no ocurre en venas o vénulas,
atms. Para propósitos prácticos, 1 mmHg y Torr esto es equivalente al oxígeno en el lecho capilar
son equivalentes y son las unidades de medida de pre alveolar pulmonar y puede ser medido por un
presión usadas en la medicina actual. catéter en la arteria pulmonar como mezcla de san-
gre oxigenada (SvO2) o en la vena yugular interna
o subclavia como oxígeno venoso central (ScvO2).
Puesto que la ScvO2 representa únicamente la can-
25
Capítulo 2
tidad de oxígeno que regresa de la circulación de la en relación a la hemoglobina total se conoce como
parte superior del cuerpo, éste es 10 mayor que saturación de oxígeno SpO2 cuando se mide peri-
la SvO2.3 La sangre venosa puede drenar de la vena féricamente. Así, la SpO2, parámetro clínico moni-
cava superior o inferior hacia el circuito de ECLS, toreado frecuentemente, por si misma no revela nada
así la saturación pre oxigenador representa una esti- acerca del contenido de oxígeno corporal a menos
mación aproximada de la saturación venosa central, que se tenga el nivel de hemoglobina.
siempre y cuando haya mínima recirculación. En adición a la oxihemoglobina, una pequeña
cantidad de oxígeno disuelto en el plasma es en-
Contenido de Oxígeno y Hemoglobina tregada a los tejidos. Esta parte es medida en el
análisis de los gases como PaO2. El contenido total
Contenido de oxígeno se refiere a la cantidad arterial de oxígeno disuelto es la PaO2 multipli-
de oxígeno en la sangre arterial (CaO2) o venosa cado por el coeficiente de solubilidad del oxigeno
(CvO2), el agregado de oxígeno unido a la hemoglo- en el plasma, que es de 0.003 ml/dL. La PaO2 es
bina (98. ) y el disuelto en el plasma (1. ). El usada para evaluar severidad de daño pulmonar y
contenido de oxígeno es la cantidad de oxígeno por requerimientos de oxígeno, sin embargo, como la
unidad de sangre (típicamente medida en mL/dL), y mayor parte del oxígeno esta unido a la hemoglobina
aunque a menudo se pasa por alto en aplicaciones y no disuelta en el plasma, su valor es limitado para
clínicas, es crucial para el entendimiento de la en- evaluar contenido de oxígeno corporal.
trega de oxígeno a los tejidos durante la circulación Tomados en conjunto, el contenido total de
normal y en ECLS. Puesto que la mayor parte de oxígeno está detallado en la Ecuación 1
oxígeno está unido a las moléculas de hemoglobina
de los eritrocitos, la concentración de hemoglobina Ecuación 1: Contenido de oxígeno = (1.34 x
(medido en g/dL) es el determinante primario del hemoglobina x saturación de oxígeno) + (PO2 x
contenido de oxígeno. (Figura 2 1). Cada gramo de 0.003)
hemoglobina, cuando está completamente saturado,
se une con 1.34 ml de oxígeno. La fracción de he-
moglobina saturada de oxígeno (oxihemoglobina) A una concentración normal de hemoglobina
de 1 g/ dL con saturación de 100 y a una PaO2
fisiológica de 90 mmHg, el contenido arterial de
oxígeno (CaO2) 20g/dL. El contenido venoso de
oxígeno (CvO2) con la misma hemoglobina con una
PvO2 de 40 mmHg y saturación de 7 1 g/dL.
La diferencia entre CaO2 y CvO2 es conocido
como la diferencia A de oxígeno y es importante
para calcular el consumo de oxígeno. En forma
similar, durante el ECLS, los gases pre y post oxige-
nador pueden ser usados para calcular el contenido
sanguíneo pre y post oxigenador y así la eficiencia
del oxigenador en ECLS.
Entrega de Oxígeno y Consumo
La entrega de oxígeno (DO2) es la cantidad de

Figura 2-1. El contenido de oxígeno de la sangre
(CO2) está determinado por hemoglobina, satura- oxígeno entregada a los tejidos por unidad de tiempo
ción de hemoglobina, y presión parcial de oxígeno (típicamente en mL/min) y está determinado por el
(PO2). La Hb es el más importante determinante del contenido de oxígeno en la sangre multiplicado por
CaO2. Como se muestra en esta figura, el contenido
de O2 varía mayormente basado en la concentración el gasto cardiaco (Ecuación 2).
de hemoglobina aún a la misma PO2 o saturación.
26
Ecuación 2: DO2 = CaO2 x gasto cardiaco la DO2 es el primer parámetro que aumenta para
igualar las demandas metabólicas incrementadas
Con un CaO2 normal de 20 ml/dL y un gasto (Figura 2 3).3 Si la DO2 no puede igualar el O2, la
cardiaco normal LPM, el DO2 es igual a1000 mL/ O2ER aumenta a un punto de 0 (máximo 70
min. Dentro de los límites fisiológicos normales en una condición de atleta) para poder mantener un
el CaO2 es relativamente constante, y así que el metabolismo aeróbico más allá de este límite crítico
gasto cardiaco deberá de aumentar para alcanzar el DO2 O2, límite aproximado de 2 1, se dispara el
aumento de las demandas fisiológicas, ya sea au- metabolismo anaeróbico resultando en hipoxemia y
mentando la frecuencia cardiaca o el volumen latido. elevación de lactato (Figura 2 4). El O2 es aproxi-
La DO2 requerido está basado en el consumo madamente 3 mL/kg/min in adultos, 4 ml/ kg/
de oxígeno por los tejidos ( O2) y se mantiene bajo min en niños, and 8 ml/kg/min en neonatos. El
condiciones fisiológicas normales en una relación de
41 1 de tal forma que la proporción de extrac-
ción de oxígeno (O2ER) es 20 a 2 . Basado en el
Principio de Fick (Ecuación 3), el cual establece que
la cantidad de oxígeno que se absorbe a través de la
membrana es igual al consumo de oxígeno ( O2)
por los tejidos periféricos (Figura 2 2).
Ecuación 3: VO2 = gasto cardiaco x (diferencia

A-V O2 en el pulmón).
De tal forma que cuando el O2 aumenta ya

sea por ejercicio, infección, hipertermia, liberación
de catecolaminas o por excesiva hormona tiroidea,
Figura 2-3. Relación DO2 y O2, con cambios
porcentuales en varias condiciones. La relación
DO2 O2 se mantiene 1, permitiendo continuar
el metabolismo aeróbico.
Ventilación DIFERENCIA AV/O2

Aclaramiento de CO2
CONTENIDO
O2
cc / min
O2 ARTERIA
CONTENIDO DE
O2 VENOSO
Entrega-Contenido
RETORNO B
VENOSO
SEPSIS
TRABAJO
Producción CO2
Figura 2-2. Ejemplo de la cinética de oxígeno

representado en esta figura. El contenido arterial de
oxígeno (CaO2) por gasto cardiaco es igual a entrega Figura 2-4. Relación DO2 O2 en condiciones nor-
de oxígeno (DO2) a los tejidos. Bajo condiciones males (relación 4 1 1) y durante estrés fisiológico,
homeostáticas normales, la DO2 se mantiene 1 en con disminución de DO2 O2. Al caer la relación
relación al consumo ( O2). Basado en una relación DO2 O2, la extracción de O2 aumenta resultando
de intercambio respiratorio (RER) de 1, la producen baja saturación venosa. Relación menor a de 2 1,
ción de CO2 ( CO2) es igual al consumo de oxígeno. metabolismo anaeróbico.
27
Capítulo 2
aumento en la temperatura, PCO2, iones hidrógeno 3 mL/kg/min de O2 consumido). El RER es definido

(pH bajo), y 2,3 disfosfoglicerato (como es en hi- en la Ecuación 4.
potiroidismo y anemia crónica) lo cual facilitará la
liberación de oxígeno de la hemoglobina y su en- Ecuación 4: Relación de Intercambio Respirato-
trega a los tejidos, con una desviación a la derecha rio (RER) = VCO2/VO2
de la curva de disociación oxigeno hemoglobina y
un aumento en la diferencia A de O2 (Figure 2 ). Como sucede en la difusión de oxígeno, el
De tal forma que si O2ER normal es de 20 2 , movimiento del CO2 en el sistema venoso a la at-
la SvO2 normal es 7 80 . Por lo tanto, SvO2 mósfera se controlado por el gradiente de presión
1 O2ER. Una SvO2 baja indica que en general la en- parcial. El CO2 es transportado en la sangre en 3
trega de oxígeno es inadecuada y que la utilización formas disuelto en el plasma (10 ), unido a la he-
de oxígeno por los tejidos excede los mecanismos moglobina (carboxihemoglobina, 30 ), y en forma
compensatorios del gasto cardiaco.4 Esto es cierto de bicarbonato ( 0 ). La PaCO2 normal es de 40
tanto en la circulación nativa como durante ECLS, mm Hg, mientras que la PvCO2 en sangre venosa es
de tal forma que si la saturación pre oxigenador es de 4 mmHg. (La PACO2 es de 40 mmHg, el cual
baja, el consumo es desproporcional a la entrega. es fácilmente exhalado aportando un PCO2 de 0.3
mmHg en aire ambiente). El CO2 exhalado puede
Bióxido de Carbono ser medido por capnografía como CO2 tidal final
(ETCO2, con un rango normal entre 3 4 mmHg).
El CO2 es producido durante el metabolismo Debido a la mezcla venosa y fácil difusión de CO2,
tisular a una tasa muy estrecha con la tasa de O2. el PACO2 es equivalente al PaCO2.
Esta tasa es conocida como relación de intercambio
respiratorio (RER) con variaciones de acuerdo a Fisiología del ECLS
la dieta variando de 0.7 (100 dieta grasa) a 1.0
(100 dieta de carbohidratos). A un RER de l, la El apoyo del ECLS para pacientes con falla
producción de CO2 es igual al O2 consumido (por respiratoria esta basado en los mismos principios
ejemplo, 3 mL/kg/min de CO2 producido por cada de intercambio gaseoso que en la circulación nativa,
con movimiento de gases determinado por gradiente
de presiones entre varias cámaras.5 En este método
de soporte conocido como ECLS venovenoso (VV),
el circuito funciona como un pulmón artificial,
trabajando en serie con la circulación nativa del
paciente. Durante el ECLS los pulmones, en
el mejor de los casos funcionando parcialmente, la
mayor parte del intercambio de gases ocurre dentro
de la membrana oxigenadora. Esto se consigue dre-
nando sangre venosa del paciente, bombeándola a
la membrana oxigenadora y regresandola al sistema
sanguíneo venoso.
Como en todos los tipos de ECLS, el intercam-
bio gaseoso ocurre en el oxigenador por difusión
de oxígeno y bióxido de carbono a través de la
membrana oxigenadora. La sangre fluye a través
de una cámara del oxigenador y un flujo continuo
Figura 2-5. Curva de disociación de Hemoglobina de gas, conocido como gas de barrido (gas s eep)
Oxígeno. Acidosis (iones H aumentados), PCO2, típicamente consta de 100 de oxígeno que fluye a
temperatura y 2,3 disfosfoglicerato facilitan libe través de la otra cámara. Las membranas modernas
ración de oxígeno a los tejidos.
están compuestas de fibras huecas de polimetil-
28
penteno recubiertas a través de las cuales ocurre post oxigenador (Ecuación ), siempre y cuando
intercambio de gas hacia un gradiente de presión no haya recirculación (una advertencia importante).
menor. Tal como sucede en el alveolo pulmonar, la
sangre venosa del paciente entrando al oxigenador Ecuación 5: ECLS DO2 = C(gas post-oxigenador)O2 x
tiene un PO2 bajo y un PCO2 elevado (PaO2 40 u o sangu neo del circuito
mmHg, CO2 4 mmHg) el oxígeno difundirá de
la cámara del gas (PO2 00 mmHg, CO2 mmHg) Así que, teniendo un contenido de oxígeno
y el bióxido de carbono difundirá hacia fuera, para estable, el determinante primario de la DO2 es el
después ser expulsado por la salida del oxigenador. flujo sanguíneo del circuito. a que el ECLS y la
Por lo tanto, la sangre que sale del oxigenador ten- circulación nativa funcionan en serie, a un mayor
drá un PO2 alto y un PCO2 bajo. (Figura ). La PO2, flujo del circuito significa que una mayor propor-
PCO2 y saturaciones pre y post membrana, pueden ción del gasto cardiaco del paciente está siendo
ser medidos con análisis de gases sanguíneos o por oxigenado por el circuito de ECLS contrariamente
monitores del circuito no invasivos. a la circulación nativa (Figura 2 7). Por ejemplo,
si el gasto cardiaco de un paciente es LPM y el
Entrega de oxígeno (DO2 ) durante ECLS flujo sanguíneo del circuito es ECLS 4 LPM, dos
terceras partes de la sangre están siendo oxigena-
La DO2 en la circulación nativa esta primaria- das mayormente (en un circuito funcionando muy
mente determinada como resultado del gasto bien), mientras un tercio se está oxigenando a un
cardiaco por el CaO2. La oxigenación en ECLS grado que el pulmón sea capaz de hacerlo. Debido
está determinada por el flujo sanguíneo del ECLS a que el gasto cardiaco real del paciente excede el
multiplicado por el contenido de oxígeno del gas flujo del circuito de ECLS, la entrega sistémica de
oxígeno será una mezcla de los flujos nativos y del
ECLS (Figura 2 7).
Así la entrega total de oxígeno incluye el flujo de
la bomba por el CaO2 post oxigenador más el gasto
cardiaco nativo por el contenido venoso de oxígeno
Ecuación 6: DO2 = CvO2 x gasto cardiaco +

C(gas post-oxyigenador)O2 x u o sanguineo del circuito
Figura 2-7. ECLS venovenoso mostrando con-

tenido de oxígeno, saturación, y presión parcial
(PO2) en varios compartimientos del cuerpo. El
Figura 2-6. Transferencia de gases en la membrana contenido de oxígeno y la entrega dependen de la
oxigenadora siguiendo un gradiente de presión. mezcla del circuito y la circulación nativa.
29
Capítulo 2
una PvCO2 alta requerirán un flujo mayor de gases

En adición al flujo sanguíneo del circuito, otros de barrido para mantener una eliminación de CO2
factores que afectan la oxigenación durante el ECLS adecuada. En adición al gradiente de PCO2 a través
incluyen el gasto cardiaco del paciente, O2 de los de la membrana, otros factores que determinan la
tejidos y el grado de función pulmonar. Otros fac- cantidad de eliminación de CO2 incluyen el área
tores que afectan la oxigenación durante el ECLS de superficie de la membrana y la eficiencia del
incluyen la cantidad de sangre circulante y la eficien- oxigenador (la condensación dentro de la cámara
cia del oxigenador por si mismo. La recirculación de gas perjudicará la transferencia de CO2).
puede hacer que el intercambio de oxígeno sea
bastante ineficiente cuando la fracción de recircu- Resumen
lación es alta. El oxigenador tiene un flujo nominal,
lo que significa que en este flujo, el oxigenador está Una comprensión clara de los principios fisio
funcionando para maximizar la DO2. A flujos que lógicos detallados en este capítulo es esencial para
exceden el flujo nominal, la sangre fluirá a través el manejo de todos los pacientes con insuficiencia
del oxigenador más rápido de lo que las propiedades respiratoria, particularmente aquellos que reciben
de difusión del oxigenador pueden igualar, de modo ECLS. La incorporación de estos conceptos de con-
que esa sangre en el centro del tubo no se oxigena tenido de oxígeno, entrega y consumo, así como los
de manera óptima al salir del oxigenador. fundamentos de la transferencia de gases permitirán
un manejo óptimo de estos pacientes críticos. Se
Eliminación de CO2 durante ECLS pueden encontrar más detalles en los capítulos 7,
13, 19, 20 y 22.
Mientras el flujo sanguíneo es el determinante
primario de la oxigenación durante el ECLS, el flujo
de gases frescos es el determinante primario de la
eliminación CO2, semejante a la ventilación. Debido
a la alta solubilidad, el CO2, se transfiere a través
de la membrana veces más rápido que el oxígeno.
Dada esta relativa facilidad de transferencia de
CO2, se producirá una eliminación siempre que se
mantenga un gradiente de CO2 adecuado a través de
la membrana del oxigenador. El mantenimiento de
este gradiente se logra entregando constantemente
un nuevo suministro de gas rico en oxígeno, pobre
en dióxido de carbono o ausente a la cámara de gas
del oxigenador.
El flujo de gas de barrido es controlado por el
medidor de flujo del circuito y el mezclador o blen
der controla el porcentaje de ese gas que es oxígeno
(fracción de oxígeno, FiO2). Con la excepción del
destete ECLS, el FiO2 a menudo se mantiene al
100 , aunque esto puede variar según el centro. El
aclaramiento de bióxido de carbono es independi-
ente del flujo sanguíneo del circuito, de modo que
incluso a velocidades de flujo sanguíneo bajas se
produce una difusión adecuada de CO2, siempre
que el gas de barrido fluya dentro de la cámara de
gas a una velocidad lo suficientemente alta, que
generalmente oscila entre 1 11 LPM. Pacientes con
30
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Fisiología Cardiaca Relevante para Soporte Vital Extracorporeo
Monique Radman, MD, MAS, Cory M. Alwardt, PhD, CCP, Bhavesh M. Patel, MD
Introducción que una cantidad menor está disuelto en el plasma.

Con una comprensión profunda de los siguientes
El sistema cardiovascular entrega oxígeno y nu- conceptos, los valores de contenido de oxígeno se
trientes a los tejidos y elimina el dióxido de carbono pueden calcular con bastante facilidad (Ecuación 1).
y los sub productos metabólicos. Además, las sustan-
cias vasoactivas regulan la función miocárdica y el Ecuación 1: Contenido de oxígeno = oxígeno
tono vascular. La actividad cardíaca se ve afectada unido a la hemoglobina + oxígeno disuelto en
por la enfermedad cardiovascular, incluidas las plasma
cardiopatías congénitas, las cardiopatías adquiri-
das y la cirugía cardíaca. Una comprensión de los La hemoglobina puede transportar 1.34 ml de
principios básicos de la fisiología cardíaca normal oxígeno por gramo de hemoglobina. Por lo tanto, un
es esencial cuando se considera el uso de ECMO paciente con un nivel de hemoglobina de 12.0 g /
en pacientes neonatales, pediátricos y adultos con decilitro tiene un total de 16.08 mL de oxígeno unido
enfermedad cardíaca. a la hemoglobina en cada decilitro (dL) de sangre
completamente saturada. Debido a que un dL es una
Entrega de Oxígeno décima parte de un litro, el paciente tendría 160.8
ml de oxígeno en un litro de sangre completamente
Debido a que un trabajo primordial del sistema saturada. Sin embargo, la sangre arterial no suele
cardiovascular es administrar oxígeno a los tejidos, estar completamente saturada. Las saturaciones
una comprensión profunda de los determinantes de normales de oxígeno arterial en un individuo sano
la entrega de oxígeno es crucial para comprender la son 97-100%, y esto debe tenerse en cuenta al
fisiología cardiovascular normal y el ECMO. Para calcular el contenido de oxígeno (Ecuación 2). El
comprender la cantidad de oxígeno que se envía a mismo paciente descrito anteriormente con 160.8
los tejidos, primero se debe saber cuánto oxígeno ml de oxígeno en sangre completamente saturada
hay en una cantidad dada de sangre (contenido de solo tendría 156.0 ml de oxígeno si la saturación
oxígeno), y también cuánta sangre se bombea (gasto arterial de oxígeno es de 97%.
cardíaco). Estos conceptos también pueden aplicarse
a la circulación artificial. Ecuación 2: Oxígeno unido a la hemoglobina
= [1.34 g / dL] x [Hemoglobina (g / dL)] x [% de
Contenido de Oxigeno saturación]
El contenido de oxígeno se refiere a la cantidad Si bien el cálculo anterior representa la gran

de oxígeno (en ml) en un volumen dado de sangre. mayoría del oxígeno sangre, también debemos tener
Para determinar la cantidad de oxígeno en un volu- en cuenta el oxígeno disuelto plasma (Ecuación 3).
men de sangre dado, uno debe comprender cómo se Por cada mm Hg de presión parcial de oxígeno (PO2),
transporta el oxígeno en la sangre. La gran mayoría hay 0.003 ml de oxígeno disuelto en cada decilitro
del oxígeno está unido a la hemoglobina, mientras de sangre. Por lo tanto, un paciente cuya PaO2 es
33
Capítulo 3
de 100 mmHg tendría 0,3 ml de oxígeno disuelto baja y, por lo tanto, un VS más bajo. El volumen
en cada decilitro de sangre. Nuevamente, recuerde sistólico depende de una cierta cantidad mínima
que 10 decilitros hacen un litro, de modo que el de precarga. Además de los niveles de hidratación
mismo paciente tenga 3 ml de oxígeno disuelto en (es decir, el volumen de sangre), el tono venoso
cada litro de sangre. puede afectar la precarga. Un tono venoso más alto
produce un aumento de la presión venosa sistémica
Ecuación 3: Oxígeno disuelto en plasma = media, lo que da como resultado que se empuje
[0.003 mL / dL] x PO2 más sangre hacia el corazón y una mayor precarga.
La relación entre VS y precarga se conoce como el
Como se mencionó anteriormente, el contenido mecanismo de Frank-Starling, el método por el cual
total de oxígeno es la suma del oxígeno unido y el alargamiento del músculo cardíaco puede cam-
disuelto. Al agregar el oxígeno unido a la hemoglo- biar su fuerza de contracción. Dentro de un rango
bina en el paciente (156.0 ml) al oxígeno disuelto normal, los aumentos en la precarga generalmente
en el plasma (3 ml), vemos que el paciente tiene un resultan en una mayor fuerza de contracción y, por lo
contenido de oxígeno de 159 ml de oxígeno por litro tanto, una mayor VS. La precarga excesiva crónica
de sangre. Sin embargo, el contenido de oxígeno no puede dar lugar a una adaptación morfológica
refleja qué tan rápido se entrega este oxígeno a los patológica del ventrículo izquierdo que resulta en
tejidos; es solo una medida en un volumen dado de una miocardiopatía dilatada. Las enfermedades
sangre. Para determinar cuánto oxígeno se entrega, como la insuficiencia valvular aórtica pueden cau-
debemos entender la contribución del gasto cardíaco. sar cambios no deseados en el ventrículo izquierdo
(es decir, miocardiopatía dilatada) por elevaciones
Gasto Cardíaco crónicas en la precarga. Las bombas centrífugas de
ECMO también dependen de la precarga: necesitan
El gasto cardíaco es una medida de la cantidad una cantidad adecuada de sangre alrededor de la
total de flujo sanguíneo bombeado desde el corazón cánula de drenaje. Los pacientes en ECMO con baja
por minuto. La función cardíaca está determinada precarga pueden tener succión de los tejidos que
por el estado contráctil del corazón, la competencia rodean la cánula, evitando el drenaje de sangre con
valvular, las propiedades diastólicas, la interdepen- disminuciones dramáticas en el flujo sanguíneo e
dencia ventricular y el ritmo cardíaco, así como el incluso causando daño a los tejidos y glóbulos rojos.
trabajo que debe realizar. Numéricamente, el gasto En contraste, la poscarga se refiere a la resis-
cardíaco es igual a la cantidad de sangre expulsada tencia a la expulsión de sangre del corazón. La
del corazón por cada latido (volumen sistólico) poscarga puede considerarse como la carga después
multiplicado por la frecuencia cardíaca (Ecuación 4). del corazón. Una poscarga alta provoca un aumento
de la tensión de la pared en el músculo cardíaco y el
Ecuación 4: Gasto cardíaco = volumen sistóli- S disminuye. La expulsión de sangre del corazón
co x frecuencia cardíaca es sensible a la poscarga. Los estados de enfer-
medad como la presión arterial sistémica alta o la
arios factores influyen en el volumen sistólico estenosis de la válvula aórtica causan aumentos en
(VS): precarga, poscarga y contractilidad. Cada la poscarga en el corazón izquierdo y pueden causar
uno de estos factores puede afectar drásticamente cambios problemáticos en la estructura y función de
el VS , por lo tanto, el gasto cardíaco y la entrega las cavidades del corazón (es decir, miocardiopatía
de oxígeno.1 hipertrófica). De manera similar, la función cardíaca
La precarga se refiere a la cantidad de sangre en derecha también puede verse perjudicada por la
el corazón al final de la relajación, o en diástole. La sobrecarga excesiva causada por hipertensión arte-
precarga alta se refiere a un corazón que contiene rial pulmonar primaria o secundaria.4 Las bombas
un volumen alto de sangre al final de la diástole, lo centrífugas de ECMO también son sensibles a la
cual puede o no ser expulsado con cada latido. Un poscarga. Una presión arterial alta, por ejemplo,
paciente deshidratado a menudo tiene una precarga puede disminuir el flujo de ECMO.
34
El último determinante primario del VS es la rina equipotente a los efectos de los receptores y
contractilidad del miocardio o músculo cardíaco. . También se muestra la milrinona, un agente no
La contractilidad se refiere a la capacidad de las catecolaminérgico que causa efectos cardiovascu-
fibras musculares para contraerse. Suponiendo que lares similares a la estimulación 1 y 2 además de
las válvulas cardíacas funcionan normalmente, la facilitar la relajación miocárdica (lusitropía). La va-
alta contractilidad resulta en una mayor expulsión sopresina, un vasoconstrictor no catecolaminérgico,
de sangre del corazón en una precarga y poscarga causa vasoconstricción selectiva de la vasculatura
dada. La contractilidad depende de la salud general sistémica con menos efecto sobre la vasculatura
del miocardio, incluida su capacidad de responder renal y pulmonar a dosis bajas. En la práctica,
a factores circulantes como son las catecolaminas. la dobutamina y la milrinona son generalmente
Las catecolaminas (como son la epinefrina o la medicamentos inotrópicos de primera línea para
norepinefrina) liberadas por la glándula suprarrenal aumentar la contractilidad cardíaca, mientras que la
o la estimulación del sistema nervioso simpático noradrenalina y la vasopresina son vasoconstrictores
actúan sobre los receptores alfa y beta en el tejido de primera línea.
cardíaco y vascular. Su efecto clínico depende en La estimación clínica del gasto cardíaco se
parte de cuales receptores son predominantemente puede realizar mediante varias técnicas. El estándar
estimulados. La estimulación del receptor alfa ( ) de oro es la técnica de termodilución con un catéter
produce vasoconstricción arterial y venoconstric- de S an Ganz en la arteria pulmonar. Esta técnica
ción, que aumentan la resistencia vascular sistémica proporciona una estimación del gasto cardíaco en
y retorno venoso respectivamente. La estimulación función del cambio de temperatura de la sangre
del receptor beta ( ) se puede dividir en 3 efectos a medida que viaja a través del corazón derecho
clínicos generales aumento de la fuerza de contrac- después de inyectar una pequeña cantidad de
ción del miocardio (inotropía efecto 1), aumento contraste (es decir, solución salina fría). La ecocar-
de la frecuencia cardíaca (cronotropía efecto 1) diografía, o ultrasonido de corazón, también puede
y vasodilatación arterial (efecto 2). La influencia proporcionar una estimación del gasto cardíaco al
relativa de varias catecolaminas en los receptores calcular el VS en función del cambio en el tamaño
y se muestra en la Figura 3 1, siendo la epinef- de los ventrículos durante la sístole versus la diás-
tole o por Doppler midiendo el tiempo de velocidad
integral ( T ) del flujo sanguíneo a través del tracto
de salida ventricular izquierdo.2 Sin embargo, esto
simplemente representa una fotografía instantánea
y no proporciona datos continuos. Las técnicas más
nuevas intentan estimar el gasto cardíaco en función
de las formas de onda de la presión arterial, pero la
precisión en diversas condiciones clínicas todavía
se están investigando.
El soporte de ECMO (particularmente ECMO-
VA) hace que la interpretación de los datos del gasto
cardíaco por estas técnicas sea difícil. Sin embargo,
intuitivamente, durante el soporte de ECMO, la pre-
sión del pulso (presión sistólica-presión diastólica)
también puede proporcionar información sobre la
Figura 3-1. Medicamentos vasopresores cardiovas- cantidad de gasto cardíaco nativo. Debido a que el
culares e inotrópicos. Espectro activador del recep-
tor alfa catecolamina, Activador del receptor de flujo de ECMO no es pulsátil, los pacientes pueden
beta catecolamina, . Los medicamentos en cursiva no tener presión de pulso y una forma de onda
son medicamentos que activan los receptores no de presión arterial plana. Sin embargo, cuando el
catecolaminas: milrinona, inhibidor de la fosfodies-
terasa (PDE) 3; vasopresina, V1a receptor activador corazón expulsa sangre, se puede generar una pre-
sión de pulso a pesar de altos niveles de flujo no pul-
35
Capítulo 3
sátil del circuito. La mayoría de los médicos están de se realiza midiendo los valores de oxígeno y he-
acuerdo en que una pequeña cantidad de presión de moglobina en el lado arterial del circuito y multi-
pulso ( 1 mmHg) se prefiere para garantizar que plicándolo por el flujo de la bomba ECLS como el
el corazón expulse al menos una pequeña cantidad gasto cardíaco . Para tener más información sobre
de sangre y evitar que se sobre distienda y ayuda a la contribución relativa del flujo de ECLS versus
prevenir la formación de trombos en el corazón y circulación nativa se encontrará más adelante en
en la aorta ascendente. este manual.
Cálculo de Entrega de Oxígeno Adecuación de la Entrega de Oxígeno
En la sección anterior, describimos cómo calcu- Si bien es importante comprender los conceptos
lar el contenido de oxígeno. Para calcular el entrega y cálculos asociados con la entrega de oxígeno, una
de oxígeno (Ecuación 5), ahora debemos multiplicar entrega de oxígeno específica no es el objetivo. La
el contenido de oxígeno y la velocidad a la que se microcirculación de cada órgano tiene múltiples
entrega (gasto cardíaco) (Figura 3-2). vías de distribución para garantizar el suministro
adecuado de nutrientes para satisfacer las demandas
Ecuación 5: Entrega de oxígeno = contenido metabólicas. Los determinantes microcirculatorios
de oxígeno x gasto cardíaco del flujo sanguíneo incluyen la presión de perfusión
tisular, el tono arteriolar regional, la permeabilidad
En el paciente anterior con una hemoglobina de capilar y la hemorreología.3 Los valores normales de
12 g / dL, una saturación de oxígeno arterial del 97% entrega global de oxígeno varían de 650 ml a 1400
y una PaO2 de 100 mmHg, calculamos que el con- ml por minuto (3-20 ml / kg / min para pacientes
tenido de oxígeno es de 159 ml de oxígeno por litro pediátricos), basado en gran medida en el tamaño,
de sangre. Si el paciente tuviera un gasto cardíaco sexo y la composición corporal. Los médicos deben
de 5 litros por minuto, la entrega de oxígeno a los comprender los marcadores clínicos de la perfusión
tejidos sería de 795 ml de oxígeno por minuto.
Para los pacientes en ECLS, el cálculo de
entrega de oxígeno proporcionado por el circuito
Figura 3-2. Determinantes de la entrega de oxígeno: Figura 3-3. Balance de entrega y consumo de
es el producto del contenido de oxígeno en la sangre oxígeno: el lactato sérico, la saturación de O2 venosa
arterial por el gasto cardíaco. A su vez, el contenido mixta y la oximetría tisular se utilizan clinícamente
de oxígeno en la sangre arterial está directamente para estimar el balance adecuado entre la entrega
asociado con la concentración de hemoglobina global de oxígeno y el consumo global de oxígeno.
(HgB), la saturación arterial de oxígeno (O2 Sat) y Oxígeno, O2; Contenido de oxígeno arterial, CaO2;
la presión de oxígeno (PaO2). El gasto cardíaco está Hemoglobina, Hgb Saturación arterial de oxígeno,
directamente relacionado con la frecuencia cardíaca SaO2 Presión parcial de oxígeno arterial, PaO2;
y el volumen sistólico. El volumen sistólico de- Trifosfato de adenosina, ATP, ciclo de rebs, rebs
pende de la precarga, la poscarga y la contractilidad Ciclo de Cori, Cori.
miocárdica.
36
del órgano terminal para determinar si la entrega de en el lactato sérico pueden indicar una entrega in-
oxígeno es adecuada (Figura 3-3). adecuada de oxígeno. ndependientemente de cómo
El cálculo más común y conveniente de entrega se determine la perfusión tisular, una comprensión
adecuada de oxígeno es la oxigenación venosa sis- profunda de los conceptos y cálculos relacionados
témica o SvO2. Mientras que los lechos vasculares con la entrega de oxígeno es vital para determinar
individuales extraen cantidades variables de oxígeno los pasos a seguir apropiados en el manejo del pa-
(pulmonar, cerebral, renal, etc.), el sistema cardio- ciente. Por ejemplo, el aumentar el flujo sanguíneo
vascular, en su conjunto, normalmente entrega 3-5 o los niveles de hemoglobina usando sangre de
veces más oxígeno que el consumo de los tejidos banco puede tener un impacto mucho mayor que
para el metabolismo, lo que resulta en un SvO2 aumentar la PaO2. El impacto de éstas maniobras
de aproximadamente 25 -30% por debajo de la se puede calcular antes de tomar otras decisiones
saturación arterial. Los valores más bajos de SvO2 en el manejo del paciente.
podrían indicar una entrega de oxígeno inadecuada.
La ecuación de Fick también se puede utilizar para Hemodinámica: Presión, Flujo, Resistencia y
calcular la tasa a la que el cuerpo está utilizando el Distensibilidad
oxígeno, o el VO2. Esta ecuación toma en cuenta
el gasto cardíaco y la diferencia en los niveles de Al considerar ECMO, es importante tener en
oxígeno entre la sangre arterial y venosa. cuenta los factores que afectan el flujo a través
Durante el ECLS, el uso de la SvO2 y la ecuación del circuito. Estos incluyen la función vascular, la
de Fick puede ser problemático porque a menudo función cardíaca y, la interacción entre los dos, o el
es imposible medir la verdadera saturación mixta acoplamiento cardiovascular.1,4
de oxígeno venoso. En este escenario, los médicos
deben confiar en las tendencias de factores como Función Vascular
el lactato sérico y la oximetría de tejidos para com-
prender la adecuación de la perfusión. Como sub- Con flujo laminar, los factores principales que
producto del metabolismo anaeróbico, los aumentos influyen en el flujo a través de un vaso o cánula de
ECMO incluyen la diferencia entre las presiones de
entrada y salida (P) y la resistencia del vaso, que
es directamente proporcional a su longitud (L) e in-
versamente proporcional a su radio (r). La ecuación
de Poiseuille describe esta relación donde es la
E
viscosidad de la sangre (Ecuación 6):
an
ión
Eu
de
olu
Ecuación 6: Flujo a través de un vaso ∝(Pr4)
Re
du
ole
m
m
en / ηL
cc ia
ión
de
olu
m
Notablemente, dado que la resistencia cambia
en
con la cuarta potencia del radio, el tono vascular o el
tamaño de la cánula tienen un efecto magnificado so-
bre el flujo. Esto puede conducir a cambios dramáti-
cos tanto en la precarga como en la poscarga, y a
Figura 3-4. La presión venosa central (P C) dis- su vez, en el gasto cardíaco y la entrega de oxígeno.
minuye a medida que aumenta el gasto cardíaco La relación entre los cambios en el volumen
(Q). La presión crítica de cierre del sistema venoso intravascular ( ) y el cambio concomitante en la
(Pcc) es el punto donde se alcanzan la más alta y
la P C más baja para un cierto volumen de sangre. presión ( P) determina la distensibilidad (o elasti-
Las disminuciones y los aumentos en el volumen cidad) de un vaso (Ecuación 7):
sanguíneo total están asociados con disminuciones
y aumentos en la curva de la función vascular.
37
Capítulo 3
Ecuación istensibilidad del aso determinantes del gasto cardíaco que se han discu-
tido previamente en este capítulo. Específicamente,
El sistema venoso tiene más distensibilidad y mayor poscarga [p. Ej resistencia vascular sistémica
vasos más grandes que el sistema arterial, razón por (RVS)] debido a, por ejemplo, vasoconstricción
la cual la mayoría del volumen vascular permanece periférica, disminuirá el gasto cardíaco, desplazando
en el sistema venoso en cualquier momento. En la curva hacia abajo. A su vez, la disminución de la
consecuencia, la reanimación con líquidos conduce poscarga desplazará la curva hacia arriba.
a mayores aumentos en el volumen venoso que en
el volumen arterial (figura 3 4). Aunque a veces se Acoplamiento Cardiovascular
pasa por alto, el hematocrito tiene un efecto signifi-
cativo sobre la viscosidad de la sangre, que es un Teóricamente, el sistema cardiovascular opera
determinante importante del flujo (hemorreología) en un punto de intersección entre las curvas de
en las circulaciones nativas y de ECMO.3 función vascular y cardíaca. El aumento de RVS
desplaza ambas curvas hacia abajo, moviendo su
Función Cardiaca punto de intersección hacia abajo (Figura 3-6).
El gasto cardíaco resulta de la función cardíaca
Gráficamente, la función cardíaca se puede con- y el retorno venoso actuando simultáneamente. El
siderar como lo contrario de la relación de la función tono venoso, el volumen intravascular y la resisten-
vascular que se muestra arriba. En otras palabras, cia al flujo venoso determinan el retorno venoso al
alteraciones en la presión venosa central (P C) corazón derecho. La disfunción de corazón derecho
afecta directamente el gasto cardíaco (Q). Esta es aumenta la resistencia al retorno venoso y común-
una representación de la ley de Frank Starling en mente resulta de una elevación repentina en la resis-
la cual el estiramiento miocárdico, como resultado tencia vascular pulmonar (R P). Algunos ejemplos
del aumento de la P C, aumenta (Figura 3 ).5 de causas rápidamente reversibles de R P elevada
Esta relación puede verse afectada por los otros incluyen hipoxia, disminución de los volúmenes pul-
monares (p. Ej., Derrames pleurales compresivos) y
Figura 3-5. El aumento de la presión venosa central Figura 3-6. nteracción teórica entre la función
(P C) lleva a una mayor contractilidad ventricular cardíaca y las curvas de función vascular que se
y, como resultado, al gasto cardíaco (Q). El aumento muestran arriba. El sistema cardiovascular, o cir-
y la disminución de la poscarga (resistencia vascular cuito ECMO, funciona en el punto de intersección.
sistémica) desplazan la curva de la función cardíaca
hacia abajo y hacia arriba, respectivamente.
38
presiones intratorácicas excesivas (Ej., Neumotórax, tomar decisiones informadas sobre cómo mejorar
volúmenes tidales de ventilación mecánica alta o la atención al paciente. Los marcadores de la per-
PEEP alto).6 El retorno venoso y el gasto cardíaco fusión se pueden usar para determinar si la entrega
son interdependientes y deben considerarse juntos de oxígeno es adecuada o no a los tejidos. Además,
al contemplar cualquier intervención terapéutica, la comprensión de la hemodinámica de los vasos
incluida el ECMO.7 es importante para comprender la relación entre la
presión arterial y el flujo sanguíneo en los sistemas
Relevancia para ECMO arterial y venoso. Una comprensión profunda de la
fisiología cardiovascular es imprescindible para el
El ECMO se utiliza para garantizar una en- tratamiento adecuado de pacientes con y sin apoyo
trega adecuada de oxígeno en falla cardíaca y / o de ECMO.
respiratoria. El manejo de un paciente en ECMO
requiere un conocimiento profundo de la fisiología
cardiopulmonar y la función del circuito de ECMO.
El ECMO venoarterial permite que la sangre pase
por alto el corazón y los pulmones, drenando la san-
gre venosa y enviándola a través de un oxigenador
hacia la circulación sistémica. En el ECMO veno
venoso no se proporciona soporte hemodinámico
directo, pero lleva sangre oxigenada al corazón
derecho. El ECMO no solo restablece la relación
normal de entrega de oxígeno y consumo, sino que
también permite el destete de parámetros perju-
diciales del ventilador y medicamentos cardíacos
potencialmente tóxicos. Lo más importante es que
ECMO da tiempo para que se recupere la función
cardíaca y / o respiratoria. El ECMO VA tiene la
desventaja de aumentar la poscarga ventricular iz-
quierda relacionada con una mayor presión arterial
sistémica generada por la circulación artificial.8 Sin
embargo, esto es compensado por el mantenimiento
de la perfusión coronaria, una disminución de la
precarga, tiempo de recuperación del miocardio y /
o el trasplante cardíaco.
Resumen
El sistema cardiovascular proporciona el

suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos,
además de eliminar el dióxido de carbono y los
subproductos metabólicos. La entrega de oxígeno es
igual al producto del contenido de oxígeno (es decir,
hemoglobina, pO2, saturación de oxígeno) y el flujo
sanguíneo (es decir, gasto cardíaco y / o flujo san-
guíneo de ECMO). Las entrega de oxígeno se puede
calcular fácilmente mediante la comprensión de los
principios y cálculos revisados en este capítulo. El
cálculo de entrega de oxígeno permite a los médicos
39
Capítulo 3
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Manejo de la Anticoagulación y Productos Sanguíneos en ECMO
Jessica Nicoll, MD, Patti Massicotte, MD, Gail Annich, MD
Objetivos o se diagnostica trombocitopenia inducida por la

heparina (HIT). Por cada anticoagulante utilizado
Al terminar este capítulo, el participante deberá durante el ECLS debe existir una comprensión de su
ser capaz de: 1) discutir los riesgos comunes aso- mecanismo de acción, metabolismo, rango de dosi-
ciados con el ECLS; 2) describir las estrategias de ficación, y monitoreo (Tabla 4 2). Además, la res
anticoagulación de rutina para un paciente en ECLS; puesta al anticoagulante varía de acuerdo a la edad,
3) discutir la monitorización de la anticoagulación diagnóstico, y condición metabólica del paciente.
durante el ECLS: y 4) discutir las estrategias para
disminuir el riesgo de trombosis y de complicacio- Heparina no Fraccionada
nes hemorrágicas.
La heparina no fraccionada se mantiene como
Introducción la terapia de anticoagulación más ampliamente
utilizada para pacientes en ECLS. La UNHF actúa
La más frecuente de las complicaciones durante fundamentalmente formando un complejo con
el soporte vital extracorpóreo (ECLS) incluye los una proteína del plasma, la antitrombina (AT).2,3
coágulos que se forman dentro del circuito y coágu- Actuando juntas inhiben el factor Xa y la actividad
los y/o sangrado en el paciente.1 La etiología es de la trombina, previniendo así la formación de un
multifactorial y relacionada con el diagnóstico del coágulo de fibrina entrelazada.2,3 La UNFH también
paciente, fisiología y respuesta al circuito artificial. aumenta la liberación del inhibidor proteico de fac-
(Tabla 4-1) tor tisular (TFPI) a partir del endotelio el cual inhibe
la activación de la hemostasis a través de TF-FVIIa.4
Anticoagulación en ECLS La deficiencia de AT puede afectar la intensidad
del efecto de la UNFH y su nivel debe valorarse
El anticoagulante más común es la heparina no en caso de aumento en los requerimientos de hepa-
fraccionada (UNFH), aunque algunos centros se han Anticoagulante Mecanismo Metabolismo y Vida Media Rango Monitoreo
de Acción excreción (minutos) de dosis
decidido por el uso de los inhibidores directos de Heparina no Inhibe el Metabolismo:
hígado.
30-60 Bolos de Prueba de 2,3
fraccionada Factor Xa, 50-100 AntiFactor Xa

trombina para la anticoagulación durante el ECLS la trombina Excreción:
y eleva el
riñón
unidades/kg 0.3 – 0.7
2,3
Mantenimi IU/mL
7
en lugar de sólo utilizarlos cuando se sospecha inhinbidor

proteico de
ento
10-60
ACT
aPI 7
factor unidades/
Complicación % del Total de las % del Total de las % del Total de las tisular2,3, 4 kg/h7
Complicaciones Complicaciones en Complicaciones Bivalirudina Inhibidor Excreción: 25-35 8,9 Bolos de aPIT 50-60s7 **
sintético enzimas 0.05-0.5
en Adultos Pediátricos en Neonatos directo de proteolíticas mg/kg7
Mantenimi
VV/V-A ECMO VV/V-A ECMO VV/V A ECMO trombina 9 (80%).
ento
Riñones (20%)10
Hemorragia en cánula 13.2/18.5 18.3/ 15.6 7.9/ 10.7 0.03-
0.5mg/kg/h7
Hemorragia quirúrgica 10.5/ 20.2 12.6/ 28.9 6.3/ 29.3
Argatroban Inhibidor Metabolismo 40-50 8,9 Mantenimi aPIT 50-60s7*
Falla renal 9.3/12.3 12.9/7.2 7.8/12.3 sintético hepático9 ento
directo de 0.5-2
Infección 17.5/ 13 16.8/ 11 5.8/7.1 trombina9 µg/kg/min7
*Los rangos para aPTT cuando se utiliza DTIs se derivan de la literatura. Sin embargo, existe
Tabla 4-1. Complicaciones frecuentes en ECLS variabilidad en el uso de estos agentes, por ejemplo, en pediátricos, frecuentemente no se
administra dosis en bolo para la bivalirudina y se inicia a un nivel más alto, 0.3mg/kg/hr, si no
(Registro de la Organización de ECLS Reporte se cambia partiendo de UFH. El aPIT se revisa en 2hs para lograr un rango entre 60-90 seg.
Internacional 20161). Tabla 4-2. Anticoagulantes.
41
Capítulo 4
rina.6 Además, el desarrollo de la hemostasis en el Tiempo de Coagulación Activada (ACT)

neonato debe considerarse en este tipo de pacientes
durante el ECLS ya que sus respuestas varían más El tiempo de coagulación activado (ACT) es una
ampliamente comparados con los adultos, debién- prueba rápida al lado de la cama del paciente que
dose individualizar las dosis (Tabla 4-3). requiere una gota de sangre para medir la formación
Además del riesgo de sangrado, los pacientes de coágulo de toda la sangre.5 Es utilizado por casi
también se encuentran en riesgo de trombocitopenia todos los centros de ECLS para la dosificación
inducida por la heparina (HIT), la cual es rara. En de UNFH.7,12 Las limitaciones incluyen una falta
los adultos la HIT típicamente se presenta con al de precisión e inhabilidad para diferenciar entre
menos un 50% en la disminución de plaquetas que las distintas causas que alteran la formación del
ocurre dentro de los 5-14 días después de iniciada coágulo.13-15 El rango de ACT deseado depende del
la UNHF, y se asocia con formación de trombos dispositivo y debe ajustarse de acuerdo al sangrado
venosos y arteriales. 8 En el caso de HIT, resistencia del paciente, formación de coágulo en el circuito, o
a la heparina o trombocitopenia significativa, la en el nivel medido de anti-factor Xa. La prueba se
UNHF se puede reemplazar por un inhibidor directo mantiene como la prueba más simple, al lado de la
de trombina para la anticoagulación en el ECLS. cama del paciente para el monitoreo hemostático
tomando en cuenta todos los factores que influyen
Inhibidores Directos de Trombina (DTI) en la formación del coágulo más allá de la infusión
de UNFH, pero utiliza la activación por contacto
La bivalirudina y argatroban inhiben di- en lugar de la activación del factor tisular. Se
rectamente a la trombina sin unirse a la AT. Los recomienda que debe parearse con una prueba de
DTI deben iniciarse con el menor límite del monitoreo de heparina como aPTT o con la prueba
rango de mantenimiento e incrementarse de antiXa. No existe correlación entre las pruebas,
acuerdo al tiempo parcial de tromboplastina ac- pero la combinación ayuda a separar el efecto de la
tivada (aPTT) deseado de 50-60 segundos; sin heparina de anticoagulación frente a las condiciones
embargo, este rango utilizado de manera clínica individuales hemostáticas fisiológicas del paciente y
de acuerdo a la experiencia se encuentra más la respuesta a su enfermedad y al circuito artificial.
cercanamente ajustado entre los 60-90 segundos.7
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activadao(aPTT)
Esquema de Laboratorio del Monitoreo de An-
ticoagulación de la ELSO (Tabla 4-4) AEl tiempo de tromboplastina parcial activada
(aPTT) se ha utilizado ordinariamente para calcular
la UNFH y es el parámetro de monitoreo preferido
Paso 1: considerar la 50-100 unidades pueden para calcular DTIs debido a que es fácil de utili-
anticoagulación de la sangre del agregarse por cada unidad
llenado primario completa de sangre de ACT Q1h – Q2h
llenado primario. aPTT Q6h – Q12
Paso 2: una vez que los Bolo de 50-100 unidades/kg Prueba anti-factor Xa Q6h
vasos se exponen y antes de Plaquetas Q6h - Q12h
la inserción de la cánula de
ECLS
INR Q6h - Q12h
Paso 3: ACT <=300 Iniciar la infusión en 7.5-20 Fibrinógeno Q12h - Q24h
unidades/kg/hr CBC Q6h - Q12h
Adultos, canulación Nivel de antitrombina Diario - PRN
transtorácica, coagulopatía
severa, o sangrado activo Tromboelastografía Diario – PRN
iniciar con el más bajo rango en caso de
del límite menor sangrado o
Paso 4: variar infusión Dosis máxima 40-60 complicaciones
hasta alcanzar efecto unidades/kg/hr por trombos.
Tabla 4-3. Guías de anticoagulación ELSO 2014: Tabla 4-4. Esquema de laboratorio del monitoreo
protocolo para anticoagulación con UNFH. de anticoagulación de ELSO.
42
zar mientras que otras pruebas específicas para el heparina (ejemplo niveles bajos en la prueba de anti
monitoreo de los efectos de análogos de hirudina factor Xa).7 El concentrado de AT libera una concen-
y derivados de arginina son raros y con frecuencia tración de AT más elevada en un volumen pequeño
necesitan solicitarse por fuera.7,16 El aPTT es el pero es cara comparada con PFC.19-20 Sin embargo,
tiempo medido entre agregar calcio y la formación se ha demostrado que reduce los requerimientos de
del coágulo.16 Sin embargo, el aPTT puede estar pro- las dosis de UNFH.19 El PFC es un medio pobre
longado en la línea basal en los pacientes pediátricos para aumentar la AT; sin embargo, en caso de ser el
(hemostasia del desarrollo) y falsamente acortado único agente disponible, ayuda efectivamente para
debido a reactivos de fase aguda.17 Esto limita poder optimizar el funcionamiento de la heparina. En dos
ser aplicado para calcular la anticoagulación en estudios en centros individuales no se asoció con
pacientes críticos.5, 7, 16 Por esta razón, tiene poca aumento de sangrado o de transfusión,6,19 pero en
correlación con el antifactor Xa en niños y pacientes un análisis retrospectivo multicéntrico de una base
durante el soporte con ECLS. 16 de datos administrativos se asoció con un aumento
en la formación de coágulos y de sangrado.21
Prueba de Anti-factor Xa
Tromboelastografía (TEG)
La prueba de anti-factor Xa mide la actividad
de anticoagulación de la UNFH y depende de los La tromboelastografía (TEG) es la medición del
niveles de AT. Aunque es la prueba más confiable tiempo necesario para formar un coágulo de fibrina,
para heparina, puede estar falsamente baja en caso la fuerza del coágulo y la fibrinolisis en la sangre
de hemólisis (hemoglobina plasmática elevada) y total. Es útil en el caso de complicaciones debido
en la hiperbilirrubinemia.5 Es imperativo conocer a sangrado o formación de coágulos. Podría ser de
la manera en que esta prueba se realiza debido a ayuda para determinar qué productos sanguíneos
que algunas pruebas agregan AT exógena o sulfato administrar para controlar el sangrado.
de dextrán, lo cual puede sobre estimar falsamente
el efecto de la heparina. Se recomienda realizar la
prueba sin agregar sustancias exógenas a la AT para Tromboelastometría
un efecto más confiable de la heparina. (Tabla 4 )
La tromboelastometría es un método similar,
Antitrombina pero en lugar de que la copa gire alrededor de un
eje, el eje gira dentro de la copa. Se requiere el
La anti trombina es un cofactor esencial de la conocimiento de esta tecnología como una gráfica
UNFH y puede reemplazarse tanto con plasma fres- Plaquetas >80,000/μL a 100,000/μL
co congelado (PFC) como con concentrado de AT en
INR Transfundir PFC para mantener INR <2.0
el caso de niveles bajos de AT con resistencia a la Fibrinógeno Crioprecipitado para mantener el
Anti-factor Xa Nivel de Cambio Rango deseado de fibrinógeno > 100 mg/dL o >150
Rango anti-factor Xa proporcional ACT mg/dL en caso de sangrado o antes
Determinado (unidades/mL) en UNFH (segundos) de la cirugía
(unidades/mL)
< 0.3 ↑10 – 20% ↑10 – 20 Hematocrito PRBCs para mantener el hematocrito
0.3 – 0.5 >30% (considerar un rango más alto en
0.3 - 0 .5 Sin cambio Sin cambio
neonatos y niños con enfermedad
> 0.5 ↓10 – 20% ↓10 – 20
cardiaca congénita cianótica o un nivel
< 0.4 ↑10 – 20% ↑10 – 20
menor en pacientes adultos estables)
0.4 – 0.6 0.4 – 0.6 Sin cambio Sin cambio
> 0.6 ↓10 – 20% ↓10 – 20
Antitrombina >50%-80% (>0.5-0.8 u/mL, considerar
< 0.5 ↑10 – 20% ↑10 – 20 reemplazo de AT en caso de dosis máxima
0.5 – 0.7 0.5 – 0.7 Sin cambio Sin cambio de UNFH sin capacidads para obtener
> 0.7 ↓10 – 20% ↓10 – 20 prueba terapéutica anti-factor Xa
Tabla 4-5. Dosis calculada de UNFH de ELSO
y rango deseado de ACT en base a los niveles de Tabla 4-6. Reemplazo con producto sanguíneo y
anti-factor Xa. factor.
43
Capítulo 4
de base para utilizar efectivamente en los pacientes

en ECLS. Es similar al ACT pues se trata de una
prueba en sangre total valorando la hemostasia en
el paciente, tomando en cuenta todos los factores y
no sólo el efecto de la heparina.
Conclusión
El manejo de la anticoagulación para ECLS re-

quiere una comprensión de los agentes anticoagulan-
tes utilizados y las pruebas para el monitoreo de la
anticoagulación. El objetivo de la dosis terapéutica
de anticoagulación es disminuir el riesgo tanto de
sangrado como de formación de coágulo. También
se ha recomendado determinar los límites deseados
para plaquetas, NR, y fibrinógeno para disminuir el
riesgo posterior de sangrado. (Tabla 4-6)
44
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45
5
Manejo Transfusional Durante el Soporte de Vida Extracorpóreo
Anne Marie Winkler, MD, MSc, Trisha E. Wong, MD, MS
Soporte transfusional durante el soporte de vida circuito, flebotomía frecuente para pruebas de labo-
extracorpóreo (ECLS) ratorio y umbrales de transfusión más altos. Como
resultado, las transfusiones de glóbulos rojos (GR),
Una transfusión de sangre puede ser vagamente las plaquetas, el plasma fresco congelado (PFC) y
definido como la administración de sangre o algunos los crioprecipitados se administran de manera pro-
de sus componentes a un receptor. Las razones para filáctica durante el ECLS, aunque no haya estudios
la transfusión incluyen la restauración de la capaci- prospectivos que investiguen su uso.
dad de transporte de oxígeno, el mantenimiento del Actualmente, la estrategia más común adop-
equilibrio hemostático y el manejo de las compli- tada por los hospitales de todo el mundo es la
caciones hemorrágicas. Otra indicación específica transfusión de componentes derivados de la sangre
para aplicaciones extracorpóreas incluye el cebado (GR, plaquetas, PFC, crioprecipitados) mediante
del circuito en el inicio. centrifugación después de la recolección de un
Los pacientes en ECLS tienen necesidades solo donante. Si bien las plaquetas se pueden deri-
de transfusión más altas de cualquier paciente var de este proceso, la mayoría de las unidades de
hospitalizado por muchas razones, incluida una plaquetas utilizadas actualmente para la transfusión
producción y/o consumo deficientes debido a una se obtienen por aféresis. ndependientemente del
enfermedad subyacente, activación inducida por el método de recolección, cada producto debe cumplir
roducto escri ción em eratura de aducidad
almacenamiento solución aditi a
Sangre no separada ue contiene 21 días (CPD)
R, pla uetas, plasma y
Sangre total 1 C
posiblemente B (si no está filtrada) 35 días (CPD A)
de un donador
R separados del plasma y 21 días (CPD)
Pa uete de células pla uetas, suspendidos en una 35 días (CPD A)
1 C
rojas solución de preservación. Se usa
42 días (AS 1, 3, or )
principalmente para incrementar la
capacidad de transporte de oxígeno.
24 hr después de
Se utiliza principalmente para descongelar se almacena
completar los factores de a 1 oC se puede
Plasma ≤18ºC
coagulación. convertir en PFC hasta
días después de
descongelar cuando se
almacena a 1 C
El precipitado ue cae de la solución horas después de
cuando el plasma se descongela a descongelado
Crioprecipitado ≤18ºC
6 C. Se usa principalmente para completo, 6 horas
reponer fibrinógeno. después de descongelar
una sola unidad
Pla uetas suspendidas en plasma de
un donante. Una unidad derivada de
Pla uetas 20 24 C 5-7 días
aféresis es e uivalente a -6
concentrados de pla uetas.
ranulocitos suspendidos en R y
plasma de un donador. Indicados en
ranulocitos 20 24 C 24hr
el tratamiento de infección
refractaria en un paciente con
neutropenia severa
R: glóbulos rojos B: glóbulos blancos hr: hora
Tabla 5-1. Descripción, temperatura de almacenamiento y fecha de expiración para los
componentes sanguíneos.
47
Capítulo 5
con estrictos requisitos reglamentarios, almacenarse En contraste, Rh es un sistema de grupos

en entornos controlados y tener fechas de caducidad sanguíneos para el cual los anticuerpos solo se for-
bien definidas (Tabla 1). Después de pasar por man una vez que un individuo está expuesto a una
varias décadas, se renueva el entusiasmo por la transfusión, trasplante o un embarazo. El sistema
transfusión de sangre total como punto de partida Rh contiene más de 0 antígenos, pero el RhD es
para la fabricación de productos sanguíneos. Este el más inmunogénico. Si una mujer que carece
capítulo describirá brevemente los diversos com- de RhD ( Rh negativo ) cuando se expone a un
ponentes sanguíneos, las prácticas de transfusión RhD positivo de GR y produce un anti D, estos
que se aplican en ECLS pediátrico y de adultos, las anticuerpos pueden atravesar la placenta y causar
complicaciones de la transfusión y las alternativas hemólisis en un futuro feto que herede el antígeno
a la transfusión. RhD del padre. Los servicios de transfusión hacen
los intentos razonables de hacer coincidir RhD para
Revisión del Grupo Sanguíneo todos los destinatarios, pero siempre se da prioridad
a las mujeres en edad fértil.
Se han identificado cientos de grupos sanguí- Cuando se solicita un tipo y cruce , el tipo
neos dentro de 3 sistemas sanguíneos (Tabla 2).1 le indica al servicio de transfusión del hospital
Sin embargo, no todos se consideran clínicamente que determine los tipos ABO y RhD del paciente
significativos ya que no están implicados en las y el cruce les indica que realicen un examen de
reacciones de transfusión hemolíticas ni en la enfer- anticuerpos para identificar cualquier anticuerpo no
medad hemolítica del recién nacido. Este capítulo ABO como los que se formaron contra los grupos
revisa solo los grupos sanguíneos ABO y RhD sanguíneos enumerados en la Tabla 2.
porque son los más relevantes. ABO es el grupo san-
guíneo más importante para la transfusión porque, Transfusión de Glóbulos Rojos
a los meses de edad, casi todos los individuos
tienen anticuerpos naturales contra ABO que son Los factores citados previamente (baja pro-
capaces de hemolizar células rojas incompatibles. ducción debido a una enfermedad subyacente,
La superficie de los GR contiene antígenos A (tipo flebotomía frecuente, sangrado, desviación de los
A), antígenos B (tipo B), ambos (tipo AB) o ninguno gradientes de presión del circuito y hemólisis in vi-
(tipo O) (Tabla 3). Como resultado, los donadores tro) contribuyen a la anemia en pacientes con ECLS
del grupo O son donadores universales ABO para y los requisitos de transfusión de GR son elevados.
GR porque no expresan antígenos A ni B. Además, Una unidad de GR se compone de aproximadamente
una persona solo producirá anticuerpos contra los 130 240 ml de glóbulos rojos compactos, 0 80
antígenos ABO de los que carece. Por lo tanto, los gramos de hemoglobina y 1 0 2 0 mg de hierro.2
donantes del Grupo AB son el donante ABO univer- El volumen total de una unidad de glóbulos rojos
sal para todos los productos basados en plasma (PFC, varía de 22 a 3 0 ml, con un hematocrito que
plaquetas y crioprecipitado), porque su plasma no suele oscilar entre el y el , dependiendo de
contiene anti A ni anti B. la solución anticoagulante preservadora utilizada.
ABO (ABO) Le is (LE) Scianna (SC) x( ) Raph (RAPH) FORS
(FORS)
El citrato fosfato dextrosa (CPD) sirve como anti-
MNS (MNS) Duffy (F ) Dombrock (DO) Gerbich
(GE)
ohn Milton
Hagen ( MH)
R ( R)
coagulante base y solución preservadora. Se puede
P1P (P1P ) idd ( ) Colton (CO) Cromer
(CROM)
() LAN
(LAN)
agregar adenina (CPD A) para extender la vida útil.
Rh (RH) Diego (D ) Landsteiner-
Wiener (LW)
nops ( N) Globoside
(GLOB)
el ( EL)
Las soluciones de aditivos patentadas (AS 1, 3, o
Lutheran (LU) t ( T) Chido/Rogers
(CH/RG)
ndian ( N) Gill (G L) CD 9
(CD 9) ) tienen una vida útil más larga y representan el
ell ( EL) g ( G) H (H) Ok (O ) Rh-associated Augustine
glycoprotein (AUG)
(RHAG)
i o de sangre Ant genos A Anticuer os R roductos lasm ticos
en la su er icie en lasma com atible com atibles
Tabla 5-2. La sociedad internacional de transfusión del aciente
A A Anti-B A, O s A, AB
de sangre definió los sistemas de grupos sanguíneos B B Anti-A B, O B, AB
AB A, B inguno AB, A, B, O AB
(sistema de símbolo). O inguno Anti-A, Anti-B O O, A, B, AB
R lóbulos rojos
Tabla 5-3. Compatibilidad ABO.
48
inventario más grande de productos de GR en un incluyen el desarrollo de un pH inferior a . , un

servicio de transfusión hospitalaria (Tabla 1). aumento de las concentraciones de lactato, el agota-
A menos que se indique lo contrario, la mayoría miento del 2,3 difosfoglicerato, la alteración del
de los servicios de transfusión emiten las unidades intercambio de sodio y potasio y la alteración de
más cercanas a su fecha de vencimiento para no la membrana de los GR.3 arios grandes ensayos
desperdiciar un recurso costoso y limitado. A lo clínicos, aleatorizados y controlados no han podido
largo del almacenamiento, los GR se someten a demostrar una diferencia en los resultados clínicos
cambios metabólicos y estructurales que a menudo después de la transfusión de GR frescos frente a los
se denominan lesiones de almacenamiento , que viejos en una variedad de entornos clínicos.4-8 Cada
Modi icación roceso b eti o inal osible ndicación

La reducción de La reducción de leucocitos (sinónimos: Reducir: Reacciones de transfusión no
leucocitos (sinónimos: LR , leucodepletado, leucofiltrado, CM - CM hemolíticas febriles recurrentes
LR , leucoreducido, seguro). Filtración pre-almacenamiento de - Aloinmunización de Prevención de la aloinmunización
leucodepletado, productos celulares para asegurar 5 x 06 HLA primaria HLA
leucofiltrado, CM leucocitos / unidad. Algunos bancos de - Reacciones Disminuir las infecciones por CM
seguro) sangre solo emiten unidades celulares transfusionales febriles transmitidas por transfusión en
reducidas de leucocitos, mientras ue otros pacientes inmunocomprometidos
lo emiten a discreción del proveedor ue
realiza el pedido.
CM - egativo Donantes específicos son evaluados y Los receptores Los pacientes inmunocomprometidos
negativos para ambos anticuerpos lg y inmunocomprometidos no incluyen:
lgM de CM pueden contraer CM de - Los fetos y los niños pe ueños
un donante si nunca han - Inmunodeficiencias congénitas o
tenido CM ad uiridas
Irradiación Los leucocitos son - Pacientes con TCMH
Rompe en el AD de los leucocitos
incapaces de proliferar, lo - Los pacientes con una malignidad
ue impide la transfusión hematológica
asociada a EICH - Transfusiones intrauterinas
- Donantes directos relacionados
- Las poblaciones con poca diversidad
de HLA
- Inmunodeficiencia congénita en el
recién nacido término
olumen reducido Para: - Paciente en riesgo de sobrecarga
Los productos celulares se centrifugan y
( ) Disminuir el volumen circulatoria
el sobrenadante es removido
general de la unidad - Plasma incompatibles
(2) Reducir la cantidad de - Reacciones alérgicas
sustancias nociva en el transfusionales recurrentes,
sobrenadante moderadas
Lavado Los productos celulares se centrifugan, el Para eliminar unas - Receptores deficientes de IgA
sobrenadante es retirado, se resuspende sustancias dañinas - Reacciones alérgicas
en solución salina o alb mina y se repite transfusionales recurrentes graves
varias veces. - La eliminación de potasio
Reducción de patógenos En general, para inducir daños en un Prevenir la supervivencia Todos los productos sanguíneos
aspecto vital de virus y bacterias, tales de patógenos y /o dados a cual uier población puede ser
como lipidos o AD replicación sin alterar el tratados con reducción de patógenos
producto de la sangre
Hemoglobina S negativo Prueba SickleDex Se confirma ue los - Pacientes con células falciformes
donantes no portan el rasgo - Pacientes pediátricos de bypass
de células falciformes cardiopulmonar
CB Celulas blancas CM citomegalovirus HLA antígeno leucocitario humano
AD ácido desoxirribonucleíco EICH enfermedad de injerto vs huésped TCMH Trasplante de células madre hematopoyéticas
Tabla 5-4. Modificaciones disponibles de los componentes sanguíneos.
49
Capítulo 5
hospital debe tener una política o procedimiento del hematocrito por encima del 40 para optimizar
que describa cuándo se utilizan las unidades GR la entrega de oxígeno y al mismo tiempo, permitir un
frescos. Las indicaciones bien establecidas para uni- flujo sanguíneo razonable más bajo. Si bien muchos
dades frescas incluyen transfusiones intrauterinas y centros se enfocan en este umbral de transfusión,
transfusiones de gran volumen a un neonato. Los por el momento faltan pruebas para orientar los
pacientes en ECLS pueden o no ser una indicación umbrales de transfusión en ECLS y cada caso debe
dependiendo de la institución. considerarse individualmente.
Dado que los GR son un producto celular, se
pueden modificar para adaptarse mejor a las nece- Transfusión de Plaquetas
sidades del paciente. Las modificaciones pueden
ser determinadas por el servicio de transfusión, la Las plaquetas adquieren defectos tanto cuanti-
política del hospital o por el proveedor que realiza tativos como cualitativos durante la ECLS. Especí-
el pedido. Todas las modificaciones en la Tabla 4 ficamente, la enfermedad subyacente, el estrés total
se aplican a las unidades de GR. y las cánulas permanentes dan como resultado el
Las transfusiones de GR están indicadas cuando colágeno expuesto y la activación de la cascada de
hay una disminución de la capacidad de transporte coagulación. Posteriormente, las plaquetas unidas al
de oxígeno y/o la hipoxia tisular como resultado de fibrinógeno y el recuento de plaquetas disminuyen a
una masa de glóbulos rojos circulante o hemorragia menos del 40 de lo normal dentro de las primeras
aguda. Es importante destacar que la concentración horas de ECLS.24 Las plaquetas pueden no agregarse
de hemoglobina sola es una medida deficiente de la adecuadamente durante el ECLS, por lo que, en con-
masa de GR circulantes debido a los mecanismos de junto, la disfunción plaquetaria inducida por ECLS
compensación fisiológicos que preservan el trans- puede conducir a una predisposición a sangrar.2 29
porte de oxígeno, como la reducción de la viscosidad Por otro lado, la trombocitopenia inducida por
de la sangre para aumentar el flujo sanguíneo a los heparina (H T) es una complicación descrita en el
tejidos, la redistribución del flujo sanguíneo, el au- ECLS.30-31 En la H T, las plaquetas son activadas por
mento de la descarga de oxígeno a los tejidos y el un anticuerpo gG contra el complejo heparina PF4
mantenimiento del volumen sanguíneo debido a la y por lo tanto, la disfunción plaquetaria inducida
expansión del volumen plasmático. Debido a estos por ECLS puede conducir a una predisposición a
conceptos y observaciones realizadas en pacientes la trombosis.
testigos de ehová que rechazan las transfusiones
basadas en sus creencias religiosas, y en países Al igual que los GR, los productos plaquetarios
subdesarrollados donde no se dispone de GR o están se fabrican a partir de sangre completa (también
limitados, se ha investigado el reajuste de la práctica conocida como plaquetas derivadas de sangre total,
de transfusiones a un umbral de hemoglobina más plaquetas de donantes aleatorios, concentrados
bajo.9 14 En varios ensayos clínicos controlados, de plaquetas) o donaciones de aféresis (aféresis
aleatorizados grandes realizados para investigar plaquetarias, plaquetas de un solo donante, plaque-
los umbrales de transfusión restrictivos versus toféresis). De cuatro a seis unidades de plaquetas
liberales en pacientes adultos y pediátricos y en un derivadas de sangre total deben agruparse para
metaanálisis reciente, no se detectaron diferencias igualar una aféresis de plaquetas. Para maximizar
en la mortalidad u otros eventos adversos cuando se su efectividad, las plaquetas deben almacenarse a
utilizó una estrategia de transfusión restrictiva.15-21 temperatura ambiente. Sin embargo, esto aumenta
Hasta la fecha, no hay estudios prospectivos que el riesgo de crecimiento bacteriano y por lo tanto,
investiguen el límite de hemoglobina en pacientes las plaquetas expiran después de 7 días. En las
que reciben soporte extracorpóreo sin embargo, personas sanas con trombocitopenia, el aumento de
dos estudios retrospectivos han demostrado una sangrado no suele ser evidente hasta que el recuento
reducción en la transfusión de GR utilizando una de plaquetas cae por debajo de 10 x 109/L.32 A
estrategia de transfusión restrictiva.22,23 Las pautas excepción de Hgb S negativo, todas las modifica-
actuales de la ELSO recomiendan el mantenimiento ciones descritas en la Tabla 4 pueden aplicarse a
50
las plaquetas. El tipo de plasma del donante debe de procoagulantes y factores anticoagulantes que
ser compatible con el grupo ABO de los GR del son funcionales en el momento de la transfusión. A
receptor para evitar la hemólisis (Tabla 3), pero una dosis de 10 1 ml/kg, la actividad del factor de
las pruebas de compatibilidad no son necesarias coagulación debe aumentar en aproximadamente un
para las transfusiones de plaquetas. La transfusión 30 en ausencia de activación o pérdida.
de 4 unidades combinadas de plaquetas derivadas Al igual que con las plaquetas, el donante de
de sangre total o una unidad de aféresis plaquetar- plasma debe ser compatible con el receptor como
ias para un adulto o 10 ml/kg de plaquetas para en los GR para evitar la hemólisis y como tal, el
un paciente pediátrico debe aumentar el recuento donante universal de plasma es el Grupo AB. En
de plaquetas en aproximadamente 30,000/uL en un intento por disminuir las tasas de lesión pulmo-
ausencia de sangrado, coagulación, esplenomegalia, nar aguda relacionada con la transfusión (TRAL ,
coagulopatía intravascular diseminada o refractarie- por sus siglas en inglés), los donantes de plasma
dad inmunológica. femeninos ahora son rechazados en muchos países
desarrollados, lo que hace que la disponibilidad de
Transfusión de Plasma plasma del Grupo AB sea aún más limitada. Por lo
tanto, muchos servicios de transfusión están usando
La exposición de la sangre del paciente a la plasma del Grupo A de donantes que tienen una baja
superficie artificial de un circuito ECLS da como concentración de anti B como su plasma de rutina
resultado el inicio de la coagulación, el consumo para emergencias. ncluso con niveles bajos de anti
de factores de coagulación y la deposición de fi- B presentes, el plasma del Grupo A se considera
brinógeno en todo el circuito, particularmente en seguro en cantidades limitadas incluso cuando se
áreas de flujo lento o turbulento. Para compensar transfunde a los receptores del Grupo B.41
esta predisposición a la trombosis, se administra Las indicaciones más comunes para la trans-
un anticoagulante (típicamente heparina no fusión de plasma incluyen la reversión de la
fraccionada) que puede contribuir a la activación y coagulopatía en pacientes con sangrado o el uso
eliminación de la antitrombina y otros factores de profiláctico en pacientes sometidos a procedimien-
coagulación. Simultáneamente, la vía fibrinolítica tos sin embargo, hay una escasez de estudios bien
natural intenta lisar los coágulos en un intento de diseñados para definir la práctica de transfusión de
equilibrar la hemostasia. Además, todos los factores plasma.42 Además de los factores hemostáticos, el
de coagulación son producidos en el hígado, por plasma también contiene cientos de otras moléculas,
lo que una enfermedad hepática subyacente puede muchas de las cuales sobreviven a la congelación
contribuir a una producción deficiente de éstos.33-40 y descongelación y pueden estar activas en el mo-
Al igual que los GR y las plaquetas, el plasma se mento de la transfusión. Se desconoce que otros
puede fabricar a partir de donaciones de sangre total efectos biológicos pueden tener la transfusión de
o de aféresis. Aunque el plasma fresco congelado plasma, especialmente en el contexto del soporte
(PFC) es un término que se usa comúnmente en todo extracorpóreo.
el hospital para describir todos los productos de
plasma, es solo uno de varios tipos de plasma. Todos Transfusión de Crioprecipitados
los productos de plasma se consideran clínicamente
equivalentes, pero difieren en el método de recolec- Como se describió anteriormente, el ECLS con-
ción (sangre total frente a la aféresis), el tiempo tribuye a la activación de los factores de coagulación
desde la recolección hasta el momento en que se y la deposición de fibrinógeno. El crioprecipitado es
congela (por ejemplo, nunca se congela, 8 horas, 24 rico en fibrinógeno, factor , factor , factor
horas) y cuánto tiempo se puede descongelar cada de von Willebrand (F W) y fibronectina, y gener-
uno y ser almacenados a temperaturas de refriger- almente se administra para mejorar el fibrinógeno.
ación (por ejemplo, nunca congelados, 24 horas, Se fabrica descongelando el PFC a temperaturas re-
días).2 Los dos últimos factores determinan en gran frigeradas, que forman un precipitado que se recoge,
medida las diferencias sutiles en la concentración se suspende en una pequeña cantidad de plasma y
51
Capítulo 5
luego se vuelve a congelar. Una vez descongelado, descongelación, dependiendo de si está agrupado o
el crioprecipitado debe almacenarse a temperatura no. Una unidad de crioprecipitado debe contener al
ambiente o de lo contrario, se volverá a precipitar menos 1 0 mg de fibrinógeno y 80 U de factor
y, por lo tanto, expira de 4 a horas después de la suspendido en 20 ml de plasma.2 Normalmente se
re alencia (por
Reacción 100,000 unidades ignos y s ntomas Mane o
trans undidas)60
Reacción alérgica a la 112.2 Urticaria, erupción cutánea, picazón Antihistamínicos
transfusión. de la piel, hinchazón (garganta, ojo,
etc.)
Reacción 8 Broncoespasmo, disnea, angioedema, Epinefrina, corticosteroides,
anafiláctica hipotensión, ta uicardia Antihistamínicos, cargas de
a la transfusión fluidos
Reacción aguda hemolítica 2. -7.0 Fiebre, escalofríos, disnea, Tratamiento sintomático,
a la transfusión hipotensión, ta uicardia, dolor de diuréticos y administración de
espalda, náuseas, vómitos, oliguria/ fluidos
anuria, hemoglobinuria, EDA Para futuras transfusiones se
positivo proporcionará antígeno de
R negativo.
Reacción tardía 40 curre 2- días después de la Tratamiento sintomático
hemolítica a la transfusión ictericia, anemia, elevaión
transfusión de bilirrubinas, reticulocitosis, Para futuras transfusiones se
esferocitosis, aumento de HDL, proporcionará antígeno de
anticuerpos positivos, EDA positivo R negativo.
Reacción tardía serológica a 48.9-7 .7 curre 2- días después de la Tratamiento sintomático
la transfusión transfusión anticuerpos positivos, Para futuras transfusiones se
EDA positivo proporcionará antígeno de
R negativo.
Reacción febril no hemolítica 1000-3000 curre dentro de las primeras horas Antipirético y
por transfusión de la transfusión temperatura de 38 C vigilancia estrecha
y/o aumento de C de valor pre-
transfusión con o sin escalofríos y
temblores
P rpura post transfusión Desconocido (varía curre 2- días después de la Autolimitada, I I con o sin
por componente) transfusión Trombocitopenia grave, corticosteroides
pete uias, p rpura, identificación de Para futuras transfusiones se
anticuerpos pla uetarios proporcionarán pla uetas
negativas al antígeno.
Reacción séptica inducida 0.03-3.3 Fiebre, escalofríos, hipotensión, Antipiréticos, antibióticos
por transfusión ta uicardia. empíricos
Hemocultivo del producto

sanguíneo.
Sobrecarga 10.9 curre dentro de las 2 horas de la Administración de
circulatoria asociada a transfusión disnea, ta uicardia, diuréticos, reducción la
transfusión hipertensión, dolor de cabeza, ingesta de lí uidos
ingurgitación venosa yugular
Enfermedad de injerto Extremadamente raro curre - semanas después de la Atención de apoyo, sin
contra huésped asociada a transfusión pancitopenia, erupción tratamiento, excepto en
transfusión maculopapular, vómito y diarrea trasplante de médula ósea.
Lesión pulmonar aguda 0. - .0 (varía por curre dentro de las 6 horas posterior a Tratamiento sintomático,
relacionada con la componente) la transfusión disnea, hipoxemia, Intubación y ventilación
transfusión fiebre, hipotensión, lí uido espumoso mecánica si se re uiere
copioso del rosado por el tubo
endotra ueal,
infiltrados pulmonares bilaterales
EDA prueba directa de antiglobulina R glóbulo rojo I I inmunoglobulina intravenosa
Tabla 5-5. Reacciones adversas a la transfusión
52
agrupan de a unidades para obtener una dosis Si bien el protocolo de cada centro de ECLS varía
para adultos. La transfusión de una unidad de crio- en cómo y con qué frecuencia se debe monitorear
precipitado por 10 kg de peso corporal generalmente y cuándo y cómo debe transfundirse, cada centro
aumentará la concentración de fibrinógeno en 0 7 de ECLS tienen una política o procedimiento que
mg/dL y las unidades combinadas elevarán el describe su enfoque de transfusión para un paciente
fibrinógeno en una persona de 70 kg en aproxima- típico. Por ejemplo, el hematocrito en el cual los GR
damente 3 mg/dL. se transfunden a un paciente típico de ECLS varía de
2 a 40 en dos encuestas.43,4 El umbral de recuento
Variabilidad de la Práctica de Transfusión en de plaquetas para la transfusión de plaquetas en un
ECLS ECLS sin complicaciones varía de 0,000 a 200,000/
L para programas solo pediátricos, en comparación
Las prácticas de transfusión varían amplia- con 20,000 a 100,000/ L para programas solo de
mente entre los centros de ECLS y actualmente adultos y mixtos adultos/pediátricos.43 El umbral
no están basadas en evidencia. Más bien, se basan de fibrinógeno para transfundir plasma o criopre-
en la experiencia clínica, la literatura histórica y la cipitado varía de 0 a 200 mg/dL. El sitio eb de
extrapolación de otras poblaciones de pacientes.43,44
Medicación Mecanismo de Acción so de eti ueta Resultados uera de eti ueta
El factor IIa recombinante • Cuando se combina con el • Reducción de la pérdida de
• Tratamiento de episodios hemorrágicos
( ovoSevcn RT, ovo factor tisular, se activa el y manejo perioperatorio. sangre, más com nmente
ordisk, Bagsv rd, Dinamarca) factor X al factor Xa, y • En adultos y niños con hemofilia A o B medida por el gasto de la sonda
también el factor IX al factor con inhibidores. torácica, y vol menes reducidos
IXa. • Deficiencia congénita del factor II de transfusión durante un
• El complejo convierte la • Trombastenia de lanzmann con o sin período de tiempo definido
protrombina en trombina. anticuerpos antipla uetarios ue son posterior a la
• La generación de trombina refractarios a la transfusión de pla uetas administración.48 3
se produce en la pla ueta • Tratamiento de episodios de sangrado y • Se ha reportado trombosis
activada. manejo perioperatorio en adultos con fatal5 -57
hemofilia ad uirida
CCP activado • Contiene los factores no • Control o prevención de sangrado, • o se ha establecido la eficacia
(FEIBA, Baxalta, estlake illage, activados de II, IX y X, y manejo perioperatorio o profilaxis de • Trombosis fatal ha sido
California) el factor II activado rutina para prevenir o reducir la reportada5
frecuencia de sangrado en pacientes
con hemofilia A o B
3F-PCC • Contiene los factores no

• Prevención y control de episodios • o se ha establecido la eficacia y
Bebulin® (Baxalta, Westlake illage, activados de , , , y
hemorrágicos en pacientes con seguridad
California) bajos niveles de F
hemofilia B
(comúnmente no con exceso
Profilnine® (Grifols Biologicals nc., de 35 U/mL)
Los Angeles, California)
4F-PCC • Contiene factores de • Reversión urgente de la deficiencia • o se ha establecido la eficacia y
centra® or Beriplex®P/N (CSL coagulación dependientes de seguridad
ad uirida del factor de coagulación
Behring GmbH, Marburg, Germany) la vitamina , II, II, IX, X inducida por la terapia con A en
y las proteínas C y S pacientes adultos con hemorragia grave
Octaplex® (Octapharma, Lachen ,
aguda o necesidad de una cirugía
S itzerland),
urgente o un procedimiento invasivo
• Tratamiento del sangrado y profilaxis
perioperatoria del sangrado en la
deficiencia congénita de cual uiera de
los factores de coagulación dependientes
de la vitamina solo si no se dispone
de un producto purificado de factor de
coagulación específico, además de, en
cirugía cardíaca, traumatismo y
enfermedad hepática
Concentrado de fibrinógeno • Concentrado de • El tratamiento de la hemorragia • La eficacia y seguridad no se ha
RiaSTAP® or Fibryga® (CSL fibrinógeno aguda en paciente con deficiencia establecido
Behring GmbH, Marburg Germany) congénita de fibrinógeno • Cuando se administra como parte
de un protocolo de coagulación
profiláctica, puede mejorar la
incidencia y la gravedad de la
hemorragia intracraneal61
Tabla 5-6. Terapia adyuvante a transfusión de productos sanguíneos.

CCP Concentrados de Complejo de Protamina
53
Capítulo 5
la ELSO contiene las pautas generales sobre el degradación de los coágulos de fibrina, también
reemplazo óptimo de los productos sanguíneos.44 se han utilizado durante el ECLS. A pesar de la
evidencia limitada, 3/94 ( 7 ) centros ELSO
Complicaciones de las Transfusiones informaron el uso de rF a para ayudar a manejar
la hemorragia en pacientes en ECLS.43
Para garantizar la seguridad de las transfusio-
nes de sangre, la Administración de Alimentos y Factor Recombinante VIIa (rFVIIa)
Medicamentos y la AABB (anteriormente conocida
como Asociación Americana de Bancos de Sangre) No se han conducido estudios de ensayos con-
han establecido criterios estrictos para la donación trolados aleatorizados con pacientes en ECLS, pero
y análisis de sangre donada, incluida la detección se utilizó rF a en dosis que oscilaron entre 30 y
de infecciones potencialmente transmitidas por 171 g/kg durante el ECLS y se describieron los
transfusión ( TT). En los Estados Unidos, las tasas resultados en los informes de casos y series de casos.
de virus de inmunodeficiencia humana ( H) y Se ha demostrado que el uso fuera de etiqueta del
virus de la hepatitis C ( HC) son menos de 1 en 1 rF a durante ECLS reduce la pérdida de sangre,
millón.46 Los riesgos infecciosos de transfusión se más comúnmente medido por el gasto de las sondas
encuentran en un mínimo histórico y por lo tanto, torácicas y los volúmenes de transfusión durante un
los riesgos graves no infecciosos de transfusión se período definido de tiempo después de la adminis-
convierten en las principales complicaciones de la tración.48-53 En los ensayos clínicos, se produjeron
transfusión. La tasa de estas reacciones adversas no eventos adversos trombóticos en el 0.2 de los
infecciosas, comúnmente denominadas reacciones pacientes tratados con rF a con hemofilia A o B
a la transfusión , es de 0 por 100,000 individuos y en el 4 de los pacientes con hemofilia adquirida
en un registro internacional.47 En los Estados Unidos, se desconoce el riesgo de complicaciones trombo-
se reportaron 239. reacciones adversas por 100,000 embólicas en pacientes que reciben rF a para uso
unidades transfundidas. A pesar de ser raras, las fuera en la etiqueta. Además, no se ha establecido
reacciones de transfusión pueden ser fatales. Como el riesgo tromboembólico de la administración de
resultado, los médicos deben conocer los riesgos, si- rF a en el contexto de ECLS sin embargo, se
gnos y síntomas, y el manejo de los eventos adversos han publicado informes de casos de trombosis fatal
relacionados con las transfusiones. Si se sospecha después de la administración de rF a.54-57 Como
una reacción a la transfusión, ésta debe detenerse resultado, se debe considerar cuidadosamente la
inmediatamente, el paciente debe ser evaluado por administración de rF a en pacientes con ECLS
un proveedor y la reacción debe informarse al ser- que tienen múltiples factores de riesgo de trombosis.
vicio de transfusión. En la Tabla se presenta un
resumen de la prevalencia, los signos, síntomas y el Concentrados de Complejo de Protrombina (CCP)
manejo de las reacciones adversas a la transfusión.
Los concentrados de complejo de protrombina
Terapia Adyuvante a la Transfusión de Productos contienen factores de coagulación dependientes de
Sanguíneos la vitamina , (protrombina), , y . Actual-
mente hay dos tipos de concentrados de complejo de
Actualmente, no hay sustitutos de sangre dis- protrombina disponibles para su uso, no activados
ponibles comercialmente, lo que limita las alterna- (CCP) y activados (aCCP). Al igual que rF a, se
tivas a la transfusión de productos sanguíneos. El han informado eventos adversos tromboembólicos
factor a recombinante (rF a), los concentrados con aCCP, especialmente en dosis altas o en pacien-
de complejo de protrombina (CCP) y el concentrado tes con factores de riesgo trombóticos. Hasta la fe-
de fibrinógeno se han utilizado fuera de etiqueta cha, no se ha establecido la eficacia de CCP o aCCP
en ECLS y se resumen en la Tabla . Adicio- en pacientes que reciben ECLS y se ha informado
nalmente, el ácido tranexámico (T A) y el ácido un solo caso de trombosis masiva intracardíaca y
aminocaproico, medicamentos que previenen la del circuito en un hombre de años que recibió
54
soporte con ECMO después de un retrasplante de

pulmón que recibió dos dosis de rF a seguido de
aCCP para el sangrado refractario.54
Los PCC no activados se clasifican como CCP
de 3 factores (3F CCP) o CCP de 4 factores (4 PCC)
según la concentración de F . Si bien el 3F PCC
se ha usado fuera de etiqueta principalmente para la
reversión del antagonista de la vitamina (A ),
las concentraciones de F tuvieron que comple-
mentarse con PFC o rF la y su uso se reemplazó
principalmente por el 4F CCP. Actualmente, hay
dos 4F CCP disponibles. Sin embargo, no se ha
establecido la eficacia y seguridad de la CCP en el
contexto del soporte extracorpóreo. Como resultado,
se debe considerar cuidadosamente la adminis-
tración de aCCP o CCP en pacientes que requieren
apoyo extracorpóreo, ya que estos pacientes tienen
múltiples factores de riesgo de trombosis hasta que
se pueda establecer la eficacia y la seguridad en esta
población.
Terapia Antifibrinolítica
Se ha demostrado que la terapia antifibrinol-

ítica reduce el sangrado asociado con la activación
y disregulación de la fibrinólisis en cirugía mayor
(cardiaca, hígado, neurocirugía y hemorragia obsté-
trica) y traumas. Los análogos de lisina sintéticos,
ácido tranexámico (T A) y ácido aminocaproico,
son los agentes antifibrinolíticos más utilizados.
Ambos fármacos bloquean los sitios de unión a
lisina del plasminógeno, impidiendo la activación
de la plasmina y la lisis de los polímeros de fibrina.
Faltan datos para apoyar el uso rutinario de la
terapia antifibrinolítica durante el ECLS sin em-
bargo, el uso perioperatorio profiláctico o como una
terapia adjunta al producto sanguíneo y la terapia
del factor de coagulación pueden tener éxito para
reducir el sangrado.58 Si bien el riesgo de trombo-
sis puede no ser significativamente mayor, se ha
reportado trombosis fatal en un neonato con hernia
diafragmática congénita (HDC ) tratado con ácido
aminocaproico. 9 Como resultado, se necesitan
estudios más amplios para determinar la eficacia
y seguridad de la terapia antifibrinolítica durante
el ECLS.
55
Capítulo 5
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6
Manejo de Medicamentos en ECLS
Christa Kirk, PharmD, Gail Annich, MD, Deborah Wagner, PharmD, E.D. Wildschut, MD, PhD
Introducción tración deseada. Las características fisiológicas y

las propiedades bioquímicas específicas de cada
El manejo de la terapia con medicamentos en medicamento, como la unión a proteínas, la lipofili-
pacientes críticamente enfermos es un reto debido dad y el peso molecular, afectan el d. En general,
a la rápida fisiología cambiante asociada con la los fármacos hidrofílicos (solubles en agua) tienen
severidad de enfermedades de base. La adición una d baja y sus concentraciones fluctúan debido
de un circuito extracorpóreo agrega otro factor de a cambios en el estado del volumen. Los fármacos
complejidad debido a las interacciones entre las altamente lipofílicos se distribuyen en los tejidos y
propiedades bioquímicas del paciente y del circuito. dejan concentraciones más bajas en la sangre, lo que
Por lo tanto, entender cómo las alteraciones en la aumenta el d. La lipofilia, que se puede predecir
farmacocinética y la farmacodinámica en pacientes mediante el uso del coeficiente de partición o el valor
con ECLS puede afectar la relación dosis-respuesta del logaritmo P de un medicamento, también puede
de los medicamentos puede crear oportunidades influir en si un medicamento tiene una alta afinidad
para individualizar las estrategias de dosificación por las superficies de los circuitos. La enfermedad
que maximizan el efecto terapéutico y minimizan grave y el ECLS también pueden alterar la d de
las toxicidades. un medicamento y se analiza más adelante.
Farmacocinética Enlace Proteíco
La farmacocinética describe la disposición del Las alteraciones en las proteínas plasmáticas

fármaco a lo largo del tiempo. La concentración también afectan el Vd de ciertos medicamentos. Los
plasmática de un fármaco es responsable de la may- medicamentos que se unen significativamente a las
oría de sus efectos, ya que determina la cantidad de proteínas plasmáticas tienen un Vd más bajo. Por lo
absorción en los tejidos. La farmacocinética ayuda tanto, los cambios significativos en las concentra-
a predecir las concentraciones de los medicamentos ciones de proteínas plasmáticas debidas a la sepsis,
dentro del plasma, lo que permite a los proveedores la hipoproteinemia y el ECLS pueden afectar la
seleccionar las dosis terapéuticas de los medicamen- biodisponibilidad de la unión de los medicamentos
tos y los intervalos de dosificación, así como realizar a las proteínas. También se debe considerar el efecto
cambios cuando sea necesario. de la inflamación en varios subtipos de proteínas.
Volumen de Distribución Aclaramiento
Comprender el volumen de distribución (Vd) La eliminación de la medicación depende del

es esencial para diseñar regímenes de medica- Vd, así como del aclaramiento renal y hepático. El
mentos para pacientes en ECLS. El Vd representa deterioro de órganos a menudo se asocia con la
el volumen de líquido necesario para diluir un enfermedad crítica y la adición del circuito ECLS
medicamento en estado estable hasta la concen- pueden provocar o complicar la disfunción renal o
59
Capítulo 6
hepática. Tanto el ECLS VV como VA se asocian propensos a recuperarse después del oxigenador,
con disfunción renal y mala distribución del flujo lo que sugiere un alto secuestro por el circuito.2-4
sanguíneo al hígado, lo que también puede afectar La gran área de superficie de los componentes de
el aclaramiento.1 La adición de terapia de remplazo silicón y plástico del ECLS aumenta el secuestro,
renal continua (TRRC), hemodiálisis o diálisis lo que a su vez, puede provocar una disminución de
peritoneal también aumenta el aclaramiento según la biodisponibilidad de los medicamentos a medida
el medicamento. que quedan atrapados en el circuito.5 El cloruro de
polivinilo utilizado en los tubos a menudo contiene
Secuestro un plastificante para mantener la flexibilidad que
aumenta la adsorción de medicamentos a los tubos.
El circuito ECLS altera la farmacocinética Además de las propiedades físicas de los tubos, tanto
específica del paciente. Los medicamentos pueden la velocidad de flujo, como el tiempo de infusión de
reaccionar tanto a los plásticos como al silicón del la medicación contribuyen de forma independiente a
circuito del ECLS sin embargo, los datos con- la tasa de adsorción.6 Si las dosis no se ajustan para
cernientes al secuestro de medicamentos dentro superar el secuestro, puede producirse un fracaso del
de los circuitos ECLS son limitados. Los primeros tratamiento. Aunque los datos no son concluyentes,
estudios en membranas oxigendoras se realizaron la filtración de los medicamentos del circuito a la
con membranas de polipropileno y no con las circulación puede ocurrir durante los procesos de
actuales de polimetilpenteno, por esa razón, estos destete, una causa potencial de toxicidad.5,7
datos no son aplicables a los circuitos actuales. La
unión de los medicamentos a los componentes del Cambios Farmacocinéticos en la Enfermedad
circuito depende de las características químicas de Crítica y ECLS
los medicamentos, el diseño del oxigenador y el tipo
de líquido de cebado. Los medicamentos más lipofí- La enfermedad grave y el ECLS pueden tener
licos generalmente tienen una fuerte afinidad por los efectos dramáticos y en cierta medida, imprevisibles
componentes del circuito. Cuando fueron estudiados en la farmacocinética. La figura 1 ilustra los
en circuitos de ECLS, los medicamentos con valores complejos cambios en la farmacocinética asociados
de logaritmo P más altos (lipofílicos) fueron menos con la enfermedad grave, mientras que la Figura
aclaramiento
Falla Orgánica concentración Toxicidad
del
medicamento
Pérdida de concentración Toxicidad

proteínas del
Enfermedad medicamento
crítica
Alteración en la concentración Falla de

unión a del tratamiento
proteínas medicamento
aclaramiento
Gasto Falla de
concentración tratamiento
cardiaco
del
medicamento
Figura 6-1. Cambios farmacocinéticos en enfermedad crítica.10
60
6-2 muestra los desafíos farmacocinéticos aditivos cación para superar estos obstáculos. Utilizando las
creados por el circuito de ECLS.8 Tanto el Vd como propiedades farmacocinéticas de los medicamentos
el aclaramiento pueden alterarse mediante la adición y los factores específicos del paciente permiten una
de ECLS secundaria a hipervolemia o secuestro de estimación al elegir un régimen de dosificación
fármacos unidos a proteínas. La hipervolemia se inicial. Las concentraciones en estado estacionario
desarrolla por la retención de líquidos debido a la están determinadas por el aclaramiento de un me-
inflamación, así como al volumen del circuito, los dicamento y afectan la dosis de mantenimiento. En
productos sanguíneos y el volumen en bolo necesa- general, la dosis estándar es apropiada para medi-
rio para mantener los flujos. El edema y el volumen camentos hidrofílicos con menor Vd, mientras que
de líquido agregado aumentan el d, que es más los medicamentos con mayor Vd se verán dramáti-
prominente en pacientes más pequeños debido al camente afectados por las fluctuaciones en el estado
tamaño relativo. Las pérdidas sustanciales de pro- de los líquidos. Se recomiendan dosis de carga más
teínas afectan las concentraciones de medicamentos altas para pacientes con hipervolemia para alcanzar
unidos a proteínas e impacta en el Vd. Los medica- niveles terapéuticos más rápidamente. Un aumento
mentos altamente unidos a proteínas o hidrofílicos en la unión de proteínas y la lipofilidad requerirá
se afectan por cambios de líquidos asociados al dosis más altas. Deben evitarse los medicamentos al-
ECLS requiriendo un manejo cuidadoso de los tamente lipofílicos o ligados a proteínas, cuando sea
medicamentos. Por lo tanto, los cambios en Vd o posible, para prevenir la subdosificación prolongada.
el aclaramiento afectan la vida media esperada del Si es inevitable, es posible que se requiera una
fármaco, que es la base para la determinación de la dosis significativamente más alta y más frecuente
dosis y la frecuencia. al inicio y después de los cambios del circuito para
disminuir los efectos del secuestro. Los apéndices I
Estrategia de osificación y II resaltan las propiedades farmacocinéticas de los
medicamentos de uso común en pacientes crítica-
Farmacodinamia mente enfermos y se proporcionan recomendaciones
para el ajuste de la dosis. Finalmente, la disfunción
La farmacodinamia describe la relación entre la renal o hepática también afecta la eliminación de
concentración de un fármaco y la respuesta del paci- la medicación. Se deben considerar los ajustes de
ente. La tabla 6-1 destaca los cambios farmacociné- dosis recomendados por el fabricante sin embargo,
ticos y farmacodinámicos asociados con la adición las alteraciones potenciales en la farmacocinética
del circuito de ECLS y las estrategias de dosifi- creadas por el circuito de ECLS, así como la gran
Inflamación Falla de
concentración
sistémica aclaramiento tratamiento
del medicamento
gasto en sangre
cardiaco
ECMO
Hemodilución
Cambio de
líquidos Falla de
volume de concentración tratamiento
Secuestro de del medicamento
medicamentos distribución
en sangre
en el circuito
concentración Toxicidad
Falla Orgánica función hepatica aclaramiento del medicamento
y renal en sangre
Figura 6-2. Cambios farmacocinéticos en ECLS.10
61
Capítulo 6
ECLS PK PK fisológica Medicamentos Aplicación terapéutica

Cambio Cambios afectados
Cebado / Hemodilución ↑ Vd Hidrofílico Considere dosis de carga.

Transfusiones Puede necesitar mayores
dosis de mantenimiento.
Inactivación de ↓ Biodisponibilidad Lipofílico Considere dosis de carga.
drogas por Altamente unido a Puede necesitar mayores
líquidos de proteínas dosis de mantenimiento.
cebado
Factores del Secuestro ↓ Biodisponibilidad Lipofílico Considere dosis de carga.
circuito (efecto Altamente unido a Puede necesitar mayores
más significativo proteínas dosis de mantenimiento.
con circuitos
nuevos)
Factores del Inflamación ↑ Vd Hidrofílico Considere dosis de carga.
paciente sistémica ↑ Aclaramiento Puede necesitar mayores
Sepsis dosis de mantenimiento.
Considere incrementar la
frecuencia o infusión
continua.
Falla de órgano ↑ Vd Aclaramiento Evite los agentes eliminados
↓ Aclaramiento renal o por el sistema de órganos
hepático afectados si es posible.
Puede necesitar dosis de
mantenimiento más altas
pero menor frecuencia de
administración
Deshidración ↓ Vd Aclaramiento Puede requerir un
renal o aumento en la frecuencia
hepático con dosificación estándar
Tabla 6-1. Cambios farmacodinámicos y dosificación de medicamentos en ECLS P

Farmacocinética (Adaptado de e eris irk et al. ECLS ta ed.)
62
Apéndice I: Propiedades farmacocinéticas de medicamentos comunes de ECLS y estrategia de dosificación

Agentes analgésicos/sedantes (IV)
Objetivo: Mantener la sedación para garantizar la seguridad del circuito y minimizar el dolor y la toxicidad potencial.
Estrategia de dosificación: Considere las dosis iniciales estándar, excepto cuando se indique con un aumento de
las dosis en bolo y cambios más sustanciales basados en la respuesta clínica.
Medicación Vd (L/kg)* Unión a X Log P** Estrategia de dosificación

Baja: ≤1
proteínas Hidrofílico: <1
Mod: 1-5 Bajo: <30% lipofílico: 1-2
Mod: 30-70% Iniciación Mantenimiento
Alto: >5 Altamente
Alto: >70% lipofílico: >2
Acetaminofen 1 Bajo 0.5 Estándar Estándar

Dexmedetomidina11 1.7-2.2 Alto 3.1 ↑ 50-100% ↑ 50-100%
Considere la
posibilidad de
dosis de carga 100
- 500mcg/kg/ en
agitación grave
Fentanyl12 4-6 Alto 4 Considerar otros
agentes a
Hidromorfona13 2.9 Bajo 1.8 Estándar ↑ 50-100%
Ketamina14 2.4 Moderado 2.2 Estándar ↑ 50-100%
Lorazepam15 1.4 Alto 2.4 Estándar ↑ 50-100%
Midazolam16,12 Adulto: 1-3.1 Alto 3.9 Considerar
Ped: 1.24-2 otros agentes a
Morfina16 Adulto: 1-4.7 Bajo 0.8 Estándar ↑ 25-50%
Infante: 2.8-5.5
Pentobarbital17 Adulto: 1 Alto 2.1 Estándar ↑25-50%
Ped: 0.8
Propofol16 Adulto: hasta Alto 3.8 Considerar
60 Ped: 5-10 otros agentes a
a Si
es necesario usar el medicamento - las dosis de carga y mantenimiento serán significativamente mayores para superar el
secuestro cuando se inicie el ECLS o cuando se produzca un cambio del circuito – considere reducir las dosis de 25-50% al salir
de ECLS y monitorear a los pacientes estrechamente.
63
Capítulo 6
Agentes antimicrobianos (IV)

Objetivo: Alcanzar rápidamente las concentraciones apropiadas para tratar la infección y minimizar la
toxicidad.
Estrategia de dosificación: considere dosis más altas basadas en datos de MIC (Concentración mínima
inhibitoria) para infecciones más graves. Ajuste la frecuencia en función del aclaramiento reconociendo
que puede ser necesaria una dosificación más frecuente. Use el monitoreo de ni e e terapéuticos cuando
esté disponible.
Bajo: ≤1
Mod: 1-5 Bajo: <30% lipofílico: 1-2
Dosis inicial Aclaramiento
Alto: >5 Mod: 30-70% Altamente
Ampicilina 0.28 Bajo 0.67 Considerar Renal
agentes alternativos
Ampicilina- Adulto: 0.25 Moderado -1.1 / -1 Dosificación estándar Renal
sulbactam Ped: 0.35 (amp/sulb)
Azitromicin19 0.45 Moderado 4 Dosificación estándar Hepático

Cefotaxima19 Dosificación estándar
Cefazolina8 0.2 Alto -0.4 Extremo superior de Renal
dosis/frecuencia
Cefepime Adulto: 0.26 Moderado -0.1 Dosificación estándar Renal
Ped: 0.3
Infante: 0.5
Ceftarolina 0.29 Bajo 1.6 Dosificación estándar Renal
Ceftriaxona 0.4 Alto -1.3 Dosificación estándar Hepático
Ciprofloxacin 1.2-2.7 Moderado 1.5 Dosificación estándar Renal
Gentamicina19 Adulto: 0.3 Bajo -4.1 Dosificación estándar – Renal

Ped: 0.4 seguir niveles
Neonato: 0.5
Levofloxacin19 1.3-1.6 Moderado -0.4 Dosificación estándar Renal
Linezolid21 0.6 Moderado 0.5 Dosificación estándar MRSA Renal
MIC ≥1:
extremo superior de rango
de dosificación 19
Meropenem22 0.2-0.3 Bajo -2.4 Dosificación estándar MIC > 2: Renal
extremo superior de rango de
dosificación19
Neonato: considerar dosis de
carga e infusión continua para
pacientes con infecciones
graves23
Metronidazol 0.51-1.1 Bajo 0 Dosificación estándar Hepático
Piperacillina- 0.15-0.22 Moderado 0.3 / -2 Dosificación estándar Renal
tazobactam19 (pip/tazo)
Polimixina B Central: 0.09 Alto -2.5 Extremo superior de Renal
Tejidos periféricos: rango de dosificación
0.33
Rifampicina19 1.6 Alto 1.5 Extremo superior de Hepático
rango de dosificación
64
Tobramicina to: 0.2 ao -6.2 o i icación Renal

Ped: 0.3 e t n ar
n ante: 0.4 e ir ni e e
Trimetoprim- to:1.3 to 0.9/0.9 o i icación Renal
sulfametoxazol Ped:0.8-1 (trim/sulfa) e t n ar
n ante:1.5
Vancomicina19 to: 0.9 Modera o -3.1 Dosificación Renal
Ped: 0.6 estándar –
n ante: 0.8 monitorear niveles
estrechamente
Neonatos y niños:
20mg/kg IV x1 y
luego dosificación
estándar con
niveles19
Agentes antifúngicos/antivirales (IV)

b eti o: can ar r i amente a concentracione a ro ia a ara tratar a in ección minimi ar a to ici a
trate ia e o i icación: con i ere o i m a ta ba a a en ato e C ara in eccione m ra e
te a rec encia en nción e ac aramiento reconocien o e e e er nece aria una dosificación más
frecuente e e monitoreo e ni e e tera tico c an o e t i onib e

a o: ≤1
proteínas i ro í ico: <1
Mod: 1-5 a o: <30% i o í ico: 1-2
Dosis inicial Aclaramiento
to: >5 Mod: 30-70% tamente
to: >70% i o í ico: >2
Aciclovir18 Adulto: 26 ao -1.6 tremo erior Renal
Ped: 26 e ran o e
Neonato: 13 o i icación
VHS neonatal:
considerar infusión
continua18
Anfotericina B19 0.7-3.99 to 0 o i icación e t n ar Renal
Anfotericina B 0.16 to 0 Renal
o i icación e t n ar
liposomal19
Caspofungina19 0.14 to 0.3 o i icación e tico
e t n ar
Neonatos: pueden
necesitar dosis más
altas.20 i a o
ni e e i e t n
i onib e
Fluconazol19 to: 0.6-0.8 ao 0.4 Extremo superior de Renal
Ped: 0.8-1.1 rango de
n ante: 0.8-2.6 dosificación.
Profilaxis en
neonato/infante:
12 mg/kg IV x1
luego 6mg/kg /día
Tratamiento
neonato/infante:
25mg/kg IV x1,
después 12 mg/kg/
día19
65
Capítulo 6
Ganciclovir19 Adulto: 0.74 Bajo -2 Dosificación estándar CMV Renal

Ped: 0.64 Neonatal: 6mg/kg IV cada
12h19
Micafungina19 Adulto: 0.39 Alto -1.6 Dosificación estándar Hepático

Ped: 0.3
Infante: 0.7-
Oseltamivir 1.5
0.4 Moderado 1.16 Dosificación estándar Renal
Voriconazol19 Adulto: 4.6 Moderado 1.5 Significativamente dosis más Hepático

Ped: 1.9 altas requeridas -evitar si es
posible. Neonatos/niños:
14mg/kg IV cada 12h. Seguir
niveles si están disponibles 19
Agentes misceláneos (IV)

Objetivo: Lograr el efecto deseado.
Estrategia de dosificación: Ajuste por niveles o ajuste por efecto deseado
Medication Vd (L/kg)* Enlace a X Log P** Estrategia de dosificación

Bajo: ≤1
Mod: 1-5 Bajo: <30% Lipofílico: 1-2
Alto: >5 Mod: 30-70% Altamente
Argatroban24,25 0.18 Bajo 1.3 Pueden requerirse dosis más altas en
bolos y cambios en la frecuencia para
alcanzar el efecto deseado
Amiodarona 26,27 40-80 Alto 7.6 Pueden requerirse dosis más altas en
bolos
Tasas de infusión tan altas como
20 mcg/kg/min se han reportado para
conseguir efecto deseado
Bivalirudin27,28 0.2 Bajo -7.1 Dosificación estándar
Titular hasta alcanzar la
meta
Cisatracurio10 0.1-0.15 Desconocido Desconocido Titular hasta conseguir efecto deseado
Fosfenitoina7 0.06-0.15 Desconocido 0.6 Se pueden necesitar dosis más altas.

Siga los niveles si están disponibles o
considere otros agentes.
Heparina 0.07 Alto -10.4 Pueden requerirse dosis más altas en
bolos y cambios en la frecuencia
Titular hasta lograr la meta
Levetiracetam10,29 0.6 Bajo -0.3 Dosificación estándar
Siga los niveles si están disponibles
Fenobarbital16,7 Ped: 0.6-0.8 Moderado 1.5 Dosificación estándar

Neonato: 0.8-1 Siga los niveles si están disponibles.
Neonato: dosis de carga recomendada: 5
mg/kg.
66
Rocuronio10 0.2-0.3 Moderado 5 Evitar si es posible

Succinilcolina10 0.05 Desconocido 0.6 Titular hasta conseguir efecto
Vecuronio10 0.3-0.4 Moderado a Desconocido Titular hasta conseguir efecto
Alto
*Vd refleja datos de adultos, a menos que se indique lo contrario.
** Los valores de log P son valores calculados que pueden diferir de los valores de log P experimentales y
deben usarse como referencia solamente.
Apéndice II: Riesgo de secuestro basado en los valores de X Log P y la unión a proteínas30
Unión a proteínas X Log P Riesgo Estrategia de dosis

Baja <1 Bajo Dosificación estándar probablemente sea
(<30%) 1-2 Bajo a Moderado apropiada
>2 Moderado Considere dosis más altas o
incremente frecuencia cuando sea
apropiado
Moderada <1 Bajo a Moderado Dosificación estándar probablemente sea
(30-70%) apropiada
1-2 Moderado Considere dosis más altas o
incremente frecuencia cuando sea
apropiado
>2 Moderado a Alto Use dosis más altas de carga y/o de
mantenimiento y/o incremente la
frecuencia cuando sea apropiado
Alta <1 Moderado Considere dosis más altas o
(>70%) incremente frecuencia cuando sea
apropiado
1-2 Moderado a Alto Use dosis más altas de carga y/o de
mantenimiento y/o incremente la
frecuencia cuando sea apropiado
>2 Alto Evite la combinación si es posible. Si es
necesario, use dosis de carga más altas
y/o de mantenimiento e incremente
frecuencia si es apropiado. Solicite los
niveles del medicamento si están
disponibles
67
Capítulo 6
variabilidad entre pacientes, pueden requerir una

desviación apropiada de su guía.
Evaluación de Riesgo
La dosificación agresiva con vigilancia cer-

cana para la aparición de reacciones adversas a los
medicamentos debe dirigir las estrategias de manejo.
Siempre que sea posible, se debe utilizar la moni-
torización terapéutica del fármaco para garantizar
que se alcancen concentraciones específicas y evitar
la toxicidad. Es crítico que los componentes del
sistema ECLS y los factores específicos del paciente
se tomen en consideración para permitir la admin-
istración apropiada de la medicación. Si bien nunca
puede haber una estrategia perfecta para el manejo
de la medicación en ECLS, la evaluación continua
del estado clínico combinada con las propiedades
bioquímicas de los medicamentos les brinda a los
proveedores una guía para la iniciación y el ajuste
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Capítulo 6
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70
7
Enfermedades Respiratorias Asociadas a ECMO
Sarah Keene, MD, Silvia M. Hartmann, MD, William R. Lynch, MD
ECMO Respiratorio Neonatal y algunas enfermedades reversibles, como el SAM

(síndrome de aspiración de meconio) o SDR clásico
Antecedentes (síndrome de dificultad respiratoria).
Los casos respiratorios neonatales proporciona- Indicaciones

ron la primera población sustancial de pacientes
en ECMO con buenos resultados, lo que permitió Los candidatos neonatales para ECMO tienen
que el soporte ECMO prosperara como terapia. insuficiencia respiratoria grave y han fallado a la
Los recién nacidos ya no son los pacientes ECMO terapia convencional (tabla 7-1).3 El objetivo del
más comunes. En los últimos años, la ELSO ha ECMO es mejorar tanto la morbilidad como la
registrado 850-900 ejecuciones de ECMO en ca- mortalidad; los retrasos en la implementación, así
sos respiratorios neonatales, disminuyendo >1500 como el uso inadecuado, aumenta la mortalidad.4,5
en 1992.1,2 La ECMO sigue siendo una terapia El índice de oxigenación (presión media de las vías
que salva vidas para un subconjunto específico de aéreas x FiO2/PaO2) es el criterio numérico más
niños gravemente enfermos, con un aumento de la utilizado para ECMO, pero muchos otros factores
frecuencia de aquellos con hernia diafragmática del paciente contribuyen a la decisión de canular.
congénita (HDC), anomalías pulmonares congénitas,
CANDIDATOS Hallazgos fisiopatológicos que

sugieren uso de ECMO
Recién nacidos prematuros o de término con: 1. Índice de oxigenación> 40 por> 4 horas
• Falla respiratoria severa o falla cardiaca 2. Índice de oxigenación> 25 en 100% de
• Hipertensión pulmonar severa. oxígeno a pesar de la terapia máxima
Los candidatos deben: prolongada (> 24-48h)
• ser refractario al máximo manejo médico 3. Insuficiencia respiratoria hipóxica
• tener una alta morbilidad y mortalidad grave con descompensaciones agudas
pronosticadas, y recurrentes
• tener una etiología potencialmente 4. Hipertensión pulmonar con progresiva
reversible disfunción ventricular derecha
. Fuga de aire persistente u otro daño
pulmonar en curso.
Tabla 7-1. Indicaciones para ECMO en pacientes respiratorios neonatales.
RA A A A RA A R A VA
Anomalías congénitas letales Peso ( 2kg, .6kg)
Síndromes genéticos letales Edad gestacional 3 semanas.
Daño cerebral irreversible grave Coagulopatía con sangrado.
H (Hemorragia ntraventricular) grado II Lesión irreversible de órganos
o entilación mecánica por 0- días
Sangrado activo e incontrolado.
Tabla 7-2. Contraindicaciones para ECMO en neonatos.
71
Capítulo 7
Contraindicaciones ECMO Respiratorio Pediátrico
La Tabla 7-2 enumera las contraindicaciones Los niños de 31 días a 18 años reciben soporte
tradicionales para ECMO; sin embargo, existen vital extracorpóreo (ECLS) para la falla respiratoria
una variabilidad sustancial entre los centros, incluso como terapia de rescate para la hipoxemia refractaria
entre los proveedores acerca de las decisiones en o acidosis respiratoria grave como una modalidad
la canulación de ECMO.5 Algunos médicos con- alternativa para proporcionar oxigenación y venti-
sideran que la encefalopatía hipóxica isquémica lación cuando los ajustes de la ventilación mecánica
(EHI), incluso de moderada severidad, es una contienen un alto riesgo de causar lesión pulmonar.
traindicación de ECMO.6 De manera similar, los Muchos diagnósticos diferentes pueden conducir
criterios de edad gestacional se aplican de manera a estos escenarios. Las contraindicaciones a ECLS
diferente, y algunos médicos abogan hacia pacien- para niños están evolucionando con la inclusión
tes más jóvenes debido a resultados rasonables.7 de poblaciones previamente excluidas, entre ellos
Aunque una anomalía genética letal se considera los pacientes con cáncer y pacientes receptores de
clásicamente una contraindicación, a menudo no trasplante de células madre hematopoyéticas. Los
está claro a la hora de considerar qué diagnósticos diferentes centros tienen diferentes criterios de in-
pueden ser letales. clusión / exclusión. Algunos criterios de exclusión
comunes son los trastornos neurodegenerativos
Fisiología progresivos, diagnósticos que ponen en peligro
la vida con un pobre pronostico a pesar de tener
El estado normal in-útero es esencialmente, uno el mejor tratamiento disponible, como un choque
de hipertensión pulmonar fisiológica. Las presiones hemorrágico en curso.
en el sistema arterial pulmonar exceden las de la san- A partir de 2015, el registro ELSO registró al
gre sistémica, desviando la sangre de los pulmones menos 7.000 niños apoyados con ECMO por causas
hacia el cerebro y el cuerpo, por lo tanto, el nombre respiratorias.16,17 ECLS venoarterial (VA) y veno-
histórico de la hipertensión pulmonar (PPHN, por venoso (VV) se utilizan para ayudar a los pacientes
sus siglas en inglés) en los recién nacidos es "la cir- con falla respiratoria. El uso del soporte ECLS-VV
culación fetal persistente". Al nacer, esto cambia en ha aumentado y representa aproximadamente el
cuestión de minutos, y todo el sistema debe funcio- 50% de pacientes.18
nar para que esto suceda rápidamente y tenga éxito Los tres diagnósticos más comunes en una
por completo.8 El bebé debe comenzar a respirar, revisión del registro ELSO fueron 1) insuficiencia
expandir y llevar oxígeno a través de los pulmones, respiratoria sin cumplir con los criterios para el
detener la producción de vasoconstrictores in-útero, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
aumentar la de los vasodilatadores y las arterias 2) neumonía por virus sincitial respiratorio (VSR)
pulmonares deben responder. Cualquier situación y 3) Neumonia Bacteriana. Al menos 1 de cada 5
que interfiera con este proceso, una infección, el pacientes pediátricos se describió por la categoría
meconio, los cambios pulmonares estructurales, de insuficiencia respiratoria sin SDRA , que es un
la hipoxia y la acidosis debida a cualquier causa, término para capturar a un grupo heterogéneo de
interferirá con esta transición y puede causar hi- pacientes sin diagnósticos más específicos, como
pertensión pulmonar patológica. influenza o hemorragia pulmonar, reconocidos en
el formulario del Registro. La Tabla 7-4 describe las
Procesos Comunes de la Enfermedad etiologías de insuficiencia respiratoria.
La causa subyacente de la insuficiencia respira-
La Tabla 7-3 muestra los datos promedio de toria es útil en el pronóstico, ya que la superviven-
ELSO 2012-2016 1,3 para procesos de enfermedades cia varía significativamente según el diagnóstico.
comunes. Los pacientes con estado asmático tienen la mejor
supervivencia (> 80%).19 Los pacientes con neu-
monía por VSR y neumonía por aspiración tratados
72
DIAGN STICO FISIOLOGÍA / LONGITUD DE EJECUCIÓN / SUPERVIVENCIA /

Síndrome de EXPECTATIVAS
Fisiología: obstrucción física a la ventilación por meconio e inactivación de
Aspiración de surfactante, hipoxia y acidosis que conducen a hipertensión pulmonar
Meconio Duración del soporte: 5-6 días
Supervivencia: 91-94%
Expectativas: series cortas con excelente supervivencia, mortalidad
generalmente relacionada con las complicaciones del ECMO, buen resultado
respiratorio pero mayor riesgo de asma9
Neumonía/sepsis Fisiología: obstrucción física debida a infección, lesión pulmonar estructural,
insuficiencia de vasorelajación pulmonar debido a inflamación, hipoxia
Duración del soporte: 7-14 días
Supervivencia: 42-48% (número bajo de casos en los últimos 5 años)
Expectativas: la supervivencia y el riesgo de secuelas pulmonares a largo plazo
dependen de la evolución de la enfermedad primaria
Encefalopatía Fisiología: acidosis y falta de ventilación antes y durante el parto, lo que lleva a
Hipóxico Isquémica PPHN
Duración del soporte: 5-7 días
Supervivencia: 70-85% 10
Expectativas: el enfriamiento puede continuar con ECMO, un riesgo potencial de
sangrado, HIC debido a la coagulopatía y la lesión por reperfusión11
Hernia Diafragmática Fisiología: la hipoplasia pulmonar causa hipercarbia e hipoxia, arterias
Congénita pulmonares poco desarrolladas y sobre muscularizadas + hipoxia / acidosis causa
PPHN12 Duración del soporte: 12-14 días, pero muchos casos más, la
probabilidad de supervivencia disminuye sustancialmente después de la 3ª y 4ª
semana de
ECMO 13
Expectativas: Los soportes prolongadas y la PPHN recalcitrante son comunes, se
pueden probar medicamentos adicionales para la PPHN. La reparación de CDH
puede ocurrir antes, durante o después de la ECMO. La enfermedad respiratoria
crónica es común en los sobrevivientes y puede durar toda la vida.14
Hipertensión Pulmonar Fisiología: el "pulmón negro" clásico PPHN suele deberse a un fracaso de la
Idiopática vasorelajación ya una variedad de causas de transición anormal: estrés fetal, acidosis,
uso de medicamentos por parte de la madre y suele ser reversible
Duración del soporte: 6-8 días Supervivencia: 72-76%
Expectativas: los requisitos de flujo bajo y la configuración de un ventilador
bajo son típicos, una evaluación adicional si no hay mejoras
“Otros” Fisiología: incluye varias causas de hipoplasia pulmonar, enfermedad linfática,
enfermedad pulmonar congénita [displasia capilar alveolar / displasia acinar /
deficiencias de proteínas surfactantes], otras
Duración de la carrera: variable, promedio 6-8 días, series más largas para otras
etiologías
Expectativas: los pacientes con insuficiencia respiratoria "idiopática" y PPHN que
no han mostrado mejoría en una semana de ECMO deben ser investigados por otras
causas: por lo general, pruebas genéticas o biopsia de pulmón. 15 Según el
diagnóstico y las comorbilidades, un número limitado son candidatos para el
transplante pulmonar.
Tabla 7-3. Indicaciones de soporte con ECMO para falla respiratoria neonatal.
73
Capítulo 7
con ECLS también tienen buena supervivencia hubo una tasa de supervivencia del 25% después de
(> 70%).19 Por otro lado, la neumonía por hongos 45 días de ECLS.20
tiene el peor resultado con menos del 25% de super-
vivencia. La tosferina y el SDRA relacionados con ECMO Respiratorio Adulto
la sepsis también tienen resultados deficientes con
aproximadamente 40% de supervivencia. Pacientes El primer sobreviviente de ECMO fue un adulto
con insuficiencia respiratoria pediátrica tienen una con insuficiencia respiratoria21 pero la mayoría
supervivencia global del 57%.19 de los casos de ECMO durante las siguientes tres
Cada vez más, los pacientes pediátricos tratados décadas fueron neonatos. El registro ELSO revela
con ECLS tienen afecciones comórbidas asociadas. un crecimiento espectacular en los casos de ECMO
Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes con ECLS en adultos en los últimos 15 años con 2670 casos
tiene una afección subyacente, siendo la lesión renal en 2016, el doble del número de casos respiratorios
(LRA) y la enfermedad pulmonar crónica (EPC).19 neonatales y pediátricos combinados en 2016 y
La presencia de LRA se asocia con una superviven- comparables a todos los casos respiratorios en adul-
cia significativamente peor de solo el 33 mientras tos de 1990-2010 (2793 casos).22 La insuficiencia
que la EPC o la enfermedad cardiaca congénita respiratoria en adultos es hipóxica, hipercárbica
biventricular no tiene impacto en la mortalidad.19 o una combinación de ambas. El enfoque inicial
La Tabla 7-5 enumera tales comorbilidades. para estos pacientes incluye ventilación mecánica y
Un pequeño porcentaje, estimado en 12%, sedación, pero varios pacientes no responden a este
de niños, los apoyos con ECLS tienen un curso enfoque. Dichos pacientes experimentan un riesgo
prolongado de más de 21 días.20 La supervivencia continuo de lesión pulmonar inducida por ventilador
disminuye constantemente con la duración de la junto con las consecuencias de la sedación de larga
terapia con ECLS, pero lo hace gradualmente sin duración. La ECMO debe ser considerada para este
disminuciones dramáticas que puedan representar grupo de pacientes.
un punto de interrupción razonable. En este estudio,
Patologías más Patologías comunes Patologías menos comunes
comunes (5-10% de los casos) (<5% de los casos)
(>10% de los casos)
Falla respiratoria SDRA relacionado a Pertusis severo
aguda, no SDRA sepsis Estado asmático
Neumonia por virus Neumonia por Hemorragia Pulmonar
sincitial respiratorio aspiracion Influenza
Neumonia Bacteriana SDRA relacionado a Lesión por inmersión
Neumonia Viral Trauma o post Neumonía por
operatorio Pneumocystis
Neumonía por hongos
Tabla 7-4. Prevalencia de diagnósticos específicos de falla respiratoria pediátrica en el registro

de la ELSO. Adaptado por Zabrocki et al.4
omorbilidades m s comunes omorbilidades menos comunes

de los casos de los casos
Falla renal Cáncer
Enfermedad pulmonar Crónica Transplante de medula ósea
Cardiopatía congénita Transplante de órgano solido
Biventricular nmunodeficiencia primaria
Cardiopatía con fisiología
univentricular
Cardiomiopatía/miocarditis
Falla hepatica
Tabla 7-5. Prevalencia de comorbilidades entre pacientes pediátricos con falla respiratoria
tratados con ECMO. Adaptado por Zabrocki, et al.4
74
Indicaciones tiva de la ventilación se reduzca o sea descontinuada,

lo cual no sucederá sin ECMO.
A pesar del crecimiento en ECMO para la insufi- La gran mayoría de los pacientes adultos con
ciencia respiratoria del adulto, las indicaciones para insuficiencia respiratoria tienen síndrome de dificul-
su uso no han cambiado. ECMO debe considerarse tad respiratoria aguda (SDRA). En 2011 se revisó
para adultos con insuficiencia respiratoria hipóxica una descripción de consenso del SDRA y se refirió
cuando el riesgo de mortalidad es del 50% o mayor como Definición Berlín de SDRA. Los criterios
y está firmemente indicado cuando el riesgo de requieren una radiografía de tórax con opacidades
mortalidad supera el 80%. El riesgo de mortalidad bilaterales (no explicadas por derrames, atelectasia,
es difícil de cuantificar, pero una variedad de in- consolidación o edema secundario a insuficiencia
dicadores ayudan a sugerirlo. Se pueden calcular la cardíaca), hipoxia y un curso clínico de una semana
PaO2/FiO2, índice de oxigenación del adulto (IO),23 o menos por el insulto que lo induce. La severidad
puntuación de lesión pulmonar de Murray,24 y la de la hipoxia se define por la relación PaO2/FiO2
puntuación de "APPS"25 para ayudar a guiar una siendo leve 200-300, moderada 100-200 y grave:
decisión sobre el uso apropiado de ECMO. <I00.26 La fisiopatología del SDRA incluye el daño
El ECMO por insuficiencia respiratoria hiper- del epitelio alveolar y del endotelial capilar que
cárbica es indicado por retención de CO2 persistente resulta de la falla en la barrera alveolo capilar. El
con presiones meseta del ventilador > 30 cm H2O.26 SDRA a menudo se considera como primario y se-
El síndrome de fuga aérea puede ser parte de una cundario (pulmonar y extra pulmonar),27 como se
ventilación positiva,26 y esto empeora la hipercarbia. muestra en la Tabla 7-6. Estas diferentes etiologías
Las fugas aéreas persisten hasta que la presión posi- para el SDRA tienen variaciones en la incidencia y
R MAR A M AR AR A RA M AR
eumonía Sepsis no pulmonar
Bacteriana Trauma
iral Pancreatitis
Fungica Relacionada a transfusiones
Aspiración Bypass Cardiopulmonar
Lesión por inhalación. Cirugía de Torax
Lesión por ventilador uemaduras
asculitis
Embolismo
Tabla 7-6. Etiología por categorías de SDRA.
RM A
Fibrosis Pulmonar Idiopática
Enfermedades Pulmonares
supurativas
Fibrosis uística
Bron uiectasias.
Enfisema
Deficiencia de - Antitripsina
Hipertensión Pulmonar
Enfermedades del Tejido
Conectivo
Escleroderma
Artritis Reumatoide
Lupus
Síndrome de Sj gren
Polimositis
Dermatomiositis
Tabla 7-7. Enfermedades pulmonares crónicas en las cuales se valora el transplante.
75
Capítulo 7
la supervivencia sin embargo, la fisiopatología fun- Ventilación mecánica con Pplat >30 cm H2O
damental en el pulmón adulto parece ser muy similar. con FiO2 >90% por más de 7 días.
Una aplicación de ECMO relativamente
nueva es en el contexto de la enfermedad pulmonar
crónica en etapa terminal que lleva al trasplante de
pulmón. Las enfermedades pulmonares crónicas
comúnmente consideradas para el trasplante de
pulmón se muestran en la Tabla 7-7. La mayoría
de los programas de trasplante de pulmón ahora
aprovechan el ECMO para soportar a pacientes
para trasplante. El concepto es utilizar ECMO
para que un paciente pueda mantenerse activo y
vigoroso antes del trasplante (ver Capítulo 27). El
"puente" exitoso al trasplante generalmente ocurre
con unas pocas semanas de soporte con ECMO.27,28
Lamentablemente, no es posible saber cuándo es-
tará disponible un pulmón. A medida que continúa
el apoyo de ECMO, se acumulan complicaciones
(infecciones, anticuerpos asociados a la transfusión
de sangre, desacondicionamiento) que pueden re-
sultar en la eliminación de un paciente de la lista de
espera para trasplante. Estos pacientes pueden estar
despiertos, alertas y adecuadamente soportados en
ECMO pero morirán. Sabiendo que escasamente hay
2000 trasplantes de pulmón por año en los EE. UU.,
este debería ser un grupo relativamente pequeño de
pacientes que requieren ECMO.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas a ECMO

para insuficiencia respiratoria. La canulación se
puede hacer de forma segura y rápida. La tecnología
(bombas, oxigenadores) es confiable, lo que permite
ofrecer soporte prolongado de ECMO durante
semanas y meses. Hay un grupo de contraindica-
ciones relativas asociadas con un peor resultado en
ECMO.27,29,30,31,32
Alto riesgo de sangrado sistémico, hemorragia

del SNC reciente o incremento de la misma,
otras contraindicaciones a la anticoagulación
Comorbilidades con una supervivencia esperada
corta como neoplasias terminales, lesiones
avanzadas del SNC u otras que signifiquen
cambios en la calidad de vida, inmunosupresión
Edad avanzada reconociendo que no hay límite
de edad superior definido
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78
8
Soporte Cardiaco Vital Extracorpóreo Neonatal, Pediátrico y de Adulto
Sertac Cicek, MD, Titus Chan, MD, MS, MPP, Joseph Dearani, MD
ECMO en Enfermedad Cardíacas Congénita Bautista-Hernández et al. informaron 26 pacientes

con cardiopatía congénita (CHD) puenteados a
La oxigenación por membrana extracorpórea cirugía con ECMO. De estos 62 sobrevivieron al alta
(ECMO) es la forma más comúnmente utilizada hospitalaria.2 La indicación más común para ECMO
de soporte mecánico en niños y pacientes adultos fue la hipoxemia a pesar de la septostomía con balón
que se han sometido a una cirugía cardíaca y no intraauricular en pacientes con D-transposición de
puede ser completamente separados del bypass las grandes arterias. Cuando se usa para estabilizar
cardiopulmonar (BPC). El apoyo de ECMO puede a los pacientes con evidencia de insuficiencia de
proporcionar soporte cardíaco y pulmonar y puede órgano terminal, el ECMO mejora la perfusión
instituirse por medio de la canulación central o la del órgano terminal, revierte la acidosis y facilita
canulación periférica. La duración del soporte de la recuperación de la función cardíaca, lo que los
ECMO puede variar de días a meses, dependiendo convierte en mejores candidatos quirúrgicos y, po-
de las indicaciones iniciales para la implementación. tencialmente, mejora los resultados.1,2
En el contexto posterior a la cardiotomía, el objetivo Aunque la mayoría de los recién nacidos con
es una recuperación miocárdica suficiente para per- cardiopatía cianótica dependiente de conducto
mitir una separación exitosa del ECMO. Cuando la arterioso o con circulación en paralelo aislada se
separación no es factible, generalmente se realiza la manejan bien con infusión de prostaglandinas para
conversión a una forma más prolongada de soporte establecer o mantener la permeabilidad del conducto
mecánico (por ejemplo, un dispositivo de asistencia arterioso o una septostomía auricular con balón para
ventricular izquierda o derecha). Este capítulo revisa aumentar la mezcla a nivel auricular, el ECMO
el rol y los resultados de la ECMO en el contexto puede ser necesario para estabilizar al paciente que
de la enfermedad cardíaca. se presenta en forma tardía con shock hipóxico
refractario a la restauración farmacológica del flujo
Soporte Preoperatorio sanguíneo pulmonar. Las enfermedades del corazón
como la D transposición de las grandes arterias
A pesar de su uso común en niño postcar- con hipertensión pulmonar refractaria,3 atresia
diotomía el ECMO se utiliza con mucha menos pulmonar con septum ventricular intacto, síndrome
frecuencia para estabilización preoperatoria y como del corazón izquierdo hipoplásico y malformación
puente para la cirugía. El soporte preoperatorio del de Ebstein severa pueden requerir ECMO para la
ECMO proporciona estabilización y / o la recuper- estabilización preoperatoria.
ación de la función cardiopulmonar, así como la re- Otro grupo de pacientes son aquellos con flujo
cuperación de otras funciones de órganos terminales sanguíneo pulmonar insuficiente (oclusión aguda
antes de la paliación o la reparación completa. Del de la fístula aorto pulmonar aguda o tetralogía de
sistema de información de salud pediátrica (PHIS) Fallot con episodios de cianosis refractarios, etc.)
de la base de datos, Gupta et al. reportó que 14% de Estos pacientes a menudo pueden someterse a una
los casos de ECMO peri operatorios (494/3498) re- reparación directa con la interrupción inmediata de
presenta pacientes que reciben apoyo preoperatorio.1 ECMO después de la cirugía.4 ECMO es un apoyo
79
Capítulo 8
vital en relación con la estabilización preoperatoria disfunción miocárdica severa después de pinzado
de pacientes con hernia diafragmática congénita con aórtico y BCP y aquellos con disfunción ventricu-
hipoplasia pulmonar grave e hipertensión pulmonar lar preexistente pueden no responder a los agentes
asociada.5 convencionales y fallar a salir de BCP. El inicio de
La estrategia de canulación para ECMO pre- ECMO de manera oportuna en estos pacientes crea
operatoria depende de la anatomía del paciente, un entorno favorable para la recuperación al mejorar
la indicación de ECMO, la duración esperada, el la perfusión sistémica y facilita la recuperación del
tiempo quirúrgico y la vasculatura patente. Canu- miocardio al aumentar el suministro de oxígeno
lación cervical con la vena yugular interna derecha y prevenir la distensión ventricular. El tiempo
y la arteria carótida común derecha proporcionan de inicio de soporte en ECMO se correlaciona
una buena exposición y una fácil inserción y es el directamente con la mejora en la supervivencia
enfoque más común para la canulación preoperato- postoperatoria. Sin embargo, la característica clave
ria de ECMO. Con las cánulas actuales, la ligadura para resultados favorables es la ausencia de lesiones
permanente de la arteria carótida distal a la cánula residuales que son comunes y pueden ser difíciles
arterial es innecesaria y la reparación vascular es de identificar. En un grupo grande de pacientes que
factible durante la decanulación. La canulación reciben ECMO después de una cirugía cardíaca, se
femoral para niños más grandes, aunque más fácil, informó que el 70% tuvieron una operación técni-
tiene el potencial de isquemia de la pierna y las camente inadecuada.6 El Dr. Aldo Castañeda con su
complicaciones vasculares, y puede llevar a un famosa cita de "¿que salió mal con la cirugía? " debe
suministro de oxígeno subóptimo a la circulación tomarse en cuenta y las lesiones estructurales deben
cerebral y coronaria. La cánula central a través de la buscarse activamente, usando todas las modalidades
aurícula derecha y la aorta ascendente proporciona diagnósticas.
el inicio del soporte con tamaños de cánulas más Pacientes postcardiotomía con fisiología de
grandes y flujos más altos, mejor descompresión ventrículo único, función miocárdica deprimida o
del corazón izquierdo con la colocación de cánulas con hiperreactividad de la vasculatura pulmonar
adicionales si es necesario. Sin embargo, el sangrado se han reportado con mejoría en la supervivencia
y la infección son riesgos importantes. en ECMO.7 La disfunción miocárdica transitoria
El ECMO está indicado sólo para la provisión después de BCP en los neonatos con ventrículo
temporal de suministro de oxígeno a los tejidos en único, el corazón sufre principalmente por sín-
pacientes con insuficiencia cardíaca reversible o drome de respuesta inflamatoria sistémica (S RS),
insuficiencia respiratoria en los cuales las estrate- isquemia-reperfusión y reactividad vascular pul-
gias médicas convencionales no fueron suficientes. monar y se beneficia significativamente con el
Los recién nacidos que reciben ECMO para la es- reposo durante el soporte de ECMO. Pacientes con
tabilización preoperatoria experimentan un mayor fisiología biventricular que reciben ECMO tienen
riesgo de morbilidad y muerte peri operatorias; alto riesgo de muerte prematura tras reparación
sin embargo, su supervivencia es mejor que otras de lesiones complejas.1 Los datos muestran que la
poblaciones de ECMO cardiacas.1 supervivencia hospitalaria en pacientes que fallan
a la salida de BCP es de aproximadamente el 47%
Falla de Salida del Bypass Cardiopulmonar con un rango de 35% a 61% .8 El uso de ECMO
después de la reparación de cardiopatías congéni-
A pesar de los avances en la BPC, la protección tas requiere una atención especial a la fisiología en
miocárdica y las técnicas quirúrgicas, la disfunción particular que está siendo soportada. La fisiología
después de la reparación de cardiopatías congénitas de un sólo ventrículo, considerada en el pasado una
ocurre comúnmente. Afortunadamente, en la ma- contraindicación relativa, ahora es el diagnóstico
yoría de los casos, la disfunción miocárdica es de subyacente más común en los recién nacidos que
leve a moderada y se maneja fácilmente con apoyo reciben ECMO.9 Estos pacientes requieren manejo
inotrópico, reducción de poscarga y vasodilatado- complejo, equilibrar la circulación sistémica y
res pulmonares. Sin embargo, los pacientes con pulmonar para prevenir baja perfusión coronaria,
80
así como el edema pulmonar sigue siendo un Estado de Bajo Gasto Cardiaco Postquirúrgico
reto. El manejo del flujo de la fístula sistémica
a la arteria pulmonar es controvertido y varía en La disfunción miocárdica postoperatoria y el
diferentes instituciones. Algunos equipos dejan la deterioro clínico pueden seguir a una salida inicial
fístula abierta y compensan el flujo pulmonar con exitosa del BCP. La etiología multifactorial incluye
un flujo de bomba aumentado (200 ml / kg), con S RS, lesión por isquemia reperfusión, arritmias, le-
riesgo de sobre circulación pulmonar;10 mientras siones residuales e hipertensión pulmonar. La mayo-
que otros, ocluyen parcialmente la derivación para ría de los pacientes requieren apoyo farmacológico
mejorar la perfusión sistémica.11 Preferimos ocluir y de ventilación. Sin embargo, si la inestabilidad
parcialmente la derivación con un clip para man- hemodinámica y la pobre oxigenación del tejido
tener perfusión sistémica con algún flujo sanguíneo persisten a pesar de las dosis crecientes de medi-
pulmonar. Un nivel de lactato elevado persistente en camentos vasoactivos, se debe considerar el apoyo
pacientes con una derivación sistémico - pulmonar de ECMO. Nuevamente, las lesiones cardíacas
permeable representa un suministro inadecuado de residuales corregibles o tratables quirúrgicamente
oxígeno al tejido con sobre circulación pulmonar deben ser corregidas, ya que la re intervención
y debe incitar a una modificación inmediata de la mejora los resultados clínicos.13 Las imágenes eco-
configuración de ECMO. cardiográficas pueden ser desafiantes y subóptimas
La canulación intratorácica de la aurícula dere- en este contexto clínico, lo que requiere un umbral
cha o de la vena cava superior e inferior y la aorta bajo para la cateterización cardíaca en caso de
ascendente es el abordaje más adecuado para los ecocardiogramas no concluyentes y el ECMO solo
pacientes que requieren apoyo intraoperatorio para proporciona apoyo y no tratamiento.
el fracaso en el destete de BCP.12 La distensión del Definir en qué nivel el apoyo farmacológico y
ventrículo izquierdo (VI) debe evitarse durante el del ventilador se vuelve insuficiente es arbitrario y
ECMO, especialmente en pacientes con disfun- varía entre las instituciones. Dado que la insuficien-
ción preexistente de VI porque puede prevenir la cia cardíaca y las complicaciones orgánicas debido
recuperación del VI o empeorar la lesión debido al bajo gasto cardíaco son la causa más común de
a una presión de perfusión coronaria inadecuada. mortalidad después de la reparación de defectos
La distensión del lado izquierdo se puede tratar cardíacos congénitos, la posible conside-ración de
aumentando el flujo de ECMO para disminuir el un apoyo más oportuno / temprano puede mejorar la
retorno venoso pulmonar al corazón izquierdo. Sin supervivencia. Preferimos la institución temprana de
embargo, cuando esto no tiene éxito, se debe realizar soporte con ECMO en lugar de usarlo como último
una descompresión (vent) del corazón izquierdo. recurso y consideramos el inicio en pacientes con
Esto se logra fácilmente en pacientes con un tórax dosis máxima de epinefrina (0.15 mcg / kg / min) y
abierto y una canulación central, la colocación de signos de perfusión tisular deficiente o demostración
un "vent" en la vena pulmonar superior derecha, la ecocardiográfica de mala función ventricular. La
cúpula de la aurícula izquierda o la aurícula izquier- adecuada perfusión del órgano debe evaluarse de
da proporcionando una excelente descompresión del forma activa y repetida una vez que se haya iniciado
corazón izquierdo. Para los pacientes canulados a el ECMO y se haya resuelto cualquier anomalía.
través de los vasos periféricos, la descompresión Nuestra política contempla la canulación
del ventrículo izquierdo se puede lograr mediante torácica central en pacientes que requieren apoyo
transcatéter o septostomía auricular quirúrgica. El con ECMO dentro de los primeros 5 a 7 días después
adecuado flujo del circuito de ECMO depende de de la cirugía cardíaca, mientras que la canulación
la posición correcta de la cánula, por lo que la con- del cuello se utiliza a menudo si se requiere apoyo
firmación de la colocación adecuada de la cánula es por más de una semana después de la operación.
extremadamente importante. La cánula central permite la colocación de cánulas
más grandes, cánulas múltiples o la descompresión
del VI según lo requiera la anatomía del paciente
y la fisiología de la ECMO. El tórax se mantiene
81
Capítulo 8
rutinariamente abierto con cubierta estéril para tituyen un grupo complicado debido a dificultades
prevenir taponamiento. técnicas y al requisito de la colocación de múltiples
accesos venosos para drenar adecuadamente la
Reanimación Cardiopulmonar Extracorpórea circulación venosa. La literatura es escasa con
(ECPR) datos específicos sobre pacientes con conexiones
cavo pulmonares compatibles con ECMO e in-
El paro cardíaco puede complicar el curso post- cluye principalmente informes de casos únicos,
operatorio después de la reparación quirúrgica de descripciones de experiencias institucionales con
la cardiopatía congénita con tasas de supervivencia pacientes cardíacos en ECMO que contienen peque-
informadas que oscilan entre el 14 y el 44%. La ños subconjuntos de pacientes con circulación de
duración de la RCP tiene un fuerte impacto en la Fontan o procedimiento de Glen bidireccional. En
supervivencia en la RCP convencional. La RCP que un informe retrospectivo de un solo centro, Booth
dura más de 30 minutos tiene tasas de supervivencia et al. reportaron 20 pacientes (14 Fontan y 6 Glenn
del 0% al 5%.14 El despliegue rápido de ECMO para bidireccionales) apoyados en ECMO.18 De los 14
reanimar a los pacientes durante un paro cardíaco pacientes que tomaron con Fontan, 7 fueron retira-
parece mejorar la supervivencia con tasas de alta dos de ECMO o murieron dentro de las 48 horas de
hospitalaria que van del 34% al 73%.15 La mejora la decanulación, mientras que 5 de los 6 pacientes
de la supervivencia al alta hospitalaria hace que el de Glenn murieron antes del alta hospitalaria y el
paro cardíaco sea una indicación común para ECMO, único sobreviviente presentó daño neurológico en el
que comprende casi la mitad de las canulaciones en seguimiento. Los pacientes con una causa aguda y
los centros cardíacos pediátricos.16 reversible para su disfunción cardíaca grave tienen
Un programa efectivo de ECPR requiere una más probabilidades de beneficiarse del ECMO que
organización que permita una canulación rápida; aquellos con disfunción miocárdica grave de larga
minimizando el tiempo de retraso entre el paro duración o los pacientes que requieren reanimación
cardíaco y el tiempo de inicio real de ECMO. La o ECPR.
disponibilidad continua "24/7" de un cirujano acred- Es necesaria una comprensión clara de la
itado y un especialista en ECMO, un circuito de anatomía del paciente, la fisiología y los factores que
ECMO pre-cebado, y el equipo disponible, salvará contribuyen al deterioro clínico para seleccionar la
tiempo crítico. El desarrollo de protocolos, la asig- estrategia de canulación más adecuada en pacientes
nación de roles y la simulación reducen el tiempo con operaciones de Glenn y Fontan. La canulación
para iniciar el soporte de ECMO.17 es más difícil debido a la anatomía compleja, las
operaciones previas y falta de sitios de acceso vascu-
Circulación de Glenn y Fontan en ECMO lar adecuados debido a las oclusiones preexistentes.
La anatomía de la conexión cavopulmonar puede
Los pacientes que siguen las operaciones de limitar el drenaje venoso e impedir una adecuada
derivación cavo pulmonar (Glenn y Fontan) cons- descompresión del corazón. Es posible que sea
M AR AR M A A AR M A A AR M A A
A A A R R A R R VA
FU CI
SIST LICA
FU CI N
DIAST LICA
HIPERTE SI - - - +
PULM AR
ARRITMIAS +/- +/- + -
Mejoría en semanas Progresiva Progresiva Progresiva
E LUCI
Tabla 8-1. Características de miocarditis y cardiomiopatías.
82
necesario canular múltiples sitios venosos, lo que pulmonar. Los pacientes con miocarditis y miocar-
complica el manejo del circuito y del paciente. La diopatía incluyen estados de bajo gasto cardíaco,
presión venosa sistémica alta a pesar del apoyo paro cardíaco / arritmias, y la hipertensión pulmonar.
adecuado de ECMO puede limitar la perfusión Cuando se considera el apoyo circulatorio
del órgano y puede aumentar la susceptibilidad a mecánico para estos pacientes, el curso temporal
la lesión terminal del órgano. La punta distal de la de cada enfermedad también debe ser considerada.
cánula debe ubicarse tan centralmente como sea En los niños con miocarditis, en la mayoría de los
posible hacia la vena cava superior (VCS), y en la casos se produce una recuperación total o parcial
unión de la vena cava inferior (VCI) donde se reade la función miocárdica. En estos pacientes, el
lizó el Fontan. La canulación en los pacientes con soporte mecánico circulatorio (SMC) será tempo-
Glenn bidireccionales es más desafiante debido a la ral hasta que el miocardio se recupere y la super-
separación del drenaje venoso sistémico, VCS a la vivencia de los pacientes con miocarditis en ECLS
arteria pulmonar y de VCI al corazón.18 Aunque una sea generalmente excelente.19-21 En contraste, la
cánula venosa central colocada en la aurícula común mayoría de los pacientes con cardiomiopatía tienen
puede proporcionar flujos de ECMO adecuados, a una enfermedad progresiva que probablemente no
menudo es insuficiente incluso cuando el ventrículo muestre una recuperación significativa y el ECLS
está expulsando bien. Si se utilizan cánulas separa- probablemente servirá como puente para un dis-
das para VCS e VCI, primero se debe descomprimir positivo de asistencia ventricular (VAD) o trasplante
la VCS para evitar lesiones neurológicas cardíaco. Los pacientes con cardiomiopatía que no
Pacientes con la circulación de Fontan poseen serían candidatos para trasplante cardíaco o VAD
desafíos únicos y difíciles para el apoyo de ECMO son candidatos pobres para ECLS.
que puede disminuir la supervivencia en estos pa- La canulación para ECLS ocurre típicamente a
cientes. Afortunadamente, los resultados quirúrgicos través del cuello o los vasos femorales, dependien-
para pacientes que han requerido los procedimientos do de la edad y talla del paciente. Como norma,
bidireccionales de Glenn o Fontan son realmente los pacientes que tienen la edad suficiente para ser
muy buenos y el uso de ECMO en esta población. ambulatorios probablemente pueden ser canulados
sigue siendo relativamente poco común. a través de los vasos femorales. Una cánula de
perfusión distal debe considerarse fuertemente en
Miocarditis y Miocardiopatía la pierna en la que se colocó la cánula arterial. En
pacientes con miocarditis y miocardiopatía, el ECLS
La inflamación del miocardio observada en generalmente proporciona la mayoría del gasto
la miocarditis es típicamente resultado de una cardíaco y los flujos deben ajustarse para lograr una
infección (más comúnmente viral), enfermedad entrega de oxígeno adecuada a los tejidos.
autoinmune o exposición a medicamentos. Las En pacientes con disminución de la función
cardiomiopatías son enfermedades del miocardio sistólica, el corazón izquierdo debe descomprimirse
y pueden ser ampliamente diferenciadas en tres adecuadamente para optimizar la perfusión coro-
categorías hipertrófica, dilatada y miocardiopatía naria y prevenir el edema pulmonar, la hipertensión
restrictiva. Mientras que la fisiopatología para cada pulmonar y la formación de trombos. Con evidencia
tipo de miocardiopatía y miocarditis es única, estas de que no hay vaciado ventricular izquierdo o que
enfermedades pueden producir trastornos cardíacos, no es adecuado, incluido el ecocardiograma que no
falla de bomba que requiere ECMO para el apoyo muestra apertura de la válvula aórtica, trombos en
cardíaco (Tabla 8-1). Además, pacientes con mio- el ventrículo izquierdo o hipertensión pulmonar o
cardiopatía hipertrófica y las miocarditis tienen en el catéter arterial no hay pulsatilidad, o evidencia
mayor riesgo de arritmias y puede requerir apoyo de edema pulmonar, el paciente debe someterse a
extracorpóreo como resultado del paro cardíaco. una investigación adicional para evaluar la descom-
Los pacientes con cardiomiopatía restrictiva, tam- presión cardiaca izquierda. Esto se logra creando
bién desarrollarán hipertensión pulmonar y pueden una comunicación inter auricular, implantando una
requerir ECLS durante las crisis de hipertensión cánula de drenaje auricular izquierdo, un drenaje de
83
Capítulo 8
tubo flexible transaórtico, implantando un mpella o locar la cánula arterial y venosa en sitios femorales
aumentando la contracción del ventrículo izquierdo opuestos para mejorar el drenaje venoso de la
con inotrópicos. pierna con la cánula arterial. Es posible que sea
En pacientes que se canulan a través de los vasos necesario colocar una cánula de perfusión distal en
femorales se debe considerar la monitorización de la pierna con la cánula arterial. Al igual que en pa-
la oxigenación diferencial. En aquellas personas sin cientes con miocarditis y miocardiopatía, se deben
gasto cardíaco nativo, las saturaciones de oxígeno realizar esfuerzos para garantizar que el corazón
deben ser uniformes en todas las extremidades, ya izquierdo se descomprima. Similar a los pacientes
que el circuito ECLS proporciona el único aporte con miocarditis y miocardiopatía. La hipoxemia
de oxígeno. Sin embargo, a medida que recuperan diferencial debe evaluarse para garantizar que la
la función cardíaca, pueden comenzar a expulsar sangre desoxigenada no se administre preferente-
sangre del VI, poco oxigenada si tienen una lesión mente en la cabeza.
pulmonar concurrente o con ajustes inadecuados de
ventilación. Así, se expulsa sangre desoxigenada a la Hipertensión Pulmonar
aorta y, preferentemente, a las arterias de la cabeza y
el cuello. Esto podría llevar al suministro de sangre La hipertensión pulmonar es un término que se
desoxigenada al cerebro. Cuando esto ocurre, se usa prácticamente para referirse al aumento de la
deben hacer esfuerzos para mejorar la oxigenación resistencia vascular pulmonar (R P). El aumento
en los pulmones o agregar una cánula hacia la AD de R P puede conducir a una disminución del flujo
proveniente del ECLS para asegurar un suministro sanguíneo pulmonar (FSP) ya que el aumento de
adecuado de oxígeno al cerebro. la resistencia aumenta la postcarga del ventrículo
derecho (VD), lo que conduce a una disminución
Shock Cardiogénico en Infarto Agudo de Mio- de la eyección de VD. En pacientes con patología
cardio y Falla Cardíaca Crónica biventricular, la disminución de la eyección de
VD conduce a una disminución de FSP y luego
Los pacientes adultos con infarto agudo de disminución de la precarga del VI. El aumento de
miocardio ( AM) e insuficiencia cardíaca descom- R P también conduce a un mayor trabajo de D
pensada han recibido apoyo con ECLS. En esta po- que, a su vez, puede causar disfunción de VD lo
blación de pacientes, el ECLS se usa en el contexto que disminuye aún más el FSP. El resultado final de
del shock cardiogénico refractario (falla primaria esta cascada es la disminución del gasto cardíaco,
de la bomba) que no responde a múltiples inotrópi- por lo que los pacientes pueden requerir ECLS.
cos y al balón de contra pulsación aórtico.22-28 En La gran variedad de causas de la hipertensión pul-
pacientes con IAM, el ECLS se usa para soporte monar incluye hipertensión pulmonar idiopática,
hemodinámico antes, después o durante la interven- hipertensión pulmonar inducida por medicamentos,
ción coronaria percutánea.23,25,28 Entre los pacientes hipertensión pulmonar asociada con cardiopatía
con insuficiencia cardíaca descompensada aguda, el congénita, hipertensión pulmonar asociada con
ECLS se puede usar para vincular a estos pacientes cardiopatía izquierda e hipertensión pulmonar
a SMC a largo plazo, como un VAD o un trasplante asociada con otras enfermedades sistémicas (como
cardíaco.29 Los pacientes con una enfermedad aguda trastornos del tejido conectivo). En pacientes con
que precipita el shock cardiogénico (como el IAM cardiopatía congénita con derivaciones de izquierda
o la miocardiopatía periparto) son más propensos a a derecha no reparadas de larga duración (como la
destetarse del ECLS, mientras que los pacientes con tetralogía de Fallot, defectos del tabique ventricu-
causas crónicas de shock cardiogénico (insuficiencia lar),31 lesiones que involucran las venas pulmonares
cardíaca crónica) tienen más probabilidades de re- o la hipertensión auricular izquierda (como el
querir una forma alternativa de SMC o trasplante.29,30 retorno venoso pulmonar total anómalo R PTA )
La mayoría de los pacientes reciben una canu- y la fisiología del ventrículo único (como algunos
lación a través de los vasos femorales, utilizando casos de ventrículo derecho de doble salida), que
ECLS venoarterial. Algunos centros prefieren co- tienen FSP sin restricción, pueden desarrollar un
84
aumento de R P y requerir ECLS. Los pacientes cardiopatía congénita y aquellos con hipertensión
con cardiopatía congénita pueden requerir ECLS pulmonar idiopática pueden ser canulados a través
durante los episodios de hipertensión pulmonar en del cuello o los vasos femorales. Algunos pacientes
el período perioperatorio o durante otras enferme- pueden recibir un apoyo adecuado con ECLS veno
dades intercurrentes. Los pacientes con hipertensión venoso, ya que la sangre oxigenada, además de
pulmonar idiopática suelen tener una enfermedad los medicamentos para la hipertensión pulmonar,
progresiva en la que su R P aumenta mientras que puede disminuir la R P lo suficiente como para
la función de VD empeora. Estos pacientes pueden permitir una FSP suficiente, proporcionando una
tener episodios graves de hipertensión pulmonar precarga adecuada para el VI. Sin embargo, si una
debido a enfermedades intercurrentes o como una prueba de ECLS VV no mejora el gasto cardíaco,
progresión de su enfermedad. la conversión a VA es necesaria para proporcionar
Al igual que con todas las enfermedades que un suministro de oxígeno adecuado. En pacientes
requieren ECLS, se debe prestar atención al tiempo con hipertensión pulmonar, la titulación de los
estimado y a la posibilidad de que se presenten flujos del ECLS para permitir cierta expulsión de
resultados al considerar ECLS para la hipertensión VD en el árbol vascular pulmonar puede permitir
pulmonar. En niños con cardiopatías congénitas, el que se administre sangre oxigenada además de
ECLS puede usarse para ayudar a pacientes con epi- medicamentos a la vasculatura pulmonar para la
sodios pulmonar hipertensivos que no responden a la hipertensión pulmonar, posiblemente mejorando
administración de medicamento esto puede ocurrir las posibilidades de recuperación.
antes y después de la operación, como en pacientes
con R PTA que pueden presentarse en extremis Arritmias
antes de la operación y que también pueden tener
un aumento significativo de la R P después de la Como se indicó anteriormente, los pacientes
operación. En estos pacientes, existe una alta proba- con miocarditis y cardiomiopatía pueden desarrollar
bilidad de que el R P disminuya con medicamentos arritmias y posteriormente requieren ECLS cardíaca
administrados durante cierto tiempo, permitiendo para mantener la perfusión sistémica. En muchos de
el destete de ECLS. En contraste, los pacientes estos casos, el ECLS puede iniciarse como resucita-
con hipertensión pulmonar idiopática grave que ción cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) donde
no responden a tratamiento médico, tienen una estos pacientes son canulados mientras reciben
enfermedad progresiva con menor probabilidad de activamente compresiones torácicas en respuesta
recuperación y mejoría clínica. En estos pacientes, a un paro cardíaco. Además, otros pacientes con
deben entenderse las razones detrás de las actuales arritmias malignas, como los pacientes con taqui-
crisis hipertensivas pulmonares. Si el episodio es cardias auriculares, taquicardia ectópica de la unión
el resultado de una causa transitoria, como una y taquicardia ventricular también pueden requerir
infección respiratoria viral, la probabilidad de que ECLS para mantener la perfusión sistémica.32-35
se retire del ECLS es probablemente mayor que si Estas arritmias pueden ocurrir en pacientes con
el episodio es una manifestación de empeoramiento cirugía post cardiaca (tanto adultos como congé-
de la enfermedad. Como tal, se debe considerar si nitos), pacientes adultos con insuficiencia cardíaca
estos pacientes también son candidatos para posibles avanzada, enfermedad cardíaca isquémica, así como
dispositivos de asistencia pulmonar y trasplante en pacientes sin otra enfermedad cardíaca. En todos
corazón-pulmón o trasplante de pulmón cuando se los tipos de pacientes, la arritmia maligna general-
considera ECLS. mente se asocia con disminución del gasto cardíaco.
La canulación y el tipo de soporte ECLS En las taquiarritmias, el ritmo cardíaco excesivo
dependen de las circunstancias que rodean el y la pérdida de la sincronía auricular-ventricular
deterioro clínico. Los pacientes con cardiopatía pueden evitar un llenado ventricular adecuado, lo
congénita e hipertensión pulmonar postoperatoria que resulta en una precarga inadecuada y en bajo
pueden canularse a través del tórax para el ECLS gasto cardíaco. Además, un ritmo cardíaco exce-
VA. En contraste, los pacientes preoperatorios con sivamente elevado también disminuye el tiempo
85
Capítulo 8
diastólico, lo que disminuye la perfusión coronaria,

lo que resulta en isquemia del miocardio. Durante un
largo período de tiempo, la isquemia crónica puede
provocar disfunción ventricular y disminución del
gasto cardíaco. Los pacientes con arritmias malig-
nas y hemodinámica marginal están en riesgo de
descompensación, mientras que el manejo médico
se instituye (incluidos los medicamentos y la
ablación con catéter). En estos casos, el ECLS se usa
para apoyar el gasto cardíaco hasta que las arritmias
puedan controlarse adecuadamente.
La estrategia de canulación depende del tipo
de paciente (ECPR, postoperatoria o enfermedad
cardiaca no quirúrgica) y de cualquier intervención
planeada para arritmia. En pacientes post opera-
dos es probable que sean canulados centralmente,
mientras que otros suelen ser canulados a través
del cuello o los vasos femorales. Los pacientes con
ECPR pueden ser canulados en las tres regiones.
Si la ablación es una opción terapéutica, las con-
sideraciones de canulación deben incluir el acceso
venoso futuro que se requerirá para un estudio
electrofisiológico y la ablación (ya que esto puede
ocurrir mientras está en ECLS) .36 Dado que los
pacientes con arritmias tienen un gasto cardíaco
insuficiente, estos pacientes son casi universalmente
compatibles con ECLS-VA. Cabe señalar que estos
pacientes pueden alternar entre ritmo sinusal normal
con períodos de arritmia, lo que puede traducirse
en períodos alternos de gasto cardíaco normal y
reducido. Es posible que sea necesario ajustar los
flujos de ECLS durante el ritmo sinusal normal ya
que pueden producir hipertensión.
86
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Capítulo 8
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88
9
Oxigenación por Membrana Extracorpórea en Paro Cardiaco

y Reanimación Cardiopulmonar
Anne-Marie Guerguerian, MD, PhD, Kyle Gunnerson, MD, Ravi R. Thiagarajan, MBBS, MPH
Introducción Los pacientes canulados después de 20 minutos de

circulación espontánea, no deberían ser clasificados
La sobrevida después de la reanimación car- como ECPR.9
diopulmonar (RCP) estándar con buen pronóstico Antes del inicio o durante el despliegue, el
neurológico, durante el paro cardiorrespiratorio propósito del ECMO es definido por el equipo médi
(PCR), ya sea en el ambiente intrahospitalario co para guiar el plan de tratamiento. La ECPR puede
(IH) o extra hospitalario (EH) ha mejorado, pero servir como un puente para la decisión, pudiendo
continúa siendo baja en niños1-4 y en adultos.5,6 La conducir a un puente de recuperación cardiaca (o
prolongada reanimación cardiopulmonar (RCP), sin trasplante) u otra terapia (incluido otro dispositivo
retorno a la circulación (RAC), está ligada con pobre de soporte vital extracorpóreo) o puede hacer la
pronostico neurológico y sobrevida. La reanimación transición a un puente hacia los cuidados paliativos.
cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) consiste en El uso de ECPR está incrementando alrededor
el despliegue inmediato del sistema de oxigenación del mundo (Figura 9 1) pero requiere de sistemas a
por membrana extracorpórea (ECMO) veno-arterial propiados, medios, experiencia, equipos entrenados
(VA) o derivación cardiopulmonar, para propor- y evaluación del desempeño. Los equipos en algunas
cionar asistencia cardiovascular inmediata en los instituciones pueden instaurar ECMO inmediata y
pacientes en paro cardiorrespiratorio (PCR).7 El exitosamente durante el PCR. Sin embargo, a pesar
objetivo del ECMO instaurado en pacientes en PCR de que los estándares han evolucionado a lo largo de
como medida de reanimación es proveer circulación varias décadas, la ECPR no debe ser aplicado como
con intercambio de gases (entrega de oxígeno y un procedimiento ad hoc. Deberá ser considerado
eliminación de CO2). solo en poblaciones seleccionadas, con equipos or-
Durante el periodo temprano de los cuidados ganizados.7 La aplicación de ECPR es diferente de
post-paro (CPP), el sistema ECMO puede per-
mitir tiempo para identificar la causa del evento,
facilitar procedimientos diagnósticos (intervención TOTAL ECMO % USO DE ECPR
coronaria percutánea) o facilitar el traslado intra o

interhospitalario para emprender terapias especí-
ficas, procedimientos o cirugías. El registro de la
ELSO colecta información de niños canulados con
ECMO durante las compresiones torácicas desde
1992 y como un anexo separado desde el 2011.8
Una terminología actualizada está en consideración
para clasificar pacientes asistidos con ECPR cuan
do el sistema de ECMO es instituido durante la
RCP (manual o mecánica) dentro de los primeros
20 minutos del paro y el retorno a la circulación Figura 9-1. Tendencias en ECPR usado en los
espontanea (RCE) (sin continuar las compresiones). centros ELSO entre1992 a 2015.
89
Capítulo 9
la reanimación y preservación urgente (RPU) para el tratado en otro lugar (Ver capítulos relacionados en
paro cardiaco debido a trauma; éste último involucra ELSO Red Book, 5ta Edición)
el lavado rápido retrogrado intra-aórtico de solución
de conservación enfriada con hielo en minutos, el Equipo de Trabajo (Personal)
drenaje venoso y la hipotermia profunda (menos de
10°C), desarrollado en animales y estudios piloto en La ECPR requiere de un grupo de trabajo bien
ensayos de trauma.13 coordinado de profesionales capacitados por ex-
El despliegue inmediato del sistema ECMO pertos, para garantizar un despliegue inmediato y
para pacientes en PCR fue pionero en pacientes exitoso. Un enfoque general implica tener múltiples
con enfermedades cardiacas primarias14 en entornos tareas concurrentes realizadas por personas que
hospitalarios (unidades de cuidados intensivos, salas conocen su papel y responsabilidades (Tablas 9-1
de quirófano y laboratorios de cateterismo cardiaco). y 9-2). Las medidas estándar de reanimación son
El éxito y la experiencia adquirida en el uso de esta iniciadas y administradas por un primer grupo de
tecnología han llevado a la utilización expansiva del individuos, a menudo liderados por un médico de la
ECMO en pacientes con una variedad más amplia UC , que se centra en la RCP de alta calidad con in-
de diagnósticos que sufren paro cardiaco en una terrupciones mínimas antes y durante el despliegue
variedad de entornos, inclusive en la configuración del ECMO. Esta reanimación es coordinada por un
EH.15,16 líder médico que asegura la entrega de RCP de alta
calidad y activa el sistema de ECMO. Un segundo
Selección del Paciente grupo de individuos incluye cirujanos dedicados
a la canulación inmediata del ECMO y otros que
A pesar de la rápida expansión, la selección del preparan el circuito de ECMO y diagnostican y
paciente sigue siendo de importancia crítica para manejan complicaciones inesperadas. El proceso de
proporcionar una RCP cardio-cerebral óptima.17 Se instituir ECPR requiere la coordinación de un gran
desconoce si las medidas o técnicas de RCP deben número de proveedores calificados y, por lo tanto,
modificarse antes, durante y después del inicio del siempre debe tener un administrador de eventos.
ECMO para optimizar la supervivencia y los me- Además de la persona que actúa como administrador
jores resultados funcionales en los sobrevivientes. de eventos, un proveedor de atención médica que
Se utilizan diversos criterios en diferentes institu- pueda movilizar recursos más allá del equipo de
ciones (p. Ej. > 2kg) u organizaciones regionales (p. ECMO también es necesario. El equipo debe aplicar
Ej. paro cardiaco en adultos con RCP con testigos los principios adecuados de comunicación y gestión
presenciales en adultos menores de cierta edad),18 de recursos en crisis.20 Finalmente, es crucial un
y estos criterios evolucionan como nuevas pruebas sistema de localización (por ejemplo, un equipo de
disponibles en la ciencia de la reanimación. El ini- llamada listo) para movilizar eficientemente a todo
cio de ECPR como respaldo al donante de órganos el equipo de ECPR.
implica un conjunto diferente de protocolos (p. Ej. Los equipos ECPR varían en composición
donación de órganos en donaciones no controladas) según las instituciones y dentro de los entornos intra
19
y no se incluyen en este capítulo. y extrahospitalarios. En la Tabla 9-1 se muestran
Debido a que mantener un sistema de ECPR ejemplos de tareas y miembros del equipo. En al-
sostenible y un equipo de expertos requiere de re- gunas organizaciones, los equipos de ECPR están
cursos considerables, se necesita con urgencia más disponibles para implementar ECMO durante la
información sobre temas operativos. Este capítulo RCP 24/7. Sigue siendo controvertido, si un equipo
se enfoca en el conocimiento básico actual y en de ECPR debería estar disponible en el lugar las 24
los consejos prácticos para desplegar el equipo, la horas del día, los 7 días de la semana y no es uni-
rápida preparación y el uso de un sistema de ECMO. versal. Debido a que el ECPR es un procedimiento
El marco legal y ético relacionado con el ECMO en poco frecuente pero de alto riesgo, equipos entre-
el contexto de la reanimación cardiopulmonar está nados y calificados, en el uso de la simulación, son
90
Oxigenación por Membrana Extracorpórea en Paro Cardiaco y Reanimación Cardiopulmonar
necesarios para mantener equipos capacitados y de ECMO que contienen una amplia gama de cánulas
alto rendimiento. y conectores que se pueden movilizar hasta la cama
del paciente o el sitio de canulación de ECMO.
Equipo Finalmente, los instrumentos quirúrgicos para la
canulación de ECMO también deben de estar fácil-
El equipo de ECMO que incluye bombas y mente disponibles y llevarse a la cama del paciente.
oxigenadores para proporcionar ECPR varía am- Los circuitos de ECMO pueden estar configu-
pliamente. El equipo para ECPR debe almacenarse rados ya sea con rodillos o bombas centrífugas. Los
de modo que pueda movilizarse rápidamente en circuitos de ECMO que usan bombas centrífugas
carros rodantes. La mayoría de los centros utilizan son generalmente compactos y tienen una movilidad
una versión de circuitos de ECMO pre montados mejor en comparación con las bombas de rodillos.
y/o cebados que se pueden implementar rápida- Algunos centros configuran circuitos de ECMO con
mente. Además, muchos centros tienen carros de un intercambiador de calor. El intercambiador de
Tarea Miembro del equipo

Tipo de paciente Pediátrico Adulto
Lugar del evento HNB UCI HNE UCI** UM DU
Pagina de estado Enfermera a cargo Médico de la UCI Médico de
de ECMO grupal Urgencias 1
Responsable del Médico de la UCI Médico de la UCI Médico de
evento urgencias 2
Líder del equipo de Médico de la UCI Residente de la Médico de
reanimación UCI urgencias 2
Canulación ECMO Cirujano de Cirujano Medico ECPR 1 Y
guardia cardiovascular 1 2
(Residente de
Guardia)
Cirujano
cardiovascular 2
Circuito ECMO ECMO especialista ECMO especialista ECMO especialista
de guardia 1 de guardia 1
Perfusionista o ECMO especialista
ECMO especialista 2
2
Medicación SCVA Enfermera Enfermeras (1,2,3) Enfermera (1,2)
Compresiones 2 asignados 2 asignados Manual o
dispositivo
mecánico
Bolo de heparina Enfermera Médico de la UCI y Enfermera con
ECMO especialista, indicación del
doble verificación médico ECPR 1
Insumos Enfermera a cargo Enfermera a cargo Enfermera a cargo
Vía aérea Terapeuta Terapeuta Terapeuta
respiratorio respiratorio respiratorio con
médico de
urgencias
Documentación Asignado Enfermera o Enfermera
terapeuta
respiratorio
HNB UCI: Hospital de Niños de Boston, unidad de cuidados intensivos
HNE UCI: Hospital del Niño Enfermo, unidad de cuidados intensivos.
UM DU: Universidad de Michigan, departamento de urgencias.
SVCA: Soporte cardiovascular avanzado.
* Las instituciones pueden aplicar diferentes versiones de este rol y responsabilidades
basados en el lugar del RCP y en el lugar predestinado para la canulación.
** Pagina electrónica del equipo centralizado y miembros quienes no regresan llamada,
pero van directamente al lugar de la canulación: Cirujano cardiovascular (residente y
especialista), ECMO especialista, perfusionista.
Tabla 9-1. Tareas y personal con roles y responsabilidades pre-asignadas.
91
Capítulo 9
argo Res onsabilidad

M dico de la residente Líder del e uipo de reanimación enfocado en la RCP de alta calidad
Llama al especialista en cuidados intensivos si no está en el hospital.
M dico de la es ecialista Responsable del evento
nforma al equipo ECPR, peso y sitio de cánulas
n ermera certi icada Encargada del soporte clínico de enfermería
Asigna roles
Trae el desfibrilador y carro de paro
Refuerza el control del grupo
Asegura ue todo el material esté disponible
Asiste a los cirujanos en la canulación
Se asegura ue el paciente está en posición adecuada y coloca tabla
de RCP debajo del paciente
Suministra suturas, campos quirúrgicos y otros abastecimientos
uir rgicos
iru ano cardiotor cico y Coloca rossiere debajo del cuello o cadera
residente y es ecialista Abre todo el pa uete de ECM
Asigna miembros para compresiones con guantes estériles(2 personas)
Prepara el sitio uir rgico para la canulación
M es ecialista Llama al banco de sangre y solicita hemoderivados
er usionista personas Arma el circuito de ECM , cánulas, y má uina de ACT
Prepara el circuito de ECM para iniciar
Asiste al cirujano en la selección de cánulas y conectores
Agrega albumina y medicamentos al circuito solo cuando las cánulas
han sido colocadas
Doble verificación del bolo de heparina (50u/kg) con el médico
especialista en cuidados intensivos
Cebado del circuito con sangre si está indicado y el tiempo lo permite
era euta res iratorio R Responsable de la vía aérea y del ventilador
Monitoriza el C 2
Prepara el e uipo para intubación
Procesa gasometrías
del aciente Conecta medicaciones a la línea venosa central del paciente
Administra medicamentos y lí uidos al paciente
Comunica claramente para el registro cuando y ue medicamentos
han sido administrados
Toma muestras sanguíneas al paciente
Llena la documentación en el expediente clínico electrónico (signos
vitales, medicamentos, lí uidos)
y en medicamentos Preparan medicamentos y lí uidos
Eti uetan y hacen doble verificación de todos los medicamentos y
lí uidos
Registrador o R Se coloca en un lugar donde pueda observar de forma global la
reanimación, lee monitores, escucha órdenes médicas y confirma los
medicamentos y lí uidos ue han sido administrados por EC del
paciente.
Lleva el tiempo de los eventos
Llena documentación y se asegura ue los registros estén firmados.
raba adora social Asiste a familiares
Tabla 9-2. Roles y responsabilidades del Hospital de Niños Enfermos para la canulación ECPR en la UCI. (Nota:
canulaciones en quirófano o sala de hemodinamia involucran adaptaciones de esta lista general)
92
calor se puede utilizar para proporcionar un control alteran el flujo sanguíneo cerebral y pueden influir
de temperatura específico (CTE) configurado para en el resultado neurológico.
hipotermia acorde con el principio de protección
neurológica. No hay estudios comparativos que Acceso Vascular y Canulación para ECPR
sugieran una temperatura objetivo específica sin
embargo, en el Hospital de Niños de Boston y el La canulación para ECPR se debe lograr inme-
Hospital para el Niño Enfermo, el intercambiador diatamente. Se pueden usar técnicas quirúrgicas
de calor está configurado a 34 C. Después de la abiertas o percutáneas. La canulación percutánea
canulación, se establece la gestión de la temperatura, se está utilizando cada vez más en el ECPR adulto.
incluída la temperatura específica. Si bien no hay Los protocolos institucionales deben establecer por
evidencias basadas en estudios controlados alea- adelantado el enfoque preciso para acelerar el pro-
torizados para respaldar una temperatura específica cedimiento. El sitio de canulación se determina por
frente a otra, el médico responsable debe definir el flujo sanguíneo objetivo deseado, estimado por
una temperatura específica, establecida según los el tamaño del paciente y la necesidad en función
factores de los pacientes y los protocolos institu- del padecimiento (paro cardiaco o fibrilación ven-
cionales y debe evitarse la hipertermia. Al igual tricular presenciado extra hospitalario (EH) versus
que el flujo sanguíneo y los objetivos de presión en el paro post cardiotomía en la unidad de cuida-
arterial, los objetivos de temperatura central no dos intensivos). La canulación central o torácica se
deben ser aleatorios; la temperatura debe medirse puede utilizar en pacientes que se hayan sometido a
centralmente, especialmente cuando no se utiliza una esternotomía reciente para cirugía cardiaca. En
intercambiador de calor. estos casos, la aurícula derecha y la aorta se pueden
Algunos centros ceban los circuitos para ECPR canular directamente. En niños pequeños se puede
con soluciones cristaloides (por ejemplo ringer Miembros del e ui o Rol olocación
lactato o plasmalyte), mientras que otros utilizan E uipo primario del DU
(2-3)
Líder del código: dirige S CA,
dirige el flujo de reanimación,
Líder del código: Pies de
la cama
circuitos cebados con sangre. Ninguna evidencia vía aérea: asegura la vía aérea,
asiste con ultrasonido de vena cava cama
ía aérea: cabecera de la
apoya un método de preparación por encima de otro. inferior y colocación adecuada de

línea arterial radial.
Sin embargo, el retraso en el despliegue del ECMO Médicos de ECPR (2) ECPR : btiene acceso venoso/
arterial femoral, revisión final de
ECPR : en la ingle
derecha si fue
seleccionada, ingle
mientras se espera la disponibilidad de sangre para los criterios de inclusión o
exclusión, canulación venosa o iz uierda si fue
seleccionada
la preparación, es inaceptable. Si bien los centros arterial y conexión al circuito.
ECPR 2: Ayuda a ECPR con el
e uipo, controla las guías durante ECPR2: del lado opuesto
han estado usando ECPR durante varias décadas la canulación, da flush durante la a ECPR
conexión al circuito
con protocolos locales, no hay evidencia publicada
Enfermera certificada (3- ) Enfermera registradora: llena Enfermera registradora: a
para guiar el manejo del flujo de gases frescos del documentación un lado del paciente
EC del paciente y 2: al
EC del paciente : acceso
oxigenador durante el despliegue del ECPR y la intravenoso, medicamentos,
lí uidos, dispositivos mecánicos de
otro lado del paciente
experiencia se ha adoptado de la práctica clínica RCP, instalación de línea

EC del paciente 2: acceso
arterial
del Bypass cardiopulmonar (BCP). En el ambiente intravenoso, medicamentos,

lí uidos, dispositivos mecánicos de
intrahospitalario (IH), muchos centros utilizan la RCP, instalación de línea arterial.
Opcional: EC líder de equipo para
mezcla de gases frescos en sus circuitos estándar coordinación / asistencia extra.
Terapeuta respiratorio Controla la ventilación, instala Cabecera de la cama
de ECMO (O2 Aire) para configurar la fracción capnografia
A un lado del paciente
Paramédico / Técnico en Acceso intravenoso, re uisiciones
inspiratoria de oxígeno FiO2 e intentar minimizar urgencias médicas (TUM) de laboratorio, monitores
cardiacos, desfibrilación
la hiperoxia, ya que puede empeorar la lesión por Farmacólogo Prepara el código de A la iz uierda de los
medicamentos, infusión de pies del paciente
reperfusión relacionada con isquemia. De manera vasoactivos y heparina
ECM especialistas (2) Preparan y accionan el circuito de A la derecha de los
similar, el manejo del dióxido de carbono (CO2) ECM pies del paciente
Trabajadora social btiene información del paciente, A la puerta
en el ECPR no se ha estudiado y se extrapola del incluida comorbilidades conocidas
e historia social, de la familia o de
ECMO respiratorio neonatal, la anestesiología y la los servicios de emergencias
medicas
literatura del bypass cardiopulmonar;22 la medición
temprana de los gases en la sangre arterial al inicio,
Tabla 9-3. Roles de ECPR en adultos del Departa-
ayudara a evitar la hipocapnia y la hipercapnia que mento de urgencias de la Universidad de Michigan,
relacionados con la Figura 9-2 Mapa del área
93
Capítulo 9
usar la vena yugular interna y la arteria carótida de ECMO). Se incluyen ejemplos de mapas espa-
mientras en niños mayores y adultos se pueden usar ciales para adultos y niños. (Figura 9-2 y Tabla 9-3).
las venas y arterias femorales. En una serie se ha Cada centro debe designar ubicaciones adecuadas y
demostrado que la canulación del cuello se asocia predestinadas para la canulación (por ejemplo, UCI
con una reducción de la mortalidad infantil.23 La o laboratorio de cateterización) y tener un protocolo
canulación periférica en comparación con la canu- para transportar al paciente a éstas ubicaciones
lación central, puede asociarse con interrupciones con RCP en curso. Estas ubicaciones se asignan en
menos frecuentes de las compresiones torácicas du- función de los pacientes en riesgo, tamaño y carac-
rante el ECPR, sin embargo, no existe evidencia que terísticas de la ubicación necesaria para acomodar el
apoye un método sobre el otro. En niños y adultos funcionamiento adecuado del equipo y del grupo de
en los que se obtuvo acceso a vasos anteriormente, trabajo. Transportar a un paciente mientras se realiza
la integridad vascular puede verse comprometida; es una RCP activa es complejo y puede comprometer
importante tener conocimiento de los vasos ocluidos la calidad de la RCP; sin embargo, completar una
para evitar el retraso en la conexión con el ECMO, canulación e iniciar la atención adecuada de los
perdiendo el tiempo accesando a los vasos estrechos cuidados post paro debe realizarse en el entorno
o trombosados. Las instituciones deben administrar que optimice los resultados del paciente.
antibióticos para la profilaxis quirúrgica en base a
sus protocolos locales de canulación de ECMO (para Algoritmo EC rotocolos Listas de erifi-
canulación central, periférica percutánea o abierta). cación, Ayudas Cognitivas
Espacio y Ubicación La mayoría de los centros tienen un protocolo

escrito, una lista de roles, responsabilidades, tareas
El paciente, el equipo y los miembros del grupo ordenadas, listas de verificación individuales o
de trabajo involucrados en el ECPR requieren una grupales, diagrama de flujo del proceso o algoritmo,
gran cantidad de espacio. Ya sea para los ambientes para mejorar el rendimiento del proceso y minimizar
IH o EH, la mayoría de las organizaciones utilizan la variabilidad disruptiva. Debido a que se realizan
un mapa espacial para organizar a los miembros del múltiples tareas simultáneamente, el algoritmo de
grupo de trabajo y al equipo alrededor de la cama, ECPR debe especificar los quehaceres, el orden de
que anticipa los requisitos de canulación (por ejem- realización y la persona responsable de completar
plo, la ubicación del cirujano, la máquina y el carro la tarea durante el ECPR. El algoritmo también
Figura 9-2. Ejemplo de mapas de área usados en: (A) Departamento de urgencias de la Universidad de Michi-
gan y (B) Hospital del Niño Enfermo.
94
puede contener "tiempos fuera" para garantizar la Las instituciones deben de establecer medidas
seguridad y debe poner una meta en tiempo para de procesos internos para revisar su desempeño y
flujos ECMO completos durante la RCP. Ningún detectar áreas vulnerables en el algoritmo. Los tiem-
documento de referencia o ayuda cognitiva puede pos prolongados para alcanzar el flujo sanguíneo de
garantizar un alto rendimiento; fundamentalmente, ECPR se asocian con peores resultados, aunque no
el ECPR no se presta a improvisación, sino que, existen puntos de referencia universales de tiempo
se deben asignar tareas predeterminadas antes del de canulación para ambiente IH o para eventos EH.
evento como se describe anteriormente (por ejem- Para los paros cardiopulmonares IH, en el Hospital
plo, equipos de carreras de autos). Se debe seguir para Niños Enfermos y en el Hospital de Niños de
un protocolo escrito que describa las funciones y Boston, nuestro objetivo es contar con procesos
responsabilidades predefinidas de los miembros del para alcanzar el RAC dentro de los 30 minutos en
grupo. Debe incluir todos los pasos para operacio- cualquier RCP, inclusive mediante el retorno de la
nalizar la conducta eficiente de ECPR. El protocolo circulación extracorpórea (RCEC) o RCE. Si el RCE
principal incluye criterios generales de selección e ocurre dentro de los 30 minutos, el médico respon-
iniciación del paciente, tareas, roles y responsabi- sable decide seguir con la circulación extracorpórea
lidades, ubicación de la canulación si no se realiza o no, basándose en los factores del paciente (por
en el sitio del paro cardiaco, instrucciones para el ejemplo, bajo gasto cardiaco o hipoxemia profunda).
transporte y medidas de RCP. La figura 9 3 muestra Comprender los tiempos de demora del proceso y
un ejemplo del diagrama de flujo de procesos ECPR. los intervalos requeridos para activar a los miem-
bros del grupo de ECPR y hacer que lleguen a la
Paro cardiaco
RCP iniciado cama del paciente (aproximadamente 5 minutos),
Paquetes de hielo en la
cabeza realizar la canulación (15-17 minutos) mientras se
5 min proporciona una RCP de alta calidad y se prepara
Sin RCE
el circuito, ayuda al administrador de eventos para
Página de estado del ECMO** dirigir la atención (decisión de ECPR y solicitud
en el minuto 7 de RCP). Estos puntos de referencia
Optimizar RCP se utilizan para la revisión del rendimiento y para
Miembros del equipo
organizados la capacitación del grupo y del centro (nunca se
Notificación al Banco de
sangre
ECMO/Equipo quirúrgico a la cama
utilizan como un reloj para detener las medidas de
reanimación). Los centros fuera de los hospitales
regionales en Europa y Asia utilizan sistemas de
TIEMPO FUERA #1
(cirujano) Identificación del paciente
reanimación de ambulancia bien coordinados para
Plan de canulación** minimizar los retrasos al integrar la ECPR. Cada
lugar geográfico que utiliza ECPR, predetermina
Canulación ECMO terminada
la opción de “quedarse e iniciar” para canular en el
sitio o “empacar y retirarse” para transportar a los
TIEMPO FUERA #2 centros de ECPR. En el ambiente EH de ECPR de
(cirujano y ECMO especialista)
Identifican correctamente las adultos, los resultados son generalmente mejores
conexiones arterial y venosa
en los eventos de paro cardiaco presenciado con
intervalos de PCR o RCEC que duran menos de
60 minutos. El algoritmo de proceso general men-
Flujo del ECMO cionado anteriormente es útil para indicar cuando
Objetivo: 100ml/kg/min o
2L/min se debe transportar al paciente (ya sea IH o EH) al
Manejo post reanimación
á
lugar de la canulación si es diferente del lugar del
ó é ó evento del PCR.
Figura 9-3. Cuidados posparo (CPP) después del

ECPR
95
Capítulo 9
Cuidados Post Paro Cardiaco (CPPC) Después y la resolución de los marcadores de laboratorio
de ECPR de isquemia (por ejemplo, acidosis metabólica
o lactato) y la restauración del gasto urinario. El
Los cuidados post paro cardiaco en pacientes soporte inotrópico, si se usa antes del paro, debe
que reciben ECPR comienzan inmediatamente destetarse tanto como se tolere. Aunque los estu-
después de que se establece el RAC y el intercambio dios recientes no han mostrado diferencias en la
de gases. El flujo de ECMO se debe optimizar y se supervivencia con buenos resultados neurológicos
debe restaurar la perfusión orgánica terminal para en niños que recibieron hipotermia terapéutica, los
optimizar la entrega de oxígeno. El flujo adecuado programas de ECPR brindan un manejo específico
de ECMO puede estar indicado por una mejoría en a la temperatura (CTE) y algunos mantienen a los
la perfusión clínica y función neurológica, la mejora pacientes con hipotermia (33-34°C) durante 24 a 48
Autor A o iagnóstico nstitución Total u er i encia

Pacientes de Pediatría
del Nido28 1992 Cardiaco Pittsburg 11 64%
Dalton29 1993 Cardiaco Pittsburg 29 45%
Duncan30 1998 Cardiaco Boston 11 54%
Morris31 2004 Todos Filadelfia 64 33%
Thiagarajan14 2007 Todos ELSO-R 682 38%
Alsoufi32 2007 Todos Toronto 80 34%
Huang33 2008 Todos Taiwan 27 41%
Tajik34 2008 Todos Metaanalysis 288 40%
Chan23 2008 Cardiaco ELSO-R 492 42%
Kane35 2010 Cardiaco Boston 172 51%
Raymond36 2010 Todos GWTG-R 199 44%
Wolf37 2012 Cardiaco Atlanta 150 56%
Lasa38 2016 Todos GWTG-R 591 40%
Estudios de Adultos
Younger39 1999 Cardiaco Ann Arbor 25 36%
Chen40 2008 Todos Taiwan 59 24%
Thiagarajan41 2009 Todos ELSO 297 27%
Fagnoul42 2013 IHCA, Bruselas 24 25%
OHCA
Chou43 2014 IHCA Taiwan 43 35%
Sawamoto44 2014 Hipotermia Sapporo 26 39%
Sakamoto45 2014 OHCA Japon 260 12.3%*
Stub46 2013 IHCA,OHCA Melbourne 24 50%
Yannopoulos47 2017 OHCA Minnesota 50 45%**
Todos Incluye diagnósticos cardiológicos y no cardiológicos ELS - R
Registro de la Extracorporeal Life Support rganization T -
R btenido con The uidelines Registry. IHCA Paro cardiaco
intrahospitalario HCA: paro cardiaco extrahospitalario.
*Pronóstico neurológico favorable (Categorías de desempeño cerebral I 2 a
mes.
** Los sobrevivientes son reportados en la cohorte prospectiva
28/62 un sub-grupo de 7 tuvieron intervención coronaria percutánea (PCI)
después de HCA. 62 HCA prospectivamente incluidos 50 puestos en
ECM , 5 tuvieron R SC y 7 murieron
2 ECM y 5 con R SC se hizo PCI, de los cuales 28 vivieron
Tabla 9-4. Sobrevida al alta hospitalaria en niños y adultos soportados con ECPR.
96
horas después del paro, para optimizar los resultados Ética y Consentimiento Informado
neurológicos. En estas instituciones se aplican los
protocolos de duración de CTE y de recalentamiento. Debido a la naturaleza inmediata del despliegue
El CTE no debe interferir con los planes de atención de ECPR, no es práctico obtener el consentimiento
establecidos de ECMO. informado. En los centros de alto volumen (car-
Los procedimientos diagnósticos o terapéuticos diaco, trasplante, quirúrgico), se debe proporcionar
pueden incluir: imágenes radiológicas e interven- información y su consentimiento en el momento
ción por cateterismo cardiaco. Estos deben planearse de la anestesia y/o del consentimiento quirúrgico.
y emprenderse de manera segura, sin demora. Los Sin embargo, en los eventos inesperados de ECPR,
pacientes con signos de hipertensión auricular se debe informar a los tutores (o tomadores de
izquierda y edema / hemorragia pulmonar pueden decisiones sustitutos) poco después que se hayan
requerir descompresión urgente del ventrículo iz- alcanzado los signos vitales estables. Estas con-
quierdo ( ). Esto se puede lograr en el laboratorio versaciones deben incluir las posibles razones del
de hemodinamia creando una comunicación entre paro cardiaco, un plan de atención que involucra
las aurículas derecha e izquierda.25 En adultos la las posibilidades de supervivencia y muerte, y la
perfusión coronaria adecuada es un objetivo clave información del pronóstico basada en los datos re-
y los médicos intentaran mantener la presión arte- levantes del paciente que puedan estar disponibles.
rial diastólica > 35 mmHg para ayudar a lograr Estas conversaciones se llevan a cabo de manera
una presión de perfusión coronaria objetivo > 25 regular, lo que permite a las familias estar al tanto
mmHg (suponiendo una presión venosa central de los cambios en la condición o la información
de 10 mmHg).26 Antes de utilizar intervenciones o del pronóstico.
dispositivos para descomprimir el VI, una estrategia
para ayudar al vaciado del VI implica disminuir Resultados de ECPR
ligeramente el flujo de ECMO para permitir que la
válvula auriculoventricular se abra y el ventrículo La supervivencia después de ECPR informada
expulse, con o sin soporte inotrópico. El balón de en estudios pediátricos y en adultos se muestra en
contrapulsación (IABP) o la colocación percutánea la tabla 9 4. Raros son los estudios que comparan
de un dispositivo Impella a través de la válvula aor- ECPR versus RCP estándar. Algunos estudios que
tica desde la arteria femoral, pueden proporcionar comparan la supervivencia con una buena función
descompresión del lado izquierdo.27 Los pacientes neurológica al alta hospitalaria entre los pacientes
canulados a través de la arteria femoral requieren que reciben ECPR y los tratados con RCP estándar,
una cánula de reperfusión para irrigar la pierna muestran mejores resultados para los pacientes con
distal a la cánula de ECMO, que debe realizarse sin ECPR. Sin embargo, estos estudios son análisis
demora. Debido a que la lesión neurológica ocurre retrospectivos (con sesgo de selección residual y
comúnmente en pacientes con ECPR, la evaluación factores de confusión) y, por lo tanto, limitan las
y el monitoreo del estado neurológico es primordial. conclusiones interferenciales. En general, la super-
La evaluación neurológica incluye el despertar al vivencia al alta hospitalaria para los niños es mayor
paciente y evaluación clínica, neuro monitorización en comparación con los adultos. Los mejores resul-
(oximetría cerebral, EEG continuo), neuro imagen tados para los niños pueden estar relacionados con
y consulta con un neurólogo La evaluación neu- el hecho de que la ECPR se ofrece en gran medida
rológica para el pronóstico futuro está más allá del a los pacientes hospitalizados y a menudo, en entor-
alcance de este capítulo, pero es una parte integral de nos de unidad de cuidados intensivos, con tiempos
la atención de los cuidados post paro de ECPR y la significativamente más cortos para el retorno de la
atención individualizada basada en evidencia tanto circulación extracorpórea (RCEC), y estrategias de
pediátrica como del adulto debe guiar la práctica canulación que más frecuentemente utilizan vasos
en consecuencia. del cuello o vasos centrales en comparación con el
acceso femoral. En adultos, el ECPR utilizado para
el paro cardiaco EH presenciado, es un enfoque
97
Capítulo 9
emergente en los centros con protocolos y recursos

en sitio, con mayor frecuencia utilizando un enfoque
de canulación VA femoral. Las lesiones neurológi-
cas suelen ser frecuentes y estos pacientes a menudo
mueren antes del alta hospitalaria. Los resultados
a largo plazo para los pacientes que sufrieron un
paro cardiaco y estuvieron expuestos a ECPR,
incluidos los resultados funcionales y cognitivos,
permanecen indefinidos. La evaluación neurológica
precoz en el momento del alta hospitalaria entre los
sobrevivientes sugiere que tienen buenos resultados
neurológicos.
98
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101
10
Condiciones Especiales
Justyna Swol, MD, Farah Siddiqui, MBChB, Graeme MacLaren, MBBS, FRACP, FRCP, Matthew L.
Paden, MD
ECLS en Trauma mecanismo de lesión especialmente grave en paci-

entes con traumatismos mayores. El daño por fuerza
La mayoría de las lesiones traumáticas pulmo- contundente generalmente produce una contusión
nares y torácicas se pueden manejar sin ECLS. Las pulmonar que puede pasarse por alto o subestimarse,
modalidades convencionales desarrolladas para lo que podría resultar en una insuficiencia respira-
prevenir o tratar complicaciones postraumáticas toria grave. Los hallazgos clínicos son sutiles y con
graves (hipotermia, acidosis metabólica, hemor- frecuencia se ignoran debido a múltiples lesiones
ragia y lesión pulmonar aguda) incluyen: venti- que dirigen la atención a otros lugares. El trauma-
lación mecánica protectora, infusión de volumen, tismo torácico debe tratarse de forma individual
hemoderivados y técnicas de recalentamiento para según la ubicación y el tipo de lesión torácica o
evitar o corregir la hipotermia. Sin embargo, algunos lesiones asociadas.
pacientes mueren por las complicaciones del trauma, Los siguientes son escenarios clínicos en los
a pesar de tener lesiones potencialmente curables. que se puede considerar ECLS veno-venoso en
El ECLS ofrece capacidad complementaria en la pacientes con traumatismo: insuficiencia respi-
fase de reanimación temprana y el tratamiento de ratoria aguda debido a SDRA postraumático (por
complicaciones secundarias de los pacientes con ejemplo, alteraciones en el intercambio de gases
lesiones graves, mientras sus lesiones primarias son relacionadas con transfusiones masivas, trauma-
evaluadas. Los dispositivos de ECLS tienen la ca- tismo de tórax cerrado o contusión pulmonar) y / o
pacidad de oxigenar y recalentar la sangre, infundir lesiones del árbol traqueobronquial, lo que resulta
volúmenes de soluciones, corregir la hipercarbia y en un intercambio inadecuado de gases.1,2 Otras
proporcionar soporte circulatorio, ofreciendo una indicaciones incluyen: casi-ahogamiento3 y trauma
tecnología avanzada de soporte vital y reanimación. por inhalación con o sin quemaduras cutáneas.4
En general, las indicaciones de ECLS dependen En situaciones de daño al árbol traqueo-bronquial,
de varios factores: puede producirse una hipoventilación profunda y la
la naturaleza de la lesión, canulación ECLS salva la vida, actuando como un
el pronóstico de la lesión, o la combinación de puente para una cirugía reconstructiva.5,6 El ECLS
las lesiones, mejora la oxigenación en pacientes con alteración
posibilidades de una terapia definitiva, del parénquima y/o sangrado. Además, el ECLS
comorbilidades y edad biológica del paciente, ayuda a restaurar la hemodinámia, mejorar la aci-
severidad de la disfunción, dosis metabólica y recalentar a los pacientes en caso
estado de los órganos, como el cerebro, el riñón de hipotermia. La indicación de la canulacion de
e hígado. ECLS veno-arterial en pacientes traumatizados, es la
insuficiencia cardiaca traumática aguda (contusión o
Escenarios Clínicos ruptura del miocardio) que resulta en una circulación
inadecuada (Choque cardiogénico o para cardiaco)
Las lesiones torácicas causan muchas muertes o choque hemorrágico.7,8
cada año y el traumatismo torácico cerrado es un
103
Capítulo 10
Controversias embarazadas y en el puerperio (hasta un mes pos-

terior al parto) debido a la necesidad de considerar
Los pacientes de trauma a menudo son jóvenes no solo los efectos de cualquier tratamiento en el
y tienen un alto riesgo de complicaciones, así como feto en desarrollo, sino también en los cambios fi
un complejo patrón de lesiones potencialmente siológicos que se producen en el embarazo normal.15
mortales. Pueden desarrollar hipotermia, acidosis El ECMO-VV es ahora una modalidad establecida
metabólica y coagulopatía, causando hemorragia de soporte a corto plazo cuando una embarazada
e hipoxemia por lesiones graves subyacentes. Los no responde al soporte de ventilación mecánica
pacientes con trauma mayor presentan el síndrome convencional.16
de respuesta inflamatoria sistémica (SR S) en la fase
postraumática temprana y hemodinámicamente in- Indicaciones para ECMO
estables con un alto riesgo de falla multiorganica.9,10
El riesgo de sangrado, la incapacidad de pronar a los nsuficiencia Respiratoria Severa
pacientes por el daño cerebral, a columna vertebral,
La consulta confidencial sobre muertes ma-
lesiones pélvicas y la necesidad de intervención
ternas durante el brote de influenza H1N1 en 2011
neuroquirurgica adicional durante el ECLS, hacen
resaltó la consideración temprana de ECMO si la
que la terapia extracorpórea de los pacientes con
paciente embarazada con enfermedad pulmonar
traumatismo sea un desafío. nstaurar el ECLS se
intrínseca grave no responde a la ventilación con-
convierte en un acto de equilibrio entre la necesidad
vencional.17,18 Las indicaciones para la terapia son
de anticoagulación y el riesgo de sangrado. Las
similares a las del resto de los adultos.
complicaciones secundarias y la falla orgánica en
el curso del tratamiento también pueden hacer que nsuficiencia Cardiaca Aguda en el Embrazo
sea necesario el soporte extracorpóreo.
La lesión cerebral traumática no es una contra- El ECMO se está utilizando cada vez más
indicación absoluta, pero debe considerarse el riesgo como apoyo a corto plazo para pacientes con in-
de sangrado intracerebral fatal. Un ECLS libre de suficiencia cardiaca aguda, ya sea después de una
heparina es posible.11 La canulación venosa yugular cirugía cardiaca o después del paro cardiaco.19 En
puede obstruir el flujo venoso. Se puede considerar el embarazo, el volumen plasmático aumenta y la
como opción la canulación femoral para ECMO presión oncótica disminuye, lo que hace que la pa-
veno-venoso. El tratamiento exitoso con resultado ciente, en particular con una enfermedad cardiaca
neurológico favorable sugiere que los dispositivos compleja, sea más susceptible al edema pulmonar y
extracorpóreos no deben estar contraindicados en de insuficiencia cardiaca. El parto temprano puede
pacientes con traumatismos mayores y traumatismo ser beneficioso para reducir el gasto cardiaco, el
craneoencefálico que presentan hipoxemia poten- volumen plasmático y los requerimientos de oxígeno
cialmente mortal.12,13 durante el embarazo.
La toma de decisiones en el tratamiento de
lesiones coexistentes requiere un consenso inter- Contraindicaciones
disciplinario entre un intensivista especializado en
ECLS, un cirujano de trauma, un cirujano general, No existen contraindicaciones específicas en
un neurocirujano, un cirujano cardiotorácico, un pacientes embarazadas que no se aplican a otros
ortopedista, un anestesiólogo y otros más médicos adultos. Estas mujeres suelen ser más jóvenes y no
involucrados. tienen otras comorbilidades importantes y, por lo
tanto, es probable que se beneficien de la institución
ECLS en el Embarazo de ECMO oportunamente. Un enfoque multidisci-
plinario que incluya al equipo obstétrico es útil para
El síndrome de dificultad respiratoria del evaluar si el nacimiento es mejor para la madre y el
adulto (SDRA) o la insuficiencia cardiaca plant- bebé antes de iniciar el ECMO.
ean problemas específicos desafiantes en mujeres
104
Condiciones especiales
Estrategias de Canulación de ECMO. Los inhibidores directos de la trombina

no se recomiendan en el embarazo. Estos agentes
El aumento del gasto cardiaco asociado con pueden crusar fácilmente la barrera placentaria
el embarazo hace necesario mayores flujos en el debido a su tamaño más pequeño.
ECMO VV, para garantizar una oxigenación a-
decuada. En consecuencia, la canulación se debe Terapia de Medicamentos
realizar con la cánula de mayor diámetro que pueda
utilizarse de manera segura. Para el tamaño apro- Con respecto a la administración de medica-
piado puede ser útil la medición por ultrasonido de mentos, se necesita un proceso de toma de deci-
los vasos. siones de riesgo beneficio con la participación de
La compresión caval por el útero grávido limita obstetras y farmacólogos que conozcan los efectos
el drenaje venoso efectivo desde la vena cava inde la medicación en la madre y el feto. Los medi-
ferior y, por lo tanto, puede ser recomendable la camentos deben elegirse de acuerdo con el menor
canulación yugular con cánula doble lumen, o al riesgo de morbilidad materna y fetal. En situaciones
menos el drenaje yugular y el retorno femoral para críticas, la medicación potencialmente fetotóxica o
ECMO VV. Con el ECMO VA, generalmente se la medicación en la que no se conocen los efectos
realiza la canulacion femoral, aunque el drenaje en el feto pueden justificarse si no existe una alter-
venoso pueda limitar los flujos adecuados de la nativa segura.20
bomba. La incapacidad para lograr flujos adecuados
puede requerir la inserción de una segunda cánula Monitoreo Fetal
de drenaje venoso tanto para el ECMO VV como
para el ECMO VA. Se requiere una evaluación fetal como parte de
los planes de atención en caso de que requiera un
Posición nacimiento temprano. En una gestación menor de
24 semanas, el neonato puede ser no viable, y el
Dado que el drenaje venoso para mantener un nacimiento esencialmente termina el embarazo.21 Es
flujo en el circuito de ECMO adecuado puede ser suficiente auscultar el corazón fetal con un doppler
difícil, la posición lateral izquierda (con una cuña fetal (Huntleigh Ltd, Cardi , Reino Unido) para
debajo de la cadera derecha) a una inclinación de asegurar que el feto está vivo.22 Debido a que el
30 grados puede reducir la compresión aorto-caval nacimiento se basa en indicaciones maternas para
por el útero grávido, mejorando así la hipotensión mejorar su salud, es probable que el nacimiento de
y el flujo sanguíneo uterino. urgencia debido a la incertidumbre de la salud fetal
sea en detrimento para la madre.
Metas Respiratorias y Hemodinámicas
Tiempo y Modo de Nacimiento
Los metas de oxigenación en ECMO son un
tanto más altos en este grupo de pacientes. La oxi- Las mujeres que reciben ECMO al inicio de
genación fetal requiere una presión arterial materna la gestación que mejoran y se retiran con éxito del
de oxígeno (PaO2) 70 mmHg o una saturación mismo y de la ventilación mecánica, y continúan
de oxígeno >=95%. The PaCO2 debe mantenerse a término, terminan teniendo buenos resultados
a 30 32 mmHg, considerando el nivel normal en maternos y neonatales.23 Contrariamente, en un
el embarazo. embarazo tardío cuando se considera un soporte
con ECMO y la paciente persiste con dificultades
Anticoagulación para oxigenar, se debe considerar el nacimiento
del feto. Cualquier decisión sobre el nacimiento
La heparina no cruza la barrera placentaria y, por debe discutirse con un equipo multidisciplinario
lo tanto, puede administrarse utilizando objetivos que incluya: al equipo de ECMO, intensivistas de
convencionales para el mantenimiento del circuito adultos, anestesiólogos en obstetricia, obstetras
105
Capítulo 10
y los equipos neonatales y debe documentarse lo tanto se requiere una discusión multidisciplinaria
claramente.24 Se debe considerar el tratamiento con temprana para determinar el momento del terminar
esteroides prenatales (por ejemplo, dexametasona el embarazo.
12 mg intramuscular, 2 dosis con al menos 12 horas
de diferencia) al planificar el nacimiento entre las 24 Corioamnionitis
y las 36 semanas de gestación para reducir el riesgo Si hay evidencia de ruptura de membranas, en-
de insuficiencia respiratoria neonatal grave.25 Se ha tonces la infección ascendente resultará en infección
demostrado que una infusión de sulfato de magnesio e inflamación.
en gestaciones menores de 32 semanas reduce el
riesgo de neurodiscapacidad.26 Abruptio Placentae
Se puede hacer una corrida sin heparina por
un período de 6 horas. Una vez que se ha hecho el El abrupto se define como el sangrado del lecho
plan de nacimiento, entonces es crucial considerar placentario. Si es grave puede provocar muerte fetal,
la modalidad de nacimiento. Reportes de casos coagulopatía materna y C D. Por lo tanto, se debe
demuestran buenos resultados con nacimientos considerar el manejo con antibióticos de amplio
vaginales espontáneos mientras se está en ECMO. espectro y el parto del feto.
Similarmente, en casos de muerte fetal, el parto Muerte fetal
vaginal puede ser apropiado. Se deben tomar me-
didas para el parto por cesárea urgente si surgen El riesgo de muerte fetal es alto en mujeres con
complicaciones. La mayoría de los centros consi- choque profundo o enfermedad sistémica grave.
derarán una cesárea electiva en el momento en que El diagnóstico de muerte fetal puede hacerse por
los equipos de obstetricia, cirugía cardiotorácica, ultrasonido. El feto retenido puede causar una co-
ECMO, anestesiología (anestesiólogos cardiovas- agulopatía significativa en la madre. Por lo tanto,
culares y obstétricos) y neonatales estén presentes. una vez estabilizada, se debe considerar el parto
del feto. Un parto vaginal es una opción razonable.
o plicacione pecífica el bara o a on- Debido al riesgo de sangrado catastrófico, una vez
siderar Durante el ECLS que inician los signos de parto, se debe considerar
el cese temporal de la heparina.
Preeclamsia
Hemorragia postparto
La preeclamsia en una complicación relativa-
mente frecuente del embarazo, está asociada a un Una vez del alumbramiento de la placenta,
alto riesgo de hemorragias intracraneales, convul- puede producirse un sangrado importante debido a
siones eclámpticas y muerte materna.27 La preeclam- atonía uterina. Se deben considerar los medicamen-
sia se puede diagnosticar si la presión arterial es tos uterotónicos, como son bolos e infusión de oxito-
difícil de controlar con evidencia de proteinuria de cina, carbetocina o misoprostol. Hemoderivados de-
inicio reciente. El riesgo de hemorragia intracerebral ben de estar disponibles, considerar cuidadosamente
aumenta exponencialmente una vez que la presión la hemostasia y colocación de drenaje para estimar
arterial supera los 160/100 (presión arterial media de cualquier sangrado posterior. El ácido tranexámico,
12 mmHg) y por lo tanto, el control de la presión la protamina y el factor recombinante deben de
arterial es crítico. El tratamiento inicial implica el estar disponibles.
control de la presión arterial con hidralazina intrave-
nosa o infusión de labetalol, particularmente en un ECLS en Sepsis
paciente completamente anticoagulado. El sulfato
de magnesio se usa para reducir la irritabilidad La sepsis se define como una ’disfunción
cerebral y el riesgo de eclampsia (convulsiones).14 orgánica potencialmente mortal causada por una
La preeclamsia se debe a una placentación anormal; respuesta no regulada del huésped a la infección.’28
las condiciones mejoran después del nacimiento, por Sin embargo, la definición completa se desarrolló
106
para pacientes adultos y se debe aplicar diferentes probablemente refleja la mayor utilidad del ECLS
criterios a los niños, aunque los detalles exactos de en patrones de choque no distributivo.33-35
esto continúan en investigación.29 Muchos pacien- Los grupos con riesgo especialmente alto de
tes con sepsis pueden recibir ECLS para ayudar a pacientes con choque séptico en los que se debe
tratar su enfermedad subyacente, en particular, el usar ECLS con precaución y en consulta con un
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). centro con experiencia incluyen: pacientes con
Sin embargo, el ECLS rara vez es necesario en el fiebre neutropénica, neonatos con virus del herpes
shock séptico pediátrico y casi nunca es necesario o simple diseminado y niños pequeños con neumonía
apropiado para el apoyo hemodinámico en pacientes por Bordetella pertussis.
adultos. Esta sección cubre importantes aspectos Los pacientes sépticos en ECLS tienen una alta
cuando el ECLS se usa específicamente como so- incidencia de falla multiorgánica y coagulación
porte circulatorio mecánico para el choque séptico intravascular diseminada. La terapia de reemplazo
refractario a todos los otros tratamientos. renal con frecuencia se requiere para la lesión renal
La sepsis puede producir una serie de respuestas aguda o para prevenir la sobrecarga de líquidos. El
hemodinámicas diferentes, que a su vez afectan las sangrado debe de manejarse con un uso agresivo
posibles estrategias de canulación. Estas respues- de hemoderivados y reemplazo de factores de coa-
tas incluyen insuficiencia cardiaca e hipertensión gulación o pueden requerir alguna intervención
pulmonar (respuesta neonatal), disfunción aislada quirúrgica.
del ventrículo izquierdo (niños pequeños) y choque Los pacientes que reciben ECLS por choque
distributivo (adolescentes y adultos) con un aumento séptico generalmente tienen cursos cortos, de 3 a
del gasto cardiaco y reducción del tono vasomo- 5 días es lo habitual. Ocasionalmente, algunos pa-
tor. Sin embargo, estas respuestas no se pueden cientes requieren la conversión de ECLS VA a VV,
predecir de forma confiable solo a partir de la edad porque la circulación a menudo se recupera antes
del paciente, pueden coexistir con otros patrones he- de que lo hagan los pulmones particularmente en
modinámicos (falla biventricular) y deben diagnos- casos graves.
ticarse individualmente en cada paciente utilizando Finalmente, debe destacarse que ECLS no es un
una combinación de examen clínico y herramientas tratamiento para la sepsis, sino más bien una forma
de diagnóstico objetivas como ecocardiografía y/o de soporte vital. Se debe hacer todo lo posible para
dispositivos de monitorización del gasto cardiaco. diagnosticar adecuadamente y tratar agresivamente
Si se usa ECLS para soporte circulatorio la infección subyacente.
mecánico, entonces se debe elegir ECLS veno-
arterial. La canulación puede ser periférica o central. ECLS en Pacientes Oncológicos
La canulación central evita el riesgo de hipoxia
diferencial y permite flujos sanguíneos más altos, Históricamente, la presencia de cáncer activo
pero aumenta el riesgo de sangrado y requiere la fue una contraindicación absoluta para el apoyo de
intervención de un cirujano cardiaco. En general, ECLS. Esta decisión se tomó debido a múltiples
no se recomienda el uso del ECLS para el choque factores de riesgo para las complicaciones y al mal
distributivo, pues de hecho, el gasto cardiaco nativo resultado de estos pacientes, que a menudo incluyen
ya está elevado. Esto puede explicar las altas tasas combinaciones de un estado inmunosuprimido,
de mortalidad en algunos estudios de pacientes que mayor riesgo de sangrado por trombocitopenia,
reciben ECLS periférico por choque distributivo.30,31 mayor riesgo de trombosis asociada con maligni-
Sólo un estudio ha demostrado supervivencia de dad, reducción de la tasa de mejoría por infección
más del 50% utilizando ECLS para el choque sép- debido a la disminución y función de los leucocitos
tico en adultos, en el que los pacientes habían desa- y al pronóstico general de su cáncer subyacente. Sin
rrollado insuficiencia ventricular izquierda aguda y embargo, la comunidad de ECLS ha analizado más
estaban canulados periféricamente.32 Los estudios de cerca a la población con cáncer y los estados
en niños han demostrado mejores resultados, lo que inmunosuprimidos asociados y ha encontrado pobla-
ciones especificas en las que la ECLS podría ser útil.
107
Capítulo 10
oblacione e lta o de pacientes suele ser más complicada. Ofrecer

ECLS no es apropiado para todos los pacientes con
La población inicial que se evaluó fue el cáncer cáncer y debe ser individualizado. Debe realizarse
infantil, ya que la supervivencia a los 5 años en los una revisión multidisciplinaria del caso clínico por
EUA para tumores hematológicos y sólidos superó el parte de los equipos de cuidados críticos, cirugía,
80%.36 Gow et al. revisaron la experiencia del regis- oncología y ECLS. La discusión de los riesgos y
tro ELSO de niños con enfermedades oncológicas y beneficios potenciales de la terapia con ECLS debe
encontraron un 35% de sobrevida en 107 pacientes sopesarse en el contexto del pronóstico del cáncer
entre 1994 y 2007.37 En una encuesta de centros a largo plazo, la sobrevida esperada, el estado de
ELSO pediátricos activos, encontraron que el 95% remisión, la presencia en otros órganos, las opciones
no consideraba que las enfermedades oncológicas terapéuticas restantes anticancerosas y la posible
fueran una contraindicación absoluta para ECLS. En reversibilidad del problema agudo para el cual se
este tipo de población pediátrica se ha visto un uso está indicando el ECLS. La discusión con la familia
creciente de ECLS. Una actualización reciente de debe incluir descripciones claras de los objetivos
ese documento mostró que en los 4 años posteriores del soporte, como se definen el éxito y el fracaso, el
a su publicación, 178 pacientes con diagnósticos mayor riesgo de complicaciones relacionadas con
oncológicos recibieron soporte con un 56% de so- ECLS, así como la incorporación de principios de
brevida.38 Poco se ha descrito con respecto al uso cuidados paliativos desde el inicio del ECLS.
de ECLS en la población oncológica adulta, pero
los hallazgos fueron similares a los de la población Controversias
pediátrica, 72 pacientes recibieron soporte entre
1992 y 2008 con 32% de sobrevida.39 Estudios más Los pacientes con trasplantes de células madre
recientes demostraron mejorar la sobrevida (7/14, hematopoyéticas han recibido ECLS; sin embargo,
50%) en cánceres hematológicos.40 su sobrevida continúa siendo pobre, de un 10 – 20%
Se deben enfatizar varios puntos respecto a estos tanto en población adulta como en la pediátrica.41
datos. En primer lugar, aunque es una indicación La supervivencia aún es peor en los pacientes que
creciente, los pacientes con afecciones oncológicas reciben ECLS peri-trasplante (~100 días), y en
siguen siendo usuarios poco frecuentes de ECLS y aquellos que no han completado el injerto y la
representan sólo el 1.03% de todo el uso de ECLS.38 reconstitución inmunológica. Muchos consideran
En los últimos 5 años, la sobrevida reportada en la que el uso de ECLS en este contexto es una contra-
población de ECLS oncológica es sólo un 5 a 10% indicación absoluta.
peor que la de otros pacientes que reciben apoyo
de ECLS y no tienen diagnósticos oncológicos. Sin
embargo, este entusiasmo debe ser atenuado por el
pequeño número de pacientes y es muy probable
que se produzca un sesgo de selección en los pa-
cientes oncológicos que se eligen para ECLS. Por
lo tanto, estos resultados pueden no esperarse si esta
técnica se aplica a un grupo más amplio de pacientes
oncológicos. Además, poco se sabe sobre las tasas
de sobrevida y morbilidad a largo plazo (>5 años)
en esta población.
Escenarios Clínicos
La práctica en la cabecera del paciente con

cáncer en ECLS difiere solo ligeramente de otros
pacientes con ECLS; sin embargo, la selección
108
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111
11
Canulación e Iniciación de Soporte Vital Extracorpóreo (ECLS)
James T. Connelly, RRT-NPS, Susan B. Williams, MSN, RNC, CIT, Alain Combes, MD, PhD
Objetivos El cebado en pacientes más grandes puede ser sin

sangre. El encargado del cebado del ECMO puede
Después de completar este capítulo, el partici- ser un perfusionista, enfermera o inhaloterapista
pante deberá ser capaz de: con entrenamiento especializado certificado por
una institución, con competencia para realizar el
Describir el personal que se requiere para la ensamblado y cebado del circuito.
activación e iniciación del Soporte Vital Ex- La canulación en ECLS varía entre la población
tracorpóreo. de pacientes, tipo de enfermedades e instituciones.
Detallar los roles interprofesionales y re- Los procedimientos de canulación también varían
querimientos departamentales relacionados con de acuerdo a los aspectos técnicos del procedimiento
provisión técnica del circuito de ECLS. quirúrgico y a la anatomía de cada individuo (ver
Describir sistemáticamente las primeras fases cap. 12-14). El propósito de este capítulo es describir
desde la activación del código, la preparación el equipo y los aspectos técnicos relacionados con
o cebado del circuito, hasta el momento que la provisión del soporte de vida extracorpóreo desde
“se entreguen” las líneas para la conexión de el momento en que se decide iniciar el soporte con
las cánulas. ECMO.
dentificar las complicaciones potenciales que El ensamblaje y cebado del circuito de soporte
se pueden presentar inmediatamente después de de vida extracorpóreo varia de centro a centro. En
iniciar el flujo de ECMO A o . cada institución, pueden haber diferentes circuitos
disponibles para proporcional soporte neonatal,
El Personal y el Equipo pediátrico y de adulto. El tipo de soporte (pulmonar
vs. cardiaco) también puede influir en la elección del
Cuando un paciente es considerado como can- circuito.3, 4 El equipo necesario para la canulación,
didato para ECMO, es esencial la notificación inme- incluyendo el circuito extracorpóreo es previsto
diata del equipo multidisciplinario. Idealmente, el y proporcionado por el especialista iniciador del
equipo está conformado por especialistas en terapia ECMO y el equipo quirúrgico. Todo el equipamiento
intensiva, una enfermera responsable del paciente, (consola y consumibles), deben estar siempre listos
un cirujano experimentado, un residente, enfermera y disponibles, generalmente pre-ensamblados en
quirúrgica, un perfusionista, y en la mayoría de los seco o cebados con cristaloides. El circuito y otros
centros pediátricos y neonatales, un ECMO Espe- suministros están típicamente almacenados en un
cialista.1, 2 Los departamentos de banco de sangre, área segura y próxima a la Unidad de Cuidados
farmacia, radiología y laboratorio clínico, requieren Intensivos. El material o insumos incluyen instru-
también notificación de que se iniciará un ECMO mentos estériles, campos estériles, batas quirúrgicas,
para dar prioridad a sus indicaciones. El iniciador cánulas, introductores, gasas radiopacas, y material
de ECMO arma el circuito y realiza el cebado con quirúrgico consumible.5 Una lista de verificación
sangre en neonatos y niños menores de 30kg, antes puede ayudar a una rápida instalación del equipo.
de “entregar“ las líneas para conectar las cánulas.
113
Capítulo 11
Las solicitudes médicas deben estar listas para Preparación del Paciente
obtener los productos sanguíneos necesarios, así
como medicamentos e infusiones de manera opor- El cuarto debe estar bien iluminado, tener un
tuna. Una indicación de canulación a ECMO puesta electrocauterio, mesas de cirugía y suficiente espa-
en el sistema electrónico de salud (SES), permite cio para que el cirujano se pueda mover alrededor
al médico seleccionar opciones apropiadas desde del paciente en presencia del circuito ECMO. Para
un “menú”. facilitar una rápida canulación, el equipo debe estar
Para pacientes que requieren cebado con sangre, preparado, el paciente posicionado y vestido con
el banco de sangre debe ser notificado para una campos estériles previo a la canulación.6
adecuada y pronta preparación de los productos san- El paciente se acomoda en posición supina con
guíneos.6, 7 Muchos centros tienen un requerimiento un bloque generalmente hecho de sábanas enrolla-
predefinido para los concentrados de hematíes (PG) das que se colocan debajo de la pelvis o del hombro
utilizados para la canulación, relacionados con la an- para mejorar la exposición del sitio quirúrgico.
tigüedad. Si no se encuentra disponible un paquete Se requiere de mucho personal para proteger las
globular (PG) apropiado, que cumpla con los crite- líneas y tubos, posicionar el ventilador y asegurar
rios institucionales solicitados, los productos san- una vía aérea permeable. El equipo de enfermeras
guíneos pueden ser ultrafiltrados o lavados, aunque intensivistas proporcionan una adecuada monito-
esto último, puede tardar hasta 30-60 min por cada rización continua, administración de medicamentos
unidad. Además, muchos centros y la Unión Euro- e infusiones durante el procedimiento.
pea, requieren que todos los productos sanguíneos Además de la esterilización del sitio quirúrgico,
se leucoreduzcan para reducir la transmisión pasiva se debe estar siempre preparado con la esterilización
de anticuerpos y por consiguientes, las reacciones de un segundo sitio en caso de falla en la canulación.
transfusionales. Este proceso también puede re- Usualmente, para una canulación femoral, se dejan
mover otros agentes virales (citomegalovirus, virus preparadas ambas ingles. Con esto se tiene la ven-
de Epstein Barr) y/o bacterianos potencialmente taja de poder variar los sitios de canulación (arteria
dañinos de la sangre del donador.8 La notificación y vena de lados opuestos para reducir el riesgo de
inmediata, debe también incluir la farmacia clínica, isquemia). El parche de electrocauterio se debe
el departamento de radiología y el quirófano. La colocar lejos de cualquier prótesis metálica y sobre
farmacia prepara las infusiones necesarias incluyen- piel sana y la piel limpia con baño estéril, de acuerdo
do heparina y los sedantes necesarios para conectar al protocolo de cada unidad, desde las orejas hasta
en el circuito. También provee los medicamentos las rodillas, bilateralmente. Se debe quitar cualquier
necesarios para el cebado con sangre del circuito parche colocado en esas áreas.
como bicarbonato de sodio (NaHCO3), gluconato de No se debe usar alcohol como antiséptico para
calcio y heparina; mientras que en otros hospitales, evitar el riesgo de un arco eléctrico entre el electro-
cada Unidad de Terapia ntensiva puede tener dis- cauterio y el vapor de este, ya que pudiera causar
ponibles para preparación inmediata estos aditivos. quemaduras severas. La bolsa de resucitación (de
El departamento de Radiología puede proveer y flujo o autoinflable) no se puede colocar por debajo
posicionar una placa o chasis de rayos x previo a la ni cerca de las vestimentas estériles del paciente,
preparación del paciente con los campos estériles. para minimizar la posibilidad de un incendio rela-
El cardiólogo debe ser notificado cuando es esencial cionado con la fuente de oxígeno.
realizar un ecocardiograma. El equipo quirúrgico
puede necesitar tiempo extra para movilizarse a la Abordaje de Canulación y Preparación para
unidad de cuidados intensivos la canulación se va ECMO
a realizar al lado de la cama del paciente.
Una vez preparado y esterilizado el sitio de
canulación, se pueden vestir.9 Se coloca un equipo
de campos quirúrgicos en una mesa lateral y la co-
locación de los campos o sábanas, debe reunir los
114
criterios de esterilidad. Cuando se utiliza un abor- 7. Despince la conexión venosa del reservorio,
daje quirúrgico, se debe tener una línea de succión abra la línea de drenaje y reinicie la bomba
estéril conectada a un bote colector. La enfermera para “atrapar” el cristaloide en un bote co-
acomoda la mesa con todos los instrumentos nece- lector reemplazando el fluido con la sangre
sarios para la canulación y prepara la anestesia local del reservorio. Pare de nuevo la bomba
si es necesario. cuando la sangre se acerque a la línea de
En este punto, el cebador del ECMO (perfu- drenaje. Cierre la línea de drenaje y abra
sionista), debe asegurarse que la bomba de ECMO las pinzas hacia el reservorio para permitir
se encuentre en el cuarto. La consola se conecta a que la sangre siga recirculando
la luz, y a las fuentes de aire y oxígeno. La consola 8. Con la sangre circulando, agregue de 500 a
incluye un mezclador de aire y oxígeno, una ma- 600 mg de gluconato de calcio a la sangre
nivela de emergencia, una bomba centrífuga o de cebada.
rodillo, un brazo para sostener el oxigenador y dos 9. nicie el flujo s eep a la sangre circulante.
pinzas de presión para tubos (usualmente llamadas El FiO puede variar del 21 al 100 y la
pinzas Weiss). Un intercambiador de calor, calienta duración debe de ser de al menos 1 minuto.
el líquido de cebado y después regula la temperatura La velocidad del flujo es usualmente 1 litro
del paciente, una vez en el cuarto donde se realizará por minuto o mayor. La meta es asegurar
la canulación, se retira el aire del circuito. un adecuado intercambio gaseoso a través
Antes de empezar, el cebador revisa el circuito, del oxigenador, lo que históricamente se
la integridad, las fechas de caducidad, elimina las conoce como “la prueba rosa”, mientras
burbujas del circuito y realiza el cebado de manera se intenta aproximar el nivel sanguíneo de
estéril. El cebado con sangre se debe realizar con CO del paciente.
mucho cuidado. En el ECMO A, se puede tolerar 10. Deben de tomarse gases sanguíneos del
que el cebado con sangre no sea del todo perfecto”. circuito ajustarse y corregirse según sea
Aún en pacientes con un hematocrito bajo o des- necesario. Se debe prestar extrema atención
balance electrolítico, si el cebado se realiza con al pH, PCO , PO y calcio ionizado, para
cristaloides, este será bien tolerado y se mantendrán realizar las adiciones necesarias y ajustes
adecuados signos vitales. El ECMO , sin embar- al flujo s eep. Es de mucha ayuda contar
go, requiere un cebado del circuito bien balanceado con dispositivos de diagnóstico al pie de la
al iniciar la canulación.10 Mientras el circuito se cama (Point of Care, por ejemplo iSTAT).
calienta, se van agregando los aditivos necesarios
para agregar la sangre al cristaloide en el circuito. Las llaves, tapones y conexiones se checan
Cada programa tiene sus propias preferencias, pero manualmente. Cada fabricante de ECMO publica
un cebado con sangre pediátrico o neonatal típico, recomendaciones específicas para retirar el aire del
puede ser de la siguiente manera: circuito que deben ser seguidas (y son actualizadas
regularmente). El cebado es realizado inicialmente
1. Agregue 0 ml de albúmina al 2 a la a gravedad para expulsar el aire del circuito entero.
solución cristaloide y circule para permitir Una vez completado, el aire restante es retirado
una adecuada cubierta proteica utilizando la bomba, inicialmente a baja velocidad,
2. Pince y drene el reservorio de cristaloide incrementando gradualmente la velocidad, hasta
3. Agregue una o más unidades de menos de que no queden burbujas restantes. La suavidad y
7 días de Paquete Globular velocidad de la des aireación depende del modelo
4. Agregue 100 unidades de heparina por del circuito. Una vez que la remoción de burbujas
unidad de sangre es completada, se asegura el circuito: todas las
5. Agregue 100 ml o más de plasma fresco válvulas se cierran y se verifica que no haya fuga.
congelado (opcional) Los sensores y flujómetros se colocan donde sea
6. Agregue de 10 a 1 mEq de NaHCO3 por necesario. Las líneas que se utilizaron para la des
unidad de sangre
115
Capítulo 11
aireación se deben de conservar hasta la iniciación debido a las responsabilidades continuas del equipo
del ECMO, en caso de que se vuelvan a necesitar.11 quirúrgico y el perfusionista. Generalmente, los
cirujanos están esperando la confirmación radiológi-
Canulación de los Vasos ca que verifique la posición de las cánulas, mientras
suturan y cubren la incisión. Simultáneamente el
Los requerimientos específicos para canulación perfusionista va aumentando el flujo, iniciando la
para ECMO respiratorio y cardiaco, se detallan en mezcla de gases, verificando que haya una adecuada
los capítulos 12 14. A menudo, se prepara un carro extracción y presiones y da inicio a la infusión de
separado que contiene una larga variedad de cánulas heparina. Por lo tanto, un solo individuo se debe
y conectores, capaz de proveer el tamaño y tipo de hacer responsable de soportar el peso de las cánulas.
cánula solicitada sin retrasos. Desde que el abordaje Este momento es clave, ya que puede suceder una
percutáneo utilizando la técnica de Seldinger bajo decanulación inadvertida.
guía ultrasonográfica es la regla para ECMO y El inicio del flujo ECMO depende específi-
ha ido incrementando su uso para ECMO A, un camente del tipo de soporte. Se advierte que el
equipo de Ultrasonido debe estar siempre disponible. soporte ECMO debe iniciar lentamente. Se debe
Además, también se utiliza muy frecuentemente aumentar el flujo según sea tolerado dependiendo
fluoroscopía al insertar la cánula Avalon. Previo de las circunstancias del paciente, ya que algunos
a la canulación, se debe administrar un bolo de pueden tener riesgo de aturdimiento cardiaco. Un
heparina para prevenir trombosis de la cánula y circuito adecuadamente cebado con sangre (que
el circuito.12 Los pacientes reciben generalmente no presente hiperkalemia), un avance lento de la
un bolo de 5000 UI de heparina no fraccionada (o velocidad del flujo, y una administración profiláctica
50-100 UI/kg en niños) como dosis estándar.13 Una de una dosis de 100mg/kg de gluconato de calcio,
vez instaladas, las cánulas de ECMO se purgan con minimizan el riesgo de presentar esta complicación
solución salina o sangre. Cuando se utiliza ECMO potencialmente catastrófica. Esto puede requerir
A femoral, se coloca un catéter de reperfusión, para manejo adicional de la presión arterial, ya sea con
prevenir isquemia de la extremidad. volumen o administración de gluconato de calcio.
Normalizar el calcio ionizado puede prevenir inesta-
Iniciación de ECMO bilidad cardiaca. Los expansores de volumen deben
estar disponibles durante la transición a soporte
Una vez terminada la canulación, se pasan las total de ECMO.
líneas estériles al cirujano. El aire residual se elimina Después de remover las vestiduras estériles,
utilizando jeringas pre llenadas con solución salina. se deben asegurar las conexiones del circuito a la
La lista de verificación de ECMO, es revisada por cánula con correas lo más pronto posible. Cuando el
el cirujano, anestesiólogo y perfusionista. Esta debe paciente se encuentre en una posición adecuada, las
de incluir: líneas del circuito deben ser ancladas o aseguradas
para prevenir una decanulación accidental.
Inicio del aporte de gases. El flujo de gases (flujo s eep) se inicia junto
erificar la temperatura del cebado debe ser con el flujo de sangre en el circuito. El flujo inicial
tibia para evitar alteraciones del ritmo cardiaco. puede variar de acuerdo con cada institución. Pero
erificar que la línea de reinyección esté pinzada. un buen punto de partida, es iniciar con un flujo de
erificar la velocidad de rotación de la bomba, gases por debajo o igual al flujo de sangre y ajustar
la cual debe estar programada en el umbral lentamente en el transcurso de 12 horas o más, para
mínimo para prevenir flujo retrógrado cuando evitar cambios bruscos en el flujo sanguíneo cerebral
el ECMO inicie. y riesgo de hemorragia intracraneal. El flujo s eep
se debe iniciar teniendo estas metas en mente y se
Las líneas y posición de la cánula se deben de debe monitorear de cerca con gases arteriales.
manejar cuidadosamente hasta que las suturas estén En el contexto de resucitación cardiopulmonar
aseguradas. Esto representa un momento riesgoso, con soporte extracorpóreo (ECPR),14 se detienen
116
las compresiones una vez que el flujo ECMO inicie. Preparación para el Transporte
Las líneas se aseguran con suturas no absorbibles
en tres puntos. La cánula se debe fijar en el eje del Este paso sigue de la canulación, hacia el centro
vaso para evitar decanulación. Mientras tanto, el de referencia.16 Después de remover los campos
perfusionista maneja el balance entre la hemodi quirúrgicos, el perfusionista asegura las conexiones
namia del paciente y el soporte ECMO con ayuda en el circuito con correas y agarraderas. El perfu-
del médico (hipovolemia, resistencias vasculares, sionista realiza una fijación separada de las líneas
control de la ventilación). Cuando la canulación es en el muslo utilizando cinta extensible. Idealmente
mediante técnica quirúrgica, el cirujano cierra la un sistema de fijación para los drenajes y sondas
incisión después de asegurar hemostasia local. Los puede optimizar la unión de las líneas al paciente.
parches estériles oclusivos son colocados por la El intercambiador de calor se programa de acuerdo
enfermera o el residente. El parche puede ser trans- a las necesidades del paciente con supervisión del
parente si el sitio de puntura está limpio, u opaco si equipo médico. La preparación final del paciente,
hay sangrado activo (Tegaderm, Cicaplaie, Mepor). es realizada por el perfusionista, incluye mantener
La línea de perfusión para prevenir isquemia del al paciente en la posición supina durante el trans-
miembro se cubre con parche transparente para porte. El paciente puede tener el respaldo elevado
detectar trombosis del tubo y prevenir cavitación o un máximo de 30 grados: después de esto, el riesgo
“kinking”. (vea Cap. 23). de cavitación o sangrado por la herida aumenta. El
Una vez en ECMO, el soporte ventilatorio circuito o las líneas de ECMO se aseguran a la cama
del paciente se debe disminuir.15 El ventilador del y se posicionan a lo largo de la pierna, se puede
paciente debe proveer un soporte mínimo mientras hacer una asa alrededor del pie del paciente. Las
el paciente avanza a soporte total de ECMO. Los líneas nunca deben estar en contacto con el suelo.
parámetros ventilatorios de “reposo” o para man- La consola se sitúa en un carrito (de preferencia con
tener los “pulmones abiertos” se establecen y son sistema de freno) y se coloca al lado de la cama; el
alcanzados normalmente, durante las primeras horas panel de control del ECMO, así como el sistema de
del soporte ECMO. Se debe realizar con extremo monitorización del paciente, deben estar visibles al
cuidado la disminución del soporte ventilatorio, ya exterior. La manivela de emergencia se posiciona
que, decrementos rápidos en el soporte, pueden proximal a la centrífuga para facilitar el apoyo
causar atelectasias con aumento en las resistencias manual en caso de ser necesario. Un panel con las
vasculares pulmonares (RVP) y disfunción cardiaca instrucciones de uso de la manivela de emergencia
derecha. Estos parámetros varían de acuerdo al tipo se deja cerca para todas las personas a cargo del
de soporte ECMO y se deben discutir diariamente paciente. El número de emergencia 24/7 del equipo
mientras el soporte dure. Se debe establecer un ECMO se escribe a un lado de la consola.
criterio de “parámetros ventilatorios de emergencia”
en caso de una necesidad emergente de pinzar las
cánulas de ECMO por una complicación.
Muchos programas pediátricos transfunden
plaquetas después de la estabilización del flujo
ECMO. Es de notar, que muchos centros no incluyen
plaquetas en el cebado primario de su circuito y que,
la hemodilución puede dar recuentos plaquetarios
bajos en lactantes y niños, y, menos frecuente en
adultos. En los centros de adultos, generalmente se
puede evitar la transfusión de plaquetas posterior a
la canulación.
117
Capítulo 11
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118
12
ECMO Venoarterial en Pacientes Adultos y Pediátricos
Roberto Lorusso, MD, PhD, Matteo Di Nardo, MD, I-wen Wang, MD, PhD, George Makdisi, MD, MPH, MS
ECMO Veno-arterial en adultos soportar pacientes con pobre función pulmonar

durante resecciones pulmonares o cirugía compleja
Las indicaciones y uso para el soporte de de reconstrucción de la vía aérea.
ECMO venoarterial (V-A) han evolucionado en los A pesar de su versatilidad y facilidad de uso,
pasados 20 años, convirtiéndose en una herramienta el ECMO no es adecuado para todos los pacientes.
esencial en el manejo de adultos y niños con falla Una consideración fundamental que se debe hacer
cardio-pulmonar severa refractaria a manejo con- previo al inicio del ECMO es una estrategia de
vencional.1-5 El soporte ECMO se ha vuelto mas salida, asimismo no se debe iniciar en situaciones
confiable con mejores resultados a medida que ha de futilidad o para prolongar el proceso de muerte.
evolucionado la tecnología y se ha adquirido mayor Las contraindicaciones se listan en la Tabla 12 2.
experiencia. Además, se ha logrado ir instituyendo
de manera temprana como terapia definitiva para
estabilizar pacientes críticamente enfermos, en lugar so mergentes de M VA
Cho ue cardiogénico. Falla cardiaca severa secundaria a
de como solo una terapia de rescate. En la era con- cual uiera de las siguientes causas:
temporánea de la cirugía cardiotorácica, el ECMO Síndrome coronario agudo (considere soporte ECM
V-A ha emergido como una herramienta poderosa antes de perfusión en casos de paro cardiaco refractario)
Cho ue cardiogénico refractario posterior a ICP o IAM
para situaciones no urgentes.6,7 Este capítulo se cen- Arritmias cardiacas refractarias a otras medidas
tra en esta poderosa tecnología salvadora de vidas. Sepsis con depresión miocárdica profunda
Miocarditis
Sobredosis/toxicidad con depresión miocárdica profunda
Indicaciones de ECMO V-A Tromboembolia pulmonar
Trauma cardiaco
Anafilaxia
Las indicaciones de ECMO V-A, van desde su
Postcardiotomía: fallo para salir de bypass cardiopulmonar
uso emergente para el tratamiento de choque cardio- posterior a cirugía
génico, hasta su uso más prolongado en las unidades Posterior a trasplante cardiaco: fallo primario de injerto
posterior a trasplante pulmonar o cardiaco
de terapia intensiva como puente a trasplante, tanto En cardiomiopatía aguda o crónica se utiliza ECM como:
cardiaco como pulmonar (Tabla 12 1).1-12 La tera- Puente a soporte de mayor duración ( AD)
Puente para decisión
pia con ECMO, también se puede usar como una Puente para trasplante
alternativa al bypass cardiopulmonar convencional Falla pulmonar
Cuando el ECM no puede dar un soporte adecuado
(BCP) en pacientes durante trasplante pulmonar. El Falla pulmonar y cardiaca combinada
ECMO A también se utiliza posterior al trasplante, so no mergente de M VA como so orte intrao eratorio
Soporte peri-procedimiento para intervención cardiaca
para soportar una disfunción primaria del injerto.13- 15 percutánea, incluyendo TA I, colocación de stent y otros
Para pacientes que se someten a una intervención procedimientos
Resecciones torácicas mayores (resección tra ueal)
coronaria de alto riesgo o un reemplazo valvular A: veno-arterial, IPC: intervención percutánea coronaria, IAM:
aórtico trans cateter, el ECMO A se ha utilizado infarto agudo de miocardio, AD: dispositivo de asistencia
ventricular (ventricular assist device), :veno-venoso, TA I:
tanto para soportar pacientes inestables, como reemplazo valvular aórtico transcatéter
profilácticamente para prevenir inestabilidad he-
modinámica.16-21 gualmente, se ha utilizado para Tabla 12-1. Indicaciones de ECMO VA.
119
Capítulo 12
Técnica de ECMO V-A 12 3b). en los casos donde el tórax está abierto, la
AP se puede canular directamente.
La sangre en el ECMO V-A drena de la aurícula Los accesos femorales (quirúrgicos o percutá-
derecha o vena cava y regresa al sistema arterial. neos) se prefieren para ECMO A en caso de emer-
Idealmente, el circuito del ECMO V-A se conecta gencia o choque cardiogénico, ya que la inserción
en paralelo al corazón y los pulmones, en contraste es menos invasiva y más rápida, y se puede realizar
con el ECMO V-V, donde el circuito se conecta en alado de la cama. Además, se puede realizar durante
serie a estos mismos. El flujo de salida de la cánula resucitación cardio-pulmonar.
se conecta al sistema arterial periféricamente vía
femoral, axilar o carotídea. (figura 12 1). Alter- Complicaciones
nativamente el flujo de la cánula se puede situar
de manera central con un acceso directo a la aorta El ECMO A es un procedimiento quirúrgico
ascendente (Figura 12-2). invasivo, que requiere un manejo complejo, recur-
En casos de disfunción ventricular derecha e sos médicos y de personal y, a menudo, se asocia
hipoxemia, se utiliza una configuración especial de con complicaciones muy serias. La inserción peri-
ECMO para soportar el VD y la oxigenación. En este férica de un ECMO V-A, tiene su propio espectro
escenario, la sangre oxigenada es llevada a la arteria de complicaciones, incluyendo perforación del
pulmonar, omitiendo el corazón derecho (Figura 12 vaso con hemorragia, disección arterial, isquemia
3a). Ahora se encuentra comercialmente disponible distal, y colocación incorrecta (Ej. colocación de
una cánula doble lumen para este propósito, y gen- una cánula venosa en la arteria), o desarrollo de un
eralmente se introduce a través de la yugular interna aneurisma en el sitio de inserción. También puede
a la arteria pulmonar (la sangre drena de la aurícula ocurrir la formación de una linfocele. En total, estas
derecha [AD] y VCS al circuito, y se inyecta directa- complicaciones son poco comunes (menos del 5%).
mente a la arteria pulmonar [AP])Se puede lograr Existen 3 complicaciones en ECMO A, que
el mismo principio, utilizando 2 cánulas venosas pueden tener gran impacto en la recuperación:
la primera (en vena femoral), drena la sangre de la 1)Distensión ventricular izquierda ( ) y for-
AD al circuito, mientras que la segunda cánula se mación de trombos. Un pobre vaciamiento del
inserta en la Yugular interna derecha a la AP (Figura combinado con un aumento en la poscarga, pueden
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS ocasionar distensión ventricular con riesgo elevado
Tratamientos fútiles sin una estrategia de salida, en caso de: de isquemia miocárdica y edema pulmonar. rónica-
Función cardiaca no recuperable y no candidato para trasplante o
mente, el flujo elevado del circuito puede ocasionar
terapia destino con soporte VAD
Malignidad diseminada bajo flujo a través de la circulación cardiaca nativa,
Lesión cerebral severa conocida lo cual resulta en estasis sanguínea en aurícula
Disfunción orgánica crónica severa (enfisema, cirrosis, falla renal)
izquierda (A ) y ventrículo izquierdo ( ). Si esto
Paro cardiaco no presenciado
RCP prolongada con perfusión tisular inadecuada resulta en la formación de trombos, la mortalidad
Disección aórtica no reparada se eleva considerablemente.31-35 dealmente se debe
Regurgitación aórtica severa
evitar el estancamiento de flujo en el , ya que
Acuerdo (limitaciones financieras, cognitivas, psiquiátricas o sociales en
pacientes sin apoyo social)
inevitablemente se va a presentar trombosis a pesar
Embarazo: si la edad gestacional es menor a 34 semanas de una adecuada anticoagulación. Una estrategia
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
es mantener a paciente con soporte inotrópico para
Contraindicación para anticoagulación
Pacientes que solicitan tratamiento sin sangre (negativa para la transfusión
mejorar la contractilidad del ventrículo izquierdo.
de productos sanguíneos) Además, el VI puede ser “venteado”. Con el ECMO
Obesidad V-A periférico, las opciones para descomprimir el VI
Edad avanzada
Enfermedad vascular periférica severa, es contraindicación para ECMO
incluyen una septostomía atrial percutánea, venteo
periférico, pero no para central trans apical por toracotomía izquierda y colocación
VA: venoarterial; VAD: dispositivo de asistencia ventricular de un Impella.36-38
2)La isquemia del hemicuerpo superior (tam-
Tabla 12-2. Contraindicaciones para uso de ECMO bién conocido como síndrome del arlequín, o de
VA.
120
Figura 12-1. Abordaje de Canulación para ECMO venoarterial periférico vena femoral (para drenaje), (A)
femoral, (B) axilar, (C) carotídeo, arteria utilizada para perfusión.
Figura 12-2. Abordaje para canulación central de ECMO venoarterial.
Figura 12-3. Configuración especial para soporte ventricular derecho con ECMO (A) cánula doble lumen (
a AP) (B) técnica de 2 cánulas (vena femoral, y yugular interna a AP).
121
Capítulo 12
norte-sur) puede ocurrir con la canulación V-A por sus siglas en inglés), hasta Julio de 2017,48
femoral.39-42 Una sangre completamente saturada alrededor de 83 000 pacientes recibieron soporte
regresa del circuito a la arteria femoral, previendo de vida extracorpóreo (ECLS), de los cuales, 69%
perfusión retrógrada a la aorta distal. La sangre pudieron salir de ECMO y 55% fueron egresados o
eyectada del corazón, perfunde selectivamente referidos a otro hospital. Aproximadamente 28 500
las arterias coronarias, cerebro y extremidades pacientes recibieron ECLS para soporte cardiaco
superiores de manera anterógrada. Los dos flujos con tasas de supervivencia al alta de 41%, 51% y
sanguíneos pueden forman una mezcla o área de
división. Dependiendo de la función del pulmón Parámetro Puntuación
nativo, el estado de volemia y la contractilidad, la Grupo de choque cardiogénico agudo (seleccione uno más)
Miocarditis 3
sangre eyectada del puede estar pobremente
TV/FV refractarias 2
oxigenada, resultando en hipoxia de las coronarias
Posterior a trasplante pulmonar o cardiaco 3
y la circulación cerebral que empeora a medida que Enfermedad cardiaca congénita 3
el corazón se va recuperando (eyección de sangre Otros diagnósticos que lleven a choque cardiogénico ameritando ECMO VA 0
del ). La hipoxia cerebral y cardiaca, pasan de Edad (años)
sapercibidas si la monitorización de la oximetría se 18-38 7
realiza únicamente en las extremidades inferiores, o 39-52 4

53-62 3
aún si se realiza en la extremidad superior izquier
± 63 0
da. La detección de un diferencial de hipoxemia
Peso (kilogramos)
requiere atención meticulosa y monitorización a 65 o menos 1
través de toma frecuente de gases de una línea arte- 65-89 2
rial de extremidad superior derecha. La hipoxemia 0
de la parte superior del cuerpo generalmente no Falla orgánica aguda pre-ECMO (seleccione uno o más si es necesario)
se presenta en la canulación central o de la arteria Falla hepática -3

Disfunción de sistema nervioso central -3
subclavia, ya que la sangre oxigenada perfunde los
Falla renal -3
vasos del arco aórtico de manera anterógrada.
Falla renal crónica -6
3)La isquemia de la extremidad inferior ipsi- Duración de intubación previo a inicio de ECMO (horas)
lateral es otra complicación grave. El tamaño de Menos de 10 0
la cánula y la posición, así como la presencia de 11-29 -2
enfermedad vascular periférica preexistente, juegan Mas de 30 -4
un papel esencial. La presencia de isquemia puede Presión inspiratoria pico menos de 20 cmH2O 3
Paro cardiaco pre-ECMO -2
llevar a síndrome compartamental, resultando en
Presión arterial diastólica pre-ECMO mayos a 40mmHg 3
necrosis muscular, acidosis metabólica, incluso,
Presión de pulso pre-ECMO menor a 20mmHg -2
hasta necesidad de amputación de la extremidad in- HCO3 pre-ECMO menor a 15mmol/L -3
ferior. Esta complicación se puede evitar utilizando Valores constantes que agregar al total de los cálculos del score SAVE
un conducto de injerto vascular término-lateral a la Score total -35 a 17
arteria femoral superficial para evitar la obstrucción
de la cánula al flujo arterial distal. El uso de un ca- Score SAVE total Clase de Riesgo %Supervivencia
Supervivencia hospitalaria por clase de riesgo
téter de perfusión retrógrada o anterógrada (CPD)
Mas de 5 I 75
para perfundir la pierna distal a la cánula de ECMO,
1-5 II 58
también disminuye esta complicación significativa- -4 a 0 III 42
mente. El CPD se debe insertar al momento de la -9 a -5 IV 30
canulación o inmediatamente después.43-47 Igual o menor de 10 V 10
TV: taquicardia ventricular; FV fibrilación ventricular; VA: venoarterial; De Schmidt y col., Eur Heart J,
Resultados 2015;36:2246-2256
Tabla 12-3. Parámetros del Score SAVE para pre-

Según el registro de la Organización nterna- dicción de supervivencia posterior a ECMO por
cional de Soporte de Vida Extracorpóreo (ELSO, choque cardiogénico refractario.1
122
41 para población neonatal, pediátrica y adulta, diatamente disponible y otra opcional una vez que
respectivamente.48 Se utilizó ECMO en resucitación el vaso ha sido visualizado.52 Las cánulas de un solo
cardiopulmonar (ECPR) en más de 9000 pacientes, lumen que se utilizan en ECMO A, cuentan con
con tasas de supervivencia al alta de 41%, 41% y un reforzamiento de alambre para evitar la cavi
28% para neonatos, niños y adultos respectivamente. tación. La cánula arterial adecuada para neonatos,
Se han desarrollado escalas de riesgo para tiene solamente un orificio final, mientras que la
predecir los resultados intrahospitalarios. El score cánula venosa tiene orificios laterales para un mejor
SAVE, derivado del registro de la ELSO, puede drenaje. La cánula arterial incluye medidas 8F y
ser de ayuda para valorar el pronóstico temprano 10 F (Bio-Medicus, Medtronic Minneapolis, MN),
en adultos que reciben ECMO A para choque mientras que la cánula venosa incluye 8,10,12,14
cardiogénico (Tabla 12 3). FR (Bio-Medicus) para neonatos de aproximada-
mente 2 a kg. En neonatos, la canulación debe ser,
ECMO V-A en Neonatos y Niños preferentemente, a través de la vena yugular interna
derecha y la arteria carótida común. La canulación
ECMO V-A en Neonatos cervical izquierda también es posible pero, técni-
camente desafiante. Por lo tanto, se recomienda
El ECMO A reemplaza tanto la función el uso de canulación central (esternotomía) si los
cardiaca como la pulmonar. Durante el soporte vasos cervicales derechos no están disponibles. En la
parcial con ECMO V-A, la sangre del circuito se canulación cervical, la técnica puede ser percutánea,
mezcla con la sangre del , que ha pasado a través semi abierta o abierta. Es práctica de los autores
de los pulmones. El contenido arterial de oxígeno utilizar la técnica abierta para la canulación A en
y CO2 representa una mezcla de estas dos fuentes neonatos utilizando una incisión transversa de 2 cm
(el pulmón nativo y artificial). El ECMO A total, sobre el músculo esternocleido mastoideo derecho,
ocurre únicamente en quirófano durante el bypass aproximadamente 1 cm arriba de la clavícula. Tam-
cardio pulmonar (BCP), cuando el corazón es bién sugerimos que la punta de la cánula venosa (que
drenado completamente. En neonatos y niños, el es radiopaca), se sitúe 1cm arriba del diafragma, y,
ECMO A, se utiliza principalmente para manejar para insertar la cánula arterial 3-3.5 cm dentro de
la falla cardiaca refractaria. También se utiliza para la arteria carótida común.
manejar falla respiratoria cuando el ECMO V-V
no se puede utilizar por razones técnicas, pero el Indicaciones y Contraindicaciones
ECMO se prefiere para falla respiratoria.49 El
ECMO A puede ser utilizado en pacientes más La principal indicación para ECMO V-A en
pequeños, donde la vena yugular interna derecha niños es la falla cardiaca, la cual se puede dividir
( D) no es suficientemente grande para insertar en 2 grupos los casos que involucran cirugía car-
la cánula venosa doble lumen más pequeña (13F),50 diaca y lo que no.53 Con el primero, las indicaciones
y en neonatos con hipertensión pulmonar severa incluyen estabilización preoperatoria (neonatos
(especialmente aquellos con hernia diafragmática con drenaje venoso pulmonar anómalo total, en
congénita, aunque esto puede depender de prefer- la tetralogía de Fallot con ausencia de válvula
encias institucionales),51 en neonatos con bajo gasto pulmonar, hipertensión pulmonar refractaria en
o enfermedad cardiaca que requieren estabilización d Transposición de grandes arterias anomalía de
hemodinámica previo o posterior a cirugía o con Ebstein y atresia pulmonar ducto dependiente con
choque séptico. aumento de las resistencias vasculares sistémicas),
falla para salir de bypass cardiopulmonar (BCP),
Canulación para ECMO V-A en Neonatos y Niños síndrome de bajo gasto cardiaco, y paro cardiaco.
Las indicaciones que no se relacionan con la
Cada centro debe tener una tabla para la selec- cirugía cardiaca son: paro cardiaco, miocarditis,
ción de cánulas basado en el peso y flujo requerido. cardiomiopatía, hipertensión pulmonar, arritmias
Debemos hacer una selección de cánula inme refractarias.53-56 Las contraindicaciones han evolu-
123
Capítulo 12
cionado. En años recientes, las contraindicaciones En estos casos, el venteo del ventrículo izquierdo es
absolutas incluyen enfermedad maligna intratable, mandatorio para permitir la recuperación cardiaca y
falla orgánica múltiple, daño severo en SNC en evitar la hemorragia pulmonar e isquemia miocárdi-
pacientes que no son candidatos a trasplante. Los ca.52 El venteo se puede realizar en neonatos y niños
pacientes con fisiología univentricular, ya no re utilizando la septostomía percutánea o posicionando
presentan una contraindicación para ECMO, a pesar una cánula en la vena pulmonar superior derecha
de que su supervivencia al alta hospitalaria continúa durante la cirugía.
siendo pobre.57
ECMO Post-cardiotomía
Canulación
El soporte ECMO, es utilizado frecuentemente
Las técnicas de canulación se deben basar en neonatos y niños para proveer soporte post car-
en el tipo de soporte utilizado, peso del paciente diotomía. A veces, este es solicitado para permitir la
(generalmente un peso mayor a 20 kg permite una salida de BCP sin utilizar dosis altas de inotrópicos.
canulación periférica, sin embargo se debe utili- En otros pacientes, se puede utilizar para soportar un
zar obligadamente el US vascular para evaluar el estado progresivo de bajo gasto cardiaco secundario
tamaño de los vasos previo a la canulación). Para a disfunción ventricular, hipertensión pulmonar, o
pacientes con falla post cardiotomía, se utiliza arritmias refractarias.55,57 Los pacientes que requi-
típicamente la canulación central. En casos en los eren ECMO posterior a Bypass cardio-pulmonar,
cuales el soporte se necesite inmediatamente, como permanecen con canulación central con una cánula
ECPR, paro cardiaco en pacientes con miocarditis venosa en la aurícula derecha y una cánula arterial
o miocardiopatía, se utiliza el acceso periférico con en la aorta, y una cánula de venteo en la aurícula
técnica de Seldinger o arteriotomia o venotomía izquierda. Los pacientes que requiere soporte más
abierta.52 El flujo de bomba se puede modificar de tarde posterior a la cirugía, tienen una canulación
acuerdo a las necesidades del paciente para mantener cervical derecha para preservar la integridad me-
un metabolismo aerobio. (Tabla 12 4). diastinal.
Venteo o Desfogue ECPR
En algunas ocasiones, la función cardiaca no Otra indicación para ECMO, que va en incre-
se puede recuperar, si no se realiza el venteo del mento es el soporte cardiopulmonar extracorpóreo
ventrículo izquierdo. El venteo permite la perfusión (ECPR por sus siglas en inglés) en pacientes con en-
miocárdica, la cual se ve comprometida cuando en fermedad cardiaca (ver capítulo 9), la mayoría de los
no eyecta adecuadamente. En la fisiología normal, cuales, se ha sometido a cirugía cardiaca reciente-
la perfusión miocárdica ocurre en diástole. Cuando mente. Otras condiciones cardiacas en las cuales se
el ventrículo izquierdo no eyecta sangre adecua- ha utilizado ECPR incluyen enfermedad congénita
damente, este se va llenando hasta que la presión cardiaca sin reparar, miocarditis y miocardiopatía y
intraventricular alcanza la presión de perfusión colapso cardiovascular por intoxicaciones.58
miocárdica, afectando el flujo sanguíneo coronario.
Miocarditis y Miocardiopatía
eso del aciente g asa de lu o
sangu neo
1.8-3 100-200 ml/kg/min Los niños con cardiomiopatía fulminante se
3-10 100-150 ml/kg/min pueden beneficiar de ECMO como puente a recu-
10-15 80-125 ml/kg/min
15-30 50-100 ml/kg/min peración, a colocación de dispositivo de asistencia
30-50 50-75 ml/kg/min
Más de 50 60-65 ml/kg/min
ventricular (VAD), o puente a trasplante.59
Los niños con estado de bajo gasto cardiaco
persistente que no responden a manejo médico, se
Tabla 12-4. Tasa de flujo sanguíneo por peso (kg). pueden beneficiar de ECMO. El registro de la ELSO
124
reporta que 0 de los niños con miocarditis han

salido exitosamente de ECMO. Este se debe con-
siderar como un dispositivo temporal como puente
a la recuperación cardiaca o colocación de VAD.
Continúa siendo el soporte de elección en pacientes
en paro cardiaco o que experimentan un estado de
descompensación severa y que no pueden tolerar
una esternotomía para colocación de VAD. El so-
porte ECMO también puede servir como un puente
a trasplante en niños con disfunción miocárdica i-
rreversible, cardiomiopatía dilatada, cardiomiopatía
restrictiva, enfermedad cardiaca congénita en estado
terminal y disfunción crónica de injerto posterior a
trasplante. En este caso la urgencia de estabilizar al
paciente y necesidad de que tolere una esternotomía
subraya la necesidad de ECMO. Sin embargo, este
se recomienda como algo transitorio mientras se
establece un soporte más duradero (ej. AD) si no
se tiene una recuperación de la función cardiaca en
un rango de 7 a 10 días. La utilización de ECMO
prolongada se ha asociado a una menor superviven-
cia post trasplante.
Hipertensión Pulmonar
Las guías de hipertensión pulmonar de la

American Heart Association/American Thoracic
Society publicadas en el 201 , recomiendan el uso
de ECMO para manejo de hipertensión pulmonar
refractaria en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
El soporte mecánico es controversial para pacientes
con hipertensión pulmonar irreversible, como hiper-
tensión pulmonar primaria, ya que la probabilidad de
supervivencia como puente a trasplante es mínima.60
Arritmias con Compromiso Hemodinámico
En algunos pacientes con taquiarritmias o

bradiarritmias severas secundarias a miocarditis o
miocardiopatía, o taquicardia ectópica de la unión o
taquicardia ventricular posterior a cirugía cardiaca,
el ECMO puede prevenir un colapso circulatorio.61
125
Capítulo 12
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Introducción identificación y manejo de recirculación en ECMO

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Los dos abordajes más comunes para la oxi- membrana extracorpórea venovenosa.
genación con membrana extracorpórea son venoar-
terial (V-A) y venovenoso (V-V). El ECMO venoar- ECMO Respiratorio
terial se ofrece a pacientes con falla cardiaca o cardio
respiratoria, ya que provee un soporte circulatorio Aunque el ECMO V-V puede ser el modo de
directo, dado que la sangre oxigenada se re-infunde soporte preferido para soportar a pacientes con
a la circulación arterial. El ECMO V-A provee un falla respiratoria, algunos pueden tener un riesgo
soporte parcial o completo del gasto cardiaco y se incrementado de presentar aumento en las resis-
describe en el Capítulo 12. tencias vasculares pulmonares (Ej. Síndrome de
El ECMO venovenoso carece de un soporte dificultad respiratoria aguda primario o secundario,
circulatorio directo, y es utilizado en pacientes con ARDS), llevando a falla ventricular derecha. La
falla respiratoria refractaria con un gasto cardiaco falla biventricular también es observada por la tor-
nativo adecuado.1-3 La sangre desoxigenada se drena menta de citosinas en choque séptico. Cuando se
de la aurícula derecha y de las venas cavas superior o evalúan este tipo de pacientes, el ecocardiograma
inferior adyacentes (VCS y VCI respectivamente), a es una herramienta valiosa previo a la canulación
través de un acceso o accesos venosos, es bombeada e iniciación de ECMO V-V. El ECMO V-A es la
a través de la membrana-pulmón (MP), oxigenada mejor modalidad para el subgrupo de pacientes
y re-infundida a la circulación venosa. La sangre considerados que requieren soporte circulatorio.
oxigenada del ECMO y la sangre venosa sistémica Los pacientes en choque séptico que inician con
se mezclan en las grades venas, la aurícula derecha ECMO V-V pueden tener un riesgo incrementado
y el ventrículo derecho. Esto resulta en una depende mortalidad, así como aquellos que necesiten
dencia en el gasto cardiaco nativo para la entrega convertirse de ECMO V-V a ECMO V-A (datos no
de oxígeno (DaO2). La sangre venosa y del circuito publicados). Los centros que realizan únicamente
se mezclan antes de llegar al pulmón; por lo tanto, ECMO V-V, deben establecer una relación con algún
las saturaciones de oxígeno deben de ser uniformes centro que acepte a estos pacientes complicados.
independientemente de donde sean medidas. En dos
estudios aleatorizados y controlados, el tratamiento Manejo del Circuito
con ECMO para falla respiratoria severa ha de-
mostrado aumento en la supervivencia comparado Los circuitos utilizados para ECMO V-V son
con la ventilación mecánica invasiva convencional generalmente menos complejos que aquellos para
en adultos y recién nacidos.4-5 ECMO V-A, y pueden no incluir, puente o asa de
En la página web de la ELSO6 se están publican- menor tamaño cerca de la membrana oxigenadora.7
do y actualizando constantemente guías de ECMO El flujo sanguíneo del ECMO ( EC) requerido
respiratorio para los diferentes grupos de edad. Las para un soporte adecuado es, generalmente, de 100
guías ELSO relacionadas con este capítulo son: a 150 ml/kg por minuto para los recién nacidos,
129
Capítulo 13
80-120 ml/kg en pacientes pediátricos y más de Canulación

2L/min (50-80ml/kg por minuto) en adultos, con el
objetivo de mantener una SaO2 de 75-85%.8-9 Es por La canulación periférica para ECMO V-V, se
eso, que los requerimientos en cuanto al tamaño de adhiere a la misma técnica de Seldinger o semi-
las cánulas, difieren significativamente de aquellos percutánea utilizada en el ECMO V-A.10 En la
requeridos para flujos de 10ml/kg por minuto para canulación semi-percutánea, se realiza una incisión
la remoción extracorpórea de dióxido de carbono a través de la piel y se visualiza el vaso, para pos-
(ECCO R, ver Capítulo 1 ). teriormente proceder con la técnica Seldinger, o se
La Tabla 13 1 muestra los perfiles de saturación puede realizar una canulación quirúrgica directa.
de oxígeno durante cambios en los patrones de flujo, La técnica percutánea se prefiere, ya que tanto la
fisiología y como interpretarlos y manejarlos. canulación como la decanulación requieren menos
recursos y exponen al paciente a menos riesgo.11
La canulación percutánea es empleada más
comúnmente en ECMO V-V que en ECMO V-A.
Aun así existen centros que se desarrollaron como
aturación aturación aturación nter retación Mane o

arterial ce ala enosa
Aumentando Aumentando o Aumentando o Paciente mejorando Disminuir flujo ECM
estable estable
Disminuyendo Disminuyendo o Disminuyendo Paciente empeorando erificar posición de catéter y
estable o estable flujo de bomba. Tratar de
incrementar el flujo
Disminuyendo Estable, pero con Aumentando Aumento de la Evaluar posición del catéter,
flujo disminuido recirculación, acomodar cabeza, poner o
probablemente por uitar soporte de hombro,
pérdida de flujo en aplicar tracción gentil
catéter cefálico al catéter
Disminuyendo Disminuyendo o Aumentando Aumento de la Evaluar gasto cardiaco y
estable con buen recirculación posición del catéter,
flujo probablemente por considerar administrar
cambio en la volumen
posición del catéter
Disminuyendo Aumentando Estable Pobre ventilación. Checar SA. Ajustar flujo de
o estable con flujo Aumento de PaC 2 gas o mezcla de gases. Si se
aumentado encuentra uera de EC O*
ajustar el soporte ventilatorio
Estable Aumentando Aumentando Sobre- ventilación. Checar SA. Ajustar flujo
con flujo PaC 2 disminuido s eep o mezcla de gases. Si se
aumentado encuentra uera de EC O
ajustar el soporte ventilatorio
Disminuyendo, Disminuyendo Aumentando Preocupación por Considerar neumotórax a
aumento de la con flujo compromiso en el tensión, o taponamiento
frecuencia disminuido gasto cardiaco cardiaco si hay disminución
cardiaca y de la presión de pulso
disminución de la
presión sanguínea
* SA: gases sanguíneos arteriales
*En la fase de destete se realiza una prueba de salida con el gas s eep apagado.
Tabla 13-1. Tabla de escenarios en ECMO que muestra los perfiles de saturación de oxígeno durante
cambios en la fisiología y patrones de flujo, interpretación y manejo durante ECMO . Saturaciones ob-
tenidas son, arteriales del paciente, venosas (premembrana, circuito ECMO de drenaje), y del catéter cefalad
(flujo venoso y saturación del catéter colocado en la vena yugular interna craneal a la venotomía de la cánula
de drenaje venosa). Modificación de la tabla original adaptada del Children s Healthcare of Atlanta manual
de entrenamiento ECMO.
130
unidades de cuidado intensivo pediátricos o neo- contenido de oxígeno posible y se debe minimizar
natales, o unidades de cirugía cardiaca, donde los la re-circulación. Esto se puede lograr con 2 o más
cirujanos encargados de canular están acostum- cánulas de un solo lumen (CUL) o una cánula
brados al abordaje semi-percutáneo o totalmente doble lumen (CDL). Los sitios de canulación más
invasivo. Desde la pandemia de influenza H1N1 y el comunes son la vena yugular interna derecha (YID),
estudio CESAR,4 el tratamiento con ECMO V-V ha y las venas femorales. Las cánulas doble lumen
incrementado en población adulta.12 Los pacientes generalmente se colocan en la vena YID con guía
adultos con problemas respiratorios, regularmente fluoroscópica o ultrasonográfica para guiar una in-
son tratados en unidades de cuidados intensivos serción segura y posición adecuada. Los diseños de
(UCI) donde los tratantes están familiarizados con las cánulas doble lumen varían, y se pueden colocar
la técnica percutánea. Por lo tanto, es fácil hacer la únicamente en aurícula derecha o pueden ser de con-
comparación de colocar catéteres venosos centrales figuración bicaval drenando sangre venosa tanto de
con la canulación de ECMO.11 El objetivo de todas VCS como de VCI y regresan la sangre arterializada
las configuraciones de canulación en ECMO, es a la AD a través de la válvula tricúspide (VT) para
extraer sangre con el menor contenido posible de minimizar la recirculación (Figura 13-1). El diseño
oxígeno. Este sería el principal pilar para una en- de la cánula cavo atrial extrae sangre venosa de las
trega máxima de oxígeno que depende de la función dos venas cavas por sitios de drenaje proximal y
de la membrana, contenido de hemoglobina, flujo por la punta del catéter, el puerto de retorno está
de ECMO y cuestiones de recirculación (V-V). La en la AD dirigido hacia la válvula tricúspide. La
cánula de re infusión debe ser colocada de manera cánula doble lumen cavo atrial, se coloca a través
que se minimice la posibilidad de recirculación, de la yugular interna derecha, pero su diseño puede
no que la regrese hacia donde está la sangre más permitir también una colocación vía femoral. Re-
desaturada cientemente se diseñó una cánula para colocación
atrio-pulmonar (AD-AP), sin embargo esta debe ser
Cánulas considerada como una cánula doble lumen para so-
porte respiratorio y soporte V-A ventricular derecho.
Para proveer una máxima entrega de oxígeno, Las configuraciones para cánulas de un solo lumen
el ECMO V-V debe extraer sangre con el menor pueden ser fémoro-femoral, fémoro-yugular, VCS/
AD-femoral o AD-femoral. Algunas de estas se
ilustran en la Figura 13-1.
Híbridos bajo algunas circunstancias con pro
blemas de drenaje, se pueden utilizar dos cánulas
de drenaje, ej. ECMO . En esta configuración
femoral y yugular a aurícula derecha sería las
más eficiente en cuanto a recirculación, ya que la
dinámica del flujo es muy parecida a la configura-
ción bicaval con cánula de doble lumen. Algunos
centros utilizan una cánula cefálica por la venotomía
de la primera cánula yugular primaria del ECMO. La
Figura 13-1. Una muestra de diferentes diseños cánula cefálica es un drenaje adicional para prevenir
de cánulas, configuraciones, y sitios de canulación estasis o trombosis de las venas cerebrales.13
para ECMO . Las flechas indican la dirección
del flujo y esquemas de formas potenciales de
recirculación relacionados a cada cánula descrita Recirculación
arriba. A) Cánula doble lúmen cavoatrial (CDL),
B) CDL bicaval, C) dos cánulas de un solo lumen Ya que el ECMO V-V drena sangre venosa y re
(CUL) en configuración fémoro yugular, D) CUL
en configuración bicaval fémoro yugular (patrón infunde sangre arterializada a la circulación venosa,
de flujo similar a CDL bicaval), y E) CUL atrio existe el riesgo de recirculación. La recirculación se
femoral . refiere a la porción de sangre oxigenada que regresa
131
Capítulo 13
directamente al circuito ECMO sin pasar por el EFF EC

(1-Rf) (Ecuación. 2)
paciente primero. O, el porcentaje de flujo ECMO
total que vuelve a entrar a la cánula de drenaje, por Una saturación arterial de oxígeno (SaO2) >75-
lo tanto, no contribuye a la oxigenación del paciente 80 % se considera adecuada durante un ECMO
y se define como fracción de recirculación (Rf). Los V-V.8-9 Cualquier aumento en la recirculación redice
principales factores que contribuyen a la fracción de el flujo efectivo de ECMO ( EFF), pero esto puede
recirculación incluyen el flujo de bomba, la posición ser compensado incrementando el flujo ( EC). Sin
y diseño de la cánula, el gasto cardiaco y el volumen embargo, incrementar el flujo de bomba al máximo,
intravascular.14-18 a menudo confiere mayor recirculación. Cuando EC
La recirculación en ECMO es difícil de evaluar excede el gasto cardiaco nativo, la recirculación
en la práctica clínica.18 Los reportes de fracción de puede aumentar de tal manera que la entrega de
recirculación varían desde 2 hasta 60%.18-24 Los oxígeno total, disminuya (Figura 13-2).18,29
métodos que normalmente se utilizan en terapia Hemólisis la presión negativa puede aumentar
intensiva para estimar la oxigenación (saturación y los eritrocitos se pueden ver expuestos a estrés por
de oxígeno venosa central, ScvO2, saturación venosa cizallamiento alrededor de las cánulas de drenaje,
mixta SvO2) no son confiables en ECMO Rf no son cuando la sangre pasa por los puertos de drenaje
confiables en ECMO. más estrechos, cuando hay adosamiento (succión
Rf se puede calcular utilizando la fórmula con- de la pared vascular), y a lo largo de los bordes de
vencional (Ecuación 1)14-15,25-26: las hojas de la bomba centrífuga; la cavitación y
formación de burbujas promueven la hemólisis.12,30-31
Rf = SPREO2 – SvO2 (Ecuación. 1) La hemoglobina libre en plasma liberada de la
SPOSTO2 – SvO2 destrucción de los eritrocitos, recoge óxido nítrico
(ON) producido en el endotelio ya que este se une
mil veces más rápido a la fracción hem libre que a
SPREO2 es la saturación antes de la membrana
Fracción % de Recirculación (Rƒ)

oxigenadora, SPOSTO2 es la saturación posterior a la
Flujo Efectivo de ECMO ( QEFF)
membrana y SvO2 es la saturación venosa mixta. es

la saturación venosa mixta Rf se desprenden de la
complejidad en medir la verdadera SvO2.15,27 Existen
tres métodos disponibles para estimar la SvO2. En
el “método SvO2,” el flujo s eep se para y la SvO2
se estima cuando SPREO2 iguala SPOSTO2, pero este
método no es recomendable en pacientes crítica- Flujo de ECMO (Q ) EC
mente enfermos. En el “método de CVC”, se coloca Figura 13-2. mpacto de recirculación en el flujo
una línea venosa central en la parte más baja de la sanguíneo efectivo en ECMO V-V. La línea azul
VCS y se utiliza para aproximar la SvO2 con una punteada muestra una curva de fracción de recircu-
lación ideal (%, fR, a la derecha en el eje de las Y),
muestra de sangre ScvO2. Ambos métodos utilizan y la curva azul correspondiente ( ) el flujo ECMO
la fórmula convencional (Ecuación 1) para calcular efectivo correspondiente ( EFF) a la izquierda en el
la Rf. La tecnología de dilución por ultrasonido eje de las . Note que las diferentes curvas de fR pu-
(TDU) ha sido validada para realizar mediciones eden prevalecen en el mismo paciente en diferentes
tiempos, y que la curva actual puede estar afectada
de la Rf en V-V ECMO, 15,28-29
y puede mejorar la por otros factores de recirculación. La curva café
práctica clínica.18 punteada es un ejemplo de otra curva de fR con
Substraer el flujo de volumen recirculado (o su correspondiente ( ) el flujo ECMO efectivo
fracción de recirculación) del flujo total del ECMO correspondiente ( EFF) a la izquierda en el eje de
las . Note que las diferentes curvas de fR pueden
( EC), o ecuación 2, no da el flujo efectivo ( EFF). prevalecen en el mismo paciente en diferentes
EFF
EFF es el volumen de sangre oxigenada tiempos, y que la curva actual puede estar afectada
soportando al paciente. por otros factores de recirculación. La curva café
punteada es un ejemplo de otra curva de fR con su
correspondiente .
132
la hemoglobina en los eritrocitos. La disminución Resumen

en la biodisponibilidad de óxido nítrico en la micro-
circulación, aumenta la inflamación y coagulación y El ECMO V-V es el modo primario de soporte
promueve la vasoconstricción.32-35 Las razones para para falla respiratoria severa refractaria. En la
mantener una recirculación baja son minimizar la mayoría de los casos, el componente hipóxico es
hemólisis y la activación de la coagulación. predominante pero la fisiopatología es combinada,
ejemplo, tanto la oxigenación como la ventilación
Destete se encuentran alteradas. En algunos niños y adultos
con falla respiratoria severa, el corazón también se
El destete del ECMO V-V inicia posterior al puede ver afectado, ya sea por aumento en la carga
tratamiento exitoso de la enfermedad de base tan ventricular derecha secundaria o por citotoxicidad
pronto como los volúmenes tidales comienzan a que afecta la función cardiaca global. En estos casos,
aumentar. Es la recuperación de un órgano, los se debe considerar desde el inicio el ECMO V-A.
pulmones, la que ha sido alcanzada. Los parámetros El ECMO V-V conlleva el problema de recir-
ventilatorios, generalmente son modestos (“protec- culación, disminuyendo la eficiencia del soporte de
ción pulmonar”). En paralelo con la mejora de la oxigenación al paciente. Esto puede, hasta cierto
función pulmonar, el soporte ECMO se ha reducido punto, ser compensado por aumento en el flujo de
en los días previos. La progresión pulmonar se hace ECMO ( EC), pero, a mayor flujo, mayor posibilidad
evidente por un aumento en la eliminación de CO2 de hemólisis y efectos secundarios, incrementando
comparado con la oxigenación. Existen muchos tanto morbilidad como mortalidad. El objetivo
abordajes para destetar el soporte con ECMO V-V.36 debe ser mantener la recirculación al mínimo, y la
Como ejemplo, la guía para destete de adultos de la hemoglobina libre en plasma debe ser monitorizada.
ELSO8 sería disminuir la EC en pasos de 1 L/min
flujo de gases al 100 , o disminuir a EC a 2 L/min,
disminuir FiO2 para mantener SaO2 > 95%. cuando la
SaO2 se estabiliza, se realiza una prueba de pinzado
de sweep mientras se mantiene el ventilador en
parámetros de reposo. Si la PaO2 9 mmHg (12.
kPa), and PaCO2 0 mmHg ( .7 kPa) por al menos
1 hora, sin el desarrollo de disnea u otros signos de
estrés, se puede considerar la decanulación.
Otro proceso de destete se basa en la fisiología

respiratoria.36 La evaluación de los gases sanguíneos
antes y después de la membrana oxigenadora se
enfoca en la pCO2. El flujo s eep se mantiene al
mínimo de acuerdo al tamaño de cada membrana
oxigenadora. Si la diferencia entre el CO2 pre y
post-membrana está en equilibrio (menor a 2.5-3
mmHg o 0.3 0.4 kPa) casi todo el CO2 producido
se está eliminando por los pulmones del paciente.
Si el delta pCO2 es más alto, el CO2 se mezclará
con el sweep en incrementos del 5% (disminución
del gradiente de difusión a través de la membrana
respiratoria, dializador de CO2). Se debe observar al
paciente. Cuando se llega a un equilibrio, el paciente
no está en estrés y el FiO2 está en un nivel razonable,
se realiza una prueba de salida.
133
Capítulo 13
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135
14
Configuraciones Especiales del ECLS en Adultos
Vincent Pellegrino, MBBS, FCICM, Jan Bělohlávek, MD, PhD
Introducción ECLS es por lo tanto un término amplio que

incluye el ECMO y otras formas de apoyo extra-
Algunas presentaciones de falla cardiaca y corpóroeo con o sin un pulmón. Por otra parte la
respiratoria que requieren soporte de vida extracor- oxigenación por membrana extracorpórea siempre
póreo pueden ser apoyados inadecuadamente con incluye un pulmón artificial.
las formas convencionales de ECMO veno-venoso Este capítulo provee una descripción basada en
o ECMO veno arterial requiriendo modificaciones la fisiología de los tipos de ECLS. El sitio de dónde
en el circuito y como interactúan con la circulación la sangre es extraída y consecuentemente regresada
nativa del paciente. Este capítulo describe las bases a la circulación determinan la fisiología del soporte
fisiológicas y configuraciones posibles del soporte y por lo tanto definen la modalidad ECLS. Estos 4
de vida extracorpóreo para un número de escenarios sitios incluyen: la circulación venosa sistémica (In-
clínicos comunes donde el apoyo no convencional cluyendo la aurícula derecha), la circulación arterial
de soporte de vida extracorpóreo es utilizado, así sistémica, el corazón izquierdo y la arteria pulmo-
como una terminología claramente definida. En el nar. Por ejemplo el ECMO veno-venoso y ECMO
pasado una falta de nomenclatura y definiciones ha veno-arterial son dos modalidades de soporte para
obstaculizado la clasificación del soporte de vida la falla respiratoria pues regresan sangre oxigenada
extracorpóreo. a diferentes sitios de la circulación y proveen un
apoyo fisiológico diferente.
efiniciones erminolog a Existen numerosas opciones de retorno para
cualquier modalidad de apoyo extracorpóreo. Por lo
La ELSO ha propuesto las siguientes definicio- tanto cada modalidad tiene un número de configu-
nes para el soporte de vida extracorpóreo (ECLS) raciones posibles definidas por el sitio de inserción,
y la oxigenación por membrana extracorpórea el tipo de cánula y la posición de la punta de la
(ECMO): cánula. La Tabla 14 1 enumera las posibles con-
ECLS: Un término colectivo para las terapias figuraciones para las modalidades convencionales
utilizadas en las diferentes presentaciones de falla ECLS y ECMO.
cardiaca y/o pulmonar a través de un circuito ex- Los modos híbridos de ECLS involucran la
tracorpóero con bomba. aplicación simultanea de ECLS múltiples. Por
ECMO: La provisión del intercambio de ejemplo, el ECMO V-VA (veno-venosoarterial) es
oxígeno y dióxido de carbono a través del uso una configuración híbrida de ECLS y A en
de un circuito extracorpóreo consistente en una la cual el circuito drena sangre del sistema venoso y
bomba, pulmón artificial y acceso vascular que regresa sangre a ambos sistema venoso como al arte-
rial.1 El ECMO V-VA proporciona apoyo pulmonar
utiliza flujos sanguíneos suficientes para apoyar
(componente VV) como cardiaco (componente VA)
la oxigenación y de manera concomitante
en pacientes con falla cardiopulmonar dónde parte
mejorar la eliminación de dióxido de carbono. del gasto cardiaco nativo se mantiene. Los pacientes
137
Capítulo 14
que requieren modalidades híbridas de apoyo suelen Falla Respiratoria y Cardiaca Agudas Concomi-
tener mayor morbilidad y mortalidad.2 tantes
Escenarios Cl nicos Comunes Las condiciones patológicas dónde el ECMO

V-V (con soporte inotrópico) falla para proporcionar
Existen un número de escenarios clínicos co- un soporte cardíaco adecuado, o en configuracio-
munes dónde las modalidades convencionales de nes (periféricas) de ECMO V-A se ver asociadas a
soporte de ECLS no pueden apoyar los pacientes hipoxemia diferencial debido a cortocircuitos pul-
adecuadamente. El ECLS exitoso requiere un ini- monares, pueden ser difíciles de soportar y pueden
cio oportuno y una reconfiguraión en el soporte si requerir un ECLS no convencional.2 Las condicio-
se requiere.3 A continuación se describen algunos nes patológicas asociadas a estos estados incluyen
abordajes disponibles y consideraciones fisiológicas los síndromes neumónicos con falla ventricular
importantes para las patologías comunes asociadas izquierda o derecha, septicemia bacteriana severa,
a dichos escenarios clínicos. infecciones virales con síndromes cardiopulmonares
como hantavirus, post paro cardiaco con aspiración
pulmonar masiva, insuficiencia mitral severa y post
transplante cardiaco con falla respiratoria.
Modalidades EC de apo o cardiaco Modalidades EC de apo o respiratorio

ECM V-A ECM Auricular Iz uierdo EC Veno- pulmonar ECM Veno- Venoso ECM Veno-
Veno-Arterial EC Auricular Iz uierdo ulmonar
Configuración perif rica Configuración perif rica Configuraciones Configuraciones Configuraciones
cione e rena e cione e rena e perif ricas perif ricas perif ricas
ric a erecha 1. ríc a i ier a cione e rena e eno o ric a ric a erecha
( ar) ( emora ) ríc a erecha erecha rteria monar
ric a erecha cione e retorno ( ar) ( emoro ( ar ar)
( emora ) i ta rteria cione e retorno emora )
( emora ) rteria monar eno o ric a
cione e retorno i ta rteria ( ar) erecha
i ta rteria Can a eri rica ( emoro
( emora ) i ta ar)
i ta rteria rteria bc a ia eno eno o
Can a eri rica ric a erecha
i ta ( emora ( emoro
C ) ar
rteria bc a ia emora )
eno eno o
ric a erecha
( ob e men)
Configuraciones centrales Configuración central Configuraciones
cione e rena e cione e rena e centrales
( terna o t ne i a o) cione e rena e
ríc a erecha ríc a ier a ríc a erecha
( terna ) ena monar cione e retorno
ric a erecha erior rteria monar
( ne i a o) entric o i ier o ( n erto)
cione e retorno cione e retorno
orta cen ente ( terna o t ne i a o)
rteria
orta cen ente
ra ioce ica
i ta rteria
(con in erto)
rteria bc a ia
rteria bc a ia
rteria
(con in erto)
ra ioce ica
abla . Modalidades y configuraciones de ECLS estándar.
138
Configuraciones Especiales del ECLS en dultos
Consideraciones fisiológicas cuando se elige venoso en comparación con el sistema arterial

una modalidad de ECLS en estos escenarios: se controla mediante una pinza de tubo varia-
ble (Ho man) aplicada al circuito. En general,
El gasto cardíaco nativo (del ) es hipóxico cuanto mayor es la pulsatilidad, mayor es la
como resultado de una derivación pulmonar proporción de sangre del circuito que debe
extensa / oxigenación deteriorada. Preferente- retornar al sistema venoso.
mente perfunde las circulaciones coronarias y
cerebrales con soporte ECMO V-A. La evalua- Las opciones de soporte en esta modalidad
ción de la gravedad de la hipoxia diferencial se
realiza midiendo la tensión arterial de oxígeno incluyen:
en el árbol arterial lejos del sitio de retorno de
ECMO A (por ejemplo, mano derecha). Falla circulatoria progresiva a pesar de ECMO
Tras el comienzo del ECMO V-A, la pulsatili- V-V, ventilación pulmonar segura, con soporte
dad / eyección reducidas del VI es común con inotrópico y de volumen es una fuerte indi-
cambios en la precarga y la poscarga del VI. cación para la conversión inmediata a un modo
La disminución de la eyección del VI reduce de soporte de ECLS que proporcione soporte
el grado de hipoxemia resultante. circulatorio como es el ECMO V-A o ECMO
El empeoramiento de la hipoxemia diferencial V-VA.
ocurre con la recuperación de la unción Configuraciones de ECMO A central las cuales
card aca y puede indicar la posibilidad de que preferentemente provean perfusión cefálica
destete del ECMO V-A o conversión a ECMO que pueden mitigar la hipoxemia diferencial.
V-V. Opciones quirúrgicas con injerto incluyen la
El ECMO V-VA proporciona soporte respira- arteria subclavia, la arteria innominada y la
torio y cardíaco solo si se mantiene parte del aorta proximal por esternotomía.
gasto cardíaco nativo. Cuando se pierde la ECMO V-A periférico con tolerancia y manejo
función cardíaca nativa, la sangre del circuito médico de la hipoxemia diferencial.
que regresa a la circulación venosa simplemente ECMO A (híbrido) ya sea de inicio o
recircula. El ECMO V-VA no debe instituirse después de un abordaje convencional (ECMO
cuando la eyección cardíaca es mínima o dis- V-A o ECMO V-V)
minuye rápidamente. (Figura 14 1). La cantidad
de sangre del circuito que regresa al sistema Hipoxemia Durante el ECMO V-V
Puede ocurrir hipoxemia durante el ECMO

V-V por procesos pulmonares severos a pesar de un
circuito de ECMO funcional
Gasto cardiaco elevado con consumo de oxíge-

no elevado debido a la enfermedad, tamaño del
paciente y fiebre. Las membranas de ECMO
adulto actuales pueden oxigenar hasta 7 litros
por minuto de sangre deoxigenada.
ECMO mal configurado con alta recirculación,
en el que grandes cantidades de sangre del
ECMO que regresa, vuelve al circuito con alta
saturación venosa (> 70%), debido a puertos de
igura . Gráfica de un ECMO eno enoso retorno mal ubicados. Esto se ve si la punta de
Arterial. Nota En la ausencia de flujo cardiaco la cánula de retorno está demasiado cerca de la
nativo, la sangre post-oxigenador que regresa a la
circulación venoso, simplemente recirculará, y no cánula de drenaje o, en el caso de la cánula bi-
proveerá ningún beneficio adicional.
139
Capítulo 14
caval de doble lumen, el puerto de retorno está En el caso de un alto consumo de oxígeno con
orientado lejos de la válvula tricúspide. un buen flujo sanguíneo ECMO se ha
Circuito de ECMO mal configurado con un recomendado reducir el consumo de oxígeno
flujo sanguíneo bajo debido a una cánula de con sedación intensa, parálisis, barbitúricos o
drenaje mal posicionada. En dicho caso, el co- enfriamiento y reducir el gasto cardíaco nativo
lapso venoso (“chicoteo”) obstruye el puerto de con beta-bloqueadores.
entrada al circuito y el flujo global del circuito También se ha sugerido la consideración de
y por lo tanto la entrega de sangre oxigenada al cambiar el modo de soporte de ECMO V-V a
paciente se ve reducida. Esto puede ocurrir con ECMO V-A o ECMO V-VA, aunque rara vez
una cánula de drenaje femoral situada en la vena se requiere.
cava inferior o en la parte distal de una cánula Si el flujo del circuito es elevado y no hay re
dual bi caval situada en la vena suprahepática. circulación, se puede tolerar cierto grado de
Circuito de ECMO bien configurado, pero hipoxemia.
con un flujo sanguíneo al circuito disminuido Reconfigurar el circuito de ECMO para
debido a factores del paciente, como es un au- reducir la recirculación mediante el reposicio-
mento en trabajo respiratorio (presión negativa namiento de la cánula de retorno, asegurando
intratorácica), agitación, tos, un bajo volumen una separación adecuada entra las cánulas de
intravascular o un bajo gasto cardiaco nativo. drenaje y retorno.
En caso de pobre flujo al circuito debido a una
En la presencia de un gran cortocircuito pulmo- cánula de drenaje venoso distal se puede mejo-
nar, la oxigenación arterial del paciente dependerá rar el drenaje añadiendo una cánula de drenaje
predominantemente en la proporción del retorno de para crear un drenaje bicaval (ECMO V+V-V).
la sangre venosa deoxigenada que pueda ser captada
por circuito del ECMO V-V.4 El drenar sangre de Distensión Ventricular Izquierda
la vena cava y regresarla a la AD (flujo cavo atrial)
mejora el acceso de la sangre deoxigenada y trans- En los pacientes con falla cardiaca severa, el
ferencia de oxígeno al circuito.5 Las opciones para ECMO V-A proporciona apoyo a corto plazo para
mejorar la saturación arterial de oxígeno depende prevenir daño de órgano blanco debido a hipoper-
de la causa e incluyen6: fusión, permitiendo suficiente tiempo para la recu-
FVI > FVD Mínima o Nula EVI con RA
Temprana Establecida
Cambios pulmonares Graduales Parciales Evidentes
Monitorización Pulsatilidad Pulsatilidad mínima o Pulsatilidad nula

ausente
Hemorragia Pulmonar No No Si
Función de bomba Buenos Flujos En deterioro Acceso Insuficiente
Desenlace Bueno Variable Malo / Fatal
Condiciones clínicas Proceso VI / VD Presentación tardía Enfermedad

asociadas controlado Avanzada
Responde bien a la Común con paro cardiaco prolongado
reducción de carga del Falla Orgánica múltiple
ventrículo izquierdo, Coagulopatía
PEEP alto, PAM baja
(Disminuye ITSVI)
FVI= Falla ventricular izquierda; FVD= Falla ventricular derecha; EVI= Eyección de
vetrículo izquierdo; RA= Regurgitación aórtica; ITSVI= Índice de Trabajo Sistólico de VI;
abla . Síndromes de distensión ventricular izquierda.
140
peración cardiaca en patologías reversibles o para de VI y soporte cardiaco. Una explicación detallada
valorar opciones terapéuticas en causas irreversibles. de estas formas de apoyo cardiaco están más allá
Sin embargo, a pesar que el ECMO V-A disminuye del enfoque de este capítulo. En general el abor-
la pre-carga VD y por lo tanto del VI, también daje seleccionado es el apoyo menos invasivo, más
contribuye a un aumento en la post-carga del VI y costo efectivo, que permita un cuidado al paciente
la circulación pulmonar, lo cual puede requerir un adecuado y que puede ser iniciado REALISTICA-
cambio en la modalidad de soporte.7 MENTE en forma temprana.
Condiciones donde el soporte de ECMO V-A
puede conducir a una carga severa del VI (Tabla Soporte ECLS Siguiendo la Implantación de un
14 2) Dispositivo de Asistencia Ventricular Durable
Disfunción severa de VI con función de VD La falla de VD postoperatoria después de la im-

relativamente controlada: infarto izquierdo ex- plantación de un dispositivo de asistencia ventricular
tenso con insuficiencia mitral o aórtica agudas. izquierda (LVAD) es común en algunos grupos
En este contexto, la carga de la circulación pul- de pacientes con alto riesgo.8 En algunos casos la
monar a expensas de la circulación sistémica es disfunción de VD se vuelve muy severa para ser
gradual y el manejo médico del edema pulmonar soportada solo por inotrópicos, pero pudiera mejorar
(objetivos de PEEP alta y MAP bajo) puede y no requerir la implantación de un segundo RVAD
resultar adecuado y manteniendo la función del de largo plazo. Las consideraciones fisiológicas para
circuito. Sin embargo, si no se detecta y maneja, el soporte mecánico temporal de VD se muestran
la carga gradual puede progresar rápidamente. a continuación:
Corazón no pulsátil o mínima pulsatilidad con
regurgitación aórtica (figura 14 2). En este con- ECLS V-PA (Venoso-Arteria Pulmonar): este
texto, el llenado del VI está directamente dado modo de soporte funciona en serie con el LVAD,
por el flujo del circuito y la carga de circulación permite la descarga biventricular y no desvía
cardíaca y pulmonar es rápida y la función del el LVAD recientemente implantado. Esto es
circuito se ve afectada. Se requiere un cambio deseable ya que existe un riesgo elevado de
urgente del modo de soporte. trombosis del LVAD con soporte de ECMO
V-A que evita el nuevo LVAD insertado. La
La Tabla 14 3 enumera varias opciones mecáni- configuración de flujo de los (dos) AD debe
cas posibles recomendadas para la descompresión controlarse para prevenir el edema pulmonar (lo
que indica una función de RVAD excesiva en
comparación con LVAD) o las alarmas de suc-
ción en el LVAD (lo que indica que la función
R AD es inadecuada para la configuración de
LVAD)
ECMO V-PA (Veno-Arteria Pulmonar): Esta
modalidad de apoyo puede ser requerida si la
función del plumón nativa también se ve dete-
riorada en conjunto con el VD. La membrana
pulmonar puede ser añadida o retirada del cir-
cuito conforme aparezcan cambios de la función
pulmonar nativa.
igura . Distensión del ventrículo izquierdo El ECLS eno Pulmonar puede configurarse
por ECMO VA. Conforme la circulación pulmo- haciendo una canulación venosa periférica (yugu-
nar se va llenando a expensas de la circulación lar o femoral) con retorno a la AP por un injerto8 o
sistémica, el flujo del circuito del ECMO se vuelve
reducido. por una cánula de doble lumen (Protek Duo®, Lila
141
Capítulo 14
Nova, Londres, Inglaterra).9 El catéter doble lumen

puede ser colocado de manera percutanea y retirado
en la cabecera del paciente. La modalidad con dos
cánulas PA permite mayores flujos sanguíneos y
el retiro de catéter de retorno venoso no requiere
esternotomía.
Modalidad de apoyo Ventajas Desventajas
Toracotomía con Venteo Apoyo prolongado posible Invasivo

(Desfogue) del VI Permite cuidados de enfermería, Sangrado
en ECMO VA 10 extubación, ambulación Quirúrgico
Toracotomía con acceso Flujos altos Costo
VI temporal No permite soporte ventricular
LVAD ± BiVAD11 derecho
Canulación central de la vena
pulmonar superior derecha con
ECMO VA12
Venteo (Desfogue) percutáneo, Mínimamente invasivo Corto Plazo

transeptal de la aurícula Fácilmente reversible Flujo limitado
izquierda con ECMO VA13,14 Mantenimiento de la posición del
catéter
Procedimiento especializado
Venteo (Desfogue) percutáneo, Mínimamente invasivo Corto Plazo
Trans-aortico con ECMO VA15 Fácilmente reversible Flujo limitado
Procedimiento simple Mantenimiento de la posición del
catéter
Septostomía auricular con balón Mínimamente invasivo Requiere reparación

en ECMO VA13 Permite cuidados de enfermería, Procedimiento complejo y
extubación, ambulación especializado
Venteo (Desfogue) percutáneo Mínimamente invasivo ujo limitado
de la arteria pulmonar con Fácilmente reversible
ECMO VA16 Procedimiento simple
Impella con ECMO VA17 Procedimiento simple Alto riesgo de isquemia
Costo alto
Inmovilidad
VI=ventrículo izquierdo, LVAD= dispositivo de asistencia ventricular izquierda,
BiVAD=Dispositivo de asistencia bi-ventricular
abla 3. Tipos de apoyo de ECLS en distensión ventricular izquierda.
142
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143
15
Eliminación de Dióxido de Carbono Extracorpóreo (ECCO2R)
Francesco Alessandri, MD, Edoardo Piervincenzi, MD, Francesco Pugliese, MD, Marco V. Ranieri, MD
Introducción mitiendo su uso en condiciones distintas al SDRA,

como la exacerbación aguda de la enfermedad
La ventilación mecánica (VM) proporciona un pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el puente
intercambio de gases que potencialmente salvará al trasplante de pulmón.
la vida en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda grave. Sin embargo, la VM puede causar efec- Tecnología ECCO2R
tos adversos, incluída la sobredistensión pulmonar
y la lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI), El primer uso clínico de ECCO2R se realizó
la falla ventricular derecha y la neumonía asociada con una derivación arteriovenosa sin bomba que
a ventilador (NAV). Estas complicaciones tienen usó el gradiente de presión natural entre la arteria
un profundo impacto en la morbilidad y mortalidad. y vena femoral para conducir la sangre a través
La remoción extracorpórea de dióxido de car- del oxigenador de membrana. Otra configuración
bono (ECCO2R) es una técnica extracorpórea de incluía un circuito de derivación diseñado especí-
bajo flujo que elimina selectivamente el CO2 que ficamente para eliminar el CO2 mediante la bomba
ha sido propuesto como una opción de tratamiento de un dispositivo de terapia de reemplazo renal o de
para pacientes con síndrome de dificultad respira- una membrana extracorpórea.9-12 Estos dispositivos
toria aguda (SDRA).1,2 Gattinoni y colaboradores a "mínimamente invasivos "usan cánulas de doble lu-
principios de los 80s reportaron tres pacientes con men (generalmente de 14 a 18 Fr), colocadas en la
SDRA refractario a tratamientos convencionales vena yugular interna o femoral, la bomba centrífuga
que fueron tratados exitosamente con un circuito de o de rodillos (200-1000 ml / min) y membranas
eliminación de CO2 y ventilación de baja frecuencia pulmonares (figura 1 1).
(LFPPV-ECCO2R).3 Sin embargo, las complicacio-
nes hemorrágicas debidas a altas dosis de heparina,
circuitos rudimentarios y poco biocompatibles
también se reportaron con ECCO2R.3 La pandemia
de H1N1 en 2009 condujo a una nueva era para las
técnicas de soporte extracorpóreo, y el desarrollo
de sistemas para el soporte extracorpóreo despertó
un creciente interés. En particular, varios autores
plantearon la hipótesis de que ECCO2R podría
permitir estrategias de ventilación ultra protectoras
para minimizar la lesión pulmonar inducida por el
ventilador (VILI) en pacientes con SDRA con una
distensibilidad pulmonar extremadamente baja.4-
8
Además, el desarrollo de la tecnología para la
Figura 15-1. Representación esquemática: sistema
asistencia extracorpórea (circuitos, bombas, mem- de eliminación de CO2 venovenoso extracorpóreo.
branas) redujeron la complejidad de ECCO2R, per-
145
Capítulo 15
Acceso Vascular pulmonar y el tiempo de tránsito aumentan el in-

tercambio de gases. La superficie de la membrana
El uso de cánulas de doble lumen reduce la 0.8m2 corrige de manera efectiva la acidosis
incidencia de complicaciones vasculares, aunque hipercárbica severa (AHS).15 El flujo de gas barrido
debido al alto riesgo de trombosis, son necesarias elimina el CO2 de la cámara de gas, manteniendo
dosis mayores de anticoagulación.13 así el gradiente de CO2, lo que permite una difusión
continua. Los determinantes de la extracción ex-
Bombas tracorpórea de CO2 se enumeran en la Tabla 15-1.
La tecnología de bombas continúa mejorando: Indicaciones Clínicas Potenciales

el Sistema de Asistencia Respiratoria Hemolung
(RAS, Alung Technologies, Inc., Pittsburgh, PA) ) es ECCO2R y SDRA
el único sistema ECCO2R con un solo componente
en el circuito. Tanto el bombeo como el intercam- La VM protectora, con volumen corriente o
bio de gases están integrados en este componente volumen tidal (VT) de 6 ml/kg de peso corporal
y siendo la terapia ECCO2R más segura, simple y predicho (PCP) y presión de meseta (Pplat) 30 cm
eficiente. Novalung iLA Active ( nspiration Health- H2O, reduce el estrés mecánico en los pulmones,
care, Craawley, Reino Unido) cuenta con una bomba disminuyendo la infiamación pulmonar, y mejora
centrífuga con flujo diagonal y una unidad de accio- la supervivencia en pacientes con SDRA.16 Sin
namiento magnético para un rango de flujo amplio embargo, estos parámetros del ventilador puede no
y eficiente (0 8 L / min) El sistema CARD OHELP evitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador
(Maquet, Rastatt, Alemania) es el sistema portátil (VILI). La acidosis respiratoria con retención de
más pequeño de soporte de pulmón y corazón, lo CO2 puede limitar nuevas reducciones en el VT. El
que lo hace ideal para el transporte de pacientes. ECCO2R permite la reducción de VT más allá del
umbral de 6 ml / kg de PCFP, manteniendo la PaCO2
Membranas Pulmonares en un rango aceptable. Sin embargo, esta "estrategia
ultra protectora" puede disminuir la ventilación
Los primeros oxigenadores utilizaron mem- alveolar, favoreciendo el colapso alveolar con un
branas de caucho de silicona para el intercambio de mayor deterioro de la oxigenación. Los ensayos en
gases, seguidos de membranas de fibra hueca con curso aclararán la seguridad y la viabilidad de la VM
microporos de polipropileno y, más recientemente, a 4 ml/kg PCP (facilitado por ECCO2R) y comparará
membranas de difusión de polimetilpenteno que ECCO2R para permitir una ventilación con menor
utilizan tecnología de fibra hueca con una membrana volumen corriente versus ventilación estándar
no microproporosa.14 (SUPERNO A, Clinical Trials gov NCT02282 7
El pulmón de membrana se divide en dos cá- REST, Clinical trial gov NCT02654327).
maras separadas por una membrana semipermeable.
El CO2 se intercambia por difusión a través de la ECCO2R y EPOC
membrana. La sangre fluye a lo largo de un lado
de la membrana, mientras que el gas de barrido En la insuficiencia respiratoria aguda hiper-
fluye a lo largo del otro lado. Dado que el CO2 se cápnica debida a la exacerbación de la EPOC, la
difunde a través de la membrana más rápido que el
O, el aclaramiento de CO está determinado princi- eterminantes de liminación de
palmente por el gradiente a través de la membrana Contenido arterial de C 2 basal
Flujo sanguíneo
El contenido basal de CO2 arterial, depende de rea de la membrana
la producción tisular y la eficacia de la ventilación Tiempo de tránsito
pulmonar cuanto mayor sea el flujo sanguíneo Flujo de gases (S eep)
(generalmente de 750 a 1000 ml / min), mayor será Tabla 15-1. Determinantes de eliminación de
la eliminación de CO2. El tamaño de la membrana dioxido de carbono.
146
Eliminación de Dióxido de Carbono Extracorpóreo ECC
ventilación no invasiva (VNI) reduce la tasa de CO2. La hipercapnia y la acidosis se corrigieron en

intubación endotraqueal y mortalidad por lo que todos los pacientes dentro de las primeras 12 horas
se considera el tratamiento estándar.17 A pesar de de la terapia de remoción de CO2. Tres pacientes
la mejora continua en el apoyo de la VNI, 15-26% fueron extubados y permanecieron en ILA hasta
de los pacientes con exacerbación aguda de EPOC LTX, un paciente fue extubado y destetado de ILA
puede fallar la VNI y requierir una transición a la y permaneció intubado hasta LTX, y un paciente
ventilación mecánica invasiva (VMI).18-20 La tran- fue extubado y destetado de ILA antes del LTX.
sición de la VNI a la VMI se asocia con un mayor Cuatro pacientes cambiaron a ECMO (ECMO VV
riesgo de muerte.17 La ECCO2R puede utilizarse en -1 y ECMO VA -3) después de 2 días de soporte de
tres entornos clínicos diferentes de pacientes con ILA (rango 1-5 días), debido a hipoxia progresiva
EPOC, según en el tiempo: y / o insuficiencia cardíaca. De los 20 primeros
pacientes, 19 recibieron LTX y 15 fueron dados de
Inicio temprano para prevenir la falla de la VNI alta del hospital. En varias series de casos, los dis-
en pacientes en riesgo positivos de eliminación de CO2 han sido métodos
Inicio de la ECCO2R para evitar la VMI cuando simples y eficientes para ayudar a los pacientes en
la VNI falla rápido deterioro representando un puente válido
Inicio de la ECCO2R, post intubación, en destete para el trasplante de pulmón, aunque por un período
de la VMI en pacientes con EPOC. limitado de tiempo.29,30
La escasez de evidencias que pruebe que el EC- Complicaciones

CO2R disminuye la tasa de falla de la VNI y la ca-
pacidad para destetar a los pacientes hipercápnicos ECCO2R se asocia con complicaciones co-
de la ventilación mecánica invasiva (VMI) impide munes de otros dispositivos extracorpóreos. Estas
llegar a conclusiones válidas sobre la aplicación de
ECCO2R en pacientes con EPOC.21-25 Se necesitan om licaciones
estudios clínicos aleatorios en curso sobre la efec- Relacionadas al is ositi o
Dificultades con canulación
tividad de ECCO2R en pacientes con insuficiencia Trombosis de membrana
respiratoria hipercápnica aguda (ClinicalTrials.gov Falla de bomba
Mal función del
NCT02107222 NCT022 933 NCT0208 084 intercambiador de calor
NCT02 8 948 NCT022 0 83). Cánula
desplazamiento/trombosis
Ruptura de tubos
ECCO2R como Puente para Trasplante Pulmonar Aire en el Circuito
om licaciones
ECCO2R ha sido utilizado exitosamente como relacionadas al aciente
puente en pacientes con enfermedad pulmonar Hemorragia por
anticoagulación sistémica
crónica que esperan trasplante de pulmón (LTX), Sangrado del sitio de
aunque su uso permanece poco estudiado.26 En 2006, canulación
Hemolisis (reducción de Hct
Fischer et al. publicó una serie de 12 pacientes can- no relacionado a hemorragia
didatos a LT que desarrollaron insuficiencia respi- u otras causas de pérdida
sanguínea)
ratoria hipercápnica refractaria tratada con bypass Inestabilidad hemodinámica
arteriovenoso. Diez pacientes recibieron trasplantes Infección de catéter
Trombocitopenia inducida
y 8 sobrevivieron un año después.27 Schellongowski por heparina (HIT)
et al. reportó el estudio más grande con 20 pacientes, Embolismo
Estasis venosa
incluidos 10 tratados con un VA-ILA, un circuito Is uemia (Circuitos A )
sin bomba, y 10 con un circuito activo VV-ILA:
inicialmente se intubaron 15 pacientes mientras que
5 tenían VNI.28 El flujo sanguíneo osciló entre 1 2 L
min y el flujo de gases se tituló para normalizar el Tabla 15-2. Complicaciones
147
Capítulo 15
se pueden dividir en complicaciones relacionadas ducción significativa de CO2 lo que permitió menos
con el dispositivo o con el paciente (Tabla 15-2). daño debido a MV.36 Las bombas centrífugas minia-
La hemorragia es la complicación más frecuente turizadas tienen varias ventajas: fácil canulación,
durante la ECCO2R. En el estudio ECLAIR, el 36% volúmenes de cebado limitados, bajo volumen de
de los pacientes con ECCO2R tuvieron episodios de sangre extracorpórea y movilidad permanente del
hemorragia mayores, mientras que los estudios ante- paciente. Estas ventajas sugieren razones para un
riores menos episodios de sangrado potencialmente uso más amplio de estos sistemas.
mortal.21,22,31 Los datos de ECLAIR probablemente En los últimos años, se han desarrollado siste-
se vieron influenciados por el flujo sanguíneo alto mas de cuidado respiratorio implantables que brin-
(1.3 L / min) lo cual puede causar disfunción plaque- dan apoyo respiratorio parcial con remoción de CO2
taria. Por lo tanto, las complicaciones del paciente CO2 de 36-41 ml / min a través del catéter de 25 Fr.
parecen estar relacionadas con el flujo sanguíneo El catéter de asistencia respiratoria percutánea del
alto mientras que los efectos secundarios de los impulsor (IPRAC, por sus siglas en inglés) elimina
dispositivos ocurren con mayor frecuencia durante eficazmente el CO2 utilizando un acceso percutáneo
la extracción de CO2 de bajo flujo.24 Los datos en la vena yugular o femoral. El IPRAC utiliza una
sobre la coagulación del circuito están disponibles serie de impulsores que giran dentro de un haz de
solo en tres estudios sobre ECCO2R, con tasas del membranas de fibra hueca para mejorar el intercam-
19-30%.21,22,32 bio de gases directamente en el sistema venoso.37,38
Otros trastornos de la coagulación asociados
con ECCO2R incluye una deficiencia en el valor Mejorando la Eliminación de CO2
de la actividad del factor XIII o el síndrome de von
Willebrand adquirido.33,34 A pesar de usar pequeñas La electrodiálisis respiratoria: (R-ED) es una
cánulas y bajos flujos, el ECCO2R tiene aproxima- técnica experimental prometedora que mejora la
damente la misma incidencia de hemorragia que capacidad de extracción de CO2 mediante una
ECMO. Al mejorar el CO2 la eficacia de la elimi- membrana de pulmón artificial. R-ED modula se-
nación ha llevado a minimizar las complicaciones lectivamente el pH y la concentración de electrolitos.
del dispositivo. El uso de citrato de sodio parece ser La aplicación de una corriente eléctrica a la sangre
una opción atractiva para evitar el sangrado inducido favorece el intercambio de bicarbonato con cloruro,
por heparina debido a su efecto regional.35 aumenta la PCO2, y mejora la eliminación de CO2 en
la membrana pulmonar. El circuito está compuesto
Perspectivas Futuras y Avances por un hemofiltro, una membrana pulmonar y una
unidad de electrodiálisis.39-42 La anhidrasa carbónica
Circuitos Miniaturizados e Implantables (CA) cataliza la hidratación del CO2. Una membrana
de fibra hueca injertada con CA facilita la conver-
Nuevos circuitos miniaturizados y sistemas sión del bicarbonato a CO2 acelerando la eficacia de
implantables han sido diseñados para minimizar eliminación de CO2 .43 Se necesitan mas estudios
la invasividad y optimizar la seguridad de estos para mejorar la inmovilización de CA, la estabilidad
procedimientos. Recientemente, 12 pacientes con térmica y la hemocompatibilidad.44
hipercapnia aguda fueron tratados con un sistema
de intercambio de gases extracorpóreo compacto
impulsado por una pequeña bomba centrífuga, que
se asemeja a un sistema ECMO VV miniaturizado,
logrando tasas de flujo sanguíneo de 0, a 8 l / min,
dependiendo del tamaño de la cánula y membrana
utilizada. Las tasas de flujo sanguíneo oscilaron en-
tre 1,2 y 1,4 l / min, y la presión de succión venosa
se mantuvo más positiva que -80 mmHg para evitar
la hemólisis. Todos los pacientes tuvieron una re-
148
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Capítulo 15
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151
16
ECMO Equipo y Diseño del Circuito
W. Cory Ellis, CCP, Katie Butler, MSN, RN
Introducción regulación de servos, los requisitos de energía de

respaldo y, por supuesto, costo.
La oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO) proporciona una interacción biomecánica Estructura del ECMO y Objetivos
única entre un paciente grave y un equipo mecánico.
Se debe considerar cuidadosamente el tipo de con- Los objetivos y la estructura específicos de un
sola ECMO, el equipo desechable y los dispositivos programa de ECMO deben establecerse antes de
de monitoreo utilizados basados en las metas y la comprar la consola, especialmente para los nuevos
estructura del programa. El propósito de este capí- programas. Una estructura de programa de recep-
tulo es identificar consideraciones importantes al ción y referencia donde los pacientes son canulados
elegir una consola ECMO, el equipo de monitoreo en centros terciarios y luego transportados por tierra
y el diseño de un circuito ECMO estandarizado o aire a un centro de ECMO designado puede con-
para su centro. siderar una consola que utiliza componentes idén-
ticos para facilitar la estandarización y simplificar
Consola de la Bomba del ECMO la gestión de la cadena de suministro. La ubicación
donde se monitoreará el ECMO y el personal que
Las consolas de ECMO pueden variar am- supervisará el circuito puede afectar la elección de
pliamente en funcionalidad, capacidad, tamaño y una consola de ECMO. Por ejemplo, un modelo en
forma. Algunas consolas simplemente controlan la el que un solo especialista de ECMO es responsable
velocidad del rodillo o bomba centrífuga mientras de monitorear múltiples circuitos de ECMO puede
otros tienen capacidades de intervención y segui- beneficiarse con una consola de ECMO con algunas
miento. Las consolas vienen con configuraciones características de seguridad ampliadas sin importar
que pueden variar con diferentes plantillas, peso el tamaño de la consola; mientras que un programa
y tamaño. La mayoría de las consolas tienen una que busca transportar o rehabilitar pacientes puede
fuente de alimentación de respaldo, pero la canti- elegir una consola más ligera con una plantilla más
dad de tiempo disponible en la energía de respaldo pequeña.
varía mucho. Si bien todas las consolas ECMO
pueden soportar mecánicamente a un paciente, es Estilo de bomba
importante que un programa de ECMO evalúe los
objetivos y la población específica de pacientes Las decisiones sobre el estilo de bomba, rodillo
de su programa antes de comprar una consola. o centrífuga, pueden dictar las opciones disponibles
Algunas consideraciones importantes al comprar para una consola de ECMO, especialmente si el
una consola de ECMO incluyen la estructura y los programa desea funciones de monitoreo integra-
objetivos del programa, la población de pacientes, das. Las bombas centrífugas y de rodillos pueden
el tipo de bomba (centrífuga o rodillo), el tamaño y proporcionar soporte de ECMO; sin embargo, cada
la plantilla de la consola, la capacidad de transporte estilo de bomba tiene consideraciones únicas con
intra e interhospitalario, el monitoreo integrado, la respecto al manejo y la seguridad.
153
Capítulo 16
Tamaño de Consola pacientes se transportan a un centro especializado

en el manejo de pacientes con ECMO. En los Esta-
El tamaño de la consola puede ser un factor dos Unidos, muchos sistemas de atención médica
importante dependiendo de los objetivos de su emplean un sistema de "centro recepción y refer-
programa de ECMO. Los programas que buscan encia" que requiere capacidades de transporte de
desarrollar programas sólidos de transporte o reha- ECMO. Algunos programas incluso han establecido
bilitación de ECMO pueden necesitar consolas más programas de transporte interhospitalarios que pro-
pequeñas y livianas. Los hospitales generalmente porcionan transporte de pacientes en ECMO como
tienden a tener habitaciones privadas de pacientes, un servicio de taxi entre dos centros para la escalada
lo que hace que la plantilla de la consola ECMO en el nivel de la atención. El transporte se realiza en
sea una consideración, especialmente en la con- ambulancias, aviones y helicópteros. Cada una de
figuración de la UC , donde las habitaciones de los estas modalidades de transporte tiene regulaciones
pacientes a menudo tienen múltiples dispositivos únicas, espacio, diseño, seguridad del dispositivo,
mecánicos. El tamaño de la consola contribuye a potencia y peso que deben tenerse en cuenta antes
la transportabilidad tanto para el transporte intra de comprar una consola ECMO.
como entre hospitales. La cantidad y el tipo de transporte que pro-
nostica un centro también deberían influir en la
Funciones Integradas elección de la consola de ECMO; debe medirse,
ya que estará completamente equipada durante el
El monitoreo integrado, la servo regulación y la soporte de ECMO, incluyendo blenders, monitores
fuente eléctrica de alimentación de respaldo están auxiliares, bombas y de jeringa, dispositivos de
disponibles en la mayoría de las consolas ECMO intercambio de calor y cilindros de gas. La simu-
nuevas; sin embargo, varían ampliamente en el tipo lación del transporte intra e interhospitalario es una
y las capacidades de las funciones integradas entre parte importante para determinar qué consola de
fabricantes. Algunas consolas solo proporcionan ECMO utilizar
monitoreo de presión integrado, sin opción de in-
tervención. Otras consolas pueden monitorear pre- Costo
siones de múltiples circuitos, parámetros de sangre
en línea, tienen alarmas de seguridad integradas e El costo base de una consola debe ser evaluado
intervenciones automatizadas. estrictamente, pero una evaluación exhaustiva del
valor debe incluir el costo de materiales desechables,
Facilidad de Transporte mantenimiento, auxiliares de seguridad y monitoreo
de equipo necesario para apoyar a un paciente con
El transporte de ECMO, tanto intra como inter- ECMO en cada centro.
hospitalario, cada vez es más común. Los pacientes
Principios del diseño del circuito
en ECMO son transportados comúnmente dentro de
● Seguro (simple)
un mismo centro para diagnósticos y procedimientos ● Adecuado para el soporte de largo
intervencionistas. La cantidad de transporte intra- plazo
- Biocompatibles
hospitalario, la disposición de los destinos comunes, - Mínimo trauma sanguíneo
incluida la sala de operaciones, el laboratorio de - Pequeño volumen de cebado
(minimizar la transfusión)
cateterismo cardíaco, el escáner de TAC o, en al- - Área superficial pequeña (reducir al
gunas instituciones, el centro de rehabilitación, así mínimo las interacciones superficiales
de sangre)
como las dimensiones de la habitación, el tamaño - Portátil (intra o interhospitalario)
del elevador y el tamaño de la puerta, son desiciones - Alto intercambio de O2 y CO2
● Fácilmente adaptable a una amplia
que impactan en la transportabilidad. variedad de pacientes
El transporte interhospitalario es cada vez más
común en la comunidad internacional de ECMO.
En países donde la atención es regionalizada, los Tabla 16-1. Principios del diseño del circuito.
154
ECMO Equipo y Diseño del Circuito
Diseño del Circuito de ECMO del objetivo principal. Los componentes auxiliares
agregan complejidad al circuito, por lo que el equipo
El circuito de ECMO ha evolucionado significa- de ECMO debe determinar si el riesgo de comple-
tivamente con la introducción de los oxigenadores jidad adicional se equilibra con el beneficio de la
de polimetilpenteno (PMP) y el uso generalizado funcionalidad adicional o el monitoreo.
de las bombas centrífugas. Algunos fabricantes han
desarrollado circuitos de ECLS estandarizados que Adecuado para Soporte de Largo Plazo
ofrecen conveniencia inmediata, mientras que la
mayoría ofrece opciones de diseño personalizado El ECMO se utiliza para soportar a pacientes
para que los centros satisfagan sus necesidades. durante períodos de tiempo más largos que en el
Antes de seleccionar o diseñar un circuito de pasado, hasta por meses. ncluso los cursos breves
ECMO, los centros deben considerar los siguientes de ECMO (por ejemplo, 1 día) siguen siendo un
principios del diseño del circuito: seguridad, apro- largo tiempo para el soporte de una bomba mecánica
piado para el apoyo a largo plazo y capacidad de y un oxigenador. Los factores que influyen en la
adaptación (Tabla 16-1) idoneidad para el soporte a largo plazo se describen
en la Tabla 16-2..
Seguridad
Adaptabilidad
Los circuitos del ECMO deben ser diseñados
para la seguridad del paciente. Generalmente, los Los circuitos del ECMO deben ser adaptables
circuitos diseñados con seguridad son sencillos, basado en las necesidades de manejo para el pacien-
tiene un número limitado de conectores y puntos de te en su centro. Los centros pediátricos manejan
acceso para incorporar fácilmente los dispositivos pacientes que pueden tener un rango de tamaño
de seguridad en la consola o en la bomba. entre un neonato hasta un adulto; por lo tanto, los
El propósito principal del soporte del ECMO circuitos deben de estar diseñados para fácilmente
es brindar entrega de oxígeno al tejido. Un cir- adaptarse entre a ellos. En los centros donde realizan
cuito simple con una cánula de retorno venoso, frecuentemente estudios de imagen o intervenciones
una bomba, un oxigenador y una cánula de retorno en pacientes del ECMO se debe preferir un circuito
arterial (o regresar al lado arterial de la cánula de diseñado con longitud adicional en la rama venosa
doble lumen para el ECMO ) debe ser adecuado y arterial del circuito. Los puntos de acceso deben
para proporcionar entrega de oxígeno a los tejidos. considerarse para la terapia de reemplazo renal o
Todos los demás componentes, si bien son poten- aféresis. Además, los pacientes ambulatorios de
cialmente beneficiosos para la forma en que un ECMO tienen requisitos de circuito únicos que
centro proporciona soporte ECMO, son auxiliares deben considerarse durante el proceso del diseño.
Factor de Diseño Consideración
nteracción biomecánica, estrés de fricción, picos
altos de presión negativa y calor, pueden producir
Trauma sanguíneo mínimo
hemólisis y formación de trombos. La hemólisis y
trombosis disminuyen la duración del circuito
Superficies recubiertas pueden aumentar la
Biocompatibilidad máxima
biocompatibilidad del circuito
Los oxigenadores deben de transferir eficientemente
los gases y tener una amortiguación que permitan un
Transferencia máxima de
adecuado intercambio gaseoso con el deterioro de la
oxígeno y dióxido de carbono
eficiencia del oxigenador. Deben exceder las
demandas de oxígeno del paciente
Los volúmenes de cebado deben ser minimizados
basado en necesidades pragmáticas que limiten las
olumen de cebado pequeño
necesidades de sangre y hemoderivados y se
maximice su eficiencia.
Tabla 16-2. Características del ECMO para el soporte de largo plazo
155
Capítulo 16
Además de los problemas previsibles, los pa- el paciente y cualquier conexión de derivación para
cientes con ECMO pueden presentar situaciones garantizar que no se produzca flujo retrógrado a
únicas y desafiantes que requieren pensamiento través del circuito.
crítico, enfoques novedosos y de adaptabilidad. En
estas situaciones, es importante contar con personal Puntos de Acceso
y circuitos que sean adaptables.
Los accesos dentro del circuito de ECMO a
Circuitos Integrados menudo son necesarios para la monitorización
de presión, infusión de volumen, muestreo de
Los circuitos integrados, como Maquet Cardio- sangre y uso de componentes auxiliares, incluido
help, se han vuelto muy populares. Los circuitos un hemoconcentrador o CRRT. Estos puntos de
estandarizados con dispositivos integrados de moni- acceso, aunque son necesarios, conllevan el riesgo
toreo y seguridad simplifican el proceso de diseño, de infección, arrastre de aire o pérdida de volumen
así como el manejo en la cadena de suministro. significativa dependiendo de la ubicación de estos
Para muchos centros en los que la demografía del puntos de acceso en el circuito. Durante el diseño de
paciente es similar, los circuitos integrados tienen un circuito, los puntos de acceso deben estar limita-
sentido, a pesar de su falta de adaptabilidad. Dichos dos por necesidad con una cuidadosa consideración
circuitos son cada vez más comunes en áreas que de la ubicación por razones de seguridad.
usan un modelo de atención regionalizado o siste-
mas de salud que emplean un modelo de referencia Cámara de Adaptabilidad
ECMO "recepción y referencia".
Las cámaras o vejigas de adaptabilidad propor-
Puentes y Derivaciones en el Circuito cionan un amortiguador contra los efectos nocivos
de los picos altos de presiones negativas prolonga-
Los puentes en el circuito desvían el flujo san- das. Estas cámaras de adaptabilidad son esenciales
guíneo a través de un gradiente de presión. Muchos cuando se utiliza la tecnología de bomba de rodillos.
circuitos de ECMO están diseñados con uno o Cuando se utiliza tecnología de bomba centrífuga,
más puentes. Un puente común en pediatría y para estas cámaras amortiguan la presión negativa
centros que usan tecnología de bomba de rodillos máxima. Un incoveniente es que puede contribuir
es el lado arterial al venoso. El puente puede crear a una mayor formación de trombos en el circuito.
un aumento de flujo al oxigenador o permitir la
circulación a través del mismo durante una emer- ec bri iento e perficie
gencia o una prueba de destete, disminuyendo
también el flujo de sangre del ECMO al paciente Los circuitos diseñados con recubrimientos de
sino está adecuadamente controlado y compensado. superficie se emplean comúnmente para ECMO. El
Otra derivación común mueve la sangre desde el mecanismo de interacción entre la sangre y los com-
lado arterial al venoso a través de una variedad ponentes de ECMO varía según el fabricante, pero
de llaves de paso. Una derivación múltiple puede todos los recubrimientos de superficie son diseñados
proporcionar acceso para tomar muestras de sangre para proporcionar una interface más biocompatible
arterializada, infusión de volumen, hemofiltración para la sangre dentro del circuito. La evidencia
y terapia de remplazo renal. Al diseñar un circuito, para el uso de superficies recubiertas sigue siendo
se debe prestar atención al tamaño y la ubicación controvertida. No hay evidencia sólida para apoyar
de las derivaciones del circuito. Si se usa un puente la superioridad de estos circuitos; sin embargo, han
arterial a venosa de tamaño significativo, se debe demostrado ser seguros y pueden proporcionar una
usar una línea de flujo auxiliar para asegurar un mayor biocompatibilidad. Los recubrimientos de
flujo sanguíneo del circuito al paciente. Cuando se superficie deben ser considerados cuando estén
separa al paciente del ECMO por cualquier motivo, disponibles al diseñar un circuito ECMO
las líneas arteriales y venosas deben pinzarse entre
156
17
Componentes del Circuito de ECMO
Leen Vercaemst, RN, ECCP, Paul Kratz, CCP, CPC
Objetivos Todos los componentes pueden variar en tamaño

dependiendo de la magnitud del soporte y tamaño
Después de terminar este capítulo, el partici- del paciente (Figura 17-1). La construcción de un
pante debe ser capaz de: circuito de ECMO aparentemente simple requiere
Instalar el soporte de vida extracorpóreo de un sólido conocimiento de los componentes del
(ECLS), a la vez que comprende y considera: circuito y de la fisiología del flujo. Los circuitos de
ECMO pueden estar diseñados por el fabricante;
Seguridad y simplicidad sin embargo, la mayoría de los programas de so-
Fisiología del flujo sanguíneo y biocompati-
bilidad
Tamaño del paciente y soporte ECLS requerido
Disponibilidad de equipo y componentes del
circuito
Diferentes diseños de cánulas y la manera de
escoger la mejor para cada tipo de soporte de
ECMO
Diferencias en el diseño, capacidades y manejo
de las distintas bombas
Principios de función del oxigenador y la forma
de monitorizar la funcionalidad
El rol de los dispositivos de control de presión
de entrada como la servo regulación automática
o el Better Bladder™ Circulatory Technology
Inc., Oyster Bay, NY
Introducción Figura 17-1. El diseño rudimentario del circuito

ECMO con cánulas de salida (1) y entrada (7), bom-
ba ECMO (3) (rodillo o centrífuga) y oxigenador (5)
El circuito extracorpóreo de oxigenación de intercambiador de calor integrado y tubos de cloruro
membrana (ECMO) proporciona soporte mecánico de polivinilo (2, 4, ) de un tamaño específico para
cardiaco y/o respiratorio mediante el drenaje de la conectar todos los componentes. El intercambio de
gases se logra ajustando un dispositivo de mezcla
sangre desde el paciente y el bombeo de la sangre de gases de precisión y medidor de flujo para dar
artificialmente ventilada y oxigenada de regreso al suficiente flujo de gas y FiO2 para cumplir los objeti-
paciente. Los principales componentes del circuito vos de PaO2 y PaCO2 en sangre arterial del paciente.
P1 es la zona de presión negativa con circuito de
ECMO incluyen la cánula de drenaje, la bomba, el bomba centrífuga. P2 y P3 representa el monitoreo
pulmón artificial y una cánula de retorno. Estos de las presiones de entrada y salida.
componentes se conectan uno con otro, general-
mente con tubería de cloruro de polivinil (PVC).
157
Capítulo 17
porte vital extracorpóreo (ECLS) están diseñados estos cuadros debe considerar la mayor viscosidad
para atender las necesidades de la población de de la sangre.
pacientes y de los requerimientos institucionales
específicos. Por consiguiente, este capítulo revisa Diseño
los componentes necesarios para un óptimo manejo
y composición del circuito. Los fabricantes ofrecen diferentes diseños de
cánulas dependiendo del sitio de inserción y el nivel
Consideraciones Para la Selección de la Cánula de soporte requerido. Las cánulas de doble lumen
utilizadas para ECMO VV requieren solamente
Las cánulas de ECMO proporcionan conexiones un sitio de inserción y requieren de diámetros más
intravasculares al paciente y son la base para un grandes en relación a las de un solo lumen con doble
apoyo suficiente de ECMO. La selección adecuada sitio de inserción.
de las cánulas debe considerar el modo ECMO, el
nivel de soporte (total o parcial), el tamaño del pa- Cánula de Doble Lumen
ciente, el lugar de colocación (central o periférico),
el tamaño del vaso (si está disponible), la anatomía Cánula clásica de doble lumen (Origen Bio-
y las patologías subyacentes que pueden influir en medical, Maquet Getinge Group) drenaje en
las opciones de canulación disponibles. El flujo de el sitio de la vena cava superior (VCS) y de la
sangre a través de las cánulas se rige por la Ley de aurícula derecha (AD), y retorno a nivel de AD.
Poiseuille (Ecuación 1). Diseño bicaval (Avalon Elite® ) (Figura 17-2);
drenaje a nivel de la vena cava inferior ( C )
Ecuación 1. P = 8 LQ/ R4 y VCS y retorno a la AD; con la cánula posi-
cionada en la VCI para evitar ruptura vascular
Donde P es la caída de la presión a través de la (con la guía metálica) o bien malposición, lo
cánula, es la viscosidad dinámica, L es la longitud, cual hace que sea más difícil instalar.
es el índice de flujo y R es el radio de la cánula. Las cánulas bicavales de doble lumen por lo
Por consiguiente, la longitud y en particular el radio regular se insertan a través de la vena yugular
(r4) tienen una influencia tremenda en la resistencia
y en el flujo sanguíneo a través de la cánula. Todo
programa de ECMO debe tener guías claramente
desglosadas para una apropiada selección de la
cánula. Los calibres de la cánula generalmente se
refieren al diámetro externo (O.D.) y puede expre-
sarse en calibre de escala francesa o en mm, donde
1mm = 3Fr.
Tablas de Flujo y Presión
Considere los gradientes de presión cuando

seleccione una cánula para un flujo deseado. Una
pauta general para evitar la hemólisis es seleccionar
una caída de presión <100 mmHg para la cánula
Figura 17-2. La cánula de doble lumen Avalon
de retorno arterial y <50 mmHg para la cánula de Elite® para ECMO VV se inserta hasta la VCI para
drenaje venoso. Los cuadros de presión de flujo proporcionar drenaje tanto de la CS como de la
disponibles para todas las cánulas ECMO se desa- VCI y retorno de sangre dirigido a la válvula tricús-
pide. El posicionamiento apropiado de la cánula
rrollan a partir de pruebas in vitro con agua, y dado Avalon Elite® es fundamental para garantizar un
que la viscosidad aumenta directamente los cambios soporte eficaz de ECMO . lustración cortesía
de presión (ver Ecuación 1), la interpretación de de Maquet Getinge Group, Rastatt, Alemania.
158
interna derecha ( D), mediante fluoroscopia grandes. La cánula compromete el retorno venoso
o con guía ecocardiográfica. produciendo el síndrome y finalmente isquemia de
La mayoría de estas cánulas se encuentran dis- la extremidad.3 Se puede emplear una cánula distal
ponibles para dar soporte pediátrico y adulto. de drenaje para proporcionar drenaje venoso a la
La cánula TandemLife Protek Duo es una cánula extremidad comprometida.
de doble lúmen diseñada tanto para colocación La re circulación con ECMO VV (sitio dual o
en AD - arteria pulmonar (AP) como para co- sitio único) se presenta cuando se encuentran muy
locación AD – VCI. La colocación AD – AP cerca la cánula o puertos de drenaje y de retorno
elimina esencialmente la recirculación con el (ver Fig. 17-2). La sangre oxigenada de retorno se
ECMO VV. regresa al circuito ECMO sin circular a través del
cuerpo. La re circulación puede aumentar cuando la
Cánula de un Solo Lumen cánula se encuentra en posición incorrecta (cánula
de doble lumen), o bien cuando el gasto cardíaco
Longitud: la longitud de la cánula depende del nativo se encuentra relativamente bajo en relación
sitio de inserción y de la localización del drenaje al flujo del ECMO.
sanguíneo o retorno. El Síndrome de Arlequin se presenta en el
Orificios laterales el drenaje de etapas múltiples ECMO A femoral, cuando la parte baja del cuerpo
puede ser beneficioso para la capacidad de dre- se oxigena con la sangre oxigenada de la bomba
naje neto pero podría causar flujo preferencial a mientras que la parte superior del cuerpo recibe
través de los agujeros más distales a la entrada sangre desoxigenada del pulmón nativo después
central, limitando el drenaje central y riesgos de de que se ha recuperado la función del ventrículo
formación de coágulos en el orificio central. La izquierdo (LV). Para tratar esta complicación debe re
cánula de retorno normalmente posee orificios colocarse la cánula arterial en la arteria subclavia o
sólo en una pequeña porción cerca de la punta. bien efectuar conversión a canulación venoarterial-
Las cánulas de drenaje múltiple y de re infusión venosa (VAV).4
pueden seleccionarse de acuerdo al abordaje
femoro-yugular para el ECMO VV; sin embargo, Tubos del Circuito y Conectores
debe seleccionarse un tipo diferente de cánula
venosa en caso de canulación femoro-femoral La tubería del circuito de ECMO se conecta en
debido a la generación de una alta fracción de serie junto con los componentes del circuito (cánula
re circulación a través de los orificios laterales. de drenaje, bomba, oxigenador, cánula de retorno).
Existen múltiples potenciales complicaciones

asociadas con la inserción de la cánula. La canu-
lación de la arteria femoral conlleva el riesgo de
isquemia distal en la extremidad.1,2 Para prevenir
ésta se recomienda la inserción de una cánula de
perfusión distal, así como las técnicas con injerto a
la arteria en caso necesario, en combinación con el
monitoreo de espectroscopía cercana al infra rojo
(NIRS) en la extremidad canulada. Recientemente
se encuentra en desarrollo por LivaNova PLC una
cánula femoral de flujo bidireccional. Proporciona Figura 17-3. Cánula bidireccional en desarrollo por
flujo sanguíneo al cuerpo y a la extremidad ipsi- LivaNova. Esta cánula femoral emplea un puerto bi-
direccional (imagen superior) que proporciona flujo
lateral, eliminando la necesidad de una cánula de sanguíneo a la extremidad distal (imagen inferior)
perfusión distal (ver Fig. 17-3). y elimina la necesidad de una cánula de perfusión
Se ha reportado síndrome compartamental con de la extremidad distal. Ilustración cortesía de
la canulación femoral venosa al utilizar cánulas LivaNova PLC, Londres, Reino Unido.
159
Capítulo 17
La tubería está típicamente compuesta de PVC al del mismo.5,6 Además, los conectores en Y pueden
cual se le incorpora un plastificador, generalmente también utilizarse en el diseño del circuito de ECMO
el 2-etil-hexil ftalato (DEHP) el cual proporciona proporcionando flujos en ángulo que divergen de
resistencia y flexibilidad a la tubería.5,6 El circuito manera suave.5,6 Todos los conectores de policarbo-
de ECMO también incorpora por lo general una nato deben proporcionar conexiones de perfil bajo y
superficie de recubrimiento biocompatible que se evitar cambios abruptos en la dirección del flujo con
puede aplicar completamente a todos los compo- el fin de reducir la turbulencia al máximo posible.5,6
nentes del circuito. Este recubrimiento de superficie
biocompatible reduce la respuesta inflamatoria ustificaciones para Elegir una omba de ECLS
sistémica y la activación plaquetaria que normal-
mente se produciría al contacto de la sangre con las Tipo de Bomba: ¿Centrífuga o de Rodillo?
superficies extrañas del circuito.7,8 Los conectores
de policarbonato proporcionan conexiones entre los La elección del tipo de bomba depende de una
tramos de tubería del circuito o los componentes gran variedad de factores incluyendo la experiencia
local, características de la bomba y dispositivos
deseados, economía local y disponibilidad. La
bomba de rodillo es una bomba de desplazamiento
positivo que genera flujo sanguíneo mediante la
compresión secuencial de un tramo de tubo den-
tro del canal del rodillo. En contraste, la bomba
centrífuga genera flujo mediante la formación de
un vórtice a través del movimiento rotatorio de un
impulsor o cono dentro de la bomba. Este vórtice
crea un área de baja presión (negativa) en su centro
de rotación, y un área de alta presión (positiva) en
su periferia mediante fuerzas centrífugas lo cual a
su vez proporciona la energía requerida para generar
flujo. Una diferencia importante entre la bomba de
rodillo y la bomba centrífuga es que la primera es
Selección de un Oxigenador de ECMO

Seleccionando el Tamaño Un oxigenador debe transferir
Apropiado de Oxigenador la cantidad de O2 consumida
por el paciente.
Flujo Nominal Flujo máximo de sangre a
traves del oxigenador que
permita aumentar la
saturación de entrada de 75%
a 95% de con hemoglobina de
12 g/dL.
Flujo Ideal Flujo necesario para aumentar
la saturación ≥ 99%, el cual se
alcance solamente cuando el
flujo deseado este abajo del
flujo nominal.
El oxigenador será capáz de transferir la cantidad de
oxigeno consumida por el paciente como sigue:
Consumo de O2 del paciente (VO2) < Capacidad
Figura 17-4. Clasificación de bombas centrífugas
Máxima de transferencia de gas por el Oxigenador
de acuerdo a la generación. El diseño de la bomba
centrífuga se hizo para reducir la generación de
calor en el punto de pivote y mejorar el manejo Tabla 17-1. Selección de un oxigenador de ECMO
general de la sangre con sucesivas generaciones de con referencia a las capacidades de consumo de
bombas (CP = Bomba centrífuga). oxígeno y flujo nominal.
160
una bomba oclusiva donde el flujo que se genera no Diseño

es sensible a la precarga y a la post carga, mientras
que la segunda es no oclusiva y el flujo es sensible Las bombas centrífugas han tenido tres genera-
a la precarga y a la post carga. Las desventajas de ciones distintas de diseño (Figura 17-4). La primera
las bombas de rodillo incluyen potencial daño a bomba centrífuga, Biomedicus® CP Medtronic,
las células sanguíneas debido a la oclusión secuen- Minneapolis, MN, tenía un eje central modificado
cial del rodillo sobre la tubería, ruptura del tubo y y se consideraba una revolución técnica; sin em-
agrietamiento del tubo o bien embolización debido bargo, no emparejaba bien con los oxigenadores de
a liberación de fragmentos del tubo. Además, las membrana de silicona de uso prolongado. La alta
bombas de rodillo son mucho menos transportables resistencia del oxigenador de membrana necesitaba
que las bombas centrífugas. de revoluciones elevadas (RPM) para generar un de-
terminado flujo sanguíneo, provocando significati-
vamente generación de calor, trombosis y hemólisis.
Bombas Centrífugas: Resumen
Bombas No Oclusivas
Pre y Post Carga Dependientes
➢ Flujo de bomba dependiente de la pre carga en relación a la
resistencia y velocidad de rotación (RPM)
➢ Seguridad al pinzar circuito la CP no genera presión positiva
extrema (<400mmHg)
➢ PERO puede generar presión sub atmosférica significativa
Riesgo de Cavitación (¡Aire!) & Hemolisis & Daño de Pared
Vascular
Prevención: Cámara de adaptabilidad o monitoreo de
presión servo regulado en línea de drenaje
➢ Pérdida de fuerza motriz cuando se llena con aire (¡genera
calor!)
➢ No bombeará macro aire, puede bombear micro aire!!
➢ Suceptible a bloqueo por coágulos y puede impulsarlos
➢ Si la bomba para: ¡Ocurre flujo retrógrado de alta a baja
presión!
(¡Pinzar en caso de ECMO VA!)
Figura 17-5. Resumen de principios fisiológicos de bombas centrífugas (CP Centrífuga)

Pump).
mb ( )
Bombas en adultos ECLS en el mundo Bombas en pediatría ECLS en el mundo
Respiratorio Cardiaco Respiratorio Cardiaco
Figura 17-6. Utilización mundial de bombas de rodillo y centrífugas para ECLS adulto y perdiátrico.
161
Capítulo 17
La introducción de bombas centrífugas de segunda Flujo Sanguíneo Deseado

generación (con resistencia al calor), bombas cen-
trífugas de tercera generación (magnéticamente Para las bombas de rodillos, el tamaño del
accionadas y sin soporte) (Fig 17-5), y oxigenadores tubo del circuito, y especialmente el tubo de la
de fibra hueca de baja resistencia, han disminuído la pista de rodadura, depende de la velocidad de flujo
generación de calor y permiten generar RPM meno- sanguíneo deseada y tiene una relación directa con
res para producir flujos de bomba equivalentes. Con las RPM requeridas para lograr la cantidad de flujo
estos avances ha habido una transición progresiva sanguíneo deseado. Para flujos bajos se selecciona
desde el uso de las bombas de rodillo a las bombas un tubo de , para flujos altos se recomienda un
centrífugas para el soporte de ECMO (Fig. 17-6). tubo de 3/8" de tamaño.
El diseño de la bomba centrífuga influye en las Las bombas centrífugas pueden ser tanto bom-
dinámicas de flujo dentro del cabezal de la bomba. bas de rango alto como rango bajo de flujo. Las bom-
Se utilizan dinámicas de flujo computarizadas en bas de flujo alto proporcionan flujo sanguíneo desde
el diseño de la bomba con el fin de optimizar los 1-10 LPM, siendo las adecuadas para utilizarse en
flujos. Reducir el tamaño de la bomba puede ser la población adulta. Todas las bombas centrífugas
ventajoso al reducir el llenado primario y las superfi- con salidas de 3/8” se consideran bombas de flujo
cies extrañas; sin embargo, diseños más pequeños alto, lo que significa que poseen un índice bajo de
requieren más revoluciones por minuto para crear hemólisis para flujos altos, con una ventana de ca-
flujo sanguíneo anterógrado el cual a su vez puede bezal de presión fisiológica. Estas bombas se pueden
producir mayores niveles de calor y mayor lesión a usar de manera segura para flujos bajos con adultos,
los elementos sanguíneos. Los diseños de bombas por ejemplo, en un escenario de destete, donde la
más pequeñas son también más vulnerables a fallar presión disminuye en relación con la disminución
comparados con las bombas más grandes debido a del flujo. Sin embargo, estas bombas pierden su
la formación de coágulos los cuales pueden quedar hemocompatibilidad óptima cuando su ventana de
atrapados y bloquear el pequeño impulsor. Las bom- flujo / presión óptima está desierta, lo que puede
bas de sangre con impulsores tienen un desempeño ocurrir si se usa en la población pediátrica. En el
superior a un nivel dado de RPM comparadas con entorno pediátrico, se requieren RPM elevadas
las que no los tienen, sin embargo, liberan coágulos para flujos bajos, ya que las resistencias más altas
y aire más fácilmente hacia el interior del circuito. en tubos y cánulas de circuitos más pequeños pro-
Las bombas magneticamente levitadas pueden ducen presiones similares a las de los adultos con
ladearse parcialmente o bloquearse completamente flujos altos. Por lo tanto, el tiempo de contacto con
por coágulos, produciendo hemólisis severa o bien las células sanguíneas dentro de la sangre aumenta
falla súbita de la bomba. Es necesaria una compren- considerablemente y los glóbulos rojos son suscep-
sión amplia de la dinámica de cada bomba (Tabla tibles de romperse. En situaciones de bajo flujo / alta
17-1) para realizar el diagnóstico en relación a fallas presión, tales como ECLS pediátrico o indicaciones
técnicas y para realizar protocolos específicos para de eliminación extracorpórea de dióxido de carbono
prevenir o resolver estas complicaciones. (ECCO2R), se debe considerar una bomba de bajo
flujo (Tabla 17 1).
162
Figura 17-7. El dispositivo de capacitancia de amortiguación de volumen Better Bladder ™ y las tablas de
condiciones de presión del circuito cuando se usa con una bomba centrífuga, en el ajuste de un pico de entrada
/ presión negativa significativa, con y sin el uso del dispositivo Better Bladder . lustraciones, fotos y gráficos
cortesía de Circulatory Technologies nc. Oyster Bay, Nueva ork, EE. UU.
Hemocompatibilidad contacto de superficie extraña más grandes debido

a que se requiere tubería más larga para el drenaje
Las bombas de rodillo se consideran más o mepor gravedad y al “desplazamiento” intermitente
nos hemo compatibles dependiendo de los ajustes de la misma.
de oclusión de los rodillos. Además de daño san- Las bombas centrífugas se prueban por com-
guíneo potencial debido a una inapropiada oclusión pleto utilizando dinámicas de fluido mediante com-
del rodillo, las bombas de rodillo también pueden putadora para predecir el trauma a los eritrocitos.
dañar la tubería provocando liberación al paciente Las bombas centrífugas son recomendadas por sus
de sustancias tóxicas o de partículas artificiales fabricantes para ciertos rangos de flujo, pero no para
como émbolos. El “desplazamiento” regular de la entornos de presión fisiológica. Cuando se utilizan
tubería, o bien cambiando el sitio de oclusión del fuera de las ventanas de cabezal flujo alta presión
tubo, disminuye esta complicación, pero aún es seguros, se hacen menos hemo compatibles. El uso
motivo de preocupación. Los circuitos de bomba de bombas centrífugas de alto flujo en pediatría
de rodillo frecuentemente poseen superficies de requiere de reducir el calibre de la tubería para
163
Capítulo 17
ajustarla al circuito de ”, lo cual podría exponer en la generación de trombina, disfunción plaquetaria

a las células sanguíneas a turbulencia y estrés por y desórdenes de la coagulación.14
tensión causando daño y formación local de trombos.
Numerosos datos y reportes del registro de ELSO Costo
conforman estos hallazgos, indicando que las bom-
bas centrífugas en los neonatos, con la excepción de El costo es complicado ya que los precios de
Abbott Pedivas™ St. Jude Medical Inc.,Minneapolis las bombas varían en cada país. Generalmente los
MN, cusan más daño a las células sanguíneas que precios de las bombas de 1ª y 2ª generación caen en
las bombas de rodillo con los pacientes adultos.9-11 el mismo rango. El Cardiohelp es más caro debido
Además, para todo rango de flujo alto, las bombas a que la bomba, el oxigenador y los censores se
accionadas magnéticamente acopladas o levitadas encuentran integrados. La Centrimag™ /Pedivas™,
son comparables en términos de hemo compatibili- es la única bomba totalmente levitada, es sustancial-
dad cuando se utilizan en adultos.12-13 En cualquier mente más cara. El cálculo del costo puede también
caso se requiere una determinación habitual de he- variar sustancialmente, dependiendo si los centros
moglobina libre en plasma (HLP) para monitorizar utilizan la bomba de acuerdo a la marca o a las re-
la hemólisis causada por el circuito. La hemolisis, comendaciones del fabricante, o si el cambio puede
según la definición de ELSO, es una concentración llevarse a cabo a discreción por el usuario.
de PFH mayor a 50mg/dl. La hemoglobina libre es En los EU todas las bombas para ECLS son
nefrotóxica y se une rápidamente de manera irre- aprobadas por la FDA para 6 hs; sin embargo, el
versible al óxido nítrico endógeno (NO), induciendo cambio cada 6 hs es impráctico. La Centrimag
un rango de complicaciones desfavorables para es aprobada por la FDA para 30 días como VAD
los pacientes de ECMO, como es el aumento de la pero no en el ámbito para soporte ECMO cuando
resistencia vascular sistémica y pulmonar, aumento se incluye un oxigenador al circuito. En contraste,
las disposiciones European CE ofrecen períodos
Selección de un Oxigenador Referenciado al VO2 Requerido
más largos de uso validado para soporte de ECMO
Consumo de Oxígeno
en Reposo
VO2/Peso
mL/kg/min
VO2 Total
mL/min
Oxigenador de ECMO
VO2max mL/min basado mayormente en las recomendaciones del
Neonatos < 6 Kg 5-8 < 30-48 Medos 800 LT:
Avecor 0800:
48
70 fabricante. Por ejemplo, las recomendaciones son
Eurosets Newborn A.I. One: 90
Pediátrico < 35 Kg 4-6 < 140-210 Medos 2800 LT: 170 frecuentemente de 7 días para el DP3, 30 días para
Quadrox ID Ped: 180
Avecor 2500: 113 el Cardiohelp, 28 días para Lifebox (para ECLS con
Eurosets Pediatrics: 250
Adulto 70 ± 25 Kg 3-5 < 350 ± 100 Medos 7000 LT: 520 la bomba centrífuga Sorin Revolution).
Quadrox ID Adult: 425
Avecor 4500: 400
EOS ECMO LivaNova: 320
Eurosets Adult A.I. One: 350 Dispositivos de Capacitancia: Vejigas
Pulmón Normal de Adulto = 3500 mL/min con 21% Oxígeno
Flujo Sanguíneo Nominal de Oxigenadores de ECMO
Adulto 7000 mL/min La composición (longitud y tamaño) del circuito
Pediátrico 2800 mL/min
Neonatal 800 mL/min y el sitio de medición de la presión (flujo de entrada /
Requerimientos de Flujo para Pacientes
Adulto 60 mL/Kg/min (up to 7000/60 = 115 Kg)
presión negativa) afectan las fuerzas necesarias para
Pediátrico
Neonatos
80 mL/Kg/min (up to 2800/80 = 35 Kg)
120 mL/Kg/min (up to 800/120 = 6.2 Kg)
producir flujo hacia adelante. Si bien la mayoría de
Consumo de Oxígeno en Reposo los usuarios de circuitos centrífugos evitan las pre-
Adulto 3-5 mL/Kg/min
Complicaciones Resumen Resumen Complicaciones Resumen Resumen
Pediátrico 4-6 mL/Kg/min del circuito de Internacional Internacional del circuito de Internacional Internacional
Neonato 5-8 mL/Kg/min ECMO Neonatos Adultos ECMO Neonatos Adultos
Respiratorio (%) (%) Cardiaco (%) (%)
El Flujo Nominal Debe Estar Arriba del Soporte Requerido por el Paciente
Falla de 4 6 Falla de 3 3
Tabla 17-2. Selección de un oxigenador de ECMO Oxigenador Oxigenador
en relación a consumo de oxígeno requerido (VO2) Coágulos en

Oxigenador
14 13 Coágulos en
Oxigenador
12 7
y flujo de sangre esperado con requerimientos para alla de omba 1 1 alla de omba 1 1
pacientes adulto, pediatrico, y neonatal. Especifi- Aire en el
Circuito
3 1 Aire en el
Circuito
3 1
cación del fabricante sobre capacidad de máximo Hemolisis 14 5 Hemolisis 14 5

Severa Severa
consumo de oxígeno (VO2max) para oxigenadores Datos de Registro de la ELSO Julio 2017
Medos, Maquet-Getinge, Avecor, Liva Nova, y Eu-
rosets, disponibles en tamaño neonatal, pediátrico, Tabla 17-3. Complicaciones más frecuentes en el
y adulto. al circuito de ECMO. Reporte ELSO, Julio 2017.
164
siones de entrada / negativas más negativas de -50 a 100 3 0 ml. El gas generalmente fluye dentro de la
-70 mmHg, el aspecto más importante es evitar los luz de las fibras, mientras que la sangre fluye por
picos súbitos en todo momento. Los dispositivos de fuera, alrededor del haz de fibras (flujo extraluminal).
servo regulación de presión o de capacidad de amor- El patrón opuesto de flujo donde la sangre fluye
tiguación de volumen, como Better Bladder ™ Cir- dentro de las fibras (flujo intraluminal), es mucho
culatory Technology Inc., Oyster Bay, NY pueden menos común, ya que el flujo extraluminal resulta
ayudar a evitar picos súbitos repetidos de entrada / en una resistencia más baja a la transferencia de
presión negativa (ver Figura 17-7).15 En el caso de gas a través de la película de sangre. Aún más, la
que estos dispositivos no estén incluidos, la obser- resistencia al flujo de sangre y la caída de presión
vación estrecha de la presión y una intervención se reducen con el flujo extraluminal, haciendo que
inmediata (administración de líquidos, disminución estos oxigenadores sean menos probable que pro-
de RPM, disminución del rango de filtración, etc.) duzcan daño a las células sanguíneas y hemólisis.
pueden mitigar o prevenir daño por picos de presio- El flujo secundario pasivo puede lograrse creando
nes negativas. El incorporar una vejiga en el tubo ondulación o texturizado de la superficie de la
de drenaje no solo disminuye las fluctuaciones de membrana o utilizando una geometría de flujo
las presiones en la línea venosa, sinó también es específica con el fin de aumentar el contacto de la
un medio para evitar la interacción directa de aire- sangre con la superficie de intercambio de gas. La
sangre en el sitio de medición de presión. Disminuir turbulencia y el flujo secundario aumentan la caída
las fluctuaciones de presión resulta en una sustancial de presión y el índice de fricción experimentado
reducción en la formación de micro émbolos de aire por los eritrocitos, provocando así daño hemolítico
en la línea venosa.16 En contraste, la vejiga solo se inducido por fricción.
colapsa con presiones negativas mayores a -250 El uso de materiales altamente hidrofóbicos
mmHg, y las turbulencias dentro del dispositivo previene la pérdida de plasma a través de los poros
podrían activar la formación de coágulos o acelerar de la membrana. A principios de 1980 los primeros
el daño a las células sanguíneas.
ECMO Respiratorio ECMO Cardiaco

Complicaciones Neonatos Adultos Complicaciones Neonatos Adultos
relacionadas al % % relacionadas al % %
circuito circuito
Falla de 4 6 Falla de 3 3
Oxigenador Oxigenador
Coágulos en 14 13 Coágulos en 12 7
Oxigenador Oxigenador
Falla de Bomba 1 1 Falla de Bomba 1 1
Aire en el Circuito 3 1 Aire en el Circuito 3 1
Hemolisis Severa 14 5 Hemolisis Severa 14 5
Tabla 17-4. Complicaciones más frecuentes en el

al circuito de ECMO. Reporte ELSO, Julio 2017.
Oxigenadores
Descripción y Características
En la mayoría de los casos los oxigenadores

de sangre son basados en un diseño de membrana
de fibra microporosa de fibra hueca. Las fibras se Figura 17-8. Unidad de calor Maquet Getinge HU
enrollan o se agrupan en un contenedor rígido con 35 emplea una bomba centrífuga, que hace circular
el agua con temperatura regulada a un intercambia-
un índice alto de área de superficie/volumen (1 a dor de calor externo o integrado. Fotografía cortesía
2.5m2), con un volumen de llenado primario de de Maquet Getinge Group, Rastatt, Alemania.
165
Capítulo 17
oxigenadores comerciales de fibra hueca utilizaban La resistencia interna al flujo es inherente al

membranas de polipropileno microporoso recu- diseño del oxigenador y se expresa mediante la caída
bierto de silicona; más recientemente se han puesto de presión (Pin-Pout) a través del oxigenador. Los
a disponibilidad membranas de poli-metil-penteno oxigenadores con caída de presión elevada produ-
(PMP) y muestran un mejor desempeño. Aunque cen más estrés por fricción o fricción a las células
las membranas microporosas muestran altos índices sanguíneas, aunque el estrés por fricción dentro del
de transferencia de gas, durante su uso prolongado oxigenador es también una función de la longitud
presentan alteración progresiva de las propiedades del circuito.19
de superficie secundario a la adsorción de lípidos
y proteínas, humedecimiento de los poros de la Complicaciones Relacionadas con el Oxigenador
membrana, infiltración y fuga de plasma a través
de los poros; por consiguiente, la permeabilidad de A pesar de la optimización de la anticoagulación
la membrana declina marcadamente con el tiempo. y el uso de superficies recubiertas con heparina, es
Los oxigenadores de fibra PMP son una especie de en el oxigenador donde aún se presenta una inci-
oxigenador híbrido en el cual las fibras de microporo dencia significativa de formación de coágulos según
se encuentran en capas mediante una membrana el Registro ELSO 2017 (Tabla 17-4).19 19 La for-
verdadera, previniendo así que el plasma escape mación de coágulos en el oxigenador se indica por
a través de los poros. La mayoría de los oxigena- las presiones transmembrana incrementadas gradu-
dores PMP utilizan la fibra recubierta Membrane almente, elevación de D-dímeros, disminución en
(ej. Medos Hilite , Maquet Getinge uadrox D. la transferencia de gas y hemólisis.20 El monitoreo
LivaNova PLC Eos) con el fin de hacer que sus oxi- rutinario de estos parámetros permite una pronta
genadores sean más resistentes a la fuga de plasma. intervención y un cambio electivo del oxigenador y
La fibra Membrane ha sido desarrollada no para no un cambio de urgencia. Debido a que puede pre-
evitar sino para reducir la pérdida de plasma, ya que sentarse formación aguda de coágulos, debe existir
esta es una función del grosor de la membrana de un protocolo para cambio urgente del oxigenador.20
fibra no porosa la cual debe estar limitada a preservar La falla del oxigenador se presenta por no
la capacidad de transferencia de gas.17,18 alcanzar a lograr la capacidad especificada por el
Cuando se elige un oxigenador, deben con- fabricante para la transferencia de gas. La trans-
siderarse las necesidades fisiológicas del paciente ferencia de oxígeno se puede calcular midiendo el
y el nivel de soporte (Table 17-2, Tabla 17-3). La contenido de oxígeno de la sangre en la salida del,
capacidad de transferencia de oxígeno depende de oxigenador menos el contenido de oxígeno en la
las propiedades intrínsecas del oxigenador, flujo entrada del oxigenador, y debe ser equivalente a
sanguíneo en el circuito, contenido de hemoglobina, los datos publicados para un flujo de sangre y nivel
gradiente de presión de oxígeno a través de la mem- de hemoglobina dados. La incidencia de falla del
brana de fibra hueca (fracción de oxígeno determi- oxigenador, de acuerdo a lo reportado en el Registro
nada en el dispositivo de mezcla), y la saturación de ELSO, está relacionada con la duración del soporte
oxígeno de entrada. La capacidad de transferencia (Tabla 17-4).19
de CO2 es relativamente independiente del flujo La membrana con húmedad puede presentarse
sanguíneo mientras que el índice de flujo de gas de por la acumulación de la condensación de la fase
barrido es el mayor factor para el aclaramiento de gaseosa del oxigenador debido a las diferencias de
CO2. Los diferentes oxigenadores disponibles en el temperatura entre el gas de ventilación y la fase
mercado se caracterizan principalmente por: sanguínea, haciendo que la membrana se vuelva
menos permeable al CO . Secar el oxigenador con
ndice de flujo máximo o flujo sanguíneo un flujo elevado de gas (“purgar”) durante algunos
nominal segundos puede resolver este problema; también se
Resistencia interna al flujo ha sugerido calentar el gas de barrido a la tempera-
tura corporal para prevenir este fenómeno.
166
Intercambiadores de Calor de creación de carga electrostática a partir de los

rodillos de la bomba lo que ocasiona una descarga
Descripción de un Intercambiador de Calor espontánea, lo cual compromete la integridad de
las fibras del intercambiador de calor.22 En el 2011
Los intercambiadores de calor pueden estar en respuesta a las quejas de usuarios un fabricante
separados del circuito de ECMO, localizado antes agregó una nota de prevención en los oxigenadores
del oxigenador o, más comúnmente, integrado con llenados con solución de cloruro de sodio para el
el oxigenador en un compartimiento separado. Me- caso de uso por períodos prolongados de tiempo
diante acero inoxidable, aluminio o poliuretano se pudiendo presentar micro orificios en la interfase
separa la sangre y el agua no estéril del dispositivo del intercambiador de calor.23
de calentamiento. Estas áreas se pegan o se sueldan Recientemente se han reportado complicaciones
para separar los dos compartimientos y mantener infecciosas debido a intercambiadores de calor/
la esterilidad de la sangre. Los intercambiadores calentadores-enfriadores en paciente a quienes se
de calor en el ECMO mantienen normotérmico al realizó cirugía cardiaca con bomba extracorpórea.
paciente, excepto en algunas situaciones especiales Más específicamente, los reportes expresan preo-
donde está indicado el enfriamiento. Los oxigena- cupación acerca del crecimiento de Mycobacterium
dores ECCO2R carecen de un compartimiento para chimaera en los calentadores-enfriadores y su
intercambio de calor ya que no se requiere en los asociación con algunas infecciones por Myco-
dispositivos pequeños de bajo flujo. bacterium chimaera en paciente quirúrgicos. Las
instituciones al cuidado de la salud en el mundo
Complicaciones Relacionadas con el Intercam- desde entonces han hecho recomendaciones para
biador de Calor prevenir y tener las precauciones necesarias res-
pecto al uso, desinfección y mantenimiento de
La fuga en el intercambiador de calor es una los calentadores/calentadores-enfriadores. 24-26
complicación rara pero potencialmente fatal en el
ECMO y se asocia con hemólisis masiva. Debe
revisarse la integridad del intercambiador de calor
durante el ensamblado inicial del equipo y moni-
torearse durante todo el curso de ECMO, de manera
que haya tiempo para resolver ante cualquier sospe-
cha. El agua debe circularse de preferencia a través
del intercambiador de calor antes del llenado para
poder detectar cualquier fuga; sin embargo, esto
no siempre es posible (circuitos con pre llenado)
y no garantiza un intercambiador de calor intacto.
Alternativamente, puede aplicarse aire a presión
en la cámara de agua mientras se monitorea con
un manómetro de presión para ver pérdidas en la
presión del aire, lo cual podría indicar una fuga en
la cámara.21
Dependiendo del tipo de dispositivo de calenta-
miento-enfriamiento el agua puede bombearse y
hacerse pasar a través del intercambiador de calor;
hacer solo pasar el agua proporciona un mayor
grado de seguridad ya que la fuga se manifiesta
mediante agua manchada con sangre circulando a
través del tubo semi transparente de enfriamiento-
calentamiento (Figura 17-8). Se mencionan reportes
167
Capítulo 17
Referencias 11. Botrell S, Bennett M, Augustin S, et al. A com-

parison study of haemolysis production in 3
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169
18
Seguridad del ECLS y Otros Dispositivos de Monitorización
Larissa Yalon, BSN, RN, CCRN, Kenneth A. Schenkman, MD, PhD
Introducción la presión venosa puede ser obtenida desde un

acceso situado en ella
La monitorización de pacientes en ECLS requie- Línea de presión arterial/post oxigenador es me-
re una atención constante. Aunque existen muchos dida después del oxigenador y está en función
dispositivos de monitorización para optimizar la de la velocidad de la bomba, la resistencia de la
seguridad del paciente en ECLS, ninguno de ellos tubería y cánula, además de la presión arterial
puede reemplazar la vigilancia al lado de la cama del paciente. Una línea arterial obstruida o le-
del paciente por parte del médico. sionada nos mostrara una presión incrementada.
Si esta presión excede 400mmHG, el riesgo
Monitorización Relacionada al Circuito de la interrupción del circuito y de hemolisis
aumenta.
Presión interna/pre oxigenador es medida en la
Monitoreo de Presiones entrada del oxigenador y es usada en correlación
con la presión post oxigenador para diagnosti-
La mayoría de los sistemas miden presiones en car asuntos relacionados con el oxigenador. Si
3 puntos en el circuito (Figura 18-1). Tradicional- existe problema en la salida del flujo, ambas
mente las presiones han sido monitorizadas usando presiones la pre y la post oxigenador se incre-
transductores añadidos al circuito. Equipos más mentaran juntas. Un incremento aislado de la
recientes de ECLS han integrado la monitorización presión pre oxigenador es un indicador de la
de la presión, disminuyendo puntos de accesos en el
circuito. Las bombas pueden ser programadas para
autorregular y mantener presiones dentro de pará-
metros establecidos. Conforme los centros buscan
la manera de simplificar los sistemas y disminuir
los puntos de acceso al mismo, la monitorización de
la presión puede estar limitada a líneas de presión
venosa.
La presión en línea venosa/ presión de entrada

es medida pre bomba y monitoreada para pre-
siones negativas en exceso, que pueden llevar a
daño vascular o de aurícula derecha, así como
a cavitación y a hemolisis. La presión venosa
también refleja el estado del volumen del cir-
cuito. La presión depende del volumen del
paciente, la longitud del circuito, la posición de Figura 18-1. Circuito ECLS de bomba centrífuga
las cánulas y el diámetro en Fr. Si existe vejiga básica.
171
Capítulo 18
formación de un coágulo en el oxigenador o sanguíneo. Los sensores ultrasónicos identifican

de una disrupción del flujo dentro del mismo. cualquier cambio en el patrón sanguíneo normal y
Presión Delta ( P)/presión transmembrana es generan una alarma y en algunos casos si se cuenta
calculada por la diferencia entre la presión pre con ello, cesan el soporte al paciente por medio de
oxigenador y la presión post oxigenador. Un detener el flujo o pinzando una línea. El medidor
incremento en el delta (incremento de la pre- de flujo puede tener una función dual, sirviendo
sión pre oxigenador con disminución de la post además como detector de burbujas. Los detectores
oxigenador) sin un aumento correspondiente en de burbujas pueden ser colocados en la vía arterial
el flujo, refleja el incremento en la resistencia o venosa, o en ambas.
dentro del oxigenador, usualmente resultado de
una trombosis. Se debe revisar la tendencia de Monitoreo de Oxihemoglobina
las presiones en lugar de un solo valor.
Como mínimo, los circuitos cuentan con una
Medidor de Flujo Sanguíneo monitorización no invasiva para medir la satura-
ción de oxígeno en la sangre en la vía venosa. En
El flujo extracorpóreo es monitorizado a través ECLS A este valor apenas refleja la saturación
de sondas de flujo ultrasónico no invasivas. Una venosa mixta (SVO2) cuando la sonda es colocada
sonda es integrada en la mayoría de los sistemas antes de cualquier shunt. En ECLS VV este valor
de monitores de flujo al paciente. Si se requieren es falsamente elevado por recirculación, pero puede
medidores de flujo sanguíneo adicionales se pueden ser utilizado para medir la fracción de recirculación.
utilizar sondas/cajas transónicas. Alarmas para flu- Una sonda colocada en la vía arterial puede ser
jos bajos y flujos elevados se pueden programar para utilizada para garantizar que la sangre adecuada-
alertar al personal de cambios en el flujo de base. mente oxigenada sea regresada al paciente, así
Los flujos retrógrados son un riesgo cuando se uti- como funcionar de monitor de oxigenación. Muchos
lizan bombas centrifugas no oclusivas, si la presión sensores de oxigenación también tienen la habilidad
distal excede la presión generada por la bomba. Este de monitorear la hemoglobina y el hematocrito.
riesgo puede ser minorizado utilizando propiamente Sistemas más complejos tienen la habilidad de
alarmas para bajos flujos. Muchos sensores de flujo monitorizar los parámetros de los gases de ECLS y
tienen la habilidad de detectar flujos negativos o en calcular la PaO2, PCO2 y los parámetros fisiológicos
cero, generando una alarma y si se encuentra dis- del paciente, incluyendo el consumo de oxígeno
ponible la función en la autorregulación del circuito. y la producción de CO2 Estos sistemas también
El modo de autorregulación depende en el sistema permiten monitorización remota del circuito de
usado. El sistema Maquet CARD OHELP puede ECLS. La monitorización de los gases en sangre
detectar flujos retrógrados y actuar automáticamente requiere un sensor en el flujo sanguíneo para que
activando el modo de flujo cero. En modo Flujo monitorice de manera continua el estado acido base,
cero, el objetivo del CARD OHELP es controlar la la oxigenación y la ventilación.
bomba adecuadamente con un flujo de 0 L/min pre-
viamente programado. La abrazadera eléctrica del Sistemas de Respaldo y Planta de Energía de
modelo Livonova/Sorin (ERC), ocluye de manera Emergencia
instantánea la línea arterial en caso de presentarse
alguna burbuja de aire, o flujo retrógrado. Para ase- Los circuitos de ECLS modernos cuentan con
gurar un flujo adecuado este debe de ser calibrado y batería de respaldo que permite a la bomba trabajar
corregido para cada tamaño de tubo y su diámetro. durante una falla de electricidad. Un sistema de
respaldo debe de estar disponible en caso de falla
Detectores de Burbujas/ Aire de la bomba o de falla eléctrica. La mayoría de los
sistemas tienen un mecanismo de “hand crank”, pero
Los detectores de burbujas / aire pueden iden- si este no se encuentra disponible, debe de haber una
tificar burbujas de aire microscópicas en el flujo consola de respaldo adecuadamente programada.
172
Seguridad del ECMO y Otros Dispositivos de Monitorización
Monitorización de Temperatura presencia de ductus arterioso, la diferencias en oxi-

genación pre y post ductal puede ser monitorizadas
El circuito del ECLS expone la sangre a la por un sensor de pulsioximetria, en mano derecha
temperatura ambiente. Los neonatos y los niños y de cualquier otra extremidad donde la perfusión
pueden rápidamente presentar hipotermia si el incluye flujo del ductus a la aorta. Dependiendo de
intercambiador de calor falla. La habilidad de la colocación de la cánula del ECLS VA, la trans-
monitorizar la temperatura del flujo de sangre que misión del flujo arterial desde la aorta, así como la
sale del paciente y que entra al mismo se encuentra obstrucción parcial del flujo desde la cánula, pueden
en sistemas integrados o a través de sensores en las dar como resultado lecturas de saturación diferencial
vías de salida del oxigenador. En pacientes adultos en la mano derecha del resto del cuerpo. Si existe
un intercambiador de temperatura puede no ser suficiente flujo de salida de sangre del corazón
necesario si el porcentaje del volumen de sangre es debido a la función cardiaca nativa y existe daño
menor, permitiendo una termorregulación normal. severo a nivel pulmonar, la sangre que sale por la
Un monitoreo estrecho de la temperatura del pacien- aorta y va a la arteria subclavia derecha, puede tener
te debe ser parte de su evaluación. menor oxigeno que la sangre en la aorta descendente
que está siendo provista por el circuito del ECLS.
Monitorización Relacionada al Paciente
Oxigenación Cerebral y Somática
Hemodinámica del Paciente Los pacientes en ECLS pueden ser monitori-

zados por dispositivos de oxigenación cerebral o
La presión arterial normalmente es monitoreada somáticos. Los dispositivos actuales para estas
continuamente mediante catéteres arteriales inva- medidas se basan en espectroscopia cercana al rayo
sivos. La pulsatilidad de la línea arterial puede ser infrarrojo (N RS). En contraste a la pulsioximetria,
disminuida por una función cardiaca disminuida en estos dispositivos normalmente marcan tendencias
pacientes en ECLS A o por flujos muy altos. Mien- solamente y no reportan valores absolutos de la
tras la función cardiaca nativa mejora, la pulsatilidad oxigenación tisular. Sin embargo, como no se basan
incrementa también, debido a la fuerza generada en pulsatilidad, proveen valores de oxigenación aun
por la mejoría del ventrículo izquierdo. La presión con poca o sin función cardiaca.
arterial media es afectada por el tono vascular del
paciente, gasto cardiaco nativo y por el flujo del Interpretando SVO2
ECLS. Así, la presión arterial media puede ser una
medida muy útil en los pacientes con ECLS. En pacientes en ECLS VA, el circuito venoso
En los pacientes con cánula femoral arterial, normalmente representa la oxigenación en la sangre
la sangre oxigenada del ECLS puede no llegar a venosa, si el paciente no tiene algún corto circuito
la parte superior del cuerpo debido al pobre flujo intracardiaco o pulmonar. A medida que incrementa
de sangre desoxigenada que sale del corazón. En la entrega de oxígeno, la SVO2 también incrementa,
los pacientes con enfermedad pulmonar severa, la pero a medida que aumenta el consumo de oxígeno,
perfusión de la mitad superior del cuerpo puede la SVO2 disminuye. Así, la interpretación de la SVO2
ser por sangre que no se encuentra completamente requiere consideración del transporte y del con-
oxigenada. Así, la muestra para gases arteriales debe sumo del oxígeno. La sedación, anestesia o soporte
tomarse en arteria radial derecha para asegurar que completo de ventilador, disminuyen las demandas
se tenga una adecuada oxigenación cerebral. metabólicas y el consumo de oxígeno. La fiebre,
convulsiones y agitación incrementan la actividad
Oximetría de Pulso metabólica y el consumo de oxígeno y se disminuye
la SVO2, si todo lo demás permanece sin cambios.
La pulsioximetria se utiliza rutinariamente para En ECLS VV, interpretar SVO2 es más complejo.
pacientes críticos en ECLS. En los pacientes con Mientras las consideraciones previas permanecen, la
173
Capítulo 18
recirculación de la sangre oxigenada de regreso al portátiles ha hecho que la neuroimagen sea menos
circuito resulta en un incremento en la medición de desafiante para los pacientes con ECLS, también las
SVO2. Cuando las demás condiciones permanecen imágenes de TAC tradicionales se pueden realizar
iguales, la SVO2 incrementa, y se puede interpretar en la sala de radiología, si el paciente con ECLS se
como aumento de la recirculación en el circuito del puede transportar de forma segura para su estudio.
ECLS. Tomando en cuenta todas las condiciones,
la tendencia en la SVO2, se puede utilizar como
indicador relativo en cambios en la recirculación.
Síndrome de Arlequín (Norte – Sur)
En pacientes en ECLS VA con cánula arterial

femoral, el flujo de sangre del ECMO fluye hacia
arriba en contra del flujo descendente de la aorta.
Esto puede traer como consecuencia menores satu-
raciones en la parte de arriba del cuerpo del paciente
y saturaciones altas en la parte inferior del cuerpo,
llamado Síndrome de Arlequín o Síndrome Norte
Sur."
Perfusión de Extremidad Inferior
En canulación femoral, la perfusión de la

extremidad de manera distal a la colocación de la
cánula puede verse comprometida. El uso de un
catéter de reperfusión para la extremidad ayuda a
mejorar esta situación, aunque aún así podría haber
isquemia distal. Actualmente no existen consensos
en monitoreo óptimo para la extremidades, pero la
examinación clínica, la temperatura de la extremi-
dad, y el uso de los oxímetros tisulares (N RS) en
la extremidad distal a la cánula, nos pueden ayudar
a evaluar si hay una perfusión adecuada.
Neuromonitorización
La adecuada oxigenación y perfusión del cere-

bro es esencial en el manejo de pacientes en ECLS.
Aunque, la monitorización de la función cerebral en
estos pacientes puede ser un desafío. En neonatos el
ultrasonido intracraneal se utiliza para monitorizar
datos de hemorragia intracraneal. En niños mayores
y adultos el monitoreo clínico es de más útil. Sin em-
bargo en pacientes sedados o recibiendo relajantes
musculares, la examinación clínica puede ser insu-
ficiente. La EEG continua o intermitente nos puede
proveer de información sobre la actividad cerebral e
identificar convulsiones. La disponibilidad de TAC
174
19
Manejo del Neonato en ECMO
Barbara Haney, RN, MSN, RNC-NIC, CPNP-AC, FELSO, Robert DiGeronimo, MD
Introducción importantes para el ECMO neonatal.5 El ECMO-

VA ha sido históricamente la modalidad de soporte
La oxigenación de membrana extracorpórea preferida para los pacientes con HDC en base a
(ECMO) ha sido rutinariamente utilizada durante la inestabilidad cardiovascular, el drenaje venoso
tres décadas en neonatos con falla respiratoria se- inadecuado, necesidad de soporte para oxigenación
vera. En 1975 el Dr. Robert Bartlett reportó el primer adicional y una canulación técnicamente desafiante.8
uso exitoso de ECMO en un neonato a término con Sin embargo, algunos centros utilizan primeramente
aspiración de meconio y lo publicó en artículos con resultados similares y bajos índices de con-
que se usan como referencia probando la eficacia versión a VA-ECMO.9 La duración promedio del
del ECMO en neonatos.1,2 En estudios controlados ECMO para HDC es 320 horas, significativamente
aislados subsecuentes realizados en los ochentas y más prolongado que en otros diagnósticos.5
noventas confirmaron el beneficio del ECMO en El síndrome de aspiración de meconio (MAS)
neonatos con falla respiratoria severa como preven- se mantiene como la segunda indicación más común
ción de muerte y discapacidad a largo plazo.3,4 Hasta para ECMO neonatal (22%), requiriendo duraciones
la fecha más de 35,000 neonatos han sido tratados promedio relativamente cortas, de 145 horas, con
con ECMO según el registro de la Organización excelentes resultados de sobrevida de 92%.5 Estos
de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO), con una neonatos son generalmente excelentes candidatos
sobrevida al alta o traslado de un 71%.5 para soporte VV5 , mientras que los recién nacidos
El uso del ECMO en la falla respiratoria con choque séptico con frecuencia requieren soporte
neonatal (ver Capítulo 7) ha disminuído signifi- VA para proporcionar mayor entrega de oxígeno y
cativamente desde su punto máximo en 1992 con soporte hemodinámico. La sobrevida reportada por
1 1 casos, lo cual refleja otras terapias benéficas ELSO para la neumonía aislada es de 60%, y cuando
como el óxido nítrico inhalado (iNO), surfactante y se asocia con sepsis la sobrevida cae a un 45%.5
tecnología mejorada de ventilación mecánica y de
alta frecuencia (HFV).6,7 Sin embargo, el ECMO Inicio y Consideraciones del Circuito
se mantiene como una terapia valiosa en neonatos
seleccionados de 34 semanas o más con enfermedad La evaluación pre ECMO de los neonatos
respiratoria severa. Aunque la mejor modalidad de debe incluir una historia clínica completa y el exa-
ECMO para cualquier neonato debe ser determinada men físico, ultrasonido de cabeza, ecocardiograma,
de manera individual, los neonatos pueden recibir medición de los parámetros de coagulación, y
ECMO venoarterial (VA) o venovenoso (VV). ultrasonido renal en caso de estar indicado. Para el
La hernia diafragmática congénita (HDC) ha VA-ECMO las cánulas venosas estándar de un solo
sido el diagnóstico más comúnmente reportado en la lumen varían de 10 a 14 French (Fr) y los catéteres
ELSO en esta población, representando aproximada- arteriales van de 8 a 10 French. Las cánulas VV de
mente un tercio de todos los casos. La sobrevida al doble lumen (VVDL) diseñadas para uso en la vena
alta o a traslado a otro centro hospitalario es de 50%, yugular interna derecha (YID) se encuentran dis-
la más baja para cualquiera de las enfermedades ponibles en 13 Fr, de manera que los neonatos más
175
Capítulo 19
pequeños podrían no ser candidatos para esta mo- (menos de días) o bien lavada/hemofiltrada para
dalidad. La colocación típica en el neonato incluye reducir la concentración de potasio antes del lle-
la inserción de una cánula arterial 2 a 3 cm dentro la nado primario. Los centros de ECMO continúan
arteria carótida común derecha (la punta a nivel de utilizando bombas de rodillo y centrífuga en neo-
la unión de la innominada con la aorta ascendente), natos, debido a que no existe actualmente literatura
y 6 a 7 cm para la cánula venosa dentro de la yugular publicada de manera definitiva que demuestre la
interna derecha (con la punta a la mitad o un poco superioridad de una u otra tecnología. Sin embargo,
más debajo de la aurícula derecha). La colocación algunos centros han reportado mayor hemólisis y
de cánulas se confirma mediante radiografía de tórax resultados adversos al utilizar bombas centrífugas
y/o ecocardiografía de acuerdo al protocolo de cada en los neonatos.
centro (Fig. 19-1).
Una complicación importante de ECMO-VV es Manejo Diario del Paciente
la recirculación que ocurre cuando la sangre fluye
de regreso a través de la bomba de ECMO sin que Líquidos, Electrolitos, Nutrición
pase al corazón y a la circulación sistémica. La
mala posición del catéter, el bajo gasto cardíaco, el Los neonatos en ECMO presentan índices altos
bajo volumen intravascular y el alto flujo de bomba de catabolismo de proteínas, por lo cual es esencial
pueden contribuir a la recirculación. El ecocardio- proporcionar una nutrición apropiada. Las Guías
grama puede ayudar con la colocación de la cánula y ECMO de la Sociedad Americana de Nutrición
evaluar la función cardíaca o el estado del volumen Parenteral y Enteral (ASPEN) recomiendan que el
intravascular. soporte nutricional se inicie lo antes posible.10 Los
Los circuitos para neonatos hasta de 10 kg típi- objetivos de nutrición parenteral recomendados son
camente utilizan tubería de ¼ de pulgada, tienen un 100-120 Kcal/kg/día y hasta 4 g/kg/día de proteína.
volumen de 200 a 300 ml y se llenan con solución La nutrición enteral ha sido más frecuentemente
salina, albúmina y sangre con el tipo específico, utilizada en neonatos a pesar de los antecedentes
respectivamente. En caso de canulación de urgencia, históricos en relación a perfusión intestinal alterada
puede utilizarse sangre de tipo O-negativo. Para y la posible enterocolitis necrotizante.11 Deben
el ECMO-VV la sangre debe ser radiada y fresca medirse de manera rutinaria los electrolitos séricos,
Figura 19-1. Posición de cánulas en ECMO VA y VV neonatal en Rx Tórax.
176
la función renal, y demás exámenes de laboratorio a 120 ml/kg/min para proporcionar una adecuada
apropiados para monitorizar la nutrición y la toxi- oxigenación y perfusión tisular (rango de 80-150
cidad asociada con el uso de NPT (Tabla 19-1). Los ml/kg/min).14,15 Los neonatos en estado crítico con
niveles de calcio ionizado deben mantenerse >1.1 frecuencia presentan función cardiaca compro-
mmol/L para facilitar la función cardiaca. Los mine- metida e inestabilidad hemodinámica, requiriendo
rales y los oligoelementos deben también agregarse reanimación antes de la canulación. Posterior a
a la NPT de manera apropiada.12,13 Comúnmente se la canulación, los agentes vasoactivos pueden ser
presenta disfunción renal transitoria, sin embargo, generalmente retirados, pero esto depende de la
se resuelve espontáneamente dentro de las primeras patología subyacente. En el ECMO-VV el retiro del
48-72 horas en la mayoría de los pacientes. La res- vasopresor debe realizarse con vigilancia estrecha en
tricción del ingreso diario de líquidos a 60-100 ml/ el gasto cardíaco nativo. Generalmente la función
kg/día y los diuréticos facilitan la diuresis que se cardiaca mejora en el ECMO , probablemente
reanuda conforme el gasto cardíaco mejora, la fuga relacionado con un mejoramiento en la liberación
capilar se resuelve y se presenta la movilización de de oxígeno al miocárdico y disminución en la post
líquidos.14 carga del ventrículo derecho (VD).16
Una complicación particular del ECMO-VA es
Sistema Cardiovascular el aturdimiento cardiaco. Aunque la etiología del
aturdimiento cardiaco se mantiene sin determinar,
El flujo de sangre del ECMO en neonatos debe se presenta con mayor frecuencia en neonatos que
incrementarse gradualmente después de iniciado han sufrido hipoxia severa o en quienes la punta
PRUEBA FRECUENCIA
ACT Cada hora, más frecuente si se encuentra fuera de rango o
si se retira la heparina. Muchos centros están utilizando
otros parámetros adicionales o en lugar de depender del
ACT.
Anti Xa y Antitrombina III Cada 6-12 horas
Bilirrubinas, PFHs Diario o según protocolo del centro
Cultivos sanguíneos Según protocolo del centro
En algunos centros diario o cada tercer día; otros
únicamente cuando está clínicamente indicado
Gasometrías-Circuito Cada 12 horas
(pre- y post-oxigenador) Especialmente cuando se utiliza el sistema de monitoreo de
gasometría CDI, es necesario calibrar el CDI
Gasometrías-Paciente Cada 4 -6 horas
(venosa y arterial) Algunos centros monitorizan más frecuentemente
para seguir los niveles de ácido láctico, niveles de CO2
y el estado de pH
Estudios de coagulación Algunos centros monitorizan PT, PTT, fibrinógeno, niveles
de anti-trombina III y FSP, mientras que otros sólo
monitorizan el fibrinógeno diariamente o con mayor
frecuencia.
CBC con diferencial y cuenta plaquetaria Cada 6 a 12 horas dependiendo del estado de coagulación
Na, K, Cl, HCO3, iCa y glucosa Cada 12 horas o según necesidad
Hemoglobina libre en plasma Diariamente
Algunos centros únicamente si se sospecha hemólisis
significativa
Proteína total, albúmina, Ca, Fósforo, Magnesio Diariamente o según protocolo del centro
TEG/ Rotem Algunos centros utilizan la TEG sólo en caso necesario para
decidir la administración de los productos sanguíneos
Tabla 19-1. Pruebas comunes de laboratorio y frecuencia.
177
Capítulo 19
de la cánula arterial está colocada muy cerca de las a “reposo” pulmonar y para evitar lesión pulmonar
arterias coronarias.17 También podría contribuir el inducida por el ventilador. Durante el soporte VA,
aumento de la post carga con los flujos elevados el circuito ECMO desvía la vasculatura pulmonar
de ECMO-VA.14 El aturdimiento cardiaco se de manera que los parámetros del ventilador pueden
caracteriza por una presión de pulso <10 mmHg.13 disminuirse muy rápidamente. En contraste, con el
El tratamiento incluye ajustar la posición de la ECMO VV, el ventilador debe retirarse más lenta-
cánula arterial según sea necesario y un adecuado mente y los parámetros calculados de reposo pueden
soporte del flujo de ECMO mientras se esperamos ser más altos que en el VA. Cuando el ventilador se
la recuperación miocárdica. retira rápidamente en VV, puede presentarse colapso
La hipertensión sistémica también puede com- pulmonar, provocando elevaciones agudas en la re-
plicar al ECMO, siendo más común con el soporte sistencia vascular pulmonar con elevaciones agudas
VA. Debe tratarse de manera agresiva debido a que en la post carga del VD así como una oxigenación
se asocia con un riesgo elevado de hemorragia in- y ventilación inadecuadas.12 La estrategia de venti-
tracraneal.18 El tratamiento incluye disminuir el flujo lación óptima para los neonatos durante el ECMO
de la bomba de ECMO según sea tolerado, retirar no está estandarizada y varía de acuerdo a cada
vasopresores, y está indicado el uso selectivo de institución, el proceso de enfermedad subyacente
medicamentos antihipertensivos. del paciente, así como la modalidad del soporte
de ECMO.19 En relación a la modalidad de venti-
Entrega de Oxígeno lación, tanto la ventilación convencional como VAF
(oscilatoria, jet u otras) puede utilizarse de manera
El objetivo subyacente del soporte de ECMO exitosa.19-22 De manera creciente los pacientes se
es proporcionar una entrega adecuada de oxígeno están extubando durante el ECMO como un esfuerzo
(ver Capítulo 2). La entrega de oxígeno es la canti- para disminuir las necesidades de sedación y evitar
dad de oxígeno contenido en la sangre por el flujo las complicaciones relacionadas con el ventilador;
sanguíneo (entrega de oxígeno = contenido arterial sin embargo, aún no es claro el beneficio de esta
de oxígeno x flujo). El flujo es igual a la suma del estrategia en los resultados de recuperación de los
flujo de la bomba de ECMO y el gasto cardiaco neonatos.23,24
nativo del paciente (en ECMO-VA). Cuando la Cuando se usa ventilación convencional, se
entrega de oxígeno al cerebro y a otros órganos vi- emplean varias estrategias de presión espiratoria
tales no cumple a las demandas, se presenta la falta final positiva (PEEP). En una revisión reciente del
de oxígeno lo cual lleva a acidosis láctica y lesión Registro ELSO que evaluó las estrategias de venti-
a órgano blanco. El consumo de oxígeno se define lación, se usaron PEEP baja (4 cm HO), moderada
como la diferencia entre el contenido de oxígeno (7-9 cm H2O) y alta (10-12 cmH2O), PEEP alta fue
arterial y el venoso multiplicado por flujo y se eleva el más común utilizado (43%).19 Los parámetros
con la sepsis, liberación de catecolaminas, hiper- adicionales de reposo incluyeron frecuencias res-
termia y actividad del paciente. La suficiencia de piratorias mínimas de 10-20 rpm y presiones pico
oxígeno se mide mejor en recién nacidos en ECMO inspiratorias (15-20 cmH2O) o volumen tidal (4-6
mediante el uso de una combinación de monitoreo ml/kg). La FiO2 generalmente fue de 0.21-0.40.12,19,25
de saturaciones mixtas de oxígeno venoso, así como La broncoscopía, con o sin mucolíticos o surfactante,
otras medidas de perfusión que incluyen niveles se utiliza en el ECMO para ayudar en la movili-
de lactato y espectroscopía de rayo cercano al rayo zación de secreciones, evaluación de la infección
infrarrojo (N RS). y para mejorar el reclutamiento pulmonar.14,24 La
ventilación durante el ECMO se maneja calculando
Sistema Pulmonar la cantidad del flujo de gas de barrido (s eep) para
mantener el pCO2 deseado, generalmente entre
El ECMO minimiza los requerimientos del 40-50 mmHg. Existe variación entre los centros en
intercambio pulmonar de gases, de taln modo que relación a los métodos de gas de barrido, algunos
generalmente se disminuye parámetros de ventilador utilizan un gas de barrido de 100% de oxígeno,
178
mientras que otros utilizan una mezcla de oxígeno y Infección

aire ambiental comprimido a través de un mezclador
(blender) oxígeno aire. Para manejar la pCO2, pue- La instrumentación, el uso prolongado de
den calcularse con el gas de barrido, gas carbógeno dispositivos de soporte invasivos como las líneas
(5% de CO2, 95% de O2) o bien 100% de CO2. Es centrales, catéteres urinarios y tubos endotraqueales,
crítico ajustar el flujo del gas de barrido lentamente así como los accesos frecuentes al circuito, colocan a
para evitar cambios repentinos en la pCO2 cerebral los neonatos en ECMO, junto con su sistema inmune
los cuales se han asociado con lesión cerebral en el inmaduro, en un riesgo elevado de infección. Las
neonato.14 Los pacientes se encuentran en mayor infecciones nosocomiales pueden tener importantes
riesgo de grandes cambios en la pCO2 durante la consecuencias en el paciente con ECMO; sin em-
canulación cuando la ventilación se encuentra prin- bargo, no existe evidencia de que el uso profiláctico
cipalmente controlada por el flujo de gas de barrido de rutina de antibióticos disminuya el riesgo de estas
del circuito, por consiguiente, se recomienda ajustar infecciones.14, 26 Además, no existe evidencia actual-
un flujo de gas de barrido en forma modesta. 25 La mente que apoye la toma de rutina de cultivos de
radiografía de tórax diaria es de ayuda para valorar la superficie o de sangre en el ECMO sin embargo,
la recuperación pulmonar, evaluar fugas de aire, y es importante mantenerse atento en la evaluación
monitorizar la cánula y la posición de otras líneas. de sepsis para iniciar tratamiento de manera opor-
Se toman gasometrías cada 6-12 horas, incluyendo tuna. Algunos centros realizan de manera rutinaria
gasometría arterial del paciente y del circuito pre y el monitoreo diario o cada tercer día de cultivos de
post-oxigenador (Tabla 19-2). sangre del circuito en los neonatos en ECMO. Una
caída inicial en la cifra de leucocitos y plaquetas se
presenta con frecuencia después de iniciar el ECMO,
o bien cambios en el circuito debido a la adhesión
de estas células en el oxigenador y en los tubos. En
PAR METROS OBJETIVO

Flujo de sangre-inicial 120 ml/kg/min (rango 80-150 ml/kg/min)
Flujo de sangre- intento de salida 50-100 ml/min
Flujo de sangre- sin intento de salida 20 ml/kg/min
pCO2 del circuito 40-45 mmHg
pO2 del circuito 150-400 mmHg
Calorías 100-120 Kcal/kg/día
Fibrinógeno >150 mg/dL
Ingreso de líquidos- inicial 60-100 ml/kg/día
Hematocrito >35% aumentando a 40% cuando se desteta
del ECMO
iCa >1.1 mmol/L
Hemoglobina libre en plasma <50 mg/dL
Plaquetas 75,000-100,000
Potasio >3 mEq/L – podría ser necesario
incrementarlo
Proteína 4 g/kg/día
Parámetros convencionales de descanso del Frecuencia: 10-20 rpm
ventilador (ajustes de alta frecuencia de PIP: 15-20 cmH20
acuerdo a protocolo del centro) PEEP: 10-12 cmH20
FiO2: 21% - 40%
Sodio >135 mEq/L- podría ser necesario
incrementarlo
SpO2 VV ECMO: >85%
VA ECMO: 92 – 99%
FiO2 del gas de barrido 60 – 100%
SvO2 >=65%
Tabla 19-2. Objetivos del ECMO respiratorio neonatal.
179
Capítulo 19
el caso de dosificación de antibióticos, el ECMO La hipotermia terapéutica (temperatura central

puede alterar la farmacocinética de medicamentos, de 33 34 C) ha demostrado que mejora el resul-
siendo necesario ajustar las dosis o los intervalos tado en neonatos a término o cerca de término con
de dosificación (ver Capítulo ).27 encefalopatía isquémica hipóxica, y el tratamiento
debe continuarse en los neonatos que requieren de
Sistema Renal ECMO.14 Lo anterior puede realizarse fácilmente
utilizando el dispositivo de calentamiento/enfria-
Generalmente se presenta disfunción renal miento de ECMO o bien un colchón térmico con
transitoria en los neonatos después del inicio de sonda esofágica/rectal de temperatura auto regulada.
ECMO. La hipoxia, hipotensión y la respuesta Los sedantes y ansiolíticos, como morfina,
inflamatoria al circuito,probablemente contribuyen dexmedetomidina y midazolam, se utilizan común-
en este fenómeno. En la mayoría de los casos la dis- mente en neonatos durante el ECMO, aunque las
función renal se resuelve espontáneamente dentro guías clínicas para sedación y analgesia aún no han
de las primeras 48 a 72 horas de ECMO. La lesión sido publicadas.14,34 Las dosis prolongadas acumu-
renal aguda (AKI) se caracteriza por pobre gasto lativas en de opioides y benzodiazepinas se asocian
urinario con niveles de creatinina y BUN elevados. con resultados adversos, por lo que deben incor-
La furosemide a 1-2 mg/kg cada 12 a 24 horas, o porarse estrategias para disminuir su uso. Aunque
0.05 a 0.4 mg/Kg/hora en infusión continua, u otros existen beneficios neurológicos teóricos para la
diuréticos, pueden facilitar el gasto urinario.28 En colocación rutinaria de la cánula cefálica yugular,
los casos en que el gasto urinario no mejore después incluyendo un mayor retorno venoso, reducción
de 48 a 72 horas, se puede utilizar la hemofiltración de la recirculación en ECMO-VV, descompresión
o la terapia de reemplazo renal continua (CRRT) venosa cerebral y monitoreo de la saturación de
a través del circuito como soporte para remoción oxígeno venoso mixto cerebral, su uso no es uni-
de líquidos y de la función renal (ver Capítulo 28). versal y los beneficios pronósticos, aún no están
comprobados.14,35
Sistema Neurológico Debido a la naturaleza de alto riesgo del ECMO
y del grado de enfermedad crítica necesario para
La hemorragia intracraneal severa (HIC) es la llenar los criterios de tratamiento, todos los neo-
morbilidad más temida para neonatos en ECMO.29- natos que sobrevivan deben recibir seguimiento a
32
El monitoreo neurológico del paciente neonatal largo plazo (ver Capítulo 26). Los resultados en el
en ECMO debe incluir exámenes neurológicos desarrollo neurológico en los sobrevivientes trata-
frecuentes y estudios de gabinetes neurológicos de dos con ECMO han demostrado ser equivalentes o
rutina (por ejemplo, ultrasonido craneal USC ). Un mejores en comparación a los neonatos apoyados
estudio demostró que el 93% de HICs se presentaron de manera convencional con severidad similar de
durante los primeros cinco días de ECMO, por ello enfermedad. Se ha reportado la presentación de
algunos centros abandonan el monitoreo con USC empeoramiento significativo del desarrollo neu-
de rutina después de este período, mientras que rológico en 15 a 25% de los neonatos tratados con
otros continúan con monitoreo diario o cada tercer ECMO; sin embargo, un empeoramiento severo o
día.32 El monitoreo con espectroscopía cercana al profundo no es lo común y se ve en <5% de los
rayo infrarojo (N RS) puede ser de gran ayuda sobrevivientes.15,32,37,38 Muchos centros realizan de
para la identificación temprana de los pacientes en manera rutinaria estudios de gabinete post-ECMO,
riesgo de una pobre entrega de oxígeno sistémico ya que 10 a 15% tendrán lesión moderada a severa
y cerebral.12,33 También se ha utilizado de manera demostrada mediante TAC de cabeza o RMN.38
creciente el monitoreo con EEG integrado de video
continuo o de amplitud para monitorizar convulsio- Hematología
nes las cuales se presentan en el 9% de los casos de
ECMO neonatal.5 La anticoagulación constituye un desafío
constante y particular para el neonato durante el
180
ECMO y se detalla en el Capítulo 4. La mayoría la fuga de aire. En caso de los pacientes en VA, es
de los centros utilizan una combinación de tiempo necesario que esté presente una adecuada función
de coagulación activada (ACT), tiempo parcial cardiaca cuando se retiran los flujos de ECMO. Con-
de tromboplastina activada (TPTa), actividad anti sideraciones adicionales incluyen el estado total de
trombina y niveles de anti factor Xa para calcular líquidos ya que la decanulación debe coincidir con
la anticoagulación (Tabla 19-2). En pacientes en una buena función renal y de acuerdo a o cerca del
riesgo alto o con sangrado activo, se buscan niveles peso corporal ideal con mínimo edema; sin embargo,
menores de anticoagulación. Para cirugías pro- algunos pacientes podrían no ser capaces de alcanzar
gramadas durante el curso de ECMO (por ejemplo, este objetivo y podrían necesitar CRRT en curso
reparación de HDC), podría ayudar el tratamiento para falla renal residual posterior a la decanulación.
pre quirúrgico con agentes anti fibrinolíticos como Pueden encontrarse en el Capítulo 25 detalles acerca
el ácido aminocaproico para reducir el sangrado en de las técnicas para retiro de ECMO VA y VV.
el sitio de la cirugía.8
Los niveles de plaquetas rutinariamente se Conclusión
mantienen por arriba de 80,000 a 100,000 células/
mm3 en los neonatos debido al riesgo mayor de El ECMO se mantiene como una modalidad
sangrado. La mayoría de los centros prefieren un vitalmente importante para mejorar la sobrevida
hematocrito mínimo entre 35% y 40% dependiendo y los resultados en los neonatos con enfermedad
del estado hemodinámico y de las necesidades de respiratoria reversible severa en quienes no es
entrega de oxígeno del paciente (Tabla 19-2). La efectivo el manejo médico convencional. El tiempo
transfusión de productos sanguíneos ha demostrado de referencia de los candidatos para ECMO es
que se asocia con una mayor morbilidad de manera crítico para ayudar a prevenir la morbimortalidad
que debe ser un objetivo limitar la transfusión y la en neonatos que potencialmente se podrían benefi-
exposición a la sangre donada en todos los pacientes ciar con el ECMO. Los esfuerzos de investigación
con ECMO (ver Capítulo 5).31,39-41 Además, debe continua, compartir el conocimiento colectivo entre
intentarse disminuir tanto como sea posible la toma los centros para mejorar la seguridad y disminuir la
de muestras para laboratorio.42 La hemólisis se pre- morbilidad asociada con el ECMO, así como definir
senta más comúnmente en neonatos, probablemente mejor la población de neonatos que mejor se benefi-
secundaria en parte al uso de cánulas más pequeñas ciarán con el soporte de ECMO, serán importantes
y aumento de la resistencia del circuito. Además del consideraciones para avanzar en el futuro.
examen completo del paciente y de la condición del
circuito, los niveles de hemoglobina libre en plasma
se pueden utilizar para monitorizar la hemólisis, sin
embargo, el límite para tomar medidas varía según
cada centro.
Destete del ECMO
El momento para destetar del ECMO constituye

un elemento de debate diario y es específico para
cada paciente. Los riesgos de continuar deben ser
considerados en contra de cualquier avance adicio-
nal logrado con un mayor tiempo en ECMO. En
general, puede reducirse gradualmente el soporte
de ECMO una vez que se ha logrado un reposo
pulmonar adecuado que incluya una mejoría signifi-
cativa de la enfermedad pulmonar subyacente y de
la hipertensión pulmonar, así como la resolución de
181
Capítulo 19
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184
20
ECMO Pediátrico Respiratorio: Manejo del Paciente
Jana ASSY, MD, Micheal L. Heard, RN, FELSO
Introducción Manejo del Paciente
A pesar de las nuevas terapias para la falla respi- Si bien la mayoría de los aspectos del manejo
ratoria pediátrica, el ECMO se mantiene como una del paciente pueden haber sido cubiertos en otros
terapia importante cuando el manejo convencional capítulos, algunos merecen una consideración es-
falla o es peligroso. En casos selectos puede servir pecial en esta población única y desafiante.
como tratamiento para prevenir daño pulmonar aso-
ciado al ventilador, o como puente para trasplante. Modo de Soporte
En el último reporte de la ELSO, 8,287 pacientes
pediátricos con indicación respiratoria para ECMO, El ECMO Veno venoso (VV) es la opción
fueron soportados, con una sobrevida de 68%. más frecuente para pacientes pediátricos con falla
Las enfermedades respiratorias pediátricas respiratoria. Las cánulas de doble lumen han sido
que se toman en cuenta para terapia con ECMO se establecidas como una opción efectiva y segura
muestran en la Tabla 20-1, y más detalles de ellas para ECMO-VV en neonatos y niños. Las cánulas
en el Capítulo 7. más nuevas tienen perfiles de flujo mejorados, dis-
Dado que no existen contraindicaciones absolu- minuyendo la recirculación con el uso de un solo
tas para ECMO respiratorio, se debe de considerar sitio de canulación de la vena yugular.1 El uso de
la duración de la ventilación mecánica con altos estas cánulas puede asociarse con menos sedación y
parámetros (después de 14 días parece haber un movilización temprana del paciente, lo que mejora
aumento en la mortalidad) pero se debe de indi- la recuperación pulmonar. La ecocardiografía o fluo-
vidualizar cada caso.1 roscopia es necesaria para la colocación inicial de la
cánula, para el reposicionamiento y para controlar
las complicaciones causadas por mala posición de la
cánula.2 La canulación percutánea de la vena yugu-
EM O EM O MA O SO E A % SO E A
TOTAL OME O EM O
Neumonía iral 500 298 1,680 365 73%
Neumonía Bacteriana 204 302 4,286 133 65%
Neumonía por 4 483 671 3 75%
Pneumocystis
Neumonía por Aspiración 65 210 1,932 43 66%
SDRA, postop/trauma 29 256 859 20 68%
SDRA, no postop/trauma 149 357 3,086 92 61%
Falla Resp Aguda 495 303 7,503 308 62%
No SDRA
Otros 1,370 261 2,699 781 57%
Tabla 20-1. Corridas de ECMO Respiratorio Pediátrico por diagnóstico

desde 2012 (del International ELSO Registry, July 2017, Ann Arbor, MI)
185
Capítulo 20
lar interna derecha y de la vena femoral guiada bajo ha sido instalado, los parámetros de ventilación no
ultrasonido es preferible sobre el método quirúrgico, deben de ser disminuidos a parámetros de reposo de
incluso en pacientes pequeños (<10kg). manera rápida ya que esto ocasiona pérdida rápida
Las cánulas doble lumen se encuentran dis- de volumen pulmonar, con incrementos agudos en
ponibles en varios tamaños y pueden soportar pa- la resistencia vascular pulmonar, y probable dis-
cientes neonatos hasta adultos. En niños mayores función ventricular derecha.
siguen siendo la opción recomendada , pero el En ausencia de niveles de PEEP ideales recono-
ECMO VV también puede ser realizado vía dos cidos en niños, la evaluación ecocardiográfica
cánulas separadas colocadas en dos sitios diferen- puede ayudar a establecer los niveles de PEEP,
tes , usualmente la vena yugular interna y la vena evitando la disfunción del VD y la disminución
femoral. En estos casos la configuración recomen- del retorno venoso. El monitoreo hemodinámico
dada es el drenaje por vena femoral y el retorno a cercano es esencial al elegir el nivel adecuado de
través de la vena cava / atrio derecho, dependiendo PEEP, para evaluar el impacto en el VD y anticipar
del paciente y del tamaño del vaso. El uso de la las alteraciones hemodinámicas que se traducen en
configuración yugular femoral optimiza el flujo un suministro de oxígeno más bajo. (ejem valores
del ECMO cuando los vasos son pequeños (niños de NIRS, altos lactatos y bajas SvO2).
pequeños), pero con mayor riesgo de recirculación. La mejoría pulmonar debe evaluarse cuidadosa
ndependientemente de la configuración , en casos y repetidamente por medio de:
de drenaje venoso subóptimo se puede emplear una
cánula venosa adicional para incrementar el drenaje. Radiografías de tórax y TAC de tórax si es
Se recomienda la conversión a ECMO VA en necesario
casos de compromiso cardiovascular asociado o Distensibilidad pulmonar
cuando la hipoxia causa acidosis y daño tisular Cambios en volúmenes tidales
asociado. Cuando se considera el ECMO VA, el Cambios en volúmenes pulmonares por ultra-
flujo de la bomba debe manejarse cuidadosamente sonido
para ) permitir un poco de flujo sanguíneo en la El registro del mejoramiento en la función
circulación pulmonar nativa, evitando la isquemia pulmonar nos ayuda a disminuir la sedación y bus-
debido a la hipoperfusión pulmonar, y 2) minimizar car la respiración espontánea. Con una sedación
el aumento de la poscarga ventricular izquierda que disminuida, la ventilación asistida debe reempla-
puede afectar la eyección del corazón izquierdo. zar los modos controlados lo antes posible, para
promover la recuperación muscular y pulmonar
Ventilación y acortar la duración del ECMO. Se ha reportado
que la combinación de ECMO y asistencia de ven-
Una vez que los parámetros de ECMO VV son tilación ajustada neuronalmente (NAVA) mejora la
ajustados, también se implementa la ventilación sincronía paciente-ventilador y reduce el trabajo de
para proteger al pulmón. Quedan muchas incerti- respiración.5,6
dumbres con respecto a las estrategias de ventilación La extubación de pacientes en ECMO puede
pediátrica con SDRA, con guías identificadas ba- evitar las complicaciones de la sedación prolongada
sadas principalmente en datos de adultos.3 Durante y de la ventilación por presión prolongada.6 Sin
la fase aguda de esta enfermedad, muchos centros embargo esta práctica requiere un equipo con ex-
utilizan ventilación con presión controlada con picos periencia que establezca protocolos y una adecuada
de presión bajos (<28 cmH20), altos PEEP (10-15 experiencia en métodos de ventilación no invasiva
cm H2O), y bajos FiO2 (<50%). A pesar de esto las (favor de revisar capítulo 27). De nuevo si la extu-
recomendaciones de la ELSO siguen enfocadas en bación lleva al colapso pulmonar, el paciente puede
parámetros más bajos.4 Parece mejor que el objetivo llevar al aumento en la RVP y disfunción de VD.
sea mantener la presión media de vía aérea y la
presión de impulso en lugar de las presiones pico
inspiratorias. Adicionalmente una vez que el ECMO
186
Hipoxia Muchos pacientes con falla respiratoria se-

vera requieren soporte con inotrópicos antes de
Las bajas saturaciones de oxígeno (tan bajas iniciar con ECMO. Cuando se utilizan altas dosis
como 75 a 80%) se pueden tolerar cuando se man- de inotrópicos, la conversión a ECMO VA puede
tiene una oxigenación tisular adecuada. Se debe obser indicada para disminuir los efectos adversos
servar cuidadosamente el monitoreo de los niveles de las catecolaminas y para optimizar el consumo
de lactato, la producción de orina, la perfusión miocárdico de oxígeno. La valoración por parte de
periférica y los NIRS. Las mediciones de SvO2 enfermería en cuanto a la función cardiaca debe de
no son un indicador de oxigenación en un ECMO incluir auscultación y monitorización. Los pacientes
VV debido a la recirculación , pero son útiles en con ECMO VA pueden tener ruidos cardiacos dé-
el ECMO VA y deben mantenerse en 65-75%. En biles debido a los altos flujos de bomba, además de
el ECMO VV es muy importante el manejo de la pulsos disminuidos o nulos.
recirculación (Ver Capítulo 13). La colocación de
las cánulas debe de ser cuidadosamente supervisada Manejo de Fluidos y Nutrición
para asegurar la inyección arterial hacia la válvula
tricúspide. La optimización de la oxigenación me- Los niños que reciben ECMO normalmente pre-
diante las transfusiones de glóbulos rojos en el sentan sobrecarga hídrica debido a altos volúmenes
paciente que presenta niveles bajos de hemoglobina, de recuperación que reciben antes y durante el
el incremento de flujo de bomba (o disminución en ECMO. El exceso de volumen puede exacerbar
caso de recirculación) o el incremento en el drenaje, el daño pulmonar ya establecido. Los pacientes
por medio de una cánula más grande o añadiendo normalmente reciben diuréticos durante el ECMO,
otra para permitir más flujos de bomba, todo esto pero pueden beneficiarse de terapia de reemplazo
puede ser de utilidad. Adicionalmente, la relación renal (TRR, hemofiltración, hemodiálisis o diálisis
de oxígeno, (DO2/VO2), debe de mantenerse 3:1 o peritoneal). No existe acuerdo actual sobre el uso
mayor y esto se debe de lograr controlando la tem- de TRR de manera rutinaria en pacientes en ECMO.
peratura, sedación y ocasionalmente la relajación Sin embargo esta técnica puede mejorar y acelerar
neuromuscular. El ECMO VA puede ser considerado la eliminación de líquidos, ayudar a la disfunción
cuando la oxigenación de los tejidos es insuficiente renal, y permitir una ingesta adecuada de calorías en
y el aumento del drenaje no es una opción posible. niños con ECMO VV.7 Cuando sea posible, la TRR
debe de realizarse a través del circuito del ECMO,
Gasto Cardiaco para evitar utilizar catéteres adicionales. Mayor
información detallada sobre el uso de terapias de re-
El ECMO VV soporta la función respiratoria. emplazo renal se pueden encontrar en el Capítulo 28.
En consecuencia, se requiere mantener un gasto Los niños requieren una nutrición apropiada
cardíaco normal para proporcionar una oxigenación (enteral o parenteral) para un adecuado saneamiento
adecuada. El inicio de ECMO generalmente y recuperación. La alimentación enteral a través de
conduce a una mejora significativa en la función sonda ha mostrado ser segura y efectiva en pacien-
cardíaca debido a una mejor oxigenación de la san- tes pediátricos. La nutrición oral puede utilizarse
gre que llega al ventrículo izquierdo, un aumento fácilmente en pacientes extubados y despiertos.
del flujo sanguíneo pulmonar debido a la poscarga Las metas en cuanto a los requerimientos calóricos
del VD (disminución de RVP) en respuesta a una deben de ser establecidas diariamente y deben de in-
mejor oxigenación de la arteria pulmonar y una cluir requerimientos críticos básicos. Para lograr las
disminución de parámetros de ventilación. Si es metas en cuanto a la nutrición, podemos ayudarnos
necesario, el soporte inotrópico (milrinona, levosi- poniendo al paciente en TRRC para ayudarlo a un
mendán, catecolaminas) puede ayudar a optimizar buen manejo de líquidos y proporcionar un aporte
el gasto cardíaco. Además, la función del VD debe nutricional adecuado.
controlarse de cerca, ya que la disfunción puede
persistir durante varios días.
187
Capítulo 20
Sedación discreto dentro del cuarto. Asegurando el “tiempo

de silencio” durante la tarde y el ritual de apagar
La sedación con parálisis muscular puede ser las luces durante la noche, disminuye el delirio, la
utilizada durante la fase crítica inicial de la enfer-deprivación del sueño y las alucinaciones mientras
medad , pero debe de ser descontinuada lo antes produce confort y mejoría del paciente.9
posible para evitar atrofia muscular y estimular la Los pacientes profundamente sedados requieren
respiración espontánea. La respiración espontánea atención continua de los ojos. Los pacientes críticos
también mejora la ventilación regional. que se encuentran en ventilación mecánica, sedados
Las benzodiacepinas y los opioides son común- o inconscientes, que han disminuido la producción
mente utilizados y pueden estar asociados con taqui- de lágrimas y reducido el parpadeo, se encuentran
filaxis, así como delirio o síndrome de abstinencia. en alto riesgo de queratopatia u “ojo seco” y otras
La Dexmetomedina puede reducir la necesidad complicaciones oftálmicas.10 Enfermería debe hacer
de estos medicamentos y minimizar sus efectos una evaluación y cuidado oftálmico para detección
secundarios, mientras brinda confort al paciente. de hiperemia conjuntival, así como para úlceras cor-
En algunos pacientes pediátricos el hecho de neales y mantener el ojo del paciente cerrado libre
mantenerlos despiertos puede no ser bien tolerado de costras. Hay que estar al pendiente de signos
por ellos y comprometer la posición de la cánula. de ojo seco que puedan llevar a ulceración o infec-
El equipo de RECUPERACIÓN ha diseñado un ciones.11,12 Enfermería debe de realizar aseos con
protocolo de manejo guiado por enfermería para gasas con solución salina para limpiar desde dentro
dirigir al paciente con manejo bajo sedación ,7 para hacia fuera el canto del ojo cada 8 hrs. Cualquier
irlo disminuyendo sin que el paciente presente signo anormal debe de ser reportado al médico o
discomfort. al equipo y se debe de consultar a un oftalmólogo.
Los pacientes que se encuentran despiertos El cuidado del ojo es parte de la rutina que se
requieren una estimulación adecuada y actividades. debe de proveer en pacientes en cuidados intensivos.
Los niños pequeños disfrutan el escuchar música en La práctica básica incluye colocación de lubricantes
dispositivos móviles, mientras que los niños un poco cada 2 horas. Los pacientes que presentan una difi-
mayores gustan por leer, utilizar juegos, o equipos cultad para mantener los parpados cerrados deberán
electrónicos. Los especialistas en manejo de activi- de usar protectores oftálmicos de polietileno que son
dades diarias de los pacientes pediátricos pueden eficaces como barrera contra la evaporación de las
proveer recursos para determinar que actividades lágrimas y para protección contra las corrientes de
son mejores para los pacientes. aire, disminuyendo las complicaciones.13
Además, la terapia física y los fisioterapeutas
aseguran un manejo integral y proveen ejercicios Anticoagulación
para estimular una recuperación efectiva. Ciertos
pacientes en ECMO pueden sentarse, pararse o La heparina no fraccionada (UFH, por sus si-
hasta caminar (ver Capitulo 27). En condiciones glas en ingles), la cual es ampliamente utilizada y
adecuadas un niño puede hasta andar en triciclo. La fácilmente revertida, permanece como el anticoagu-
enfermera debe promover un ambiente de seguridad lante en ECMO más utilizado. La monitorización
en el que cada paciente pediátrico pueda participar de la anticoagulación varia ampliamente entre los
en actividades que sean apropiadas a su edad. centros médicos (tiempo de activación de coágulo
El mantener ciclos adecuados de vigilia-sueño ACT, anti Xa, PTT, tromboeslatografía). El ACT es
es de suma importancia para el paciente. Las uni- ampliamente utilizado de rutina en varios centros
dades de cuidados intensivos son lugares ruidosos ECMO, sin embargo no representa exclusivamente
y las luces pueden estar encendidas por 24 hrs con- el efecto de la heparina. El tiempo de tromboplastina
tinuas.8 Los pacientes sedados también se benefician activado (APTT) es poco fiable en el paciente crítico
de horas de silencio. Aun y cuando las terapias con pediátrico debido a la variabilidad y a la influencia
ECMO sean unas de las más ocupadas y ruidosas, de los factores de coagulación y de los niveles de
,el comportamiento de los cuidadores debe de ser antitrombina y la presencia del inhibidor lúpico. El
188
anti a refleja adecuadamente el efecto de la UFH.14 La broncoscopía flexible es segura en pacientes

La monitorización de la anticoagulación asociando anti coagulados y ayuda para el diagnóstico y el
el ACT con el factor anti Xa es uno de los protoco- tratamiento de la enfermedad pulmonar. Se puede
los mas recomendados para la monitorización de requerir soporte adicional durante el ECMO, es-
los niños en ECMO. La tromboelastografía y la pecialmente en ECMO VV. De nuevo la posición
tromboelastometría evalúan la fuerza del coágulo cuidadosa de la cabeza y del cuello durante el
y la fibrinólisis y pueden ser de ayuda en casos de procedimiento es necesaria para asegurar que las
sangrado o coagulación excesiva. Los niveles de cánulas se mantengan en posición adecuada.
antitrombina (AT) deben de ser vigilados y seguidos
y la deficiencia de los mismos debe de hacer pensar Productos de la Sangre
en resistencia a la heparina. En caso de niveles bajos,
se utilizarán suplementos de la antitrombina, sin Las transfusiones sanguíneas ocurren de manera
embargo, puede aumentar el riesgo de sangrado en secundaria a algún sangrado, hemólisis o frecuentes
el paciente.15,16 muestras de sangre (Ver Capítulo 5). La transfusión
La meta en la anticoagulación es balancear de sangre es utilizada para incrementar el contenido
fluidez del circuito del ECMO y la homeostasia del de oxígeno y para mejorar la entrega de oxígeno. El
paciente. El sangrado y la trombosis como causa nivel ideal de hemoglobina en ECMO sigue siendo
de intervención son de las complicaciones más tema de debate. La mayoría de los centros man-
comunes listadas en el registro de la ELSO. Los tienen una hemoglobina de 8 12 g/dl. El plasma
resultados deben de ser medidos repetidamente fresco congelado (FFP) puede ser administrado para
mientras se encuentre en función el ECMO. El uso mantener niveles de fibrinógeno o para corregir
de inhibidores directos de la trombina como la bi- coagulopatías después de transfusiones múltiples
valirudina o argatroban en pacientes en ECMO, ha de paquete globular. Las plaquetas son transfun-
ganado algo de atención. (Ver Capítulo 4). didas para reemplazar pérdidas por formación de
coágulos en el circuito de ECMO y del paciente.
Medidas Asociadas Los productos sanguíneos como la albúmina pueden
ser administrados en caso de necesidades de volu-
Posición Prona y Broncoscopía men. El reemplazo de la antitrombina y de algunos
factores pueden ser indicados según resultados de
La posición prona mejora la oxigenación, laboratorio. Muchos programas de ECMO utilizan
disminuye el desajuste de ventilación/perfusión, protocolos estandarizados para los resultados de
la presión de la arteria pulmonar, y minimiza las laboratorio. En la mayoría de los programas de
interacciones cardiopulmonares. La posición prona ECMO pediátrico el circuito cuenta con sitios para
en el ECMO es factible, no se ha relacionado con infusión. La sangre, plasma fresco congelado y la al-
eventos adversos, y puede disminuir la mortalidad.17 búmina pueden ser administrados directamente en el
Sin embargo se pudiera movilizar la canulación con circuito del ECMO según la experiencia del equipo.
esta posición. Algunos niños despiertos no toleran La transfusión de plaquetas puede ser de manera
adecuadamente esta posición. Girar a un paciente directa en el circuito pero no es recomendado pre
requiere personal múltiple, fijación cuidadosa del oxigenador por el riesgo de formación de coágulos.
niño con posicionadores y medidas de comodidad
para garantizar que las cánulas no se muevan. La Monitorización
posición prona puede mejorar la adaptabilidad
pulmonar, minimizando las complicaciones car- La monitorización multimodal permite un
diopulmonares y mejorando la función cardiaca. La rápido reconocimiento y manejo de las complica-
rehabilitación pulmonar y la ventilación percusiva ciones (ver Capítulo 18). El NIRS toma un papel
en posición prona puede ser usada para promover la importante en el manejo de los pacientes en ECMO,
recuperación y el reclutamiento alveolar.18 especialmente con sensores cerebrales y somáticos
en conjunto.19,20 Los sensores capturan inmediata-
189
Capítulo 20
mente el descenso en la oxigenación o la perfusión de pañales lo antes posible. El utilizar barreras pro-
del cerebro y del riñón. La disminución aislada en tectoras de plástico en los dispositivos de flujo de
la oxigenación cerebral indica descenso en el gasto oxígeno es recomendable para evitar lesiones en la
cardiaco/flujo de ECMO, descenso en la saturación piel. Además la posición de cánulas es un reto para la
arterial, o descenso en la PaCO2 con consecuente movilización del paciente. En estos casos enfermería
vasoconstricción cerebral. debe de utilizar posicionadores flexibles para las
El ultrasonido es comúnmente utilizado para extremidades, cabeza y hombros. La manipulación
diagnóstico y monitorización de cerebro, corazón y cuidadosa de los posicionadores flexibles debe de
pulmón, así como para vigilar posición de cánulas, ser cada 2 hrs, reposicionando al paciente para que
drenaje y volumen intracardiaco. El TAC de tórax, las áreas de presión tengan rotación. Finalmente,
la tomografía de impedancia eléctrica, la medición el paciente en ECMO debe de ser posicionado en
de presión transpulmonar y la actividad eléctrica un colchón especial neumático, o en una cama que
diafragmática monitorizada por medio de NAVA reduzca la presión por contacto.24
puede ser de utilidad para monitorizar la distensibi-
lidad pulmonar y valorar la recuperación pulmonar. Cuidado de la Cavidad Oral
Cuidados de Enfermería Los pacientes de cuidados intensivos corren

el riesgo de tener una salud bucal deficiente y el
Cuidados de la Piel paciente con ECMO tiene el riesgo adicional de la
terapia anticoagulante. Los pacientes pediátricos
El cuidado de la piel es considerado algo básico presentan varios dilemas diferentes de salud oral,
por el servicio de enfermería. Los pacientes que se incluida la presencia de aparatos ortopédicos u otros
encuentran en ECMO están en riesgo de presentar dispositivos de ortodoncia y la pérdida natural de los
úlceras por presión secundarias a la severidad de su dientes. La enfermera debe realizar una evaluación
padecimiento, uso de anticoagulantes y la inmovili- oral exhaustiva y proporcionar cuidados bucales
dad. La cabeza y el cuello normalmente se encuen- según lo prescrito. La frecuencia del cuidado de la
tran edematosas debido a la falta de movilidad. Las boca es variable, pero se recomienda cada hora para
cánulas suturadas en su sitio, tubos endotraqueales, pacientes de alto riesgo (por ejemplo, muy sedados
orales y nasales, así como otros dispositivos de o que reciben oxígeno). La ausencia de atención
cuidados intensivos pueden incrementar el riesgo durante 2 a horas puede reducir significativamente
de úlceras por presión.21 En el 2007 la Consejería los beneficios de una intervención oral realizada pre-
Nacional para las Úlceras por Presión estableció la viamente.25 El cuidado de la boca puede hacer uso
prevención y el manejo para las úlceras por presión de enjuagues bucales. Muchos enjuagues bucales
en neonatos y en niños como una prioridad.22 En el contienen alcohol que puede causar una sensación
2015, la Joint Commission, enumeró la prevención de ardor y puede aumentar la inflamación existente,
de las úlceras por presión asociadas a la atención y por lo tanto no se recomiendan. El Gluconato de
médica como un Objetivo Nacional de Seguridad del Clorhexedina (GCH) ha mostrado ser un antibacte-
Paciente.23 El uso de la Escala Pediátrica Braden Q rial efectivo en el aseo de boca, removiendo la placa
para la estadificación de la úlcera por presión puede dental en sitios en donde el cepillado común no
ayudar a la enfermera en la evaluación temprana de puede acceder. La solución salina es un enjuague
las úlceras por presión, proporcionando interven- bucal no irritante y puede ser útil en situaciones
ciones apropiadas y oportunas. Las intervenciones donde otros enjuagues no están disponibles, espe-
básicas de enfermería que pueden reducir el riesgo cialmente porque la frecuencia del cuidado de la
de desarrollar úlceras por presión incluyen evitar boca es muy importante. Los cepillos de dientes
lesiones debido a pérdida de la continuidad de la pueden eliminar eficazmente la placa cuando se usan
piel, girar al paciente cada dos horas, usar apoyos de correctamente. Cuando sea apropiado, un paciente
posicionamiento y cambiar la ropa sucia o húmeda. debe cepillarse los dientes, ya que las enfermeras
Los pacientes pediátricos deben de ser cambiados pueden tener dificultades para evaluar qué tan difícil
190
es cepillarse. Los pacientes con ECMO que reciben La enfermera debe evaluar rutinariamente los
anticoagulación tienen riesgo de sangrado oral, por sitios de canulación, incluido el tipo e integridad
lo que deben evitarse los cepillos de cerdas firmes. del apósito, el drenaje o el sangrado, la posición
Los hisopos de espuma son útiles para limpiar la del catéter, la estabilidad y la seguridad. Además,
cavidad bucal, pero solo cuando están empapados se evalúa el enrojecimiento, la inflamación y la
en GCH. Otras herramientas como dispositivos degradación de la piel alrededor de la cánula. La
metálicos o el uso de los dedos debe de ser evitado limpieza de la cánula y el sitio de la incisión se
en pacientes con ECMO. Si el paciente tiene algún realiza mejor con hisopos o almohadillas con GCH.
dispositivo de ortodoncia, se debe de valorar si este Otros agentes de limpieza incluyen a la betadina y
se puede remover o es preferible dejarlo en su lugar. toallitas salinas estériles. Los tipos de apósitos uti-
Además se debe de cuidar y asear el lado interno del lizados en las cánulas de ECMO varían mucho, pero
labio. Finalmente, el cuidado de los labios no debe generalmente se consideran apósitos secos. Pueden
incluir lubricantes como la vaselina, ya que pueden ser gasas simples o parches. Los apósitos de película
aumentar la sequedad de los tejidos. Preferiblemente transparente tienen una capa delgada de plástico
use bálsamos labiales a base de agua o aloe.26 que cubre el área de la herida, creando una barrera.
Permiten un poco de paso de oxígeno para reducir
Cuidados de la Herida el crecimiento bacteriano. Estos protectores son me-
jores secos. Los parches removibles o transparentes
El paciente pediátrico en ECMO experimenta pueden romper o lesionar la piel, así que hay que
un riesgo particular de heridas. La mayoría de las tener precaución. Una vez que el sitio comienza a
heridas se asocian con dispositivos permanentes, sangrar o a drenar, el uso de estos protectores está
a menudo colocados antes de la canulación de contraindicado, ya que al retirarlos pueden lesionar
ECMO. Como tal, pueden haber tenido tiempo la piel. Es preferible dejar los sitios de sangrado
de sanar. Sin embargo, todas las roturas en la piel escaso sin cambios hasta que los protectores se
deben considerarse heridas que conllevan el riesgo necesiten cambiar. Esto favorece a la formación del
de hemorragia o infección. Además, la inserción coágulo y evita un sangrado posterior. Los apósitos
de la cánula ECMO se lleva a cabo justo antes o de espuma tienen un efecto adsorbente y protector
inmediatamente después de que haya comenzado para los sitios de riesgo o las úlceras por presión
la terapia de anticoagulación. Estos sitios tienen un presentes. Son autoadhesivos y se cortan fácilmente
riesgo particular de sangrado y de infección noso- para adaptarse a sitios específicos difíciles de cubrir.
comial. La mayoría de los centros ECMO cuentan La cinta se puede usar para asegurar los apósitos
con un protocolo institucional para la colocación en su lugar. Disponible en papel, tela o plástico, es
de los dispositivos intravasculares como parte de importante seleccionar el tipo que mejor se adapte
una política de infección de línea central (CLABSI, a la necesidad del apósito, sin poner la piel bajo
Central line- associated Bloodstream Infection un riesgo innecesario. Muchos pacientes también
Policy). El protocolo puede incluir tipos de catéteres, tienen sensibilidades a la cinta que deben tenerse
herramientas de evaluación, frecuencia y tipos de en cuenta. Los sitios de la cánula, que generalmente
cambios de apósito, y técnicas de prevención que se encuentran en el cuello o la ingle, pueden ser
pueden usarse. Mantener el mismo protocolo es difíciles de cubrir. Los pacientes pediátricos varían
importante ya que esto disminuye la probabilidad en tamaño y movimiento, lo que debe tenerse en
de comprometer un programa CLABSI establecido; cuenta al elegir un apósito.27
sin embargo, una revisión cuidadosa del protocolo
por parte del equipo de ECMO es importante, para
que pueda adaptarse adecuadamente a las necesi-
dades del paciente en ECMO. La adherencia rígida
al protocolo puede no permitir situaciones atípicas
como son hemorragias excesivas.
191
Capítulo 20
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193
21
Manejo del Paciente: ECLS Cardiaco Neonatal y Pediátrico
Linda Edwards, MB ChB, MRCPCH (UK), Mark Todd, HBSc, RRT
Introducción porte de elección para pacientes cardíacos y se trata

en este capítulo.
El soporte vital extracorpóreo (ECLS) se usa
cada vez más en pacientes con insuficiencia cardíaca Indicaciones, Contraindicaciones y Canulación
que no responden a la terapia médica convencional
máxima. En 2016, la Organización de Soporte Vital Las indicaciones y contraindicaciones para el
Extracorpóreo (ELSO) informó que la supervivencia ECLS cardiaco son revisadas en las tablas 21-1 y
al alta en pacientes neonatales y pediátricos fue del 21-2 respectivamente. La canulación se base en la
1 para todos los diagnósticos cardíacos com- habilidad del equipo y en la experiencia del cirujano
binados. La sobrevida varía según el diagnóstico para canular. La selección de la cánula se base en los
subyacente, así como la disponibilidad y provisión requerimientos de flujo y en el tamaño del paciente.
de otros dispositivos mecánicos de más largo plazo Se debe de utilizar el mayor diámetro y la menor
(asistencia ventricular / Berlin Heart) o trasplante longitud para cada paciente. Los centros de ECLS
del órgano. Estos recursos varían según los centros deben de tener disponibles las tablas para tamaño/
ECLS y el país de práctica. Un diagnóstico completo flujo y para la variedad de cánulas disponibles.
es imprescindible para guiar la toma de decisiones (Figura 21-1)
relacionadas con la disponibilidad para ECLS. El
ECLS venoarterial (ECLS VA) es el modo de so- Abordaje Central (Transtorácico)
Indicaciones para ECMO Card aco
Las ventajas de esta técnica incluyen: 1) rapi-
Preoperatorio
dez y acceso directo inmediatamente en el periodo
postoperatorio después de la esternotomía, 2) La
é
Postoperatorio
Contraindicaciones para el ECMO card aco
é
é
No Quirúrgica
Hipertensión pulmonar refractaria

Hipoxia o falla respiratoria refractaria a cardiopatía congénita
Paro Cardiaco
Paro card aco sin retorno de circulación espontanea
Tabla 21-1. Indicaciones para ECMO Cardiaco. Tabla 21-2. Contraindicaciones para el ECMO
cardiaco.
195
Capítulo 21
aurícula derecha (AD) y la aorta ofrecen un drenaje de sangre en cánulas periféricas debido a menor
venoso óptimo y retorno arterial adecuado, permi- diámetro y mayor longitud, 2) El drenaje de VCS
tiendo altos flujos cuando sea necesario (fisiología da soporte parcial en shunts bidireccionales cavo
de ventrículo único). Las desventajas son 1) n- pulmonares, 3) la isquemia en la extremidad puede
cremento en el riesgo de infección y sangrado,1 2) complicar la canulación femoral, 4) Incrementa el
Incremento en la fatiga tisular con ECMOs mayores riesgo de embolia cerebral y/o obstrucción del flujo
a 1 semana, por lo que probablemente necesite cam- sanguíneo con canulación en cuello.1
biarse a canulación periférica, 3) Mayor interrupción
durante el masaje cardiaco, que puede interferir en Manejo Diario del Paciente Cardiaco en ECLS
el resultado,2 4) Una inadecuada descompresión de
CS en fisiologías de ventrículo único.3 Una comprensión clara de las metas de ECLS
para cada paciente puede guiar al profesional en el
Acceso Periférico manejo diario y la duración esperada del soporte
mecánico. Las estrategias para el manejo depen-
Las cánulas periféricas pueden ser colocadas den principalmente de la UC C o UC P donde
por cirugía o de manera percutánea en cuello u el paciente recibe atención, aunque existen con-
otros vasos en niños mayores. Las ventajas de esta sideraciones generales de manejo de ECLS. Una
técnica incluyen: 1) menor sangrado en el sitio de comprensión profunda de la anatomía cardíaca
canulación, 2) se pueden utilizar injertos para dis- subyacente también debe orientar el manejo. La
minuir el riesgo de isquemia distal,4 3) se requiere mayoría de las decisiones en pacientes con ECLS
menor sedación, 4) menor riesgo de infección. Las
desventajas son 1) mayor resistencia a los flujos *G120*
Critical Care Unit

Daily ECMO Goals & Guidelines
ECLS CANNULATION
Weight _________ kg Height _________ cm BSA _________ m2
NECK/FEMORAL
Maintain parameters and notify physician if unable to achieve goals.
Arterial Use target guidelines when none specified. c VA c VV c Other________
Cannula Size Weight Max. Blood Flow For all additional details please refer to ECMO Policy & Procedures.
Cannulation Cart 1:
COMPLETE ON INITIATION & DAILY DURING ECMO ROUNDS
Biomedicus - Pediatric 8 Fr up to 3 kg 600 ml/min Date / Time
Biomedicus - Pediatric 10 Fr 3 - 5 kg 800 ml/min ECMO Day (0, 1,…)
Biomedicus - Pediatric 12 Fr 5 - 8 kg 1000 ml/min Systolic BP mmHg
Biomedicus - Pediatric 14 Fr 8 - 15 kg 1500 ml/min MAP mmHg
Cannulation Cart 2: CVP mmHg Default Target Guidelines*

Temp ºC 35.5 – 37.0 °C
Biomedicus - Femoral 15 Fr 15 - 25 kg 2500 ml/min
Patient pH 7.35 – 7.45
Biomedicus - Femoral 17 Fr 25 - 35 kg 3500 ml/min
Patient paCO2 mmHg 35 – 45 mmHg
Biomedicus - Femoral 19 Fr 35 - 50 kg 4500 ml/min Patient paO2 mmHg > 100 mmHg
Biomedicus - Femoral 21 Fr 50 - 60 kg 5500 ml/min SvO2 > % > 65%
Biomedicus - Femoral 23 Fr > 60 kg 6000 ml/min Hematocrit % 32 – 37% or *42 – 45%
Venous Platelet count mm3 > 80,000 – 120,000 mm3
Cannulation Cart 1: Fibrinogen g/L > 1.5 – 4.0 g/L
Biomedicus - Pediatric 8 Fr up to 3 kg 600 ml/min Antithrombin units/ml 0.6 – 1.2 units/ml

Standard Heparin units/ml 0.4 – 0.6 units/ml
Biomedicus - Pediatric 10 Fr 3 - 5 kg 800 ml/min
ACT sec 180 – 220 sec
Biomedicus - Pediatric 12 Fr 5 - 7 kg 1000 ml/min
Pump Flow ml/kg/min
Biomedicus - Pediatric 14 Fr 7 -10 kg 1500 ml/min *Single ventricle physiology requires specialized goals (higher flows, Hct, etc) depending on the stage of palliation.
Cannulation Cart 2: Heparin Infusion: NEVER less than 20 IU/kg/h unless specific physician order prescribed on separate order sheet.
Biomedicus-Fem-Arterial * 15 Fr 10 - 15 kg 2000 ml/min
Biomedicus-Fem-Arterial * 17 Fr 15 - 25 kg 2500 ml/min FLUID BALANCE GOALS & PHYSICIAN NOTIFICATION PARAMETERS – Notify physician if:
Blood loss > ml/kg/h
Biomedicus-Fem-Arterial * 19 Fr 25 - 30 kg 3500 ml/min
Urine output < ml/kg/h
Biomedicus-Fem-Arterial * 21 Fr 30 - 35 kg 4500 ml/min Albumin < 20 or > 40 g/L
Biomedicus-Fem-Arterial * 23 Fr > 35 kg 5500 ml/min Pressure < –30 mmHg if ¼" circuit or –60 mmHg if 3/8" circuit
Fluid Balance: even or
* These arterial cannulae should be used in the venous position neg.
Venous - Femoral SCUF net rate ml/h
Biomedicus-Fem-Venous 15 Fr 20 - 30 kg 2000 ml/min CVVH net rate ml/h
Biomedicus-Fem-Venous 17 Fr 30 - 35 kg 2800 ml/min Physician Initials
Biomedicus-Fem-Venous 19 Fr 35 - 40 kg 3500 ml/min Consultations:
Biomedicus-Fem-Venous 21 Fr 40 - 45 kg 4800 ml/min c Thrombosis c Physiotherapy c Head ultrasound daily if fontanel open
Biomedicus-Fem-Venous 23 Fr 45 - 50 kg 5500 ml/min c Nephrology Mandatory for Dialysis c Dietician
Biomedicus-Fem-Venous 25 Fr 50 - 55 kg 6000 ml/min

Biomedicus-Fem-Venous 27 Fr 55 - 60 kg 6000 ml/min Initial day physician print name Physician signature
Biomedicus-Fem-Venous 29 Fr 55 - 60 kg 6000 ml/min

Form 52539/G120 (Rev 2009/12) Chart Copy GC#31125 Page 1 of 1
Version: June 2017

Figura 21-2. Ejemplo de indicaciones diarias para
Figura 21-1. Ejemplo de una tabla de selección guiar a los especialistas de ECLS a mantener a
de cánula periférica ECLS. Usado con permiso del los pacientes en ECMO. Usado con permiso del
Hospital para Niños Enfermos, Toronto, Canadá. Hospital para Niños Enfermos, Toronto, Canadá.
196
cardíaco implican un equilibrio de riesgo y beneficio. El objetivo para neonatos es de 100 – 150 ml/kg/
El uso de un paquete de indicaciones/parámetros a min para fisiología de ventrículo único flujos de 1 0
la cabecera del paciente, es una herramienta reco- 200 ml/kg/min lo que a compensa el flujo a nivel
mendada para los especialistas. Algunas unidades pulmonar y en niños los flujos son normalmente de
de cuidados intensivos pediátricos utilizan listas de 80 – 120 ml/kg/min, sin embargo, algunos centros
cotejo para estandarizar los planes de cada paciente. tienen como meta 2.4-3.2 L/min/m2.
(figura 21 3) Las metas para la saturación venosa central de
oxígeno normalmente son una Sv02 >70-75% pero
Cardiovascular los objetivos varían dependiendo del examen del
paciente y de los marcadores de la perfusión de
General órganos (diuresis/lactato/Sv02).
Aunque cantidades mínimas de sangre retornan
La recuperación cardiaca y la entrega de al lado izquierdo del corazón en el ECLS VA, este
oxígeno maximizada al miocardio, son la base del volumen debe de ser eyectado adecuadamente para
soporte ECLS. Los flujos no pulsátiles de la bomba prevenir distensión ventricular y formación de
extracorpórea se reflejan en el monitor como trazos coágulos. Cierto grado de contracción ventricular
planos, mientras se está en soporte veno arterial. El es recomendable ya que esta es la que proporciona
pulso se amplía a medida que se recobra la función el flujo coronario. En la falla cardiaca severa o en
cardiaca. Los objetivos de flujo sanguíneo en el ECPR con mínima o nula actividad miocárdica,
ECLS están basados en la edad y en la enfermedad. los pacientes corren el riesgo de distensión atrial y
ventricular que impediría la recuperación cardiaca.
Patient Sticker
Name
La realización de un ecocardiograma a tiempo nos
Hospital Number
DOB puede orientar sobre la distención cardiaca izquierda
PATIENT SURVEILLANCE WHILST ON ECLS
ONLY tick if task completed, please initial all tasks a tiempo para actuar de manera oportuna.
Day Day Day Day Day Day Day La realización de una intervención oportuna
Haematology
FBC and coagulation 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 para el manejo la distensión atrial o ventricular
screen and and and and and and and
Free Haemoglobin
17:00
Day 0
17:00
Day 1
17:00
Minimum
17:00 17:00 17:00 17:00 incluye ventear o descomprimir AI que consiste
(Send 1 ml in FBC bottle. Inform
labs you are sending sample)
(Send sample between 9 am and
For
Baseline
For
comparison
Alternate
days en la colocación directa de una cánula en el atrio
izquierdo (requiere esternotomía) o en agrandar la
11 am)
Date when new X match
sent. Required every 72 hrs
(MUST arrive in Blood bank by 07.00
for new blood to be available by
12.00.)
comunicación interauricular por medio de un catéter.
Clinical Chemistry
U & E’s and LFT’s
05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00
El shunt atrial asegura que el retorno de sangre que
Imaging
X-ray (Daily)
Echocardiogram
Morning Morning Morning Morning Morning Morning Morning llega a A pase hacia AD y posteriormente al circuito
Day 0 within 4 hours of
cannulation
Head Ultrasound. Infants
Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No
de ECLS, en lugar de al ventrículo izquierdo.
6/12 and less. Try to get one Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No
done pre ECLS. (Day 0
Essential then alternate days)
CFAM
(On all ECPR patients)
Hipertensión
Any Other Tests
Microbiology
Circuit blood cultures.
(Please indicate if culture taken from
ECPR circuit before initiation of
ECLS.)
Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No
El incremento en la resistencia vascular peri-
férica debe de ser evitado debido a su influencia
(Day 0 essential then alternate days)
*Daily blood cultures from Day 10*

Wound swabs
(If possible when dressing down)
Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No negativa en la recuperación cardiaca. Normalmente
Urine / ETT Secretions
(Day 0 and then as indicated)
Yes/No Yes/No Yes/No
Circuit Maintenance
Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No
se puede encontrar hipertensión arterial posterior
Sample 3 way tap 12 hourly a la canulación, aunque esta es transitoria y no se
Pressure transducers
(Every 3 Days)
Other 3 way taps
requiere manejo. El paciente debe de estar bien se-
(Every 3 days)
dado y se deben descartar convulsiones subclínicas
como etiología. Existe una gran variedad de agentes
para manejo para hipertensión sin embargo cada
Figura 21-3. Ejemplo de lista de verificación diaria
Approved by ECLS Working Group 05/18 Version 2.1.0 Revie 0 /2020
para estandarizar los planes de atención al paciente centro ECMO utiliza los medicamentos con los que
en ECMO. Utilizado con permiso del Hospital de más experiencia tiene. Los medicamentos comunes
Niños de Birmingham, Birmingham, Reino Unido.
197
Capítulo 21
incluyen el nitroprusiato de sodio, nicardipino y la líquidos y asegurando que las cánulas estén bien
hidralazina posicionadas, ya que su posición puede variar en
lo que se corrige la sobrecarga hídrica.
Disritmias Gastrointestinal/Nutrición
El objetivo es la sincronía A . Las disritmias Una nutrición adecuada promueve la recu-

pueden presentarse en pacientes posterior a la canu- peración de enfermedades críticas. Los pacientes
lación ya que el miocardio es vulnerable debido a experimentan un estado catabólico alto en proteínas
periodos de bajo gasto cardiaco, acidosis y el uso de y los neonatos pueden perder 15% de masa corporal
medicamentos vaso activos. Los pacientes pueden magra en los primeros 7 días de ECLS. Histórica-
llegar a requerir marcapasos con frecuencias cardia- mente, la nutrición parenteral se ha preferido debido
cas bajas para prevenir distención y la formación a las preocupaciones de hipoxia previa a ECLS y
de coágulos intracardiacos, esto debe de ser en medicamentos vaso activos a dosis altas, así como
balance con la necesidad de reposo cardiaco. En el flujo sanguíneo de ECLS no pulsátil a la circu-
pacientes con disritmias que requieren ECLS por lación esplácnica. Reportes previos sugieren que
bajo gasto cardiaco, se deben de utilizar los agentes la isquemia intestinal secundaria puede conducir a
antiarrítmicos (amiodarona, esmolol). Es importante la translocación intestinal bacteriana y, en última
optimizar y corregir alteraciones metabólicas (K+/ instancia, a la enterocolitis necrotizante, lo que
Ca2+/acidosis/Mg2+) y mantener una adecuada tem- resulta en una amplia variación en las prácticas de
peratura (evitar fiebre). alimentación en pacientes con ECLS. La mayoría
de los centros establecen alimentación enteral na-
Renal sogástrica tan pronto como sea posible y seguro,
pero muchos siguen siendo cautelosos en la fase
La sobrecarga hídrica debe de ser evitada o aguda. Los pacientes deben estar bien alimentados
manejada agresivamente ya que esto puede impedir durante esta fase catabólica. La nutrición parenteral
la mejoría del paciente. La sobrecarga de líquidos debe iniciarse de inmediato, si surgen dificultades
es común y se debe a la respuesta inflamatoria sis- con la alimentación enteral, idealmente al paciente
témica y la fuga capilar asociada con la CEC y la y no a traves del circuito. Aunque hay reportes de
exposición inicial al circuito ECLS, la reanimación depósitos de lípidos dentro del circuito que condu-
con líquidos y la administración de productos cen a la formación de coágulos, muchos centros usan
sanguíneos en el ECLS y la lesión renal aguda / emulsión de grasa sin dificultad. La ingesta calórica
insuficiencia renal. adecuada puede requerir la restricción de líquidos /
Comience los diuréticos intravenosos (IV) de diuresis para acomodar la nutrición.
inmediato con especial atención al equilibrio de
líquidos. La extracción de líquidos puede ser un Neurológico
desafío, por lo que la institución temprana de la
terapia de reemplazo renal (TRR) para la extracción Sedación/Manejo del Dolor
de líquidos puede mejorar los resultados. El modo
de diálisis, las configuraciones en el circuito y las Un adecuado manejo en el dolor y en la sedación
indicaciones de TRR variarán entre los centros (vea brinda seguridad y tranquilidad al paciente en ECLS.
el Capítulo 28). Las dosis de los medicamentos normalmente se
Aspectos importantes del manejo del paciente escalan rápidamente debido al incremento en el
incluye documentar apropiadamente los ingresos y volumen de distribución del circuito de ECLS, por
egresos para tener el balance diario, restringiendo lo que hay que dosificar los medicamentos para que
líquidos en la población cardiaca ( 0 100mls/kg/ pueden tener el efecto deseado. (ver Capítulo ).
día), mientras se asegura una adecuada ingesta de Los medicamentos intravenosos se prefieren nor-
calorías, ayudando al paciente con el manejo de malmente, aunque se pueden añadir medicamentos
198
por vía oral en pacientes que reciben alimentación

enteral. Las metas de la sedación varían de acuerdo Espectroscopía Cercana al nfrarrojo (N RS)
a los pacientes y sus diagnósticos. Los niños que se
canulan de manera periférica normalmente requie- Se utiliza de rutina en muchos centros de
ren menos sedación en comparación del paciente ECLS y nos da una monitorización no invasiva
neonatal cardiaco canulado vía central. de la oxigenación cerebral cuando se colocan los
Los relajantes neuromusculares vía intravenosa sensores en la frente. Esto nos ayuda con la neuro
de manera continua se requieren sólo si es muy monitorizacion.
necesario prevenir que el paciente realice algún
movimiento o si existen limitaciones en cuanto TAC Cerebral
al ECLS si el paciente se mueve. El permitir que
algunos pacientes tengan movimiento espontáneos Este estudio se puede realizar en ECLS para
puede ayudar a una pronta movilización y permite evaluar alguna lesión neurológica y que ayude a
un adecuada valoración neurológica y evaluación orientar al equipo a redireccionar el manejo y para
de convulsiones. valorar el pronto retiro del ECLS. El riesgo de mover
a los pacientes en ECLS no puede ser subestimado
Evaluación del Paciente y existen guías específicas para el traslado y movi
miento de pacientes.
El ECLS puede causar daño neurológico agudo
(hemorragias, convulsiones, infartos cerebrales y Respiratorio
muerte cerebral) asociado a un incremento en la
mortalidad y secuelas neurológicas.5 El objetivo es evitar / reducir la resistencia
El ultrasonido cerebral de rutina es recomen- vascular pulmonar elevada (P R) y garantizar una
dado en todos los pacientes que cuenten con fonta- buena perfusión coronaria. Evaluar la distensibili-
nela abierta. El riesgo de hemorragia es más alto en dad pulmonar, la radiografía de tórax y los gases en
los primeros 3 a días de soporte. El registro de la sangre diariamente. La mayoría de los pacientes con
ELSO reporta un 11% de hemorragia intracraneal ECLS se manejan en entornos de "reposo" del ven-
en neonatos con patología cardiaca y un en pa- tilador durante el ECLS, que depende de la práctica
cientes pediátricos cardiacos. El daño intracerebral local, pero sigue las reglas de baja frecuencia, baja
debe de ser monitorizado, así como las alteraciones presión, PEEP suficiente para prevenir la atelectasia
en la coagulación o el incremento en los factores de y minimizar las lesiones asociadas al ventilador. El
coagulación y se debe de tener un nivel apropiado intercambio de gases es realizado por el circuito.
de plaquetas. Los factores de riesgo para hemorragia Los pacientes que desarrollan complicaciones res-
intracraneal incluyen 1) acidosis - pH<7.10 durante piratorias deben ser investigados y manejados
la canulación, 2) resucitación cardiopulmonar (RCP) adecuadamente
antes de la canulación o durante el ECLS, 3) dificul- El equipo de ECLS debe de establecer guías
tad con la anticoagulación, 4) alguna coagulopatía junto con fisioterapistas y terapia respiratoria para
presente. que los pacientes reciban adecuada fisioterapia y
disminuyan los riesgos de sangrado y de desplaza-
Electroencefalograma (EEG) miento de cánulas con una educación adecuada
del equipo. Finalmente, procedimientos invasivos
El registro de la ELSO, reporta convulsiones (broncoscopías) deben de ser realizadas por expertos.
entre el 3 – 4 %. El EEG se puede utilizar cuando
existen sospechas de convulsiones o el paciente se Anticoagulación
encuentra en relajación continua neuromuscular.
La anticoagulación balancea el riesgo de trom-
bosis con el riesgo de sangrado. Este parámetro del
ECMO es cubierto en el capítulo 4 . Sin embargo,
199
Capítulo 21
existen algunos puntos importantes que hay que dadores puedan responder de manera inmediata. Las
enfatizar. Cualquier coagulopatía previa a ECMO emergencias en ECLS deben de ser practicadas por
debe de ser corregida. Un bolo de anticoagulación los equipos en forma de escenarios y simulaciones.
( 0 100 unidades /kg/UFH) se da pre canulación Normalmente, durante las emergencias resultan en
con dosis ajustadas bajo las circunstancias de cada tener que separar de inmediato al paciente del ECLS
paciente (sangrado, posterior a CEC, C D). Después para que el especialista pueda diagnosticar y corregir
de la canulación y una vez que los resultados de el problema. Esto significa que el paciente sufre un
laboratorios estén dentro de los niveles del protocolo, bajo gasto cardiaco o un paro cardiaco. La prioridad
se puede comenzar la anticoagulación continua es restablecer lo más rápido el flujo del ECLS y darle
(infusión de UFH 10 20 unidades/kg/hr). soporte al paciente. La designación de roles en estos
Las revisiones por hora del circuito y de los pa- eventos debe de estar bien establecida y practicada
cientes son obligatorias para monitorizar coágulos y regularmente. Algunos centros cuentan con una
fibrina así como sangrados. Existen guías específicas caja de emergencia para ECLS o con medicamentos
con objetivos para el especialista en ECLS y ajustar disponibles a un lado del paciente. Otros centros de
y manejar la anticoagulación. La monitorización ECMO comienzan con epinefrina 0.01mcg/kg/min
de la anticoagulación es específica de cada centro, IV en todo momento durante el ECLS, por lo que
sin embargo, muchos estudios de monitoreo son el medicamento siempre está disponible.
afectados por otros factores que incluyen la trom-
bocitopenia, hipofibrinogenemia y la anemia. Embolismo Aéreo
Los algoritmos de tratamiento para coagulación
fuera de rango deben de ser colocados a un costado El aire puede entrar en el circuito de ECLS o
de la cama del paciente. Todas las decisiones en puede salir de las soluciones a través de cavitación.
torno a la anticoagulación en pacientes en ECLS El riesgo de entrada de aire se incrementa cuando
son guiadas por el estado del paciente, así como por existe un aumento de presiones negativas en exceso
la integridad del circuito. en las líneas venosas. El aire puede entrar a través
de cualquier vía, cualquier puerto o a través de un
Infecciones / Vigilancia catéter “pigtail”, cuando se accesa al circuito du-
rante la administración de medicamentos vía venosa
El reconocimiento temprano y el tratamiento central o en los sitios de inserción de las cánulas.
oportuno de las infecciones es esencial ya que el Los métodos para reducir presiones venosas
circuito ECLS puede contaminarse. No existen pau- negativas incluyen: 1) dar adecuada precarga al
tas internacionales estandarizadas para la vigilancia paciente con volúmenes adecuados de infusión, 2)
de infecciones o la profilaxis antibiótica en ECLS, añadir una cánula venosa de drenaje secundaria, 3)
pero las encuestas sugieren que la mayoría (pero no incrementar el tamaño de la cánula, 4) disminuir la
todos los centros) usan antibióticos profilácticos y velocidad del flujo, ) verificar la posición adecuada
casi la mitad usan un protocolo estandarizado6. Se de las cánulas.
debe crear una guía de tratamiento local con los
departamentos de enfermedades infecciosas / micro- Decanulación Accidental
biología. Los tratantes deben tener un umbral bajo
para tratar infecciones, ya que pueden diseminarse Esta potencial y fatal complicación debe de ser
rápidamente y considerar la terapia antimicótica manejada inmediatamente pinzando el circuito, para
en cursos de ECLS más largos o en pacientes con prevenir pérdida sanguínea y el riesgo de entrada
enfermedades crónicas o inmunodeficiencias. de aire y embolismo. El cirujano de ECLS debe in-
mediatamente estar alerta e intervenir si se requiere.
Emergencias en ECLS Debido a la separación del paciente del circuito,
este se queda con un bajo gasto o inclusive en paro
Las emergencias en ECLS ocurren y debe de cardiaco, por lo que el equipo debe de resucitar al
haber protocolos cerca del paciente para que los cui- paciente o darle el soporte necesario en el momento.
200
Falla de Consola o Máquina ser necesario reducir o detener la anticoagulación

para permitir que baje el sangrado, pero el riesgo de
La falla de la bomba debida a malfuncio- trombosis es alto y un circuito de reemplazo debe
namiento mecánico o a falta de energía (ambas de estar preparado.
eléctricas o batería de reemplazo) pueden ocurrir. El equipo ECMO debe tener un circuito listo
Algunos dispositivos del ECMO ofrecen la habili- para reemplazarlo rápidamente y esto debe de ser
dad de mantener con soporte al paciente de manera practicado frecuentemente en los entrenamientos.
manual durante la falla de la bomba. Se deben de
tener a la mano los protocolos y manejos de estas Taponamiento Cardiaco
circunstancias a un costado del paciente en ECLS.
Todos los centros deben de tener un sistema para El reconocimiento de los signos de tapona-
una movilización rápida del paciente en cualquiera miento previo a la pérdida del flujo del ECLS es
de estas emergencias. importante. Estos signos incluyen un incremento en
la presión venosa central o en la presión de llenado
Sangrado del corazón, incremento en las presiones negativas
venosas y reducción en el flujo de ECLS así como
Un reciente análisis encontró que cerca de la mi- disminución en el drenaje de tórax en pacientes que
tad de los niños con enfermedad cardiaca en ECLS se encuentran sangrando.
tuvieron complicaciones hemorrágicas, asociado La colección de sangre en el espacio pericárdico
con un incremento en la mortalidad.7 A medida o mediastino incrementa la presión intrapericardica,
que aumentan las complicaciones hemostáticas, limitando el retorno venoso al corazón. Una dis-
los resultados empeoran. Los sangrados severos minución en el retorno venoso afecta para pro-
en el periodo postquirúrgico ocurren debido a una porcionar adecuados flujos en el ECLS, ya que la
serie de combinaciones como son largos tiempos precarga a la bomba disminuye, esto puede ocurrir
de CEC, trauma en el sitio de la cirugía, dilución en pacientes que están canulados de manera central.
de los factores de coagulación durante la CEC y El taponamiento cardiaco requiere un manejo inme-
con el reemplazo de volumen, hipotermia, hipoxia diato, por medio de drenar el contenido del espacio
y acidosis. pericárdico y explorar el mediastino para localizar
El sangrado severo requiere corrección con y corregir los sitios de sangrado. Sin embargo, la
productos sanguíneos y de factores de coagulación exploración quirúrgica puede exacerbar el sangrado.
para mantener una precarga adecuada y soportar el
ECLS. (ver Capítulo ). Los productos sanguíneos Destete de ECLS
adecuados incluyen, glóbulos rojos, plasma fresco
congelado, plaquetas y crioprecipitados. Las trans- El objetivo del manejo es la recuperación
fusiones deben de ser determinadas por el equipo miocárdica con un destete seguro y la separación
de ECLS y normalmente incluyen: del ECLS seguida de la decanulación. El diagnóstico
de base normalmente nos da una idea general del
Glóbulos rojos para mantener hematocrito 32- tiempo para el destete y el retiro del ECLS. Se deben
37 (más alto para paciente con ventrículo de realizar reuniones frecuentes entre los integrantes
único). del equipo de ECLS para discutir las posibilidades
Plaquetas 80 1 0,000 . del retiro. Si no se desteta el ECLS cardíaco después
Crioprecipitados para mantener fibrinógeno de 1 semana, indica un mal pronóstico y los padres
>1.5 (150mg/dl). deben recibir asesoramiento y apoyo adecuado.
Un aspecto importante antes del retiro del ECLS
Sesiones entre los miembros del equipo deben es la revisión de todas las líneas, tubos, y cables que
de ser necesarias para saber en qué momento se deben de estar correctamente colocados y funcio-
requiere explorar el tórax o los sitios de canulación nando. La sobrecarga hídrica debe de ser manejada
para evitar pérdidas sanguíneas posteriores. Puede previamente. Todos los medicamentos deben de
201
Capítulo 21
ser dirigidos hacia el paciente, excepto la heparina,

algunos centros indican un 50% de heparina hacia
el paciente y el otro 50% al circuito. Esto incluye
inotrópicos. Los parámetros del ventilador mecánico
deben de ser ajustados previo al destete. Muchos
centros disminuyen los flujos gradualmente entre
y 12 horas para llegar a un flujo mínimo de 100 ml /
min aunque algunos tienen como objetivo llegar a 50
ml/kg/min. Un control estricto en la anticoagulación
disminuye el riesgo de trombosis en el circuito. Para
mayor información y detalles del destete, favor de
ver Capítulo 2
202
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oxygenation. Pediatr Surg. 1988 23(7) 99
604.
203
22
Manejo del Paciente Adulto con Falla Respiratoria en ECLS
Daniel L. Herr, MD, John C. Greenwood, MD
Principios Generales del Cuidado Manejo por Sistemas y Metas
Cuando se considera el manejo médico del pa- Sedación, Analgesia, y Evaluación Neurologica
ciente en oxigenación de membrana extracorpórea
venovenosa (ECMO-VV), la guía más importante Probablemente uno de los objetivos de trata-
para recordar es que los mismos principios generales miento más difíciles cuando se trata a un paciente
de manejo de un paciente crítico con enfermedad con insuficiencia respiratoria es controlar el trabajo
pulmonar severa en ECMO no deberían ser dife- de la respiración. A pesar de la capacidad de ECMO
rentes a los cuidados de un paciente crítico con para normalizar tanto la PaO2 como la PaCO2, los
enfermedad pulmonar grave que no recibe ECMO. pacientes a menudo permanecerán taquipneicos y
El ECMO es puesto para soportar los órganos del parecerán extremadamente incómodos. Las escalas
cuerpo hasta que se resuelva el proceso primario de de evaluación estándar como la Escala de agitación
la enfermedad. El paciente que requiere ECMO-VV y sedación de Richmond (RASS) o una escala de
por insuficiencia pulmonar está siendo tratado con evaluación del dolor, como la Escala de dolor con-
mayor frecuencia por síndrome de dificultad respi- ductual (BPS), se utilizan para valorar la sedación y
ratoria aguda (SDRA). El SDRA es causado por una los medicamentos analgésicos en el paciente crítico.1
lesión pulmonar difusa, caracterizada por cambios Desafortunadamente, estas escalas a menudo no son
inflamatorios agudos, asociados con un aumento de útiles porque el impulso respiratorio del paciente en
la permeabilidad vascular pulmonar, un aumento ECMO-VV ya no compensa una acidosis respirato-
del líquido pulmonar extravascular y la pérdida de ria iatrogénica, sino más bien un reflejo del impulso
tejido pulmonar aireado. La etiología del SDRA se neurológico-pulmonar que ocurrirá incluso si está
relaciona más comúnmente con infecciones o lesio- muy sedado. A menudo se administrarán grandes
nes pulmonares primarias que resultan en un shock cantidades de narcóticos intravenosos en un intento
que conduce a una respuesta inflamatoria total del por reducir el trabajo respiratorio, pero esta suele ser
cuerpo. El manejo del paciente en ECMO-VV debe una estrategia ineficaz. Las dosis altas de narcóticos
establecerse en torno a los objetivos de atención es- en realidad pueden estar contraindicadas en este tipo
tablecidos por un equipo multidisciplinario, y estos de pacientes porque el dolor rara vez es la causa del
objetivos deben evaluarse diariamente. El papel del trabajo respiratorio excesivo y solo puede contribuir
especialista de ECMO es ser una parte integral del a la desorientación y dependencia.
equipo y comprender cómo ECMO puede impactar Como resultado de este patrón de respiración
en la habilidad del equipo ECMO para lograr esos rápida, puede haber fluctuaciones dramáticas en
objetivos. la presión intratorácica, que a menudo resultan en
flujos de ECMO disminuidos y desaturación aguda.
Cuando se produce esta disincronía paciente-ven-
tilador, puede ser necesaria una parálisis temporal.
Las opciones de agentes bloqueantes neuromuscu-
lares incluyen cisatracurio, rocuronio o vecuronio.
205
Capítulo 22
Se ha encontrado que la parálisis a corto plazo minimizar la necesidad de una terapia de infusión
en la etapa aguda de SDRA grave disminuye la continua.
mortalidad.2 El cisatracurio es a menudo la opción
paralítica para los pacientes que reciben ECMO-VV Monitoreo Hemodinámico y Manejo
porque la dosis se puede ajustar, de modo que se
puede administrar la dosis mínima necesaria para El especialista de ECMO debe conocer el tipo
controlar la respiración y evitar interferencias con de dispositivos que se utilizan para monitorear los
los flujos de ECMO, pero manteniendo al paciente parámetros hemodinámicos. La mayoría de los
cómodo y capaz de moverse. pacientes tendrán al menos un catéter de presión
El agente sedante más comunmente utilizado arterial invasiva y otro de presión venosa central
durante la parálisis es el propofol, otros se pueden para controlar la presión arterial invasiva y la pre-
encontrar en la Tabla 22-1. Es importante tener en sión venosa central (PAI y PVC). El monitor arterial
cuenta que el propofol es altamente lipofílico y se generalmente se coloca en la arteria radial o femoral
une a proteínas, y puede tener una alta propensión y el catéter venoso central en la vena yugular interna
a ser absorbido por el circuito extracorpóreo.3 Una o subclavia. Es importante recordar que si el acceso
medicación alternativa utilizada para la sedación, venoso central se coloca en la vena femoral, la
que es muy útil cuando se usa parálisis continua lectura de la presión venosa central no será precisa.
en dosis bajas, es la dexmedetomidina. La dexme- Los objetivos hemodinámicos para un paciente
detomidina induce un estado de sueño no REM, con con ECMO-VV no son muy diferentes a los pacien-
efectos amnésicos mínimos y analgesia leve.4 La tes con un respirador para insuficiencia respiratoria
dexmedetomidina no tiene efecto sobre el impulso sin ECMO. Como se mencionó anteriormente, el
respiratorio, excepto para controlar la hiperven- estado neurológico del paciente puede influir tanto
tilación inducida por ansiedad.5 Para la parálisis en el flujo de ECMO como en la hemodinámica. La
intermitente, el rocuronio y el vecuronio se pueden agitación y la ansiedad pueden causar grandes fluc-
usar junto con las benzodiacepinas intermitentes, tuaciones en la frecuencia cardíaca (FC) y la presión
y pueden ser útiles para mejorar tanto la sincronía arterial (PA). En general, estas fluctuaciones tienen
del circuito ventilador-paciente como la necesidad un impacto clínico mucho menor, en comparación
de un uso excesivo de sedantes.6 El uso de agentes con el paciente que requiere ECMO-VA. Pacien-
antipsicóticos atípicos orales o intermitentes como tes en ECMO-VV a menudo tienen hipertensión
risperidona o haloperidol puede considerarse para pulmonar significativa que ejerce una gran presión
AGENTE INICIO ELIMINACIÓN DOSIS DOSIS DE EFECTOS EFECTO

VIDA MEDIA DE MANTENIMIENTO ADVERSOS ECMO
CARGA
Midazolam 2-5 min 3-11 hrs 0.01-0.05 0.02-0.l Depresión dosis
mg/kg mg/kg/hr respiratoria + Vd
Hipotensión
Lorazepam 15-20 min 8-15 hrs 0.02-0.04 0.01-0.l Depresión
mg/kg mg/kg/hr respiratoria, dosis
hipotensión, Vd
Acidosis relacionada
a propilen glicol
Propofol l-2 min Tiempo corto 5 5-50 µg/kg/min Hipotensión, dosis

3-12 hrs µg/kg/min Depresión con el
respiratoria, tiempo
Tiempo Hipetrigliceridemia,
largo pancreatitis, S.
30-70 hrs infusion de propofol
Dexmedetomidina 5-10 min 1-3 hrs Ninguna 0.2-0.7 µg/kg/hr Bradicardia, No
\Hipotensión
conocido
Abreviaciones: Volumen de distribución (Vd), microgramos (µ) kilogramos (kg)
Tabla 22-1. Sedantes comunes usados en pacientes en ECMO
206
de poscarga en el ventrículo derecho (VD). Como Manejo Ventilatorio/Respiratorio (Ventilación

consecuencia de esta hipertensión pulmonar, el VD Pulmonar Protectora)
proporcionará un flujo inadecuado a los pulmones
y el ventrículo izquierdo ( ), lo que finalmente Los objetivos de ventilación mecánica en el
puede conducir a un compromiso hemodinámico. paciente en ECMO a menudo influirán signifi-
Los flujos de ECMO pueden influir tanto en la P C cativamente en el manejo del ECMO. En general,
como en la presión arterial, así que el especialista los objetivos respiratorios para la mayoría de los
debe conocer los objetivos de presión arterial y PVC, pacientes en ECMO-VV para enfermedad pulmonar
entendiendo que esos objetivos pueden establecerse grave deben ser los mismos que para un paciente
individualmente en base a la función de VD, junto que no recibe apoyo de ECMO.
con otras consideraciones. La presión del pulso Los objetivos de oxigenación, ventilación y
también se puede monitorear para evaluar la fun- fisiológicos en un paciente en ECMO consisten
ción del VI, similar al paciente en ECMO-VA. La en tres mediciones de gases en sangre: arterial, pre
disminución de la presión del pulso con un aumento oxigenador y post oxigenador. Los objetivos para
de la PVC en el paciente con ECMO-VV debería monitorización de la oxigenación son la saturación
aumentar la preocupación por el empeoramiento arterial alrededor del 88%7 (aunque algunos sug-
de la disfunción del VD. Las estrategias para me- ieren que se puede tolerar una saturación aún más
jorar la función del VD incluyen la reanimación baja), y una PaO2 post oxigenador mayor> 300
conservadora con líquidos, soporte inotrópico y mmHg. El valor de saturación pre oxigenador, a
terapia con vasodilatadores pulmonares. Además, diferencia de ECMO A, está altamente influen-
una reducción temporal del flujo de ECMO puede ciado por la recirculación y, por lo tanto, realmente
reducir la presión de AP y reducir la tensión de VD. refleja la saturación venosa mixta del paciente.
Las disritmias son comunes en el paciente Los objetivos de monitorización de la venti-
crítico en ECMO , siendo la fibrilación auricular lación deben basarse en el PaCO2 del paciente y
(FA) la más común. Esto puede ser el resultado de el CO2 post oxigenador. A menudo, la PaCO2 del
diuresis excesiva, distensión auricular y, con mayor paciente será más alta de lo normal en el contexto
frecuencia, el uso de agonistas beta inhalados. Cada de ventilación de bajo volumen corriente e hiper-
vez que el paciente tiene cambios en el flujo y la capnia permisiva. Sin embargo, si el propósito del
presión de ECMO, el especialista debe revisar el ECMO-VV es usarse como terapia de apoyo hasta
monitor hemodinámico y asegurarse de que el pa- que los pulmones sanen y puedan ventilar por sí
ciente no tenga un ritmo irregular. Este cambio de mismos, el uso de hipercapnia permisiva puede no
ritmo debe notificarse de inmediato al clínico. Las ser apropiado. La hipercapnia permisiva también
arritmias auriculares en desarrollo del paciente con aumenta la necesidad de que el paciente mantenga
ECMO-VV a menudo requerirán cardioversión para una frecuencia respiratoria más alta en el ventilador,
restablecer un ritmo sinusal normal. La bradicardia lo que puede provocar una mayor agitación respi-
(frecuencia cardíaca <60) también es una arritmia ratoria y un flujo reducido de ECMO. Un objetivo
común, que puede ser el resultado de medicamen- apropiado del PCO2 del paciente y post oxigenador
tos (beta bloqueadores o bloqueadores del canal de es 35-40 mmHg. Si el PCO2 post oxigenador es alto,
calcio, dexmedetomidina, etc.) pero también puede se debe realizar una titulación de barrido ECMO
ser un signo tardío de hipoxia progresiva. En el adecuada para optimizar la PaCO2 del paciente.
caso de bradicardia progresiva, el especialista debe En los objetivos de manejo del ventilador, los
verificar de inmediato la nueva mezcla de sangre conceptos más importantes son: 1) ECMO-VV
(recirculación) e integridad del circuito. es la intervención que proporcionará apoyo para
permitir que los pulmones descansen y sanen, 2)
el ventilador no debe ser un factor dependiente en
la atención al paciente, 3) la ventilación mecánica
debe minimizarse para no causar adicionalmente
lesión pulmonar asociada al ventilador (VILI).8,9 La
207
Capítulo 22
configuración exacta del ventilador para un paciente NICOM (Cheetah Medical Ltd, Newton Center, MA,
en ECMO es controvertida, pero la mayoría de EE. UU.), Flo-trac (Edwards Lifesciences Corp.,
los médicos estarían de acuerdo en que la presión Irvine, CA, EE. UU.) y otros no han sido validados
positiva al final de la espiración (PEEP) es útil, se en pacientes con ECMO. La ecocardiografía en
aceptan volúmenes corrientes muy bajos y el ajuste el punto de atención también se puede usar para
de FiO2 más bajo posible es beneficioso. determinar el estado del líquido intravascular, pero
La posición prona es una terapia adicional que puede ser un desafío. La visualización del corazón
el especialista en ECMO debe comprender. Por lo derecho e izquierdo durante una carga con líquidos,
general, este procedimiento se realiza temprano en así como a la C , puede ser beneficiosa.
el curso de SDRA grave (PaO2: FiO2 <150) para La evaluación de líquidos consiste en evaluar
mejorar la ventilación alveolar.10,11 El proceso de al paciente, mediante un examen físico así como la
pronación requiere una gran cantidad de trabajo forma en que el paciente responde a líquidos. Un
en equipo y coordinación. El papel del especialista evento común denominado "chicoteo" o "chatter"
durante este proceso es mantener la permeabilidad del circuito ECMO ocurre cuando la bomba no
de la cánula y el posicionamiento adecuado. A puede girar a las RPM deseadas debido a un volu-
menudo, durante el proceso de volteo del paciente, men intravascular inadecuado y, como resultado, los
puede haber eventos de oxigenación disminuidos flujos de ECMO disminuyen. Durante este escenario
que pueden estar asociados con o sin cambios de clínico, muchas veces la primera intervención es au-
flujo. Es una buena práctica anticipar estos eventos, mentar el volumen intravascular. La administración
y aumentar el flujo y el barrido de gases antes del continua o excesiva de líquidos a menudo dará como
prono, mientras está en ECMO-VV. resultado una distensión y falla progresiva del VD.
Otras causas de “chicoteo” incluye cambios en
Manejo Renal y de Líquidos el posicionamiento del paciente, migración de la
cánula, mal posición de la cánula, circuito acodado
El manejo de líquidos y renal del paciente con o incluso trombosis.
ECMO-VV puede ser un desafío. Existe un con- Si la cánula de drenaje está muy baja en la vena
senso general de que la sobrecarga de líquidos está cava inferior y / o el paciente tiene un abdomen
asociada con una mayor morbilidad en el SDRA12,13 distendido, es posible que la cánula no pueda fun-
y sin embargo, esto ocurre con frecuencia en pacien- cionar bien, entonces una solicitud para manipular la
tes con insuficiencia respiratoria grave en ECMO cánula es apropiada. El especialista debe mantener a
. La controversia es en cuanto a que define la los proveedores al tanto de la frecuencia con la que
sobrecarga de líquidos y cómo uno realmente evalúa se produce el "chicoteo" y la cantidad de volumen
o monitorea el estado de los líquidos. La mayoría administrado. Al final, el papel del especialista es
de las instituciones, como mínimo, monitorean dos saber cuáles son los objetivos de líquidos para el
parámetros, el balance real de líquidos diario y la paciente y tener algunas instrucciones sobre cuándo
PVC (compartimento de líquido intravascular). El dar o quitar volumen.
uso del peso del paciente es otro parámetro que in- En cuanto al manejo de líquidos, el especialista
cluye ganancias y pérdidas de líquido extravascular, puede contribuir significativamente a este proceso.
pero incluso con básculas internas de cama, esta Muchos pacientes en ECMO-VV desarrollan daño
medición puede ser muy variable en el día a día. renal agudo (IRA) que los hace aún más susceptibles
Muchos médicos sugieren una PVC de menos a la sobrecarga de líquidos. La IRA progresiva a
de 10 mmHg. Desafortunadamente, los cambios menudo puede conducir a un tratamiento médico
fisiológicos concurrentes en los pacientes (hiperten- ineficaz para mantener la diuresis y a una eventual
sión pulmonar, falla del VD, presión intratorácica necesidad de terapia de reemplazo renal continua
alta, etc.) pueden distorsionar significativamente la (TRRC) para la eliminación del volumen. Alter-
P C para que no refleje con precisión el estado del nativamente, si no se necesita un aclaramiento de
líquido intravascular.14 Los dispositivos de moni- electrolitos o solutos, se puede agregar un hemo
torización continua del gasto cardíaco, incluidos el concentrador al circuito para una eliminación más
208
rápida de líquidos. El conocimiento de cómo incor- sis. Evitar estos eventos está relacionado con la
porar estos dispositivos en el circuito de ECMO-VV observación cercana de los cambios en el circuito
es vital para la capacitación del especialista. de ECMO que indican que puede estar ocurriendo
el proceso de coagulación o hemólisis. El indicador
Control de Infección y Manejo clínicamente significativo de compromiso del oxige-
nador por trombosis se puede detectar con presiones
El cuidado de la cánula y el circuito de ECMO transmembrana> 60 mmHg o disminuciones en
es una responsabilidad compartida de la enfermera el diferencial de PaO2 pre y post oxigenador. La
clínica y el especialista. Una nueva infección en visualización directa del oxigenador y el tubo del
un paciente con ECMO puede ser devastadora. El circuito utilizando una linterna de alta intensidad
uso de antibióticos profilácticos para ECMO es es importante para detectar depósitos de fibrina y
controvertido. Las instituciones a menudo usarán presencia de trombos.
antibióticos profilácticos para las canulaciones Los agentes más comunes utilizados para la
emergentes, pero generalmente los antibióticos se anticoagulación terapéutica incluyen heparina no
suspenden en menos de 48 horas. Los sitios de in- fraccionada o inhibidores directos de la trombina (es
serción de la cánula deben revisarse diariamente por decir, argatroban, bivalirudina). Cada uno de estos
la enfermera del paciente y observarse si hay puntos anticoagulantes tiene su propia farmacología, farma-
sueltos, porta cánulas y un sitio de inserción limpio. cocinética y puntos finales terapéuticos distintos.
Cualquier soporte de cánula que se ajuste bien a la Los objetivos de anticoagulación terapéutica pueden
piel o que esté hecho de material duro puede causar incluir el tiempo de tromboplastina parcial activada
la ruptura de la piel con el tiempo. Los dispositivos (APTT), los niveles de antifactor Xa (anti-Xa), el
que se adhieren a la piel y tienen un anclaje de tubo tiempo de coagulación activado (ACT) o incluso
conectado, son mejores para la integridad de la piel pueden utilizar la tromboelastografía (TEG) para
y son muy seguros. Los apósitos para heridas deben garantizar niveles adecuados de anticoagulación. Es
ser transparentes y contener alguna forma de clor- importante que el especialista en ECMO conozca la
hexidina o barrera antimicrobiana. El especialista de estrategia y los objetivos de anticoagulación en uso,
ECMO debe limitar el número de vías de acceso al ya que esto puede tener un impacto significativo en
circuito, y todas las terminaciones de las llaves de el tratamiento de hemorragias y complicaciones
paso deben tener tapas sin salida, preferiblemente trombóticas. Dado que la mayoría de los pacientes
impregnadas con alcohol. Cada vez que se acceda que requieren soporte de ECMO-VV requieren
al circuito, esos puntos de acceso deben limpiarse tasas de flujo más altas, el riesgo de trombosis es
vigorosamente con alcohol. mucho menor en comparación con ECMO-VA.
El intercambiador de calor (IC) conectados a Como resultado, a menudo se prescriben estrategias
los circuitos de ECMO pueden ser una fuente de de anticoagulación más conservadoras durante el
infecciones graves. En 2015 hubo varios informes ECMO-VV.
de casos de infecciones con la bacteria, Mycobac-
terium quimera, que se asociaron con dispositivos
enfriadores - calentadores.15 Es responsabilidad del
equipo de especialistas de ECMO mantener los IC y
seguir el mantenimiento y posición adecuados de es-
tas unidades cuando son utilizados en combinación
con el circuito de ECMO.16
Manejo Hematológico
La participación del especialista en el trata-

miento hematológico del paciente con ECMO-VV
se centra en la detección de coágulos y / o hemóli-
209
Capítulo 22
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210
Apéndice 2. Harrington D, Drazen JM: Learning from a trial

stopped by a Data and Safety Monitoring Board.
El 24 de mayo de 2018, el estudio “Extracor- N Engl J Med 2018;378(21):2021-2032.
poreal Membrane Oxygenation for Severe Acute
Respiratory Distress Syndrome (EOLIA),” un
ensayo multicéntrico, internacional, aleatorizado,
se publicó en New England Journal of Medicine.1
Este ensayo fue diseñado para determinar el efecto
del inicio temprano de ECMO en pacientes con las
formas más graves de SDRA. El ensayo se detuvo
de forma temprana porque no alcanzó su objetivo
primario de ECMO, que era disminuír la mortalidad
en un 20% a los 60 días. A los 60 días, el 35% del
grupo ECMO y el 46% del grupo control habían
muerto (riesgo relativo [RR] 0.76; intervalo de
confianza C del 9 0. 1,04 p 0.09). El
objetivo secundario fue el fracaso al tratamiento,
definido como el cambio a ECMO por hipoxia per-
sistente (Sa02, Sat <80% por > 6 horas, a discreción
del investigador) o la muerte en el grupo control y la
muerte en pacientes en el grupo ECMO. El ensayo
mostró diferencias significativas para el tratamiento
con un RR de 0.62 (IC 95%, 0.47 - 0.82; P <0.001).
Un total de 35% en el grupo control recibió un cruce
a ECMO a una media de 6.5 +/- 9.7 días después
de la aleatorización y su mortalidad alcanzó 57%
vs 41% entre los otros pacientes en el grupo control
(RR 1.39; IC 95% 0.95 -2.03). El segundo análisis
utilizó un enfoque de modelo de tiempo de falla
estructural para preservar el rango para recuperar
el efecto causal de ECMO y la razón de riesgo de
muerte producida y estimada dentro de los 60 días de
0.51 (IC 95%, 0.24-1.02). Existe controversia sobre
si este ensayo puede usarse como un ensayo positivo
o negativo para el uso de ECMO para SDRA grave.
El editorial que acompaña el estudio sugiere que los
análisis primarios y secundarios nos dirigen a una
conclusión común de que ECMO probablemente
tiene algún beneficio en esta población a pesar de
que no es positiva en el sentido tradicional.2
1. Combes A, Hajage D, Capellier G et al. EOLIA

Trial Group, REVA and ECMONet. Extracorpo-
real Membrane Oxygenation for Severe Acute
Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med
2018;378(21): 1965-1975.
211
23
ECLS Cardiaco Adulto: Manejo del Paciente
Chirine Mossadegh, RN
El registro de la Organización de Soporte de presión del circuito) y verificación del oxigenador

Vida Extracorpóreo (ELSO, por sus siglas en inglés) para observar si hay coágulos y/o fibrina.
informa una tasa de supervivencia del 57% para
adultos soportados con ECMO por indicaciones Estrategias de Canulación
cardíacas.1 Las indicaciones de ECMO cardiaco in-
cluyen infarto agudo de miocardio, post cardiotomía, Hay varias estrategias de canulación posibles
miocarditis, embolia pulmonar aguda, apoyo pre- según las indicaciones y la logística.
operatorio, cardiomiopatía crónica descompensada Hay dos técnicas disponibles, cada una con
aguda, disfunción de injerto después de trasplante beneficios y efectos secundarios
cardiaco y otras causas raras de shock cardiogénico
como disrritmias refractarias o cardiomiopatía de La inserción quirúrgica a través de herida que
Takotsubo.2 permite una visualización directa de los vasos.
La vigilancia de cualquier paciente con ECMO Inserción percutánea con técnica de Seldinger
se parece a la de cualquier paciente de la UCI que guiada por US, similar a una inserción de línea
comienza con una evaluación de la cabeza a los pies: central. Esta técnica se prefiere en un entorno de
emergencia o cuando la canulación se produce
Signos vitales: frecuencia cardíaca, presión fuera de la sala de cirugía.
arterial media (PAM), temperatura, saturación
arterial, presión venosa central (PVC) Los sitios de canulación son numerosos:
Evaluación física: hipo perfusión (por ejemplo,
extremidades frías), diaforesis. La inserción femoro-femoral proporciona un
Estado neurológico: conciencia, respuesta acceso más fácil, especialmente en situaciones
pupilar. de emergencia.
erificación de todos los dispositivos líneas , La inserción femoral-axilar: esta opción puede
curaciones, parámetros de ventilación, bombas ser realizada si la canulación femoral no es
de infusión. posible.
Canulación central comúnmente se realiza en
Además de estas evaluaciones periódicas, la la sala de operaciones seguido de un bypass
bomba y el circuito de ECMO también deben ser cardiopulmonar.
monitoreados para detectar los riesgos potenciales
relacionados con ECMO, descritos en el Capítulo Dolor y Sedación
32 y 33.
La evaluación completa del sistema de ECMO Los pacientes en ECMO ahora están más
incluye enchufes, conectores, alarmas, color del comúnmente despiertos e incluso extubados.3 Los
circuito, integridad del circuito, gráficos de los pacientes con ECMO-VA pueden despertarse poco
diferentes parámetros (RPM, Flujo, Sweep, FiO2, después de la canulación, incluso algunos equipos
canulan pacientes sin sedación y extubados bajo
213
Capítulo 23
anestesia local. Para los pacientes que reciben cardíaca deficiente o nula. Por lo tanto, la bomba
ECMO después de una cirugía cardíaca, la analgesia genera la presión arterial. La forma de onda arterial
y la sedación durante las primeras 24 horas pueden puede aparecer débil o plana con números de pre-
mantener al paciente seguro, previniendo el dolor sión arterial sistólica, media y diastólica idénticos
y los picos potenciales de hipertensión que podrían (es decir, presión de pulso mínima o ausente). El
dañar las suturas. personal sin experiencia puede pensar que el catéter
El circuito de ECMO atrapa medicamentos, arterial ha fallado.(Figura 23-1).
alterando la farmacocinética y farmacodinamia de Al monitorear a estos pacientes, el objetivo es
analgésicos y sedantes como propofol, midazolam, mantener la presión arterial media por encima de 65
opioides (ver Capítulo 6).4 Se requieren dosis más mmHg. La recuperación de la pulsatilidad es uno
altas de sedantes y analgésicos para obtener la se- de los signos de mejoría de la función ventricular
dación y comodidad adecuadas para el paciente. Por izquierda.
lo tanto, los protocolos para el tratamiento del dolor Como veremos más adelante, se puede insertar
y la sedación deben modificarse para los pacientes un balón de contrapulsación aórtico para prevenir
en ECMO. el edema pulmonar. En ese caso, el balón genera
pulsatilidad arterial. Para evaluar si la pulsatilidad se
Previniendo Complicaciones debe a la bomba del balon o al corazón del paciente,
se puede pausar brevemente el globo y observar el
ECMO es una versión simplificada de los cir- monitor de trazado arterial. Un trazado plano sugiere
cuitos extracorpóreos utilizados en el quirófano para que el corazón nativo aún no se ha recuperado.
la cirugía torácica que pone al paciente en riesgo
de una variedad de complicaciones. Es crucial en- Isquemia de Extremidades Inferiores y Mano
tonces prevenir tales complicaciones o detectarlas
temprano. Todo el personal involucrado (médicos, El catéter arterial femoral puede ocluir parcial o
enfermeras, perfusionistas, fisioterapeutas, tera- totalmente el vaso. El flujo de sangre a la pierna se
peutas respiratorios) deben estar capacitados para ve comprometida. Para prevenir la isquemia de la
reconocer estas complicaciones, como sangrado, extremidad, se recomienda la inserción de una línea
trombo- embolismo, hemólisis, decanulación, etc. de reperfusión en la arteria femoral superficial o un
catéter arterial retrógrado en el pie (arteria dorsal
Monitoreo Hemodinámico del pie o tibial posterior) conectado a la cánula de
reinyección para permitir la perfusión de la pierna
ECMO es un dispositivo no pulsátil y genera un (Figura 23-2).5-7
flujo laminar. nicialmente después de la canulación, La enfermera supervisa la extremidad con:
muchos pacientes en ECMO-VA tienen pulsatilidad
Figura 23-1. Forma de onda arterial amortiguada Figura 23-2. Cánula de reperfusión con canulación
(trazado rojo) causada por el flujo continuo de bom- femoral. La cánula de reperfusión asegura el flujo
ba de ECMO. Las presiones sistólica y diastólica hacia la parte inferior de la pierna, que puede verse
pueden ser aproximadas o idénticas. comprometida por el catéter arterial.
214
Comparación de la temperatura de ambas pier- Esta mezcla se produce proximalmente en la aorta

nas o usando oximetría o NIRS con una función deficiente del y un alto flujo de
Checando el aspecto de la pierna, incluído ECMO. La mezcla se mueve distalmente en la aorta
endurecimiento, cambio de color, ámpulas y cuando la función del ventrículo izquierdo mejora y
en los casos más extremos necrosis del pie. / o el flujo de ECMO disminuye. Esto puede hacer
(Figura 23-3). que la sangre desaturada perfunda el arco aórtico,
el cerebro y las arterias coronarias, mientras que la
La línea de reperfusión debe ser siempre visible sangre completamente saturada perfunde la parte
a través de un apósito transparente, para que el es- inferior del cuerpo. La cabeza aparece azul, mientras
pecialista en ECMO pueda verificar si hay pliegues, que las extremidades inferiores aparecen rosadas.
coágulos o deposición de fibrina. La Figura 23 4 Para detectar la hipoxia diferencial, el oxímetro
muestra los coágulos y la fibrina en una línea de de pulso se coloca en un dedo de la mano derecha y
reperfusión ocluída. La misma isquemia puede los gases de la sangre se deben medir en la arteria
ocurrir con la canulación axilar. Se puede insertar radial derecha que refleja el gasto cardíaco nativo
una línea de reperfusión para permitir la perfusión (es decir, desde el VI). Este resultado se compara
en el brazo. con las saturaciones en una extremidad inferior.
Para corregir y tratar esta hipoxia, la mayoría de los
Hipoxia Diferencial equipos agregan una cánula yugular para el retorno
de sangre oxigenada a la aurícula derecha que luego
La hipoxia diferencial puede ocurrir en los perfunde el cerebro.
pacientes con canulación de ECMO VA a través de
los vasos femorales. Tambien llamado Síndrome
de Arlequín, síndrome de dos circulaciones, o el
síndrome norte / sur, y ocurre cuando el corazón
se recupera y la sangre completamente saturada
del circuito se mezcla con la sangre expulsada del
ventrículo izquierdo (VI) que está poco oxigenada,
creando una mezcla. Cuando la función cardíaca
es muy pobre y la válvula aórtica no se abre, el
ECMO proporciona el 100 del flujo sanguíneo y
la oxigenación. El flujo sanguíneo del ECMO que
se infunde en la arteria femoral se encuentra en una
dirección retrógrada al flujo sanguíneo nativo. Si el
corazón se recupera antes que el pulmón, se expulsa
sangre mal oxigenada. La ubicación de la mezcla Figura 23-4. Coágulos y fibrina en el tubo que
conducen al catéter de reperfusión. El suero y los
depende de la cantidad de apoyo de ECMO provisto elementos celulares se separan debido a la ausencia
y del grado de eyección del ventrículo izquierdo. de flujo.
Figura 23-3. Isquemia causada por la canulación de la arteria femoral. Aspecto inicial de la pierna y el pie
debido al flujo sanguíneo comprometido (A). Desarrollo de ampollas y necrosis de pies y dedos de los pies
(B). Franca necrosis del pie (C).
215
Capítulo 23
Manejo de Líquidos Manejo Ventilatorio
El equilibrio adecuado entre hipovolemia y so- El manejo ventilatorio normalmente es similar

brecarga de líquidos es complejo para los pacientes a un paciente de la UCI que no está en ECMO. Sin
que se someten a una ECMO VA, especialmente embargo, después del bypass cardiopulmonar, puede
después de una cirugía cardíaca. Las pérdidas producirse algún daño pulmonar que perjudica el
masivas de sangre son frecuentes después de la suministro eficiente de oxígeno. Después de inten-
cirugía cardíaca y el ECMO por si mismo puede tar optimizar la configuración del ventilador con
empeorar esta hemorragia. Se sospecha que existe los parámetros de reposo y disminuir la resistencia
hipovolemia cuando la cavitación de las cánulas vascular pulmonar, se debe considerar la conversión
ocurre aunado con variaciones repentinas de los a VAV-ECMO.
flujos de ECMO que producen hipotensión. La
enfermera debe administrar el volumen suficiente
para mantener un flujo eficiente de ECMO (MAP
65 mmHg). La hipovolemia induce hipotensión y
flujo de ECMO inestable o bajo. Las variaciones
del flujo aumentan el riesgo de fibrina y formación
de coágulos.
La administración de gran volumen en aso-
ciación con relajantes musculares y veno dilatadores
puede contribuir al edema tisular. Los diuréticos
pueden tratar la sobrecarga de líquidos. Para los
pacientes que no responden a los diuréticos (pro-
ducción de orina inferior a 0,5 ml/kg/h, balance de
líquidos positivo 00 ml en las últimas 24 horas),
debe iniciarse una terapia de reemplazo renal.
Además, la sobrecarga de líquidos puede causar
edema pulmonar. El ECMO-VA puede aumentar
la poscarga del VI, empeorando potencialmente el
edema pulmonar.
La colocación de un balón de contrapulsación
aórtica en la canulación de ECMO puede disminuir
la sobrecarga de líquido y el edema pulmonar al
descargar parcialmente el VI.8,9
Cuando la función del VI es muy pobre, el
edema pulmonar resulta de la distensión del VI que
aumenta las presiones del lado izquierdo. El trata-
miento requiere descargar el VI. Si el tratamiento
convencional (p. Ej., diuréticos) es inadecuado, se
pueden realizar varios métodos:
Realizar una septostomía inter auricular.10

Colocación de un Impella, una bomba insertada
por vía percutánea para extraer sangre del VI y
reinyectarla en la aorta.11,12
Descargar los ventrículos mediante doble canu-
lación central de ECMO.
216
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217
24
Procedimientos en ECLS
Carl Davis, MD, FRCS, Gillian Wylie, RCN, RSCN, BSc
Objetivos estudio no encontró un aumento resultante en la

mortalidad después de la cirugía, lo que contrasta
Describir la incidencia de los procedimientos con estudios anteriores que describen la mortalidad
quirúrgicos no cardíacos ECLS y su impacto en aumentada relacionada con múltiples procedimien-
la mortalidad y morbilidad del paciente. tos quirúrgicos, complicaciones hemorrágicas y
Comprender los principios generales para pre- torácicas.1,3 Sin embargo, sí encontró que el aumento
parar y apoyar al paciente con ECLS durante de la administración de productos sanguíneos estaba
el procedimiento. asociado con la mortalidad.
Describir los procedimientos quirúrgicos no Aunque ahora se puede realizar una amplia
cardíacos más comunes y las consideraciones gama de procedimientos en ECLS, aun conllevan
de manejo específicas. un riesgo por lo tanto, una evaluación de la nece-
sidad del procedimiento y los beneficios propuestos
Introducción debe compararse con el riesgo significativo de
morbilidad causada por sangrado, mayor tiempo de
El desarrollo de la tecnología ECLS en los permanencia o infección.1,2 De ser factible, la cirugía
últimos 10 años, incluido el uso de circuitos cen- debe retrasarse hasta que el paciente esté cerca de
trífugos simplificados, han cambiado los criterios de la decanulación (o después), ya que se obtienen
selección de pacientes y han permitido el manejo los mejores resultados si es posible el destete y la
de pacientes más complejos, a menudo durante decanulación rápidos después del procedimiento.4 Si
períodos prolongados en ECLS. Como resultado, la la cirugía está garantizada, ésta debe hecerse por un
incidencia y el alcance de los procedimientos reali- operador experimentado y calificado y, cuando sea
zados en el soporte ECLS también ha aumentado. posible, permitir semi electivamente al equipo que
Los pacientes con traumatismo, incluidos aquellos se prepare, el entorno y el paciente para la cirugía.
con lesiones en la cabeza que reciben apoyo de
ECLS y los pacientes que reciben traqueostomía, Preparación y Soporte
cesárea y craneotomía mientras reciben ECLS, se
han vuelto más comunes. Los primeros informes Comunicación
describen una incidencia de 14% de pacientes
con ECLS que se sometieron a un procedimiento Una vez que se ha acordado la necesidad de un
quirúrgico, principalmente debido a complicaciones procedimiento dentro del equipo multidisciplinario,
hemorrágicas.1 En 201 , un estudio de Taghavi et la comunicación efectiva debe revisar el alcance del
al. de 563 pacientes adultos con ECLS encontraron procedimiento planificado, evaluando los riesgos
una incidencia del 47.8% con un promedio de 1.41 específicos involucrados, tales como la entrada de
procedimientos por paciente. Los procedimientos aire, problemas con el soporte de ECLS, sangrado
abdominales fueron los más comunes (18%), se- y detallar qué equipo es necesario y la responsabili-
guidos por el control de la hemorragia (13 ) y la dades para el rescate. Se debe acordar un plazo firme
toracotomía exploratoria / toracoscopía (8%).2 Este pero alcanzable, esto dependerá de la condición
219
Capítulo 24
del paciente y de la urgencia del procedimiento. los medicamentos y líquidos se puedan administrar
La discusión debe incluir la identificación del per- según sea necesario (aunque en una emergencia se
sonal clave requerido, manejo de anticoagulación, puede utilizar el circuito) y se aseguran el tubo ET,
profilaxis antibiótica, manejo de ventilación, ajustes las cánulas de ECLS y la tubería del circuito. Las cu-
óptimos de ECLS, así como manejo en caso de biertas transparentes proporcionan una visualización
complicación. El personal que pueda ser necesario segura del paciente durante la cirugía, aunque pue-
durante el procedimiento (es decir, enfermería, den distraer al cirujano. Se debe administrar alivio
medicina, ECLS, perfusión, cirugía, cardiología adecuado del dolor antes del procedimiento y el
y anestesiología) debe reunirse para el informe paciente generalmente requiere relajación muscular.
preoperatorio y sus funciones y responsabilidades El acceso fácil al equipo para succión y ventilación
deben estar claramente definidas. Si se necesitan manual debe estar al alcance, la configuración del
productos sanguíneos adicionales, entonces se ECLS y el ajuste de las alarmas del paciente deben
debe contactar al banco de sangre y los resultados estar verificadas, también los tonos del monitor RS
de sangre recientes deben estar disponibles. El uso habilitados y la placa del electro cauterio colocada
de listas de verificación puede agilizar este proceso en el paciente. Se debe tener cuidado de que las
y evitar omisiones, que pueden ser críticas en el consolas o cables del electro cauterio no se coloquen
entorno emergente y un informe posterior al pro- en la consola ECLS, lo que podría ser vulnerable
cedimiento puede resaltar las oportunidades clave al mal funcionamiento por interferencia eléctrica.
de aprendizaje.5
Manejo de la Coagulación
El Entorno
El sangrado plantea un problema importante
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos durante cualquier procedimiento y puede no estar
en ECLS pueden ser manejados con seguridad relacionado con la invasividad del procedimiento
dentro del entorno de cuidados intensivos con el sino con la condición subyacente del paciente, lo que
beneficio de familiaridad con el equipo de cuidados hace que la cirugía de emergencia sea más desafiante.
críticos, eliminando así los riesgos asociados con la Por lo tanto, el especialista en ECLS debe minimizar
transferencia y brindando acceso inmediato a una este riesgo prestando especial atención al manejo
amplia gama de medicamentos, equipos y suminis- de la anticoagulación antes, durante y después de
tros que podrían ser necesarios durante la cirugía. En la cirugía. Se optimizan plaquetas,> 100,000 / mm3
nuestro centro, los pacientes solo son transportados para adultos y > 150,000 / mm3 en pediatría (nue-
si se requieren imágenes específicas, como la fluo- vamente esto puede ser específico para el centro
roscopía, o si se necesita una transición al bypass o el cirujano), el fibrinógeno debe ser 1. 2.0
cardiopulmonar para un procedimiento cardíaco, g / L (150-200 mg / dL) y cualquier coagulopatía
pero esto puede depender del centro. La sala debe subyacente corregida. En nuestro centro pediátrico,
estar libre de equipos innecesarios y personas que la heparina se titula para mantener ACT de 1 0 180
den espacio para el equipo quirúrgico y su equipo (Hemachron Elite Accriva Diagnostics, San Diego,
y para minimizar las interrupciones y las charlas CA) y un nivel antifactor a de 0.3 0. U / mL
durante el procedimiento. El equipo quirúrgico debe (y algunas veces posiblemente más bajo) durante
mantener una estricta adherencia a las condiciones varias horas antes y durante el procedimiento. En el
asépticas y el equipo de cabecera inmediato debe caso de pacientes de alto riesgo, la heparina puede
usar gorro y máscaras y evitar contaminar el campo. suspenderse durante el procedimiento mientras
El tipo de procedimiento y la preferencia del se mantienen altos flujos 120 ml / min, aunque
cirujano determinarán la posición del paciente, pero esto exige una atención especial al circuito, obser-
la adecuación de los flujos y la posición de la cánula vando la generación de coágulos/fibrina. Nuestro
deben evaluarse después de cualquier movimiento. centro tiene habitualmente un circuito de reserva
Antes de cubrir al paciente, se debe conectar una disponible.
línea de extensión para el acceso central IV para que
220
En pacientes adultos con flujos significati- Procedimientos Quirúrgicos Comunes No Car-

vamente más altos, la práctica común incluye diacos
suspender la heparina durante 1 2 horas antes del
procedimiento y reiniciar solo cuando ha parado el Broncoscopía
sangrado o no es un problema activo esto puede
ocurrir durante varios días.6 Existe cierta evidencia Los pacientes con ECLS a menudo se benefician
de que los antifibrinolíticos (Amicar, Aprotinina, de la broncoscopía flexible o rígida para facilitar
Ácido Tranexámico) reducen el sangrado y nuestra el diagnóstico o ayudar a eliminar las secreciones
institución ha utilizado tanto Aprotinina como cido o áreas de atelectasia persistente. Una revisión de
Tranexámico con buenos resultados. La dosis varía 44 pacientes en ECLS en los que se hicieron 80
entre los centros, pero la dosis de carga y la infusión broncoscopías flexibles en nuestro centro arrojó
deben iniciarse antes de la cirugía y continuarse resultados positivos en el 43 de los pacientes,
hasta que haya cesado el sangrado. Aunque se ha incluida la compresión de las vías respiratorias, la
informado en la literatura que aumenta la necesidad colocación sub óptima del tubo ET y la obstruc-
de reemplazo de circuito ECLS, esta no ha sido ción de las vías aéreas por coágulos / secreciones.
nuestra experiencia central, particularmente con En manos expertas, el riesgo de complicaciones es
ácido tranexámico.7 Durante el procedimiento, el bajo.8 Sin embargo, el especialista en ECLS debe
equipo monitorea la pérdida de sangre, asegura asegurarse de que los valores de plaquetas y ACT
que el reemplazo mantenga el ritmo para evitar estén dentro de rangos, la sedación sea adecuada
problemas de flujo de ECLS, y estos datos se co- para la comodidad del paciente y, si ocurre desatura-
munican a todo el equipo médico. Si se administran ción, dejar FiO2 al 100 y aumentar los flujos según
volúmenes significativos de factores de coagulación, sea necesario. En el 20-30% de los procedimientos,
el circuito ECLS y la presión trans membrana (TMP) se producen secreciones con sangrados menores y
deben evaluarse con frecuencia, particularmente si normalmente se resuelven espontáneamente, pero
se ha detenido la heparina. el sangrado más persistente se puede tratar con una
Después del procedimiento, la pérdida de sangre solución diluida de epinefrina de 1: 10,000 admin-
debe evaluarse inicialmente cada 1 minutos, luego istrada a través del tubo ET.
cada hora. Si está en pausa, la heparina debe reini-
ciarse después del procedimiento, si la pérdida de Procedimientos Radiológicos
sangre continúa se mantiene baja con un objetivo
ACT de 1 0 180 (u otros objetivos centrales) para El cateterismo cardíaco y tomografía compu-
mantener el circuito y minimizar el riesgo de sangra- tarizada (TAC) puede llevarse a cabo de forma se-
do. Durante el período postoperatorio, es necesaria gura en ECLS pero requiere un traslado interno del
la monitorización regular de los signos vitales del paciente. El especialista de ECLS debe asegurarse
paciente, los parámetros de ECLS, la oxigenación, de que se eliminen todos los equipos innecesarios,
la pérdida de sangre, el recuento sanguíneo completo que estén disponibles medicamentos y volumen de
y la coagulación para dirigir el reemplazo agresivo emergencia, que se conecte una fuente portátil de
de productos sanguíneos y reconocer el sangrado oxígeno al oxigenador, que se aseguren las cánulas
continuo. El especialista debe tener en cuenta que y los tubos, y que dirijan al equipo, manteniendo
la incapacidad de aumentar el hematocrito a pesar un "puente físico" entre el paciente y el circuito
de la transfusión, el aumento de la presión negativa, del ECLS para evitar tensiones o decanulación
la caída de SvO2 o problemas con el flujo de ECLS, involuntaria.9 Se debe despejar el camino hacia
todo esto sugiere hemorragia oculta. el TAC y la mejor posición del paciente "cabeza
primero" o "pies primero" dependerá del sitio de
canulación, el órgano del que se va a tomar imágenes
y la configuración de la habitación. A su llegada, el
intercambiador de calor, la red eléctrica y los gases
deben restablecerse. El especialista en ECLS debe
221
Capítulo 24
permanecer con el circuito durante el procedimiento imientos se acompañan de un riesgo significativo de

y los extremos del movimiento del paciente/mesa sangrado, los procedimientos como la inserción de
deben mapearse lentamente antes de comenzar el un tubo torácico no parecen estar asociados con una
estudio. Durante el cateterismo cardíaco, puede pro- disminución de la sobrevida si el riesgo se minimiza
ducirse un "arrastre de aire" a medida que se insertan con un manejo juicioso de la anticoagulación12,13.
introductores o líneas en los vasos, especialmente si En pacientes con canulación central, sangrado en
las presiones de acceso al circuito son altas. Reducir el pericárdico o el espacio pleural puede afectar el
los flujos o pequeñas alícuotas de volumen reducirá retorno venoso o el flujo de la bomba. Las señales
el riesgo al igual que garantizará que el operador sea de advertencia incluyen taquicardia, disminución de
consciente de la posibilidad. El sitio de punción y la presión del pulso y aumento de las presiones de
la extremidad deben revisarse regularmente para extracción, el reconocimiento temprano y la evacua
detectar sangrado y vigilar perfusión. 10 ción del coágulo evitarán interrupciones graves en
los flujos del circuito.
Cirugía Abdominal Durante la exploración torácica o la inserción de
cánula para descomprimir la AI, existe el riesgo de
Los pacientes pueden requerir procedimientos entrada de aire y hemorragia significativa en el sitio
abdominales que incluyen laparotomía y resección de la cánula a medida que se manipula el corazón y
intestinal. Durante la cirugía, los flujos de ECLS el especialista en ECLS debe estar preparado para
pueden verse afectados al manipular el intestino cualquiera de ellos. Previo al procedimiento, se debe
o manipular el hígado, lo que representa un riesgo seleccionar el diámetro correcto de los conectores
de cavitación. Lograr la hemostasia también puede y los tubos para minimizar el período sin soporte
ser difícil a pesar de la optimización de los pará- de ECLS y administrar un bolo de heparina para
metros de coagulación y la anticoagulación. El garantizar una anticoagulación adecuada durante el
uso liberal del electro cauterio y el relleno de la procedimiento cuando la sangre puede estar estática
cavidad pueden ayudar y, a menudo, se necesita un en las cánulas.
parche abdominal para evitar el síndrome del com-
partimento abdominal y facilitar la re exploración.
La resección intestinal conlleva una morbilidad y
mortalidad significativas. Los cambios de líquidos,
la sepsis y la compresión de la vena cava inferior
(VCI) pueden afectar la presión de extracción y los
flujos de ECMO, con frecuencia se requiere una
reanimación de volumen significativa.11 Nuestra
experiencia ha sido que, a pesar de sobrevivir al pro-
cedimiento quirúrgico y al ECLS, pocos pacientes
que requieren resección intestinal han sobrevivido
hasta el alta. La reparación de HDC está cubierta
en los capítulos 7 y 19.
Procedimientos Torácicos
Procedimientos torácicos que incluyen tora-

cotomía, biopsia pulmonar, esternotomía, descom-
primir la aurícula izquierda (AI) y la colocación del
drenaje torácico pueden ser necesarias en pacientes
con ECLS respiratorio o cardíaco para ayudar al
flujo del circuito o al destete si las colecciones
pleurales son significativas. Aunque estos proced-
222
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223
25
Destete y Prueba de Salida
Chris Harvey, MB, ChB, MRCS
Introducción Conforme la duración del ECMO progresa, se

espera se vuelva aparente la mejora en la función
Debido a que el ECMO ha demostrado mejorar del órgano. En los pacientes con soporte respiratorio
la sobrevida de pacientes neonatos1 y adultos,2 es la gasometría debe mejorar, la distensibilidad debe
importante revisar las indicaciones para utilizar el aumentar, y la radiografía de tórax debe aclararse
soporte de ECMO únicamente cuando esté indicado. (Figura 25-1). Con frecuencia el aclaramiento ra-
Se han reportado períodos prolongados de ECMO3 diológico de los pulmones se presenta después de la
sin embargo, prolongar el ECMO más allá de lo mejoría clínica, de 24-48 horas. En los neonatos, las
necesario puede provocar complicaciones relacio- presiones arteriales pulmonares estimadas mediante
nadas con el paciente o con el circuito. El grupo de ecocardiografía Doppler deben haberse reducido
ECMO debe valorar de manera regular la necesidad de preferencia a menos de 2/3 de la presión arterial
para continuar con el soporte de ECMO. Este con- sistémica.
cepto aplica a todas las edades de pacientes y a las En los pacientes que reciben soporte cardiaco, la
modalidades de ECMO. Raramente se presentan evidencia de la recuperación en la función cardiaca
consecuencias adversas debido a un intento fallido debe preceder al destete, y se puede valorar al lado
en la salida de soporte de ECMO. de la cama mediante ecocardiografía. Sin embargo,
la función cardiaca por ECO puede verse influen-
Cuando Destetar ciada por el flujo de ECMO que esté recibiendo el
paciente. Flujos de bomba más elevados producen
Entender la historia natural de la condición una precarga menor y una mayor post carga provo-
subyacente que llevó al soporte de ECMO puede cando una reducción de la contractilidad miocárdica.
ser de ayuda para decidir el momento de iniciar el Por consiguiente, es ventajoso valorar la función
destete. Por ejemplo, períodos de duración de tres cardiaca mientras se pinza brevemente el circuito.
días son comunes en los neonatos con síndrome de
aspiración de meconio, mientras que los adultos con
influenza H1N1 con frecuencia requieren una media
de 10 días de soporte ECMO.4 La mayor mejoría
en la función cardíaca se presenta dentro de las 72
horas después de la canulación, con disminución
de la mejoría conforme el tiempo progresa. Se ha
demostrado que la mortalidad aumenta un 15% por
semana en los pacientes con miocarditis soportados
con ECMO.5 Sin embargo, la historia natural de
la condición subyacente puede servir únicamente
como una guía con una significativa variabilidad
entres los pacientes por lo que es muy importante Figura 25-1. Mejoras observadas en la radiografía
una valoración de manera regular. de tórax.
225
Capítulo 25
Ventana de Oportunidad intenta lograr el “flujo mínimo” a un punto en que

la contribución del circuito a la oxigenación y/o
En algunos pacientes existe una ventana de al gasto cardíaco es mínima. Lo que se considera
oportunidad durante la cual se pueden destetar exactamente como flujo mínimo varía de acuerdo
del soporte. Como dice el aforismo, debemos ser al diseño del circuito, los componentes utilizados
conscientes de que la perfección no es enemiga de y la dosis de anticoagulación utilizada en el centro
lo suficientemente bueno. Por ejemplo, un pacien de ECMO. En general, se aceptan flujos de 100 1 0
te respiratorio que parece que está progresando y ml/min para un circuito neonatal de ¼ de pulgada, y
por consiguiente se disminuyen los flujos. Un día cerca de 750-1 000 ml/min en un circuito para adulto
se considera que está en condiciones de intentar de 3/8 de pulgada. Si el paciente permanece estable
salir de soporte; sin embargo, se le deja en ECMO durante el flujo mínimo, debe de considerarse un
suponiendo que podría seguir mejorando y que el intento de salida formal.
cuidado post ECMO podría ser más sencillo si se Se puede utilizar un método alternativo en el
prolonga el soporte. Desafortunadamente esa noche cual sólo se realiza un destete mínimo del circuito.
su condición se deteriora debido a hemorragia pul- Se mantiene alto el flujo dentro del circuito para
monar y el flujo de ECMO nuevamente se eleva. reducir el riesgo de trombosis dentro del circuito y
La paciente se mantiene en ECMO y no se puede permitir el uso de menor anticoagulación sistémica.
destetar. En el día 21 se dilatan las pupilas. Una Generalmente para un paciente adulto el flujo se
TAC confirma la hemorragia intracerebral masiva mantiene por arriba de 3000 ml/min, y 300 ml/min
y se suspende el soporte de ECMO. Aunque el para un neonato promedio. El destete de la FiO2
sangrado en el pulmón podría probablemente haber del barrido de gases demuestra una mejoría en la
ocurrido ya fuera del ECMO, con consecuencias función pulmonar. Se valora clínicamente la mejoría
importantes, es probable que se podría haber evitado del paciente, mediante radiología y mediante eco-
en el paciente ya decanulado y sin anticoagulación, cardiografía; se realiza un intento de salida cuando
y el resultado podría haber sido diferente. la mejoría es evidente.
Presionar Salida Respuesta al Oxígeno
Podría ser necesario “empujar” al paciente a Un indicador útil de la mejoría del paciente lo
salir del soporte de ECMO. Esto generalmente constituye la respuesta a una mayor concentración
ocurre debido a una complicación relacionada con de oxígeno en el gas inspirado del ventilador. Se
el ECMO, generalmente sangrado (ya sea que se aumenta temporalmente la FiO2 a 1.0 y se vigilan
diagnostique un sangrado intracerebral reciente o las saturaciones periféricas. Una elevación rápida
hemorragia masiva no controlada). El riesgo de de las saturaciones periféricas >95% sugiere una
continuar el soporte podría sobrepasar de manera prueba de salida exitosa.
significativa al beneficio de continuar el ECMO.
Bajo estas circunstancias podría ser necesario tolerar Destete del Gas de Barrido
niveles más altos de lo normal de soporte conven-
cional para permitir que el paciente sea decanulado, Al igual que el destete del flujo de sangre de
pero sólo debe considerarse como último recurso. ECMO, el flujo de gases se desteta de acuerdo a la
respuesta en la mejoría de los niveles de bióxido
Como Destetar de carbono del paciente. Podría ser de utilidad
mantener con una acidosis respiratoria moderada
El proceso tradicional de destete del soporte de (pH 7.2 7.3 ) para favorecer una compensación
ECMO es reducir lentamente el flujo de la bomba renal que podría ayudar para disminuir la duración
por pasos de acuerdo a como mejore la condición del ECMO.
del paciente. Lo anterior funciona bien y aplica La composición del gas de barrido también se
para el soporte respiratorio y cardiaco. El método puede ajustar para modificar la oxigenación del
226
paciente. Lo anterior es de utilidad en los pacientes dos horas es suficiente para valorar la función pul-
cardiacos en quienes, debido a la anatomía cardíaca monar y decidir si la canulación es apropiada. Sin
subyacente, no se espera que logren saturaciones embargo, son posibles intentos de salida más largos,
normales en el post ECMO. Estos pacientes están especialmente si el paciente se encuentra limítrofe
beneficiados de la adaptación a las menores satura- o complicado debido a una condición premórbida.
ciones de O2 mientras están en el ECMO
Si la gasometría arterial es satisfactoria (PaO2
El “Destete en un Solo Sentido” 0 mmHg) o la ventilación pulmonar protectora
(volumen tidal <6 ml/kg, presión inspiratoria pico
En algunos pacientes, puede ser que continuar 2 cm H2O y FiO2 <0.6) ), entonces debe de con-
en ECMO sea poco probable que aumente la posibi- siderarse la decanulación.
lidad de lograr un resultado exitoso, sin embargo, de
acuerdo a la condición del paciente no es posible un Prueba de Salida de ECMO-VA
completo retiro del ECMO. En estos raros pacientes,
el proceso de destete puede mantenerse al mínimo El intento de salida del ECMO-VA es más
y todo lo que se necesita es mantener suficientes complejo, ya que se debe separar del circuito al
estabilidad que permita la decanulación. El grupo paciente y no es posible desconectar simplemente
de ECMO y la familia necesitan estar preparados el gas de barrido debido a que se produce un corto
en caso de muerte súbita circuito de derecha a izquierda y la desaturación del
paciente. La separación se logra mediante pinzado
Prueba de Salida de ECMO y despinzado intermitente de la cánula. Se requiere
un puente arteriovenoso para mantener el flujo san-
La técnica exacta de prueba de salida de ECMO guíneo a través del oxigenador reduciendo el riesgo
depende más de la modalidad de ECMO utilizado de trombosis en el circuito.
que del diagnóstico subyacente que puede ser respi- 1. Cualquier droga administrada en el circuito
ratorio o cardiaco. El grado de soporte convencional necesita conectarse al paciente
a lo largo del intento de salida necesita ajustarse al 2. Asegúrese que el ACT es adecuado (puede ser
escenario clínico específico. Por ejemplo, en caso de apropiado un bolo de heparina antes del intento
ECMO respiratorio debe darse mayor énfasis a los de salida)
parámetros del ventilador, y en el paciente cardiaco 3. Mantener ventilación pulmonar protectora
debe darse más atención al manejo de líquidos e 4. Aumente el soporte inotrópico
inotrópicos. 5. Destete el flujo de la bomba y pince la cánula
(evitando las zonas de los conectores y lesionar
Prueba de Salida de ECMO-VV la parte metálica de la cánula)
6. Despince o abra el puente
1. Mantenga ventilación de protección pulmonar 7. Ajuste ventilación, el soporte inotrópico y los
2. Desconecte el gas de barrido del oxigenador líquidos de acuerdo a la gasometría arterial, las
3. Valore al paciente con gases arteriales cada 20 presiones invasivas y el ecocardiograma
minutos 8. Lave la cánula al menos cada 10 minutos des-
4. Ajuste ventilador pinzando la cánula y pinzando el puente.
5. Si las gasometrías arteriales no son satisfac-
torias con el apropiado trabajo respiratorio La sangre se mantiene estancada en la cánula,
del paciente, entonces simplemente vuelva a produciendo un riesgo alto de trombosis en el cir-
conectar el gas de barrido cuito; por consiguiente, la duración de los intentos
Debido a que el flujo de sangre a través del de salida deben ser cortos. En caso de los pacientes
circuito se mantiene durante todo el intento de con soporte cardiaco frecuentemente es posible
salida, puede extenderse durante largos períodos decidir de manera relativamente rápida si la decanu-
sin complicaciones. Por lo general un período de lación es apropiada y no es necesaria una prueba
227
Capítulo 25
de salida prolongada. En el paciente respiratorio fundir a la consola con flujo anterógrado. Flujos de
canulado para ECMO-VA podría ser necesario un 100 ml/min en neonatos son suficientes para prevenir
período más largo fuera del ECMO para valorar la trombosis del circuito sin sin causar compromiso
recuperación de la función del pulmón nativo y es hemodinámico significativo. Ocasionalmente se
más probable que se produzca trombosis. requiere de una pequeña dosis de líquidos (cerca de
Se ha propuesto un método alternativo en el 10 cc/kg) o bien dosis bajas de soporte inotrópico
intento de salida del ECMO-VA en el cual se evita (0.1 µg/kg/min de epinefrina) para mantener un
la necesidad de pinzar el circuito. Este método se flujo retrógrado y una presión arterial sistémica
describirá para los sistemas ECMO centrífugos; adecuados.
sin embargo, también sería aplicable en un circuito Conforme la sangre fluye de manera continua a
con bomba de rodillo revirtiendo la dirección del través de circuito, se reduce el riesgo de trombosis y
flujo. Este método para intento de salida se basa en es posible una prueba de salida VA más prolongada.
permitir el flujo retrógrado en el circuito.6 Utilizando éste método, se han hecho pruebas de
salida hasta por 8 horas sin complicaciones.
1. Inicie la ventilación pulmonar protectora La prueba de salida con flujo retrógrado es
2. Aumente el soporte inotrópico si es necesario posible en la mayoría de los pacientes, pero podría
3. Reduzca las rpm de la bomba hasta que el cir- ser prudente evitar esta técnica en pacientes con
cuito fluya de manera retrógrada circulación coronaria anormal en quienes incluso
4. Valore la función respiratoria y cardiaca igual una disminución modesta en la presión diastólica
que el intento de salida estándar podría producir isquemia miocárdica (Figura 25-2).
Al reducir las rpm la presión de la bomba cae Esta técnica con frecuencia no es posible en pacien-
por debajo de la presión arterial sistémica y la san- tes con una cánula arterial pequeña (8 Fr o menor)
gre fluye hacia atrás a través del circuito, desde la debido a que la presión sistémica es insuficiente
cánula arterial, a través del oxigenador y regresa al para vencer la resistencia de la cánula
paciente a través de la cánula venosa. La bomba se
utiliza para reducir la extensión del cortocircuito Consideraciones Especiales
arteriovenoso actuando como un freno más que
como bomba; por consiguiente, al bajar las rpm se En pacientes con una circulación dependiente
permitirá aumentar el flujo retrógrado. de un "shunt", la práctica dentro de algunos centros
Algunas bombas y sondas de flujo medirán es cerrar éste shunt para evitar el exceso de flujo
el flujo retrógrado sin necesidad de cambiar su pulmonar si se requiere ECMO. Si lo anterior ha
posición; sin embargo, otros sistemas requieren del sido realizado, entonces será necesario despinzar el
especialista de ECMO invierta la sonda y así con- cortocircuito antes de intentar separar al paciente del
ECMO. Con frecuencia es mejor abrir el tórax, reti-
rar el clip e iniciar de inmediato el intento de salida.
Lo anterior permitirá una visualización directa del
corazón y las condiciones de llenado tanto durante
como fuera del ECMO, permite valorar el estado de
llenado, la contractilidad y permitir la progresión
hacia la decanulación.
En los adultos canulados en ECMO-VA periféri-
co con una cánula adicional colocada para propor-
cionar distalmente sangre (“legmo” cánula), podrían
ser necesarias algunas medidas adicionales para
asegurar que se mantenga una adecuada perfusión
durante todo la prueba de salida. Puede ser posible
Figura 25-2. Sondas de flujo en prueba retrógrada pinzar simplemente el circuito en la modalidad
desactivada. estándar sobre la bifurcación en la rama arterial del
228
circuito de ECMO. La sangre entonces se derivará

desde la cánula arterial principal y perfundirá la ex-
tremidad a través de la cánula “legmo”. En algunos
pacientes, la presión arterial sistémica mantenida
en este cortocircuito podría ser insuficiente para
proporcionar una perfusión adecuada. Ante esta
situación, pinzando únicamente la cánula arterial
principal, se aumentará la perfusión a la extremidad
distal a través el circuito.
229
Capítulo 25
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230
26
Resultados y Seguimiento de Pacientes que Reciben ECLS
Hanneke IJsselstijn, MD, PhD, Raisa M. Schiller, PhD, Aparna U. Hoskote, MBBS, MD, MRCP
Introducción comunes el infarto o las hemorragias en el SNC en

los neonatos. La mortalidad es alta en niños que han
El uso de soporte vital extracorpóreo (ECLS), en presentado complicaciones neurológicas.1 Los niños
caso de falla cardio respiratoria reversible que pone que sobreviven con complicaciones neurológicas
en peligro la vida, ha revolucionado el tratamiento generalmente tienen morbilidad evidente al mo-
en el manejo intensivo con excelentes resultados de mento del alta y deben continuar un seguimiento con
sobrevida a través de los años. Hasta el momento neurólogos, centros comunitarios para desarrollo
actual casi 90,000 pacientes han sido tratados con infantil y en centros de rehabilitación neurológica.6
ECLS, siendo los neonatos el grupo más grande. La Sin embargo, debido a que la mayoría de los sobre-
sobrevida total al alta o por traslado es de 55% con vivientes de ECLS no presentan complicaciones
los índices más altos de sobrevida en los pacientes neurológicas, su recuperación se presenta favorable
que recibieron ECLS debido a falla respiratoria.1 al momento del alta. Este capítulo comprende prime-
Mejoró la sobrevida en la población de niños ramente los resultados en el desarrollo neurológico
en estado crítico, en particular neonatos, con una a largo plazo en niños sin evidente comorbilidad
población creciente de sobrevivientes pediátricos neurológica que han sobrevivido a una enfermedad
quienes de otra forma habrían fallecido. Sin em- crítica incluyendo los que recibieron ECLS en las
bargo, el resultado en el desarrollo neurológico y primeras semanas o meses de vida.
médico a largo plazo es aún motivo de preocupa-
ción.2 Aún cuando no se encuentran debidamente Resultados a Largo Plazo
identificados y tratados, estos resultados podrían
llevar a significativas secuelas neuro psicológicas Resultados Médicos
a largo plazo con un amplio rango de implicaciones
en la salud, educación y en la integración de estos Los resultados médicos a largo plazo se deter-
niños a la sociedad.2 Hasta la actualidad, la mayoría minan primeramente de acuerdo a la enfermedad
de resultados a largo plazo son a partir de niños subyacente, y al seguimiento programado después
que requirieron ECLS durante el período neonatal, del alta. En caso de los sobrevivientes al ECLS
y en menor número niños que requirieron ECMO neonatal, algunos aspectos específicos incluyen
por patología cardiovascular.2,3 Se carecen de datos tamices regulares para enfermedad renal crónica, no
relevantes acerca de resultados a largo plazo en sólo en aquéllos que presentan lesión renal aguda
niños que requirieron ECLS a mayor edad o en la durante el ECLS, sino también en niños con ausen-
vida adulta.4,5 cia de signos de lesión renal aguda.2 La morbilidad
Las morbilidades a largo plazo se determinan pulmonar en sobrevivientes a ECLS neonatal y en
primeramente por la condición de la enfermedad adultos, incluyen la obstrucción de la vía aérea y la
subyacente y las comorbilidades asociadas, así menor tolerancia al ejercicio, se determina princi-
como por las complicaciones neurológicas. Se ha palmente a través de la enfermedad subyacente (por
reportado que las complicaciones neurológicas ejemplo, hernia diafragmática congénita o síndrome
durante el ECLS van del 0 al 15%, siendo la más
231
Capítulo 26
de distress respiratorio), y la duración del soporte crítico puede producir alteraciones tempranas en el
de ECLS o de la ventilación mecánica.2,7 hipocampo y lesiones en la memoria a largo plazo.11
La revisión sistemática que evalúa la calidad
de vida en relación con la salud (HRQL) posterior
Resultados en el Desarrollo Neurológico a la sobrevida a enfermedad crítica pediátrica ha
determinado los siguientes factores determinantes
Se ha estudiado la función motora en niños que para daño en la HRQL: 1) diagnóstico subyacente
han sobrevivido a ECLS cardíaco o respiratorio en (sepsis, meningoencefalitis, trauma), 2) condicio-
el período neonatal. El desempeño motor en general nes comórbidas crónicas , 3) factores relacionados
se vio dañado en aproximadamente en 50% de los con el tratamiento como RCP, estancia prolongada,
sobrevivientes de ECLS neonatal estudiados durante tecnología invasiva, 4) recuperación sicológica
la edad escolar. Las evaluaciones longitudinales han (desorden de estrés post traumático [PTSD], ansie-
demostrado que los déficits se vuelven aparentes dad/depresión de los padres), y 5) características
de acuerdo a la edad del niño, potencialmente de- sociales/ambientales (nivel socioeconómico bajo,
bido a lesiones cerebrales tempranas que sólo son dinámica parental, genética).12 La mayoría de estos
evidentes de manera tardía cuando son necesarias factores aplican a niños y a adultos que sobreviven
habilidades más complejas.2 En niños con enferme- a ECLS. La ansiedad, depresión, PTSD y se ha re-
dad cardiovascular que requirieron ECLS, sólo dos portado en adultos posterior a ECLS la persistencia
estudios describen resultados de la función motora. de dificultades emocionales.7
En los niños observados entre 1 y 4.5 años, 72%
presentaron un resultado motor normal. Resultados Seguimiento a Largo Plazo
similares se reportaron en niños a quienes se dio
seguimiento hasta 2 años después del ECLS, de Para estudios de grandes muestras, se han
los cuales un 87.5% tuvieron un desempeño motor desarrollado varios instrumentos para evaluar el
normal. Se carece de estudios en la subsecuente estado funcional después de la atención crítica
recuperación motora a largo plazo en estos sobre- pediátrica, por ejemplo, la Escala de Estado Funcio-
vivientes durante la edad escolar o después.3 nal (FSS) y las escalas de Categoría de Desempeño
Se ha reportado inteligencia por debajo del pro- Total Pediátrico/Categoría de Desempeño Cerebral
medio en niños con edad de 4 años que recibieron Pediátrico (POPC/PCPC). Los valores de estas es-
ECLS para enfermedad cardiovascular.3 En los que calas se encuentran estrechamente asociados y son
sobrevivieron al ECLS neonatal la inteligencia se adecuados para valoraciones generales del estado
mantiene generalmente en el promedio y estable funcional en grupos de pacientes pediátricos, pero
al pasar el tiempo.2,6 Más que un funcionamiento no para una valoración específica del paciente.13
intelectual general, estos problemas académicos En general, las recomendaciones para segui-
parecen estar asociados con daños específicos miento dependen de la presencia de comorbilidad
observados en el ámbito de la atención sostenida, neurológica, la naturaleza y extensión de la enfer-
memoria verbal y memoria visual espacial en la medad subyacente y la indicación para ECLS.14
edad escolar.8,9 Estos déficits se han asociado espe- Los pacientes con comorbilidad neurológica deben
cíficamente con un menor volumen en hipocampo referirse para seguimiento por un neurólogo y/o por
(memoria) y lesión en la microestructura de la mate- un centro comunitario para desarrollo infantil al mo-
ria blanca global (atención) en niños en edad escolar, mento de darse de alta. La necesidad de valoraciones
sin relación con la enfermedad subyacente o tipo de periódicas y la intervención depende de la extensión
canulación.6,10 Se ha postulado recientemente una del daño. En caso de sospecha de comorbilidad neu-
vulnerabilidad compartida del hipocampo en neona- rológica que no sea obvia al momento del alta, debe
tos en estado crítico (incluyendo sobrevivientes de considerarse que los pacientes tienen comorbilidad
ECLS y en aquéllos con cardiopatía congénita) con neurológica y deben referirse con un neurólogo
hipoxia, neuro inflamación, estrés y anestésicos. La pediátrico para su seguimiento. Además, si los pa-
exposición a estos factores asociado con un estado cientes sufren de una enfermedad subyacente (por
232
Resultados y Seguimiento de Pacientes que Reciben ECLS
ejemplo, enfermedad cardiovascular o daño fun-

cional pulmonar como resultado de ARDS severo),
debe gestionarse seguimiento adicional específico
de la enfermedad. Los pacientes sin comorbilidad
al momento de darse de alta deben referirse para
seguimiento específico de la enfermedad en caso
necesario. En pacientes pediátricos, independiente-
mente de la presencia de una enfermedad subya-
cente, se recomienda un programa de seguimiento
a largo plazo con evaluaciones regulares que cubran
varios aspectos médicos y de desarrollo neurológico
(ver la Guías). Estos de programas de seguimiento
debe ofrecerse preferentemente dentro del centro
de ECMO, aunque, también podría ofrecerse por
lo pediatras comunitarios u otros proveedores del
cuidado de la salud cercanos a la casa. Un pro-
grama de seguimiento de ECMO a un año en un
solo centro ofrecería a las familias la oportunidad
de regresar al centro de ECMO, de manera que se
pudiera identificar cualquier alteración en el desa
rrollo neurológico y los niños podrían asignarse a
los servicios apropiados.15
233
Capítulo 26
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234
27
Deambulación y ECLS
Ira M. Cheifetz, MD, FCCM, FAARC, Ali McMichael, MD, Jan Hau Lee, MBBS, MRCPCH, MCI
Introducción resultado un menor uso del enfoque tradicional de

sedación intensa e incluso parálisis intermitente en
Durante el soporte con ECMO, los pacientes algunos centros.17-19
pueden debilitarse físicamente debido a períodos El enfoque de sedación tradicional para el
prolongados de sedación e inmovilidad farma- manejo de ECMO se deriva de la preocupación por
cológica.1 Deambular durante el ECMO presenta el desplazamiento de la cánula, así como la disnea
un abordaje prometedor para permitir terapia física en pacientes veno venosos (VV). La población de
activa y optimización de la recuperación neuromus- pacientes más grande en la que hay experiencia con
cular tras la enfermedad crítica. Los estudios inicia- ECMO despierto y ambulatorio son aquellos que
les pequeños y las series de casos han demostrado esperan trasplante de pulmón.12,16,20 Si bien existe el
un beneficio en los pacientes que se encontraban riesgo potencial de desplazamiento de la cánula al
despiertos y recibían rehabilitación mientras se en- movilizar pacientes en ECMO, un número creciente
contraban en ECMO, incluyendo menores días de de estudios demuestran que con una planificación
ventilación mecánica post trasplante, menores días cuidadosa, los pacientes, incluidos los niños, pueden
de estancia en la unidad de cuidados intensivos y estar despiertos y deambular con un riesgo general
menores días de estancia hospitalaria.2-4 Un enfoque bajo.3,11-14
multidisciplinario cuidadosamente coordinado es En una serie de casos de tres niños (10 a 14
esencial para la rehabilitación física y la deambu- años) apoyados con ECMO VV (12 a 109 días) en
lación exitosa para pacientes que reciben ECMO. lista de espera para trasplante pulmonar demostró
En este capítulo, revisamos la literatura disponible, la factibilidad de mantener pacientes despiertos en
describimos un proceso para deambular pacientes en ECMO en dicha población.14 Estos pacientes pre-
ECMO, y consideramos posibles desafíos y éxitos sentaban enfermedades crónicas pulmonares previo
de este tipo de programa novedoso. al inicio de ECMO. Por lo mismo la tolerancia a
interrupciones en la ventilación mecánica en dichos
Fundamentos para ECMO Ambulatorio pacientes puede ser mayor que en pacientes pre-
viamente sanos a la falla respiratoria.15 Un reporte
La sedación farmacológica, el bloqueo neuro- de caso reciente demostró que la deambulación en
muscular, y la inmovilidad son factores de riesgo paciente en ECMO con SIRA previamente sano
conocidos que incrementan la morbilidad y la mor- también es factible.16
talidad de la población de pacientes críticos.6-7 Ese
conocimiento ha llevado a un cambio hacia la Un Abordaje Pragmático
disminución de la sedación y al fomento de la mo-
vilización temprana en pacientes críticamente enfer- Cada programa de deambulación en ECMO
mos.8-10 Esta tendencia en el manejo también ha sido debe definir metas específicas y poblaciones de
aplicada a pacientes en ECMO.3,11-16 Los informes de pacientes (p,ej. Adulto o pediátricos; ECMO VA
buenos resultados después de la rehabilitación activa o VV, puente a trasplante o puente a recuperación)
y la deambulación en ECMO, deberían dar como para ser incluidos. Componentes más específicos de
235
Capítulo 27
cada programa que deben ser definidos son las me- conduce a una menor sedación y un menor riesgo
tas de deambulación individuales de cada paciente, de desplazamiento accidental durante el ejercicio.
manejo de la vía aérea (p.ej. Intubación, extubación, Recientemente se reporta un enfoque para hacer
traqueostomía), y las diferentes disciplinas que serán la traqueostomía junto a la cama en pacientes con
incluidas en el programa, así como en los pacientes ECMO.21 La extubación puede ser optima, pero los
individuales. La meta final de dicho programa debe médicos deben considerar el escenario de un falla de
ser apropiado para todas las edades que participen bomba durante la deambulación en un paciente sin
en la rehabilitación física mientras se encuentren acceso a la vía aérea. El soporte ventilatorio debe ser
en ECMO. individualizado. Como regla general si un paciente
requiere fracciones inspiradas de oxígeno máximas
al aci n nicial efinici n e b eti o e o flujo de barrido de gas máximo, la deambulación
e abilitaci n debería ser retrasada. Las cánulas de ECMO gene-
ralmente deben ser localizadas en la vena yugular
La rehabilitación física para pacientes con interna o la vena auxiliar. La canulación de las venas
ECMO comienza como cualquier otro programa femorales tiene mayor riesgo de desplazamiento
de rehabilitación para pacientes hospitalizados con y limita la movilidad de los miembros inferiores,
una evaluación general, que incluye la cognición, el potencialmente impactando en los efectos de la
rango de movimiento, la fuerza y la movilidad fun- rehabilitación. Aun así, algunos centros movilizan
cional. Para deambular en ECMO, el paciente debe activamente a los pacientes en ECMO con acceso
estar despierto, capaz de seguir órdenes simples y femoral.22,23 Debe de mencionarse que la canulación
responder preguntas de 'sí' o 'no' ya sea verbalmente central no imposibilita la deambulación pues existen
o con comunicación manual. El paciente también técnicas nuevas descritas.24-25
debe demostrar una fuerza corporal adecuada,
generalmente determinada por un fisioterapeuta, y ole el er onal
ser capaz de mantener una saturación de oxígeno y
una hemodinámica adecuadas en posición sentada Los pacientes deambulando con ECMO deben
y de pie. ser cuidadosamente coordinados con un esfuerzo
El equipo multidisciplinario debe incluir médi- multidisciplinario. Dependiendo del equipo uti-
cos, enfermeras, terapistas respiratorias, terapistas lizado, la necesidad de ventilación mecánica, y la
físicos, y debe definir las metas específicas de re- resistencia física, se necesitan 4 a 6 especialistas
habilitación para cada paciente. Las metas deben en ECMO, enfermeras y terapistas físicos. La
incluir el número de días a caminar o el número de necesidad que un especialista médico acompañe al
pasos por día. Los pacientes y el cuidador deben ser paciente mientras deambula debe ser a discreción
informados claramente de los riesgos y beneficios de cada institución potencialmente basado en cada
de la deambulación. situación individual.
Los roles deben ser bien definidos para cada
ane o e la ía A rea ocali aci n e la miembro de equipo. Por ejemplo, durante la de-
n la ambulación la enfermera puede ser responsable
de la monitorización de los signos vitales, líneas y
Las decisiones específicas del paciente son soportes de infusiones. La utilización exitosa de un
importantes y pueden depender del tipo de ECMO protocolo de deambulación en pacientes de ECMO
(es decir, VA vs VV), así como de los detalles de guiado por enfermería ha sido reportado reciente-
la canulación (es decir, la ubicación y el tipo de mente.26 El terapista respiratorio es responsable
cánulas utilizadas). Sin embargo, cada programa del ventilador y traqueostomía o tubo endotraqueal
debe decidir su enfoque general para el manejo de según aplique. El especialista en ECMO maneja
la vía aérea para todos los pacientes. Los beneficios el equipo de ECMO y las cánulas, lo cual puede
de la traqueostomía sobre la intubación endotraqueal requerir a más de una persona. El terapista físico
incluyen una mejor comodidad del paciente que guía al paciente durante los traslados y el proceso
236
de deambulación. Si se encuentra presente un miem- bulación. El especialista de ECMO titula el flujo del
bro de la familia del paciente, éste puede pararse barrido de gas dependiendo de las necesidades de
enfrente del paciente para proveer ánimo o pararse saturación de oxígeno y dióxido de carbono espirado.
por detrás y apoyar con el equipo como con la silla La enfermera de cuidados intensivos y los
de ruedas. Para disminuir la ansiedad y eliminar la otros miembros del equipo deben saber el plan de
confusión, una persona, por lo general el terapista deambulación si se planea ir más allá de la unidad
físico o enfermera se designa como un comunicador de cuidados intensivos. Se debe generar un plan de
primario al paciente. emergencia previo a cada deambulación. Siempre
se debe tener acceso a un teléfono.
ipo reparaci n para la ea b laci n Las líneas intravenosas deben encontrarse bien
aseguradas. La cinta autoadhesiva como el CobanTM
Previo a la deambulación, el equipo debe de 3MTM se utiliza para estabilizar las cánulas al
identificar y recolectar el equipo necesario para cuello. Una responsabilidad del especialista en
la caminata (tabla 27-1). Este puede incluir una ECMO es monitorizar las cánulas por cualquier
caminadora, un ventilador de traslado, monitores signo de movimiento durante el proceso de deam-
y silla de ruedas. Los equipos de asistencia deben bulación. La figura 27 1 muestra una deambulación
ser determinados por el terapista físico basados en típica en ECMO.
la fuerza y balance del paciente. Dependiendo de
la distancia del traslado, puede ser que se requieran re io a la ea b laci n
insumos de emergencia como una bolsa-mascarilla o
succión. La consola de ECMO debe encontrarse con Cada miembro del equipo debe estar involu-
carga eléctrica completa, debe ser acompañada por crado, el paciente y sus familiares deben acceder a
la manivela manual y pinzas, en caso de emergencia. deambular en el momento indicado. Si el paciente,
Si el paciente requiere apoyo ventilatorio impor- familiar, o miembros del equipo presentan alguna
tante, se pueden considerar mediciones de dióxido preocupación, estas deben ser resueltas previos a la
de carbono espirado durante la caminata y debe ser deambulación. Todos los participantes deben aceptar
considerado previo al inicio del proceso de deam- proceder para cada actividad de deambulación. El
R
• Consola ECM con carga adecuada
con abrazaderas, hand-crank y
tan ue de oxígeno.
• Dispositivo (s) de asistencia de
deambulación
• Silla de ruedas para seguir al
paciente, si está indicado.
• E uipo para sostener / soportar
monitor (es) cardiorrespiratorio (s),
oxígeno para el paciente, tubos
torácicos, etc. Puede utilizar el carro
ECM dependiendo de la
configuración.
• Bolsa-válvula-mascarilla.
• entilador de transporte (móvil), si
es necesario.
• Considere la succión portátil.
• Teléfonos móviles para pedir ayuda.
Tabla 27-1. Equipo sugerido para deambular. Figura 27-1. Deambulación típica en ECMO.
237
Capítulo 27
equipo y el paciente deben predeterminar la meta pertarse después de ser canulado en ECMO y tener
diaria para la distancia caminada. Previo al inicio, una traqueostomía que impide hablar puede ser
se debe preparar el área por la que caminara el emocionalmente angustiante. Agregar fisioterapia
paciente, el equipo médico y el personal. Se deben agresiva puede exacerbar aún más su estrés. Para
retirar obstáculos potenciales y abrir puertas por ayudar a aliviar la ansiedad y motivar al paciente,
el camino planeado conforme sea necesario. Si el los objetivos deben discutirse con el o ella (y su
equipo anticipa caminar a través de un área angosta, familia), incluidos los objetivos a largo plazo nece-
como una puerta, se debe planear por adelantado sarios para incluir al paciente para el trasplante de
como se posicionará el paciente, personal y equipo. pulmón, si corresponde. Cuando sea posible (es
Por ejemplo, colocar el ventilador por adelante del decir, en situaciones de canulación no urgente),
paciente y el módulo de ECMO por detrás. Si el puede ser ventajoso discutir estos objetivos antes
paciente no puede hablar o vocalizar, determine una de la canulación de ECMO para ayudar a preparar
señal clara de la mano que el paciente pueda usar mentalmente al paciente y a la familia para los de-
para comunicar la necesidad de detenerse, descansar safíos una vez canulado. La familia del paciente o
o sentarse. los miembros de apoyo pueden ser esenciales para
Se debe evaluar al paciente para problemas aliviar la ansiedad. Para algunos pacientes, puede
clínicos pendientes como trastornos hidro elec- ser útil para los familiares o miembros de apoyo
trolíticos, sangrado/trombosis, sobrecarga hídrica mantener signos de aliento a lo largo de la caminata
o cambios en el estado del paciente previo al inicio. o reproducir música.
Si se detectan signos de sangrado alrededor de la
cánula de traqueostomía o de las cánulas, el médico Resultados a Largo Plazo
apropiado debe evaluar y aprobar al paciente previo
a la deambulación. Una consideración importante al decidir iniciar
el apoyo de ECMO a pacientes con insuficiencia
e a ío eccione Apren i a cardíaca y / o respiratoria grave se refiere a los re-
sultados a largo plazo, incluida la tolerancia al ejer-
Designar un tiempo que sea aceptable para cicio, función pulmonar / cardíaca, la elegibilidad
todo el equipo de movilidad es esencial para una para el trasplante (si corresponde) y los resultados
deambulación exitosa y consistente. Este enfoque del desarrollo neurológico, especialmente en los
ayuda al personal de enfermería a prepararse para pacientes más jóvenes.
el día y puede prevenir un incidente como que el Los sobrevivientes de SDRA son bien conoci-
paciente reciba sedación inmediatamente antes de dos por haber aumentado la morbilidad y la mor-
la deambulación. talidad a largo plazo.27 Numerosos estudios han
Es posible que un paciente individual necesite demostrado que la calidad de vida a 6 meses o más
un aumento en el oxígeno inspirado, el gas de ba- son menores en los pacientes con SDRA comparado
rrido o el flujo de ECMO durante la deambulación. con la población general.28-29 Al año del episodio, la
Para ayudar a predecir si un paciente necesitará más mortalidad en los pacientes sobrevivientes de SDRA
asistencia respiratoria al caminar, el especialista de es mayor cuando se compara a la mortalidad intra
ECMO debe observar la desaturación y el aumento hospitalaria inicial.30 Desafortunadamente, existe
del trabajo de respiración a medida que el paciente un número limitado de estudios que examinen el
pasa de estar de pie a estar sentado o "marcha en su desenlacen a largo plazo de los pacientes apoyados
lugar". Mientras deambula, el especialista de ECMO con ECMO. La persistencia de limitación físicas
debe observar el monitor de ECMO para detectar y emocionales, han tenido un impacto hasta los
alarmas de flujo disminuido, así como el monitor 6 meses post-ECMO.31 Un estudio pequeño que
del paciente para detectar la desaturación y debe comparaba sobrevivientes de SDRA apoyados o no
hacer los ajustes necesarios. con ECMO no demostró ninguna diferencia entre
La ansiedad del paciente puede presentar un la calidad de vida y daño psicológico a un año.27,32
desafío significativo para la deambulación. Des- Se necesitan mayores estudios comparativos que
238
examinen el pronóstico a largo plazo en pacientes

sobrevivientes de ECMO.
oncl i n
En resumen, la deambulación en ECMO es un

evento coordinado y multidisciplinario que puede
ayudar a rehabilitar a los pacientes, ya sea que el
escenario sea un puente para la recuperación o el
trasplante. La deambulación se puede realizar de
forma segura con un enfoque programático reflexivo
y los esfuerzos coordinados de un equipo de deam-
bulación en ECMO junto con un paciente y una
familia motivados. Un objetivo general para todos
los pacientes en ECMO puede ser participar en la
deambulación y / u otros ejercicios de rehabilitación
hacia su capacidad óptima.
239
Capítulo 27
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241
28
Lesión Renal Aguda y Terapia de Soporte Renal durante ECLS
Rachel Sirignano, MD, Matthew L. Paden, MD
Lesión Renal Aguda en el Paciente en ECLS mostraron una correlación consistente entre dicha
sobrecarga de fluidos con un incremento en la mor-
Antecedentes talidad, alteración en la oxigenación y un ascenso en
el tiempo de duración del soporte extracorpóreo.12-20
La lesión renal aguda (LRA) se ve comúnmente Así como LRA y FO han sido asociados con mala
y se ha demostrado como un factor de riesgo de evolución clínica de pacientes en ECMO, los re-
muerte en pacientes críticos de todas las edades flectores se han reposicionado sobre el tratamiento
en la UCI.1-3 Sin embargo, es difícil el poder cata- de estas comorbilidades cuando están presentes,
logar que tan común y que tan deletérea es como esperando resolverlas como un propósito vital para
factor de riesgo, considerando que la definición de mejorar la sobrevida de los enfermos.
LRA ha variado ampliamente y a menudo se basa
solamente en los cambios en la creatinina. Con res- Evidencia para el Tratamiento de LRA y FO Du-
pecto a esto último se han realizado progresos en la rante ECLS
última década y ahora existen múltiples sistemas de
estratificación, escalas o scores que ya toman en En términos generales, se conoce poco acerca
cuenta el gasto urinario y la creatinina para ofrecer del tratamiento óptimo ya sea de LRA y FO durante
un lenguaje estandarizado que nos permita clasificar ECLS. No hay esencialmente datos en la literatura
a pacientes con LRA en la UCI.4-6 médica respecto a las dosis óptimas, tiempo, método,
Reportes previos de pacientes en ECLS a los frecuencia o técnica para LRA o FO durante ECLS.
cuales se les evaluó LRA, muestran prevalencias Mientras la mayoría se enfoca en el uso de la terapia
altamente variables que dependen de la edad, tipo de remplazo renal continua (TRRC por sus siglas
de ECLS y sistema de clasificación de lesión renal. en inglés), Chen y colaboradores han provisto la
Existen reportes que han demostrado lesión renal evidencia más completa y contemporánea basada
aguda en 19-71% de pacientes recién nacidos, 20- en la revisión del manejo de LRA durante ECLS.21
72% en pediátricos y hasta 70% o más en adultos, to- La iniciativa de calidad de diálisis aguda (ADQI,
dos ellos sometidos a ECMO.7-11 Un tema frecuente por sus siglas en inglés) recientemente publicó
en la evolución de estos estudios es una asociación una serie de guías por consenso de expertos sobre
entre lesión renal aguda y la mortalidad en pacientes lesión renal aguda, así como también trata acerca
sometidos a ECLS. El daño renal puede además ser de remoción farmacológica y mecánica de fluidos
demostrado más allá de las definiciones tradiciona- que puede ser aplicable a pacientes sometidos en
les de gasto urinario y creatinina sérica, utilizando ECLS.22,23 Además, la Extracorporeal Life Support
el concepto de sobrecarga de líquidos (FO, Fluid Organization (ELSO) publicó una serie de guías
Overload por sus siglas en inglés) o la incapacidad (disponibles en https://www.elso.org/Resources/
de los riñones para mantener la euvolemia sobre un Guidelines.aspx) con el objetivo de orientar a los
tiempo determinado. Similar a lo que se observó proveedores de ECLS. Estas guías ofrecen infor-
en las definiciones tradicionales de LRA, estudios mación del tratamiento de la lesión renal aguda y
previos de FO en pacientes sometidos a ECLS, de- la importancia del manejo de fluidos orientados a
243
Capítulo 28
alcanzar una homeostasis similar a la del paciente los aparatos disponibles y destrezas clínicas. Estos
con volumen extracelular normal (peso seco). Com- aparatos independientes no fueron diseñados para
prendiendo que esta información clínica básica es trabajar juntos y aunque parezca muy simple derivar
escasa y considerando que la mayoría de las guías un flujo de sangre de una máquina a otra puede ser
son basadas en opiniones de expertos, en este capí- en sí mismo muy difícil. Además, cuando obser-
tulo nosotros trataremos de cubrir las terapias y vamos este problema alrededor del mundo debido
métodos usados en pacientes que se encuentran en a las regulaciones específicas de cada país y a la
ECLS (a menos que se especifique lo contrario) y elección de los fabricantes de estos aparatos, una
advirtiendo que la investigación en este campo es amplia variedad puede o no estar disponible en
necesaria para mejorar nuestra práctica y optimizar diferentes centros hospitalarios. Esto incrementa
nuestros tratamientos. de manera importante el número de cambios que
pueden ser hechos de acuerdo al diseño de la plata-
Indicaciones para Tratamiento de LRA y FO en forma de cada máquina y crea una discreta revisión
Pacientes Durante ECLS de todas las posibles dificultades. De esta forma
nosotros nos enfocaremos en la ingeniería, física y
Para pacientes en soporte vital extracorpóreo, fisiología frecuentemente vista en los aparatos más
las indicaciones para terapia de remplazo renal comunes. El lector determinará qué tan bueno es el
(TRR) se encuentran ampliamente divididas entre balance de estos factores basado en la elección de
remoción de drogas/toxinas, FO, LRA, y alteracio- los aparatos con los que disponga. Adicionalmente
nes electrolíticas además que son refractarias a los nos enfocaremos en la terapia más usada, TRRC,
tratamientos médicos convencionales. El empleo como un ejemplo de cómo implementar e integrar
de cada una de estas indicaciones varía entre las estos sistemas juntos.
diferentes instituciones.12,24 Algunos centros con-
sideran que la sobrecarga de líquidos arriba del TRRC durante ECLS
10% es indicativa para iniciar TRR, basados en la
asociación de un incremento en la mortalidad en Los hemofiltros son comunes a toda implemen-
poblaciones de pacientes pediátricos soportados con tación de TRRC. El diseño que mayormente pre-
ECLS.25 Sin embargo, acerca de esto en particular, domina consiste en múltiples fibras huecas a través
ya sea el tiempo y la dosis para prescribir la terapia de las cuales corre el flujo de sangre, rodeado por
sustitutiva renal que procure resolver la lesión renal un espacio abierto donde el ultra filtrado puede ser
aguda y FO, permanece pobremente establecida y vertido o una solución dialítica puede ser infundida.
varía de hospital a hospital. El tratamiento de LRA Las fibras huecas pueden estar hechas de varios ma-
y FO incluye filtración y diálisis basados en terapias teriales tal como la polisulfona o el poliacrilonitrilo
lentas, continuas o intermitentes. La mayoría de las como los agentes más frecuentes. Las fibras huecas
terapias sustitutivas renales están basadas en forma pueden tener muy pequeños poros en ellas, lo cual
directa en la depuración de la sangre, sin embargo, permite el paso de pequeños solutos y líquidos, pero
la diálisis peritoneal es usada en una importante retiene a los grandes componentes de la sangre tales
minoría de pacientes, especialmente en los recién como eritrocitos, plaquetas y albúmina. El tamaño
nacidos cardiópatas. Basado en los registros de la de estos poros puede variar de acuerdo al fabricante,
ELSO, el método más frecuente para tratar la LRA material, modelo y substancias (incluidos medica-
y FO, es la adición de TRRC al circuito de ECLS. mentos) que se necesiten pasar a través del filtro ya
sea para ultra filtrarlos y/o dializarlos. La elección
Aspectos Técnicos de TRR en ECLS del hemofiltro para un programa en general y para
un paciente en lo individual debe ser hecha sobre
Llevar a cabo dos diferentes terapias extracor- la base de estos y otros datos del diseño tal como
póreas, tal como el remplazo renal y ECLS juntos, diámetro interno de la fibra, espesor de la fibra y
es difícil y requiere una combinación de experi- coeficiente de cribado cuando se trata de remover
encia en ingeniería biomédica, conocimientos de una molécula específica
244
Ahora revisaremos los tres principales métodos al circuito por medio de otra bomba intravenosa con
de CRRT durante ECLS.26,27 El primero y más sim- lo que estaríamos llevando a cabo hemofiltración
ple método utiliza un segundo acceso vascular para venovenosa continua (HVVC). Cuando proveemos
las máquinas de TRRC comercialmente disponibles HVVC, una solución de diálisis se puede agregar
sin tener que conectarse al circuito de ECLS. Este (en contra corriente al flujo de la sangre) por la parte
abordaje está limitado para pacientes con acceso externa de las fibras del hemofiltro con lo cual se le
vascular apropiado antes de haber sido canulados. estará ofreciendo al paciente hemodiafiltración veno
La colocación de un catéter de diálisis es posible venosa continua (HDFVVC). La sangre que sale
durante ECLS, pero existe un elevado riesgo de san- del hemofiltro es retornada al circuito pre bomba
grado si la anticoagulación ya fue iniciada. Usando de ECLS (Figura 28-1).
este abordaje, la TRRC puede ser aplicada como Este método de hemofiltración en línea fue
para cualquier otro paciente de la UCI con la no- el más temprano “paquete” de terapias extracor-
table excepción de que la anticoagulación sistémica póreas y fue muy ventajosa la facilidad de uso para
de ECLS no hace necesaria la anticoagulación del los ECMO especialistas, por la simplicidad de su
circuito de la terapia sustitutiva renal. Este método conexión y de su uso (ya que no requería personal
tiene el factor adicional de un incremento en el capacitado en TRRC) y representaba un ahorro
riesgo de infecciones asociadas a catéter. económico por su bajo costo. Sin embargo, con el
El segundo método de TRRC durante ECLS andar de su uso, se encontraron limitaciones en el
involucra la creación de un corto circuito post mismo, como por ejemplo: la creación de un corto
bomba desde la tubería del ECLS, el cual dirige la circuito que retorna la sangre pre bomba, crea una
sangre hacia un filtro aislado. La presión positiva del discrepancia entre el flujo de sangre principal que
ECLS mueve la sangre a través de dicho hemofiltro, manda la bomba y que finalmente es entregada al
creando un ultrafiltrado con líquido y pequeños paciente. Hay que recordar que estamos “robando”
solutos que sale por los poros del mismo. En la con- sangre post bomba para mandarla al hemofiltro y
figuración de este “hemofiltro en línea” la cantidad al salir de este se reincorpora pre bomba con lo
del ultrafiltrado producido es limitada usando una cual modifica en teoría el flujo original calculado
bomba de infusión intravenosa común en la cual para el paciente. Hay que recordar que los rangos
se programa el número de ml/hr de ultrafiltrado de flujo del paciente son ahora más acuciosamente
deseado lo que permite que este volumen pueda medidos en el extremo arterial del circuito, justo
ser medido al pie de la cama. El ultrafiltrado puede antes de entrar al enfermo. La diferencia entre el
entonces ser desechado para proveer ultrafiltración flujo de bomba y el flujo entregado al paciente
lenta continua (UFLC), o se le puede adherir una so- debe ser monitorizado y la diferencia en la canti-
lución de remplazo con una apropiada composición dad representa la cantidad que se va al hemofiltro
electrolítica para el paciente y puede ser entregada (usualmente 100-200ml/min). Además, la sangre
que sale del hemofiltro hacia el extremo pre bomba,
hace que la calidad del “soporte renal” sea menos
eficiente, ya que la sangre puede recircular a través
de del mismo circuito en línea. Sin embargo, al hacer
todas estas consideraciones teóricas, tenemos que
reconocer que al comparar el flujo del circuito de
ECLS contra el del circuito de soporte renal, esta
diferencia termina siendo de poca importancia y
sin aparente repercusión clínica. Además, al utilizar
este método en niños pequeños se corre el riesgo
de provocar alteraciones electrolíticas. La más im-
portante desventaja de la hemofiltración en línea
es su inexactitud para llevar un control adecuado
Figura 28-1. TRRC en línea durante ECMO.
de fluidos y balances. Las bombas de infusión
245
Capítulo 28
comunes utilizadas para controlar el ultrafiltrado y En general las bombas de rodillo que se utilizan en
administrar líquidos de reposición o sustitución no los circuitos de ECLS tienen presión positiva en el
están diseñadas específicamente para esta terapia y lado venoso, permitiendo la colocación total de la
solo funcionan como un restrictor, teniendo un fac- máquina de TRRC de ese lado (Figura 28-2). En
tor de error de cerca de 12.5% cuando se incorpora esta configuración, la presión que dirige la sangre al
este equipo de soporte renal al circuito de ECLS.28 aparato de TRRC depende totalmente de la bomba
En una preparación “in vitro” de TRRC en línea de succión de la misma máquina, la cual genera una
sobre ECLS se demostró un error en contra del flujo adecuada presión negativa para jalar la sangre desde
prescrito de hasta 34ml/hr (>800ml/día) lo cual en el circuito de ECLS para hacerla pasar por el filtro
un paciente pequeño (de 5kg por ejemplo) puede y regresar de nuevo al circuito de ECLS. La presión
igualar sus metas de fluidos por día ( 1 0ml/kg/ en el extremo venoso de un circuito con bomba de
día).29 La cuidadosa monitorización de los fluidos rodillo no es altamente negativa lo que permite un
de remplazo así como del ultrafiltrado es una de las buen funcionamiento del catéter y de la máquina de
principales responsabilidades del ECMO especial- TRRC en cualquiera de sus modalidades.
ista cuando se proveen estas terapias juntas. Esto Alternativamente, un ECLS dirigido por una
puede ser realizado ya sea midiendo los volúmenes bomba centrífuga tiene un extremo venoso con
en mililitros o con básculas de muy alta exactitud más presión negativa que los límites de presión del
(+/- 1gramo). La necesidad de monitorizar de programa de la máquina de TRRC lo que puede
manera horaria todo este balance de líquidos hace inhibir su función por lo cual se tendrán que buscar
más pesada la carga de trabajo para el ECMO es- configuraciones diferentes a las usuales, además,
pecialista, lo cual contribuye a una reducción en la al realizar las conexiones físicas de la máquina de
elección de este método. TRRC al circuito de ECLS en un medio ambiente
El tercer y preferido método de TRRC para pa- de alta presión negativa, el riesgo de una entrada de
cientes soportados en ECLS, es la introducción de aire al circuito es alta. Para un sistema de centrífuga
una máquina comercialmente disponible que pueda la recomendación sugerida incluye la colocación de
conectarse al circuito del ECLS. Múltiples factores TRRC post bomba, pero previo a la membrana oxi-
contribuyen para determinar el método óptimo genadora para movilizar la terapia sustitutiva renal
para conectar estas dos terapias, entre los cuales se a la región de presión positiva desde donde con un
incluyen el tipo y la ubicación de los monitores de sistema de alarma específico funciona de manera
presión, limitaciones en el programa de la máquina más eficiente, además de que disminuye del riesgo
de TRRC para variables presión y flujo, tipo de de la entrada de aire (Figura 28 3). En esta configu-
bomba de ECLS y diseño del circuito de este último. ración, la sangre es retornada desde la máquina de
Figura 28-2. TRRC usando un dispositivo comer- Figura 28-3. TRRC usando un dispositivo comer-
cial disponible y bomba de rodillo en circuito ECLS. cial disponible y una centrífuga en circuito ECLS.
246
remplazo renal hacia el circuito post bomba, pero Registro de ELSO define “Fallo renal” como una
justo antes de la membrana oxigenadora. Teniendo complicación de ECLS, con tres niveles de lesiones
a la máquina de TRRC drenando y retornando post etiquetadas: creatinina (Cr); 1.5-3, Cr>3, y el uso
bomba, pero premebrana oxigenadora es la forma de diálisis/hemofiltración/ hemodiálisis continua
óptima debido a que esta configuración permite al arteriovenosa. Estas definiciones son limitadas al
oxigenador actuar como una trampa para coágulos y compararlas con sistemas modernos de puntajes e
aire, disminuyendo la cantidad de sangre recirculada históricamente el registro solo cuenta un episodio
por el circuito de TRRC. por corrida de ECMO sin información de la dura-
Cuando comparamos el método en línea con ción. Esto complica el análisis de resultados, porque
la incorporación de máquinas comercialmente dis- no hay diferenciación entre un paciente que recibe
ponibles de sustitución renal las cuales nos permiten TRRC durante sus 14 días del curso de ECLS con-
más exactitud en el balance de fluidos, una vida larga tra alguien que lo ha recibido durante horas antes
del hemofiltro, presiones estables y monitorización de morir. Con estas advertencias, el análisis del
del flujo por la misma máquina nos percatamos que registro de la ELSO demuestra que el fallo renal
esta es una opción específicamente diseñada para en cada categoría de edad de fallo respiratorio se
sustitución renal.29-31, sin embargo se debe hacer ha asociado con un empeoramiento de superviven-
notar que todas las máquinas comercialmente dis- cia (neonatal 37%, pediátrico 34%, adulto 45%) a
ponibles de TRRC no están aprobadas o diseñadas comparación del total de supervivencias de estas
para usarse durante el ECLS. Usar esta tecnología categorías (neonatal 63%, pediátrico 58%, adulta
de TRRC conectada a ECLS tiene la desventaja de 61%). Información similar se anota en la población
ser costosa y requerir entrenamiento del personal. cardiaca.
Como se ha etiquetado en el registro de la ELSO,
Desempeño de TRRC Durante ECLS ambas, lesión de riñón y el uso de terapia de rem-
plazo renal (TRR) se asocian con un incremento en
Mientras tanto estas son las ventajas y desven- la mortalidad. Un subconjunto de 6 centros ELSO a
tajas de los diferentes métodos para ofrecer simul- través de Norteamérica colaboraron en conjunción
táneamente TRRC y ECLS, pocos resultados del para formar la Kidney Injury During Membrane
desempeño existen para comparar los métodos. Es- Oxygenation (KIDMO), red de investigación para
tudios previos donde comparan hemofiltro en línea, seguir buscando la relación entre el uso de TRR,
maquina comercial de TRRC conectada a ECLS y LRA, y supervivencia en pacientes pediátricos
máquina de TRRC conectada a un catéter vascular (<19 años).12,22 Ellos evaluaron a 835 pacientes con
diferente, encontraron que todos los métodos son ECLS en sus centros desde 2007-2011 usando una
adecuados para el control de fluidos y electrolitos, definición moderna de lesión renal aguda y encon-
sin embargo como se mencionó previamente, esto traron que LRA afecta a la mayoría de pacientes
parece ser desventajoso para el sistema en línea pediátricos en ECLS (50-69%), ocurre en forma
con un decremento en la agudeza de los líquidos temprana (99% dentro de las primeras 48 horas)
comparado con las máquinas comerciales.30-32 Estos y está asociada con duraciones prolongadas de
estudios también demostraron una vida prolongada ECLS ( 48 horas) y mortalidad alta (odds ratio 2).
del filtro cuando la máquina de TRRC es incorpo- Hay una clara asociación de esta información entre
rada al circuito del ECMO (138.4 horas) comparado el incremento de LRA siendo asociada con el in-
con las 36.8 horas observadas cuando a un niño se cremento de riesgo de mortalidad. La sobrecarga
le coloca en TRRC sin estar en ECMO y a las 27.2 de fluido 10 estaba presente en casi la mitad
horas observadas en TRRC durante ECLS cuando se (46.4%) y >20% en casi un cuarto (24.1%) de pa-
agrega citrato como anticoagulación. Sin embargo, cientes en ECLS en el momento de ser canulados.34
no se encontraron diferencias con respecto a la es- Con frecuencia la sobrecarga de líquidos empeora
tancia en la UCI, estancia en hospital o mortalidad. durante ECLS, con 84.8%, 67.2% y 29% de paci-
El conjunto más amplio de resultados de entes teniendo un pico de FO mayor o igual al 10%,
TRRC en ECLS viene del registro de la ELSO.33 El 20% y 50% respectivamente. La magnitud de FO
247
Capítulo 28
correlacionado con la supervivencia, con un pico

medio de FO menor en pacientes que sobrevivieron
al alta (24.8% contra 43.3% p<0.0001). El grado de
FO en ECLS al inicio (p 0.0 ), y el pico de FO en
ECLS (p<0.0001) predijo la duración de ECLS en
los sobrevivientes.
Resumen del Uso de TRRC y ECLS Concomitantes
La lesión renal aguda y FO frecuentemente

ocurren en pacientes en ECLS, y las terapias de
remplazo renal son comúnmente usadas en esta
población. Sin embargo, las funciones de estas
terapias de soporte extracorpóreo juntas no están es-
tandarizadas y ningún producto es comercialmente
diseñado para este uso. Como en todos los pacien-
tes críticamente enfermos, la mortalidad de estos
en ECLS que desarrollan LRA excede a aquellos
sin esta última. En contraste con el razonamiento
anterior, ha sido demostrado que la presencia y el
grado de LRA es el factor de riesgo de muerte y no
el uso del dispositivo TRRC. Adicionalmente, FO
ha demostrado estar correlacionado a mayor mor-
talidad y mayor duración de ECLS. Ambos, LRA y
FO permanecen como objetivos clínicos potenciales
para mejorar la mortalidad en pacientes en ECLS.
Sin embargo, lineamientos para un tratamiento
óptimo para lesión renal aguda y FO en pacientes
en ECLS no existe y, por lo tanto, la variedad de
manejos entre las instituciones es evidente. Además,
estudios multicéntricos, información y pruebas con
protocolos bien estandarizados serán necesarios
para llevar a mejor término el manejo de LRA en
pacientes en ECLS.
248
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250
29
Soporte Extracorpóreo con Aféresis Terapéutica
Rachel Sirignano, MD, Meral Patel, MD, Matthew L. Paden, MD, James D. Fortenberry, MD, MCCM
Introducción para mantener estabilidad cardiorrespiratoria para

completar el proceso de aféresis.
Conforme los proveedores médicos se vuelven La citoaféresis terapéutica involucra la remo-
más cómodos con las terapias de apoyo extracor- ción de un componente celular específico de la
póreo, el número de pacientes complejos y con falla sangre. En la eritroaféresis, los eritrocitos son re-
orgánica múltiple ha aumentado. El ECLS provee movidos de la sangre y remplazados con eritrocitos
estabilidad fisiológica y sirve como una plataforma del banco sanguíneo. El uso más común de eritroa-
desde la cual las diferentes terapias para la falla féresis ocurre en el escenario de complicaciones de
orgánica múltiple pueden ser entregadas. En este la anemia de células falciformes, pero tiene otros
capítulo se discute el uso de las terapias de aféresis usos. La leucoaféresis, es la remoción de leucocitos
durante el ECLS, se revisan la experiencia clínica de la sangre, principalmente para la obtención de
limitada con aféresis durante el ECLS, y ofrecer una células madre para trasplante de médula ósea.
provisión exitosa de estas terapias paralelas. También tiene indicaciones en las leucemias
agudas con síndrome de hiperviscosidad y falla
Aféresis durante ECLS orgánica múltiple, así como terapia potencial para
infección por pertúsis severa.
La aféresis separa a la sangre en sus componen- El intercambio de plasma terapéutico es la
tes individuales. Los procedimientos comúnmente separación y remplazo del plasma de la sangre. La
utilizados en las aféresis incluyen el intercambio meta del TPE es la remoción de sustancias molecu-
de plasma terapéutico (TPE), eritroaféresis, y lares de gran peso molecular (tales como citocinas
leucoaféresis. Estas terapias han contado con una y anticuerpos), o de moléculas con alto grado de
historia evolutiva en el cuidado médico y existen unión a proteínas mientras se remplazan factores de
revisiones exhaustivas de este tema.1 El uso de coagulación, proteínas y enzimas para recuperar la
éstas terapias representa el único cuidado estándar homeostasis necesaria para la recuperación clínica.2
de ciertas enfermedades tales como infarto cerebral El TPE es la terapia de aféresis más comúnmente
en la enfermedad de células falciformes, o púrpura utilizada durante el ECLS, y es el enfoque de esta
trombocitopénica trombótica y puede jugar un papel revisión.
importante en el tratamiento de otras enfermedades. Los equipos comercialmente disponibles de
Sin embargo, el uso de aféresis se encuentra me- aféresis separan la sangre en sus principales com-
nos delineado en pacientes críticamente enfermos, ponentes, ya sea por centrifugación o filtración.
especialmente en aquellos que requieren de ECLS. Históricamente las técnicas por centrifugación eran
El uso concomitante de ECLS previamente se con- las más comúnmente utilizadas. Sin embargo, la
sideraba como una contraindicación al inicio de introducción de filtros de plasma en conjunto con
aféresis debida a la inestabilidad percibida. Cada los equipos de terapia de remplazo renal continua
vez más los médicos realizan una o todas de estas ha aumentado las aplicaciones de los dispositivos
terapias durante el ECLS, incluso el inicio de ECLS de filtración en la última década. Los equipos de
filtración de plasma tienen la desventaja de sólo re-
251
Capítulo 29
alizar TPE mientras que las máquinas de centrífuga pues existe poca evidencia del uso concomitante
pueden realizar los diferentes tipos de aféresis. No de aféresis y ECLS.
existe evidencia que apoye diferencias en la mor- La AFSA provee una guía a los clínicos, dónde
talidad entre la centrifugación y la filtración, y la se utiliza una modificación de los criterios de
elección del método se basa en la disponibilidad McLeod (Tabla 29-2).3 En casos dónde las guías
local de equipo, personal, y experiencia médica. no estén vigentes, previo a iniciar el tratamiento, el
Independientemente del método, se requiere de médico deberá documentar su razonamiento para el
anticoagulación para evitar trombosis excesiva posible mecanismo de beneficio para la enfermedad
debido a la activación de la sangre en el circuito específica del paciente, el plan terapéutico pro-
extracorpóreo. El citrato es el anticoagulante más puesto, la duración y el plan para evaluar respuesta
comúnmente utilizado fuera del escenario de ECLS. al tratamiento.
Sin embargo, la anticoagulación proporcionada por Basado en las guías de la AFSA, la aféresis es in-
la heparina utilizada para el ECLS debe ser sufici- efectiva, o incluso dañina en ciertos pacientes. Este
ente para estos circuitos (Ver Capítulo 4). grupo de condiciones son considerados categoría IV
y son una contraindicación para la realización de
Indicaciones y Contraindicaciones aféresis terapéuticas (Tabla 29-1).3
Actualmente no existe alguna guía de la ELSO

perteneciente a las indicaciones del uso de aféresis
CATEGORÍA INDICACIONES /
durante el ECLS. Por lo tanto, la decisión de ini- CONTRAINDICACIONES
ciar con la aféresis debe basarse en evidencia de Categoría I Rechazo humoral de transplante renal o
hepático*
efectividad para la enfermedad subyacente y no la Hemorragia Alveolar difusa (ANCA,
presencia concomitante del soporte extracorpóreo. Goodpasture)
Síndrome hemolítico urémico atípico
Las indicaciones generales para la aféresis son es- Púrpura trombótica trombocitopénnica
tablecidas por la Sociedad Americana de Aféreisis Hiperviscosidad en gamapatías
(AFSA). La AFSA publica guías de práctica clínica monoclonales
Enfermedad de Wilson Fulminante
basadas en evidencia para el uso de aféresis, la Categoría II Encefalomielitis aguda diseminada
más reciente es la de 2016.3 Estas guías revisan la Síndrome antifosfolípidos fulminante
evidencia médica para el uso de aféresis basados en Enfermedad de injerto contra huésped
ABO incompatible
la enfermedad subyacente, y presenta un resumen Síndrome hemolítico urémico atípico
detallado de las recomendaciones. Basados en la Intoxicación por hongos
revisión de evidencia clínica de la AFSA las indi- Enfermedad isquémica en anemia de
células falciformes
caciones para aféresis se identifican en categorías Lupus eritematoso sistémico severo
del I al IV: la categoría I la aféresis se considera la Categoría III Rechazo Humoral de transplante
cardiaco
primera línea de tratamiento; la categoría II como Sépsis con falla orgánica múltiple
segunda línea terapéutica; en la categoría III los Trombocitopenia asociada a falla
datos son insuficientes en su beneficio y en la orgánica múltiple
Categoría IV Amiloidosis
categoría IV la evidencia sugiere que la aféresis es Esclerosis lateral amiotrófica
dañina o inefectiva. Dermatomiositis / polimiositis
Trombocitopenia autoinmune refractaria
Las indicaciones de categoría I que pueden Nefritis lúpica
presentarse durante ECLS son enumeradas en la Poliarteritis nodosa
ASFA=American Society for Apheresis; ANCA=anti-neutrophil
tabla 29-1. Cada vez más se utiliza el TPE durante cytoplasmic antibody; HUS=hemolytic uremic syndrome;
el ECLS por el manejo de sepsis con síndrome de HSCT=hematopoietic stem cell transplantation *Antibody
mediated rejection and desensitization.
disfunción orgánica múltiple (MODS) y trombocito-
penia asociada a falla orgánica múltiple (TAMOF).4
Estos usos son clasificados como categoría en Tabla 29-1. Categorías de aféresis para indicaciones
las guías más recientes de la AFSA (Tabla 29-1), y contraindicaciones de Schwartz et al.3
252
Aspectos Técnicos de la Aféresis durante ECLS diámetro, o un acceso subcutáneo designado para
uso de aféresis. Para la realización de la aféresis se
Similar a los métodos de Terapia de remplazo utiliza un separador automatizado que está comer-
renal continúo discutidos en el capítulo 28, los pro- cialmente disponible que controla el flujo y balance
cedimientos de aféresis pueden ser provistos como hídrico y mantiene un volumen normal de plasma.
terapia única a través de un acceso venoso específico, La mayoría de los circuitos de aféresis tienen un
o través del circuito de ECLS. No existe evidencia volumen extra-corpóreo de 350 ml. Para aquellos
que sugiera la superioridad de cualquiera de los pacientes con un peso menor a 20 kg, se utiliza un
métodos, sin embargo, la integración del circuito cebado sanguíneo similar al utilizado en el ECLS
de ECLS parece ser el abordaje más común en la para evitar la anemia dilucional. En pacientes
literatura, seguramente por la facilidad de uso, dis- mayores el cebado con cristaloides es suficiente.
minución en el riesgo de infecciones y las posibles El cebado sanguíneo también debe considerarse en
complicaciones de obtener un acceso venoso en un cualquier paciente con inestabilidad hemodinámica
paciente anti coagulado en ECLS. o entrega de oxígeno insuficiente. Cuando se utiliza
En los casos de aféresis como terapia única, los como terapia única, se debe prestar atención a la
procedimientos pueden realizarse potencialmente temperatura del paciente, debido a que la hipotermia
con dos vías periféricas grandes. Sin embargo, de puede ser exacerbada por el volumen extracorpóreo
manera ideal, los pacientes deberán contar con adicional, especialmente en pacientes pequeños. El
un acceso venoso central de dos vías designado calentamiento del circuito de aféresis o el aumento
para diálisis que sea igual o mayor a 7 French de de las metas de temperatura del circuito de ECLS
puede ser necesario. La aféresis terapéutica es un
EVIDENCIA CRITERIO EXPLICACIÓN
DE
procedimiento intermitente y cuando no esté en
MCLEOD uso, los accesos venosos deben ser sellados con una
Mecanismo “Patogénesis El conocimiento solución anticoagulante de acuerdo a protocolos
posible” actual del institucionales para prevenir trombosis.
proceso de
enfermedad Más común, el circuito de aféresis se conecta di-
apoya una razón rectamente al circuito de ECLS en una configuración
clara para el uso similar a la terapia de remplazo renal continua (ver
de una
modalidad de capítulo 28).5 Nuevamente se debe prestar atención
aféresis. cuidadosa a el posicionamiento del dispositivo ba-
Corrección “Mejor La anormalidad sado en el sistema de bomba del ECLS. Así como
Sangre” que hace posible la
aféresis terapéutica en la terapia de remplazo renal continua, ningún
posible, puede ser dispositivo de aféresis ha sido diseñado o validado
corregida de para su uso en el circuito de ECLS. Una compli-
manera
significativa por su cación común es una alarma de presión negativa
uso. en el lado venoso del dispositivo de aféresis. Esto
Efecto clínico “Pacientes Existe una puede ser evitado al mejorar la posición de la cánula
animados” evidencia fuerte
que la aféresis
para mejorar el drenaje, reducir el flujo del ECLS
terapéutica (si es posible clínicamente), alterar la posición del
confiere un drenaje de aféresis del circuito de ECLS o cambiar
beneficio
clínicamente los parámetros de los límites de la alarma en el
significativo y equipo de aféresis. Para aquellos pacientes que se
no simplemente encuentren recibiendo ECLS y TRRC concomitante
estadísticamente
significativo. (Figura 29-1), el dispositivo de aféresis puede ser
añadido en serie al circuito de TRRC obviando la
Tabla 29-2. Criterios de McLeod modificados para necesidad de un catéter de diálisis adicional.6 En el
la evaluación de la eficacia de la aféresis. Tomado Hospital Infantil de Atlanta /Universidad de Emory,
de Swartz cols.3 se conectan dos llaves de tres vías a la conexión de
253
Capítulo 29
cola de cerdo del retorno venoso. Durante el pro- sanguíneo total. El volumen plasmático total se
cedimiento el dispositivo de aféresis extrae sangre asume que es 60% de el volumen sanguíneo total,
de la conexión de la primera llave y la regresa al basado en hematocrito normal de 40%. Durante el
circuito de la segunda llave dónde la sangre continua ECLS estas presunciones pueden resultar inválidas
al circuito de TRRC y eventualmente al circuito y deben considerarse previo a prescribir la terapia.
de ECLS. Con este método la TRRC y la aféresis Durante el ECLS, se debe calcular el volu-
deben tener el mismo flujo sanguíneo para evitar la men sanguíneo total y el volumen extracorpóreo
recirculación y alarmas de presión. total. Un error en los cálculos proveerá una dosis
La determinación de la dosis y duración de la inadecuada en la terapia de aféresis. El volumen san-
terapia dependiente de las guías de la AFSA. Sin guíneo extracorpóreo debe incluir la suma de cada
embargo, se deben considerar diferencias en el componente individual del circuito extracorpóreo
cálculo de dosis cuando se emplean estas terapias que se está utilizando (ECLS+TRRC+aféresis) Se
durante el ECLS. En las guías de la AFSA la dosis se manera similar el volumen plasmático total debe
basa en un multiplicador del “volumen plasmático”, calcularse previo a cada procedimiento con base
“volumen sanguíneo total”, o “masa eritrocitaria”.3 en el hematocrito más reciente. Las diferencias en
Estos números suelen ser calculados en base al peso cálculos pueden ser significativas, especialmente en
corporal o área de superficie corporal. Por ejemplo, niños pequeños, por ejemplo, en cálculos estándar
el volumen sanguíneo estimado en neonatos hasta de la AFSA, un niño de 10k g tendrá un volumen
infantes de 3 meses de vida es de 80 a 90 mL/kg en sanguíneo total de 700ml y un volumen plasmático
niños mayores de 3 meses es de 70 mL/kg y aproxi- de 420ml, considerando el volumen de TRRC de
madamente 5L para un adulto. Muchos de estos 250ml y un volumen de aféresis de 350ml y he-
números son estimados de la ecuación de Nadler matocrito de 35% el mismo niño tendrá un volumen
la cual provee un cálculo más exacto del volumen sanguíneo total de 1700ml y un volumen plasmático
Figura 29-1. Diagrama esquemático representativo de múltiples terapias extra- corpóreas en conjunto: ECMO,
TPE y TRRC. Nota flujo de ECMO entre 2 0 y 000 mL/min, flujo de TPE 30 a 70 mL/min, flujo de TRRC
50 a 150mL/min. Reproducido con permiso de ASIAO J.
254
de 1105ml. Sin la consideración del volumen san- la anticoagulación tanto durante el procedimiento
guíneo del circuito extracorpóreo llevaría a una como inmediatamente después de la aféresis. La
infra dosificación de hasta el 0 en dicho niño. utilización de anticoagulación con citrato, aunque
Para la TPE (de acuerdo a la enfermedad) la es factible en el circuito de ECLS, está asociado a
AFSA usualmente recomienda la remoción de 1 mayores eventos de hipotensión e hipocalcemia en
a 1.5L de volumen plasmático, el cual se rem- una cohorte grande de niños como adultos.5 Se debe
plaza con albúmina o plasma fresco congelado.3 considerar el efecto de la anticoagulación con citrato
La dosificación individual en mL no es necesaria de los productos sanguíneos adicionales utilizados
para procedimientos de aféresis y para propósitos durante el procedimiento de aféresis. El citrato pro-
prácticos la dosis puede ser redondeada a la unidad vee anticoagulación a través de la disminución de
más cercana del producto (albúmina o PFC). Para calcio extracelular ionizado, necesario para muchos
la extracción de moléculas plasmáticas por TPE, la pasos en la cascada de coagulación. La función
remoción se estima en 63.2% de la concentración cardiaca puede verse afectada negativamente (es-
total con el procesamiento de 1 volumen plasmático, pecialmente en neonatos) por los niveles bajos de
de 77.7% con la extracción de 1.5 volúmenes calcio ionizado. El efecto anticoagulante de grandes
plasmáticos, 86.5% con 2 volúmenes plasmáticos cantidades puede exacerbar el sangrado potencial
y 95% con 3 volúmenes plasmáticos. Si el procesa- en pacientes con ECLS. En ambos casos los efectos
miento de mayores volúmenes plasmáticos lleva a negativos del citrato en los niveles de calcio pueden
mayores reducciones, uno se preguntaría por que ser aminorados con la infusión de calcio adicional.
la recomendación solo llama para la dosificación Debido a que ninguno de los equipos de aféresis
de 1 a 1.5 volúmenes plasmáticos. La mayoría de comercialmente disponibles fueron diseñados o vali-
las moléculas dirigidas a la TPE no solo suelen ser dados para el uso durante ECLS, la anticoagulación
confinadas al espacio plasmático y se redistribuyen se vuelve problemática. Por ejemplo, algunos equi-
con el tiempo lo que lleva a la necesidad de múlti- pos no funcionarán sin infusión de anticoagulación
ples terapias a través del tiempo. Adicionalmente, activa. Durante el ECLS, se puede sustituir solución
el beneficio de un aumento en el porcentaje de salina normal por el anticoagulante, permitiendo
moléculas removidas debe ser balanceado contra la que funcione el dispositivo de aféresis a pesar de
cantidad de productos sanguíneos necesarios para dicha limitante. De manera similar, algunos dis-
el remplazo y el tiempo adicional involucrado en el positivos calculan el volumen sanguíneo estimado
procedimiento. De igual manera otros componen- basados en la fórmula de Nalder con el peso y talla
tes sanguíneos y medicamentos serán removidos del paciente. Como se comentó previamente, se
mientras se enfoca en la remoción de la molécula requieren volúmenes potencialmente mayores al
diana. La dosificación de medicamentos se vuelve incluir el volumen sanguíneo del paciente además
excepcionalmente complicada con estos múltiples del volumen extracorpóreo y por lo tanto algunos
métodos de eliminación extracorpórea tal y como dispositivos potencialmente tendrán alarmas debido
cuando se utiliza el ECLS, TRRC y aféresis se al gran intercambio de volumen indicado y dejarán
manera conjunta. Mientras existen algunas guías y de funcionar o administrarán la terapia indicada
datos de farmacocinética, se necesitan una mayor por períodos de tiempo extendido (>8 horas). En
cantidad de estudios. La evaluación clínica diaria, dichas situaciones la duración de la terapia puede
dirigida y cuidadosa de cada medicamento prescrito extenderse, pero la solución preferencial es ajustar
requiere la búsqueda de signos potenciales de infra el peso del paciente para reflejar un volumen circu-
o sobre dosificación.7,8 lante similar al requerido. Por ejemplo, el paciente
Como regla general, anticoagulación adicional de 10 kg mencionado previamente con un volumen
para la aféresis no es necesaria estando en ECLS, sanguíneo total de 1700 ml puede ser ingresado
debido a que la anticoagulación con heparina (o como un paciente de 24 kg y por lo tanto procesar un
inhibidos de trombina directos) usualmente es su- volumen plasmático similar en un periodo de tiempo
ficiente para la totalidad del circuito extracorpóreo. más razonable. En cualquier circunstancia donde se
Se debe considerar incrementar el monitoreo de considere alterar o sobrepasar el uso recomendando
255
Capítulo 29
por el fabricante, se debe establecer un protocolo dos al dispositivo en una base de datos internacional
formal por centro, con múltiples revisiones inde- permitiría el acúmulo de datos que pudieran permitir
pendientes previas al inicio de cada procedimiento. la definición de mejores prácticas y eventualmente
mejorar resultados.
Uso y Rersultados de la Aféresis durante ECLS
Resumen de Aféresis durante ECLS
Una revisión reciente de la literatura identificó
numerosos reportes (172 pacientes en total) trata- El uso de procedimientos de aféresis durante el
dos con TPE durante ECLS. No existen ensayos ECLS es tecnológicamente factible y puede proveer
clínicos de alguna enfermedad en particular que un beneficio. Las guías de la AFSA pueden proveer
requiera el uso de técnicas de aféresis durante asistencia en relación a las técnicas de aféresis
ECLS. Un reporte por Dyer y cols. provee la mayor durante el ECLS, así como su tiempo de inicio e
experiencia reportada de 293 procedimientos de información de dosis. Cuando la evidencia para
aféresis en conjunto con ECLS en 76 pacientes el uso no se encuentre en la literatura médica, se
adultos y pediátricos.5 En esta cohorte, la indicación puede hacer uso de los criterios de McLeod modi-
pediátrica más común era falla orgánica múltiple y ficados, así como la fisiopatología de la enfermedad
la indicación en adultos más común era el rechazo de base. Existe variación en cómo llevar acabo los
humoral a un trasplante. Ambos equipos de ECLS procedimientos de aféresis durante ECLS así como
y aféresis proveían de las terapias combinadas. La sus estrategias de anticoagulación y merecen más
anticoagulación era proporcionada con heparina estudios.
por el circuito de ECLS y por citrato en el circuito
de aféresis. Las complicaciones de hipocalcemia
(47% pediátrico, 27% adulto) e hipotensión (22%
pediátrico, 34% adulto) relacionadas a la admin-
istración de citrato fueron detectadas y manejadas
de manera oportuna. El resto de las indicaciones
en los casos publicados la indicación más común
para aféresis fue sepsis con TAMOF o MODS.4,6,9-12
La siguiente categoría más prevalente fue para la
remoción de anticuerpos en enfermedades autoin-
munes activas13-22 y en trasplante de órganos.23-27
Existen reportes de casos individuales para intoxi-
caciones,28-30 encefalopatía hipóxico-isquémica,31
linfohistiocitosis hemofagocítica,32 hemólisis severa
tras trasplante cardiaco,33 y reacciones a medica-
mentos con eosinofilia y manifestaciones sistémicas
(DRESS) asociado a miocarditis (Ver Tabla 29-1).34
Existe heterogeneidad significativa en estos
reportes de casos debido a la variedad de enferme-
dad inusuales, diferencias en las técnicas de ECLS
(modalidad, equipo), diferencias en las técnicas de
aféresis (centrífuga vs filtro, dosis, tiempo de inicio),
y la falta de un puntaje de severidad de enfermedad.
Estos factores combinados dificultan el análisis
de pronóstico, complicaciones y sobrevida. De la
misma manera que se ha generado un registro con la
ELSO para el ECLS, la captura de datos adicionales
sobre el paciente, prescripción y factores relaciona-
256
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Capítulo 29
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258
30
Soporte Mecánico Hepático
Patrick D. Brophy, MD, MHCDS
Resumen
abordaje en general para el equipo de MARS como
la primera línea de elección para soporte hepático
En los últimos 50 años se han desarrollado dife-
especifico disponible.
rentes abordajes para el soporte extracorpóreo de la
falla hepática (ya sea aguda o crónica agudizada).
Introducción
En general, las estrategias de soporte hepático han
sido divididas en biológicas o no biológicas1. Ya
La presencia de falla del hígado de manera
en la década de los 50’s la hemodiálisis se utilizaba
aguda o la agudización de una falla hepática crónica
como un abordaje para la falla hepática, sin embargo,
dentro de la terapia intensiva, presagia un alto grado
como las opciones mecánicas fueron cambiando
de mortalidad. La falla hepática aguda (Acute Liver
también evolucionó el enfoque del soporte para el
Failure, ALF) puede definirse como lesión severa
hígado. Esto incluyo: Hemoadsorción, intercambio
del hígado en pacientes sin cirrosis o enfermedad
plasmático o plasmaféresis, hemoperfusión con car-
hepática preexistente o una enfermedad de menos
bón, hemofiltración continua y más recientemente
de 26 semanas de evolución con evidencia de ence-
abordajes para sustitución hepática (Figura 30-1).1
falopatía o alteración en la síntesis de los factores
Estos abordajes de apoyo hepático incluyen (aunque
de la coagulación (International Normalized Ratio
no están limitados solo a esto): Diálisis con Paso
[INR] >1.5 o incluso más alto).3 Las causas más
Único de Albúmina (Single Pass Albumin Dialysis,
comunes de ALF incluyen hepatitis inducida por
SPAD), Sistema de Recirculación con Adsorción
drogas (predominantemente acetaminofén) o hepati-
Molecular (Molecular Adsorbent Recirculating Sys-
tis inducida por virus. Otras causas menos comunes
tem, MARS) y Separación Fraccionada de Plasma y
incluyen; sepsis, HELLP (Hemolisys,Elevated
Adsorción (Prometheus, figura 30 2).2 El siguiente
capítulo toca el tema de falla hepática aguda o
crónica agudizada y delinea los abordajes inicia-
les para soporte extracorpóreo incluyendo SPAD,
MARS y Prometheus. En el apéndice 1 se provee un
Figura 30-2. Presentación esquemática de A)

Sistema Recirculante de Adsorción Molecular
(MARS), B) Separación Fraccionada de Plasma
Figura 30-1. Evolución histórica de tratamiento y Adsorción (Prometheus), y C) Diálisis con Paso
para la disfunción hepática. Único de Albúmina (SPAD.
259
Capítulo 30
Liver Enzymes, Low Platelets), tumores malignos, manejo de la vía aérea y la valoración de potenciales
enfermedad veno oclusiva, enfermedad de Wilson hemorragias, la falla renal aguda, el edema cerebral
e ingesta de hongos toxicos.3 (que pueda resultar en hipertensión endocraneal,
La falla hepática crónica agudizada (Acute on isquemia cerebral y herniación) y la posibilidad del
Chronic Liver Failure, ACLF) involucra un deteri- desarrollo de sepsis, deben de tener protocolos de
oro agudo de la función del hígado en pacientes con manejo establecidos. De hecho, la monitorización
cirrosis preexistente. Esto puede ser debido a facto- de laboratorio incluye niveles séricos de amonio,
res precipitantes extra hepáticos tales como la sepsis biometría hemática, química sanguínea, urianálisis.
o de manera secundaria a una lesión hepática aguda Cultivos de secreción sospechosa deben de ser re-
sobre impuesta por ingesta de medicamentos, etc. alizados y ante cualquier posible dato de infección,
A pesar de que esto puede ser reversible, el rango la antibioticoterapia de amplio espectro debe ser
de posibilidad de muerte a corto plazo es alto (50% instituida. En general la coagulopatía no debe ser
en los primeros 30 días, aproximadamente).4 Dado tratada con hemoderivados a menos que estemos
la alta asociación de falla multiorgánica (FOM) y en presencia de un franco sangrado. Cada esfuerzo
mortalidad en estas condiciones, evitar el desarrollo que se haga en cada paciente está encaminado a
progresivo de FOM y dar un tratamiento de soporte evitar la disfunción multiorgánica. Existen algu-
temprano, debe ser el propósito de la terapia.3 nas revisiones sobre sistemas de estratificación o
“scores” para el manejo de ALF y/o ACLF y dan al
Abordaje del Tratamiento lector una dirección más entendible del manejo e
información.3-7
Un alto índice de sospecha y una pronta inter- En pacientes en quienes ha empeorado la en-
vención en pacientes con ALF/ACLF es indispens- fermedad en particular en aquellos en quienes ha
able. La hospitalización en un centro que tenga incrementado el edema cerebral (causa primaria de
programa de trasplante hepático es lo más reco- muerte en ALF) y con tendencia a la falla orgánica
mendable. Abordajes para el manejo que incluyan múltiple, un punto de acuerdo debe ser alcanzado
el reconocimiento del agente etiológico específico para determinar la terapia de escalamiento tanto en
deben ser llevados a cabo si se tiene la disponibili- el soporte como en el abordaje terapéutico. Dada
dad (por ejemplo, para paciente con falla hepática la generación de una respuesta inflamatoria impor-
inducida por acetaminofen la utilización del carbón tante que incluyen ácidos biliares, ácidos grasos y
activado o N-acetilcisteína debe de ser implemen- moléculas vasoactivas entre muchas otras, en tal
tado). El uso de N-acetilcisteína también puede ser escenario (figura 30 3),5 debemos intuir la posibi-
de utilidad en pacientes con falla hepática debido lidad del soporte hepático mecánico para moderar
a otras causas y puede ser útil en ciertos niveles
de encefalopatía temprana. La promoción de la
prevención en la lesión (incluyendo la interrupción
de muchos medicamentos hepatotóxicos) identifi-
cación de posibles ingestas peligrosas (por ejemplo,
envenenamiento por hongos), cuidados de soporte y
manejo de las complicaciones deben ser las metas
iniciales a cumplir. Una vez que el paciente haya
sido estabilizado, el pronóstico y la decisión de si
se opta por soporte hepático o se lleva al trasplante
será algo que deberá ser bien planeado.3
En cualquier paciente que presente falla orgánica,
la valoración para estabilizarlo hemodinámicamente,
los líquidos y el manejo de los vasopresores debe de Figura 30-3. Fisiopatología de la falla hepática
ser meticulosamente monitorizado. La hipoglicemia y tratamiento para cada uno de los componentes.
debe ser anticipada y preventivamente vigilada. El
260
la respuesta inmune y fisiopatológica. En general y funcionar como puente para trasplante. Además,
cada abordaje que se lleva a cabo es un potencial tiene la capacidad de poder embonarse con otras
puente para el trasplante hepático o la regeneración terapias extracorpóreas tal como el ECMO (figura
del mismo, para remover toxinas específicas (por 30-4), lo cual la hace una opción tanto versátil como
ejemplo, envenenamiento por hongos8) o un intento eficiente. Aunque la TRRC no puede mejorar glo-
por estabilizar el estado clínico del paciente (espe-balmente la evolución, si tiene un valor probado en
cialmente con el edema cerebral). el manejo del edema cerebral10 manteniendo bajo
control la presión intracraneal y estabilizándola en
Selección del Soporte Mecánico Hepático Ex- aquellos pacientes con falla hepática fulminante.11
tracorpóreo Además de todo esto la TRRC permite al clínico
proveer una adecuada nutrición y un buen balance
Hemodiálisis y Terapia de Reemplazo Renal Con- de líquidos en pacientes con falla hepática.
tinuo (TRRC)
Diálisis con Paso Único de Albúmina (SPAD)
El primer intento razonablemente documentado
en proveer soporte hepático fue realizado con la El SPAD utiliza típicamente un equipo de TRRC
implementación de hemodiálisis y fue reportado al cual se le agrega albúmina en la solución de diáli-
en1956.9 Mientras 4 o 5 pacientes respondieron sis estándar (Hemodiálisis veno venosa continua
con mejoría clínica en sus signos neurológicos no C HD por sus siglas en inglés, figura 30 2)12
hubo una mejoría en la supervivencia general. El Esto ha demostrado un buen aclaramiento de los
uso de TRRC es quizá el abordaje que más se ha niveles tóxicos de carbamazepina al usar albúmina
utilizado por lo clínicos para tratar de estabilizar al 5% ligada al dializante de la CVVHD. De hecho,
a los pacientes con ALF o ACLF. La terapia de la expectativa de disminuir la vida media de la droga
TRRC puede comprar tiempo, evitar el deterioro en 20 horas se redujo a 8 horas. Además, casos de
progresivo, mantener la estabilidad hemodinámica, estudio demostraron buena efectividad en el aclara-
disminuir el edema cerebral y nos permite una po- miento del metotrexate en un grupo de pacientes con
tencial recuperación de la masa celular del hígado lesión renal aguda;13 sin embargo, hay que aclarar
Figura 30-4. Sistema ECMO VA usando una maquina estándar para TRRC o SPAD. El sistema venoso drena
la sangre de la cánula central y el lado arterial retorna la sangre a la cánula en la arterial femoral, las flechas
muestran el patrón de flujo. El sistema de TRRC o SPAD colocan sus líneas de extracción y retorno de la sangre
entre la bomba y el oxigenador para prevenir la entrada de aire y que la membrana sirva como una trampa para
el mismo (la disposición de las líneas puede variar de acuerdo al equipo utilizado).
261
Capítulo 30
que en este grupo también se utilizó hemoperfusión cial para determinadas moléculas con cierto peso
como terapia adyuvante de eliminación. molecular. La albúmina es retornada a la circulación
La cantidad específica que se requiere de del paciente después de haber sido reactivada en el
albúmina para un adecuado aclaramiento per- circuito y el ciclo se repite (figura 30 2). Muchos
manece incierta, sin embargo, mientras menor es estudios que han utilizado Prometheus, provienen
la concentración de esta en el líquido de diálisis, de un análisis de un solo centro u hospital. En un
menor es el costo. Chawla y cols.14 reportaron que pequeño estudio retrospectivo enfocado en adultos,
la diálisis con albúmina a concentración de 1.85% Komardina y cols.17 evaluaron el uso de Prometheus
tuvo una remoción similar de bilirrubinas como si en 39 pacientes post operados de corazón que de-
hubieran utilizado una concentración al 5%. Un sarrollaron ALF como complicación, todo esto en
estudio in-vitro, más comprensivo y mejor contro- un período de 6 años. Tanto el sistema de puntaje
lado realizado por Churchwell y cols.15 comparó APACHE II y MELD fueron utilizados para evaluar
el aclaramiento de la fenitoína, ácido valpróico y estos pacientes. Curiosamente, el 80% de estos
carbamazepina, controlado con dializadores (de pacientes también recibieron TRRC por AKI, lo
0.6 m2 acrilonitrilo 69 y 1.5m2 de polisulfona), con cual quizá pudo haber confundido la evolución.
varios flujos de sangre (180 270ml/min), flujos de Los pacientes fueron puestos bajo tratamiento con
diálisis diferentes (1 – 4 L/h) y usando diferentes Prometheus (un tratamiento por paciente en prome-
concentraciones de albúmina, desde 0%, 2.5% y dio, con 6 horas de duración) y monitorizados para
5%. Curiosamente llamó la atención que el uso de verificar la utilidad del aclaramiento de metabolitos
albúmina a la concentración de 5% en la solución tóxicos, en particular sales biliares y metabolitos
de diálisis con un filtro grande, optimizó de mejor de la bilirrubina. El rango de supervivencia en
manera el aclaramiento del ácido valpróico y la este grupo de pacientes a 28 días fue del 23%. En
carbamazepina. Sin embargo, ni el flujo de sangre un estudio de control, más grande y aleatorizado,
o diálisis al parecer tuvieron un impacto importante conocido como el estudio HELIOS,18 145 pacientes
en los rangos de aclaramiento en este estudio. con ACLF recibieron de 8 a 10 tratamientos con Pro-
Considerando que el SPAD tiene la gran ventaja metheus. No hubo un incremento significativo en la
de poder ser integrado a otras tecnologías incluso supervivencia general del grupo tratado. Los autores
en el ECMO (similar al TRRC) y ya que la diálisis si se percataron de un incremento estadísticamente
puede ser manipulada como sea necesario, tenemos significativo en el rango de supervivencia en un
de cualquier forma que tomar en cuenta que los subgrupo de pacientes muy gravemente enfermos
preparados de albúmina provenientes de la farmacia (con síndrome hepatorrenal tipo 1 y con puntaje
son insumos caros y esto reduce su atractivo y la de MELD arriba de 30) tratados con Prometheus.
posibilidad de sostenerlo por mucho tiempo en esta Como en otras terapias extracorpóreas agudas, en
u otras terapias. este momento es incierto cuál de los subgrupos de
pacientes se ven beneficiados por esta terapia, por
Separación Fraccionada de Plasma y Adsorción lo mismo se requieren futuras evaluaciones para
(Prometheus) ser considerado.
Así como el SPAD o el MARS, Prometheus Sistema de Recirculación con Adsorción Molecu-
utiliza albúmina para remover las toxinas ligadas a lar (MARS)
proteínas, factores vasoactivos y nos permite ser un
puente a la regeneración celular del hígado o como Como otras terapias hepáticas la decisión clínica
puente para trasplante.16 La máquina Prometheus es para la utilización del MARS incluye promover un
un artículo de la compañía Fresenius y no está dis- ambiente que favorezca la regeneración de células
ponible en muchos hospitales. Técnicamente difiere hepáticas nativas o un puente hacia el trasplante
del MARS por el hecho de que utiliza la albúmina hepático, lo cual es una herramienta de apoyo
del propio paciente para la separación fraccionada clínico para depurar toxinas y mejorar la encefa-
del plasma y su adsorción, al utilizar un filtro espe- lopatía hepática, en particular cuando se está frente
262
a la posibilidad de falla orgánica múltiple. MARS dio pequeño, prospectivo, aleatorizado y controlado
está disponible en muchos centros y está probado con 13 pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1.
por la FDA para el tratamiento de intoxicaciones Todos los pacientes fueron sometidos a terapia de
por drogas unidas a proteínas y tratamiento para soporte médica (TSM) así como a hemodiafiltración
encefalopatías hepáticas aguda o en la enfermedad (HDF). Ocho pacientes fueron asignados al grupo
hepática crónica agudizada. En este diseño de so- de MARS y se sometieron a un promedio de 5.2
porte hepático de MARS, debe estar unido junto terapias de 6-8 horas en los días subsiguientes. En el
a PRISMAFLEX® con un circuito especial que primer grupo (TSM+HDF), el rango de mortalidad
podrá proveer Remoción Molecular por Adsorción y a los 7 días fue de 100%, mientras en el grupo de
TRRC al mismo tiempo, es decir soporte hepático y MARS (TSM+HDF+MARS) a los 7 días la mor-
renal en “conjunto”. En este circuito (Figura 30-2) la talidad fue de 62.5% y a los 30 días de 75%.21 Estos
sangre es dializada contra una solución de albúmina promisorios resultados no fueron replicados por
al 20 que cruza a través de un filtro de polisulfona otros investigadores. Mas recientemente el grupo
de alto flujo impregnado con albúmina. El volumen de estudio RELIEF distribuyó 179 pacientes con
de purgado del circuito filtro MARS Flux es de hepatopatía crónica agudizada a terapia de soporte
150ml+ líneas, esto es 600 ml de albúmina al 20% medico con o sin MARS. Debido al abandono de
y esta característica en el volumen puede no hacerlo pacientes en este estudio, el grupo que se sometió
apto para niños pequeños. Fuera de USA el MARS a TSM terminó con 85 pacientes y el grupo de
mini (56 ml+líneas, esto es 500 ml de albúmina al MARS con 71 pacientes. El promedio de sesiones
20%) puede estar disponible. Este sistema no nos de MARS por paciente fue de 6.5 con un tiempo
lleva a la filtración directa de la albúmina del pa aproximado de .8 horas por sesión. El punto final
ciente, más bien permite la unión de las toxinas a la primario fue sobrevida sin someterse a trasplante
albúmina que son transferidas a través de un filtro dentro de los primeros 28 días, no fue diferente en
impregnado con la misma. Una vez que las toxinas ambos grupos y no fue observada una mejoría sig-
han sido transferidas al intracircuito, la solución de nificativa en la encefalopatía hepática o en niveles
albúmina es dializada en contracorriente en un filtro de bilirrubina en el grupo sometido a MARS. Los
de diálisis de flujo lento, en donde las moléculas autores concluyeron que el grupo sometido a MARS
solubles en agua son removidas (TRRC). La solu- no tuvo efectos benéficos en aquellos pacientes con
ción de albúmina cargada de toxinas es “cepillada” hepatopatía crónica agudizada.22
y regenerada al pasar a través del filtro de carbón Un metaanálisis realizado por Tsipotis y cols.2
activado y de la columna de intercambio iónico. El revisó un total de 70 artículos completos en donde
proceso se repite durante 8 horas que es lo que dura solo se excluyeron aquellos que no fueron alea-
en promedio una sesión (ver el apéndice 1 para la torizados o los caso reporte. Su análisis final solo
guía de configuración e iniciación). incluyó 10 trabajos controlados hechos al azar.
Durante la terapia con MARS una gran canti- La mayoría de estos estudios utilizó MARS, uno
dad de toxinas unidas a la albúmina son removidas, uso Prometheus y dos más usaron ambas terapias.
incluyendo aminoácidos aromáticos, bilirrubina, Además, la mayoría de estos estudios, utilizaron al-
ácidos biliares, cobre, ácidos grasos de cadena guna forma de soporte renal. El metaanálisis reveló
mediana y corta, óxido nítrico (S-nitrosothiol), y un cambio evidente en el nivel medio de bilirrubina
protoporfirinas. Las substancias solubles en agua sérica favorecido con la modalidad basada en el uso
tal como el amonio, creatinina, triptófano, factor - albúmina. Adicionalmente, la modalidad basada en
de necrosis tumoral, urea e interleucina ( L ) albúmina fue favorecida cuando se evaluó del riesgo
también son eliminadas. Moléculas más grandes de mejoría utilizando la escala de West Haven para
como factores de coagulación, inmunoglobulinas encefalopatía hepática. Finalmente, la proporción de
hormonas ligadas a proteínas y la albúmina no son riesgo para todas las causas de muerte mejoró con
removidas.20 las modalidades que utilizan albúmina en compara-
En etapas tempranas de investigación, el MARS ción con soporte médico tradicional. En un pequeño
fue evaluado en un solo hospital, mediante un estu- meta análisis llevado a cabo por Stuchfield y cols.23
263
Capítulo 30
se revisaron 8 estudios controlados aleatorizados, en

donde se demostró que la proporción de riesgo de
muerte es favorecida por el soporte extracorpóreo
hepático en relación a la terapia médica estándar ya
sea con ALF o ACLF. Mientras estos meta análisis
son alentadores, las interpretaciones deben ser valo-
radas debido a que los intervalos de confianza son
amplios, de tal forma que las conclusiones deben
ser expuestas y analizadas.
Máquinas como el MARS hacen ver que hay
algún efecto positivo en términos de reducir los
costosos tratamientos de ALF y ACLF.24, 25 También
queda claro que tecnologías que permiten el uso
continuo de albúmina (MARS/Prometheus) pueden
reducir significativamente los costos instituciona-
les comparado con técnicas más simples como el
SPAD.26 Las técnicas extracorpóreas que utilizan
albúmina parecen ser también una buena opción
en el manejo de pacientes ambulatorios que tienen
prurito intratable en términos de una mejor calidad
de vida 27,28 sin embargo, esta aplicación debe ser
mejor evaluada.
Conclusiones
El uso de soporte extracorpóreo hepático basado

en la utilización de albúmina parece ser una tera-
pia relativamente segura y proporciona beneficios
demostrados en la remoción de toxinas unidas a la
misma en pacientes con ALF/ACLF o en sobredosis
tóxicas. Esto también se ha asociado con mejoría
en la encefalopatía hepática, sin embargo, no hay
una clara certeza de que la supervivencia se vea
mejorada. Bien puede ser que haya subgrupos es-
pecíficos de pacientes que tendrán un beneficio de
supervivencia cuando se utilicen dispositivos de so-
porte hepático extracorpóreo que utilizan albúmina.
Todos estos estudios y la información que arrojan
nos dan a entender que todas estas terapias forman
parte de las herramientas que podemos utilizar en
pacientes con falla orgánica múltiple.
264
Apéndice 1: (Adaptado de las Guías para

productos MARS)
B. Iniciando el Sistema MARS

A. Preparando el MARS
PROPÓSITO:
PROPÓSITO: Iniciar el sistema MARS y garantizar la seguridad
Preparar el Sistema de Recirculación con Adsorción del paciente.
Molecular para el tratamiento de pacientes pediátri-
cos que requieren de soporte hepático.
EQUIPO:
Monitor MARS
EQUIPO:
Sistema Prismaflex
MARS Monitor
Bata
Prismaflex System
Guantes
Monitor MARS
Protección facial (mascarilla)
Sistema Prismaflex
Circuito de tratamiento PrisMARS 1115/1
Bolsas Prismasate de 5 litros
Una bolsa de 1 litro de solución salina
Una bolsa para efluente del Prismaflex
Solución de diálisis
Solución de Albúmina PROCEDIMIENTO:
1. Preparar el sistema Prismaflex MARS.
PROCEDIMIENTO: 2. Colocarse bata, mascarilla, lavarse las manos y
1. Ensamblar el equipo. Lavado de manos. colocarse guantes.
2. Prenda el monitor MARS. 3. Si la circulación de la albúmina no se ha deteni-
3. Prenda la maquina Prismaflex do automáticamente antes de iniciar la terapia
4. Elija nuevo o mismo paciente con el MARS, presione la opción enter en el
5. Si usted elije nuevo paciente, la unidad avanza menú del aparato y seleccione la opción parar.
hacia la pantalla del grupo de exceso, pérdida 4. Programe los parámetros del MARS en el menú
de fluidos o límite de ganancia. Los parámet- principal.
ros se programarán por el médico encargado o 5. Seleccione el tratamiento de MARS en el menú
nefrólogo pediatra. principal.
6. Siga las instrucciones en la pantalla del Pris- 6. nicie el funcionamiento del Prismaflex.
maflex. El usuario será guiado para el correcto 7. Cuando el circuito de circulación de sangre en
montaje del MARS Prismaflex. el Prismaflex esté listo, encienda el MARS y
7. Muchas de las instrucciones en la pantalla téngalo listo.
no son rigurosas y pueden ser obviadas. El 8. Presione “iniciar” y comience el tratamiento.
Prismaflex apoyará al usuario cuando este 9. Deseche la ropa, guantes y mascarilla.
ignore las guías de la pantalla del MARS 10. Registre el procedimiento.
y requiera un seguimiento de este último.
265
Capítulo 30
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267
31
Asignación del Personal para el Cuidado del Paciente en ECMO
Tracy Morrison, BSN, MSQA, FELSO, Micheal L. Heard, RN, FELSO
Introducción cirugía cardiaca.1 El costo de este personal adicional

puede ser sustancial.
La elección de cómo proveer el cuidado del El modelo de personal orientado a la enfermera
paciente en Soporte Vital Extracorpóreo (ECLS) es es un enfoque común. La EC ya está presente al
multifactorial. La elección puede estar entre, pero no lado de la cama del paciente y la adición de tareas
limitada a un equipo de ECMO Especialistas o En- de observación de la bomba generalmente no es
fermeras certificadas (EC), Perfusionistas Certifica- abrumadora. Se ha demostrado que el modelo de
dos, Terapeutas Respiratorios Certificados o alguna personal de la UC que utiliza enfermeras de ca-
combinación de estos. En cada programa de ECLS becera para monitorear al paciente y el circuito de
esta decisión se hace en base a la población de pa- ECMO ahorra dinero en comparación con el modelo
cientes, su agudeza, guías institucionales, licencias de perfusión, donde el perfusionista "ronda" a los
y requisitos reglamentarios y otros intangibles que pacientes de ECMO y tiene responsabilidades en
deben ser tomadas en cuenta por el administrador el manejo del circuito de ECMO. El modelo de
del programa. personal de EC de la UCI no aumentó el número
de eventos adversos del paciente.2
Modelos de Personal y los Procesos de Decisión Si bien, la EC puede ser la solución más fácil
en el equipo de personal de los pacientes en ECLS,
El cuidado del paciente en ECLS es usualmente cuál es el impacto general en la prestación de
más complejo que el cuidado de otro paciente en cuidados para el paciente?. Una encuesta hecha
la UCI. El paciente en ECLS está conectado a una a EC del Servicio Nacional de Salud nglés en
bomba, a través de cánulas en los grandes vasos. La el año 2012 arrojó que al menos un 86% de las
bomba requiere constante monitoreo y la valoración EC reportaron que dejaron de hacer una o más
continua del circuito en busca de coágulos, aire, actividades de cuidado debido a la falta de tiempo
el funcionamiento adecuado de los componentes durante su turno.3 De las actividades que no fueron
mecánicos y la evaluación cuidadosa de los labo- realizadas, la más frecuente fue consolar o hablar
ratorios. Además, la bomba o los elementos dese- con sus pacientes (66%) y la menos frecuente fue
chables pueden fallar, causando la interrupción del el manejo del dolor (7%). De interés, "una media
soporte del paciente, lo que resulta en una situación de 7.8 actividades por turno se dejaron sin hacer
de vida o muerte. El cuidador de cabecera debe estar en salas que fueron calificadas como fallidas en
capacitado para intervenir de inmediato en caso de la seguridad del paciente, en comparación con 2.4
tal situación. donde la seguridad del paciente fue calificada como
Muchos programas de ECLS proveen el cuidado excelente (p 0.001). 3 La angustia que esto causa a
del paciente con su perfusionista interno, que es ex- las enfermeras puede ser insuperable y puede llevar
perto en tecnología extracorpórea. Sin embargo, el a una mayor insatisfacción laboral.
modelo basado en perfusionistas requiere aumentar El terapista respiratorio es el siguiente grupo
al personal de perfusión al aumentar el número de considerado para el personal de ECMO. Estos
pacientes en ECMO, lo cual lleva a cancelar salas de profesionales tienen un profundo conocimiento
269
Capítulo 31
del manejo de la insuficiencia respiratoria, así Oportunidades de compararse con otros centros
como lo relacionado a la tecnología y al equipo. El de ECMO para aprender de la experiencia
terapista respiratorio y sus departamentos tienen
una mayor flexibilidad que se requiere con el flujo La seguridad del paciente recae en tener el per-
e intercambio en los casos de pacientes en ECMO. sonal adecuado, con las habilidades apropiadas para
Sin embargo, simplemente agregar al paciente de cuidar a un paciente 24/7.6 No se ha estudiado el
ECMO a las tareas y revisiones de su ventilador número de pacientes que un especialista en ECMO
puede proporcionar un desafío en la carga de trabajo puede monitorear de manera segura. Sin embargo,
que podría afectar en la seguridad del paciente. los eventos adversos, la morbilidad y la mortalidad
aumentan a medida que aumenta el número de
Eligiendo el Modelo de Personal Adecuado para pacientes por enfermera. La carga de trabajo de
su Programa enfermería, en relación a la gravedad del paciente,
también tiene relación con los resultados .7
Al elegir un modelo de personal, la evaluación El personal debe estar diseñado para proporcio-
de la carga de trabajo en comparación con la ca- nar el liderazgo, los recursos y la cultura necesaria
pacidad y la actitud humana es importante para para que los empleados puedan realizar su trabajo de
garantizar el máximo rendimiento del personal. La manera segura.8 Los errores humanos causan entre
carga de trabajo consiste en una parte de los recursos el 80%-90% de todos los errores médicos. Los seres
del personal gastados al realizar una tarea. Evitar la humanos tienen limitaciones conocidas basadas en
sobrecarga de tareas puede reducir los factores de el conocimiento (relacionadas con la educación y
estrés laborales que pueden afectar el rendimiento la formación), basadas en reglas (relacionadas con
general del trabajo. La Figura 31 1 detalla las errores en la interpretación de datos o aplicando una
demandas laborales, o factores estresantes, que regla incorrecta), basadas en habilidades (fallas en
interactúan con las capacidades del personal y, en tareas y fallas en memoria). Las fallas activas son
última instancia, afectan el desempeño laboral.4 La errores cometidos por el personal de primera línea
demanda de trabajo solo debe requerir una parte y tal vez errores honestos debido a una mala toma
de las habilidades o la atención del empleado. La de decisiones o por falta de habilidad, o pueden ser
capacidad de los empleados se ve influenciada violaciones tales como no seguir las políticas. Las
positivamente por la formación inicial y educación fallas latentes son debilidades del sistema causadas
continua.5 por un diseño deficiente, liderazgo deficiente y
Las decisiones para asignar al personal deben sistemas inadecuados. Pueden ocurrir fallas latentes
tomarse con criterio, sin considerar únicamente debido a la falta de recursos, procesos mal diseña-
el impacto en el costo de la atención. El personal dos, falta de supervisión y un ambiente de cuidado
inadecuado puede tener un impacto perjudicial en preacondicionado para actos inseguros.8
varios problemas de rendimiento y seguridad. Los Cada vez hay más pruebas de que existe una
factores que deben considerarse al evaluar un nuevo relación entre los niveles de personal de enfermería
modelo de personal incluyen: del hospital y las morbilidades asociadas al hospital.
Los niveles de asignación de personal se refieren
ncremento del alcance laboral para algunos a la relación entre enfermeras y pacientes, mezcla
miembros del personal inadecuada de habilidades de enfermería, uso exce-
Mantener habilidades para el personal nuevo
y existente
Tener suficiente personal capacitado con las
habilidades necesarias 24/7
Potencial para eliminar contratistas externos
Colaboración con otros departamentos (per-
fusión, programa ECMO hospitalario existente)
como recursos expertos Figura 31-1.
270
sivo de horas extras y el uso de enfermeras flotantes zar habilidades, fatiga y miedo todos promueven
al cuidado del paciente. Las tasas de infecciones el error humano. Al diseñar su modelo de personal,
asociadas al hospital aumentan cuando se utiliza debe intentar mitigar los elementos que promueven
un mayor número de enfermeras flotantes para la el error dentro del contexto de su unidad y sistema
asignación del personal. La relación entre el per- de prestación de atención médica.10
sonal de enfermería certificada (EC) y el nivel de
mortalidad ha sido bien estudiada. Un mayor nivel Vinculando al Personal en la Educación y Cali-
de personal de EC se relaciona con menor mortalidad
dad y aumenta la seguridad del paciente. Un estudio
Europeo hecho en personas sobre 400,000 pacien- La utilización de una plataforma educativa
tes quirúrgicos mayores de 0 años demostró que estandarizada para capacitar a todos los miembros
hubo un incremento del 7% en las probabilidades del equipo de ECMO (enfermeras, terapeutas
de muerte en los primeros 30 días cuando la carga respiratorios, perfusionistas, proveedores de nivel
de trabajo de una enfermera ha aumentado en un medio y médicos) mejora la seguridad del paciente
paciente adicional por turno.9 al reducir la variabilidad en habilidades de ECMO
que puede existir entre profesiones. El esquema
Ubicación de Pacientes e Impacto en el Personal educativo puede adaptarse al tipo específico de pa-
cientes que se atienden (adultos o pediátricos), así
La elección de un área para colocar pacientes en como al personal que brinda la atención (perfusión
ECMO a menudo está determinada por los médicos o enfermería). Los déficits que puede tener cada
y la especialidad del diagnóstico del paciente. Sin profesión pueden enfocarse para llenar los vacíos.
embargo, una unidad o espacio específico dedicado La capacitación continua también juega un rol
para pacientes en ECMO aumenta la exposición del fundamental en la prevención de los errores. Los
personal a este tipo de pacientes y la tecnología de escenarios de simulación que refuerzan las habi-
ECMO, aumentando el grupo de personal disponible lidades de manejo de recursos de crisis tienen un
para responder a las emergencias. impacto específico en la capacidad del personal para
Para comprender los factores humanos que in- desempeñarse en situaciones emergentes (véase el
fluyen en el rendimiento del especialista en ECMO, Capítulo 3 ). Mejorar la comunicación a través de
debe observar el diseño físico de la unidad (por la disciplina y equipos, que son puestos bajo situa-
ejemplo, cohorte de pacientes, almacenamiento de ciones de estrés en los simuladores baja el rango de
suministros), carga cognitiva de la tarea (por ejem- potenciales errores.11
plo, especialista nuevo, caso difícil) y cuáles son Cuando se añade una nueva tecnología al área
los factores ambientales contextuales (Ej. trabajo en de cuidado de pacientes, el error médico y fallas cer-
equipo, comunicación abierta). Los factores que pu-
eden reducir el rendimiento del especialista incluyen
desconocimiento de tareas, limitaciones de tiempo
para completar tareas, mala comunicación, evalu-
ación de riesgos inadecuada y flujo de trabajo mal
diseñado. El psicólogo ames Reason descubrió que
la probabilidad de error alcanza el 7 cuando una
persona realiza un procedimiento desconocido. La
tasa de error se reduce al 0.05% cuando una persona
experta con conocimiento de todos los riesgos po-
tenciales realiza el mismo procedimiento. Muchos
de los elementos que los miembros del personal
tienen al lado de la cama de ECMO incluyen ruido,
interrupciones, distracciones, estrés, iluminación
inadecuada, dependencia de la memoria para reali- Figura 31-2.
271
Capítulo 31
canas son comunes en el personal que no ha recibido La Figura 31 2 describe la configuración de

capacitación. La seguridad del paciente se afecta con personal más común para el puesto de coordinador.
las implementaciones rápidas de nuevos dispositivos En general, los coordinadores de ECMO son enfer-
médicos cuando se integran de manera inadecuada meras, seguidos por terapistas respiratorios y luego
en la carga de trabajo del cuidador.12 Para hacerlo, perfusionistas. Dos centros tenían médicos como
se basa adecuadamente en la investigación de fac- coordinadores y un centro utilizaba la ingeniería
tores humanos y en situaciones de la vida real. Los biomédica como coordinador.
programas ECMO nuevos y existentes deben de La tabla 31-1 muestra los tipos de los modelos
asignar recursos para ayudar al personal y/o a las de personal más usados en 2017 y 2018 que tienen
emergencias debido a la naturaleza compleja del los aspirantes a CDE. Los modelos de personal
paciente y del equipo de ECMO. más comunes son el 1:1 en donde cada especialista
monitorea 1 bomba de ECMO, un modelo mixto,
El Estado Actual de los Programas de ECMO con algunos pacientes monitoreados como 1 1 y
otros como 1:2. La diferencia en el personal de
La Organización de Soporte ital Extracor- los centros que emplean ambos sistemas 1:1 y 1:2
póreo (ELSO) reconoce los programas ECMO con puede hacerlo debido a la gravedad del paciente, el
la designación del Centro de Excelencia (CDE) tipo de equipo que se usa, como sería un circuito
basada en una solicitud calificada que consta de simplificado, o un inusual incremento de pacientes.
siete categorías, que incluyen educación, mejora
de procesos y mejora de la calidad. Cada centro
debe completar una descripción demográfica de
su programa para la aplicación. Los galardonados
Centros de Excelencia de 2017 y 2018 representan
hospitales infantiles, hospitales solo para adultos y
una combinación de ambos, así como programas
internacionales.
Modelo de Personal Número
Total
1:1 40
(1 Especialista por bomba, el paciente tiene a un
enfermero especializado 1 1)
1:1 9
(1 especialista por bomba, y el enfermero cuenta con
uno o más pacientes) Figura 31-3.
1:2 11
(1 Especialista por 2 bombas, el paciente tiene un
enfermero especializado 1 1)
1:2 1
(Un especialista por 2 bombas, el enfermero tiene 1 o
más pacientes)
Un Solo Cuidador 11
1:3 2
(Un Especialista por 3 bombas)
14 2
(Un Especialista para 4 bombas)
Una Combinación de los Modelos 1:1 y 1:2 16
Tabla 31-1. 2017 y 2018 CDE Aplica Modelos del

Personal Reportado Figura 31-4.
272
Once centros usan el modelo de un solo cuidador y mantendrá al personal mientras que reduce la
siendo en su mayoría centros del 2018. Solo cuatro mortalidad del paciente y morbilidades. Si bien la
centros cuentan con bombas de ECMO de 1 espe- ELSO no puede recomendar un modelo de asig-
cialista para 3 o 4 bombas de ECMO. nación de personal sobre otro, diseñe su modelo con
La figura 31 3 describe la profesión de todo el la seguridad del paciente a la vanguardia y revise
personal que se queda en la bomba para los aspiran- continuamente la carga de trabajo de su personal,
tes de CDE 2017 y 2018. La profesión más común los recursos de personal disponibles, la educación
encontrada en el personal son los enfermeros con y la capacitación y cualquier evento de seguridad
68.7% del total de personal mostrado de manera para el paciente.
demográfica. Le siguen los terapeutas respiratorios
con un 20.5%, los perfusionistas con un 10.3% y
después los médicos con tan solo un 1% de todo el
personal al cuidado de la bomba.
El sesenta por ciento de los solicitantes de los
aspirantes de CDE compensan a los miembros de
su equipo por el manejo en la bomba de ECMO. La
mayoría de los centros usan un aumento en la tarifa
por hora como compensación, mientras que algunos
usan una combinación de estrategias para recompen-
sar al personal, como el aumento del pago base, el
ascenso en la escala clínica y una bonificación por
las horas en que se maneja la bomba por ejemplo,
en los Estados Unidos la compensación comienza en
2/hr y puede ser tan alta como 7 /hr los fines de
semana, con un aumento promedio de 8/hr. La base
del incremento del pago es de un 3 sin embargo
se ha reportado que puede llegar a un 10 del pago
base. Los bonos reportados fueron de 4,000/ año
repartido por las horas trabajadas.
Conclusión
Cuando se decide desplegar un programa de

ECMO o reestructurar un centro ya existente, el
personal es uno de los aspectos más complicados
de diseñar. Múltiples modelos de personal han
demostrado ser efectivos en centros de la ELSO.
Tomando ventaja del Premio de Excelencia en los
Centros de Soporte de Vida nos permite un punto
de referencia en los programas que podrían seme-
jarse al suyo ya sea en el contexto o en la cantidad
de pacientes. Evalúe su personal actual en su UCI
según la descripción del trabajo y la disponibilidad
para ver qué profesión se ajustaría a su programa.
Provea un buen liderazgo, buen soporte al personal
y una excelente educación y entrenamiento para su
personal. Considere dar incentivos al personal que
se encuentra en la bomba, esto le ahorrará dinero
273
Capítulo 31
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274
32
Emergencias en ECMO
Micheal L. Heard, RN, FELSO, Monika F. Cardona, RN, BSN
Introducción Personal al Cuidado de ECMO
Es frecuente que ocurran complicaciones El personal clínico entrenado para evaluar,

mecánicas en ECMO. En una revisión de la base manejar e intervenir con el circuito del ECMO pue-
de datos de la ELSO se encontró que las fallas de variar de acuerdo al centro. Mientras algunos
mecánicas ocurren en aproximadamente el 40% programas de ECMO pediátrico utilizan un personal
de todos los casos de ECMO.1,2 Las complica- ECMO especialista para monitorizar al paciente,
ciones catastróficas en el ECMO son atribuidas a otros como alternativa utilizan una enfermera ca-
la utilización por largos periodos de materiales pacitada o un terapista respiratorio a la cabecera del
desechables y equipo de alta tecnología. Los pilotos paciente. Los perfusionistas clínicos certificados
de la fuerza aérea quienes vuelan los bombarderos proveen servicios de consultoría para el paciente
B52 por muchas horas describen que el volar una en ECMO e incluso en algunos casos el médico
aeronave consiste en horas y horas de mezclar mo- tratante puede ser considerado experto.
mentos de aburrimiento con ocasiones de terror. El Este personal que está al frente debe tener un
uso de ECMO puede presentarse como algo similar. entrenamiento especializado en el manejo de las
Los especialistas en ECMO no deben de caer en emergencias extracorpóreas. El manejo efectivo de
un falso sentimiento de seguridad por tener perio- las emergencias involucra la utilización de muchas
dos de calma y de cambios mínimos en el manejo. técnicas. Por lo tanto el reconocimiento de las emer-
Cambios muy pequeños, tales como un aumento en gencias se debe dar con la aplicación universal de
la presión del circuito, la formación de un coágulo estas técnicas a pesar de las diferencias que puedan
pequeño en la cara de la membrana, o el hallazgo existir en la conformación de los equipos.
de aire en la línea arterial, son algunos ejemplos que Cada centro de ECMO debe contar con un plan
pueden llevar a un desastre inminente. Por lo tanto adecuado de educación para la certificación del
es imperativo que el modelo de cuidado alrededor personal así como para su educación anual conti-
del paciente en ECMO involucre a personal espe- nua.3 Deben estar incluidas; la educación en línea,
cialmente entrenado para esto y que permanezca en prácticas empleando ejercicios de simulación. Las
la cabecera del paciente todo el tiempo. La presencia sesiones prácticas deben ser oportunas, consistentes,
de este personal facilita el reconocimiento temprano, comprensivas y diseñadas para establecer compe-
manejo y prevención de escenarios catastróficos. El tencias en el personal de ECMO.
propósito de este capítulo es familiarizar al lector
con la evaluación de las emergencias comúnmente Procedimiento de Salida del Bypass
encontradas en los pacientes que se encuentran en
ECMO y conocer el manejo de las estrategias más El primero y más importante aspecto del manejo
adecuadas que pueden ser empleadas. de las emergencias es el conocimiento de como salir
en forma segura del bypass. Además del manejo
de la emergencia, el paciente debe ser separado
del circuito del ECMO para eliminar cualquier
275
Capítulo 32
posibilidad que ocasione que se ponga mal y para ista en ECMO e inicia con el propósito de prevenir
poder establecer una línea de manejo, ya fuera de emergencias. La revisión del circuito ECMO incluye
ECMO. Hay una variedad de circuitos y bombas un examen detallado de todos los componentes del
para dar el soporte en ECMO. En el caso de una mismo equipo, alarmas de seguridad, líquidos y el
bomba de rodillo con un puente sobre la línea, co- paciente. Esta revisión debe ser completada al iniciar
locar una pinza primero en la línea Venosa, abrir el cada turno y en cada hora subsecuente durante el
Puente y después cerrar la línea Arterial también soporte. El proceso consiste en
con una pinza. Esta maniobra detiene el drenaje
hacia la bomba primero. El acrónimo V-B-A (Very Un escrutinio minucioso de todos los com-
Bad Accident) puede ser usado para establecer una ponentes del circuito desde el drenaje venoso
asociación sencilla para el especialista, que ayude hasta la línea de retorno arterial para detectar
a recordar el orden del procedimiento a la hora que coágulos, aire, fugas y bandas de fibrina. La
suceda algún evento en el cuál suele haber mucho evaluación de la función e integridad de los
estrés . En una bomba centrífuga que no tiene puente componentes individuales también debe ocur-
hay que colocar una pinza primero sobre la línea rir; visualizar cuidadosamente todos los com-
Arterial y después sobre la Venosa. Esta maniobra ponentes, incluidos la tubería, el cabezal de la
detiene ambos flujos el pasivo y el retrogrado hacia bomba (cono) y el oxigenador. La seguridad de
la el cabezal de la bomba. Si el circuito contiene los conectores también debe evaluarse para una
un puente simplemente abra el puente entre las dos posible desconexión, asegurando la colocación
líneas. Una vez que el paciente se retira del ECMO adecuada de las bandas de unión (cinchos). To-
puede requerir ventilación manual o aumentar los das las cánulas deben estar intactas y aseguradas
parámetros del ventilador mecánico para asegurar al paciente con suturas. La tubería del circuito
un soporte respiratorio adecuado. Todos los espe- también debe asegurarse a la cama con pinzas
cialistas involucrados deben estar preparados para para ropa u otros medios.
ofrecer una reanimación cardiopulmonar adecuada Debe ser verificado también el funcionamiento
durante una interrupción de ECMO que no estaba de las alarmas de todos los equipos. Si tenemos
planeada. Sin embargo, el mayor enfoque del ECMO el detector de burbujas presente, debe estar bien
especialista debe ser el poder retornar al paciente colocado y verificar que funcione en forma
al soporte extracorpóreo en forma rápida y segura. adecuada.
La habilidad del especialista para proceder Los monitores de presión deben estar conecta-
en forma rápida y precisa durante los eventos de dos al circuito y con los límites de alarma bien
emergencia es invaluable y puede prevenir lesiones calibrados.
secundarias. El uso de un cronómetro para llevar el La fuente de calor debe de estar bien conectada
tiempo durante los ejercicios de práctica debe ser al intercambiador de calor y el nivel del agua a
prioritario el paciente se beneficia cuando el espe- su capacidad. El termómetro conectado en su
cialista puede resolver una emergencia del bypass sitio dentro del circuito. Por política la tempera-
en un tiempo de referencia de 3 minutos o menos. tura del aparato es mantenido en conjunto con
Si asumimos que el paciente no tiene función nativa la temperatura del paciente.
ni de pulmón ni de corazón, el retorno rápido a la El módulo del gas debe estar conectado al
circulación extracorpórea puede prevenir una lesión su blender o mezclador, ya sea de pared o de
cerebral irreversible.4,5 tanque. La línea del gas que llega a la entrada
del oxigenador debe ser segura y sin fugas.
La Revisión del Circuito de ECMO Todos los cables eléctricos deben estar conecta-
dos dentro de su receptáculo apropiado, esto es
La mayoría de las emergencias en ECMO se considerado como un gran apoyo en caso de
pueden prevenir con reconocimiento temprano y la emergencias
aplicación apropiada de la tecnología disponible. La El carro de la bomba del ECMO y la cama del
revisión del circuito es responsabilidad del especial- paciente deben de tener freno siempre para
276
Emergencias en ECMO
prevenir movimientos no deseados del paciente El personal de respaldo debe estar listo para
o del equipo. ayudar en caso de emergencia. Estos médicos
brindan experiencia y asistencia durante un
En forma adicional el ECMO especialista debe evento emergente sin bomba y pueden estar
asegurarse de tener todos los aditamentos de emer- en casa o de guardia. El personal puede incluir
gencia a la mano. Entre los que se incluyen médicos, perfusionistas, coordinadores u otros
Las pinzas de tubo deben estar disponibles cuidadores de ECMO.
en el carro de ECMO en todo momento. Se
prefieren pinzas con protector para solidificar Manejo Básico de las Emergencias
aún más la seguridad y la preservación del
circuito de ECMO. El número de pinzas puede Cada centro debe tener procedimientos especí-
variar, sin embargo, se recomienda un mínimo ficos para cambiar cada componente del circuito de
de seis. Esto le permite al clínico separar de ECMO. Si bien existen diferencias en la preparación
manera segura al paciente de ECMO y también de piezas desechables para el reemplazo, el enfoque
minimizar la pérdida de sangre si se necesitan general para cambiar las piezas debe ser consistente
intervenciones en el circuito. con una variación mínima, incluido el cambio total
Un carro completo de aditamentos de ECMO del circuito
deberá estar cerca de donde se encuentra nuestro 1. Se debe realizar un 'tiempo fuera' antes de co-
paciente. Este carro deberá contener todos menzar cualquier procedimiento para revisar
los componentes disponibles que podrían ser la función de cada participante en el proced-
reemplazados durante la duración del ECMO. imiento de emergencia y garantizar la claridad
Un segundo carro con la bomba de ECMO o las
piezas individuales de este equipo debe estar
abla iem o uera en M ara rocedimientos laneados
cerca para su reemplazo, en caso de falla. ***Asegurar el procedimiento adecuado en el paciente adecuado.
Un expansor de volumen (albúmina al 5% o a gente Líder del e uipo Se debe asignar el rol a
cristaloide) debe de estar disponible en el carro. adecuada ECM especialista
Perfusionista
cada persona y debe
estar entendido
Hemoderivados de emergencia deben de man- Alguien ue documenta
tenerse en un área cercana, ya sea en el banco

de sangre o en un refrigerador cerca del área
donde está el paciente.
l lan Revisar políticas adecuadas Revisión de los roles
Adicionalmente deben estar disponibles y cerca correcto para los procedimientos asignados
los insumos para realizar procedimientos de re aración Tubería
Cristaloides o sangre
Tiempo adecuado
Discusión de las dosis
correcta
emergencia, colectivamente llamados "Kit de Medicamentos de drogas.
Sedantes o relajantes Movilidad paciente
emergencia". (Tabla 32-1) Tipo de ventilación Bolsa amb
abla om onentes del it de mergencia
• Tijeras estériles o bisturí 0
• Pinzas estériles para el circuito
• Torundas con betadina o clorhexidina
• Agujas ui o Revisar los procedimientos. Donde está el e uipo o
• eringas de varios tamaños adecuado Asegurar ue los aditamentos
• Pa uetes de gasas estériles y no estériles de x reemplazos estén disponibles.
disponibles
• Bolsa de litro de solución salina Monitoreo Manguitos para RS audible y de
• eringas de 60 cc con una de ellas cargada de adecuado toma de TA longitud adecuada
solución fisiológica, de 2 horas de haberse Accesos I
llenado. Cronómetro
• La manivela de hand crak disponble en el Rescate Cartilla de procedimientos ue la cartilla de
carrito de ECM adecuado en el carrito de ECM procedimientos esté
• oggles de seguridad o una mascarilla de Desfibrilador disponible
protección Actitud Tiene alguien alguna Decirlo fuerte para ue
correcta pregunta se escuche
• uantes estériles y no estériles.
277
Capítulo 32
del propósito (Tabla 32-2). Se garantiza que 3. El paciente se retira de ECMO según el pro-
todos los insumos esenciales y potenciales estén tocolo y el soporte de ECMO se interrumpe /
disponibles, y se revisa cada paso del proced- detiene temporalmente. (Cuadro 32-3)
imiento. No se pueden omitir componentes. Una 4. El componente afectado es aislado utilizando
lista de verificación asegura que no ocurran el método de doble pinzamiento (Tabla 32-4)
sorpresas y que ningún paso quede sin cubrir . 5. El componente dañado es cortado y desechado.
2. El paciente y el circuito son preparados en forma 6. El componente nuevo es metido sin aire utili-
apropiada para el procedimiento, incluyendo la zando el método de goteo de solución salina.
preparación de un campo estéril. Esto asegura que las burbujas sean removidas
del nuevo circuito.
7. Cuando regresamos al paciente a ECMO todas
las pinzas son removidas del circuito.
8. Se reestablece el flujo de sangre. Si el circuito
tiene un puente es preferible establecer flujo a
abla 3 3. Salida de pass con puente lla e de paso través de este antes de retornar al paciente a
Colocar paciente fuera de bomba (A-B- ) ECMO para asegurar que no haya fugas, pinza-
1. Pinzar la línea arterial sobre el puente
2. Abrir la línea arterial, después abrir la llave sobre el lado venoso del
mientos u otros problemas residuales . Si no hay
puente. puente tome unos segundos para evaluar estos
3. Pinzar la línea venosa sobre el puente
4. Pare el flujo si es necesario (o disminuya a 200cc/min para infundir a datos en el circuito antes de retornar a ECMO.
través de la llave ue está sobre el puente)
9. El paciente es regresado a ECMO utilizando el
Retornar al paciente a la bomba ( -B-A)
. Despinzar la línea venosa protocolo B A o A
2. irar la llave arterial fuera del circuito
3. Despinzar la línea arterial
. Regresar el flujo previo de ECM Enseñar a cada ECMO especialista como hacer
Elimina el B si no hay puente presente. la doble colocación de pinza, cortar tubos y llenar los
tubos para que estén libre de aire es algo invaluable.
Las pinzas pueden ser difíciles de manipular cuando
abla oble in amiento y rocedimiento de corte

1. Si se va a mover un componente grande tal como el oxigenador:
Utilizar 2 pinzas por encima de la parte ue se va a remover, colocar pinza cerca del
componente ue se va a remover, después la segunda pinza 2 a 3 pulgadas distal a la 1er pinza.
Utilice 2 pinzas por debajo de la parte de remover, repita los pasos de arriba.
Utilice tijeras gruesas u hoja de bisturí, corte cerca a la pinza ue está más cercana a la parte a
remover. Esto asegura ue haya una cantidad grande de tubería a la iz uierda para hacer una
nueva conexión
2. Si se va a mover una parte pe ueña tal como un conector o pigtail:
Utilice solo 2 pinzas, colo ue cada una al lado de la parte a remover.
Si solo se va a remover un pigtail la distancia entre las dos pinzas del sitio del cambio debe ser
tal ue se prevenga el sangrado.
a ue las pinzas estén en su lugar el pigtail debe ser removido en forma segura y colocado
uno nuevo sin burbujas de aire.
3. Cuando se va a remover un conector, asegure que cada pinza se coloque lo suficientemente lejos
del conector para permitir un espacio amplio para hacer el corte y la reconexión. El propósito
principal de este pinzado es prevenir la pérdida de sangre.
4. Corte lo mas cerca al conector, deje la suficiente cantidad de tubo del otro lado para ue sea
conectado al nuevo conector.
. Siguiendo al siguiente dicho: Corte lo más cerca de lo que quiere eliminar . Esto le asegurará que
siempre tendrá suficiente tubo para hacer nuevas conexiones.
. El mantener técnica aséptica y limpiar los tubos previo a su corte deberá ser incorporada dentro de
las políticas pertenecientes al circuito y sus procedimientos.
Previo a la colocación de la segunda pinza exprima el circuito y después coló uela, esto
disminuye las posibilidades de ue salga sangre a chorro cuando se corte la tubería.
278
Emergencias en ECMO
una persona es inexperta o las usa por primera vez. presentes, los coágulos se colorearán en consecuen-
La práctica de abrir y cerrar las pinzas en forma cia. La mayoría de las veces se ve que se transmite
segura sobre los tubos asegura una buena oclusión desde los conectores, las hebras de fibrina resultan
y previene la pérdida de líquidos. Además, el uso como un efecto de que la fibrina se enrolle alrededor
de tijeras fuertes o bisturí requiere práctica para de las células lisadas mientras se intenta formar un
asegurar que el corte sea seguro y evitar bordes coágulo sólido. La mayoría de estos se observan
rasgados. La habilidad para realizar una conexión en forma frecuente en los conectores; las bandas
libre de aire en el circuito de ECMO toma tiempo de fibrina resultan de un efecto de tener envolturas
y práctica. Es esencial que un ECMO especialista de fibrina alrededor de células lisadas, esto en un
tenga la habilidad para tener circuitos libres de aire. intento de formar un coágulo. Cada especialista en
Esto es mejor realizado cuando algún otro miembro ECMO debe de revisar la cascada de coagulación
del equipo gotea solución salina en las fases de retiro y entender que su activación puede ocurrir con cu-
del aire y de reconexión al circuito. alquier exposición a biomateriales como los de la
membrana. Esta exposición y activación puede oca-
Trombosis sionar un intento del coágulo de salir del circuito de
ECMO como una estrategia de autoprotección. En
La presencia de coágulos en el oxigenador son forma habitual hay formación de coágulos obscuros
una de las complicaciones más frecuentes durante en los sitios de estancamiento como el oxigenador,
ECMO (51-58%).1 Aún con excelente anticoagu- la vejiga o en la bomba centrífuga. Los especia-
lación en el circuito no se previene la formación de listas en ECMO se encargan de la localización de
coágulos en forma total. La presencia de coágulos los coágulos y el monitoreo de ellos por cualquier
considerados normales debe ser reconocida por el cambio potencial durante la estancia en ECMO.
especialista en ECMO. Los coágulos normalmente El monitoreo de presión en la evaluación de la
ocurren donde hay un estancamiento de sangre que formación de coágulos, potencialmente puede pre-
no se puede prevenir, como es en las esquinas de venir el empeoramiento de la falla del componente
membrana Maquet Quadrox iD Adult. (Grupo Ma- con una alerta temprana. Por ejemplo, la formación
quet Getinge, Rastatt, Alemania) Esta área puede de coágulos dentro del oxigenador puede causar la
mostrar coágulos oscuros después de algunas horas oclusión del flujo sanguíneo y un aumento de la
o días en el curso de ECMO. Si éstos no invaden la presión premembrana. La presión postmembrana in-
entrada de sangre o la salida de gas o causan cambios forma cualquier oclusión después del oxigenador. El
de presión dentro de la membrana, generalmente no aumento de la presión postmembrana puede deberse
se consideran peligrosos. a torceduras o movimientos en el lado del paciente,
La evaluación del coágulo puede ser difícil para pero también puede ser causado por la formación
el especialista de ECMO. El uso de una linterna de coágulos dentro de la cánula o del propio vaso.
halógena brillante ayuda a descubrir, visualizar y Una vez que se ha identificado la formación de
analizar coágulos. El especialista de ECMO debe coágulos y estén causando una falla del componente,
evaluar el circuito de ECMO con un enfoque tridi- oclusión del tubo o esté en riesgo de embolizar
mensional. La 'parte superior' de la tubería puede al paciente, el cuidador debe retirar o cambiar el
estar despejada, pero la 'parte inferior' o el lado componente o el circuito. Esto se puede hacer
dependiente pueden estar cubierto de coágulos. La de manera electiva antes de que ocurra una falla
formación de coágulos en los tubos y conectores a completa, siendo un procedimiento más controlado
menudo es muy fácil de ver y se puede definir como y planificado.
coágulos oscuros o hebras blancas de fibrina.
La turbulencia, definida como movimientos Embolismo Aéreo y Presiones del Circuito
giratorios y lanzamientos de células sanguíneas, que
provoca lisis de las mismas. Los glóbulos rojos o las La presencia de aire en el circuito ocurre en el
plaquetas son los más comúnmente afectados por 46% de todos los ECLS de adultos, de acuerdo a
este fenómeno. Dependiendo de qué células estén los registros de la ELSO.1 Esto puede variar desde
279
Capítulo 32
pequeñas burbujas vistas en el lado venoso del sangre (medida por una gasometría) es muy alta o
circuito a un embolismo masivo de aire hacia el está sobresaturada, forzando al oxígeno a salir de
paciente. El circuito de ECMO tiene áreas de presión la solución. Darle pequeños golpes a la membrana
positiva y negativa dentro del sistema. La presión u operar el circuito en un ambiente de baja presión
negativa es medida en el lado venoso del circuito, (como por ejemplo, el de una cabina de vuelo
se origina en la cánula venosa y termina en la vejiga, presurizada), se puede producir espuma en la parte
si esta es empleada dentro del circuito. La presión superior del oxigenador. Este fenómeno se puede
positiva comienza en el punto donde la sangre fácilmente prevenir manteniendo pO2 postmem-
comienza a avanzar desde la cabeza de la bomba, brana < 600 mm Hg.
hacia el oxigenador y a la cánula de retorno arterial. El gas que sale por el escape nunca debe ser
La colocación y el uso adecuados de monitores de bloqueado cuando nos encontramos en ECMO. El
presión que servo regulan la bomba, proporcionan especialista nunca debe de ocluir completamente
mayor seguridad para el paciente. 6 el puerto con su dedo cuando va evaluar el circuito
Las bombas centrífugas son precarga y la o a tomar alguna muestra. Una breve obstrucción
poscarga dependientes. El flujo de ECMO con puede causar una elevación súbita de la presión del
una bomba centrífuga se logra con una adecuada gas y riesgo de ruptura de la membrana.
precarga o drenaje venoso, y puede aumentar con La revisión continua (cada hora) del circuito
una disminución de la poscarga o resistencia al realizada por el especialista en ECMO permite
cabezal de la bomba. Muchos centros se resisten al el reconocimiento temprano y el descubrimiento
monitoreo de presiones del circuito cuando se usan de émbolos de aire, lo que ayuda a una respuesta
bombas centrífugas. Sin embargo, estas bombas pu- adecuada y a la resolución de los hallazgos encon-
eden ejercer presiones negativas muy altas en el lado trados. De antemano, la posibilidad de que ocurra
venoso del circuito de ECMO. Si se abre cualquier un émbolo aéreo en el momento exacto en el que el
puerto en este lado del circuito, se puede arrastrar ECMO especialista evalúa el circuito es extremada-
aire muy rápidamente que viajará rápidamente a la mente rara. Aun así, cada especialista debe llegar a
primera trampa de aire, generalmente la vejiga o el ser un experto en la revisión continua del circuito.
oxigenador. Si se detecta una burbuja que viaja hacia el paciente,
La bomba de rodillo, debe tener un sistema o si el detector de burbujas alarma, lo primero es
de monitoreo de presión servo-regulado. Si este detener el flujo de bomba para evitar que este viaje
no existe, una obstrucción del lado venoso del de la bomba hacia adelante. Es imperativo que al
circuito o pérdida del retorno venoso puede tener pinzar el lado arterial del circuito cerca del paciente
resultados catastróficos pues este tipo de bomba para evitar movimiento de aire hacia él. Se abre el
generará un aumento significativo de la presión puente, se pinza el lado venoso del tubo y se separa
negativa. Se genera entonces un fenómeno conocido al paciente de ECMO. Sin embargo, si ya ha in-
como cavitación cuando el aire sale de la solución. gresado aire al paciente, se deben tomar medidas de
Sin mecanismos de seguridad que paren la bomba protección adicionales. Una vez que el paciente está
durante el evento de perdida de retorno venoso, fuera de ECMO, se baja la cabeza en relación con
grandes cantidades de aire pueden pasar a través el cuerpo tanto como sea posible para alejar el aire
del circuito y después al paciente. de la circulación cerebral. Una vez que el paciente
La presión positiva también puede llegar a ser se ha estabilizado, se debe considerar el uso de una
muy alta contribuyendo a que falle alguno de los cámara hiperbárica para la descompresión. Si el aire
componentes del circuito o causando separación de ingresó a las coronarias y causó descompensación
las tuberías. Sin un sistema de monitoreo de servo cardíaca aguda, pueden ser necesarias dosis altas de
control evaluando la presión dentro y posterior a la fármacos inotrópicos.7
membrana, puede ocurrir una ruptura del circuito Sin embargo, el descubrimiento de aire dentro
posterior a una oclusión. del circuito podría ser benigno. El arrastre de aire
Otra potencial fuente de aire ocurre cuando en el lado venoso por una conexión suelta o por
la presión parcial de oxígeno postmembrana en la un orificio lateral de una cánula de drenaje puede
280
Emergencias en ECMO
provocar arrastre de burbujas de aire. Estas burbujas puerto de escape de gas es otra señal de problemas
son pequeñas y se mueven fácilmente elevando el que obliga a cambiar el oxigenador generalmente.
tubo y permitiendo que el aire se eleve y avance El reemplazo de membrana se considera un
con el flujo del ECMO. El lugar donde las burbujas procedimiento avanzado porque ocurre con poca
pueden quedar atrapadas depende de la configura- frecuencia. Si bien el Especialista de cabecera sería
ción de cada circuito. Si tiene vejiga se considera responsable de reconocer los signos y síntomas de
la primera trampa de aire dentro de un circuito. La falla y alertar al equipo, es bueno tener un grupo
siguiente trampa es el oxigenador. Una vez que de Especialistas o Perfusionistas capacitados para
las burbujas están aisladas en la vejiga, pueden cambiar el oxigenador. La vigilancia cuidadosa de
eliminarse fácilmente. En los circuitos sin vejiga, un circuito de ECMO facilita un procedimiento de
pueden quedar atrapados en el cono centrífugo, el cambio planificado en lugar de un evento emergente
oxigenador o momentáneamente en la tubería. Las agudo. Cada centro de ECMO debe diseñar su políti-
burbujas presentes en el cono pueden eliminarse ca específica para identificar la falla del oxigenador
deteniendo el flujo de sangre y permitiendo que el e indicaciones para el cambio. El procedimiento
aire salga del cono al oxigenador. La mayoría de los también debe ser individualizado para cada centro
programas de ECMO usan un oxigenador Quadrox. según el tipo de oxigenadores empleados.
La presencia del puerto de desaire en el lado venoso Los circuitos que tienen una cabeza de bomba
superior permite que el aire atraviese fácilmente la incorporada al oxigenador, como el Maquet Cardio-
membrana hidrofílica y salga del oxigenador. Las help HLS, no permiten cambiar fácilmente el oxi-
burbujas de aire grandes pueden sobrepasar la capa- genador o cualquier componente individualmente.
cidad del Quadrox, especialmente el Pedi-Quadrox, Se debe cambiar todo el circuito en caso de falla
lo que requiere una intervención inmediata para su del oxigenador.
extracción a través del "pig tail" postmembrana.
Finalmente, el uso de un detector de aire que Ruptura de Tubería
regule la bomba debe ser considerada como la
última medida de prevención. Aunque un émbolo La ruptura de la tubería es una complicación
aéreo es una complicación rara, el uso de este simple mecánica rara debido a las medidas preventivas del
dispositivo colocado en los tubos antes de la cánula Especialista en ECMO, y al desarrollo de la tubería
de retorno puede prevenir cualquier entrada de aire Super tygon (S95E o S65HL) (Norton Performance
hacia el paciente. Plastic, Inc., Akrone, OH). Sin embargo la tubería de
PVC (Cloruro de polivinilo) la cual tiene otra utili-
Falla de la Membrana Oxigenadora dad aparte del uso en el circuito, puede también ser
dañada o rota. El especialista evalúa todo el circuito
La mayoría de los centros ECMO usan un ECMO, asegurando que la tubería no quede atrapada
oxigenador de polimetilpenteno (PMP). Estas debajo de las ruedas, doblada o desgastada. El uso de
membranas son muy efectivas y no son propensas pinzas con protector es una estrategia más segura ya
a fallar como era visto con las membranas previas que no permite que la tubería se 'muerda' o se dañe.
de silicón. La falla del oxigenador se puede definir Esto disminuye el daño que se pude hacer al puente
por la alteración del intercambio de gases visto en o a otras piezas de la tubería. El uso cuidadoso de
una gasometría o con cambios en la medición de la pinzas protectoras, en la ropa, también evitará la
presión. La alteración de los gases es vista cuando se perforación accidental de la tubería.
disminuye la transferencia de oxígeno o de bióxido Se utilizan conectores de tubo a través del cir-
de carbono. Un aumento significativo de la presión cuito de ECMO. Es muy recomendable que cada
pre-membrana, ya sea agudo o gradual sin aumento conexión sea reforzada por un cincho para asegurar
en la presión post-membrana (lo que se conoce que se mantengan bien. Esto previene fugas desde
como la presión trans-membrana), puede sugerir la cualquier punto del circuito que pudieran ocurrir al
formación de coágulos dentro del oxigenador, con haber un incremento de la presión. La utilización
necesidad de reemplazarlo. La fuga de sangre por el de sistemas de monitoreo de la presión también
281
Capítulo 32
previene aumentos de ésta y evita separaciones ac- de emergencia. Puede variar de acuerdo a cada
cidentales de las áreas débiles de la tubería. institución el procedimiento de cambio de tubería
La ruptura del circuito es una potencial emer- que está dañada. Se muestra un ejemplo de cómo
gencia y cada Especialista deberá estar entrenado realizarlo en la Tabla 32-5.
para realizar un cambio de forma oportuna. La
prevención de la ruptura es fácilmente lograda por Falla del Cabezal o Cono de Bomba Centrífuga
una inspección rutinaria a lo largo de la tubería. En
el caso de una bomba de rodillo, este procedimiento Aunque la última generación de bombas cen-
se hace avanzando la tubería sobre el rodillo para trífugas ha minimizado los muchos riesgos de
re distribuir la presión y el estrés de la pared. Cada fallas experimentados históricamente, se sigue
centro de ECMO definirá la política para decidir requiriendo la presencia de un cono desechable
cuando hacer este procedimiento. pues puede fallar en diversas formas. El paso más
En un evento de ruptura accidental del circuito, importante para prevenir la falla de la bomba cen-
el procedimiento para el cambio debe ser rápido. trífuga es asegurar el asentamiento adecuado del
Todos los aditamentos deben estar disponibes. cabezal de la bomba en la unidad de accionamiento.
El paciente debe ser sacado de ECMO en forma Esto se puede lograr a través de un pasador de
inmediata y utilizarse estrategias de ventilación bloqueo incorporado en la bomba para asegurar la
abla rocedimiento ante ruptura de tuber a
A. E uipo
1. Tubería de / , 3/8 o (Super tygon-S95E o S65) con conectores unidos de tamaño
apropiado.
2. Tijeras estériles o una hoja de bisturí 0
3. pinzas para la tubería
4. eringa de 60 ml llena con solución salina
. Torundas de betadina o clorhexidina
B. Procedimiento
1. Pida ayuda, pare la bomba
2. Salga del bypass de acuerdo a protocolo ya estudiado.
3. Pince los tubos de dentro y afuera de la bomba
4. Abra la abrazadera y remueva la tubería de la bomba.
. Ponga doble pinza entre cada lado de la tubería ue se va a retirar, dejando 2 pulgadas
entre cada una.
. En forma ideal limpie de manera enérgica la tubería entre las 2 pinzas con torundas de
betadina o clorhexidina.
7. Utilizando tijeras estériles o una hoja de bisturí corte entre las pinzas y retire la tubería.
8. La nueva parte de la tubería debe primero ser conectada al final del circuito cerca de la
vejiga.
9. Libere la pinza de la tubería del circuito cerca a la vejiga y permita que llene la tubería
por gravedad (baje la tubería para que pueda ser llenada).
10. Una vez ue la tubería está llena pince esta sobre la sección llena de lí uido.
11. Utilizando una jeringa de 60 ml con aguja llene la sección restante de la tubería con
solución salina.
12. olpee gentilmente sobre la tubería para remover las burbujas de aire.
13. Realice la conexión del circuito libre de aire al otro lado, en el área pre membrana.
14. Retire todas las pinzas
1 . Colo ue la tubería dentro del cabezal, siguiendo las manecillas del reloj.
1 . Primero, asegure el orificio de entrada.
17. ire el cabezal de la bomba, asegure ue las tuberías estén bien colocadas, después
asegure la colocación de una pinza en el lado de salida de la tubería.
18. La lectura de las presiones de la vejiga, la pre membrana y la post membrana podrían dar
alarma .
19. Administre volumen (solución salina, alb mina o pa uete globular) hasta ue no se
escuche la alarma de la vejiga.
20. Prenda el fujo de bomba y recircule a través del puente, che ue pinzas, aire, etc.
21. La alarma de la vejiga puede sonar otra vez conforme se igualen las presiones.
22. Regrese al bypass conforme a los protocolos.
23. Revise: ACT, Hematocrito y reemplace volumen si es necesario.
24. Apriete las conexiones y colo ue cinchos.
282
Emergencias en ECMO
colocación y evitar el desplazamiento accidental, o crucial para prevenir la pérdida de flujo, hemólisis
mediante un procedimiento de bloqueo de "vuelta o daño de la misma.6
y gira". Algunas bombas centrífugas tienen una Algunas otras fallas de bomba deben de ser
pequeña saliente sobre la cual se puede colocar el tomadas en cuenta por el clínico. Existen modelos
cabezal para mantenerlo seguro. Si bien la inspec- que requieren una pasta conductora sobre el lado
ción visual del cabezal es crítica para diagnosticar el del flujo de la bomba que sirve para llevar la señal
desplazamiento del cabezal de la bomba, los clínicos a la consola. Algunos motivos, como la caducidad,
también tienen a su disposición pistas auditivas. la cantidad de la pasta o la ausencia de ésta llevan
Frecuentemente hay un ruido que se escucha como a una falsa señal (error SIG) que ocasiona que el
un ¨molino¨ y este es generado cuando el cabezal de especialista en ECMO crea que el flujo está ausente.
la bomba no está colocado en forma correcta y debe Puede ser visualizado el flujo en el lado arterial del
alertar al especialista en ECMO para realizar una circuito como confirmación que el ECMO está fun-
intervención. Además el clínico debe recordar que cionando. Sin embargo, si no hay ninguna prueba,
el mantener la bomba en una posición adecuada es se debe de reconocer rápidamente que el soporte
abla rocedimiento de ambio de abe al de omba entr uga
A. E uipo
1. Cambio de Cabezal de Bomba Centrífuga
2. Tijeras estériles o hoja de bisturí estéril I 0
3. 6 pinzas de tubo protegidas
4. Hisopos de betadina o clorohexidina
. 2 - eringas de 60 cc llenas de Sol Salina al 0.9%
B. Procedimiento
1. Solicite ayuda, apague la bomba.
2. Salga de ECM seg n el protocolo –
3. El paciente debe separarse del soporte de ECM a través del proceso A-B- o A
4. Pinze los tubos de entrada y salida del cabezal de la bomba.
. Colo ue una segunda pinza a cada lado del cabezal de la bomba dejando 2 entre las
pinzas
. Idealmente, limpie el tubo entre las pinzas con Betadine o hisopo clorhexidina
rápidamente y deje secar.
7. Usando tijeras u hoja de bisturí estériles, corte entre las dos pinzas y retire la cabeza de la
bomba
8. El nuevo cabezal de la bomba debe conectarse primero al extremo del tubo del circuito
más cercano a la vejiga.
9. Colo ue una jeringa de 60 cc de Salina al 0.9% en una pigtail sobre la vejiga (si está
presente) o en una pigtail sobre el lado de entrada del cabezal de la bomba
10. Suelte la pinza en el tubo del circuito más cercano a la vejiga y simultáneamente empuje
el volumen al circuito desde la jeringa de 60 cc de salina 0,9%. Esto permitirá ue el volumen
de la vejiga llene el tubo y la cabeza de la bomba
11. Mueva el cabezal de la bomba direccionalmente para permitir ue el aire salga por la
salida a medida ue sol salina al 0.9% llena el cabezal de la bomba
12. To ue suavemente mientras se llena para eliminar las burbujas de aire
13. Una vez ue se llena el cabezal de la bomba, vuelva a sujetar por encima de la entrada del
cabezal de la bomba y mantenga la salida de la bomba en una posición hacia arriba para evitar
la pérdida de lí uido
14. Realice una conexión sin aire al otro extremo del tubo del circuito en el lado de la pre
membrana utilizando una jeringa de 60 cc (sin aguja) para gotear sol salina al 0.9% para
completar la conexión.
1 . RETIRE T DAS LAS PI AS cerca del cabezal de la bomba, pero MA TE A AL
PACIE TE FUERA DE ECM
1 . Siente el cabezal de la bomba centrífuga en la unidad y aseg rese de ue el nuevo cabezal
de la bomba esté bien colocado.
17. Tenga en cuenta ue todas las lecturas de presión sonarán
18. Es posible ue sea necesario administrar volumen (solución salina, alb mina o pa uete
eritrocitario) al circuito ECM hasta ue no suene la alarma de vejiga, si corresponde
19. Active el flujo de la bomba y recircule a través del puente, verifique si hay pinzas, aire,
etc.
20. Las presiones monitoreadas pueden sonar nuevamente mientras la presión se iguala dentro
del circuito
21. Colo ue al paciente nuevamente en ECM seg n el protocolo, a través del proceso -B-
A o A
22. Checar ACT, Hb /Hto y reemplace volumen si es necesario
23. Apriete y coloque cinchos en todas las conexiones recién hechas
283
Capítulo 32
está alterado por la evaluación de los cambios de ser reestablecida en forma segura se debe traer una
presión en el circuito y de los signos vitales del nueva consola para que reemplace a la que no fun-
paciente. El reemplazo de la pasta de conducción ciona. Finalmente, los especialistas deben recordar
no siempre es necesario. Si hay un flujo verificado que la hematuria indica la presencia de hemólisis y
hacia el paciente, puede continuar con el error SIG. merece mayor investigación. La hematuria es una
Si no se puede confirmar el flujo de salida, la pasta señal de que el calor generado dentro del cabezal
debe reemplazarse rápidamente para minimizar las de la bomba es excesivo y causa hemólisis. Esto se
interrupciones en el soporte de ECMO. atribuye con mayor frecuencia a altas RPM en la
Otras áreas potenciales de falla de la bomba bomba. Los niveles de hemoglobina libre del plasma
se encuentran por ejemplo en el diseño mismo de se deben medir diariamente ya que es una excelente
la bomba. Algunos modelos usan cojinetes de baja herramienta de tendencia para representar el nivel
fricción para manejar las hélices del cabezal de la de hemólisis presente.7
bomba centrífuga. Puede haber coágulos y fibrina
acumulados en el área del cono, los cuales pueden Problemas con las Cánulas
ocluir evitando el flujo de salida y entrada del
mismo. Los síntomas pueden incluir falta de flujo Las cánulas de ECMO son colocadas durante
del cabezal de la bomba que se puede visualizar un procedimiento quirúrgico estéril que se debe
en la inspección de la misma. Otros signos pueden de realizar con cuidado para evitar daño vascular.
incluir la presencia de de coagulopatía de consumo Después de la colocación apropiada de las cánulas,
en el circuito que se caracteriza por formación de la obstrucción de éstas debido a que se acodan es
coágulos. En los circuitos con vejiga la presión en un problema común, por lo tanto el flujo adecuado
la línea venosa aumentará en forma positiva si ésta es extremadamente dependiente de la posición
no se puede vaciar por completo hacia el cabezal. adecuada de la cánula y de su fijación. El cirujano
La descompensación del paciente puede darse rá- debe tener precaución al colocar las suturas ya que
pidamente. Por lo tanto, una vez que se confirma la se ha visto que éstas pueden producir acodaduras
sospecha de un coágulo, el especialista de ECMO en la cánula.
debe comenzar el procedimiento de cambio para re- Si no se usa fluoroscopia durante la inserción,
emplazar la cabeza de la bomba rápidamente. (Tabla la posición de la cánula venosa y/o arterial debe
32-6). Hay bombas centrífugas en las que no puede evaluarse mediante una radiografía de tórax o un
visualizar completamente el cabezal de la bomba y ecocardiograma para confirmar su colocación.
otros componentes críticos del circuito. En estos Inicialmente, el profesional podrá determinar la
sistemas, el diagnóstico de falla de la bomba (es colocación efectiva por la capacidad de lograr flujos
decir, pérdida de flujo directo) requiere un cambio calculados que van desde 120-150 cc / kg / min en
completo del circuito ya que el componente indi- pacientes pediátricos o 3-6 LPM para adultos. La
vidual no se puede cambiar. incapacidad para lograr el flujo completo en ECMO
Una situación final de la falla de bomba es puede atribuirse a una cánula venosa mal colocada y,
cuando ocurre una pérdida de comunicación entre a veces, el cirujano puede remediarla en el momento
la consola y la unidad motora. Esto se puede deter- de la canulación. Las altas presiones de retorno
minar rápidamente examinando la consola, además arterial pueden indicar un problema con la cánula
se revisa el cable que conecta la consola a la unidad de retorno arterial.
motora y permite la comunicación entre estas dos En los niños, las dificultades con la canulación
piezas del equipo. Si persiste la falla a pesar de que arterial también pueden surgir debido a que la cánula
existe una buena conexión se debe iniciar soporte se queda demasiado lejos en la aorta ascendente o
manual del paciente, de acuerdo a la política de descendente, lo que compromete el flujo sanguíneo
cada centro, tratando de minimizar el tiempo fuera coronario y el flujo cerebral o estar mal colocada
de ECMO. Al mismo tiempo el especialista en en la arteria subclavia. Si el flujo de sangre entra
ECMO debe de reiniciar en forma rápida el sistema en forma selectiva en la subclavia derecha, la
para restablecer la comunicación. Si esta no logra extremidad superior derecha será infundida con
284
Emergencias en ECMO
sangre hiperoxigenada, mientras el resto del cu- soportar el peso de los tubos del circuito y disminuir
erpo estará hipoxico y cianótico. Una cánula en la la posibilidad que se muevan.
aorta ascendente puede causar un aumento en la
postcarga del ventrículo izquierdo y contribuir a Decanulación Accidental
"aturdimiento cardiaco". Además, la cánula puede
quedar inapropiadamente colocada a través de la La decanulación accidental no ocurre común-
válvula aórtica causando la insuficiencia de esta. mente pero cuando pasa puede tener consecuencias
Finalmente, la cánula puede ser insertada sobre el devastadoras, debido a que ocasiona hemorragia y
endotelio del ventrículo izquierdo con potencial pérdida del soporte ECMO. Esto puede ser preve-
daño o perforación. nible. Se deben emprender medidas estratégicas de
Asegurar las cánulas con una técnica con sutura prevención por los especialistas en ECMO como la
adecuada disminuye la posibilidad de un movimien- fijación de las cánulas en un objeto fijo (el colchón
to inadecuado de éstas. El especialista puede utilizar o a un lado de la cama). La colocación de suturas
una manta o toalla colocada bajo las cánulas para o parches en el sitio quirúrgico se pueden llegar a
perder conforme pasa el tiempo en ECMO. Una
de las formas de asegurar que la colocación de las
abla rocedimiento ara el mane o de
cánulas es la correcta es que el especialista observe y
la decanulación accidental lleve el registro de la profundidad de las cánulas en
Diagnóstico el sitio de inserción ya sea en el cuello o en la ingle.
. Presencia de aire en el extremo del circuito para
canulación venosa. La comparación de las mediciones con los turnos
2. Alarma en la vejiga venosa, se para la bomba previos llevará a identificar desplazamientos y no-
3. Sangrado en el sitio de la canulación
. Cánula visiblemente fuera del sitio de incisión tificar a los cirujanos del equipo ECMO. El uso de
pinzas, uniendo los principales tubos del circuito en
Manejo
1. Apague primero el flujo de bomba. Llame por ayuda,
la ropa de cama, u otros métodos de aseguramiento
incluyendo a un cirujano deben ser evaluados en su eficacia por cada centro.
2. Sa ue al paciente del by pass de acuerdo al protocolo El especialista en ECMO debe proteger su en-
revisado y circule la sangre por el puente
3. Haga presión directamente en el lugar del sangrado torno todo el tiempo. Padres, enfermeras y el resto
4. Prepárese para dar el volumen necesario (solución del personal debe estar atento en la colocación de
fisiológica) las cánulas y tratar de no movilizar la tubería sin la
. Llame de emergencia al banco de sangre
. Detenga el flujo del ECM asistencia del especialista. Este debe asegurar que
7. Apli ue volumen en el pigtail del puente opuesto al la bomba y el paciente se encuentren colocados en
sitio de la decanulación, O la posición adecuada para prevenir movimientos
8. Apli ue volumen al pigtail cercano a la cánula
arterial de retorno o al extremo venoso inadvertidos. Finalmente, el personal de enfermería
9. Pince el puente y despince la línea de la cánula ue debe asegurarse que el paciente este tranquilo para
ueda
10. Apli ue volumen
evitar que se haga daño. Sin embargo, aun con todas
11. Contin e dando volumen tanto como sea necesario. estas precauciones puede ocurrir una decanulación
12. Cada 5 minutos, detenga la aplicación de volumen, accidental. Por ejemplo la pérdidas de las suturas
pince la línea, despinza el puente y recircule
brevemente
con canulaciones crónicas puede permitir a las
13. La primera recirculación va a requerir remover el aire cánulas desplazarse. Situaciones donde ocurren
en el extremo venoso a través de la vejiga elevaciones retrógradas de la presión cuando hay
14. Si aún requiere volumen, regrese al procedimiento, de
lo contrario, recircule ausencia dispositivos de servo-regulación, pueden
En el evento de una decanulación accidental en un ocasionar desplazamiento de las cánulas.
paciente con cánula de doble lumen, el paciente debe Durante el transporte, por ejemplo, la cama
ser manejado sin el beneficio de los catéteres de
ECM para aplicar volumen.
puede llegar a estar separada de la bomba por una
o se debe de administrar volumen a través de un distancia grande. Cada programa de ECMO debe
catéter cefálico. considerar estas potenciales emergencias y tener un
Estas técnicas de manejo serán utilizadas sólo con dos
sitios de canulación ECM o ECM A. plan para su manejo. Un ejemplo para esta política
de emergencia está en la tabla 32-7.
285
Capítulo 32
Falla del Equipo sin torceduras y tensiones involuntarias minimiza

la potencial de falla.
Siempre existe la posibilidad de que el equipo
deje de funcionar. Cada fabricante describe una Resumen
serie de soluciones de problemas en el manual del
equipo, que idealmente cada ECMO especialista La posibilidad de encontrar una complicación
debe de conocer y tener acceso a el. En un evento mecánica durante la terapia ECMO siempre está
de falla del equipo se debe tener disponible y a la presente. La frase de los Boy Scouts que dice
mano un remplazo del mismo, y el especialista es el ¨SIEMPRE LISTO¨ es adecuada para ser tomada
responsable del procedimiento adecuado del cambio. por el especialista en ECMO. Cuando el especialista
Puede ocurrir pérdida de energía del equipo, está mejor preparado y educado es más probable
aunque no es muy frecuente. Ha habido relatos de que la emergencia sea resuelta, lo que asegura un
que esto ocurrió durante desastres naturales como mejor resultado para nuestro paciente. Cada centro
en el huracán Katrina en New Orleans. La pérdida ECMO debe desarrollar y mantener guías y políticas
de energía puede ser manejada con una fuente de de procedimientos para el manejo de las fallas en
batería externa. Esta batería se debe colocar de el circuito y equipo ECMO.8
forma inmediata cuando hay pérdida de la energía Los Autores quisieran reconocer a Joseph B.
para asegurar el mantenimiento del flujo de la Zwischenberger quien mencionó: ¡Tú no puedes
bomba. Sin embargo si en el evento la batería falla morir en bypass VA! pero las complicaciones pue-
o hay una descarga completa se debe de mantener den anular esto. Él inventó muchas de las formas
el flujo de forma manual con la manivela del equipo para el manejo de las complicaciones del circuito,
(hand crank). Cada especialista en ECMO debe de principalmente porque le pasaron a él
realizar este procedimiento durante sus prácticas de
habilidades y debe saber que tan eficaz es durante el
mantenimiento manual del flujo aún y que no haya
monitor disponible.
Componentes Misceláneos del Circuito
Las piezas individuales del circuito, como los

puertos o las llaves de paso, pueden romperse o fal-
lar por uso frecuente o fatiga. El mejor método para
prevenir las fallas de emergencia es la prevención.
Esto se puede lograr evitando apretar demasiado las
llaves de paso sobre los puertos y los puertos sobre
los conectores, lo cual disminuye las posibilidades
de que se quiebren las conexiones. El uso de gasa
para proteger los pigtails cuando el circuito se pinza
previene que la tubería se "muerda"¨ evitando que
haya pequeños orificios o rupturas. Adicionalmente,
los cambios de rutina de las llaves de paso, como las
que se usan para la toma de muestras, previene que
estas se pongan pegajosas o rígidas y que se puedan
romper. Las llaves de paso que se usan en el puente
también pueden fallar con un posicionamiento in-
correcto del puente, causando torsión y tensión en
estas partes. Asegurar que el puente esté asegurado
286
Emergencias en ECMO
Referencias
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port Organization (ELSO), Ann Arbor Michigan,
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elso.org. https // .elso.org/Resources/
Guidelines. Version March 2014. Accessed
November 11, 2017.
287
33
Soluciones a Problemas Comunes en ECMO
Barbara Haney, RN, MSN, RNC-NIC, CPNP-AC, FELSO, Patricia English, MS, RRT-NPS, Gillian Wylie,
RN, RSCN, BSc
Problema Causas oluciones

nea Arterial Etiología desconocida Ecocardiograma (ECO) si pérdida de la
eyección súbita en previamente eyección
lana normal para excluir taponamiento temprano
o distención de aurícula izquierda
aciente bien
Soporte vital total o alto en En soporte total A no pulsatil no se
er undido sin resión
ECM A requiere intervención
de ulso o estrec a
asto cardíaco disminuido Soportar gasto cardiaco a necesidad
(bolo de lí uidos, soporte inotrópico)
Mal función del transductor de Lavar, calibrar en cero, remplazar
presión transductor de presión si es necesario
Aturdimiento cardíaco Soporte total con ECM A.
Permitir tiempo para
recuperación miocárdica.
Si fué canulado vía carótida,
revisar que punta de la cánula
que no esté sobre la válvula
aortica.
Evaluar /descomprimir corazón
iz uierdo si existe sobrecarga
289
Capítulo 33
roblema ausas oluciones

angrado ACT/ TTP ALT S • Disminuir el objetivo meta de ACT/TTP
• Considerar revisar los niveles de heparina
• Revisar perfil de coagulación
• Considerar detener o disminuir coagulación terapéutica
Pla uetas bajas • Administrar pla uetas
• Considerar trombocitopenia inducida por heparina (HIT) si
persiste trombocitopenia posterior a exposición repetida a
heparina
CID • Administrar hemoderivados de acuerdo a parámetros de
laboratorio a re uerimientos
• Cambio de circuito si se sospecha C D por circuito
(coagulopatía de consumo sin ser ocasionada por el paciente)
Sepsis Evaluación y tratamiento de sepsis
Procedimiento o cirugía • Considerar suspender anticoagulación
reciente • Considerar administración de ácido aminocaproico/ aprotinina/
infusión de Ac. Tranexámico o ovo7
• Considerar tromboelastografía para guiar el manejo
• Control local de hemorragia e . suturas en la c nula sur icel
tat eal uic Clot etc.
• Considerar ordeñar sondas torácicas
• Considerar re exploración uir rgica / lavado uir rgico
Agitación • Calmar o sedar, subir dosis o considerar agregar otro agente
• Considerar parálisis si hay sangrado del sitio quirúrgico o de
la canulación
• Proveer distracción, o entretenimiento, terapia ocupacional
(TO) o psicológica (TS), sucrosa oral / chupón
• Alentar la participación de la familia / esposa
• Evaluar delirio
Hipertensión • Minimizar/Concentar infusions
• Diuresis
• Disminuir vasopresores
• Reducir flujo de ECMO A
• Tratar agitación/dolor
• Medicación anti-hipertensiva
Decanulación inadvertida • Prevención:
o Buena comunicación entre los miembros del e uipo
o Evaluación frecuente de la sutura, seguridad de las suturas,
verificación de la colocación por Rx o Us
o Marcar de forma evidente, el ultimo sitio de posición de la
cánula y dejar a la vista al lado de la cama
o Prevenir tensión en el circuito de la cánula ue la pueda
decanular al traccionar
• Presión firme en el sitio de canulación para limitar la perdida
sanguínea
• Pinzar circuito para prevenir pérdida de sangre/entrada de aire
en el circuito para preservar su uso
• Prevenir contaminación del circuito
• Convocar al e uipo uir rgico inmediato
• Resucitar con volumen/sangre a necesidad
290
Problema Causas Soluciones

aro ard aco Cual uier causa de paro • Iniciar RCP si en ECM
cardíaco • Maximizar flujo en ECM A (puede re uerir
volumen)
• Iniciar RCP si en ECM A y es incapaz de
mantener flujo adecuado
Sangrado er sección de SANGRADO
Taponamiento • Drenar pericardio
• rdeñar agresivamente sondas torácicas
eumotórax a tensión • Evacuar neumotórax
• rdeñar sondas torácicas
• Disminuir parámetros ventilatorios si el soporte en
ECM permite sanar la fuga aérea
Desorden hidroelectrolítico Checar y corregir dese uilibrio hidroelectrolítico
Hipoxia er PO2 DISMINUIDA EN EL PACIENTE
Mal función del circuito o • Inicie RCP
disrupción o decanulación • Revisar mal función/disrupción del circuito
inadvertida
• er sección DECANULACION INADVERTIDA
Arritmia • Evaluar y corregir causas potenciales (referir a

protocolos de ACLS o PALS)
• Considerar medicación antiarrítmica

isminución Hipovolemia /Hipotensión olumen o soporte de vasopresores
del asto Síndrome de fuga capilar • olumen o soporte con vasopresores
• Diuréticos
rinario
Pobre gasto cardíaco • Incrementar flujo de bomba
• Estimular gasto cardiaco y flujo renal
• Considerar vasodilatación para reducir post carga
Lesión renal is uémica Hemofiltración, diálisis
Flujo inadecuado de ECM Incrementar flujo de ECM
Catéter urinario ocluido o • alorar posición, función y permeabilidad de catéter
mal posicionado urinario
• Evaluar presencia de coagulo en vejiga

n Barrido con flujo de gases alto Disminuir barrido del flujo gaseoso
Barrido con C 2/ Aumentar o agregar en los gases barrido de gas de C 2/
escenso o Carbógeno muy lento Carbógeno
a o en Paciente sobre ventilado Destetar ventilación
aciente Mejoría de la función Considerar destetar de ECM
respiratoria
Hipotermia Ajustar intercambiador de calor /utilizar cuna radiante
291
Capítulo 33

isminución de • eumotórax, atelectasias, • Revisar posición de tubo endotraquel
en el problema de ventilación/TET • Succión / Broncoscopia
aciente • Taponamiento pericárdico • Obtener Rx de tórax o US
• Hemotorax • Tratar neumotórax, hemotorax, derrame o tamponade
Con cianosis • Efusión pleural • Ordeñar agresivamente sondas torácicas en paciente
acidosis obre • Deterioro de la función en el Postoperado de cardio
er usión pulmón nativo • Considerar Ecocardiograma
letargia cido • Inadecuado flujo en ECM • ncrementar el flujo de bomba de ECMO
l ctico en • Recirculación excesiva • Reposicionar catéteres o paciente (ver abajo)
ascenso Hypovolemia Administrar volumen
Barrido de gas de línea al Apretar las conexiones en líneas de barrido de gas o remplazar
oxigenador desconectado, roto o si es necesario
bloqueado
Tan ue de oxígeno depletado Remplazar tan ue de gas
Mal función en el barrido de gas Evaluar parámetros de mezclador, reemplazar si es necesario
del mezclador o mal estructurado
o armado
Falla del oxigenador / Alta • Incrementar FiO2 en ECM para incrementar Pa 2
carga del trombo / postoxigenador
Condensado en las fibras del • Checar gases sanguíneos post- oxigenador
oxigenador • Evaluar presión transmembrana
Convulsiones • Tratar convulsiones

• Evaluar estado neurológico
Paciente agitado • Calmar o sedar al paciente
• Proveer distracciones, terapia ocupacional (TO)
• Alentar participación familiar o esposo
• alorar delirium
Hipovolemia, perfusión • alorar volumen sanguíneo y corregir a necesidad
pulmonar incrementada previo a • Administrar diuréticos
recuperación pulmonar
Bajo gasto cardiaco • Considerar vasopresores si es soporte de ECM
especialmente en ECM • Evaluar flujo en PDA en neonato
Re-circulación significativa en • Evaluar posición de cánula
ECM • Cambios en la posición del paciente
• Incrementar HB/HCT
• Considerar neumotórax o tamponade
• Disminuir flujo sanguíneo en ECM
• Considerar conversión a A
Hematocrito del paciente bajo Trasfundir si HCT/HB bajos
Considerar defectos btener Ecocardiograma
estructurales cardiacos
Cambios en la precarga del Intervenciones para incrementar precarga o disminuir
paciente o postcarga causando postcarga como sea clínicamente indicado
flujo sanguíneo alterado o
inadecuado
En ECM A mejoría del • Incrementar Fi 2 en ventilador y/o otros parámetros
gasto cardiaco con pobre ventilatorios para optimizar la función pulmonar
función del pulmón nativo • Si la función cardíaca en adecuada convertir ECMO
En ECM incremento del • Tratar agresivamente sepsis
gasto cardiaco e incremento de • Drogas vaso activas
la extracción tisular de oxígeno • Disminuir gasto metabólico
causado por superinfeccion/
sepsis
292
Problema ausas oluciones

isminución de Mejoría del gasto cardíaco • ECM VA: Considerar destetar del flujo de ECM
con pobre función pulmonar, • Tolerar bajos Sp 2/p 2 si adecuada perfusión
PO2 del resolución de aturdimiento
• ptimizar hct, y soporte ventilatorio
aciente cardíaco
• Incrementar gas si FI 2 .0
Deterioro de la función en el • btener Rx tórax
n aciente con
pulmón nativo • Revisar posición de TET
buena a ariencia
• Succión/ Broncoscopia
• ptimizar PEEP/ manejo de entilador
Problema ausas oluciones

Anticoagulación Error/ inconsistencia de la Revisar técnica de muestreo, repetir prueba
técnica de ACT, cantidad
Excesi a de sangre utilizada
Lote de heparina nuevo / Considerar reemplazo de heparina/ uso de inhibidor directo de
ACT ele ado infusión directa de inhibidor trombina
ele ado de trombina
AntiXa ele ado
Error en el cálculo o mezcla Uso de heparina comercialmente premezclada / inhibidor de
de heparina/ inhibidor de trombina
trombina
Mal función de la bomba de Checar programación de bomba de infusión, considerar reemplazo
infusión o programación de
goteo incorrecto
Alteración / mal función / • Inspeccionar sitio de muestra
error del sitio de toma de • Cambiar adaptador, conectores si es necesario
muestra (coa ulo
• Tomar muestras de sitio separado a la infusión
conta inación
de heparina para ACT/TTP
• Prevenir contaminación de muestras
• Repetir toma de muestra
Mal función de los • Revisar técnica de toma de muestras
instrumentos, tubos o • Revisar/ realizar control de calidad de
cartuchos de ACT
instrumentos
• erificar rangos de temperatura adecuados de
instrumentos
• Revisar expiración de los tubos y cartuchos
• Repetir prueba
Cuenta pla uetaria baja o Revisar cuenta pla uetaria y otros parámetros de coagulación,
disminuida, Coagulopatía corregir como se necesite
Muestra tomada de jeringa Repetir prueba usando jeringa no heparinizada

heparinizada
Heparina de alguna otra Buscar por heparina administrada en otras fuentes (infusiones
fuente ( PT, línea de continuas mínimas para permeabilizar línea arterial no son la
lavado) causa de ACT alterado)
Deficiencia de vitamina Remplaza vitamina , corregir otros parámetros de coagulación
como sea necesario
CID por Coagulopatía del Corregir causas de CID (e . sepsis ca io de circuitos)
circuito
CID por sepsis Evaluación y tratamiento de sepsis
Alteración de los Revisar/ realizar monitorización de temperatura seg n
dispositivos de temperatura recomendaciones del fabricante. Remplazar instrumentos como
sea necesario
Disminución de gasto alorar el cambio de gasto urinario y manejar como sea
urinario clínicamente indicado
293
Capítulo 33
roblema Causas Soluciones

emólisis Muestra inadecuada Repetir prueba sacar lentamente, enviar prueba a
laboratorio
emoglobina Tomar prueba de pig tail no tomar por aguja
libre en plasma Bomba ocluida, circuito Revisar oclusión de rodillos
ma or a mg apretado en bomba de rodillo,
Optimizar RPM para lograr flujo
dl orina con RPM inapropiadamente altas/
tinte rosa bajas, cabeza de centrífuga no Revisar la posición del cono de centrífuga
dis unción renal sentada correctamente Revisar circuito y sus componentes si está indicado
Disfunción de lavado de agua o Evaluar calentador, bajar la temperatura de lavado
temperatura muy alta y remplazar de ser necesario
• Coágulos en el paciente Revisar por coágulos, torceduras en circuito, hemofiltro o
• Acodadura en el sistema paciente
Disminuir flujo de ECMO a tolerancia
Bomba centrífuga, Considerar remplazo del cono de centrifuga o use bomba
especialmente a flujos bajos en de rodillo
pacientes pequeños.
Cánulas más pequeñas de • Considerar aumentar tamaño de la cánula o agregar
lo deseado o flujos altos cánula extra
• Disminuir flujo de ECMO a tolerancia
Características únicas Evaluar factores clínicos contribuyentes
del paciente adenovirus, células falciformes, etc.
Cualquier causa ncrementar gasto urinario, considerar plasmaféresis o cambio
de circuito para remover Hb libre mientras se resuelven causas
mecánicas

S O alta Disfunción del monitor de alorar / corregir monitor SvO2
SvO2 Calibrar monitor de SvO2
Medición inadecuada de alorar posición de cánula
SvO2 por recirculación en dentificar flujo óptimo de ECMO para minimizar
ECMO recirculación
Medición inadecuada de SvO2 Utilice otros indicadores de adecuada entrega de O2, como ácido
por lesión cardiaca mixta láctico o gases venosos del paciente
Flujo excesivo en ECMO Destete de flujo

ipertensión Sobrecarga hídrica Diuréticos o hemofiltración
Dolor Tratar dolor
Agitación Calmar o sedar paciente
Proveer distracciones, terapia de apoyo infantil, TS/TO
Alentar participación familiar
Evaluar delirio
diopático Medicamento antihipertensivo
Mejoría de gasto cardiaco Disminuir flujo de ECMO
Flujo alto de bomba Disminuir flujo de ECMO
Administración reciente Destete el soporte inotrópico o esteroide según corresponda
de inotrópico o esteroide
Disfunción renal Optimiza soporte renal
294

ipotensión Disminución del gasto cardíaco Soporta GC como sea necesario con soporte inotrópico e
incremento de flujo en ECMO
Hipovolemia olumen
Síndrome de fuga capilar dentificar causas especificas en el paciente y tratarlas como sea
necesario
Hemorragia masiva Transfusión, evaluar estatus de coagulación, interconsulta a
cirugía. er “ A A ”
Bajo flujo de bomba ( A) ncrementar flujo de bomba si hay adecuado volumen auricular
Taponamiento alorar otros signos de taponamiento. er “TA A T
A A ”

Anticoagulación Error / inconsistencia de la técnica de Revisar técnica de muestreo, repetir muestra
ACT, cantidad de sangre utilizada
inadecuada
Nuevo lote de heparina / nueva jeringa Considerar remplazo de heparina/ infusión directa de
de inhibidor de trombina inhibidor de trombina
a o ACT
a o PTT
Error en el cálculo o mezcla de Usar mezcla de heparina comercialmente manufacturada
a o anti Xa
heparina/ inhibidor de trombina o infusión directa de Anti trombina
Mal funcionamiento de la bomba de erificar la programación de la bomba de infusión incluído

infusión o bomba mal configurada el peso, la concentración y la dosis / tasa, considere el
reemplazo si es necesario
Alteración / mal función / error del nspeccionar sitio de toma de muestra

sitio de toma de muestra (coagulo, Cambiar adaptador, pigtail, llave de paso si es necesario
contaminación) Prevenir contaminación de muestra
Repetir muestra
Mal función de los instrumentos, tubos Revisar técnica de toma de muestras
o cartuchos de ACT Revisar / realizar control de calidad del instrumental
erificar rangos de temperatura adecuados para el
equipo
Revisar fechas de caducidad, proceso de
almacenamiento,
Remplazar tubos/ cartuchos o instrumental a necesidad
Repetir prueba
Transfusión plaquetaria reciente Considerar incrementar infusión de heparina/ durante la
trasfusión plaquetaria por inactivación de heparina
Trasfusión reciente de Factor Revisar parámetros de coagulación, incluyendo niveles de
(Novo7) antitrombina y corregir a necesidad
Alteración / mal función de la infusión Revisar adaptadores, llaves de paso, pig tails
de heparina (tubo sellado, no Revisar bombas de infusión
conectado, vía cerrada, flujo obstruido) Revisar sitio de infusión de heparina
Diuresis del paciente grandemente alorar cambio de Gasto urinario y manejar como sea
incrementado en gasto urinario clínicamente necesario
ACT bajo /TTP normal aceptable Revisar niveles de heparina, si terapéuticos
considerar reducir parámetros de ACT
Nivel incorrecto de Anti a (falsamente Tratar de minimizar hemolisis
bajo) secundario a hemoglobina libre
en plasma alta (PHg 2 0)
295
Capítulo 33

Oxigenación Perfusión inadecuada de la alorar oxigenación usando SPO2 de brazo
parte superior del cuerpo derecho y gases sanguíneos de brazo derecho
cerebral debido a la mezcla del ECMO
inadecuada Optimizar oxigenación por el pulmón nativo
A con canulación periférica
(femoral). La perfusión de la Soporte total ECMO A
S ndrome Considerar cambiar estrategia de canulación
parte inferior del cuerpo
Norte Sur proviene del soporte de ECMO
y la perfusión de la parte
superior del cuerpo proviene
Cianosis cabe a cara del gasto cardíaco nativo
con adecuada per usión
truncal extremidad en
ECMO A

nadecuada Cánula impidiendo la nsertar cánula de perfusión distal
circulación en extremidad Medir flujo a extremidad inferior
per usión de la inferior
extremidad Monitorizar perfusión en extremidad / pulsos,
color, temperatura. Considerar N RS en
in erior extremidad inferior
canulada nterconsulta a cirugía par síndrome
comportamental

nadecuada Dosis inadecuada debido a ncrementar dosis
taquifilaxia o aumento del Considerar agentes alternos o estrategias de
sedación volumen / distribución del
Agitación sedación alternas
circuito ECMO
Proveer distracciones como música, terapia
infantil, etc.
Secuestro del medicamento en ncrementar la dosis
el circuito de ECMO/ Administrar bolo con cambio de circuito
oxigenador
Considerar alternativas de sedación
Delirio Promover ciclos de día/noche
Considerar alternativas de sedación
Tiempo libre de sedación
Movilización
Utilizar herramientas de valoración para delirio
Considerar antipsicóticos si fuera necesario
Aburrimiento / inactividad Alentar a la familia o amigos a participar
Proveer oportunidades de distracción como
música, terapia psicológica infantil, etc.
Movilización
Terapia de mascotas
Hobbies preferidos del paciente
296

ncremento de O Disminución del gasto ncrementar flujo de ECMO
cardiaco nativo Evaluar causas
del paciente
Hipovolemia Administrar volumen
Con cianosis acidosis Neumotórax a tensión/ Obtener Rx tórax, ultrasonido
pobre per usión derrame Evacuar neumo/ hemotorax o derrame
incremento del cido Neumo / hemo pericardio
l ctico Aturdimiento cardiaco o flujo ncrementar flujo de ECMO
de A inadecuado
Taponamiento cardíaco Drenar pericardio
Ordeñar agresivamente sondas torácicas en paciente
post operado de cardio
Sepsis con disfunción periférica Evaluar y tratar sepsis
asopresores como sea indicado

ncremento de O Mejoría de la función Considerar destete de ECMO
respiratoria
del paciente entilación alterada o del FiO2 Ajustar parámetros de ventilador o FiO2
Con buena apariencia
Aturdimiento cardiaco en flujo Continuar flujo total de ECMO
A adecuado

ncremento de Fuga / desconexión de Solucionar problema con de gases frescos
CO del paciente fuente de gases Fuente Restaurar aporte / fuente de gases
de gas vacío o Revisar gases sanguíneos post oxigenador
Con ta uipnea acidosis
desconectado Purgar oxigenador PRN especialmente con
agitación e ipertensión Falla del oxigenador o bajos flujos de gas
perdida de la eficiencia/ Evaluar presión transmembrana
incremento de coágulos o Remplazar oxigenador si está indicado
condensación en las fibras
Carbógeno o CO2 muy Alto Disminuir o remover CO2/ Carbógeno en mezcla de gases
Gases de barrido muy bajos ncrementar barrido de flujo de gas

Agitación Calmar o sedar al paciente
Proveer distracciones, terapia de vida, TP/TO
alorar delirio
Hipoventilación ncrementar ventilación
Problema con tubo endotraqueal Arreglar problemas de TET
Neumotórax, hemotorax, Evacuar neumotórax / hemotorax / derrames
derrame Disminuir parámetros de ventilación si hay
adecuado soporte por ECMO que permitan al
pulmón sellar fuga
Atelectasias, deterioro de Evaluación y tratamiento de sepsis
la Rx de tórax Evaluación y tratamiento de neumonía
Broncoscopio para manejo de secreciones
y diagnóstico de infecciones
Hipertemia Asegurar apropiado manejo de temperatura
297
Capítulo 33

Hemorragia Flujo cerebral alterado, permutares, hipoxia, hipotensión, • Cabeza en posición central
ntracraneal lesión por re perfusión • Elevar cabecera 30 grados
• Optimizar anticoagulación
• Considerar anti fibrinólisis
• Evitar hipertensión/ hipotensión
• Utilizar ECMO VV si es posible
• Considerar canulación cefálica de yugular
• Considerar decanulación

Bajo HCT Sangrado • Ver “SANGRADO”
• Buscar por fuente de sangrado
• Disminuir gol de HCT
• Transfundir cuando sea indicado
Extracción por muestras de laboratorio Minimizar muestras de laboratorio una vez está estable

Bajo SvO2 Incremento de consumo de O2 o disminución de la entrega • Incrementar flujo de ECMO
de O2 • Evaluar razones para incremento en el consumo de
O2; fiebre, escalofríos, estatus nutricional
Disfunción del monitor de SvO2 • Evaluar / corregir SvO2
• Calibrar monitora de SvO2
Inadecuada medición de SvO2 por interferencia Evaluar fuentes de inadecuada medición de SvO2, como
metahemoglobinemia, o azul de metileno

Paciente rio Paciente tratado con hipotermia terapéutica Valorar plan de recalentamiento
Disfunción de la unidad de calentamiento Remplazar calentador de ser necesario
Calentador de agua no conectado o apagado Conectar, prender calentador de agua y ajustar temperatura
Temperatura fija a punto muy baja Ajustar parámetros de temperatura de agua o overhead
heater
Disfunción de LED de temperatura posterior a apagón Revisar y resetear temperatura prender y

eléctrico, lectura de caracteres en lugar de temperatura apagar calentador y resetear temperatura
Cascada y válvulas apagadas Abrir válvulas de apagado
Mangueras del agua no conectadas al oxigenador o Verificar estén conectadas mangueras de agua, no
torcidas, ocluyendo el flujo obstruidas y válvulas cerradas abrirlas
Disfunción el dispositivo de calentamiento Reemplazar si es necesario
Unidad de calentamiento colocada en modo FLUID sin Revisar modo de ajuste del calentador
sonda de temperatura
Grandes cantidades de agua frías añadidas al reservorio Considerar aislar al paciente de la unidad de calentamiento
del calentador hasta que el agua se caliente
Reservorio de agua vacío Llenar con agua como indica por el fabricante
298

Paciente Caliente Disfunción de la unidad de Reemplazar calentador de agua si está indicado
intercambiador de calor
Cuna radiante caliente o sonda Cambio de sensor de temperatura, ajustar la
de temperatura del paciente temperatura de cuna radiante
disfuncional
Medición inadecuada de la Evaluar y estandarizar el sitio de medición
temperatura del paciente de temperatura
Resolver problemas con el termómetro /
resolver problema de colocación de sonda de
temperatura
Temperatura del agua Ajustar temperatura en el calentador de agua
establecida muy caliente
Calentador radiante sobre Resolver problemas de parámetros de
compensando por calentamiento de agua, mangueras, válvulas,
o Calentador fijo a rodillo de agua
temperatura muy baja
Reemplazar el calentador de agua
o Calentador apagado
o álvulas apagadas o alorar enrojecimiento de piel / temperatura
mangueras acodadas central
Mal función del calentador de

agua
Paciente febril Evaluación de sepsis, antipiréticos

Edema ulmonar ECMO A retorno sanguíneo US para confirmar disfunción ventricular
a ventrículo izquierdo con izquierda
pobre o no fracción de eyección ncrementar flujo de bomba
Septotomía atrial
Descompresión ventricular izquierda. ( ent).
ECMO A o Diuresis
resucitación hidrica masiva HC
con fuga capilar y disminución
ncremento de PEEP
de la función renal

emorragia Trauma por succión Regular la succión de sondas
ulmonar Succión solo PRN
Suction trauma Considerar reducir anticoagulación
Sobre circulación pulmonar ncrementar PEEP
Considerar ecocardiograma
Maximizar soporte de ECMO A
Considerar conversión a A
Causa no conocida o espontanea ncrementar PEEP
Succión PRN
Broncoscopía para identificar fuente y
limpieza de vía aérea
Ampliar consideraciones diagnósticas
er sección de “ A A ”
299
Capítulo 33

Con ulsiones Lesión cerebral isquémica Anticonvulsivantes
Edema cerebral Utilice ECMO cuando sea posible
nfarto/trombosis Tratado como sea indicado basado en
Hemorragia intracraneal indicación de ECMO y tiempo, así como
causa base de la convulsión
Obtener US de cabeza, EEG, TAC para
realizar el diagnóstico

Accidente Anticoagulación Prevención
Cerebro inadecuada en el circuito o Optimizar anticoagulación de circuito
Estados de flujo bajo o Monitorizar e intervenir si coágulos en
ascular
intermitente línea arterial en ECMO A
mbolos en circuito o Optimizar flujo de ECMO
Cualquier causa dentificar signos y síntomas rápidos
Minimizar anticoagulación
Monitorización cercana de estatus neurológico

rombocitopenia Exposición del circuito Trasfusión plaquetaria
extracorpóreo
C D en el circuito Cambio de circuito
Trombocitopenia inducida por Pruebas diagnósticas de H T
heparina Utilizar inhibidor de trombina directo en
lugar de heparina
Utilizar circuito no heparinizado
Retirar heparina de todas las infusiones
300
Referencias poreal Life Support: The ELSO Red Book. 5th

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russo R, MacLaren G, Peek G, eds. Extracor-
301
34
Simulación de Casos
Rodrigo Diaz, MD, Rocio Agliati, RN, Peter Chi Keung Lai, RN, Kollengode Ramanathan, MD, Archana
Dhar, MD, Mark T Ogino, MD, Bishoy Zakhary, MD
Introducción consistentes, estandarizados y seguros, pro-

porcionando los ajustes ideales para la educación
La simulación ha sido definida como la creación en ECMO. El aprendizaje efectivo es garantizado
de algo que no es real, pero es auténtico, permitiendo cuando el entrenamiento se consolida con técnicas
al estudiante estar expuesto al aprendizaje activo, apropiadas de debriefing.5
con repetición, retroalimentación y reflexión.1 La educación y entrenamiento basados en Simu-
Gaba añade que la simulación reemplaza la expe- lación han demostrado ser efectivos en múltiples
riencia real por una situación controlada o guiada, áreas mejoran la adquisición de conocimiento
permitiendo la capacidad de replicar los aspectos médico, permiten la comunicación y trabajo en equi-
clínicos fundamentales de una manera interactiva.2 po, facilitan el desarrollo de habilidades técnicas,
En la educación médica, la simulación enseña la reducen el estrés de los procedimientos y mejoran
anticipación de planear eventos futuros e identificar los resultados clínicos.6 Para un éxito óptimo, los
problemas potenciales en el escenario clínico. principios de gestión de recursos de crisis sugieren
La educación médica basada en Simulación que los equipos de reanimación funcionan mejor
sigue una serie de etapas consecutivas. La primera cuando se determina un líder de equipo, se asignan
etapa es breve y se enfoca en crear un ambiente roles y se prioriza la comunicación.7
psicológicamente seguro para los estudiantes, donde La educación en ECMO basada en la simulación
el instructor aclara expectativas, objetivos, roles ha mostrado un incremento en el conocimiento y la
y limitaciones. Un contrato ficticio basado en un confianza para abordar las emergencias durante el
compromiso por el participante de actuar como si ECMO.8,9 Además, es más eficaz que la educación
la experiencia fuera real, es también establecida tradicional en cuanto a que el beneficio se mantiene
en esta fase.3 La segunda fase es el escenario en a largo plazo, y la transferencia de habilidades en
sí mismo, en el que se ejecuta el caso clínico pro- los escenarios no se encuentran en la capacitación
gramado. La tercera fase es el elemento esencial, inicial.10
reunión informativa (debriefing), que consiste en La ELSO ha publicado las Guías de Educación
un proceso interactivo donde se lleva a cabo una para los profesionales de ECMO.11 El desarrollo
evaluación formativa.4 y la implementación de la educación en ECMO
La simulación clínica crea un entorno ideal para basada en la simulación, requerirá el diseño de
aprender a reconocer, entender, y estar inmerso en escenarios clínicos con objetivos de aprendizaje
todos los aspectos del cuidado y manejo del ECMO. bien definidos. El siguiente capítulo proporcionará
Particularmente los eventos de alto riesgo y baja ejemplos de escenarios de cursos de ECMO basados
frecuencia, tales como las emergencias que ponen en la Simulación integral de ELSO. Los centros
en peligro la vida durante el ECMO, pueden ser de ECMO buscando expandir su oferta educativa
reproducidas para que los participantes aprendan son invitados a usar estos ejemplos para ejecutar
cómo manejar las emergencias y anticiparse a los sus propias simulaciones y como plantillas para el
problemas antes de que ellos ocurran. Los esce- desarrollo de escenarios adicionales.
narios pueden ser diseñados para ser predecibles,
303
Capítulo 34
Formato de un Escenario de Simulación Configuración del ECM Parámetros y presio-

nes del circuito del ECMO al inicio del escenario.
Los escenarios de simulación son divididos en También se observa la presencia o ausencia de un
varias secciones. diferencial de color entre la cánula de drenaje y la
de retorno ya que esto es difícil de simular, esta
Visión General del Escenario de Simulación información se ofrece en caso de que los partici-
pantes pregunten.
Esta sección enumera los objetivos de apren-
dizaje que el escenario intenta alcanzar. Es impor- Flujo del Escenario
tante tener los objetivos del escenario bien definidos
antes de crear y ejecutar una simulación. También Esta sección enumera las intervenciones antici-
son enlistados los roles requeridos para ejecutar la padas de los participantes y la respuesta estándar a
simulación, y serán divididos entre los participantes estas acciones. La tabla enlista las intervenciones
y los confederados . con el nombre de Evento y la respuesta estándar
bajo el título de Cambio. Las acciones enlistadas
Acciones Críticas del Escenario de Simulación incluyen aquellas que son deseables y aquellas que
no lo son. La estandarización de la respuesta asegura
Esta sección expande los objetivos del escenario una experiencia constante para los participantes.
y enumera las acciones importantes del participante Mientras se intenta capturar tantas intervenciones
para la resolución del escenario. Las acciones es- como sea posible, los instructores de simulación
tarán divididas en tres categorías cognitiva, técnica también deben estar preparados para responder a
y de comportamiento. Esta sección debe ser referen- intervenciones no anticipadas.
ciada durante la simulación, y posteriormente guiará
al debriefing del escenario. Además, se establecerá n e ti acione el cenario e i laci n
el momento en que se detendrá el escenario ya sea
cuando se logre la acción final deseada o se haya Esta sección enumera las pruebas de laborato-
llegado al tiempo límite definido. rio y resultado de imágenes que serán usados en el
escenario si son solicitados por los participantes.
onfi raci n el cenario e i laci n Tener los valores de laboratorio y el resultado de
las imágenes permite una experiencia consistente
Esta sección describe los componentes de un para los participantes.
escenario de simulación y define el estado inicial
de la configuración del escenario. La importancia
de esta sección es que permite una experiencia de
enseñanza consistente para el grupo participante
independientemente del instructor y el equipo.
Resumen del caso ntroducción estandarizada
al escenario y al paciente simulado.
Preparación del maniquí Preparación del ma-
niquí con listado de equipo asociado.
Signos vitales iniciales Signos vitales del ma-
niquí al inicio del escenario.
Examen físico Hallazgos del examen físico al
inicio del escenario.
Medicamentos Medicamentos activos al inicio
del escenario.
Configuración del Ventilador Ajustes del ven-
tilador mecánico al inicio del escenario.
304
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ucationofecmospecialists.pdf.
305
Capítulo 34
istensión de entr culo uierdo en ECMO A eri rico

isión General del Escenario de Simulación
Ob eti os
Entender y comunicar los riesgos de la falta de pulsatilidad de la línea arterial en ECMO A periférico.
Manejo de la distensión del ventrículo izquierdo en ECMO A.
Roles
Participante 1 ECMO especialista.
Participante 2 Médico en entrenamiento.
Miembro asociado Enfermera especialista en cuidados críticos.
Acciones Críticas del Escenario de Simulación

Cogniti as
dentificar la elevación inapropiada de la presión arterial sistémica.
Entender los riesgos de la distención del ventrículo izquierdo.
Asociar el incremento de la poscarga y la disminución de la presión de pulso con el riesgo
de distensión del ventrículo izquierdo.
cnicas
Solicitud de ecocardiograma.
Disminución de vasopresores.
ntentar disminución de flujo del ECMO.
Comportamiento
nformar a los miembros respecto a lo que concierne a la distensión del ventrículo izquierdo.
Comunicación cerrada en cuanto a las prioridades de manejo.
untos al inali ar el Escenario

Solicitar dispositivo mecánico o procedimiento quirúrgico para ventear el ventrículo izquierdo
Han transcurrido minutos.
Configuración del Escenario de Simulación

esumen del Caso
Paciente masculino de años de edad, quien ingresó con diagnóstico de Choque cardiogénico secundario a nfarto
agudo de la pared anterior del miocardio. Después del cateterismo cardíaco y colocación de stent, se canula para
ECMO A (acceso venoso femoral derecho y retorno arterial femoral izquierdo.
reparación del Mani u
Tubo endotraqueal con espuma rosa.
entilador mecánico.
Bomba y circuito ECMO.
Cánula venosa femoral derecha.
Cánula de retorno arterial femoral izquierda.
Catéter arterial pulmonar con acceso venoso en yugular interna derecha.
Catéter venoso central triple lumen en yugular interna izquierda.
Línea arterial radial derecha.
Sonda urinaria.
306
Signos itales niciales
Temperatura Frecuencia cardíaca Presión arterial Frecuencia respiratoria Oximetría de pulso

37.0 ˚C 80/min 80/73 mmHg 14/min 100%
P C Presión de la arteria pulmonar Presión en cuña S O2

10 mmHg 20/18 mmHg 20 mmHg 70%
Examen sico nicial

General ntubado bajo ventilación mecánica y soportado con ECMO.
Neurológico Sedado, pupilas isocóricas de 3 mm reactivas a la luz.
Cardiovascular Ritmo regular, sin soplos, llenado capilar de 3 segundos, ausencia de pulso.
Pulmonar Ruidos respiratorios disminuidos simétricamente con estertores basilares.
Extremidades Tibias y bien perfundidas
Medicamentos
Norepinefrina 0.1 mcg/kg/min
Dobutamina mcg/kg/min
Midazolam 0.1 mcg/kg/hr
Fentanyl 50 mcg /hr
Heparina 1000 Unidades/hr
ar metros del M
PP PEEP FR FiO2
A/C por Presión 14 cmH2O 10 cmH2O 10 rpm 40
ar metros del ECMO

Flujo Sanguíneo 3000 4.0 L/min Presión pre bomba -40 mmHg
RPM
Flujo de gas 0.7 FO2 4.0 L/min Presión pre oxigenador 210 mmHg
Diferencial de color Sí Presión post oxigenador 190 mmHg
Flujo del escenario de Simulación
untos cla e
Evento Cambio en caso de

No intervención por un minuto ncremento en la presión de la arteria pulmonar a 33/2 y en la presión en
cuña a 2 por 3 minutos. ncremento en el tubo endotraqueal de espuma
rosa.
Reducción del flujo del ECMO Disminución de la presión sanguínea de 10 mmHg tanto en la presión
sistólica como en la diastólica, con disminución de 10 en la SvO2.
Edema pulmonar persistente.
ncremento en el flujo del ECMO Aumento en la presión arterial de 10 mmHg tanto en la sistólica como en
la diastólica con incremento de la SvO2 de . Edema pulmonar
persistente.
Reducción en vasopresores Disminución en la presión sanguínea de mmHg en la presión sistólica y
diastólica pero persistencia de edema pulmonar.
ncremento en inotrópicos Aumento en la presión de pulso de 3 mmHg pero edema pulmonar

persistente.
Solicitud de venteo del Término del escenario.
quirúrgico o mecánico
307
Capítulo 34
nvestigaciones del Escenario de Simulación

Ex menes de Laboratorio
iometr a em tica
Leucocitos 14 /mL
Hb g dL
la uetas 240 /mL
anel metabólico b sico

Na+ 135 mmol/L
K+ 4.4 mmol/L
Cl- 110 mmol/L
HCO3 20 mmol/L
BUN 14 mmol/L
Cr 1.2 mg dL
Glucosa 100 mg dL
Coagulación
a 60 s
INR 1.3
AntiXa 0.2
ases pre Oxigenador

pH 7.38
PaCO2 45 mm g
PaO2 50 mm g
ases post Oxigenador

pH 7.4
PaCO2 38 mm g
PaO2 300 mm g
asometr a del paciente

pH 7.40
PaCO2 40 mm g
PaO2 280 mm g
Estudios de imagen
Rayos Edema pulmonar.
Ecocardiografía Dilatación del ventrículo izquierdo, falta
de apertura de la válvula aórtica.
308
Ele ación de la resión ost Oxigenador en ECMO

isión general del escenario de simulación
Ob eti os
Reconocer y tratar la elevación de la presión post oxigenador como resultado de acodamiento o torsión en
el circuito. Enlistar posibles causas de elevación del aumento de presión post oxigenador.
Roles

Cogniti as
Relacionar la inadecuada oxigenación sistémica con caida del flujo de ECMO.
Reconocer la ausencia de mejoría en el flujo del ECMO con con el aumento en la velocidad de la
bomba (Revoluciones).
dentificar la elevación en la presión post oxigenador como resultado de un problema post post
oxigenador.
Diferencias entre el diagnóstico y las posibles causas de un incremento en la presión post oxigenador.
cnicas
ntentar incrementar la velocidad de bomba para mantener el flujo sanguíneo.
Realizar revisión del circuito.
Liberar la la ostrucción en el tubo de retorno del circuito.
Comportamiento
Evaluar los signos vitales del paciente.
Comunicación efectiva en el manejo de prioritaridades.
untos al inali ar el escenario

dentificar y liberar la torcedura o acodamiento en el tubo de retorno.
Han trascurrido minutos.

esumen re e del Caso
Paciente masculino de 30 años de edad, quien presenta Neumonía por nfluenza H1N1 y síndrome de
dificultad respiratoria aguda que requirió ECMO . Hoy cursa en 2do día de ECMO . Permanece
intubado y sedado. La enfermera acaba de terminar de cambiar de posición al paciente. Usted viene a
evaluar al paciente después de la salida del turno matutino.
reparación del Mani u

Tubo endotraqueal
entilador mecánico
Bomba y circuito ECMO
Cánula venosa femoral derecha (23 Fr, marcando en 49)
Cánula de retorno yugular interna derecha (17 Fr, marcando en 23)
Catéter venoso central triple lumen en yugular interna izquierda.
Sonda urinaria.
309
Capítulo 34
Signos itales
Temperatura Frecuencia cardíaca Presión arterial Frecuencia respiratoria Oximetría de pulso
37.0 ˚C 100/min 100/ 0 mmHg 10/min 90
Examen sico inicial

General ntubado
Neurológico Sedado (RASS –3)
Cardiovascular Estable con vasopresor
Pulmonar Disminución de los ruidos respiratorios
Extremidades Frías
Medicamentos
Fentanyl 200 mcg/hr
Dexmedetomidina 0. mcg/kg/hr
Norepinefrina 0.18mcg/kg/min
Heparina 1000 Unidades/hr
ar metros del M
PP PEEP Frecuencia FiO2
AC/ Presión
10 cmH2O 12 cmH2O 10/min 40
ar metros del ECMO
3000 4.0 L/min Presión pre bomba -40 mmHg
Flujo Sanguíneo
RPM
1.0 FO2 4.0 L/min Presión pre oxigenador 130 mmHg
Gas flo
Presión post oxigenador 110 mmHg
Diferencial de color Sí
Flujo del Escenario de Simulación

untos cla e
E ento Cambio en caso de

Al iniciar el caso, la enfermera voltea al nmediatamente, el flujo sanguíneo del ECMO disminuye
paciente y asegura el tubo del ECMO con a 1.0 L/min. Las presiones pre y post oxigenador
pinzas (acodando el tubo de retorno) aumentan a 240 mmHg y 220 mmHg respectivamente.
Después de un minuto, la FC aumenta a 13 lpm, y la

presión sanguínea a 140/90 mmHg mientras que la
oximetría de pulso cae a .
Si la acodada en el circuito no es liberada Después de 4 min, la FC disminuye a 40 lpm y la
presión arterial a 0/30 mmHg
310
nvestigaciones del Escenario de Simulación
Ex menes de Laboratorio
iometr a em tica
Leucocitos 14 000/mL
Hb 9.2 g/dL
la uetas 240 000/ mL

Na+ 131 mmol/L
K+ 4.4 mmol/L
Cl- 110 mmol/L
CO3 16 mmol/L
BUN 14 mmol/L
Cr 1.4 mg/dL
lucosa 9 mg/dL
Coagulación
a 61 s
INR 1.3
AntiXa 0.3
ases pre Oxigenador

pH 7.33
PaCO2 50 mmHg
PaO2 45 mmHg
ases post Oxigenador

pH 7.40
PaCO2 30 mmHg
PaO2 480 mmHg
asometr a del paciente

pH 7.38
PaCO2 35 mmHg
PaO2 65 mmHg
Estudios de imagen
Rayos nfiltrado difuso bilateral. Sin evidencia de neumotórax. Silueta cardíaca normal.
Ecocardiografía entrículos derecho e izquierdo normales. álvulas normales.
311
Capítulo 34
Transporte ntra hospitalario de Neonato en ECMO A
isión General del Escenario de Simulación
Ob eti os
Entender la importancia de implementar una lista de verificación estandarizada previo al transporte en
ECMO (Checklist).
Delegar tareas efectivamente durante el proceso de transporte.
Comprender la importancia de implementar una lista de verificación estandarizada posterior al transporte
en ECMO.
Roles
ogniti as
• Revisar la decisión para transporte a tomografía computarizada.
• alorar los riesgos y beneficios de parar la heparina con flujos sanguíneos bajos del circuito.
• Considerar intervenciones para reducir el riesgo de formación de trombos mientras la heparina esté
apagada (tal como activación de puente para incrementar el flujo sanguíneo del circuito).
cnicas
• Utilizar las listas de verificación estandarizadas previo y posterior al transporte en ECM (Checklist).
om ortamiento
• Delegar roles prioritarios para el transporte en ECM .
• Revisar la ruta de transporte e identificar las dificultades potenciales.
untos al inali ar el escenario

• Paciente de regreso a la UCI y lista de verificación al término del transporte en ECM completada.
• Han transcurrido 5 minutos.
Resumen del aso

Recién nacido de 3 kg de peso, obtenido por parto eutócico vía vaginal, ue cursa con Síndrome de
dificultad respiratoria por síndrome de aspiración de meconio, con ingreso a unidad de cuidados
intensivos, re uiriendo intubación y ventilación mecánica. La radiografía de tórax post intubación
muestra infiltrado en parches bilateral. El bebé contin a con descompensación, por lo ue se inicia
sedación, cisatracurio, epinefrina y dopamina. Ultrasonido trans fontanelar normal. Panel de coagulación
normal. Se conecta a ECM A por hipoxemia persistente (Pa 2 8 mmHg). La gasometría en sangre
posterior fue satisfactoria (pH 7.33, PaC 2 36, Pa 2 66 mmHg, lactato en 2.3 mg/dl y se suspende el
relajante muscular. Una hora más tarde, el paciente presenta crisis convulsivas y el US craneal muestra
una región hiperecóica en región frontal con sospecha de hemorragia intracraneal. Se suspende la
heparina y se indica TAC de cráneo.
312
re aración del mani u

Tubo endotra ueal.
Bomba y circuito ECM .
Cánula venosa yugular interna derecha.
Cánula de retorno arterial carótida com n derecha.
Catéter venoso central triple lumen en femoral iz uierdo.
Sonda urinaria.
Signos itales niciales

Temperatura Frecuencia cardíaca Presión arterial Frecuencia respiratoria ximetría de pulso
37 ˚C 124/min 7/38 mmHg 10/min 93
xamen sico inicial

General Peso: 3 kg, talla 0 cm.
eurológico Sedado, intubado y ventilado.
Cardiovascular S1, soplo pansistólico, S2 alto.
Pulmonar Estertores bonquiales bilaterales con sibilancias intermitentes.
Medicamentos
Morfina 20 mcg/kg/hr
Midazolam 1 mcg/kg/min
Heparina 1 Unidades/kg/hora
Epinefrina 0.01 mcg/kg/min
Dopamina mcg/kg/min.
ar metros del VM
AC/ Presión PIP PEEP Frecuencia FiO2
10 cmH2O 10 cmH2O 10/min 30%
ar metros del M
Flujo Sanguíneo 500 RPM 300 mL/min Presión pre- bomba -30 mmHg
Flujo de gas 0.3 FO2 300 mL/min Presión pre- oxigenador 110 mmHg
Diferencial de color Sí Presión post- oxigenador 100 mmHg
Flujo del Escenario de Simulación
untos cla e
ento ambio en caso de

o intervención por un minuto Sin cambios hemodinámicos.
ECM especialista propone inicio de transporte a la TAC.
313
Capítulo 34
Investigaciones del Escenario de Simulación
x menes de aboratorio
iometr a em tica
eucocitos 000/mL
Hb 9.2 g/dL
la uetas 2 0 000/ mL

Na+ 131 mmol/L
K+ 4.4 mmol/L
Cl- 110 mmol/L
3 16 mmol/L
BUN 14 mmol/L
Cr 1.4 mg/dL
lucosa 9 mg/dL
oagulación
a 52 s
INR 1.3
Anti a 0.3
ases re xigenador
pH 7.3
PaCO2 55 mmHg
PaO2 44 mmHg
ases ost xigenador

pH 7.34
PaCO2 42 mmHg
PaO2 344 mmHg
asometr a del aciente

pH 7.32
PaCO2 46 mmHg
PaO2 63 mmHg
studios de magen
• Rayos X: Infiltrado bilateral difuso.
• Electrocardiograma: Ta uicardia sinusal.
• Ecocardiografía: Función biventricular disminuida. Presión de la arteria pulmonar elevada con
cortocircuito de derecha a iz uierda a través del conducto arterioso y foramen oval.
314
Recirculación en aciente edi trico en M VV

isión eneral del Escenario de Simulación
b eti os
Identificar y manejar la recirculación en ECM
Roles
Participante : ECM especialista
Participante 2: Médico en entrenamiento
Miembro asociado: Enfermera especialista en cuidados críticos

ogniti as
• Identificar la recirculación como causa de la hipoxemia
• Describir el impacto del volumen, la posición de la cánula, gasto cardíaco, y flujo de bomba en la
recirculación
• Entender las limitaciones de la Sv 2 en ECM
cnicas
• Revisión completa del circuito
• Disminuir el flujo de bomba
• Reconocer la necesidad de revisar la posición de la cánula
om ortamiento
• Compartir preocupación con los miembros del e uipo por recirculación como causa de hipoxemia
• Comunicación efectiva del manejo de prioridades
untos al inali ar el scenario

• Solicitar ecocardiograma para confirmar el desplazamiento de la cánula
• Han transcurrido 5 minutos

Resumen del aso
Paciente masculino de 7 años de edad, con peso de 60 kg uien presenta eumonía y SDRA. Se
conecta a ECM por falla en la ventilación con alta frecuencia oscilatoria y óxido nítrico inhalado.
La canulación es con cánula de drenaje femoral derecho de 23 Fr y una cánula 2 Fr de retorno en
yugular interna derecha. Le llaman para evaluar al paciente debido a hipoxemia progresiva.
re aración de mani u
Tubo endotra ueal.
Bomba y circuito ECM .
Cánula yugular interna derecha 2 Fr.
Cánula femoral derecha 23 Fr.
Catéter venoso central triple lumen femoral iz uierdo.
Sonda urinaria.
315
Capítulo 34
ignos itales
Temperatura Frecuencia cardíaca Presión arterial Frecuencia respiratoria ximetría de pulso
37.0 ˚C 100/min 110/ mmHg 18/min 75%
S O2
72%
xamen sico nicial

General Intubado bajo ventilación mecánica.
eurológico Sedado, pupilas isocóricas de 3 mm reactivas a la luz.
Cardiovascular Sin soplos, llenado capilar de 3 segundos, pulsos 2
Pulmonar o se auscultan ruidos respiratorios
Medicamentos
Fentanyl 100 mcg/kg/hr
Epinefrina 0.0 mcg/kg/min
ar metros del VM
PIP PEEP Frecuencia FiO2
A/C 10 cmH2O 10 cmH2O 10/min 30%
ar metros del M
Flujo Sanguíneo 3200 4.8 L/min Presión pre- bomba -45 mmHg
RPM
Flujo de gas 1.0 FO2 2.4 L/min Presión pre- oxigenador 160 mmHg
Diferencial de color Sí Presión post- oxigenador 1 0 mmHg
Flujo del escenario de Simulación
untos cla e
ento ambio en caso de

o intervención por un minuto HR 0, TA 90/58, RR 6, Sp 2 65, Sv 2 80. Cianosis evidente
Iniciar ajustes de emergencia del M HR 20, TA 100/ 0, RR 8, Sp 2 75, Sv 2 7 . Cianosis
Incremento del flujo de bomba. HR 0, TA 0/60, RR 8, Sp 2 70, Sv 2 90. Cianosis pronunciada
Administrar carga de lí uidos HR 00, TA 0/6 , RR , Sp 2 80, Sv 2 70.
316
Investigaciones del Escenario de Simulación
x menes de laboratorio
iometr a em tica
eucocitos 000/mL
Hb 2 d/dL
la uetas 2 0 000/ mL

Na+ 135 mmol/L
K+ 4.4 mmol/L
Cl- 110 mmol/L
HCO3 20 mmol/L
BUN 14 mmol/L
Cr 1.2 mg/dL
Glucosa 100 mg/dL
oagulación
a 80 s
INR 1.3
AntiXa 0.4
ases re xigenador
pH 7.38
PaCO2 45 mmHg
PaO2 280 mmHg
ases ost xigenador

pH 7.4
PaCO2 38 mmHg
PaO2 300 mmHg
asometr a del aciente

pH 7.2
PaCO2 55 mmHg
PaO2 50 mmHg
studios de imagen
• Rayos X: Cánula yugular interna derecha desplazada profundamente dentro de la AD.
• Ecocardiografía: Cánula yugular interna derecha está en la unión de la AD con la CI con
aproximación del drenaje a la cánula de retorno.
317
35
Configuración de Nomenclatura para Membrana de Oxigenación Extracorpórea
L. Mikael Broman, MD, PhD, Steven A. Conrad, MD, PhD, Fabio S. Taccone, MD, PhD
ntroducción onfi raci n
La configuración de ECMO describe el número

La nomenclatura uniforme y las abreviaturas de cánulas y su respectivo sitio de inserción y
claras para sistemas complejos minimizan el riesgo colocación. La siguiente clasificación para la con-
de confusión y mala interpretación. En el campo figuración se basa en cuatro niveles de complejidad,
de la medicina, esto es necesario para la comuni- con una mayor precisión de la descripción de la
cación rutinaria y urgente, así como para fines de configuración del ECMO por el nivel utilizado.
investigación. Este concepto está ejemplificado por
la terminología IUPAC para química orgánica,1 la irecci n el l o
clasificación TNM para tumores malignos,2 y la
nomenclatura para describir mutaciones humanas.3 La descripción más básica de la configuración
La misma complejidad surge al resumir las diversas de las cánulas denota la dirección del flujo sanguí-
configuraciones usadas hoy para el Soporte de ida neo extracorpóreo descrita en una convención de
Extracorpórea (ECLS).4 izquierda a derecha. El lado de drenaje siempre está
En este capítulo, hacemos una descripción a la izquierda y el retorno de sangre oxigenada al
pragmática centrada en la nomenclatura y abre- paciente está a la derecha. Dado que la descripción
viaturas para la canulación periférica en pacientes se refiere a ECMO, siempre se incluye un pulmón
con ECMO. La descripción está basada en la de- de membrana (PM, es decir, pulmón artificial, oxi-
claración del consenso para ECLS, el Tratado de genador) para proporcionar intercambio de gases.
Maastricht para Nomenclatura en Soporte de Vida El PM, colocada entre las cánulas de drenaje y re-
Extracorpórea,5 y también una segunda parte la cual torno, se expresa con un guión ( ). Como ejemplo,
se presenta, Tratado Maastricht de Abreviaturas la expresión más simple para una configuración de
para Configuración de Canulación del Soporte de modo o A con dos cánulas de un solo lumen
Vida Extracorpórea. sería o A.
Clasificación de la ELSO para Configuraciones ri er i el n la er r ica

de Canulación eri rica
Cualquier cánula que contribuya al flujo prin-
Modos cipal (por ejemplo, drenaje o retorno), es expresada
con mayúsculas, incluyendo ( ) si la cánula está
El modo ECMO incluye venovenoso ( ), localizada en una vena, (A) si está en una arteria y
venoarterial ( A) y el modo híbrido venovenoso más poco frecuente (P) si se encuentra en la arteria
arterial ( A). Sin embargo, el modo denota solo pulmonar (Ej. ECMO P).
el tipo de soporte de ECMO pero no relaciona Como previamente se mencionó, el guión
detalles sobre dónde, cómo o cuántas cánulas se representa la PM, separando la cánula de dre-
han empleado. naje y la del retorno. En algunos casos (por
319
Capítulo 35
ejemplo, cuando el flujo nominal de la PM está A indica dos cánulas de drenaje de un solo
excedido4-5), dos membranas pueden ser uti- lumen en el lado venoso con una cánula de retorno
lizadas. La nomenclatura indica dos pulmones sobre el venoso y una sobre el lado arterial de la
en paralelo con un signo igual (“ ”), y cuando circulación. El guión indica que el oxigenador está
están en serie con un signo de más (“ ”). La localizado entre las dos cánulas de drenaje y las dos
cánulas de retorno.
canulación para ECMO usando cánula de
Una cánula de menor flujo, tal como una cánula
doble lumen (CDL) está indicado con un “dl” de reperfusión en una extremidad distal, está escrita
(dl ). Para una mayor precisión (“dl”) po- con una letra minúscula. . La letra que describe el
dría ser cambiado a “ca” para una DLC cavo catéter de menor flujo es posicionada después de
– atrial, o “bc” para una bicaval DLC. Un diseño la cánula de mayor flujo respectiva sobre el lado
reciente DLC para soporte ventricular derecho, al cual pertenece. Así como un catéter puede estar
drenando desde el atrio derecho y retornando el localizado proximalmente (por ejemplo en la ingle)
flujo a nivel del tronco de la arteria pulmonar, marcado por una “a” o distalmente (por ejemplo
y se abrevia (dl) P en la arteria tibial posterior o dorsal pedia) y es
Cuando una cánula adicional es utilizada para denominada como “d” para perfusión distal de la
mejorar el drenaje venoso ( ) o el flujo arterial pierna canulada. El catéter podría proveer de drenaje
de retorno, la letra que denota la cánula se coloca cefálico craneal por venotomía de una vena yugular
después del lado del catéter (venoso o arterial). interna canulada (“c”), o “venteando” una aurícula
Añadiendo una cánula de drenaje en una configura- o ventrículo cardíaco (“v”). De acuerdo a lo anteror
ción A sería A. Si la cánula adicional retorna Aa es A con una cánula de perfusión distal en
sangre a la circulación venosa la abreviatura debería la pierna de la cánula arterial, mientras que v A
ser escrita A . En consecuencia, iniciando con es una A con catéter de venteo o descompresión
ECMO , agregando una cánula de retorno dentro cardíaca.
de una arteria es A, etc. En una comunicación La Figura 3 1 ilustra la nomenclatura mientras
verbal, la posibilidad de confusión aún existe espe- que la Tabla 3 1 muestra diversas estrategias de
cialmente en lo concerniente a Ao A donde canulación.
es necesario decir: “Uve y Uve a A”, o “Uve a uve
y A respectivamente. Así, las abreviaciones también Segundo Nivel Sitio de Canulación
dan información sobre la secuencia de canulación
durante el curso del ECMO. Fisiológicamente, A Para proporcionar información acerca del si-
y A son similares. Un DLC puede ser identifica- tio de canulación, la letra minúscula indexada se
do en la configuración donde una cánula de retorno agrega directamente después de la cánula o catéter
adicional es insertado en el lado arterial (dl) A. al cual aplica. El sitio de canulación podría ser un
ejemplificado por lo siguiente una dirección de flujo
igura 35 . ustificación de la nomenclatura para

las abreviaturas de configuración en el nivel de igura 35 . Sitios para cánulas de flujo mayor y
precisión respectivo. menor,y colocación de puntas de cánula.
320
Configuración de omenclatura para Membrana de xigenación Extracorpórea
femoro femoral podría ser f f, y f-Af es un un injerto en chimenea en la arteria subclavia dere-
ECMO A femoro femoral. Cuando, por ejemplo, cha. De estos ejemplos, el usuario podría adaptar
se agrega una cánula venosa de retorno localizada parcial o totalmente la abreviación detallada sobre
en la vena yugular interna a la configuración A el segundo nivel.
debería ser representada como f-Af j. La misma
nomenclatura es usada para DLC. Cuando se coloca Tercer i el o ici n e la nta e la n la
en vena yugular (dl) j , o específicamente en la
vena yugular derecha, (dl) jr . El lado izquierdo La posición de la punta de la cánula se describe
(l) o derecho (r) continúa inmediatamente después usando un índice en letras minúsculas posicionado
de la nomenclatura del vaso. En caso de una cánula solo o después del segundo nivel del índice de letra
yugular bicaval DLC con una cánula arterial femoral /s. El conocimiento de la posición de la punta (en
adicional con cánula de perfusión distal se deno- el contexto del diseño de la cánula) puede ayudar
mina (dl) j Afa. En este contexto, la aplicación en el entendimiento de las causas de hipoxemia
de un injerto (“g”) para inserción de la cánula de o desviaciones en la oxigenación. Los ejemplos
retorno en ciertas configuraciones está localizado incluyen una hipoxemia diferencial en A,8-9 y
después del vaso (y a un lado). 6-7 De esta manera, recirculación durante ECMO .10 Así, ja f es
j
-Asrg , con vía de drenaje en cánula yugular con la una configuración yugulo femoral con la punta
punta en la aurícula derecha y la vía de retorno en de la cánula de drenaje en la aurícula derecha, y
ECMO VV VA VVA
Dirección de flujo: - , - -A, -A - A - A -A

de PM a de V-V de V-A
-
Con iguración Cánula Cánula SLC SLC de DLC SLC de
lumen doble V-V V-A
sencillo lumen
SLC DLC
i el : erar ía l o (dl) Aa v- Aa (dl) - A Aa
principal ena, Arteria, c (ca) (dl) -Ad -Ad
arteria ulmonar (bc)
l o enor: cefálica, istal (dl) c
tobillo , distal inguinal ,
enting cardíaco.
i c: oble lumen, cavo
atrial, bi caval
i el itio e can laci n: j (bc) fl j-Af f jAf (dl) j- j-Af f
emoral, yugular , ubclavio j f-Afa A
a o: izquierdo l, derecho r j-Asrg
i c: injerto
i el o ici n e la u a ja-Afldva f fuAf (bc) f fa-Afl fl

p nta: rteria carótida, flac f ja-Asrg Aflg
atrio, VCI porción s perior,
ventrículo izquierdo
cámara , vena cava superior
a o: izquierdo l, derecho r
i el i etro e c n la 2 /2 (dl31) fa29-Afa 2 /38j – (dl27) 17ja-
Ta a o e la c n la Fr/ A17/18 f A17/18f A1 a 1
cm (la longitud no deberá 18j- A19/18fa la /50
estar impresa sin el diámetro) A14 1
/50
ota: una c min scula significa cánula cefálica una c sub índice después de una min scula v (vc) significa
descompresión del I
abla 35 . Ejemplos de abreviaturas para diferentes configuraciones de cánulas para los diferentes modos de
oxigenación extracorpórea (ECMO).
321
Capítulo 35
fru
A d describe una configuración venoveno-
j fr
Clasificación para la Configuración de la Canu
arterial con la cánula de drenaje implantada en la lación Central
vena femoral derecha y la punta en la parte superior
de la C con un retorno venoso yugular primario En este texto, nos enfocamos a la nomenclatura
(tiempo secuencial) y una cánula arterial femoral de ECLS/ECMO periférico. La nomenclatura en su
derecha. Un catéter de perfusión está adaptado para conjunto se expande para cubrir la configuración de
perfusión distal del pie derecho. la canulación central y el uso combinado de ambas
Una cánula de bajo flujo, tal como la cánula de canulaciones central y periférica. Para la nomen-
venteo podría también proporcionarse un índice de clatura completa favor de ver The Extracorporeal
posición para mejorar la información. Un catéter Life Support rganization Maastricht reaty for
de venteo localizado en la aurícula izquierda (“a”) Nomenclature in Extracorporeal Life Support,5
en un ECMO A, será expresado como va-A, y y he Extracorporeal Life Support rganization
si el vent está localizado en el ventrículo izquierdo Maastricht reaty for bbreviations for Cannulation
(cámara, “c”), la abreviación sería vc-A. Configuration in Extracorporeal Life Support (subm.).
arto i el i en ione e la n la esumen
El diámetro de la cánula se expresa en unidades Este capítulo resume el consenso de la nomen-

French. Un French equivale a 1/3 mm en el diámetro clatura para ECMO periférico con publicación ya
externo de la cánula. La longitud se expresa en centí- descrita. Esta nomenclatura provee un marco de
metros (cm). No hay un consenso entre los manufac- referencia concreto para las abreviaciones concerni-
tureros sobre la definición de la longitud de la cánula. entes a la configuración de la canulación incluyendo
La mayoría de los fabricantes refieren a la longitud dirección de flujo, número y localización de cánulas
máxima de inserción, aunque, algunos se refieren al y PMs, catéteres adicionales relacionados con ECLS,
tamaño total de la cánula. Una cánula “23/25” (23 sitios de canulación, localización de la punta de la
Fr/2 , 23 Fr/ 2 cm), es de un diámetro externo de cánula, y dimensiones de la cánula. La nomenclatura
23 Fr y 2 cm de longitud. En la nomenclatura, el es flexible y adaptable para uso contemporáneo e
usuario podría usar solamente el diámetro o ambos. innovaciones futuras. El usuario podría aplicar la
Si el diámetro no es usado, entonces la longitud nomenclatura al grado de especificar y dentro de
deberá ser omitida. Para ejemplificar 14 A12 cada nivel hay espacio para aumentar el grado de
23/2 f-Af 2 /38ja-A17/19srg. El tamaño de precisión. Esta nomenclatura debería ayudar a la
una cánula de doble lumen cavo-atrial deberá comunicación, facilitación de la colaboración del
ser expresada como (ca32) , etc. En este centro y facilitar la compilación del registro, inves-
tigación y datos de calidad a nivel local y global.
caso el tamaño no es proporcionado debido a
los productos limitados aún disponibles en el
mercado.
Como la información de la configuración
puede ser transmitida vía email o teléfonos
celulares, lo cual no permitiría la indexación,
las letras indexadas deberían ser puestas dentro
de corchetes, por ejemplo, (jr) A(srg) para
jr
-Asrg .
322
Configuración de omenclatura para Membrana de xigenación Extracorpórea
e erencias
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323
36
Escenarios Clínicos
Capítulo 2
Mujer de 35 años con SDRA severo se colocó en ECLS veno-venoso para soporte respiratorio. El
soporte ha resultado satisfactorio con un flujo de sangre 3 LPM, flujo de barrido de gases de 4 LPM, FiO2
de 100 y una saturación de pre oxigenador de 78 . Se destetó parámetros del ventilador para reposo
pulmonar, recibiendo ventilación pulmonar ultra protectora. Sin embargo, en el día 3 de ECLS presenta
fiebre y su gasometría muestra pH 7.28/ PaCO2 / PaO2 0 / SaO2 81 . Ha presentado un nuevo in-
cremento en la creatinina sérica y su lactato se ha incrementado de 1 a 4 mg/dL. Utilice esta información
para responder las siguientes preguntas
1. El mejor método para elevar el DO2 en este paciente

a. Aumentar la F O2 del ventilador de 40 a 70
b. Aumentar el flujo sanguíneo de 3 a 3. LPM
c. Aumentar el flujo de gas de barrido de 4 a LPM
d. Convertir al paciente a ECLS veno arterial para desfuncionalizar los pulmones
2. El aclaramiento de CO2 a través del oxigenador de membrana está determinado por todo lo anterior,
excepto
a. Flujo del gas de barrido
b. PaCO2 pre oxigenador
c. rea de superficie de membrana
d. Flujo sanguíneo en ECLS
3. El parámetro que menos afecta DO2

a. Concentración de hemoglobina
b. Gasto cardiaco
c. F O2
d. O2 disuelto
4. Cuál de las siguientes condiciones es más probable que presente el paciente

a. Sepsis por infección hospitalaria
b. Anemia debido a pérdida aguda de sangre
c. Hemólisis relacionada con el circuito
d. Hipotermia
325
Capítulo 36
. Todas las siguientes son verdaderas en relación al consumo de oxígeno ( O2) excepto
a. La DO2 normalmente excede a O2 por cerca de un 400
b. DO2 es aproximadamente igual a O2 en condiciones de reposo
c. Ante un aumento en O2, la SvO2 puede disminuir substancialmente
d. La cantidad de CO2 producida puede estimarse mediante un O2 determinado
Respuestas
1. b
2. d
3. d
4. a
. b
Paciente masculino de 4 años de edad colocado en ECMO A mediante canulación yugular interna
y carótida común debido a neumonía con sospecha de bajo el gasto cardíaco. Peso de 20 kg. Después de
dos días de soporte con ECMO, el especialista le llama porque está preocupado en relación a la oximetría
de pulso la cual se encuentra baja (8 ). La saturación venosa en el circuito es de 70 . Los flujos en
bomba de 1.2 L/min. Flujo de gas de barrido de 1.2 L/min y la FiO2 de 0. 0. El nuevo monitor cardíaco
no invasivo estima que su gasto cardíaco nativo es de 1.2 L/min.
Se obtiene gasometría arterial y muestra pH de 7.32, PCO2 de 49 mm Hg y PaO2 de 8 mm Hg. La
gasometría venosa muestra un pH de 7.2 ., PCO2 de mm Hg y PaO2 de 33 mm Hg mientras que la
gasometría post oxigenador es de pH 7.37, PCO2 de 44 mm Hg y PaO2 de 200 mm Hg. El especialista
eleva la FiO2 de gases a 1.0.
1. Cuál cree que será la siguiente saturación arterial

a. 100%
b. 8
c. 98
d. 88
e. 9
2. Después de elevar la FiO2 el especialista cambia el flujo a 2.0 L/min. El monitor cardíaco no invasivo
muestra ahora que el gasto cardíaco nativo es de 0.4 L/min. Cuál cree que será ahora la saturación
arterial
a. 7
b. 8
c. 98
d. 88
e. 92
Respuestas
1. d
2. c
326
Escenarios de Casos
Discusión:
La sangre que sale del oxigenador está completamente saturada. Por lo tanto, al aumentar la FiO2, el
especialista sólo aumentará la fracción disuelta de oxígeno (ecuación ), lo que dará como resultado un
aumento muy moderado de la saturación arterial y PaO2 del paciente (respuesta c). Sin embargo, cuando
el especialista aumenta el flujo (sin un aumento obvio del gasto cardíaco total) habrá un aumento mucho
mayor en las saturaciones arteriales (ecuación ).
Capítulo 3
ngresa el día de ayer masculino de 1 años de edad previamente sano ( kg) con hipoxia y acorta-
miento de la respiración que requirió intubación endotraqueal debido a falla respiratoria aguda hipóxica
e hipercárbica, Rx tórax muestra infiltrados pulmonares difusos, densos, bilaterales. Los laboratorios
del turno de la mañana con pH de 7.10/PaCO2 4 mmHg/ PaO2 0 mmHg. Saturación venosa central
de oxígeno de 40 y el lactato sérico 8.1 mmol/L. En ese momento eleva los parámetros del ventilador
(PEEP, frecuencia y FiO2), indica bloqueo neuromuscular, óxido nítrico inhalado a 20 ppm, y coloca al
paciente en posición prono.
Dos horas más tarde la PCR positiva para influenza H1N1. Al momento de re evaluar al paciente
éste presenta extremidades inferiores moteadas hasta la cadera, llenado capilar lento, congestionamiento
de las venas del cuello y rudeza respiratoria bilateral. Los resultados de laboratorio empeoraron a pH
7.04/PaCO2 7mmHg/PaO2 8 mmHg y hemoglobina 13.4g/dL/hematocrito 40 . La Creatín inasa
(C ) se elevó a 3 48 U/L junto con una troponina elevada. La saturación venosa central de oxígeno se
mantiene en 40 , sin embargo, el lactato sérico se ha elevado a 9.2 mmol/L. El monitoreo hemodinámico
demuestra una presión arterial de 8 / , frecuencia cardíaca de 1 0, P C de 14, y SpO2de 8 . Se coloca
oximetría cerebral y el valor es de 48 . Los parámetros del ventilador son PEEP 18, frecuencia 2 /min,
FiO2 1.0, y volumen tidal 330mL.
Preguntas:
ué datos en el escenario anterior revelan un problema con el contenido global y / o entrega de oxígeno
En el escenario anterior, qué marcadores ilustran una pobre perfusión
ué sugieren los datos hemodinámicos con respecto a la función cardíaca
ué otros datos o pruebas podría solicitar para tomar sus próximas decisiones clínicas
Considerarías ECMO en este momento Si es así, de qué tipo
Discusión:
El paciente tiene falla respiratoria hipóxica severa aguda debido a neumonía por influenza y posible
miocarditis secundaria a influenza. Su contenido arterial de oxígeno es bajo. Mientras que la hemoglobina
y el hematocrito se encuentran normales, la pO2 arterial y la saturación de oxígeno son bajas a pesar de
los parámetros altos del ventilador. Con los datos anteriores, no podemos calcular la entrega de oxígeno
debido a que no conocemos el gasto cardíaco. Sin embargo, la saturación central venosa de oxígeno baja y
el lactato elevado sugieren que el paciente no tiene una adecuada entrega de oxígeno. Hemodinámicamente,
la presión arterial baja indica hipotensión a pesar de presión venosa central alta, lo que potencialmente
indica disfunción cardíaca.
327
Capítulo 36
Debe ser considerado el ECMO debido a la enfermedad subyacente reversible, la hipoxia persistente y
la entrega de oxígeno global deteriorada a pesar de los parámetros altos del ventilador. Si bien es probable
que se utilicen vasopresores e inotrópicos (si no lo están ya), debe evaluar la función cardíaca. Lo anterior
puede lograrse con un catéter de S an Ganz y/o electrocardiograma al lado de la cama. Los resultados de
los datos del gasto cardíaco ayudarán a decidir si el ECMO A o pudiera ser el mejor. Si el paciente
tiene disfunción contráctil severa pudiera ser necesario el ECMO A debido a que proporciona soporte
circulatorio y permite descansar al miocardio. En algunos casos podría ser suficiente simplemente mejorando
la oxigenación con ECMO para mejorar la función cardíaca, especialmente si se trata de disfunción
ventricular derecha. Tanto el ECMO A como el permiten una ventilación pulmonar protectora y una
ventilación protectora para el ventrículo derecho.
Capítulo 4
Se refirió para ECMO masculino de 1 años de edad debido a falla cardiopulmonar severa, refrac-
taria a tratamiento convencional, debido a sepsis severa por Staphylococcus aureus meticilino resistente
y hemorragia pulmonar secundaria a infección por influenza H1N1. Tiene coagulopatía ( NR 3, cuenta
plaquetaria 2 ,000/uL). Su hematocrito es 37 pero continúa con hemorragia pulmonar importante. Se
le está preparando para colocarlo en ECMO A. Conteste las siguientes preguntas en relación al manejo
de anticoagulación en este paciente.
1. Cuál sería el mejor plan para dosificación inicial con heparina no fraccionada (HNF) durante el inicio
de la anticoagulación
a. Administrar una dosis completa de 100 U/kg
b. Administrar la mitad de la dosis de 0 U/kg o bien no administrarla debido a la coagulopatía severa
e iniciar sólo con infusión de HNF.
c. No utilizar HNF, iniciando con un inhibidor directo de trombina ya que el paciente tiene H T
d. Ninguno de los anteriores
2. El paciente se colocó exitosamente en ECMO A. A pesar de aumentar la dosis de UNFH, ni el ACT

ni el anti a se están elevando. Cuáles son los siguientes pasos
a. Realizar una determinación del nivel de AT
b. Seguir incrementando la dosis de HNF hasta que haya un cambio.
c. Realizar medición de TTPa
d. No continuar midiendo anti a y ACT ya que la dosis de HNF se encuentra en el rango requerido.
e. Cambiar de anticoagulantes debido a que HNF no está funcionando.
3. El paciente empieza a sangrar por las sondas torácicas, del sitio de la cánula, de los sitios venosos y
de la línea arterial. Cómo controlas ésto
a. Retirar ECLS y preparar a la familia del paciente de que no sobrevivirá.
b. Explorar tórax en búsqueda de sangrado
c. Cambiar a un inhibidor directo de trombina
d. Detener la administración de HNF
e. Revisar el estado de anticoagulación/hemostasis, aprovechar los factores de coagulación (plaquetas,
crioprecipitados, etc.). reducir la infusión de HNF a la dosis más baja, reponer la pérdida de sangre
con paquetes globulares, considerar antifibrinolíticos ya que pudiera estar presente una fibrinolisis
(revisar TEG o tromboelastometría).
328
Escenarios de Casos
Respuestas y Discusión:
1. b. En la mayoría de los casos se daría una dosis de HNF a 0 U/kg a pesar de la coagulopatía severa
ya que la formación de coágulo puede estar elevada con coagulopatía intravascular diseminada (C D),
lo que resulta en formación de coágulo dentro de la cánula durante su colocación. Si la coagulopatía
es severa, algunos grupos podrían decidir retirar la anticoagulación al momento de canular.
2. a. El efecto de HNF es indirecto y requiere de AT. Si el nivel de AT es bajo se requiere entonces la
administración de AT para lograr la heparinización y una actividad apropiada de anti a.
3. e. La determinación de las causas de sangrado en ECLS es imprescindible para su manejo. Cuando el
sangrado se produce en múltiples sitios, esto puede resultar de una anticoagulación excesiva, pérdida
de factores de coagulación y plaquetas, o fibrinólisis. Las medidas de apoyo y el diagnóstico de la
causa son la primera línea. Si se determina la fibrinolísis, se justifica la adición de un antifibrinolítico.
Un coágulo grande en la cavidad torácica también puede estimular la fibrinólisis y, por lo tanto, puede
ser necesaria la exploración quirúrgica si no se puede lograr el control.
Capítulo 5
Niña de años con antecedentes de leucemia mieloide aguda y tratamiento reciente de quimiotera-
pia se presenta al departamento de emergencias con fiebre. Los laboratoriales muestran Leucos 3.2 /
dL (Neutros totales 780), hemoglobina 7.2 g/dL, hematocrito 22 , cuenta plaquetaria 80 /dL y tipo
sanguíneo A RhD positivo. Es admitida para observación pero se deteriora rápidamente. Siendo positiva
para influenza A presenta falla respiratoria con máximo soporte de ventilación mecánica. El grupo de la
UC desea canularla para ECLS , pero para realizarlo requiere de productos sanguíneos.
1. ué consideraciones especiales vienen a la mente cuando se transfunden pacientes inmunocompro-

metidos, como aquéllos que reciben quimioterapia
2. Suponiendo que necesite una transfusión de eritrocitos, solicitaría eritrocitos de “urgencia” o de tipo
“no urgente”
Respuestas y discusión:
1. Los pacientes inmunocomprometidos son más susceptibles a infecciones por transfusión y enfermedad
de injerto vs huésped. Por consiguiente, si el tiempo lo permite, todos los productos para los pacientes
inmunocomprometidos, deben ser CM seguros (o negativos) y radiados. Todo servicio de transfusión
debe tener una política o procedimiento determinando de cómo definen “inmunocomprometido” y
qué modificaciones deben realizarse a los productos sanguíneos.
2. Depende de cuán urgente sea la canulación .La intención de sangre en calidad de urgente es para
asegurar la sangre de manera rápida. Salta todas las pruebas de compatibilidad antes de transfundir y
comprende eritrocitos del grupo O universalmente compatible y grupos A o AB de plasma y plaquetas.
Por consiguiente, todos los grupos deben ser completamente compatibles para ABO, pero pueden o
no ser compatibles para otros grupos de sangre minoritarios. La sangre de carácter no urgente se le
hacen pruebas de compatibilidad (ej. tipo y panel más cruce) y se modifica (ej. CM segura, lavada, y
radiada, etc.) antes de entregarla para su uso. Este proceso asegura que se enviará la sangre más segura,
pero en cualquier lugar puede tomar de una hora a varios días y por consiguiente ser inapropiado en
pacientes que sangran abundantemente o que necesitan sangre de manera urgente.
329
Capítulo 36
Capítulo 6
Paciente masculino de años de edad a quien se le efectúa canulación debido a síndrome de distress
respiratorio agudo secundario a lesión por inmersión mientras nadaba en un lago local. Pesa 20 kg. Su
creatinina sérica es de 0, mg/dL y tiene un buen gasto urinario.
1. Fue traído a su centro desde un hospital externo donde recibió sedación con fentanil, a una dosis de
infusión de 2mcg/kg/hr (dosis estándar de inicio). Ha recibido numerosas dosis en bolos y el equipo
está duda se mantendrá canulado de manera segura debido a agitación. ué recomendaría
a. Continuar con fentanil pero incrementar ligeramente la dosis a 3mcg/kg/hr
b. Agregar una infusión continua de Propofol que ayude a mejorar la sedación
c. Cambiar de fentanil a morfina utilizar dosis de inicio más altas de morfina
d. Agregar una infusión de midazolam
2. Al equipo también le gustaría iniciar una infusión de dexmedetomidina y pide una recomendación
para dosis inicial. ué dosis recomendaría La dosis estándar de inicio de dexmedetomidina es de
0.2 mcg/kg/hr.
a. niciar con 0.2mcg/kg/hr y calcular lentamente hasta lograr efecto.
b. Dar una dosis de impregnación de 100 00 mcg/kg/dosis e iniciar con 2 mcg/kg/h
c. niciar con 0.2 mcg/kg/hr para evitar sobre sedación
d. niciar con 0.4 mcg/kg/hr considerar dosis de impregnación en caso de agitación extrema
3. Antes de llegar a su centro se iniciaron antibióticos de amplio espectro incluyendo vancomicina. nició
fuera del hospital con una dosis estándar para la edad 1 mg/kg cada hrs. El gasto urinario se
mantiene bien. ué recomendaciones de dosis podría hacer
a. Disminuir empíricamente la dosis de vancomicina debido al peligro de aclaramiento bajo durante
ECLS
b. Continuar con la dosis habitual monitorear de cerca los niveles de vancomicina para valorar el
aclaramiento y hacer ajustes específicos para el paciente de acuerdo a necesidades.
c. Esperar una semana para valorar el nivel de vancomicina para asegurarse que la vancomicina
realmente esté en un estado de equilibrio
d. Continuar con la dosis actual no es necesario revisar los niveles ya que el estado clínico del
paciente es estable
4. El servicio de enfermedades infecciosas (E ) recomienda antimicóticos debido a la presencia de agua

del lago en los pulmones. El compañero de E sugiere que el voriconazole podría proporcionar una
buena cobertura de amplio espectro. ué información podría proporcionar a su equipo que sirviera
de ayuda en su decisión
a. El voriconazole posee un valor log P y volumen de distribución elevado lo cual lo convierte en
un desafío para alcanzar una dosis efectiva deberían considerarse otros agentes
b. El voriconazole puede iniciarse en dosis estándar ( 4mg/kg/dosis) y posteriormente ajustarla de
acuerdo a niveles
c. El voriconazole sólo debe administrarse una vez al día para evitar toxicidad
d. El voriconazole es la mejor elección para pacientes con ECLS
Respuestas
1. c
2. d
330
Escenarios de Casos
3. b
4. a
Capítulo 7
ECMO Respiratorio Neonatal:
RN masculino grande para su edad gestacional (GEG) de 2.9 kg nace a las 3 semanas después de
un trabajo de parto prolongado y con fiebre materna. Respirando al momento de nacer, con quejido y con
obvia insuficiencia respiratoria. La saturación arterial se mantiene en 0 . A los 10 minutos de vida se
intuba con mejoría en las saturaciones a 90 con FiO2 1.0. Rx de tórax se observan infiltrados bilaterales
con pobre expansión. Se inician óxido nítrico y dopamina con respuesta transitoria la cual declina a las
24 horas por lo cual se transfiere para posible ECMO. El ECO cardiograma revela hipertensión pulmonar,
pero con buena función cardíaca y anatomía normal.
1. Calcular el índice de oxigenación para Baby C quien actualmente está en AFO con una PM A de
1 , AMP de 42, Hz de 8 y 100 . Los resultados de gasometría con pH 7.1 , PCO2 2, PO2 32, EB 8
a. 32
b. 4
c. 50
d. 4
2. Este paciente es un candidato razonable para ECMO, sin embargo posee varios factores de riesgo que
aumentan las probabilidades de morbimortalidad. Cuál de los siguientes NO ES factor de riesgo
a. Acidosis
b. Historia de RCP
c. Edad gestacional
d. Edad cronológica
e. Diagnóstico
3. ué rango de sobrevivencia pronosticaría para este bebé

a. 40
b. 1
c. 70
d. 92
1. c. O (MAP x FiO2)/PaO2. (1 x 100)/32 0.

2. d. Prematurez tardía, historia de RCP y acidosis todos son factores de riesgo para un resultado pobre,
como lo es su diagnóstico el cual es generalmente PPHN idiopática, aunque también podría ser
neumonía u “otros”.
3. c. Aunque es difícil predecir, gran parte de la categoría diagnóstica en este bebé corresponde a una
sobrevida de 0 80 , la edad gestacional también afectará, la sobrevida del 92 es más típica para
SAM, mientras que del 1 es para HDC.
331
Capítulo 36
ECMO Respiratorio Pediátrico:
Se encuentra en una CU pediátrica muy ocupado con tres pacientes en ECLS. El primero es un pa-
ciente de dos meses de edad con bronquiolitis SR y neumonía bacteriana agregada. El segundo es un
paciente de 7 años con estado asmático severo debido a alergenos ambientales. El tercero es un paciente
de 12 años de edad con leucemia y neumonía por hongos que ha estado en ECLS durante 24 días.
1. Cuál paciente en ECLS de la CU descrito anteriormente tiene la probabilidad más alta de sobrevivir
al ser dado de alta del hospital
a. Bronquiolitis SR
b. Neumonía bacteriana
c. Estado asmático
d. Neumonía por hongos
2. Cuál paciente en ECLS en CU descrito anteriormente tiene la probabilidad más baja de sobrevivencia
al ser dado de alta del hospital
a. Bronquiolitis SR
b. Neumonía bacteriana
c. Estado asmático
d. Neumonía por hongos
3. En la CU pediátrica descrita anteriormente, qué tan común esperaría que fueran las condiciones
médicas coexistentes en pacientes que se encuentran en ECLS por falla respiratoria
a. Aproximadamente 10 de los pacientes tienen co morbilidad
b. Aproximadamente 20 de los pacientes tienen co morbilidad
c. Aproximadamente 30 de los pacientes tienen co morbilidad
d. Aproximadamente 0 de los pacientes tienen co morbilidad
4. Cuál aseveración es más exacto acerca de períodos prolongados de ECLS por falla respiratoria en
pediatría similar al tercer paciente (leucemia y neumonía)
a. La sobrevida en pacientes en ECLS mayor a 21 días es similar a la sobrevida en pacientes en
ECLS por menos de 21 días.
b. La sobrevida en ECLS disminuye conforme la duración de ECLS aumenta sin embargo, existe
un buen número de pacientes que sobreviven a períodos prolongados, lo cual dificulta saber cuándo
retirar el soporte ECLS en ausencia de complicaciones severas.
c. La mortalidad es más elevada en pacientes con ECLS prolongado de cerca de 21 días sin embargo,
si los pacientes pueden sobrevivir estas tres semanas, tienen una mayor posibilidad de sobrevida.
d. La mortalidad es tan alta en los pacientes en ECLS durante 21 días o más de manera que el ECLS
no debería continuar por más de tres semanas.
Respuestas
1. c
2. d
3. c
4. b
332
Escenarios de Casos
ECMO Respiratorio en Adultos:
Mujer obesa de 32 años de edad (87 kg) con falla respiratoria hipóxica e hipercárbica secundaria a
influenza H1N1, internada en CU. Ha estado intubada durante 2 días. Se encuentra sedada, con relajación
muscular, hemodinámicamente apoyada con fenilefrina. Tiene 12 litros positivos de líquidos desde su ad-
misión hace tres días. Tiene una FiO2 100 , PEEP 24 cm H2O, presión de meseta de vía aérea de 3 cm
H20. La radiografía de tórax muestra focos de infiltrados bilaterales sin líquido. Su ECO es hiperdinámico
sin enfermedad valvular y el se observa normal con FE 0 . PaO2 es de mmHg.
1. Cuál es el riego estimado de mortalidad
a. 25%
b. 0
c. 70
d. 80
2. Elige apoyarla con ECMO. ué modalidad de ECMO debería de iniciarse

a. enoarterial
b. enovenosa
3. Se apoya con ECMO venovenoso a través de una cánula de doble lumen en yugular interna derecha.
ECMO con flujo de .2 L/min., hemoglobina 11.3 g/dl después de dos unidades de sangre. Los pará-
metros del ventilador se cambiaron a una frecuencia respiratoria de 10, FiO2 de 30 , PEEP 10 cm H20,
presión pico de vía aérea de 20 cm H20 y volúmenes tidal de 1 0 cc. La sedación y los relajantes se
suspendieron y empezó a despertar. Su saturación venosa mixta es de 7 , medida mediante catéter
en arteria pulmonar. Sus saturaciones arteriales son de 82 y su PaO2 es de 4 mmHg. ué hace a
continuación
a. Agrega una segunda cánula de drenaje venoso para aumentar los flujos de ECMO a 7 L/min
b. Aumenta la FiO2 a 100 , PEEP a 20 cm H20
c. Reinicia sedantes y relajantes
d. Se va a tomar una taza de café
1. d. Este paciente tiene ARDS. Utilizando la definición de Berlin, esta es una ARDS severa. Su score
APPS sería 7 8. La evaluación de Murray para lesión pulmonar sería de 3 4. Su riesgo de mortalidad
sería 80 y el ECMO estaría indicado.
2. b. Este paciente tiene falla respiratoria primaria. El ECMO venovenoso debería proporcionar suficiente
soporte. Debido a que requiere de soporte hemodinámico con fenilefrina, su compromiso hemodinámico
es más probable sea por consecuencia de presión intratorácica elevada, la cual dificulta el retorno
venoso, combinado con efectos hipotensores por la sedación.
3. d. Su paciente se encuentra adecuadamente apoyado en el ECMO como se demuestra con las
saturaciones arteriales aceptables, las saturaciones venosas mixtas con niveles apropiados de hemo-
globina. Los parámetros de “reposo” del ventilador son apropiados con la intención de disminuir el
daño relacionado con el ventilador. Es importante retirar la sedación y la relajación para evaluar el
estado neurológico.
333
Capítulo 36
Capítulo 8
Recién nacido masculino con síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo, admitido en CU cardiaca
(UC C). Se mantiene con infusión de prostaglandinas durante varios días mientras se completa diagnóstico.
A los días de edad se le practica procedimiento de Nor ood con cortocircuito de Blalock Thomas Taussig.
Tiene un tiempo de bypass cardiopulmonar (BCP) y pinzado aórtico prolongados inicialmente. En el primer
intento para retirar de BCP, su ecocardiograma muestra pobre contractilidad de ventrículo derecho ( D)
y presenta hipotensión con pobre saturación de oxígeno. Por esta razón se coloca de nuevo en BCP y se
hacen planes tentativos para colocarlo en ECLS. sin embargo, antes de pasarlo a ECLS, se realiza otro
intento para retirarlo de BCP y se realiza con éxito. Se mantiene intubado con el tórax abierto y se regresa
a UC C. Sus infusiones vasoactivas consisten en milrinona (0.7 mcg/kg/min) y epinefrina (0.1 mcg/kg/
min). Después de llegar a UC C presenta presión sanguínea en límites bajos, acidosis láctica persistente
y ausencia de gasto urinario. El ecocardiograma al lado de la cama muestra disfunción moderada de D
sin poder visualizar el corto circuito BTT, las arterias pulmonares ni el arco aórtico. En el curso de las
siguientes horas, continúa desarrollando signos de pobre perfusión sistémica con frecuencias cardiacas
elevadas, sin uresis, elevación de la acidosis láctica y aumento de los requerimientos de epinefrina para
mantener la presión sanguínes. arias horas después de permanecer en UC C presenta paro (Actividad
eléctrica sin pulso).
1. Este paciente es candidato a ECMO/ECPR

2. ué tipo de ECLS ( A vs ) debería indicarse
3. Cómo debería canularse
4. Cualitativamente, cuánto flujo en ECLS podría requerir este paciente
. Al discutir como garantizar poder destetar a este paciente de ECLS, qué debería considerarse
Capítulo 9
Caso Pediátrico Intrahospitalario (IH):
Paciente pediátrico masculino con transposición de grandes vasos (TGA) a quien se realizó reparación
completa esta semana y se extubó el día de hoy. En la CU se mantiene agitado, febril, taquipneico y taqui-
cárdico. La familia se encuentra al lado y lo carga por primera vez después de la cirugía. Repentinamente
presenta flacidez y falta de respuesta. El pulsoxímetro no detecta la saturación y la enfermera observa
una bradicardia de complejo amplio en el monitor sin pulso palpable. Se activa el código y el paciente es
colocado nuevamente en su cama. La enfermera inicia de inmediato RCP.
El equipo de CU realizan compresiones de buena calidad, se re intuba, se aplica epinefrina . La

presión arterial y el CO2 al final de la espiración muestran curva lo que indica una buena respuesta a
las maniobras de RCP. El equipo de CU revisa de manera sistemática las posibles causas de paro con
bradicardia. Durante 7 minutos presenta actividad eléctrica sin pulso a pesar de los intentos para colocar
marcapaso y excluír taponamiento cardiaco, sangrado, anemia, hipovolemia y neumotórax. El equipo debe
considerar lo siguiente abrir el tórax (a través del acceso quirúrgico esternal) para mejorar la función
cardíaca y/o la posibilidad de isquemia coronaria y/o la posibilidad de usar ECMO para lograr el retorno
de la circulación (ROSC) y para mejorar la perfusión y oxigenación cerebral y miocárdica. El ECMO
también proporcionará tiempo para investigar y encontrar la causa del paro cardiaco. El equipo tendrá
que decidir en utilizar ya sea el abordaje quirúrgico esternal o la canulación en cuello para el ECMO. El
equipo debe también considerar el tiempo requerido para el diagnóstico y la cateterización y/o preparación
334
Escenarios de Casos
para exploración quirúrgica. dealmente, el intervalo de tiempo para lograr el flujo ya sea por ROSC o
ECMO debe ser lo más corto posible. Por otro lado, en este caso el equipo de cabecera podría tener un
umbral diferente para definir las medidas de reanimación “refractarias” con el fin de disminuir la isquemia.
Caso Adulto Fuera del Hospital (OOH):
Paciente masculino de 42 años de edad que se encontraba participando en un mini maratón para re-
cabar fondos para la caridad en su comunidad cuando cae al suelo entre la multitud. Un voluntario lo ve
caer y corre a su lado. Otro voluntario se une con el DEA (desfibrilador automático) mientras se llama al
EMS (Sistema de emergencias). Algunos testigos están aplicando RCP y el DEA identificó F y le dio
dos descargas antes que llegara EMS. Estos iniciaron RCP con soporte vital avanzado (ALS), llaman al
centro de coordinación con apoyo médico, y se dirigen al servicio de emergencias del centro regional
de cardiología. Han pasado 2 min desde el inicio de la RCP, y mientras se realizan maniobras de RCP
(incluyendo desfibrilaciones repetidas), transportan al paciente al área de cateterización para investigar
y determinar la fuente de F refractaria. Se encuentra listo un equipo preparado para cardiología inter-
vencionista y para canulación en ECMO. Los siguientes pasos serán decidir cuándo asegurar el acceso
vascular para iniciar ECPR mientras continúan el tratamiento para F o bien continuar con tratamiento
avanzado para determinar posible síndrome coronario agudo.
Capítulo 10
Trauma
Masculino de 2 años de edad, motociclista, impactado por un carro en la autopista presentando trauma-
tismo torácico, fractura pélvica y una lesión penetrante en la extremidad inferior derecha. Su valoración en
la escala de coma de Glasgo en el sitio del accidente fue de 8. Su frecuencia cardíaca de 130 latidos/min,
presión sanguínea de 70/40, frecuencia respiratoria de 12 respiraciones/min y su saturación de oxígeno de
83 . Se intubó en el departamento de emergencias y se ventiló mecánicamente con FiO2 al 1.0. Se colocó
sonda de toracostomía para tratar neumotórax a tensión bilateral. La coagulopatía persistió después de la
cirugía vascular reconstructiva de la arteria femoral y de la cirugía vascular pélvica. El paciente requirió
dosis incrementadas de vasopresores y aumento en los parámetros de ventilación mecánica.
La gasometría arterial y los parámetros del ventilador fueron los siguientes
PO2 arterial 8 mmHg, CO2 110 mmHg y pH 7.12. El volumen tidal menor a 1 0 ml, aunque la P
“delta” fue 20 cm H2O, PEEP de 1 cm H2O y presión inspiratoria de 38 cm H2O con FiO2 de 1.0.
1. Cuál es la interpretación de los resultados
2. ué está sucediendo y por qué Recomiende una opción de tratamiento
1. El paciente experimentó hipoxemia severa, hipercapnia y acidosis respiratoria secundaria a disminución

de la compliance pulmonar con falla respiratoria aguda severa.
2. El tratamiento de la hipoxemia severa incluye el soporte vital extracorpóreo veno venoso (ECLS ).
El ECLS es una opción factible para soporte pulmonar debido a trauma mayor. En casos de redu-
335
Capítulo 36
cida compliance pulmonar el ECLS puede facilitar un intercambio de gas adecuado y utilizarse
para prevenir la lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica permitiendo al pulmón reposo,
por ejemplo ventilación ultra protectora durante la ventilación espontánea.
Oncología
Paciente pediátrica femenina de 3 años de edad previamente sana diagnosticada recientemente con
leucemia linfoblástica aguda (LLA) presenta Leucocitos de 170,000/ L, Hb de g/dL, plaquetas 12,000
L y falla respiratoria hipoxémica aguda secundaria a influenza. Se le han administrado antibióticos de
amplio espectro, anti virales contra influenza y no ha recibido quimioterapia. Se encuentra apoyada con
un ventilador oscilatorio de alta frecuencia, con FiO2 de 1, MAP 32, delta P de 9 y frecuencia de . Hz
con un a gasometría arterial de 7.32/ 2/ y un índice de oxigenación de 7. No requiere de inotrópicos/
vasopresores y no existe evidencia de lesión en otros órganos.
1. Ofrecería terapia de ECLS para este paciente Describa factores de riesgo positivos y negativos en
este caso.
2. ué espera que suceda con los leucocitos inmediatamente después de iniciar el ECLS
1. Ofrecer ECLS sería razonable en este paciente. Los factores favorables para el pronóstico es que
ella padece un cáncer con un índice muy alto de sobrevivencia a años ( 90 ) y se espera cura a
largo plazo en este caso. No ha recibido quimioterapia aún y no ha tenido oportunidad de ser tratada.
La condición subyacente que requiere ECLS es la influenza, la cual se sabe que tiene respuesta y es
reversible mediante ECLS con índices de éxito razonables. Los factores de riesgo negativos incluyen
riesgo de sangrado debido a trombocitopenia, trombosis debido a cáncer activo, riesgo potencialmente
elevado de infecciones secundarias debido a inmunosupresión y farmacología alterada al administrar
quimioterapia durante ECLS.
2. La cuenta de leucocitos caerán, con frecuencia de manera precipitada, después de la canulación para
ECLS incluso sin la quimioterapia. Este efecto aumenta en pacientes de menor tamaño debido tanto a
la hemodilución (el llenado primario del ECLS no contiene leucocitos) y a la unión de los leucocitos
con el circuito de ECLS y con el oxigenador.
Capítulo 11
Paciente que es aceptado en admisión de un hospital externo con sospecha de cardiomiopatía. El
médico supervisor solicita la activación del sistema de ECMO para que esté preparado para ECPR en
caso de paro cardíaco y que este paciente requiera intubación endotraqueal como parte del tratamiento.
La llamada llega al especialista primario de ECMO. ué información es necesaria para preparar el inicio
de ECLS Seleccione todas las necesarias
a. Edad/peso del paciente

b. Diagnóstico primario
c. rea en admisión
d. Hora de llegada
e. Si tiene órdenes en el expediente para
Productos sanguíneos
nfusiones
336
Escenarios de Casos
Medicamentos para llenado primario (Paquete de ECMO)

f. Plan de manejo/candidato a ECMO
g. Miembros de la familia
Discusión:
Toda esta información es necesaria cuando se planea la canulación, excepto que los miembros de la
familia estén presentes. El punto es enfatizar que el manejo de la planificación y del tiempo son la clave
para una activación exitosa.
Capítulo 12
Masculino de 8 años de edad que había presentado paro cardiaco con RCP inmediata por un testigo.
El paciente fue trasladado inmediatamente a un hospital de cuidado terciario en una ambulancia equipada
con un dispositivo automático de masaje cardiaco. Al llegar al hospital no presentaba recuperación espon-
tánea de la circulación, a pesar de múltiples intentos de desfibrilación. El tiempo desde el inicio del paro
presenciado y la llegada al departamento de emergencias es de 40 minutos. La decisión de los doctores
en el departamento de emergencias es proceder con la canulación de ECMO A y cateterizar al paciente
para evaluación de isquemia miocárdica. Después de iniciar el flujo de ECMO, se revierte a ritmo sinusal,
pero con isquemia miocárdica según el ECG.
1. El paciente recibe soporte con ECMO A como parte de ECPR. El ecocardiograma trans torácico
demuestra contractilidad mínima del y distensión. El siguiente paso a seguir es
a. Agregar inotrópico
b. Septostomía atrial
c. ent del a través de toracotomía izquierda
d. A, C
e. A, B, C
2. Para evitar el Síndrome de Arlequín, la canulación para soporte ECMO A debe configurarse con
entrada de flujo arterial en
a. Arteria femoral superficial
b. Arteria axilar
c. Aorta
d. B, C
e. Ninguno de los anteriores
Respuestas
1. e
2. d
F.C. es un neonato de 2.1 kg (2 día de nacido) con síndrome de aspiración de meconio incapaz de
mantener un adecuado intercambio de gas (hipoxia severa con acidosis láctica en incremento) a pesar
de tratamiento médico máximo. Se encuentra en AFO con FiO2 1.0, MAP 17 cm de H20, DP , Fre-
cuencia 9 Hz, iNO 2 ppm.
El neonatólogo llama al equipo de ECMO.
337
Capítulo 36
ué tipo de ECMO se usará para tratar a este paciente

a.
b. A
c. ECCO2 R
ué flujo en bomba se elegirá

a. 80 ml/kg/min
b. 100 ml/kg/min
c. 0 ml/kg/min
d. Un flujo de bomba entre 100 200 ml/kg/min de acuerdo al intercambio de gas
Respuestas
1. b
2. d
Capítulo 13
Masculino de meses de edad de 4.2 kg nacido a las 32 semanas de gestación a quien se le practicó
cirugía reconstructiva por atresia esofágica con resultados no satisfactorios. Requirió ECMO por falla
respiratoria hipoxémica severa secundaria a neumonitis por SR y neumonía por lebsiella. Se inició el
ECMO en el hospital de referencia por el equipo móvil de ECMO. No se detectó falla cardiaca por lo que
se colocó cánula de doble lumen 13 Fr para ECMO . La posición de la cánula se confirmó mediante
radiografía de tórax. El paciente se transportó en forma aérea, (ala fija).
Durante las primeras horas en su institución su consumo de oxígeno fue más bien alto sugiriendo una
sedación sub óptima. El flujo del ECMO fue de 120 ml/kg/min. Después de algunas horas se tomaron
muestras simultáneas de gasometrías arteria radial, pre y post membrana (Mem), (Tabla 1).
Paciente Pre-Mem Post-Mem
pH 7.3 7.3 7.44
SatO2 % 31 7 100
pO2, mmHg [kPa] 2 3.3 40 .3 394 2
1. Cuál es su interpretación de los resultados

2. Cuál sería el próximo paso
3. ué haría ahora
1. Recirculación en ECMO
2. Se realizó inmediatamente ecocardiografía el cual mostró gasto cardiaco nativo de casi 2 L/min
Cánula de ECMO muy arriba de la aurícula derecha, el Doppler con color indicaba recirculación.
La radiografía simple de tórax podría mostrar la posición sub óptima de la cánula. También podría
338
Escenarios de Casos
revelar un neumotórax o cualquier expansión de volumen que afecte el llenado cardiaco con efectos
secundarios en el gasto cardiaco nativo. Un gasto cardíaco reducido eleva la fracción de recirculación.
3. Ajustar la posición de la cánula, de preferencia bajo visualización con ecocardiografía. La cánula se
introdujo 10 mm y pocos minutos después la saturación periférica de oxígeno aumentó a 88 .
Capítulo 15
Hombre de años de edad con una historia de EPOC se presenta al departamento de emergencias
(DE) con una historia de dos días con acortamiento de la respiración que ha ido empeorando el cual inició
posterior a una reciente infección viral. En el DE su saturación de oxígeno es de 88 al medio ambiente.
Ha tenido dificultad para respirar y habla sólo con oraciones cortas. A la exploración presenta sibilancias
difusas con espiración prolongada. Su radiografía de tórax presenta un nuevo infiltrado derecho focal. La
gasometría arterial (GA) muestra pH 7.30, PaCO2 80 mmHg, HCO3 39 mmol/L, PaO2 2 mmHg, SpO2
92 , FiO2 0. . Se puso en ventilación no invasiva ( N ) en PS con PS 14 cmH2O, PEEP 8 cm H2O y
FiO2 0. sin embargo, después de la mejoría inicial su GA nuevamente empeoró pH 7.2 , PaCO2 89
mmHg, HCO3 37 mmol/L, PaO2 83 mmHg, SpO2 9 , FiO2 0. .
ué haría
VNI más ECCO2R
El trabajo para respirar disminuyó y el N se descontinuó, el pH y PaCO2 mejoraron
Resultados de GA pH 7.41, PaCO2 , HCO3 38 mmol/L, PaO2 8 mmHg, SpO2 94 , FiO2 0.4
Capítulo 18
Femenina delgada de 19 años de edad presenta falla respiratoria aguda debido a influenza B compli-
cada con Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Su oxigenación se deterioró a pesar de aumentar el
soporte ventilatorio por lo que se le coloca en ECMO con cánula de doble lumen 31 Fr. En la noche
de la canulación el flujo de la bomba es de 4.3 L/min. Su saturación arterial es de 87 mientras que la
saturación venosa es de 8 . Su estado hemodinámico no se encuentra comprometido. En la mañana
siguiente el especialista se preocupa porque la paciente haya sufrido lesión neurológica severa ya que la
saturación de sangre venosa que regresa al oxigenador es ahora de 90 y el pulsoxímetro en su mano
izquierda muestra .
Sus pupilas son pequeñas y cuando miras la cánula, ves que se ha rotado, en una posición donde la
rama venosa se encuentra arriba (anterior) a la rama arterial arterial (el paciente está en decúbito supino)
y las suturas de la piel tensas. Te das cuenta que la cánula está hacia atrás con el chorro arterial con flujo
alejado de la válvula tricúspide. En una valoración adicional, se nota que el circuito de la bomba se en-
cuentra naturalmente con la cánula en una posición hacia atrás. Usted se da cuenta de que cuando la cánula
se unió al circuito, estaba torcido y durante la noche el tubo simplemente giró la cánula 180 grados desde
su posición normal. La solución es girar la cánula a su posición correcta y considerar cortar el tubo para
volver a conectarlo en una posición relajada.
Capítulo 19
Bebé masculino de 41 semanas de edad gestacional, pesó al nacer de 3.8 kg, nacido en un hospital de
una comunidad foránea obtenido por cesárea debido a pobre variabilidad de la frecuencia fetal. Cantidad
339
Capítulo 36
moderada de meconio en el líquido amniótico al momento de nacer. nicialmente sin esfuerzo respiratorio
y con bradicardia severa. La frecuencia cardíaca mejoró rápidamente con soporte a presión positiva sin
embargo, el paciente presentó débil esfuerzo respiratorio y se intubó. Después de su traslado a UC N re-
quirió de aumento del soporte debido a falla respiratoria con 100 de oxígeno, ventilación oscilatoria de
alta frecuencia ( AFO) y 20 ppm de óxido nítrico (ONi). A las 2 horas de edad con saturaciones de oxígeno
pre ductal y post ductal de 8 y7 respectivamente, gasometría de arteria umbilical 7.10/ 8/39/ 9
con un O calculado de . La radiografía de tórax fue consistente con la aspiración de meconio con
lesión pulmonar difusa, sin fuga de aire. A las 4 horas de edad, estos resultados no mejoraron por lo cual
se decidió trasladarlo a un centro de ECMO.
1. En base a la información anterior, el paciente es candidato a ECMO

2. ué evaluación adicional debe hacerse antes de colocar en ECMO al paciente
3. Debe utilizarse soporte o A Cuáles son los riesgos y beneficios asociados con ambos abor-
dajes
Posterior a su llegada al centro de ECMO se realizó un ecocardiograma que mostró anatomía estructural
y función cardiaca normales sin embargo, era preocupante la posible PPHN severa. Se realizó ultrasonido
craneal que mostró un resultado normal. Exámenes adicionales mostraron una cuenta de plaquetas normal
y pruebas de coagulación normales. A pesar de una buena función cardiaca , el bebé continuó con falla
respiratoria hipóxica severa con un O de y mayor, así que después de discutir y tener el cosentimiento
de la familia se decidió por ECMO .
1. ué tamaño de cánula es apropiada para este bebé

2. Cuánta sangre se necesita para hacer el cebado del circuito y debe ser lavada o hemofiltrada
3. Cuál es la meta de flujo de bomba una vez en ECMO
4. Dónde debe de quedar la punta de la cánula para dar un flujo óptimo Cómo confirmaría que está
en buena posición
Se obtuvo sangre lavada de tipo específico (200 mL) del banco de sangre para el cebado del circuito.
Se puso una cánula doble lúmen de 13 Fr en forma percutánea por cirugía, en la vena yugular interna
derecha y fijada a una profundidad de 7 cm. La punta confirmada en buena posición en la parte media
inferior del atrio derecho y por ecocardiografía con flujo arterial dirigido a la válvula tricúspide. El flujo
de ECMO fue incrementado gradualmente durante 20 minutos hasta 120 ml/kg/min sin generar excesiva
presión venosa negativa y la saturación de oxígeno preductal mejoró a 94 . El soporte ventilatorio se
ajustó a parámetros de reposo con FiO2 de 0.40.
En el día 2 de ECMO, la saturación de oxígeno del bebé M cayó en forma aguda a los 70 s al posicio-
narlo para la Rx de tórax de la mañana. La gasometría arterial umbilical mostró PaO2 of 30 mmHg. con pH
y PCO2 normales y simultaneamente la S O2 aumentó de 78 a 94 pareciendo disminuír la diferecia
de color de la sangre pre y post oxigenador.
1. Cuál es la causa de la disminución de la oxigenación del bebé M

2. ué pruebas debe de hacer para confirmar el problema
3. ué acciones correctivas se deben tomar
Basado en lo anterior se sospechó que había aumentado la fracción de recirculación debido a mala
posición de la cánula. Una radiografía de tórax descartó neumotórax o neumopericardio pero la punta
de la cánula estaba notoriamente arriba de la vista en la Rx previa. Un ecocardiograma confirmó que la
340
Escenarios de Casos
punta estaba en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha. Se llamó a cirugía y la cánula
se reposicionó exitosamente mejorando las saturaciones de oxígeno a los niveles previos.
Para el día 4 continuó hemodinámicamente bien sin soporte inotrópico y con mínimo edema. Su ra-
diografía de tórax mostró buena aereación y con mejoría en la distensibilidad pulmonar con soporte ven-
tilatorio moderado. Un ecocardiograma de control mostró buena función cardiaca, hipertensión pulmonar
leve, un PCA pequeño con corto circuito discreto de izquierda a derecha. El flujo de bomba de ECMO a
110 ml/kg/min, gases frescos 0.1 Lpm y 0.3 de FiO2. Lectura de S O2 del circuito en 8 y el último
GA con PaO2 de 7 mmHg con FiO2 del ventilador en 0.40.
1. Está el bebé M listo para una prueba de salida de ECMO

2. Cuál es el procedimiento de la prueba de salida para soporte
3. Se necesita destetar adicionalmente el flujo de bomba
4. ué necesita monitorear estrechamente durante el período de prueba de salida
. Si la hipertensión pulmonar permanece elevada, que terapia adicional debe ser reiniciada para ayudar
a mejorar la oxigenación para la prueba de salida
. ué establece un a prueba de salida del soporte de ECMO exitosa
Se realizó una prueba de salida hasta cerrar el gas al oxigenador. Los parámetros del ventilador se
ajustaron para proporcionar una ventilación adecuada y la presión media y FiO2 se incrementaron levemente
para mantener oxigenación. Después de una hora fuera de ECMO, los gases arteriales con 7.42/48/90/ 2
BE en AFO con MAP de 14 cm H2O, frequencia de 9 Hz, P 28 cm H2O y FiO2 de 0. 0. La FiO2 se
incrementó a 1.0 por minutos y otro GA mostró aumento de PaO2 a 2 0 mmHg. Basado en esto se tomó
la decisión de descontinuar ECMO y decanular. Permaneció en ventilación por 72 hs. más y fué dado
de alta a casa el día 21 de vida.
Capítulo 20
Lactante de 2 años, peso de 1 kg, desarrolla falla respiratoria refractaria post ahogamiento. Es canu-
lada en ECMO usando cánula de doble lumen 1 Fr insertada en forma percutánea en la vena yugular
interna derecha. Usted inicia con FiO2 de 1.0 y gases frescos relación 1 1 con el flujo de bomba. Usted
progresivamente aumenta el flujo de bomba de ECMO. Los siguientes son 4 escenarios que pueden ocurrir
RPM Flujo de pH PaCO2 PaO2 SaO2 Renal rSO2 *
bomba
1 2400 00 ml 7.41 41 55 7 55%
2 2800 1000 ml 7.38 35 7 88 8
3 3200 1300 ml 7.42 38 100 97 83
4 3800 1400 ml 7.40 40 150 99 8
Renal rSO2 Oxigenación regional renal medido por espectroscopia cercana al infrarojo
1. Cuál es el flujo de bomba óptimo y porqué

Elección 1 el flujo de bomba no es óptimo para oxigenación adecuada
Elección 2 y 3 aporta ambas, oxigenación y perfusión renal adecuadas. Menores SaO2 son aceptadas siempe
que la entrega de oxígeno sea adecuada.
Elección 2 puede ser la mejor opción debido a que con menos RPM, el flujo de ECMO está aportando
buena oxigenación a los órganos.
341
Capítulo 36
Elección 4 el flujo de bomba de 1400ml es alcanzado con altas RPM y no aporta una mejor oxigenación
que las opciones 2 y 3 este flujo lleva a altas presiones y altas resistencias en el circuito con conse-
cuente hemólisis.
Seis horas después del inicio de ECMO, el paciente muestra desaturaciones a pesar del aumento del
flujo de la bomba y a pesar de la reducción del consumo de oxígeno y la transfusión de glóbulos rojos. Se
decide poner en posición prona. El prono sin incidentes y la saturación de oxígeno mejora. Pero dos horas
después, nota una disminución progresiva en el flujo de la bomba y la saturación arterial vuelve a caer.
Evaluación actual TA 93/ ( 2) mm Hg, FC 100 / min, temperatura 3 C, producción de orina 1 ml /
kg / h durante las últimas dos horas con balance negativo de líquidos. Está sedada y paralizada.
Cuáles son los diagnósticos diferenciales y cómo los descarta
Recuerde que el flujo de la bomba depende tanto de la precarga como de la poscarga.

Realice una revisión completa del circuito para descartar torceduras u oclusiones en la rama venosa o arterial
Resultado revisión del circuito normal
El paciente no es hipertenso o agitado la resistencia vascular sistémica no está elevada
Ahora debe descartar cualquier causa de disminución de la precarga y drenaje venoso anormal
Neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco. Realizar una radiografía de tórax y un ecocardiograma
(es posible incluso en posición prona).
También considere la hipovolemia, pues la posición prona disminuye la poscarga del D y aumenta el
retorno venoso. El estado del volumen intravascular puede requerir la optimización después del decúbito
prono con infusión de líquidos.
Capítulo 21
Bebé de 7 días y 4 kg de peso con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico regresa a cuidado
intensivo cardiaco (UC C) con ECMO A debido a bajo gasto cardiaco posterior a la realización de un
procedimiento de Nor ood (con fístula de BT modificado). Obtener hemostasis requirió de un esfuerzo
post operatorio prolongado.
Estado actual del paciente
Esternón abierto con canulación central (cánula venosa 14 Fr en AD y cánula arterial 10 Fr en la neo
aorta). La pérdida sanguínea a través de la sonda torácica requiere reposición de 1 20 mL/hr. En quirófano
recibió 20 mL/kg de plaquetas, 2 unidades de crioprecipitados y la heparina se revirtió con protamina.
ECLS bomba centrífuga con circuito revestido de heparina y oxigenador de PMP de fibra hueca
programado a 2400 RPMs con flujo sanguíneo en ECLS de 00 mL/min (1 0 mL/ g/min). La presión
venosa es de 12 a 1 mmHg el flujo de gas de barrido es 0.3L/min FiO2 del circuito es 0.30. El gradiente
transmembrana del oxigenador es de 1 mmHg. La temperatura del calentador está establecida en 37 C.
Perfusión reporta que no se administró heparina al circuito o al paciente de acuerdo a las órdenes del
cirujano cardiovascular. El equipo de UC C indica mantener los tiempos de coagulación activada (ACTs)
entre 140 1 0 segundos, y cuenta plaquetaria 100,000. Como especialista de ECLS termina su valoración
inicial, la revisión del circuito y el trabajo de rutina. El ACT es de 130 seg.
1. Cuál es su preocupación inicial

El ACT es bajo y existe el riesgo de formación de coágulo en el circuito, aunque el paciente esté
sangrando.
2. Cuáles son los riesgos cuando no existe anticoagulación para el paciente en el ECLS
342
Escenarios de Casos
El riesgo principal es la formación de coágulos en el circuito-. Causando trombosis (y embolización

potencial) con falla del oxigenador y pérdida del soporte. El riesgo de formación de coágulos aumenta
con los bajos flujos en el neonato y ni os. Los circuitos y las cánulas con recubrimiento podrían
disminuir los requerimientos de anticoagulación en caso de ser utilizados.
3. La indicación es mantener ACTs entre 140 1 0 segundos. Cuál sería el siguiente paso
Iniciar la infusión de heparina a 5-10 unidades/kg/hora inmediatamente para lograr ACTs entre 140-
160 segundos.
Los resultados de laboratorio de hematología incluyen cuenta plaquetaria 3 000, fibrinógeno 0.9
g/L, el nivel de heparina estándar (anti a) 0.1 u/mL, y anti trombina de 0.37. El paciente continúa
requiriendo reposición de productos sanguíneos, una combinación de plasma fresco congelado (PFC)
y paquete eritrocitario, cada uno infundiéndose a 10 ml/hr dentro del circuito.
4. Debería recibir este paciente productos sanguíneos adicionales

ransfundir mL/kg de plaquetas para corregir la cuenta plaquetaria baja en el postoperatorio
del paciente quirúrgico que sangra. Administrar crioprecipitado (l unidad por cada 10 kg de peso
corporal para mantener los niveles de fibrinógeno . g/L.
Las pérdidas a través del tórax eventualmente se reducen. La P C sube de mmHg a 18 20 mmHg
y el parche esternal pareciera que protruye. La alarma de flujo se activa en la consola de ECLS y el
flujo de sangre medido en el ECLS es de 200 mL/min. La presión venosa negativa está fluctuando
entre 80 a 100 mmHg y el circuito está vibrando.
. Cuál es el problema más probable

Pérdida del flujo sanguíneo en el ECLS a partir de la disminución del retorno venoso y precarga de
la bomba causada por taponamiento cardiaco.
. ué pasos son necesarios para corregir este problema , y como especialista de ECMO, para qué
debería estar preparado
Podría requerirse volumen adicional para asegurar una precarga adecuada y mantener los flujos san-
guíneos en el ECLS. Está indicado la exploración y lavado del mediastino. El especialista de ECM
debe prepararse para una pérdida sanguínea probable y solicitar productos sanguíneos adicionales.
Se espera que el flujo sanguíneo en el ECLS mejore cuando el esternón sea evacuado.
La exploración quirúrgica identifica y trata un pequeño punto de sangrado alrededor de la línea de sutura
y posterior a la remoción de coágulos el flujo en el ECLS mejora. Las pérdidas torácicas caen a 1
ml/kg/hora.
En las siguientes 4 horas los ACTs se mantienen en el rango de 140 1 0 segundos y la infusión de
heparina es de 10 unidades/kg/hora. Los laboratoriales de rutina muestran una cuenta plaquetaria de
78,000, fibrinógeno 1.7 g/L, heparina estándar 0.28 unidades/ml y nivel de anti trombina de 0.38. El
especialista de ECLS nota colecciones nuevas de fibrina visibles en los conectores y el oxigenador en
el circuito con un pequeño coágulo apareciendo en la cánula de drenaje venoso.
7. En base a la fibrina y la formación de coágulo en el circuito, disminución del sangrado y los resultados
de laboratorio, puede mejorarse la anticoagulación
Considere administración de anti-trombina con concentrado de anti-trombina o plasma fresco (ver
capítulo . lgunos centros administran anti trombina de manera rutinaria a un nivel de .
343
Capítulo 36
lo cual ha mejorado el manejo de la anticoagulación, pero no ha demostrado prolongar la integridad

del circuito y puede ser costoso.
Discuta mantener las plaquetas más abajo ahora que el sangrado ha disminuido para mantenerlas
, el límite inferior depende de cada institución .
Después de la discusión, se decidió incrementar el rango de ACT a 180 200 segundos por lo que el
especialista aumentó la infusión de heparina a 20 unidades/kg/hora. Se inició infusión de furosemide
para la diuresis.
8. ué efecto podría tener la diuresis sobre la anticoagulación en este paciente

La heparina se excreta a través de la excreción renal por lo tanto, un incremento en el gasto urinario
podría producir requerimientos de heparina más elevados.
Al día siguiente el paciente empieza a despertar y a moverse requiriendo aumentar la sedación para se-
guridad de la cánula. El trazo de la línea arterial muestra mejoría de pulso, la presión sistólica es 70
mmHg y los flujos de sangre en el ECLS han disminuido a 100 120 mL/kg/min. El paciente tiene
pulsos palpables con buena perfusión. El equipo considera realizar un intento de destete.
9. ué parámetros podrían indicar que debe de realizarse un intento de destete

El paciente debe mostrar mejoría significativa del problema que ameritó el soporte de ECLS. En este
caso, la mejoría del pulso y el trazo arterial implican un aumento de la eyección cardíaca. La función
cardíaca se puede valorar mediante ecocardiografía sin embargo, los hallazgos con frecuencia son
difíciles de interpretar cuando se encuentra el soporte mecánico. Los marcadores clínicos y bioquími-
cos (SV02/lactato) de una adecuada perfusión en órganos debe correlacionar con otros hallazgos.
Bajo la dirección del equipo médico, se aumenta la ventilación y el especialista disminuye el flujo de
la bomba del ECLS a 73 ml/kg/min. El paciente mantiene una presión arterial media aceptable mediante
una infusión de epinefrina de 0.03mcg/kg/min. Después de iniciar una infusión de heparina por separado
en el paciente, se pinza el circuito de ECMO. El paciente mantiene presiones arteriales aceptable. La
ecocardiografía muestra mejoría de la función cardíaca. Las gasometrías después de los primeros 30
minutos después del destete son aceptables sin aumento en el lactato y la saturación venosa es de 78 . El
intento de destete se continúa durante una hora en la cual el paciente no mostró deterioro hemodinámico.
El paciente se decanuló.
Capítulo 22
Mujer de 22 años que se encuentra en ECMO debido a neumonía necrotizante que progresó a
SDRA fibroproliferativo severo. Se encuentra canulada a través de la vena yugular interna derecha y la
vena femoral. Progresivamente ha tendido a hipotensión con hipoxia. Se inserta un catéter en la arteria
pulmonar. La presión en la arteria pulmonar es de 0/28 mmHg (media de 38 mmHg), P C es de 20 mmHg.
El índice cardíaco es de 1.8 L/min. El paciente tiene una infusión de milrinona. Los parámetros del ECMO
incluyen L/min de flujo con 3900 rpm, flujo de gas de barrido de 10 L/min. La enfermera menciona que la
saturación de oxígeno del paciente es de 80 y que la paciente está presentando un episodio de hipotensión
severa al movimiento. Los parámetros del ventilador controlado por presión incluyen una frecuencia de
10/min, el PEEP y las presiones de meseta son de 10 y 2 cm H20 respectivamente, alcanzando volúmenes
tidal de 0cc. La oxigenación y la hipotensión empeoran, a pesar de elevar el flujo, y con el aumento del
flujo la cánula empieza a “chicotear”. El paciente está en lista para trasplante.
344
Escenarios de Casos
Discusión:
1. Cuánto es una presión normal en la arteria pulmonar

2. Cuál es el gasto cardíaco normal
3. Cuál es el problema subyacente del paciente y que probablemente es irreversible
4. ué drogas deben utilizarse para tratar de disminuir la presión de la arteria pulmonar
. Porqué podría ser inapropiada una cánula de doble lúmen
. Debe cambiarse el paciente a ECMO A
7. Puede hacerse algo con el ventilador para elevar la oxigenación
8. Por qué estaría indicada la canulación central de la arteria pulmonar a través de la aurícula derecha
como un tratamiento adecuado para este paciente en este momento
Capítulo 23
Paciente femenina de años de edad en su día de ECMO A debido a shock cardiogénico post
infarto de miocardio. Se encuentra canulada con un catéter en la arteria femoral izquierda y una línea
central en la yugular derecha. Sus parámetros del ECMO incluyen un flujo de bomba de 2. L/min. RPM
de 3890, flujo de gas de barrido en L/min y FiO2 de 0.40. Su corazón se ha ido recuperando lentamente.
Se extubó a los dos días sin complicaciones. En la mañana, mientras se encontraba desayunando, refiere
limitación en la respiración. Se encuentra disneica y cianótica pero su saturación es de 100 en el moni-
tor. El intensivista le pide tomar una gasometría arterial y el resultado es igual a los previos, normal con
un a PaO2 de 3 0 mmHg.
1. ué está sucediendo en el paciente

Este es un caso de circulación dual o lo que también es denominado Síndrome orte/Sur o Síndrome
de rlequín. Las muestras para gasometría se han tomado de la línea de la arteria femoral y no refleja la
oxigenación cerebral. El pulsoxímetro probablemente se encuentra en la mano izquierda lo cual explica por
qué la saturación del paciente es de . La saturación cerebral apropiada se mostrará si la enfermera
coloca el pulsoxímetro en la mano derecha y si la gasometría del paciente se toma de esa mano también.
Capítulo 24
Paul es un paciente masculino prematuro de 2 meses de edad con virus sincitial respiratorio ( SR) con
peso de 4. kg. Se canuló en ECMO DL con cánula Origen de 1 Fr hace 18 días. Su evolución ha sido
complicada con episodios de hemorragia pulmonar y disfunción renal requiriendo TRRC por sobrecarga
con líquidos. Se ha iniciado el destete y sus parámetros de ECMO en la bomba centrífuga incluyen flujos
de 00 mls, RPM 3700, flujo de gas de barrido 0.7 L/mm y FiO2 de 0. . A pesar de que se aclararon los
campos pulmonares en la radiografía de tórax, ha mostrado gran derrame pleural persistente en hemitórax
izquierdo, lo cual se piensa sea un impedimento para un destete. Se ha tomado la decisión de colocar una
sonda torácica. Cuáles son las responsabilidades del especialista de ECLS en la preparación del paciente
para el procedimiento
Discusión
Cuáles deben ser los parámetros de las plaquetas y del fibrinógeno para el procedimiento
ué niveles de ACT/TTPa/ a debemos de tener, debe pausarse la infusión de heparina
34
Capítulo 36
ué fármacos de urgencia y volumen de urgencia se preparan colocándolos en la extensión de la

línea
ué productos sanguíneos deben estar disponibles en el refrigerador de la UC o en una caja térmica
al lado de la cama
Darle posición al paciente y aplicarle una placa de diatermia.
Asegurar una sedación adecuada y administrar relajantes musculares.
Asegurarse que los parámetros de ventilación y de ECLS sean adecuados para el procedimiento.
Asegurar un acceso inmediato a las pinzas del circuito/dispositivo de remoción de aire si se presenta
urgencia de ECLS.
Monitorear al paciente y responder ante cualquier problema del circuito durante el procedimiento.
El especialista de ECLS revisa los niveles de la cuenta hemática completa y de coagulación. Las
plaquetas se elevan a 120.00/mm con 1 mls/kg y el fibrinógeno a 2 g/L con crioprecipitado a mls/kg.
La discusión acerca del manejo con heparina con el equipo médico acordó que la infusión de heparina
se reduzca de 40 u/kg/hr a 30 u/kg/hr para alcanzar ACT entre 1 0 180 y un nivel de anti Factor a de
0.3 0. . La heparina no se suspende ya que el circuito tiene 18 días de uso con algunas pequeñas áreas
con fibrina. Se preparan fármacos de urgencia y se proporcionan bolos de fentanil y de rocuronio. Se deja
una unidad de paquete eritrocitario en caja térmica al lado de la cama, se prepara un equipo quirúrgico en
espera antes de iniciar. Durante el procedimiento, la SpO2 del paciente varía de 94 a 83 por lo que el
gas de barrido en el mezclador se eleva al 100 . Se drenan 30 mls de líquido serosanguinolento durante
la colocación de la sonda. En las siguientes horas se drenan 10 a 1 mls/hr, presentando mayor teñido
con sangre a pesar del ACT de 1 172, pero en la hora lo anterior ha mejorado sin presentar ya líquido
drenado en las últimas 2 horas. Paul presenta taquicardia progresiva hasta 180, la presión arterial media
cae a 40, Hto de 2 a pesar de la transfusión de 20 mls/kg. La presión del circuito en el acceso venoso
cae a 40. Las saturaciones del paciente son de 8 y las saturaciones venosas de 84 con una FiO2 de
gas de barrido de 100 .
Discusión
ué es lo que piensa que está causando el deterioro

Porqué la reducción del drenaje de tórax en forrma significativa
Porqué las transfusiones de sangre no han tenido el efecto esperado en el hematocrito
ué significa el aumento en la saturación venosa, disminución de la saturación del paciente, disminución
de la perfusión y caída de la presión venosa del circuito Podría este escenario presentarse en forma
diferente en el paciente en A
Si esta situación no se resuelve, qué efecto podría tener en el flujo sanguíneo del circuito
En el examen clínico, está claro que la apariencia del tórax es desigual y la entrada de aire reducida en
el lado izquierdo. Se descubre que el drenaje torácico está bloqueado con coágulos y, al despejarlos, co-
mienza a drenar nuevamente con mejora en las saturaciones. Se administran más infusiones de glóbulos
rojos, plaquetas y crioprecipitado que mejoran la presión arterial y la FC disminuye a 14 . Se administra
un bolo de ácido tranexámico y luego una infusión de 4 mg / kg / 24 horas. Con este manejo se resuelve
el sangrado. El drenaje del derrame permite un destete más rápido del gas de barrido hasta cerrarlo 2
horas más tarde durante 2 horas y luego se decanula.
34
Escenarios de Casos
Capítulo 25
Usted está tratando a un hombre de 4 años con un diagnóstico de nfluenza A H1N1. Tiene el día
9 en ECMO y se canula con una cánula DL. Pesa 124 kg. El flujo de ECMO es de 4000 ml / min a
3 00 rpm. Está en CPAP / PS y respirando espontáneamente a través de una traqueotomía en FiO2 0.3.
Sus volúmenes corrientes han mejorado de 1 0 ml a 00 ml en los últimos 3 días. Su último gas en sangre
muestra un pH 7.3 , PO2 8 mmHg y un PCO2 de 48 mmHg. No tiene inotrópicos. Su radiografía de tórax
se muestra a continuación.
1. Es este paciente adecuado para la prueba de salida

Sí, la duración esperada para un paciente con Influenza en ECM es de aproximadamente
días. sumiendo que el diagnóstico es correcto, sería razonable comenzar una prueba de salida. Su
gas sanguíneo es bueno, aunque permanece con un flujo significativo de ECM . a demostrado una
mejora en la distensibilidad del tórax con la mejora en el V a ml. Si bien los infiltrados bilaterales
importantes contin an, el curso general ha ido a la mejoría y la apariencia del infiltrado, no desalentará
una prueba de salida.
2. Cómo se logra esto mejor y qué cambios se requieren en parámetros de ventilación

unque permanece con un flujo de ECM de ml / min, ha mostrado signos de mejoría y el
destete hacia un flujo mínimo de alrededor de ml / min no ofrece ninguna ventaja y podría aumentar
innecesariamente el tiempo en ECM con un mayor riesgo de trombosis del circuito. Está respirando
con CPAP / PS y es probable que un modo espontáneo de ventilación maximice la ventilación, por lo
que esto debe continuarse. Para compensar la pérdida de ECM , el Fi 2 debe aumentarse a 0.5-0.6 y
comenzar la prueba. Con ECM VV, el gas de barrido simplemente se desconecta y, si las saturaciones
arteriales periféricas permanecen estables, se realiza un gas sanguíneo a los min. La decanulación
se debe realizar con la ayuda de anestesia local y se debe evitar el aumento de la sedación / parálisis.
Capítulo 26
Mary acude a su clínica ambulatoria para seguimiento de rutina a los 8 años de edad. Su historial
médico revela que nació después de una gestación sin complicaciones de 41 semanas. nmediatamente
347
Capítulo 36
después del nacimiento, desarrolló insuficiencia respiratoria severa debido al síndrome de aspiración de
meconio y fue intubada. La ventilación mecánica convencional falló. Fue tratada con ECMO A desde las
8 horas de vida. La corrida de ECMO sin complicaciones y la decanulación ocurrió después de 72 horas.
Fue extubada a los días de edad y dada de alta a su hogar sin terapia complementaria 11 días después
del nacimiento. Antes y durante la ECMO, los ultrasonidos craneales en serie fueron normales. También
al alta, no se observaron anormalidades en una ecografía craneal de rutina.
Las visitas de rutina a los meses, 1 y 2 años de edad mostraron resultados favorables ella crece bien,
no tiene síntomas respiratorios y alcanza hitos normales del desarrollo neurológico. A los 2 años de edad,
su puntaje en el índice cognitivo de las Escalas de Bayley del desarrollo de bebés y niños pequeños estaba
por encima del promedio. Ella obtuvo un puntaje superior al promedio en su evaluación de coeficiente
intelectual a los años de edad. Es una joven brillante, practica deportes y está sana.
En su visita de seguimiento de rutina a los 8 años, el crecimiento y la función pulmonar son normales.
Ella le dice al fisioterapeuta que juega hockey dos veces por semana y que puede mantenerse bien con sus
compañeros. Su rendimiento de la función motora y la máxima tolerancia al ejercicio están dentro del rango
normal. Sin embargo, ella ha desarrollado graves déficits de memoria que obstaculizan sus actividades de
la vida diaria y el rendimiento escolar. Los déficits de memoria causan gran angustia a Mary, ya que teme
que la gente piense que no es inteligente. Sus padres no entienden por qué no puede recordar lo que hizo
la semana pasada o la tarea que debe entregar mañana. Mientras le iba bien en la escuela primaria cuando
era niña, tanto sus padres como su maestra notan que el trabajo escolar se ha vuelto cada vez más difícil
para Mary. Por ejemplo, ella requiere tutoría adicional para matemáticas y necesita trabajar en un ambiente
tranquilo y libre de estímulos tanto como sea posible. Mary informa que su funcionamiento escolar está por
debajo del promedio. En la evaluación neuropsicológica, el recuerdo de la memoria verbal y visoespacial
está significativamente por debajo de lo normal, a pesar de que tiene un coeficiente intelectual superior al
promedio. En los cuestionarios, ella se siente menos competente que otras personas en la escuela, pero en
general tiene buena confianza en sí misma.
Capítulo 27
Femenina de 20 años con antecedentes de fibrosis quística y múltiples exacerbaciones agudas previas.
Se presentó en un hospital externo con insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación urgente. Fue
diagnosticada con SDRA inducido por influenza H1N1, intubada y remitida a un centro de ECMO debido
a hipoxemia e hipercapnia refractarias. A su llegada, fue canulada rápidamente para ECMO venovenoso
con cánula de doble lúmen en sin complicaciones.
Antes del cuadro agudo, había estado físicamente activa y participaba regularmente en rehabilitación
física ambulatoria, incluída la bicicleta estacionaria, en preparación para un eventual trasplante de pulmón.
Aproximadamente 24 horas después de la canulación, recibió una traqueotomía, sin complicaciones, en
anticipación de la deambulación para permitir el acceso directo a las vías aereas en el improbable caso de
un evento catastrófico durante la bomba. Al día siguiente, la sedación fue destetada, y ella estaba comple-
tamente despierta y cómoda con sólo analgesia PRN ocasional. Luego pudo sentarse en el borde de la cama
con ayuda. Con la consulta entre el equipo de la UC , el equipo de trasplante de pulmón, la paciente y su
familia, se tomó la decisión de incluir el trasplante de pulmón y proceder con un programa de rehabilitación
activa, incluida la deambulación, para optimizar su acondicionamiento mientras espera el trasplante. Dos
días después, con la ayuda de un fisioterapeuta, dos enfermeras, un terapeuta respiratorio y un especialista
en ECMO, el paciente deambuló dentro de la habitación del hospital. Así continuó deambulando dos veces
al día a medida que aumentaba la distancia. Antes del trasplante, pudo caminar más de 700 pies con un
348
Escenarios de Casos
andador en cada sesión. Permaneció en ECMO hasta su exitoso trasplante de pulmón en el día 1 de
hospitalización. La paciente fue dada de alta a su hogar en el día postoperatorio 18.
Discusión
La importancia de destetar gradualmente la sedación, comenzar la actividad y aumentar la cantidad

de actividad.
Capítulo 28
Paciente femenina de 12 años y 0 kg de peso previamente normal y sana, presenta falla
respiratoria aguda secundaria a influenza complicada con una neumonía estafilocóccica. Se ha
tratado con acetaminofén e ibuprofeno por fiebre, antibióticos de amplio espectro incluyendo
vancomicina para S. aureus, y tratamiento anti influenza. Se encuentra en ECMO canulada con
DL debido a hipoxemia refractaria posterior a ventilación oscilatoria de alta frecuencia
fallida, con FiO2 de 1.0, MAP 3 y generó un índice de oxigenación de 37. A las 24 horas de su
admisión en CU antes de la canulación, había tenido un ingreso de líquidos de 4 300 y 3 200
ml de egresos. Su creatinina se elevó de 0.4 mg/dL a 1.2 mg/dL.
1. Esta paciente presenta lesión renal aguda Cuáles son los factores de riesgo modificables que podrían
ayudar a mejorar su lesión renal
Si, la rápida elevación y el nivel de creatinina en este paciente es consistente con una
lesión renal aguda y coincide con las definiciones modernas. unque no coincide con la defin-
ición de complicación de la ELS para falla renal creatinina . mg/dL , la literatura en
adultos ha demostrado que una elevación de creatinina tan peque a como . mg/dL se
asocia con una mayor mortalidad. Es razonable considerar agregar C al circuito ECLS en
este punto. ambién debe considerarse discutir la medicación que está recibiendo. Los equipos
médicos y de farmacia podrían necesitar cambiar los fármacos, cambiar la dosis o suspender
algunos medicamentos completamente ante la presencia de la lesión renal. En este caso, el
discutir agentes alternativos potenciales para la vancomicina y el ibuprofeno podría ser inte-
resante.
2. El paciente presenta sobrecarga de líquidos al momento de iniciar el ECMO Cuánto y cómo debería
tratarse
Si, el paciente presenta sobrecarga de líquidos al momento de iniciar el ECM . La fór-
mula para calcular el porcentaje de sobrecarga de líquidos es F líquidos totales al
ingreso total de líquidos egresados /peso corporal al momento de la admisión. En el caso
de esta paciente, tiene un de sobrecarga de líquidos al inicio de ECM . Las opciones
de tratamiento de la sobrecarga de líquidos en este momento podrían consistir en restricción
de líquidos, terapia farmacológica con diuréticos, o remoción mecánica utilizando una de las
técnicas de TRR. Ya que la paciente presenta evidencia de IRA co-existente, muchos centros
considerarían la iniciación de C.
349
Capítulo 36
Capítulo 29
Paciente femenina de 10 años de edad, 34 kg, previamente sana se presenta con un estado mental
alterado. Sus padres han notado tinte amarillo de sus ojos dos días antes y no poderla despertar mientras
dormía. Se intuba de manera urgente en el DE y se traslada a UC . Los exámenes de laboratorio son
consistentes con falla hepática fulminante debido a enfermedad de Wilson. Durante el día se han ido au-
mentando los parámetros de ventilación con pobre oxigenación, sobrecarga de líquidos y disminución del
gasto urinario. Se decide colocarla en ECMO con TRRC concomitante por falla respiratoria hipóxica
aguda refractaria a ventilación mecánica convencional y lesión renal aguda.
1. De acuerdo a las Guías ASFA (7th S ) (referencia del capítulo 3), la Enfermedad de Wilson fulminante
se ajusta a que categoría y a qué terapia de aféresis
a. Categoría , ntercambio Terapéutico de Plasma
b. Categoría , Lecocitoféresis
c. Categoría , ntercambio Terapéutico de Plasma
d. Categoría , Leucocitoféresis
e. Categoría , Fotoféresis Extracorpórea
2. En un circuito centrífugo de ECMO , el arreglo óptimo para filtro de TRRC y dispositivo de plas-
maféresis terapéutica son
a. En paprelo, drenaje post bomba y retorno a la línea de drenaje del ECLS
b. En serie, drenaje post bomba y retorno a pre membrana del circuito ECLS
c. En paprelo, drenaje pre bomba y retorno a la línea de drenaje del ECLS
d. En serie, drenaje pre bomba y retorno post bomba/pre oxigenador en el circuito ECLS
e. En serie, drenaje pre bomba/pre vejiga y retorno pre bomba/post vejiga en el circuito ECLS
Respuestas
1. d
2. a
Capítulo 30
Paciente femenina de 18 años de edad, previamente sana, fue admitida al hospital con deshidratación
secundaria a diarrea y vómito, asociado con dolor cólico abdominal que inició 24 horas antes. Durante el
curso de las siguientes 24 horas sus índices bioquímicos mostraron empeoramiento de hepatitis y lesión
renal aguda. Su condición continuó deteriorándose y presentó signos de encefalopatía. Por reportes de
sus amigos, ella se encontraba recolectando hongos y hierbas comestibles dos días antes de su admisión.
Un examen micológico de lavados gástrico resultó positivo para esporas de Amanita phalloides. Dada
la presencia de falla orgánica aparente mediada por toxinas, se realizaron cinco procedimientos diarios
consecutivos de diálisis de albúmina con la esperanza de apoyar la recuperación hepática o como puente
para trasplante de hígado. Después de la primera diálisis de albúmina hepática, sus síntomas e índices
bioquímicos mejoraron. Durante el curso del tratamiento subsecuente mejoró progresivamente. Su dis-
función renal y hepática se resolvió en los siguientes 10 días.
350
Escenarios de Casos
Capítulo 35
Se le ha solicitado que elabore la nomenclatura de la configuración de canulación en estos últimos
pacientes a quien se les aplicó ECLS. El bebé es masculino de 1 día de nacido (EG 42 1, 3. 40 gr) con
síndrome de aspiración de meconio, PCR (proteína C reactiva) elevada y hemodinámicamente inestable
por lo que se inicia una infusión de dopamina. El paciente se encuentra en ECMO A, la cánula venosa
es Bio Medicus 12 Fr (punta de faro) y la cánula de retorno es también Bio Medicus 10 Fr pero con punta
roma. Ambas cánulas se encuentran en el lado derecho del cuello.
1. Cuál es la más simple abreviación descrita en la nomenclatura del Tratado de Maastricht

V Vena vía la membrana a la rteria .
2. Cuál es entonces la abreviación más informativa para la misma configuración
V jr cr, Vena Fr, yugular derecha, a arteria, Fr, carótida derecha .
Niels es un panadero danés, fumador empedernido y pesa 300 libras (129 kg). Fue colocado en soporte
durante cuatro días, pero luego se insertó una cánula adicional de 19 Fr en la arteria femoral izquierda
para soporte cardíaco adicional (la ecocardiografía mostró un índice cardíaco estimado de 2.1 L / min por
m2). a tenía una línea arterial para medir la presión en la arteria dorsal pedia izquierda y el flujo pulsátil
se mantuvo después de la canulación a través de la arteria femoral ipsilateral.
3. A partir de la información anterior, cuál será la nomenclatura

VV fl, Vena a Vena era todo lo que sabía al principio. Se adicionó entonces una cánula de retorno
Fr en la arteria femoral izquierda. o existe catéter de perfusión distal, sólo el monitoreo de presión
en el pie
Debido a que está interesado y tiene la responsabilidad del Registro ELSO, busca información para
describir la configuración tan detalladamente como sea posible. Encuentra la siguiente información adicio-
nal ambas cánulas se encuentran en la ingle derecha contra lateral. La cánula de drenaje es una 29/ 0 con
la punta apenas tocando el techo de la aurícula. La cánula de retorno tiene un diámetro externo de 21 Fr.
4. La configuración actual
V / fra V fr fl
351
37
Capítulo de Preguntas
Capítulo 2 (Elija todas las que apliquen)

1. El contenido de oxígeno depende de cuál de las siguientes
a. Concentración de hemoglobina
b. Temperatura del paciente
c. Oxígeno disuelto
d. PaO2
e. PaCO2
2. ¿Cuál de las siguientes es verdad acerca de la diferencia arterio-venosa de oxígeno (A-V DO2)?
a. Depende de la entrega de oxígeno.
b. Se refleja en la saturación venosa en el circuito con ECMO A
c. Puede disminuir al aumentar el flujo de gas de barrido
d. Depende únicamente del flujo de la bomba de ECMO
e. Podría disminuir al enfriar al paciente
3. Los factores que aumentan la descarga de oxígeno tisular incluyen

a. Aumento en el pH
b. Aumento en el 2,3 difosfoglicerato
c. Disminución en la temperatura del paciente
d. Disminución en PCO2
4. Una mejoría en la entrega de oxígeno de un paciente tratado en ECLS, puede ocurrir con
a. Circuito nuevo
b. Mejoría en la función del pulmón nativo.
c. Aumento en el flujo de la bomba en caso de ECLS venovenoso.
d. Aumento en el flujo de la bomba por arriba del flujo nominal para el oxigenador
. El aclaramiento del bióxido de carbono por la bomba de ECLS es influenciado por

a. Concentración pre-oxigenador del bicarbonato
b. Flujo de gas de barrido
c. rea de superficie de membrana
d. Concentración de oxígeno en el gas de barrido
e. CO2 en el gas de barrido
353
Capítulo 37
Capítulo 3 (Elija la mejor respuesta)

1. Cuál de las siguientes NO es un determinante directo de la entrega de oxígeno a los tejidos
a. Gasto cardiaco
b. Hemoglobina
c. Saturación arterial de oxígeno
d. Presión venosa central
2. La eyección de sangre del corazón se considera post carga___________ y precarga__________.

a. Dependiente; dependiente
b. Sensible; dependiente
c. Sensible; sensible
d. Dependiente; sensible
3. ¿Cuál de lo siguiente puede utilizarse como herramienta para evaluar una perfusión adecuada?
a. Oximetría tisular
b. Concentración de lactato sérico
c. Saturación venosa de oxígeno
d. Todas las anteriores
4. El ECMO A aumenta la post carga a

a. Ventrículo derecho
b. Ventrículo izquierdo
c. Ambos
d. Ninguno
5. La curva de gasto cardiaco puede afectarse por la post carga, la contractilidad y la frecuencia cardíaca.
Suponiendo que la resistencia vascular no cambie, el gasto cardíaco también se relaciona con
a. Hemoglobina
b. Presión venosa central (PVC)
c. Radio del vaso
d. PaO2

1. Con el fin de insertar en forma segura la cánula veno venosa, el equipo quirúrgico solicita que la cuenta
plaquetaria se encuentre por arriba de 30k/dL. Cuál es la dosis apropiada y las modificaciones
a. 20 ml/kg de plaquetas irradiadas debería aumentar la cuenta plaquetaria a 20,000/dL
b. 10 ml/kg de plaquetas irradiadas debería aumentar la cuenta plaquetaria a 30,000/dL
c. 1 unidad de plaquetas irradiadas debe aumentar la cuenta plaquetaria a 50,000/dL
d. 10 ml/kg de plaquetas no irradiadas debería aumentar la cuenta plaquetaria a 10,000/dL
2. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo de irradiación realizada en los productos sanguíneos celulares?
a. Rompe el DNA de los leucocitos por lo cual no pueden proliferar en un receptor inmunocompro-
metido
354
b. Mata a los citomegalovirus (CM ) de manera que no pueden infectar a un receptor inmunocom-
prometido
c. Mata cualquier bacteria en las unidades de plaquetas debido a que se encuentran en un riego
elevado de estar contaminadas
d. Remueve las citoquinas previniendo así la fiebre por reacción transfusional no hemolítica
3. ¿Qué tipo sanguíneo de plaquetas será compatible con este tipo sanguíneo del paciente?
a. Grupo O/ RhD positivo
b. Grupo B/RhD positivo
c. Grupo O/RhD negativo
d. Grupo AB/RhD positivo
4. El equipo de UCIP también desea elevar la capacidad de transporte de oxígeno mediante una transfusión
de concentrado eritrocitario a 15 ml/kg. La dosis y la unidad apropiadas se solicitan y se entrega la
unidad. Se percata que la unidad se colectó hace un mes y expirará en 10 días. ¿Qué debe hacerse?
a. Regresar la unidad debido a que es vieja y la sangre vieja se ha demostrado que eleva la mortalidad
b. Regresar la unidad debido a que es vieja y la sangre vieja ha demostrado que eleva las reacciones
transfusionales
c. Seguir la política de transfusión del hospital de transfundir la sangre vieja debido a que no se ha
demostrado que la sangre vieja cambie los resultados clínicos
d. Desechar la sangre y solicitar el envío de una unidad fresca

1. Calcular el índice de oxigenación para un bebé C que se encuentra actualmente en VAFO con una
MAP de 1 , Amp de 42, Hz de 8 y 100 . Los resultados de gasometría son 7.1 / 2/32/ 8
a. 32
b. 45
c. 50
d. 4
2. Este paciente es un candidato razonable para ECMO, pero posee varios factores de riesgo que elevan
las posibilidades de morbilidad y mortalidad. ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo?
a. Acidosis
b. Historia de RCP
c. Edad gestacional
d. Edad cronológica
e. Diagnóstico
3. ué porcentaje de sobrevida daría a este bebé

a. 40
b. 1
c. 70
d. 92
355
Capítulo 37

1. Femenina de 7 años de edad recién operada de una cirugía de doble s itch para corrección por trans-
posición congénita de grandes arterias y en este momento necesita soporte ECMO por falla para salir
de bypass cardiopulmonar. Cuál de lo siguiente es lo menos importante en el manejo de esta paciente
a. Asegurarse de que existe una perfusión adecuada de los órganos durante el soporte con ECMO
b. Evaluar lesiones residuales potenciales
c. Evaluar presencia de arritmias durante el ECMO
d. Asegurarse de que el corazón izquierdo se encuentra descomprimido de manera adecuada
2. Masculino de días de edad con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico a quien se le acaba de
realizar procedimiento de Nor ood con shunt BTT y actualmente se encuentra en UC . Presenta paro
cardiaco con actividad eléctrica, con ausencia de pulso y se coloca en ECMO (ECPR). Durante el
ECMO presenta pobre perfusión, elevación de lactato y ausencia de gasto urinario. El siguiente paso
en su manejo es
a. Aumentar los flujos de ECMO tan altos como 200 mL/kg/min
b. Evaluar la descompresión de corazón izquierdo
c. Pinzar parcialmente el shunt BTT
d. A y C
e. B y C
3. Masculino de 14 años de edad que es admitido por aumento en trabajo respiratorio y pobre perfusión
después de una historia de 2 semanas de síntomas respiratorios altos. El ecocardiograma revela un
corazón no dilatado con disminución severa de la función biventricular. Su examen clínico empeora
progresivamente con empeoramiento en la perfusión, elevación del lactato y aumento en los re-
querimientos de vasopresores. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es menos probable que sea cierta?
a. Es probable que se trate de miocarditis y tiene una alta probabilidad de mejoría clínica y si es
necesario, debe recibir apoyo con ECLS
b. Es más probable que sea una cardiomiopatía restrictiva la cual se asocia a un buen pronóstico y
debe apoyarse con ECLS en caso necesario
c. El mecanismo subyacente del empeoramiento clínico es el gasto cardíaco disminuido debido a la
contractilidad disminuida y la distensibilidad ventricular
d. Este paciente se encuentra en riesgo de paro cardíaco y podría requerir ECPR
4. Femenina de 10 años de edad que se presenta in extremis con lo que parece ser una cardiomiopatía
dilatada. Se encuentra canulada a través de los vasos femorales para ECLS VA. ¿Cuál de los siguientes
hallazgos sugeriría que podría requerir descompresión del corazón izquierdo?
a. Presenta una presión de pulso de 30 puntos en una línea arterial en su mano derecha
b. Su ventrículo y aurícula izquierdos no se encuentran dilatados en el ecocardiograma
c. Presenta copiosas secreciones espumosas de color rosa a través del tubo endotraqueal
d. La válvula aórtica se abre de manera regular en el ecocardiograma
. Masculino de 0 años de edad con cáncer pancreático terminal metastásico y hemorragia cerebral
reciente es admitido con falla cardiaca aguda descompensada. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones
es más probable que tenga influencia en la decisión para ECLS
a. Podría no ser un candidato para trasplante cardiaco o para dispositivo de asistencia ventricular
b. Podría requerir descompresión del corazón izquierdo
3
c. Podría presentar diferencial de la oxigenación con diferentes saturaciones entre la extremidad

superior derecha y la extremidad inferior derecha
d. Si se canula a través de los vasos femorales podría requerir una cánula de perfusión distal para
llevar sangre a su extremidad inferior
. Cuál de los siguientes candidatos es más probable que se destete del ECLS
a. Neonato con retorno venoso pulmonar anómalo total quien presenta una crisis de hipertensión
pulmonar antes de la cirugía correctiva
b. Femenina de 1 años de edad con hipertensión pulmonar idiopática con historia de dos años de
empeoramiento lento de su enfermedad
c. Femenina de 13 años de edad con miocarditis viral y presiones ventriculares derechas elevadas
d. Paciente de dos años de edad con defecto septal ventricular no corregido e infección concurrente
por tosferina

1. ué modalidad de ECMO se utiliza con mayor frecuencia en un paciente a quien se le realiza ECPR
para RCP en un entorno fuera de hospital?
a. Veno-venoso. femoral
b. Veno-arterial, femoral
c. Veno-arterial-venoso
d. Veno-venoso, cuello doble lumen
2. Pacientes apoyados con ECPR en el contexto de paro cardiopulmonar, tienen más o menos probabilidad,
o de manera similar, de sufrir complicaciones neurológicas comparados con los pacientes de ECMO
sin paro cardiopulmonar
a. Mas
b. Menos
c. Por igual
d. Desconocido
3. Pacientes apoyados con ECMO posterior a paro cardiopulmonar tienen riesgo de presentar edema
pulmonar y hemorragia asociados con disfunción ventricular izquierda e hipertensión de aurícula
izquierda. Medidas que deben ser consideradas para tratar este problema podrían incluir
a. Aumentar la FiO2 y PEEP en el ventilador mecánico
b. Disminuir la anticoagulación
c. Administrar ultrafiltración continua lentamente y diuréticos
d. Aplicar un vent (descompresión) atrial izquierdo ya sea mediante septostomía atrial guiada por
fluoroscopía o mediante septostomía quirúrgica.
e. Dar tiempo y permitir que el problema se resuelva por sí mismo
4. ¿Durante cuál período la calidad de la RCP es importante en pacientes a quienes se les realiza ECPR?
a. Antes de iniciar ECPR
b. Durante el período de canulación para ECPR
c. Irrelevante una vez que se ha iniciado ECPR
d. Antes de iniciar y durante el período de canulación para ECPR
3 7
Capítulo 37

1. Los dispositivos ECLS ofrecen una tecnología avanzada y capacidad adicional durante la reanimación
temprana después del trauma que es superior a las modalidades convencionales, especialmente por
a. Ventilación de protección pulmonar
b. Brindan soporte circulatorio
c. Infusión de volumen
d. Técnicas de recalentamiento para prevenir o corregir la hipotermia
2. Los pacientes traumatizados tienen un riesgo elevado de complicaciones relacionadas al trauma; con
frecuencia se encuentran hemodinámicamente inestables y poseen un riesgo elevado de falla orgánica
múltiple. El ECLS no debe de considerarse en cuál de las siguientes condiciones clínicas
a. Contusión en tórax con lesión del árbol traqueo-bronquial y shock hemorrágico
b. Lesiones en columna y pelvis debido a la necesidad de procedimientos quirúrgicos posteriores
c. Lesión traumática en cerebro con aumento de la presión intracraneal
d. En presencia de atención médica de futilidad y condiciones irreversibles que se sabe que son
incompatibles con la vida
3. El ECLS es un equilibrio entre la necesidad de anticoagulación y el riesgo persistente de sangrado. El

ECLS libre de heparina puede ser considerado, excepto en el caso de
a. Riesgo de sangrado intra cerebral posterior a lesión cerebral traumática
b. ECLS-VV en la falla respiratoria aguda secundaria a contusión pulmonar en el trauma torácico
sin lesiones co existentes posteriores o coagulopatía
c. Lesión del árbol traqueo bronquial con sangrado parenquimatoso subsecuente que provoca inter-
cambio inadecuado de gas
d. Hipoxemia profunda y empeoramiento en el intercambio de gas relacionado con transfusión masiva
y shock hemorrágico
4. Femenina de 29 años de edad con antecedentes de asma y que reporta una historia de tres días con
síntomas parecidos a resfriado. Presenta 25 semanas de gestación con producto único. Inmediatamente
posterior a su admisión presenta colapso en la sala de espera. En la exploración médica su presión san-
guínea es 80/40, frecuencia cardiaca de 1 0 lpm, frecuencia respiratoria de 3 /min, sus saturaciones de
oxígeno son de 70 con mascarilla de oxígeno a L, temperatura de 39. C. La radiografía de tórax
es consistente con SDRA. Se toma panel viral y se transfiere a UC . A pesar del soporte respiratorio
máximo permanece hipoxémica. ¿Qué se debe indicar?
a. Cuidados de enfermería
b. Cesárea urgente
c. Discutir con el centro de ECMO la posibilidad de ECMO A
d. Esperar el resultado del panel viral antes de iniciar tratamiento anti viral
e. Iniciar con altas dosis de esteroides.
. Una paciente embarazada en ECMO debe estar

a. En posición prona
b. Sentada con una inclinación de 20 grados
c. Con inclinación lateral derecha de 20 grados
d. Con una inclinación lateral izquierda de 30 grados
e. En posición supina
3 8
. Una paciente en ECMO con 33 semanas de gestación que presenta una presión sanguínea de 1 0/100
debería
a. Aumentarse la sedación ya que está muy inquieta.
b. Revisar en la orina la presencia de proteína
c. Iniciar metil dopa IV
d. niciar trabajo de parto urgente
e Elevar la dosis de heparina ya que su TTPa se encuentra bajo
7. Paciente en ECMO con 23 semanas de gestación se le diagnostica muerte fetal inmediatamente después
del inicio de ECMO, se le debe indicar
a. Cesárea urgente para extraer al feto
b. Cesárea una vez estabilizada la paciente
e. Administrar carga de mifepristona (antiprogesterona) en un circuito libre de heparina
d. Administrar mifepristona (antiprogesterona) con un circuito heparinizado
e. Destetar del ECMO y colocarla en ventilación convencional hasta el producto nazca
f. Continuar con el ECMO hasta que el estado respiratorio mejore y entonces extraer al feto
8. De los pacientes con cáncer que reciben ECLS el riesgo más elevado de muerte es en aquéllos con
a. Cáncer en órganos sólidos (pulmón, hígado, etc.)
b. Trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas
c. Cánceres hematológicos (leucemia, linfoma)
e. Leucemia en pediatría

1. Paciente puesto en ECMO A periférico como parte de su reanimación eCPR. El ecocardiograma
trans torácico muestra contractilidad mínima y distensión del VI. El próximo paso posible en el trata-
miento es
a. Administrar inotrópico
b. IABP
c. Vent (descompresión) de VI a través de toracotomía izquierda
d. a y c
e. a, b, y c
f. a, b, c y d
2. Para evitar el Síndrome de Arlequín, la canulación para apoyo con ECMO A debe de configurarse
con entrada de flujo arterial en
a. Arteria femoral superficial
b. Arteria axilar
c. Aorta
d. b y c
e. ninguna de las anteriores
359
Capítulo 37

1. Paciente masculino de un año de edad y 11 kg de peso se colocó en ECMO el día de ayer debido
a falla respiratoria hipoxémica secundaria a neumonía. Posterior a la canulación con cánula de DL 1
Fr (diseño cavo atrial), iniciado el ECMO el paciente se encontraba estable con buena hemodinamia
y oxigenación. En este momento, un día después, se presentan problemas severos en la bomba más o
menos de manera constante con dificultad en el drenaje. Cuál podría ser la causa
a. Pérdida de volúmenes tidales, por ejemplo, desplazamiento cefálico del diafragma
b. El paciente tiene hambre
c. Hipovolemia secundaria a salida de líquidos
d. Las RPM de la bomba de ECMO se encuentran altas
2. El mismo paciente anterior. Dos semanas más tarde aún en ECMO , con DLC 1 Fr, EC 130 mL/
kg por min. La gasometría arterial pH 7.21, pCO2 4 mmHg ( kPa), pO2 8 (9), BE 8, Hgb 1.2 g/
dL, lactato 3.2 mmol/L. Gas PREM simultánea SPREO2 78 , PRECO2 48 ( .3). Se encuentra junto con
su madre pero un poco más cansado aunque la sedación es “ligera”. Se encuentra alimentado 50-50
con nutrición enteral y parenteral (EN/PN), su esclera se aprecia más “amarillenta”. ¿Cuál es ahora
su diagnóstico?
a. Entrega de oxígeno menor a las demandas metabólicas
b. Diferencia baja en la pCO2 a través de la membrana, es tiempo para prueba de salida
c. Hemólisis
3. Los siguientes factores influyen en la oxigenación durante el ECMO sin función pulmonar nativa
a. FiO2 del ventilador
b. Recirculación
c. Gasto cardiaco
d. Hematocrito
4. Paciente femenino adulto de 7 kg(1 7 lbs), con una infección viral primaria y una neumonía bacteriana
secundaria y con opacificación completa de ambos pulmones (Murray 3.7 Murray F, Matthay MA,
Luce M, Flick MR. Una definición amplia del síndrome de distress respiratorio en el adulto. Am Rev
Respir Dis. 1988 4 (3) 720 723 ), ha permanecido en ECMO durante seis días. Sus volúmenes
tidal se han incrementado ligeramente pero el flujo de gas de barrido se mantiene elevado. Su balance
de líquidos es ligeramente negativo en los últimos días. Se observa una disminución en PCR y en el
exceso de base, pero con tendencia a aumentar los marcadores hepáticos y renales. Se programa un
TAC de tórax. ¿Qué otras consideraciones deben tenerse en cuenta?
a. Proteger el pulmón y aumentar los parámetros del ventilador
b. Elevar el egreso de líquidos, considerar TRRC
c. Ecocardiograma para valorar el corazón, en especial la función ventricular derecha
d. Considerar oxigenadores dobles debido a que se ha excedido el flujo nominal (rated flo )
. Se encuentra al cuidado de un paciente de un año edad con neumonía en soporte . El flujo de la

bomba es de 1,100 mL/min. El gas de barrido con FiO2 de 0. 0 con 1.0 LPM. Los parámetros del
ventilador son P P 24, PEEP , Frecuencia 10 FiO2 0.21. Una gasometría obtenida de la arteria radial
revela pH 7.2 , PaCO2 2 mmHg (8.3 kPa), PaO2 7 (10), HCO3 22.4 mmol/L y la saturación venosa
cefálica es de 81 con un flujo medido de 00mL/min. ué haría
3 0
a. Elevar el flujo del bypass

b. Aumentar la FiO2 del gas de barrido
c. Aumentar el flujo del gas de barrido
d. Aumentar la frecuencia ventilatoria

1. Cuál de lo siguiente podría estar asociado con el soporte ECMO venoarterial
a. Edema pulmonar progresivo
b. Circulación con ausencia de pulso
c. Flujo sanguíneo pulmonar normal
d. Hipoxia debido a recirculación
e. Hipoxia diferencial
2. ué de lo siguiente es/son cierto en el soporte de ECMO veno venoso

a. Siempre es la primera modalidad de soporte en caso de neumonía severa
b. Proporciona oxigenación y ventilación a la circulación pulmonar y por consiguiente previene la
aparición de falla ventricular derecha
c. Está asociado con diferentes tensiones de oxígeno a lo largo de la circulación sistémica
d. Mantiene las saturaciones arteriales de oxígeno por arriba de 8 en la falla respiratoria severa
e. Se reduce la recirculación con el flujo de circuito cavo atrial
3. En relación al uso de soporte V-VA en caso de neumonía severa, ¿cuáles de los siguientes son ciertos?
a. Es comúnmente requerido
b. Es una modalidad adecuada si existe falla cardiaca severa
c. Requiere monitoreo del flujo en el retorno arterial
d. Depende del gasto cardiaco nativo
e. Se asocia con menor sobrevida
4. Doce horas posteriores a la inserción de un LVAD (Asistencia ventricular izquierda), su paciente se

presenta progresivamente hipotenso a pesar de líquidos y vasopresores, y el LVAD continuamente da
alarma de “flujo bajo”. Cuáles de los siguientes son ciertos
a. El ecocardiograma puede esperar hasta la mañana siguiente esto es lo usual
b. Si, esto es debido a falla del D y ECMO A sería la primera elección para soporte circulatorio
mecánico
c. El uso de ECLS V-PA es una elección razonable para soporte del VD
d. El uso de ECMO PA prevendrá la lesión pulmonar
e. El uso de ECMO PA está indicado si existe falla respiratoria asociada

1. Las siguientes son indicaciones para ECCO2R, excepto
a. Puente para trasplante
b. EPOC
c. SDRA leve
d. Estrategia de ventilación ultra protectora
3 1
Capítulo 37
2. Indique las dos complicaciones más frecuentes de ECCO2R

a. Sangrado
b. Ruptura de tubo
c. Formación de coágulos en la membrana
d. Infecciones
3. ¿Cuál de lo siguiente aplica para ECCO2R?

a. Es un dispositivo extracorpóreo de flujo alto
b. Requiere anticoagulación
c. Funciona flujos sanguíneos entre 1 00 3000 ml/min
d. Mejora la oxigenación
4. El ECCO2R en EPOC
a. Previene la falla de VNI en el paciente con riesgo
b. Evita M cuando la N ha fallado
c. Destetar de M a pacientes con EPOC

1. Cuando se evalúa una nueva consola de ECMO, cuál de los siguientes no es un factor a considerar
a. Metas programáticas
b. Planes del personal
c. Uso generalizado de la consola
d. Características de seguridad integradas
e. Costo
2. Las derivaciones o shunts en el circuito de ECMO podrían facilitar todas las siguientes situaciones
excepto
a. Tomas de muestras
b. Flujo de ECMO elevado al paciente
c. Flujo de ECMO retrógrado
d. Flujo de ECMO disminuido al paciente
e. Flujo mayor a través del oxigenador
3. Lo siguiente es cierto en relación a los recubrimientos de superficie comunes en los circuitos de ECMO
a. Los recubrimientos de superficie aumentan la anticoagulación del paciente en ECMO
b. Los recubrimientos de superficie podrían hacer más biocompatibles a los componentes del ECMO
c. Los recubrimientos de superficie de ECMO deberían ser a base de heparina para un efecto máximo
d. Todos los anteriores son ciertos
3 2

1. Cuáles de los siguientes factores deben de ser considerados cuando se selecciona el tipo y tamaño
de la cánula de ECMO
a. El flujo de sangre pico de ECMO anticipado
b. La temperatura a programar en la unidad de calentamiento durante el soporte con ECMO
c. La talla del paciente comparada con el dispositivo de bomba de ECMO
d. Patología cardiaca congénita preexistente
2. En relación al ECMO , cuál de lo siguiente es cierto

a. Acerca de la inserción de la cánula de doble lumen Avalon Elite®, la posición efectiva puede
verificarse mediante una radiografía A P de tórax
b. Elevar el flujo de sangre de ECMO podría proporcionar un flujo de sangre más efectivo al paciente
sin embargo, esta estrategia eventualmente alcanza un punto límite a partir del cual ya no es efectivo
para elevar la saturación arterial de oxígeno
c. La cánula de doble lumen Avalon Elite® normalmente se inserta a través de la arteria carótida
interna derecha
d. No se presenta recirculación en el caso de ECMO con doble cánula femoral yugular interna
3. Lo siguiente es cierto en relación a la bomba centrífuga, excepto

a. El cono o impulsador rotatorio crea un vórtice estrecho el cual proporciona la presión negativa
requerida para drenar sangre y llevarla a la bomba
b. La velocidad de rotación del cono de la centrífuga (RPM) es inversamente proporcional al flujo
de la bomba
c. La hemólisis se define según la ELSO como la aparición de hemoglobina libre en plasma mayor
a 50 mg/dl
d. La bomba centrífuga es una bomba no oclusiva
4. En relación al oxigenador de ECMO, cuál de lo siguiente es/son verdad

a. El flujo de gas establecido es inversamente proporcional al aclaramiento de CO2
b. La FiO2 establecida es inversamente proporcional a la PO2 post-oxigenador
c. El aclaramiento de CO2 es relativamente independiente del flujo de sangre
d. El “flujo ideal” se logra cuando el flujo deseado de sangre es mayor al flujo nominal (rated flo )
para el oxigenador
. Cúal de las siguientes es cierto en relación a los componentes del circuito de ECMO
a. La vejiga Better Bladder funciona como un dispositivo de reemplazo renal continuo en el caso
de falla renal
b. El flujo de sangre producido por una bomba de rodillo se podría reducir mediante aumento de la
postcarga
c. El uso de bombas centrífugas de alto flujo con circuitos de ” para pacientes pediátricos podría
exponer a los elementos formes a las turbulencias y a estrés por estiramiento, contribuyendo a daño
de células sanguíneas y a formación local de trombos
d. Las bombas centrífugas son bombas no oclusivas y no son capaces de producir una gran presión
negativa suficiente para producir cavitación
3 3
Capítulo 37

Paciente masculino de 23 años de edad que se canula en ECLS A a través de los vasos femorales
derechos, posterior a sufrir paro cardiaco debido a una lesión por inmersión.
1. Seis horas después de la canulación se aprecia que el pie derecho se encuentra obscuro con pulsos
muy débiles mediante Doppler. ¿Qué intervenciones esperaría seguir?
a. Continuar con el monitoreo de la extremidad
b. Elevar los flujos para mejorar la perfusión
c. Colocar una cánula de reperfusión
2. En el día 2 de ECLS el paciente muestra mejoría en el pulso de su línea arterial pero la Rx de tórax
muestra opacidad bilateral. El N RS cerebral ha mostrado descenso a los 40s (estando en 0s) por lo
que se toma una gasometría de la línea arterial radial derecha. La PaO2 es 42 en la gasometría, aunque
el pulso oxímetro en el dedo del pie izquierdo muestra una SpO2 de 98 . ué explica estos hallazgos
a. El oxigenador está fallando
b. El flujo es inadecuado para soporte en este paciente
c. Mejorar la función cardiaca ha provocado que el paciente desarrolle el síndrome de Arlequín
(norte-sur)
d. Ninguna de las anteriores
3. Las presiones que comúnmente se miden en un circuito de ECLS incluyen

a. Presión de la línea venosa o presión de entrada
b. Presión pre-oxigenador o presión interna
c. Presión post-oxigenador o presión en línea arterial
4. La presión delta del oxigenador

a. Es la diferencia calculada entre las presiones pre y post-oxigenador
b. Si se eleva indica obstrucción en el oxigenador, por lo general relacionada con trombosis
c. Puede utilizarse de manera independiente para diagnosticar falla del oxigenador
d. a y b
e. Todas las anteriores
. El flujo retrógrado
a. Se presenta cuando la presión distal excede a la presión generada por la bomba
b. Es un riesgo asociado con las bombas centrífugas no oclusivas
c. Puede prevenirse mediante alarmas de flujo bajo colocadas de manera apropiada
. La SVO2 del circuito

a. En el ECLS A refleja la SVO2 del paciente
b. En el ECLS refleja la SVO2 del paciente
c. En el ECLS podría ser reflejo de la fracción de recirculación
d. a y c
3 4
7. Las estrategias de monitoreo neurológico durante el ECLS incluyen

a. Monitoreo con N RS cerebral
b. EEG intermitente o continuo
c. TAC
d. Ultrasonido craneal en infantes
e. Todos los anteriores

1. ué métodos se utilizan para “destetar” o “prueba de salida” con el ECMO
a. Destetar la FiO2 del gas de barrido
b. Desconectar el gas de barrido
c. Disminuir el flujo de ECMO a 100 mL/min y pinzar para retirar al paciente
d. Extubar al paciente
e. ayb
2. Su paciente actual pesa 3 kg, en ECMO por hipertensión pulmonar. La FiO2 es 0 , el flujo del gas de
barrido es de 0.8 Lpm, y el flujo de ECMO es 300ml/min. Su última gasometría mostró una pCO2de
30 mmHg y una PO2 de 80 mmHg. ué cambios haría
a. Elevar el flujo de ECMO
b. Disminuir el flujo de ECMO
c. Elevar el flujo de gas de barrido
d. Disminuir el flujo de gas de barrido
3. La hipertensión durante el ECMO puede estar asociada con

a. Riesgo mayor de hemorragia
b. Exceso de volumen vascular
c. Alteración en la regulación del volumen vascular
d. Flujo excesivo de la bomba de ECMO
4. El miocardio contundido
a. Es una disminución de la contractilidad cardiaca
b. Puede verse en el ECMO A dentro de las primeras horas/día
c. Se presenta una presión de pulso disminuida
d. Se presenta una PO2 alta en el paciente
. La hemorragia intracraneal durante el ECMO puede asociarse con

a. Hipoxia previa al ECMO
b. Alteración en la auto regulación del flujo sanguínea cerebral
c. Presión venosa cerebral aumentada
d. Anticoagulación
3
Capítulo 37
. ué de lo siguiente, usualmente tiene el mayor efecto sobre la entrega de oxígeno tisular durante el
ECMO VA?
a. pO2
b. Saturación de oxígeno
c. Gasto cardiaco
d. Flujo de sangre del ECMO
e. FiO2 del ventilador
f. FiO2 del gas de barrido del ECMO
7. Se encuentra al cuidado de un bebé de 3.2 kg en ECMO A por HDC. El médico está preocupado
de que el bebé no esté listo para la decanulación y desea un intento de salida del circuito. ¿Qué es
necesario hacer?
a. Pasar las infusiones (NPT, morfina, midazolam, etc.) al paciente
b. Disminuir el flujo de sangre a 0 100 ml/min
c. Desconectar/apagar el gas de barrido una vez pinzado el circuito de ECMO
d. Elevar los parámetros del ventilador
e. Colocar un puente en el circuito
f. Todas las anteriores

1. En caso de hipoxia en un paciente masculino de 3 años de edad en soporte con ECMO necesita
considerar todo lo siguiente, E CEPTO
a. Recirculación
b. Dolor y agitación
c. Fiebre
d. Drenaje venoso insuficiente
e. Hipoxia diferencial
2. Cuál es una saturación arterial aceptable para un paciente pediátrico en ECMO

a. Debe ser al menos 92
b. Debe ser al menos 8
c. Debe ser al menos 7
d. Debe ser al menos 70 si el gasto urinario, la oximetría cerebral y el nivel de lactato son adecuados
3. Disminuir la sedación, pero mantener al paciente confortable debe ser el objetivo durante el ECMO
a. Verdadero
b. Falso
4. ¿Cuáles son las herramientas de monitoreo que deben utilizarse al lado de la cama del paciente?
a. Espectroscopia infra roja (N RS) cerebral y somática
b. Ultrasonido cerebral, pulmonar y cardiaco
c. Máquina para ACT
d. Gasómetro
3
. Las medidas asociadas para mejorar la recuperación pulmonar durante el ECMO incluyen todas
las siguientes, E CEPTO
a. Posición prona
b. Agregar una cánula arterial adicional
c. Terapia de reemplazo renal
d. Respiración espontánea
. Se encuentra al cuidado de un paciente masculino de 1 años de edad, de 0 kg, con soporte de

ECMO por falla respiratoria secundaria a neumonía viral. Tiene una cánula de drenaje insertada
dentro de la vena femoral y una cánula de re infusión insertada en la vena yugular interna derecha. El
flujo máximo de sangre que puede lograr es de ml/kg/min y el paciente permanece hipóxico a pesar
de todas las medidas (sedación, parálisis, transfusión, posición prona, líquidos). Decide cambiar la
configuración del circuito. ué haría
a. Utilizar ambas cánulas para drenar y agrega una cánula arterial dentro de la arteria femoral;
ECMO A
b. Retirar ambas cánulas y colocar una cánula de doble lumen dentro de la vena yugular interna
derecha
c. Agregar una cánula venosa adicional dentro de la vena femoral contralateral de manera que se
drenará a partir de ambas venas femorales y la re infusión será a través de la cánula insertada dentro
de la vena yugular interna derecha

1. Paciente con transposición de grandes arterias, posterior a la cirugía de s itch arterial se encontró
que presenta compromiso en la circulación coronaria después de regresar de quirófano, y requirió
canulación para ECMO A urgente. Al momento de la canulación, el cirujano también colocó una
cánula de ventilación en A . La indicación para insertar cánula en A es
a. Proporcionar una fuente adicional de drenaje venoso debido a una cánula venosa de tamaño incor-
recto
b. Prevenir la distensión del ventrículo derecho y disfunción en la recuperación miocárdica
c. Para mejorar la capacidad de oxigenación y ventilación del paciente
d. Prevenir distención de la aurícula y ventrículo izquierdos y permitir la recuperación miocárdica
2. Los objetivos del flujo de sangre del ECLS y la presión arterial media del paciente deben ser guiado
por la exploración del paciente y marcadores de perfusión de órganos blanco, que incluyen cuales de
los siguientes
a. Medición de los niveles de lactato en sangre
b. Gasto urinario
c. Adecuada saturación venosa mixta
3. El uso de terapia de reemplazo renal en el ECLS puede estar indicado para la remoción temprana de
líquidos ya que esto se asocia con mejores resultados. La sobrecarga de líquidos durante el ECLS
comúnmente se debe a
a. Fuga capilar y respuesta inflamatoria sistémica relacionadas con el BCP y la exposición al circuito
de ECLS
3 7
Capítulo 37
b. Ventilación mecánica y exposición al gas anestésico en el quirófano

c. Falla renal crónica debido a lesión renal previa
e. Distensión de la aurícula y ventrículo izquierdos debido a disfunción miocárdica
4. El sangrado en el período post operatorio temprano en el ECLS puede representar un desafío. Una
estrategia para controlar el sangrado puede ser reducir o suspender transitoriamente la anticoagulación
hasta que el sangrado esté controlado. Los neonatos y los niños pequeños en ECLS se encuentran en
un riesgo mayor de trombosis del circuito, cuando esto se presenta es debido a
a. Diferencias en la hemostasia del desarrollo entre niños y adultos
b. Uso de flujos sanguíneo bajos y cánulas de diámetro más pequeño en comparación con adultos
c. Lesión renal y sobrecarga de líquidos posterior a la exposición del BCP y al circuito de ECLS
d. Dilución de los factores de coagulación durante el BCP y el reemplazo de volumen para el manejo
de pérdidas
. Las contraindicaciones para el uso de ECLS en neonatos y niños con cardiopatía incluyen todas las
siguientes excepto
a. Cardiopatía irreversible y el paciente no es candidato a trasplante
b. Paciente demasiado pequeño para permitir la canulación periférica
c. Discusiones previas con la familia cuyas instrucciones eran no usar ECLS
d. Peso al nacer de 2.1 kg

1. En el paciente en ECMO debido a SDRA severo, una elevación de la P C y una disminución en la
presión de pulso arterial debe ser motivo de preocupación por qué causa el compromiso hemodinámico
a. Taquidisritmia
b. Falla ventricular derecha
c. Shock hipovolémico
d. Falla en el circuito ECMO
2. El relajante muscular de elección en el paciente en ECMO es

a. Cisatracurio
b. Rocuronio
c. Vecuronio
d. Succinilcolina
3. En general, el paciente que se coloca en ECMO debido a síndrome de distress respiratorio agudo
debe tener una meta de SaO2 de
a. 100
b. 9
c. 88
d. 7
4. La falla renal progresiva oligúrica o anúrica de pacientes en ECMO y que no responden a trata-
miento médico, con frecuencia necesitarán este tratamiento para optimizar su estado hídrico
a. Terapia de reemplazo renal continua (TRRC)
3 8
b. Sistema de recirculación de absorción molecular (MARS)

c. Administración agresiva de líquidos intravenosos

1. La oxigenación en un paciente con ECMO A es regulada por
a. La FiO2 del gas de barrido
b. El flujo de la bomba
c. El flujo del gas de barrido
d. Ninguna de las anteriores
2. ué complicaciones son específicas para el ECMO A

a. Recirculación
b. Isquemia de la extremidad
c. Síndrome de Arlequín
d. Hemólisis
3. ué estrategias permiten tratar el edema pulmonar en el ECMO A con pobre función ventricular
izquierda?
a. Balón de contrapulsación
b. Impella
c. Atrioseptostomía
d. Canulación central

1. El número y complejidad de los procedimientos realizados en los pacientes con ECLS
a. Se han reducido en los últimos 10 años
b. Han continuado siendo esencialmente los mismos
c. Han aumentado significativamente
d. Han resultado en una elevación significativa de la mortalidad
2. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico durante ECLS el especialista debe

a. Corregir cualquier coagulopatía y elevar los parámetros de plaquetas/fibrinógeno
b. Reducir la infusión de heparina a un ACT de 1 0 180 y el anti factor a a 0.3 0.
c. Elevar los flujos de sangre del circuito a 120mls/kg
d. Todos los anteriores
3. El reposicionar el paciente antes de un procedimiento quirúrgico en ECLS puede resultar en

a. Cambios en la posición de la cánula
b. Cambio en el flujo sanguineo del circuito
c. Cambio en RPM
3 9
Capítulo 37
d. Reducción del flujo de gas de barrido
4. Durante la laparotomía y la resección intestinal, el especialista en ECLS puede encontrar

a. Cavitación en el circuito
b. Disminución en presión transmembrana
c. Necesidad de Antifibrinolíticos
d. Sangrado que requiere administración de productos sanguíneos

1. ¿Cuál aseveración es cierta?
a. El paciente debe estar en flujo mínimo durante al menos horas antes de una prueba de salida
b. El flujo mínimo se determina únicamente por el peso del paciente
c. Durante el flujo mínimo la trombosis en el circuito es muy rara
d. El ACT debe llevarse al doble en caso de flujo mínimo
e. El flujo mínimo depende principalmente de la configuración del circuito
2. En relación a la prueba de salida, ¿cuál aseveración es cierta?

a. NUNCA es apropiado un intento de salida con FiO2 0.8
b. PaO2 debe ser 7 mmHg para suponer que el intento será exitoso
c. El intento de salida es poco probable que cause daño al paciente aun no siendo exitoso
d. La PaO2 es el único factor para un intento de salida exitoso
e. Debe sedarse y relajarse al paciente antes de iniciar el intento de salida
3. En relación a la prueba de salida retrógrada del ECMO A, cuál aseveración es cierta

a. Es siempre posible una prueba de salida retrógrada en el paciente
b. Sólo es posible en pacientes en quienes el diagnóstico es únicamente respiratorio
c. La duración máxima de la prueba de salida es de 2 hs
d. Al elevar las rpm de la bomba se disminuye el flujo retrógrado
e. Disminuyendo las rpm de la bomba se disminuye el flujo retrógrado
4. Un bebé masculino con hernia diafragmática congénita izquierda (HDC ) se encuentra en ECMO
con una cánula DL 13 fr. Ha estado mejorando en el ECMO. Antes de intentar una salida
a. Las presiones pulmonares deben ser al menos de 2/3 de las sistémicas
b. La HDC debe haber sido corregida
c. Mantener la PaCO2 30 mmHg en el ECMO es importante para ayudar a la prueba de salida
d. Una prueba de salida hrs podría ser apropiado si las gasometrías se encuentran limítrofes
e. a y d
. Femenina de 2 años de edad ha permanecido en ECMO durante tres semanas con neumonía. No se
ha identificado organismos causales. La hemoglobina descendió de 100 g/l a 78 g/l. Se le ha detectado
sangrado rectal importante. A pesar de corregir perfil de coagulación continúa con sangrado importante
por 24 hs. El tratamiento adecuado sería
a. Continuar con el soporte de ECMO y transfundir continuamente
370
b. Iniciar un intento de salida aceptando PIP y FiO2 más altas

c. niciar de inmediato lo necesario para colectomía total en ECMO
d. El intento de salida no es posible ya que el padecimiento subyacente aún no ha sido establecido
e. Decanular de inmediato sin ningún intento de salida previo

1. ohn tiene dos semanas de edad con antecedentes de un síndrome severo de aspiración de meconio
con hipertensión pulmonar persistente, falla respiratoria aguda hipoxémica en el período neonatal
requiriendo ECMO A. Durante el ECMO presentó convulsiones que se confirmaron mediante EEG.
El TAC de cerebro no demostró infarto o sangrado. Posterior a la decanulación se tomó RNM de
cerebro que mostró trombosis de la arteria carótida derecha. ¿Cuáles de las siguientes aseveraciones
son ciertas?
a. Debe tener un seguimiento neurológico regular
b. Debe tomarse una RNM de cerebro más delante de acuerdo a su neurólogo
c. No es necesario seguimiento posterior si al repetir la RNM resulta normal
d. Deben realizarse pruebas auditivas antes de darse de alta
e. Es necesaria la anticoagulación de por vida
2. ohn tiene ahora 3 años de edad, presenta un poco de retraso en el habla y en la comunicación. Su
madre refiere que presenta frecuentes episodios de berrinche. Ella ha estado tratando de involucrarse
en servicios comunitarios, pero le ha sido difícil. ¿Cuáles de las siguientes aseveraciones son ciertas?
a. El paciente requiere de una valoración de desarrollo neurológico completa
b. El médico de cuidados médicos primarios refiere no es necesario valorar la audición de manera
repetida debido a que la valoración neonatal auditiva fue normal
c. Los cuestionarios apropiados a la edad como los cuestionarios de edades y etapas llenados por los
padres son de utilidad para complementar una valoración neuropsicológica completa
d. El paciente requiere referirse a un sicólogo si se identifican problemas en la valoración conductual
e. El paciente sólo requiere ser referido a terapia del habla y lenguaje (THL)
3. David es un recién nacido con un diagnóstico prenatal de hernia diafragmática congénita izquierda
(HDC), recibió soporte en ECMO A durante siete días. Presentaba un EEG/ ultrasonido de cabeza
normales en el ECMO. En este momento se dará de alta a casa sin oxígeno suplementario y sin silde-
nafil, bosentan, o diuréticos. Es necesario dar recomendaciones a los padres antes de su alta. Cuáles
de las siguientes aseveraciones son ciertas?
a. Es necesario monitorizar muy de cerca el desarrollo físico
b. Una vez operado, es poco probable que presente problemas a la alimentación y el reflujo no es
común
c. Ameritará pruebas de función pulmonar en la niñez y en la adolescencia
d. Deben tomarse de manera regular ecocardiogramas para valorar hipertensión pulmonar
e. Es necesario el seguimiento secuencial hasta la transición a los servicios de adulto
4. Amelia es una niña de 4 años de edad previamente sana que presenta influenza tipo A complicada con
neumonía bacteriana por Staphylococcus aureus con falla respiratoria hipoxémica severa. Se coloca
en ECMO A y posteriormente en ECMO durante un total de cinco semanas antes de decanularse
exitosamente. Su madre se encuentra preocupada que este episodio de enfermedad crítica pudiera
371
Capítulo 37
afectar su bienestar futuro. ué le sugeriría como profesional de ECMO Cuáles de las siguientes
aseveraciones son ciertas?
a. Requerirá seguimiento regular por el pediatra
b. Necesita una valoración completa de desarrollo neurológico justo antes de iniciar la escuela
c. Amerita valoración audiológica
d. El estrés post-traumático puede manifestarse como problemas conductuales
e. No amerita ningún seguimiento ya que previamente se encontraba bien
. Tom es un paciente masculino de 14 años de edad quien presenta fiebre, mialgias y dolor abdominal.
Su médico local le prescribe medicamentos para resfriado. Sin embargo, se deteriora rápidamente
presentando frecuencia cardiaca alta, con colapso cardiovascular frío y húmedo en el departamento
local de urgencias se le detectan arritmias que progresan a paro con un tiempo total de minutos. Se
le reanima, intuba y se inicia ECMO. El equipo móvil de ECMO lo transfiere a un centro terciario de
ECMO. Posteriormente se diagnostica como miocarditis por parvovirus. El TAC de cerebro muestra
edema cerebral, y un infarto en la región de la arteria cerebral media (ACM). Presenta una significativa
recuperación cardiaca siendo posible retirarlo del ECMO. Cuáles de las siguientes aseveraciones son
ciertas?
a. Amerita únicamente seguimiento de cardiología/falla cardiaca
b. Amerita RNM cerebral antes de darse de alta
c. Debido a que ya es un adolescente no amerita valoración neurosicológica
d. Regresar a la escuela podría requerir algún tiempo y podría necesitar tiempo para recuperar su
estado anterior a la enfermedad
e. Ameritará fisioterapia y rehabilitación y podría presentar intolerancia al ejercicio lo cual necesitaría
monitorizarse
. Grace es una neonato femenina de 4 semanas de edad con cardiopatía congénita a quien se le realiza
cirugía cardíaca compleja. Presenta un estado severo de bajo gasto cardiaco con hipotensión se de-
cide colocarla en ECMO A con canulación torácica. Después de un período de descanso de días
su corazón se recupera y se retira de ECMO. Cuáles de las siguientes aseveraciones son ciertas
a. unto con su cardiólogo, amerita seguimiento general pediátrico que la siga en su hospital local
b. No amerita estudios neurológicos de gabinete debido a que su scan ultrasonido pre-operatorio de
la cabeza era normal
c. Es necesario explicar a los padres la importancia de una valoración regular del desarrollo neu-
rológico
d. Es importante la valoración audiológica
e. Una valoración secuencia, longitudinal de desarrollo neurológico hasta la edad adulta debe ser
parte del cuidado a largo plazo

1. Todo lo siguiente es importante en la deambulación en ECMO. E CEPTO
a. Una consola/bomba de ECMO completamente cargada
b. Teléfonos móviles
c. Equipo de succión con insumos
d. Una silla apropiada para que el paciente descanse en caso necesario
e. Un número apropiado de integrantes del grupo clínico
372
2. ¿Cuáles de las siguientes aseveraciones son ciertas?

a. La sedación farmacológica y el bloqueo neuromuscular son factores de riesgo bien aceptados para
un aumento en la morbimortalidad en la población con enfermedad crítica.
b. Se ha demostrado que en los pacientes en ECMO ambulatorio disminuye el riesgo de tromboem-
bolismo.
c. Hay mayor satisfacción en la familia cuando se le permite al paciente deambular en el hospital.
d. Se ha demostrado que en los pacientes en ECMO ambulatorio disminuye la necesidad de
trasplante pulmonar.
3. Todos los pasos siguientes deben realizarse antes de deambular con un paciente en ECMO, E CEPTO
a. Debe revisarse un plan claro de deambulación.
b. Debe discutirse con los pacientes un objetivo general para la deambulación, cuidado del equipo,
y con la familia del paciente (si aplica) antes de iniciar.
c. Se debe administrarse una dosis apropiada de anti-ansiolítico al paciente antes de la deambulación.
d. Debe estar disponible todo el equipo necesario.
e. Todos los miembros del equipo al cuidado directo y el paciente/familiar deben estar de acuerdo
en proceder.

1. La lesión renal aguda en pacientes de ECLS
a. Es rara y se ve en 20 de los pacientes
b. Se asocia con mayor mortalidad
c. Es causada debido al uso de terapia de remplazo renal continua (TRRC)
d. Se presenta tardíamente durante el curso de ECLS del paciente
2. El drenaje para TRRC de la rama venosa distal de un sistema de ECLS centrífugo

a. Es el sitio preferido para drenaje
b. Provoca disminución de la recirculación
c. Es frecuente que funcione pobremente debido a presión negativa local
d. Agrega el riesgo de un evento de “salida de sangre” del circuito
3. Cuando se utiliza la técnica de “en línea” para hacer TRRC durante ECLS
a. Se requieren enfermeras capacitadas en diálisis para el manejo
b. La recirculación frecuentemente es un problema
c. No se obtendrá un adecuado aclaramiento de los electrolitos
d. Es esencial la atención horaria al balance de líquidos para prevenir complicaciones

1. Los métodos viables para soporte mecánico hepático incluyen todo lo siguiente, excepto
a. Diálisis de albúmina de un solo paso (SPAD)
b. TRRC
c. Perfusión hepática clínica ex vivo (abordaje biológico no mecánico)
d. Intercambio de plasma
373
Capítulo 37
2. Como terapia, la diálisis de albúmina de un solo paso (SPAD) tiene una desventaja en cuál de lo
siguiente
a. Incapacidad de regenerar albúmina (un uso por paso-caro)
b. No existe evidencia disponible de eficacia en el aclaramiento de toxina
c. Requiere de equipo especial específico para soporte hepático
d. Requerimientos complicados de prescripción
3. La/las indicaciones comunes para el uso de MARS en USA incluyen

a. Aclaramiento de toxina
b. Puente para trasplante hepático
c. Tratamiento de la encefalopatía hepática
d. a y c

1. Una elevación únicamente en la presión pre membrana podría indicar
a. Una cánula arterial torcida o acodada
b. Disminución en el intercambio de gas
c. Una fuga de sangre
d. Coágulos en la membrana
2. Las presiones del circuito en el ECMO A del paciente a su cuidado se están elevando. Las presiones
pre y post circuito son 0 mmHg más altas de las que eran al iniciar su turno. El flujo de la bomba de
ECMO no ha cambiado. Las causas posibles de esta situación son
a. Agitación del paciente
b. Acodadura pre oxigenador
c. Torcedura de cánula del lado de retorno arterial
d. Coágulo en el cabezal de la bomba centrífuga
3. Enumere las trampas de aire en el circuito de ECMO.
4. ¿Cuál es el procedimiento para retirar al paciente del bypass?
. Si tiene una oclusión o un impedimento en el flujo de retorno arterial en la bomba centrífuga, las RPMS
permanecerán sin cambio y el flujo de la bomba
a. Se elevará
b. Disminuirá
374

1. Cuál de las siguientes configuraciones sería la menos probable en la práctica clínica
a. f j a
b. Va-VfAsrg
c. j Asrg
d. jrc AcrAcl
e. jrava AflaAfrd
2. Paciente con una cánula en el lado derecho del cuello, y una cánula mayor en la ingle. Hay un tubo
delgado hacia un catéter dirigido hacia abajo hacia el pie ( ). ué es lo que no sería
a. (dl31)V-VAa
b. j Afla
c. 2 / 0 A21/18d
d. (dl23)VV-Aa
e. 2 /2 j A21a
3. ué no es cierto acerca del Tratado de Maastricht ELSO para la Nomenclatura en el Soporte ital
Extracorpóreo?
a. Siempre tener que aplicar hacia la dirección del flujo y uso de guión
b. Cuando todos los términos de un nivel se encuentran completos, continúo fácilmente al siguiente
nivel
c. Podría utilizar todo sólo parte de un nivel específico de la nomenclatura
d. Podría utilizar el nivel cuatro, saltando el nivel dos y tres
37
Capítulo 37
Clave de respuestas 5. a
. b
Capítulo 2 Respuestas
1. a, d, e Capítulo 9 Respuestas
2. a, b, e 1. b
3. b 2. a
4. b, c (generalmente existe un límite de 3. d
cuánto mejora la entrega de oxígeno al au- 4. d
mentar el flujo de la bomba debido a que en
algún punto el aumento en la recirculación Capítulo 10 Respuestas
ocurre con aumentos mayores en el flujo. 1. b
5. b, c, e 2. d
3. b
Capítulo 3 Respuestas 4. c
1. d 5. d
2. b . b
3. d 7. d Es razonable promover un nacimiento
4. b vaginal durante el ECM , la mifepristona
5. b tarda hrs para lograr su mayor efecto
así, iniciar prostaglandinas en cuyo mo-
Capítulo 5 Respuestas mento es necesario un circuito no-heparin-
1. b izado cuando se inician las contracciones
2. a o el nacimiento es inminente
3. d (Tabla 5-3) 8. b
4. c
Capítulo 7 Respuestas e
1. c I M P x Fi /Pa .
x x /
2. d (Prematurez tardía, historia de RCP y Capítulo 13 Respuestas
acidosis son todos factores de riesgo para 1. a, c, d
un resultado pobre, al igual que lo es su 2. a, c
diagnóstico- el cual es actualmente PPHN 3. b, c, d
idiopática o también podría ser neumonía 4. b, c
u otro 5. c
3. c aunque la predicción es difícil, la mayor
parte de la categoría diagnóstica de este Capítulo 14 Respuestas
bebé se ajusta para tener porcentajes de 1. a, b, e
sobrevida de , la edad gestacional 2, e
también afectará. Un es más típico 3. b, c, d, e
para MM, mientras que es más típico 4. c, e
para DC.
1. c Capítulo 15 Respuestas
2. d 1. c
3. b 2. a, c
4. c 3. b
37
4. d 3. a
4. b
Capítulo 16 Respuestas 5. d
1. c
2. b Capítulo 22 Respuestas
3. b 1. b
2. a
Capítulo 17 Respuestas 3. c
1. a, d 4. a
2. b
3. b Capítulo 23 Respuestas
4. c 1. b La oxigenación es regulada por el flujo
5. c de bomba en el ECM VV. El flujo de gas de
barrido regula la ventilación aclaramiento
Capítulo 18 Respuestas de CO2 .
1. c 2. b, c
2. c 3. e
3. d
4. d Capítulo 24 Respuestas
5. d 1. c
. d 2. d
7. e 3. a, b
4. a, c, d
1. e Capítulo 25 Respuestas
2. d 1. e
3. e 2. c
4. e 3. d
5. e 4. e
. d 5. b
7. f
Capítulo 20 Respuestas 1. a, b, d
1. e. 2. a, c, d
2. d 3. a, c, d, e
3. a 4. a. c
4. e 5. b, d, e
5. b . a, c, d, e
. c
1. d
2. d
377
Capítulo 37
1. c El equipo de succión e insumos no es
requerido con frecuencia. Llevar exceso
de equipo e insumos podría complicar de
manera innecesaria un ECM ambulato-
rio.
2. a unque las opciones b, c y d podrían ser
ciertas, no se encuentran disponibles datos
definitivos. La nica opción soportada por
la literatura médica es a.
3. c dministrar un anti ansiolítico previo a
la deambulación no es necesario y podría
ser dañino administrar un sedante antes de
poner a deambular a un paciente crítico. Si
un paciente se encuentra extremadamente
ansioso acerca de deambular en ECM , la
ansiedad y sus causas deben de resolverse
antes del intento de deambulación.
1. b
2. c
3. d
1. c
2. a
3. d
1. d
2. a, c
3. De acuerdo al equipo y procedimientos de
su centro.
4. De acuerdo al equipo y procedimientos de
su centro.
5. b
1. d
2. c
3. b
378
Índice
A clasificación 319
comorbilidad 231
abreviaturas 319 complicaciones 120
Aféresis 251 Complicaciones de las Transfusiones 54
Analgesia 205 complicaciones neurológicas 231
Anticoagulación 188,199,209 Complicaciones Relacionadas con el Intercambiador
apósitos 191 de Calor 167
Arritmias 85 Concentrados de Complejo de Protrombina 54
arteria pulmonar 120 configuración 319
Asa 129 consumo de oxígeno 26
contenido de oxígeno 26,33
B contractilidad 34
biopsia pulmonar 222 contraindicaciones 195
bomba cetrífuga 160 Control de Infección 209
bomba de rodillo 160 Crioprecipitado 51
brocoscopía 189,221 Cuidado de la Cavidad Oral 190
cuidado oftálmico 188
C Cuidados de la Piel 190
cáncer 107
cánula cefálica yugular 180
D
Cánula de Doble Lumen 158 daño cerebral 104
Cánula de un Solo Lumen 159 Deambulación 235
Canulación 130,195 decanulación 116
canulación central o de la arteria subclavia 122 descomprimir la aurícula izquierda (AI) 222
canulación cervical 123 destete 133,181,201
canulación percutanea 130,185 Detectores de Burbujas/ Aire 172
canulación periférica 319 Dexmetomedina 188
cánulas 175,319 diális 244,247,253
cánulas de doble lumen 185 Diálisis con Paso Único de Albúmina (SPAD) 261
CARDIOHELP 146 Diferencia A-V de oxígeno 26
Catecolaminas 35 dilución por ultrasonido 132
cateterismo cardíaco 221 disfunción de VD 186
cateterismo cardíaco y tomografía computarizada disfunción del VD 207
(TAC) 221 disfunción ventricular derecha 120
cebado 113 distensibilidad 37
cebado con sangre 113 Distensión Ventricular Izquierda 120,140
chicoteo 208
Choque cardiogénico 119 E
choque séptico 107
ECCO2R 145
Circuitos Integrados 156
ECLS neonatal 231
379
Índice
ECLS respiratorio o cardiaco 231 hemorragia intracraneal 177,179

ECLS Sobrevivientes 231 Hipertensión 197
ECMO Diseño de Circuito 153 Hipertensión pulmonar 84
ECMO Estructura del Programa 153 Hipoxemia de la parte superior del cuerpo 122
ECMO Iniciación 116 Hipoxemia durante el ECMO V-V 139
ECMO personalnespecialista 19
ECMO transporte 154 I
ECMO V-VA (ECMO veno-venoarterial) 140 Impella 120
ECPR 82 indicaciones 195
EEG 174 infección 106
Electrodialisis Respiratoria 148 injerto 108
embarazo 104 inmunosuprimido 107
Emergencias 200 insuficiencia respiratoria 71
enfermedad crítica pediátrica 232 intercambio de gas 25
Ensamblaje 1113 intercambio de plasma terapéutico 251
Ensayo EOLIA 211 Isquemia de la extremidad inferior ipsilateral 122
entrega de oxígeno 26,33,178 isquemia distal en la extremidad 159
eritroaféresis 251
escalas de riesgo 123 L
estado asmático 72
Estado de Bajo Gasto Cardiaco 81 La pandemia de H1N1 145
esternotomía 222 laparotomía y resección intestinal 222
evaluación oral 188 lesión pulmonar inducida por el ventilador 146
exacerbaciones de EPOC 146 Lesión renal aguda 243
leucoaféresis 251
leucoreduzcan 114
F
M
Factor recombinante VIIa 54
Falla Respiratoria y Cardiaca Aguda Concomitantes
138 manejo diario 196
Fallo renal 247 MARS 262
flujo de entrada/presión negativa 1 4 maternos 105
Flujo de sangre 177 mecanismo de “hand crank” 172
flujo efectivo 132 Medidor de Flujo Sanguíneo 172
Flujo retrógrado 172 Mejoría pulmonar 186
fracaso en el destete 81 membranas de poli-metil-penteno (PMP) 166
métodos de CVC 132
Miocarditis y Cardiomiopatía 82,124
G modo de ECLS 137
MODOS 137
gas de barrido 178 Modos híbridos 137
gasto cardiaco 33 Monitoreo de Oxihemoglobina 172
Glenn y Fontan 82 Monitoreo integrado 154
grupos sanguineos 48 movilización 235
N
H
Neonatal 71
HDC 71 neonatos y niños 123
Hemodiálisis 261 neumonía 72
Hemofiltros 244 neumonía bacteriana 72
hemoglobina libre en plasma 164 Neuromonitorización 174
Hemólisis 132,176,181 NIRS 173,189
380
Índice
nomenclatura 319 Seldinger 130

Novalung iLA Active 146 Selección de la Cánula 158
Separación Fraccionada de Plasma y Adsorción (Pro-
O metheus) 262
oncología 108 sepsis 106,252
Oxigenadores 165 Shock Cardiogénico 84
Oximetría de Pulso 173 Síndrome compartamental 159
Síndrome de Arlequín 159,174
síndrome de aspiración de meconio 71,175
P síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 20
síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS)
Plaquetas 50 252
Plasma 51 Sistema de Asistencia Respiratoria Hemolung 146
política de infección de línea central (CLABSI) 191 Sobrecarga de Líquidos 198,243,247
Poscarga 34 solicitudes médicas 114
posición prona 189,208 Soporte de Largo Plazo 155
posicionadores flexibles 190 Soporte ECLS Siguiendo la Implantación de un Dis-
Postparto 106 positivo de Asistencia Ventricular Durable 141
Precarga 34 Soporte Preoperatorio 79
Presión Delta ( P)/presión transmembrana 172 supervivencia 122
presión en línea venosa/ presión de entrada 171 SVO2 132,172
presión parcial 25
Presión post oxigenador/tubería arterial 172 T
Presión pre ogigenador/presión interna 172
presión venosa central 37
Principio de Fick 27 Tablas de Flujo y Presión 158
Procedimientos 219 TAC 174
procedimientos Quirúrgicos 221 técnica semi-percutanea 130
programa de seguimiento 233 Terapia Antifibrinolítica
prueba de pinzado 133 terapia de reemplazo renal continua 208,243,245,251
puente 129 terapia física 235
Puentes y Derivaciones en el Circuito 156 toracotomía exploratoria / toracoscopía 219
puerperio 104 transfusión 47
Transfusión de Glóbulos Rojos 48
traqueostomía 236
R trasplante de pulmón 76,147,235
Trasplantes de células madre hematopoyéticas 108
recirculación 29,131,159 Trauma 103
reconstitución inmunológica 108 traumatismo de tórax 103
Rehabilitación física 236 trombocitopenia asociada a falla orgánica múltiple
relación de oxígeno, (DO2/VO2) 187 (TAMOF) 252
resistencia vascular sistémica 35 tumores 108
respiración espontánea 186
Resultados a Largo Plazo 233 U
resultados de sobrevida 231
Resultados en el Desarrollo Neurológico 232
úlceras por presión 190
S V
Sangrado 201 VA 319

SDRA 72,146 valoración por parte de enfermería 187
sedación 205,235 vasoconstrictor 35
Sedación/Manejo del Dolor 198 vejigas 165
381
ventilación de baja frecuencia 145
Ventilación Pulmonar Protectora 207
vórtice a través del movimiento 160
VV 319
VVA 319
Hitos del ECMO
1693 Jean Baptiste Denis: Trasfusión Cruzada
1885 Von Frey & Gruber: Primer Oxigenador de Peícula
1890 Jacobi describe dispositivo para perfusión de órganos
1916 McLean & Howell: Descubrimiento de la Heparina
1931 John y Mali Gibbon Desarrollan la Máquina de BPC
1934 DeBakey: Diseño del Sistema de Bomba de Doble Rodillo
1950 John Gibbon: Oxigenador de Tambor (acero inoxidable)
1950 Bramson: Oxigenador de hoja de membrana plana
1953: Gibbon: Reparación de CIA en BPC
1954: De-Wall-Lillehei circulación cruzada (transferencia de oxígeno por contacto
directo) y oxigenador de burbuja
1955 Hammermeyer: Síntesis de caucho de silicona
1955 Kolff Group: “Pulmón de bobina artificial” (silicón)
1955 Kolobow Oxigenador Sci-Med (silicón)
1968 P Drinker & Bartlett: Canes en ECMO
1971 JD Hill Soporte de Adulto con ARDS por 5 días
1972 Bartlett y Gazzaniga – Primer Caso Cardiaco Pediátrico
1975 Bartlett – Primer Caso Respiratorio Neonatal
1985 Bartlett – Estudio Neonatal Juego al Ganador
1989 O´Rouke Estudio Aleatorizado Neonatal
1989 Primera Reunión de la ELSO
1996 Estudio Colaborativo Neonatal del Reino Unido
2007 Finaliza el Estudio Cesar del Reino Unido
2008 Cambio a Oxigenadores de Baja Presión y sistemas centrífugos con circuito
simplificados y más refinados
2009 Epidemia H1N1 y detona el ECLS Adulto
2015 Múltiples Capítulos Globales de la ELSO con > de 300 centros alrededor del
mundo colaborando y compartiendo experiencias
2018 Estudio Internacional EOLIA

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Manual de Entrenamiento para

Traducción y Edición al Español:

© 2018 Extracorporeal Life Support Organization, Ann Arbor, Michigan

Este material está disponible a través de la Organización de Soporte de Vida Extracorpórea

El Dr. Ted Kolobow fue pionero en el desarrollo de ECMO.

Campeón del ECMO Richard Thomas (“Tad”) Fiser

El Dr. Tad Fiser fue un gran campeón de ECMO. Murió en julio

Cara Agerstrand, MD an B lohlávek, MD, PhD

Titus Chan, MD, MS, MPP Robert DiGeronimo, MD

Silvia M. Hartmann, MD Jan Hau Lee, MBBS, MRCPCH, MCI

Jessica Nicoll, MD, FRCPC Marco V. Ranieri MD

Mark T Ogino MD Kenneth A. Schenkman, MD, PhD

Matt Paden, MD Raisa M. Schiller, PhD

Bhavesh M. Patel, MD, FRCP(C), RDMS Jayne Sheldrake, RN

Vincent Pellegrino, MBBS, FRACP, CICM Farah Siddiqui, MBChB

Leen Vercaemst, BCP, ECCP, RN, RM Bishoy Zakhary MD

Deborah Wagner, PharmD

Scott Wagoner MBA, RRT

I-wen Wang MD, PhD

E.D. Wildschut, MD, PhD

Susan B. Williams, MSN, RNC, CIT

Anne Marie Winkler, MD, MSc

Trisha E. Wong MD, MS

Gillian Wylie, RN, RSCN, BSc

Larissa Yalon, BSN, RN, CCRN

Seguir el conocimiento como una estrella que se oculta,

Variabilidad en la Práctica de Transfusión en

11. Canulación e Iniciación de ECLS ......................................................................113

Monitorización Relacionada al Circuito .............................................................171

Como Destetar ....................................................................................................226

Manejo Básico de las Emergencias.....................................................................277

Historia del ECMO Especialista

Durante el mismo periodo de transición, el sta Resumen

1. Wetmore NE, Bartlett RH, Gazzaniga AB, Hai-

Fisiología Respiratoria e Intercambio de Gases

Cara Agerstrand, MD, Thomas V. Brogan, MD

El manejo de pacientes que reciben soporte de Oxigenación

Entrega de Oxígeno y Consumo

La entrega de oxígeno (DO2) es la cantidad de

Ecuación 3: VO2 = gasto cardiaco x (diferencia

De tal forma que cuando el O2 aumenta ya

Ventilación DIFERENCIA AV/O2

Figura 2-2. Ejemplo de la cinética de oxígeno

aumento en la temperatura, PCO2, iones hidrógeno 3 mL/kg/min de O2 consumido). El RER es definido

Ecuación 6: DO2 = CvO2 x gasto cardiaco +

Figura 2-7. ECLS venovenoso mostrando con-

una PvCO2 alta requerirán un flujo mayor de gases

1. Brogan T, Lequier L, Lorusso R, MacLaren

Fisiología Cardiaca Relevante para Soporte Vital Extracorporeo

Introducción que una cantidad menor está disuelto en el plasma.

El contenido de oxígeno se refiere a la cantidad Si bien el cálculo anterior representa la gran

Cálculo de Entrega de Oxígeno Adecuación de la Entrega de Oxígeno

El sistema cardiovascular proporciona el

1. Nichols DG. Critical Heart Disease in nfants

Manejo de la Anticoagulación y Productos Sanguíneos en ECMO

Jessica Nicoll, MD, Patti Massicotte, MD, Gail Annich, MD

Objetivos o se diagnostica trombocitopenia inducida por la

fraccionada Factor Xa, 50-100 AntiFactor Xa

en lugar de sólo utilizarlos cuando se sospecha inhinbidor

rina.6 Además, el desarrollo de la hemostasis en el Tiempo de Coagulación Activada (ACT)