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    Copia de - TRANS Incap SANITAS

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    DIEGO ALEXANDER LOPEZ GUERRERO
    Este documento proporciona un formato para registrar las incapacidades o licencias de los empleados de ISHOP COLOMBIA S.A.S. Incluye campos para registrar los datos del empleado, los detalles de la incapacidad o licencia como su origen, fecha de inicio y duración, y los documentos requeridos como certificados médicos. El formato se usa para enviar la información a la EPS Sanitas de los empleados afiliados.

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    Descripción original:

    Sanitas

    Título original

    Copia de -TRANS Incap SANITAS

    Derechos de autor

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    de 3

    RADICACIÓN DE INCAPACIDADES O LICENCIAS

    Hoja 1 de 1

    DATOS GENERALES
    Nombre de la empresa No. NIT Ciudad Dirección de la empresa
    ISHOP COLOMBIA S.A.S. NIT. 900.277.370-4 BOGOTA CARRERA 12 # 97-80 PISO 3
    Nombre de persona de contacto Cargo Teléfono fijo Extensión Celular Correo electrónico
    DIEGO ALEXANDER LOPEZ ASISTENTE DE NOMINA 7451002 7206 dalopez@ishop.com.co
    INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA
    1
    ORIGEN DE LA 2
    DOCUMENTOS
    No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
    PRESENTADOS
    IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
    OBSERVACIONES

    Nombres y Apellidos EG LM LRP RL DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8 9

    X 1,014,259,394 ERIKA MELISA LACHE CACERES X 3 30 9 2017 X

    2 1,014,219,421 ANGEL MENDOZA VARGAS X 5 16 4 2018 X

    12,281,650 RODRIGO CABRERA PEREZ X 10 17 9 2017 X

    1,022,980,709 OSCAR ANDRES RAMIREZ FUENTES X 5 13 4 2018 X

    52,954,797 VIVIANA ANDREA ROA ALVAREZ X 5 7 3 2018 X

    52,954,797 VIVIANA ANDREA ROA ALVAREZ X 7 10 3 2018 X

    1,081,911,492 DUBAN RAFAEL BALDOVINO PEREZ X 3 18 3 2018 X

    1,030,627,889 REMANSO ROJAS CORDERO X 4 7 11 2017 X

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    1 2
    ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA DOCUMENTOS PRESENTADOS
    Seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda: Si se requiere, seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda:

    Certificación médica con edad gestacional y fecha probable de


    EG: Enfermedad General LRP: Licencia Remunerada de Paternidad 1. Original de prescripción médica 4. 7. Formato de investigación origen de la incapacidad
    parto
    Certificación de afiliación a Fondo de
    LM: Licencia de Maternidad RL: Riesgo Laboral 2. Certificado de nacido vivo 5. Copia reporte accidente de trabajo (FURAT) 8. Pensiones (cuando acumula 90 o más días
    de incapacidad)
    6. Copia acta calificación enfermedad laboral de la ARL respectiva Copia del acta oficial de entrega del menor
    3. Copia registro civil de nacimiento 9
    (para casos de licencia por adopción)

    ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA SELLO

    DIEGO ALEXANDER LOPEZ GUERRERO

    NOTA: Se deben relacionar y enviar únicamente las prescripciones de incapacidades o licencias de los funcionarios afiliados a la EPS Sanitas.
    Hoja de

    1
    ORIGEN DE LA 2
    DOCUMENTOS
    No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
    PRESENTADOS
    IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
    OBSERVACIONES

    Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

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    Hoja de

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    ORIGEN DE LA 2
    DOCUMENTOS
    No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
    PRESENTADOS OBSERVACIONES
    IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
    Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

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