TROMBOSIS

La trombosis es la obstrucción local del flujo de sangre por una masa en

algún vaso arterial o venoso, y los tejidos irrigados por este vaso sufren
una isquemia. Hay un desequilibrio en la inducción de un tapón
hemostático en el lugar de la lesión, llevando a una inapropiada activación
de los procesos homeostáticos normales, como la formación de trombos
en la vasculatura no lesionada o la oclusión trombótica de un vaso tras
una lesión menor.
La formación de un trombo está influenciada o producida por:
1) lesión endotelial
2) estasis o turbulencia del flujo sanguíneo
3)hipercoagulabilidad de la sangre

Lesión en el endotelio
La lesión endotelial produce activación plaquetaria lo cual va a ser el
origen constante de la formación de trombos en la circulación arterial y el
corazón, donde la velocidad elevada del flujo impide que se formen
coágulos. Debemos saber que los coágulos cardíacos y arteriales son
típicamente ricos en plaquetas y se cree que la adherencia y la activación
de las mismas es un prerrequisito necesario para que se formen trombos
en una situación de alto estres, tal como se produce en las arterias.
La lesión endotelial grave puede provocar la trombosis mediante la
exposición del factor tisular y el factor vWF (FACTOR Von willebrand)su
función normalmente va actuar cuando una persona se lastima y empieza
a sangrar y este el factor vWF en la sangre se adhiere a pequeñas células
sanguíneas y las ayuda aglutinarse para formar un coagulo en el sitio de la
lesión y detener el sangrado. Ademas la inflamación y otros estímulos
nocivos pueden causar la trombosis modificando el patrón de expresión
génica del endotelio a w10 «protrombótico». Este cambio se denomina a
veces activación o disfunción endotelial y se puede producir por diversas
exposiciones, como las:
 lesiones físicas, los agentes infecciosos,
 un flujo anormal de sangre, mediadores inflamatorios,
 trastornos metabólicos, como hipercolesterolemia o
homocistinemia, y toxinas absorbidas del humo del tabaco.
Se cree que la activación endotelial tiene un papel importante en la
activación de los episodios de trombosis arterial.
PRINCIPALES ALTERACIONES PROTROMBÓTICAS:
Cambios procoagulantes. Las células endoteliales activadas por citocinas
regulan a la baja la expresión de trombomodulina, modulador clave de la
actividad de la trombina, ademas mejora las acciones procoagulantes y
proinflamatorias de la trombina y en el endotelio inflamado también
regula a la baja la expresión de otros anticoagulantes, como la proteína C
y el inhibidor de la proteína de factor tisular, cambios que promueven aún
más a un estado procoagulante.
Efectos antifibrinolíticos. Las células endoteliales activadas secretan
inhibidores del activador del plasminógeno (PAI) que limitan la fibrinólisis,
y regulan a la baja la expresión de t-PA, alteraciones que favorecen,
asimismo, el desarrollo de trombos.
Estasis o turbulencia del flujo de la sangre
(flujo de sangre caótico) contribuye a la trombosis arterial y cardíaca
porque produce lesión o disfunción endoteliales, además de formar
contracorrientes y focos locales de estasis. La estasis es w1 factor clave en
el desarrollo de trombos venosos. En condiciones de flujo de sangre
normal de tipo laminat~ las plaquetas (y otras células de la sangre) se
localizan, principalmente, en el centro de la luz vascula1~ separadas del
endotelio por una capa de plasma de desplazamiento más lento. Por el
contrario, la estasis y la turbulencia determinan los siguientes efectos
perniciosos:
• Ambos inducen la activación de las células endoteliales y aumentan la
actividad procoagulante, a través de cambios inducidos por el flujo en la
expresión de los genes endoteliales.
• La estasis permite que las plaquetas y los leucocitos entren en contacto
con el endotelio cuando el flujo es lento.
•Impiden la eliminación y dilución de los factores coagulantes activados
por parte del nuevo flujo de sangre y la llegada de inhibidores de los
factores de la coagulación. Los flujos turbulento y de la estasis de la sangre
contribuyen a la trombosis en distintas situaciones clinicas. Las
dilataciones anómalas de la aorta y otras arterias llamadas aneurismas
generan estasis local y representan sitios en los que pueden desarrollarse
trombosis En ambos casos, resulta más fácil que se formen trombos
murales cardíacos por la estasis local de la sangre. La estenosis de la
válvula mitral provoca la dilatación de la aurícula izquierda. Una aurícula
dilatada, junto con la fibrilación auricular también genera estasis y
representa un lugar importante de formación de trombos. Los síndromes
de hiperviscosidad aumentan la resistencia al flujo y provocan estasis en
los vasos pequeños; los eritrocitos deformados de la drepanocitosis (v.
capítulo 12) provocan oclusiones vasculares y la estasis secundaria
predispone también a la trombosis.
HIPERCOAGULABILIDAD
Hipercoagulabilidad es una tendencia anormal de la sangre a coagularse y
se produce por alteraciones en los factores de la coagulación. Contribuye
con menos frecuencia a la trombosis arterial o intracardíaca, pero es W1
factor de riesgo importante en la trombosis venosa. Las alteraciones de las
vías de la coagulación predisponen a las personas afectadas a presentar·
trombosis, se puede clasificar en primaria (genética) o secundaria
{adquirida).
La hipercoagulabilidad primaria (hereditaria)
se deber a mutaciones en los genes del factor V y la protrombina:
• Aproximadamente el 2-15% de los caucásicos son portadores de una
mutación específica del factor V la frecuencia de esta mutación se
aproxima a W1 60% entre los pacientes con trombosis venosas profundas
(TVP) de repetición. La mutación altera un residuo de aminoácidos del
factor V y determina que sea resistente a la proteólisis por la proteina C.
Por tanto, se pierde un importante mecanismo contrarregulador
antitrombótico. Los heterocigóticos tienen un 1 riesgo cinco veces mayor
de presentar trombosis venosa, mientras que en los homocigóticos el
riesgo es 50 veces superior. • Una sustitución de un nucleótido único no
traducida del gen de la protrombina es un alelo relativamente frecuente
(representa entre el 1-2% de la población general). Esta variante induce un
aumento de la transcripción de la protrombina y se asocia a un riesgo casi
triple de trombosis venosas. • Los efectos protrombóticos de la
homocisteina pueden ser debidos a los enlaces tioéster formados entre
los metabolitos de esta sustancia y diversas proteínas, incluido el
fibrinógeno. Pueden encontrarse notables incrementos de homocisteina
por un defecto hereditario de cistationina P-sintetasa.
Otros estados de hipercoagulabilidad primaria menos frecuentes son
deficiencias hereditarias de anticoagulantes, como la antitrombina III o las
proteínas C o S. Los pacientes afectados suelen presentar trombosis
venosas y tromboembolias de repetición en la adolescencia o en los
primeros años de la edad adulta.
Cave recalcar importante es que los heterocigóticos presentan un riesgo
superior de presentar trombosis venosas cuando aparecen otros factores
adquiridos, como el embarazo, el reposo en cama prolongado y los viajes
en avión de larga duración. En consecuencia, se deben plantear las causas
hereditarias de hipercoagulabilidad en personas jóvenes (menores a 50
años), aunque presenten otros factores de riesgo adquiridos.
La hipercoagulabilidad secundaria (adquirida) aparece en muchas
situaciones En algunas de ellas (insuficiencia cardíaca o traumatismo), la
estasis y la lesión vascular pueden ser el factor más importante. La
hipercoagulabilidad observada en mujeres que emplean anticonceptivos
orales o asociada al embarazo puede relacionarse con un aumento de la
síntesis hepática de factores de la coagulación. En los tumores malignos
diseminados, la liberación de productos procoagulantes por el tumor se
predispone a la trombosis. La hipercoagulabilidad en los ancianos se ha
explicado por el aumento de la agregación plaquetaria. También El
tabaquismo y la obesidad inducen una hipercoagulabilidad por motivos
que todavía no están claros. ~ Entre los estados de trombofilia adquirida,
dos de ellos representan un problema clínico especialmente importante y
- merecen atención especial
• Síndrome de trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Este
síndrome aparece hasta en el 5% en los pacientes que reciben heparina no
fraccionada (que es usada para evitar coagulación). Se caracteriza por la
aparición de autoanticuerpos que se ligan a complejos de heparina y
proteína de la membrana plaquetaria Aunque no está claro el mecanismo,
parece que estos anticuerpos se pueden ligar a unos complejos similares
presentes en las superficies de las plaquetas y el endotelio, lo que permite
la activación, la agregación y el consumo de las plaquetas (por eso se
produce trombocitopenia), además de causar lesión endotelial.