Solicita Devolución de Gastos Médicos A Seguro Social - Essalud

SUMILLA: SOLICITA DEVOLUCIÓN DE GASTOS
MÉDICOS
SEÑORA DIRECTORA DE LA RED ASISTENCIAL DE ESSALUD – ICA

DRA. OLINDA VELARDE HUARCAYA
JULIO CESAR CARBAJAL PALOMINO, identificado

con DNI Nº 21542855, con domicilio real en Av.
ACOMAYO P. JOVEN ANDRES A. CACERES H - 39,
DISTRITO DE PARCONA, PROVINCIA Y
DEPARTAMENTO DE ICA, con domicilio procesal
en Av. JUAN DE LOYOLA C – 26 SANTA MARÍA,
DISTRITO, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE
ICA; Correo electrónico: dluyoj@gmail.com,
Celular N°: 947852895, WhatsApp: 947852895; ante
usted con el debido respeto me presento y expongo:
I. PETITORIO
Que, recurro a su honorable despacho con la finalidad de solicitar la

DEVOLUCIÓN DE LOS GASTOS MÉDICOS ASCENCENTES A LA SUMA DE
S/. 4,800.00 SOLES POR LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE doña
SEGUNDINA PALOMINO DE CARBAJAL (madre del recurrente) la misma que
fue en vida ASEGURADA por el SEGURO SOCIAL – ESSALUD.
II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Que, con fecha 31 de Julio del 2021, la madre del recurrente empezó a padecer un
malestar del estómago, lo que motivo que la paciente se realizara unos exámenes
particulares en casa porque el Hospital donde está asegurada no hace análisis a
domicilio, a pesar de que la madre del recurrente se encontraba postrada en una
cama al padecer un derrame cerebral desde el mes de DICIEMBRE del 2020.
2. Que, el 01 de Agosto del 2021, la madre del recurrente se puso mal de salud, lo
que conllevó a que tuviera que llevarla de Emergencia al Hospital “AUGUSTO
HERNANDEZ MENDOZA”, siendo que para la indica fecha, dicho nosocomio se
encontraba totalmente colapsado, ante ello, tuvo que optar por llevarla al Hospital
“SANTA MARÍA DEL SOCORRO DE ICA”, en donde el médico de turno
diagnóstico una OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, la cual debía ser operada de suma
urgencia, corriéndose el riesgo de que la paciente tuviera que ser internada en la
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI), es así, que después de la
intervención quirúrgica fue necesario su ingreso a UCI; sin embargo, al regresar al
Hospital “AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA” para que se autorice su ingreso a
UCI, el personal médico de dicho hospital se negó nuevamente a recibirla,
manifestando que no contaban con camas UCI, entrevistándome en dicha
oportunidad con el Médico de Turno Dr. RAMIRES y el Dr. CANDIA (Jefe del
Hospital) quienes me manifestaron verbalmente que no se podía hacer nada, dado
que el hospital en ese momento no contaba con camas libres en la UCI.
3. Que, ante lo anteriormente expuesto, procedí a dejar constancia de los hechos

ocurridos a través de la HOJA DE RECLAMACIÓN N° 000559, con CÓDIGO
0016374, mediante la cual se acredita la NEGATIVA por parte del personal médico
del Hospital “AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA” de recibir a la madre del
recurrente dada su grave condición de salud que la aquejaba en ese momento;
teniendo que asumir el recurrente la totalidad de los gastos médicos, pese a que
mi señora madre contaba con su respectivo seguro social de salud activo.
4. Que, lamentablemente la madre del recurrente no pudo soportar el fuerte cuadro

de septicemia a causa de PERITONITIS FECALOIDEA que se originó como
consecuencia de las intervenciones quirúrgicas a las que tuvo que ser sometida,
falleciendo con fecha 14 de Agosto del 2021, pese a todos los esfuerzos que se
hicieron para lograr mantenerla con vida. Por otro lado, los gastos que hizo el
recurrente no lograron satisfacer la totalidad de atenciones que necesito en su
momento su señora madre, sino por el contrario, hasta la actualidad aún tiene una
deuda pendiente de pago a favor del Hospital “SANTA MARÍA DEL SOCORRO
DE ICA” la cual se acredita adjuntándose el respectivo compromiso de pago con
dicha institución sanitaria.
5. Finalmente, de la sumatoria de todos los gastos médicos, la cantidad que por

derecho es objeto de devolución a favor del recurrente (por haber sido su madre
asegurada y no teniendo porque haber gastado ni un solo centavo) asciende a la
suma de S/. 4,600.00 SOLES, monto que deberá ser reintegrado a favor del
solicitante en un plazo razonable, caso contrario, se iniciaran las acciones legales
correspondientes si la autoridad se niega o demuestra renuencia en hacer el
desembolso correspondiente.
III. FUNDAMENTACIÓN JURÍDICA
Constitución Política del Estado:
Artículo 10°.- Derecho a la Seguridad Social: El Estado reconoce el derecho

universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección
frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad
de vida.
Artículo 11.- Libre acceso a las prestaciones de salud y pensiones: El Estado

garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de
entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz
funcionamiento.
IV. MEDIOS PROBATORIOS
1. Copia de la HOJA DE RECLAMACIÓN N° 000559, con CÓDIGO 0016374,

mediante la cual se acredita la NEGATIVA por parte del personal médico del
Hospital “AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA” de recibir a la madre del
recurrente dada su grave condición de salud que la aquejaba en ese momento;
teniendo que asumirse la totalidad de los gastos médicos el recurrente, pese a que
mi señora madre contaba con su respectivo seguro social de salud activo.
2. Copia de HOJA DE REFERENCIA, de fecha 06 de Agosto del 2021.
3. Copias de órdenes médicas y boletas de pago de medicamentos, exámenes y/o

análisis médicos, atenciones médicas y accesorios requeridos por los médicos de
turno.
4. Copia del COMPROMISO DE PAGO, celebrado por el recurrente con el Hospital

“SANTA MARÍA DEL SOCORRO DE ICA”.
5. Copias de Historia Clínica N° 21551875 de la paciente SEGUNDINA PALOMINO

DE CARBAJAL, la cual incluye el respectivo Certificado de Defunción General, la
cual consta de 50 Folios.
V. ANEXOS
1A.- Copia de documento nacional de identidad del recurrente.
1B.- Copia de la HOJA DE RECLAMACIÓN N° 000559, con CÓDIGO 0016374,

mediante la cual se acredita la NEGATIVA por parte del personal médico del Hospital
“AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA” de recibir a la madre del recurrente dada su
grave condición de salud que la aquejaba en ese momento; teniendo que asumirse la
totalidad de los gastos médicos el recurrente, pese a que mi señora madre contaba
con su respectivo seguro social de salud activo.
1C.- Copia de HOJA DE REFERENCIA, de fecha 06 de Agosto del 2021.
1D.- Copias de órdenes médicas (estando entre estas el ingreso a UCI del HSMSI) y
boletas de pago de medicamentos, exámenes y/o análisis médicos, atenciones
médicas y accesorios requeridos por los médicos de turno.
1E.- Copia del COMPROMISO DE PAGO, celebrado por el recurrente con el Hospital
“SANTA MARÍA DEL SOCORRO DE ICA”.
1F.- Copias de Historia Clínica N° 21551875 de la paciente SEGUNDINA PALOMINO

DE CARBAJAL, la cual incluye el respectivo Certificado de Defunción General, la cual
consta de 50 Folios.
POR LO TANTO:
A Usted Señora Directora de la Red Asistencial de EsSalud -

Ica, sírvase acceder a lo peticionado por ser de Justicia.
Ica, 23 de Noviembre del 2021.
_________________________________
JULIO CESAR CARBAJAL PALOMINO
DNI. N° 21542855

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SEÑORA DIRECTORA DE LA RED ASISTENCIAL DE ESSALUD – ICA

JULIO CESAR CARBAJAL PALOMINO, identificado

Que, recurro a su honorable despacho con la finalidad de solicitar la

II. FUNDAMENTOS DE HECHO

3. Que, ante lo anteriormente expuesto, procedí a dejar constancia de los hechos

4. Que, lamentablemente la madre del recurrente no pudo soportar el fuerte cuadro

5. Finalmente, de la sumatoria de todos los gastos médicos, la cantidad que por

III. FUNDAMENTACIÓN JURÍDICA

Constitución Política del Estado:

Artículo 10°.- Derecho a la Seguridad Social: El Estado reconoce el derecho

Artículo 11.- Libre acceso a las prestaciones de salud y pensiones: El Estado

IV. MEDIOS PROBATORIOS

1. Copia de la HOJA DE RECLAMACIÓN N° 000559, con CÓDIGO 0016374,

3. Copias de órdenes médicas y boletas de pago de medicamentos, exámenes y/o

4. Copia del COMPROMISO DE PAGO, celebrado por el recurrente con el Hospital

5. Copias de Historia Clínica N° 21551875 de la paciente SEGUNDINA PALOMINO

1A.- Copia de documento nacional de identidad del recurrente.

1B.- Copia de la HOJA DE RECLAMACIÓN N° 000559, con CÓDIGO 0016374,

1C.- Copia de HOJA DE REFERENCIA, de fecha 06 de Agosto del 2021.

1F.- Copias de Historia Clínica N° 21551875 de la paciente SEGUNDINA PALOMINO

A Usted Señora Directora de la Red Asistencial de EsSalud -

Ica, 23 de Noviembre del 2021.

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