Abordajes Neuroquirurgicos de La

Abordajes
neuroquirúrgicos
de la patología
craneal y cerebral
José Manuel González-Darder

Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Valencia, España
Vicent Quilis-Quesada
Adjunto del Servicio de Neurocirugía
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Valencia, España
Evandro de Oliveira
Director del Instituto de Ciencias Neurológicas (ICNE)
São Paulo, Brasil
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se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento
más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
Índice de vídeos*
1 Abordaje transulcal cortical y subcortical
2 Abordaje subfrontal bifrontal
3 Abordaje pterional transilviano
4 Abordaje transcigomático de la fosa media
5 Abordaje interhemisférico frontoparietal transcalloso
6 Abordaje suboccipital lateral
7 Abordaje suboccipital medial
8 Abordaje far lateral
9 Abordaje supracerebeloso
*Los vídeos están disponibles en www.studentconsult.es.
ix
Prólogo
La actividad neuroquirúrgica se desarrolla en un que en sus fases iniciales de crecimiento mantienen la

ambiente tridimensional basado en referencias y anatomía cortical y que incluso en su progresión de tipo
relaciones anatómicas. Aunque existen innumerables invasivo muestran patrones de progresión claramente
variaciones y anomalías en la anatomía craneoence- anatómicos.
fálica, estas relaciones son muy estables en los ele- Es evidente que la relación entre el conocimiento
mentos referenciales y afortunadamente todos ellos anatómico y la cirugía es ancestral, pero hay que reco-
están contenidos en una estructura rígida, sin espacios nocer que solo recientemente, en la corta historia de la
muertos ni posibilidad de movilidad. Los modernos neurocirugía, se le ha dado la relevancia que merece.
estudios preoperatorios de imagen permiten localizar Los textos donde nos hemos formado generaciones de
con precisión las lesiones en este espacio referencial. neurocirujanos están plagados de errores anatómicos.
La técnica microneuroquirúrgica concede al neuro- Los abordajes neuroquirúrgicos estaban diseñados por
cirujano la posibilidad de acceder o de trabajar en el respeto a la complejidad de la anatomía craneoen-
espacios anatómicos naturales que son expuestos o cefálica y el respeto a la trascendencia de la función
agrandados, evitando así la distorsión de las estruc- neurológica subyacente. El reconocimiento intraope-
turas normales. Las ayudas intraoperatorias como la ratorio de la neuroanatomía quirúrgica entra en una
imagen y la neuronavegación auxilian al neurocirujano nueva era con la microcirugía, la mejora de las técnicas
a alcanzar o identificar estructuras o corregir trayec- anestésicas, y el diagnóstico y el tratamiento de lesiones
torias para un abordaje más preciso. Parafraseando cada vez más pequeñas gracias al diagnóstico precoz
a Albert Rhoton, Jr., podemos decir que la anatomía por la explosión de la técnicas de imagen. Sin embargo,
proporciona las bases para evitar la exposición de considero que la revolución más trascendente ha sido la
cualquier estructura no esencial para la cirugía y para vuelta del neurocirujano al laboratorio para el estudio
tratar de forma precisa, delicada, exacta y segura las de una neuroanatomía dirigida a la actividad quirúrgica,
estructuras expuestas. basada en la microcirugía y orientada a los abordajes
Un gran número de actuaciones neuroquirúrgicas se quirúrgicos.
llevan a cabo en situaciones prácticamente anatómicas Este libro es la consecuencia de este planteamiento.
o con la anatomía normal muy poco distorsionada. Son Evandro de Oliveira es uno de los pioneros y líderes
ejemplo de ello la cirugía de la neuralgia del trigémi- mundiales de esta nueva forma de plantear la actividad
no o de los aneurismas cerebrales no rotos. Muchos neuroquirúrgica con la visión de la neurocirugía como
tumores de base de cráneo son hallazgos o se diagnos- una elegante combinación de conocimiento anatómico
tican actualmente en pacientes paucisintomáticos y y técnica microquirúrgica. Vicent Quilis-Quesada pue-
son con frecuencia de pequeño tamaño. En estos casos, de considerarse afortunado al haber iniciado su forma-
podría decirse que la actuación del neurocirujano acaba ción neuroquirúrgica inmerso en este ambiente. Por mi
cuando la anatomía normal ha sido restituida tras la parte, también me considero afortunado de haber teni-
descompresión microvascular de la raíz del trigémino, do la oportunidad de conocer y explorar esta corriente,
clipaje del aneurisma o resección del tumor. Las mal- y el acierto de incorporarme a ella. Abundando en ello
formaciones arteriovenosas corticales son otro ejemplo y junto al resto de los autores, organizamos en Valen-
donde la anatomía sulcal y giral de la corteza cerebral y cia, desde hace años, cursos hands-on de abordajes
el patrón vascular anatómico son siempre reconocibles, neuroquirúrgicos para favorecer el conocimiento neu-
aun ante lesiones grandes y aparentemente complejas. roanatómico como base del tratamiento neuroquirúrgi-
Lo mismo sucede en los gliomas córtico-subcorticales, co, y juntos hemos elaborado este libro. Sin embargo,
xi
xii Prólogo
aunque la técnica quirúrgica es la base para resolver de la obra, y en ella hay continuas referencias directas
los problemas neuroquirúrgicos que sufren nuestros o indirectas a su monumental trabajo quirúrgico y ana-
pacientes y es el núcleo fundamental de la actividad tómico. Vicent Quilis-Quesada es el autor de las mag-
asistencial del neurocirujano, este mismo grado de níficas disecciones anatómicas expuestas en la obra.
devoción debe prestarse en la indicación quirúrgica, Por otra parte, todos los casos clínicos y las imágenes
la estrategia global de tratamiento, la prevención de quirúrgicas corresponden a pacientes intervenidos
complicaciones y cuando se cubren las expectativas del personalmente en los últimos años y siguen siempre la
paciente que se somete a cirugía bajo nuestra respon- secuencia de los abordajes tal y como se realizan en
sabilidad, estableciendo una relación médico-enfermo la práctica quirúrgica.
basada en la honestidad y la profesionalidad. Los abordajes incluidos en este libro no cubren,
Cualquier obra es el resultado del esfuerzo y la par- naturalmente, todos los accesos al cráneo y el encéfalo,
ticipación de muchos más que los propios autores que pero constituyen el núcleo fundamental de la actividad
la firman. En este sentido, quiero expresar mi agradeci- neuroquirúrgica rutinaria y, por ello, la base sobre la
miento a los miembros del Servicio de Neurocirugía del que se pueden desarrollar variaciones o ampliacio-
Hospital Clínico Universitario de Valencia por su ayuda nes. Podemos decir que conocer de forma profunda
en los procedimientos quirúrgicos y el cuidado de los estos accesos es la base sobre la que poder plantearse
pacientes que aparecen descritos en los casos ilus- hacer abordajes más complejos y, por esta razón, su
trativos incluidos en el libro. Muchas ideas expuestas conocimiento es fundamental para la formación del
han sido obtenidas del estudio y el aprendizaje crítico neurocirujano. Mi deseo es que esta obra ayude a cum-
junto con otros neurocirujanos con diferentes visiones plir estos objetivos.
de la neurocirugía. En cuanto a los autores, Evandro de
Oliveira ha sido la referencia conductual del contenido José M. González-Darder
Capítulo 1
Abordaje transulcal cortical y subcortical

José M. González-Darder, Vicent Quilis-Quesada y Evandro de Oliveira
Índice del capítulo

Introducción 2 Apertura de la duramadre 15
Relaciones anatómicas 2 Navegación cisternal 15
Giros y surcos cerebrales 3 Relaciones con las estructuras neurológicas 16
Sustancia blanca cerebral 7 Cierre 17
Neuroanatomía de las áreas corticales Prevención y resolución
elocuentes 9 de las complicaciones
Puntos sulcales y referencias craneales 11 relacionadas con el abordaje 17
Abordaje transulcal a tumores intrínsecos Casos ilustrativos 18
localizados en áreas motoras elocuentes Caso 1. Glioblastoma multiforme I 18
situadas alrededor del surco central 13 Caso 2. Glioblastoma multiforme II 18
Posición 13 Caso 3. Glioblastoma multiforme III 18
Planificación preoperatoria 13 Caso 4. Metástasis solitaria de melanoma 20
Incisión cutánea y disección Caso 5. Malformación arteriovenosa I 20
de las partes blandas 15 Caso 6. Malformación arteriovenosa II 20
Craneotomía 15 Caso 7. Cavernoma 21
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1

2 Abordajes neuroquirúrgicos de la patología craneal y cerebral
INTRODUCCIÓN vecino al tumor, reduciendo las probabilidades de un

deterioro neurológico postoperatorio.
La mayor parte de las lesiones intracraneales sometidas
El objetivo último del tratamiento quirúrgico de
a tratamiento quirúrgico son tumores intrínsecos que
los tumores intrínsecos cerebrales es maximizar la
crecen en el parénquima cerebral. La mayoría de estas
resección anatómica y minimizar el riesgo de deterioro
lesiones parecen ubicadas muy profundamente en el
neurológico. Para maximizar la resección del tumor se
tejido cerebral en los estudios de imagen, pero realmen
debe incluir la zona anatómica identificada como tumo
te un buen número de tumores cerebrales intrínsecos
ral en los estudios de imagen junto al tejido nervioso
están localizados muy superficialmente, bien en la pro
vecino y que se sospecha está infiltrado por células
pia sustancia gris o en la sustancia blanca subcortical.
tumorales o cuyas células están ya afectadas por los
Esta aparente incongruencia es debida al hecho de que
trastornos genéticos o moleculares que las convertirán
la superficie cerebral está profusamente plegada en una
finalmente en células tumorales (límites de resección
gran cantidad de giros y sus correspondientes surcos.
anatómica tumoral). Este tejido puede parecer normal
Los surcos más profundos se denominan cisuras, como
en las técnicas de imagen o durante la propia cirugía.
lo son la cisura interhemisférica y la cisura de Silvio.
Sin embargo, esta resección tumoral debe llevarse solo
Otros surcos profundos se llaman de forma indistinta
hasta el límite donde pueda producirse un deterioro en
surcos o cisuras, como ocurre con los surcos o cisuras
cualquier función neurológica considerada importante
calcarina y parietooccipital. Todos los surcos se diri
para el paciente (límites de la resección funcional), lo
gen hacia el sistema ventricular, donde alguno de ellos
que es especialmente trascendente cuando la lesión
produce irregularidades o eminencias en la superficie
se encuentra en un área cerebral funcional relevante
ependimaria ventricular, como es el caso del calcar avis
o cerca de ella. Con la finalidad de ajustar el balance
del atrio del ventrículo lateral producido por la cisura
entre ambos límites de resección («tumoral» frente a
calcarina y de la eminencia colateral del asta temporal
«funcional») contamos actualmente con un gran núme
del ventrículo lateral producido por el surco colateral
ro de estudios anatómicos y funcionales preoperatorios
de la cara basal del lóbulo temporal.
e intraoperatorios.
Los tumores cerebrales intrínsecos, la mayor parte
Aunque, por lo común, los tumores intrínsecos pri
gliomas, crecen inicialmente en el seno de un giro cere
marios constituyen la más frecuente indicación para el
bral determinado, bien en la sustancia gris o en capas
abordaje transulcal, otras lesiones corticales y subcorti
subcorticales de la sustancia blanca, muy superficiales,
cales, como metástasis, cavernomas o malformaciones
aunque conforme van creciendo acaban infiltrando
arteriovenosas, se exponen y extirpan siguiendo los mis
progresivamente amplias zonas del giro y las capas
mos principios. El concepto de disección transcisternal y
profundas del mismo hasta desbordarlo, con la consi
transulcal fue propuesto, defendido y extendido por Gazi
guiente invasión de los giros vecinos y/o áreas profundas
Yasargil y se utiliza universalmente como corredor para
periventriculares. Curiosamente, los tumores intrínsecos
el acceso y extirpación de lesiones intrínsecas, resección
no suelen infiltrar los planos pial y aracnoideo, con lo
en bloque de un giro que contiene la lesión o de varios
que respetan los surcos. Así, durante mucho tiempo se
giros involucrados por la lesión, así como para alcanzar
mantiene la estructura anatómica normal de la corteza
lesiones emplazadas profundamente en la sustancia
cerebral, aunque pueda encontrarse groseramente defor
blanca, cisuras o espacio periventricular. Siguiendo a
mada o distorsionada por el crecimiento tumoral. La
Yasargil, «la navegación a lo largo de las vías naturales
conclusión práctica es que, en el momento de la cirugía,
del líquido cefalorraquídeo asegura un abordaje exangüe,
un gran número de tumores intrínsecos permanecen
atraumático y definitivo hasta el tumor y requiere una
todavía dentro de los límites de un giro o varios giros
retracción mínima o no requiere ninguna retracción, ya
vecinos. El abordaje quirúrgico a los tumores intrínsecos
que se emplean vías de disección naturales».
se hace a través de una craneotomía centrada en la lesión
y la resección microquirúrgica mediante la disección de
los surcos, cisuras o cisternas vecinos al giro o los giros
RELACIONES ANATÓMICAS
infiltrados, con el fin de realizar la extirpación anatómica
de la lesión. De esta forma, la navegación transulcal y El abordaje transulcal es la mejor opción para la resec
transcisternal permite alcanzar lesiones aparentemente ción de lesiones corticales y subcorticales localizadas
profundas sin alterar el parénquima cerebral normal en cualquier punto de los hemisferios cerebrales, pero
Abordaje transulcal cortical y subcortical Capítulo | 1 3
especialmente de las situadas en la superficie lateral. tensor de difusión, lo que permite un procesamiento
La superficie lateral de los hemisferios cerebrales la matemático de la imagen con el que se puede hacer una
forman las superficies laterales de los lóbulos frontal, reconstrucción tridimensional de los haces o fascículos
parietal, occipital y temporal. Los mismos principios de la sustancia blanca (tractografía), colocando unas
generales del abordaje transulcal se utilizan para lesio semillas que inician el proceso de reconstrucción en
nes ubicadas en las superficies mediales y basales de los lugares anatómicos donde se encuentran los haces
los lóbulos cerebrales. o fascículos de interés (region-of-interest: ROI).
El patrón de organización anatómica de la corteza
cerebral es muy complejo, debido a la existencia de
Giros y surcos cerebrales
un gran número de giros enmarcados por los corres
pondientes surcos (fig. 1.1). Muchos giros y surcos Se describe a continuación la anatomía de la super
son constantes, pero otros muchos son inconstantes ficie lateral de los hemisferios cerebrales, de la cara
o irregulares y muy frecuentemente diferentes de un basal de los lóbulos frontal, temporal y occipital, y del
hemisferio a otro en el mismo individuo. Los surcos lóbulo de la ínsula (fig. 1.2). La práctica totalidad de
principales tienen frecuentemente ramos menores o las estructuras anatómicas se reconocen con facilidad
divisiones. Los giros principales pueden tener pequeñas en los estudios de imagen mediante resonancia nuclear
conexiones entre sí llamados pied de passage. Ade magnética (fig. 1.3).
más, ambos hemisferios son asimétricos. La sustancia
blanca subyacente tiene, asimismo, una organización Lóbulo frontal
compleja formada por fibras nerviosas mielinizadas
El lóbulo frontal es el mayor del cerebro humano y
de asociación, que se disponen en haces o fascículos.
ocupa casi la tercera parte de su superficie externa. La
La conformación interna de la sustancia blanca fue
superficie lateral de este lóbulo (v. fig. 1.2A y B) se
sistematizada en los años treinta del siglo pasado por
extiende desde la cisura interhemisférica en la línea
Joseph Klinger, quien la disecó de cerebros formolizados
media hasta la fosa anterior y cisura de Silvio, lateral
sometidos a congelación, lo que dilacera e individualiza
mente, y desde el polo frontal anteriormente hasta el
sus fibras, permitiendo reconocer los haces y fascículos.
surco central como su límite posterior. El surco central
Actualmente, su estudio se ha revitalizado gracias al
(cisura de Rolando) marca la separación de los lóbulos
uso de la resonancia nuclear magnética con técnica de
frontal y parietal, y separa el giro precentral del lóbulo
frontal del giro postcentral del lóbulo parietal. El surco
central tiene una dirección superoinferior y posteroan
terior, desde la cisura interhemisférica hasta la cisura de
Silvio. El origen superior del surco central se localiza
unos 2 cm por detrás del punto medio entre los polos
frontal y occipital del hemisferio cerebral, a nivel de la
cisura interhemisférica, aunque habitualmente se extien
de unos milímetros en el interior de la misma. Esta
extensión interhemisférica del surco central divide el
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lóbulo paracentral, visible en la cara medial del hemisfe

rio, en una parte anterior frontal y otra posterior parietal.
El extremo inferior del surco central termina en la cisura
de Silvio o, más frecuentemente, a unos milímetros de la
misma, alcanzando en este caso el llamado giro subcen
tral, pequeño giro que a este nivel conecta los giros
precentral y postcentral. En los especímenes anatómicos
el surco central tiene una forma de S. Por el contrario,
FIGURA 1.1 Imagen operatoria de la corteza cerebral. Se aprecia con en los estudios axiales de resonancia nuclear magnética
detalle la confluencia de varios surcos delimitando los correspondientes se reconoce por su forma en omega (Ω), debido a la
giros cerebrales. Las venas superficiales corren por los surcos envueltas en
aracnoides. Se visualiza una arteria cortical entrando en el surco vecino. existencia de dos pequeños surcos adicionales de direc
Numerosas arteriolas y vénulas recorren la superficie de los giros. ción anterior. La superficie lateral del lóbulo frontal
tiene tres surcos principales, uno vertical (surco precen tal y queda entre los surcos frontal superior e inferior.
tral) y dos surcos horizontales (surcos frontal superior Finalmente, el giro frontal inferior ocupa la superficie
e inferior), que delimitan entre ellos varios giros. El del lóbulo frontal por debajo del surco frontal inferior
giro precentral tiene una dirección vertical y queda hasta la fosa ósea anterior y la cisura de Silvio. Se trata
enmarcado por el surco central por detrás y el precentral de un giro complejo, ya que se divide en tres segmentos
por delante. Al contrario que el surco central, que es o partes por los dos ramos anteriores de la cisura de
siempre completo y se puede seguir de forma continua, Silvio, el ramo anterior horizontal y, un poco más
el precentral suele estar interrumpido. El giro frontal atrás, el ramo anterior ascendente. Así, se reconocen
superior tiene una dirección horizontal y ocupa la su en el giro frontal inferior tres porciones: pars orbicu-
perficie del lóbulo frontal por encima del surco frontal laris por delante del ramo horizontal; pars triangularis
superior hasta la cisura interhemisférica, donde conti entre ambos ramos anteriores, y, finalmente, la pars
núa por la cara medial del lóbulo frontal. El giro frontal opercularis por detrás del ramo ascendente hasta el
superior es muy amplio y tiene habitualmente un surco giro precentral. La superficie basal del lóbulo frontal
intermedio. El giro frontal medio es también horizon (v. fig. 1.2C y D) se apoya en la superficie ósea de la
FIGURA 1.2 Visión de las superficies lateral, superior y basal del hemisferio izquierdo del cerebro humano para mostrar los giros, surcos y cisuras.
A) Superficie lateral. El surco central (sc) separa el lóbulo frontal del parietal y recorre el hemisferio en dirección posteroinferior, desde la cisura interhemisfé
rica (cih) hasta la cisura de Silvio (cs). En este caso, termina en el giro subcentral (GSC), que conecta los giros precentral (GPRC) y postcentral (GPOC). El giro
precentral está limitado por delante por el surco precentral (sprc) y el giro postcentral está limitado por detrás por el surco postcentral (spoc). En el lóbulo frontal
se reconocen los surcos frontal superior (sfs) e inferior (sfi). El giro frontal superior (GFS) queda entre la cisura interhemisférica (cih) y el surco frontal superior
(sfs). El giro frontal medio (GFM) queda entre el surco frontal superior (sfs) y el inferior (sfi). El giro frontal inferior queda entre el surco frontal inferior (sfi) y
la fosa anterior y cisura de Silvio (cs). La cisura de Silvio se divide en tres ramos: ramo anterior horizontal (rah), anterior vertical (rav) y posterior (rp). La pars
orbicularis (POR) del giro frontal inferior queda anterior al ramo anterior horizontal de la cisura de Silvio. La pars triangularis (PTR) del giro frontal inferior
queda entre los ramos anteriores horizontal y vertical de la cisura de Silvio. Finalmente, la pars opercularis (POP) del giro frontal inferior queda posterior al
ramo anterior vertical de la cisura de Silvio. En el lóbulo parietal se reconoce el surco intraparietal (sip). Por encima se extiende el lóbulo parietal superior (LPS)
hasta la línea media. Por debajo se encuentra el lóbulo parietal inferior, que se extiende hasta la encrucijada de los lóbulos parietal temporal y occipital. En el
lóbulo parietal inferior se reconocen el giro supramarginal (GSM), alrededor del final del ramo posterior de la cisura de Silvio, y el giro angular (GAN), que
rodea el final del surco temporal superior (sts), separados por el surco intermedio de Jensen (sij). En el lóbulo temporal se reconocen los surcos temporal superior
(sts) e inferior (sti) y los giros temporal superior (GTS) entre la cisura de Silvio y el surco temporal superior, el giro temporal medio (GTM) entre ambos surcos
temporales y el giro temporal inferior (GTI). En el lóbulo occipital se reconoce el surco occipital horizontal (soh), que lo divide en dos giros, el giro occipital
superior (GOS) e inferior (GOI). Se han marcado los polos frontal (PF), temporal (PT) y occipital (PO). Entre el lóbulo occipital y el temporal se encuentra la
escotadura preoccipital (ep). B) Superficie superior. El surco central (sc) separa el lóbulo frontal del parietal y se origina en la cisura interhemisférica (cih), donde
puede continuar unos milímetros. Por delante se encuentra el giro precentral (GPRC) y el surco precentral (sprec), y por detrás el giro postcentral (GPOC) y
el surco postcentral (spoc). En el lóbulo frontal se reconoce el surco frontal superior (sfs). El giro frontal superior (GFS) queda entre la cisura interhemisférica y el
surco frontal superior. El giro frontal medio (GFM) queda entre el surco frontal superior y el inferior. En el lóbulo parietal se aprecia el surco intraparietal (sip)
que separa los lóbulos parietal superior (LPS) e inferior (LPI). Se han marcado los polos frontal (PF) y occipital (PO). C) Superficie basal. En la línea media del
lóbulo temporal se extiende el giro parahipocampal (GPH), con el uncus en su porción más anterior (UNC), y lateral al mismo se encuentra el surco colateral
(scl). Más lateralmente al surco colateral se encuentra el giro temporooccipital o giro fusiforme (GFUS), y por fuera el surco temporooccipital (sto), en este caso
incompleto. Finalmente, se encuentran las superficies basales de los giros temporal inferior (GTI) y occipital inferior (GOI). En la superficie basal del lóbulo
frontal se aprecia el giro recto (GR) entre la cisura interhemisférica (cih) y el surco olfatorio (sol), donde se aplica el nervio olfatorio. Más lateralmente al surco
olfatorio hay una gran superficie de corteza frontal dispuesta en varios giros orbitarios (GOR) dispuestos alrededor de un surco orbitario que tiene forma de H.
Se han marcado los polos frontal (PF), temporal (PT) y occipital (PO).
FIGURA 1.2 (cont.) D) Superficie anterior. En el lóbulo frontal, desde la cisura interhemisférica (chi) hasta la cisura de Silvio (cs), se reconocen el surco frontal
superior (sfs), el giro frontal superior (GFS) surco frontal superior (sfs), el giro frontal medio (GFM), el surco frontal inferior (sfi) y el giro frontal inferior (GFI). En la
base del lóbulo frontal se aprecia el giro recto (GR) y los giros orbitarios (GOR). En el lóbulo temporal son visibles el giro temporal superior (GTS), surco temporal supe
rior (sts), giro temporal medio (GTM), surco temporal inferior (sti) y giro temporal inferior (GTI). Se han marcado el polo frontal (PF) y temporal (PT). E) Superficie
superior del lóbulo temporal. Se expone la superficie del opérculo temporal. En la superficie lateral se aprecia el surco temporal superior (sts) y los giros
temporal medio (GTM) y superior (GTS). Se ha abierto la cisura de Silvio y resecado los opérculos frontales, por lo que se expone la corteza de la ínsula (INS).
El giro temporal superior se extiende al planum polare (PPol) y, por detrás, en el planum temporale (PTem), donde hay una serie de surcos que se ensanchan
conforme se acercan a la superficie cerebral, siendo el mayor de ellos el giro de Heschl (GHL). Se han marcado la cisura de Silvio (cs) y el polo temporal (PT).
F) Lóbulo de la ínsula. Se expone la ínsula tras la retirada de los opérculos frontoparietal y temporal, apreciando su forma triangular, delimitada por el llamado
surco limitante o circular, con sus porciones superior (SLs), debajo de los opérculos frontal y parietal resecados; inferior (SLi), debajo del opérculo temporal
levantado con un disector, y, finalmente, el borde anterior (LIa), que queda en profundidad debajo de la pars triangularis del frontal. El ángulo posterior o punto
silviano (>PS) se localiza en profundidad debajo del giro supramarginal y se corresponde más en profundidad con el atrio. El ángulo anterosuperior (>AA)
se localiza en profundidad debajo de la pars triangularis y su proyección llega al asta frontal del ventrículo lateral. Finalmente, el ángulo anteroinferior o ápex
(>AP) de la ínsula se proyecta debajo de la parte más anterior de la pars triangularis. El surco central (sci) divide la ínsula en dos porciones: superior, con los
giros cortos (GCI), e inferior, con los giros largos (GLI). G) Detalle del lóbulo frontal. El lóbulo frontal se extiende debajo de la cisura interhemisférica (cih),
por delante del surco central (sc) y encima de la cisura de Silvio (cs). Se señalan los surcos frontal superior (sfs) e inferior (sfi). El giro frontal superior (GFS)
queda entre la cisura interhemisférica (cih) y el surco frontal superior (sfs), y en su seno se encuentra el surco intermedio (si). El giro frontal medio (GFM) queda
entre el surco frontal superior (sfs) y el inferior (sfi). El giro frontal inferior queda entre el surco frontal inferior (sfi) y la fosa media y cisura de Silvio (cs), con
la pars orbicularis (POR), pars triangularis (PTR) y la pars opercularis (POP). H) Detalle del lóbulo parietal. El lóbulo parietal es posterior al surco central
(sc). En este caso hay un gran surco postcentral (spoc) e intraparietal (sip) delimitando el giro postcentral (GPOC), lóbulo parietal superior (LPS) e inferior
(LPI), con el giro angular (GA) y supramarginal (GSM). I) Detalle de la porción posterior de la cisura de Silvio. La porción más ancha de la cisura de Silvio
corresponde al punto silviano anterior (PSA) y se enfrenta a la pars triangularis (PTR), con la pars orbitalis (POR) y opercularis (POP). Más atrás llega el surco
precentral (sprc), el surco central (sc), con el giro subcentral (GSC), que conecta los giros pre (GPRC) y postcentral (GPOC) y el surco postcentral (spoc). En
el lóbulo frontal el giro frontal medio (GFM) ocupa el espacio entre el surco frontal superior (sfs) e inferior (sfi).
fosa anterior recubierta por la duramadre. En la porción hay una gran superficie de corteza frontal dispuesta
medial, desde la cisura interhemisférica hasta el surco en varios giros orbitarios (anterior, medial, posterior y
olfatorio, se encuentra el giro recto. Por el surco olfato lateral) dispuestos alrededor de un surco orbitario que
rio corre el nervio olfatorio y en el mismo se encuentra tiene forma de H. El giro orbitario posterior se continúa
el bulbo olfatorio. Más lateralmente al surco olfatorio con la pars orbicularis del giro frontal inferior.
FIGURA 1.3 Imágenes de cortes axiales y sagitales en resonancia nuclear magnética en secuencia T1 del cerebro humano para mostrar algunos
giros, surcos y cisuras. A) Corte axial, donde se reconoce el surco central (sc) y los giros precentral (GPRC) y postcentral (GPOC). La línea media está
marcada por la cisura interhemisférica (cih). En el lóbulo frontal se reconoce el surco frontal superior (sfs) y el giro frontal superior (GFS). Se aprecia
también, en ambos lados de la cisura interhemisférica, el ramo ascendente del surco cingulado (rasc). B) Corte parasagital a nivel de los opérculos frontales.
Se aprecian los tres ramos de la cisura de Silvio: anterior horizontal (rah), anterior vertical (rav) y posterior (rp), que delimitan la pars orbicularis (POR),
triangularis (PTR) y opercularis (POP) del giro frontal inferior. Por detrás se encuentra el surco precentral (sprc), giro precentral (GPRC), surco central
(sc), giro postcentral (GPOC) y surco postcentral (spoc). Se delimitan los giros temporal superior (GTS) e inferior (GTI), separados por el surco temporal
superior (sts). Al final del ramo posterior de la cisura de Silvio se reconoce el giro supramarginal (GSM) y el giro angular (GAN).
Lóbulo parietal El surco intraparietal es horizontal y profundo y di

La superficie lateral del lóbulo parietal (v. fig. 1.2A y B) vide el resto de la superficie del lóbulo parietal en dos
se extiende entre la cisura interhemisférica en la línea grandes porciones. El lóbulo parietal superior se extien
media y lateralmente hasta la cisura de Silvio y una de por encima del surco intraparietal hasta la cisura
línea imaginaria que la continúa hacia atrás. El límite interhemisférica. Por debajo del surco intraparietal se
anterior del lóbulo parietal es el surco central ya des encuentra el lóbulo parietal inferior, más grande y com
crito más arriba. El límite posterior del lóbulo parietal plejo, ya que en esta zona confluyen los lóbulos parie
no está delimitado anatómicamente y lo marca la línea tal, occipital y temporal. En el lóbulo parietal inferior se
parietooccipital, que se traza entre el límite superior identifican dos giros principales: giro supramarginal y
del surco parietooccipital de la superficie medial y la giro angular. El giro supramarginal se coloca alrededor
escotadura preoccipital hasta su cruce con la línea del final del ramo posterior de la cisura de Silvio,
que continúa el ramo posterior de la cisura de Silvio. de forma que en su labio superior se continúa con el
La escotadura preoccipital es una pequeña muesca giro postcentral y su labio inferior lo hace con el giro
inferior en la superficie lateral del hemisferio considera- temporal superior. Por detrás se coloca el giro angular,
da como la que anatómicamente marca la separación que se reconoce porque se encuentra rodeando la con
entre los lóbulos occipital y parietal. El lóbulo parietal tinuación del surco temporal superior, de forma que su
tiene dos surcos prominentes, uno vertical (surco post labio superior se continúa con el giro temporal superior
central) y otro horizontal (surco intraparietal), que y su labio inferior lo hace con el giro temporal medio.
delimitan varios giros. El giro postcentral sigue una Los giros supramarginal y angular están separados por
dirección vertical, por detrás del surco central y delan el llamado surco intermedio de Jensen.
te del surco postcentral, terminando cerca de la cisura
de Silvio. Como el surco precentral, el postcentral se en Lóbulo temporal
cuentra habitualmente interrumpido, mostrando ade La superficie lateral del lóbulo temporal (v. fig. 1.2A)
más una confluencia con el surco intraparietal que marca se extiende desde la cisura de Silvio por arriba, la línea
un amplio ensanchamiento del espacio aracnoid eo. parietooccipital por detrás, el plano óseo de la fosa
media recubierto por la duramadre por debajo y, por superior y otro giro occipital inferior. En su parte ante
delante, el límite es el polo temporal. La superficie late rior, el lóbulo occipital se funde con los lóbulos parietal
ral del lóbulo temporal tiene una organización anatómi y temporal.
ca bien estructurada, con dos surcos y tres giros para
lelos dispuestos todos ellos horizontalmente. El giro Lóbulo de la ínsula
temporal superior se extiende entre la cisura de Silvio y El fondo de la cisura de Silvio está formado por la corte
el surco temporal superior, y se funde en superficie pos za de la ínsula de Reil (v. fig. 1.2F). Esta tiene una forma
teriormente con el giro supramarginal. En su superficie triangular, con su eje mayor en dirección inferior hacia
superior el giro llega en profundidad hasta la ínsula, con el ápex de la ínsula, que se corresponde con el limen de
uno o dos giros temporales transversos en su porción esta, que marca el límite entre las porciones esfenoi
medial (v. fig. 1.2E). El giro transverso de mayor tamaño dal y operculoinsular de la cisterna silviana. La ínsula
es el más anterior y recibe el nombre de giro de Heschl. está delimitada por el llamado surco limitante (también
Por delante se continúa con el planum polare y por llamado surco circular), que es el fondo del pliegue que
detrás con el planum temporale. El giro temporal medio forman los opérculos frontal, parietal y temporal con la
se emplaza entre los surcos temporal superior e inferior. propia ínsula. El borde superior del surco limitante es
Finalmente, el giro temporal inferior se encuentra por prácticamente horizontal y queda debajo de los opércu
debajo del surco temporal inferior y se extiende hasta los frontal y parietal; el borde inferior tiene dirección
el borde inferior del lóbulo temporal, donde continúa anteroinferior y queda debajo del opérculo temporal;
por la superficie basal del mismo. Por detrás, el giro finalmente, el borde anterior queda en profundidad
temporal inferior se funde sin límite claro con el giro debajo de la pars triangularis del frontal. El ángulo
occipital inferior. Las superficies basales de los lóbulos posterior o punto silviano se localiza en profundidad
temporal y occipital carecen de límites claros, de forma debajo del giro supramarginal y se corresponde más en
que los surcos y giros se continúan longitudinalmente profundidad con el atrio; el ángulo anterosuperior se
por ambos lóbulos. En su cara basal (v. fig. 1.2C), el giro localiza en profundidad debajo de la pars triangularis
temporal más medial es el giro parahipocampal, que y su proyección en profundidad llega al asta frontal del
corre desde el uncus anteriormente hasta el istmo del ventrículo lateral; finalmente, el ángulo anteroinferior
giro cingulado en su límite posterior. Lateral al giro o ápex de la ínsula se proyecta debajo de la parte más
parahipocampal se encuentra el surco colateral, que es anterior de la pars triangularis. En la superficie de la
muy profundo y, como se dirige y se corresponde con ínsula se reconocen habitualmente tres giros cortos en
el asta temporal del ventrículo lateral, marca la llamada la porción anterior y dos en la porción inferior, sepa
eminencia colateral a lo largo del suelo de la misma. rados por el surco central de la ínsula, de dirección
El surco colateral se extiende desde el surco rinal de la ascendente desde el limen.
superficie lateral del uncus anteriormente, con el que
puede continuarse, hasta su límite posterior en la cisura
Sustancia blanca cerebral
calcarina, justo entre el lóbulo de la língula y el giro
parahipocampal. Más lateralmente al surco colateral se Al contario de lo que pueda parecer, la organización
encuentra el giro temporooccipital o giro fusiforme y de las fibras de la sustancia blanca subcortical se
por fuera el surco temporooccipital. Finalmente, más encuentra bastante sistematizada (fig. 1.4). Hay bási
lateralmente, se encuentran las porciones basales de los camente dos tipos de fibras. Las más superficiales,
giros temporal inferior y occipital inferior. cortas y localizadas justo por debajo de la sustancia
gris cortical, son las fibras cortas de asociación que
Lóbulo occipital comunican los giros vecinos entre sí, y reciben el
La superficie lateral del lóbulo occipital (v. fig. 1.2A) se nombre de fibras intergirales, arcuatas o fibras en U
encuentra entre la cisura interhemisférica medialmente, (v. fig. 1.4A). Más profundamente, hay fibras más largas
la línea parietooccipital por delante, el plano tentorial con dianas localizadas más distalmente en otros giros
lateralmente y el polo occipital como límite posterior. del mismo hemisferio (fibras de asociación), en la sus
La organización de la corteza de la superficie lateral del tancia gris de la corteza o núcleos del otro hemisferio
lóbulo occipital es muy variable e irregular. Se reconoce (fibras comisurales) o, finalmente, fibras que circulan
habitualmente un surco occipital lateral de dirección hacia o desde otros núcleos más caudales del cere
horizontal que divide el lóbulo en un giro occipital bro, tronco o médula espinal (fibras de proyección).
FIGURA 1.4 Imágenes de la disección de la sustancia blanca del hemisferio izquierdo del cerebro humano, según la técnica de Klinger, para
mostrar algunos haces y fascículos. A) Tras la eliminación de la sustancia gris de los giros cerebrales quedan expuestas las fibras blancas de asociación
cortas, intergirales, arcuatas o en U, que conectan los giros vecinos. B) Cuando se eliminan los giros que forman los opérculos frontoparietotemporales
y la corteza de la ínsula, queda expuesto el segmento arcuato del fascículo longitudinal inferior (FLS) y el fascículo longitudinal inferior (FLI). C) Una
disección más profunda permite visualizar el núcleo putamen (PUT) envuelto en fascículos de sustancia blanca de proyección. Por fuera del putamen se
aprecia la cápsula externa (CExt) en la que se han abierto ventanas. Se ha dejado parte de la sustancia gris del claustrum (CLA) en la base de la cápsula
externa. Por dentro del putamen se encuentra la cápsula interna (CInt), y su alrededor, la corona radiata (Cor). Retirado el fascículo longitudinal inferior
se hace visible el fascículo uncinado (FUN) y las radiaciones ópticas (ROp) envolviendo el asta temporal del ventrículo lateral.
Mediante la tractografía es posible reconocer actual posición lateral a las fibras de las radiaciones ópticas
mente muchas de estas estructuras en los estudios de que, más profundamente, envuelven el asta temporal
imagen (fig. 1.5). del ventrículo lateral y que serán descritas más adelante.
Fibras de asociación Fibras de proyección

Los principales tractos de fibras que conectan los El más importante ramillete de fibras blancas de pro
diferentes giros de cada hemisferio son el fascículo yección está formado por la corona radiata y la cápsula
longitudinal superior y el fascículo longitudinal inferior interna (v. fig. 1.5C). Todas las fibras blancas ascenden
(v. fig. 1.4B y C). El fascículo longitudinal superior tes y descendentes que se dirigen o salen de la corteza
interconecta el lóbulo temporal con el frontal, formando cerebral corren por la sustancia blanca subcortical for
un haz de fibras en forma de C que rodea el lóbulo de mando la corona radiata y se van concentrando hasta
la ínsula. El fascículo lo forman fibras que parten y converger en un fascículo muy compacto, localizado
llegan a la pars opercularis, giros precentral y post entre el núcleo lenticular lateralmente y el núcleo
central, lóbulo parietal inferior y superior y giro tem caudado medialmente, para formar la cápsula interna,
poral medio. La parte más compacta del fascículo es que, finalmente, alcanza el pedúnculo cerebral. En la
su porción superior y horizontal, formada principalmen cápsula interna se describen tres partes: el brazo ante
te por las fibras frontoparietales, que tiene un diámetro rior de la cápsula interna, que está formado por fibras
de unos 2 cm y corre a una profundidad de alrededor de descendentes frontopontinas y ascendentes talamo
2-3 cm. La porción posterior y vertical del fascículo frontales; la rodilla de la cápsula interna, formada por
corresponde al segmento parietotemporal y lo forman fibras descendentes que circulan desde el giro precen
principalmente fibras que circulan entre el lóbulo tral hasta los núcleos motores de los pares craneales del
parietal y temporal, y corre también a unos 2-3 cm de tronco cerebral y fibras ascendentes talamoprefrontales,
profundidad. En un plano más profundo hay un grupo y, finalmente, el brazo posterior de la cápsula interna,
de fibras largas que circulan entre los lóbulos temporal formada por fibras descendentes corticoespinales, cor
y frontal. Estas fibras se aplican alrededor del borde ticopontinas y corticotegmentales, así como por fibras
del lóbulo de la ínsula y forman la porción frontotem ascendentes talamopostcentrales. La cápsula interna tie
poral del fascículo longitudinal superior o fascículo ne además una porción retrolenticular ubicada posterior
arcuato (v. fig. 1.5A). Más profundamente emplazado al núcleo lenticular, formada por fibras descendentes
en el lóbulo temporal se encuentra un haz de fibras que hacia el puente de origen parietooccipital y ascendentes
corre horizontalmente desde la porción anterior del talamoparietooccipitales posteriores, y una porción
lóbulo temporal hasta el lóbulo occipital, formando el sublenticular ubicada inferior al núcleo lenticular que
llamado fascículo longitudinal inferior o fascículo tem contiene fibras temporopontinas descendentes y algu
porooccipital (v. fig. 1.5B). Este fascículo ocupa una nas fibras ópticas. Un grupo particularmente importante
de fibras de proyección son las radiaciones ópticas, for nos distintos. El grupo posterior va directamente des
madas por las fibras que conectan el núcleo geniculado de el núcleo geniculado lateral hasta el labio superior
lateral del tálamo con el área visual que se extiende de la cisura calcarina a lo largo de la cara lateral del
alrededor de la cisura calcarina del lóbulo occipital. atrio y asta occipital del ventrículo lateral. El grupo
La disposición de las fibras es compleja, pero se puede medio tiene un curso un poco más anterior, corriendo
sistematizar en tres grupos diferentes que siguen cami inicialmente por encima del techo del asta temporal del
ventrículo lateral para volver hacia atrás a lo largo de
la cara lateral del atrio y asta occipital hasta la corteza
calcarina. Finalmente, el grupo anterior o asa de Meyer
tiene un trayecto mucho más anterior, ya que corre
inicialmente por encima del asta temporal, llegando
habitualmente hasta el polo anterior de esta para volver
hacia atrás a lo largo de la superficie lateral del atrio
y asta occipital y alcanzar al labio inferior de la cisura
calcarina.
Neuroanatomía de las áreas corticales

elocuentes
Para una adecuada planificación quirúrgica es necesario
un exacto conocimiento de la localización anatómica
sobre la corteza cerebral de las funciones cerebrales
relevantes. En la actualidad disponemos de un gran
número de técnicas no invasivas preoperatorias que
permiten establecer esta correlación anatomofuncio
nal. De la misma forma, existen numerosas técnicas
intraoperatorias que permiten una confirmación intra
operatoria de dichas correlaciones. Es bien conocido
que, aunque no existen realmente áreas corticales o
subcorticales no funcionales, no todas ellas pueden
ser estudiadas. Mientras algunas áreas son mudas o
silentes en los estudios, otras pueden ser estudiadas al
ser elocuentes y, entre ellas, solo algunas son funcio
nalmente relevantes. Desde un punto de vista clínico, el
foco debe ponerse en las llamadas «áreas elocuentes»,
que se definen como regiones concretas corticales o
subcorticales del cerebro, que pueden ser fácilmente
excitadas preoperatoria y/o intraoperatoriamente produ

ciendo una respuesta previsible y repetitiva que puede
ser sencillamente detectada.
FIGURA 1.5 Imágenes de tractografía del cerebro humano para mos- Áreas elocuentes motoras
trar algunos haces y fascículos de la sustancia blanca. A) Tractografía del
fascículo longitudinal superior izquierdo, con su característica forma en C La mayor parte de las áreas cerebrales relacionadas con
rodeando la ínsula. Se aprecian las fibras procedentes y con destino al lóbulo la función motora se encuentran en el lóbulo frontal.
temporal (LT), lóbulo parietal (LP) y lóbulo frontal (LF). B) Tractografía
del fascículo longitudinal inferior o fascículo temporooccipital del lado
El área motora primaria clásica se encuentra localizada
izquierdo, de organización horizontal. C) Tractografía de la rodilla anterior anatómicamente en el giro precentral, inmediatamente
de la cápsula interna (CI), obtenida tomando los ROI en la corteza del giro anterior al surco central. En el año 1870, Gustav Fritsch
prefrontal y en el pedúnculo cerebral. Se aprecian las fibras corticoponto
y Eduard Hitzig demostraron, experimentalmente, que
cerebelosas que se dirigen al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso medio.
Se ha representado la cápsula interna del lado derecho en una vista lateral la estimulación eléctrica cortical de determinadas áreas
izquierda, junto al cuerpo calloso (CC). cerebrales desencadenaba contracciones musculares
tónicas en el lado contralateral del cuerpo. El área moto suplementaria del hemisferio dominante participan en
ra primaria es en realidad la zona donde se necesita la producción de los sonidos que forman las palabras.
menor umbral de estimulación para obtener la respuesta Esta función también está coordinada por áreas aso
motora, y donde la somatotopía es más exacta. Otras ciativas de la corteza temporoparietal y de la ínsula del
zonas del lóbulo frontal involucradas especialmente en hemisferio dominante, junto a diferentes grupos neuro
la planificación y control de la función motora son el nales corticales aislados y dispersos que se activan en
área premotora y el área motora suplementaria. Ambas paralelo cuando se habla. La principal vía subcortical
zonas están localizadas anatómicamente en las caras de sustancia blanca involucrada en la función motora
lateral y medial del giro frontal superior, situado por es el fascículo frontotemporal o arcuato del fascículo
delante del surco precentral. También está relacionada longitudinal superior. También la comisura anterior se
con el control del movimiento el área somatosensiti supone involucrada en los circuitos verbales.
va primaria, ubicada en el giro postcentral del lóbulo
parietal, donde se incorpora y procesa la información Áreas elocuentes de la visión
nociceptiva y somatosensorial relacionada con el mo y de los movimientos oculares
vimiento. Otra zona relacionada es la corteza de la ín El área visual primaria, conocida también como corteza
sula. Todas estas regiones corticales reciben y envían estriada, se encuentra localizada en la superficie medial
inputs y outputs a través de los tractos de fibras blancas del lóbulo occipital, rodeando la cisura calcarina. La
con la finalidad de producir movimientos coordina información visual viaja a través de los nervios, quias
dos, formando parte de la corona radiata y la cápsula ma y tractos ópticos alcanzando el núcleo geniculado
interna. lateral desde donde se dirige hacia la corteza estriada
por medio de las radiaciones ópticas. El área frontal
Áreas elocuentes sensitivas ocular del lóbulo frontal está relacionada con los movi
La información sensitiva asciende desde la médula mientos oculares. El área frontal ocular se localiza
espinal formando el lemnisco medial en el mesencéfalo, anatómicamente por delante de la zona somatotópica
que se une al fascículo trigémino-talámico que lleva la de la cara y brazo del área motora primaria en el giro
información sensitiva trigeminal, entrando en el núcleo precentral, justo por detrás del surco precentral y a la
ventroposterior lateral del tálamo. Tras una sinapsis, las altura del giro frontal medio. La estimulación eléctrica
fibras ascienden hasta la corteza sensitiva a través del de esta área produce el movimiento ocular conjugado
pedúnculo talámico superior, que se une con el brazo horizontal u oblicuo en sentido contralateral, mientras
posterior de la cápsula interna. Estos inputs sensitivos que su lesión imposibilita la movilización ocular hacia
llegan hasta el área somatosensitiva primaria localizada el lado contralateral. La principal vía de salida es a
en el giro postcentral, ubicado en el lóbulo parietal por través de las proyecciones frontopontinas que circulan
detrás del surco central. por el brazo anterior de la cápsula interna.
Áreas elocuentes verbales Áreas elocuentes relacionadas con la memoria

En el siglo xix, fue Paul Broca el primero en describir y aprendizaje
un área cerebral relacionada con el lenguaje, después Las áreas corticales relacionadas con la memoria y
de estudiar los cerebros de pacientes que sufrieron aprendizaje están ampliamente representadas en ambos
afasia. Esta área, actualmente conocida como área de hemisferios cerebrales. Una región importante se locali
Broca, se encuentra localizada anatómicamente en el za en la corteza prefrontal de ambos hemisferios y recibe
giro frontal inferior del hemisferio dominante y ocupa inputs procedentes de las áreas de asociación sensitivo-
la pars triangularis y la pars opercularis. La lesión motoras, visuales y auditivas. Esta zona prefrontal se
del área de Broca produce una afasia motora clásica o relaciona con la llamada memoria de trabajo, implicada
no fluente, donde los pacientes producen unas pocas en la atención, planificación de eventos y resolución
palabras, tanto habladas como escritas, manteniendo de problemas. La corteza prefrontal basal orbitaria y
la capacidad de comprensión. El área equivalente del medial recibe conexiones desde estructuras del sistema
hemisferio no dominante está involucrada en el con límbico, como la amígdala. Las zonas mediales del
trol del ritmo, entonación y emoción del contenido lóbulo temporal y todo el sistema límbico también están
verbal (prosodia), y la lesión focal de esta zona produce involucradas en los procesos de memoria y aprendizaje.
la llamada aprosodia. Las áreas premotora y motora El circuito límbico está formado por estructuras de la
línea media, como el cíngulo, amígdala, hipocampo,

giro parahipocampal, fórnix, tracto mamilotalámico y
algunos núcleos talámicos profundos.
Área elocuente de la lectura

El área cortical relacionada con la capacidad de la lec
tura se localiza en el giro angular y en la parte posterior
del giro temporal superior (área de Wernicke) y giro
temporal inferior del hemisferio dominante.
Área elocuente de la audición

La vía auditiva es bastante compleja, incluyendo
numerosos tractos de fibras y núcleos a lo largo del
neuroeje. Las principales estructuras son el nervio ves
tibulococlear, el núcleo coclear, la oliva superior, el
tubérculo cuadrigémino inferior, el núcleo geniculado
medial talámico y, finalmente, la corteza auditiva. El
área auditiva primaria se encuentra en el giro temporal
transverso de Heschl.
Puntos sulcales y referencias craneales

Aunque se encuentran sometidos a frecuentes varia
ciones, algunos puntos anatómicos corticales tienen
una posición relativamente constante en relación a
referencias craneales. De la misma forma, algunos pun
tos craneales pueden ser usados para localizar puntos
anatómicos corticales. Estas relaciones son orientati
FIGURA 1.6 Imágenes anatómicas del cráneo humano para mostrar
vas, pero pueden ayudar al cirujano para reconocer la la localización de los puntos craneales relevantes y sus correlaciones
anatomía cortical durante la navegación o la cirugía anatómicas, donde se han realizado craneotomías respetando las suturas
(fig. 1.6). El punto rolándico superior se localiza en el sagital (ss), coronal (sc), escamosa (se) y lambdoidea (sl) y la línea temporal
superior (lts) (A, visión superior; B, visión lateral izquierda). Los puntos
extremo superior del surco central, en la intersección craneales más relevantes son: N, nasion; B, bregma; L, lambda; Ip, punto
entre el surco central con la cisura interhemisférica, y interparietal; Eu, euryon; Op, opistocranium. Lambda se localiza a una
marca el límite entre el lóbulo frontal y parietal en la distancia media de 25 cm por detrás del nasion y 13 cm por detrás de
bregma, con lo que bregma está a unos 12 cm del nasion. La referencia
línea media. La referencia craneal se corresponde con craneal del punto rolándico superior (PRS) se corresponde con un punto
un punto localizado 5 cm por detrás de bregma y justo localizado 5 cm por detrás de bregma y justo lateral a la sutura sagital.
lateral a la sutura sagital. Bregma está localizado a La referencia craneal del punto rolándico inferior (PRI) es la intersección
entre la sutura escamosa y a 4 cm sobre una línea vertical originada en la
su vez 12-14 cm posterior al nasion (unión del hueso
depresión preauricular localizada inmediatamente por detrás del inicio del

frontal con los huesos propios de la nariz a nivel del arco cigomático. El punto rolándico inferior se encuentra unos 2,5 cm por
borde superior de la órbita). El punto rolándico inferior detrás del punto silviano anterior (PSA). Una línea trazada entre ambos
se localiza en el extremo inferior del surco central, en puntos rolándicos marca el surco central. La correspondencia craneal del
punto donde el surco frontal superior y el surco precentral confluyen se
la intersección de este con la cisura de Silvio. Algunas localiza 1 cm posterior a la sutura coronal y 1 cm lateral a la sutura sagital
veces, el surco central no confluye con la cisura de (sfs). La correspondencia craneal de la confluencia del surco frontal inferior
Silvio, sino que termina en el giro subcentral, por lo con el surco precentral se encuentra en la intersección de la sutura coro
nal con la línea temporal superior (estefanion, Es). El surco postcentral
que el punto rolándico inferior es virtual. Este punto confluye con el surco intraparietal debajo de un punto craneal (punto intra
se encuentra ubicado unos 2,5 cm por detrás del punto parietal, Ip), localizado 5 cm por delante de lambda y 4 cm lateral a la sutura
silviano anterior, donde la cisterna silviana se abre en sagital. El punto craneal euryon (Eu) se corresponde internamente con el
borde superior del giro supramarginal del lóbulo parietal. El punto craneal
superficie a nivel de la pars triangularis. La referencia
opistocranium (Op) es el punto más prominente del hueso occipital a lo
craneal del punto rolándico inferior es la intersección largo de la línea media y se corresponde anatómicamente con el extremo
entre la sutura escamosa, situada entre el parietal y la posterior de la cisura calcarina.
porción escamosa del temporal, y una línea vertical dico inferior y el límite anterior es la línea que une el
originada en la depresión preauricular, localizada inme punto rolándico inferior con el superior. La proyección
diatamente por detrás del inicio del arco cigomático. craneal del lóbulo occipital es un triángulo, con el lado
La distancia entre la depresión preauricular y el punto medial desde lambda hasta inion, el lado inferior desde
rolándico inferior es de 4 cm. La confluencia entre el
surco frontal superior y el surco precentral se hace en
un punto cuya correspondencia craneal se localiza 1 cm
posterior a la sutura coronal y 1 cm lateral a la sutura
sagital. La correspondencia craneal de la confluencia
del surco frontal inferior con el surco precentral se
encuentra en la intersección de la sutura coronal con la
línea temporal superior, en un punto craneal denomina
do estefanion. La distancia medida entre estefanion y la
línea media a lo largo de la sutura coronal es de 7-8 cm.
La confluencia del surco postcentral con el surco
intraparietal se encuentra debajo de un punto craneal
localizado 5 cm por delante de lambda y 4 cm lateral a
la sutura sagital, que se denomina punto intraparietal.
Lambda se localiza a una distancia media de 25 cm por
detrás del nasion y 13 cm por detrás de bregma. En la
zona parietal es también importante el punto craneal
euryon, que corresponde al punto más prominente del
hueso parietal, ya que se corresponde internamente con
el borde superior del giro supramarginal del lóbulo
parietal. Finalmente, el opistocranium es el punto más
prominente del hueso occipital a lo largo de la línea
media y se corresponde anatómicamente con el extremo
posterior de la cisura calcarina.
Con puntos y referencias pericraneales y craneales
es posible también dibujar la proyección craneal de los
lóbulos cerebrales frontal, parietal, temporal y occipi
tal (fig. 1.7). Esto no tiene interés quirúrgico para la
realización de la craneotomía, pero de nuevo sirve de
ayuda para la planificación de la cirugía y su correla
ción con los datos proporcionados por la neuroimagen
y neuronavegación. La proyección craneal del lóbulo FIGURA 1.7 Proyección de los lóbulos cerebrales basándose en las
frontal corresponde medialmente a una línea trazada referencias craneales. A) Imagen radiológica lateral obtenida por recons
entre el nasion y el punto rolándico superior, su límite trucción tridimensional de un cráneo humano estudiado con tomografía
helicoidal de corte fino. B) Imagen anatómica donde se han realizado cra
posterior es la línea que une el punto rolándico superior neotomías respetando las suturas sagital (ss), coronal (sc), escamosa (se) y
con el punto rolándico inferior y el límite inferior es una lambdoidea (sl) y la línea temporal superior (lts). Proyección craneal del
línea que va desde el punto rolándico inferior al nasion, lóbulo frontal (LF): el límite posterior es la línea que une el punto rolándico
superior (PRS) con el punto rolándico inferior (PRI); el límite inferior es una
pasando por el punto esfenoidal de la región pterional. línea que va desde el punto rolándico inferior (PRI) al nasion (N) pasando
El punto esfenoidal se localiza en una depresión del por el punto esfenoidal (Pe). Proyección craneal del lóbulo parietal (LP):
ala mayor del esfenoides a nivel de la sutura frontoci el límite posterior sigue la sutura lambdoidea (sl) hasta su punto medio; el
límite inferior va desde este punto hasta el punto rolándico inferior (PRI),
gomática. La proyección craneal del lóbulo parietal y el límite anterior es la línea que une el punto rolándico inferior (PRI) con
corresponde medialmente a una línea trazada entre el superior (PRS). Proyección craneal del lóbulo occipital (LO): lado
el punto rolándico superior y lambda, su límite pos inferior desde inion (I) hasta asterion (A), y el lado anterior desde asterion
terior sigue la sutura lambdoidea hasta su punto medio, (A) hasta lambda (L), siguiendo la sutura lambdoidea (sl). Finalmente, el
lóbulo temporal (LT) queda por debajo de una línea que va desde el aste
el límite inferior es una línea trazada entre el punto rion (A) hasta el punto esfenoidal (Pe) pasando por el punto medio de la
medio de la sutura lambdoidea hasta el punto rolán sutura lambdoidea (sl) y punto rolándico inferior (PRI).
inion hasta asterion, siguiendo el seno transverso, y el Planificación preoperatoria

lado anterior desde asterion hasta lambda siguiendo la
Para la cirugía de lesiones localizadas en áreas elocuen
sutura lambdoidea. Finalmente, la proyección craneal
tes es de gran ayuda la navegación intraoperatoria, que
del lóbulo temporal queda por debajo de una línea que
precisa de una planificación preoperatoria específica.
va desde el asterion hasta el punto esfenoidal, pasando
Los sistemas de neuronavegación se alimentan con
por el punto medio de la sutura lambdoidea y el punto
numerosos estudios anatómicos y funcionales preope
rolándico inferior.
ratorios con el objetivo final de localizar con exactitud
la lesión, su extensión y permitir al cirujano seleccionar
ABORDAJE TRANSULCAL A TUMORES el mejor camino, el más corto y seguro hacia la misma.
INTRÍNSECOS LOCALIZADOS EN ÁREAS La estación de planificación se alimenta con los estu
MOTORAS ELOCUENTES SITUADAS dios anatómicos sobre los que se fusionan el volumen
ALREDEDOR DEL SURCO CENTRAL tumoral y los volúmenes de los estudios funcionales
(fig. 1.9).
El área funcional elocuente cerebral más relevante
para el paciente y para el cirujano es el área motora
(v. fig. 1.2G-I). El área elocuente motora incluye a Localización anatómica de la lesión
su vez un gran número de estructuras corticales y El objetivo de la localización anatómica del tumor
subcorticales: en el lóbulo frontal el giro precentral es referenciarlo respecto a las estructuras anatómicas
(área motora primaria [área 4 de Brodmann]), región normales y poder encontrarlo durante la cirugía. La
posterior del giro frontal superior (área premotora mejor técnica de imagen para la localización anatómi
[área 6 de Brodmann]), superficie medial del giro ca es la resonancia nuclear magnética, con estudios en
frontal superior (área motora suplementaria [área 8 de los planos axial, coronal y sagital, potenciados en T1,
Brodmann]) y parte inferoposterior de la pars oper- T2 y T1 tras administración intravenosa de gadolinio.
cularis del giro frontal inferior (área motora verbal En el caso de lesiones del área motora es primordial
primaria [área de Broca, área 44 de Brodmann]); en el la identificación del surco central, que siempre se
lóbulo parietal el giro postcentral (área somatosensitiva debería localizar a pesar de la distorsión que pueda
primaria [áreas 1, 2 y 3 de Brodmann]); porciones de producir el tumor sobre el mismo. Así, es siempre
la ínsula (área 13 de Brodmann), y, finalmente, el posible localizar el lóbulo paracentral en un corte
conjunto de tractos motores, somatosensoriales y de sagital de resonancia a lo largo de la cisura interhe
asociación que forman la corona radiata y la cápsula misférica, donde el lóbulo paracentral se encuentra
interna. En este apartado presentaremos con detalle enmarcado por el ramo ascendente del surco cingu
las particularidades del abordaje quirúrgico transulcal lado. En el borde superior del lóbulo paracentral, en
a las lesiones corticales y subcorticales ubicadas en su punto medio, hay habitualmente una escotadura
las áreas motoras situadas alrededor del surco central, que corresponde a la prolongación interhemisférica
pero estos principios pueden ser aplicados a lesiones del surco central. En el corte axial de resonancia este
corticales o subcorticales localizadas en cualquier surco se reconoce fácilmente por su forma en omega
otra topografía. (Ω) y en los cortes sagitales paramediales es el único
surco vertical que llega a confluir con la cisura de
Silvio. En todo caso y como último recurso, siempre

Posición es posible identificar el surco central contralateral y
Para exponer las lesiones corticosubcorticales de reconocer el ipsilateral por simetría. Identificado el
cualquier localización es recomendable colocar la surco central, el giro anterior es el giro precentral
cabeza del paciente orientada en posición ortogonal. y el posterior el giro postcentral. Un gran número
Para presentar el área motora el paciente se sitúa en de estructuras anatómicas relacionadas con áreas
decúbito supino con el tronco elevado unos 30° y la funcionales elocuentes se reconocen en el estudio de
cabeza girada en sentido contralateral, colocando resonancia nuclear magnética, como son los opér
una almohada debajo del hombro ipsilateral para dejar culos frontales, cisura calcarina o giro de Heschl.
la cabeza completamente horizontal. Alternativamen Gracias a los estudios de tractografía, basados en
te, la cabeza puede quedar posicionada verticalmente la manipulación computacional de los estudios de
(fig. 1.8A). resonancia nuclear magnética de difusión, es posible
FIGURA 1.8 Abordaje transulcal al área motora derecha. A) Incisión cutánea con las referencias craneales. Bregma (B) se encuentra en la línea
media en la intersección de la sutura sagital con la coronal, y el punto rolándico superior (PRS) unos 5 cm por detrás. La correspondencia craneal del punto
donde el surco frontal superior y el surco precentral confluyen se localiza 1 cm posterior a la sutura coronal y 1 cm lateral a la sutura sagital (sfs) y su
correspondencia craneal es el estefanion. B) Plano craneal con las referencias óseas. Bregma (B) se encuentra en la intersección de la sutura sagital (ss) con
la coronal (sc). En este caso, existe una sutura metópica (sm) persistente. C) Superficie cerebral con los surcos y giros. Tras la craneotomía se ha rebatido
medialmente la duramadre sobre el seno sagital superior (SSS). Se expone el surco central (sc) entre los giros precentral (GPRC) y postcentral (GPOC).
El surco frontal superior (sfs) confluye con el surco precentral (sprc) y delimita el giro frontal superior (GFS), que llega hasta la cisura interhemisférica
(cih). El giro frontal inferior (GFM) está debajo del surco frontal superior (sfs). Se ha señalado el punto rolándico superior (PRS). D) Imagen operatoria
equivalente a la anatómica de la figura C y con las mismas lecturas. Ahora las venas están llenas de sangre y los surcos de líquido cefalorraquídeo. Las
referencias anatómicas se correspondían con los datos de navegación. E) Imagen intraoperatoria con el electrodo plano de inversión de fase para locali
zación del surco central, que es el ubicado debajo del electrodo n.o 3. F) Imagen intraoperatoria durante la estimulación eléctrica cortical directa del giro
precentral. Debajo de la marca «A» se encontró respuesta en la mano contralateral; debajo de la marca «B» en la musculatura del antebrazo y en «R» de
la pierna. Se mantiene el electrodo plano para estimulación cortical y registro electroencefalográfico cortical. G) Imagen intraoperatoria tras la resección
de un cavernoma ubicado en la vertiente anterior del giro precentral, en el surco precentral.
visualizar los volúmenes de los principales haces y de resonancia nuclear magnética. Para los tumores
fascículos de fibras blancas y transferirlos a la esta de alto grado se considera como volumen tumoral el
ción de planificación, incluyendo la vía piramidal, el área de captación de gadolinio en la secuencia T1 de
fascículo longitudinal superior y su segmento arcuato resonancia nuclear magnética. Ninguno de estos dos
y el fascículo longitudinal inferior, siendo más difícil métodos incluye las zonas de infiltración peritumoral
la representación de las radiaciones ópticas. presentes siempre en los tumores gliales de bajo y alto
grado, aunque en los tumores de alto grado se considera
Extensión tumoral («volumen tumoral») infiltración el volumen hiperintenso en T2 y FLAIR. El
Por convención, la extensión de los tumores cerebrales volumen tumoral se determina con algoritmos automá
intrínsecos de bajo grado se define actualmente por la ticos o manualmente y finalmente se introduce en la
amplitud de la hiperseñal en las secuencias T2 y FLAIR estación de planificación del neuronavegador.
la visual con estímulos lumínicos visuales. Finalmente,

la función mnésica se explora con la tarea «paseo por
mi ciudad», donde se indica al paciente que rememore
todos los detalles posibles de un trayecto conocido
entre dos puntos de su ciudad. Las zonas de activación
cortical se representan con un código de colores en el
estudio de resonancia potenciado en T1 y se transfiere
su volumen a la estación de planificación.
Incisión cutánea y disección

de las partes blandas
Se realiza una incisión en forma de C centrada sobre la
lesión y que incluya las áreas anatómicas o funcionales
vecinas de interés (v. fig. 1.8B). La incisión se hace
directamente hasta el hueso y el colgajo se retrae late
ralmente. La base del colgajo cutáneo debe diseñarse
de forma que quede asegurada la vascularización del
mismo a partir de los ramos arteriales pericraneales
procedentes de la arteria carótida externa.
FIGURA 1.9 Imagen de captura de la pantalla del neuronavegador,
donde se han fusionado los volúmenes obtenidos de los estudios anató-
micos y funcionales. Se ha representado el volumen tumoral (amarillo), la Craneotomía
resonancia funcional motora homolateral del miembro inferior (rojo) y del
miembro superior (verde), junto a la vía piramidal bilateralmente (azul). Se hace un orificio de trépano con un motor de alta
velocidad en la porción más basal y utilizando el cra
neotomo se levanta el colgajo óseo. Alternativamente,
Localización funcional («mapeo funcional») en especial cerca de la línea media o en pacientes mayo
El objetivo de la localización anatómica preoperatoria res, donde la duramadre pueda estar adherida al hueso,
de las áreas funcionales elocuentes y de sus relaciones se pueden hacer varios agujeros de trépano que se unen
con el tumor es minimizar el daño intraoperatorio a con sierra antes de levantar el colgajo óseo.
las mismas durante la resección tumoral y reducir la
morbilidad postoperatoria. La técnica de estudio más Apertura de la duramadre
versátil es la resonancia nuclear magnética funcional La duramadre se abre cuidando de preservar las venas
(RNMf), que mide los cambios dinámicos en el flujo puente y se rechaza medialmente o, en su caso, sobre el
sanguíneo cerebral, y más concretamente el balance seno sagital superior o el seno transverso. Se pueden dar
entre oxi y desoxihemoglobina en la circulación capi unos puntos para tensar la duramadre, que se mantiene
lar, como resultado de la estimulación específica de húmeda durante toda la cirugía.
determinadas áreas cerebrales al realizar el paciente
tareas específicas. En la planificación preoperatoria

pueden mapearse las regiones elocuentes relacionadas,
Navegación cisternal
por ejemplo, con la actividad motora, verbal, sensitiva, La apertura de las cisternas basales permite el drenaje
visual o mnésica. Para el mapeo motor la tarea específi de líquido cefalorraquídeo y la relajación del cerebro.
ca es el movimiento repetitivo automático de diferentes Sin embargo, cuando se abordan lesiones corticales
partes del cuerpo, con lo que se activan áreas corticales o subcorticales en la superficie de los hemisferios,
específicas sobre el giro precentral contralateral. Para resulta difícil drenar líquido cefalorraquídeo de las
el mapeo verbal se hace repetir al paciente palabras o cisternas, al no resultar estas accesibles. Habitualmente,
frases, aunque otras tareas son más complejas, como es posible drenar algo de líquido abriendo los surcos
recitar palabras que empiecen por una determinada más prominentes del campo quirúrgico o del ramo pos
letra. La función sensitiva se excita con el estímulo terior de la cisura de Silvio, si está disponible. Hay
mecánico o eléctrico de zonas anatómicas concretas, y siempre que valorar que un excesivo drenaje de líquido
cefalorraquídeo puede producir un gran desplazamiento por la técnica anestésica o por el drenaje de líquido
del cerebro (shift) que reducirá la precisión de la neu cefalorraquídeo de los surcos y cisternas. La relaja
ronavegación. ción favorece la disección de los surcos y el manejo
del tejido cerebral, pero una relajación excesiva puede
Relaciones con las estructuras neurológicas interferir la precisión de la neuronavegación.
Principios generales del abordaje transulcal Abordaje transulcal de los tumores intrínsecos
a los tumores intrínsecos del área motora
El primer paso consiste en la identificación del giro Cuando se abordan tumores en el área motora o en su
donde se encuentra el tumor (v. fig. 1.8C y D). Cuando proximidad es crítico tener seguridad en la localización
este aflora en la superficie del giro se puede hacer de anatómica del mismo. Debido a la distorsión anatómica
inicio una cortectomía, coagulando los pequeños vasos que puede producir el tumor es a veces difícil depositar
arteriales y venosos y abriendo la piamadre. El tumor únicamente la confianza en las referencias anatómicas a
es vaciado con el aspirador ultrasónico, con lo que los la hora de seleccionar el giro o el surco donde efectuar
surcos vecinos se hacen entonces más evidentes y se el abordaje a la lesión. El abordaje transulcal es un mag
procede a la disección transulcal. Si el tumor no es nífico ejemplo de cómo las modernas técnicas intraope
visible en la superficie, es necesario identificar el giro ratorias de mapeo anatómico y funcional pueden com
o los giros involucrados utilizando referencias anató plementar a las referencias topográficas proporcionadas
micas y/o la guía de la neuronavegación para abordar por la anatomía. La navegación intraoperatoria ayuda
entonces los surcos correspondientes de la forma que a reconocer estructuras corticales visibles en el campo
se ha descrito. Para el abordaje es necesario cortar la quirúrgico, como son giros, surcos o venas corticales
aracnoides que va desde un giro al otro cubriendo el y, a partir de estas referencias, se posiciona y reseca
surco, para lo que usaremos un bisturí fino o microti la lesión. También es posible conocer la ubicación de
jeras muy afiladas, cuidando de no romper las venas los tractos y fascículos de fibras blancas reconstruidos
superficiales. Las arterias corticales de gran tamaño en con la tractografía mediante la neuronavegación sub
tránsito circulan libres por los surcos y dan pequeñas cortical. Finalmente, el mapeo funcional se hace con la
arteriolas nutricias hacia la corteza que alimentan el monitorización neurofisiológica intraoperatoria de los
tumor. Utilizando una equilibrada combinación de potenciales somatosensoriales y motores y el mapeo
microdisección roma y de corte se abre el surco coagu cortical y subcortical de la función motora, con registro
lando y dividiendo las arteriolas nutricias y tumorales, periférico electromiográfico por estimulación eléctrica
pero dejando íntegras las arterias en tránsito. Aislado directa cortical y subcortical.
el giro o los giros que contienen el tumor se procede En los tumores localizados alrededor del surco
a su resección en bloque seccionando en profundidad central es mandatorio su localización inicial y segu
la sustancia blanca subcortical por fuera de los límites ra. Esta se hace con la técnica de inversión de fase
del tumor a través de tejido de aspecto «normal». Para con potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
tumores que infiltran en profundidad la sustancia blanca (v. fig. 1.8E). Para ello, se estimula un nervio periférico,
la resección continúa bajo criterio del cirujano, quien generalmente el tibial posterior o el mediano, y ello
utiliza una combinación de parámetros proporcionados produce un potencial somatosensorial que se registra
por el aspecto del tejido bajo el microscopio quirúr en el giro postcentral (onda N20/P30) y una onda de
gico y su propia experiencia clínica. La navegación polaridad opuesta que se registra en el giro precen
puede ayudar a delimitar los límites anatómicos de tral (P’20/N’30), todo ello en el lado contralateral al
resección determinados previamente por el volumen estimulado (v. fig. 1.8E). En cirugía se coloca un elec
tumoral calculado en la planificación preoperatoria, trodo plano de silicona con 4-6 electrodos de platino
especialmente en los tumores gliales de bajo grado. dispuesto cruzando perpendicularmente el supuesto
Muy recientemente, se ha introducido la técnica de surco central contralateral al nervio estimulado. El
fluorescencia con 5-ALA (ácido 5-aminolevulínico) surco central se encuentra entre el par de electrodos
para la ayuda a la resección de tumores gliales de alto consecutivos que registran ondas de polaridad inversa.
grado. Como se ha señalado, un punto crítico en el Para localizar el surco central entre 0-3 cm de la línea
manejo quirúrgico de los tumores intrínsecos corticales media se estimula el nervio tibial posterior contralate
y subcorticales es la relajación del cerebro favorecida ral, y para distancias entre 3-8 cm se estimula el nervio
mediano contralateral. Identificado el surco central, el y la respuesta a la estimulación motora por los cam
giro precentral se encuentra inmediatamente anterior al bios tisulares producidos por la propia manipulación
mismo. Ahora, el giro precentral o área motora primaria quirúrgica.
puede mapearse mediante la estimulación eléctrica cor
tical directa. El método más frecuentemente utilizado Cierre
es la estimulación eléctrica directa de la corteza con
un electrodo mono o bipolar (v. fig. 1.8F). Los paráme La duramadre se cierra herméticamente de forma direc
tros de estimulación más usuales son los siguientes: ta o con la ayuda de un injerto autólogo o heterólogo. El
electrodo bipolar con una separación entre los polos hueso se repone y se sujeta con miniplacas o fijadores
de 5 mm; intensidad inicial de 1 mA con incrementos craneales. El plano aponeurótico, y el muscular en su
regulares hasta 8-10 mA; tren de estímulo de 2-3 s; caso, se cierran con puntos reabsorbibles sueltos en una
evitar la estimulación repetida en un mismo punto y capa. En los tumores muy superficiales es recomenda
lavar frecuentemente con una solución Ringer fría. La ble el cierre del hueso con miniplacas o fijadores de
respuesta se recoge con electrodos de electromiografía plástico para evitar las interferencias en los estudios
en los grupos musculares contralaterales, por lo que de resonancia nuclear magnética postoperatorios. Por
el paciente no puede estar durante el acto quirúrgico la misma razón, debe cerrarse la piel con puntos de
bajo relajación muscular farmacológica. Las agujas de hilo para poder hacer una resonancia nuclear magnética
los electrodos de registro electromiográfico se colo precoz, idealmente en las primeras 72 horas, para con
can en los músculos faciales (orbicularis oculi), de la trol inicial de resección en los tumores de alto grado
extremidad superior (deltoides, bíceps, extensor de los con gran captación de gadolinio, ya que en esta ven
dedos y abductor del dedo gordo) y de la extremidad tana temporal precoz no hay captaciones de contraste
inferior (aductor femoral, cuádriceps, tibial anterior y equívocas producidas por los cambios postquirúrgicos
abductor corto del dedo gordo). La estimulación directa que puedan confundir con restos tumorales.
del giro precentral produce fasciculación o contracción
tónica del músculo, que se inicia inmediatamente o
Prevención y resolución de las complicaciones
tras unos segundos, y que ocasionalmente, o cuando
relacionadas con el abordaje
se repite, puede ser seguida de una crisis epiléptica
generalizada eléctrica o clínica. La estimulación del La complicación postoperatoria más frecuente, tras
área motora suplementaria produce la inhibición del la resección de tumores corticales o subcorticales, es
movimiento o la cesación de la palabra en el paciente el déficit postoperatorio focal o la epilepsia focal o
despierto. Cuando se consiguen respuestas positivas a secundariamente generalizada, como consecuencia de
la estimulación cortical directa se señala el punto con la inevitable manipulación de la sustancia gris de la
una marca estéril codificada. corteza cerebral. La técnica microquirúrgica depura
Tras el mapeo anatomofuncional cortical se pro da, evitando una lesión cortical excesiva, sangrados e
cede a la resección de la lesión siguiendo los princi isquemia, calor excesivo por coagulación o retracción
pios generales descritos más arriba (v. fig. 1.8G). Sin exagerada, así como el abordaje transulcal y el mapeo
embargo, la resección subcortical en profundidad debe anatomofuncional preoperatorio e intraoperatorio,
reducen la incidencia de estos problemas. Las crisis
ser de nuevo muy cuidadosa, dada la cercanía de la

vía motora. Para ello, a la resección volumétrica del epilépticas intraoperatorias por estimulación cortical
tumor usando criterios quirúrgicos, por neuronavega directa se minimizan con el uso de solución Ringer
ción o por fluorescencia, se le añade un nuevo mapeo fría y evitando la estimulación repetida en un mismo
anatomofuncional subcortical. El mapeo anatómico punto. El desplazamiento del cerebro por el drenaje de
se hace mediante la navegación de los tractos subcor líquido cefalorraquídeo o por la resección del tumor
ticales previamente reconocidos con la tractografía, hacen que la neuronavegación pierda precisión a lo
y el mapeo funcional mediante la estimulación eléc largo de la cirugía, ya que se basa en estudios preope
trica subcortical directa de las paredes de la cavidad ratorios. Para evitar este problema se están utilizando
de resección, para identificar la vía motora descen sistemas de obtención de imagen intraoperatoria que
dente. El mapeo subcortical tiene menos precisión y alimentan al neuronavegador con estudios actualizados
sensibilidad que el cortical, ya que la navegación se intraoperatorios de resonancia magnética, tomografía
distorsiona por el desplazamiento del tejido cerebral computarizada o ultrasonografía.
CASOS ILUSTRATIVOS se resecó el tumor y se colocaron seis obleas de car

mustina recubriendo la superficie de la cavidad de
Caso 1. Glioblastoma multiforme I resección. Un estudio de resonancia nuclear magnéti
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. ca precoz no mostraba restos de captación de gadolinio.
Hombre de 60 años, admitido en el hospital pocas En el postoperatorio el paciente fue tratado con temo
horas después de una crisis epiléptica focal con disar zolamida y radioterapia.
tria y debilidad en la mano izquierda, seguida de recu
peración neurológica completa. El estudio de imagen
Caso 2. Glioblastoma multiforme II
con resonancia nuclear magnética mostraba una lesión
única subcortical parietal derecha, localizada en el Historia, exploración y estudios de imagen. Mujer
giro postcentral, con captación en anillo en la secuen de 62 años de edad, que sufre una crisis focal motora,
cia T1 tras la administración de gadolinio, rodeada seguida de torpeza en hemicuerpo izquierdo. El estudio
de edema vasogénico e infiltración en las secuencias de resonancia nuclear magnética mostraba una lesión
potenciadas en T2 y FLAIR (fig. 1.10A). El estudio subcortical parietal izquierda, localizada en el cuneus,
de espectroscopia por resonancia nuclear magnética y de densidad mixta en T1 (fig. 1.11A) y con intenso
de perfusión eran característicos de un glioma de alto realce tras la administración de gadolinio.
grado. Se realizó una resonancia nuclear magnética Intervención quirúrgica y postoperatorio. La
funcional verbal y motora para localizar anatómica paciente fue intervenida bajo anestesia general a tra
mente estas áreas elocuentes. Los estudios anatómicos vés de una craneotomía paramedial centrada con neu
y funcionales se fusionaron preoperatoriamente en ronavegación, con la cabeza en posición vertical. El
la estación de planificación y fueron transferidos al surco central se localiza anatómicamente y se confirma
neuronavegador. neurofisiológicamente con la técnica de inversión de
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. onda (electrodo n.o 3) (v. fig. 1.11B). Tras el mapeo
El paciente fue intervenido bajo anestesia general, sin cortical se extirpa justo por detrás del surco postcentral
relajación muscular, para realizar la monitorización y manteniendo la vena de drenaje que cursaba super
neurofisiológica y el mapeo funcional motor intraopera ficialmente. Se colocaron en el lecho tumoral varias
torios. Posición en decúbito supino con cabeza horizon obleas de carmustina (v. fig. 1.11C). La paciente tuvo
tal. La craneotomía fue planificada siguiendo los datos un deterioro transitorio de la hemiparesia, con buena
anatómicos y de la neuronavegación (v. fig. 1.10B). recuperación en pocas semanas. Se instauró tratamiento
Con la técnica de inversión de fase se localizó el surco con temozolamida y radioterapia.
central, y, consecuentemente, el surco precentral y el
giro precentral, que se confirmó con las referencias
Caso 3. Glioblastoma multiforme III
anatómicas y de navegación. Con estimulación eléc
trica cortical directa fue mapeado el giro precentral Historia, exploración y estudios de imagen. Hom
(v. fig. 1.10C). Con la técnica microquirúrgica transulcal bre de 43 años de edad, que sufre una hemiparesia
FIGURA 1.10 Caso 1. A) Imagen de resonancia que muestra el tumor subcortical en lóbulo frontal y el campo quirúrgico tras la craneotomía. B y C) Con
técnica neurofisiológica, se identifica el surco central (sc) y se mapea el giro precentral (GPRC), con estimulación eléctrica cortical directa, tras identificar
el surco precentral (sprc). La proyección cortical del tumor se ha representado en color rojo.
FIGURA 1.11 Caso 2. A) Imagen de resonancia magnética que muestra una tumoración parietal paramedial. B) Imagen quirúrgica con el electrodo
plano de inversión de fase para localización del surco central, que es el ubicado debajo del electrodo n. o 3. C) Imagen tras la resección microquirúrgica
del tumor, conservando una vena cortical, con varias obleas de carmustina en el lecho tumoral.
izquierda progresiva de instauración rápida. El estu Intervención quirúrgica y postoperatorio. El

dio de resonancia nuclear magnética mostraba una paciente fue intervenido bajo anestesia general a tra
lesión subcortical derecha, localizada en la porción vés de una craneotomía centrada con neuronavega
posterosuperior de la ínsula, cerca del surco limitante, ción. El ramo posterior de la cisura de Silvio se loca
con intenso realce tras la administración de gadolinio liza anatómicamente y se confirma con navegación
y edema perilesional (fig. 1.12A y B). El estudio de (v. fig. 1.12C). Con un abordaje transulcal se accede a
espectroscopia por resonancia nuclear magnética y la corteza de la ínsula, donde aflora el tumor, que brilla,
de perfusión eran característicos de un glioma de alto de color rojo, cuando se usa el módulo de fluorescencia
grado. del microscopio quirúrgico (v. fig. 1.12D y E). La lesión
FIGURA 1.12 Caso 3. A y B) El estudio de resonancia nuclear magnética en secuencia T1 con gadolinio, que mostraba una lesión subcortical derecha,
localizada en la porción posterosuperior de la ínsula, cerca del surco limitante, con intenso realce tras la administración de gadolinio y edema perilesional.
C) Imagen quirúrgica que muestra el campo quirúrgico y el ramo posterior de la cisura de Silvio señalado con una línea azul. D y E) Tras el abordaje
transulcal se llega a la ínsula y se visualiza la lesión con luz blanca y fluorescencia. F) La lesión se extirpa completamente. G) La biopsia intraoperatoria
es informada de glioblastoma multiforme, por lo que en el lecho tumoral se colocan varias obleas de carmustina.
se extirpa completamente hasta que no se reconoce de repetición y crisis epiléptica única que lleva al
tejido tumoral con fluorescencia (v. fig. 1.12F). Se colo diagnóstico. En los estudios de imagen se aprecia una
caron en el lecho tumoral varias obleas de carmustina malformación arteriovenosa cerebral cortical ubicada
(v. fig. 1.12G). El paciente tuvo un deterioro transitorio en la unión temporooccipital derecha alimentada por
de la hemiparesia, con buena recuperación en pocas ramos corticales de la arteria cerebral media y con
semanas. Se instauró tratamiento con temozolamida y drenaje venoso superficial al seno transverso (gra
radioterapia. do 2 de Spetzler-Martin: tamaño del nidus <3 cm;
drenaje venoso superficial; área cerebral elocuente)
Caso 4. Metástasis solitaria de melanoma (fig. 1.14A y B).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. El paciente es intervenido bajo anestesia general a
Hombre de 70 años de edad, que sufre una crisis epi través de una craneotomía temporooccipital con su
léptica tonicoclónica generalizada seguida de disfasia. base en el seno transverso y la cabeza en posición
El paciente había sido intervenido cuatro años antes de horizontal. Al abrir la duramadre se aprecia el nidus y
un melanoma maligno cutáneo y había recibido trata la vena superficial de drenaje hacia el seno transver
miento oncológico. El estudio de resonancia nuclear so, que se extirpa en bloque junto al giro involucrado
magnética mostraba una lesión subcortical parietal con técnica microquirúrgica y un abordaje transulcal
izquierda, localizada en el giro angular, de densidad (v. fig. 1.14C-E).
mixta en T1 y con intenso realce tras la administración
de gadolinio (fig. 1.13A).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Caso 6. Malformación arteriovenosa II
El paciente fue intervenido bajo anestesia general.
La craneotomía fue planificada siguiendo datos ana Historia, exploración clínica y estudios de ima-
tómicos y de navegación (v. fig. 1.13B). La lesión gen. Hombre de 58 años de edad, con clínica de crisis
fue abordada con técnica transulcal a través del ramo epilépticas parciales motoras en hemicuerpo derecho,
posterior de la cisura de Silvio y extirpada en bloque con paresia de Todd postictal de predominio facio
(v. fig. 1.13C). El curso postoperatorio fue normal y braquial. Asintomático en las intercrisis. Dominancia
el paciente remitido de nuevo para proseguir el trata derecha, con el idioma búlgaro como lengua materna y
miento oncológico. el castellano fluente aprendido en los últimos años. En
los estudios de imagen se aprecia una malformación
arteriovenosa cerebral cortical ubicada en el lóbulo
Caso 5. Malformación arteriovenosa I frontal izquierdo alimentada por ramos corticales de
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. la arteria cerebral media y de la arteria cerebral ante
Hombre de 54 años de edad, con clínica de cefaleas rior, con drenaje venoso superficial múltiple al seno
FIGURA 1.13 Caso 4. A) Imagen de resonancia magnética parasagital en secuencia T1 con gadolinio, que muestra una tumoración parietal izquierda
situada al final del ramo posterior de la cisura de Silvio. B y C) Imágenes intraoperatorias con la exposición cortical y tras la resección transulcal de la
lesión gracias a la apertura del ramo posterior de la cisura de Silvio.
FIGURA 1.14 Caso 5. A) Imagen T2 de resonancia magnética que muestra la localización cortical de la malformación vascular, con su aspecto típicamente
triangular, en la confluencia temporooccipital. B) Angiografía carotídea, con varios ramos corticales, procedentes de la arteria cerebral media, que alimentan
un nidus que drena preferentemente por una gran vena cortical superficial hacia el seno transverso. Imágenes operatorias de la resección. C) Exposición
de la lesión con la vena cortical de drenaje hacia el seno transverso. Se realiza un abordaje transulcal rodeando la lesión. D) Tras el clipaje de una de las
arterias aferentes se aprecia el cambio de coloración en la vena de drenaje. E) Pieza de resección.
sagital superior (grado 2 de Spetzler-Martin: tamaño y de la musculatura fonadora orofaríngea transitorias y

del nidus <3 cm; drenaje venoso superficial; área resolución de las crisis epilépticas.
cerebral elocuente) (fig. 1.15A y B). La malformación
está ubicada en el surco precentral. Los estudios de
Caso 7. Cavernoma
resonancia funcional motora (v. fig. 1.15C) y de trac
tografía (v. fig. 1.15D) muestran un desplazamiento Historia, exploración y estudios de imagen. Mujer de
posterior del área funcional motora y de las fibras del 23 años de edad, que sufre una crisis epiléptica motora
haz piramidal izquierdo. parcial en hemicuerpo izquierdo. El estudio de resonan
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. cia nuclear magnética mostraba una lesión subcortical
El paciente es intervenido bajo anestesia general a tra derecha, localizada en lóbulo parietal, con signos de
vés de una craneotomía frontal con su base en el seno sangrado reciente y altamente sugestiva de cavernoma
sagital superior y posición vertical de la cabeza. Al (fig. 1.16A-C). No había antecedentes familiares ni

abrir la duramadre se aprecia el nidus, las aferencias otras lesiones en el neuroeje.
arteriales corticales y las venas superficiales de drenaje Intervención quirúrgica y postoperatorio. La
hacia el seno sagital (v. fig. 1.15E). Con referencias paciente fue intervenida bajo anestesia general a través
anatómicas y de neuronavegación se identifican los de una craneotomía centrada con neuronavegación,
surcos central y precentral y los giros pre y postcentral con la cabeza posicionada horizontalmente. El surco
(v. fig. 1.15F). El mapeo neurofisiológico no ofreció intraparietal se localiza anatómicamente (v. fig. 1.16D)
resultados congruentes y no fue considerado en la y se confirma con navegación (v. fig. 1.16E). Con un
toma de decisiones. Se realiza un abordaje transulcal abordaje transulcal se accede a la lesión que se extirpa
microquirúrgico que permite extirpar la lesión junto completamente (v. fig. 1.16F). Evolución postoperatoria
al giro involucrado (v. fig. 1.15G). La evolución es sin incidencias y seguimiento sin nuevas crisis, con
favorable, con una paresia braquial contralateral 4+/5 retirada del tratamiento anticomicial.
FIGURA 1.15 Caso 6. A) Estudios de imagen de resonancia magnética en secuencia T1 donde se aprecia una malformación arteriovenosa cerebral
cortical ubicada en el surco precentral del lóbulo frontal izquierdo. B) La arteriografía muestra que la lesión está alimentada por ramos corticales de la
arteria cerebral media y de la arteria cerebral anterior, con drenaje venoso superficial múltiple al seno sagital superior. C) Estudios de resonancia funcional
motora que muestran el área cortical correspondiente a la mano derecha (verde) desplazada hacia atrás respecto a la contralateral (roja). D) Imagen de
tractografía de ambas vías piramidales que muestra el origen y trayecto inicial de la vía piramidal izquierda (verde) desplazada hacia atrás en relación a la
contralateral (roja). E) Imagen intraoperatoria que muestra la lesión. F) Imagen intraoperatoria con el mapa de estructuras tras la identificación segura de
las mismas: surco central (sc, marcado con una línea violeta); surco precentral (sprc); surco postcentral (spoc); giro precentral (GPRC); giro postcentral
(GPOC); representación cortical del nidus (MAV, delimitada en rojo); arterias nutricias (flechas rojas), y venas de drenaje (flechas azules). G) Imagen
intraoperatoria tras la resección completa de la malformación.
FIGURA 1.16 Caso 7. A-C) Estudio de resonancia nuclear magnética en cortes axiales, coronal y parasagital, que muestra una lesión única subcortical,
heterogénea y con signos de sangrado, sugestiva de cavernoma. El cavernoma se encuentra en topografía subcortical en el fondo del surco postcentral.
D y E) Imagen intraoperatoria de la corteza cerebral, donde se ha localizado con navegación el surco para el abordaje transulcal de la lesión. F) Imagen
intraoperatoria que muestra sobre la corteza el cavernoma, ya extirpado en bloque. Se aprecia la sección de la aracnoides utilizada para abrir el surco.
González-Darder JM, González-López P. Management of brain

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Capítulo 2
Abordaje subfrontal bifrontal


Hueso frontal 26 Relaciones con las estructuras neurológicas 40
Suelo de la fosa anterior 28 Cierre 41
Base del lóbulo frontal 30 Prevención y resolución
Silla turca y su contenido 30 de las complicaciones
Región suprasellar 32 relacionadas con el abordaje 42
Cisterna de la lamina terminalis Otros abordajes 42
y su contenido 34 Abordaje subfrontal unilateral,
Puntos craneales 35 orbital o frontolateral 42
Anatomía quirúrgica de los meningiomas Abordaje subfrontal bifrontal ampliado
subfrontales 35 transbasal 42
Anatomía quirúrgica Casos ilustrativos 43
de los craneofaringiomas 37 Caso 1. Meningioma invasivo
Abordaje subfrontal bifrontal 37 del surco olfatorio 43
Posición 37 Caso 2. Macroadenoma de hipófisis 43
Planificación preoperatoria 37 Caso 3. Craneofaringioma quístico
Incisión cutánea y disección suprasellar en lamina terminalis 45
de las partes blandas 38 Caso 4. Angioma cavernoso de ápex
Craneotomía 38 de la órbita 45

INTRODUCCIÓN difícilmente alcanzables por el abordaje pterional. Esta

vía es muy usada por los neurocirujanos japoneses para
Un gran porcentaje de patología de la fosa anterior,
los aneurismas de esta región dado que la distancia
de la silla turca y de la región parasellar se aborda
a los mismos es más corta que por vía pterional en los
actualmente por vía transbasal extracraneal gracias al
pacientes braquicéfalos. Finalmente, la vía subfrontal
gran desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y, más
bifrontal permite el camino directo al quiasma óptico,
recientemente, endoscópicas. El abordaje intracraneal
a la porción anterior del tercer ventrículo a través de
extradural y/o intradural a estas mismas regiones se
la lamina terminalis, e incluso más arriba, a la porción
puede hacer a través de diferentes craneotomías de
más basal del cuerpo calloso a través de la parte más
localización frontal unilateral, frontal bilateral o fron-
anterior de la cisura interhemisférica.
totemporal. Sin embargo, todos estos abordajes intra-
craneales utilizan como corredor de acceso el espacio
subfrontal que existe entre la base del lóbulo frontal y RELACIONES ANATÓMICAS
el suelo de la fosa anterior. Nosotros hemos elegido el El abordaje bifrontal permite el acceso estricto a la
abordaje subfrontal bifrontal, el más amplio de todos fosa anterior por línea media a través del espacio sub-
ellos, como ejemplo de abordaje intracraneal a las lesio- frontal, comprendido entre la superficie basal de los
nes de gran tamaño de la línea media de la fosa anterior lóbulos frontales y el suelo de la fosa anterior y, a través
y región sellar y suprasellar, pero los aspectos generales del mismo, llegar profundamente para acceder a tres
de la técnica son perfectamente trasladables a los otros regiones dispuestas a su vez en tres niveles anatómi-
abordajes intracraneales de la zona. La patología más cos superpuestos: la región intrasellar, por debajo de
representativa de la fosa anterior son los meningio- la tienda de la hipófisis o diafragma sellar; la región
mas de la línea media que crecen desde la crista galli suprasellar o quiasmática, por debajo del quiasma óptico,
hasta el diafragma sellar. Cuando se puede determinar y, finalmente, la cisterna de la lamina terminalis, por
su origen, es posible subdividir estos tumores en menin- encima del quiasma, que da acceso al tercer ventrí-
giomas de la apófisis crista galli, surco olfatorio, pla- culo y cisura interhemisférica. El espacio subfrontal
num esfenoidal, tuberculum sellae y diafragma sellar. es virtual, ya que los lóbulos frontales se aplican a la
Cuando el tumor es grande resulta a veces imposible cara endocraneal de la fosa anterior y solo contiene el
determinar su auténtico punto de origen y se denomina nervio olfatorio (I par), que lo atraviesa desde la base
genéricamente meningioma del surco olfatorio. Los del lóbulo frontal hasta la lámina cribosa.
meningiomas de la vaina del nervio óptico pueden tener
un crecimiento similar. Otras lesiones neoplásicas de
Hueso frontal
línea media son tumores malignos de los senos parana-
sales que invaden la fosa anterior o el estesioneuroblas- La craneotomía bifrontal se realiza a través de la cara
toma, un raro tumor agresivo del epitelio olfatorio. Las anterior del hueso frontal. Este es un hueso único
lesiones benignas incluyen la displasia fibrosa, osteo- en el adulto, aunque puede presentar en individuos
mas o mucoceles de los senos paranasales. El abordaje jóvenes la llamada sutura metópica o frontal media,
a la fosa anterior puede ser necesario para la reparación una sutura medial vertical que se sigue con la sutu-
intracraneal extradural de fracturas o defectos óseos de ra sagital mas allá del bregma, pero que desaparece
la base de la fosa anterior, fístulas de líquido cefalo- con la edad. En su cara exocraneal (fig. 2.1A) y en su
rraquídeo o encefaloceles traumáticos o congénitos. porción más basal, el hueso frontal tiene unas pro-
El abordaje extradural puro se utiliza para el acceso tuberancias que se corresponden con la cejas y que
superior a la patología de la órbita y de los senos parase denominan arcos ciliares u orbitarios. En el tercio
nasales. Algunas lesiones sellares y parasellares pueden interno del arco orbitario se encuentra la escotadura
ser extirpadas por un abordaje subfrontal bifrontal, supraorbitaria, alternativamente un agujero, por la que
como es el caso de macroadenomas con expansiones pasan la arteria y nervio supraorbitarios. En su extremo
poco favorables para la resección transesfenoidal y, externo, el hueso frontal se extiende con la apófisis
especialmente, los craneofaringiomas. Los aneurismas orbitaria externa que se une al hueso malar o cigomá-
del complejo de la comunicante anterior pueden ser tico. En su porción medial las apófisis orbitarias inter-
abordados por esta vía cuando la arteria comunicante nas forman el borde interno de la órbita y se articulan
tiene una localización particularmente alta y los hace con los huesos del macizo facial. La cara endocraneal
Abordaje subfrontal bifrontal Capítulo | 2 27
FIGURA 2.1 Hueso frontal y fosa anterior. A) Cara extracraneal del hueso frontal. Los arcos ciliares u orbitarios (AO) enmarcan las cavidades orbitarias.
En el tercio interno del arco orbitario se encuentran los agujeros supraorbitarios (AS). En su extremo externo, la apófisis orbitaria externa (AOE) se une
al hueso malar o cigomático (HM). El techo de la órbita (TO) se articula con las alas mayor (AME) y menor (ame) del esfenoides (sfe: sutura frontoes-
fenoidal, SFC: sutura frontocigomática). Entre ambas alas del esfenoides se encuentra la fisura orbitaria superior (FOS). El hueso frontal articula con los
huesos nasales (HN) a nivel del nasion (N). En este espécimen existe una sutura metópica persistente (sm). B) Cara endocraneal del hueso frontal. El canal
medio del hueso frontal que aloja el seno sagital superior se continúa con una cresta (CF) donde se inserta la hoz del cerebro y que termina en el agujero
ciego (AC). La línea media de la fosa anterior la forman la apófisis crista galli (CG) y la lámina cribosa (LC) del etmoides y el planum esfenoidal (PE).
La parte lateral de la fosa anterior, que cubre la órbita, la forman las eminencias orbitarias del hueso frontal (HF) y el ala menor del esfenoides (ame). La
sutura frontoetmoidal (sfet) marca el límite entre el hueso etmoidal y el frontal. C) Fotografía de la fosa anterior recubierta de la duramadre (CG: apófisis
crista galli; LC: lámina cribosa; PE: planum esfenoidal; ame: ala menor del esfenoides). D) Fotografía de las relaciones extracraneales de la fosa anterior.
Se ha resecado el techo de la órbita, exponiendo en ambos lados la periórbita (PO) con el nervio supraorbitario (NSO) y la arteria supraorbitaria (ASO). Se
ha resecado la pared interna del seno frontal (SF). Medialmente se ha conservado la crista galli (CG) y la lámina cribosa (LC) del etmoides, donde se ha
retirado la duramadre, así como el planum esfenoidal (PE) y el tuberculum sellae (TS) del esfenoides, recubiertos de duramadre.
del hueso frontal (v. fig. 2.1B) presenta un canal medio La cara exocraneal del hueso frontal está recubierta
que aloja el seno sagital superior, que se continúa más por las partes blandas pericraneales. La primera capa
basalmente con una cresta donde se inserta la hoz del es la piel con el tejido celular subcutáneo. La galea es
cerebro y que termina en el llamado agujero ciego. El una ancha capa fibrosa que cubre toda la calota y que
hueso frontal aloja en su espesor los senos paranasales está íntimamente adherida a la piel, de forma que
frontales, muy variables en tamaño y desarrollo según la acompaña en todos sus movimientos. En sentido
la edad y los individuos, y que pueden extenderse muy anteroposterior la galea une los músculos cutáneos
lateralmente o muy posteriormente por encima de la frontales y occipitales. En la región occipital se fija en
órbita. Habitualmente hay en el adulto dos senos fron- la protuberancia occipital externa y en la línea occipital
tales, uno a cada lado, más o menos desarrollados y superior y por delante termina con las fibras del mús-
tabicados, que se comunican con las fosas nasales a culo frontal en la piel de la región ciliar e interciliar.
nivel del meato medio. Los senos frontales, como el Lateralmente se continúa con la fascia temporoparietal
resto de senos paranasales, se encuentran neumatizados o fascia temporal superficial que termina en el arco
y tapizados con mucosa nasal. cigomático. La capa más profunda de las partes blandas
pericraneales y adherida a la tabla externa del hueso es

el periostio. Entre la galea y el periostio hay un tejido
celular laxo que permite su separación. Las arterias y
nervios pericraneales tienen un origen muy variado y se
distribuyen por el plano subcutáneo. El conocimiento
de estas capas es necesario para obtener colgajos pedi-
culados que permiten de forma segura la reconstrucción
y sellado de la base de cráneo.
FIGURA 2.2 Canal y nervio óptico. A) Canal óptico izquierdo. El

Suelo de la fosa anterior canal óptico (*) da paso al nervio óptico junto a la arteria oftálmica y está
enmarcado por la apófisis clinoides anterior (ACA) por fuera, una depresión
La cara endocraneal de la fosa anterior se extiende por medial que lo separa del planum esfenoidal (PE) por delante y el tuberculum
delante de las alas menores del esfenoides y está forma- sellae por detrás (TS) y separado de la fisura orbitaria superior por el pilar
óptico (OS: optic strut). Se marcan el agujero redondo mayor (AR), agujero
da por parte de los huesos frontal, etmoides y esfenoides oval (AO), canal carotídeo (CC) y silla turca (ST). B) Fotografía del canal
(v. fig. 2.1C y D). La línea media de la fosa anterior, que óptico con nervio y cubiertas durales. El nervio óptico (IIp) entra en el
cubre los senos etmoidales y esfenoidales, la forman canal óptico y se relaciona con la arteria carótida interna (ACI) en su seg-
mento paraclinoideo. Tanto la fosa anterior (FA) como la fosa media (FM)
la apófisis crista galli, la lámina cribosa y el planum o
están recubiertas por la duramadre, que tapiza el ala menor del esfenoides
yugum esfenoidal, que se continúa con la silla turca. La (ame), apófisis clinoides anterior (ACA), planum esfenoidal (PE) y tuber-
apófisis crista galli es una prominencia ósea media de culum sellae (TS). La duramadre hace un repliegue sobre el nervio óptico
la lámina perpendicular del etmoides que sobresale por en su entrada en el canal óptico, denominado ligamento falciforme (LF).
encima de la línea media de la fosa anterior en el centro

de la lámina cribosa. La crista galli presta inserción
a la porción más anterior de la hoz del cerebro y por planum esfenoidal y emite una rama arterial para la hoz
delante se relaciona con el agujero ciego, que marca del cerebro. La arteria etmoidal posterior, también rama
el límite entre los huesos frontal y etmoides, donde de la arteria oftálmica, aunque muy variable, irriga
también se inserta la hoz del cerebro y permite la salida también la duramadre del planum esfenoidal. La dis-
de una vena emisaria de drenaje. A ambos lados de la tancia media entre la cresta lacrimal anterior que marca
crista galli se encuentra la lámina cribosa, que corres- el punto más anterior de la órbita y el foramen etmoidal
ponde a la lámina horizontal del etmoides y que se anterior es de 24 mm, la distancia media entre ambos
encuentra perforada con un gran número de agujeros forámenes etmoidales es de 12 mm y, finalmente, la
olfatorios, entre 20 y 30, que dan paso a las divisiones o distancia media entre el foramen etmoidal posterior y
filetes del nervio olfatorio. Por detrás hay una superficie el agujero óptico es de 5 mm. El resto de la duramadre
plana del cuerpo del esfenoides (planum esfenoidal) de la fosa anterior está irrigada por la rama frontal de la
que llega hasta una cresta o tuberculum sellae que da arteria meníngea media que llega por el tercio externo
paso a la excavación ósea de la fosa pituitaria o silla del ala menor del esfenoides. Toda la cara endocraneal
turca. La silla turca queda cerrada por detrás por una de la fosa anterior está cubierta de duramadre, muy fina
lámina ósea vertical, llamada lámina cuadrilátera del en la región orbitaria y densa en línea media y reborde
esfenoides o dorsum sellae, con sus dos apófisis clinoi- del ala menor del esfenoides. La duramadre se extiende
des posteriores, que no son más que los ángulos libres por encima del nervio óptico (fig. 2.2B) antes de que
del dorsum sellae. La parte lateral de la fosa anterior, este entre en el canal óptico, fijándose medialmente en
que cubre la órbita, la forman las eminencias orbita- el tuberculum sellae y lateralmente en la apófisis cli-
rias del hueso frontal y el ala menor del esfenoides. noides anterior, formando el ligamento falciforme, que
La sutura frontoetmoidal marca el borde entre la cara cubre el nervio óptico proximalmente al canal óptico
superior y medial de la órbita a lo largo de la lámina en una distancia variable entre 1-10 mm. La durama-
cribosa y contiene los orificios etmoidales anterior y dre recubre la apófisis clinoides anterior y se continúa
posterior que permiten el paso de los paquetes vas- acompañando el nervio óptico (vaina del nervio óptico),
culares etmoidales anterior y posterior al espacio intra- arteria carótida interna (anillo carotídeo dural o distal) y
craneal por el borde externo de la lámina cribosa. La los elementos de la fisura orbitaria superior. Finalmen-
arteria etmoidal anterior es rama terminal de la arteria te, hay un pliegue dural interclinoideo que conecta la
oftálmica e irriga la duramadre de la lámina cribosa y apófisis clinoides anterior con la posterior.
La cara basal de la fosa anterior se enfrenta a la y B). El canal óptico tiene una longitud de unos 5 mm,
región facial y se relaciona con los senos paranasales forma discretamente cónica y un trayecto de dirección
etmoidales y esfenoidales y con la región orbitaria divergente entre ambos canales de entre 50-80°. Entre
(v. fig. 2.1D). Esquemáticamente, la estructura anató- uno y otro agujero óptico hay una depresión que mar-
mica del etmoides está formada por una lámina hori- ca el límite entre el planum esfenoidal por delante y
zontal superior o lámina cribiforme, otra vertical media el tuberculum sellae por detrás. El canal óptico está
que forma el septum nasal y se prolonga por arriba en separado de la fisura orbitaria superior por el llamado
la crista galli y, finalmente, dos masas laterales. La pilar óptico (optic strut). La fisura orbitaria superior
cara externa de la masa lateral o lámina papirácea forma se encuentra entre el ala menor y ala mayor del esfenoi
la cara medial de la órbita y la cara medial forma la des, y por ella pasan los nervios motor ocular común
cara lateral de las fosas nasales, con dos procidencias, (III par), externo (VI par) y troclear (IV par) junto a la
una superior (cornete superior o de Morgagni) y otra primera rama o rama oftálmica del nervio trigémino
inferior (cornete medio), de mucho mayor tamaño. Las (V1) y las venas orbitarias. El contenido orbitario está
masas laterales contienen un gran número de celdas envuelto y empaquetado por la periórbita y se puede
etmoidales interconectadas y neumatizadas, que se dividir en dos compartimentos, uno anterior oftalmo-
dividen en un grupo anterior, que drena por un meato lógico, que contiene esencialmente el globo ocular, y
debajo del cornete superior, y otro grupo posterior, otro posterior neuroquirúrgico o ápex orbitario donde
que drena por un meato debajo del cornete medio. El se encuentran los nervios, vasos y músculos, todo ello
cornete medio recibe también el drenaje de los senos envuelto en tejido graso. El anillo de Zinn es un anillo
frontales por un meato más amplio denominado infun- fibroso que rodea la porción medial de la fisura orbitaria
díbulo. Por detrás del etmoides se encuentra el cuerpo superior y el agujero óptico y en el mismo se insertan
del esfenoides que, por debajo del planum esfenoidal, los músculos rectos superior, medio, inferior y lateral,
silla turca y canales ópticos, está ocupado por el seno mientras que los oblicuos lo hacen cerca del anillo. En
esfenoidal (v. fig. 2.4C). El seno esfenoidal está habi- el anillo de Zinn también confluyen la periórbita del
tualmente dividido en dos partes por un tabique medio. ápex orbitario y la duramadre que acompaña al nervio
Los senos esfenoidales drenan en la parte más pos- óptico (vaina del nervio óptico), así como la que entra
terior de las fosas nasales a través de sendos orificios por la fisura orbitaria superior. El nervio óptico pasa por
localizados por encima de los cornetes superiores, a la porción medial del anillo de Zinn, acompañado en
nivel de los recesos esfenoetmoidales. Se describen tres su cara inferior por la arteria oftálmica para colocarse
tipos de senos esfenoidales, en relación a su grado de esta luego en su cara lateral ya en el ápex orbitario. La
neumatización, lo que tiene importancia para los abor- arteria oftálmica da origen a numerosos ramos, siendo
dajes transesfenoidales. El tipo presellar tiene celdas los de interés neuroquirúrgico la arteria supraorbitaria
por delante del límite vertical anterior de la silla turca. y las arterias etmoidales posterior y anterior, así como
El tipo sellar, el más frecuente, tiene celdas ocupando la irregular rama meningoorbitaria que se anastomosa
todo el cuerpo del esfenoides, por delante y debajo de la con la arteria meníngea media. Antes de que el nervio
silla hasta el clivus. Finalmente, el tipo conchal, carece motor ocular común entre en el anillo de Zinn se divide
de celdas y el cuerpo del esfenoides es un auténtico en un ramo superior, que inervará a los músculos recto
bloque de hueso. Este tipo es raro en el adulto, pero superior y elevador del párpado, y otro inferior, que
frecuente en el niño o adolescente, ya que los senos llegará a los músculos recto medio e inferior y oblicuo
esfenoidales se desarrollan a partir de los 10-12 años. inferior y emite la rama parasimpática hacia el ganglio
La neumatización es muy variable y excepcionalmente oftálmico. El nervio motor ocular externo pasa por
puede afectar a la clinoides anterior, lo que puede tener el anillo de Zinn hasta el músculo recto externo. El
trascendencia durante el abordaje quirúrgico. nervio troclear pasa por fuera del anillo de Zinn y se
La cara superior de la órbita la forman las superficies dirige al músculo oblicuo superior. La primera rama
exocraneales de la eminencia orbitaria y del ala menor del trigémino se divide justo antes del anillo de Zinn
del esfenoides. El espacio intracraneal se comunica con en tres ramos: el nervio nasal o nasociliar que pasa por
la órbita a través del canal óptico y la hendidura esfenoi- dentro del anillo de Zinn en íntima relación con las
dal o fisura orbitaria superior. El canal óptico permite la dos ramas del nervio motor ocular común; el nervio
salida del espacio intracraneal hasta la órbita del nervio lacrimal que no pasa por el anillo de Zinn y que llega
óptico (II par) junto a la arteria oftálmica (v. fig. 2.2A a la glándula lacrimal y región cutánea del párpado
superior, y, finalmente, el nervio frontal, que tampoco

pasa por el anillo de Zinn, y que se aplica en la cara
superior de la órbita, por encima del músculo elevador
del párpado y debajo de la periórbita. El nervio frontal
se divide en dos ramos, el nervio frontal interno, que se
distribuye por el periostio y piel, y el nervio frontal
externo o supraorbitario, que continúa hasta salir de la
órbita por el agujero o escotadura supraorbitaria, acom-
pañado por la arteria supraorbitaria, para distribuirse
por las partes blandas de la región frontal. Finalmente,
la glándula lacrimal ocupa la porción superoexterna
de la órbita en su reborde anterior, donde labra en el
hueso frontal la llamada fosita lacrimal. Las venas
oftálmicas superior e inferior salen hacia la órbita a
través de la fisura orbitaria superior, pero por fuera del
anillo de Zinn.
Base del lóbulo frontal

La superficie basal de ambos lóbulos frontales se apoya
en la superficie ósea endocraneal de la fosa anterior
recubierta por la duramadre (fig. 2.3). En la porción
medial, desde la cisura interhemisférica hasta el surco
olfatorio, se encuentra el giro recto. Por el surco olfa- FIGURA 2.3 Base del lóbulo frontal. A) Visión basal de ambos lóbulos
frontales. En la porción medial, desde la cisura interhemisférica (cih) hasta
torio corre el nervio olfatorio (I par). Más lateralmente
el surco olfatorio (>), se encuentra el giro recto (GR) y lateralmente giros
al surco olfatorio hay una gran superficie de corteza orbitarios (GOR) dispuestos alrededor de un complejo surco orbitario (sor).
frontal formada por varios giros orbitarios (anterior, En el surco olfatorio se aloja la cintilla o tracto olfatorio (Ip) (polo frontal:
lateral, medial y posterior) dispuestos alrededor de PF; polo temporal: PT). B) Visión frontal de ambos lóbulos frontales. Los
giros orbitarios (GOR) de la superficie basal se extienden desde el surco
un surco orbitario irregular que tiene forma de H. El olfatorio ocupado por el nervio olfatorio (Ip). El giro recto ocupa el espacio
bulbo olfatorio es una porción ensanchada de unos entre la cisura interhemisférica (cih) y el surco olfatorio (polo frontal: PF;
12 mm de longitud y 5 mm de anchura aplicada sobre polo temporal: PT).
la lámina cribosa, que se continúa con la cintilla o tracto
olfatorio, de unos 30 mm de longitud, hasta la parte la hoz del cerebro se fija en la línea media de la cara
más posterior de la base del lóbulo frontal, donde se interna del hueso frontal, donde se desdobla formando
ensancha formando el trígono olfatorio. El bulbo y el seno sagital superior, y más basalmente en la cresta
cintilla olfatorias están envueltos por aracnoides, de frontal media y luego en el agujero ciego y crista galli.
forma que es posible separarlos de la base del lóbulo Por su borde libre corre el seno sagital inferior.
frontal sin que resulten lesionados. Aquí se encuentra la
cisterna olfatoria, sobre el tracto olfatorio y entre el giro
Silla turca y su contenido
recto medialmente y los giros orbitarios lateralmente,
que contiene, además del tracto y bulbo olfatorios, Una vez levantado uno o ambos lóbulos frontales se
parte del trayecto de la arteria frontoorbitaria, rama accede a la región parasellar, donde definimos tres nive-
de la arteria cerebral anterior. Entre ambos lóbulos les. El nivel inferior está constituido por la región de
frontales se encuentra la parte más anterior de la cisura la silla turca, el nivel medio corresponde con la región
interhemisférica, con la hoz del cerebro que separa subquiasmática y el espacio suprasellar, y el nivel
ambos hemisferios, aunque dejando una amplia ventana superior, por encima del quiasma óptico, está formado
por debajo de su borde libre. En esta ventana ambos por la cisterna de la lamina terminalis y su contenido.
lóbulos frontales están en contacto entre sí, por lo que La silla turca es una excavación de la cara supe-
existen abundantes adherencias aracnoideas entre ellos rior del cuerpo del esfenoides que aloja a la glándula
que hacen tediosa y difícil su separación. Por su parte, hipofisaria y está enmarcada por una pared anterior
FIGURA 2.4 Región parasellar. A) Visión superior de la región de la silla turca seca. La silla turca (ST) está enmarcada por las apófisis clinoides
anteriores (ACA) al final del ala menor del esfenoides (ame) y apófisis clinoides posteriores (ACP). Por delante está el tuberculum sellae (TS), que se
continúa con el planum esfenoidal (PE) y por detrás el dorsum sellae (DS), que se continúa con el clivus (CL). A los lados se encuentra el canal carotídeo
(CC) (AO: agujero oval; AP: ápex petroso). B) Visión posterosuperior de la región de la silla turca. La silla turca (ST) está enmarcada detrás por el
dorsum sellae (DS) con las apófisis clinoides posteriores (ACP), que se continúa por detrás con el clivus (CL) y delante por el tuberculum sellae (TS),
que se continúa con el planum esfenoidal (PE). El ala menor del esfenoides (ame) separa la fosa anterior (FA) de la fosa media (FM). El ala menor del
esfenoides termina con la apófisis clinoides anterior (ACA), que tiene tres soportes, la propia ala menor del esfenoides (ame), el optic strut (*) y el techo
del canal óptico (+). En la fosa anterior se encuentra la lámina cribosa (LC) del etmoides con la apófisis crista galli (CG), con los techos de la órbita a
ambos lados (TO). Debajo de la apófisis clinoides anterior se encuentra la fisura orbitaria superior (FOS) y más abajo el agujero redondo mayor (AR).
C) Corte sagital de la silla turca seca. La silla turca (ST) se enmarca por delante por el tuberculum sellae (TS) y apófisis clinoides anteriores (ACA) y
detrás por el dorsum sellae (DS), que se continúa con el clivus (CL). El suelo de la silla se relaciona con el seno esfenoidal (SE). D) Visión superior de la
región de la silla turca. El tallo hipofisario (TH) ha sido seccionado y se aprecia su continuación con la glándula hipofisaria (GH) alojada en la silla turca
con sus cubiertas durales y visible a través del diafragma sellar de la tienda hipofisaria. Se aprecia el nervio óptico (IIp) entrando en el agujero óptico por
debajo del ligamento falciforme y el nervio motor ocular común (IIIp) entrando en el triángulo oculomotor enmarcado por el pliegue interclinoideo entre
la apófisis clinoides anterior (ACA) y posterior (ACP) y los pliegues petroclinoideo anterior y posterior (IVp: nervio troclear; Vp: nervio trigémino; BA:
tronco de la arteria basilar; ACS: arteria cerebelosa superior). E) Tallo hipofisario con vasos. Visión frontal del tallo hipofisario (TH) entrando a través
de la tienda de la hipófisis (TiH), con su rica red vascular anastomótica.
vertical que empieza en el tuberculum sellae, el suelo favorece el desarrollo de la llamada silla turca vacía
que se corresponde habitualmente con la cara superior con un potencial riesgo de fístula de líquido cefalo-
del seno esfenoidal y una pared posterior o dorsum rraquídeo. Por los lados hay un tabique de duramadre
sellae que se continúa con el clivus y cuyos ángulos que cierra lateralmente la silla turca y la separa del
libres se conocen como apófisis clinoides posteriores seno cavernoso. Esta pared es muy irregular en su
(fig. 2.4A y B). En el cráneo seco la silla turca está consistencia e integridad anatómica, lo que explica la
abierta por arriba y ambos lados, pero en realidad la facilidad con que los adenomas hipofisarios invaden el
duramadre tapiza toda la silla turca y cierra sus caras seno cavernoso. Aquí la arteria carótida interna intra-
superior y laterales. El techo de la silla turca lo forma cavernosa se relaciona con la hipófisis separadas por el
el diafragma sellar o tienda de la hipófisis, que cubre referido tabique dural. Generalmente, existe una cierta
toda la glándula, excepto un pequeño orificio por el que distancia entre ambas estructuras con una separación
transita el tallo hipofisario (v. fig. 2.4D). El orificio del media de 2,5 mm, pero en el 25% de los casos la arteria
diafragma sellar es de tamaño variable, con una media carótida contacta e incluso deforma la cara lateral de
de 5 mm de diámetro. Cuando el orificio es grande o la hipófisis. Cuando se mide la menor distancia entre
entra una prolongación aracnoidea, lo que ocurre en ambas carótidas internas a nivel craneal resulta que en
la mitad de los casos, es una situación anatómica que el 14% de los casos esto ocurre a nivel de la silla turca,
solo en el 4% a nivel de los senos esfenoidales y en el la rodea y se anastomosa con la contralateral. La arteria
82% restante en el segmento supraclinoideo. Existen capsular se dirige hacia la parte anterior de la glándula
comunicaciones venosas muy variables entre ambos y duramadre. En el segmento supraclinoideo la arteria
senos cavernosos a través de los bordes del diafragma carótida interna da origen a las arterias hipofisaria supe-
sellar: el seno intercavernoso anterior cursa por delante rior e infundibular, que se dirigen medialmente hacia
de la adenohipófisis y es el más constante y desarro- el infundíbulo y tuber cinereum donde se anastomosan
llado; el seno intercavernoso posterior corre por detrás con las contralaterales (v. fig. 2.4E).
de la neurohipófisis, y, finalmente, puede haber una
interconexión entre ambos senos más o menos com-
Región suprasellar
pleta, formando ocasionalmente un seno circular. Por
detrás del dorsum sellae existe una conexión interca- El piso intermedio al que se accede en el fondo del
vernosa amplia y constante en la parte superior del espacio subfrontal corresponde a la región suprase-
clivus denominada seno basilar, que se une también a llar (fig. 2.5), que comprende los nervios, quiasma y
los senos petrosos superior e inferior. tractos ópticos y el espacio subyacente por encima del dia-
La glándula hipofisaria mide entre 12-15 mm en su fragma sellar (espacio subquiasmático) (v. fig. 2.1A-C).
diámetro transversal, unos 8 mm en su diámetro antero- Los nervios ópticos emergen de los canales ópticos
posterior y alrededor de 6 mm en su diámetro vertical, por debajo de los ligamentos falciformes en un trayecto
y está formada por un lóbulo anterior y otro posterior. ascendente y convergente hasta el quiasma óptico, des-
El lóbulo anterior o adenohipófisis es consistente y de de donde se continúan en un trayecto posterolateral los
color rojizo y rodea parcialmente al lóbulo posterior tractos ópticos para rodear los pedúnculos cerebrales.
o neurohipófisis, más pequeño y gelatinoso. El lóbulo Las relaciones del quiasma óptico con la silla turca son
posterior se continúa con el tallo hipofisario a través del importantes en el abordaje bifrontal, ya que se utiliza
orificio del diafragma sellar, aunque es frecuente que el espacio existente entre el quiasma y el tuberculum
una porción de adenohipófisis también lo atraviese si el sellae para el acceso a la patología de la región supra
orificio es grande acompañando el tallo (pars infundi- e intrasellar. La situación normal del quiasma sucede
bularis) y que incluso pueda llegar hasta la proximidad en el 70% de los casos y entonces el quiasma ocupa
del tuber cinereum (pars tuberalis). El llamado lóbulo un nivel anatómico situado por encima del diafragma
intermedio es una fracción de adenohipófisis que que- sellar y delante del tallo hipofisario. El llamado quias-
da adherida al lóbulo posterior hipofisario cuando se ma «postfijado» es más posterior y queda a la altura
separan anatómicamente y entre esta zona y el resto del dorsum sellae. Finalmente, el quiasma «prefijado»
del lóbulo anterior pueden encontrase pequeños quistes. se localiza por encima del tuberculum sellae. En el
Esta constitución anatómica es el resultado del desarro- caso de un quiasma prefijado, lo que ocurre en el 15%
llo embrionario del lóbulo anterior a partir de la bolsa de los casos o en casos de quiasmas normales con un
de Rathke en el período fetal: la parte anterior de la tuberculum sellae muy desarrollado, el espacio entre
bolsa prolifera formando el lóbulo anterior; la parte el tuberculum sellae y el quiasma es angosto y puede
posterior de la bolsa se desarrolla menos en la espe- no permitir el acceso al espacio subquiasmático por el
cie humana y forma el lóbulo intermedio, que puede corredor subfrontal si no se realizan maniobras adi-
extenderse por el orificio del diafragma formando las cionales.
partes infundibular y tuberal; finalmente, la hendidura El espacio existente por debajo del quiasma se divi-
y los quistes entre ambas porciones son en realidad los de en dos partes por la membrana de Liliequist, que
auténticos elementos residuales de la bolsa de Rathke. no es más que una capa aracnoidea muy desarrollada
La irrigación de la silla turca y la glándula hipofisaria que separa la cisterna quiasmática de la cisterna inter-
procede de la arteria carótida interna a través de ramas peduncular. La porción posterior a dicha membrana
de los segmentos intracavernoso y supraclinoideo. La Liliequist corresponde a la prolongación anterior de la
mayor rama intracavernosa de la carótida interna es el cisterna interpeduncular, que ocupa la región anterior
tronco meningohipofisario que se origina del ápex de de la incisura o agujero tentorial. La cara posterior de la
la primera curva de la arteria y termina en las arterias cisterna interpeduncular la forman los pedúnculos cere-
tentorial, hipofisaria inferior y capsular de MacConnell. brales; lateralmente se limita por un uncus por encima
La arteria hipofisaria inferior se dirige medialmente del nervio motor ocular común; el techo lo forma el
hasta el lóbulo posterior hipofisario y la duramadre que suelo del diencéfalo y mesencéfalo; la pared anterior
FIGURA 2.5 Relaciones neurovasculares del abordaje subfrontal. A) Visión lateral de la fosa anterior derecha tras la resección del lóbulo frontal a
nivel del asta frontal, para apreciar el espacio subfrontal contralateral marcado con flechas (∧) (IIp: nervio óptico; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI:
arteria carótida interna; ACoA: complejo de la arteria comunicante anterior; GR: giro recto; TO: techo de la órbita). B) Visión anterior de la fosa anterior.
Se ha resecado el lóbulo frontal derecho a nivel del asta frontal. Se aprecia el suelo de la fosa anterior (FA) con el nervio óptico (IIp) entrando en el canal
óptico por debajo del ligamento falciforme (LF) y por dentro de la apófisis clinoides anterior (ACA). Por detrás la arteria carótida interna (ACI) se continúa
con la arteria cerebral media (ACM) y un segmento A1 de la arteria cerebral anterior hipoplásica (*) (A2: segmento A2 de la arteria cerebral anterior;
CC: cuerpo calloso; FA: fosa anterior; VL: ventrículo lateral). C) Se han resecando ambos lóbulos frontales dejando una cintilla de cuerpo calloso a nivel
del genu (gCC). Se identifica ahora el planum esfenoidal (PE) y por detrás el tuberculum sellae (TS) en el espacio subquiasmático, con ambos nervios
ópticos (IIp) y quiasma (Q). La bifurcación de la arteria carótida interna (ACI) izquierda tiene una disposición anatómica, con un segmento A1 de la arteria
cerebral anterior (A1) dominante y la arteria cerebral media (ACM) de calibres normales. Los segmentos A2 de ambas arterias cerebrales anteriores (A2)
corren por delante del cuerpo calloso en la cisura interhemisférica (CC: cuerpo calloso; FA: fosa anterior; VL: ventrículo lateral). D) Se han resecado más
posteriormente los lóbulos frontales, justo por delante del agujero de Monro (*), con lo que descubre la lamina terminalis (LT) por detrás del complejo de
la arteria comunicante anterior (ACoA), con la cerebral anterior izquierda (A1) dominante y la derecha hipoplásica (∧) (IIp: nervio óptico; A2: segmento
A2 de la arteria cerebral anterior; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI: arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media; FA: fosa anterior; gCC:
rodilla del cuerpo calloso; Q: quiasma; TS: tuberculum sellae; VL: ventrículo lateral; PE: planum esfenoidal). E) Una mayor resección permite exponer
el tercer ventrículo (IIIv) y el contenido de las cisternas de la base con el nervio motor ocular común (IIIp), arteria coroidea anterior derecha (AChA) y
arteria comunicante posterior izquierda (ACoP) de tipo fetal que se continúa con el segmento P1 de la arteria cerebral posterior (P1) (IIp: nervio óptico;
A1: segmento A1 de la arteria cerebral anterior izquierda; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI: arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media;
ACoA: complejo comunicante anterior; LF: ligamento falciforme; Q: quiasma; TS: tuberculum sellae; UN: uncus; PE: planum esfenoidal; ∧: segmento
A1 de la arteria cerebral anterior derecha). F) Visión anterior de la región de la cisterna de la lamina terminalis y de la arteria comunicante anterior. La
arteria cerebral anterior se origina en la bifurcación de la arteria carótida interna (ACI). El segmento A1 precomunicante (A1) de la arteria cerebral anterior
corre entre el sistema óptico y la base del lóbulo frontal y emite múltiples ramos perforantes. El segmento A2 postcomunicante (A2) de la arteria cerebral
anterior se dirige hacia la cisura interhemisférica (cih) y da origen a la arteria recurrente de Heubner (AH) y la arteria frontoorbitaria (AFO). La arteria
comunicante anterior (ACoA) une ambos segmentos A1 sobre la lamina terminalis (LT) del tercer ventrículo (Ip: nervio olfatorio; IIp: nervio óptico; IIIp:
nervio motor ocular común; CO: cintilla óptica; Q: quiasma óptico).
está formada por la membrana de Liliequist. La cisterna la arteria basilar en las arterias cerebrales posteriores,
contiene el tercio superior de la arteria basilar con las justo por debajo de la mitad posterior del suelo del
dos arterias cerebrales superiores y arterias cerebelosas tercer ventrículo. Las relaciones de la bifurcación con
superiores y se comunica con las cisternas silviana y los elementos de la zona varían de acuerdo al punto de
carotídea. Por delante de la membrana de Liliequist bifurcación de la arteria. Si la bifurcación es alta puede
se encuentra la cisterna quiasmática, que rodea ambos apoyarse en el suelo del tercer ventrículo, mientras que
nervios ópticos y quiasma y contiene además el tallo si es baja puede quedar oculta por detrás del dorsum
hipofisario. sellae. Las arterias cerebrales posteriores en su segmen-
En esta zona anatómica las relaciones arteriales son to P1 o precomunicante corren rodeando el pedúnculo
complejas, ya que comprenden prácticamente todos los cerebral pasando por encima del nervio motor ocular
elementos del polígono de Willis y sus ramas. En el fon- común. El segmento P1 es variable en su calibre en
do del espacio suprasellar se encuentra la bifurcación de relación inversa al calibre de la arteria comunicante
posterior. En condiciones normales el segmento P1 auténticas agenesias. Se han descrito algunos casos de
de la arteria cerebral posterior es mayor que la arteria duplicación unilateral. En el 10% de los casos la arteria
comunicante posterior (arteria de tipo «adulto»), pero comunicante anterior mide menos de 1 mm de diáme-
en un tercio de los casos es menor cuando existe una tro, tampoco sin ningún caso descrito de agenesia. La
arteria comunicante posterior de gran calibre (arteria de arteria comunicante anterior es un canal único en el
tipo «fetal»). El segmento P1 tiene un gran numero 60% de los casos, doble en el 30% y triple en el 10%
de ramos arteriales: ramos talamoperforantes que restante. Hay una relación directa entre la diferencia
entran en la sustancia perforada posterior; arteria coroi- de diámetro entre los segmentos A1 y A2 de la arte-
dea posterior medial que llega al plexo coroideo del ria cerebral anterior y el diámetro de la propia arteria
tercer ventrículo y ventrículos laterales, y ramos para comunicante anterior. A mayor diferencia de calibre
la lámina cuadrigémina y pedúnculo cerebral. A cada entre ambas A1 hay mayor calibre de la comunicante, lo
lado de la región suprasellar corren las arterias carótidas que es lógico dado que se precisaría mayor circulación
internas y sus ramas principales, incluyendo la arteria colateral a través de la comunicante para suplir adecua-
comunicante posterior y la arteria coroidea anterior, damente la A2 del lado de la A1 de menor calibre. En
que serán descritas con detalle en el capítulo dedicado cuanto a la disposición tridimensional de los elementos
al abordaje pterional. vasculares de la zona, resulta que la arteria comunican-
te anterior no se dispone habitualmente en un plano
transversal tal y como se dibuja en las descripciones
Cisterna de la lamina terminalis
anatómicas clásicas. Así, puede estar dispuesta en un
y su contenido
plano oblicuo, o incluso anteroposterior cuando una
El nivel superior, por encima del quiasma óptico, arteria cerebral anterior pasa detrás de la otra por la
corresponde a la cisterna de la lamina terminalis y su cisura interhemisférica. Los estudios anatómicos mues-
contenido (v. fig. 2.5D y E), constituido por el com- tran que ambas arterias cerebrales anteriores circulan
plejo de la arteria comunicante anterior. Los límites de paralelas por la cisura interhemisférica en solo el 18%
la cisterna de la lamina terminalis son los siguientes: de los casos, y solo en esta circunstancia la comuni-
su cara inferoanterior está constituida por el quias- cante anterior estaría dispuesta en un plano transversal
ma óptico, donde la cisterna se continúa con la cis- siguiendo la disposición anatómica o clásica. En el 48%
terna quiasmática; por arriba se encuentra el rostrum de los casos la arteria cerebral anterior izquierda circula
del cuerpo calloso, donde se continúa con la cis- anterior a la derecha y en el 34% restante la derecha es an
terna del cuerpo calloso; por detrás contacta con la terior a la izquierda y, para adaptarse a ello, en todos es
lamina terminalis del tercer ventrículo, y, a ambos tos casos, la comunicante anterior adopta un trayecto
lados, confluye con las cisternas carotídea, olfatoria oblicuo entre ambas arterias cerebrales anteriores. La
y crural, donde existe en su pared un túnel que da falta de igualdad en el calibre de ambos segmentos A1
entrada a la arteria cerebral anterior. de la arteria cerebral anterior es muy destacado por
El complejo de la arteria comunicante anterior Gazi Yasargil, quien aporta datos anatómicos, angio-
muestra una enorme cantidad de variaciones. En su gráficos y quirúrgicos que demuestran que la norma es
descripción clásica está constituido por ambas arterias la asimetría entre ambas A1, con mayor incidencia de
cerebrales anteriores en sus segmentos A1 (precomu- dominancia en la A1 izquierda, y que esta incidencia es
nicante, desde su salida de la carótida interna hasta la mucho mayor en los casos quirúrgicos con aneurismas.
salida de la arteria comunicante anterior) y A2 (pos- Las ramas arteriales del complejo de la comunicante
tcomunicante, hasta la rodilla del cuerpo calloso), por anterior muestran también una gran variabilidad. La
la propia arteria comunicante anterior y por todas las arteria recurrente de Heubner y las arterias frontoor-
ramas arteriales que emergen desde estos troncos arte- bitaria medial y frontopolar emergen del segmento
riales (v. fig. 2.5F). El diámetro medio del segmento A1 A2 de la arteria cerebral anterior. La arteria recurrente
es de 2,6 mm (rango 0,9-4), mientras que el diámetro es la de más trascendencia clínica y tiene una enorme
medio de la arteria comunicante anterior es de 1,5 mm cantidad de variaciones en lo que se refiere a su origen
(rango 0,2-3,4). La variante más frecuente de estos y calibre, pero de forma regular se dirige hacia la sus-
vasos es la diferencia de calibre. Así, se encuentra en el tancia perforada anterior siguiendo un trayecto retró-
10% de los casos un segmento A1 hipoplásico, es decir, grado paralelo y usualmente posterior al del segmento
que mide menos de 1,5 mm, aunque sin que existan A1 de la arteria cerebral anterior. La arteria recurrente
irriga la parte anterior del caudado, putamen y globo y, que de esta forma, también marca la intersección
pálido, así como la parte anterior del brazo anterior del entre las fosas anterior y media. Así, un agujero de
cuerpo calloso y del fascículo uncinado. Los segmen- trépano en este punto permite el acceso simultáneo a
tos A1 y A2 de la arteria cerebral anterior y la propia la fosa anterior y media. El punto esfenoidal se localiza
arteria comunicante anterior emiten un gran número de en una depresión del ala mayor del esfenoides a nivel
pequeñas ramas arteriales corticales y ramas perforan- de la sutura frontocigomática. También tiene interés el
tes que se llegan a la sustancia perforada anterior, que punto frontoorbitario o de MacCarty, donde si se rea
se distribuyen e irrigan áreas vecinas correspondientes liza un trépano se expone simultáneamente la fosa an
al quiasma óptico, hipotálamo y áreas subcallosas. Si terior y la órbita. Este punto se encuentra definido por
ambas A1 son de igual tamaño las perforantes emergen la intersección de las suturas frontocigomática, fron-
del centro de la arteria comunicante anterior, mientras toesfenoidal y esfenocigomática.
que si son de diferente tamaño surgen de la porción más
proximal de la A1 dominante.
Anatomía quirúrgica
La lamina terminalis del tercer ventrículo (v. fig. 2.5D
de los meningiomas subfrontales
y F) es una fina hoja de sustancia gris cubierta por una
capa de piamadre y que se adhiere a la cara superior del Los meningiomas subfrontales de línea media son bien
quiasma, con el que forma un ángulo agudo dejando conocidos desde las descripciones de Harvey Cushing.
por debajo el receso quiasmático del tercer ventrículo. Este distinguió los meningiomas del surco olfatorio de
Por arriba se extiende en sentido posterosuperior de los meningiomas del tuberculum sellae. Los menin-
uno a otro tracto óptico hasta el rostrum del cuerpo giomas del surco olfatorio crecen de la crista galli,
calloso y comisura anterior. La lamina terminalis tiene lámina cribosa o parte anterior del planum esfenoidal,
un diámetro anteroposterior de unos 8-10 mm y lateral alcanzan gran tamaño y su sintomatología clásica es
de unos 13 mm. La lamina terminalis ocupa un plano la anosmia, síndrome frontal y el síndrome Foster-
posterior al complejo de la arteria comunicante anterior, Kennedy, con atrofia óptica de un lado y edema de
de la que está separada una distancia variable con una papila del contralateral. Los meningiomas del tuber-
media de 3,5 mm. El núcleo supraóptico del hipotálamo culum sellae crecen de la parte posterior del planum
y las columnas del fórnix asientan en la cara anterior del esfenoidal, tuberculum sellae o diafragma sellar, y son
hipotálamo justo por detrás del quiasma y en el borde de menor tamaño al diagnóstico y el síndrome clínico
lateral de la lamina terminalis. clásico asocia pérdida de agudeza visual y defectos
campimétricos. Actualmente, el fácil diagnóstico por
imagen hace que la presentación clínica sea menos
Puntos craneales (fig. 2.6) relevante y se conceda más importancia a sus relaciones
El principal punto de referencia craneal de la zona es anatómicas para lograr una resección quirúrgica radical
el nasion, localizado en la línea media y concretamente grado 0 de Simpson.
en la unión del hueso frontal con los huesos propios El crecimiento del meningioma del surco olfatorio
de la nariz a nivel del borde superior de la órbita. El puede producirse en cualquier dirección. Puede crecer
bregma es el punto de la línea media donde confluye la hacia arriba abriendo la cisura interhemisférica has-
ta el borde libre de la hoz del cerebro, que marca a
sutura coronal con la sagital. En niños puede confluir

también la sutura metópica, que separa ambos huesos veces una hendidura en la línea media del tumor. En
frontales. El bregma equivale a la fontanela anterior de su crecimiento hacia arriba comprime ambos lóbulos
los neonatos. La distancia entre el nasion y el bregma frontales y puede asociarse a edema vasogénico de los
es de alrededor de 12 cm y es la medida anteropos- mismos. Cuando la presión local compromete el retorno
terior del hueso frontal. En la cara lateral, a nivel de la venoso en las venas corticales se puede producir un
fosa media, se encuentran el pterion, punto esfenoidal aumento rápido e importante del volumen frontal que
y punto frontoorbitario. El pterion es una amplia zona desencadena abruptamente la sintomatología clínica.
anatómica que está definida por la H formada por la El crecimiento hacia delante es poco relevante y suele
unión de las suturas coronal, escamosa del temporal, quedar siempre espacio entre el tumor y el hueso frontal
esfenoparietal y esfenotemporal. Tiene interés la ubica- ocupado por una lengüeta de lóbulo frontal. El creci-
ción en el cráneo del punto esfenoidal que, en profun- miento lateral tampoco suele ser trascendente y se pro-
didad, se corresponde con el ala menor del esfenoides duce por un simple acoplamiento del volumen tumoral
FIGURA 2.6 Puntos craneales. Imágenes anatómicas del cráneo humano en una visión superior y anterolateral izquierda para mostrar la
localización de los puntos craneales relevantes y sus correlaciones anatómicas. A) Visión superior del cráneo mostrando el punto bregma (B), donde
confluyen las suturas sagital (ss) y coronal (sc) y el nasion (N). B) Visión anatómica superior tras la realización de craneotomías respetando las suturas
sagitales (ss), coronal (sc) y la línea temporal superior (lts). Los principales puntos de referencia craneal en la línea media son el nasion (N), localizado en
la línea media y en la unión del hueso frontal con los huesos propios de la nariz a nivel del borde superior de la órbita y el bregma (B), donde confluye
la sutura coronal (sc) con la sagital (ss). Se aprecian los vasos meníngeos a nivel parietal (amm) y en la línea media frontal el seno sagital superior (sss).
C) Visión anatómica superior tras la resección de la duramadre, aracnoides y vasos corticales (B: bregma; N: nasion; sc: sutura coronal; lts: línea temporal
superior; sg: sutura sagital; sss: seno sagital superior). D) En la visión anatómica anterolateral, a nivel de la fosa media, se encuentran el pterion, punto
esfenoidal y punto frontoorbitario. El pterion (PTE) es una zona amplia formada por la unión de las suturas coronal (sc), escamosa (se), esfenoparietal
(sep) y esfenotemporal (set) (B: bregma; N: nasion; sc: sutura coronal; lts: línea temporal superior; sg: sutura sagital; sss: seno sagital superior).
al espacio disponible, quedando el tumor apoyado sobre las arterias sea infiltrada por el tumor. Sin embargo, es
la duramadre de las eminencias orbitarias del frontal sin frecuente que los vasos resulten embebidos en el seno
infiltrarla. Un porcentaje de tumores infiltran el hueso del tumor aunque siempre pueden separarse gracias
y crecen hacia abajo ocupando los senos etmoidales a la referida doble capa aracnoidea. La angiografía
o esfenoidal. Es frecuente la hiperostosis del hueso no aporta datos relevantes en este sentido, siendo de
en la zona de implantación, que también está infil- utilidad la secuencia T2 de la resonancia nuclear mag-
trado por el tumor. Finalmente, el tumor puede crecer nética que demuestra las relaciones anatómicas entre el
hacia atrás desplazando en sentido posteroinferior los tumor y los segmentos A2 de la arteria cerebral anterior
nervios y quiasma óptico y en sentido posterosuperior y el plano de clivaje entre el tumor y las estructuras
el complejo de la arteria comunicante anterior. Dado neurovasculares. El aporte vascular de los meningio-
que el meningioma está cubierto por una doble capa de mas del surco olfatorio procede esencialmente de las
aracnoides, la que recubre la base del cráneo y la que ramas etmoidales anteriores y posteriores de la arteria
recubre el encéfalo, es excepcional que la adventicia de oftálmica. El resto de los vasos proceden de pequeños
ramos de las arterias frontopolares y frontoorbitarias y intraventriculares puros son raros y se relacionan con el
ramas del segmento A2 de la arteria cerebral anterior. crecimiento de restos o metaplasia de células de la pars
El crecimiento hacia arriba del meningioma del tuberalis. El craneofaringioma es un tumor que suele
tuberculum sellae resulta restringido inmediatamente tener una porción sólida junto a quistes. El tumor puede
por el quiasma óptico y se produce en seguida un sín- adherirse a las paredes de las arterias de todo tamaño,
drome quiasmático que lleva habitualmente al diagnós- lo que dificulta su resección radical. Sin embargo, el
tico precoz. Sin embargo, en el quiasma «postfijado» tumor está rodeado por aracnoides en su cara anterola-
el tumor puede crecer libremente hacia arriba y hacia teral y en su cara posterior la membrana de Liliequist lo
delante alcanzando gran tamaño. En su crecimiento separa de la arteria basilar y del mesencéfalo. En su cara
lateral el tumor se ve restringido también por los superior el tumor se adhiere a la porción tuberal e infun-
nervios ópticos y arterias carótidas internas a las que dibular del tallo hipofisario y al hipotálamo, donde hay
separa. Finalmente, en su crecimiento posterior des- un tejido glial denso y en su porción inferior también
plaza hacia atrás el tallo hipofisario y empuja también se adhiere a los elementos del compartimento hipofisa-
hacia atrás a la membrana de Liliequist. El tumor puede rio. Clínicamente el craneofaringioma se presenta con
infiltrar la duramadre del planum esfenoidal, techo del sintomatología endocrinológica y visual. El defecto
canal óptico, agujero óptico o clinoides anteriores, e campimétrico asociado al craneofaringioma se debe a
incluso invadir el seno cavernoso. que el crecimiento tumoral empuja el aparato óptico,
que queda comprometido a nivel del nervio óptico por
su angulación en el ligamento falciforme y a nivel del
Anatomía quirúrgica
tracto óptico por el segmento A1 de la arteria cerebral
de los craneofaringiomas
anterior que marca una huella profunda en el mismo. El
El craneofaringioma puede crecer en cualquier punto tumor recibe vascularización en su porción anterior de
a lo largo del trayecto seguido por la bolsa de Rathke ramos del segmento A1 de la arteria cerebral anterior y
en su desarrollo embrionario a lo largo del conducto también en su porción basal de las arterias que irrigan
craneofaríngeo. El tumor puede crecer por el desa- la duramadre del diafragma sellar, como la arteria cap-
rrollo tardío de restos embrionarios o por metaplasia sular. Es importante resaltar que el tumor no se irriga
de células escamosas maduras presentes en la adeno- desde las arterias cerebrales posteriores.
hipófisis. Se consideran dos tipos básicos según su
topografía: craneofaringioma intrasellar y craneofa- ABORDAJE SUBFRONTAL BIFRONTAL
ringioma suprasellar. El craneofaringioma intrasellar
se reseca por vía extracraneal transesfenoidal aunque Posición
empuje o rompa el diafragma sellar, mientras que el El paciente se coloca en la mesa operatoria en decúbito
craneofaringioma suprasellar requiere habitualmente supino con el tronco elevado unos 30° y la cabeza ver-
un abordaje intracraneal para preservar la glándula tical extendida discretamente y mirando hacia arriba.
hipofisaria. Generalmente, el tumor es anterior al tallo
hipofisario y crece empujando al quiasma hacia arriba
Planificación preoperatoria
(crecimiento subquiasmático), empujando al quiasma
hacia delante (crecimiento retroquiasmático), o bien La patología tumoral que se aborda por el abordaje
crece hacia delante por debajo del quiasma en la región bifrontal puede alterar la función visual y endocrina,
subfrontal (crecimiento prequiasmático), o hacia los por lo que debe realizarse una campimetría, agudeza
lados hacia el lóbulo temporal, ganglios de la base o visual y fondo de ojo junto a una analítica para estudio
cisura de Silvio (crecimiento subtemporal), o, final- de la función hormonal hipofisaria. Los estudios de
mente, puede crecer hacia atrás, llenando la cisterna imagen tienen utilidad para conocer algunos detalles
interpeduncular y prepontina. El crecimiento hacia relacionados con el abordaje. Los estudios de tomogra-
arriba se hace empujando el suelo del tercer ventrículo, fía computada permiten evaluar el tamaño de los senos
llegando a obliterar los agujeros de Monro o extender- frontales y la excepcional neumatización de la clinoides
se a los ventrículos laterales, con lo que se produce anterior, pilar óptico o dorsum sellae. La posición del
hidrocefalia. En este crecimiento hacia arriba el sue- quiasma puede valorarse de forma indirecta buscando
lo del tercer ventrículo queda tan adelgazado que el la posición de la arteria comunicante anterior, que está
tumor parece intraventricular. Los craneofaringiomas siempre en íntima relación con la cara superior del
FIGURA 2.7 Abordaje subfrontal bifrontal. Craneotomía. A) Visión quirúrgica del colgajo perióstico pediculado. B) Visión quirúrgica tras la
craneotomía bifrontal. Se han abierto ampliamente los senos frontales (SF). Se aprecia el seno sagital superior (sss) con venas de drenaje. C) Visión de
la craneotomía bifrontal tras la apertura de la duramadre. Se ha ligado el seno sagital superior con clips y se han coagulado las venas puente. La duramadre
se rebate caudalmente tras seccionar y desinsertar el falx, quedando la cisura interhemisférica expuesta.
quiasma. De la misma forma, puede determinarse la menos amplia, pero si existe un orificio se movilizan tras
altura relativa de la bifurcación de la arteria basilar abrirlo con una fresa fina. Una porción adicional del col-
respecto al dorsum sellae en las angiografías con sus- gajo puede obtenerse levantando el pericráneo posterior
tracción valorando la dirección de las arterias cere- a la incisión y cortando el periostio más distalmente. El
brales posteriores en la proyección anteroposterior. colgajo cutáneo y el perióstico se mantienen en posición
En la posición normal las arterias salen horizontales sobre la cara con anzuelos. Se recomienda colocar un
y adoptan una forma de T con el tronco de la arteria almohadillado debajo del colgajo cutáneo para evitar
basilar. En las bifurcaciones bajas las arterias cerebrales que una presión excesiva sobre los globos oculares,
posteriores salen verticales y adoptan una posición en mantenida durante todo el procedimiento quirúrgico,
forma de Y con el tronco de la basilar, debido al hecho produzca problemas oftalmológicos o visuales.
de que dichas arterias deben pasar obligatoriamente por
encima de los nervios oculomotores. Craneotomía
La craneotomía bifrontal se hace habitualmente con dos
agujeros de trépano labrados uno a cada lado de la línea
media (v. fig. 2.7B). La distancia desde los agujeros
Se realiza una incisión biauricular siguiendo la línea del hasta el nasion depende del tamaño de la craneotomía
pelo y que comienza a la altura del trago. En los lados se que se desee realizar en función de la patología a tratar.
preserva la arteria temporal superficial y sus ramas para Con la sierra se realiza una craneotomía de forma cua-
resguardar la vascularización del colgajo. La incisión drada, con su base lo más cerca posible de los techos
se hace hasta el plano laxo que existe entre la galea y el orbitarios. En este nivel se atraviesan generalmente los
pericráneo. Una vez identificado este plano se levanta senos frontales y puede ser difícil cruzar la línea media
el colgajo cutáneo hacia adelante hasta el reborde orbi- debido a la cresta media de la superficie endocraneal
tario. Queda así expuesto el hueso frontal cubierto por el del hueso frontal. El trayecto entre ambos trépanos
periostio y a ambos lados el músculo temporal insertado cruza por encima del seno sagital superior. El hueso
en la línea temporal superior y cubierto por su fascia se levanta en bloque fracturando o fresando la cresta
superficial. Con bisturí frío se secciona el periostio sobre frontal interna y separándolo de la duramadre y del seno
el hueso siguiendo la línea de incisión cutánea y, por los sagital superior. En pacientes mayores pueden hacerse
lados, la inserción del músculo temporal a lo largo de la agujeros de trépano adicionales por las frecuentes adhe-
línea temporal superior. El colgajo perióstico se levanta rencias entre la duramadre y el hueso. El seno frontal
cuidadosamente con un periostotomo hacia adelante abierto se limpia de secreciones y mucosa y el orificio
sobre el reborde orbitario (fig. 2.7A). En esta zona se frontonasal de drenaje de cada seno se oblitera con la
identifica en ambos lados la arteria y nervio supraorbi- mucosa, grasa o músculo temporal, retirando de uso el
tario, que se preservan para mantener la irrigación del material quirúrgico empleado. La pared posterior del
colgajo cutáneo y perióstico. El paquete vasculonervio- seno se reseca con pinza gubia y cualquier reborde óseo
so supraorbitario puede salir por una escotadura más o se fresa para obtener espacio adicional.
Apertura de la duramadre de acuerdo a la patología. La apertura de la cisterna

interhemisférica puede llegar hasta exponer la rodilla
Se abre la duramadre transversalmente y el seno sagital
del cuerpo calloso y el complejo de la arteria comuni-
superior se liga y secciona. Después se secciona la hoz
cante anterior. La apertura de la cisura interhemisférica
del cerebro hasta su borde libre. Se levantan sendos
es fácil en la zona ocupada por la hoz, pero por debajo
colgajos de duramadre en sentido anterior y posterior
de la misma hay frecuentes adherencias entre ambos
con la ayuda de incisiones longitudinales laterales de
lóbulos frontales que la dificultan. Después se levantan
descarga y teniendo cuidado en conservar el mayor
y movilizan los lóbulos frontales para abrir el espacio
número de venas corticales de drenaje. El punto de
subfrontal. Aquí se liberan los nervios olfatorios, que
sección y ligadura del seno sagital depende de la locali-
se separan de la base de los lóbulos frontales de forma
zación de la patología y de las venas corticales, aunque
alternativa con disección fina y aprovechando el espacio
es preferible hacerlo lo más cerca posible del agujero
aracnoideo que rodea el bulbo y tractos olfatorios for-
ciego (v. fig. 2.7C).
mando la cisterna olfatoria. El tracto se libera hasta la
región del trígono olfatorio (fig. 2.8A). El bulbo olfato-
Navegación cisternal rio puede fijarse a la lámina cribosa con ayuda de fibri-
Inicialmente, se debe abrir la cisura interhemisférica na y el tracto no debe quedar seco durante la cirugía.
desde su porción anterior y en la extensión necesaria Para conservar la función olfatoria es necesario también
FIGURA 2.8 Abordaje subfrontal bifrontal. Imágenes quirúrgicas. A) Visión intraoperatoria de ambos nervios olfatorios visualizados tras levantar
ambos lóbulos frontales en un abordaje subfrontal bilateral. B) Visión intraoperatoria de los nervios olfatorio (Ip) y óptico (IIp) derechos en un abordaje
bifrontal a un macroadenoma (MA). El nervio óptico está adelgazado y angulado sobre el ligamento falciforme (LF) (PE: planum esfenoidal; TS: tuberculum
sellae). C) Visión intraoperatoria tras la resección de un meningioma del surco olfatorio del complejo de la comunicante anterior (ACoA), por encima del
quiasma óptico (Q). La cisura interhemisférica (cih) está abierta y se ha conservado la aracnoides de la cisterna de la lamina terminalis (*) (A1: segmento
precomunicante de la arteria cerebral anterior; A2: segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior). D) Visión intraoperatoria tras la resección
de un meningioma de tuberculum sellae, donde se aprecia la región parasellar con el nervio olfatorio (Ip) izquierdo por delante del nervio óptico (IIp).
Entre ambos se visualiza la arteria cerebral anterior (ACA) que sale de la arteria carótida interna (ACI). En la región infraquiasmática se visualiza el tallo
hipofisario (TH). A través de la ventana opticocarotídea derecha se aprecia la arteria comunicante posterior (ACoP) y el nervio motor ocular común (IIIp).
E) Visión intraoperatoria tras la resección de un craneofaringioma suprasellar, donde se aprecia el nervio óptico (IIp) que se continúa con el tracto o
cintilla óptica (CO), quedando medialmente el quiasma (Q). Por fuera de la vía óptica se aprecia la arteria carótida interna, la ventana optocarotídea, donde
se visualiza la apófisis clinoides posterior y la arteria comunicante posterior. Medialmente al nervio óptico se visualiza el tallo hipofisario (TH) íntegro
entrando a través del diafragma sellar en la silla turca. F) Visión intraoperatoria del tronco de la arteria basilar (BA) y sus ramas cerebelosa superior (ACS)
y cerebral posterior (P1) izquierdas con el nervio motor ocular común (IIIp) entre ambas, visibles tras la resección de la membrana de Liliequist en una
cirugía por vía subfrontal bilateral para un craneofaringioma suprasellar.
conservar la fina vascularización arterial del nervio A2 de las arterias cerebrales anteriores (v. fig. 2.8C). En
olfatorio a través de la arteria olfatoria. Levantados los este punto es importante la información proporcionada
lóbulos frontales quedan expuestos los nervios ópticos por los estudios de imagen con resonancia magnética
y quiasma al abrir la cisterna quiasmática (v. fig. 2.8B). de las relaciones entre el tumor y los segmentos A2 de
En este momento se puede determinar la posición ana- las arterias cerebrales anteriores. Sin embargo, las
tómica normal, prefijada o postfijada del quiasma res- arterias frontopolares y frontoorbitarias no se iden-
pecto al tuberculum sellae. En caso de existir suficiente tifican en los estudios de resonancia y suelen tener
espacio puede identificarse subquiasmáticamente el íntimas relaciones y emitir ramas hacia el tumor.
tallo hipofisario en el espacio suprasellar y, por detrás, Consecuentemente, la progresión entre el tumor y los
abrir la membrana de Liliequist que da acceso a la cis- lóbulos frontales debe ser cuidadosa, ya que al separar
terna interpeduncular con la arteria basilar. ambos elementos debemos identificar inicialmente las
arterias frontopolares y frontoorbitarias de uno y otro
lado para seguirlas hasta su salida del segmento A2. Las
Relaciones con las estructuras neurológicas
ramas de la A2 pueden ser coaguladas y seccionadas
Los meningiomas del surco olfatorio ocupan el espacio en el punto en que entre el tumor. Por el contrario,
subfrontal y los de gran tamaño se resecan con facilidad los segmentos A2 de las arterias cerebrales anteriores
a través de un abordaje subfrontal bifrontal. Para ello se deben ser siempre disecados del tumor y conservados,
hace, como se ha descrito, una craneotomía bifrontal lo aunque se encuentren rodeados del mismo, ya que
más basal posible, se liga el seno sagital y se secciona su mayor tamaño les permite mantener la doble capa
la hoz del cerebro separando ambos lóbulos frontales aracnoidea que los aísla del tumor. En todo caso, el
para exponer el tumor. Tras separar los lóbulos fron- segmento A2 debe ser respetado aún a costa de dejar
tales se fresa la crista galli y se coagulan las arterias tumor a su alrededor. Una separación violenta del tumor
que salen por su base. Es posible retraer el tumor coa- y los lóbulos frontales puede producir una hemorragia
gulando su cápsula y separarlo de la duramadre de incontrolable o una isquemia con graves secuelas si no
la fosa anterior si el tamaño es pequeño, aunque es se toman las precauciones indicadas. Liberadas ambas
recomendable su apertura precoz para realizar la des- arterias cerebrales anteriores distales ya se ha entrado
compresión interna con aspirador ultrasónico, lo que en la cisterna de la lamina terminalis y se procede a
permite ir despegándolo de forma progresiva de la base identificar el complejo de la arteria comunicante anterior
de la fosa anterior. Esto se aprovecha para coagular las y el quiasma óptico. Se pueden ahora resecar grandes
adherencias aracnoideas y pequeños vasos aferentes. fragmentos de cápsula y tumor exponiendo el ala del
La maniobra se repite una y otra vez, buscando intra- esfenoides en ambos lados y toda la fosa anterior hasta
capsularmente el auténtico implante del tumor, que se el planum esfenoidal, de donde se desinserta el tumor y
reconoce por la convergencia de los vasos y la trama se coagulan provisionalmente las aferencias basales. En
fibrosa. Todas estas maniobras van devascularizando este momento pueden quedar mamelones tumorales que
progresivamente el tumor que, una vez ahuecado, se deben ser separados cuidadosamente de uno o ambos
moviliza tirando de la cápsula. Un detalle de interés es nervios ópticos y tallo hipofisario o que se insinúan en
que no se debe empujar el tumor hacia atrás por el peli- las cisternas carotídeas (v. fig. 2.8D y E). Finalizada la
gro de estirar los nervios ópticos todavía no liberados, resección tumoral se presta atención a la base de la fosa
por lo que la cápsula se moviliza siempre hacia delante. anterior. Inicialmente se extirpa de forma amplia la
La coagulación y sección de todas las ramas arteriales duramadre de la fosa anterior que cubre las eminencias
aracnoideas devasculariza adicionalmente el tumor y orbitarias y luego se fresa el hueso hiperostósico hasta
la de las gruesas venas capsulares impide sangrados identificar la mucosa de las celdas etmoidales, que se
a distancia por su ruptura al movilizar la cápsula. En dejará intacta. Durante el fresado pueden reabrirse las
los tumores grandes suele ser ahora el momento de aferencias arteriales, aunque una vez extirpado el tumor
resecar las porciones más anteriores de la cápsula y reducen apreciablemente su flujo de forma espontánea.
de progresar con la coagulación de las aferencias vas- Esta zona se recubrirá antes del cierre de la craneoto-
culares basales, aunque siempre debemos dejar sufi- mía con el colgajo perióstico pediculado preparado
ciente cápsula para mantener un buen plano de clivaje previamente.
entre el tumor y los lóbulos frontales. En este momento Las lesiones intrasellares no se abordan por vía
conviene dedicar la atención a encontrar los segmentos subfrontal, pero se puede entrar en la silla turca en
caso necesario para completar la resección de lesiones contenido (v. fig. 2.8F). La movilización del tumor es
de otra topografía, en especial en caso de un quiasma relativamente más fácil en caso de adenomas o menin-
«prefijado». Para ello se coagula y levanta la duramadre giomas que en los craneofaringiomas, donde existen
del planum esfenoidal hasta el borde del tuberculum numerosas adherencias entre la cápsula del mismo y
sellae entre ambos nervios ópticos. Se fresa entonces la aracnoides y adventicia de las arterias.
el planum y se entra en el seno esfenoidal, cuya mucosa En caso de quiasma «prefijado» o de tumores que
se retira, para proseguir el fresado de la cara anterior lleguen muy altos empujando el suelo del tercer ven-
del la silla turca. Se identifica así el seno intercavernoso trículo es posible llegar a la porción superior del mismo
anterior que se coagula y secciona junto a la duramadre a través de la lamina terminalis. Para ello se libera el
de la silla, con lo que finalmente se accede a la silla complejo de la arteria comunicante anterior y se movili-
turca y su contenido y posteriormente al dorsum sellae. za según convenga hacia arriba o hacia abajo, abriendo
A la región suprasellar se accede a través del espacio la lamina terminalis entre ambos tractos ópticos con
subquiasmático. En caso de patología tumoral en la lo que se entra en el ventrículo para proceder enton-
zona el primer objetivo es la descompresión de la vía ces al vaciado intratumoral y a la posterior disección
óptica. El primer paso es el vaciado intracapsular del y separación de la cápsula del tejido nervioso. Para
tumor tras abrir una ventana en su porción anterior y facilitar el acceso a la lamina terminalis y tercer ven-
proceder a la resección de la porción sólida con aspira- trículo puede excepcionalmente coagularse y dividirse
dor ultrasónico y/o puncionar y aspirar los quistes para la arteria comunicante anterior manteniendo sus ramas
conseguir una rápida descompresión global. Después se perforantes indemnes. Para tumores de gran tamaño
procede a la resección de los ligamentos falciformes en que llegan por encima del nivel del agujero de Monro
la entrada de ambos nervios ópticos para la descompre- es necesario el abordaje interhemisférico transcalloso
sión focal de los nervios ópticos. Una descompresión que se describe en el capítulo 5, bien solo o asociado a
adicional se consigue con el fresado del techo óseo del un abordaje pterional o subfrontal.
canal óptico con una fresa de diamante y abundante
irrigación para minimizar la lesión térmica del nervio
Cierre
óptico. Después se acude al punto de cruce de la arteria
cerebral anterior sobre el tracto óptico para identificar la El colgajo perióstico se utiliza para cerrar cualquier
eventual lesión focal producida a este nivel y movilizar defecto óseo basal de la fosa anterior que quede como
la arteria en caso necesario. El tumor descomprimido se consecuencia de la cirugía, incluyendo los senos
va separando de la vía óptica por la ventana quiasmática frontales abiertos. Generalmente, se deja el colgajo
medialmente y por las ventanas optocarotídeas de uno cubriendo libremente la superficie endocraneal de la
y otro lado y se retrae medialmente. Ahora se separa fosa anterior, quedando aplicado sobre la misma por
de la porción lateral más basal, donde debe liberarse de la simple reposición de los lóbulos frontales. En caso
ambas carótidas y arterias comunicantes posteriores necesario, se puede mantener el colgajo en posición
hasta llegar al reborde de la silla turca a nivel de los con puntos de sujeción en la duramadre cercana al ala
pliegues durales interclinoideos. Si el tumor entra en la menor del esfenoides. En caso de defectos basales con-
silla turca se procede a la resección intrasellar del mis- cretos, es posible aplicar puntos de sutura que sujetan el
mo dejando la silla vacía. La porción superior del tumor colgajo a los bordes durales del defecto óseo. Aun en
debe separarse delicadamente del hipotálamo y del el caso de grandes defectos basales no somos partida-
suelo del tercer ventrículo. Es fundamental identificar rios de colocar materiales de sustentación como mallas
ahora el tallo hipofisario en su porción infundibular de titanio, cemento quirúrgico o hueso heterólogo y
y tuberal para conservarlo si es posible o seccionarlo minimizamos el uso de material hemostático o fibrina
limpiamente en caso contrario, evitando cualquier para relleno de los espacios muertos. El uso de drenaje
tracción o manipulación violenta que conduzca en el lumbar debe ser también muy restrictivo ante el peligro
postoperatorio a graves trastornos hipotalámicos de de neumoencéfalo postoperatorio a tensión. Si no se ha
regulación térmica o hidroelectrolítica. Por detrás del producido defecto óseo basal el colgajo perióstico se
tallo hipofisario se extirpa el resto del tumor y se llega a utiliza para rellenar o cubrir los senos frontales abiertos
la membrana de Liliequist que marca el límite posterior y puede servir de ayuda en el cierre de la duramadre.
del tumor. La resección de esta membrana permite la La duramadre se cierra herméticamente y se eleva
demostración de la cisterna interpeduncular con su colocando puntos de sujeción apoyados en el hueso
o partes blandas. El hueso se recoloca en posición cirugía. La mejor prevención consiste en minimizar
sujeto con cierres craneales o miniplacas. Se evitará la intensidad de la retracción, cambiar regularmente
colocar estos elementos en la zona frontal para mejorar y con frecuencia la presión y punto de apoyo de los
el resultado estético. La piel se cierra con puntos de separadores y mantener un cuidadoso control hidroelec-
galea y cutáneos. Puede dejarse un drenaje subgaleal trolítico en el postoperatorio.
o aplicar un vendaje discretamente compresivo para
evitar colecciones subgaleales en el postoperatorio. OTROS ABORDAJES
Abordaje subfrontal unilateral,
Prevención y resolución de las complicaciones orbital o frontolateral
El abordaje frontolateral es esencialmente el mismo
La complicación más frecuente relacionada con el que el abordaje bifrontal, pero con una craneotomía que
abordaje es la fistula de líquido cefalorraquídeo con la no pasa la línea media, lo que reduce la amplitud del
secuencia de rinolicuorrea, neumoencéfalo o menin- abordaje, evita la sección del seno sagital superior y
gitis. La craneotomía bifrontal viola prácticamente supone la elevación de solo uno de los lóbulos fronta-
siempre los senos frontales y, eventualmente, pueden les. Tiene utilidad para el abordaje extra o intradural
abrirse celdas etmoidales, el seno esfenoidal o comu- a la patología de la órbita. La posición es semejante,
nicar ampliamente la cavidad intracraneal con las fosas pero con la cabeza girada 20° al lado contralateral y
nasales. La mejor prevención de la fístula de líquido la incisión cutánea corre por detrás de la raíz del pelo
cefalorraquídeo es el cierre de los defectos basales hasta la línea media. Se hace un trépano frontal lateral
con el colgajo perióstico tomado del pericráneo, tal y en la fosa temporal por detrás del origen de la apófisis
como se ha descrito. La ligadura y división del seno orbitaria externa tras abrir la aponeurosis del músculo
sagital superior en el tercio anterior no produce pro- temporal y despegar el músculo. La craneotomía llega
blemas. La manipulación del tallo hipofisario y del hasta la escotadura supraorbitaria y el seno frontal no es
hipotálamo debe minimizarse para evitar problemas. La necesariamente abierto. El abordaje puede ser amplia-
diabetes insípida transitoria es virtualmente inevitable do extendiendo medialmente la craneotomía hasta la
si se manipula el tallo hipofisario, por lo que en el post línea media, resecando el reborde orbitario, el techo
operatorio debe cuantificarse la diuresis horaria, hacer de la órbita o ampliando la resección de la apófisis
un balance hídrico y electrolítico y controlar la natremia orbitaria externa. Abierta la duramadre se diseca el
y la osmolaridad en suero y orina. La sección del tallo espacio subfrontal hasta llegar a la región parasellar
hipofisario o la resección de la glándula se siguen de por el techo de la órbita. Una variante mínimamente
trastornos hormonales que deben ser valorados y tra- invasiva es el abordaje supraorbitario transciliar des-
tados con terapia hormonal sustitutoria. Finalmente, crito por Axel Perneczky siguiendo el concepto de key
puede haber una disfunción hipotalámica, que puede hole surgery. En este caso la incisión se realiza en la
ser muy grave. La lesión de la porción ventromedial ceja, sin afeitarla, y tras exponer el plano óseo se hace
del hipotálamo causa hiperfagia, la de la porción lateral un trépano frontal en la fosa temporal y una minicra-
produce anorexia y pérdida de peso y la de la porción neotomía frontal basal siempre lateral a la salida del
anterior se sigue de hipertermia, obesidad, somnolen- nervio supraorbitario por la escotadura supraorbitaria.
cia, crisis de rabia y, si procede, pubertad precoz. La
anosmia es una secuela aparentemente menor, aunque
Abordaje subfrontal bifrontal ampliado
para la vida diaria de muchos pacientes puede ser fun-
cionalmente relevante, y puede prevenirse conservan-
transbasal
do anatómicamente uno o ambos nervios olfatorios En los abordajes a patología de la base de cráneo puede
durante el abordaje. Con frecuencia, la elevación de ser conveniente realizar una osteotomía más o menos
los lóbulos frontales puede seguirse de la contusión amplia del reborde orbitario para ampliar el acceso
hemorrágica de los mismos y un cuadro fluctuante de extradural. Esta ampliación del abordaje permite el
confusión y disminución del nivel de conciencia. Esto acceso a tumores craneofaciales complejos de la base
sucede especialmente en pacientes con grandes lesiones de la fosa anterior y llegar hasta el clivus. Se trata de
que comprimen los lóbulos frontales o en las que existe un abordaje muy clásico, descrito hace cien años por
edema perilesional vasogénico importante antes de la Frasier, pero reintroducido en los años setenta de la
pasada década por los franceses Tessier y Derome. las mismas. Completadas las osteotomías se despega
Describiremos la osteotomía frontoetmoidoorbitaria el conjunto óseo de los restos de senos paranasales y
como ejemplo de un abordaje muy amplio, pero que de la mucosa nasal y se extirpa en bloque. Los canales
puede ajustarse en su extensión a cada caso concreto. ópticos, el seno esfenoidal, el planum y tuberculum
La incisión biauricular es idéntica a la descrita y el sellae, cara anterior e inferior de la silla turca y clivus,
colgajo perióstico debe ser del mayor tamaño y mejor así como los restos de hueso de la pared interna de
calidad posible. Se expone todo el reborde orbitario la órbita pueden ser resecados o fresados. Las fosas
despegando la periórbita de todo el borde superolate- nasales quedan expuestas con el tabique formado por el
ral de la órbita; se expone también el nasion o sutura hueso vómer en la línea media y los extensos cornetes a
frontonasal y el inicio de los huesos propios de la nariz cada lado recubiertos por la mucosa nasal. Tras retirar
hasta el ligamento cantal medial; por dentro de la órbita la mucosa del seno esfenoidal y resecar los tabiques se
se llega hasta el hueso lacrimal o unguis, respetando identifica el suelo de la silla turca y, caudalmente, el
así mismo el conducto nasolacrimal. Una vez realizada clivus. La reparación del defecto basal se hace con
la craneotomía bifrontal se expone extraduralmente el colgajo perióstico frontal que se extiende por la base
toda la fosa anterior hasta el ala menor del esfenoides y se sutura a las partes blandas de los bordes.
y agujeros ópticos. La lámina cribosa y la crista galli
se pueden dejar adheridas a la duramadre para tratar de CASOS ILUSTRATIVOS
conservar la función olfatoria. Se practican trépanos en
la fosa temporal de cada lado en el punto frontoorbitario Caso 1. Meningioma invasivo
para acceder a la fosa media y órbita. Se realizan ahora del surco olfatorio
las siguientes osteotomías: 1) Osteotomía del techo de Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de
la órbita desde el agujero frontoorbitario hacia la sutura 34 años con clínica de desorientación y trastorno de
frontoetmoidal lateral en la línea media, a ambos lados funciones superiores. Cefalea y congestión nasal duran-
y en una situación anterior o posterior según se desee te meses. Los estudios de imagen muestran una gran
conservar o no el etmoides. 2) Osteotomía vertical del lesión que ocupa la fosa anterior e invade los senos
etmoides que conecta ambas osteotomías orbitarias. paranasales etmoidales y el cornete medio izquierdo
Para conservar íntegro el etmoides la osteotomía se (fig. 2.9A-C).
hace a nivel de la sutura frontoetmoidal anterior, por Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
delante de la crista galli a nivel del agujero ciego y La paciente es intervenida bajo anestesia general a
por delante del foramen etmoidal anterior. Si se preten- través de un abordaje subfrontal bifrontal transbasal
de resecar el etmoides la osteotomía se hace a nivel de ampliado, con resección bilateral de la barra orbita-
la sutura etmoidoesfenoidal, por detrás de la lámina cri- ria. Se identificaron, coagularon y seccionaron ambas
bosa y del foramen etmoidal posterior, pero por delante arterias etmoidales anteriores en la órbita. El tumor
de los canales ópticos, a nivel del planum esfenoidal. fue extirpado completamente hasta la base de la fosa
3) Osteotomías de las apófisis orbitarias externas desde anterior. Aquí existía una hiperostosis y se procedió a
la porción inferior del agujero frontoorbitario, que pue- la extirpación de la lámina cribosa con resección com-
den incluir una porción mayor o menor de la apófisis pleta de la invasión tumoral en los senos paranasales y
orbitaria del hueso malar, y que se continúa con las fosas nasales, incluyendo el cornete medio izquierdo
osteotomías orbitarias. 4) Osteotomía frontoetmoidal (v. fig. 2.9D). Se reconstruyó el suelo de la fosa media
horizontal, que se inicia en la sutura frontonasal y se con un colgajo perióstico frontal (v. fig. 2.9E) y se repu-
extiende horizontalmente hacia atrás hasta encontrar so la barra orbitaria con miniplacas. No hubo fístula de
la osteotomía etmoidal vertical. En el caso de alcanzar líquido cefalorraquídeo y se produjo la recuperación
una osteotomía vertical anterior frontoetmoidal se atra- de las funciones superiores.
viesan los senos frontales y primeras celdas etmoidales,
mientras que en el caso de tener que llegar a una osteo-
Caso 2. Macroadenoma de hipófisis
tomía más posterior etmoidoesfenoidal, se atraviesan
todas las celdas etmoidales y se llega al tabique nasal Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de
y se abre el seno esfenoidal. En este último caso se 60 años con pérdida de agudeza visual y panhipopi
coagulan las arterias etmoidales anteriores y posteriores tuitarismo. En la exploración clínica amaurosis del ojo
y los canales ópticos quedan unos 5 mm por detrás de derecho y hemianopsia temporal del izquierdo. En la
FIGURA 2.9 Caso 1. A y B) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital y coronal en secuencia T1 con gadolinio que muestra una gran tumoración
que ocupa la fosa anterior e invade los senos paranasales etmoidales y las fosas nasales, con ocupación por moco del seno esfenoidal. El tumor desplaza
hacia atrás el tercer ventrículo y se reconoce la hiperostosis del hueso de la fosa anterior. C) En un corte axial T2 se aprecia la estructura interna del tumor,
irradiada desde su centro, así como el plano de clivaje con el cerebro que forma la doble capa aracnoidea. Aquí se delimitan gruesos vasos venosos sobre
la corteza del tumor y, a nivel de la cisura interhemisférica, se aprecia la sección de ambos segmentos A2 de las arterias cerebrales anteriores. D) Tras la
resección del tumor y la invasión de las celdas etmoidales se aprecian las fosas nasales con el tabique parcialmente resecado (T) y el seno esfenoidal abierto
(SE). E) El defecto basal se repara con el colgajo perióstico pediculado (CP). Se aprecian ambos lóbulos frontales (LFd, LFi) con la cisura interhemisférica
(cih) y el lecho tumoral entre ambos.
FIGURA 2.10 Caso 2. A) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital en secuencia T1 con gadolinio preoperatoria que muestra una gran lesión
intra y suprasellar. B) Imagen operatoria mostrando el campo quirúrgico en un abordaje subfrontal bifrontal donde se aprecia el tumor enmarcado por los
nervios olfatorios (Ip) y ópticos (IIp). C) Tras la resección completa de la lesión se aprecia la silla turca vacía con el tronco de la arteria basilar (BA) por
detrás del resto del dorsum sellae (DS). En el seno se la silla turca se aprecia el relieve de la arteria carótida interna izquierda (ACI).
resonancia nuclear magnética se aprecia una tumoración Liliequist. Se descomprimen ambos nervios ópticos,
intrasellar con grosera expansión suprasellar (fig. 2.10A). aunque sin mejoría clínica relevante, y se conservan
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. ambos nervios olfatorios (v. fig. 2.10B y C). El con-
Se interviene con un abordaje bifrontal y resección radi- trol de imagen muestra la completa extirpación de la
cal de la lesión y de la cápsula. Tras la resección queda lesión. La lesión resulta ser un adenoma hipofisario no
expuesto el tronco basilar tras retirar la membrana de funcionante.
FIGURA 2.11 Caso 3. A) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital en secuencia T2 preoperatoria que muestra una gran lesión subfrontal y
suprasellar con gran componente quístico. B) Imagen operatoria mostrando el campo quirúrgico en un abordaje subfrontal bifrontal donde se aprecia el
tumor subfrontal. Los nervios olfatorios (Ip) quedan aplicados sobre la fosa anterior. C) Tras la resección completa de la lesión se exponen ambos nervios
ópticos (IIp) y el quiasma descomprimidos. Por encima del quiasma se aprecia el complejo de la arteria comunicante anterior (ACoA). Por debajo del
quiasma es visible el tallo hipofisario (TH) penetrando a través del orificio de la tienda de la hipófisis. D) Resonancia magnética sagital postoperatoria en
secuencia T1 que muestra el resultado tras la resección de la lesión y la restitución de la anatomía de la región suprasellar.
Caso 3. Craneofaringioma quístico endocraneal, síndrome frontal y de la agudeza visual.

suprasellar en lamina terminalis La resonancia de control muestra la extirpación comple-
ta de la lesión y la restitución anatómica (v. fig. 2.11D).
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de
67 años de edad con clínica de rápido deterioro del ni
Caso 4. Angioma cavernoso de ápex
vel de conciencia, confusión y trastorno de funciones su
periores. En la exploración neurológica destaca una se
de la órbita
vera pérdida de agudeza visual en ambos ojos, resultando Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de
imposible el estudio campimétrico. No había tras 43 años con pérdida de agudeza visual en ojo derecho, de
torno hormonal hipofisario. En la resonancia nuclear muchos meses de evolución, que se acompaña recien-
magnética se aprecia una lesión suprasellar quística temente de dolor retroorbitario con exoftalmo. En el
localizada por delante del quiasma óptico y que des estudio de órbita de resonancia nuclear magnética se
plaza en sentido posterior las astas frontales de los aprecia una lesión nodular bien delimitada en el ápex
ventrículos laterales (fig. 2.11A). orbitario derecho (fig. 2.12A).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
La paciente es intervenida a través de un abordaje La paciente se interviene por un abordaje subfrontal
bifrontal. Se identifica la lesión en la cisterna de la unilateral derecho, con liberación y movilización del
lamina terminalis, que es extirpada de forma radical nervio óptico mediante extirpación de ligamento falci-
(v. fig. 2.11B y C). La lesión tenía íntimas adherencias forme y fresado del techo del canal óptico. Se abre el
con el tallo hipofisario. Las características de la lesión ápex y se identifica la lesión, que se reseca en bloque.
eran típicas de un craneofaringioma, confirmado en el El diagnóstico anatomopatológico es de angioma caver-
estudio histopatológico. Se mantienen indemnes los noso (v. fig. 2.12B y D). La paciente tuvo una mejoría
nervios ópticos y olfatorios, así como el tallo hipofi- de la agudeza visual y no se añadieron otros déficits
sario. La paciente mejora de la clínica de hipertensión neurológicos.
FIGURA 2.12 Caso 4. A) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital en secuencia T2 preoperatoria que muestra una lesión en el ápex orbitario
derecho, localizada medialmente al nervio óptico. B) Imagen operatoria mostrando el campo quirúrgico en un abordaje subfrontal unilateral tras el fresado
del canal óptico (CO) y de parte del techo de la órbita (TO), exponiendo la periórbita (PO). C) Tras la apertura de la periórbita se desplaza medialmente
el músculo recto interno (MRI) y se moviliza lateralmente el nervio óptico (IIp), apreciándose la tumoración entre ambos. D) Aspecto quirúrgico de la
lesión tras su resección.
González-Darder JM. ACoA angle measured by computed tomo-

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Capítulo 3
Abordaje pterional transilviano


Fosa craneal temporal y su contenido 48 Descompresión y movilización
Lóbulos frontal y temporal 50 del nervio óptico 70
Cisura de Silvio y arteria cerebral media 51 Clinoidectomía anterior 72
Cisternas y arterias de la base craneal Tratamiento de las lesiones vasculares 72
anterior 55 Tratamiento de las lesiones intrínsecas 73
Seno cavernoso 58 Cierre 74
Región sellar, parasellar, quiasmática Prevención y resolución
e incisural anterior 62 de las complicaciones
Suelo de la fosa anterior y media 63 relacionadas con el abordaje 74
Puntos craneales y cisternales 64 Otros abordajes 74
Anatomía quirúrgica de los aneurismas Abordaje orbitocigomático 74
del complejo de la arteria comunicante Casos ilustrativos 76
anterior 65 Caso 1. Aneurisma de bifurcación
Anatomía quirúrgica de los aneurismas de arteria cerebral media derecha
de la arteria cerebral media 66 embolizado 76
Anatomía quirúrgica de los aneurismas Caso 2. Aneurisma paraclinoideo
paraclinoideos 66 izquierdo roto embolizado 76
Anatomía quirúrgica de los aneurismas Caso 3. Aneurisma paraclinoideo
de la carótida interna 67 izquierdo no roto 77
Anatomía quirúrgica de los tumores Caso 4. Aneurisma paraclinoideo
de la ínsula 67 derecho no roto 77
Abordaje pterional transilviano 68 Caso 5. Aneurisma de comunicante
Posición 68 anterior no roto 79
Planificación preoperatoria 69 Caso 6. Oligodendroglioma anaplásico
Incisión cutánea y disección del uncus 79
de las partes blandas 69 Caso 7. Glioma de bajo grado ínsula
Craneotomía 69 izquierda 80

INTRODUCCIÓN la craneotomía frontotemporal orbitocigomática. En el

capítulo siguiente describiremos el abordaje frontotem
El abordaje pterional recibe este nombre porque tie
poral transcigomático y el pretemporal, más orientados
ne como elemento anatómico central de referencia el
al manejo de la patología de la fosa media.
pterion. El abordaje que presentamos es el resultado
de la evolución histórica de los esfuerzos de muchos
neurocirujanos para encontrar uno útil para acceder a RELACIONES ANATÓMICAS
la patología de la base de las fosas anterior y media. El El abordaje pterional transilviano es un abordaje lateral
abordaje frontotemporal o pterional fue sistematizado frontotemporal centrado en el pterion del ala menor del
y popularizado por Gazi Yasargil en los albores de la esfenoides localizado en la fosa temporal. En su camino
era neuromicroquirúrgica de los años setenta del pasado intradural accede a la cisura de Silvio situada entre los
siglo, quien lo denomina «craneotomía interfascial lóbulos frontal y temporal y, tras su amplia apertura,
pterional o frontotemporoesfenoidal», indicando que se navega por las cisternas basales donde están los
«es útil para los aneurismas de la circulación anterior grandes vasos intracraneales de la circulación anterior
y arteria basilar distal, así como para los tumores de y el polígono de Willis. Finalmente, se llega a la cara
las regiones orbitaria, retroorbitaria, sellar, parase intracraneal de la base del cráneo de la fosa anterior,
llar, quiasmática, subfrontal, retroclival y prepontina» fosa media y área sellar, parasellar y del seno caver
y resalta que los puntos clave de la técnica son «la noso. De forma ocasional, este abordaje es el camino
posición de la cabeza, la adecuada resección del hueso a las regiones extracraneales vecinas, aunque para ello
de la base del cráneo, la liberación de líquido cefalo deben conocerse bien las relaciones anatómicas corres
rraquídeo de las cisternas basales y la disección sis pondientes.
temática en el seno del espacio subaracnoideo». El
término «interfascial» se refiere a que la disección de Fosa craneal temporal y su contenido
las partes blandas se hace entre las dos capas de la
aponeurosis superficial del músculo temporal. Tam Fosa temporal
bién se ha enfatizado en el término «transilviano», ya La superficie exocraneal lateral de la fosa media se
que el abordaje, en su fase intradural, se basa en una corresponde con la fosa craneal temporal, llamada así
delicada y exhaustiva apertura y disección del valle por estar ocupada por el músculo temporal. El fondo es
silviano, por lo que este abordaje se denomina más un plano óseo que está formado, de delante hacia atrás,
frecuentemente abordaje «pterional transilviano». Hay por los huesos maxilar, frontal, cigomático o malar,
un gran número de variaciones de este abordaje dise esfenoides, temporal y parietal (fig. 3.1). El límite supe
ñadas por diferentes neurocirujanos o individualizadas rior lo marca, a lo largo de los huesos frontal, parietal
para resolver casos concretos de patología de la zona, y temporal, la línea temporal superior que corres
lo que da idea de la versatilidad del mismo. Así, hay ponde a la inserción de la fascia temporal y la línea
descritas diferencias en la incisión cutánea, número temporal inferior, donde se inserta el músculo temporal.
y localización de los agujeros de trépano y grado de La mayor parte de fosa temporal se corresponde con
resección ósea. Recientemente, la tendencia ha sido la cara exocraneal de la escama del hueso temporal,
ampliar el abordaje pterional para tratar patología com que se dispone verticalmente hasta el origen del arco
pleja o multicompartimental, siendo ejemplo de esta cigomático, donde cambia de dirección para hacerse
filosofía los abordajes transcigomático, pretemporal horizontal y formar parte del suelo de la fosa media.
u orbitocigomático. En resumen, el abordaje pterional El proceso o apófisis cigomática emerge desde la parte
transilviano está centrado anatómicamente en el pterion posterior de esta porción escamosa del temporal sobre
en su fase extradural y en su fase intradural precisa el conducto auditivo externo y la cavidad glenoidea que
de la apertura de la cisterna de Silvio, y es de utilidad aloja el cóndilo mandibular y se articula con el hueso
para el acceso a la patología intrínseca ubicada en la malar o cigomático, formando así el arco cigomático.
región subfrontal, vecindades de la cisura de Silvio y La porción escamosa del temporal se continúa detrás
en la ínsula, en las cisternas basales y de la base del con la porción mastoidea del hueso temporal (sutura
cráneo de la región frontotemporal. En este capítulo petroescamosa) y por arriba con el hueso parietal (sutu
describiremos de forma detallada el abordaje pterional ra parietoescamosa). En el hueso parietal se aprecian las
interfascial transilviano clásico y haremos referencia a líneas temporal superior e inferior. La línea temporal
Abordaje pterional transilviano Capítulo | 3 49
Por debajo, la apófisis orbitaria del frontal se articula

con la apófisis orbitaria del hueso malar o cigomático,
cerrando la porción inferior del borde anterior de la
fosa temporal.
Contenido de la fosa temporal

El músculo temporal se inserta en la apófisis coronoides
de la mandíbula y se extiende en forma de abanico,
insertándose por arriba en la línea temporal inferior y,
por debajo de la misma, en toda la superficie de la fosa
media, así como en la cara profunda de la aponeurosis
temporal superficial. Un grupo de fibras de desarrollo
variable, llamado fascículo yugal, se inserta en la cara
FIGURA 3.1 Fosa temporal. La fosa temporal se extiende por debajo de
la línea temporal superior (LTS) hasta la cresta esfenotemporal (CET) y el
interna del arco cigomático y tendón de inserción del
arco cigomático (AC). El arco cigomático (AC) emerge en la cresta supra músculo masetero. El músculo temporal está inervado
mastoidea (CSM) sobre el conducto auditivo externo (CAE) y la cavidad por tres grupos de nervios, uno anterior, otro medio y
glenoidea (CG) de la articulación temporomandibular y se continúa con la
otro posterior, formados por ramos del nervio maxilar,
apófisis cigomática del hueso malar (HM). Por detrás del borde posterosu
perior del conducto auditivo externo se proyecta la espina de Henle (>) y se tercera rama del trigémino, y su vascularización es
encuentra el triángulo suprameatal (*). La porción escamosa del temporal suplida por ramas de la carótida externa. Tanto los ner
(HT) se continúa detrás con la porción mastoidea del hueso temporal (spe: vios como los vasos llegan al músculo por su cara pro
sutura petroescamosa) y por arriba con el hueso parietal (HP) (sPe: sutura
parietoescamosa). En el hueso parietal se aprecia la línea temporal superior
funda. El músculo masetero se inserta en la cara exter
(LTS) que se continúa por detrás con la cresta supramastoidea (CSM) del na del ángulo y rama de la mandíbula y sus fibras se
temporal y por delante con un reborde que llega a la apófisis orbitaria dirigen hacia el hueso malar formando dos fascículos.
externa del hueso frontal (AOF), que se articula con la apófisis orbitaria del
hueso malar o cigomático (HM) (sfc: sutura frontocigomática). Por delante,
El fascículo profundo se inserta en la cara inferior y
la escama temporal se relaciona con el ala mayor del esfenoides (AME) profunda del arco cigomático y el fascículo superficial,
(ste: sutura temporoesfenoidal). La cresta esfenotemporal (CET) marca mucho más potente, lo hace en los dos tercios anteriores
el límite entre la porción vertical y horizontal del temporal y esfenoides. del arco cigomático y en el cuerpo del hueso malar. La
Por delante del ala del esfenoides se encuentra el hueso frontal (HF) (sfe:
sutura frontoesfenoidal). Por debajo del plano del cigoma encontramos la inervación procede de la tercera rama del trigémino y
mastoides (M), conducto auditivo externo (CAE) y cavidad glenoidea de la la irrigación de ramas de la arteria maxilar interna, que
articulación temporomandibular (CG). entran por su cara profunda a través de la escotadura
sigmoidea de la mandíbula existente entre la apófisis
superior se continúa por detrás con la cresta supra coronoides y el cuello del cóndilo mandibular. El mús
mastoidea del temporal y por delante con un reborde culo temporal tiene potentes y complejas aponeurosis
que llega a la apófisis orbitaria externa del frontal. Por que serán descritas a continuación. La arteria tempo
delante, el hueso temporal se relaciona con el ala mayor ral superficial emerge entre el plano de la articulación
del esfenoides (sutura temporoesfenoidal), que tiene, temporomandibular y la glándula parótida y se dirige
a semejanza de la escama del temporal, una porción verticalmente por delante del conducto auditivo externo
vertical y otra horizontal. La porción vertical de la cara y el trago para distribuirse por el pericráneo de la fosa
exocraneal del ala del esfenoides se relaciona con la temporal. Por este mismo plano, y un poco por delan
fosa temporal y en ella se inserta el músculo temporal, te de la arteria temporal superficial, emerge la rama
mientras que la porción horizontal está relacionada temporal del nervio facial o nervio temporofacial, que,
con la fosa infratemporal. Por delante del ala mayor en cuanto cruza sobre el arco cigomático, se divide en
del esfenoides se encuentra el hueso frontal, con el múltiples pequeños ramos que establecen intercone
que se relaciona a través de la sutura frontoesfenoidal. xiones entre sí y acaban en los músculos faciales de la
Como ya indicamos más arriba, el hueso frontal tiene zona. El nervio facial emite grupos de filetes temporales
un reborde que se continúa por detrás con la línea tem hacia los músculos periauriculares cutáneos atávicos;
poral del parietal y por delante con el borde posterior frontales hacia el músculo cutáneo frontal; palpebrales
de la apófisis orbitaria del hueso frontal, lo que cierra hacia el músculo orbicular y palpebrales, nasales o
por delante la fosa temporal en su porción superior. suborbitarios, y, para terminar, los bucales superiores.
Finalmente, y saliendo por el mismo plano, el nervio adherida tanto al plano muscular como al periostio,
auricular anterior o auriculotemporal, ramo del ner a través de la cual se suministra el aporte nervioso y
vio mandibular tercera rama del trigémino, asciende vascular al músculo. Por debajo del arco cigomático, la
paralelamente y justo por detrás de la arteria temporal aponeurosis maseterina cubre el músculo masetero y se
superficial. inserta por arriba en el arco cigomático, por detrás y por
debajo en los bordes posterior e inferior del maxilar
Fascias y aponeurosis inferior y por delante en la apófisis coronoides y rama
La galea y la fascia temporoparietal, con la que se del maxilar inferior.
continúa por los lados, marcan el plano profundo de
la piel por debajo del tejido subcutáneo y desapare
cen caudalmente al arco cigomático, fusionándose
Lóbulos frontal y temporal
con el tejido subcutáneo de la región parotídea. En El abordaje pterional expone siempre el giro frontal
la fosa temporal y profundo a este plano se encuentra inferior y el primer giro temporal y parte del segundo
el músculo temporal, cubierto por su fascia temporal (v. fig. 1.2A e I), aunque tras la apertura de la cisterna
superficial. Entre la fascia temporoparietal y la fascia silviana se puede acceder a la cara mesial del lóbulo
temporal superficial hay una capa de tejido celular laxo temporal. El giro frontal inferior ocupa la superficie del
que permite su separación. Esta queda constituida a su lóbulo frontal por debajo del surco frontal inferior hasta
vez por una doble capa: una superficial, gruesa y bien la fosa ósea anterior y la cisura de Silvio. Se trata de
definida, y otra, profunda o fascia propia, de menor un giro complejo, ya que se divide en tres segmentos
espesor e íntima relación con las fibras del músculo o partes por los dos ramos anteriores de la cisura de
temporal que se insertan en su cara profunda. La fas Silvio, el ramo anterior horizontal y, un poco más atrás,
cia temporal superficial se inserta a nivel de la línea el ramo anterior ascendente. Las tres partes son: pars
temporal superior, fusionándose así con el periostio orbicularis por delante del ramo horizontal; pars trian
de los huesos temporal, parietal y frontal. A nivel del gularis entre ambos ramos anteriores, y, finalmente, la
arco cigomático la hoja superficial de la fascia temporal pars opercularis por detrás del ramo ascendente y hasta
superficial cubrirá su cara externa quedando adherida el giro precentral. La superficie lateral del lóbulo tem
a ella, continuándose en sentido caudal con la fascia poral se extiende desde la cisura de Silvio por arriba,
parotidomasetérica. La hoja profunda de la fascia tem la línea parietooccipital por detrás, el plano óseo de la
poral superficial, íntimamente relacionada con la cara fosa media recubierto por la duramadre por debajo y,
externa del músculo temporal, pasará por debajo del por delante, el límite es el polo temporal. La superficie
arco cigomático para continuarse con la fascia profunda del lóbulo temporal tiene una organización anatómica
del masetero. Entre ambas hojas existe una capa de bien estructurada, con dos surcos y tres giros paralelos
tejido graso interfascial que permite la identificación dispuestos horizontalmente. El giro temporal superior
de ambas hojas y facilita su disección hasta exponer se extiende entre la cisura de Silvio y el surco temporal
el arco cigomático libre de envolturas. Esta capa de superior, y se funde en superficie posteriormente con
grasa suele ser consistente y por ella corre la arteria el giro angular y en profundidad hacia la ínsula con el
temporal media, rama de la arteria temporal superfi giro temporal transverso que se continúa con el planum
cial, acompañada de sus venas satélites. La separación temporale que forma el suelo de la cisura de Silvio
entre ambas capas de la aponeurosis superficial se hace (v. fig. 1.2E). El planum temporale tiene varios giros
tanto más evidente cuanto más nos aproximamos a la transversos, siendo el de mayor tamaño el más anterior,
apófisis orbitaria del frontal y malar, arco cigomático que recibe el nombre de giro de Heschl. El giro tem
y cresta supramastoidea. La disección de este plano poral medio se emplaza entre los surcos temporal supe
interfascial, aproximadamente 3 cm posterior al reborde rior e inferior. Finalmente, el giro temporal inferior se
orbitocigomático y por delante del tronco arterial de extiende por debajo del surco temporal inferior hasta el
la arteria temporal superficial, permite la exposición borde inferior del lóbulo temporal, donde continúa por
del arco cigomático, así como la preservación de las la superficie basal del mismo. Por detrás, el giro tempo
ramas frontotemporales del nervio facial y el tronco y ra ral inferior se funde sin límite claro con el giro occipital
mas dominantes de la arteria temporal superficial. La inferior. La cara medial del lóbulo temporal es comple
cara profunda o craneal del músculo temporal queda ja. El abordaje pterional transilviano permite el acceso
cubierta por la fascia temporal profunda, íntimamente a la porción más anterior de la superficie medial del
lóbulo temporal, concretamente el uncus (v. fig. 4.5B).

La cara medial del lóbulo temporal la forman tres ban
das sucesivas de tejido nervioso, que, de abajo arriba, son
el giro parahipocampal, el giro dentado y el comple
jo fimbria-fórnix. La porción más anterior del giro para
hipocampal se ensancha formando el uncus. El giro
parahipocampal está separado del giro colateral de la
base del lóbulo temporal por el surco colateral, que más
adelante se continúa con el surco rinal. El uncus tiene
una superficie anteromedial (segmento anterior) que
se enfrenta a la porción inicial de la cisterna silviana y
a la cisterna carotídea y una superficie posteromedial
(segmento posterior) que se relaciona con el pedúnculo
cerebral a través de la cisterna crural. Ambas superfi
cies se unen en un punto sobreelevado denominado
ápex. La superficie anteromedial es lisa mientras que
la posteromedial tiene una profunda hendidura o surco
uncal. En el límite más posterior del segmento posterior
se inicia la cisura coroidea del ventrículo lateral, por
donde entra la arteria coroidea anterior para incorporar
se al plexo coroideo. Este punto se conoce como punto
coroideo inferior. Justo por detrás de él se encuentra el
giro dentado y, a nivel del tálamo, se proyecta el cuerpo
geniculado lateral. El interior del uncus, especialmente
en su segmento anterior, está ocupado por los núcleos
amigdalinos o amígdala. También existe un pequeño FIGURA 3.2 Cisura de Silvio, arteria cerebral media y lóbulo de la
receso del asta temporal del ventrículo lateral, anterior ínsula. A) Cisura de Silvio con una vena silviana superficial muy prominente
que corre en el borde temporal, con un ramo que cruza perpendicularmente
al punto coroideo inferior, denominado receso uncal el lóbulo temporal (LF: lóbulo frontal; LT: lóbulo temporal). B) Cisura
(v. fig. 4.5C). de Silvio abierta para exponer la arteria cerebral media y sus sucesivas
divisiones. La cisura de Silvio tiene dos partes, la inicial, profunda o esfe
noidal (csE), y la terminal, superficial o uperculoinsular (csOI). La arteria
Cisura de Silvio y arteria cerebral media cerebral media cambia bruscamente de dirección en el limen de la ínsula.
Antes ha dado origen a una rama frontal precoz. La bifurcación es distal,
Tras la apertura de la duramadre, el abordaje pterional con un ramo inferior o temporal de gran calibre y otro superior o frontal
conduce directamente a la cisura de Silvio, la estructura de pequeño calibre. En el borde temporal de la cisura se aprecia la vena
silviana superficial, con anastomosis con la vena silviana profunda (IIp:
anatomoquirúrgica más importante de la superficie
nervio óptico; LF: lóbulo frontal; LT: lóbulo temporal; M1: segmento M1
lateral de los hemisferios cerebrales. La cisura de Silvio de la arteria cerebral media; M2: segmento M2 de la arteria cerebral media;
es una compleja estructura que se encuentra entre los MT: músculo temporal).
lóbulos frontoparietal (opérculo frontoparietal) y tem
poral (opérculo temporal), contiene la cisterna silviana entonces en tres ramos, siendo el posterior el que conti
con la arteria cerebral media y sus ramas y conduce a núa la dirección de la cisura en un trayecto ligeramente
la ínsula (fig. 3.2). ascendente, hasta terminar en el giro supramarginal
del lóbulo parietal (v. fig. 1.2I). La parte profunda de
Cisura de Silvio y cisterna silviana la cisura de Silvio se conoce como cisterna silviana y
La cisura de Silvio es el mayor y más complejo de los se suele dividir anatómicamente en dos porciones: una
surcos cerebrales y fue descrita por primera vez por inicial, inferior o esfenoidal, y otra terminal, externa u
François de le Boe, quien escribía con el nombre latino operculoinsular (v. fig. 3.2B).
de Sylvius. En su superficie externa la cisura de Silvio La porción inicial esfenoidal se sitúa entre los lóbu
comienza anteroinferior a nivel de la apófisis clinoides los frontal y temporal y mide 35-40 mm. El suelo lo
anterior y se extiende lateralmente sobre el ala menor forma el llamado planum polare del lóbulo temporal,
del esfenoides, para alcanzar la convexidad y dividirse por donde corre el tronco de la arteria cerebral media;
el techo, la superficie orbitaria del lóbulo frontal y la cara externa de los lóbulos cerebrales correspondientes,
sustancia perforada anterior; medialmente se encuentra y otra interna, que se continuará con la superficie de
el uncus y la amígdala del lóbulo temporal; finalmen la ínsula, más allá del surco limitante. Los surcos y
te, el limen de la ínsula y el fascículo uncinado que giros de los lóbulos cerebrales han sido descritos más
conecta los lóbulos frontal y temporal y ocupa la por arriba. En el borde frontoparietal se encuentran, de
ción más lateral. En este segmento, la cisterna silviana delante hacia atrás: pars orbitalis, ramo anterior de la
contacta con la cisterna carotídea y quiasmática. A su cisura de Silvio, pars triangularis, ramo vertical de
vez, la porción esfenoidal de la cisterna silviana se la cisura de Silvio, y, sobre el ramo posterior, la pars
continúa con la porción operculoinsular de la misma a opercularis, surco y giro precentral, surco central (alter
través de un túnel (valle silviano o vallécula silviana), nativamente el giro subcentral), giro y surco postcentral
por donde continúa su trayecto la arteria cerebral media y giro supramarginal. Por su parte, en el borde tempo
y cuyo cierre es la aposición de los labios de los lóbulos ral se encuentra en toda su extensión el giro temporal
frontal y temporal. Sin embargo, las relaciones entre los superior, que se continúa al final del ramo posterior de
lóbulos frontal y temporal pueden ser muy variables la cisura de Silvio con el giro angular. La superficie
y, aunque generalmente están opuestos, es posible que interna del opérculo frontoparietal es la continuación de
una lengua de lóbulo frontal esté sobre el temporal o las estructuras descritas en la superficie externa, mien
viceversa, haciendo que el plano de separación entre tras que en el lado temporal es más compleja. Aquí,
ambos sea en estos casos anfractuoso. el giro temporal superior se extiende en profundidad
La porción terminal operculoinsular se extiende hacia la ínsula con el planum temporale, que ya ha sido
por la cara externa del hemisferio en una longitud de descrito más arriba.
8-9 cm. En superficie se distinguen dos prolongaciones La apertura de la cisterna silviana es un paso funda
o ramas anteriores dirigidas hacia el lóbulo frontal, un mental en el abordaje pterional transilviano (v. fig. 3.2B).
ramo horizontal y otro ascendente o vertical. Ambos La cisterna silviana, en su porción inicial esfenoidal,
ramos son profundos, de unos 3 cm de longitud, y está cerrada por bandas aracnoideas muy densas que
enmarcan la pars triangularis del giro frontal inferior. cruzan desde el borde olfatorio de la porción basal del
Por su parte, la cisura de Silvio se prolonga en superfi lóbulo frontal a la zona medial y basal del temporal.
cie con el llamado ramo posterior que hemos descrito Este tabique aracnoideo es atravesado por el segmento
más arriba. En profundidad, la porción operculoin M1 de la arteria cerebral media nada más originarse de
sular de la cisura de Silvio tiene dos hendiduras. La la bifurcación de la arteria carótida interna. La cisterna
primera (opercular), más superficial, está situada entre se va estrechando distalmente conforme se aproximan
la aposición de los bordes silvianos de los opérculos los lóbulos frontal y temporal, hasta que, frecuente
frontoparietal y temporal, donde la aracnoides que los mente, no se reconoce en superficie por quedar ambos
recubre mantiene un plano de clivaje, a veces virtual, lóbulos íntimamente apuestos, superpuesto el uno sobre
pero que permite siempre su separación. Por otro lado, el otro o interpuesto uno dentro del otro. Más distal
la profundidad de esta hendidura es mayor en la zona mente, la cisterna se abre de nuevo, ahora en superficie,
frontal y se va reduciendo conforme nos dirigimos dis en el llamado punto silviano anterior, a nivel de la pars
talmente a lo largo de la cisura de Silvio. La segunda triangularis, para estrecharse luego más distalmente.
hendidura (insular), más profunda, se encuentra entre En profundidad, la cisterna silviana se ensancha des
la parte profunda de los opérculos y la ínsula. Por ello, pués del limen de la ínsula, en la porción operculoinsu
se describe una hendidura superior entre el opérculo lar de la cisura de Silvio a nivel de la ínsula, con gran
frontoparietal y la ínsula y una hendidura inferior entre cantidad de bridas aracnoideas que la cruzan o se fijan
el opérculo temporal y la ínsula. en las ramas arteriales.
Opérculos frontoparietal y temporal Lóbulo de la ínsula

En superficie, los lóbulos frontal y parietal forman el El fondo de la cisura de Silvio está formado por la
límite superior de la cisura de Silvio, mientras que corteza de la ínsula de Reil (v. fig. 1.2F). La ínsula tiene
el lóbulo temporal forma el límite inferior, formando una forma triangular con su eje mayor en dirección
los llamados opérculos frontoparietal y temporal, res inferior hacia su ápex, que se corresponde con el limen
pectivamente. Los opérculos tienen dos superficies, una de la ínsula que marca el límite entre las porciones
externa, que es continuación de los giros y surcos de la esfenoidal y operculoinsular de la cisterna silviana. La
ínsula está delimitada por el llamado surco limitante (v. fig. 3.2B). Tras su origen corre por el valle silvia
(también llamado surco circular), que es el fondo del no para alcanzar la superficie de la ínsula en el fondo
pliegue que forman los opérculos frontal, parietal y de la cisura de Silvio y acceder a la superficie de los
temporal con la propia ínsula. El borde superior del hemisferios tras salir de la cisura de Silvio. La arteria
surco limitante es prácticamente horizontal y queda cerebral media se divide en cuatro segmentos: M1 o
debajo de los opérculos frontal y parietal; el borde esfenoidal, M2 o insular, M3 u opercular y M4 o corti
inferior tiene dirección anteroinferior y queda debajo cal. El segmento M1 corre por el segmento esfenoidal
del opérculo temporal; finalmente, el borde anterior de la cisura de Silvio descrita más arriba. Comienza
queda en profundidad debajo de la pars triangularis del en la bifurcación de la arteria carótida interna y cursa
frontal. El ángulo posterior o punto silviano se locali horizontalmente en sentido lateral, paralela y aproxi
za en profundidad debajo del giro supramarginal y se madamente a 1 cm por detrás del ala menor del esfe
corresponde más en profundidad con el atrio; el ángulo noides, corriendo por debajo de la sustancia perforada
anterosuperior se localiza en profundidad debajo de anterior. El segmento M1 termina cuando la arteria
la pars triangularis y su proyección en profundidad entra en el segmento operculoinsular de la cisura de
llega al asta frontal del ventrículo lateral; finalmente, Silvio, donde gira bruscamente en un ángulo de 90°
el ángulo anteroinferior o ápex de la ínsula se proyecta en un punto denominado genu o rodilla de la arteria
debajo de la parte más anterior de la pars triangularis. cerebral media. La arteria cerebral media se divide en
El ápex de la ínsula se localiza en el llamado limen de la este segmento a nivel de la llamada bifurcación de la
ínsula, donde se conectan los lóbulos frontal y temporal arteria cerebral media, por lo que el segmento M1 se
a través del fascículo uncinado, que ocupa una posición subdivide en dos porciones, el prebifurcación, donde
profunda debajo de una fina capa de corteza cerebral. hay un tronco único, y el postbifurcación, donde dos o
En el surco limitante, las ramas arteriales de la arteria más troncos siguen un trayecto en la misma dirección
cerebral media giran bruscamente en su transición del hasta el genu. Hay, sin embargo, numerosas anomalías
llamado segmento insular al segmento opercular y el y variaciones: la bifurcación sucede en el limen de la
punto más posterior está situado en el ángulo posterior ínsula antes del genu en el 90% de los casos; en el 80%
de la ínsula, conociéndose angiográficamente como hay una bifurcación en dos ramas (superior e inferior),
punto silviano. La superficie de la ínsula enmarcada mientras que en el 10% hay tres troncos (trifurcación) y
por el surco limitante es plana y presenta, al igual que en el 10% restante más de tres troncos; en caso de bifur
el resto de la corteza cerebral, surcos y giros que aquí cación en dos troncos, en el 40% de los casos el patrón
toman una dirección posterosuperior desde el limen es el anatómico, donde ambos troncos son del mismo
de la ínsula. El surco central de la ínsula es el más calibre, mientras que en el 30% es dominante el tronco
profundo y constante y corre paralelo a la cisura de superior y en el 30% restante el inferior; finalmente, el
Silvio, dividiendo la ínsula en dos porciones. La por segmento M1 puede presentar duplicación (donde hay
ción superior es la mayor y presenta a su vez entre una segunda arteria originada en la bifurcación), arteria
tres y cinco giros cortos; la porción inferior es menor accesoria (donde hay una segunda arteria originada en
y presenta dos giros largos. En profundidad, la ínsula el segmento A1 de la arteria cerebral anterior) o fenes
cubre el llamado lóbulo central (central core) formado tración. El segmento M2 comienza en el genu, donde
por la cápsula extrema, cápsula externa, cápsula interna, la arteria pasa por encima del limen ínsula. Los troncos
claustrum, núcleo lentiforme formado por los núcleos superior e inferior se dividen en ramas, de forma que
caudado y putamen, y el tálamo. Este plano anatómico hay una rama corriendo por cada uno de los surcos de
está también representado por la vascularización, ya la ínsula. El segmento M3 comienza cuando las ramas
que la de estas estructuras procede de las perforantes alcanzan el surco limitante de la ínsula, donde giran
y lenticuloestriadas de la sustancia perforada anterior, bruscamente 180° para aplicarse a la superficie profun
mientras que la corteza de la ínsula se irriga por ramas da de los opérculos frontoparietal y temporal. Tras un
cortas y perforantes de las ramas de la arteria cerebral corto trayecto, las ramas vuelven a girar otros 180° en
media que corren por su superficie. la superficie externa de los opérculos, donde salen de la
cisura de Silvio para iniciar el segmento M4 o cortical.
Arteria cerebral media Las arterias se distribuyen ahora en la superficie externa
La arteria cerebral media es una de las dos ramas ter de los lóbulos frontal, parietal y temporal corriendo por
minales de la arteria carótida interna en su bifurcación el fondo de los surcos cerebrales.
El patrón de división de la arteria cerebral media un gran número de arterias perforantes, ramas de las
es complejo y muy variable, debiendo considerarse de arterias carótida interna, cerebral anterior, cerebral
forma separada los ramos corticales y los ramos per media y coroidea anterior. Ocupa el techo de la cis
forantes. Las ramas corticales originadas en la porción terna carotídea y encima de la misma, en el seno del
prebifurcación del segmento M1 son denominadas por parénquima cerebral, se localizan los ganglios de la
Albert Rhoton arterias precoces y llegan en el 50% de base. La sustancia perforada anterior tiene una forma
los casos al lóbulo frontal y solo en el 10% de los casos romboidal limitada por delante por los haces de la estría
al lóbulo temporal. Gazi Yasargil las denomina ramas olfatoria que forman el tracto olfatorio, por detrás por el
temporales, ya que solo considera las dirigidas al lóbulo lóbulo temporal, lateralmente llega hasta el limen de la
temporal. El patrón habitual es la existencia de tres ínsula y el tracto óptico y medialmente hasta la cisura
ramas: arteria uncal, temporal polar y temporal anterior, interhemisférica. En prácticamente todos los casos hay
muy irregulares en calibre. Cuando alguna de estas ramas arteriales procedentes del segmento coroideo
arterias corticales prebifurcación es de gran calibre, de la arteria carótida interna, cerca de la bifurcación,
es posible confundirse con la auténtica bifurcación del y de la propia arteria coroidea anterior, que entran,
segmento M1, siempre más distal. Las ramas corticales sobre todo, en la parte medial de la sustancia perfora
corresponden al segmento terminal de las diferentes da anterior. Las ramas de la arteria cerebral media se
divisiones que se suceden dentro de la cisura de Silvio, conocen como arterias lenticuloestriadas y ya han sido
irrigando amplias zonas de los lóbulos frontal, parietal descritas. Las lenticuloestriadas llegan a la parte lateral
y temporal, así como la ínsula. Las ramas perforantes se e intermedia de la sustancia perforada anterior, aunque
denominan arterias lenticuloestriadas y entran en la sus en la mitad de los casos también lo hacen a la parte
tancia perforante anterior. Se encuentran entre 1-20 ar más medial. Finalmente, llegan a la sustancia perforada
terias, con una media de 10 ramas, procedentes del seg anterior numerosas ramas perforantes procedentes de
mento M1. La porción prebifurcación emite siempre la arteria cerebral anterior. La rama más importante
ramas lenticuloestriadas y aporta la mayor parte de las es la arteria recurrente de Heubner, que se origina, habi
mismas, mientras que la porción postbifurcación da tualmente, en la porción más distal del segmento A1 o
origen a arterias lenticuloestriadas en solo el 50% de los más proximal del segmento A2 de la arteria cerebral
casos. Las arterias lenticuloestriadas irrigan el putamen, anterior, es decir, alrededor de la salida de la arteria
globo pálido, cabeza del caudado y cápsula interna. comunicante anterior. La arteria recurrente de Heubner
es la arteria más constante, larga y de mayor calibre
Sistema venoso que entra en la sustancia perforada anterior. Esta arteria
El drenaje venoso silviano es muy variable (v. fig. 3.2). El tiene un largo recorrido recurrente en cuyo camino
tronco venoso de mayor tamaño suele ser la vena silvia cruza múltiples ramos perforantes de diferente origen
na superficial, que se origina en la porción posterior de y se distribuye a lo largo de la sustancia perforada en
la cisura de Silvio y sigue su trayecto entre los bordes toda su extensión, desde la cisura interhemisférica hasta
de la cisura. Puede ser única o doble, recibe ramos el limen de la ínsula. Aunque hay numerosas ramas
procedentes de los lóbulos frontal, parietal y temporal perforantes de diferente origen que convergen en la
y, finalmente, desagua en los senos venosos del ala sustancia perforada anterior, lo cierto es que existe muy
del esfenoides o en el seno cavernoso, aunque puede poca circulación vicariante entre las diferentes ramas,
hacerlo en el seno petroso superior tras rodear el polo por lo que debe hacerse un gran esfuerzo en preservar
temporal. El calibre de la vena silviana superficial es todas y cada una de ellas durante la cirugía. Las ramas
muy variable, ya que tiene anastomosis de diferente perforantes irrigan amplias zonas de los ganglios de la
envergadura con la vena de Trolard y la vena de Labbé. base, tálamo y cápsula interna.
La venas silvianas profundas drenan la ínsula y las
paredes internas de los opérculos y su calibre e impor Fascículo uncinado
tancia funcional está en razón inversa al calibre de las El fascículo uncinado (fig. 3.3) es un grupo compacto
venas silvianas superficiales. de fibras que conecta los lóbulos frontal y temporal,
corriendo por el limen de la ínsula, es decir, marcando
Sustancia perforada anterior el límite entre los segmentos esfenoidal y operculoin
Corresponde a una porción de la pared de la porción sular de la cisura de Silvio. Las fibras del fascículo
esfenoidal de la cisura de Silvio, por donde penetran uncinado se agrupan en dos partes, la más basal conecta
FIGURA 3.3 Fascículo uncinado. A) Disección de fibras blancas en el

hemisferio izquierdo mostrando el fascículo uncinado (FU), que conecta el
lóbulo temporal con la porción orbitaria del frontal rodeando el limen de
la ínsula (LI), y sus relaciones con el fascículo longitudinal inferior (FLI).
Son visibles, además, el fascículo longitudinal superior (FLS) rodeando las
fibras de la cápsula externa (CE) y la sustancia gris del claustrum (CL).
B) Tractografía del fascículo uncinado (FU) y del fascículo longitudinal
inferior (LFI) sobre un corte sagital de resonancia nuclear magnética en T1
para referencia anatómica.
los giros de la superficie orbitaria del lóbulo frontal con

el giro parahipocampal y otras estructuras mesiales del
lóbulo temporal, mientras que la parte más dorsal une
FIGURA 3.4 Anatomía de las cisternas y polígono de Willis. A) Suelo
los giros de la porción superolateral del lóbulo frontal de la fosa anterior y media. Visión del suelo de la anterior (FA) y de la fosa
con los giros laterales del lóbulo temporal, en especial media (FM) cubiertas de duramadre. La apófisis clinoides anterior (ACA)
cerca del polo temporal. En la disección de las fibras es la continuación del ala menor del esfenoides (ame) y se sigue por pliegue
petroclinoideo anterior (pca). Por debajo sale la arteria carótida interna
blancas, el fascículo uncinado se expone extirpando la (ACI) a través del anillo dural. El ligamento falciforme (LF) se encuentra
corteza gris del limen de la ínsula y se sigue luego en en la entrada del nervio óptico (IIp) en el canal óptico. El nervio motor
dirección frontal y temporal. ocular común (IIIp) entra en el triángulo oculomotor. La cara lateral del seno
cavernoso está recubierta de duramadre (SC). B) Región optocarotídea
izquierda. El nervio óptico (IIp) se continúa formando la cintilla óptica y
Cisternas y arterias de la base craneal se relaciona íntimamente con la arteria carótida interna (ACI). Entre ambos
elementos está el espacio optocarotídeo que permite el acceso a la cisterna
anterior carotídea y región subquiasmática. El nervio oculomotor (IIIp) entra en el
Abierta la cisura de Silvio, disecada la cisterna silviana seno cavernoso atravesando su techo en el centro del triángulo oculomotor.
Los dos nervios ópticos se funden en el quiasma y por debajo del derecho
y expuesta la arteria cerebral media y sus ramas, el se aprecia la carótida interna derecha. C) Bifurcación de la arteria carótida
abordaje pterional se continúa a través de las cisternas interna izquierda. La arteria carótida interna (ACI) se bifurca en la arteria
anteriores de la base o cisternas parasellares. La cis cerebral anterior (ACA) que cruza por encima de la cintilla óptica (IIp).
Se ha señalado la salida de la arteria comunicante posterior (*), que se
terna carotídea (fig. 3.4) envuelve a la arteria carótida dirige medialmente, el nervio motor ocular común (IIIp) y el pliegue petro
interna intradural y sus ramas. Comienza 1-2 mm des clinoideo anterior (PTA). En el fondo del espacio optocarotídeo se aprecia
pués del paso de la arteria carótida interna a través del la membrana de Liliequist (ML).
anillo dural distal y termina poco después de la bifur muy desarrollada que separa la cisterna quiasmática de
cación, de forma que el origen de las arterias cerebral la cisterna interpeduncular. Por detrás de la membrana
anterior y media se encuentran en su seno. La cisterna de Liliequist se encuentra la prolongación anterior de la
contiene el origen y parte del trayecto de las arterias cisterna interpeduncular, cuya cara posterior la forman
oftálmica, comunicante posterior y coroidea anterior, los pedúnculos cerebrales; lateralmente se limita por un
así como de las pequeñas ramas destinadas al tracto uncus por encima del nervio motor ocular común; el
óptico, tallo hipofisario (arterias hipofisaria superior e techo lo forma el suelo del diencéfalo y mesencéfalo;
infundibular) y a la duramadre de la clinoides anterior, la pared anterior está formada por la membrana de
junto a un número variable de venas. La cisterna carotí Liliequist. La cisterna contiene el tercio superior de la
dea está relacionada medialmente con la cisterna quias arteria basilar con las dos arterias cerebrales superiores
mática; por arriba, con la cisterna olfatoria y a su través y arterias cerebelosas superiores y se comunica con las
con el bulbo olfatorio y la superficie orbitaria del lóbulo cisternas silviana y carotídea. Por delante de la mem
frontal; por fuera, con la cisterna silviana, la cisura de brana de Liliequist se encuentra la cisterna quiasmática
Silvio y el uncus del lóbulo temporal, y, finalmente, (v. fig. 3.4B), que rodea ambos nervios ópticos y quias
por debajo, se relaciona lateralmente con las cisternas ma y contiene, además, el tallo hipofisario. Menos
crural e interpeduncular, y más medialmente con la importante es la cisterna olfatoria. El bulbo y cintilla
apófisis clinoides anterior. En su trayecto, las ramas de olfatorias están envueltos por aracnoides, de forma que
la arteria carótida interna salen de la cisterna carotídea es posible separarlos de la base del lóbulo frontal sin
para entrar en las cisternas vecinas: la arteria oftálmica que resulten lesionados. Aquí se encuentra la cisterna
en la cisterna quiasmática; la comunicante posterior en olfatoria, sobre el tracto olfatorio y entre el giro recto
la cisterna interpeduncular para llegar al segmento P1 medialmente y los giros orbitarios lateralmente que
de la arteria cerebral posterior; la coroidea anterior contiene, además del tracto y bulbo olfatorios, parte del
en la cisterna crural; la cerebral media en la cisterna trayecto de la arteria frontoorbitaria, rama de la arteria
silviana, y, finalmente, la cerebral anterior, tras un corto cerebral anterior.
trayecto libre, en la cisterna de la lamina terminalis. La La cisterna crural se explora a través del abordaje
estructura y densidad de las paredes de la cisterna caro pterional, y forma parte de las cisternas anteriores late
tídea es muy variable, aunque hay zonas donde cons rales o parapedunculares, junto a la porción anterior de
tantemente está más reforzada: punto donde las arterias la cisterna ambiens. Ocupa una posición entre el giro
comunicante posterior y coroidea salen de la cisterna y parahipocampal del lóbulo temporal lateralmente y el
donde pueden atrapar el nervio oculomotor común o el pedúnculo cerebral medialmente. La arteria coroidea
uncus; cerca de la clinoides anterior, y, finalmente, en la anterior ocupa la cisterna crural junto a la vena basal
frontera con la cisterna interpeduncular, donde pueden de Rosenthal. Se relaciona con la cisterna carotídea
formar una capa única o doble muy densa denominada por delante, mientras que más profunda se encuentra
membrana de Liliequist. la cisterna interpeduncular y por fuera de ella el nervio
El nivel superior, por encima del quiasma óptico, motor ocular común, también envuelto por una vaina
corresponde a la cisterna de la lamina terminalis aracnoidea propia.
(v. fig. 2.5D y E). Los límites de la cisterna de la lamina Las cisternas de esta región anatómica están ocu
terminalis son los siguientes: su cara inferoanterior padas por los elementos vasculares que conforman el
está constituida por el quiasma óptico, donde la cis polígono de Willis. La arteria carótida interna, en su
terna se continúa con la cisterna quiasmática; por arriba segmento C4 o supraclinoideo (v. fig. 3.4C), comienza
se encuentra el rostrum del cuerpo calloso, donde se cuando sale al espacio subdural emergiendo del seno
continúa con la cisterna del cuerpo calloso; por detrás cavernoso a través del anillo dural o distal y termina
contacta con la lamina terminalis del tercer ventrículo, en la bifurcación. Tiene un trayecto posterior, ascen
y, a ambos lados, confluye con las cisternas carotídea, dente y discretamente lateral en dirección a la sus
olfatoria y crural, donde existe en su pared un túnel que tancia perforada anterior, cerca de donde se bifurca
da entrada a la arteria cerebral anterior. El contenido de en la arteria cerebral media y cerebral anterior. En su
la cisterna está constituido por el complejo de la arteria trayecto, la arteria carótida interna emite las arterias
comunicante anterior. El espacio existente por debajo oftálmica, comunicante posterior, coroidea anterior y
del quiasma se divide en dos partes por la membrana un número variable de arterias menores perforantes. La
de Liliequist, que no es más que una capa aracnoidea arteria oftálmica es la primera rama del segmento C4
de la carótida interna y suele emerger de la superficie arteria carótida interna emite algunas ramas perforantes
superointerna de la misma, debajo del nervio óptico, en su trayecto hacia las estructuras vecinas y la sus
justo inmediatamente después de la salida de la carótida tancia perforada anterior. Las más importantes son las
del seno cavernoso, razón por la que la arteria no es arterias hipofisaria superior e infundibular, que se ori
visible en el abordaje pterional si no se moviliza el ner ginan del segmento oftálmico de la carótida y se dirigen
vio óptico (v. fig. 3.6E y F). En el 20% de los casos, la medialmente por debajo del quiasma óptico hacia el
arteria emerge del tercio superior de la superficie de tuber cinereum y se anastomosan con las contralaterales
la carótida y ocasionalmente lo hace del segmento C3 alrededor del tallo hipofisario formando el plexo circum-
cavernoso de la arteria carótida interna. Cuando tiene su infundibular, que da ramas ascendentes hacia el tuber
origen intracraneal, la arteria oftálmica se dirige inme cinereum, eminencia media y quiasma óptico y ramas
diatamente hacia el canal óptico acompañando medial descendentes que penetran en el infundíbulo hipofisario
mente el nervio óptico, en un corto trayecto de apenas y forman los sinusoides del tallo hipofisario. Otra rama
3 mm de media. La siguiente rama de la arteria carótida bastante constante se dirige a irrigar la duramadre que
interna es la arteria comunicante posterior, que emerge recubre la apófisis clinoides anterior.
en su superficie posteromedial unos 2-8 mm desde su La arteria cerebral anterior (v. fig. 2.5D y F) emer
origen y se dirige hacia atrás y medialmente por encima ge de la arteria carótida interna en la bifurcación. Se
y medial al nervio motor ocular común para alcanzar la dirige anteromedialmente y en sentido ascendente en
arteria cerebral posterior. El origen de la arteria comu dirección a la cisura interhemisférica, donde se anas
nicante posterior en la arteria carótida interna es en un tomosa con la contralateral mediante la arteria comu
10% de los casos una dilatación redondeada, triangular nicante anterior. El segmento comprendido entre su
o cónica denominada «implantación infundibular», que origen y la salida de la arteria comunicante anterior se
a veces plantea problemas conceptuales entre una simple conoce como segmento A1 o precomunicante, seguido
variación anatómica o una auténtica lesión preaneuris más allá por la llamada arteria cerebral anterior distal,
mática. El calibre de la arteria comunicante posterior es descrita en el capítulo 5 (Abordaje interhemisférico),
muy variable. Cuando su calibre es igual o mayor al del con sus segmentos A2 infracalloso, A3 precalloso, A4
segmento P1 de la arteria cerebral posterior homolateral supracalloso y A5 posterocalloso. El segmento A1 entra
con la que se anastomosa, recibe el nombre de arteria de enseguida en la cisterna de la lamina terminalis y corre
«tipo fetal», lo que ocurre en alrededor del 20% de los por encima del nervio o quiasma óptico y debajo de la
casos. En condiciones normales, la arteria es de «tipo sustancia perforada anterior y la estría olfatoria medial.
adulto», en cuyo caso el calibre es inferior al del seg El segmento A1 de la arteria cerebral anterior tiene una
mento P1 de la arteria cerebral posterior homolateral. La gran variabilidad en diámetro y longitud. El calibre
arteria comunicante posterior emite un número variable medio es de 2,6 mm (rango 0,9-4), aunque en 10% de
de perforantes que llegan a los tractos ópticos, tuber los casos hay una A1 hipoplásica (>1,5 mm) sin que
cinereum, cuerpos mamilares y subtálamo e hipotálamo. se encuentren auténticas agenesias. En algunos casos
La de mayor calibre se conoce como arteria premamilar. hay una duplicación unilateral. La longitud media es de
Más distalmente, sobre la arteria carótida emerge la 12,7 mm (rango 7,2-18). Las arterias más largas corren
arteria coroidea anterior (v. fig. 4.5C), a una media de por encima del nervio óptico y suelen tener tortuosi
2,4 mm de la comunicante posterior y 4,7 mm de la dades o angulaciones, mientras que las más cortas lo
bifurcación. La arteria puede originarse en un tronco hacen más posteriormente, por encima del quiasma. En
único o, más frecuentemente, en dos o tres pequeños la arteria comunicante anterior es también muy variable
troncos. La arteria se dirige hacia el punto coroideo el número, calibre y longitud. Su diámetro medio es
inferior de la cisura coroidea donde entra en el asta de 1,5 mm (rango 0,2-3,4). También en el 10% de los
temporal del ventrículo lateral para continuar con los casos la arteria comunicante anterior es hipoplásica
plexos coroideos (segmento plexular). En su trayecto (<1 mm), sin ningún caso de agenesia. La comunicante
inicial a través de la cisterna crural ocupa una posición es sencilla en el 60% de los casos, doble en el 30%
posteromedial respecto al tracto óptico y corre entre y triple en el 10% restante. Hay una relación directa
la cara mesial del lóbulo temporal y la cara lateral del entre la diferencia de diámetro entre los segmentos A1
pedúnculo cerebral (segmento cisternal), dando peque y A2 y el diámetro de la propia comunicante anterior: a
ñas ramas perforantes hacia el tracto óptico, uncus del mayor diferencia de calibre entre ambas A1 hay mayor
temporal, pedúnculo cerebral y tálamo. Finalmente, la calibre de la comunicante anterior, lo que sería lógico
dado que se precisaría mayor circulación colateral a base, la cara medial con la silla turca, hipófisis y cuerpo
través de la misma para suplir adecuadamente la A2 del del esfenoides y, finalmente, el borde inferior se corres
lado de la A1 de menor calibre. La arteria comunicante ponde con el canal carotídeo por donde se aplica la
anterior no se dispone habitualmente en un plano trans porción horizontal de la arteria carótida intracavernosa.
versal tal y como se encuentra en las descripciones El abordaje quirúrgico al seno cavernoso se puede hacer
anatómicas. Así, la comunicante anterior puede estar por su cara superior, a través de un abordaje pterional
dispuesta en un plano oblicuo, o incluso anteroposterior transilviano, o por su cara lateral, a través de un abordaje
si una arteria cerebral anterior pasa por delante de la de la fosa media, razón por la que describiremos ahora la
otra por la cisura interhemisférica. En realidad, ambas anatomía de la cara superior del seno cavernoso, mien
cerebrales anteriores circulan paralelas por la cisura tras que la anatomía de la cara lateral se describirá en
interhemisférica en solo el 18% de los casos, estando el capítulo de abordaje a la fosa media.
en este caso la comunicante anterior en el plano trans
versal anatómico. En el 48% de los casos la cerebral Techo del seno cavernoso
anterior izquierda circula anterior a la derecha y en La cara superior o techo del seno cavernoso está recu
el 34% restante la derecha es anterior a la izquierda. bierta por duramadre y tiene dos niveles: un nivel pos
En todos estos casos la comunicante anterior adopta terior más bajo que corresponde al llamado triángulo
un trayecto oblicuo entre ambas arterias cerebrales oculomotor y un nivel anterior más alto que correspon
anteriores. La falta de igualdad en el calibre de ambos de a la apófisis clinoides anterior (figs. 3.5A y 3.6C). El
segmentos A1 de la arteria cerebral anterior es muy triángulo oculomotor (v. figs. 3.6C y 3.9E) tiene como
destacado por Gazi Yasargil quien aporta datos anató vértices el extremo de las apófisis clinoides anterior,
micos, angiográficos y quirúrgicos que demuestran que clinoides posterior del dorsum sellae y punta de la pirá
la norma es la asimetría entre ambas A1, con mayor mide petrosa y como lados los pliegues durales que se
incidencia de dominancia en la A1 izquierda, y que extienden entre estos elementos óseos (pliegue petro
esta incidencia es mucho mayor en los casos quirúrgicos. clinoideo anterior; pliegue petroclinoideo posterior;
En su trayecto, la cerebral anterior emite un gran núme pliegue interclinoideo). El nervio motor ocular común
ro de arterias perforantes tanto en el segmento A1 como (III par) entra en el seno cavernoso por el centro del
en el A2. La más importante de todas ellas es la arteria triángulo oculomotor, unos 5 mm por detrás de la salida
recurrente de Heubner, que emerge habitualmente de la de la arteria carótida interna del seno cavernoso y corre
porción distal de A1 o proximal de A2 en forma de un por debajo de la apófisis clinoides anterior para buscar
tronco único o múltiple y que se dirige retrógradamente la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior. Por
siguiendo el segmento A1 hasta la sustancia perforada debajo de la duramadre del triángulo oculomotor encon
anterior. La arteria comunicante anterior tiene también tramos los lagos venosos que forman el seno cavernoso.
perforantes que irrigan el quiasma óptico, pero tam La parte más anterior del techo ocupa un nivel más alto,
bién del hipotálamo. La primera rama cortical de entidad ya que aquí se encuentra la apófisis clinoides anterior,
del segmento A2 es la arteria frontoorbitaria, que nace que no es más que la prolongación final del ala menor
inmediatamente después de la comunicante anterior y del esfenoides, más allá de la fisura orbitaria superior.
se distribuye por el giro recto, cara medial del lóbulo La clinoides anterior (v. fig. 3.6A y B) tiene tres anclajes
frontal y tracto olfatorio. La segunda rama cortical es o raíces: el ala del esfenoides, en su porción lateral; el
la arteria frontopolar, que irriga parte de la superficie techo del canal óptico, en su porción medial, y, final
orbitaria e interhemisférica del lóbulo frontal. mente, el llamado pilar óptico (optic strut), que es una
robusta columna de hueso que une la apófisis clinoides
anterior al cuerpo del esfenoides entre el canal óptico,
Seno cavernoso
por donde transita el nervio óptico, y el canal caro
El seno cavernoso es, en esencia, un conjunto de canales tídeo, que labra la arteria carótida interna en la cara
venosos dispuestos dentro de un espacio cerrado, a modo lateral del cuerpo del esfenoides. La apófisis clinoides
de caja, con forma de casco de barco y formado por anterior está envuelta por duramadre, que se continúa
paredes durales y que contiene además la porción intra con la duramadre de la fosa anterior, parte inferior
cavernosa de la arteria carótida interna. La cara lateral y techo del canal óptico donde forma el ligamento
del seno cavernoso se relaciona con el lóbulo temporal falciforme, diafragma sellar, ala menor del esfenoi
en la fosa media, la cara superior con las cisternas de la des, pliegues petroclinoideo anterior e interclinoideo,
FIGURA 3.5 Segmento clinoideo de la arteria carótida interna. A) Imagen superior de la región clinoidea derecha cubierta de duramadre. Se aprecia
la salida del nervio óptico (IIP) cubierto por el ligamento falciforme (LF) y cómo penetra en el canal óptico (CO). El ala menor del esfenoides (ame) se
continúa con la apófisis clinoides anterior (ACA). El nervio motor ocular común (IIIp) penetra en el techo del seno cavernoso en el centro de triángulo
oculomotor. La arteria carótida interna intradural (ACIi) emerge por debajo del nervio óptico. B) Para exponer el segmento clinoideo de la carótida interna
(ACIcl) hay que resecar el ligamento falciforme y fresar el techo del canal óptico, movilizando el nervio óptico (IIp), con lo que se visualiza la arteria
oftálmica (OFT). Hay que fresar el origen de la clinoides en el ala menor del esfenoides (ame). Finalmente, hay que fresar el pilar óptico (OS), con lo
que se retira la apófisis clinoides anterior. La duramadre que rodea a la carótida es el anillo distal (Ad) y el segmento clinoideo se extiende hasta el anillo
proximal (Ap), que se corresponde con la membrana carotidooculomotora que va desde la arteria carótida hasta el nervio motor ocular común (IIIp). Si
se retira dicha membrana se entra en el seno cavernoso (SC), donde corre el segmento cavernoso de la carótida interna (ACIc) (IVp: nervio troclear; V1:
ramo oftálmico del nervio trigémino).
así como con la duramadre del triángulo oculomotor adherido a la pared de la arteria carótida y marca el
(v. figs. 3.5A y 3.6C). La arteria carótida interna sale del límite entre el segmento intradural (segmento C4) y
seno cavernoso medial a la apófisis clinoides anterior, el segmento extradural. Así pues, al contrario que el ani
donde la arteria perfora la duramadre y está rodeada de llo distal, el anillo inferior es laxo y forma un manguito
un engrosamiento de la misma que se conoce como ani alrededor de la arteria carótida hasta el anillo distal,
llo distal o dural (v. figs. 3.5B y 3.6D). La duramadre de con el que se fusiona, permitiendo que lagos venosos
la cara inferior de la clinoides anterior, que forma parte del seno cavernoso acompañen distalmente a la arteria
del anillo dural, se extiende medialmente para llegar al carótida en este espacio virtual presente alrededor de
pilar óptico donde se continúa con la cubierta perióstica la arteria. El segmento de carótida comprendido entre
del hueso esfenoidal. Esta capa de duramadre es posible el anillo proximal y el distal se conoce como segmento
individualizarla cuando se retira la apófisis clinoides clinoideo y es una porción extradural y, si se mantiene
anterior, quedando entonces como una delgada mem íntegra la membrana carotidooculomotora, es también
brana transparente (membrana carotidooculomotora) extracavernosa. Este segmento clinoideo de la arteria
que separa la clinoides del nervio motor ocular común y carótida interna (v. figs. 3.5B, 3.6D-F) solo puede ser
rodea a la arteria carótida interna formando un mangui expuesto tras la clinoidectomía anterior, con lo que se
to (anillo proximal) que, a diferencia del anillo distal, muestra el llamado triángulo clinoideo, que se extiende
no se adhiere a la adventicia de la carótida interna, sino entre el nervio óptico y el nervio motor ocular común
que la rodea en sentido distal hasta el anillo distal donde recubierto por la membrana carotidooculomotora. En
se fusionan (v. figs. 3.5B y 3.6E-F). Este espacio que su vértice anterior se encuentra el pilar óptico y en el
existe alrededor de la carótida y por dentro del man centro el segmento clinoideo de la carótida interna. Este
guito descrito puede estar ocupado por lagos venosos triángulo clinoideo se encuentra en el mismo nivel y
del seno cavernoso. El anillo distal está íntimamente por delante del triángulo oculomotor.
Arteria carótida interna intracavernosa arteria carótida primitiva hasta la entrada del canal
(segmento C3) carotídeo de la base del cráneo y se sigue por la porción
Dentro del seno cavernoso se encuentra la arteria caróti petrosa (segmento C2) hasta la entrada en el seno caver
da interna intracavernosa (v. fig. 3.5B). La arteria carótida noso. La arteria carótida intracavernosa (segmento C3)
interna se divide en cuatro partes. La porción cervical se extiende desde su salida del agujero rasgado anterior,
(segmento C1) se extiende desde la bifurcación de la por donde pasa por debajo del ligamento petrolingual,
FIGURA 3.6 Seno cavernoso. Clinoidectomía anterior intradural y abordaje superior. A) Clinoides anterior en cráneo seco. La apófisis clinoides
anterior (ACA) es la porción más medial del ala menor del esfenoides (ame) y se ancla también en el canal óptico (CO) y en el pilar óptico (*) (ACP:
apófisis clinoides posterior; AP: ápex petroso; CL: clivus; TS: tuberculum sellae; ST: silla turca). B) Visión intraorbitaria frontal de la órbita izquierda para
reconocer los anclajes de la apófisis clinoides anterior. Los tres pilares de la apófisis clinoides anterior (ACA) son el canal óptico (CO, el pilar óptico) (*)
y el ala menor del esfenoides (ame) (AEA: agujero etmoidal anterior; AEP: agujero etmoidal posterior; FOI: fisura orbitaria inferior; FOS: fisura orbitaria
superior). C) Techo del seno cavernoso: visión de la región paraclinoidea derecha. El techo del seno cavernoso tiene un nivel posterior más bajo o triángulo
oculomotor (*) y un nivel anterior más alto que corresponde a la apófisis clinoides anterior (ACA). El triángulo oculomotor tiene como vértices la apófisis
clinoides anterior (ACA), clinoides posterior (ACP) y punta de la pirámide petrosa, y como lados, los pliegues durales petroclinoideo anterior (pca), pos
terior (pcp) e interclinoideo (pic). El nervio motor ocular común (IIIp) entra en el seno cavernoso por el centro del triángulo oculomotor (*). La duramadre
recubre la apófisis clinoides anterior y se continúa con el techo del canal óptico donde forma el ligamento falciforme (LF), diafragma sellar (DS), ala menor
del esfenoides (ame), pliegues petroclinoideo anterior e interclinoideo, así como con la duramadre del triángulo oculomotor. La arteria carótida interna
(ACIi) sale del seno cavernoso medial a la apófisis clinoides anterior (ACA) y por debajo del nervio óptico (IIp) (IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico
del trigémino; V2: ramo mandibular del trigémino; BA: arteria basilar; HIP: hipófisis; TH: tallo hipofisario). D) Techo del seno cavernoso: segmento
clinoideo de la arteria carótida interna derecha expuesto tras movilizar la apófisis clinoides anterior. Se ha movilizado con un disector la apófisis clinoides
anterior (ACA) tras fresar sus anclajes del techo del canal óptico, del ala menor del esfenoides (ame) y del pilar óptico. El nervio motor ocular común (IIIp)
entra en el seno cavernoso por el centro del triángulo oculomotor y corre convergiendo con el nervio troclear (IVp) y oftálmico (V1) para buscar la fisura
orbitaria superior. La arteria carótida interna, en su segmento clinoideo (ACIcl), se hace intradural (ACIi) o segmento C4 tras atravesar el anillo proximal
(*). La membrana carotidooculomotora (MCO) se extiende desde la clinoides del nervio motor ocular común y rodea a la arteria carótida interna formando
el anillo proximal, y a través de la misma se aprecian los lagos venosos del seno cavernoso (IIp: nervio óptico; V2: ramo mandibular del trigémino; ACP:
apófisis clinoides posterior). E) Techo del seno cavernoso: segmento clinoideo de la arteria carótida interna derecha expuesto tras retirar la apófisis clinoides
anterior. Se ha movilizado con un disector el nervio óptico (IIP), con lo que es posible visualizar la salida de la arteria oftálmica (OFT). Ahora es posible
ver toda la membrana carotidooculomotora (MCO), que trasparenta los lagos venosos del seno cavernoso. También se visualiza ahora el pilar óptico (OS),
entre la carótida y el nervio óptico. La membrana carotidooculomotora (MCO) se extiende desde la clinoides del nervio motor ocular común y rodea a la
arteria carótida interna formando el anillo proximal, y a través de la misma se aprecian los lagos venosos del seno cavernoso (*: anillo proximal; IIIp: nervio
motor ocular común; IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino; V2: ramo mandibular del trigémino; ACIcl: segmento clinoideo de la
arteria carótida interna; ACIi: arteria carótida interna intradural; ACP: apófisis clinoides; ame: posterior ala menor del esfenoides).
FIGURA 3.6 (cont.) F) Techo del seno cavernoso: exposición del nervio motor ocular común y del (carotid cave). Tras retirar toda la duramadre medial
a la pared lateral del seno cavernoso queda expuesto el tercer par (IIIp) en su segmento cisternal y, a partir de su paso por el triángulo oculomotor, en su
segmento cavernoso. El nervio troclear (IVp) corre por la pared lateral del seno. Se ha retirado todo el anillo proximal, por lo que ahora se puede movilizar
con un disector la arteria carótida para exponer el espacio virtual del (carotid cave) (>). También se ha retirado toda la membrana carotidooculomotora, por
lo que se ven los lagos del seno cavernoso (SC) (IIp: nervio óptico; IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino; V2: ramo mandibular del
trigémino; ACIcl: segmento clinoideo de la arteria carótida interna; ACIi: arteria carótida interna intradural; ACP: apófisis clinoides; ame: posterior ala menor
del esfenoides; OFT: arteria oftálmica). G) Techo del seno cavernoso: exposición tras la resección de toda la duramadre. Se aprecia el nervio troclear (IVp)
corriendo por la cara interna de la pared externa del seno cavernoso (<). Medialmente corre en nervio oculomotor (IIIp), que ha penetrado por el triángulo
oculomotor y se ha hecho intracavernoso (*). Más medialmente se aprecia el segmento horizontal de la arteria carótida interna (ACI), con el nervio motor
ocular externo que ha entrado en el seno por el canal de Dorello (VIp), corriendo por su cara externa (+). Se aprecia la glándula hipofisaria (HI) y su tallo (TH),
relacionada con la carótida tras remover la duramadre medial del seno cavernoso. Los elementos óseos mediales son el yugum esfenoidal (YE) y tuberculum
sellae (TS) por delante de la silla turca y el dorsum sellae (DS) con la apófisis clinoides posterior (ACP) y el clivus CL) por detrás (Vp: nervio trigémino).
hasta la porción medial de la apófisis clinoides anterior, ge medialmente hacia la hipófisis, y, finalmente, arteria
por donde atraviesa el techo del seno cavernoso para meníngea dorsal, que irriga la duramadre del clivus y
hacerse intradural o supraclinoidea, tras atravesar el el nervio motor ocular externo. En casi todos los casos
anillo carotídeo dural o distal (segmento C4). Como se encuentran la arteria inferior del seno cavernoso; en
hemos descrito, entre los anillos proximal y distal se un tercio de los casos la arteria capsular de McConnell,
encuentra el llamado segmento clinoideo de la arteria y, finalmente, en cerca del 10% de los casos, la arteria
carótida interna intracavernosa. Esta tiene un trayecto oftálmica se origina en el segmento intracavernoso de
sinuoso, con un segmento inicial posterior vertical o la arteria carótida interna.
ascendente; un segmento horizontal, y, finalmente, un
segundo segmento ascendente vertical anterior. Entre Nervios de seno cavernoso
el primer segmento vertical y el horizontal hay una pri La mayor parte de los pares craneales relacionados con
mera curva o rodilla posterior y entre el segmento hori el seno cavernoso corren por su cara lateral, por lo que
zontal y el segundo vertical hay una segunda curva o serán descritos con detalle en el capítulo dedicado al
rodilla anterior. En su trayecto intracavernoso, la arteria abordaje a la fosa media. Los nervios de la cara lateral
carótida interna se aplica en el llamado canal carotídeo del seno cavernoso son, de arriba abajo, el nervio motor
del cuerpo del hueso esfenoides y se encuentra fija tanto ocular común (III par), nervio troclear (IV par), nervio
en su entrada por el ligamento petrolingual como en oftálmico primera rama del trigémino (V1) y ner
su salida por el anillo dural o distal. La arteria carótida vio motor ocular externo (VI par) (v. figs. 3.5B y 3.6G).
interna tiene varias ramas en su trayecto intracaverno El nervio motor ocular externo es el único que corre por
so. El tronco meningohipofisario es la rama de mayor dentro del seno cavernoso, entre la carótida interna y la
calibre y se encuentra en todos los casos, originándose cara lateral del seno, entrando desde la fosa posterior
en el ápex de la primera curva de la arteria carótida a través del canal de Dorello y camina hacia la fisura
intracavernosa. El tronco se dirige hacia atrás y corre orbitaria superior. Hay fibras simpáticas agrupadas
por debajo de la entrada en el seno de los nervios tro en pequeños fascículos nerviosos que se reconocen
clear y motor ocular común, y se divide en tres ramas: alrededor de la arteria carótida, en cuanto deja en agu
arteria tentorial o arteria de Bernasconi-Cassinari, que jero rasgado anterior, desde donde se distribuyen acom
llega al tentorio; arteria hipofisaria inferior, que se diri pañando al nervio motor ocular común para pasar al
nervio oftálmico o llegan a la órbita directamente hasta cen como apófisis clinoides posteriores (v. fig. 3.6G).
el ganglio ciliar o hasta el globo ocular viajando con la En el cráneo seco la silla turca está abierta por arriba
arteria oftálmica. y a ambos lados, pero en realidad la duramadre tapiza
toda la silla turca y cierra su cara superior y latera
Relaciones venosas
les. Su techo lo forma el diafragma sellar o tienda de
El seno cavernoso está lleno de espacios y canales la hipófisis, que cubre toda la glándula, excepto un
venosos que se agrupan en espacios clasificados por pequeño orificio por el que transita el tallo hipofisario.
su relación con la arteria carótida interna. El espacio El orificio del diafragma sellar es de tamaño variable,
medial se encuentra entre la carótida interna y la hipó con una media de 5 mm de diámetro. Cuando el ori
fisis, y su tamaño es variable, ya que la carótida interna ficio es grande o entra una prolongación aracnoidea,
puede ser tortuosa y llegar a deformar la hipófisis. El lo que ocurre, en la mitad de los casos, es una situación
espacio inferolateral se localiza debajo de la primera que favorece el desarrollo de la llamada silla turca vacía
curva y por el mismo transita el nervio motor ocular con un potencial riesgo de fístula de líquido cefalo
externo en su trayecto intracavernoso. El espacio rraquídeo. Por los lados hay un tabique de duramadre
superolateral se encuentra por encima y detrás de la que cierra lateralmente la silla turca y la separa del
carótida interna, puede estar también ocupado por una seno cavernoso. Esta pared es muy irregular en su
arteria carótida elongada, y en el mismo se encuentra consistencia e integridad anatómica, lo que explica la
el tronco meningohipofisario. Finalmente, el espacio facilidad con que los adenomas hipofisarios invaden el
lateral, situado por fuera de la arteria carótida, donde se seno cavernoso. Aquí la arteria carótida interna intra
encuentra el nervio motor ocular externo. Este espacio cavernosa se relaciona con la hipófisis. Generalmente,
es tan estrecho que es frecuente que la cara interna del existe una distancia entre ambas estructuras de una
nervio contacte con la carótida y la cara externa con la media de 2,5 mm, pero en el 25% de los casos la arteria
pared lateral del seno. Los espacios venosos se conectan carótida contacta e incluso deforma la cara lateral de
con diferentes estructuras intra y extracraneales: con la hipófisis. Cuando se mide la menor distancia entre
la órbita a través de las venas oftálmicas superior e ambas carótidas internas a nivel craneal resulta que
inferior; con la retina con la vena central de la retina; en el 14% de los casos esto ocurre a nivel de la silla
con los hemisferios cerebrales a través de las venas turca; solo en el 4% a nivel de los senos esfenoidales,
cerebrales media e inferior; con la duramadre por y en el 82% restante en el segmento supraclinoideo.
venas meníngeas; por medio del seno petroso superior con Existen comunicaciones venosas muy variable entre
el seno transverso y por medio del seno petroso inferior ambos senos cavernosos en los bordes del diafragma
con el golfo de la yugular; con el plexo venoso pterigoi sellar. El seno intercavernoso anterior cursa por delante
deo a través de diversa venas emisarias, y con las venas de la adenohipófisis y es el más constante y desarro
faciales a través de las venas oftálmicas. Finalmente, llado; el seno intercavernoso posterior corre por detrás
existe un plexo venoso que se encuentra en la cara pos de la neurohipófisis, y, finalmente, puede haber una
terior del dorsum sellae y parte superior del clivus, el interconexión entre ambos senos más o menos com
plexo basilar, que es la mayor conexión intercavernosa. pleta, formando ocasionalmente un seno circular. Por
Otras conexiones venosas intercavernosas se hacen a detrás del dorsum sellae existe una conexión interca
través de la silla turca, por delante, detrás o debajo de vernosa amplia y constante, en la parte superior del
la hipófisis, y por encima o debajo del diafragma sellar. clivus, denominada seno basilar, que se une también a
los senos petroso superior e inferior.
La glándula hipofisaria mide entre 12-15 mm en su
Región sellar, parasellar, quiasmática
diámetro transversal, unos 8 mm en el diámetro antero
e incisural anterior
posterior y alrededor de 6 mm en su diámetro vertical,
La silla turca es una excavación de la cara superior del y está formada por un lóbulo anterior y otro posterior.
cuerpo del esfenoides que aloja a la glándula hipofi El lóbulo anterior o adenohipófisis es consistente y
saria y está enmarcada por una pared anterior vertical de color rojizo y rodea parcialmente al lóbulo pos
que empieza en el tuberculum sellae, el suelo que se terior o neurohipófisis, más pequeño y gelatinoso. El
corresponde habitualmente con la cara superior del seno lóbulo posterior se continúa con el tallo hipofisario
esfenoidal, y una pared posterior o dorsum sellae que se a través del orificio del diafragma sellar, aunque es
continúa con el clivus y cuyos ángulos libres se cono frecuente que una porción de adenohipófisis también
lo atraviese, si el orificio es grande, acompañando el ma prefijado, lo que ocurre en el 15% de los casos,
tallo (pars infundibularis) y puede llegar hasta la proxi o en casos de quiasmas normales con un tuberculum
midad del tuber cinereum (pars tuberalis). El llamado sellae muy desarrollado, el espacio entre el tubercu
lóbulo intermedio es una fracción de adenohipófisis que lum sellae y el quiasma no permite el acceso al espa
queda adherida al lóbulo posterior hipofisario cuando cio subquiasmático por el corredor subfrontal si no se
se separan anatómicamente, y entre esta zona y el resto realizan maniobras adicionales, por lo que en este caso
del lóbulo anterior pueden encontrase pequeños quistes. el abordaje pterional es superior.
Esta constitución anatómica es el resultado del desarro El espacio existente por debajo del quiasma se
llo embrionario del lóbulo anterior a partir de la bolsa divide en dos partes por la membrana de Liliequist.
de Rathke en el período fetal. La parte anterior de la La porción posterior a dicha membrana aracnoidea
bolsa prolifera formando el lóbulo anterior, y la parte corresponde a la prolongación anterior de la cisterna
posterior se desarrolla menos en la especie humana y interpeduncular, que ocupa la región anterior de la inci
forma el lóbulo intermedio, que puede extenderse por el sura o agujero tentorial, y la porción anterior a la cis
orificio del diafragma, formando las partes infundibular terna quiasmática, ambas descritas más arriba. El nivel
y tuberal; finalmente, la hendidura y los quistes entre superior, por encima del quiasma óptico, corresponde
ambas porciones son en realidad elementos residuales a la cisterna de la lamina terminalis y su contenido
de la bolsa de Rathke. La irrigación de la silla turca y formado por el complejo de la arteria comunicante
la glándula hipofisaria procede de la arteria carótida anterior. La lamina terminalis del tercer ventrículo es
interna a través de ramas del segmento intracavernoso una fina hoja de sustancia gris cubierta por una capa
y supraclinoideo intradural. La mayor rama intracaver de piamadre que se adhiere a la cara superior del quias
nosa es el tronco meningohipofisario, que se origina del ma, con el que forma un ángulo agudo, dejando por
ápex de la primera curva de la arteria y termina en las debajo el receso quiasmático del tercer ventrículo, que
arterias hipofisaria inferior y capsular de MacConnell. por arriba se extiende en sentido posterosuperior de
La arteria hipofisaria inferior se dirige medialmente uno a otro tracto óptico hasta el rostrum del cuerpo
hasta el lóbulo posterior hipofisario y la duramadre calloso y la comisura anterior. La lamina terminalis
que la rodea y se anastomosa con la contralateral. La tiene un diámetro anteroposterior de unos 8-10 mm y
arteria capsular se dirige hacia la parte anterior de la lateral de unos 13 mm. La lamina terminalis ocupa un
glándula y duramadre. En el segmento supraclinoi plano posterior al complejo de la arteria comunicante
deo, la arteria carótida interna da origen a la arteria anterior, de la que está separada una distancia variable
hipofisaria superior, que se dirige medialmente hacia con una media de 3,5 mm, en relación con la variabi
el infundíbulo y tuber cinereum, donde se anastomosa lidad arterial. El núcleo supraóptico del hipotálamo y
con la contralateral. las columnas del fórnix asientan en la cara anterior del
La región suprasellar comprende los nervios, quias hipotálamo, justo por detrás del quiasma y en el borde
ma y tractos ópticos y el espacio subyacente por enci lateral de la lamina terminalis.
ma del diafragma sellar. Los nervios ópticos emergen
de los agujeros ópticos por debajo de los ligamentos
Suelo de la fosa anterior y media
falciformes en un trayecto ascendente y convergente
hasta el quiasma óptico, desde donde se continúan en La fosa craneal anterior se extiende por delante de las
un trayecto posterolateral los tractos ópticos para rodear alas menores del esfenoides y está formada por parte
los pedúnculos cerebrales. Las relaciones del quiasma de los huesos frontal, etmoides y esfenoides. La línea
óptico con la silla turca son importantes en el abordaje media de la fosa anterior, que cubre los senos etmoi
bifrontal, ya que se utiliza el espacio entre el quiasma dales y esfenoidales, la forman la apófisis crista galli,
y el tuberculum sellae para el acceso a la patología de la lámina cribosa y el planum o yugum esfenoidal que
la región supra e intrasellar. La situación normal del se continúa con la silla turca. La apófisis crista galli es
quiasma sucede en el 70% de los casos y entonces el una prominencia ósea media de la lámina perpendicular
quiasma está a nivel por encima del diafragma sellar y del etmoides que sobresale por encima de la línea media
delante del tallo hipofisario. El quiasma «postfijado» de la fosa anterior en el centro de la lamina cribosa.
es más posterior y queda a la altura del dorsum sellae. Presta inserción a la porción más anterior de la hoz del
Finalmente, el quiasma «prefijado» se localiza por cerebro y por delante se relaciona con el agujero ciego
encima del tuberculum sellae. En el caso de un quias que marca el límite entre los huesos frontal y etmoidal,
donde también se inserta la hoz del cerebro y permite la mente con la apófisis clinoides anterior. La hendidura
salida de una vena emisaria de drenaje. A ambos lados esfenoidal o fisura orbitaria superior es el espacio exis
de la crista galli se encuentra la lamina cribosa, que tente entre el ala menor y mayor del esfenoides. Por
corresponde a la lámina horizontal del etmoides que se debajo de la fisura orbitaria superior se encuentra el
encuentra perforada con un gran número de agujeros ala mayor del esfenoides, cóncava y con numerosas
olfatorios, entre 20 y 30, que dan paso a las divisiones o huellas y eminencias óseas, y que forma la mayor
filetes del nervio olfatorio. Por detrás hay una superficie parte del suelo de la fosa media. En su porción más
plana del cuerpo del esfenoides que llega hasta una medial hay una serie de orificios alineados de delante
cresta o tuberculum sellae que da paso a la excavación hacia atrás, concretamente, el agujero redondo mayor
ósea de la fosa pituitaria o silla turca, que queda final para el nervio maxilar, segunda rama del trigémino a
mente cerrada por detrás por una lámina ósea vertical unos 3 mm de la hendidura esfenoidal, el agujero oval
llamada lámina cuadrilátera del esfenoides o dorsum para el nervio mandibular, tercera rama del trigémino
sellae, con sus dos apófisis clinoides posteriores, que unos 10 mm por detrás del agujero redondo mayor,
no son más que los ángulos libres del dorsum sellae. y, finalmente, unos 3-4 mm más atrás, se encuentra
La parte lateral de la fosa anterior, que cubre la órbita, el agujero redondo menor o espinoso para la arteria
la forman las eminencias orbitarias y el ala menor del meníngea media. El resto de la porción anterolateral de
esfenoides, que se extiende medialmente hasta los agu la fosa media lo forma la porción escamosa del hueso
jeros ópticos y apófisis clinoides anteriores. La sutura temporal, mientras que la porción posterior la forma la
frontoetmoidal marca el borde entre la cara superior porción petrosa del hueso temporal. El hueso de la fosa
y medial de la órbita a lo largo de la lámina cribosa y media está recubierto de duramadre. La duramadre de la
contiene los orificios etmoidales anterior y posterior fosa media tiene dos capas que pueden individualizarse
que permiten el paso de los paquetes vasculares etmoi en su porción media, una capa externa o duramadre
dales al espacio intracraneal por el borde externo de perióstica que cubre la superficie interna del hueso y
la lámina cribosa. Toda la cara endocraneal de la fosa una capa interna o duramadre meníngea que cubre el
anterior está cubierta de duramadre, muy fina en la cerebro. Las diferentes capas que forman la duramadre
región orbitaria y densa en línea media y reborde el ala de la fosa media, concretamente de la cara lateral del
menor del esfenoides. Esta se extiende por encima del seno cavernosos y del cavum de Meckel, se describen
nervio óptico cuando entra en el canal óptico y se fija detalladamente en el capítulo 4 dedicado al abordaje a
lateralmente en la apófisis clinoides anterior, formando la fosa media.
el ligamento falciforme, que extiende la cobertura del
nervio óptico proximalmente al canal óptico en una dis
Puntos craneales y cisternales (fig. 3.7)
tancia variable entre 1-10 mm. La duramadre recubre
la apófisis clinoides anterior y se continúa acompañan El punto craneal de referencia anatómica para el abor
do el nervio óptico, carótida (anillo carotídeo dural o daje pterional es el pterion. El pterion es una amplia
distal) y los elementos de la fisura orbitaria superior. zona anatómica que está definida por la H formada
Finalmente, hay un pliegue dural interclinoideo que por la unión de las suturas coronal, escamosa del tem
conecta la apófisis clinoides anterior con la posterior. poral, esfenoparietal y esfenotemporal. Tiene interés
La fosa craneal media es el espacio intracraneal que la ubicación en el cráneo del punto esfenoidal que,
se extiende desde el ala menor del esfenoides hasta el en profundidad, se corresponde con el ala menor del
borde de la porción petrosa del hueso temporal o peñas esfenoides y, que de esta forma, también marca la inter
co. La porción ósea endocraneal de la fosa media está sección entre las fosas anterior y media. Un agujero de
constituida por los huesos esfenoides y temporal y se trépano en este punto permite el acceso simultáneo a la
puede dividir en dos partes, una medial y otra lateral. fosa anterior y media. El punto esfenoidal se localiza
La parte medial está formada por el cuerpo del hueso en una depresión del ala mayor del esfenoides a nivel
esfenoides con la silla turca y canal carotídeo. La parte de la sutura frontocigomática. También tiene interés el
lateral está formada, en su porción anterior, por las alas punto frontoorbitario o de MacCarty, donde si se
menor y mayor del esfenoides, y, en su porción pos realiza un trépano se expone simultáneamente la fosa
terior, por las porciones escamosa y petrosa del hueso anterior y la órbita. Este punto se encuentra definido
temporal. El ala menor del esfenoides marca el límite por la intersección de las suturas frontocigomática,
entre las fosas anterior y media y se prolonga medial frontoesfenoidal y esfenocigomática.
FIGURA 3.7 Puntos craneales y cisternales. A) Visión de la fosa temporal izquierda. El pterion es una zona anatómica relativamente amplia definida por
la H formada por la unión de las suturas coronal (sc), escamosa (se), esfenoparietal (sep) y esfenotemporal (set). Un agujero de trépano en el punto esfenoidal
(PEs) localizado en una depresión del ala mayor del esfenoides a la altura de la sutura frontocigomática (sfc) permite el acceso simultáneo a la fosa anterior y
media. Un trépano en el punto frontoorbitario o de MacCarty (PFO), localizado en la intersección de las suturas frontocigomática (sfc), frontoesfenoidal (sfe)
y esfenocigomática (sec) expone simultáneamente la fosa anterior y la órbita (lts: línea temporal superior; sl: sutura lambdoidea). B) La visión intraorbitaria
de la cara lateral de la órbita izquierda permite reconocer las relaciones óseas. La fisura orbitaria superior (FOS) está localizada entre el ala menor (ame) y
el ala mayor (AME) del esfenoides. El punto frontoorbitario (PFO) se ubica en la confluencia de las suturas frontocigomática (sfc), frontoesfenoidal (sfe)
y esfenocigomática (sec). Parte de la cara lateral de la órbita la forma el hueso malar o cigomático (HM) y el techo de la órbita (TO) el hueso frontal. C) El
punto silviano anterior (PSA) es una dilatación de la porción más superficial de la cisura silviana debida a la retracción que produce la pars triangularis del
giro frontal inferior y se localiza inferior a la pars triangularis y anterior/inferior a la pars opercularis del giro frontal inferior del lóbulo frontal. La corres
pondencia craneal se hace en un punto situado en la parte más anterior de la sutura escamosa (se), por encima de la sutura esfenotemporal (set) y justo posterior
a la sutura esfenoparietal (sep). El punto rolándico inferior (PRI) se localiza en el extremo inferior del surco central, en la intersección del surco central con la
cisura de Silvio y se encuentra ubicado unos 2,5 cm por detrás del punto silviano anterior. La intersección surco precentral/surco frontal superior (sfs) tiene
su referencia craneal externa en un punto situado 1 cm posterior a la sutura coronal y 3 cm lateral a la sutura sagital. La intersección surco precentral/surco
frontal inferior tiene su referencia craneal externa en el punto de cruce entre la sutura coronal (sc) y la línea temporal superior (lts), denominado estefanion
(ES) (B: bregma; L: lambda; N: nasion; lts: línea temporal superior; PEs: punto esfenoidal; PFO: punto frontoorbitario).
Los puntos cerebrales más importantes con corres arco cigomático (punto escamoso superior). La dis
pondencia craneal son el punto silviano anterior y el tancia entre la depresión preauricular y el punto rolán
punto rolándico inferior. El punto silviano anterior es dico inferior es de 4 cm. Menos importancia tienen
una dilatación de la porción más superficial de la cisu las intersecciones del surco precentral con los surcos
ra silviana debida a la retracción que produce la pars frontal superior e inferior. La intersección surco precen
triangularis del giro frontal inferior. Su anchura media tral/surco frontal superior tiene su referencia craneal
es de 3-4 mm. El punto silviano anterior se localiza en externa en un punto situado 1 cm posterior a la sutura
todos los casos inferior a la pars triangularis y anterior/ coronal y 3 cm lateral a la sutura sagital, y se denomina
inferior a la pars opercularis del giro frontal inferior del punto coronal posterior. La intersección surco precen
lóbulo frontal. La correspondencia craneal se hace en tral/surco frontal inferior tiene su referencia craneal
un punto situado en la parte más anterior de la sutura externa en el punto de cruce entre la sutura coronal y
escamosa, por encima de la sutura esfenoescamosa y la línea temporal superior, situado a unos 7-8 cm de
justo posterior a la sutura esfenoparietal, es decir, sobre distancia del bregma medidos sobre la sutura coronal,
la sutura escamosa y justo posterior al pterion. El punto y que se denomina estefanion.

rolándico inferior se localiza en el extremo inferior del
surco central, en la intersección del surco central con
Anatomía quirúrgica de los aneurismas del
la cisura de Silvio. Algunas veces el surco central no
complejo de la arteria comunicante anterior
confluye con la cisura de Silvio, sino que termina en el
giro subcentral, por lo que el punto rolándico inferior es Los aneurismas del complejo de la comunicante ante
virtual. El punto rolándico inferior se encuentra ubicado rior suponen aproximadamente un tercio de los aneuris
unos 2,5 cm por detrás del punto silviano anterior. La mas intracraneales. El área anatómica correspondiente
referencia craneal del punto rolándico inferior es la al complejo de la arteria comunicante anterior está
intersección entre la sutura escamosa, situada entre constituida por ambas arterias cerebrales anteriores en
el parietal y la porción escamosa del temporal, y una sus segmentos A1 (precomunicante, desde su salida de
línea vertical originada en la depresión preauricular la carótida interna hasta la salida de la arteria comuni
localizada inmediatamente por detrás del inicio del cante anterior) y A2 (postcomunicante, hasta la rodilla
del cuerpo calloso), por la propia arteria comunicante donde se encuentra el cuello, de nuevo Gazi Yasargil
anterior y por todas las ramas arteriales que emergen distribuye los aneurismas de la zona en aquellos que se
desde estos troncos arteriales (perforantes, recurrente proyectan en sentido anterior sobre el quiasma o nervio
de Heubner, frontoorbitaria y frontopolar), así como óptico (10%), los de proyección superior o interhemis
por los elementos anatómicos relevantes de la zona férica (25%), aquellos de proyección posterior entre
(cisterna de la lamina terminalis, giro recto, lamina ambos segmentos A2 (35%) y los de proyección infe
terminalis, cisura interhemisférica). Albert Rhoton rior hacia la lamina terminalis (15%), quedando el resto
define el complejo de la arteria comunicante anterior de casos dentro de proyecciones más complejas. En
anatómico o normal como el formado por una arteria general, el aneurisma apunta en dirección contraria al
comunicante anterior que conecta sendas arterias cere flujo dominante, por lo que habitualmente se dirigen
brales anteriores de calibre semejante y que tiene un al hemisferio contrario. Los aneurismas del complejo
calibre suficiente para permitir la circulación eficiente de la comunicante anterior son generalmente de peque
entre ambos territorios carotídeos a través de la misma. ño tamaño y solo excepcionalmente son grandes.
Este complejo anatómico no es la norma, dadas las
frecuentes variaciones y anomalías en los elementos
Anatomía quirúrgica de los aneurismas
del mismo. Además, los aneurismas suelen asentar
más frecuentemente sobre complejos anómalos. En la
de la arteria cerebral media
casuística de aneurismas del complejo de la comuni Los aneurismas de la arteria cerebral media suponen
cante anterior de Gazi Yasargil el aneurisma asentaba alrededor de la quinta parte de los aneurismas cere
en la unión entre el segmento A1 izquierdo y la comu brales y pueden originarse en cualquier punto de su
nicante anterior en la mitad de los casos, en la unión del trayecto. Sin embargo, más del 80% de los aneurismas
segmento A1 derecho con la comunicante anterior en de la arteria cerebral media asientan en la bifurcación.
un tercio de los casos, y, finalmente, en solo un quinto En cuanto a la proyección del saco, se pueden distribuir
de los casos asentaba en el trayecto de la propia arteria en varios grupos: proyección en sentido inferior hacia
comunicante anterior. Esta distribución se explica por la cisura de Silvio, cubriendo la porción final de la
el factor hemodinámico involucrado en la génesis de porción prebifurcación del segmento M1 y dirigién
los aneurismas cerebrales. Yasargil ya apuntó que los dose hacia la punta del lóbulo temporal y el ala menor
pacientes con aneurismas de la comunicante anterior del esfenoides; proyección en sentido superior, hacia
mostraban algún grado de asimetría en el calibre de la ínsula, o, finalmente, proyección en sentido lateral
ambas A1 en el 80% de los casos. Como regla general, entre las ramas de la bifurcación y dejando libre el
el aneurisma se localizaría en el lado de la comunicante segmento M1 prebifurcación. En menor cantidad, los
anterior que recibe la A1 de mayor calibre, mientras que aneurismas pueden estar en el segmento M1 antes de
se implantaría en el centro de la arteria comunicante la bifurcación, donde se proyectan hacia arriba si se
anterior cuando ambos segmentos A1 son de igual relacionan con las ramas lenticuloestriadas y quedan
calibre. Además, cuando el complejo anatómico de la enterrados en el lóbulo frontal, o se proyectan hacia
comunicante anterior es sometido a un stress hemodi abajo si se relacionan con ramas temporales precoces
námico secundario a la asimetría de ambos segmentos y con el lóbulo temporal. Los aneurismas distales son
A1, el empuje hidromecánico de la corriente sanguínea más raros e involucran a los segmentos insulares, oper
sobre la pared del vaso del lado dominante empujaría culares o corticales de las ramas de la arteria cerebral
el punto de intersección entre los segmentos A1 y A2 media. Los aneurismas de la arteria cerebral media son
y la arteria comunicante anterior homolateral hacia frecuentemente grandes o gigantes.
adelante. Como consecuencia, el ángulo entre los seg
mentos A1 y A2 se haría más pequeño y el trayecto de
la comunicante anterior quedaría oblicuo en relación
con el plano transversal. Esta situación, en asocia
paraclinoideos
ción con cambios estructurales congénitos o adquiridos Los aneurismas de la carótida interna supraclinoidea
de la pared arterial en la zona de la salida de la arteria se pueden dividir en dos grandes grupos: aneurismas
comunicante anterior, favorecería el desarrollo del saco paraclinoideos y aneurismas del tronco de la carótida.
aneurismático. En lo que se refiere a la orientación de Los aneurismas paraclinoideos suponen alrededor del
este en el plano sagital, con independencia del lugar 10% de los aneurismas cerebrales y se caracterizan por
su gran complejidad, debido a las características de mas más frecuentes de la carótida interna son los de
la lesión, sus relaciones anatómicas y frecuencia de la comunicante posterior, con su cuello relacionado
hallazgos inesperados. Los aspectos más relevantes a con la salida de la arteria comunicante posterior del
la hora del tratamiento microquirúrgico de los aneuris tronco de la arteria carótida. Estos aneurismas crecen
mas paraclinoideos son: tamaño, orientación del saco, en la cisterna carotídea, pero, dada su dependencia con
localización del cuello, relación con ramas arteriales, la arteria comunicante posterior, se relacionan con el
tipo de aneurisma y otros elementos de complejidad nervio oculomotor, aunque entre ambas estructuras está
asociados. Los aneurismas paraclinoideos son frecuen siempre la aracnoides de la cisterna carotídea y la que
temente grandes o gigantes, ya que crecen rodeados de rodea el nervio oculomotor. Los aneurismas tienen dos
estructuras de la base del cráneo y el nervio óptico que proyecciones básicas en el plano coronal: proyección
protegen el saco en su crecimiento antes de su ruptura. superoexterna e inferoexterna. Los primeros se locali
Hay múltiples clasificaciones de estos aneurismas, pero zan por encima del plano tentorial y se relacionan con
la más sencilla los divide en los que se proyectan hacia el uncus del lóbulo temporal, de forma que, en caso
arriba o hacia abajo. Los primeros suelen dar clínica de ruptura, es relativamente frecuente el hematoma
visual, ya que crecen distorsionando el nervio óptico, temporal o subdural y resulta excepcional la afectación
que puede quedar afectado directamente por la presión del nervio oculomotor. Los segundos se localizan por
o al lesionarse a nivel del ligamento falciforme: el saco debajo del plano tentorial, crecen en la cisterna y se
se enfrenta al cirujano durante el abordaje y el cuello se relacionan con el nervio oculomotor, de forma que
excluye con clips en ángulo recto. Los segundos no dan cuando se rompen se presentan con una hemorragia
clínica visual, el saco está más protegido durante el subaracnoidea con frecuente afectación asociada del
abordaje y se excluyen con clips fenestrados. El cuello nervio oculomotor, mientras que cuando no se han roto
del aneurisma puede estar completamente en el espacio es posible que se manifiesten con una parálisis ais
intradural, pero con mucha frecuencia todo, o parte lada del nervio oculomotor. El aneurisma puede estar
del saco, están en el segmento clinoideo de la carótida proyectado más o menos anterior en el plano axial. Si
interna y no es accesible desde el abordaje intradural. se proyecta muy anteriormente, quedará por debajo de
Esto obliga a la realización sistemática de una clinoi la clinoides anterior; si lo hace menos, puede quedar
dectomía anterior para exponer adecuadamente el cuello debajo del pliegue petroclinoideo anterior, y si lo hace
del aneurisma. Los aneurismas paraclinoideos se pueden más atrás, quedará libre de relaciones osteomeníngeas.
relacionar con la salida de la arteria oftálmica o con la Los aneurismas de la comunicante posterior suelen ser
salida de la arteria hipofisaria superior. Los aneurismas pequeños y originarse en el lado distal de la salida de
paraclinoideos pueden ser típicamente saculares, aunque la arteria comunicante posterior de la carótida interna.
a veces el cuello es muy ancho y son fusiformes. Final
mente, resulta frecuente que el aneurisma paraclinoideo
Anatomía quirúrgica de los tumores
tenga elementos que hacen más difícil su tratamiento,
como es el caso de calcificaciones en el cuello o pared,
de la ínsula
trombosis intraluminal o coils de embolización. Aunque los tumores de la ínsula son tumores de la corte
za cerebral y su forma de crecimiento sigue los principios
generales expuestos en el capítulo 1 (Abordaje transul

cal), el abordaje quirúrgico tiene una serie de particulari
de la carótida interna dades relacionadas con la ubicación de la ínsula y de sus
Los aneurismas del tronco de la carótida interna relaciones anatómicas, ya que solo puede ser abordada
suponen más de la cuarta parte de los aneurismas por vía transilviana. Inicialmente, el tumor crece en una
cerebrales. Suelen dividirse en dos grandes grupos: parte de la ínsula y seguidamente se extiende por toda
aneurismas relacionados con ramas arteriales o bifur ella, para posteriormente desbordar los límites creciendo
caciones (aneurismas de la comunicante posterior, hacia los opérculos frontoparietal o temporal y, de esta
aneurismas de la coroidea anterior, aneurismas de la forma, invadir el lóbulo frontal, parietal o temporal, e
bifurcación de la carótida interna) y aneurismas no incluso extenderse más tarde por el sistema paralímbico.
relacionados con ramas o bifurcaciones (aneurismas Sin embargo, en profundidad el tumor respeta siempre
saculares, fusiformes o blister-like) de la cara dorsal el plano del central core, ya que está determinado por
o ventral de la carótida. Con diferencia, los aneuris factores filogenéticos y de suplencia vascular.
FIGURA 3.8 Abordaje pterional derecho. Craneotomía. A) Imagen de la posición del paciente donde se ha marcado la incisión cutánea. B) Imagen
quirúrgica tras la retracción subperióstica del colgajo pericraneal y del músculo temporal en una sola pieza. C) Imagen quirúrgica tras la craneotomía,
labrada a partir de tres agujeros de trépano, uno por encima y otro por debajo del ala del esfenoides unidos con fresa donde se fracturará el colgajo óseo,
y un tercero debajo de la línea temporal superior. D) Imagen tras la craneotomía, donde se aprecia el resultado del fresado del ala menor del esfenoides
que aplana la base del abordaje. E) Imagen tras la apertura de la duramadre. En el centro del campo queda la cisura silviana con el ensanchamiento corres
pondiente al punto silviano anterior (*), donde se inicia su apertura. En el lóbulo temporal se aprecia el surco temporal superior (sts) entre el giro temporal
superior (GTS) y medio (GTM) (LF: lóbulo frontal). F) Detalle del valle silviano antes de su apertura. Se aprecia la vena silviana superficial. G) Detalle
tras la apertura del valle silviano, exponiendo la bifurcación de la arteria cerebral media justo en el limen de la ínsula. La rama inferior o temporal de la
bifurcación es más gruesa que la superior o frontal, aunque antes de la bifurcación se aprecia la salida de un ramo temporal precoz.
ABORDAJE PTERIONAL TRANSILVIANO en el campo quirúrgico, con lo que se favorece la caída

por gravedad del lóbulo frontal cuando se abre el valle
Posición silviano. Como orientación general, la cabeza queda
El paciente es colocado en decúbito supino. El cuerpo con unos 30° de rotación y unos 20° de extensión, y se
se eleva unos 30° y la cabeza se rota en sentido con sujeta con el clamp de Mayfield. El cuello debe quedar
trario, se coloca en discreta extensión y, finalmente, se libre de compresiones o instrumentos que dificulten el
deflexiona (fig. 3.8A). Los grados de rotación, exten retorno venoso y la ventilación, produzcan la compre
sión y deflexión dependen del caso y de la región con sión arterial carotídea o vertebral o dificulten el acceso
creta a abordar. La cabeza debe dejarse de forma que la rápido a la carótida cervical o a la vía aérea en caso
región malar quede en el punto más elevado y que el ala de emergencia. Las particularidades de la patología
menor del esfenoides quede posicionada verticalmente introducen variaciones relacionadas con la posición
final de la cabeza, la amplitud de la incisión y extensión mizar la atrofia postoperatoria del mismo, concretamente
de la craneotomía en la región frontal o temporal. dejar un reborde musculoaponeurótico superior a nivel
de la línea temporal para la reinserción del músculo, y,
en segundo lugar, mantener lo más íntegra posible la
aponeurosis temporal profunda por donde el músculo
La incisión cutánea y la craneotomía del abordaje pte recibe la vascularización e inervación. En nuestra práctica
rional se planifican basándose en referencias anatómi diaria nosotros rebatimos conjuntamente el plano mus
cas externas bien evidentes. Las pruebas de imagen culoaponeurótico con el plano cutáneo, con lo que no se
preoperatorias determinan la necesidad de ampliar hace ninguna disección interfascial y se rebate el nervio
la craneotomía hacia la región frontal o temporal. El facial protegido por las partes blandas. La movilización
conocimiento de la amplitud de los senos frontales es del músculo se hace con las mismas precauciones des
importante para no entrar en ellos de forma inadvertida. critas más arriba. Finalmente, sea de una u otra forma, el
músculo se mantiene en posición definitiva recolocando
adecuadamente los anzuelos de tracción (v. fig. 3.8B).
Incisión cutánea y disección de las partes
blandas
Se realiza una incisión cutánea frontotemporal en for
Craneotomía
ma de herradura, con extensión variable en la región Se practican, al menos, dos agujeros trépanos separados
frontal, de acuerdo a la localización y extensión de la por unos 3-4 cm, uno en la fosa anterior, por encima
patología, pero que se inicia siempre con un trayecto del pterion, y otro en la fosa media, por debajo del
preauricular desde el trago. En la región frontal puede mismo, que se unen con sierra. El agujero superior
seguir por debajo de la raíz del pelo hasta la línea media. queda a nivel de la fosa craneal anterior, mientras que
Si se desea una incisión menor, parte puede quedar visible el inferior quedará a nivel de la fosa media. El primer
en la región frontal, con un menor efecto estético, aunque agujero se hace en la fosa anterior, a nivel de la sutura
se puede aprovechar algún pliegue cutáneo de la frente. frontocigomática, en el punto esfenoidal. Si el agujero
Tras la incisión de la piel se coagula la galea con bipolar es amplio el orificio queda localizado a nivel del ala del
y se respeta e incluye en el colgajo la arteria temporal esfenoides, con su mitad superior en la fosa anterior y su
superficial. Esta puede ser localizada previamente a la mitad inferior en la fosa media. Un agujero en el punto
incisión cutánea por palpación o con minidoppler. No frontoorbitario o punto de MacCarty permite la entrada
es necesario colocar clips hemostáticos en la piel. En simultánea en la fosa anterior y en la órbita, por lo que
el abordaje interfascial clásico, el colgajo cutáneo se es el punto ideal para la craneotomía frontoorbitocigo
rebate por encima de la aponeurosis superficial del mús mática (v. fig. 3.8C). Este punto queda entre 5-10 mm
culo temporal hasta llegar a unos 3 cm por encima del inferior al punto esfenoidal usado para la craneotomía
arco cigomático, donde se prosigue con una disección pterional. En cualquier caso, resulta difícil identificar de
interfascial. El espacio interfascial por debajo de la capa forma inequívoca uno u otro punto y es frecuente entrar
externa de la fascia temporal superficial se localiza con inadvertidamente en la órbita, a veces simplemente por
una incisión de la misma por encima del arco cigomá la dirección de ataque del trépano. También resulta
tico que discurre desde la sutura frontocigomática hacia
posible entrar en los senos paranasales en caso de senos

la raíz del arco cigomático. Se entra así en un espacio frontales muy extensos en sentido lateral. El segundo
fácilmente reconocible por estar relleno de tejido adiposo, trépano se hace en la escama del hueso temporal por
con algunas ramas arteriales procedentes de la arteria detrás de la sutura esfenotemporal, aproximadamente
temporal superficial junto a alguna vena. De esta forma 1 cm por debajo del pterion. En personas de edad, si se
las ramas frontotemporales del nervio facial se rebaten aprecia la duramadre muy fija al hueso o la patología
con el colgajo interfascial al correr por debajo del plano afecta el hueso esfenoidal, puede ser recomendable
cutáneo. Se colocan anzuelos para retraer el colgajo cutá realizar agujeros de trépano adicionales, al menos uno
neo e interfascial, situando gasas debajo del mismo para en la línea temporal inferior, y, menos frecuentemente,
proteger el globo ocular de cualquier presión excesiva. otro en la región frontal. Antes de levantar el hueso
Se procede ahora a separar la aponeurosis profunda del se rebaja con fresa el pterion entre los dos trépanos
músculo temporal del hueso. La movilización del mús iniciales, lo que facilita la fractura del hueso a este nivel
culo se hace tomando dos precauciones destinadas a mini en el momento de levantar el colgajo óseo. Expuesta
la duramadre, se coagula la arteria meníngea media y a profundidad. Como norma general, se sigue el borde
sus ramas con las venas satélites. Se prosigue ahora al frontal de la vena silviana superficial que suele correr
fresado del pterion, ala menor del esfenoides, rebaje de por el borde del giro temporal superior y drena en el
las excrecencias óseas del techo de la órbita y fresado seno esfenoparietal. Deben preservarse todas la venas
del temporal y ala mayor del esfenoides (v. fig. 3.8D). que sea posible, aunque aquellas que cruzan el valle sil
El fresado extradural del ala del esfenoides puede pro viano pueden sacrificarse. En todo caso, la variabilidad
seguir hasta la fisura orbitaria superior, que se reconoce del drenaje venoso obliga a ser práctico con el manejo
por la salida de la arteria meningoorbitaria. de las venas. Es siempre obligatorio dejar íntegra la
capa pial de cada uno de los lados de la cisura. Cuando
se encuentran las ramas operculares de la arteria cere
Apertura de la duramadre
bral media se siguen en profundidad hasta identificar
La duramadre se abre en semicírculo y se rebate sobre los troncos de la bifurcación, la bifurcación (v. fig. 3.8G)
el músculo (v. fig. 3.8E). Generalmente no se usan pun y, finalmente, se sigue el segmento M1 hasta llegar a
tos de retracción, ya que esta queda adherida al colgajo la cisterna carotídea. Es importante preservar todas las
muscular por tensión superficial. El abordaje pterional arterias perforantes del segmento M1 e identificar ade
debe exponer, aparte del giro frontal inferior y la cisura cuadamente las eventuales ramas temporales o frontales
de Silvio, el giro temporal superior y, habitualmente, precoces y no confundir así la auténtica bifurcación de
la mitad superior del giro temporal medio. Algunos la arteria cerebral media. La porción esfenoidal de la
autores describen una forma más detallada de apertura cisterna silviana suele tener una aracnoides muy densa
de la duramadre. Se inicia una apertura curvilínea desde (fig. 3.9A). Por la ventana optocarotídea es posible
la zona frontal hacia la temporal, pero al cruzar la depre visualizar el tallo hipofisario (v. fig. 3.9B). Separados
sión dural producida por el ala menor del esfenoides los lóbulos frontal y temporal superficialmente, se prosi
se gira bruscamente hacia la arteria meningoorbitaria. gue la disección con la apertura de la cisterna carotídea,
Así se levanta la parte frontal de la duramadre sobre la identificando la bifurcación de la arteria carótida interna
órbita y la temporal se rebate y sostiene de forma inde y sus ramas (v. fig. 3.9C). La disección se dirige ahora
pendiente con puntos para exponer el lóbulo temporal. a las cisternas quiasmática, de la lamina terminalis y
crural para así separar de forma completa los lóbulos
frontal y temporal entre sí y de sus adherencias a las
estructuras basales. Ahora los lóbulos pueden ser movi
La fase intradural supone la apertura de la aracnoides lizados con facilidad, muchas veces sin necesidad de
siguiendo el valle silviano hasta la clinoides anterior y separadores, para usar los diferentes corredores que per
posteriormente la apertura de las cisternas basales para miten el acceso a la patología específica (v. fig. 3.9D).
conseguir la relajación del cerebro, separación natural La movilización de la arteria carótida interna medial
de los lóbulos frontal y temporal y el acceso natural a mente permite localizar el nervio oculomotor entrando
las estructuras neurológicas. La apertura de la cisterna en el triángulo oculomotor (v. fig. 3.9E).
silviana se inicia en el llamado punto silviano anterior,
donde el espacio entre los opérculos frontal y temporal
Descompresión y movilización
es más amplio. El cirujano se coloca adecuadamente
para seguir con facilidad la disección en la dirección del
del nervio óptico
eje de la cisura de Silvio (v. fig. 3.8F). Hay básicamente Un elemento anatómico y funcional de trascendencia
dos formas diferentes de abrir la cisura. Se puede ini en la base de la fosa anterior es el nervio óptico, que
ciar la apertura de la aracnoides del punto silviano con tiene una estructura muy sensible a los traumatismos
un microinstrumento cortante y después ir abriendo quirúrgicos o a la isquemia por compresión secundarios
la cisterna con disección roma, usando las puntas del a la manipulación quirúrgica. Además, la patología
coagulador bipolar, que se separan repetidamente para motivo de la intervención puede producir disfunción
ir disecando la cisterna a modo de túnel y cortar luego visual por diferentes mecanismos. La resección del
las bridas más superficiales que unen los opérculos. ligamento falciforme y el fresado del techo del canal
Otra forma consiste en usar microinstrumentos muy óptico son maniobras sencillas que permiten la descom
cortantes y gran aumento para ir seccionando de forma presión del nervio óptico. La resección del ligamento
sistemática todas las bridas aracnoideas de superficie falciforme alivia la presión sobre el nervio óptico en
FIGURA 3.9 Abordaje pterional. Imágenes quirúrgicas. A) Visión de la base del lóbulo frontal (LF) con el nervio olfatorio (Ip). Se ha rasgado la
aracnoides de la cisterna del nervio óptico (IIp), por detrás del que se ve la arteria carótida interna (ACI) inmersa en la cisterna carotídea. Todavía no se
ha abierto la cisterna silviana que permite movilizar el lóbulo temporal (LT). B) Visión del tallo hipofisario (TH) con su red vascular a través de la ventana
optocarotídea existente entre el nervio óptico (IIp) y la arteria carótida interna (ACI), tras abrir la cisterna carotídea. Por detrás del tallo se aprecia la
membrana de Liliequist (ML). C) Visión de la arteria comunicante posterior (ACoP) y la arteria coroidea anterior (AChA) en un abordaje transilviano a un
craneofaringioma (CF). Son visibles las perforantes del segmento A1 de la arteria cerebral anterior (A1) (IIp: nervio óptico; ACP: arteria cerebral posterior;
ACI: arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media). D) Visión de un abordaje transilviano a un craneofaringioma (CF). Tras abrir las cisternas se
moviliza el lóbulo frontal (LF) y el temporal (LT). La arteria carótida interna (ACI) se bifurca en la arteria cerebral anterior (A1) y cerebral media (ACM).
La arteria cerebral media se bifurca (*) en un ramo superior o frontal (RF) y otro inferior o temporal (RT), emitiendo antes un ramo frontal precoz (RFp).
La bifurcación de la arteria cerebral media se produce a la altura del limen de la ínsula (LI). Se aprecia sobre el uncus (UN) la arteria uncal y una vena.
El uncus se relaciona con el nervio motor ocular común (IIIp) y la arteria coroidea anterior (<). El nervio óptico (IIp) aparece distorsionado por el tumor.
E) Visión quirúrgica del triángulo oculomotor, tras la resección de un craneofaringioma suprasellar (se aprecia el tallo hipofisario seccionado [*]). El
nervio motor ocular común (IIIp) entra en el triángulo formado por los pliegues petroclinoideo anterior (PCA), posterior (PCP) e interclinoideo (IC) (IIp:
nervio óptico; AB: arteria basilar; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI: arteria carótida interna; ACP: apófisis clinoides posterior; DS: dorsum sellae).
F) Imagen intraoperatoria de la apófisis clinoides anterior tras levantar la duramadre que la recubre, preparada para la clinoidectomía intradural. G) Imagen
intraoperatoria tras la clinoidectomía tras fresado de sus tres puntos de anclaje al techo del canal del nervio óptico, ala menor del esfenoides y pilar óptico.
un punto donde puede resultar angulado sobre el bor óptico, ya que lateralmente al nervio óptico se encuen
de agudo del ligamento. La descompresión del techo tra habitualmente la arteria oftálmica, que nace de la
del canal óptico se hace con una fresa de diamante y arteria carótida interna, y medialmente al canal óptico
bajo irrigación constante para evitar el efecto deleté se encuentra el seno esfenoidal, separado del espacio
reo del calor sobre el nervio óptico. También se ha de intracraneal por una finísima capa de hueso. Otro punto
ser cuidadoso en el fresado de ambos lados del canal de compresión de la vía óptica se encuentra a nivel del
cruce del segmento A1 de la arteria cerebral anterior miento microquirúrgico de los aneurismas cerebrales
sobre el nervio o quiasma óptico. En caso de segmen de esta localización. Desde un punto de vista técnico, la
tos A1 cortos o con gran elevación del quiasma por la apertura de la cisura de Silvio puede ser problemática
patología subyacente, la arteria puede deformar, ciza cuando aloja un aneurisma y lo es más cuando este
llar e incluso cortar el nervio o tracto óptico. En este ha sangrado. En este caso se recomienda comenzar
caso, la descompresión de la vía óptica se consigue por con la apertura de la cisterna carotídea y de la lamina
la reducción del efecto de masa de la lesión mediante la terminalis levantando el lóbulo frontal, para proseguir
punción y aspiración de quistes o vaciado intratumoral. la disección de la arteria cerebral media, en sentido
distal, a través de la porción esfenoidal de la cisterna de
Clinoidectomía anterior Silvio, hasta llegar a la bifurcación donde se encuentra
más frecuentemente el aneurisma. Una vez controlado
El objetivo de la resección de la apófisis clinoides
el segmento M1 aferente al aneurisma lo más cerca
anterior es el abordaje superior al seno cavernoso y su
posible del mismo, se abre distalmente la cisura de Sil
resultado es la exposición del segmento clinoideo de la
vio para encontrar las ramas insulares que se siguen en
arteria carótida interna (v. fig. 3.9F y G). La clinoidec
sentido proximal hacia la bifurcación. Esta estrategia es
tomía anterior intradural se inicia realizando un amplio
segura pero tediosa y, además, la apertura inicial de las
corte arqueado de la duramadre del techo de la órbita y
cisternas basales vacía y colapsa la cisterna silviana, lo
ala del esfenoides, rebatiéndola sobre el nervio óptico
que dificulta la apertura de la misma. Por ello, especial
y carótida interna. Se secciona y reseca el colgajo de
mente para neurocirujanos entrenados, puede ser más
duramadre y se reseca el ligamento falciforme para
directo abrir distalmente la cisura de Silvio y progresar
exponer todo el hueso. La apófisis clinoides anterior
proximalmente hasta el aneurisma, para luego rodearlo
puede ser extirpada de dos formas. Puede resecarse
o saltar más proximalmente la disección de la cisterna
en bloque fresando sucesivamente sus tres puntos de
silviana para controlar el segmento M1 prebifurcación
anclaje: fresado del techo canal óptico por su borde
y proceder finalmente a la exclusión del aneurisma.
externo, fresado de la conexión con el ala menor del
Excluido este se procede, en su caso, a la limpieza de
esfenoides tras despegar la duramadre que la envuelve,
la sangre silviana y al vaciado del hematoma asociado.
y finalmente, fresado del pilar óptico, que es el último
elemento que la retiene. Alternativamente puede fresar
Aneurismas de la comunicante posterior
se la cortical de toda la cara superior de la clinoides y la
esponjosa de la misma hasta ahuecarla completamente, El tratamiento microquirúrgico de los aneurismas de
incluyendo el pilar óptico. Se separa ahora la durama la arteria carótida, y particularmente aquellos de la
dre y se va extirpando poco a poco la cortical con una comunicante posterior, se hace a través del abordaje
pinza de hueso pequeña. Completada la clinoidectomía pterional transilviano. Los aneurismas de comunicante
queda expuesto el segmento clinoideo de la arteria posterior infratentoriales se localizan tras la apertura de
carótida interna y la membrana carotidooculomoto la cisterna carotídea y la disección de la cara dorsal
ra con el anillo proximal y el manguito que envuelve la de la carótida. La arteria comunicante posterior se diri
carótida interna hasta el anillo distal. Si hay sangrado ge medialmente, por lo que se localiza más fácilmente
de los lagos venosos del seno cavernoso se tapona con por el borde medial de la arteria carótida interna. En el
fibrina. El fresado del pilar óptico produce espacio plano axial hay que identificar el borde proximal y dis
adicional, pero debe ser cuidadoso ya que medialmente tal del cuello para colocar un clip recto o en bayoneta.
se encuentra el nervio óptico y lateralmente la arteria En borde proximal puede estar en relación con la salida
carótida. La arteria carótida interna puede movilizarse de la arteria comunicante posterior y ocasionalmente
resecando el anillo dural que la envuelve. Medialmente oculto por la apófisis clinoides anterior o el pliegue
la sección del anillo distal se hace entre la carótida y la petroclinoideo anterior. El nervio oculomotor queda
arteria oftálmica. descomprimido con el clipaje del aneurisma, que puede
ser vaciado para favorecer su recuperación en caso de
Tratamiento de las lesiones vasculares que exista una compresión del mismo. Los aneurismas
de comunicante posterior supratentoriales se relacionan
Aneurismas de la arteria cerebral media con el uncus, de forma que puede ser peligroso retraer
La apertura de la cisura de Silvio expone todo el árbol en lóbulo temporal antes de identificar adecuadamente
vascular de la arteria cerebral media y permite el trata el cuello y cliparlo.
Aneurismas del complejo Aneurismas paraclinoideos

de la comunicante anterior El abordaje pterional transilviano expone la totalidad
Para el tratamiento de los aneurismas del complejo de la de los aneurismas paraclinoideos. La retracción del
comunicante anterior hay que abrir la cisterna carotídea lóbulo frontal debe ser cuidadosa en los aneurismas
e identificar la bifurcación, y se prosigue siguiendo el de proyección superior. Expuesta la zona anatómica,
segmento A1 de la arteria cerebral anterior en la cisterna hay que realizar una o varias de las siguientes manio
de la lamina terminalis hasta la cisura interhemisférica, bras. Para la movilización del nervio óptico puede ser
donde se identifica finalmente la arteria comunicante suficiente la resección del ligamento falciforme. En los
anterior. Antes del clipaje del cuello del aneurisma es aneurismas paraclinoideos de cualquier tipo es conve
preciso identificar los segmentos A1 y A2 y las arterias niente la exposición del segmento clinoideo de la arteria
recurrentes de Heubner de ambos lados, junto a las carótida interna, lo que favorece la movilización de la
frontoorbitaria y frontopolar y la arteria comunican arteria, permite un control proximal de la misma y es
te anterior. Para exponer el complejo de la comunicante la única forma de conseguir el clipaje de los aneurismas
anterior, especialmente si está localizado muy alto, es que tienen el cuello total o parcialmente ubicado en el
necesaria la aspiración subpial de parte del giro recto, segmento clinoideo de la carótida. Para ello es necesa
situado medialmente al nervio olfatorio. La disección ria la realización de una clinoidectomía anterior de la
final y clipaje pueden hacerse con seguridad mediante forma que ha sido descrita más arriba. Una maniobra de
el clipaje temporal de ambos segmentos A1 de la cere seguridad adicional en el manejo de esos aneurismas es
bral anterior. Un aspecto importante del tratamiento el control de la arteria carótida interna a nivel cervical,
microquirúrgico es la selección del lado del abordaje. que puede asociarse a la aspiración retrógrada conocida
La estrategia más segura en el abordaje microquirúrgico como técnica de Dallas. Esta técnica consiste en el
de cualquier aneurisma cerebral es siempre atacar ini clipaje temporal de la carótida interna a nivel distal
cialmente el cuello evitando la cúpula y tener siempre proximalmente a la salida de la arteria comunicante
un buen control del vaso aferente al aneurisma y de posterior y en el cuello después de la bifurcación de
los vasos vecinos. De forma general, se recomienda el la carótida primitiva. En la carótida interna cervical
abordaje por el lado derecho, ya que es más cómodo se inserta un catéter a través del que se realiza una
para el cirujano diestro y evita la retracción del lóbulo aspiración continua controlada de la sangre del seg
frontal y temporal izquierdos, dominantes en la mayor mento excluido y consecuentemente del aneurisma,
parte de los pacientes. El abordaje izquierdo se reco que de esta forma se colapsa, favoreciendo su manejo.
mienda solo en situaciones particulares: hematoma La aspiración debe ser continua ya que en el segmento
en el lado izquierdo que deba evacuarse, presencia de excluido entra sangre a través de la arteria oftálmica y
aneurismas adicionales en la cerebral media o carótida de las ramas intracavernosas y petrosas de la carótida
interna del lado izquierdo y ante la presencia de un interna, y que de otra forma continuarían rellenando el
aneurisma grande, especialmente si se origina en la aneurisma. La técnica de Dallas aumenta la seguridad
unión A1-A2-comunicante anterior izquierda y con una del tratamiento del aneurisma, pero no está exenta de
A1 dominante homolateral, en este caso para obtener un complicaciones de tipo isquémico.
control proximal precoz del segmento A1 dominante.
Otra indicación es la existencia de un hematoma en el Tratamiento de las lesiones intrínsecas

giro recto izquierdo, ya que la necesidad de resección
del giro recto en un abordaje derecho puede producir Tumores del uncus
graves consecuencias en las funciones superiores del Tras la amplia apertura de la cisterna de Silvio y sepa
paciente. Finalmente, puede influir la angulación de rados los lóbulos frontal y temporal, se moviliza el polo
la comunicante anterior en el plano axial que esconda temporal para explorar la cara medial. El punto de refe
el cuello del aneurisma. Aunque el abordaje pterional rencia anatómica es el surco rinal, que separa el uncus
es el preferido para los aneurismas del complejo de la del giro temporal inferior cerca del polo temporal. Dado
comunicante anterior, excepcionalmente puede tener que la anatomía de la zona es muy variable y puede
ventajas el abordaje bifrontal en caso de complejos de estar distorsionada por el tumor, es de gran ayuda la
localización muy alta respecto a la base del cráneo, que neuronavegación. Tras la cortectomía el tumor se iden
están muy escondidos dentro de la cisura interhemis tifica en seguida y se procede a su resección supial con
férica. aspirador ultrasónico. La amigdalohipocampectomía
supone la resección reglada de estas estructuras en caso culoaponeurótico dejado previamente para este fin en el
de epilepsia temporal intratable, siendo los límites de abordaje interfascial o a la aponeurosis galeal cuando
resección los siguientes: lateralmente la cara lateral del se rebate en masa. Finalmente, se procede al cierre por
asta temporal del ventrículo lateral, superiormente la planos de las partes blandas. No se colocan drenajes en
cara superior del asta temporal del ventrículo lateral y la herida y se aplica un apósito no compresivo.
el tálamo, en los lados medial y posterior el pedúnculo
cerebral a través de las cisternas crural y ambiens, con Prevención y resolución de las complicaciones
su contenido vascular, y en el nivel más profundo el relacionadas con el abordaje
nervio oculomotor cubierto también por aracnoides.
Un abordaje semejante se utiliza para el tratamiento El objetivo del abordaje interfascial entre las dos capas
quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas del de la aponeurosis superficial del músculo temporal
tercio anterior de la cara mesial del lóbulo temporal. tiene como objetivo la protección de las ramas orbi
tofrontales del nervio facial. Esta protección también
Tumores de la ínsula se puede conseguir rebatiendo en bloque el músculo
temporal con el colgajo cutáneo. Aún así, es posible
La ínsula se muestra tras la apertura amplia de la cisura
que la excesiva retracción o angulación de los planos
de Silvio con exposición del árbol vascular de la arteria
produzca una paresia de la musculatura frontal que se
cerebral media en sus segmentos M1 postbifurcación,
recupera en unas semanas. La liberación del músculo
M2 insular y M3 opercular. En los tumores restringidos
temporal de la fosa temporal se hará conservando todo
a la ínsula el abordaje anatómico, siguiendo el surco
lo posible la integridad de la aponeurosis profunda, ya
limitante en su porción superior, debe tener en cuenta
que tanto la vascularización como la inervación del
que inmediatamente por debajo de la corteza se encuen
músculo temporal llegan por su cara profunda. Cuando
tran las fibras de la corona radiata que forman la cápsula
se produce una devascularización o denervación del
interna, mientras que si se abre en la porción inferior se
músculo la consecuencia es la fibrosis y atrofia muscular
accede al fascículo uncinado (v. fig. 1.4C). Si se aborda
y, como consecuencia, un defecto estético con depresión
el tumor por el centro de la ínsula se llegará al putamen
de la fosa media por detrás del reborde orbitario y por
tras atravesar todo el espesor del tumor y, luego, la cáp
encima del arco cigomático. Puede haber también un
sula extrema, claustrum y cápsula externa. En cuanto a
trastorno funcional con disfunción de la articulación
los vasos, deben individualizarse todas las divisiones de
temporomandibular. Una excesiva o mantenida retrac
la cerebral media que corren por los surcos de la ínsula,
ción del colgajo muscular por los anzuelos, con la con
identificando, coagulando y seccionando todas las ramas
secuente presión sobre el arco cigomático, pueden ser
perforantes que se dirigen hacia la corteza de la ínsula y
también responsables de los cambios musculares, aun
que irrigan el tumor, aunque las ramas mayores deben
conservando adecuadamente la aponeurosis profunda.
respetarse. Los vasos perforantes lenticuloestriados que
Una eventualidad excepcional, pero de consecuencias
nacen de la arteria cerebral media deben ser siempre
graves, es la compresión del globo ocular por el colgajo
respetados. Así, la estrategia general de resección de
musculocutáneo, por lo que se debe proteger con gasas y
los tumores de la ínsula incluye los siguientes pasos:
realizar la retracción con los anzuelos en un ángulo muy
craneotomía pterional; apertura del valle silviano; expo
abierto. Finalmente, en la craneotomía puede abrirse de
sición de la arteria cerebral media y sus ramas en los
forma inadvertida el seno frontal cuando este se extiende
segmentos M2 y M3; disección del surco limitante de la
muy lateralmente. En este caso se puede sellar el defecto
ínsula; coagulación y sección de las arterias perforantes
con un colgajo perióstico pediculado tomado antes del
pequeñas, y, finalmente, resección del tumor tomando
cierre. Excepcionalmente, la clinoidectomía anterior o
como límite anterior la arteria lenticuloestriada más dis
apertura del canal óptico puede resultar también con la
tal y en profundidad las ramas perforantes lenticuloes
violación del seno esfenoidal y rinolicuorrea.
triadas que siguen una dirección ascendente.
OTROS ABORDAJES
Cierre
Completada la cirugía se procede al cierre hermético de
Abordaje orbitocigomático
la duramadre y se repone el hueso con cierres craneales El abordaje orbitocigomático es una ampliación del
de titanio. El músculo temporal se sutura al reborde mus abordaje pterional, que se basa en la resección adicional
de elementos de la base del cráneo para aumentar la En la craneotomía de una pieza se han de realizar la
exposición del abordaje, con el objetivo adicional de seis siguientes osteotomías: desde la porción inferior
minimizar la retracción cerebral. La resección ósea, del agujero inicial hasta la fisura orbitaria inferior; a
además de la craneotomía frontotemporal y fresado través del hueso malar desde la fisura orbitaria inferior;
del ala menor del esfenoides, incluye la resección desde la porción superior del agujero inicial hasta el
del techo y reborde orbitario (barra orbitaria) junto agujero frontal, a través del techo de la órbita; des
al arco cigomático. Este abordaje ha sido populari de el agujero frontal hasta el temporal como en una
zado y extendido por diferentes autores, incluyendo craneotomía frontotemporal normal, y, finalmente,
Hakuba, Al Mefty, Spetzler y otros, habiendo sido una osteotomía del proceso cigomático del temporal
descritas a su vez diferentes variantes, sobre todo en por delante de la raíz del arco cigomático y respetando
lo relativo al número de piezas de la craneotomía. la articulación temporomandibular. Se rebaja ahora el
Así, la craneotomía puede hacerse en una sola pieza pterion con una fresa entre el agujero inicial y temporal
o en dos o tres. Estas diferentes resecciones supo y se eleva el colgajo óseo en bloque fracturando el ala
nen muy pequeñas variaciones en la amplitud del menor del esfenoides. La craneotomía en dos piezas
abordaje, pero pueden suponer grandes diferencias (frontotemporal + orbitocigomática) se inicia con una
en la complejidad y dificultad de la craneotomía. craneotomía frontotemporal pterional normal. Se hace
La posición del paciente, incisión cutánea y manejo una osteotomía frontal sagital a través del techo de
de las partes blandas no difieren de lo expuesto más la órbita justo por fuera de la hendidura supraorbita
arriba. Hay que hacer una delicada desperiostización ria y con una profundidad de 2-3 cm, que luego gira
superior y lateral del reborde orbitario, despegando bruscamente en sentido inferior hasta llegar a la fisura
la periórbita de las caras superior y lateral de la órbita. orbitaria inferior. Se corta ahora el hueso malar por
La desperiostización del arco orbitario superior llega encima del orificio vasculonervioso de dicho hueso
medialmente hasta el canal supraorbitario, que con desde la fisura orbitaria inferior y finalmente se realiza
tiene el paquete vasculonervioso supraorbitario. Por la osteotomía del proceso cigomático del temporal.
fuera, el músculo temporal se libera de la fosa temporal Finalmente, la craneotomía en tres piezas (frontotem
y, en profundidad, debe identificarse la fisura orbitaria poral + reborde orbitario + arco cigomático) se inicia
inferior. La separación de la periórbita de la cara late también con una craneotomía frontotemporal pterional
ral de la órbita llega hasta la fisura orbitaria inferior. normal. Seguidamente, se hace la osteotomía orbitaria
La craneotomía comienza en un agujero de trépano iniciada en sentido sagital desde la hendidura supraor
inicial realizado en el punto craneal frontoorbitario bitaria y que se sigue por el techo de la órbita hasta
de MacCarty, que expone por arriba la fosa craneal la fisura orbitaria inferior. Finalmente, se secciona la
anterior y por debajo la fosa orbitaria (fig. 3.10A). apófisis orbitaria del malar a nivel de la fisura orbitaria
Luego se hacen dos agujeros adicionales, uno frontal inferior y se obtiene un segundo segmento óseo, corres
y otro temporal, unos 2 cm por debajo del inicial y pondiente a la órbita (v. fig. 3.10B). El tercer segmento
salvando el pterion. o cigomático se obtiene con una osteotomía anterior a
FIGURA 3.10 Abordaje frontoorbitario izquierdo. Craneotomía y reparación. A) Abordaje pterional dejando un reborde de músculo temporal en
la línea temporal superior para su posterior reinserción. B) Visión tras la osteotomía orbitaria. El retractor separa la periórbita. C) Imagen quirúrgica tras
la reposición de los fragmentos de la craneotomía y su fijación con miniplacas de osteosíntesis.
nivel del hueso malar y otras posterior a nivel de la apó CASOS ILUSTRATIVOS
fisis cigomática del temporal. La craneotomía pterional
puede asociar aisladamente la osteotomía orbitaria o la
Caso 1. Aneurisma de bifurcación de arteria
osteotomía cigomática. La resección orbitaria permite cerebral media derecha embolizado
acceder mejor a lesiones altas, como es el caso de lesio Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de
nes suprasellares y supraquiasmáticas, mientras que la 57 años, con hemorragia subaracnoidea secundaria a
osteotomía cigomática favorece el acceso a las regiones ruptura de aneurisma de bifurcación de arteria cere
más basales de la fosa media e incisura. bral media derecha y evolución clínica favorable con
Tras la craneotomía queda expuesta la duramadre recuperación completa. La lesión fue tratada inicial
frontotemporal y la periórbita de la cara lateral y parte mente con embolización, que tuvo que repetirse en dos
de la cara superior de la cavidad orbitaria, pero debe ocasiones por impactación de los coils y crecimiento
completarse la fase extradural del abordaje. Queda del cuello, por lo que es remitida para tratamiento qui
siempre una porción más o menos grande del techo rúrgico (fig. 3.11A).
orbitario y de la cara lateral de la órbita, que puede Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
resecarse en sentido posterior, tanto como sea necesa Se accede a la lesión a través de un abordaje pterional
rio, con pinza gubia o fresa. También la resección del derecho transilviano y monitorización neurofisiológica
ala del esfenoides puede detenerse en la fisura orbitaria con potenciales evocados somatosensoriales y moto
superior o continuar con una clinoidectomía anterior res. La bifurcación del segmento M1 se encuentra en
extradural. Finalmente, el nervio óptico puede ser tam genu de la arteria en el limen de la ínsula. Se aprecian
bién liberado completamente del canal óptico óseo. dos arterias lenticuloestriadas saliendo justo antes de
La craneotomía en dos o tres piezas permite ajustar la la bifurcación (v. fig. 3.11B). El aneurisma se origina
misma a las necesidades de cada caso. La craneotomía en la bifurcación y se aprecia el cuello ancho con los
pterional extendida hacia la fosa temporal, junto a la coils en la luz del saco. Se aplican clips temporales
resección cigomática, es parecida a la craneotomía pte en M1 por encima de las lenticuloestriadas y en los
rional transcigomática que se describe en el capítulo 4 ramos superior e inferior postbifurcación. Se realiza
y facilita el acceso a la fosa media. La adición de una una aneurismorrafia para extraer los coils (v. fig. 3.11C).
orbitotomía al abordaje pterional extendido hacia el La pared de la bifurcación se reconstruye con clips de
hueso frontal favorece el acceso a la fosa anterior. En diferente tamaño y forma (v. fig. 3.11D). Durante el
este caso se añade la osteotomía orbitaria descrita más clipaje temporal los potenciales evocados somatosen
arriba, desde la hendidura supraorbitaria, y que se sigue soriales y motores por estimulación transcraneal no
por el techo de la órbita hasta la fisura orbitaria inferior, sufrieron modificaciones. Una alternativa a la recons
seccionando la apófisis orbitaria del malar a nivel de trucción de la pared era la sutura del defecto. La evo
la fisura orbitaria inferior, con lo que aísla y extrae un lución clínica y control angiográfico postoperatorios
segundo segmento óseo correspondiente a la órbita. fueron satisfactorios.
Completada la fase intradural de la cirugía y cerrada
la duramadre, se reponen las piezas óseas que se suje
Caso 2. Aneurisma paraclinoideo izquierdo
tan con cierres craneales o miniplacas (v. fig. 3.10C).
La reposición de la pieza orbitaria con la parte anterior
roto embolizado
del techo de la órbita impide el enoftalmo. Si los senos Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 62
paranasales resultan abiertos deben ser escrupulosa años, con hemorragia subaracnoidea secundaria a rup
mente cerrados y sellados, a ser posible con colgajos tura de aneurisma paraclinoideo izquierdo y evolución
periósticos pediculados tomados durante el abordaje clínica favorable con recuperación completa. La lesión
o confeccionados antes del cierre. Se puede abrir el fue tratada inicialmente con embolización parcial y se
seno frontal en varios puntos de la osteotomía frontal remite para tratamiento quirúrgico.
y orbitaria superior cuando los senos frontales son Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
extensos. También el seno esfenoidal puede ser abierto Se accede a la lesión a través de un abordaje pterional
cuando se fresa el hueso alrededor del canal óptico o, transilviano izquierdo. Como el aneurisma se dirige
más raramente, cuando los senos se extienden den hacia arriba se levanta cuidadosamente el lóbulo frontal
tro de la apófisis clinoides anterior o ala menor del (fig. 3.12A). Se realiza una clinoidectomía exponiendo
esfenoides. la porción clinoidea de la carótida interna y se moviliza
FIGURA 3.11 Caso 1. A) Imagen anteroposterior de la angiografía cerebral del territorio de la arteria carótida interna derecha mostrando un aneuris
ma de la bifurcación de la arteria cerebral media. La lesión está parcialmente embolizada y algunos coils salen de la cúpula. B) Imagen operatoria del
aneurisma (AN) con los coils en su interior. El cuello está en la bifurcación, con la rama superior frontal (F) de mayor calibre que la inferior temporal (T).
Se aprecian dos ramos perforantes talamoestriados (PERF) en el tronco prebifurcación de M1. C) Imagen operatoria tras la aneurismorrafia, con clips tem
porales excluyendo el tronco M1 y los ramos frontal y temporal. D) Imagen operatoria tras la reconstrucción de la bifurcación usando múltiples clips.
nervio óptico (v. fig. 3.12B). Se controló proximalmente evolución clínica y control angiográfico postoperatorios
la arteria carótida interna en el cuello y se utilizó la técni fueron satisfactorios.
ca de aspiración retrógrada. El aneurisma fue finalmente
excluido con clips rectos. La evolución clínica y control Caso 4. Aneurisma paraclinoideo
angiográfico postoperatorios fueron satisfactorios. derecho no roto
Caso 3. Aneurisma paraclinoideo

70 años de edad con aneurismas múltiples no rotos, in
izquierdo no roto cluyendo un aneurisma de arteria cerebelosa superior
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de y de comunicante posterior izquierdos y un aneurisma
25 años con hallazgo de un aneurisma paraclinoideo paraclinoideo derecho.
izquierdo en los estudios de imagen. Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Todas las lesiones se trataron a través de un abordaje pte
Se accede a la lesión a través de un abordaje pterional rional transilviano izquierdo. Tras el clipaje de los aneuris
transilviano izquierdo. Como el aneurisma es de peque mas de la cerebelosa superior y comunicante posterior
ño tamaño y se dirige hacia abajo no es visible en el izquierdos, se abordó la lesión paraclinoidea contralateral,
campo quirúrgico hasta que se realiza la clinoidecto de pequeño tamaño y dirigida hacia arriba, que fue clipada
mía anterior y se moviliza el nervio óptico (fig. 3.13). sin incidencias (fig. 3.14). La evolución clínica y control
El aneurisma fue excluido con un clip fenestrado. La angiográfico postoperatorios fueron satisfactorios.
FIGURA 3.12 Caso 2. A) Imagen operatoria de la región paraclinoidea

izquierda. De izquierda a derecha se identifican: uncus del lóbulo temporal
(UN), nervio oculomotor (IIIp), arteria carótida interna supraclinoidea FIGURA 3.13 Caso 3. A) Imagen operatoria de la región paraclinoidea
(ACI), aneurisma (AN) y nervio óptico (IIp). B) La clinoidectomía anterior izquierda. B) La clinoidectomía anterior y la movilización del nervio óptico
permite identificar el segmento clinoideo de la arteria carótida interna (*) y permiten identificar el aneurisma (AN). De izquierda a derecha se identifi
el anillo dural (>). El nervio óptico se expone y moviliza tras la resección can: nervio oculomotor (IIIp), arteria carótida interna supraclinoidea (ACI)
del ligamento falciforme. Se aprecia el clip temporal colocado en la arteria y nervio óptico (IIp). Se señalan el pilar óptico (*) y el anillo distal (>).
carótida interna para posibilitar la aspiración retrógrada.
FIGURA 3.14 Caso 4. A) Imagen operatoria de la región paraclinoidea derecha desde el lado izquierdo. B) Cuando se levanta el nervio óptico se aprecia
el aneurisma dirigiéndose hacia arriba. C) Aneurisma excluido con un clip.
Caso 5. Aneurisma de comunicante Caso 6. Oligodendroglioma anaplásico

anterior no roto del uncus
Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de Historia clínica y estudios de imagen. Hombre
58 años con hallazgo de un aneurisma de comunicante de 38 años de edad con clínica de crisis temporales
anterior en los estudios de imagen (fig. 3.15A). Factores complejas y trastorno caracterológico. En los estu
de riesgo vascular. dios de resonancia nuclear magnética se identifica
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se una lesión heterogénea que capta irregularmente
accede a la lesión a través de un abordaje pterional transil contraste localizada en la porción más anterior
viano izquierdo por ser el segmento A1 dominante y tener de la cara mesial del lóbulo temporal izquierdo
una orientación favorable la arteria comunicante anterior. (fig. 3.16A).
El complejo de la comunicante anterior es muy alto, lo que Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
obliga a la resección de parte del giro recto para controlar el Se accede a la lesión a través de un abordaje pterional
cuello (v. fig. 3.15B). El aneurisma se origina en el ángulo transilviano izquierdo. Tras la cortectomía se identifica
entre la cerebral anterior y la comunicante anterior y se la lesión, que se extirpa junto al uncus hasta el punto
excluye sin incidencias con un clip angulado y otro fenes coroideo anterior (v. fig. 3.16B-D). El paciente fue
trado (v. fig. 3.15C). La evolución clínica y control angio sometido a tratamiento oncológico con radioterapia y
gráfico postoperatorios fueron satisfactorios (v. fig. 3.15D). quimioterapia.
FIGURA 3.15 Caso 5. A) Imagen lateral de la angiografía cerebral del territorio de la arteria carótida interna izquierda mostrando un aneurisma de la
comunicante anterior. El segmento A1 de la artera cerebral media es grueso y largo, ocupando el aneurisma una posición muy alta. B) Imagen operatoria
de la región de la comunicante anterior a través de un abordaje pterional transilviano izquierdo y resección de parte del giro recto. C) Imagen operato
ria tras la aplicación de los clips. D) Imagen oblicua de la angiografía cerebral del territorio de la arteria carótida interna izquierda mostrando la exclu
sión del aneurisma con indemnidad de la circulación (A1: segmento A1 de la cerebral anterior; A2: segmento A2 de la comunicante anterior; ACoA: arte
ria comunicante anterior; AFO: arteria frontoorbitaria; AH: arteria recurrente de Heubner).
Caso 7. Glioma de bajo grado ínsula izquierda Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
Se accede a la lesión a través de un abordaje pterional
transilviano izquierdo. Se localiza el tumor con nave
28 años de edad con clínica de crisis complejas segui
gación y se marcan sus límites con flechas. Se realiza
das de disfasia transitoria. En los estudios de resonancia
un mapeo cortical con estimulación eléctrica cortical
nuclear magnética se identifica una lesión homogénea
directa, sin recoger respuestas en el seno del tumor
que no capta contraste, localizada en la ínsula izquierda
(v. fig. 3.17C). Se extirpa el tumor frontal opercular con
y que se extiende por el opérculo frontal, concretamente
un abordaje transulcal y el tumor insular con un abor
en la pars triangularis, sugestiva de glioma de bajo
daje transilviano a la ínsula (v. fig. 3.17D). La paciente
grado (fig. 3.17A y B). La resonancia funcional verbal
sufre una discreta disfasia mixta en el postoperatorio,
mostraba que el área verbal primaria se encontraba en
que mejora en semanas, sin déficits motores. En los
el lado contralateral y que el tumor desplazaba áreas
estudios de imagen se demuestra la exéresis total de
verbales frontales de tipo asociativo. En la tractografía,
la lesión, que resulta ser un astrocitoma grado II de la
el fascículo superior estaba desplazado en profundidad
OMS 2007, por lo que se mantiene en observación por
por la lesión. Las áreas de activación motora ocupaban
imagen (v. fig. 3.17E y F).
su topografía fisiológica en el giro precentral.
FIGURA 3.16 Caso 6. A) Imagen de resonancia nuclear magnética en secuencia T1 con gadolinio, que muestra una tumoración en la porción más anterior
de la cara mesial del lóbulo temporal. B) Imagen operatoria a través de un abordaje pterional transilviano izquierdo, mostrando el uncus engrosado, con
el retractor colocado en el surco rinal. C) La corteza ha sido abierta y se muestra el tumor. D) Imagen operatoria tras la resección de la lesión y el uncus,
mostrando, de izquierda a derecha, el nervio oculomotor (IIIp), arteria comunicante posterior (ACoP) de tipo fetal, arteria coroidea anterior (AChA), arteria
carótida interna (ACI) y nervio óptico (IIp).
FIGURA 3.17 Caso 7. A y B) Gran lesión insular y frontal izquierda, con gran efecto de masa y sin captación de gadolinio. Estudio de resonancia
magnética en T1 en corte axial con contraste y coronal. C) Se marcan los límites anatómicos del tumor por navegación (flechas) y los puntos de la corteza
estimulados y con respuesta motora (números). D) Resultado de la exéresis microquirúrgica del tumor, tanto en su porción opercular frontal como en la
insular. Se aprecian los ramos de la arteria cerebral media aislados sobre la zona de resección de la ínsula. E y F) Resultado postoperatorio en resonancia
nuclear magnética T1 en corte axial con contraste y coronal.
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Capítulo 4
Abordaje de la fosa media


Introducción 84 Navegación cisternal 105
Relaciones anatómicas 84 Relaciones con las estructuras neurológicas 106
Fosa temporal 84 Cierre 106
Fosa media 87 Prevención y resolución
Fosa infratemporal 98 de las complicaciones
Puntos craneales y cerebrales 98 relacionadas con el abordaje 106
Anatomía quirúrgica de los meningiomas Otros abordajes 106
del ala del esfenoides 100 Abordaje pretemporal 106
Anatomía quirúrgica de los neurinomas Abordaje subtemporal 107
del trigémino 101 Casos ilustrativos 107
Abordaje transcigomático a la fosa media 101 Caso 1. Neurinoma del trigémino 107
Posición 101 Caso 2. Meningioma de la incisura tentorial 107
Planificación preoperatoria 101 Caso 3. Meningioma del cavum de Meckel 107
Incisión cutánea y disección de las partes Caso 4. Linfomatosis granulomatosa 108
blandas 102 Caso 5. Meningioma del ala del esfenoides I 109
Craneotomía 103 Caso 6. Meningioma del ala del esfenoides II 109
Fase extradural 104 Caso 7. Meningioma del ala del esfenoides III 110
Apertura de la duramadre 105 Caso 8. Cavernoma del lóbulo temporal 110

INTRODUCCIÓN el combinado transcraneal-transcervical, con diferentes

tipos de osteotomías mandibulares. Para la patología
La fosa media es la porción del cráneo comprendida
neuroquirúrgica Al-Mefty y Anand describieron ini
entre el ala menor del esfenoides por delante, donde se
cialmente un abordaje cigomático a las lesiones de la
continúa con la fosa anterior, y el borde superior del
base del cráneo que consistía básicamente en eliminar
peñasco por detrás, donde se continúa con la región pos
del campo quirúrgico el músculo temporal, con una
terior de la cavidad intracraneal supratentorial situada
osteotomía del arco cigomático y otra de la apófisis
por encima de la tienda del cerebelo. En la línea media
coronoides de la mandíbula, elevando cranealmente
la fosa media está delimitada por la región hipofisaria
el músculo temporal en bloque sobre su inserción a
y el seno cavernoso por delante y el agujero tentorial
lo largo de la línea temporal. Posteriormente, Yoshida
por detrás. Lateralmente la fosa media está limitada por
y otros detallan un abordaje cigomático transpetroso
el hueso de la calota craneal. El abordaje quirúrgico
para los neurinomas del cavum trigeminal con una
a la fosa media se puede hacer a través del abordaje
craneotomía y osteotomía del arco cigomático similar
pterional descrito en el capítulo anterior, pero algunas
al que describimos.
modificaciones del mismo pueden mejorar el acceso a
Frente a todo ello, el abordaje pretemporal defendi
determinadas zonas de la misma o servir de corredor
do por Evandro de Oliveira es básicamente un abordaje
para llegar a regiones vecinas intracraneales o extra
pterional ampliado que permite un acceso amplio a
craneales. En este capítulo describiremos con detalle
la fosa media y al lóbulo temporal. Tras la apertura
el abordaje pterional transcigomático y revisaremos el
del valle silviano se procede a la liberación de todo el
abordaje pretemporal como vías de acceso quirúrgicas
lóbulo temporal, lo que permite su movilización libre en
particulares a la fosa media. Ambos abordajes deben
cualquier dirección y, de esta forma, se crean corredores
considerarse como variantes del abordaje pterional.
para el tratamiento de lesiones tumorales y vasculares
Con el desarrollo de la cirugía de la base del cráneo se
de la cara mesial del lóbulo temporal, en la cisterna
introdujeron modificaciones que ampliaban el abordaje
crural y ambiens y del seno cavernoso.
pterional, siendo su máxima expresión el llamado abor
daje orbitocigomático. Sin embargo, este es un abordaje
innecesariamente extenso para la mayor parte de los RELACIONES ANATÓMICAS
casos y, en este sentido, los abordajes pterional trans Las relaciones anatómicas laterales de las partes blan
cigomático y pretemporal pueden considerarse inter das y plano óseo, así como las del lóbulo temporal,
medios entre el pterional y el orbitocigomático y que frontal y cisura de Silvio, son semejantes a las descritas
resuelven la mayor parte de los casos donde se precisa para el abordaje pterional en el capítulo anterior. En
un abordaje pterional ampliado. este abordaje detallaremos específicamente las relacio
El objetivo específico del abordaje pterional transci nes anatómicas de los planos profundos, basales y, en
gomático es lograr un acceso a nivel y paralelo al suelo especial, de la cara lateral del seno cavernoso.
de la fosa media para tratar la patología de la misma o
utilizarla como corredor para el acceso a zonas vecinas
Fosa temporal
más profundas. La modificación del abordaje pterional
consiste únicamente en asociar una osteotomía del arco La superficie exocraneal lateral de la fosa media se
cigomático, que permite rebatir más basalmente el mús corresponde con la fosa temporal, llamada así por estar
culo temporal de toda la fosa temporal, y exponer así ocupada por el músculo temporal. El fondo es un plano
toda la superficie de la fosa temporal para completar óseo que está formado, de delante hacia atrás, por los
la resección ósea de la craneotomía temporal hasta la huesos maxilar, frontal, cigomático o malar, esfenoides,
base de la fosa media. En la literatura se encuentran temporal y parietal. El límite superior lo marca, a lo
descritas a su vez pequeñas variantes de este abordaje. largo de los huesos frontal, parietal y temporal, la línea
Una familia de accesos se ha diseñado específicamente temporal superior que corresponde a la inserción de la
para el abordaje extradural a la fosa infratemporal, fascia temporal y la línea temporal inferior, donde se
siendo interesante en este sentido la propuesta de Yos inserta el músculo temporal. Por debajo la fosa tem
hida, al describir cuatro abordajes de tamaño creciente, poral se continúa con la fosa infratemporal, fosa pte
de acuerdo a la patología a tratar: subtemporal, sub rigopalatina o pterigomaxilar, espacio parafaríngeo y
temporal cigomático, orbitocigomático y, finalmente, espacio subpetroso.
Abordaje de la fosa media Capítulo | 4 85
La mayor parte de fosa temporal (fig. 4.1) se corres que se relaciona a través de la sutura frontoesfenoidal.
ponde con la cara exocraneal de la escama del hueso El hueso frontal tiene un reborde que es continuación
temporal, que se dispone verticalmente hasta el origen de la línea temporal superior del parietal y se continúa
del arco cigomático, donde cambia de dirección para a su vez por delante con el borde posterior de la apófisis
hacerse horizontal y formar parte del suelo de la fosa orbitaria del hueso frontal, lo que cierra por delan
media. El proceso o apófisis cigomático emerge desde te la fosa temporal en su porción superior. Por debajo,
la parte posterior de esta porción escamosa del tem la apófisis orbitaria del frontal se articula con la apófisis
poral sobre el conducto auditivo externo y la cavidad orbitaria del hueso malar o cigomático, cerrando la
glenoidea que aloja el cóndilo mandibular formando porción inferior del borde anterior de la fosa temporal.
parte de la articulación temporomandibular. La apófisis El músculo temporal se origina en la apófisis coronoi
cigomática se constituye a partir de dos raíces, una des de la mandíbula y se extiende en forma de abanico
anterior o transversa, que forma la parte anterior de insertándose por arriba en la línea temporal inferior y,
la cavidad glenoidea, y otra posterior o longitudinal, por debajo de la misma, en toda la superficie de la fosa
que se origina en la llamada cresta supramastoidea. temporal, así como en la cara profunda de la aponeurosis
La raíz posterior presenta en su borde inferior dos temporal superficial. Un grupo de fibras de desarrollo
tubérculos cigomáticos, uno posterior o postglenoi variable, llamado fascículo yugal, se inserta en la cara
deo, emplazado entre el conducto auditivo externo y la interna del arco cigomático y tendón de inserción del
cavidad glenoidea, y otro anterior o preglenoideo, por músculo masetero. El músculo temporal está inervado
delante de la cavidad glenoidea, lugar donde termina por tres grupos de nervios, uno anterior, otro medio y
la raíz transversa. Debajo de la cresta supramastoidea otro posterior, formados por ramos del nervio mandibu
y por detrás del borde posterosuperior del conducto lar tercera rama del trigémino y está vascularizado por
auditivo externo, donde se proyecta la espina de Hen ramas de la carótida externa. Tanto los nervios como los
le, existe una depresión o triángulo suprameatal que, vasos llegan al músculo por su cara profunda. El mús
profundamente, se corresponde con el antro mastoideo. culo masetero se inserta en la cara externa del ángulo
El llamado plano subtemporal es un repliegue óseo y rama de la mandíbula y sus fibras se dirigen hacia
que une la raíz longitudinal del arco cigomático con el hueso malar formando dos fascículos. El fascículo
la escama temporal. Desde la unión de ambas raíces profundo se inserta en la cara inferior y profunda del
nace la apófisis cigomática que, más adelante, se arti arco cigomático y el fascículo superficial, mucho más
cula con el hueso malar o cigomático, formando así el potente, lo hace en los dos tercios anteriores del arco
arco cigomático. La porción escamosa del temporal se cigomático y en el cuerpo del hueso malar. La inervación
continúa detrás con la porción mastoidea del hueso tem procede de la tercera rama del trigémino y la irrigación
poral (sutura petroescamosa) y por arriba con el hueso de ramas de la arteria maxilar interna, que entran por
parietal (sutura parietoescamosa). En el hueso parietal su cara profunda a través de la escotadura sigmoidea
se aprecian las líneas temporal superior e inferior ante de la mandíbula existente entre la apófisis coronoides
riormente mencionadas. La línea temporal superior se y el cuello del cóndilo mandibular. Tanto el músculo
continúa por detrás con la cresta supramastoidea del temporal como el masetero tienen potentes y complejas
temporal y por delante con un reborde que llega a la aponeurosis que serán descritas a continuación. En un
apófisis orbitaria externa del hueso frontal. Por delante plano superficial al músculo masetero se encuentra la
el hueso temporal se relaciona con el ala mayor del glándula parótida, que en su límite más superior llega
esfenoides (sutura temporoesfenoidal). El ala mayor a nivel del arco cigomático, por delante del conducto
del esfenoides tiene, a semejanza del temporal, una auditivo externo, cubriendo en parte la articulación
porción vertical y otra horizontal. La cara exocraneal temporomandibular y que se expande superficialmente
de la porción vertical del ala del esfenoides se rela al músculo masetero en una extensión muy variable. La
ciona con la fosa temporal y en ella se inserta el mús arteria temporal superficial emerge entre el plano de la
culo temporal, mientras que la porción horizontal está articulación temporomandibular y la glándula parótida y
relacionada con la fosa infratemporal, donde se inserta se dirige verticalmente por delante del conducto auditivo
el músculo pterigoideo externo y desde donde se ori externo y el trago para distribuirse por el pericráneo de
ginan la apófisis pterigoides. Ambas porciones están la fosa temporal. Por este mismo plano, y un poco por
separadas por la cresta esfenotemporal. Por delante del delante de la arteria temporal superficial, emerge la rama
ala del esfenoides se encuentra el hueso frontal, con el temporal del nervio facial o nervio temporofacial que, en
FIGURA 4.1 Relaciones óseas. A) Visión lateral de la fosa temporal y arco cigomático. La apófisis cigomática de la porción escamosa del temporal
(HT) emerge sobre el conducto auditivo externo (CAE) y la cavidad glenoidea (CG) de la articulación temporomandibular, y se articula con la apófisis
cigomática del hueso malar (HM), formando el arco cigomático. La raíz posterior (Rp) se origina en la cresta supramastoidea (CSM) y tiene en su borde
inferior un tubérculo posterior o postglenoideo (Tpo) y otro anterior o preglenoideo (Tpr). Por detrás del borde posterosuperior del conducto auditivo externo
se proyecta la espina de Henle (EH) y se encuentra el triángulo suprameatal (*). La porción escamosa del temporal se continúa detrás con la porción mas
toidea del hueso temporal (spe: sutura petroescamosa) y por arriba con el hueso parietal (sPe: sutura parietoescamosa). En el hueso parietal (HP) se aprecian
la línea temporal superior (LTS), que se continúa por detrás con la cresta supramastoidea (CSM) del temporal y por delante con un reborde que llega a la
apófisis orbitaria externa del hueso frontal (AOF), que se articula con la apófisis orbitaria del hueso malar o cigomático (sfc: sutura frontocigomática). Por
delante, el hueso temporal se relaciona con el ala mayor del esfenoides (AME) (ste: sutura temporoesfenoidal). La cresta esfenotemporal (CET) marca
el límite entre la porción vertical y horizontal del temporal y esfenoides. Por delante del ala del esfenoides se encuentra el hueso frontal (HF) (sfe: sutura
frontoesfenoidal). Por debajo del plano del cigoma encontramos la mastoides (M), conducto auditivo externo (CAE), cavidad glenoidea de la articula
ción temporomandibular (CG), apófisis pterigoides externa (PTe), fisura orbitaria inferior (FOI) y maxilar superior (MX). B) Visión inferolateral de la
fosa temporal y arco cigomático. La apófisis cigomática del temporal se funde con el hueso malar (HM) para formar el arco cigomático. En la base
de la apófisis cigomática temporal encontramos: triángulo suprameatal (*), espina de Henle (EH), conducto auditivo externo (CAE), tubérculo posterior o
postglenoideo (Tpo), cavidad glenoidea (CG) y tubérculo anterior o preglenoideo (Tpr) con la raíz transversa del arco (Rt). La cresta esfenotemporal
(CET) marca el límite entre la porción vertical y horizontal del temporal (HT) y esfenoides (AME) con el agujero oval (AO), debajo de las que se encuentra
la fosa infratemporal. La apófisis pterigoides externa (PTe) se desprende del esfenoides, y entre esta apófisis y el maxilar superior (MX) se encuentra la fosa
pterigomaxilar (FTM), con la fisura orbitaria inferior (FOI). C) Visión endocraneal de la fosa media izquierda. El suelo de la fosa media está formada por
la porción horizontal del ala mayor del esfenoides (AME) y temporal (HT) unidas por la sutura temporoesfenoidal (ste) y se limita por delante por el ala
menor del esfenoides (AmE) y la apófisis clinoides anterior (ACA), medialmente por el cuerpo del esfenoides con la silla turca (ST) y por detrás por el
borde del peñasco (P) hasta el ápex petroso (AP). Los orificios y canales son los siguientes: fisura orbitaria superior (FOS); agujero redondo mayor (AR);
agujero oval (AO); agujero redondo menor o espinoso (FE); hiato de Falopio (HF); agujero rasgado anterior o foramen lacerum (FL) y el canal carotídeo
a nivel petroso (CCp) y esfenoidal (CCe). El agujero magno (AM) y el clivus (CL) marcan la línea media. D) Visión exocraneal de la fosa media. El suelo
de la fosa media está formada por la porción horizontal del ala mayor del esfenoides (AME) y temporal (HT) unidas por la sutura temporoesfenoidal
(ste). En la base de la apófisis cigomática temporal encontramos: tubérculo posterior o postglenoideo (Tpo), cavidad glenoidea (CG) y tubérculo anterior
o preglenoideo (Tpr) con la raíz transversa del arco (Rt). Los orificios y canales son los siguientes: agujero oval (AO); agujero redondo menor o espinoso
(FE); agujero rasgado anterior o foramen lacerum (FL) y el canal carotídeo a nivel petroso (CC). El agujero magno (AM), el clivus (CL) y el vómer (V)
marcan la línea media.
cuanto cruza sobre el arco cigomático, se divide en múlti apófisis orbitaria del frontal y malar, arco cigomático
ples pequeños ramos, que establecen interconexiones y cresta supramastoidea. La disección de este plano
entre sí y acaban en los músculos faciales de la zona. interfascial, aproximadamente 3 cm posterior al reborde
Así, el nervio facial emite grupos de filetes temporales orbitocigomático y por delante del tronco arterial de
hacia los músculos periauriculares cutáneos atávicos, la arteria temporal superficial, permite la exposición
frontales hacia el músculo cutáneo frontal, palpebra del arco cigomático, así como la preservación de las
les hacia el músculo orbicular y palpebrales, nasales o ramas frontotemporales del nervio facial y el tronco
suborbitarios y, finalmente, los bucales superiores. Por y ramas dominantes de la arteria temporal superficial.
último, y saliendo por el mismo plano, el nervio auricular La cara profunda o craneal del músculo temporal queda
anterior o auriculotemporal, ramo de la tercera rama o cubierta por la fascia temporal profunda, íntimamente
mandibular del trigémino, asciende paralelamente y justo adherida tanto al plano muscular como al periostio,
por detrás de la arteria temporal superficial. El conducto a través de la cual se suministra el aporte nervioso y
de Stenon emerge de la glándula en el tercio inferior de vascular al músculo. Por debajo del arco cigomático,
su cara anterior y profunda y cursa horizontalmente por la aponeurosis maseterina cubre el músculo masetero y
encima de la aponeurosis del músculo masetero, lejos se inserta por arriba en el arco cigomático, por detrás
del arco cigomático. La glándula está recubierta por una y por debajo en los bordes posterior e inferior del maxi
fascia o aponeurosis parotídea. lar inferior y por delante en la apófisis coronoides y
La galea y la fascia temporoparietal con la que se rama del maxilar inferior.
continúa por los lados marcan el plano profundo de la
piel por debajo del tejido subcutáneo y desaparecen Fosa media
caudalmente al arco cigomático fusionándose con el
tejido subcutáneo de la región parotídea. En la fosa tem La fosa craneal media es el espacio intracraneal que se
poral y profundo a este plano se encuentra el músculo extiende desde el ala menor del esfenoides hasta el bor
temporal, cubierto por su fascia temporal superficial. de de la porción petrosa del hueso temporal o peñasco.
Entre la fascia temporoparietal y la fascia temporal En la región medial de la fosa media consideraremos
superficial hay una capa de tejido celular laxo que el seno cavernoso y la incisura tentorial y en la porción
permite su separación. La fascia temporal superficial lateral describiremos el suelo de la fosa media.
queda constituida a su vez por una doble capa: una capa
superficial, gruesa y bien definida, y una profunda o fas Seno cavernoso
cia propia, de menor espesor e íntima relación con las La pared ósea medial de la fosa media, desde la
fibras del músculo temporal, que se insertan en su cara fisura orbitaria superior a lo largo de la cara lateral
profunda. La fascia temporal superficial se inserta a de la silla turca, está recubierta por el seno cavernoso
nivel de la línea temporal superior, fusionándose así con (figs. 4.2, 4.3 y 4.4). El seno cavernoso es, en esencia,
el periostio de los huesos temporal, parietal y frontal. A un conjunto de canales venosos dispuestos dentro de un
nivel del arco cigomático la hoja superficial de la fascia espacio cerrado a modo de caja, con forma de casco de
temporal superficial cubrirá su cara externa quedando barco y formado por paredes durales y que contiene,
adherida a ella, continuándose en sentido caudal con la además, la porción intracavernosa de la arteria carótida
fascia parotidomasetérica. La hoja profunda de la fascia interna. La cara lateral del seno cavernoso se relaciona con
temporal superficial, íntimamente relacionada con la el lóbulo temporal en la fosa media, la cara superior
cara externa del músculo temporal, pasará por debajo con las cisternas de la base, la cara medial con la silla
del arco cigomático para continuarse con la fascia pro turca, hipófisis y cuerpo del esfenoides, y, finalmente,
funda del masetero. Entre ambas hojas existe una capa el borde inferior se corresponde con el canal carotídeo
de tejido graso interfascial que permite la identifica por donde se aplica la porción horizontal de la arteria
ción de ambas hojas y facilita su disección hasta expo carótida intracavernosa. El abordaje quirúrgico al seno
ner el arco cigomático libre de envolturas. Esta capa cavernoso se puede hacer por su cara superior a través
de grasa suele ser consistente y por ella corre la arteria de un abordaje pterional transilviano o por su cara
temporal media, rama de la arteria temporal superfi lateral a través de un abordaje de la fosa media, razón
cial, acompañada de sus venas satélites. La separación por la que describiremos ahora la anatomía de la cara
entre ambas capas de la aponeurosis superficial se hace lateral del seno cavernoso, mientras que la anatomía de
tanto más evidente cuanto más nos aproximamos a la la cara superior se ha descrito en el abordaje pterional.
FIGURA 4.2 Cara medial de la fosa media. A) Visión lateral de la fosa media izquierda, cubierta de la duramadre, tras la craneotomía pterional
transcigomática y fresado de la fosa temporal hasta el suelo de la fosa media. Se transparentan los ramos de la arteria meníngea media (AMM). La
duramadre recubre el seno cavernoso (SC) y la apófisis clinoides anterior (ACA) (IIIp: nervio motor ocular común; ACP: arteria cerebral posterior).
B) Visión lateral del seno cavernoso tras la resección de la cubierta dural lateral (DU), que ha sido rechazada hacia atrás. Los nervios craneales oculomotor
(IIIp), troclear (IV) y ramo oftálmico del trigémino (V1) confluyen en la fisura orbitaria superior (FOS). Los ramos maxilar (V2) y mandibular (V3)
del nervio trigémino (Vp) se dirigen hacia los agujeros redondo mayor y oval, respectivamente. La arteria meníngea media (AMM) entra por el agujero
espinoso. Por detrás se ha expuesto la arteria carótida interna petrosa (ACIp) acompañada del nervio petroso superficial mayor (NPSM). Medialmente
queda la punta del peñasco (PE). La arteria carótida interna cavernosa (ACIc) se visualiza entre el nervio troclear y ramo oftálmico del trigémino. Se
delimitan los triángulos de la cara lateral del seno cavernoso y suelo de la fosa media: triángulo supratroclear, formado por la convergencia de los nervios
motor ocular común por encima y el nervio troclear por debajo; triángulo infratroclear de Parkinson, formado por la confluencia de los nervios troclear
por arriba y el nervio oftálmico por debajo y que permite el acceso a la arteria carótida interna intracavernosa; triángulo anteromedial, formado por
los nervios oftálmico, maxilar y una línea que une la fisura orbitaria superior y el agujero redondo mayor por donde salen dichos nervios del cráneo;
triángulo anterolateral, formado por los nervios maxilar, mandibular y una línea que une los agujeros redondo mayor y oval por donde salen dichos
nervios del cráneo; triángulo posterolateral de Glassock, formado por el nervio mandibular distal al punto en donde el nervio petroso superficial mayor
cruza por debajo del mismo y por el propio nervio petroso en su borde lateral, abriéndose hacia la fosa media en sentido lateral; triángulo posteromedial
de Kawase, que se encuentra medialmente al nervio petroso mayor, posterior al nervio mandibular desde su salida del ganglio de Gasser hasta el nervio
petroso y por delante de una línea trazada desde el hiato de Falopio hasta el agujero dural del cavum de Meckel. C) Detalle del segmento clinoideo de
la arteria carótida interna. La clinoidectomía anterior expone el segmento clinoideo de la arteria carótida interna (ACIcl), que se extiende entre el anillo
proximal marcado por la membrana carotidooculomotora (MOC) y el anillo distal dural (Ad). La cara lateral del seno ha sido removida y se aprecian,
de arriba hacia abajo, el nervio motor ocular común (IIIp), nervio troclear (IVp), segmento cavernoso de la carótida interna (ACIc) y el ramo oftálmico
del trigémino (V1). Desde el segmento intradural de la arteria carótida interna (ACIi) emerge la arteria oftálmica (OFT), en íntima relación con el nervio
óptico (IIp). Se aprecia el pilar esfenoidal de la apófisis clinoides anterior (ACA) y el pilar óptico (OS) (ACP: apófisis clinoides posterior). D) Visión
idéntica a la anterior, donde se ha levantado la membrana carotidooculomotora (MCO), con lo que queda expuesto el seno cavernoso (SC) (IIp: nervio
óptico; IIIp: nervio motor ocular común; IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino; ACA: resto de apófisis clinoides anterior; ACIc:
arteria carótida interna cavernosa; ACIcl: arteria carótida interna clinoidea; ACIi: arteria carótida interna intradural; ACP: apófisis clinoides posterior;
OS: pilar óptico). E) Visión de la cara interna de la fosa media tras la resección de todos los elementos durales y del nervio trigémino y el ganglio de
Gasser (*: foramen del cavum de Meckel; IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; IVp: nervio troclear; VIp: nervio motor ocular externo;
V1: ramo oftálmico del nervio trigémino; V2: ramo maxilar del nervio trigémino; V3: ramo mandibular del nervio trigémino; V3m: ramo motor de la
tercera rama del trigémino; ACA: resto de apófisis clinoides anterior; ACIc: arteria carótida interna cavernosa; ACIcl: arteria carótida interna clinoidea;
ACIi: arteria carótida interna intradural; ACP: apófisis clinoides posterior; aMe: ala mayor del esfenoides; AMM: arteria meníngea media; AP: ápex
del peñasco; FOS: fisura orbitaria superior; LG: ligamento de Gruber; LPL: ligamento petrolingual; NPSM: nervio petroso superficial mayor; OS: pilar
óptico; PE: peñasco; SC: seno cavernoso; TE: tentorio; TH: tallo hipofisario).
FIGURA 4.3 Suelo de la fosa media izquierda. A) Visión superior del suelo de la fosa media izquierda cubierto de duramadre. Debajo de la duramadre
se aprecia la arteria meníngea media (AMM), la prominencia de la eminencia arcuata (EA) y el seno cavernoso (SC). Por detrás del peñasco se extiende
la tienda del cerebelo o tentorio (TC). En el borde de la incisura tentorial (TE) se aprecia el nervio motor ocular común (IIIp) y la arteria cerebral posterior
(ACP) rodeando el pedúnculo cerebral y dando la rama temporal posterior. La apófisis clinoides anterior (ACA) ha sido parcialmente resecada (IIp: nervio
óptico). B) Visión superior del suelo de la fosa media izquierda tras el peeling de la duramadre y la exposición de los elementos anatómicos de mayor
relevancia quirúrgica. El suelo de la fosa media está formado por la porción horizontal del ala mayor del esfenoides. La duramadre (DU) propia ha sido
rebatida en sentido posterior, exponiendo el tentorio (TE). Se expone la raíz del trigémino (Vp) en su entrada al cavum de Meckel (CM) donde se aprecia
su porción plexiforme previa al ganglio semilunar de Gasser (GG). La tercera rama (V3) sale hacia el agujero oval (AO). La segunda rama (V2) sale hacia
el agujero redondo (AR). La primera rama (V1) se dirige hacia la fisura orbitaria superior (FOS) donde confluye con los nervios motor ocular común
(IIIp) y troclear (IVp). Se ha realizado una clinoidectomía anterior, con lo que se expone el segmento clinoideo de la arteria carótida interna (ACIcl) que,
tras atravesar el anillo dural (<), se hace intradural (ACIi), donde corre cerca al nervio óptico (IIp). En el triángulo infratroclear de la cara lateral del seno
cavernoso es visible el segmento cavernoso de la arteria carótida interna (ACIc) y el ligamento petroesfenoidal de Gruber (LG). En la región incisural se
aprecia el nervio oculomotor (IIIp) entrando en el triángulo oculomotor por fuera de la apófisis clinoides posterior (acp), arteria cerebelosa superior (ACS)
y arteria cerebral posterior (ACP). En el suelo de la fosa media por detrás del trigémino se aprecia, de fuera hacia adentro, la arteria meníngea media
(AMM) seccionada en su salida por el foramen spinosum, trompa de Eustaquio (Tr), nervio petroso superficial mayor (NPSM) y arteria carótida interna
petrosa (ACIp). El conducto auditivo interno (CAI) ha sido abierto y el nervio facial (VIIp) expuesto hasta el ganglio geniculado (gg). El tentorio (TE) se
inserta en el ápex petroso (AP), salta por encima de la entrada del nervio trigémino en el cavum de Meckel (CM) y vuelve a hacerlo en el borde del peñasco
(PE), por donde corre el seno petroso superior. La resección de la porción de hueso de peñasco que queda por detrás de la raíz del trigémino y medial a
la arteria carótida se denomina petrosectomía de Kawase. C) Visión superior del suelo de la fosa media izquierda tras la resección de todos los elementos
de la duramadre y fresado del peñasco para la exposición de los elementos anatómicos de mayor relevancia. Se ha conservado íntegra la cara superior del
seno cavernoso, donde se encuentran las relaciones anatómicas normales de la apófisis clinoides anterior (ACA) con la arteria carótida interna intradural
(ACIi) y nervio óptico (IIp). El nervio motor ocular común (IIIp) entra a través del techo del seno cavernoso en el centro del triángulo oculomotor. Se
expone la raíz del trigémino (Vp) en su entrada al cavum de Meckel, donde se aprecia su porción plexiforme previa al ganglio semilunar de Gasser (GG).
La tercera rama (V3) sale hacia el agujero oval (AO), anterior al agujero espinoso, por donde pasa la arteria meníngea media (AMM). La segunda rama (V2)
sale hacia el agujero redondo (AR). La primera rama (V1) se dirige hacia la fisura orbitaria superior (FOS), donde confluye con los nervios motor ocular
común (IIIp) y troclear (IVp). Se ha expuesto el segmento petroso de la arteria carótida interna (ACIp), que se relaciona con el nervio petroso superficial
mayor (NPSM) y la trompa de Eustaquio (Tr). El peñasco (AP) ha sido fresado y se muestran los canales semicirculares (CS), marcando el superior la
eminencia arcuata. Se ha destechado y expuesto el contenido del conducto auditivo interno (CAI), con los nervios facial y vestibulococlear (VII-VIIIp).
El nervio facial llega al ganglio geniculado (gg), desde donde se origina el nervio petroso, y el nervio se acoda para relacionarse con los elementos del
oído medio (OM). Se muestran las relaciones vasculares de la arteria cerebelosa superior (ACS) y anteroinferior (AICA) con los nervios craneales (ACP:
apófisis clinoides posterior; AS: acueducto de Silvio; BA: arteria basilar; HC: hemisferio cerebeloso; PE: pedúnculo; TH: tallo hipofisario).
Cara lateral del seno cavernoso tres primeros corren por la cara profunda de la pared
La cara lateral del seno cavernoso se extiende en senti lateral del seno, mientras que el último atraviesa el seno
do posteroanterior desde el borde medial del cavum de cavernoso en sentido posteroanterior lateralmente a la
Meckel hasta la fisura orbitaria superior, y en sentido arteria carótida interna intracavernosa y medialmente
superoinferior desde el reborde petroclinoideo anterior al nervio oftálmico y a la cara lateral del seno caver
hasta el canal carotídeo (v. fig. 4.4). Los nervios de la noso. El nervio motor ocular común entra en la pared
cara lateral del seno cavernoso son, de arriba abajo, el superior del seno cavernoso por el centro del triángulo
nervio motor ocular común (III par), nervio troclear oculomotor y se coloca luego por debajo de la apófi
(IV par), nervio oftálmico primera rama del trigémino sis clinoides anterior formando la parte más superior
(V1) y nervio motor ocular externo (VI par). Todos de la pared lateral del mismo. Por debajo corre el ner
estos nervios entran en la fisura orbitaria superior. Los vio troclear que en su trayecto se va acercando al nervio
FIGURA 4.4 Relaciones anatómicas del cavum de Meckel y el seno cavernoso. A) Visión tras la eliminación de la duramadre medial, exponiendo
todo el trayecto del nervio trigémino (Vp) desde su salida del tronco cerebral, donde se aprecia su relación con la arteria cerebelosa superior (ACS).
Tras la porción plexular de la raíz del trigémino se encuentra el ganglio de Gasser (gg) con las tres ramas terminales (V1, V2, V3) que se dirigen a los
orificios de salida de la fosa media (FM). El ramo oftálmico del trigémino (V1), y los nervios troclear (IVp) y oculomotor (IIIp), forman parte de la
pared lateral del seno cavernoso (SC). La arteria carótida interna discurre por detrás de los nervios y se aprecian los segmentos petroso (ACIp), clinoideo
(ACIcl) e intradural (ACIi) (*: triángulo oculomotor; IIp: nervio óptico; AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; ACA: apófisis clinoides anterior;
ACP: apófisis clinoides posterior; ame: ala menor del esfenoides; BA: arteria basilar; CL: clivus; FA: fosa anterior; FOS: fisura orbitaria superior; PE:
pedúnculo; TH: tallo hipofisario). B) Visión tras la movilización del nervio trigémino (Vp) por la sección de la raíz del mismo. Se aprecia ahora la
cubierta dural profunda del cavum de Meckel (CM). Al levantar la primera rama del trigémino (V1) se aprecia el nervio motor ocular externo (VIp) que
corre por dentro del seno y en íntima relación con la carótida intracavernosa (ACIc), donde se aprecia la salida de la arteria meningohipofisaria (∧).
Se ha completado la clinoidectomía y se expone la arteria carótida interna clinoides (ACIcl) e intradural (ACIi), así como la arteria oftálmica (OFT)
(IIp: nervio óptico; ACP: apófisis clinoides posterior; ACS: arteria cerebelosa superior; BA: arteria basilar; CL: clivus; FA: fosa anterior; FOS: fisura
orbitaria superior; OS: pilar óptico; PE: pedúnculo; TH: tallo hipofisario). C) Visión general tras la resección de la duramadre del cavum de Meckel y
eliminación de los lagos venosos del seno cavernoso. Con la movilización del ganglio de Gasser (gg) se visualiza ahora el ligamento petrolingual (LPL),
que marca el final del segmento petroso de la arteria carótida interna (ACIp) y el inicio del segmento cavernoso (ACIc) con el ramo meningohipofisario
(*). El segmento clinoideo de la arteria carótida interna (ACIcl) comienza tras pasar el anillo proximal y el segmento intradural (ACIi) cuando pasa el
anillo distal. En el interior del seno cavernoso destaca el ligamento de Gruber (LG) (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; IVp: nervio
troclear; V1: ramo oftálmico del trigémino; V2: ramo maxilar del trigémino; V3: ramo mandibular del trigémino; VIp: nervio motor ocular externo;
ACP: arteria cerebral posterior; ACS: arteria cerebelosa superior; BA: arteria basilar; CL: clivus; FOS: fisura orbitaria superior; PE: pedúnculo; TH:
tallo hipofisario).
motor ocular común. Más abajo, y con un trayecto recto tronco meningohipofisario es la rama de mayor calibre
y ascendente, corre el nervio oftálmico, que forma la y se encuentra, en todos los casos, originándose en el
parte más inferior de la pared lateral del seno caverno ápex de la primera curva de la arteria carótida intra
so. Todos estos nervios están unidos por una delicada cavernosa. El tronco se dirige hacia atrás y corre por
capa, denominada capa membranosa, que recubre los debajo de la entrada en el seno de los nervios troclear y
canales venosos que contiene el seno cavernoso. Den motor ocular común, y se divide en tres ramas: arteria
tro de este corre el nervio motor ocular común, que tentorial o arteria de Bernasconi-Cassinari, que llega
entra en el seno por su pared posterior a través del al tentorio; arteria hipofisaria inferior, que se dirige
canal de Dorello y, tras pasar por debajo del ligamento medialmente hacia la hipófisis, y, finalmente, arteria
petroesfenoidal de Gruber, se coloca en la cara lateral meníngea dorsal, que irriga la duramadre del clivus y
de la porción intracavernosa de la carótida interna y el nervio motor ocular externo. En casi todos los casos
tiene un trayecto ligeramente ascendente y lateral para se encuentra la arteria inferior del seno cavernoso, en
ocupar la cara medial del nervio oftálmico y llegar a un tercio de los casos la arteria capsular de McConnell
aplicarse a la pared lateral del seno hasta entrar por y, finalmente, en cerca del 10% de los casos, la arteria
la fisura orbitaria superior. El nervio, en esta porción oftálmica se origina en el segmento intracavernoso de
intracavernosa, puede ser sencillo o estar formado por la arteria carótida interna.
dos o más fascículos.
Fibras simpáticas
Arteria carótida interna intracavernosa Hay fibras simpáticas agrupadas en pequeños fascícu
(segmento C3) los nerviosos que se reconocen alrededor de la arteria
Dentro del seno cavernoso se encuentra la arteria caróti carótida en cuanto deja el agujero rasgado anterior, o
da interna intracavernosa (v. figs. 4.2E y 4.4C). La arteria foramen lacerum, desde donde se distribuyen acom
carótida interna se divide en cuatro partes. La porción pañando al nervio motor ocular común para pasar al
cervical (segmento C1) se extiende desde la bifurca nervio oftálmico, o llegan a la órbita directamente hasta
ción de la arteria carótida primitiva hasta la entrada el ganglio ciliar o hasta el globo ocular viajando con la
del canal carotídeo de la base del cráneo y se sigue por arteria oftálmica.
la porción petrosa (segmento C2) hasta la entrada en
el seno cavernoso. La arteria carótida intracavernosa Relaciones venosas
(segmento C3) se extiende desde su salida del agu El seno cavernoso está lleno de espacios y canales
jero rasgado anterior, o foramen lacerum, por donde venosos que se agrupan en espacios clasificados por
pasa por debajo del ligamento petrolingual, hasta la su relación con la arteria carótida interna. El espacio
porción medial de la apófisis clinoides anterior, por medial se encuentra entre la carótida interna y la hipó
donde atraviesa el techo del seno cavernoso para fisis, y su tamaño es variable, ya que la carótida interna
hacerse intradural o supraclinoidea (segmento C4) puede ser tortuosa y llegar a deformar la hipófisis. El
tras atravesar el anillo carotídeo dural o distal. Como espacio inferolateral se localiza debajo de la primera
hemos descrito, entre los anillos proximal y distal se curva y por el mismo transita el nervio motor ocular
encuentra el llamado segmento clinoideo de la arteria externo en su trayecto intracavernoso. El espacio
carótida interna intracavernosa. Esta tiene un trayecto superolateral se encuentra por encima y detrás de la
sinuoso, con un segmento inicial posterior vertical o carótida interna, puede estar también ocupado por una
ascendente, un segmento horizontal, y, finalmente, un arteria carótida elongada, y en el mismo se encuen
segundo segmento ascendente vertical anterior. Entre tra el tronco meningohipofisario. Finalmente, es en el
el primer segmento vertical y el horizontal hay una espacio lateral, situado por fuera de la arteria carótida,
primera curva o rodilla posterior y entre el segmento donde se encuentra el nervio motor ocular externo.
horizontal y el segundo vertical hay una segunda curva Este espacio es tan estrecho que es frecuente que
o rodilla anterior. En su trayecto intracavernoso, la la cara interna del nervio contacte con la carótida y la
arteria carótida interna se aplica en el llamado canal cara externa con la pared lateral del seno. Los espacios
carotídeo del cuerpo del hueso esfenoides y se encuen venosos se conectan con diferentes estructuras intra
tra fija, tanto en su entrada por el ligamento petrolin y extracraneales: con la órbita a través de las venas
gual como en su salida por el anillo dural o distal, y oftálmicas superior e inferior; con la retina por la vena
tiene varias ramas en su trayecto intracavernoso. El central de la retina; con los hemisferios cerebrales a
través de las venas cerebrales media e inferior; con la entre el ala mayor del esfenoides y la punta del peñasco
duramadre por venas meníngeas; por medio del seno o ápex petroso, existe una hendidura (agujero rasgado
petroso superior con el seno transverso y por medio anterior o foramen lacerum) por la que pasa la arteria
del seno petroso inferior con el golfo de la yugular; carótida en su segmento petroso, quedando así la punta
con el plexo venoso pterigoideo a través de diver del peñasco medial al trayecto de la arteria carótida.
sa venas emisarias, y con las venas faciales a través En el hueso petroso encontramos, de delante hacia
de las venas oftálmicas. Finalmente, existe un plexo atrás, en primer lugar, e inmediatamente por detrás de
venoso que se encuentra en la cara posterior del dorsum la punta o ápex del peñasco, una excavación o fosita
sellae y parte superior del clivus, el plexo basilar, que gaseriana donde descansa el ganglio de Gasser y la raíz
es la mayor conexión intercavernosa. Otras conexiones trigeminal; detrás están los orificios de salida de los
venosas intercavernosas se hacen a través de la silla nervios petrosos (hiato de Falopio) que se continúan por
turca, por delante, detrás o debajo de la hipófisis y por los surcos descritos antes, y más atrás, en la unión del
encima o debajo del diafragma sellar. tercio medio con el externo, se encuentra la eminencia
arcuata, una prominencia ósea compacta que se corres
Suelo de la fosa media ponde aproximadamente con el canal semicircular
La porción ósea endocraneal de la fosa media (v. fig. 4.1C) superior, rodeada en su margen anterolateral por una
está constituida por los huesos esfenoides y temporal y lámina de hueso delgada llamada tegmen timpani, que
se puede dividir en dos partes, una medial y otra lateral. forma el techo de la caja del tímpano del oído medio
La parte medial está formada por el cuerpo del hueso donde se encuentra la cadena de huesecillos. A lo largo
esfenoides con la silla turca y canal carotídeo. La parte de todo el borde del peñasco se inserta la tienda del
lateral está formada en su porción anterior por las alas cerebelo o tentorio que aloja el seno petroso superior
menor y mayor del esfenoides y en su porción posterior y marca el límite anatómico posterior de la fosa media.
por la porción escamosa y petrosa del hueso temporal.
El ala menor del esfenoides marca el límite entre las Región lateral de la incisura tentorial
fosas anterior y media y se prolonga medialmente con El agujero tentorial o agujero oval de Pacchionni es
la apófisis clinoides anterior. La hendidura esfenoidal la comunicación entre la cavidad supratentorial y la
o fisura orbitaria superior es el espacio existente entre infratentorial. Se trata de una región anatómica muy
el ala menor y mayor del esfenoides y sus relaciones angosta, por lo que se denomina también incisura ten
anatómicas y contenido se ha descrito detalladamen torial. La porción lateral de la incisura es la que se
te en el capítulo dedicado al abordaje pterional. Por corresponde con la zona lateral del mesencéfalo y con
debajo de la fisura orbitaria superior se encuentra el la parte mesial del lóbulo temporal y se enfrenta a la
ala mayor del esfenoides, cóncava y con numerosas fosa media (v. fig. 4.3C, figs. 4.5C y 4.6A y B). La cara
huellas y eminencias óseas, y que forma la mayor medial de la región está formada por la cara lateral del
parte del suelo de la fosa media. En su porción más mesencéfalo y la cara superior del tronco, separadas
medial hay una serie de orificios alineados de delante por el surco pontomesencefálico, que se encuentra a
hacia atrás, concretamente el agujero redondo mayor nivel del borde libre del tentorio. En el mesencéfalo
para el nervio maxilar segunda rama del trigémino a se pueden distinguir dos zonas, una anterior, formada
unos 3 mm de la hendidura esfenoidal, el agujero oval por el pedúnculo cerebral, y otra posterior o tegmental,
para el nervio mandibular tercera rama del trigémino separadas por una depresión vertical o surco, recorrido
unos 10 mm por detrás del agujero redondo mayor habitualmente por una vena. Este surco es una vía segu
y, finalmente, unos 3-4 mm más atrás se encuentra ra de entrada al mesencéfalo, ya que se hace por detrás
el agujero redondo menor o espinoso para la arteria de la sustancia negra y del pedúnculo, donde corre
meníngea media. El resto de la porción anterolateral de la vía piramidal, y por delante del lemnisco medial
la fosa media lo forma la porción escamosa del hueso (v. fig. 4.6C). El surco tiene una longitud de unos 9 mm
temporal, mientras que la porción posterior la forma la y se puede profundizar unos 8 mm hasta llegar a las rai
porción petrosa del hueso temporal. La cara superior cillas del nervio motor ocular común, cerca de su salida
del hueso petroso o peñasco está labrada por dos surcos por la fosa interpeduncular, en la superficie anterior del
óseos paralelos originados en el hiato de Falopio, que mesencéfalo. El techo de la incisura lateral lo forman
siguen su eje mayor y que alojan a los nervios petrosos el tracto óptico y la porción inferior del tálamo con los
superior mayor y menor. En la porción más medial, núcleos geniculado lateral y medial. La cara lateral de
FIGURA 4.5 Lóbulo temporal. A) Cara lateral del lóbulo temporal derecho. Se ha expuesto el giro temporal superior (GTS), que se extiende entre
la cisura de Silvio (cs) y el surco temporal superior (sts), y se funde en superficie posteriormente con el giro supramarginal (GSM). El giro temporal
medio (GTM) se emplaza entre los surcos temporal superior e inferior. Se ha preservado la vena silviana superficial (vss) y el complejo venoso de la vena
de Labbé (vL), que drena en el seno transverso (st) (PF: polo frontal; PO: polo occipital; PT: pterion). B) Cara basal del lóbulo temporal derecho. El
giro temporal más medial es el giro parahipocampal (GPH), que se continúa por delante con el uncus (UN). Lateralmente se encuentra el surco colateral
(scl), que por delante se continúa con el surco rinal (sr), que separa el uncus del polo temporal (PT). Lateralmente al surco colateral se encuentra el giro
temporooccipital o giro fusiforme (GFUS) y por fuera el surco temporooccipital (sto). Finalmente, se encuentra la superficie basal del giro temporal inferior
(GTI). No hay una separación clara entre los lóbulos temporal y occipital. C) Visión superior del lóbulo temporal izquierdo, que ha sido separado de las
estructuras del lóbulo central (central core). En la cara superior del lóbulo frontal se encuentra el planum polare (PP) y temporale (PT) que forman parte
del opérculo temporal de la cisura de Silvio. Detrás están los giros transverso anterior de Heschl (GH) y medio (GTM). En el limen de la ínsula (LI) gira la
arteria cerebral media (ACM). Se expone el asta temporal (AsT), donde se aprecia la eminencia colateral (EC), y atrio (AT) del ventrículo lateral con los
plexos coroideos (pc) y el glomus del plexo coroideo (gc). La arteria coroidea anterior (AChA) llega al plexo coroideo a través del punto coroideo anterior
(*) y más lejos se incorpora la arteria coroidea posterolateral (AChPL). La arteria coroidea anterior es rama de la arteria carótida interna (ACI), que emite
una arteria comunicante posterior de tipo fetal (<) y se divide dando una arteria cerebral anterior hipoplásica (∧). La arteria coroidea posterolateral es
ramo de la arteria cerebral posterior (ACP). La porción mesial del lóbulo temporal empieza en el surco rinal (sr) y por detrás se encuentra el uncus (UN),
que ha sido parcialmente resecado para mostrar la amígdala (Am). Más atrás está el hipocampo, con la cabeza (cH) y el cuerpo y fimbria (ccH-F). Más
medialmente está el giro parahipocampal (GPH). En las cisternas perimesencefálicas se ha destacado el borde del tentorio (TE), con el nervio troclear
(>) (IIIv: tercer ventrículo).
FIGURA 4.6 Anatomía de la porción lateral de la incisura. A) Visión lateral de la región incisural posterior derecha. El plano encefálico está cons
tituido por la base del lóbulo temporal, con el giro parahipocampal (GPH) que termina por delante en el uncus (UN) y se continúa por detrás con la língula
(LIN). El giro fusiforme (GFUS) está delimitado por el surco colateral (scol) y el surco temporooccipital (sto). En el tronco se ha señalado el mesencéfalo
(M), puente (P) y bulbo (B), con los nervios troclear (IVp), trigémino (Vp), motor ocular externo (VIp), complejo facial-cocleovestibular (VII-VIIIp). En
el cerebelo se aprecian el lóbulo simple (LS), semilunar superior (LSS), inferior (LSI) y flóculo (FL) rodeando la cisura petrosa (cp). El elemento arterial
primordial de la región es la arteria cerebral posterior, con sus segmentos precomunicantes (P1) hasta la arteria comunicante posterior (ACoP), mesencefálico
(P2), con la rama temporal anterior (ATA), posterior (ATP) y cuadrigeminal (P3), donde se divide en la arteria parietooccipital (APO) y calcarina (AC).
Se han señalado además las arterias coroidea anterior (AChA), cerebelosa superior (ACS) y cerebelosa posteroinferior (AICA). La vena de Galeno (VG)
recoge la sangre de la vena occipital (VOC) y basal de Rosenthal (BBR). El complejo petroso superior (VPS) recibe la vena de la cisura pontomesencefálica
(VCPM), donde drenan venas transversales (VTP) y verticales (VVP) del puente. B) Visión tras la resección del tentorio y de los elementos venosos. Se ha
practicado un corte transversal del mesencéfalo para mostrar la región peduncular (PE) y tegmental (TG) separadas por la sustancia negra (SN). En la línea
media se aprecia el acueducto de Silvio (∧) y el esplenium del cuerpo calloso (eCC). La arteria cerebral posterior, rama de la arteria basilar (BA), recorre
la región, con sus segmentos precomunicantes (P1) hasta la comunicante posterior (ACoP), perimesencefálico (P2) y cuadrigeminal (P3). Otro elemento
de la región es el nervio troclear (IVp), que rodea el mesencéfalo y, tras un trayecto cisternal, se introduce en el tentorio para llegar al seno cavernoso. El
tercer elemento es la arteria cerebelosa superior (ACS), que se divide en dos ramos, uno superior (ts) y otro inferior (ti), con íntimas relaciones con la raíz
del nervio trigémino (Vp) que emerge del puente (PU). El ramo superior (rc) irriga la corteza del hemisferio cerebeloso (HC). Se aprecia el nervio motor
ocular común (IIIp) en la porción incisural anterior en su trayecto cisternal. En la porción posterior se señala el surco cerebelomesencefálico (CSM), con
gran cantidad de arterias procedentes de la cerebral posterior y cerebelosa superior, el tubérculo cuadrigémino superior (TCs), la pineal (PI) y el vermis
cerebeloso (VE). C) Visión posterolateral del tronco cerebral. Se aprecia el nervio troclear (IVp) emergiendo debajo del tubérculo cuadrigémino inferior (TCi)
y corriendo por debajo del surco pontomesencefálico (spm) y por encima del pedúnculo cerebeloso superior (PCS). El surco mesencefálico lateral (sml)
es una depresión que separa la porción anterior del mesencéfalo o pedúnculo cerebral (PC), donde corre la vía piramidal (VP) y está la sustancia negra
(SN) de la porción posterior del mesencéfalo o tegmental (TG). Este surco es una vía segura de entrada al mesencéfalo (línea verde) (Vp: nervio trigémino;
VII-VIIIp: complejo facial-cocleovestibular; FL: flóculo; PCM: pedúnculo cerebeloso medio; PU: puente).
la región, en su porción supratentorial, es la cara mesial hueso del suelo de la fosa media en sentido medial hasta
del lóbulo temporal formada por el uncus y el giro para llegar al agujero espinoso, donde la arteria meníngea
hipocampal. En su porción más anterior, el uncus pro media se incorpora a la duramadre. Una vez seccionada
truye a través del agujero tentorial y el borde libre del se puede separar de nuevo con facilidad hasta llegar
tentorio marca un surco en el mismo un alto porcentaje al agujero oval por donde pasa el nervio mandibular.
de los casos. Por detrás del uncus, la cara mesial del Aquí la capa perióstica de la duramadre se invagina
lóbulo temporal la forman, en realidad, tres franjas en el agujero oval. Si se rasga esta capa, se pueden
longitudinales dispuestas una encima de la otra. La más identificar y separar las capas perióstica y meníngea
inferior y cercana al borde del tentorio la forma el giro en sentido medial. La capa perióstica continúa por
parahipocampal; la media la forma el giro dentado, y, debajo del nervio trigémino sobre el hueso hasta la
finalmente, la franja superior la forma la fimbria del región sellar. La capa meníngea continúa por encima
fórnix. En su porción infratentorial, la cara lateral de la de las ramas del nervio trigémino y ganglio de Gasser
incisura lateral la forma la cisura cerebelomesencefálica y los nervios que corren por la cara lateral del seno
que separa la porción anterosuperior del cerebelo de la cavernoso. Las envolturas epineurales de los nervios
cara lateral del tegmen mesencefálico (v. fig. 4.6A y B). motor ocular común y troclear y las envolturas durales
El nervio troclear (IV par) corre por la región, separan de la rama oftálmica del nervio trigémino forman una
do las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior, delicada capa que une dichas estructuras, denominada
hasta introducirse por el borde inferior del tentorio para capa membranosa, y que recubre los canales venosos
llegar al seno cavernoso. En la porción más anterior de que contiene el seno cavernoso. Entre la capa menín
la región corre la arteria coroidea anterior, rama directa gea de la duramadre y la capa membranosa existe un
de la arteria carótida interna, que llega al punto coroi espacio virtual, que algunos consideran un artefacto de
deo inferior, donde entra en el asta temporal del ven disección y que otros consideran real, formado por un
trículo lateral (v. fig. 4.5C). Más atrás entra en la inci tejido aerolar laxo, denominado capa intermedia. Esta
sura lateral la arteria cerebral posterior en su segmento capa intermedia es un plano de clivaje que permite
P2, que corre alrededor del mesencéfalo y desde donde separar la duramadre meníngea de la cara lateral del
salen ramas corticales, las arterias coroideas posteriores seno cavernoso por donde corren los nervios embebidos
medial y lateral y la arteria talamogeniculada. El nervio en la capa membranosa. A su vez, los nervios pueden
trigémino (V par) corre por la porción infratentorial de de esa forma individualizarse dividiendo la capa mem
la región hacia el cavum de Meckel y también por la branosa si se respetan los canales venosos subyacentes.
porción infratentorial de la región se encuentra la arteria La capa intermedia tiene un grosor variable y es más
cerebelosa superior antes de su bifurcación en sus dos prominente en la apófisis clinoides anterior y a lo
ramas terminales superior e inferior. La principal vena largo del borde libre del agujero tentorial. Así pues,
de la incisura es la vena basal de Rosenthal, que corre la cara lateral del seno cavernoso está formada por la
aplicada al techo de la región sobre la arteria cerebral duramadre meníngea, capa intermedia y capa mem
posterior, hasta que desemboca en la vena de Galeno. branosa, con un plano de disección a nivel de la capa
La incisura lateral está ocupada por las cisternas crural intermedia.
y ambiens. La cisterna crural es anterior y se encuentra El cavum de Meckel (v. fig. 4.4) es una cavidad o
entre el uncus y el pedúnculo cerebral. Por detrás, la espacio subdural invaginado desde la fosa posterior
cisterna ambiens ocupa la región hasta la cisterna cua a la fosa media, formado por elementos meníngeos y
drigeminal. La cisterna ambiens se extiende por encima que contiene el ganglio de Gasser y la porción distal
y debajo del borde libre del tentorio. o plexiforme de la raíz del trigémino, junto a mem
branas aracnoideas. Su pared lateral está formada por
Duramadre de la fosa media el tentorio y su pared medial es más compleja, ya que
El hueso de la fosa media está recubierto de duramadre en su tercio superior se relaciona con la cara lateral del
(v. figs. 4.2A y 4.3A). La duramadre de la fosa media tie seno cavernoso, en su porción media con el ligamento
ne dos capas que pueden individualizarse en la porción petrolingual y más distalmente con la punta del peñas
media de la fosa media, concretamente una capa externa co, donde la raíz del trigémino labra una depresión en
o duramadre perióstica que cubre la superficie interna el hueso. El ligamento petrolingual separa el cavum
del hueso, y una capa interna o duramadre meníngea que de Meckel y el trigémino de la arteria carótida interna
cubre el cerebro. La duramadre se separa fácilmente del en su transición del segmento petroso C2 al segmento
cavernoso C3 (v. fig. 4.4C). El cavum de Meckel se sobre el foramen lacerum (v. fig. 4.1C). Este espacio
comunica con la fosa posterior a través de un orificio no es más que la hendidura que queda en la confluencia
ovalado enmarcado por dos pliegues durales. Así, el de los huesos esfenoides, occipital y porción petrosa
borde superior lo forma el pliegue petroclinoideo ante del temporal en su porción del ápex petroso y, aunque
rior del tentorio y el inferior el pliegue petroclival. A sea visible en el cráneo seco, está ocupado en reali
través de este orificio entra la raíz del trigémino for dad por tejido fibrocartilaginoso y ninguna estructura
mando un ángulo de unos 60° cuando cruza sobre el relevante pasa a través del mismo. En su cara superior
ápex del peñasco. Luego, las fibras de la raíz se separan la arteria está protegida inicialmente por el techo del
formando la porción plexiforme de la raíz y entran en el conducto carotídeo del peñasco, que se extiende dis
ganglio de Gasser propiamente dicho, desde donde salen talmente de forma variable y más allá la arteria pasa por
las tres ramas terminales. El espacio subaracnoideo del debajo del ganglio de Gasser. El segmento de arteria
cavum de Meckel forma la llamada cisterna trigeminal. carótida que puede exponerse quirúrgicamente en el
La duramadre de la fosa media está irrigada por la abordaje de fosa media se extiende desde el ganglio
arteria meníngea media que se divide de forma irregular geniculado hasta el borde del ganglio de Gasser y es
en varias ramas y se acompañan por un par de venas de unos 15 mm (v. fig. 4.3C). La arteria y el ganglio de
satélites. Un vaso de interés es la rama meningoorbi Gasser pueden estar separados por una fina lámina
taria de la arteria oftálmica, que se suele anastomosar de hueso, que en muchos casos puede estar ausente y
a la arteria meníngea media. Lo más importante de ser sustituida por una capa fibrosa. Esta protección ósea
esta arteria es que, cuando está presente la rama anas también puede faltar más proximalmente sobre el seg
tomótica, esta sale de la fisura orbitaria superior justo mento horizontal de la arteria carótida interna petrosa,
por debajo del inicio de la apófisis clinoides anterior. lo que resulta relevante en el abordaje quirúrgico. La
De esta forma, al ir separando la duramadre del ala del arteria se relaciona, por su cara lateral, con la trompa
esfenoides de fuera adentro, es cuando se identifica de Eustaquio y el nervio petroso superficial mayor, y
la arteria en la referencia que da inicio a la apófisis por su cara medial con el ápex petroso y el seno petroso
clinoides anterior y la fisura orbitaria superior. Ade superior. Finalmente, la arteria carótida interna pasa por
más, en los meningiomas del ala del esfenoides y, en debajo del ligamento petrolingual y entra en el seno
general, de la fosa media, suele estar muy desarrollada cavernoso dando un nuevo giro o codo horizontal para
y alimentar el tumor. tomar una dirección más paralela a la línea media. El
ligamento petrolingual o esfenopetroso es una banda
Arteria carótida interna petrosa fibrosa que se extiende desde la llamada língula del
El segmento petroso o C2 de la arteria carótida interna esfenoides hasta el ápex del peñasco. La língula no es
(v. fig. 4.3B) tiene a su vez dos porciones. Una primera más que una prominencia ósea de desarrollo variable
porción es vertical y se sigue de una segunda porción que se encuentra en el inicio del canal carotídeo del
horizontal donde la arteria discurre por encima del agu cuerpo del esfenoides y que ocasionalmente alcanza y
jero rasgado anterior o foramen lacerum. El segmento se funde con el ápex petroso. Para visualizar el liga
vertical corre por la porción vertical del agujero caro mento petrolingual es necesario remover el ganglio
tídeo y tiene aproximadamente 7-10 mm de longitud. de Gasser, ya que se encuentra debajo del mismo. El
Aquí la arteria entra por delante de la vena yugular canal osteofibroso que aloja la arteria carótida petrosa
interna e inmediatamente después se coloca por delante contiene además un plexo venoso carotídeo y un plexo
y debajo de la cavidad timpánica y de la cóclea, que nervioso simpaticocarotídeo que es continuación del
quedan separadas de la arteria por una delgada lámina ganglio simpático cervical y que rodean la arteria. En
de hueso. Tras un giro o codo situado debajo del gan este segmento, la arteria carótida da origen a la arteria
glio geniculado del nervio facial y del caracol, la arteria carotidotimpánica.
adopta una posición horizontal con dirección oblicua
hacia adelante y adentro siguiendo el eje del peñasco, Lóbulo temporal
en un trayecto de unos 20 mm. Las relaciones del seg La fosa media está ocupada por el lóbulo temporal. La
mento horizontal de la arteria carótida interna petrosa superficie lateral del lóbulo temporal (v. fig. 4.5A) se
son relevantes. La arteria corre inicialmente apoyada extiende desde la cisura de Silvio por arriba, la línea
sobre un plano óseo que es la continuación del suelo parietooccipital por detrás, el plano óseo de la fosa
del conducto carotídeo del peñasco y después lo hace media recubierto por la duramadre por debajo y, por
delante, el límite es el polo temporal. La superficie y es denominado en su honor triángulo de Parkinson.

lateral del lóbulo temporal tiene una organización ana Con posterioridad, se han descrito multitud de triángu
tómica bien estructurada, con dos surcos y tres giros los que tienen utilidad en el tratamiento de la patología
paralelos, dispuestos todos ellos horizontalmente. El vascular y tumoral del seno cavernoso, fosa media y
giro temporal superior se extiende entre la cisura de base de cráneo (v. figs. 4.3 y 4.4). Los triángulos son
Silvio y el surco temporal superior, y se funde en super los siguientes:
ficie posteriormente con el giro supramarginal. En su
superficie superior el giro llega en profundidad hasta la Triángulo supratroclear de la cara lateral
ínsula con uno o dos giros temporales transversos en su del seno cavernoso
porción medial. El giro transverso de mayor tamaño es Es un estrecho triángulo formado por la convergencia
el más anterior y recibe el nombre de giro de Heschl. de los nervios motor ocular común por encima y el
Por delante se continúa con el planum polare y por nervio troclear por debajo, estando formado el tercer
detrás con el planum temporale. El giro temporal medio lado por una línea que une la entrada de ambos nervios
se emplaza entre los surcos temporal superior e inferior. en el seno cavernoso.
Finalmente, el giro temporal inferior se encuentra por
debajo del surco temporal inferior y se extiende hasta el Triángulo infratroclear de la cara lateral
borde inferior del lóbulo temporal, donde continúa por del seno cavernoso o triángulo de Parkinson
la superficie basal del mismo. Por detrás, el giro tempo Está formado por la confluencia de los nervios troclear
ral inferior se funde sin límite claro con el giro occipital por arriba y el nervio oftálmico por debajo. El tercer
inferior. Las superficies basales de los lóbulos tempo lado lo forma una línea que une la entrada de ambos
ral y occipital carecen de límites claros, de forma que nervios en el seno cavernoso. Este triángulo permite el
los surcos y giros se continúan longitudinalmente por acceso a la arteria carótida interna intracavernosa y al
ambos lóbulos. En su cara basal (v. fig. 4.5B), el giro origen del tronco meningohipofisario.
temporal más medial es el giro parahipocampal, que
corre desde el uncus anteriormente hasta el istmo del Triángulo anteromedial de la fosa media
giro cingulado en su límite posterior. Lateral al giro
parahipocampal se encuentra el surco colateral, que es Está formado por los nervios oftálmico y maxilar,
muy profundo, y, como se dirige y se corresponde con primera y segunda ramas del nervio trigémino, en su
el asta temporal del ventrículo lateral, marca la llamada trayecto divergente, mientras que el tercer lado lo for
eminencia colateral a lo largo del suelo de la misma. ma una línea que une la fisura orbitaria superior y el
El surco colateral se extiende desde el surco rinal de la agujero redondo mayor por donde salen dichos nervios
superficie lateral del uncus anteriormente, con el que del cráneo. A través de este triángulo se accede al seno
puede continuarse, hasta su límite posterior en la cisura esfenoidal y a la fosa pterigopalatina.
calcarina, justo entre el lóbulo de la língula y el giro
parahipocampal. Más lateralmente al surco colateral se Triángulo anterolateral de la fosa media
encuentra el giro temporooccipital o giro fusiforme y Está formado por los nervios maxilar y mandibular,
por fuera el surco temporooccipital. Finalmente, más segunda y tercera ramas del nervio trigémino, en su
trayecto divergente, mientras que el tercer lado lo forma
lateralmente, se encuentran las porciones basales de los

giros temporal inferior y occipital inferior. una línea que une los agujeros redondo mayor y oval
por donde salen dichos nervios del cráneo. A través de
Triángulos de la cara lateral del seno cavernoso este triángulo se accede a la base de la apófisis pteri
y fosa media goides.
Dwight Parkinson fue el primero en describir un trián
gulo anatómico en la pared lateral del seno cavernoso Triángulo posterolateral de la fosa media
para el acceso quirúrgico a la patología del seno caver o triángulo de Glassock
noso. Su objetivo era el acceso a la porción horizon Un lado está formado por el nervio mandibular distal
tal de la arteria carótida interna intracavernosa y sus al punto en donde el nervio petroso superficial mayor
ramas para el tratamiento quirúrgico directo de la fís cruza por debajo del mismo y otro por el propio nervio
tula carotidocavernosa. Este triángulo lo delimitan los petroso en su borde lateral, abriéndose hacia la fosa
nervios troclear y oftálmico en su trayecto confluente media en sentido lateral. En el triángulo se encuentra
el agujero redondo menor o espinoso por donde pasa la Estos dos fascículos se funden en un solo músculo que
arteria meníngea media y a través del suelo del mismo se inserta en la cara interna del cóndilo de la mandíbula
se accede a la fosa infratemporal. y menisco y cápsula de la articulación temporomandi
bular. Por dentro del músculo sale el nervio mandibular
Triángulo posteromedial de la fosa media a través del agujero oval, que tras emitir numerosos
o triángulo de Kawase (v. fig. 4.3C) ramos musculares para el músculo temporal y pterigoi
Se encuentra medialmente al nervio petroso mayor, deos y sensitivos, prosigue distalmente para dividirse
que forma uno de sus lados desde su salida desde el en seguida en dos grandes troncos nerviosos, el nervio
ganglio geniculado a través del hiato de Falopio hasta lingual y el dentario inferior. Por debajo del músculo
que pasa por debajo del nervio mandibular. Otro lado corre la arteria maxilar interna, desde donde se origina
lo forma el nervio mandibular desde su salida del gan la arteria meníngea media que asciende hacia el agujero
glio de Gasser hasta el nervio petroso. El tercer lado espinoso por detrás del músculo pterigoideo externo. La
está formado por una línea trazada desde el hiato de fosa infratemporal se comunica ampliamente por deba
Falopio hasta el agujero dural del cavum de Meckel. jo con la región cervical y en su porción anterosuperior
Las relaciones anatómicas del triángulo son muy impor con la fosa pterigomaxilar. El agujero oval y el agujero
tantes: la arteria carótida interna en su segmento petroso redondo menor o espinoso, que dan paso al nervio man
horizontal pasa por el borde anterior del triángulo; la dibular y a la arteria meníngea media, se encuentran
cóclea se proyecta en el ángulo lateral del triángulo; el atravesando el techo de la fosa infratemporal. La fosa
conducto auditivo interno se alcanza fresando el hueso pterigomaxilar se localiza profundamente por debajo
en su porción lateral, y, finalmente, el fresado de la del ala mayor del esfenoides, entre el hueso maxilar por
porción medial ósea da acceso a la cara lateral del clivus delante, a nivel de la cara posterior del seno maxilar, y
y seno petroso inferior. El fresado de la porción ósea la apófisis pterigoides por detrás. Esta fosa se comunica
del triángulo de Kawase se conoce como petrosectomía medialmente con la cavidad nasal a través del agujero
anterior. esfenopalatino por el que entra la arteria esfenopalatina
y lateralmente con la fosa infratemporal a través de la
fisura pterigomaxilar. Hay también dos orificios de
Fosa infratemporal interés, el agujero redondo mayor, por el que pasa el
Por debajo de la fosa temporal se encuentran la fosa nervio maxilar segunda rama del trigémino, y el agujero
infratemporal, la fosa pterigopalatina o pterigomaxilar, vidiano, en la base de la apófisis pterigoides, por donde
el espacio parafaríngeo y el espacio subpetroso. La fosa pasa el nervio vidiano. La fosa pterigomaxilar contiene
infratemporal se encuentra por debajo de la porción el nervio maxilar y sus ramas, el nervio vidiano el gan
horizontal del ala mayor del esfenoides que forma el glio pterigopalatino o vidiano y ramos de la arteria
suelo de la fosa media. Por delante la fosa infratemporal maxilar interna. Los espacios parafaríngeo e infrape
está limitada por el hueso maxilar superior a nivel de la troso quedan lejos del espacio anatómico relacionado
cara posterior del seno maxilar; por dentro está limitada con el abordaje de la fosa media.
por la apófisis pterigoides y el músculo pterigoideo
medio; por detrás el límite lo marca este mismo mús
Puntos craneales y cerebrales
culo pterigoideo medio hasta su inserción en la mandí
bula, y, finalmente, por fuera está limitada por la cara Los puntos de referencia craneales son similares a los
interna de la rama vertical de la mandíbula y el mús descritos en el abordaje pterional y aquí añadiremos
culo temporal que se inserta en la apófisis coronoides otros más basales (v. figs. 3.7C y 4.1A). La referencia
de la misma. El contenido de este espacio anatómico anatómica para el abordaje es el pterion, una amplia
incluye el músculo pterigoideo externo, arteria maxilar zona anatómica definida por la H formada por la unión
interna y sus ramas, nervio mandibular tercera rama del de las suturas coronal, escamosa del temporal, esfeno
trigémino y sus ramas, y un importante plexo venoso. parietal y esfenotemporal. Tiene interés la ubicación
El músculo pterigoideo externo tiene dos porciones: en el cráneo del punto esfenoidal, que, en profundidad,
el fascículo superior o esfenoidal, que se inserta en la se corresponde con el ala menor del esfenoides y que,
cara exocraneal de la porción horizontal del ala mayor de esta forma, también marca la intersección entre las
del esfenoides, y el fascículo inferior o pterigoideo, que fosas anterior y media. Un agujero de trépano en este
se inserta en la cara externa de la apófisis pterigoides. punto permite el acceso simultáneo a la fosa anterior y
media. El punto esfenoidal se localiza en una depresión toidea, se localiza 1,5 cm en profundidad debajo del
del ala mayor del esfenoides a nivel de la sutura fron triángulo suprameatal. En el reborde posterosuperior
tocigomática. También tiene interés el punto frontoor- del canal auditivo externo se encuentra una prominen
bitario o de MacCarty, donde si se realiza un trépano cia ósea llamada espina de Henle y se corresponde
se expone simultáneamente la fosa anterior y la órbita. en profundidad con el canal semicircular lateral y el
Este punto se encuentra definido por la intersección de segmento timpánico del nervio facial, a unos 1,5 cm
las suturas frontocigomática, frontoesfenoidal y esfeno de profundidad. Hay también referencias óseas en el
cigomática. Otros puntos craneales son más posteriores. suelo de la fosa media. El conducto auditivo interno
El asterion, localizado más posteriormente en la con (v. fig. 4.3C) puede ser expuesto desde la fosa media
fluencia de las suturas lambdoidea, occipitomastoidea tomando como referencia la eminencia arcuata y el
y parietomastoidea, se corresponde con el reborde infe nervio petroso superficial mayor, ya que se proyecta
rior de la unión del seno transverso con el sigmoideo. debajo de una línea bisectriz del ángulo formado por
El asterion se localiza alrededor de 6,5 cm del inion o ambas estructuras o, alternativamente, siguiendo una
eminencia occipital externa, a 5 cm de la punta de la línea que forme un ángulo anteromedial de 60° con la
mastoides y a 4,5 cm de la cresta suprameatal o espina eminencia arcuata. Fresando el hueso petroso a lo largo
de Henle, emplazada en el reborde posterosuperior del de dicha línea se llega al techo del conducto auditivo
meato auditivo externo. El asterion se localiza encima interno. Una vez se ha accedido al conducto auditi
de la unión de los senos transverso y sigmoideo. Des vo interno se puede exponer hasta dos terceras partes
graciadamente, gran número de estudios anatómicos de su circunferencia, teniendo en cuenta que por delante
encuentran frecuentes variaciones anatómicas entre el se encuentra el caracol y el segmento vestibular del
asterion y los senos durales, lo que resiente su interés nervio facial, mientras que por detrás se encuentra el
neuroquirúrgico. Además, es frecuente la imposibilidad canal semicircular superior que forma la eminencia
de reconocer el asterion durante el abordaje quirúrgi arcuata. Sin embargo, el conducto auditivo interno
co. Aun así, es posible delinear algunas referencias puede exponerse a lo largo de toda su longitud, desde
craneales de utilidad. El borde inferior del seno trans el fondo donde se encuentra la cresta de Bell, hasta el
verso sigue la línea teórica que corre desde el asterion poro acústico interno en el ángulo pontocerebeloso,
al inion. A nivel intracraneal, el asterion se corresponde por debajo del seno petroso superior. En este acceso al
con una plicatura dural y con la subyacente incisura conducto auditivo, el nervio facial se encuentra anterior
preoccipital que marca arbitrariamente el límite entre e inferior, el nervio coclear se encuentra por encima,
los lóbulos temporal y occipital. También se puede es decir, anterior y superior, mientras que el nervio
delimitar el punto craneal de proyección externa del vestibular ocupa la porción posterior, con su porción
borde posterior de la porción petrosa del hueso tem- superior arriba y la inferior debajo.
poral, es decir, la porción más anterior de la inserción Los puntos cerebrales más importantes con corres
del tentorio en la cara interna del hueso de la calota, o pondencia craneal son el punto silviano anterior y el
lo que es lo mismo, el punto más posterior del peñasco punto rolándico inferior (v. fig. 1.6B). El punto silviano
en su relación con la calota. Este punto se localiza 1 cm anterior es una dilatación de la porción más superficial
por encima de la unión de la sutura parietoescamosa de la cisura silviana debida a la retracción que produce
y la sutura parietomastoidea. Esta confluencia de las la pars triangularis del giro frontal inferior. Su anchura
referidas suturas marca una depresión palpable a unos media es de 3-4 mm. El punto silviano anterior está en
4 cm por encima de la porción posterior de la punta de todos los casos localizado inferior a la pars triangularis
la mastoides. Internamente, el punto se proyecta con y anterior/inferior a la pars opercularis del giro frontal
cretamente sobre la porción superior del giro temporal inferior del lóbulo frontal. La correspondencia craneal
inferior, más medialmente con el giro fusiforme a nivel se hace en un punto situado en la parte más anterior de
del atrio ventricular y con el giro parahipocampal. El la sutura escamosa, por encima de la sutura esfenoes
triángulo suprameatal (v. fig. 4.1A) es una depresión camosa y justo posterior a la sutura esfenoparietal,
ósea del hueso temporal localizado entre el reborde es decir, sobre la sutura escamosa y justo posterior al
posterosuperior del meato auditivo externo, por deba pterion. El punto rolándico inferior se localiza en el
jo de la cresta supramastoidea y por delante de una extremo inferior del surco central, en la intersección
línea vertical tangente al borde posterior del meato. El del surco central con la cisura de Silvio. Algunas veces
antro mastoideo, la mayor y más constante celda mas el surco central no confluye con la cisura de Silvio, sino
que termina en el giro subcentral, por lo que el punto derar a su vez prácticamente como meningiomas de la
rolándico inferior es virtual, y se encuentra ubicado convexidad de localización límite con la base de cráneo,
unos 2,5 cm por detrás del punto silviano anterior. La vamos a centrar la descripción en los meningiomas
referencia craneal del punto rolándico inferior es la mediales del ala del esfenoides.
intersección entre la sutura escamosa, situada entre Los meningiomas mediales comprenden los que
el parietal y la porción escamosa del temporal, y una tienen su origen en la porción más medial del ala del
línea vertical originada en la depresión preauricular esfenoides y en la apófisis clinoides anterior. En su
localizada inmediatamente por detrás del inicio del crecimiento es frecuente que el meningioma invada el
arco cigomático (punto escamoso superior). La dis seno cavernoso (meningioma esfenocavernoso) y, en
tancia entre la depresión preauricular y el punto rolán este caso, es necesario distinguirlo de los auténticos
dico inferior es de 4 cm. Menos importancia tienen las meningiomas del seno cavernoso. En relación a las
intersecciones del surco precentral con los surcos fron posibilidades de resección el factor anatómico más
tal superior e inferior. La intersección surco precen- relevante es la relación del tumor con la arteria carótida
tral/surco frontal superior tiene su referencia craneal interna y sus ramas. Ossama Al-Mefty describe dos
externa en un punto situado 1 cm posterior a la sutura tipos de tumor: tipo 1, donde el tumor está íntima
coronal y 3 cm lateral a la sutura sagital, y se denomina mente adherido a las arterias, ya que hay una auténtica
punto coronal posterior. La intersección surco precen- invasión tumoral de la adventicia, y tipo 2, donde el
tral/surco frontal inferior tiene su referencia craneal tumor rodea los vasos, pero es posible su separación
externa en el punto de cruce entre la sutura coronal y microquirúrgica al no haber invasión de la pared del
la línea temporal superior, situado a unos 7-8 cm de vaso por el tumor. Estos dos tipos se relacionan con
distancia del bregma medidos sobre la sutura coronal el mantenimiento o no de la doble capa aracnoidea
y que se denomina estefanion. entre el tumor y la pared vascular. Cuando la envoltura
aracnoidea de la carótida es larga y llega hasta su salida
al espacio intradural en el anillo dural distal, es muy
Anatomía quirúrgica de los meningiomas
posible que se mantenga íntegra y quede un espacio de
del ala del esfenoides
separación entre ella y la capa aracnoidea que rodea al
Clásicamente, los meningiomas del ala menor del esfe tumor, lo que permite la separación (tipo 2). Si, por el
noides se clasifican siguiendo la descripción pionera contrario, la envoltura aracnoidea carotídea es corta, lo
de Cushing y Eisenhardt en meningiomas del tercio probable es que el tumor contacte directamente con los
externo o pterionales, del tercio medio o alares y del vasos e invada la adventicia de los mismos, haciendo
tercio interno o clinoidales, pudiendo tener todos peligrosa o imposible la separación (tipo 1). Otros
ellos a su vez un crecimiento globular y/o invasivo del factores no anatómicos pueden intervenir haciendo
hueso (meningiomas hiperostosantes o «en placa»). imposible la disección del tumor de los grandes vasos,
Los meningiomas del tercio externo o pterionales se como puede ser la cronicidad del tumor, su consis
conocen también como silvianos, ya que crecen abrien tencia tumoral o su agresividad, o la cirugía, radiote
do la cisura de Silvio y separando el lóbulo frontal y rapia o radiocirugía previas. El meningioma de esta
el temporal. Los meningiomas del tercio interno son topografía puede también desplazar medialmente el
más complejos debido a las relaciones anatómicas que nervio y tracto óptico o introducirse en el canal óptico.
pueden establecer con la arteria carótida interna, nervio La invasión del seno cavernoso puede hacerse de dos
óptico y seno cavernoso. Muchos meningiomas locali formas. La invasión lateral de la pared lateral del seno
zados en el tercio medio no presentan diferencias en su cavernoso empuja medialmente los nervios y permite
clínica, crecimiento y abordaje quirúrgico en relación la resección del tumor. Por el contrario, la invasión
a los de tercio externo, salvo un implante dural más del seno cavernoso medial a los nervios craneales que
profundo que no genera habitualmente dificultades corren por la pared lateral del seno impide la resección
adicionales, mientras que otros crecen más medialmen radical del tumor sin producir severos déficits neuro
te hacia la clinoides y muestran todas las dificultades lógicos. Además, cuando el tumor crece medialmente
de los mismos. Por ello, es más práctico considerar a los nervios craneales, el segmento intracavernoso
separadamente los meningiomas del ala del esfenoides de la arteria carótida interna se puede encontrar des
mediales y laterales. Dado que desde un punto de vista plazado medialmente o resultar parcial o totalmente
quirúrgico los meningiomas laterales se pueden consi rodeado por el tumor. En la vascularización de los
meningiomas de esta topografía siempre participa la en el ángulo pontocerebeloso de la fosa posterior, supo
arteria meningoorbitaria, que debe ser identificada, niendo aproximadamente la cuarta parte del total. De
coagulada y seccionada extraduralmente, junto a la esta forma los neurinomas del trigémino se clasifican en
propia arteria meníngea media con la que se anastomo cuatro grandes grupos: tipo A, localizados en fosa media;
sa. Finalmente, prácticamente todos los meningiomas tipo B, localizados en la fosa posterior; tipo C, o tumores
mediales del ala del esfenoides tienen un componente suprainfratentoriales, y, finalmente, tipo D, o tumores con
mayor o menor de hiperostosis o infiltración ósea del extensión extracraneal a órbita, fosa pterigopalatina o
ala del esfenoides, clinoides, cara lateral de la órbita fosa infratemporal.
o del cuerpo del seno esfenoidal.
ABORDAJE TRANSCIGOMÁTICO
Anatomía quirúrgica de los neurinomas A LA FOSA MEDIA
del trigémino El abordaje pterional transcigomático permite el acceso
Los neurinomas del trigémino pueden crecer desde intradural a la patología del lóbulo temporal, de la fosa
cualquier punto del trayecto del nervio, por lo que hay media y de la incisura medial. También se puede abor
una gran variedad de situaciones anatomoquirúrgicas. dar la región infratentorial tras la petrosectomía ante
Los que crecen de la raíz del trigémino suponen el rior de Kawase o resección del pliegue petroclinoideo
20% y permanecen habitualmente como masas con anterior o del tentorio. El abordaje extradural permite
finadas en el ángulo pontocerebeloso y se manifiestan el acceso al suelo de la fosa media, cara lateral del
clínicamente como una neuralgia atípica, hipertensión seno cavernoso y a la fosa infratemporal. El abordaje
endocraneal o signos de compresión del cerebelo, pterional transcigomático es un abordaje pterional que
pares craneales o de vías largas. Los tumores de esta asocia una osteotomía del arco cigomático.
localización pueden crecer en sentido distal y hacerse
supratentoriales ocupando el cavum de Meckel. Los Posición
neurinomas que se originan a nivel del ganglio de La posición es similar a la del abordaje pterional. El
Gasser en el cavum de Meckel suponen el 50% del paciente es colocado en decúbito supino. El cuerpo se
total y su crecimiento puede quedar restringido a la eleva unos 30° y la cabeza se rota unos 45° en sentido
fosa media. Clínicamente se presentan con una dis contrario, en discreta extensión de unos 10° y, final
función trigeminal con neuralgia atípica, disestesias mente, se deflexiona para colocar la región malar en el
y debilidad o atrofia en la musculatura masticatoria punto más elevado. La cabeza se sujeta con el clamp de
dependiente de la tercera rama. Muchas veces no hay Mayfield. El cuello debe quedar libre de compresiones
una sintomatología de este tipo pues el tumor desplaza o instrumentos que dificulten el retorno venoso y la
más que invade el ganglio de Gasser. Los tumores de ventilación, produzcan la compresión arterial carotídea
este origen anatómico pueden crecer proximalmente o vertebral o dificulten el acceso rápido a la carótida
haciéndose infratentoriales, aunque también lo pueden cervical o a la vía aérea en caso de emergencia. Las
hacer distalmente. Los que siguen la primera o segunda particularidades de la patología introducen variacio
rama trigeminal ocupan el seno cavernoso y producen nes relacionadas con la posición final de la cabeza, la
clínica por afectación de los nervios oculomotores y,
amplitud de la incisión y extensión de la craneotomía

en casos más extremos, proptosis por invasión de la en la región frontal o temporal.
fisura orbitaria superior. Finalmente, hay neurinomas
que crecen inicialmente de una de las tres ramas bien
a nivel intracraneal o extracraneal, pero que en ambos
casos pueden progresar en sentido proximal o distal, En el estudio preoperatorio de tomografía computada o
involucrando los agujeros óseos de la base de cráneo o de resonancia nuclear magnética es posible delimitar la
los espacios extracraneales correspondientes a la cama altura relativa del arco cigomático respecto del suelo de
rama afectada. Los llamados neurinomas en «reloj de la fosa media, y también el grosor del músculo tempo
arena» (hourglas) o en «pesas» (dumbbell) son aque ral, para poder así hacer un cálculo de las ventajas que
llos originados en el ganglio de Gasser o en la raíz del aportaría el abordaje transcigomático a la fosa media
trigémino, que crecen por encima del tentorio en cavum frente al abordaje pterional o pretemporal standard. En
de Meckel, de la fosa media y por debajo del tentorio, estos estudios de imagen se demuestra que el agujero
oval es constantemente el punto más bajo del suelo de Incisión cutánea y disección
la fosa media y que tanto la raíz del arco cigomático de las partes blandas
como el punto medio del mismo están habitualmente
Se realiza una incisión cutánea frontotemporal en forma
por encima de la misma. Sin embargo, existe una gran
de herradura, con extensión variable en la región fron
variabilidad individual, de forma que la raíz del arco
tal de acuerdo a la localización y extensión de la pato
puede quedar entre 17 mm por encima y 5 mm por
logía, pero que sigue siempre un trayecto preauricular
debajo del suelo de la fosa media y el punto central del
desde el trago. La incisión se lleva por detrás de la raíz
arco cigomático y entre 15 mm por encima y 9 mm por
del pelo hasta la línea media. Tras la incisión de la piel
debajo de la misma. La limitación al abordaje del suelo
se coagula la galea con bipolar y se respeta e incluye en
de la fosa media impuesto por el arco cigomático se
el colgajo la arteria temporal superficial. No se colocan
incrementa por las partes blandas, concretamente, por
clips hemostáticos. La piel se rebate por encima de la
el grosor del músculo temporal, que tiene una media de
aponeurosis superficial del músculo temporal hasta lle
22 mm, con una variación individual entre 15-28 mm,
gar a unos 3 cm por encima del arco cigomático, donde
lo que hace que la distancia entre el músculo rechazado
se prosigue con una disección interfascial por debajo
sobre el arco cigomático y el suelo de la fosa media se
de la capa superficial de la fascia temporal superficial,
incremente a una media de 24 mm, con una variación
con lo que las ramas frontotemporales del nervio facial
entre 17-37 mm. De acuerdo a estas consideraciones
se rebaten con el colgajo cutáneo. El objetivo real de
puede decidirse la resección o no del arco cigomático
esta disección interfascial en el abordaje transcigomá
sobre un abordaje pterional o pretemporal standard, y
tico es llegar al arco cigomático, que se desperiostiza
en el caso de que se considere cuánto espacio adicional
en toda su extensión junto a las apófisis orbitarias del
aportará para que justifique la maniobra quirúrgica
malar y frontal (fig. 4.7A). Se colocan ahora anzuelos
adicional.
FIGURA 4.7 Abordaje pterional transcigomático izquierdo. Craneotomía. A) Imagen operatoria de la exposición del arco cigomático en un abordaje
pterional transcigomático izquierdo. Se ha realizado un abordaje interfascial que expone la apófisis orbitaria del hueso frontal, el hueso malar y el cigoma.
Los retractores retraen el colgajo cutáneo con la capa superficial de la fascia superficial del músculo temporal. Por debajo del arco se aprecia el músculo
temporal recubierto por la capa profunda de la fascia superficial (AC: arco cigomático; HF: hueso frontal; HM: hueso malar). B) Imagen operatoria de la
exposición del arco cigomático en un abordaje pterional transcigomático izquierdo. Los anzuelos retraen el colgajo cutáneo con la capa superficial de la fascia
superficial del músculo temporal. Por encima del arco se aprecia la grasa del espacio interfascial. Se han marcado las osteotomías (AC: arco cigomático;
HM: hueso malar). C) Antes de hacer las osteotomías se colocan las miniplacas en el fragmento central y se marcan los orificios para los minitornillos.
D) Imagen operatoria de la craneotomía hecha con tres agujeros de trépano. Se aprecia el faldón de músculo temporal dejado para la reparación posterior.
para retraer el colgajo cutáneo, situando gasas debajo riamente con el abordaje pterional. Dado que el único
del mismo para proteger el globo ocular de cualquier objetivo de la osteotomía es rebatir más efectivamente
presión excesiva. Se desinsertan del arco cigomático el músculo temporal, una alternativa a la osteotomía
la fascia temporal y las inserciones del masetero. Se podría ser hacer únicamente un rebajado del arco con
marcan las líneas de las osteotomías para la resección el fresado de su porción central o del propio hueso
del arco cigomático. La osteotomía posterior se hace zigomático, aunque esto proporciona muy poco espacio
biselada por delante de la articulación temporomandi adicional, dado el poco grosor del arco cigomático.
bular y la osteotomía anterior habitualmente en ángulo
y siempre por detrás del orificio vasculonervioso del
Craneotomía
hueso malar (v. fig. 4.7B). Para una reposición exacta
del arco cigomático tras el procedimiento es recomen Se practican al menos dos agujeros de trépano separados
dable colocar ahora las miniplacas que se atornillan al por unos 3-4 cm, uno en la fosa anterior, por encima del
arco cigomático (v. fig. 4.7C); se marcan los orificios pterion, y otro en la fosa media, por debajo del mismo,
de los tornillos en las porciones laterales y, finalmente, que se unen con sierra dejando por dentro el reborde
se hace la osteotomía con una sierra fina. De forma musculocutáneo de inserción del músculo temporal
rutinaria se retira el fragmento óseo, aunque este puede (v. fig. 4.7D). El agujero superior queda a nivel de la fosa
quedar adherido al plano fascial y músculo masetero si craneal anterior, mientras que el inferior quedará a nivel
no se desinserta. Después se libera el músculo temporal de la fosa media. El primer agujero se hace en la fosa
de toda la fosa temporal y se rebate junto al colgajo anterior, a nivel de la sutura frontocigomática, en el pun
aprovechando el espacio creado por la osteotomía y se to esfenoidal. Si el agujero es amplio, el orificio queda
mantiene en posición con los anzuelos. La movilización localizado a nivel del ala del esfenoides, con su mitad
del músculo se hace tomando dos precauciones des superior en la fosa anterior y su mitad inferior en la fosa
tinadas a minimizar la atrofia postoperatoria del mis media. También resulta posible entrar accidentalmente
mo, dejar un reborde musculoaponeurótico superior de en los senos paranasales en caso de senos frontales muy
1 cm a nivel de la línea temporal para la reinserción y extensos en sentido lateral. El segundo trépano se hace
mantener lo más íntegra posible la aponeurosis tem en la escama del hueso temporal, por detrás de la sutura
poral profunda por donde el músculo recibe la vas esfenotemporal, aproximadamente 1 cm por debajo del
cularización e inervación. La osteotomía cigomática pterion. En personas de edad, si se aprecia la duramadre
y la separación del músculo temporal permiten una muy fija al hueso o la patología afecta el hueso esfenoi
exposición adicional de 1,5-2,5 cm de fosa temporal dal, puede ser recomendable realizar agujeros de trépano
cuando se compara con el abordaje pterional (fig. 4.8). adicionales, al menos uno en la línea temporal inferior
Este espacio adicional permite exponer los giros medio y otro en la región frontal. Antes de levantar el hueso
e inferior del lóbulo temporal que no se exponen rutina se rebaja con fresa el pterion entre los dos trépanos
FIGURA 4.8 Abordaje pterional y transcigomático derecho. Imágenes quirúrgicas del mismo caso que demuestran que la resección del arco
cigomático incrementa la exposición de la fosa temporal. Se ha marcado una línea en la fosa temporal antes de la osteotomía (A), donde el abordaje queda
limitado por el músculo volteado alrededor del arco cigomático. Después de la osteotomía (B) el músculo se aloja en el espacio creado y se añade espacio
(*: osteotomía anterior; +: osteotomía posterior).
iniciales, lo que facilita la fractura del hueso a este nivel ta, seguido del fresado del temporal y del ala mayor
en el momento de levantar el colgajo óseo. Expuesta la del esfenoides hasta su porción horizontal, que forma
duramadre, se coagula la arteria meníngea media y sus el suelo de la fosa media. El fresado del ala menor del
ramas con las venas satélites. esfenoides prosigue hasta la fisura orbitaria superior,
que se reconoce por la salida de la arteria meningoorbi
taria, que se coagula y secciona (fig. 4.9A). A partir de
Fase extradural
este punto comienza la apófisis clinoides anterior, que
El abordaje pterional transcigomático permite el abor puede ser también fresada extraduralmente (clinoidec
daje extradural del suelo de la fosa media, incluyendo tomía extradural). Todo este trabajo extradural, además
el acceso a la carótida intrapetrosa, el cavum de Mec de facilitar el abordaje, tiene interés en los meningio
kel y el abordaje lateral del seno cavernoso. Fresado mas del ala del esfenoides y clinoides anterior, ya que
el hueso de la fosa media, se accede a la patología de esta forma resultan devascularizados. El fresado
infratemporal. La fase extradural supone una serie de puede proseguir, resecando la cara lateral de la órbita,
pasos sucesivos, que se realizan según las necesidades por detrás de la apófisis orbitaria del frontal y hasta el
impuestas por la patología a tratar, y puede completar canal óptico y fisura orbitaria inferior, manteniendo
el tratamiento de la patología abordada sin necesidad íntegra la periórbita.
de abrir la duramadre. El trabajo extradural en la fosa media comienza con
Inicialmente se procede al fresado del pterion y el la identificación de la arteria meníngea media entran
rebaje de las excrecencias óseas del techo de la órbi do en el agujero espinoso, que se coagula y secciona
FIGURA 4.9 Abordaje pterional transcigomático izquierdo. Imágenes operatorias. A) Imagen intraoperatoria de la exposición extradural de la arteria
orbitomeníngea (AOM) en el ala menor del esfenoides. La arteria es de gran calibre debido a que alimenta un meningioma medial del ala del esfenoides
(ame: ala menor esfenoides; LF: lóbulo frontal; LT: lóbulo temporal). B) Imagen intraoperatoria de la exposición extradural en la fosa media de la arteria
meníngea media (AMM) en su salida por el foramen spinosum, en un caso de meningioma de ala menor del esfenoides. Por detrás se aprecia la salida del
nervio mandibular (V3) por el agujero oval. C) Imagen intraoperatoria de la exposición extradural de la arteria carótida interna petrosa (ACI), medialmente
a la arteria meníngea media (AMM) y por detrás del nervio mandibular (V3). La duramadre (DU) de la fosa media se retrae con puntos y un separador tras
el peelin. D) Visión quirúrgica de la porción lateral región incisural tras una lobectomía temporal izquierda. Se aprecia el borde libre del tentorio (TEN)
y el nervio troclear (IVp) que se coloca por debajo del mismo. Desde la punta del peñasco la duramadre se continúa con el pliegue petroclinoideo anterior
(PCA) y el posterior (PCP), que enmarcan el triángulo oculomotor por donde el tercer par (IIIp) entra en el seno cavernoso. La arteria carótida interna
(ACI) se continúa con la arteria cerebral media (ACM), con una arteria comunicante posterior (ACoP) de tipo fetal que se une a la arteria cerebral posterior
en la unión de sus segmentos P1 y P2. La arteria coroidea anterior (AChA) es rama de la carótida interna y se dirige hacia el plexo coroideo (Px) del asta
temporal. Tanto la comunicante posterior como la coroidea anterior emiten múltiples perforantes. Se aprecian los remanentes del lóbulo frontal (LF)
y temporal (LT). El segmento P2 y la vena basal de Rosenthal (VBR) rodean el mesencéfalo (MES).
(v. fig. 4.9B). Por delante, se identifica el borde poste acceso al seno esfenoidal, lo que a veces es necesario
rior de la tercera rama del trigémino (V3) que sale por el en la resección de tumores invasivos de la base, como
agujero oval. Por detrás, y medialmente al nervio man meningiomas o adenomas de hipófisis penetrando a
dibular, se localiza el nervio petroso superficial mayor través de los triángulos anteromedial y anterolateral.
y así, paralela y medialmente, la arteria carótida interna Fresando más lateralmente en el triángulo anterolate
intrapetrosa en su porción horizontal (v. fig. 4.9C), ral, por debajo del agujero redondo mayor, se accede
en el llamado triángulo posterolateral o de Glassock. La a la base de las apófisis pterigoides del esfenoides.
arteria puede estar o no cubierta de un fino tabique óseo, Finalmente, es posible acceder a la fosa infratempo
pero se rodea de una capa fibrosa, del plexo venoso ral fresando el hueso de la porción horizontal del ala
carotídeo y del plexo nervioso simpático. La arteria mayor del esfenoides y porción escamosa del temporal
puede descubrirse en un trayecto de hasta 15 mm desde por fuera del nervio mandibular que, eventualmente,
el ganglio geniculado hasta el borde del nervio mandi puede liberarse del agujero oval. Así, se expone el ner
bular. Medialmente a la carótida se encuentra el hueso vio mandibular y su división en los troncos lingual y
del ápex petroso hasta el seno petroso superior, en el dentario inferior y los músculos pterigoideos. En esta
llamado triángulo de Kawase, donde puede realizarse zona se debe ser muy cuidadoso para no lesionar la
la petrosectomía anterior que da acceso a la cara lateral arteria maxilar interna.
del clivus. El abordaje extradural a la fosa media permite tam
Para exponer la cara lateral del seno cavernoso es bién el acceso al conducto auditivo interno. Para ello,
necesario hacer el llamado peeling de la fosa media, que una vez identificada y seccionada la arteria meníngea
consiste en identificar, por encima del nervio mandibu media, se prosigue la disección extradural en sentido
lar, la capa intermedia que separa la meninge cerebral posterior hacia el hueso petroso. Aquí se identifica
de la capa membranosa que contiene los nervios de la la eminencia arcuata y la salida del nervio petroso
cara lateral del seno cavernoso. La duramadre cerebral superficial mayor por el hiato de Falopio. El conduc
es resistente y se retrae con separadores o puntos ele to auditivo interno se proyecta debajo de una línea
vando extraduralmente el lóbulo temporal, mientras que bisectriz del ángulo formado por ambas estructuras
la capa membranosa es más laxa y cubre el contenido o, alternativamente, siguiendo una línea que forme un
del seno cavernoso. De esta forma se exponen sucesi ángulo anteromedial de 60° con la eminencia arcuata.
vamente los nervios mandibular y maxilar, ganglio de Fresando el hueso petroso a lo largo de dicha línea
Gasser y cara lateral del seno cavernoso con el nervio se llega al techo del conducto auditivo interno. Es
oftálmico y motor ocular común y, finalmente, se llega recomendable fresar distalmente, cerca del borde del
hasta la fisura orbitaria superior y, por encima, hasta peñasco, por debajo del seno petroso superior, ya que
la apófisis clinoides anterior y pliegue petroclinoideo aquí el conducto es más ancho y el grosor del hueso
anterior. En caso de patología tumoral que comprometa más delgado. Además, los elementos nerviosos con
el cavum de Meckel, como es el caso de los neurinomas tenidos en el conducto están menos compactados y es
del trigémino, se procede a su resección por vía exclusi más fácil su movilización.
vamente extradural y, si hay prolongación infratentorial,
se aprovecha el ensanchamiento del ostium del cavum Apertura de la duramadre
de Meckel para proseguir y completar la resección.

La duramadre se abre en semicírculo y se rebate sobre
Localizados los nervios se identifican los triángulos
el músculo. Generalmente, no se usan puntos de retrac
de la cara lateral del seno cavernoso y a través de ellos
ción, ya que la duramadre queda adherida al colgajo
se accede a la patología subyacente. Cuando el seno
muscular por tensión superficial. El abordaje pterional
cavernoso está ocupado por tumor los canales venosos
transcigomático debe exponer, aparte del lóbulo frontal
están colapsados, pero en ausencia de patología el seno
y de la cisura de Silvio, los giros temporal superior,
cavernoso sangra profusamente y su hemostasia es
medio y parte superior del giro inferior del lóbulo
tediosa y difícil. La coagulación bipolar es ineficaz e
temporal.
incluso produce más sangrado al retraer los bordes del
defecto parietal. Resulta más útil el taponamiento con
material hemostático o, preferentemente, con fibrina.
Los espacios entre los nervios oftálmico y mandibular La fase intradural supone la apertura de la aracnoides
y entre los nervios mandibular y maxilar permiten el siguiendo el valle silviano hasta la clinoides anterior
y posteriormente la apertura del valle silviano y de las el hueso subyacente. Este hueso puede ser normal en
cisternas basales. Los detalles técnicos de la apertura los estudios de imagen, pero con frecuencia muestra
del valle silviano y de las cisternas de la base han sido hiperostosis o infiltración tumoral.
descritas en el capítulo anterior. Las venas de drenaje
del polo temporal hacia el seno esfenocavernoso son Cierre
aisladas, coaguladas y seccionadas. El polo temporal
es así movilizado para terminar de abrir la cisura de Completada la cirugía, se procede al cierre hermético
Silvio, despegando el uncus de todas las adherencias de la duramadre. En caso de meningiomas del ala del
aracnoideas, y se sigue la arteria coroidea anterior esfenoides se precisa, generalmente, la ayuda de plastias
hasta el punto coroideo anterior por donde entra en la heterólogas. El hueso se repone con cierres craneales
cisura coroidea. De esta forma, se puede movilizar el de titanio. El músculo temporal se sutura al reborde
lóbulo temporal hacia abajo, atrás o arriba para usar los musculoaponeurótico dejado previamente para este fin.
corredores transilviano, pretemporal y subtemporal a Este es el momento de recolocar el arco cigomático
las zonas más profundas de la fosa media y regiones en su lugar, atornillando las miniplacas a los agujeros
vecinas (v. fig. 4.9D). realizados previamente. Finalmente, se procede al cierre
por planos de las partes blandas. No se colocan drenajes
en la herida y se aplica un apósito no compresivo.
Las relaciones anatómicas del abordaje en su fase Prevención y resolución de las complicaciones
intradural no difieren en nada de lo expuesto en el relacionadas con el abordaje
capítulo anterior relativo al abordaje pterional. En caso
Tanto la osteotomía como la osteosíntesis son manio
de meningiomas del ala del esfenoides, se procede a
bras sencillas y prácticamente exentas de complicacio
la identificación del plano de clivaje con el cerebro,
nes. La reparación con miniplacas no fracasa, ya que
mediante la apertura de la aracnoides. Se realiza una
no hay movilidad posible entre los puntos de anclaje si
descompresión interna con aspirador ultrasónico, lo que
se hace la desinserción muscular del masetero. Por su
se facilita por la devascularización del tumor realizada
parte, la desinserción muscular del masetero en el arco
en la fase extradural. De forma sucesiva se vacía el
no supone problema funcional, ya que la mayor parte
tumor ganando espacio para retraer la cápsula del tumor
del mismo se ancla en el hueso cigomático. Aunque
que se separa del cerebro. De esta forma se identifica
no hay problemas de desvitalización y reabsorción del
la cisura silviana, que se abre siguiendo los principios
hueso, algunos autores tratan de evitar esta eventualidad
descritos en el capítulo anterior y se sigue en sentido
rebatiendo en bloque el arco con el músculo temporal
proximal la arteria cerebral media hasta la bifurca
tras la osteotomía. En todo caso, se ha de ser cuidadoso
ción y posteriormente la cerebral anterior y carótida
en la osteotomía anterior, para hacerla por detrás del
interna con sus ramas. El meningioma suele respetar
orificio neurovascular del malar y con la osteotomía
las arterias, ya que existe una doble capa aracnoidea
posterior con el fin de no violar la articulación tempo
entre ellos. Sin embargo, las arterias de grueso calibre
romandibular. El resto de complicaciones relacionadas
pueden estar completamente envueltas por mamelones
con el abordaje son las mismas que las del abordaje
del tumor y es frecuente que emitan pequeños ramos
pterional clásico u otros semejantes.
que deben identificarse, coagularse y seccionarse de
forma individual. Hay que tomar especial atención con
las perforantes de la cerebral media y anterior que se OTROS ABORDAJES
dirigen a la sustancia perforada anterior. Finalmente,
se identifican las ramas de la arteria carótida interna.
Abordaje pretemporal
Aquí el tumor puede invadir la adventicia de la arteria El objetivo del abordaje pretemporal es una amplia
obligando a dejar parte del tumor a su alrededor en los exposición del lóbulo temporal para su movilización
meningiomas tipo 1 de Al Mefty. El tumor se extirpa a atraumática. La posición del paciente es semejante a
pedazos y se identifica, siguiendo la arquitectura fibrosa la del abordaje pterional, mientras que la incisión es
y vascular del mismo, su área de implante dural que algo más posterior en la región temporal. La disección
se extirpa junto a la máxima superficie de duramadre de partes blandas es idéntica a la descrita. La craneo
posible a su alrededor. Finalmente, se procede a fresar tomía es más amplia, ya que se extiende en la región
temporal más inferior y posterior. Después se reseca CASOS ILUSTRATIVOS

con pinza gubia o se fresa el resto del hueso del ala del
esfenoides y de la escama del temporal hasta la por
Caso 1. Neurinoma del trigémino
ción horizontal de las mismas. Tras abrir la duramadre Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de
queda expuesto el lóbulo frontal, cisura de Silvio y el 25 años de edad, con neurofibromatosis tipo 2 y clí
lóbulo temporal. La exposición del lóbulo temporal nica de disestesias en hemicara derecha sin hipostesia
debe incluir el polo temporal anterior y los tres giros ni dolor, pero con debilidad en la musculatura mas
temporales. Para movilizar el lóbulo temporal se realiza ticatoria. Tenía una cofosis derecha y había recibido
una amplia apertura de la cisura de Silvio y se coagulan radiocirugía de un neurinoma del acústico del lado
y seccionan las venas de drenaje del lóbulo temporal izquierdo. Los estudios de imagen mediante resonancia
al seno esfenocavernoso. Por su cara medial, el uncus nuclear magnética muestran una lesión de la fosa me
del lóbulo temporal debe ser completamente liberado dia en el cavum de Meckel derecho que se extiende a la
de adherencias aracnoideas. A través de la apertura de fosa posterior, compatible con un neurinoma del trigé
la cisura de Silvio se accede a las cisternas carotídea, mino (tipo C o «en reloj de arena») (fig. 4.10A).
quiasmática y de la lamina terminalis. Tras movilizar Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
en sentido posterior o elevar el lóbulo temporal se acce El paciente fue intervenido a través de un abordaje pte
de a las cisternas ambiens y crural, así como a la cara rional transcigomático de fosa media exclusivamente
lateral del seno cavernoso. extradural, con extirpación radical de la lesión y mejo
ría de la sintomatología clínica (v. fig. 4.10B y C). En el
estudio de imagen postoperatorio se aprecia la ausencia
Abordaje subtemporal
de la lesión intervenida. El corte ilustrado realizado a
Este abordaje fue desarrollado especialmente para nivel de los conductos auditivos internos muestra un
el acceso a la porción medial de la región incisural, neurinoma del acústico bilateral (v. fig. 4.10D). La
mediante la elevación del lóbulo temporal. El paciente revisión del estudio de imagen preoperatorio permite
es colocado en decúbito supino y el cuerpo elevado y apreciar claramente dicha lesión desplazada por el
con la cabeza horizontal girada en sentido contrario. neurinoma del trigémino y justifica la cofosis derecha.
Se realiza una incisión vertical en la fosa temporal
hasta la cresta esfenotemporal, separando las fibras Caso 2. Meningioma de la incisura tentorial
del músculo temporal, y se practica una craneotomía
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 58 años
hasta la base de la fosa temporal. Alternativamente se
con hemiparesia izquierda. En el estudio de imagen,
puede utilizar una incisión en herradura. Tras abrir la
mediante resonancia nuclear magnética, se demuestra
duramadre se identifica la base del lóbulo temporal y
un meningioma tentorial derecho que desplaza el tronco
se retrae para llegar al borde tentorial de la incisura. El
cerebral (fig. 4.11A).
abordaje puede ampliarse mediante la sección del ten
torio. Hay varios problemas en este acceso. El primero
La paciente se interviene a través de un abordaje pterio
es el tamaño relativamente pequeño de la craneotomía.
nal transcigomático a la fosa media y se extirpa la lesión
Como no se puede drenar líquido cefalorraquídeo de las
completamente (v. fig. 4.11B). Al resecar el implante
cisternas hasta llegar a la cisterna ambiens, se precisa
dural se secciona inadvertidamente el nervio troclear,

una retracción importante del lóbulo temporal. Por ello,
que es suturado con un magnífico resultado clínico final
si la cisterna está ocupada por la patología o resulta de
a los tres meses de la cirugía (v. fig. 4.11C y D).
difícil acceso, es recomendable la colocación de un dre
naje lumbar. Finalmente, el mayor problema es la vena
de drenaje de Labbé, en realidad un complejo venoso
Caso 3. Meningioma del cavum de Meckel
muy variable en número de canales venosos y en su Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de
posición y volumen. Con frecuencia se producen hemo 64 años con disestesias en la región facial derecha y,
rragias, edema o infartos venosos, que en el hemisferio en el estudio de imagen con resonancia magnética, una
dominante son sintomáticos. El abordaje subtemporal tumoración en la región lateral del seno cavernoso dere
se utiliza poco en la actualidad y fue preconizado para cho compatible con meningioma (fig. 4.12A).
el tratamiento de los aneurismas de la basilar y cerebral Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
posterior. La paciente es intervenida a través de una abordaje
FIGURA 4.10 Caso 1. A) Imagen de resonancia magnética preoperatoria axial en secuencia T1 con gadolinio, que muestra una tumoración en reloj de
arena que ocupa la fosa media y la fosa posterior, con intensa captación de contraste y bien delimitada, en el lado derecho. B) Imagen quirúrgica de un
abordaje pterional transcigomático a la fosa media derecha. Tras el peeling de la duramadre se aprecia la lesión. La duramadre se tensa con puntos. Se
aprecia la salida del nervio mandibular por el agujero oval (V3) y del nervio maxilar (V2) por el agujero redondo mayor. C) Imagen durante la resección
microquirúrgica del tumor. D) Imagen de resonancia magnética postoperatoria en secuencia T1 con gadolinio, que muestra la resección completa de la
lesión trigeminal. Ahora se hacen evidentes sendos neurinomas del acústico en ambos conductos auditivos internos. El neurinoma del acústico del lado
derecho se marca en la figura A con un asterisco.
pterional transcigomático a la fosa media. El tumor se dolor retroocular y disestesias faciales. Los estu
identifica en la cara lateral del seno cavernoso donde dios de imagen mostraban un engrosamiento de la
produce un abombamiento (v. fig. 4.12B). Tras su duramadre de la fosa media y fisura orbitaria, sin
extirpación queda expuesto el cavum de Meckel con afectación del hueso (fig. 4.13A). Angiografía cere
la porción plexiforme de la raíz del trigémino, mien bral normal. La clínica mejoraba transitoriamente
tras que el nervio troclear es liberado de sus relaciones con esteroides.
con el borde del tentorio y permanece indemne hasta Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
su entrada en el seno cavernoso (v. fig. 4.12C). En el Se accede al suelo de la fosa media a través de un abor
seguimiento, la paciente presenta una recidiva local del daje pterional transcigomático. La duramadre aparece
meningioma a los cuatro años. engrosada y se extirpa realizando un peeling de la fosa
media (v. fig. 4.13B). El diagnóstico anatomopato
lógico es de linfomatosis granulomatosa, que es una
Caso 4. Linfomatosis granulomatosa
proliferación de linfocitos B por infección del virus de
Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de Epstein Barr y asociada a una proliferación reactiva
54 años con pérdida de visión en el ojo izquierdo, de linfocitos T, con posibilidad de transformación en
FIGURA 4.11 Caso 2. A) Imagen de resonancia magnética preoperatoria

coronal en secuencia T1 con gadolinio, que muestra una tumoración derecha
que ocupa la fosa media y región incisural, con distorsión del tallo cere
bral. B) Imagen quirúrgica de un abordaje pterional transcigomático a la
fosa media, mostrando la lesión ya rodeada tras su vaciado intracapsular.
C) Imagen del nervio troclear (IVp) inadvertidamente seccionado al resecar
el tumor. D) Imagen del nervio troclear tras la sutura terminoterminal. Se
aprecia ahora la arteria cerebelosa superior (ACS).
un linfoma maligno. La sintomatología clínica mejora

y se mantiene asintomático y sin recidiva local con
pulsos de corticoides. Años más tarde evolucionó a un FIGURA 4.12 Caso 3. A) Imagen de resonancia magnética preoperatoria
linfoma maligno. axial en secuencia T1 con gadolinio, que muestra una tumoración derecha
que crece entre la fosa media y la fosa posterior. B) Imagen quirúrgica de un
abordaje pterional transcigomático a la fosa media, mostrando la lesión que
Caso 5. Meningioma del ala del esfenoides I crece por detrás del nervio motor ocular común. C) Imagen quirúrgica tras
la resección del meningioma, mostrando la raíz del trigémino en el cavum

Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de de Meckel. Se aprecia el trayecto del nervio troclear en su camino hacia el
48 años, con disminución de agudeza visual en el ojo seno cavernoso (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; IVp:
nervio troclear; Vp: nervio trigémino; ACI: arteria carótida interna).
izquierdo y defecto campimétrico. Los estudios de
imagen muestran una lesión que invade y engruesa la
apófisis clinoides anterior (fig. 4.14A y B).
Se interviene a través de un abordaje pterional trans Caso 6. Meningioma del ala del esfenoides II
cigomático. La lesión aparenta envolver la arteria caró Historia clínica y estudios de imagen. Paciente de
tida interna (v. fig. 4.14B), pero se separa con facilidad 74 años de edad, portador de un marcapasos cardíaco,
de la arteria (meningioma tipo 2 de Al Mefty) y se con hemiparesia derecha. El estudio de imagen con
extirpa sin incidencias (v. fig. 4.14C), con posterior tomografía computada mostraba un tumor de ala iz
fresado de la apófisis clinoides. quierda del esfenoides (fig. 4.15A).
FIGURA 4.13 Caso 4. A) Imagen de resonancia magnética preoperatoria

coronal en secuencia T1 con gadolinio, que muestra un engrosamiento con
intensa captación de contraste de la duramadre de la fosa media izquierda
y fisura orbitaria superior. Discreto exoftalmo. B) Imagen quirúrgica de un
abordaje pterional transcigomático a la fosa media, tras la resección de la
lesión con un peeling de la duramadre (Ip: nervio olfatorio; IIp: nervio
óptico; IIIp: nervio motor ocular común; ACI: arteria carótida interna supra
clinoidea; CM: cavum de Meckel abierto; V3: nervio mandibular; V2:
nervio maxilar).
Intervención quirúrgica y curso postoperato-

rio. Se interviene a través de un abordaje pterional
transcigomático. Tras la fase extradural se procede a
extirpar intraduralmente el meningioma (v. fig. 4.15B),
FIGURA 4.14 Caso 5. A y B) Imágenes de resonancia magnética preope
completamente devascularizado. El tumor envuel ratoria coronal en secuencia T1 con gadolinio, que muestra un engrosamien
ve a la arteria carótida interna hasta la bifurcación to de la clinoides anterior izquierda y una tumoración alrededor de la misma.
(v. fig. 4.15C), siendo imposible separar el tumor de C) Imagen quirúrgica de un abordaje pterional transcigomático, donde se
aprecia el meningioma antes de la resección. D) Imagen quirúrgica tras la
la arteria (meningioma tipo 1 de Al Mefty), quedando resección, mostrando la indemnidad del nervio óptico y arteria carótida
un resto tumoral alrededor del árbol vascular, que per interna. La clinoides anterior muestra todavía restos tumorales (IIp: nervio
manece estable en los controles de imagen. óptico; IIIp: nervio motor ocular común; ACA: arteria cerebral anterior;
ACI: arteria carótida interna supraclinoidea; ACM: arteria cerebral media;
ACoP: arteria comunicante posterior).
Caso 7. Meningioma del ala del esfenoides III
Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de a la extirpación radical del meningioma realizando
48 años, con recidiva de meningioma atípico de fosa me un peeling de la fosa media y clinoidectomía anterior
dia izquierda intervenido cinco años antes y tratado en (v. fig. 4.16C). El tumor se mantiene en observación
tonces con radiocirugía. Los estudios de imagen mues con técnicas de imagen.
tran una tumoración de crecimiento en placa en el suelo
de fosa media y hendidura esfenoidal (fig. 4.16A y B).
Intervención quirúrgica y curso postoperato-
Caso 8. Cavernoma del lóbulo temporal
rio. Se interviene a través de un abordaje pterional Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de
transcigomático. Tras la fase extradural se procede 32 años, con clínica de cefaleas de repetición y una
FIGURA 4.16 Caso 7. A y B) Imágenes de resonancia magnética preo

peratorias axial y sagital en secuencia T1 con gadolinio, que muestran una
lesión de fosa media izquierda con intensa captación de contraste e invasión
de la fisura orbitaria. C) Imagen quirúrgica tras la resección del tumor, pee-
ling y clinoidectomía. El triángulo infratroclear, que está abierto, se utilizó
para resecar el tumor intracavernoso (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor
ocular común; IVp: nervio troclear; ACI: arteria carótida interna; V1: nervio
oftálmico; V2: nervio maxilar).
crisis epiléptica generalizada única. Los estudios de

imagen muestran una tumoración en el lóbulo temporal
izquierdo, de contenido quístico y línea de sedimento,
sugestiva de sangrado antiguo (fig. 4.17A-C). No hay
otras lesiones en el neuroeje ni antecedentes familiares.
FIGURA 4.15 Caso 6. A) Imagen de tomografía axial computada con
Se interviene a través de un abordaje subtemporal
contraste, que muestra una lesión de tercio medio del ala derecha del esfe amplio, con la intención de abordar la lesión a través del
noides con invasión ósea. B) Imagen quirúrgica de un abordaje pterional surco colateral. Se identifican venas corticales gruesas
transcigomático, donde se aprecia el meningioma en la fase intradural, tras la que se dirigen hacia el complejo de Labbé (v. fig. 4.17D).
devascularización e inicio de resección intracapsular. C) Imagen quirúrgica
de la porción más anterior del tumor, que envolvía la carótida interna hasta La lesión se extirpa en bloque sin incidencias y la evo
la bifurcación (∧), obligando a dejar un resto tumoral a su alrededor. lución clínica es satisfactoria.
FIGURA 4.17 Caso 8. A-C) Imágenes de resonancia nuclear magnética preoperatorias en los ejes axial, coronal y sagital, que muestran en secuencia
T2 una tumoración quística bien delimitada, con una línea de sedimento. D) Imagen intraoperatoria tras la elevación del lóbulo temporal, mostrando las
venas corticales y el teñido pial de la hemosiderina del cavernoma.
Kutz JW, Scoresby T, Isaacson B, Mickey BE, Madden CJ, Barnett

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Capítulo 5
Abordaje interhemisférico transcalloso


Introducción 116 Cierre 127
Relaciones anatómicas 116 Prevención y resolución
Cisura interhemisférica 116 de las complicaciones
Ventrículos laterales 119 relacionadas con el abordaje 127
Tercer ventrículo 121 Otros abordajes interhemisféricos 128
Tractos de sustancia blanca 121 Abordaje interhemisférico anterior 128
Puntos craneales y sulcales 123 Abordaje interhemisférico posterior 128
Abordaje interhemisférico transcalloso 123 Casos ilustrativos 129
Posición 124 Caso 1. Cavernoma del ventrículo lateral 129
Planificación preoperatoria 124 Case 2. Quiste coloideo del tercer
Incisión cutánea y disección de las partes ventrículo 129
blandas pericraneales 125 Caso 3. Craneofaringioma del tercer
Craneotomía 125 ventrículo 130
Apertura de la duramadre 125 Caso 4. Hiperplasia vellosa difusa
Navegación cisternal 125 de los plexos coroideos 130
Relaciones con las estructuras neurológicas 125

INTRODUCCIÓN trículo son tumores intrínsecos, como astrocitomas o

ependimomas, pero hay un gran número de craneofa
El abordaje interhemisférico se utiliza para acceder
ringiomas intraventriculares o que ocupan gran par
a lesiones localizadas en la cisura interhemisférica o
te del ventrículo. Una lesión característica del tercer
como corredor para alcanzar otras regiones más pro
ventrículo es el quiste coloideo benigno del agujero
fundas. La mayor parte de las lesiones interhemisféri
de Monro. Finalmente, al tercer ventrículo se accede
cas son meningiomas parasagitales, donde se incluyen
endoscópicamente por vía transcortical frontal para la
los que crecen de la hoz del cerebro, pared lateral del
ventriculostomía endoscópica en caso de hidrocefalia.
seno sagital superior y meningiomas de la convexidad
que se originan cerca del seno sagital superior. Las
lesiones vasculares comprenden aneurismas distales de RELACIONES ANATÓMICAS
la arteria cerebral anterior y malformaciones arterio Los elementos anatómicos mas relevantes en el abordaje
venosas paramediales, límbicas y del cuerpo calloso. microquirúrgico a estas zonas incluyen la cisura interhe
Finalmente, también pueden ser alcanzados con este misférica, los ventrículos laterales y el tercer ventrículo.
abordaje tumores cerebrales intrínsecos, metástasis u Además, deben considerarse algunos tractos de sustancia
otras lesiones corticales o subcorticales que se originan blanca, como es el cuerpo calloso, cíngulo y fórnix.
en la cara medial de los hemisferios cerebrales y los
tumores del cuerpo calloso. El abordaje interhemisféri
Cisura interhemisférica
co puede ser frontal, parietal u occipital dependiendo
de la localización de la lesión. Por ejemplo, el abordaje La cisura interhemisférica (fig. 5.1) es un espacio de la
interhemisférico frontal anterior es útil para acceder a línea media localizado entre ambos hemisferios cere
lesiones localizadas en la región para olfatoria, mien brales y que está ocupada por la cisterna pericallosa y
tras que el abordaje parietooccipital permite llegar a la hoz del cerebro. El techo de la cisura interhemisférica
lesiones localizadas en la incisura tentorial y en la está formado por las caras laterales del seno sagital
región pineal. superior y la duramadre paramedial de la convexidad.
El suelo de la cisura interhemisférica, formado por El seno sagital o longitudinal superior se extiende desde
el cuerpo calloso, se corresponde con el techo de ambos el agujero ciego en el extremo más rostral de la fosa
ventrículos laterales separados por el septum pellucidum anterior hasta la prensa de Herófilo en donde drena en
y por ello el abordaje interhemisférico es también la ruta los senos transversos. El seno sagital superior recibe
de acceso para entrar desde arriba a los ventrículos late un número variable de venas corticales de drenaje pro
rales (abordaje interhemisférico transcalloso). La pato cedentes de los lóbulos frontales, parietales y occipi
logía intraventricular es predominantemente tumoral, tales. Estas venas corticales de drenaje suelen tener
generalmente ependimomas, astrocitomas exofíticos, un segmento libre de alrededor de 1-2 cm de longitud
subependimomas benignos, neurocitomas y algunos para saltar desde la superficie del hemisferio cerebral al
cavernomas y teratomas. Cada uno de los ventrículos seno sagital superior (venas puente). Otras estructuras
laterales está comunicado a través de los agujeros de relacionadas con el seno sagital superior son las venas
Monro con el tercer ventrículo localizado debajo de los meníngeas y algunos espacios venosos dilatados entre
mismos. Medialmente y entre ambos plexos coroideos, las capas de la duramadre que se llaman lagunas durales.
el suelo de los ventrículos laterales está formado por la En conjunto, la distribución de todos estos elementos
tela coroidea y ambos fórnices, lo que se corresponde venosos es extremadamente variable. Sin embargo, es
con el techo del tercer ventrículo. Estas relaciones ana importante desde un punto de vista quirúrgico que de
tómicas permiten también el acceso quirúrgico desde forma regular haya dos segmentos libres, o al menos
arriba al tercer ventrículo a través de los ventrículos con escaso número de venas puente, por donde se pueda
laterales usando el agujero de Monro (abordaje interhe entrar libremente a la cisura interhemisférica. La zona
misférico transcalloso transforaminal), seccionando el más anterior se localiza en la región frontal, justamente
techo a lo largo de la tela coroidea con lo que se abre la por encima de la rodilla del cuerpo calloso y la zona más
cisura coroidea (abordaje interhemisférico transcalloso posterior se localiza en la región occipital y se extiende
transcoroideo) o, finalmente, separando ambos fórnices unos 4-6 cm proximalmente a la prensa de Herófilo o
(abordaje interhemisférico transcalloso interforniceal). tórcula. El seno sagital superior es una vía fundamen
De nuevo la mayor parte de las lesiones del tercer ven tal en el drenaje venoso encefálico, pero puede ligarse
Abordaje interhemisférico transcalloso Capítulo | 5 117
FIGURA 5.1 Relaciones anatómicas. A) Seno sagital superior y venas corticales. Visión superior tras la resección de los huesos parietales y frontal,
dejando las suturas sagital (ss), coronal (sc) y lambdoidea (sl). Se señalan los puntos craneales bregma (B) y lamba (I). También se ha marcado la posición
del punto rolándico superior (PRS), que marca el límite entre los lóbulos frontales y parietales, localizado unos 5 cm por detrás de bregma. Se aprecia la
irregular y asimétrica disposición de las venas corticales. En la región frontal queda expuesto el seno sagital superior (SSS). B) Cara medial de hemisferio
cerebral izquierdo. El giro del cíngulo (GC) envuelve el cuerpo calloso, separados por el surco calloso (scal). En el cuerpo calloso se distinguen el pico o
rostrum (pCC), la rodilla (rCC), el tronco (tCC) y el rodete o esplenium (eCC). El surco cingulado (scin), que rodea externamente el giro cingulado, es más
complejo que el surco calloso, debido a sus relaciones con los lóbulos cerebrales. El surco central (sc) se insinúa en la cisura interhemisférica y separa los
lóbulos frontal y parietal. La cara medial del lóbulo frontal está formada por la parte anterior al surco central del lóbulo paracentral (LPC), el giro frontal
superior (GFS) y parte del giro cingulado. Por debajo del pico del cuerpo calloso, el giro frontal superior y el giro cingulado se funden formando los giros
paraterminal (GPT) y paraolfatorio (GPO). En la cara orbitaria medial se encuentra el giro recto (GR). La cara medial del lóbulo parietal lo forman la
porción posterior al surco central del lóbulo paracentral y el precuneus (PrCU), así como la porción correspondiente del giro cingulado. El lóbulo paracen
tral y el precuneus están separados por una división ascendente del surco cingulado (<) y el precuneus está separado posteriormente del lóbulo occipital
por el surco parietooccipital (spo). Finalmente, el precuneus está separado del giro cingulado por el llamado surco subparietal (ssp). La cara medial del
lóbulo occipital se divide en dos partes por la cisura calcarina (cc), que se une al también profundo surco parietooccipital formando un ángulo de 45°. La
parte superior es el cuneus (CU) y la inferior la língula (LI). El giro del cíngulo termina en el istmo (IST) del giro cingulado. La cara medial del lóbulo
temporal muestra el giro parahipocampal (GPH) con el uncus (UN) y el surco rinal (sr). En la línea media se aprecia el septum pellucidum (SP), tercer
ventrículo (IIIv) y glándula pineal (PI), con el agujero de Monro (*) (PF: polo frontal; PO: polo occipital; PT: polo temporal). C) Detalle de la región
frontobasal medial. El giro recto (GR) ocupa la porción más medial de la cara basal del lóbulo frontal y a partir de la porción A2 de la arteria cerebral
anterior (A2) se continúa con el giro paraolfatorio (GPO). El giro recto es irrigado por la arteria frontoorbitaria (AFO). La región subcallosa está formada
por el giro paraterminal o subcalloso (GPT), colocado debajo del rostrum del cuerpo calloso (rCC) (IIp: nervio óptico; ACI: arteria carótida interna; gCC:
genu del cuerpo calloso; LT: lamina terminalis; SP: septum pellucidum). D) Estudio sagital medial potenciado en T1 de RNM mostrando la cara medial
del hemisferio cerebral izquierdo. Se señalan las mismas estructuras con las mismas leyendas que en la figura 2.1B.
con seguridad anterior al punto craniométrico bregma, estructura de conexión interhemisférica de sustancia
donde coinciden las suturas coronal y sagital. blanca más importante y se divide anatómicamente en
El suelo de la cisura interhemisférica es la superficie tres porciones. La porción medial se llama cuerpo o
superior del cuerpo calloso. El cuerpo calloso es la tronco y tiene una disposición horizontal discretamente
curvada. El cuerpo calloso gira bruscamente en sentido la parte más anterior y profunda del lóbulo frontal, justo
caudal en la región frontal formando la rodilla (genu) por debajo del pico del cuerpo calloso, el giro frontal
del cuerpo calloso y se dirige incluso en dirección pos superior y el giro cingulado se funden formando los giros
terior en su porción final formando el pico (rostrum) paraterminal y paraolfatorio (v. fig. 5.1C).
del cuerpo calloso. Este también gira caudalmente en la La cara medial del lóbulo parietal se extiende desde
región parietooccipital formando el rodete (esplenium) el surco central hasta el profundo surco parietooccipital
del cuerpo calloso. Las fibras de sustancia blanca de la y lo forman la porción posterior del lóbulo paracentral y
rodilla del cuerpo calloso se continúan hacia el lóbulo el precuneus, así como la porción correspondiente del
frontal formando el fórceps minor y las del rodete hacia giro cingulado. El lóbulo paracentral y el precuneus
el lóbulo occipital, formando el fórceps mayor y el están separados por una división ascendente del surco
tapetum. Los diferentes elementos del cuerpo calloso se cingulado y el precuneus está separado posteriormente
relacionan con las paredes de los ventrículos laterales. del lóbulo occipital por el surco parietooccipital. Final
Así, la rodilla y tronco del cuerpo calloso forman el mente, el precuneus está separado del giro cingulado
techo de los ventrículos laterales; el pico es el suelo de por el llamado surco subparietal. Como hemos indica
las astas frontales; el fórceps minor y la rodilla son el do, un importante punto de referencia anatómica en la
techo y la pared anterior de las astas anteriores, y, final cara medial de los hemisferios cerebrales es el surco
mente, el fórceps mayor y el tapetum se relacionan con central, que se extiende en la cara medial en práctica
el atrio y el asta occipital de los ventrículos laterales. mente todos los casos y que marca en esta zona el límite
La superficie del cuerpo calloso está recubierta por entre los lóbulos frontal y parietal.
una membrana grisácea que lateralmente se inicia en La cara medial del lóbulo occipital se divide en dos
el surco calloso. Se trata de una estructura atávica, partes por el profundo surco o cisura calcarina, que
resto del hipocampo dorsal de los vertebrados terres se une al también profundo surco parietooccipital for
tres inferiores, y que se denomina indusium griseum. mando un ángulo de 45°. La cisura calcarina apunta al
Las paredes laterales de la cisura interhemisférica rodete del cuerpo calloso y divide la cara medial del
están constituidas por las superficies mediales de los lóbulo occipital en dos porciones. La parte superior es el
lóbulos frontal, parietal y occipital (v. fig. 5.1B). En cuneus y la inferior la língula. La língula es una porción
conjunto, esta cara medial se dispone en dos capas profunda y estrecha de corteza que se continúa insensi
concéntricas de corteza cerebral enrolladas alrededor blemente con la parte posterior del giro parahipocampal.
del cuerpo calloso. La capa más profunda es el giro del La cisura interhemisférica contiene la hoz del cere
cíngulo, separado del cuerpo calloso por el surco bro y la porción distal de las arterias cerebral anterior y
calloso. El giro del cíngulo se inicia a nivel del pico posterior y sus ramas. La hoz del cerebro (falx cerebri)
del cuerpo calloso y tras rodear la rodilla, tronco y es una potente pared dural situada entre ambos hemis
rodete del cuerpo calloso termina en el istmo del giro ferios cerebrales, anclada en el ángulo inferior del seno
cingulado, que se continúa en el giro parahipocampal sagital superior y que se extiende desde su inserción en
del lóbulo temporal. El surco del cíngulo que rodea la crista galli anteriormente hasta el tentorio cerebral
externamente el giro cingulado es más complejo que el posteriormente. La porción más anterior es siempre más
surco calloso, debido a sus relaciones con los lóbulos estrecha que la posterior, por lo que queda una amplia
frontal, parietal y occipital que forman la capa más ventana por debajo de su borde libre en la zona de la
superficial de corteza de la región interhemisférica. rodilla del cuerpo calloso y, por el contrario, este borde
La cara medial del lóbulo frontal está formada por la libre queda muy cerca del rodete del cuerpo calloso. El
parte anterior del lóbulo paracentral, el giro frontal supe seno sagital superior corre por la parte craneal de la hoz
rior y parte del giro cingulado. El lóbulo paracentral reci del cerebro, mientras que el seno sagital interior corre
be este nombre porque se relaciona con el surco central, por su borde libre para desaguar en el seno recto. Este
que penetra habitualmente en la cisura interhemisférica. seno sagital inferior es variable en su tamaño y existen
Este surco central separa los lóbulos frontal y parietal, un gran número de canales venosos que lo comunican
de forma que la porción del lóbulo paracentral anterior con el seno sagital superior.
al surco central es la que forma parte del lóbulo frontal. En la cisura interhemisférica encontramos ramas
El lóbulo paracentral y el giro frontal superior están arteriales de la arteria cerebral anterior y posterior. La
separados del giro cingulado por el surco cingulado, que arteria cerebral anterior se divide es dos partes: segmento
corre paralelo al tronco y rodilla del cuerpo calloso. En A1, proximal o precomunicante, y segmento distal o
p ostcomunicante. La arteria cerebral anterior distal asta frontal, cuerpo, atrio y astas temporal y occipital,
corre alrededor del cuerpo calloso por la cisura interhe aunque el asta temporal no se alcanza habitualmente a
misférica y se divide a su vez en cuatro segmentos: A2 o través del abordaje interhemisférico. El acceso al ven
infracallosa, desde la arteria comunicante anterior hasta trículo lateral por el abordaje interhemisférico se hace
la unión del rostrum con la rodilla del cuerpo calloso; a través del techo del cuerpo del ventrículo lateral for
A3 o precallosa, en su curso alrededor de la rodilla del mado por el cuerpo calloso, de forma que el cirujano se
cuerpo calloso; A4 o supracallosa en su curso por el enfrenta al suelo del ventrículo lateral con las paredes
tronco del cuerpo calloso, y, finalmente, A5 o postcallo medial y lateral a uno y otro lado. El suelo del ventrícu
sa. Aunque la distribución arterial de la arteria cerebral lo lateral tiene dos estructuras anatómicas prominentes,
anterior distal es muy variable, hay habitualmente dos la cisura coroidea con los plexos coroideos y el agujero
ramas, la arteria pericallosa que continúa el tronco prin de Monro. El plexo coroideo es una estructura ricamen
cipal de la arteria cerebral anterior alrededor del cuerpo te vascularizada fija a una delicada lámina llamada tela
calloso y la arteria callosomarginal, principal rama de coroidea que tiene dos extensiones, una medial y otra
la arteria pericallosa, que recorre el surco cingulado. lateral, denominadas tenias. Cuando el plexo coroideo
La arteria cerebral anterior distal emite múltiples ramas se moviliza lateralmente se expone la tenia fornicis
corticales (arterias orbitofrontal y frontopolar desde que corre medialmente desde la tela coroidea al cuerpo
el segmento A2; arterias frontal interna, paracentral del fórnix. Por el contrario, cuando el plexo coroideo
y parietal desde los segmentos A3 a A5 de la arteria se moviliza medialmente se expone la tenia talami que
pericallosa o desde la arteria callosomarginal), así como corre lateralmente desde la tela coroidea hasta el tála
algunas finas ramas arteriales que irrigan el cuerpo mo. El agujero de Monro comunica el ventrículo lateral
calloso. La arteria cerebral posterior se divide también y el tercer ventrículo. La columna anterior del fórnix
en varias partes: segmento P1 o precomunicante; P2 en forma el reborde superior y anterolateral del agujero
su trayecto alrededor del mesencéfalo; P3 o cuadrige y la cisura coroidea con el plexo coroideo forman el
minal, y, finalmente, P4 o cortical, que incluye la arteria reborde inferior. La pared medial del cuerpo del ven
calcarina como ramo terminal de la arteria cerebral pos trículo lateral está formado por el septum pellucidum,
terior. La arteria calcarina corre por la cisura calcarina una doble lámina de tejido insertado arriba en el cuer
y da origen a varias ramas corticales, siendo la más po calloso y debajo en uno y otro cuerpo del fórnix.
importante la arteria parietooccipital que corre por el Estas dos láminas están generalmente fusionadas, pero
surco del mismo nombre. La parte superior del cuneus, pueden dejar una cavidad virtual entre ellas. Algunas
junto a la porción más posterior del precuneus, están veces el septum pellucidum no es completo, dejando
irrigadas por la arteria parietooccipital, mientras que la una ventana que permite la libre comunicación entre
parte inferior del cuneus y la superior de la língula están ambos ventrículos laterales. Ocasionalmente, las dos
irrigadas por la arteria calcarina y la parte inferior de la láminas del septum dejan una cavidad real entre ellas
língula por la arteria temporal, ambas ramas corticales rellena de líquido y que se conoce como cavum del
de la arteria cerebral posterior. septum pellucidum. La pared lateral del cuerpo del ven
Finalmente, la cisura interhemisférica está llena de trículo lateral está formada por el cuerpo del núcleo
líquido cefalorraquídeo. La cisterna del cuerpo calloso caudado y el tálamo, separados por el surco talamoes
se extiende desde la cisterna de la lamina terminalis triado. En la superficie ependimaria del cuerpo del ven
anteriormente hasta la cisterna cuadrigeminal pos trículo lateral corren diferentes venas, alguna de ellas
teriormente y ocupa la porción profunda de la cisura de relevancia desde un punto de vista quirúrgico como
el espacio entre ambos giros cingulados lateralmente elementos de referencia alrededor del agujero de Mon
y entre el borde libre de la hoz del cerebro y el cuerpo ro: la vena septal anterior, que corre medialmente des
calloso craneocaudalmente. La cisterna contiene la arte de el septum pellucidum; la vena talamoestriada, que
ria cerebral anterior distal y sus ramas junto a algunas corre lateralmente por la pared lateral del ventrículo,
venas callosas de drenaje. y, finalmente, la vena coroidea, que corre en dirección
posteroanterior acompañando el plexo coroideo. Todas
estas venas se dirigen al agujero de Monro y entran en
Ventrículos laterales
el mismo, donde confluyen formando la vena cerebral
Los ventrículos laterales (fig. 5.2A-C) se disponen interna. Las arterias del cuerpo del ventrículo lateral no
alrededor del tálamo y se dividen en cinco porciones: son tan prominentes como las venas. El plexo coroideo
FIGURA 5.2 Ventrículos laterales y tercer ventrículo. A) Corte axial de los hemisferios cerebrales a nivel de los ventrículos, exponiendo el atrio, asta
occipital y temporal en el lado izquierdo. El asta frontal (AF) se extiende por delante del agujero de Monro (>). La pared medial del asta frontal la forma
el septum pellucidum (SS), la inferior el rostrum o pico del cuerpo calloso (rCC), la anterior y superior (no visible) por el genu o rodilla del cuerpo calloso
y la lateral por la cabeza del núcleo caudado (NC). El cuerpo del ventrículo lateral (VL) se extiende por detrás del agujero de Monro hasta el atrio (ATR).
La pared medial del cuerpo está formada por el septum pellucidum (SS) y la pared lateral del cuerpo por el cuerpo del núcleo caudado y el tálamo (TL).
En el suelo corren los plexos coroideos (PL) por la cisura coroidea. El atrio ventricular (ATR) es un ensanchamiento donde convergen el cuerpo (VL),
asta occipital (AO) y temporal (AT) y los plexos coroideos forman el glomus (gPL). B) Corte axial tercer ventrículo tras levantar el cuerpo del fórnix, para
exponer el velum interpositum. El cuerpo del fórnix (CF) ha sido seccionado en los agujeros de Monro (>, < ) a nivel de su división en los pilares anteriores
y se levanta con un disector exponiendo el velum interpositum (VI). Los plexos coroideos (PL) del cuerpo se dirigen hacia el agujero de Monro. En el lado
derecho se ha seccionado la tenia fornicis que permite el acceso al tercer ventrículo (*). C) Visión superolateral del atrio (ATR), asta occipital (AO) y asta
temporal (AT) del ventrículo lateral izquierdo. El atrio ventricular es una zona amplia donde el plexo coroideo es muy prominente formando el glomus
(gPL), que continúa por la cisura coroidea hacia el asta temporal rodeando medialmente la prominencia que forma el núcleo pulvinar del tálamo (PUL). En
la pared medial se reconocen dos prominencias horizontales. La superior es el bulbo del cuerpo calloso (bCC) y la inferior es el calcar avis (CA). En el asta
temporal se expone el hipocampo (HP), con las arterias coroideas anteriores entrando a través del punto coroideo anterior (PCA) por detrás de la cabeza
del hipocampo (cHP). D) Visión superior del suelo del tercer ventrículo. Se exponen las relaciones del tercer ventrículo con el quiasma óptico (Q) y lamina
terminalis (LT), sobre los que se encuentra el complejo de la arteria comunicante anterior (ACoA). En el ventrículo se aprecian los tubérculos mamilares
(TM) con la membrana premamilar (*) por delante, y los pedúnculos cerebrales (PC) por detrás. En un plano más profundo se encuentra la arteria carótida
interna (ACI), segmento P1 de la arteria cerebral posterior (P1), uncus (UN) y nervio motor ocular común (IIIp). Se ha disecado el trayecto cisternal de la
arteria coroidea anterior (AChA) desde su origen en la carótida interna hasta el punto coroideo anterior (PCA). E) Visión superior del suelo del tercer ven
trículo. En esta visión más anterior se aprecia el relieve del quiasma óptico (qui), con el receso infundibular (∧) por debajo y el receso supraquiasmático
(*) por encima del mismo (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; ACoA: complejo de la arteria comunicante anterior; AChA: arteria coroidea
anterior; ACI: arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media; LT: lamina terminalis; Q: quiasma óptico; UN: uncus).
del cuerpo del ventrículo lateral está vascularizado frontal la forma el septum pellucidum, la inferior el pico
por ramos de la arteria coroidea anterior procedente del cuerpo calloso, la anterior y superior por la rodilla
de la arteria carótida interna y por ramos de la arteria y el fórceps minor del cuerpo calloso y la lateral por
coroidea posterior lateral que se origina en el segmento la cabeza del núcleo caudado. Es importante en este
P3 de la arteria cerebral posterior. punto tener en cuenta las relaciones anatómicas de la
El asta frontal del ventrículo lateral se extiende por cisura interhemisférica y la pared lateral del cuerpo del
delante del agujero de Monro. La pared medial del asta ventrículo lateral con la vía motora del tracto piramidal.
Así, la parte anterior del lóbulo paracentral por delante donde cuelgan los plexos coroideos del techo del tercer
del surco central está relacionada con el giro precentral ventrículo. La tela coroidea de estos plexos coroideos
motor y la rodilla de la cápsula interna corre muy cerca del techo del tercer ventrículo pierden su relación con
de la pared lateral del cuerpo del ventrículo lateral a el fórnix, de forma que se fija lateralmente en ambos
nivel del agujero de Monro. tálamos y posteriormente en la parte superior del rece
El atrio ventricular es una amplia zona del ventrí so suprapineal. El velum interpositum es un espacio
culo lateral donde confluyen el cuerpo, asta occipital cerrado, que ocasionalmente puede quedar abierto en
y asta temporal del mismo (v. fig. 5.2C). En esta zona su parte superior comunicándose con la cisterna cua
el plexo coroideo suele ser muy prominente forman drigémina a través del receso suprapineal, formando la
do el llamado glomus del plexo coroideo. Por detrás, llamada cisterna del velum interpositum, o más arriba,
el plexo coroideo no entra en el asta occipital, sino formando el llamado cavum vergae.
que sigue la cisura coroidea hacia el asta temporal. Cuando se abre el techo del tercer ventrículo es posi
La pared medial del atrio ya no se relaciona con el ble ver su pared anterior, suelo y pared posterior, así
septum pellucidum y en su superficie se reconocen dos como sus paredes laterales. Los elementos de su cara
prominencias horizontales. La eminencia más superior anterior, que abarca desde el agujero de Monro al quias
es el bulbo del cuerpo calloso y se corresponde con ma óptico, son la comisura anterior, lamina terminalis,
el fórceps mayor del rodete del cuerpo calloso. La receso óptico y quiasma óptico. En el suelo, que va
eminencia más inferior es el calcar avis o espolón de desde el quiasma óptico hasta el acueducto de Silvio, se
Morand, que se corresponde con el fondo de la cisura encuentra el receso infundibular, los cuerpos mamilares
calcarina del lóbulo occipital que eleva la pared ven y la fina membrana premamilar donde se hace la ven
tricular. Medialmente al plexo coroideo se encuentra triculostomía percutánea que permite el acceso a la
el pilar posterior del fórnix y lateralmente al plexo la cisterna crural donde se encuentra la bifurcación de
prominencia que forma el núcleo pulvinar del tálamo. la arteria basilar, y, finalmente, los pedúnculos cere
brales. La pared posterior, desde el acueducto de Silvio
hasta el receso suprapineal, cuenta con la comisura
Tercer ventrículo
posterior, glándula pineal, comisura habenular y receso
El acceso quirúrgico al tercer ventrículo (v. fig. 5.2D suprapineal. Las paredes laterales del tercer ventrículo
y E) se hace desde arriba a través del agujero de Monro están formadas por el tálamo y el hipotálamo. En un
o mediante la apertura de su techo. El plexo coroideo alto porcentaje de casos existe una comunicación ana
que recorre el ventrículo lateral fijado a la tela coroidea tómica entre uno y otro tálamo por detrás del agujero de
entra en el tercer ventrículo por la parte inferior del agu Monro que se denomina masa intermedia, comisura
jero de Monro y entonces gira bruscamente hacia atrás intertalámica o comisura gris.
siguiendo el techo del tercer ventrículo. Entre las dos
capas de la tela coroidea queda así un espacio conocido
Tractos de sustancia blanca
con el nombre de velum interpositum, que contiene
un gran número de arterias y venas. Las arterias son Los elementos de sustancia blanca relacionados con el
pequeños ramos procedentes de la arteria coroidea pos abordaje interhemisférico incluyen el cíngulo, cuerpo
terior medial, rama de la arteria cerebral posterior que calloso y el trígono cerebral o fórnix (fig. 5.3). En la
llega al velum interpositum desde la región pineal. Las disección de fibras blancas con la técnica de Kingler, el
venas son prominentes y drenan en dos grandes vasos cíngulo (v. fig. 5.3A y B) se encuentra como un tracto
llamados venas cerebrales internas, que se dirigen pos longitudinal que corre paralelo al cuerpo calloso cuando
teriormente hacia la vena de Galeno. De esta forma, se retira la corteza cerebral y las fibras cortas del giro
el techo del tercer ventrículo es una estructura com angular desde el giro paraterminal del lóbulo frontal has
pleja, con cuatro capas que de arriba hacia abajo son ta el giro parahipocampal del lóbulo temporal. Recibe
las siguientes: cuerpo del fórnix; una primera capa de abundantes fibras a nivel del precuneus. El ROI (region
tela coroidea con los plexos coroideos de cuerpo del of interest), fundamental para delimitar el cíngulo en
ventrículo lateral; un espacio, velum interpositum, con la tractografía, se coloca en el giro cingulado a nivel
múltiples elementos vasculares arteriales y venosos frontal y otro ROI adicional en el giro parahipocampal
y donde destacan las dos venas cerebrales internas, para recoger las fibras mediotemporales del cíngulo. El
y, finalmente, una segunda capa de tela coroidea de cuerpo calloso (v. fig. 5.3C-E) es la principal estructura
FIGURA 5.3 Tractografías. A) Cíngulo. Visión lateral del cíngulo izquierdo, donde destacan las fibras procedentes del precuneus (<). B) Cíngulo. Corte
sagital del cíngulo y de la correspondiente sección cerebral en T1, donde se demuestra la topografía pericallosa del cíngulo y sus fibras precuneales (<).
C) Cuerpo calloso. Visión superior del cuerpo calloso (CC), con su expansión anterior o fórceps minor (fm) y sus expansiones posteriores fórceps major
y tapetum (FM). D) Cuerpo calloso. Visión lateral izquierda del cuerpo calloso, donde se han señalado el genu o rodilla (GE), tronco (CC) y esplenium
o rodete (ES). E) Cuerpo calloso. Corte sagital en T1 y visión lateral de la tractografía del cuerpo calloso donde se demuestra la correspondencia entre
la imagen anatómica y tractográfica. F) Fórnix. Visión lateral del fórnix izquierdo en forma de C, que comunica el lóbulo temporal con los tubérculos
mamilares. Se han marcado la fimbria (FI), el pilar posterior (PF) y el cuerpo del fórnix (CF) que corre por el techo del tercer ventrículo. G) Fórnix. Visión
superior de ambos fórnices donde se señalan la fimbria (FI), el pilar posterior (PF) y el cuerpo del fórnix (CF) que corre por el techo del tercer ventrículo.
H-J) Cortes del fórnix y de la correspondiente sección cerebral en T1, donde se demuestra la topografía de las diferentes porciones del mismo: la fimbria
(FI) en su trayecto temporal periventricular; los pilares (PF) que rodean la superficie posterior del núcleo pulvinar del tálamo y el cuerpo (CF) en el techo
del tercer ventrículo. K) Corte sagital y axial en T1 representando simultáneamente la tractografía del fórnix (azul), cuerpo calloso (verde oscuro) y cíngulo
(verde claro) para demostrar las relaciones anatómicas entre ellos.
de comunicación entre ambos hemisferios cerebrales. una dirección oblicua y anterior formando el llamado
Las fibras del cuerpo calloso tienen una dirección trans fórceps minor, que comunica ambas regiones precen
versal entre los lóbulos parietal y precentral. A nivel de trales y orbitofrontales. A nivel del rodete del cuerpo
la rodilla del cuerpo calloso las fibras se disponen en calloso las fibras se disponen en una dirección oblicua
posterior formando el fórceps mayor, que conecta las

regiones parietales posteriores, occipitales y calcarinas.
Para su representación tractográfica, el cuerpo calloso
requiere al menos tres ROIs emplazadas en el cuerpo,
rodilla y rodete del cuerpo calloso. Finalmente, el fórnix
(v. fig. 5.3F y G) es una estructura compleja en forma de
C que comunica el lóbulo temporal con los tubérculos
mamilares. Para su representación en la tractografía se
precisan dos ROIs colocados en el cuerpo hipocampal
y en el techo del tercer ventrículo. Cuando se recons
truye el fórnix se reconoce su porción temporal que
corresponde a la fimbria, el pilar posterior que rodea
la superficie posterior del núcleo pulvinar del tálamo
y el cuerpo del fórnix que corre por el techo del tercer
ventrículo. Cerca del agujero de Monro el fórnix se
divide anatómicamente en dos fascículos o columnas,
que forman cada uno de los márgenes anteroinferiores
del agujero de Monro. Aquí el fórnix emite fibras que
FIGURA 5.4 Puntos craneales y sulcales. Imagen anatómica del cráneo
corren por delante y detrás de la comisura anterior. Las
humano en una visión superior para mostrar la localización de los puntos
fibras precomisurales terminan en la región septal y craneales relevantes y sus correlaciones anatómicas. Se han realizado cra
la mayor parte de las fibras postcomisurales alcanzan neotomías respetando las suturas sagital (ss), coronal (sc), lambdoidea (sl) y
finalmente los tubérculos mamilares. Por eso, un ROI la línea temporal superior (lts). El punto craneal bregma (B) se define como
el lugar donde confluyen las suturas coronal y sagital y está localizado en el
adicional emplazado en la comisura anterior en la por cráneo del adulto a 12-14 cm por detrás del nasion (N). El punto rolándico
ción anterior del tercer ventrículo puede eventualmente superior (PRS) corresponde al lugar donde el surco central alcanza la línea
representar esta estructura. media en la cisura interhemisférica, es el límite entre los lóbulos frontal y
parietal y se localiza en la proyección de un punto craneal situado en la línea
media 5 cm posterior a bregma. Lambda (L) se encuentra en la confluencia
entre ambas suturas lambdoideas y la sagital.
Puntos craneales y sulcales
Una serie de puntos de referencia craneales y sulcales
ABORDAJE INTERHEMISFÉRICO
localizados en la línea media permiten ubicar algunas
estructuras para el abordaje interhemisférico (fig. 5.4).
TRANSCALLOSO
El punto craneal bregma se define como el lugar donde La patología que asienta en el cuerpo del ventrículo
confluyen las suturas coronal y sagital. Bregma está lateral se puede acometer a través del abordaje inter
localizado en el cráneo del adulto a 12-14 cm por detrás hemisférico transcalloso central. Los tumores intraven
del nasion. El punto craneal lambda es el lugar donde triculares, sea cual sea su origen o naturaleza, crecen
confluyen la sutura parietooccipital o lambdoidea con con libertad en la cavidad intraventricular, rellenando
la sutura sagital. Lambda está localizado a 12-14 cm posteriormente el atrio y asta frontal, pudiendo des
por detrás de bregma. El opistocranium es el punto plazar de la línea media el septum pellucidum con
óseo más posterior que corresponde al mayor diáme el eventual colapso del ventrículo contralateral. Los
tro anteroposterior del cráneo. Opistocranium está tumores más blandos pueden ensanchar el agujero de
localizado 2-4 cm por detrás de lambda. Finalmente, Monro y pasar al tercer ventrículo. Como consecuencia
el inium o protuberancia occipital externa se localiza del crecimiento tumoral, es frecuente la hidrocefalia
2-4 cm por detrás del opistocranium. El punto sulcal obstructiva. El abordaje interhemisférico transcalloso
más importante de la línea media es el punto rolándico fue introducido en los años treinta del pasado siglo por
superior, que corresponde al lugar donde el surco Walter Dandy para la resección de tumores benignos
central alcanza la línea media en la cisura interhemis del tercer ventrículo. La alternativa a este abordaje
férica. El punto rolándico superior es el límite entre los transcalloso es el abordaje frontal transcortical. Sin
lóbulos frontal y parietal y se localiza en la proyección embargo, el abordaje transcalloso es más anatómico,
de un punto craneal situado en la línea media, 5 cm tiene diferentes alternativas y opciones para resolver
posterior a bregma. problemas particulares de cada paciente, evita el daño
FIGURA 5.5 Abordaje interhemisférico transcalloso derecho. Craneotomía y abordaje transcalloso. A) Imagen quirúrgica de un abordaje con la
cabeza del paciente en posición vertical. Incisión en herradura que pasa línea media (línea discontinua vertical) con dos tercios por delante de bregma (B).
B) Imagen quirúrgica tras completar la craneotomía que pasa la línea media, con un solo agujero de localización lateral (B: bregma). C) Imagen quirúrgica
tras abrir la dura y rebatirla hacia la línea media, sobre el seno sagital. Hay un grupo de venas que llega a la cisura interhemisférica (cih), pero no drenan en
el seno sagital. D) Imagen quirúrgica del cuerpo calloso (CC), con ambas arterias pericallosas desplazadas a uno y otro lado (>, < ). E) Imagen quirúrgica
de la callosotomía y el acceso al ventrículo lateral derecho.
de la corteza cerebral y de la epilepsia postoperatoria y septum pellucidum o del tercer ventrículo se hace por
es más confortable en ausencia de hidrocefalia. el lado no dominante del paciente (usualmente el dere
cho), mientras que en caso de lesiones del ventrículo
Posición lateral se elije el lado homolateral a la lesión. Existe,
no obstante, la posibilidad de abordaje al ventrículo
El paciente se coloca en posición supina, con la cabeza lateral contralateral a través de la cisura hemisférica,
alta en posición neutra, por la elevación del tronco alre bien con una sección contralateral del cuerpo calloso
dedor de unos 30° (fig. 5.5A). Una posición alternativa que permita entrar en el lado contrario o mediante la
consiste en colocar el cuerpo del paciente en la misma apertura del septum pellucidum.
posición, pero con la cabeza dispuesta horizontalmente.
En este caso, el seno sagital superior debe quedar por
encima para facilitar la apertura de la cisura interhe
misférica gracias a la caída por gravedad del hemisferio La mayor parte de los abordajes interhemisféricos se
cerebral homolateral. Salvo por asimetría de la patolo pueden llevar a cabo utilizando referencias anatómicas
gía o motivos particulares relacionados con el paciente craneales e intracraneales, aunque puede utilizarse la
(derivación de líquido cefalorraquídeo) o del cirujano neuronavegación. Los estudios de imagen preoperato
(diestro o zurdo), el abordaje a lesiones de línea media, rios sirven para ajustar el abordaje e identificar venas
corticales que deban se preservadas. La hidrocefalia lentinas o material hemostático sobre el seno para hacer
ayuda a la cirugía intraventricular, al proporcionar hemostasia, siempre tras una cuidadosa coagulación
espacio adicional. Por ello, si la condición clínica del de los puntos sangrantes con bipolar. Sin embargo, se
paciente no lo hace necesario, el drenaje externo puede debe tener extremo cuidado en evitar cualquier presión
posponerse a la cirugía o cerrarlo unas horas antes de extrínseca excesiva del seno sagital que produzca su
la misma bajo estricto control del nivel de conciencia. bloqueo y eventual trombosis con un infarto venoso
Se debe evitar en lo posible la implantación de una en el postoperatorio.
derivación ventricular interna, ya que puede resultar
innecesaria tras la resección tumoral o puede resul Navegación cisternal
tar obstruida por la sangre y detritus depositados en el
Una vez abierta la cisura interhemisférica la disec
ventrículo como consecuencia de la cirugía. Tanto si se
ción progresa hasta el cuerpo calloso, evitando cual
implanta una derivación externa como si es interna,
quier retracción innecesaria. Algunas veces puede ser
se tendrá en cuenta emplazarla en un punto que no
difícil reconocer el cuerpo calloso y la línea media
interfiera con el abordaje.
(v. fig. 5.5D). Los giros cingulados pueden estar adheri
dos o cruzar la línea media, pero se distinguen del cuerpo
Incisión cutánea y disección calloso porque los giros son corteza cerebral y por lo
de las partes blandas pericraneales tanto son grises y pálidos, mientras que el cuerpo calloso
Se practica una incisión en forma de C que cruza la lo forma la sustancia blanca y por lo tanto es blanco y
línea media, un tercio por detrás y los otros dos tercios brillante. La arteria callosomarginal corre por el surco ca
por delante de la sutura coronal. El límite anterior se llosomarginal, pero puede confundirse con la arteria
puede ajustar a la línea del pelo. La sutura coronal pericallosa que recorre el surco pericalloso encima del
se determina por palpación, navegación o ubicando el cuerpo calloso. Para reconocer el camino por la línea
punto craniométrico bregma. La porción longitudinal media es de ayuda que no hay ramos arteriales que
de la incisión mide 6-8 cm. La posición final de la inci cruzan de un hemisferio a otro. Generalmente, hay dos
sión pude modificarse de acuerdo a la localización de la arterias pericallosas, pero ocasionalmente puede haber
patología a tratar y de las venas puente de drenaje que una o tres ramos. Reconocido el cuerpo calloso se drena
pudieran existir y se hayan localizado en los estudios líquido cefalorraquídeo de la cisterna pericallosa y se
preoperatorios angiográficos o de resonancia nuclear coloca un retractor sujetando el hemisferio cerebral.
magnética. El lado no dominante del paciente es el Puede colocarse un retractor medial adicional apoyado
seleccionado habitualmente para el abordaje de lesiones en la hoz del cerebro para abrir un poco más la cisura
de línea media y septum pellucidum o del tercer ven interhemisférica, pero se debe evitar la compresión del
trículo. La incisión de la piel se hace directamente hasta seno sagital superior.
el cráneo y el colgajo pericraneal se rebate lateralmente.
Una alternativa es la incisión bicoronal por detrás de Relaciones con las estructuras neurológicas
la línea del pelo. Se abre ahora el cuerpo calloso con el bisturí n.o 11 o
con coagulación bipolar para entrar en el ventrículo
Craneotomía lateral (v. fig. 5.5E). Es suficiente una apertura longitu
Se hace un agujero de trépano lateral y utilizando un dinal de 10-15 mm, aunque puede hacerse una apertura
craneotomo de alta velocidad se construye un colgajo transversal para reducir el número de fibras del cuerpo
óseo que atraviesa la línea media cruzando sobre el seno calloso sacrificadas. Rutinariamente el cirujano entra en
sagital superior (v. fig. 5.5B). Una alternativa es hacer el ventrículo lateral homolateral, pero ocasionalmente
agujeros adicionales en uno u otro lado del seno sagital se puede entrar de forma inadvertida en el ventrículo
superior para hacer más seguro el paso sobre el mismo. contralateral. Por esta razón, la primera maniobra es
confirmar el ventrículo abordado. Para ello se iden
tifica el plexo coroideo y se sigue hasta el agujero de
Apertura de la duramadre
Monro, donde es fácil identificar la vena septal que
El colgajo dural es elevado medialmente sobre el seno marca la línea media y la talamoestriada que se dirige
sagital superior preservando en lo posible las venas a la pared lateral (fig. 5.6A). Excepcionalmente, el
corticales (v. fig. 5.5C). Se pueden colocar algunas cirujano puede acceder estrictamente por la línea media
FIGURA 5.6 Abordaje interhemisférico transcalloso. Imágenes quirúrgicas del ventrículo lateral y tercer ventrículo. A) Agujero de Monro del lado
derecho, con las venas septal (vs) y talamoestriada (vte) y el plexo coroideo (pl) enmarcado por el fórnix (F). B) Visión del cuerpo del ventrículo lateral
derecho con el plexo coroideo (pl) donde corre la vena coroidea, que llega al agujero de Monro (AM). El plexo está colocado entre el septum pellucidum
(sp) y el tálamo (tal). C) Comisura intertalámica (CI) del tercer ventrículo visible tras la resección tumoral a través de un acceso interhemisférico trans
calloso transcoroideo. D) Visión de la porción posterior del suelo tercer ventrículo visible tras la resección tumoral a través de un acceso interhemisférico
transcalloso transcoroideo, con la entrada del acueducto de Silvio (AS) y la comisura posterior (CP). También es visible la comisura intertalámica (CI).
E) Visión de la porción anterior del suelo tercer ventrículo visible tras la resección tumoral a través de un acceso interhemisférico transcalloso trans
coroideo, con el quiasma óptico (Q) por encima del receso infundibular (RI), membrana premamilar (mpm), tubérculos mamilares (TM) y pedúnculos
cerebrales (PC). F) Visión de la bifurcación de la arteria basilar en las dos arterias cerebrales posteriores y de la salida de ambas arterias cerebelosas
superiores a través del suelo del tercer ventrículo, tras la resección de un tumor del tercer ventrículo a través de un acceso interhemisférico transcalloso
transcoroideo. G) Visión de la bifurcación de la arteria basilar y del origen de la arteria cerebelosa superior izquierda a través de una perforación del
suelo del tercer ventrículo. H) En una visión más lateral se aprecia el nervio oculomotor izquierdo (IIIp) entre la arteria cerebral posterior (ACP) y la
arteria cerebelosa superior (ACS).
entre las dos hojas del septum pellucidum y en este ramas arteriales coroideas del velum interpositum pue
caso no se reconoce ninguna estructura ventricular. de hacerse sin riesgo neurológico. Tras la resección de
Entrado en uno u otro ventrículo, es posible acceder los tumores del tercer ventrículo es posible reconocer
al contralateral abriendo una ventana más o menos las estructuras del ventrículo (v. fig. 5.6C), del suelo del
amplia en el septum pellucidum. Los tumores del sep- tercer ventrículo (v. fig. 5.6D y E) o, si se ha eliminado
tum pellucidum o del cuerpo o astas anteriores de los el suelo, de la cisterna interpeducular, donde es posible
ventrículos se extirpan tras su vaciado con el aspirador encontrar la arteria basilar y sus ramas y el nervio motor
ultrasónico. La cápsula del tumor se mantiene íntegra y ocular común (v. fig. 5.6F-H).
se reduce con coagulación bipolar. El tumor se moviliza
y se va separando de sus adherencias y anclajes en Cierre
las estructuras ventriculares y finalmente se extirpa
Terminada la cirugía es recomendable dejar un drenaje
en bloque o a pedazos. Tras la extirpación hay que
externo de seguridad, que se coloca a través de la callo
tomar tiempo para una cuidadosa coagulación bipolar
sotomía. Una alternativa al drenaje externo es la ven
de todos los puntos sangrantes y la cavidad ventricular
triculostomía. La duramadre se cierra herméticamente
se irriga abundantemente recogiendo cualquier resto
de forma directa o con la ayuda de un injerto autólogo
hemático o coágulos. Finalmente, se deja un catéter
o heterólogo. El hueso se repone y se sujeta con mini
ventricular en la luz ventricular que se externaliza a
placas o fijadores craneales. El plano aponeurótico se
través de la herida quirúrgica. No se debe dejar ningún
cierra con puntos reabsorbibles sueltos en una capa.
material hemostático en el interior del ventrículo para
El drenaje ventricular se tuneliza y se exterioriza unos
evitar obstrucción de las vías de circulación del líquido
centímetros alejado de la herida quirúrgica.
cefalorraquídeo o del catéter.
A los tumores del tercer ventrículo se accede a través Prevención y resolución
del agujero de Monro si está ensanchado por la lesión o de las complicaciones relacionadas
abriendo el techo del tercer ventrículo. Hay diferentes
con el abordaje
propuestas para la apertura del techo del tercer ven
trículo y de entre todas ellas solo vamos a considerar el El abordaje interhemisférico transcalloso es una vía
acceso transforniceal y el transcoroideo. Otros accesos anatómica y directa al sistema ventricular, pero se han
alternativos descritos incluyen el agrandamiento del descrito una serie de potenciales complicaciones rela
agujero de Monro mediante la sección de la columna cionadas con la obstrucción del drenaje venoso, com
del fórnix homolateral o de la vena talamoestriada, o presión del lóbulo frontal o lesión del cuerpo calloso
la apertura de la cisura coroidea a lo largo de la tenia y fórnix. Aunque existe habitualmente un segmento
talami (v. fig. 5.6B). El acceso transforniceal es una sin drenaje venoso cortical al seno sagital superior en
vía estrictamente de línea media entre ambas hojas del el lóbulo frontal que se usa para el acceso a la cisura
septum pellucidum y, más abajo, dividiendo por la línea interhemisférica, la distribución de las venas es muy
media el cuerpo del fórnix. Se atraviesa la tela coroidea irregular. Es posible obtener un mapa del drenaje veno
y el velum interpositum navegando entras ambas venas so con estudios de imagen preoperatorios, como la
cerebrales internas, para seccionar de nuevo la tela angiografía cerebral o la resonancia nuclear magnética
vascular, con el fin de ajustar al máximo la craneotomía.
coroidea y entrar en el tercer ventrículo por detrás de

los agujeros de Monro. El acceso transcoroideo se hace En todo caso se debe hacer un esfuerzo en preservar
abriendo la cisura coroidea del ventrículo lateral a lo tanto como sea posible el drenaje venoso cortical al
largo de la tenia fornicis en el lado medial del plexo seno sagital superior. El propio seno puede ser com
coroideo. Se entra así en el velum interpositum y se pro primido por material hemostático o por los separadores
sigue la disección hasta el tercer ventrículo de la misma mediales. Cualquier obstrucción del drenaje venoso
forma que se ha descrito para el acceso transforniceal. puede ser seguido de infarto venoso y clínica neuroló
El acceso transcoroideo permite el agrandamiento del gica. Los separadores aplicados lateralmente se apoyan
agujero de Monro, lo que facilita el acceso a la porción en la superficie medial del giro frontal superior que se
anterior del tercer ventrículo. En ambos accesos puede corresponde con el área motora suplementaria y puede
sacrificarse tanto la vena coroidea como la septal, pero resultar en aparatosos déficits motores y verbales en el
es recomendable preservar la vena talamoestriada y las postoperatorio inmediato. Afortunadamente, el curso
cerebrales internas. La coagulación de las pequeñas clínico de este síndrome de área motora suplementaria
es reversible en unos días con recuperación hasta la relacionadas con los segmentos A2 y A3 de la arteria
normalidad en la mayor parte de los pacientes. En todo cerebral anterior o con tumores que crecen en los giros
caso, debe informarse en el preoperatorio al enfermo paraterminal o paraolfatorio. El abordaje se hace con
y familiares acerca de la posibilidad del síndrome y de una incisión bicoronal por detrás de la línea del pelo
su curso típico. Los límites anatómicos del área motora para no dejar cicatrices visibles y con una craneotomía
suplementaria son la corteza motora primaria del giro frontal por encima de los senos frontales. En esta zona,
precentral por detrás, el surco cingulado por debajo en la hoz del cerebro tiene una gran ventana debajo de su
la cisura interhemisférica y el surco frontal superior borde libre y la cisura interhemisférica tiene gran can
lateralmente en el lóbulo frontal. Finalmente, hay que tidad de adherencias aracnoideas entre ambos lóbulos
considerar que la entrada al ventrículo lateral supone frontales que pueden dificultar y enlentecer la apertura
la sección de una cierta cantidad de fibras del cuerpo de la misma. Las porciones más anteriores del tercer
calloso y que el acceso al tercer ventrículo implica la ventrículo no se pueden abordar por vía transcallosa
manipulación del fórnix homolateral. Ambas estructu por este acceso, ya que la rodilla y el pico se curvan
ras están implicadas en las tareas de memoria reciente abruptamente en sentido caudal. Por ello, la alternativa
y otras funciones superiores. En el abordaje debe mini es el abordaje bifrontal translaminar abriendo la lamina
mizarse la sección del cuerpo calloso y evitar la sección terminalis del tercer ventrículo por debajo del pico del
de las columnas del fórnix en el agujero de Monro. cuerpo calloso o, si es necesario, seccionando adicio
nalmente el pico para ampliar el abordaje.
OTROS ABORDAJES INTERHEMISFÉRICOS
Abordaje interhemisférico posterior
Abordaje interhemisférico anterior
El abordaje interhemisférico posterior (fig. 5.8) se uti
El abordaje interhemisférico descrito se enfoca al acce liza para el tratamiento de patología que asienta en la
so a la patología del septum pellucidum, cuerpo y asta porción más posterior de la cisura interhemisférica o se
anterior del ventrículo lateral, agujero de Monro y ter
cer ventrículo y se hace seccionando la parte anterior
del tronco del cuerpo calloso en la porción interhemis
férica frontal central. Un acceso frontal anterior a través
de la cisura interhemisférica (fig. 5.7) nos lleva a la
rodilla y pico del cuerpo calloso y a la posibilidad de
manejar lesiones en otras topografías. Este abordaje
interhemisférico frontal anterior permite el tratamiento
de los aneurismas y malformaciones arteriovenosas
FIGURA 5.7 Abordaje interhemisférico anterior. Detalle de un aborda FIGURA 5.8 Abordaje interhemisférico posterior. A) Detalle de un
je interhemisférico anterior, con la cabeza del paciente horizontal mirando a abordaje interhemisférico posterior, con la cabeza del paciente horizontal
la derecha. El aspirador abre la cisura interhemisférica separando el lóbulo mirando a la izquierda. El separador abre la cisura interhemisférica sepa
frontal derecho exponiendo las arterias cerebrales anteriores distales y sus rando el lóbulo parietooccipital izquierdo, descubriendo el falx que separa
ramas. Destaca que al no haber falx entre ambos lóbulos frontales existen ambos hemisferios cerebrales. B) Una posición más posterior del separador
gran cantidad de adherencias aracnoideas. expone la unión falcotentorial.
origina de la superficie medial parietooccipital, aunque del tercer par craneal. Los estudios de imagen mos
puede incluso ser útil para patología de la región pineal. traban una hemorragia intraventricular e hidrocefalia
El abordaje se centra en el rodete del cuerpo calloso obstructiva secundaria a un cavernoma intraventricular
para entrar lateralmente en el atrio del ventrículo lateral de gran tamaño (fig. 5.9A). Los estudios de imagen
y, eventualmente, alcanzar la porción posterior del ter demostraron otros cavernomas intracerebrales. La
cer ventrículo. El paciente se coloca en decúbito prono paciente tenía familiares con cavernomas múltiples.
o tres-cuartos y la incisión cutánea en forma de C cruza Se colocó un drenaje ventricular externo de urgencia y
la línea media, siendo el límite anterior del abordaje el fue remitida para tratamiento quirúrgico.
giro postcentral. La craneotomía cruza la línea media, Intervención quirúrgica y curso postoperato-
por lo que debido al tamaño y trascendencia de la lesión rio. La lesión fue completamente extirpada a través
del seno sagital superior a este nivel, se recomienda de un abordaje interhemisférico transcalloso derecho
hacer dos agujeros de trépano a cada lado del seno sagi (v. fig. 5.9B) sin incidencias ni complicaciones neuro
tal para evitar su lesión. Generalmente, no hay venas lógicas, con recuperación de la paresia del tercer par
de drenaje cortical a este nivel, pero si existen deben craneal. La evolución neurológica fue buena, siendo
preservarse a toda costa para la apertura de la cisura insertada una derivación ventriculoperitoneal progra
interhemisférica. La navegación en la cisura interhemis mable para control de la hidrocefalia. El estudio de
férica es fácil ya que la hoz del cerebro es muy amplia y imagen postoperatorio muestra la exéresis completa
llega prácticamente hasta el cuerpo calloso. Los lóbulos de la lesión (v. fig. 5.9C).
parietal y occipital se retraen lateralmente. El rodete
del cuerpo calloso se reconoce fácilmente y está libre Caso 2. Quiste coloideo
de vasos, solo pequeños ramos procedentes de la arteria del tercer ventrículo
cerebral anterior y posterior, por lo que se incide late
ralmente hasta llegar al atrio del ventrículo lateral, con Historia clínica, exploración clínica y estudios de
el prominente glomus del plexo coroideo como centro imagen. Hombre de 47 años de edad ingresado tras
del campo quirúrgico. sufrir un cuadro de intenso dolor de cabeza durante un
vuelo doméstico, seguido horas más tarde de confusión,
vómitos, diplopía y disminución del nivel de concien
CASOS ILUSTRATIVOS cia. Los estudios de imagen mostraban una hidrocefalia
aguda biventricular obstructiva secundaria a una lesión
Caso 1. Cavernoma del ventrículo lateral
redondeada localizada en la porción anterior del tercer
Historia clínica, exploración clínica y estudios de ventrículo sugestiva de quiste coloideo (fig. 5.10A). Se
imagen. Mujer de 44 años de edad que sufrió una cefa insertó de urgencia un drenaje ventricular externo para
lea brusca seguida de pérdida de conciencia y parálisis control de la sintomatología clínica.
FIGURA 5.9 Caso 1. A) Imagen preoperatoria sagital medial potenciada en T1 de RNM mostrando un cavernoma intraventricular y que comprime los
pedúnculos cerebrales. B) Fotografía intraoperatoria de la lesión después de la callosotomía mostrando la lesión. C) Imagen postoperatoria sagital medial
potenciada en T1 de RNM demostrando la exéresis completa de la lesión y el defecto craneal y del cuerpo calloso impuesto por el abordaje.
FIGURA 5.10 Caso 2. A) Imagen preoperatoria axial potenciada en T2 de RNM mostrando una lesión redondeada localizada en la porción anterior
del tercer ventrículo, entre ambos agujeros de Monro, sugestiva de quiste coloideo. La lesión presenta un nivel. Hay hidrocefalia por obstrucción de
los agujeros de Monro. B) Fotografía intraoperatoria mostrando la lesión que protruye por el agujero de Monro derecho, desplazando el plexo coroideo.
C) Imagen postoperatoria axial potenciada en T2 de RNM mostrando la exéresis del quiste y resolución de la hidrocefalia.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. estudio anatomopatológico demostró un craneofarin

El paciente fue intervenido a través de un abordaje gioma adenomatoso G1 de la OMS.
interhemisférico transcalloso derecho al ventrículo late
ral. Se encontró una lesión quística protruyendo a través Caso 4. Hiperplasia vellosa difusa
del agujero de Monro (v. fig. 5.10B). Se vació el quiste de los plexos coroideos
obteniendo un líquido viscoso y coloide, extirpando
posteriormente la cápsula, para lo que se ensanchó Historia clínica, exploración clínica y estudios de
el agujero de Monro con un abordaje transcoroideo. imagen. Niña nacida a las 38 semanas de gestación por
La intervención y el postoperatorio transcurrieron sin cesárea. Una ultrasonografía prenatal rutinaria mos
incidencias y con desaparición de la sintomatología. traba una dilatación bilateral de las astas occipitales,
El drenaje externo fue retirado unos días después de la por lo que se realizó una resonancia nuclear magnética
cirugía (v. fig. 5.10C). prenatal y otra postnatal que mostraban una moderada
dilatación ventricular sin malformaciones asociadas.
Se colocó una derivación ventriculoperitoneal (válvula
Caso 3. Craneofaringioma
Codman Hakim programada a 70 cm de agua) sin inci
del tercer ventrículo dencias. Unas semanas más tarde la paciente reingresa
Historia clínica, exploración clínica y estudios de por derrame pleural, distensión abdominal con ascitis,
imagen. Hombre de 47 años de edad con deterioro edema de la vulva y hernias inguinales bilaterales. El
progresivo de la memoria y de las funciones superiores. líquido obtenido por punción pleural y paracentesis
Los estudios de imagen mostraban un gran tumor del tenía características analíticas compatibles con las del
tercer ventrículo con una discreta dilatación ventricular líquido cefalorraquídeo. Un nuevo estudio de resonan
(fig. 5.11A). El estudio endocrinológico era normal. cia demostraba hidrocefalia tetraventricular y exter
La campimetría mostraba una hemianopsia homónima na, asociada a una hipertrofia bilateral de los plexos
derecha. coroideos de ambos ventrículos laterales (fig. 5.12A).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El catéter ventricular fue exteriorizado y mantenido
La lesión fue abordada a través de un abordaje inter a una presión hidrostática de 70 cm de agua, recogiendo
hemisférico transcalloso al ventrículo lateral derecho una media 3.000 cc de líquido cefalorraquídeo durante
seguido del acceso al tercer ventrículo gracias a una cinco días.
extensa apertura de la cisura coroidea por sección de Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
la tenia fornicis (v. fig. 5.11B). El tumor fue extirpado A la edad de 19 meses se abordó el ventrículo lateral
de forma completa y el paciente tuvo una recuperación derecho a través de un abordaje interhemisférico trans
y evolución postoperatoria favorable (v. fig. 5.11C). El calloso y el septum pellucidum ampliamente resecado
FIGURA 5.11 Caso 3. A) Imagen preoperatoria coronal potenciada en T2 de RNM mostrando una gran lesión multiquística en el tercer ventrículo
que ensancha y protruye ambos agujeros de Monro. La lesión captaba gadolinio y la perfusión era semejante a la del cerebro circundante. B) Fotografía
intraoperatoria de la lesión expuesta a través del ventrículo derecho gracias a un acceso transcoroideo al tercer ventrículo. C) Imagen postoperatoria sagital
potenciada en T2 de RNM mostrando la completa resección de la lesión y el defecto en el cuerpo calloso.
FIGURA 5.12 Caso 4. A y B) Imágenes preoperatoria y postoperatoria axiales potenciadas en T2 de RNM mostrando una hidrocefalia interna y externa
con plexos coroideos prominentes y el resultado de la plexectomía, con reducción de la hidrocefalia, tamaño del espacio subaracnoideo normalizado y
ausencia de plexos coroideos en el atrio y cuerpo de los ventrículos laterales tras la cirugía. C-F) Fotografías intraoperatorias de ambos ventrículos laterales
antes y después de la remoción de los plexos coroideos.
para comunicar ambos ventrículos laterales. Los plexos tela coroidea y resecados desde los agujeros de Monro
coroideos de los dos ventrículos laterales eran hiper hasta las astas temporales (v. fig. 5.12D y F). La inter
tróficos y rojizos, con un enorme glomus en cada uno de vención y el postoperatorio transcurrió sin incidencias.
los atrios ventriculares (v. fig. 5.12C y E). Los plexos El drenaje ventricular externo se mantuvo varios días.
coroideos de ambos ventrículos fueron separados de la La producción media de líquido cefalorraquídeo bajó
en los primeros días a 1.070 cc diarios, cayendo a Friedman MA, Meyers CA, Sawaya R. Neuropsychological effects
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Capítulo 6
Abordaje suboccipital lateral


Introducción 134 Craneotomía 146
Relaciones anatómicas 134 Apertura de la duramadre 146
Partes blandas extracraneales 134 Navegación cisternal 146
Relaciones óseas 134 Relaciones con las estructuras
Senos durales 136 neurológicas 147
Ángulo pontocerebeloso 137 Cierre 150
Sustancia blanca y núcleos Prevención y resolución
del tronco cerebral 140 de las complicaciones
Puntos craneales 141 relacionadas con el abordaje 150
Anatomía quirúrgica del neurinoma Otros abordajes 151
del acústico 142 Abordaje presigmoideo 151
Anatomía quirúrgica de la neuralgia Casos ilustrativos 151
del trigémino 143 Caso 1. Neurinoma del acústico I 151
Anatomía quirúrgica Caso 2. Neurinoma del acústico II 152
de los meningiomas Caso 3. Neurinoma del acústico III 152
del ángulo pontocerebeloso 144 Caso 4. Meningioma 152
Abordaje suboccipital lateral 144 Caso 5. Neuralgia del trigémino derecha 153
Posición 144 Caso 6. Cavernoma de protuberancia 153
Planificación preoperatoria 145 Caso 7. Tumor epidermoide 154
Incisión cutánea y disección Caso 8. Meningioma del seno lateral 154
de partes blandas 145

INTRODUCCIÓN en otología, supuso un dramático refinamiento de la

técnica quirúrgica y consecuentemente la mejora en
El abordaje suboccipital lateral es uno de los más clá-
el grado de resección de los tumores y, lo que es más
sicos y útiles abordajes craneales y se utiliza esencial-
importante, en los resultados clínicos. Más reciente-
mente para el tratamiento quirúrgico de la patología del
mente, la incorporación de las técnicas de imagen como
ángulo pontocerebeloso. Este abordaje es conocido ade-
la resonancia nuclear magnética y la tomografía axial
más como abordaje retromastoideo o retrosigmoideo,
computada de corte fino en la evaluación preoperatoria
debido al hecho de que se hace medial a la mastoides en
de los pacientes y de la monitorización neurofisiológica
la fase ósea y medial al seno sigmoideo en la fase dural.
intraoperatoria para el control en tiempo real de la fun-
La patología neuroquirúrgica por excelencia del
ción de los pares craneales, ha colaborado en minimizar
ángulo pontocerebeloso es el neurinoma del acústico,
la incidencia y severidad de las secuelas neurológicas.
un schwannoma benigno que se origina concretamente
en el nervio vestibular superior en el conducto auditivo
interno, pero que invade el ángulo pontocerebeloso
RELACIONES ANATÓMICAS
en su crecimiento. Otros tumores que se encuentran en Partes blandas extracraneales
el ángulo pontocerebeloso son el meningioma, quiste
Hay un gran número de inserciones musculares en la
epidermoide, neurinomas de otros nervios craneales y
mastoides y porción lateral de la escama del occipital
metástasis, así como tumores del cuarto ventrículo que
alrededor de la sutura occipitomastoidea. Aparte de
invaden el ángulo pontocerebeloso a través de los agu-
algunos músculos atávicos pericraneales y periauri-
jeros de Luschka. La patología vascular es infrecuente
culares, las fibras más superficiales son los fascículos
y está representada por los aneurismas de la arteria
mastoideo y occipital del músculo esternocleidomastoi-
vertebral o de la arteria cerebelosa posteroinferior y
deo, que cubren las inserciones del esplenio. El vientre
las raras malformaciones arteriovenosas del ángulo
posterior del músculo digástrico se ancla en el surco
pontocerebeloso. Hoy en día, el ángulo pontocerebe-
digástrico de la cara inferior de la mastoides. Debajo
loso se utiliza también como corredor para alcanzar de
del músculo digástrico se encuentra la arteria occipital
forma segura determinadas lesiones localizadas en la
y sus venas satélites que corren haciéndose superficiales
cara anteromedial del bulbo raquídeo o del puente. El
en dirección superomedial. En este plano anatómico el
abordaje suboccipital lateral se emplea también para
nervio suboccipital de Arnold, que emerge del triángulo
el tratamiento quirúrgico de neuropatías craneales por
muscular suboccipital, se une en su camino a la arteria
compresión neurovascular, como es el caso de la com-
occipital para cruzar la línea nucal superior y distri-
presión de la raíz del trigémino que produce la neuralgia
buirse conjuntamente hacia el pericráneo de la región
del trigémino, la compresión del nervio facial que pro-
occipital. En un plano más profundo se pueden encon-
duce el hemiespasmo facial, la del octavo par craneal
trar los músculos rectos y oblicuos que forman parte
que produce vértigo o acúfeno intratable o la del nervio
del triángulo muscular suboccipital y que será descrito
glosofaríngeo que produce neuralgia o se relaciona con
en el capítulo 8 dedicado al abordaje extremo lateral.
casos de hipertensión arterial esencial refractaria a tra-
tamiento. Finalmente, el abordaje suboccipital lateral se
puede añadir a abordajes más craneales para conformar
Relaciones óseas
la familia de los abordajes petrosos y más caudales para El abordaje suboccipital lateral incluye una craneo-
el abordaje extremo lateral al agujero magno. tomía que reseca parte del hueso occipital, parietal
Harvey Cushing y Walter Dandy fueron los pioneros y temporal alrededor del ángulo que forman el seno
en el tratamiento neuroquirúrgico del neurinoma del transverso y sigmoideo (fig. 6.1). Esta zona anatómica
acústico al inicio de la neurocirugía moderna en los corresponde al asterion, que es el punto craneal donde
años veinte del pasado siglo. Cushing era partidario de confluyen las suturas lambdoidea o parietooccipital,
un abordaje suboccipital medial amplio con resección occipitomastoidea y parietomastoidea. El asterion tiene
radical del tumor, mientras que Dandy realizaba un relevantes relaciones anatómicas con el seno transverso
abordaje suboccipital unilateral con una descompresión y sigmoideo y consecuentemente con el emplazamiento
interna del tumor. La introducción por Rand y Kurze de la craneotomía del abordaje suboccipital lateral. La
en los años sesenta del pasado siglo en la neurocirugía sutura lambdoidea es la que existe entre el hueso parie-
de las técnicas microneuroquirúrgicas que se utilizaban tal y la escama del hueso occipital y corre en dirección
Abordaje suboccipital lateral Capítulo | 6 135
FIGURA 6.1 Región occipitomastoidea en el cráneo seco. A) Visión lateral externa. El punto craneal más relevante de la zona es el asterion (A), que
corresponde a la confluencia de las suturas lambdoidea (sl), occipitomastoidea (som) y parietomastoidea (spm) y que se localiza alrededor de 6,5 cm del
inion o eminencia occipital externa, a 5 cm de la punta de la mastoides (M) y a 4,5 cm de la cresta suprameatal o espina de Henle (<), emplazada en el
reborde posterosuperior del meato auditivo externo. También se puede delimitar el punto craneal de proyección externa del borde posterior de la porción
petrosa del hueso temporal (*). Este punto se localiza 1 cm por encima de la unión de la sutura parietoescamosa (spe) y la sutura parietomastoidea (spm). Esta
confluencia de las referidas suturas marca una depresión palpable a unos 4 cm por encima de la porción posterior de la punta de la mastoides (M), marcada
por la cresta supramastoidea (scm) que forma parte de la raíz del arco cigomático. B) Visión inferior externa. Los elementos más caudales son la punta de la
mastoides (M), con el surco digástrico (SD), el cóndilo occipital (C0) y el agujero magno (AM). Medialmente está la cresta occipital externa (COe) de donde
sale la línea occipital inferior (LOI). Lateralmente, la sutura occipitomastoidea (som) une la escama del occipital con la mastoides. En este cráneo son bien
evidentes los orificios óseos para las venas emisarias mastoidea (VM) y condilar (VC). C) Visión inferior interior. La cara endocraneal del occipital tiene una
depresión llamada fosa cerebelosa (FC), que llega al agujero magno (AM), limitado por delante por el clivus (CL). En la porción anterolateral del agujero
magno se han marcado el canal del hipogloso (>), encima el tubérculo yugular (*) y más arriba el foramen yugular (FY), donde llega el surco óseo que aloja
el seno sigmoideo (SS) y el que aloja el seno petroso inferior (SPI). D) Visión lateral interna. Se visualiza la cara endocraneal de la escama del occipital,
con la fosa cerebelosa (FC) y el surco óseo del seno lateral, que aloja inicialmente el seno transverso (ST) y, tras el ángulo de Citelli, el seno sigmoideo (SS).
El punto craneal asterion (A) corresponde a la confluencia de las suturas lambdoidea (sl), occipitomastoidea (som) y parietomastoidea (spm), se relaciona
con el seno lateral y marca el ángulo de Citelli, punto donde el seno transverso (ST) cambia de dirección y se convierte en seno sigmoideo (SS). La sutura
occipitomastoidea (som) atraviesa el surco del seno transverso (ST). El macizo del hueso petroso (HP) se visualiza debajo de la fosa media (FM). Se han
señalado las estructuras superpuestas del cóndilo occipital (C0), canal del hipogloso (CH), tubérculo yugular (*) y foramen yugular (FY). E) Cara posterior
del hueso petroso. El hueso petroso se aprecia por debajo de la fosa media (FM), donde resalta la eminencia arcuata (EA) y por encima de la fosa cerebelosa
(FC) del hueso occipital. El borde superior lo marca un surco para el seno petroso superior (SPS) y termina por delante en el ápex petroso (AP). El borde
inferior corresponde a la sutura petroclival (>), por donde corre el seno petroso inferior, y que llega al foramen yugular (FY), donde también confluye el seno
sigmoideo alojado en su surco óseo (SS). Desde el agujero magno (AM) hasta el foramen yugular (FY) encontramos sucesivamente el cóndilo del occipital
(C0), canal del hipogloso (CH) y el tubérculo yugular (*). El clivus (CL) cierra por delante el agujero magno.
lateral desde el punto lambda en la línea media hasta el Los elementos óseos más relevantes de la cara
asterion. La sutura occipitomastoidea tiene una direc- externa de la porción lateral de la escama del hueso
ción inferior desde el asterion hasta el agujero yugular occipital son las líneas nucales u occipitales superior e
y se encuentra entre la escama del hueso occipital y la inferior (v. fig. 6.1A y B). La línea occipital superior
porción mastoidea del hueso temporal. Finalmente, está marcada por la inserción del músculo trapecio
la sutura parietomastoidea discurre entre el ángulo mas- y esternocleidomastoideo y sigue una línea imagi-
toideo del hueso parietal y la porción mastoidea del naria que une la protuberancia occipital externa y el
hueso temporal. El asterion está emplazado sobre la asterion. Por debajo de la línea occipital superior y
unión del seno transverso y sigmoideo. encima de la inferior se insertan el músculo complejo
FIGURA 6.2 Región suboccipital lateral. A) Se ha practicado una craniectomía suboccipital lateral izquierda, que ha abierto las celdas mas-
toideas (CM). La craniectomía se extiende hasta exponer la mastoides (M) y hasta el borde del agujero magno (AM). Caudalmente la resección ósea se
extiende hasta el nivel de la arteria occipital (AO) y las venas emisarias condíleas (VC). La duramadre ha sido abierta y resecada parcialmente y se rebate
cranealmente sobre el seno transverso (ST), que se continúa con el seno sigmoideo (SS). Queda así expuesto el hemisferio cerebeloso (HC) (AV: arteria
vertebral). B) Anatomía del ángulo pontocerebeloso. Se exponen los grupos neurovasculares medio e inferior tras resecar el cóndilo, tubérculo yugular
y duramadre, así como el hemisferio cerebeloso a nivel del agujero de Luschka (VII-VIIIp: nervios cocleovestibular y facial; IXp: nervio glosofaríngeo;
Xp: nervio vago; XIp: nervio espinal; AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; AV: arteria vertebral; CAI: conducto auditivo interno; C0: cóndilo occipital;
CH: canal del hipogloso; FL: agujero de Luschka; FY: agujero yugular; PCM: pedúnculo cerebeloso medio; PICA: arteria cerebelosa posteroinferior).
mayor o semiespinalis capitis y el oblicuo superior, horizontal o seno transverso y otra porción vertical o
mientras que los rectos mayor y menor marcan la seno sigmoideo (fig. 6.2A). El seno transverso se inicia
línea nucal inferior. En la superficie posteroinferior en la prensa de Herófilo, donde confluyen el seno sagital
de la mastoides existe una hendidura o surco donde superior, seno recto y seno occipital. El seno transverso
se inserta el vientre posterior del músculo digástrico. cursa horizontalmente en una dirección lateral en un
Generalmente hay un orificio en el hueso occipital que surco o canal labrado en la cara interna del hueso occi-
corresponde a la vena emisaria mastoidea del seno pital, a lo largo de la inserción de la tienda del cerebelo.
sigmoideo. La cara interna del hueso occipital tiene El seno sigmoideo cursa verticalmente en un surco o
también elementos óseos de interés, sobre todo el surco canal labrado en la cara interna de la porción mastoidea
o canal horizontal que aloja el seno transverso y que tras del hueso temporal, dirigiéndose hacia el golfo de la
cruzar la sutura occipitomastoidea gira en sentido inferior vena yugular interna, recibiendo en su trayecto la vena
alojando ahora el seno sigmoideo (v. fig. 6.1C y D). La emisaria mastoidea. El punto de transición entre ambas
mastoides tiene un gran número de celdas mastoideas porciones del seno lateral supone un brusco cambio en
neumatizadas, muy variables en número, tamaño y la dirección del seno lateral, en un ángulo que recibe
distribución, siendo la mayor y la más constante de el nombre de ángulo senodural de Citelli. Este punto
ellas el antro mastoideo. tiene una serie de relevantes particularidades anatómi-
cas: aquí el seno transverso cambia de dirección y se
convierte en seno sigmoideo; el seno lateral pierde sus
Senos durales
relaciones con el tentorio; en este punto drena el seno
El seno dural relacionado con el abordaje suboccipital petroso superior, y, finalmente, este ángulo se corres-
lateral es el seno lateral, compuesto por una porción ponde con el punto craneal asterion.
Ángulo pontocerebeloso se comunica con el espacio supratentorial a través del

De forma general y desde un punto de vista neuro- agujero tentorial. El ángulo pontocerebeloso contiene
quirúrgico, el ángulo pontocerebeloso es el espacio una gran cantidad de nervios craneales, arterias y venas
infratentorial o de la fosa posterior comprendido entre la de enorme relevancia anatómica, clínica y quirúrgica.
cara interna de la porción petrosa del hueso temporal o La superficie medial del ángulo pontocerebelo-
peñasco y la cara lateral del cerebelo y tronco cerebral. so corresponde a la cara anterolateral o petrosa del
La pared posterior corresponde a la escama del occipi- cerebelo y tronco cerebral (fig. 6.3). La superficie
tal, es relativamente amplia y es la que se utiliza para del cerebelo que se relaciona con el ángulo pontoce-
el acceso quirúrgico, pero el ángulo pontocerebeloso se rebeloso es su cara lateral o petrosa. La cara petrosa
estrecha progresivamente de forma que la porción más del cerebelo resulta dividida en dos partes, superior e
profunda a nivel de la fisura petroclival es muy estrecha. inferior, por la cisura petrosa. Esta cisura se abre en dos
El suelo está formado por la superficie interna de la ramas, una superior, que separa el cerebelo del puente,
escama del hueso occipital y se comunica con el espa- y otra inferior, que separa el cerebelo del pedúnculo
cio raquídeo a través del agujero magno. El techo está cerebeloso medio y del puente. La rama superior de la
formado por la cara inferior de la tienda del cerebelo y cisura petrosa llega hasta el nivel de la salida el nervio
FIGURA 6.3 Anatomía del tronco cerebral. A) Visión anterolateral del tronco cerebral. B) Detalle de región mesencefalopontina. C) Detalle de la
región pontobulbar. La superficie medial del ángulo pontocerebeloso corresponde a la cara anterolateral o petrosa del cerebelo y al tronco cerebral. La
cara petrosa del cerebelo resulta dividida en dos partes, superior e inferior, por la cisura petrosa (CP). Esta cisura se abre en dos ramas, una superior (rs),
que separa el cerebelo del puente, y otra inferior (ri), que separa el cerebelo del pedúnculo cerebeloso medio (PCM) y del puente y llega hasta el receso
lateral del cuarto ventrículo, donde protruyen en el ángulo los plexos coroideos (*) por debajo del flóculo (FL). El surco pontomesencefálico (spm) es
una depresión que separa el pedúnculo cerebral (M) y el puente (P) y este está separado del bulbo raquídeo (B) por el surco bulboprotuberancial (sbp),
mientras que no hay separación anatómica entre el bulbo y la médula cervical (MC). El puente de Varolio o protuberancia (P) se continúa lateralmente
con el pedúnculo cerebeloso medio (PCM). El nervio motor ocular común (IIIp) sale por el surco pontomesencefálico; el nervio trigémino (Vp) marca el
límite anatómico entre el puente y el pedúnculo cerebeloso medio; los nervios motor ocular externo (VI par), facial (VII par) y vestibulococlear (VIII par)
tienen su origen anatómico aparente en el surco bulboprotuberancial; los filetes de los nervios glosofaríngeo (IXp), neumogástrico o vago (Xp) y espinal
emergen desde el surco retroolivar (>), mientras que el nervio accesorio espinal asciende desde la médula cervical (XIp); las fibras del nervio hipogloso
(XIIp) se salen del surco preolivar (<). En la cara anterolateral del bulbo raquídeo se encuentran el surco medio anterior (sma), pirámide anterior (PA),
surco anteromedial o preolivar (<), oliva inferior (OL), surco posterolateral o retroolivar (>) y, finalmente, el fascículo cuneiforme o de Burdach (FC).
trigémino. La rama inferior de la cisura petrosa llega relevante. Este reborde posterior del conducto puede
hasta el receso lateral del cuarto ventrículo, lugar don- contener celdas mastoideas neumatizadas, y el canal
de se comunica este con el ángulo pontocerebeloso a semicircular posterior se encuentra localizado lateral
través del agujero de Luschka y donde protruyen en al mismo. Justo por encima del meato se encuentra la
el ángulo los plexos coroideos por debajo del flóculo. eminencia subarcuata, y el conducto endolinfático se
Hay, además, una serie de hendiduras o surcos entre las localiza inferolateral al meato. Finalmente, si el bulbo
partes anatómicas que conforman el tronco cerebral. de la yugular es anormalmente alto puede llegar muy
El surco pontomesencefálico es una depresión situada cerca del reborde posterior del meato. Toda la superficie
entre del pedúnculo cerebral y el puente. A su vez, el interna del conducto auditivo interno está completa-
puente está separado del bulbo raquídeo por el surco mente recubierto de duramadre y también contiene una
bulboprotuberancial. El puente de Varolio, o protube- prolongación de la aracnoides, que se extiende como
rancia, se continúa lateralmente con los pedúnculos un dedo de guante en su interior. Finalmente, junto a
cerebelosos medios, marcando el límite anatómico los nervios referidos, el conducto auditivo interno aloja
entre ambas estructuras la salida aparente del nervio el bucle meatal de la arteria cerebelosa anteroinferior.
trigémino (V par). Los nervios craneales motor ocular El agujero yugular o rasgado posterior es un espacio
externo (VI par), facial (VII par) y vestibulococlear que existe entre los huesos temporal y occipital en la
(VIII par) tienen su origen anatómico aparente en el base del cráneo. Se localiza unos 5 mm por debajo del
surco bulboprotuberancial: el VI par cerca de la línea meato auditivo interno, 5 mm por encima del canal
media y los VII y VIII pares más lateralmente en la del hipogloso y 8 mm lateral al tubérculo yugular. El
fosita supraolivar. Por debajo está la cara anterolateral agujero yugular está atravesado por el seno sigmoideo,
del bulbo raquídeo o médula oblongada, que tiene una bulbo de la yugular, seno petroso inferior, los pares
ordenación anatómica compleja, ya que comprende craneales bajos con el nervio glosofaríngeo, vago y
desde la línea media las siguientes estructuras: surco espinal, así como otros elementos anatómicos de menor
medio anterior; pirámide anterior; surco anteromedial o relevancia, como los nervios de Arnold o Jacobson, el
preolivar, de donde salen las fibras del nervio hipogloso acueducto coclear y algunas pequeñas ramas arteriales.
(XII par); oliva inferior; surco posterolateral o retro- Sin embargo, cuando el agujero yugular es abordado
olivar, desde donde emergen los filetes de los nervios desde el ángulo pontocerebeloso, la mayor parte del
glosofaríngeo (IX par), neumogástrico o vago (X par) y mismo está recubierto por duramadre y solo se ve la
espinal (XI par), y, finalmente, el fascículo cuneiforme salida de los nervios craneales. Las bridas de duramadre
o de Burdach. dividen el agujero yugular en dos compartimentos, el
La superficie lateral del ángulo pontocerebeloso es anteromedial o petroso aloja el seno petroso inferior,
la cara lateral de la porción petrosa y mastoidea del mientras que el posterolateral o sigmoideo aloja el seno
hueso temporal cubierta por la duramadre, donde desta sigmoideo. Entre ambos compartimentos se aloja el
can los agujeros auditivo interno y yugular (v. fig. 6.2B). compartimento neural con dos meatos, uno de ellos
El elemento quirúrgico más importante de esta pa para el nervio glosofaríngeo y otro para los nervios
red es el meato y conducto auditivo interno donde vago y espinal. La duramadre cubre además todos los
entran los nervios facial y vestibulococlear. El fondo otros elementos anatómicos de la cara lateral del ángulo
del conducto auditivo interno está dividido en dos pontocerebeloso. El seno sigmoideo corre por un surco
partes, una superior y otra inferior, por la cresta trans- desde el ángulo de Citelli hasta el agujero yugular. El
versa, mientras que la mitad superior se divide a su saco endolinfático se halla entre las capas de la dura-
vez en dos partes por una cresta vertical o barra de madre que ocupa la zona inferolateral al meato auditivo
Bell. El nervio facial entra en el cuadrante anterosupe- interno y se extiende hacia el seno sigmoideo. El saco
rior, el nervio coclear en el cuadrante anteroinferior; endolinfático se comunica con el vestíbulo del oído
el nervio vestibular superior en el cuadrante postero interno por medio del conducto endolinfático. Final-
superior y, finalmente, el nervio vestibular inferior en mente, lateral al meato se encuentra la fosita subar-
el cuadrante posteroinferior. Para acceder quirúrgi- cuata, por donde entra la pequeña arteria subarcuata.
camente al contenido del conducto auditivo interno El suelo del ángulo pontocerebeloso está formado
es necesario resecar la cara posterior del meato y del por el hueso occipital que rodea el agujero occipital
conducto auditivo interno (acceso transmeatal), por lo o magno, todo recubierto por duramadre. La parte
que el meato auditivo interno es un punto anatómico más anterior corresponde al clivus, y lateralmente se
encuentra el tubérculo yugular, una eminencia ósea que sujeto a un gran número de variaciones anatómicas y
se continúa más lateralmente con la porción escamosa variabilidad en la distribución de las fibras sensitivas
del hueso occipital. El tubérculo yugular está localizado y motoras. La arteria cerebelosa superior nace cerca de
entre el agujero yugular por arriba y el canal del hipo- la división de la arteria basilar y se divide en cuatro par-
gloso por debajo. El techo del ángulo pontocerebeloso tes: segmento pontomesencefálico anterior; segmento
se corresponde con la cara inferior del tentorio. La pontomesencefálico lateral; segmento cerebelomesen-
parte anterolateral del tentorio se inserta en el reborde cefálico, y, finalmente, el segmento cortical. A distancia
superior del peñasco, donde se desdobla para formar muy variable de su origen, la arteria cerebelosa superior
las paredes del seno petroso superior. La porción más se divide en una rama craneal y otra caudal, que se
anterior y medial es libre y forma la parte lateral del distribuyen por la superficie del vermis y hemisferio
agujero tentorial o de Pacchioni, donde se relaciona cerebeloso. La arteria cerebelosa superior se relaciona
con la cisterna ambiens y más posteriormente con anatómicamente con el nervio troclear en la parte lateral
la cisterna cuadrigémina. La zona más profunda del de la incisura tentorial, donde la arteria corre caudal-
ángulo pontocerebeloso es angosta y se corresponde mente al nervio y ambos elementos pueden tener puntos
con la llamada fisura petroclival cubierta de duramadre, de contacto. La arteria cerebelosa superior se relaciona
hendidura que marca el límite entre el clivus y el hueso luego con la cara superior del nervio trigémino. Esta
temporal y se sigue desde el agujero yugular por debajo relación es un contacto o un bucle del tronco de la arte-
hasta la punta del peñasco por arriba. En esta zona se ria cerebelosa, de su ramo craneal, de su ramo caudal o
alojan el nervio motor ocular externo (VI par) y, más de ambos, que puede contactar, deformar o distorsionar
medialmente, la arteria basilar. la raíz del nervio trigémino. El canal venoso más impor-
El contenido neurovascular del ángulo pontocere- tante de la parte superior del ángulo pontocerebeloso
beloso es dividido en tres grupos por Albert Rhoton. es el complejo venoso petroso superior que drena en
El complejo neurovascular superior incluye el nervio el seno petroso superior. Habitualmente hay un canal
troclear (IV par) y el nervio trigémino (V par), junto a de drenaje único o vena de Dandy formado a su vez
la arteria cerebelosa superior y sus ramas. El nervio tro- por la unión de dos o más venas que proceden de la
clear se origina en la parte posterior del tronco cerebral, superficie del cerebelo o del tronco cerebral. Algunas
concretamente por debajo del tubérculo cuadrigémino veces hay dos o más troncos individuales drenando en
inferior y corre rodeando el borde posterolateral del el seno petroso superior. La vena pontotrigeminal, que
mesencéfalo, dirigiéndose al borde libre del tentorio termina en el complejo o seno petroso superior, puede
entre las arterias cerebral posterior cranealmente y cere- tener también una íntima relación con la raíz trigeminal.
belosa superior caudalmente. El nervio troclear es el de Estas relaciones vasculonerviosas se relacionan con la
más pequeño calibre de todos los pares craneales y cir- etiopatogenia de la neuralgia del trigémino.
cula embebido en la aracnoides de la incisura tentorial. El complejo neurovascular medio incluye el nervio
Por su parte, el origen aparente del nervio trigémino motor ocular externo (VI par), nervio facial (VII par)
está en la cara anterolateral del tronco, justo medial al y el vestibulococlear (VIII par), junto a la arteria cere-
pedúnculo cerebeloso medio y a la altura media entre belosa anteroinferior (v. fig. 6.2B). El nervio motor
los bordes superior e inferior del puente, dirigiéndose ocular externo tiene su origen aparente en el surco
en dirección anterosuperolateral para entrar en el cavum bulboprotuberancial, justo encima de la pirámide,

de Meckel. El nervio trigémino es el mayor de todos los de y circula en dirección superolateral hasta el canal
la fosa posterior. En su estructura interna, el nervio de Dorello. Los nervios facial y vestibulococlear se
trigémino se compone de una gran raíz sensitiva (pars originan más lateralmente, en el surco bulboprotu-
major), una pequeña raíz motora (pars minor) y un berancial, justo encima de la fosita supraolivar. Aquí
número variable de raicillas aberrantes. La distribución el origen del nervio facial es ligeramente anterior e
somatotópica clásica de las fibras sensitivas del nervio inferior respecto a la salida del nervio vestibuloco-
trigémino es la siguiente: las fibras de la tercera rama clear. El llamado nervio intermediario de Wrisberg
(V3) se ubican en la zona caudolateral, las de la pri- está formado por un número variable de raicillas
mera rama (V1) en la zona rostromedial y las de la que se originan y localizan entre ambos nervios, con
segunda rama (V2) entre ambas. La fibras motoras se adherencias a uno y a otro. Este nervio intermediario
localizan rostralmente relacionándose con las fibras está formado por fibras sensitivas que se incorporan
sensitivas de V3. Sin embargo, el nervio trigémino está al nervio facial y tienen su soma neuronal ganglionar
en el ganglio geniculado. El complejo facial-vestibu- pequeño intervalo emergen varias raicillas a lo largo de
lococlear-intermediario se dirige en dirección supe- unos milímetros que forman el nervio vago y, más dis-
rolateral hasta el meato auditivo interno. La arteria talmente, la porción craneal del nervio espinal. Todas
cerebelosa anteroinferior se origina en el tronco de la estas raicillas discurren lateralmente buscando el agu-
arteria basilar y se divide en cuatro partes: segmento jero yugular, por debajo de los plexos coroideos que
pontino anterior; segmento pontino lateral; segmento protruyen del cuarto ventrículo a través del agujero de
floculopeduncular, y, finalmente, el segmento cortical. Luschka. La porción cervical del nervio espinal se forma
El segmento pontino lateral corresponde al recorrido por la unión de numerosas raicillas que se originan en la
a la arteria cerebelosa anteroinferior a lo largo del médula cervical y asciende a través del agujero magno,
ángulo pontocerebeloso, donde la arteria se puede se aplica en la superficie interna del tubérculo yugular
relacionar con los nervios facial y vestibulococlear, y alcanza el agujero yugular. En este largo trayecto,
pudiendo contactar, deformar o distorsionar los refe- la porción cervical del nervio espinal discurre dorsal-
ridos nervios. Las relaciones anatómicas y ramas de la mente a los ligamentos dentados, arteria vertebral y
arteria cerebelosa anteroinferior en este segmento son nervio hipogloso. La arteria cerebelosa posteroinferior
complejas y variables. El tronco de la arteria circula tiene un origen, trayecto y relaciones muy variables y
habitualmente anteroinferior a los nervios y en las dos complejas desde su origen en la arteria vertebral. La
terceras partes de los casos hay un bucle arterial que se arteria cerebelosa posteroinferior se divide en cinco
dirige al meato auditivo interno. Esta porción meatal partes: segmento bulbar anterior; segmento bulbar late-
de la arteria corre habitualmente entre los nervios ral; segmento tonsilobulbar; segmento telovelotonsilar,
facial y vestibulococlear y puede quedar medial al y, finalmente, segmento cortical. El segmento bulbar
meato, alcanzarlo o entrar en el conducto auditivo anterior se relaciona con las raíces del nervio hipogloso
interno. La porción meatal de la arteria da origen a la y el segmento bulbar lateral lo hace de forma variable
arteria laberíntica o auditiva interna, que entra en el con las raicillas de los pares craneales bajos, quedando
conducto auditivo interno dando pequeñas ramas al siempre inferior a los nervios facial y vestibulococlear.
hueso, duramadre y oído interno. Tras el bucle meatal, El drenaje venoso del compartimento inferior del ángulo
la arteria vuelve medialmente para irrigar el tronco pontocerebeloso se hace a través de pequeñas venas que
cerebral y cerebelo, así como para relacionarse de nue- confluyen hacia el seno petroso inferior.
vo con los nervios facial y vestibulococlear. El drenaje El abordaje suboccipital lateral permite el acceso
venoso de este nivel medio del ángulo pontocerebelo- a las cisternas cerebelopontina y cerebelobulbar. La
so se hace fundamentalmente por la vena de la cisura cisterna cerebelopontina está separada por arriba de
cerebelopontina, formada por la confluencia de varias la cisterna ambiens por la membrana pontomesencefálica
venas menores y que corre cranealmente hacia el com- lateral, caudalmente de la cisterna cerebelobulbar por la
plejo venoso petroso superior. Otro canal venoso es membrana pontobulbar lateral situada entre los nervios
la vena del pedúnculo cerebeloso medio, originada vestibulococlear y glosofaríngeo y medialmente de la
en el surco bulboprotuberancial y que corre también cisterna prepontina por la membrana pontina anterior.
cranealmente hacia el complejo petroso superior. La cisterna cerebelopontina contiene los complejos
Finalmente, el complejo neurovascular inferior neurovasculares superior y medio. La cisterna cerebe-
incluye el nervio glosofaríngeo (IX par), vago (X par), lobulbar alcanza distalmente el agujero magno y el canal
espinal o accesorio de Willis (XI par) y el hipogloso raquídeo y contiene el complejo neurovascular inferior.
(XII par), junto a la arteria cerebelosa posteroinferior
(v. fig. 6.2B). El último par craneal es el nervio hipo-
Sustancia blanca y núcleos
gloso, que se forma con varios ramos originados en
del tronco cerebral
el surco anterolateral o preolivar del bulbo raquídeo
situado entre la pirámide y la oliva inferior. Los otros El tronco cerebral tiene una gran densidad de estructuras
nervios se forman a partir de un número variable de neurológicas, con núcleos y tractos de fibras ascenden-
ramos que emergen de la cara lateral del bulbo raquí- tes, descendentes y transversales muy imbricados. El
deo en el surco posterolateral o retroolivar, localizado acceso a las lesiones intrínsecas del tronco solo puede
entre el límite lateral de la oliva inferior y el fascículo hacerse, por tanto, a través de unas pocas vías seguras
cuneiforme. El nervio glosofaríngeo se forma a partir basadas en referencias anatómicas. En la actualidad es
de una o, más raramente, dos raicillas. Después de un posible reconstruir con tractografía la vía piramidal y
lateral del pedúnculo y surco pontomesencefálico hasta

el punto donde la pirámide se une con el surco bulbo-
protuberancial. En la protuberancia la zona de entrada
segura es el área peritrigeminal, un triángulo de base
inferior correspondiente al surco bulboprotuberancial
desde el borde lateral de la pirámide hasta el flóculo,
con su lado medial formado por el borde externo del
tracto piramidal anteriormente definido y el lado lateral
formado por una línea trazada desde el borde externo de
la pirámide y que pasa por el borde interno de la salida
del nervio trigémino de la protuberancia. El suelo del
triángulo lo forman las fibras del pedúnculo cerebeloso
medio. En la profundidad del área peritrigeminal estaría
el núcleo motor y sensitivo del trigémino. La distancia
entre el borde interno del nervio trigémino y la vía
piramidal es de 4-5,5 mm y la distancia en profundidad
hasta llegar a los núcleos trigeminales es de 10-13 mm
cranealmente y de solo 4-9,5 mm caudalmente. La
cortectomía se hace horizontalmente, siguiendo la
dirección de las fibras transversas del puente.
FIGURA 6.4 Visión anteroposterior del tronco y áreas seguras de A nivel bulbomedular una parte de las fibras toman
abordaje al puente y bulbo. La proyección en el puente de la vía piramidal una dirección posteromedial para formar la decusación
se hace entre dos líneas imaginarias, una medial que va desde el punto más piramidal. Un segundo grupo de fibras descendentes for-
medial del surco pontomesencefálico hasta el punto donde la pirámide se
une con el surco bulboprotuberancial y otra lateral que va desde la porción ma el tracto corticopontino que termina en los núcleos
lateral del pedúnculo y surco pontomesencefálico hasta el punto donde la motores del puente, desde donde salen prolongaciones
pirámide se une con el surco bulboprotuberancial (triángulo rojo). La zona en dirección transversa que alcanzan el cerebelo con-
de entrada segura es el área peritrigeminal, un triángulo de base inferior
correspondiente al surco bulboprotuberancial desde el borde lateral de la
tralateral a través del pedúnculo cerebeloso medio. En
pirámide hasta el flóculo, con su lado medial formado por borde externo el bulbo raquídeo la zona de entrada segura es el surco
del tracto piramidal y el lado lateral formado por una línea trazada desde retroolivar y la propia oliva en sus dos tercios externos
el borde externo de la pirámide y que pasa por el borde interno de la salida
de su diámetro transverso, ya que la lesión de la oliva
del nervio trigémino de la protuberancia (triángulo verde). La cortectomía
se hace horizontalmente, siguiendo la dirección de las fibras transversas del no parece producir síntomas neurológicos. En la parte
puente. En el bulbo raquídeo la zona de entrada segura es el surco retroolivar inferior del bulbo las fibras del nervio hipogloso salen
y la propia oliva en sus dos tercios externos de su diámetro transverso (óvalo entre la vía corticoespinal y la oliva inferior, a nivel del
azul), con una cortectomía en sentido vertical.
surco preolivar, entre la pirámide y la oliva. Por detrás
de la oliva inferior, en el seno del bulbo, asciende el
seguirla a lo largo del tronco cerebral donde entra en el tracto espinotalámico. Los núcleos y fibras de los pares
mesencéfalo formando el pedúnculo cerebral, aunque bajos están ubicados en el bulbo por detrás del tracto
son imprescindibles las referencias anatómicas y puede espinotalámico y salen del mismo por el surco retro-
ser de ayuda la neurofisiología. A continuación se des- olivar. La oliva mide unos 13 mm de longitud, 7 mm
criben dos de estas vías seguras de entrada al tronco de anchura y un espesor de 2,5 mm.
cerebral y sus relaciones anatómicas (fig. 6.4).
En el puente el tracto piramidal se divide en varios
fascículos que se reagrupan en la parte anterior del bul-
Puntos craneales (fig. 6.5)
bo raquídeo. Los haces corticobulbar para los núcleos El punto craneal más relevante es el asterion, que
bulbares y el haz corticoespinal pueden ser proyecta- corresponde a la confluencia de las suturas lambdoidea,
dos en la superficie del puente, encontrándose entre occipitomastoidea y parietomastoidea y que se localiza
dos líneas imaginarias, una medial, que va desde el alrededor de 6,5 cm del inion o eminencia occipital
punto más medial del surco pontomesencefálico hasta externa, a 5 cm de la punta de la mastoides y a 4,5 cm
el punto donde la pirámide se une con el surco bulbo- de la cresta suprameatal o de la espina de Henle, empla-
protuberancial, y otra lateral, que va desde la porción zada en el reborde posterosuperior del meato auditivo
También se puede delimitar el punto craneal de

proyección externa del borde posterior de la porción
petrosa del hueso temporal, es decir, la porción más
anterior de la inserción del tentorio en la cara interna
del hueso de la calota, o lo que es lo mismo, el punto
más posterior del peñasco en su relación con la calota.
Este punto se localiza 1 cm por encima de la unión
de la sutura parietoescamosa y la sutura parietomas-
toidea. La confluencia de las referidas suturas se hace
en una depresión palpable a unos 4 cm por encima
de la porción posterior de la punta de la mastoides,
marcada por la cresta supramastoidea que forma parte
de la raíz del arco cigomático. Internamente, el punto
se proyecta concretamente sobre la porción superior
del giro temporal inferior, más medialmente con el
giro fusiforme a nivel del atrio ventricular y con el giro
parahipocampal.
FIGURA 6.5 Puntos craneales. Imagen anatómica posterolateral del
cráneo humano donde se han realizado craneotomías respetando las suturas
sagital (ss), coronal (sc), escamosa (se) y lambdoidea (sl) y la línea temporal
superior (lts). En la línea media se han marcado lambda (L) e inion (I), que Anatomía quirúrgica del neurinoma
se corresponde con la eminencia occipital externa. En la parte externa se del acústico
ha marcado la posición del asterion (A), la del punto craneal de proyección
externa del borde posterior de la porción petrosa del hueso temporal (*). Desde un punto de vista conceptual, el llamado neuri-
noma del acústico es histológicamente un schwannoma
externo. El asterion se localiza encima de la unión de que se origina a partir de las células de Schwann de la
los senos transverso y sigmoideo. El asterion es el envoltura endoneural de los nervios o un neurofibroma
punto óseo clásico de referencia para la craneotomía que asocia además células tumorales derivadas de los
suboccipital lateral, por lo que existen un gran cantidad fibroblastos. La envoltura endoneural de las fibras ner-
de estrategias para localizarlo con el fin de emplazar viosas de los pares craneales en su trayecto desde su
el agujero de trépano inicial para la craneotomía. Des- salida aparente del encéfalo hasta el orificio de salida
graciadamente, gran número de estudios anatómicos dural está formada por oligodendroglía, de forma que
encuentran frecuentes variaciones anatómicas entre el en este segmento el nervio craneal carece de perineuro o
asterion y los senos durales. Además, es frecuente la epineuro. Cuando el par craneal atraviesa la duramadre
imposibilidad de reconocer el asterion en la superficie adquiere la estructura histológica de cualquier nervio
del cráneo durante el abordaje quirúrgico. Aun así, periférico, con tubos endoneurales formados por células
es posible delinear algunas referencias craneales de de Schwann, perineuro y epineuro. La transición en las
utilidad. El borde inferior del seno transverso sigue fibras nerviosas de una envoltura por elementos de tipo
la línea teórica que corre desde el asterion al inion. El glial a una envoltura neurilemal y mesenquimal marca
seno sigmoideo cruza la sutura occipitomastoidea en un el punto a partir del que se puede desarrollar el neuri-
punto craneal ubicado en el cruce de la sutura occipito- noma o el neurofibroma. Por esta causa, el neurinoma
mastoidea con una línea trazada entre el inion y la punta del acústico se origina habitualmente en la porción
de la mastoides. Finalmente, el foramen de la vena más distal del trayecto intracraneal del nervio, es decir,
mastoidea emisaria es un punto importante, aunque en el fondo del conducto auditivo interno (neurinoma
muy variable, que se suele emplazar en el punto medio intrameatal), aunque no es excepcional que lo haga a lo
de una línea trazada entre el inion y la punta de la mas- largo de su trayecto cisternal (neurinoma intracisternal),
toides. A nivel intracraneal, el asterion se corresponde especialmente en casos de neurofibromatosis. El nervio
con una plicatura dural y con la subyacente incisura de origen del tumor es por norma el ramo vestibular
preoccipital que marca arbitrariamente el límite entre superior. En su crecimiento, el tumor ocupa, y general-
los lóbulos temporal y occipital. Todas estas referencias mente deforma, el conducto y meato auditivo interno y
óseas pueden ser de ayuda en el emplazamiento de los luego lo desborda entrando en el ángulo pontocerebelo-
agujeros de trépano y craneotomía suboccipital lateral. so, donde crece en cualquier dirección para finalmente
comprimir el cerebelo y tronco. Con el objetivo de siste del mismo. El nervio vestibular queda siempre incluido
matizar el crecimiento del neurinoma se han descrito múl- en el tumor y, salvo tumores pequeños, grado 1-2, no
tiples clasificaciones que combinan tamaño y topografía puede ser preservado. En su crecimiento, el tumor esta-
del tumor, ya que el tamaño del tumor tiene trascendencia blece también relaciones variables con las estructuras
en el tratamiento quirúrgico y el pronóstico funcional vasculares. Como la arteria cerebelosa anteroinferior
del paciente. En una serie quirúrgica de 1.000 neurino corre habitualmente por debajo de los nervios facial y
mas Madjid Samii los clasifica de la siguiente mane vestibulococlear, resulta desplazada caudalmente por
ra: tumores intracanaliculares o grado 1 (longitud el neurinoma en su crecimiento, aunque si cursa entre
y anchura media: 11 × 8 mm); tumores intraextra- ambos nervios resultará desplazada hacia delante, y
canaliculares o grado 2 (21 × 15 mm); tumores que si camina por encima de ellos será desplazada cra-
llenan la cisterna del ángulo pontocerebeloso o grado 3 nealmente. La arteria cerebelosa superior siempre se
(31 × 23 mm), y, finalmente, tumores que comprimen desplaza cranealmente por el tumor y está separada del
el tronco cerebral o grado 4 (45 × 38 mm). Otra cla- mismo por el nervio trigémino. Las relaciones venosas
sificación casi equivalente de Wolfgang Koos y Axel son todavía más variables, aunque todas las venas que
Perneczky los divide en cuatro grados: grado 1 (diá- rodean el neurinoma se dirigen hacia el seno petroso
metro longitudinal <1cm), grado 2 (<2cm), grado 3 superior a través del complejo venoso petroso superior.
(<3cm) y grado 4 (>4cm). Estas clasificaciones se Dado que el neurinoma no infiltra la aracnoides, existe
hacen en base a medidas tomadas en el plano axial, siempre una doble capa de esta alrededor de la cápsula
aunque también es importante conocer el volumen, del tumor.
que se determina de forma aproximada con la fórmula
(a.b.c)/2, donde a, b y c son las medidas mayores toma-
Anatomía quirúrgica de la neuralgia
das en los tres ejes cartesianos. En su crecimiento el
neurinoma mantiene relaciones variables con el nervio
del trigémino
facial, que se localiza en el 70% de los casos anterior Fue Walter Dandy el primero en observar las íntimas
respecto al abordaje quirúrgico, es decir, manteniendo relaciones anatómicas de la arteria cerebelosa superior
una relación anatómica normal. Sin embargo, en el res- con la raíz del trigémino en pacientes con neuralgia del
to de los casos se distribuye aleatoriamente por encima trigémino a los que intervenía a través de un abordaje
o por debajo, e incluso en la cara posterior del tumor. suboccipital lateral practicando una rizotomía parcial,
El nervio facial puede tener un patrón agrupado o, por lo que fue confirmado microquirúrgicamente años más
el contrario, encontrarse muy aplanado alrededor de tarde por Peter Jannetta, quien propuso la descom-
la circunferencia del tumor. En todo caso, en el origen presión microvascular de la raíz del trigémino como
aparente de los nervios facial y vestibulococlear del tratamiento fisiopatológico de la neuralgia del trigé-
tronco cerebral, la relación anatómica normal se con- mino. Distintos trabajos histológicos, anatómicos y
serva en todos los casos. La relaciones del tumor con el neurofisiológicos han demostrado que la neuralgia del
nervio coclear también son variables y dependen mucho trigémino se debe a la formación de conexiones anó-
del tamaño del tumor. En los tumores grado 1-2 y en malas entre las fibras nerviosas sensitivas en la llamada
algunos grado 3 es posible separar el nervio coclear «zona de entrada» (entry zone) o zona de Obersteiner-
del vestibular. En más del 50% de los tumores grandes, Redlich, donde las fibras del nervio tienen todavía la
grado 3-4, el nervio coclear tiene un patrón disperso de cubierta glioneural proporcionada por la oligoden-
sus fibras alrededor y dentro del tumor, de forma que es droglía antes de ser protegidas por la capa de mielina
imposible su individualización, ni siquiera en el origen proporcionada por las células de Schwann, que generan
del nervio en el tronco ni en el fondo del conducto impulsos nerviosos aberrantes que se interpretan como
auditivo interno. En un 40% de los tumores grandes dolor. En la llamada neuralgia esencial la etiología de la
el nervio coclear queda aplanado o fundido a la cara compresión es de origen vascular y debido a estructuras
anterior de la cápsula del tumor después de un corto anatómicas normales. Por el contrario, en la llamada
segmento inicial donde puede ser posible diferenciarlo neuralgia secundaria, que es menos frecuente, la com-
del tronco vestibular. Finalmente, solo en el 10% res- presión es debida a tumores o malformaciones vas-
tante de los tumores grandes el nervio coclear mantiene culares de la zona. La arteria cerebelosa superior, en
una cierta individualidad y corre por la cara anterior o especial en su bifurcación o por su ramo caudal, es la
inferior del tumor, pudiendo ser disecado habitualmente causa más frecuente de compresión, contactando con
el borde superior o superomedial de la raíz del nervio. puntos de crecimiento, y en los tumores grandes resulta
Más raramente es un bucle superior de la arteria cerebe- imposible reconocer su lugar de origen. Así es difícil
losa anteroinferior la causa de compresión en el borde separar los meningiomas anteriores del ángulo de los
inferior o medial de la raíz del nervio. La compresión meningiomas yugulares, petroclivales, del clivus o de
de la arteria cerebelosa superior se relaciona con neu- la región lateral de la incisura, mientras que los pos-
ralgia de tercera o segunda rama, mientras que la de la teriores del ángulo pueden superponerse con los de la
cerebelosa anteroinferior con la neuralgia de la primera convexidad del cerebelo, tentorio o seno sigmoideo. Lo
rama. Excepcionalmente, la compresión arterial puede importante es que en el abordaje suboccipital lateral los
deberse a una arteria basilar elongada o fusiforme o tumores posteriores al meato acústico interno empujan
a un trayecto excepcionalmente craneal de la arteria los pares craneales hacia delante, de forma que el tumor
vertebral, cerebelosa posteroinferior o de sus ramas. se encuentra al abrir la duramadre y se extirpa hasta el
La compresión se puede deber también a venas del plano aracnoideo que lo separa de los pares craneales.
complejo petroso superior, en especial la vena pontina Los tumores anteriores al meato desplazan hacia atrás
transversa. Finalmente, la compresión puede ser mixta, los pares craneales del grupo medio, hacia arriba el
es decir, por estructuras arteriales y venosas. nervio trigémino y hacia abajo o adelante los pares
Otras neuropatías craneales se relacionan también bajos. La resección del tumor se hace ahora aprove-
con la compresión de los nervios craneales por bucles chando el espacio existente entre los nervios craneales.
de elementos vasculares o vasos elongados o ectásicos
y se benefician también de la descompresión microvas-
cular como propusieron Gardner y Jannetta. El hemies- ABORDAJE SUBOCCIPITAL LATERAL
pasmo facial se debe, generalmente, a la compresión de
Posición
la arteria cerebelosa anteroinferior y también de la cere-
belosa posteroinferior o vertebral, siendo rara la com- Hay diferentes posiciones y su elección depende del
presión venosa. La disfunción cocleovestibular con confort del paciente y del cirujano y de otras considera-
clínica de acúfeno, hipoacusia, inestabilidad y vértigo ciones relacionadas con la técnica anestésica y el tamaño
posicional y la neuralgia del geniculado dependiente del tumor. Las posiciones utilizadas han sido: semisen-
del nervio intermedio también se relacionan con una tada, decúbito prono, decúbito lateral, decúbito supino
compresión vascular, aunque habitualmente se tratan y park bench. Nosotros utilizamos en la mayoría de los
con la rizotomía selectiva del nervio vestibular. La neu- pacientes la posición en decúbito supino con la cabeza
ralgia del glosofaríngeo o del vago se relaciona con girada en sentido contralateral (fig. 6.6A). El paciente
la compresión de la arteria cerebelosa posteroinferior se posiciona con el tronco elevado unos 30° y el cuello
o de la arteria vertebral y mejora con la descompre- extendido hasta la horizontal. Se gira entonces la cabeza
sión microvascular. Finalmente, se ha postulado que la en sentido contralateral y finalmente se flexiona el cue-
compresión del lado izquierdo del bulbo por la arteria llo. La colocación del paciente es sencilla y la posición
cerebelosa posteroinferior o por la vertebral podrían es cómoda para el cirujano, que puede trabajar sentado
ser causa de algunas formas de hipertensión arterial o y con los brazos apoyados. Los problemas relacionados
incluso de diabetes mellitus. con esta posición son que un excesivo giro del cuello
puede ser imposible en pacientes obesos o con rigidez
cervical, producir un acodamiento de la vertebral o com-
Anatomía quirúrgica de los meningiomas
prometer del drenaje venoso yugular. Estas limitaciones
del ángulo pontocerebeloso
se pueden compensar elevando el hombro contralateral
Madjid Samii divide de forma muy sencilla los menin- con una almohada o mediante el giro de la mesa ope-
giomas del ángulo pontocerebeloso en los que crecen ratoria en sentido contrario. La posición semisentada
de la duramadre de la porción petrosa del temporal y en decúbito prono pueden suponer problemas anes-
por delante o por detrás del meato auditivo interno. tésicos adicionales, siendo laborioso el posicionamiento
Los meningiomas anteriores tienen preferentemente del paciente en ambas y también incómodas para el
clínica otológica y los posteriores, habitualmente de cirujano, la primera por la falta de apoyo de los brazos
mayor tamaño en el diagnóstico, clínica cerebelosa. y la segunda porque se acumula la sangre y el suero de
En realidad, la clasificación de los meningiomas del lavado en el fondo del campo operatorio. La posición
ángulo es un problema, ya que hay un continuo en los en decúbito lateral es también laboriosa y puede resultar
FIGURA 6.6 Abordaje retrosigmoideo izquierdo. A) Imagen operatoria de la posición y de la incisión cutánea. Paciente en decúbito supino con la
cabeza sujeta con el clamp de Mayfield y girada al lado contrario. La incisión tiene una localización retroauricular y retromastoidea recta o discretamente
curvada dos traveses de dedo por detrás del oído, que empieza justo por encima del conducto auditivo externo y termina a nivel de la punta de la mastoides.
Se aprecian el cableado necesario para el estudio neurofisiológico intraoperatorio. B) Imagen quirúrgica del abordaje de partes blandas (loi: línea occipital
inferior; M: mastoides). C) Imagen quirúrgica tras la craneotomía, por detrás del seno lateral (ST: seno transverso; SS: seno sigmoideo; VM: vena emisaria
mastoidea coagulada). D) Imagen quirúrgica tras la craneotomía con fresa que expone la duramadre y la vena emisaria mastoidea esqueletonizada cruzando
la craneotomía desde el ángulo de Citelli. E) Imagen quirúrgica tras la apertura de la duramadre, con puntos de tracción en el ángulo de Citelli. F) Imagen
quirúrgica tras el acceso a la porción superior del ángulo, con la envoltura aracnoidea alrededor del nervio trigémino, troclear y arteria cerebelosa superior
(IVp: nervio troclear; Vp: nervio trigémino; ACS: arteria cerebelosa superior; T: tentorio).
incómoda para el cirujano en pacientes obesos o con más alto en otro 15%. La neumatización y su extensión
hombros prominentes y cuello corto. se valoran bien con la tomografía computada y en el
40% de los casos hay celdas neumatizadas de la punta
Planificación preoperatoria del peñasco por encima del conducto auditivo interno.
Se puede valorar también la dominancia relativa del
La tomografía computada de cráneo con ventana ósea
seno sigmoideo, que en el 20% son iguales y en el 40%
es muy importante en la evaluación preoperatoria de los
de los casos es mayor en el lado derecho. El tamaño del
pacientes con neurinoma del acústico ya que se pueden
neurinoma se correlaciona con el resultado funcional
tomar distancias de interés para la cirugía. El plano
del nervio facial y de la audición útil, así como con la
de la cara medial de la porción petrosa del temporal
eventual indicación del tratamiento con radiocirugía.
marcada por la línea que va desde la punta del peñas-
El tamaño del tumor se define habitualmente con la

co al seno sigmoideo tiene un ángulo de 32° con la
mayor distancia medida en el plano axial de la tomo-
línea media. La pared posterior del conducto auditivo
grafía computada o resonancia nuclear magnética. El
interno mide una media de 11 mm y el diámetro medio
problema es que el neurinoma tiene casi siempre una
máximo del meato acústico interno 8 mm. La parte de la
porción intracanalicular de alrededor de 8-10 mm, ya
pared posterior del conducto auditivo interno que puede
que el conducto auditivo interno mide 11 mm. Por ello,
ser fresada sin riesgo para la función auditiva viene
es importante la medida de la porción extracanalicular
determinada por una línea que se traza desde el borde
del tumor en sus diámetros axial, coronal y sagital.
medial del seno sigmoideo hasta el conducto pasando
por el límite posterior del laberinto. También hay riesgo
Incisión cutánea y disección de partes blandas
de lesión del golfo de la yugular cuando este tiene una
posición alta. Se puede visualizar un golfo a la altura Se realiza una incisión retroauricular y retromastoidea
del conducto auditivo interno en un 15% de los casos o recta o discretamente curvada dos traveses de dedo por
detrás del oído, que empieza justo por encima del con- seno por fresado del hueso. Se evitará el taponamiento
ducto auditivo externo y termina a nivel de la punta de del seno que puede conducir a su trombosis, con grave
la mastoides (v. fig. 6.6A). Cranealmente se profundiza clínica neurológica en caso de tratarse de un seno asi-
hasta el periostio de la escama del occipital y luego métrico dominante.
se seccionan las inserciones del esternocleidomastoi-
deo y de los músculos más profundos, que se separan Apertura de la duramadre
lateralmente tras la desperiostización. Caudalmente
La apertura de la duramadre se hace un par de milíme-
nuestra incisión llega hasta la arteria occipital y sus
tros alrededor de los senos durales, con incisiones de
venas satélites, que cruzan el campo en dirección supe-
descarga hasta los mismos. Se aplican puntos de trac-
romedial tras pasar por debajo del músculo digástrico
ción sobre la duramadre dejada alrededor de los senos
(v. fig. 6.6B).
y el colgajo de duramadre se rechaza medialmente
(v. fig. 6.6E).
Craneotomía
Las referencias óseas proporcionadas por el asterion no
son habitualmente útiles en la cirugía, ya que resulta El ángulo pontocerebeloso es un espacio muy peque-
difícil reconocer la confluencia de las suturas en el ño, ocupado frecuentemente por la patología tumoral
campo quirúrgico. Un agujero de trépano colocado por a tratar y donde la ausencia de relajación muscular
debajo del asterion permite el acceso a la duramadre de impuesta por la monitorización neurofisiológica hace
la fosa posterior del borde inferior del ángulo forma- que el drenaje venoso no sea muchas veces eficaz. Todo
do por el seno transverso y sigmoideo. Tomando este ello hace que el drenaje de líquido cefalorraquídeo de
agujero como referencia se puede realizar, en pacientes las cisternas sea fundamental para una cirugía segura.
jóvenes, una craneotomía ajustada a los bordes infe- En el caso de tumores se eleva el cerebelo superome-
rior del seno lateral y posterior del seno sigmoideo. dialmente con un separador protegido para dirigirse a la
Nosotros realizamos habitualmente un orificio amplio cisterna cerebelobulbar lateral y drenar líquido cefalo-
en la escama del occipital lejos de la posición previs- rraquídeo a este nivel, con lo que se relaja el cerebelo
ta de los senos durales con un motor de alta veloci- considerablemente. La sección de las bridas aracnoi-
dad y fresa de 4-6 mm de diámetro, hasta llegar a la deas existentes entre el cerebelo, pares craneales, vasos
duramadre. Posteriormente, nos dirigimos en sentido y el tumor libera tensión y permite la recolocación
superior y lateral hasta exponer unos milímetros del del separador para abrir el ángulo pontocerebeloso y
seno transverso y sigmoideo y del ángulo de Citelli, exponer sus estructuras (v. fig. 6.6F). Finalmente, se
usando eventualmente una fresa más fina de diamante recoloca el separador en posición adecuada y se man-
(v. fig. 6.6C). La extensión medial y caudal depende tiene con un extensor autoestático. Cuando se aborda
del tamaño y topografía de la patología a tratar. La el complejo neurovascular superior, como por ejem-
resección ósea en sentido caudal no pasa habitualmente plo para la descompresión microvascular de la raíz
del punto donde la escama occipital se hace horizontal del trigémino, la espátula se coloca paralela al seno
y más distalmente se puede encontrar la vena condílea petroso superior desplazando el cerebelo en dirección
atravesando el hueso. Durante la craneotomía puede inferomedial (fig. 6.7A-D y 6.8A). Cuando se aborda
haber dos problemas. El primero, muy habitual, es la el complejo neurovascular medio, como ocurre para el
entrada en las celdas mastoideas, que se sellan con neurinoma del acústico, la espátula se coloca en la
músculo y/o cera quirúrgica. El segundo es encontrar cara lateral del cerebelo, que se desplaza lateralmente
en el espesor del hueso la vena emisaria mastoidea, que, (v. figs. 6.7E-G y 6.8B y C). Finalmente, si se aborda
si es de gran calibre, se debe esqueletonizar y luego se el complejo neurovascular inferior, como es necesario
coagula retrayéndola sobre el seno dural (v. fig. 6.6C). para el clipaje de aneurismas de la arteria cerebelosa
La reparación de la laceración accidental de los senos posteroinferior o de la arteria vertebral, la espátula se
durales depende del tamaño de la misma. Laceraciones coloca inferolateral y se levanta el cerebelo en dirección
pequeñas pueden coagularse con bipolar, cubrirse con superomedial (v. figs. 6.7H e I y 6.8D y E). Una adecuada
material hemostático o cerrarse con un punto o miniclip posición, anestesia y drenaje de líquido cefalorraquídeo
vascular. Las laceraciones grandes deben repararse permiten relajar e incluso retirar la retracción durante
con sutura directa después de la amplia exposición del largos períodos de la cirugía.
FIGURA 6.7 Abordaje retrosigmoideo izquierdo. Imágenes quirúrgicas de los pares craneales. A) Imagen quirúrgica del nervio motor ocular
común desde el ángulo pontocerebeloso. B) Imagen quirúrgica de la incisura con el nervio troclear y sus relaciones. Se visualiza el nervio troclear (IVp)
en su curso por debajo del tentorio (TE) y por encima de la arteria cerebelosa superior (ACS). El nervio trigémino (Vp) se relaciona con el complejo
venoso petroso superior (VPS), que llega al seno petroso en el borde superior del peñasco (PE). C) Imagen quirúrgica de la porción superior del ángulo
pontocerebeloso con el nervio trigémino y sus relaciones. Se visualiza el nervio trigémino (Vp) por detrás del complejo venoso petroso superior (VPS)
(VII-VIIIp: complejo facial-cocleovestibular; P: peñasco; T: tentorio). D) Imagen quirúrgica de la porción media del ángulo pontocerebeloso con el nervio
motor ocular externo (Vip) y la arteria basilar (B), que marca la línea media (VP: nervio trigémino; VII-VIIIp: complejo facial-cocleovestibular; PU:
protuberancia). E) Imagen quirúrgica que muestra la entrada del nervio motor ocular externo en el canal de Dorello. F) Imagen quirúrgica porción media
del ángulo pontocerebeloso centrada en el complejo facial-cocleovestibular (VII-VIIIp) (Vp: nervio trigémino; FL: flóculo; P: protuberancia). G) Imagen
quirúrgica centrada en el complejo facial-cocleovestibular (VII-VIIIp), donde la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) pasa entre los nervios cocleoves-
tibular y el facial (PE: peñasco). H) Imagen quirúrgica porción inferior del ángulo pontocerebeloso centrada en el complejo de los pares craneales bajos
(AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; TY: tubérculo yugular). I) Imagen quirúrgica porción inferior del ángulo pontocerebeloso centrada en el nervio
hipogloso en su salida del tronco cerebral hacia el agujero condíleo anterior.
Relaciones con las estructuras neurológicas procedimientos quirúrgicos del ángulo pontocerebeloso
se hacen con monitorización neurofisiológica intrao-
Existen diferentes corredores dentro del ángulo ponto-
peratoria.
cerebeloso para tratar cada patología específica. Debido
a la gran frecuencia relativa del neurinoma entre los
tumores del ángulo pontocerebeloso describiremos Monitorización neurofisiológica
detalladamente la técnica quirúrgica específica para su La cirugía de las lesiones del ángulo pontocerebelo-
tratamiento a través del corredor transmeatal y luego so es más segura para el paciente con la ayuda de la
describiremos los principios generales del corredor monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Las
suprameatal para meningiomas altos, del acceso a la opciones de la monitorización neurofisiológica intrao-
patología del tronco cerebral, así como la técnica de peratoria incluyen: estudio de vías largas ascendentes
la descompresión microvascular. La mayor parte de los con potenciales somatosensoriales por estimulación
FIGURA 6.8 Abordaje retrosigmoideo izquierdo. Imágenes quirúrgicas de los vasos. A) Imagen quirúrgica de la arteria cerebelosa superior (ACS)
y de sus relaciones con el nervio troclear (IVp) por encima y el nervio trigémino (Vp) por debajo. Se aprecian los muñones del complejo venoso petroso
superior (VPS) previamente coagulado. B) Imagen quirúrgica de la salida de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) de la basilar (BAS) y de sus
relaciones con el nervio motor ocular externo (VIp) y complejo facial-cocleovestibular (VII-VIIIp) y arteria cerebelosa posteroinferior (PICA). C) Imagen
quirúrgica de las relaciones de la arteria cerebelosa anteroinferior con el complejo facial-cocleovestibular. Se aprecia el bucle meatal de la arteria que se
dirige al meato auditivo interno con el origen de la arteria laberíntica o auditiva interna, que entrará en el conducto auditivo. D) Imagen quirúrgica de las
relaciones de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) con los pares craneales bajos (IX-Xp). El nervio espinal (XIp) corre por el tubérculo yugu
lar y recibe un ramo craneal (*). Se marca el surco bulboprotuberancial (<) desde donde sale el nervio cocleovestibular (VIIIp) (B: bulbo raquídeo;
P: protuberancia). E) Imagen quirúrgica de la arteria vertebral rodeada de raicillas y con un ramo perforante.
de los nervios mediano y/o tibial posterior; estudio de torización funcional del tronco junto a los potenciales
vías largas descendentes con potenciales motores por somatosensoriales y/o motores. En el estudio electro-
estimulación eléctrica cortical transcraneal y regis- miográfico de barrido se puede detectar una actividad
tro electromiográfico periférico en músculos depen- patológica originada por la irritación del nervio de tipo
dientes de pares craneales (vía corticobulbar) y/o tónico («trenes») o fásico («salvas»). Las descargas
nervios espinales (vías corticoespinal); estudio de la neurotónicas son trenes o ráfagas de potenciales que
vía auditiva mediante potenciales evocados auditivos aparecen de manera rápida. Hay ráfagas de menos de
de tronco; electromiografía de barrido libre de mús- 200 ms de duración, únicas o múltiples, con frecuencias
culos dependientes de pares craneales, y, finalmente, que oscilan entre 30-100 Hz, y que están provocadas
registro electromiográfico de músculos por estímu- por el roce, el contacto, la tracción o cualquier estímulo
lo eléctrico directo de pares craneales. El diseño del mecánico sobre el nervio. También existen ráfagas de
estudio neurofisiológico es individualizado, pero debe mayor duración (típicamente entre 1-30 s) que pueden
incluir siempre el barrido electromiográfico libre y la indicar una mayor agresión sobre el nervio. Además,
estimulación eléctrica directa del nervio facial y del pueden aparecer trenes de ondas con un ritmo totalmen-
nervio trigémino. Cualquier otro par craneal puede te asincrónico precipitados por estimulación mecánica
monitorizarse, colocando electrodos electromiográficos del axón motor. A pesar de su reconocida utilidad, las
en los músculos homolaterales o contralaterales corres- descargas neurotónicas no indican necesariamente un
pondientes. Cuando el paciente mantiene la conducción daño nervioso, pero su ausencia tampoco lo excluye.
auditiva con potenciales morfológicamente conserva- Se han relacionado las descargas neurotónicas de tipo
dos y se quiere preservar la audición se monitorizan A (sinusoidales, de secuencia simétrica, alta frecuencia
los potenciales auditivos homolaterales. Si no hay [60-210 Hz] y baja amplitud [100-200 mV]) con la
audición o no hay potenciales reconocibles, se regis- compresión, tracción o isquemia intensa del nervio que
tran los potenciales auditivos contralaterales para moni- produce áreas de despolarización persistente y cambios
metabólicos, y se asocia con déficit motor postopera- descomprimir los pares bajos separados del tumor por
torio con una sensibilidad y especificidad de alrededor las capas aracnoideas y, finalmente, se moviliza hacia
del 90%. Las salvas son descargas de unidades motoras abajo y medialmente para separarlo del nervio trigémi-
activadas sincrónicamente como resultado de la esti- no. Esta movilización del tumor previamente vaciado
mulación de múltiples axones del nervio, de duración permite, además, reconocer las relaciones vasculares:
variable. Siempre puede existir un deterioro de la acti- la arteria cerebelosa anteroinferior habitualmente por
vidad eléctrica en las maniobras de fresado, vaciado debajo del tumor y en relación con los pares bajos y
del tumor, irrigación, retracción o disección del tumor separada del tumor por aracnoides; la vena cerebe-
de los nervios. El espasmo de pequeñas arteriolas, en lopontina que asciende medialmente al tumor por la
especial de la arteria auditiva interna, pueden deteriorar hendidura cerebelopontina hasta el complejo venoso
los potenciales auditivos. Los potenciales somatosenso- petroso superior, y, finalmente, el complejo veno-
riales y motores son más estables. so petroso superior, por arriba. Medialmente a la vena
cerebelopontina el tumor se relaciona directamente con
Abordaje transmeatal el tronco cerebral. Aun en tumores grandes existe una
Se han descrito múltiples estrategias para la resección capa aracnoidea que permite la separación de la cápsula
quirúrgica de los neurinomas según el tamaño. Los del tumor del tejido nervioso del puente. En tumores
puntos fundamentales son los siguientes: localización muy grandes, donde no se aprecia en los estudios de
y conservación anatómica y funcional del nervio facial; resonancia nuclear magnética en secuencia T2 un plano
localización del nervio vestibulococlear y conservación de clivaje o hay signos de edema en el tronco, esta sepa-
anatómica y funcional del componente coclear o ves- ración puede ser difícil y ocasionar déficits neurológi-
tibular según el tamaño del tumor; vaciado intratu- cos. En los tumores de pequeño calibre y, naturalmente,
moral y resección de la cápsula; apertura del meato en los intracanaliculares, se debe abrir precozmente el
y conducto auditivo interno y resección de la porción meato y el conducto auditivo interno. En los tumores de
intracanalicular; conservación anatómica y funcional gran tamaño se puede abrir antes o después del vacia-
del resto de pares craneales, y, finalmente, mantener la do. Para abrir el conducto auditivo interno (abordaje
integridad de las arterias. El nervio facial debe identifi- transmeatal) se levanta un colgajo de duramadre que
carse lo más precozmente posible utilizando referencias se rebate sobre el meato y se reseca el hueso con una
anatómicas y la estimulación eléctrica directa. En los fresa de diamante en un motor de alta velocidad ya que
neurinomas grandes se estimula la cara posterior del el hueso suele ser compacto. Se reseca todo el borde
tumor por si el nervio facial tiene un trayecto posterior, posterior del canal hasta el conducto semicircular pos-
aunque lo normal es que se identifique tardíamente terior, identificado en el estudio de tomografía axial
cerca de su salida aparente del tronco, por delante del computada preoperatorio. El canal se fresa exponiendo
vestibulococlear, en cuanto el tumor se vacía y se pue- al menos 180° de su circunferencia. El canal tiene una
de elevar lateralmente separándolo del tronco. Toda capa periosticodural que lo recubre por su cara interior
la manipulación del neurinoma y la extirpación de la y, dividida esta, se accede a la cápsula del tumor en su
cápsula debe hacerse teniendo presente la ubicación del porción intracanalicular. Ahora se abre el tumor para
nervio facial, que se puede confirmar con estimulación vaciarlo e identificar sus relaciones con el nervio ves-
eléctrica. El nervio vestibulococlear también se localiza tibulococlear y extraer el resto del tumor alojado en el
anatómicamente de inicio en los tumores pequeños. Si fondo del conducto auditivo interno. En el conducto
se pretende conservar el nervio, el tumor se vacía y la se busca e identifica el nervio facial, habitualmente
cápsula se separa del nervio. Aunque no se pretenda emplazado en su porción anteroinferior. La separación
conservar el nervio vestibulococlear, es conveniente del nervio coclear y facial de los restos de tumor se hace
preservarlo el mayor tiempo posible ya que en condi- con un disector muy fino en dirección medial-lateral. El
ciones habituales sirve de protección al nervio facial tumor recibe la vascularización procedente de ramas de
que corre más anteriormente, para seccionarlo más la arteria cerebelosa anteroinferior, que son coaguladas
tarde. Los tumores de gran tamaño se vacían de inicio y seccionadas. La arteria subarcuata puede también ser
en su porción extracanalicular utilizando el aspirador coagulada. La superficie y la cápsula del tumor suelen
ultrasónico, con lo que se moviliza lateralmente el tener grandes venas arterializadas, que deben ser sis-
tumor para reconocer en su salida del tronco los nervios temáticamente coaguladas. Cualquier otra arteria debe
vestibulococlear y facial, se moviliza hacia arriba para ser conservada.
Abordaje suprameatal Como no hay espacio ocupado por un tumor la navega-

Algunos tumores de la región petroclival como meningio- ción cisternal es más cómoda y el complejo neurovas-
mas o neurinomas del trigémino, se extienden tanto en la cular se expone eliminando todas la bridas y adheren-
fosa media como en la posterior, en este caso por delante cias aracnoideas. La compresión microvascular puede
del complejo neurovascular superior. También meningio- ser por arterias, venas o mixta, y aunque la compresión
mas de la región de la incisura y algunas porciones de típica se produce en la zona de salida del nervio del
meningiomas anteriores de ángulo pontocerebeloso cre- tronco, debe buscarse a lo largo de todo el trayecto
cen por encima y por delante del conducto auditivo interno del nervio. La zona de envoltura glioneural donde la
y del complejo neurovascular superior. Para alcanzar estas compresión vascular puede producir la neuropatía
lesiones a través del abordaje suboccipital lateral se reali- comienza siempre en el punto de salida aparente del
za el fresado del hueso petroso localizado sobre el nervio nervio del tronco, pero es más o menos amplia depen-
facial y dorsolateral al nervio trigémino, con lo que se diendo del nervio. Las arterias y los bucles arteriales
reseca una porción de hueso del ápex petroso que per- involucrados se liberan de las adherencias aracnoideas
mite el acceso al cavum de Meckel por detrás del nervio y se movilizan. Las venas injuriantes se liberan, pero no
trigémino. Esta resección inferior (abordaje suprameatal) suele ser fácil movilizarlas por su corto trayecto libre,
equivale a la resección de Kawase que hemos descrito en por lo que deben coagularse y dividirse. Las arterias
el capítulo 4, dedicado al abordaje a la fosa media, pero movilizadas se mantienen en su nueva posición interpo-
realizada desde la fosa posterior. niendo entre estas y el nervio una porción de músculo
o material sintético fijados con fibrina. Los vasos más
Abordaje anterolateral al tronco cerebral grandes, como la arteria vertebral o la arteria basilar,
Determinadas lesiones, en especial cavernomas ubicados se pueden mantener separados del nervio pasando una
en la porción anterolateral de la protuberancia y del bul- lazada de fascia o material sintético que se sujeta a la
bo raquídeo, pueden ser abordadas por vía suboccipital duramadre con un punto o miniclip vascular.
lateral retrosigmoidea utilizando las zonas seguras en el
tronco para la cortectomía y disección del tejido nervioso Cierre
descritas más arriba. Para lesiones de la protuberancia se Si se ha abierto el conducto auditivo interno se sella con
identifica la salida del nervio trigémino del puente y la cera quirúrgica el hueso, aunque no se visualicen celdas
línea media del puente marcada por el trayecto del nervio abiertas. También se sellan cuidadosamente todas las
oculomotor externo y la arteria basilar. Si la lesión se celdas mastoideas abiertas durante la craneotomía. El
reconoce en superficie se hace una cortectomía paralela cierre de la duramadre debe ser hermético, general-
al eje longitudinal del tronco y se accede a la misma. Si la mente con ayuda de injerto libre de músculo o fascia.
lesión no se reconoce en superficie se realiza una cortec- Si se ha obtenido un colgajo óseo libre se repone en su
tomía guiada por referencias anatómicas o con ayuda del lugar. Si se ha realizado la apertura ósea con el fresado
neuronavegador para identificar la posición de la lesión del hueso se rellena el defecto óseo con cemento qui-
y de la vía piramidal, y se hace una cortectomía sobre su rúrgico. Una alternativa es colocar una malla de titanio
localización más superficial. Para lesiones del bulbo se sujeta a los bordes de la craneotomía con minitornillos
localiza el surco bulboprotuberancial y las prominencias y rellenar el espacio muerto entre la duramadre y la
de la pirámide y de la oliva para hacer la cortectomía malla con material hemostático y las virutas de hueso
paralela al eje longitudinal del tronco en la porción más obtenidas durante la craneotomía. Se cierran las partes
lateral de la oliva y en el surco retroolivar. blandas por planos y la piel con puntos sueltos.
Descompresión microvascular
Prevención y resolución
La estrategia de la descompresión microvascular es
de las complicaciones relacionadas
semejante, con independencia de los nervios involu-
crados, y tiene los siguientes puntos fundamentales:
con el abordaje
identificación del nervio y de los elementos vasculares La complicación más frecuente relacionada con el
de compresión; descompresión vascular, y, finalmente, abordaje es la fístula de líquido cefalorraquídeo. Las
mantenimiento de la descompresión. La ubicación de fugas a través de la incisión se deben a la comunica-
la craneotomía y la navegación cisternal se ajustan al ción del espacio subaracnoideo con el exterior a través
complejo neurovascular que precisa la descompresión. de la herida quirúrgica y se resuelven con vendaje
c ompresivo y retrasando la retirada de los puntos cutá- transpetroso translaberíntico a los mismos. La incisión
neos. La rinolicuorrea es debida a la comunicación del cutánea retroauricular es más amplia y curva que para
espacio subaracnoideo con el oído medio a través de las el abordaje retrosigmoideo. Se desperiostiza el hueso
celdas mastoideas abiertas. El líquido cefalorraquídeo exponiendo el borde posterior del conducto auditivo
alcanza la rinofaringe a través de la trompa de Eus- externo y se reconoce la espina de Henle en su ángulo
taquio. La otolicuorrea es excepcional y se debe a la posterosuperior. Se realiza una mastoidectomía simple,
existencia de una rotura del tímpano que permite la sali- resecando la capa de hueso cortical mastoideo en un
da del líquido cefalorraquídeo al oído externo desde triángulo marcado por debajo de una línea horizontal
el oído medio. La celdas mastoideas neumatizadas se que pasa por encima del nivel del conducto auditivo
abren frecuentemente durante la craneotomía, debido a externo y por detrás de una línea que pasa por detrás
su gran variabilidad en número, tamaño y distribución. del conducto auditivo externo hasta la punta de la
Una situación particular es la apertura de las celdas mastoides. Después se fresa todo el hueso de la mas-
durante el fresado del borde posterior del conducto toides, generalmente compuesto por tabiques finos que
auditivo interno si las celdas mastoideas se extienden forman las celdas mastoideas, hasta llegar de nuevo a
en esta zona. La incidencia de fístula de líquido cefalo- hueso compacto, especialmente denso en la cápsula
rraquídeo postoperatoria alcanza el 10% de los casos. La ótica, alrededor de los canales semicirculares. A nivel
mejor forma de prevenir la fístula de líquido es realizar de la espina de Henle se encuentra en profundidad
una tomografía computada preoperatoria para conocer el segmento timpánico del nervio facial que sale por
la situación de las celdas, cerrar cuidadosamente las debajo del canal semicircular lateral. Más lateralmente
celdas abiertas con cera quirúrgica o trozos o colgajos de se encuentra el antro mastoideo, la celda mastoidea
músculo o grasa y cerrar herméticamente la duramadre. más grande y constante, y por debajo se fresa el fino
Ocasionalmente, la oclusión del complejo venoso hueso cortical de la duramadre presigmoidea de la
petroso superior puede producir déficits neurológicos. fosa posterior o triángulo de Trautman. El triángulo
Como regla general, es recomendable respetar al máxi- de Trautman está limitado por el seno petroso superior
mo todas la venas y canales venosos del ángulo ponto- por arriba, seno sigmoideo por atrás, golfo de la yugu-
cerebeloso. El sacrificio del complejo venoso superior lar en ángulo inferior y hueso compacto del laberinto
puede ser necesario en caso de algunos meningiomas y por delante. Por detrás del triángulo de Trautman se
en la descompresión microvascular del trigémino. Las encuentra el seno sigmoideo que se libera del hueso
consecuencias clínicas son impredecibles debido a la que lo protege usando una fresa de diamante. El seno
variabilidad del drenaje venoso, pero si hay clínica el se expone en toda su amplitud y por detrás del mismo se
síndrome incluye cefalea, vómitos, trastornos cerebelo- alcanza la duramadre retrosigmoidea expuesta en la
sos y auditivos, llegando incluso a una evolución fatal craneotomía suboccipital lateral descrita más arriba. La
si se produce un infarto cerebeloso masivo. exposición del seno en sentido proximal lleva al ángulo
Finalmente, una complicación poco frecuente pero de Citelli y seno transverso y la exposición en sentido
muy incapacitante pata los pacientes es la cefalea. Se distal hasta el golfo de la yugular. El seno sigmoideo
trata habitualmente de una cefalea suboccipital homo- puede conservarse o ser ligado y seccionado para abrir
lateral, que se ha relacionado con la tracción sobre la la duramadre presigmoidea y retrosigmoidea.
duramadre de los músculos de la nuca tras el cierre.

La recomendación para su prevención es el relleno del CASOS ILUSTRATIVOS
defecto óseo de la craniectomía con cemento acrílico
Caso 1. Neurinoma del acústico I
o colocar una malla de titanio que la cubra, con la fina-
lidad de separar la cicatriz musculoaponeurótica y de Historia, exploración clínica y estudios de imagen.
las partes blandas de la duramadre. Paciente de 36 años con clínica de hipoacusia y acúfe-
nos en oído derecho, con crisis vertiginosas. Los estu-
OTROS ABORDAJES dios de imagen mostraban un neurinoma del acústico
derecho intraextracanalicular (grado 2).
Abordaje presigmoideo
El abordaje presigmoideo se combina con el retrosig- El paciente fue intervenido a través de un abordaje
moideo con el objeto de ampliar el acceso a la fosa retrosigmoideo transmeatal derecho y monitorización
posterior en tumores de gran tamaño o para un abordaje neurofisiológica, con resección completa de la lesión
FIGURA 6.9 Caso 1. Imágenes intraoperatorias. A) Se aprecia la FIGURA 6.10 Caso 2. Imágenes intraoperatorias. A) Se aprecia la
porción extracanalicular de la tumoración separada del cerebelo por una porción extracanalicular de la tumoración que separa las porciones coclear
vena. B) Aspecto quirúrgico tras la resección, con el conducto auditivo (VIIIc) de la vestibular (VIIIv) del nervio cocleovestibular. B) Tras la
interno abierto y el nervio facial anatómicamente íntegro en su interior apertura del conducto auditivo interno se diseca el tumor y se reconocen
(VIIp: nervio facial; CAI: conducto auditivo interno; T: neurinoma; V: vena las porciones superior (S) e inferior (I) del nervio vestibular (FL: flóculo;
de la cisura cerebelopontina). AICA: arteria cerebelosa anteroinferior).
y conservación anatómica y funcional del nervio facial nos en oído derecho, con crisis vertiginosas. Los estu-
(fig. 6.9). El nervio cocleovestibular no pudo ser con- dios de imagen mostraban un neurinoma del acústico
servado. derecho intraextracanalicular (grado 2).
Caso 2. Neurinoma del acústico II El paciente fue intervenido a través de un abordaje retro-
sigmoideo transmeatal derecho y monitorización neuro-
Historia, exploración clínica y estudios de imagen.
fisiológica, con resección completa de la lesión y conser-
Paciente de 56 años con clínica de hipoacusia y acú-
vación anatómica y funcional del nervio facial. El nervio
fenos en oído izquierdo, con crisis vertiginosas. Los
cocleovestibular no pudo ser conservado (fig. 6.11).
estudios de imagen mostraban un neurinoma del acús-
tico derecho intraextracanalicular (grado 2).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Caso 4. Meningioma
El paciente fue intervenido a través de un abordaje
retrosigmoideo transmeatal izquierdo y monitorización
Mujer de 56 años de edad con clínica de hipoacusia
neurofisiológica, con resección completa de la lesión y
izquierda. Los estudios de imagen mostraban una masa
conservación anatómica y funcional del nervio facial.
en cara posterior del peñasco, por delante del conducto
El nervio coclear pudo ser conservado con audición
auditivo interno y compatible con un meningioma.
útil (fig. 6.10).
La paciente fue intervenida a través de un abordaje retro-
Caso 3. Neurinoma del acústico III
sigmoideo derecho y monitorización neurofisiológica,
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. con resección completa de la lesión utilizando las ven-
Paciente de 28 años con clínica de hipoacusia y acúfe- tanas por encima y debajo del nervio vestibulococlear.
FIGURA 6.12 Caso 4. Imágenes intraoperatorias. A) Se aprecia la

tumoración por detrás de los pares bajos, arteria cerebelosa anteroinferior y
complejo vestibulococlear y facial. B) Aspecto quirúrgico tras la resección
(VII-VIIIp: complejo vestibulococlear y facial; AICA: arteria cerebelosa
anteroinferior; PB: pares bajos; T: meningioma).
ción de dolor neurálgico en la tercera y, ocasionalmente,

segunda ramas del trigémino derecho. Exploración
neurológica normal. La sintomatología clínica se con-
trolaba solo con altas dosis de medicación y era recidi-
vante, por lo que se recomendó tratamiento neuroqui-
rúrgico. La exploración neurológica y los estudios de
imagen eran normales.
La paciente fue intervenida a través de un abordaje
FIGURA 6.11 Caso 3. Imágenes intraoperatorias. A) Se aprecia la porción retrosigmoideo derecho exponiendo el nervio trigémino
extracanalicular de la tumoración que crece en el seno del nervio vestibuloco- y el complejo vestibulococlear y facial. Se demos-
clear y el origen aparente del nervio en el tronco cerebral. En esta zona se

aprecian ramas arteriales de la arteria cerebelosa anteroinferior que irrigan el tró una compresión mixta de la zona de salida de la
tumor y venas de drenaje. B) Tras la resección y sección de los nervios coclear raíz del trigémino a expensas de la rama caudal de la
y vestibular se aprecia el nervio facial, la cara anterior del puente y, en el fondo, arteria cerebelosa superior y de una vena de drenaje.
el nervio motor ocular externo y la arteria basilar. C) Imagen de la estimulación
directa del nervio facial (VIp: nervio motor ocular externo; VIIp: nervio facial;
La arteria fue movilizada y la vena coagulada y sec-
VIIIp: nervio vestibulococlear; B: arteria basilar; P: puente; T: neurinoma). cionada. La vena petrosa fue coagulada y seccionada
sin consecuencias (fig. 6.13). La evolución clínica fue
Se consiguió la conservación anatómica y funcional de satisfactoria.
todos los nervios craneales (fig. 6.12).
Caso 6. Cavernoma de protuberancia
Caso 5. Neuralgia del trigémino derecha
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Mujer de 65 años de edad con clínica súbita de dises-
Mujer de 48 años de edad con clínica de años de evolu- tesias en hemicuerpo izquierdo. Los estudios de imagen
de entrada peritrigeminal (v. fig. 6.14C). Se resecó

un cavernoma con signos de sangrado (v. fig. 6.14D).
La evolución fue favorable, con una paresia transitoria
facial y del motor ocular externo homolaterales y desa-
parición de las disestesias (v. fig. 6.14B).
Caso 7. Tumor epidermoide

Hombre de 18 años de edad con clínica de hipoacusia
y dificultad en la deglución y fonación, con afectación
en la exploración clínica o neurofisiológica de los pares
craneales VII, VIII, IX, X y XI. Los estudios de imagen
mostraban una lesión en el ángulo pontocerebeloso
izquierdo, bien delimitada, brillante en la difusión por
resonancia magnética y sugestiva de un quiste epider-
moide (fig. 6.15A).
El paciente fue intervenido a través de un abordaje
retrosigmoideo izquierdo y monitorización neurofi-
siológica, con resección de la lesión utilizando las
ventanas existentes entre los nervios del ángulo ponto-
cerebeloso (v. fig. 6.15B). La membrana del quiste fue
separada del tronco cerebral, nervios y arterias y el
contenido queratínico perlado del quiste aspirado. Se
produjo un deterioro neurológico transitorio que se
recuperó en varios meses.
Caso 8. Meningioma del seno lateral

Mujer de 48 años, con clínica de cefalea occipital. En
FIGURA 6.13 Caso 5. Imágenes intraoperatorias. A) Se aprecia el ner-
vio trigémino con una vena de drenaje a su alrededor por detrás del muñón
los estudios de imagen se aprecia una tumoración en la
de la vena petrosa superior, coagulada y dividida. Caudalmente se aprecia parte posterior del ángulo pontocerebeloso izquierdo,
el complejo vestibulococlear y facial. B) Tras movilizar cranealmente la bien delimitada, sugestiva de meningioma. En el estu-
arteria cerebelosa superior se aprecia la huella labrada por la misma en el
nervio. C) Tras la movilización caudal de la vena se aprecia la huella labrada
dio con contraste se aprecia la invasión del tumor en
por la misma en el nervio (Vp: nervio trigémino; VII-VIIIp: complejo ves- el seno lateral, concretamente ocupando el ángulo de
tibulococlear y facial; ACS: arteria cerebelosa superior). Citelli (fig. 6.16A).
Se accede a la lesión a través de un abordaje suboc-
cipital lateral extendido cranealmente por encima del
mostraban un sangrado paramedial izquierdo en la por- seno lateral. Se expone el tumor infratentorialmente
ción más anterior e inferior del puente, sugestivo de y se confirma la invasión del seno. Se procede a la
cavernoma (fig. 6.14A). No había otras lesiones intra- resección del meningioma de la convexidad cerebelosa.
craneales, antecedentes familiares o patología asociada Posteriormente se liga el seno lateral proximalmente al
relevante. tumor y el seno sigmoideo distalmente este y se extirpa
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. la porción de tumor que invade el seno (v. fig. 6.16B).
La paciente fue intervenida a través de un abordaje El diagnóstico es de un meningioma benigno grado 1 de
retrosigmoideo izquierdo y monitorización neurofisio- la OMS. La paciente está asintomática y sigue controles
lógica, con acceso a la lesión utilizando la zona segura por imagen.
FIGURA 6.14 Caso 6. A y B) Imágenes de resonancia nuclear magnética axiales en secuencia T1 con gadolinio preoperatoria y postoperatoria. C)
Imágenes intraoperatorias de la exposición quirúrgica de la cara anterior del puente, visualizando en sentido caudocraneal los pares bajos con la cerebelosa
anteroinferior y vertebral, nervio motor ocular externo, complejo vestibulococlear y facial, nervio trigémino y vena petrosa superior. D) Tras la cortectomía
se reseca un cavernoma en bloque (Vp: nervio trigémino; VIp: nervio motor ocular externo; VIIp: nervio facial; VIIIp: nervio vestibulococlear; AICA:
arteria cerebelosa anteroinferior; AV: arteria vertebral; P: puente; PB: pares bajos).
FIGURA 6.15 Caso 7. A) Imagen de resonancia nuclear magnética axial

en secuencia T1 con gadolinio preoperatoria. B) Imágenes intraoperatorias FIGURA 6.16 Caso 8. A) Imagen de resonancia nuclear magnética axial
de la exposición quirúrgica del ángulo tras la resección del tumor, disección en secuencia T1 con gadolinio preoperatoria, mostrando la invasión del
de los pares bajos, complejo vestibulococlear y facial, nervio trigémino seno por el tumor. B) Imagen intraoperatoria de la exposición quirúrgica
y vena petrosa superior (Vp: nervio trigémino; VIIp: nervio facial; del tumor, donde se aprecia el tumor en la convexidad (T), el seno lateral
VII-VIIIp: complejo vestibulococlear y facial; PB: pares bajos; VPS: vena en su segmento transverso permeable relleno de sangre venosa (ST) y el
petrosa superior). tumor rellenando el seno en el ángulo de Citelli (TT).
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Capítulo 7
Abordaje suboccipital medial


Introducción 158 Navegación cisternal 168
Relaciones anatómicas 158 Relaciones con las estructuras
Partes blandas 158 neurológicas y vasculares 168
Relaciones óseas 159 Cierre 169
Puntos craneales 160 Prevención y resolución
Duramadre y cisterna magna 160 de las complicaciones
Relaciones nerviosas 160 relacionadas con el abordaje 169
Relaciones vasculares 165 Otros abordajes 169
Abordaje suboccipital medial 165 Abordaje suboccipital paramedial 169
Posición 165 Abordaje telovelomedular 170
Planificación preoperatoria 166 Casos ilustrativos 170
Incisión cutánea y disección Caso 1. Tumor epidermoide 170
de las partes blandas 166 Caso 2. Astrocitoma 170
Craneotomía 166 Caso 3. Arnold-Chiari asociado
Apertura de la duramadre 168 a siringomielia cervical 171

INTRODUCCIÓN capitis se inserta también en la línea occipital superior y

mastoides, justo por debajo del esternocleidomastoideo.
El abordaje suboccipital medial es uno de los abordajes
Por debajo de esta primera capa de músculos superficia-
más clásicos de la neurocirugía y permite el acceso
les planos hay una capa muscular intermedia de mús-
a la mayor parte de la patología de la fosa posterior
culos largos que se insertan en la escama del occipital,
localizada en la línea media y región paramedial. El
entre la línea occipital superior e inferior (músculo
abordaje suboccipital medial inferior, que describimos
complejo mayor o semiespinalis capitis), y en la mas-
ahora, permite el acceso al vermis medio e inferior, cara
toides (músculo esplenio del cuello o splenius colli y
suboccipital de los hemisferios cerebelosos, cuarto ven-
músculo complejo menor o longissimus capitis), y que
trículo, cara posterior del bulbo y médula cervical alta
se dirigen caudalmente para insertarse en las apófisis
y región posterolateral del agujero magno. El abordaje
de las vértebras cervicales y dorsales. Más lateralmente
suboccipital medial superior permite el acceso al vermis
se inserta en la mastoides el músculo elevador de la
superior, cara tentorial de los hemisferios cerebelosos,
escápula y el vientre posterior del digástrico. Debajo
cara dorsal del mesencéfalo y región incisural pos-
del músculo digástrico se encuentra la arteria occipital
terior, incluyendo la región pineal, y será descrito en el
y sus venas satélites que corren haciéndose superfi-
capítulo 9 dedicado al abordaje supracerebeloso infra-
ciales en dirección superomedial. La arteria occipital
tentorial, mientras que el abordaje al agujero magno
entra en el campo por encima y cranealmente al mús-
se describe en el capítulo 8 dedicado al abordaje far
culo oblicuo superior y puede correr bien por encima
lateral.
o por debajo del músculo complejo menor para llegar
a la región occipital, tras atravesar las inserciones mus-
RELACIONES ANATÓMICAS culares de la línea occipital superior. Entre la capa de
Desde un punto de vista anatómico el abordaje com- los músculos descritos y los músculos profundos hay
prende tres fases: la primera fase es esencialmente mus- un rico plexo venoso embebiendo una capa de tejido
cular y de partes blandas y termina en el plano óseo de fibroadiposo. La capa de músculos profundos forma el
la escama del occipital y de las dos primera vértebras llamado triángulo suboccipital, limitado medialmente y
cervicales; la segunda fase corresponde al plano óseo, y, por arriba por el músculo recto posterior mayor (rectus
finalmente, la tercera y última fase es intradural, donde capitis posterior major); por arriba y lateralmente por
se establecen las relaciones nerviosas y vasculares. el músculo oblicuo menor o superior, y por debajo y
lateralmente por el músculo oblicuo mayor o inferior.
Todos estos músculos son cortos pero potentes y de
Partes blandas forma cónica. El músculo recto posterior mayor se
Aunque en el abordaje quirúrgico es innecesaria la inserta en el vértice de la apófisis espinosa del axis
disección individual de los músculos de la zona, ya que y se extiende hacia arriba y afuera para terminar por
se hace siguiendo estrictamente la línea media, el estu- debajo de la línea occipital inferior. El músculo oblicuo
dio detallado de los mismos permite conocer de forma superior corre desde la punta de la apófisis transversa
más profunda las relaciones anatómicas (v. fig. 8.1). La del atlas y se extiende hasta el occipital para terminar
capa muscular superficial está formada por los mús- por encima y lateralmente a las inserciones del músculo
culos planos de la nuca y la intermedia por los músculos recto posterior mayor. Finalmente, el oblicuo inferior
largos de la nuca. Los músculos más superficiales son va desde la cara lateral de la apófisis espinosa del axis
el esternocleidomastoideo lateralmente y el trapecio y se extiende hacia arriba y afuera hasta las caras pos-
medialmente. El músculo esternocleidomastoideo se terior e inferior de la apófisis transversa del atlas. En
inserta en la cara externa de la mastoides y en la porción esta zona hay otros dos músculos cortos de interés.
externa de la línea occipital superior. Por su parte, el El músculo recto posterior menor (rectus capitis pos-
músculo trapecio se inserta en la eminencia occipital terior minor) se extiende desde el tubérculo del arco
externa y en la porción interna de la línea occipital supe- posterior del atlas hasta el hueso occipital por dentro
rior. Entre los bordes anterior del trapecio y el pos- de la inserción del músculo recto mayor. Finalmente,
terior del esternocleidomastoideo se aprecian las fibras el músculo recto lateral (rectus capitis lateralis) va
oblicuas en sentido superoexterno del músculo esplenio desde la apófisis transversa del atlas hasta la eminencia
de la cabeza, o splenius capitis, que va desde la línea yugular del hueso occipital que forma el borde pos-
media hacia arriba y fuera. Así, el músculo splenius terior del agujero yugular. El triángulo suboccipital
Abordaje suboccipital medial Capítulo | 7 159
se encuentra relleno también de tejido fibroadiposo

con un rico plexo venoso y en su interior podremos
encontrar la arteria vertebral y el primer nervio espinal.
El principal elemento del triángulo suboccipital es la
arteria vertebral en su segmento V3, que se extiende
desde el agujero transverso del axis hasta que atraviesa
la duramadre, cuyos detalles anatómicos y relaciones se
describen en el capítulo 8 del abordaje far lateral. La
apófisis espinosa y láminas del axis son muy potentes
porque se insertan potentes músculos, en especial los
fascículos de los interespinosos y del transverso-espi-
noso correspondientes.
En la práctica quirúrgica, el abordaje quirúrgico
se hace estrictamente por la línea media siguiendo el
ligamento nucal o cervical posterior, que no es más que
el ligamento supraespinoso cervical. Este se adhiere al
vértice de cada apófisis espinosa en toda la extensión
del raquis. En la región cervical forma un tabique trian-
gular que se inserta en la protuberancia occipital exter-
na y en la cresta occipital media con la que se continúa
hacia el agujero magno y en las apófisis espinosas de las
vértebras cervicales incluyendo el tubérculo posterior
del atlas. En cada una de su caras se insertan fibras de
los músculos de la nuca.
FIGURA 7.1 Hueso occipital. A) Cara exocraneal. Se aprecia en la
línea media el inion (I), del que parten a ambos lados las líneas occipitales
superiores (LOS) y medialmente, hacia el agujero magno (AM), la cresta
Relaciones óseas occipital externa (COe), desde donde salen las dos líneas occipitales inferio-
res (LOI). El agujero occipital (AM) está enmarcado lateralmente por ambos
Una vez despejado el plano muscular queda expuesto cóndilos (C0) y por delante por el clivus (CL). Se ha señalado el agujero
el plano óseo formado por la escama del occipital y el condíleo posterior para la vena emisaria (>). B) Cara endocraneal. Se
arco neural del atlas y del axis. La cara superficial, exo- aprecia en la línea media la eminencia occipital interna (EOI), seguida de la
cresta occipital interna medial (COi) que se dirige hacia el agujero occipital.
craneal o convexa de la escama del occipital (fig. 7.1A) Antes de este la cresta interna se divide en ramas que forman los bordes
tiene una gran prominencia ósea central denominada laterales del agujero occipital (AM). Se aprecian a ambos lados los canales
protuberancia occipital externa que se sigue por una que alojan a los senos transversos (*) y las fosas cerebelosas (FC).
cresta occipital externa medial que llega hasta el agu-
jero occipital. El punto craneal inion es el punto de es el reborde del agujero occipital, donde se insertan
encuentro de la línea occipital o nucal superior con los ligamentos occipitoatloideos posteriores medial y
el plano sagital medio y se corresponde generalmente laterales. La cara interior, endocraneal o cóncava de la
con la protuberancia occipital externa. Desde la pro- escama del occipital (v. fig. 7.1B), tiene también una
tuberancia occipital sale a cada lado una línea curva protuberancia occipital interna seguida de una cresta
rugosa, denominada línea occipital o nucal superior, occipital interna medial que se dirige hacia el agujero oc
que presta inserción a los músculos trapecio, esterno- cipital. Antes de este la cresta interna se divide en dos
cleidomastoideo y esplenio de la cabeza, así como al fuertes ramas que forman los bordes laterales del agu
músculo occipital pericraneal embebido en la galea. jero occipital. A la protuberancia occipital interna lle
Desde el punto medio de la cresta occipital nacen dos gan dos amplios canales labrados en el hueso y que
líneas rugosas a cada lado y paralelas a las anteriores, alojan a los senos transversos. La protuberancia occipi-
llamadas líneas occipitales o nucales inferiores, donde tal interna o eminencia cruciforme se forma, por tanto,
se insertan el músculo recto mayor y menor posteriores en la confluencia de los surcos para el seno sagital,
de la cabeza. Entre ambas líneas nucales se insertan los senos laterales y cresta occipital interna, se corresponde
músculos oblicuo superior de la cabeza y el complejo anatómicamente con la prensa de Herófilo o tórcula y se
mayor. El límite inferior de la escama del occipital encuentra alrededor de 1 cm por debajo de la raíz de la
protuberancia occipital externa. A cada lado, por debajo la aracnoides y la cisterna magna. La cisterna magna
de los canales y por fuera de la cresta interna del hueso está delimitada anteriormente por la cara posterior de la
occipital, este tiene unas amplias depresiones cóncavas médula espinal cervical alta y de la porción inferior del
denominadas fosas cerebelosas. A nivel cervical, el bulbo raquídeo; más arriba ocupa la vallécula, que es
arco neural del atlas está formado por el llamado arco el espacio que hay entre ambas amígdalas cerebelosas
posterior del atlas que conecta ambas masas laterales y que se relaciona con el velo medular posterior y la
y que posee en la línea media el llamado tubérculo membrana tectoria que cierran el cuarto ventrículo;
posterior, donde se inserta el recto posterior menor de más arriba la cisterna cubre el vermis cerebeloso en
la cabeza. Por debajo, el arco neural del axis es el más una extensión variable que depende del desarrollo de
potente del raquis cervical, con dos láminas anchas que la hoz del cerebelo, habitualmente hasta la pirámide,
se siguen hacia atrás con la apófisis espinosa bífida. aunque a veces puede llegar al tentorio. Su límite pos-
Los ligamentos amarillos o interlaminares conectan terior está delimitado por la superficie interna de la
las láminas del axis con el arco posterior del atlas. En duramadre occipital ya descrita. A los lados, la cisterna
el borde superior de la espinosa del axis se inserta el se extiende sobre los hemisferios cerebelosos hasta que
músculo recto posterior mayor de la cabeza, en la cara la aracnoides se funde con la cubierta pial del cerebelo
externa el músculo oblicuo mayor de la cabeza, en el y rodea el bulbo hasta que la aracnoides se funde con la
borde inferior el músculo transverso-espinoso (mús- aracnoides de los pares craneales y cisternas de la zona.
culos semiespinalis) y en el vértice se inserta el primer En su porción inferior la cisterna magna se continúa sin
interespinoso que llega a la espinosa de C3. límite con el espacio subaracnoideo posterior raquí-
deo o cisterna espinal posterior. La cisterna magna se
comunica con el cuarto ventrículo a través del agujero
Puntos craneales
de Magendie de la membrana tectoria que lo cubre y, a
El único punto craneal de referencia es el inion, que se ambos lados, con las cisternas cerebelobulbares latera-
corresponde habitualmente con la eminencia occipital les. Las arterias cerebelosas posteroinferiores entran en
externa del hueso occipital y que es el punto craneal de la cisterna magna cerca del punto donde habitualmente
encuentro de la línea occipital o nucal superior con el se dividen en un tronco lateral para las amígdalas y
plano sagital medio. La eminencia occipital externa se hemisferios y otro tronco medial para el vermis.
forma por la inserción del ligamento nucal y es muy
variable en su desarrollo. La eminencia occipital interna Relaciones nerviosas
está aproximadamente 1 cm más caudal y se correspon
de con la tórcula. Todos estos puntos y sus corresponden Hay que describir en este punto la superficie suboc-
cias serán descritos con más detalle en el capítulo dedica cipital del cerebelo, amígdalas, la cara posterior de la
do al abordaje supracerebeloso (v. fig. 9.6). unión bulboprotuberancial, el cuarto ventrículo y el
tronco cerebral.
Duramadre y cisterna magna Cerebelo (fig. 7.2A-C)
La duramadre de la fosa posterior se aplica a la cara En el abordaje suboccipital medial bilateral ampliado
interna del hueso occipital y se continúa con el tentorio se puede exponer toda la superficie del cerebelo com-
o tienda del cerebelo tras envolver los senos transver- prendida entre ambos senos sigmoideos. En esta zona
sos. Entre ambas fosas cerebelosas del hueso occipital el cerebelo tiene una depresión vertical media o incisura
y en la línea media hay un tabique medial vertical, de cerebelosa posterior, que se corresponde con la hoz
desarrollo variable, que se conoce como hoz menor o cerebelosa. La parte profunda de la depresión está ocu-
del cerebelo (falx cerebelli), que se insinúa entre ambos pada por el vermis cerebeloso, y las caras laterales, por la
hemisferios cerebelosos y que se bifurca para rodear porción medial de ambos hemisferios cerebelosos, que
el agujero occipital. En su espesor está el seno venoso se extienden lateralmente por toda la zona. La porción
occipital posterior, habitualmente doble y de desarrollo más prominente del vermis se denomina pirámide o
también muy variable, de forma que cada uno sigue la eminencia crucial de Malcarne. La pirámide tiene un
bifurcación alrededor del agujero occipital. brazo superior medial, con dos porciones que se cono-
Debajo de la duramadre se accede a la cara posterior cen como tuber y folium y que se continúan a su vez
del cerebelo y de la unión bulbomedular cubiertas por con el vermis superior (culmen y declive) ya escondido
FIGURA 7.2 Cerebelo y cuarto ventrículo. A) Cara occipital del cerebelo. Se ha expuesto la cara suboccipital del cerebelo a través de una craneotomía
suboccipital media. En los hemisferios cerebelosos la cisura suboccipital (fo) separa el lóbulo biventral (LBV) del lóbulo semilunar inferior (LSI), la cisura
biventral (fvb) separa las dos porciones del lóbulo biventral y la fisura tonsilobiventral (ftvb) el lóbulo biventral de las amígdalas cerebelosas (AG). La
superficie cerebelosa está recorrida por ramos corticales de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) y la incisura por las venas vermianas inferiores
(VVI) que drenan en la tórcula (AM: agujero magno; AV: arteria vertebral; VC: venas emisarias condilares). B) Cara tentorial del cerebelo. En esta visión
lateral se aprecian los lóbulos cuadrigémino (LC), simple (LS) y semilunar superior (LSS), con las cisuras primaria (CP) y postclival (CPc) de los hemis-
ferios y el culmen (CU y declive (DE) del vermis. La cisura cerebelopontina (ccp) separa el cerebelo del puente (P) y pedúnculo cerebeloso medio (PCM)
y la cerebelomesencefálica (ccm) separa el cerebelo del mesencéfalo (M) (IIIp: nervio oculomotor común; IV: nervio troclear; V: nervio trigémino).
C) Cara petrosa del cerebelo. La cara petrosa del cerebelo resulta dividida en dos partes, superior e inferior, por la cisura petrosa (CP). Esta cisura se abre
en dos ramas, una superior (rs) y otra inferior (ri) y llega hasta el receso lateral del cuarto ventrículo, donde protruyen en el ángulo los plexos coroideos (*)
por debajo del flóculo (FL). En la superficie cerebelosa se reconocen el lóbulo cuadrigémino (LC), lóbulo simple (LS), lóbulo semilunar superior (LSS) e
inferior (LSI) y el lóbulo biventral (LBV) (Vp: nervio trigémino; VII-VIIIp: nervios facial y vestibulococlear; IXp: nervio glosofaríngeo; X: nervio vago;
XIp: nervio espinal; M: pedúnculo cerebral; P: puente; B: bulbo raquídeo; sbp: surco bulboprotuberancial). D) Cuarto ventrículo. El suelo del cuarto
ventrículo se divide en dos triángulos. Los bordes del triángulo pontino están formados por el ángulo que forma el pedúnculo cerebeloso superior (PCS)
con el suelo del cuarto ventrículo desde el receso lateral (RL) hasta el vértice superior del cuarto ventrículo. Los bordes del triángulo bulbar corresponden
al límite medial de los cuerpos restiformes o pedúnculo cerebeloso inferior (PCI), desde el vértice inferior hasta el receso lateral. Los recesos laterales
se abren por el agujero de Luschka (FL) en el ángulo pontocerebeloso. En el suelo del cuarto ventrículo hay un surco medio (sm) desde el acueducto de
Silvio (AS) al óbex (OB). A ambos lados se encuentran los recesos laterales (RL). Unos abultamientos o columnas paramediales (em) a cada lado, que en
el triángulo pontino tienen forma redondeada formando los colículos faciales (CF) y que en el triángulo bulbar tiene una forma más alargada formando el
trígono del hipogloso (Th). Por fuera hay un nuevo surco, el surco paramedial (sl), mal delimitado en algunos segmentos. En el triángulo pontino el surco
está por fuera del colículo facial, donde hay una depresión o fóvea superior (Fs) y el locus ceruleus (lc). En el triángulo bulbar el surco se reconoce peor y
se traza entre el trígono del hipogloso y el trígono del vago (Tv), con la fóvea inferior (Fi), y más fuera, el trígono acústico (Ta), que se sigue con el área
vestibular (av). E) Relaciones vasculares. Visión posterior tras al extirpación del cerebelo a nivel de los pedúnculos cerebelosos medios (PCM), exponiendo
el cuarto ventrículo (IVv) y la cara posterior del bulbo raquídeo (B). La arteria cerebelosa posteroinferior derecha (PICAd), rama de la arteria vertebral,
es dominante y su trayecto se divide en varios segmentos. El segmento bulbotonsilar discurre por detrás del receso lateral del cuarto ventrículo y asciende
tras rodear el polo inferior de la amígdala donde forma un bucle o loop caudal (∧), cóncavo, que marca anatómicamente el polo inferior de la amígdala
cerebelosa. En el segmento telovelotonsilar la arteria circula a lo largo de la superficie de la cara medial de la amígdala y luego sobre el techo del cuarto
ventrículo a nivel del velo medular inferior. La arteria forma aquí el llamado bucle o loop craneal (∨), convexo, que marca anatómicamente el nivel del
velo medular inferior. En este segmento la arteria emite ramos para la tela coroidea y plexos coroideos (>). En el último segmento cortical la arteria se
distribuye por el vermis, amígdala y hemisferios cerebelosos. La arteria cerebelosa posteroinferior izquierda (PICAi) es hipoplásica, aunque se reconocen
los segmentos descritos (VII-VIIIp: nervios vestibulococlear y facial; IX-Xp: nervios glosofaríngeo y vago; XI: nervio espinal; XIIp: nervio hipogloso;
AV: arteria vertebral; FL: foramen de Luschka; O: óbex).
debajo del tentorio y que describiremos en el abordaje Cisura cerebelobulbar

infratentorial supracerebeloso. El brazo medial inferior Se trata de un surco situado a ambos lados, entre el
se conoce como úvula y se encuentra situado entre cerebelo y el bulbo raquídeo. Su pared ventral o ante-
ambas amígdalas cerebelosas. La úvula tiene además rior está formada por la superficie posterior del bulbo,
sendas prolongaciones laterales denominadas válvulas velo medular inferior y tela coroidea, mientras que su
o membranas de Tarin, o, mejor, velo medular posterior, pared dorsal o posterior la forman la úvula, amígdalas y
que cubren el cuarto ventrículo y se continúan con la lóbulo biventral. Es un espacio virtual relleno de líqui-
membrana tectoria. A ambos lados la pirámide tiene do cefalorraquídeo que se inicia en la salida de los
también sendas prolongaciones laterales que se con- recesos laterales del cuarto ventrículo para comunicarse
tinúan con los lóbulos biventrales de los hemisferios con la cisterna magna a nivel de las amígdalas, con el
cerebelosos. La superficie suboccipital del cerebelo se cuarto ventrículo a través del agujero de Magendie y
divide en dos partes por una división principal deno- con la cisura pontocerebelosa. El segmento de cisura
minada cisura suboccipital. En su segmento vermiano entre las amígdalas y la tela coroidea y velo medular
se denomina cisura prepiramidal y se sitúa entre la inferior se denomina hendidura telovelotonsilar y el
pirámide y el tuber situado cranealmente, mientras segmento más superior sobre el polo de la amígdala se
que en sus segmentos hemisféricos se denomina cisura denomina hendidura supratonsilar.
prebiventral, que separa el lóbulo biventral del lóbulo
semilunar inferior que queda situado cranealmente. Cuarto ventrículo
Por encima del lóbulo semilunar inferior se encuentra El cuarto ventrículo es una amplia cavidad localizada
el lóbulo semilunar superior, separados por la cisura entre el cerebelo y el tronco cerebral, que se comuni-
horizontal, que no es más que la continuación de la ca con el tercer ventrículo a través del acueducto de
cisura petrosa de la cara lateral o petrosa del cerebelo. Silvio, con la cisterna magna a través del agujero
Finalmente, por debajo, el tubérculo biventral está de Magendie y con los ángulos pontocerebelosos a
separado de la amígdala por la cisura tonsilobiventral. través de los agujeros de Luschka. Se puede considerar
Se puede establecer así una correspondencia anatómica para su descripción que está formado por un suelo, un
de las porciones del vermis con las correspondientes techo y los bordes.
porciones de los hemisferios cerebelosos, que, de arriba El suelo del cuarto ventrículo (v. fig. 7.2D) tiene
abajo, serían: folium: lóbulos semilunares superiores; forma de rombo por lo que también se le conoce como
tuber: lóbulos semilunares inferiores; pirámide: lóbulos fosa romboidea, con un triángulo inferior, caudal o bul-
biventrales; úvula: amígdalas. bar que ocupa un tercio de la superficie y otro triángulo
superior, rostral, protuberancial o pontino que ocupa
Amígdalas cerebelosas los dos tercios restantes. El ángulo superior lo marca
Las amígdalas cerebelosas son unas estructuras muy la entrada del acueducto de Silvio, el ángulo inferior
importantes desde el punto de vista quirúrgico. Tienen lo marca el óbex que es el receso correspondiente a la
forma ovoidea y se unen a los hemisferios cerebelosos entrada del canal ependimario medular habitualmen-
por un brazo de sustancia blanca denominado pedúnculo te obliterado en el adulto, y, finalmente, los ángulos
tonsilar o amigdalino. Sus caras mediales están enfren- laterales los marcan los recesos laterales que se conti-
tadas una a otra y separadas por un estrecho desfiladero núan con los agujeros de Luschka. Una línea trazada
denominado vallécula, que conduce al cuarto ventrículo. entre ambos recesos laterales señala el límite entre los
La cara lateral de cada amígdala está relacionada con el triángulos superior e inferior. En el suelo hay un surco
lóbulo biventral, separadas por una hendidura, excepto longitudinal medial o surco medial, que corre desde
en su porción más medial donde está el pedúnculo amig- el vértice superior al inferior y divide el suelo en dos
dalino. La cara posterior se relaciona con la cisterna partes simétricas. Hay además dos surcos limitantes o
magna. La cara anterior de las amígdalas tiene relación paramediales, uno a cada lado del surco medial, que
con la cara posterior del bulbo raquídeo a través de la divide a su vez cada mitad del suelo en dos partes, una
cisura cerebelobulbar. El polo superior está delimitado paramedial y algo sobreelevada que se denomina emi-
por una extensión de la cisura cerebelobulbar y por su nencia mediana y otra parte más lateral conocida como
cara anterior se relaciona con la tela coroidea del cuarto área vestibular. La eminencia mediana ocupa a cada
ventrículo, velo medular inferior y úvula. Finalmente, el lado el espacio entre el surco medial y paramedial. En
polo inferior se relaciona con la cisterna magna. la porción más rostral de la eminencia mediana, a nivel
del triángulo pontino, se encuentra un abultamiento cálamo o estrías acústicas son unas bandas o tractos que
redondeado denominado eminencia teres, abduncentis en número variable, habitualmente entre 3 y 5 a cada
o colículo facial, ya que se relaciona con el trayecto del lado, surgen desde el surco medial, en la mitad superior
nervio facial subyacente que a este nivel rodea el núcleo del triángulo bulbar, para dirigirse por la superficie del
del nervio motor ocular externo (abducens), y que ocu- suelo del cuarto ventrículo hasta el receso lateral donde
pa la mitad de la anchura del suelo del ventrículo. El se incorporan anatómicamente al tubérculo acústico y
colículo facial es un elemento anatómico relevante ya al nervio coclear. En resumen, en el suelo del cuarto
que tiene hasta 4 mm de diámetro. Más caudalmente, ventrículo se encuentran las siguientes estructuras:
ya en el triángulo bulbar, se encuentran tres áreas trian-
● Un surco medio que sigue una dirección vertical a lo
gulares, denominadas alas, que de dentro hacia fuera
largo del eje mayor del suelo, entre el vértice supe-
son: ala blanca interna o trígono del hipogloso, llamado
rior en el acueducto de Silvio al vértice inferior en
así porque se corresponde con el núcleo del nervio hipo-
el óbex. Desde este surco medio, se aprecia la salida
gloso subyacente, y que puede tener un surco central
de las estrías acústicas hacia los recesos laterales.
que a su vez divide el ala en un área medial y otra área
● Unos abultamientos o columnas paramediales a
lateral o plumiformis; más hacia fuera está el ala blanca
cada lado, que en el triángulo pontino tienen forma
externa o trígono del acústico, que se corresponde con
redondeada formando los colículos faciales y que
el área postrema del bulbo donde terminan los nervios
en el triángulo bulbar tiene una forma más alargada
vestibular y coclear; y, finalmente, más caudalmente
formando el trígono del hipogloso.
y entre ambas alas blancas se encuentra el ala gris o
● Por fuera un nuevo surco, el surco paramedial, mal
cinérea o trígono vagal, de coloración más oscura, que
delimitado en algunos segmentos. En el triángulo
corresponde con el subyacente núcleo del nervio vago.
pontino el surco está por fuera del colículo facial,
El surco paramedial tiene un trayecto descendente y
donde hay una depresión o fóvea superior. En el
convergente de fuera hacia adentro desde su porción
triángulo bulbar el surco se reconoce peor y se traza
pontina hasta el vértice inferior del suelo del cuarto
entre el trígono del hipogloso y el trígono del vago,
ventrículo. Este trayecto es más o menos evidente y en
con la fóvea inferior.
el mismo es posible reconocer dos hoyuelos, fositas
● Más allá del surco paramedial se encuentra el locus
o fóveas, una a nivel pontino y otra a nivel bulbar. La
ceruleus en el triángulo pontino y el trígono acústico
fóvea superior o pontina se localiza fácilmente por
en el triángulo bulbar.
fuera del colículo facial. Por fuera de la fóvea superior,
y por tanto del surco paramedial, se encuentra una zona El techo del cuarto ventrículo es también complejo y
de color oscuro de unos 5 mm de largo, aunque de se puede dividir para su descripción en una parte superior
tamaño variable, denominada locus ceruleus y que y otra inferior. En su parte inferior el techo del cuarto
se debe a la transparencia por debajo del epéndimo ventrículo separa el mismo de la cisterna magna, mien-
del núcleo ascendente del trigémino. La fóvea inferior tras que en la parte superior el techo separa el ventrículo
o bulbar se encuentra en el vértice entre las dos alas de la cisura cerebelomesencefálica. En su parte inferior,
blancas interna y externa, por lo que la fóvea inferior el techo del cuarto ventrículo tiene a su vez dos porcio-
se ubica en el vértice superior del triángulo del vago. nes. La porción caudal del techo está formada por el velo
De esta forma, el ala blanca externa y la mayor parte medular inferior que se continúa con la tela coroidea. El
del ala gris quedan por fuera del surco paramedial. En velo medular inferior es una capa membranosa de tejido
la porción intermedia entre ambos triángulos, y también neural que conecta el nódulo y los flóculos rostralmente
por fuera del surco paramedial, se encuentra una amplia y que lateralmente se funde con los bordes del triángulo
zona que se extiende hasta los recesos laterales y que pontino del cuarto ventrículo formando el pedúnculo
se conoce como área vestibular, debajo de la que se del flóculo, una banda que recorre el borde superior del
encuentran los núcleos vestibulares. En las descrip- receso lateral hasta el flóculo que se asoma en el ángulo
ciones anatómicas clásicas los elementos del triángulo pontocerebeloso. En sentido caudal, el velo medular
inferior se asemejaban a una pluma de escribir y por eso inferior se continúa con la tela coroidea. El límite entre
se denominaba calamus scriptorius, con un tallo corres- ambas estructuras se conoce como unión telovelar y se
pondiente al surco medio, una extremidad inferior traza entre ambos recesos laterales a través del nódulo
o pico correspondiente al óbex y con las barbas corres- vermiano. La tela coroidea está formada por dos capas
pondiendo con las estrías acústicas. Las barbas del membranosas semejantes a la aracnoides y que contienen
en su interior un tejido vascularizado, con arteriolas y

venas y los plexos coroideos. La tela coroidea se insi-
núa desde la unión telovelar hasta el óbex y se fija en los
bordes del cuarto ventrículo, aunque deja tres orificios,
los agujeros de Luschka en los recesos laterales y el
agujero de Magendie medialmente. La capa profunda
de la tela coroidea se funde con la llamada membra-
na tectoria u obturatriz, que representa el remanente
del tubo neural primitivo abierto dorsalmente como
consecuencia de los pliegues del mismo en el desarro-
llo embrionario para formar el cuarto ventrículo. La
porción craneal del techo del cuarto ventrículo, en su
parte inferior, está formada por el velo medular inferior
descrito y, en la línea media, por el nódulo. En su parte FIGURA 7.3 Cara posterior del tronco y zonas seguras de entrada.
superior, el techo del cuarto ventrículo está formado por El surco medial posterior del bulbo (smp) comienza en el óbex (OB) y se
continúa caudalmente con el surco medial posterior de la médula espinal. A
el velo medular superior que se extiende entre ambos cada lado hay un surco colateral posterior (scp), que también se continúa en
pedúnculos cerebelosos superiores. la médula espinal con el surco homónimo medular y entre ambos se encuen-
Los bordes del triángulo pontino están formados tra el cordón bulbar posterior, dividido a su vez por una delicada hendidura o
surco intermedio o paramediano (sp), delimitando el fascículo de Goll (FG),
por el ángulo que forma el pedúnculo cerebeloso grácil o delgado, y el fascículo de Burdach o cuneiforme (FB). La porción
superior con el suelo del cuarto ventrículo desde el superior está formada por el triángulo bulbar del suelo del cuarto ventrículo
receso lateral hasta el vértice superior del cuarto ven- enmarcado por la prolongación de los cordones bulbares posteriores que
trículo. En el triángulo bulbar los bordes corresponden forman los límites laterales del ventrículo a este nivel. Anatómicamente, el
fascículo de Goll se llama en este nivel pirámide posterior o clava (PP) y
al límite medial de los cuerpos restiformes o pedúnculo el de Burdach se llama cuerpo restiforme (CR). Más arriba, por encima del
cerebeloso inferior, desde el vértice inferior hasta el foramen de Luschka (FL), se identifican los pedúnculos cerebelosos medio
receso lateral. Los recesos laterales no son más que (PCM) y superior (PCS) enmarcando el triángulo pontino del suelo del IV
ventrículo, que termina en el acueducto de Silvio (AS). A nivel mesencefá-
las hendiduras que se forman por la unión del techo y lico, tenemos los tubérculos cuadrigéminos inferiores (TCi) y el nervio tro-
del suelo del cuarto ventrículo a nivel de los vértices clear (IVp). El triángulo suprafacial (verde) está limitado medialmente por el
laterales y que se abren por el agujero de Luschka en fascículo longitudinal medial, caudalmente por el trayecto del nervio facial
y lateralmente por el pedúnculo cerebeloso superior. El vértice que forman
el ángulo pontocerebeloso. los lados medial e inferior es el colículo facial con el núcleo del nervio
motor ocular externo y el bucle del nervio facial que lo rodea. El triángulo
Bulbo raquídeo y médula cervical alta infrafacial (azul) está limitado medialmente por el fascículo longitudinal
El abordaje suboccipital medial permite el acceso a la medial, caudalmente por las estrías acústicas y lateralmente por el trayecto
del nervio facial. El vértice formado entre los lados medial y superior es
cara posterior del bulbo raquídeo y de la médula espinal el colículo facial, y el vértice formado entre el lado inferior y externo se
cervical alta. La cara posterior del bulbo se puede dividir corresponde en profundidad con el núcleo del nervio facial.
en tres porciones (fig. 7.3). En su porción inferior la cara
posterior del bulbo se continúa insensiblemente con la su vez por una delicada hendidura o surco intermedio o
médula espinal cervical. En su porción media, la super- paramediano, delimitando dos fascículos secundarios,
ficie del bulbo está dividida en dos partes simétricas por uno medial denominado fascículo de Goll, grácil o
el surco medial posterior, que comienza en el óbex y se delgado, y otro lateral llamado fascículo de Burdach
continúa caudalmente con el surco medial posterior de la o cuneiforme. La porción superior está formada por el
médula espinal, y que se extiende en profundidad, como triángulo bulbar del suelo del cuarto ventrículo y por la
en la médula espinal, hasta la comisura gris. A cada lado prolongación de los cordones bulbares posteriores que
hay un surco colateral posterior, que también se continúa se abren a nivel del óbex y que forman los límites late-
en la médula espinal con el surco homónimo medular, y rales del ventrículo a este nivel. Anatómicamente el fas-
del que emergen las raicillas que conforman los nervios cículo de Goll se llama en este nivel pirámide posterior
craneales espinal, vago y glosofaríngeo. Entre el surco o clava y el de Burdach se llama cuerpo restiforme.
medio y el colateral hay un cordón de sustancia blanca El tronco cerebral es la porción del sistema nervioso
que se corresponde con los cordones posteriores de la central con mayor densidad de estructuras neurológi-
médula espinal, y que se denomina cordón bulbar pos- cas relevantes, tanto núcleos neuronales como haces y
terior. Este cordón de sustancia blanca está dividido a tractos de fibras blancas ascendentes y descendentes.
El suelo del cuarto ventrículo se utiliza con frecuencia polo inferior de la amígdala cerebelosa situado a su vez
como vía de acceso a lesiones profundas y en otras oca- a una media de 7 mm por encima del nivel del agujero
siones las lesiones afloran o abomban en su superficie. occipital. En el segmento telovelotonsilar la arteria
Por ello es necesario conocer las relaciones anatómicas circula a lo largo de la superficie de la cara medial de
de los núcleos y vías del tronco cerebral con el suelo del la amígdala y luego sobre el techo del cuarto ventrículo
cuarto ventrículo. De forma esquemática, los núcleos a nivel del velo medular inferior, para dividirse en sus
bulbopontinos se disponen en tres columnas, que de dos ramas terminales antes de llegar a la superficie de
dentro hacia fuera son: columna interna, con el núcleo los hemisferios cerebelosos en el surco entre el vermis
del motor ocular común en el puente y el del hipogloso medialmente y las amígdalas lateralmente. La arteria
en el bulbo; columna media, con el núcleo motor del forma aquí el llamado bucle o loop craneal, convexo,
trigémino y el núcleo del facial en el puente y el núcleo que marca anatómicamente en el estudio angiográfico
ambiguo del vago en el bulbo; finalmente, la columna el nivel del velo medular inferior, por debajo del fas-
externa, con el núcleo del fascículo solitario y más tigium. En este segmento la arteria emite ramos para la
rostralmente los núcleos vestibulares, mientras que la tela coroidea y plexos coroideos. En el último segmento
columna del trigémino es más profunda. cortical de la arteria, esta se distribuye por el vermis,
Con estas bases anatómicas se describen dos zonas amígdala y hemisferios cerebelosos.
seguras de entrada en el tronco cerebral a través del
suelo del cuarto ventrículo (v. fig. 7.3). El triángulo
suprafacial está limitado medialmente por el fascículo ABORDAJE SUBOCCIPITAL MEDIAL
longitudinal medial, caudalmente por el trayecto del
Posición
nervio facial y lateralmente por el pedúnculo cerebe-
loso superior. El vértice que forman los lados medial Hay diferentes posiciones y su elección depende del
e inferior es el colículo facial con el núcleo del nervio confort del paciente y del cirujano y de otras consi-
motor ocular externo y el bucle del nervio facial que deraciones relacionadas con la técnica anestésica y el
lo rodea. La zona segura de entrada en este triángulo tamaño del tumor. Las posiciones clásicas son la semi-
es una incisión vertical de 1 cm, hecha a 5 mm de la sentada y el decúbito prono, aunque más recientemente
línea media y que comienza cranealmente en el bor- se ha introducido la posición park bench. Hay argu-
de del pedúnculo cerebeloso superior. El triángulo mentos a favor y en contra de la posición en decúbito
infrafacial está limitado medialmente por el fascículo prono frente a la semisentada. Ambas posiciones son
longitudinal medial, caudalmente por las estrías acús- laboriosas a la hora de posicionar al paciente correc-
ticas y lateralmente por el trayecto del nervio facial. tamente, presentan problemas anestésicos particulares
El vértice formado entre los lados medial y superior y dificultades para el cirujano. La posición semisenta-
es el colículo facial, y el vértice formado entre el lado da tiene el peligro de la embolia gaseosa, en especial
inferior y externo se corresponde en profundidad con el en pacientes con foramen ovale cardíaco persistente,
núcleo del nervio facial. Aquí es posible hacer también aunque las modernas técnicas de monitorización anes-
una incisión segura vertical de 1 cm, a 5 mm de la línea tésicas permiten una cirugía segura al identificar muy
media rostral a las estrías acústicas. precozmente mínimas embolias gaseosas. La posición
en decúbito prono tiene el problema de la hipertensión

venosa y la ventilación, aunque de nuevo la moderna
Relaciones vasculares anestesia lo resuelve eficazmente. La posición semisen-
Las relaciones vasculares más importantes de la zona tada es incómoda para el cirujano, al tener que trabajar
se establecen con la arteria cerebelosa posteroinferior con los brazos en alto y sentado. La posición en prono
(v. fig. 7.2E). La arteria cerebelosa posteroinferior es es tediosa para el cirujano, ya que se acumula la sangre
rama de la arteria vertebral y su trayecto se divide en y el suero de lavado en el fondo del campo operatorio y
varios segmentos: bulbar anterior; bulbar medial; bul- le obliga a trabajar de forma constante con un aspirador.
botonsilar; telovelotonsilar, y, finalmente, cortical. El Nosotros preferimos y utilizamos la posición en decú-
segmento bulbotonsilar discurre por detrás del receso bito prono. La posición en decúbito prono se consigue
lateral del cuarto ventrículo y asciende tras rodear el colocando el paciente en posición «concorde», con un
polo inferior de la amígdala, donde forma un bucle o apoyo torácico sólido, con la cabeza en flexión dejando
loop caudal, cóncavo, que marca anatómicamente el la barbilla a unos dos traveses de dedo del manubrio
esternal con el fin de tensar la musculatura nucal y abrir la tractografía incorporada a los sistemas de neurona-
el espacio occipitocervical, y quedando el plano de la vegación permite reconocer la topografía de los tractos
nuca paralelo al suelo. Sin embargo, una flexión exce- más importantes para la planificación del abordaje e
siva puede ser contraproducente si dificulta el retorno intraoperatoriamente.
venoso yugular. Las piernas se elevan para que los pies
queden al nivel del cuello.
La incisión recomendable es vertical y en la línea
Los estudios de imagen preoperatorios orientados al media, comenzando a nivel de la protuberancia occi-
abordaje quirúrgico deben delimitar fundamentalmente pital externa y terminando a nivel de las espinosas de
las relaciones anatómicas de las amígdalas con el aguje- las vértebras cervicales bajas. Alternativamente se
ro magno, la anatomía de la charnela occipitocervical, puede hacer una incisión en T o en herradura, aunque
la existencia de hidrocefalia y, en el caso de lesiones no son recomendables. Lo más importantes es seguir
en el tronco, la topografía exacta de las mismas. Los estrictamente la línea media a través de la espesura del
pacientes con malformación de Arnold-Chiari o con ligamento nucal, con lo que se puede llegar al plano
hernia de las amígdalas, como consecuencia de tumores óseo de la línea media siguiendo una vía completamen-
en la fosa posterior, pueden precisar una descompresión te avascular. Se abre la incisión cutánea con retractores
ósea amplia del agujero magno que incluya el arco autostáticos y se secciona la inserción de los músculos
posterior del atlas o incluso del axis. Los pacientes superficiales en la línea nucal superior dejando un fleco
con malformación de Arnold-Chiari presentan con de inserción muscular de unos 2 cm para facilitar el
frecuencia anomalías óseas en la charnela occipito- cierre. El resto de los músculos que se insertan en la
cervical, como asimilación del arco posterior del atlas escama del occipital y en el tubérculo posterior del atlas
o invaginación basilar. En casos de una invaginación se desinsertan y separan en bloque lateralmente. No se
basilar sintomática importante puede ser necesaria una deben desinsertar los músculos de la apófisis espinosa
descompresión anterior o lateral previa a la descom- del axis salvo en caso estrictamente necesario.
presión posterior y, en este caso, puede ser necesario
asociar una artrodesis occipitocervical. La hidrocefalia
obstructiva secundaria a la patología tumoral de la fosa
Craneotomía
posterior puede precisar la colocación preoperatoria o La extensión de la craneotomía suboccipital depende
intraoperatoria previa al abordaje suboccipital de un de la patología a tratar. En su máxima extensión abarca
drenaje ventricular externo, preferiblemente frontal el espacio comprendido por debajo de los senos trans-
derecho. Finalmente, las lesiones intrínsecas del tronco versos, medial a los senos sigmoideos y hasta el agujero
cerebral deben localizarse de forma muy precisa para occipital. Se recomienda realizar un agujero de trépano
elegir el abordaje apropiado. Con la incorporación de a cada lado de la línea media 1 cm por debajo de la
los estudios de resonancia nuclear magnética la lesión línea nucal superior y hacer una muesca a cada lado del
puede localizarse en los tres planos y trazar una línea borde posterior del agujero occipital (fig. 7.4A). Con el
que una el punto central de la misma con el punto motor se unen ambos puntos a cada lado, extendiéndose
donde la lesión está más cerca de la superficie pial lateralmente cuanto se desee hasta el seno sigmoideo.
o ventricular. Dicha línea marcaría la dirección más Finalmente, se pasa la sierra a través de la línea media
apropiada para el abordaje mientras que la lesión se entre ambos agujeros, teniendo en cuenta que a veces
localiza intraoperatoriamente con neuronavegación. Sin la cresta occipital interna puede dificultar la maniobra y
embargo, la selección final del abordaje debe considerar obligar a un fresado adicional para adelgazar el hueso en
también la elocuencia del tejido nervioso y por ello es la línea media. El hueso se levanta hacia el agujero occi-
mejor el concepto de áreas de entrada seguras. Una pital, donde puede haber adherencias, teniendo cuidado
forma de identificar con precisión áreas de entrada en no comprometer el diámetro del mismo (v. fig. 7.4B
seguras en el suelo del cuarto ventrículo es la estimu- y C). Ocasionalmente, puede ser necesaria la resección
lación eléctrica para identificar el trayecto del nervio del arco posterior del atlas. Para ello se desperiostiza
facial y los diferentes núcleos motores subyacentes y se fresa con motor la cortical posterior y esponjosa
situados en el triángulo pontino y bulbar. Finalmente, del arco posterior, para resecar con laminotomo fino
FIGURA 7.4 Abordaje suboccipital medial. Craneotomía. A) Imagen quirúrgica tras la disección de las partes blandas. En el occipital se han hecho
dos agujeros de trépano por debajo de la línea occipital superior y en el reborde del agujero magno se han labrado dos muescas para el paso de la sierra del
craneotomo (*). Se señala el reborde occipital del agujero magno (∧), ligamento occipitoatloideo posterior (LOP), arco posterior del atlas (C1) y espinosa
del axis (C2), con la musculatura insertada. B) Momento en que se levanta el colgajo óseo, que se libera después de los ligamentos occipitoatloideos para
extirparlo. C) Imagen quirúrgica tras la craneotomía y fresado del reborde del agujero magno. D) Imagen quirúrgica tras la apertura de la duramadre. Se
aprecian los hemisferios cerebelosos con la aracnoides de la cisterna magna entre ambos. E) Imagen quirúrgica tras retirar la aracnoides de la cisterna
magna, exponiendo la úvula (UV) del vermis y la vallécula (V) entre las amígdalas cerebelosas (AM). F) Cuando se separan las amígdalas a nivel de la
vallécula, se rasga la tela coroidea (TC) del techo del cuarto ventrículo (IVv). G) Fotografía quirúrgica del suelo del cuarto ventrículo. En el suelo del
cuarto ventrículo se identifican las siguientes estructuras: el surco medio (sm), que sigue una dirección vertical a lo largo del eje mayor del suelo, entre
el vértice superior en el acueducto de Silvio (AS) al vértice inferior en el óbex (OB). Por fuera hay unos abultamientos o columnas paramediales (em)
a cada lado, que en el triángulo pontino tienen forma redondeada, formando los colículos faciales (cf), y que en el triángulo bulbar tiene una forma más
alargada, formando el trígono del hipogloso (Th). Por fuera hay un nuevo surco, el surco paramedial (sl). En el triángulo pontino el surco está por fuera
del colículo facial, donde hay una depresión o fóvea superior (Fs) y el locus ceruleus (lc). En el triángulo bulbar el surco se reconoce peor y se traza entre
el trígono del hipogloso y el trígono del vago (Tv), con la fóvea inferior (Fi), y más fuera, el trígono acústico (Ta), que se sigue con el área vestibular (av).
H) Cuando se levanta la amígdala derecha se aprecia la arteria vertebral (AV) y el nervio espinal (XIp). I) Al levantar la amígdala izquierda se aprecia la
arteria cerebelosa posteroinferior en el segmento bulbotonsilar, donde forma un bucle o loop caudal, cóncavo, que marca anatómicamente el polo inferior
de la amígdala cerebelosa.
la cortical anterior. Finalmente, se extirpan las partes cerebelosa posteroinferior puede seguirse en su trayecto
blandas ligamentosas para exponer el espacio extradural hasta su salida de la arteria vertebral. La extensión y
cervical alto. A nivel del agujero occipital hay habitual- volumen de la cisterna magna sobre el vermis y los
mente un reborde fibroso más o menos adherido a la hemisferios cerebelosos es muy variable.
duramadre que debe extirparse con bisturí fino.
Apertura de la duramadre y vasculares
La duramadre se abre en V o en Y para las lesiones de La hernia de parte del cerebelo a través del agujero mag-
línea media (v. fig. 7.4D). La incisión se comienza late- no puede ser sintomática, precisando descompresión.
ralmente y se dirige hacia la línea media. Cerca de esta La herniación puede ser debida a procesos expansivos
línea la duramadre se engruesa y se extiende en profun- de la fosa posterior o formar parte de la malformación
didad formando la hoz cerebelosa y puede ser necesario de Arnold-Chiari. Generalmente, se hernian de forma
coagular o ligar los senos durales de la zona. Se prosigue más o menos simétrica las amígdalas cerebelosas y
luego por la línea media en sentido caudal hasta el extre- los lóbulos biventrales. En estos casos es necesario
mo inferior del abordaje óseo, donde podemos tener de liberar las amígdalas de las adherencias aracnoideas
nuevo que ligar un seno venoso, el que rodea el agujero y movilizarlas para que puedan recuperar su posición
magno. En esta zona es recomendable ser cuidadoso para habitual. En caso de compresiones crónicas y en el
respetar la aracnoides posterior de la cisterna magna. La Arnold-Chiari es frecuente observar una deformación
duramadre se retrae lateralmente con puntos de refe- de las amígdalas, que aparecen alargadas, a modo de
rencia y se protege el espacio extradural con lentinas. lengua, junto a cambios de tipo gliótico y atrófico de las
Para lesiones cerebelosas superiores la duramadre puede mismas. Liberadas y movilizadas las amígdalas se abre
abrirse horizontalmente atravesando la línea media y en la vallécula y se secciona o reseca la tela coroidea para
lesiones paramediales puede abrirse lateralmente. facilitar la salida del líquido cefalorraquídeo, con lo
que se colapsan las cavidades siringomiélicas intrame-
dulares frecuentemente asociadas a la malformación.
Los tumores intradurales extraaxiales son generalmente
Tras la apertura de la duramadre se expone la cisterna benignos e incluyen casi exclusivamente meningiomas,
magna y se abre la aracnoides medialmente en sentido neurinomas y neurofibromas, siendo expuestos con la
vertical, liberando el líquido cefalorraquídeo que con- movilización de las amígdalas.
tiene de forma gradual (v. fig. 7.4E). Después se liberan Si se aborda patología intrínseca de los hemisferios
las amígdalas de las bridas aracnoideas que la fijan y o vermis cerebeloso se identifica el nivel adecuado para
de esta forma se abren las fisuras cerebelopontina realizar la cortectomía y el abordaje directo a la lesión.
y la cerebelobulbar. Las adherencias suelen ser muy Aunque se ha considerado desde siempre que la corteza
densas en la vallécula, pueden ser intensas en su rela- cerebelosa sea poco expresiva, la cortectomía debe
ción con el receso lateral y cara posterior del bulbo y a ser lo más pequeña posible y ubicada en el punto más
veces existen entre el polo inferior y cara posterior con cercano de la lesión a la superficie cerebelosa. En caso
la duramadre. Liberadas estas adherencias, se pueden de lesiones profundas o pequeñas puede ser conveniente
movilizar las amígdalas hacia arriba para exponer la la localización estereotáctica o el uso de ultrasonografía
cara posterolateral del tronco y la porción caudal del intraoperatoria, ya que la orientación en el cerebelo es
ángulo pontocerebeloso con la arteria vertebral y los difícil al faltar referencias anatómicas precisas. Algunos
pares bajos (v. fig. 7.4H). Si las amígdalas se separan autores postulan la colocación con técnica estereotácti-
lateralmente se expone el techo del cuarto ventrícu- ca con marco o sin marco, y antes de la craneotomía, de
lo a nivel de la tela coroidea y, más cranealmente, el un catéter guía que pueda seguirse durante el abordaje.
velo medular inferior y la úvula del vermis. La arteria El abordaje de lesiones de línea media se hace a través
cerebelosa posteroinferior, variable en su trayecto y del vermis, generalmente en la depresión que exis-
simetría, abraza el polo inferior de la amígdala en su te entre este y los hemisferios, respetando las ramas
bucle inferior y puede movilizarse con la amígdala o arteriales para realizar la cortectomía. Las lesiones
separarse de la misma seccionando las bridas aracnoi- hemisféricas se abordan a través de una cortectomía
deas que la sujetan a la amígdala (v. fig. 7.4I). La arteria horizontal localizada en el punto más superficial de
la lesión. En este caso grandes resecciones de corteza se repone rutinariamente el hueso de la craneotomía
cerebelosa pueden seguirse de síntomas mínimos o que con dos cierres craneales, aunque si se desea dejar una
se compensen con el tiempo. Sin embargo, la afectación descompresión el hueso no se repone. Los músculos
cerebelosa es más intensa si se lesiona el núcleo den- se cierran por planos en la línea media y se suturan al
tado situado en el espesor del cerebelo. Este núcleo no reborde dejado en la línea nucal superior.
se puede identificar con técnicas de imagen disponibles
actualmente. Anatómicamente el núcleo dentado se
localiza justo rostral al polo superior de la amígdala
y está rodeando el receso superolateral del ventrículo de las complicaciones relacionadas
cerca del velo medular inferior. El abordaje a través de con el abordaje
cualquiera de los pedúnculos cerebelosos debe evitarse Para el abordaje estricto a través de la línea media
ya que produce severa sintomatología deficitaria. siguiendo el ligamento nucal, evitar la desinserción
Para abordar la patología del cuarto ventrículo se muscular a nivel de la apófisis espinosa del axis, evi-
expone el suelo del mismo sujetando las amígdalas con un tar una retracción muscular exagerada y la cuidadosa
par de retractores y abriendo la tela coroidea (v. fig. 7.4F). reinserción de los músculos superficiales en la línea
Para una exposición adicional de su porción superior es nucal superior, constituyen las maniobras más efectivas
necesario ampliar el abordaje mediante la sección medial para evitar el dolor postoperatorio y el dolor tardío por
de la porción inferior del vermis cerebeloso, que si es insuficiencia muscular secundario a atrofia o fibrosis.
restringida no produce síntomas, aunque sea preferible El cierre hermético de la duramadre y la reposición del
el abordaje telovelar que se describe más adelante. Si la hueso dificultan el acúmulo de líquido cefalorraquídeo
lesión es exofítica o se reconoce la localización a través de en los planos profundos de la herida y sus consecuencias
la superficie ependimaria se puede proceder a su resección de dolor, atrofia muscular y fístula de líquido cefalo-
directa a través de una pequeña cortectomía longitudi- rraquídeo. Como se ha indicado, aunque el paciente
nal. Si la lesión no se reconoce es necesario utilizar una puede tolerar llamativamente bien resecciones amplias
combinación de datos anatómicos, neurofisiológicos y de corteza cerebelosa, hay sintomatología derivada de
de neuronavegación para planificar la localización de la la lesión de las diferentes partes del cerebelo. Lesiones
cortectomía (v. fig. 7.4G). Desde un punto de vista estric- amplias del vermis producen trastornos en el equilibrio
tamente anatómico es deseable localizar el colículo facial axial y si se involucra el lóbulo floculonodular aparece
y el ala interna correspondiente al triángulo del hipogloso. nistagmo. El mutismo cerebeloso es una situación relati-
Sin embargo, no todas las estructuras son reconocibles y vamente frecuente en niños y su substrato anatómico no
así, en los estudios anatómicos, solo se encuentra cons- está bien determinado. La lesión de un gran volumen de
tantemente el surco medio y el óbex, mientras que el los hemisferios cerebelosos produce ataxia, hipotonía,
colículo facial se reconoce en el 40% de los especímenes adiadococinesia y dismetría, muchas veces transitoria,
y las estrías acústicas en el 30%. Con técnicas de esti- pero más intensa y duradera si se afecta el núcleo denta-
mulación eléctrica directa es posible localizar el colículo do. La lesión del pedúnculo cerebeloso superior produce
facial identificando el núcleo del motor ocular común temblor intencional, dismetría y descoordinación en los
recogiendo actividad en el músculo recto externo mientras movimientos; la del pedúnculo medio produce ataxia,
que el trayecto del facial se reconoce recogiendo activi- dismetría e hipotonía, y, finalmente, la del pedúnculo
dad en los orbiculares. La estimulación directa permite inferior produce ataxia truncal y marcha inestable.
también reconocer el núcleo del hipogloso en el triángulo
bulbar, aunque el abordaje a través de esta zona tiene un
alto riesgo de producir déficits neurológicos. OTROS ABORDAJES
Abordaje suboccipital paramedial
Cierre
Este abordaje es una versión restringida que permite
La aracnoides de la cisterna magna puede cerrarse con el acceso a lesiones concretas intrínsecas o extrínsecas
punto finos. El cierre de la duramadre de la fosa pos- de los hemisferios cerebelosos o de región inferior del
terior debe ser particularmente meticuloso, utilizando si ángulo pontocerebeloso. El paciente puede ser coloca-
se precisa injerto autólogo de pericráneo o fascia lata, o, do en posición semisentada o en decúbito prono con la
en su defecto, de material heterólogo. En la actualidad cabeza girada 20° hacia el lado de la lesión y ligeramente
flexionada. Para evitar las molestias de estas posiciones, cipital e inestabilidad en la marcha. A la exploración
usamos la posición en decúbito supino con la cabeza clínica, ataxia truncal y nistagmo. Los estudios de ima-
girada hacia el lado contrario y discretamente flexionada, gen muestran una gran lesión que ocupa la cisterna
colocando el cuerpo elevado y separando el hombro para magna y cuarto ventrículo, saliendo por los agujeros
que no moleste. La incisión es vertical, los músculos se de Luschka hacia el ángulo pontocerebeloso, con una
desinsertan del plano óseo y se retraen. Se realiza un grosera deformación del tronco cerebral, con caracterís-
agujero de trépano 1-2 cm por debajo de la línea nucal ticas en la resonancia nuclear magnética de un tumor
y se completa la craneotomía con sierra, llegando si se epidermoide (fig. 7.5A y B). Había una hidrocefalia
precisa hasta el agujero occipital. En caso de hemato- obstructiva, que fue tratada de urgencia con ventriculos-
mas o abscesos puede ser suficiente la ampliación del tomía endoscópica premamilar del tercer ventrículo.
agujero con fresa o pinza gubia. La duramadre se abre Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
longitudinalmente y, si es posible, se drena líquido cefa- La paciente se interviene a través de un abordaje suboc-
lorraquídeo abriendo la cisterna magna medialmente. cipital medial (v. fig. 7.5C y D). La aracnoides de la cis-
terna magna aparece íntegra y por debajo se identifica un
Abordaje telovelomedular quiste epidermoide que es vaciado y cuyas membranas
son resecadas de forma radical. En el postoperatorio se
El abordaje clásico al cuarto ventrículo se hacía divi- produce un empeoramiento del síndrome cerebeloso,
diendo lo necesario, por la línea media y de forma longi- que mejora con los meses con tratamiento rehabilitador.
tudinal, el vermis inferior. Para evitar las consecuencias
de esta maniobra se puede abrir la tela coroidea y, si se
precisa, el velo medular inferior. La apertura de la tela Caso 2. Astrocitoma
coroidea permite exponer todo el ventrículo, exceptuan- Historia, exploración clínica y estudios de imagen.
do su porción más alta y los recesos superolaterales. Muchacho de 14 años de edad con clínica de cefalea
La sección del velo medular inferior permite exponer y trastorno de la marcha con ataxia. Los estudios de
todo el ventrículo y también parte del techo de su mitad imagen mostraban una lesión en pedúnculo cerebeloso
superior, concretamente el fastigio. Si la apertura del inferior y medio con crecimiento exofítico y ocupación
velum medular inferior se extiende lateralmente se abre del cuarto ventrículo y ángulo pontocerebeloso derecho,
el receso lateral del cuarto ventrículo. sin hidrocefalia. No había captación de gadolinio en el
estudio de resonancia nuclear magnética (fig. 7.6A-C).
CASOS ILUSTRATIVOS Intervención quirúrgica y curso postoperato-
rio. La lesión se extirpa por un abordaje suboccipital
Caso 1. Tumor epidermoide medial, con apertura de la vallécula y del techo del
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. cuarto ventrículo. Se aprecia una lesión bien delimitada
Mujer de 58 años de edad, con cuadro de cefalea suboc- que crece desde el pedúnculo cerebeloso inferior por
FIGURA 7.5 Caso 1. A y B) Imágenes de resonancia nuclear magnética axial y coronal en secuencia T2, donde se aprecia una tumoración con caracterís-
ticas típicas de quiste epidermoide. C y D) Imágenes intraoperatorias de la exposición quirúrgica de la cisterna magna, rellena del tumor y tras la resección
de la membrana aracnoidea y cápsula posterior del tumor. Se aprecia el cuarto ventrículo relleno de perlas de queratina y los pedúnculos cerebelosos
inferiores. Más caudalmente se observan ambas arterias vertebrales, con el nervio espinal en el lado izquierdo.
FIGURA 7.6 Caso 2. A-C) Imágenes de resonancia nuclear magnética axial, coronal y sagital en secuencia T2, donde se aprecia una tumoración originada
en el pedúnculo cerebeloso derecho y con crecimiento exofítico. D) Imagen intraoperatoria de la exposición quirúrgica de la lesión tumoral (TU) a nivel del
triángulo inferior del cuatro ventrículo (IVv), con el óbex (*). Los retractores separan ambas amígdalas. E) Imagen operatoria de la unión bulbomedular
tras la resección del tumor, exponiendo la cara dorsal de la médula y bulbo y la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA).
debajo del agujero de Luschka ocupando el cuarto

ventrículo y extendiéndose hasta el ángulo (v. fig. 7.5D
y E). La lesión es extirpada de forma total. La sinto-
matología neurológica remitió en unas semanas tras
un discreto empeoramiento inicial. El diagnóstico
anatomopatológico final es de astrocitoma de bajo
grado. El paciente no recibió tratamiento oncológico
y continúa bajo observación por imagen.
Caso 3. Arnold-Chiari asociado

a siringomielia cervical
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. FIGURA 7.7 Caso 3. Imágenes intraoperatorias de la exposición quirúr-
gica del agujero magno, con resección del arco posterior del atlas y tras la
Hombre de 43 años de edad, con clínica de cefalea
apertura de la duramadre y de la cisterna magna. A) Se aprecia el agujero
suboccipital, mareo e inestabilidad en la marcha, junto magno ocupado por las amígdalas cerebelosas displásicas descendidas.
a trastornos sensitivos mal sistematizados en miembros B) Tras la movilización de las amígdalas se aprecia la gliosis del extremo
superiores. Exploración clínica anodina. Los estudios caudal de la amígdala derecha.
de imagen muestran una hernia de las amígdalas cere-

belosas junto a la dilatación del canal ependimario
intramedular cervical (siringomielia).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. tamaño del agujero magno y colapso de la cavidad
Se aborda el agujero magno a través de un abordaje siringomiélica cervical.
suboccipital medial asociado a la resección del arco
posterior del atlas. Tras abrir la duramadre se aprecia BIBLIOGRAFÍA
la hernia de las amígdalas cerebelosas por debajo del Kyoshima K, Kobayashi S, Gibo H, Kuroyanagi T. A study of safe
nivel del agujero magno (v. fig. 7.7A). Tras liberar las entry zones via the floor of the four ventricle for brain-stem
amígdalas se aprecia la gliosis de la amígdala derecha lesions. J Neurosurg 1993;78:987-93.
(v. fig. 7.7B). Se colocó una plastia de duramadre para Rhoton AL Jr. The Posterior Cranial Fossa: Microsurgical Anatomy
and Surgical Approaches. Neurosurgery 2000;47(Suppl 3):1-298.
ampliar el tamaño de la fosa posterior. La evolución Rhoton AL Jr. The Supratentorial Cranial Spaces: Microsur-
clínica fue satisfactoria En los estudios de imagen gical Anatomy and Surgical Approaches. Neurosurgery
se constató el ascenso de las amígdalas, aumento del 2002;51(Suppl 1):1-410.
Capítulo 8
Abordaje far lateral


Introducción 174 Extensiones extradurales 182
Relaciones anatómicas 174 Apertura de la duramadre 183
Partes blandas y músculos 174 Navegación cisternal 183
Triángulo muscular suboccipital 175 Relaciones con las estructuras
Arteria vertebral 176 neurológicas y vasculares 184
Primero y segundo nervios espinales 177 Cierre 184
Elementos osteoligamentosos 177 Prevención y resolución
Espacio intradural 179 de las complicaciones
Abordaje far lateral 180 relacionadas con el abordaje 184
Posición 180 Otros abordajes 185
Planificación preoperatoria 180 Casos ilustrativos 185
Incisión cutánea y disección de las partes Caso 1. Meningioma del agujero magno I 185
blandas 181 Caso 2. Meningioma del agujero magno II 185
Movilización de la arteria vertebral 181 Caso 3. Condroma occipitocervical 186
Craneotomía 181 Caso 4. Metástasis occipitocervical 186

INTRODUCCIÓN RELACIONES ANATÓMICAS

El abordaje quirúrgico a la patología que involucra las Desde un punto de vista anatómico el abordaje quirúr-
porciones lateral y anterior del agujero magno y de la gico comprende tres fases. Una primera fase es esen-
región de la charnela occipitocervical es muy com- cialmente muscular, con un plano muscular superficial,
plejo, pero la denominada vía far lateral o extremo intermedio y otro profundo (triángulo muscular suboc-
lateral facilita el acceso a la misma. Básicamente puede cipital) con íntimas relaciones con la arteria vertebral,
considerarse como una extensión lateral e inferior o que termina en el plano óseo de la charnela occipi-
cervical del abordaje suboccipital lateral, centrando tocervical. Una segunda fase de disección extradural
anatómicamente el acceso en el cóndilo occipital que es comprende las extensiones transcondilar, supracondilar,
frecuentemente resecado parcialmente, por lo que tam- paracondilar e infracondilar. La tercera y última fase es
bién se conoce como «extreme lateral inferior trans- intradural, donde se establecen las relaciones con las
condylar exposure» (ELITE). Desde aquí es posible estructuras nerviosas y vasculares.
realizar una serie de extensiones extradurales antes
de la fase intradural. El abordaje far lateral que se
expone a continuación representa la situación actual
Partes blandas y músculos
en la progresión en sentido lateral de los abordajes al Aunque en el abordaje quirúrgico es innecesaria la
agujero occipital para disponer de un mejor ángulo de disección individual músculo por músculo de la mayor
ataque a la patología situada en la porción anterior y parte de los músculos de la zona, el conocimiento deta-
anterolateral del mismo. El pionero en esta filosofía fue llado de los mismos permite familiarizarse de forma
Roberto Heros abogando por una resección agresiva del más profunda con las relaciones anatómicas (fig. 8.1).
hueso del agujero magno, pero fue Wolfgang Seeger La capa muscular superficial está formada por los mús-
quien recomendó por primera vez la resección parcial culos planos de la nuca y la intermedia por los músculos
del cóndilo occipital y Bernard Georges quien describió largos de la misma (v. fig. 8.1A y B). Los músculos más
la movilización del segmento V3 de la arteria vertebral, superficiales son el esternocleidomastoideo lateral-
que son dos pasos fundamentales en el abordaje. mente y el trapecio medialmente. El músculo ester-
El abordaje far lateral permite el tratamiento de nocleidomastoideo se inserta en la cara externa de la
lesiones extradurales e intradurales localizadas en el mastoides y en la porción externa de la línea occipital
tercio inferior del clivus, agujero occipital, charnela superior. Por su parte, el músculo trapecio se inserta en
occipitocervical y región suboccipital. Una gran can- la eminencia occipital externa y en la porción interna
tidad de tumores de base de cráneo pueden afectar el de la línea occipital superior. Entre los bordes anterior
agujero magno y particularmente la porción inferior del del trapecio y el posterior del esternocleidomastoideo
clivus y los cóndilos occipitales. Los tipos tumorales se aprecian las fibras oblicuas en sentido superoexterno
más frecuentes incluyen el cordoma, condrosarcoma y del músculo esplenio de la cabeza o splenius capitis,
las metástasis, que pueden extenderse hacia el agujero que va desde la línea media hacia arriba y afuera. Así,
yugular o afectar a la odontoides o atlas. Los tumores el músculo splenius capitis se inserta también en la
óseos que involucran la porción distal del clivus y se línea occipital superior y mastoides, justo por debajo
extienden hacia uno de los cóndilos solo se pueden del esternocleidomastoideo. Por debajo de esta primera
tratar por esta vía. Los tumores intradurales más fre- capa de músculos superficiales planos hay un grupo
cuentes son los meningiomas, neurinomas o neurofi- intermedio de músculos largos que se insertan en la
bromas de las primeras raíces espinales, epidermoides escama del occipital entre la línea occipital superior
o hemangioblastomas. Menos frecuentemente se pre- e inferior (músculo complejo mayor o semiespinalis
cisa el abordaje far lateral para lesiones vasculares, capitis) y en la mastoides (músculo esplenio del cuello o
como aneurismas de la arteria vertebral o cerebelosa splenius colli y músculo complejo menor o longissimus
posteroinferior o malformaciones arteriovenosas de capitis), y que se dirigen caudalmente para insertarse
la zona, generalmente las complejas fístulas arteriove- en las apófisis de las vértebras cervicales y dorsales.
nosas durales de la unión bulbomedular. Finalmente, Más lateralmente se inserta en la mastoides el músculo
algunas anomalías de la unión occipitocervical que elevador de la escápula y el vientre posterior del digás-
precisan descompresión del agujero magno pueden ser trico. La arteria occipital entra en el campo por debajo
tratadas con el abordaje far lateral. del vientre posterior del digástrico y corre por encima
Abordaje far lateral Capítulo | 8 175
FIGURA 8.1 Planos de la musculatura cervical en el lado derecho. Se ha realizado una incisión en arco retrayendo caudalmente los planos superficiales.
A) Capa muscular superficial. Se aprecian las fibras oblicuas en sentido superoexterno del músculo esplenio de la cabeza o splenius capitis (Meca) y, por
debajo, las fibras verticales del grupo intermedio de músculos largos formado por el músculo complejo mayor o semiespinalis capitis (Mcma). Medialmente
se aprecian algunas fibras del trapecio (Mtr) y lateralmente del esternocleidomastoideo (Mecm), retraídos por anzuelos. En el occipital, por encima de
la eminencia occipital externa (EOE) y de la línea occipital superior (LOS), se encuentra el músculo occipital (Moc). La arteria y vena occipitales (AO)
emergen por debajo del esplenio de la cabeza. B) Capa muscular intermedia. Formada por músculos largos que se insertan en la escama del occipital
(Mcma: músculo complejo mayor o semiespinalis capitis) y en la mastoides (Mcme: músculo complejo menor o longissimus capitis). Entre la capa de los
músculos intermedios descritos y la de los músculos profundos hay una gruesa capa de tejido fibroadiposo que alberga un rico plexo venoso (PLV) (Mecm:
músculo esternocleidomastoideo; M: mastoides). C) Capa muscular profunda. La capa de músculos profundos forma el llamado triángulo suboccipital,
limitado medialmente y por arriba por el músculo recto posterior mayor (Mrpma), por arriba y lateralmente por el músculo oblicuo menor o superior (Mos)
y por debajo y lateralmente por el músculo oblicuo mayor o inferior (Moi). En esta zona hay otros dos músculos cortos de interés: el músculo recto pos-
terior menor (Mrpme) y el músculo recto lateral (Mrl). El triángulo suboccipital se encuentra relleno de tejido fibroadiposo que contiene un plexo venoso
(PLV) (AO: arteria occipital; C1: tubérculo posterior del atlas; C2: apófisis espinosa del axis; M: mastoides; OC: hueso occipital). D) Triángulo muscular.
Cuando se limpia el triángulo se accede a la arteria vertebral (AV) y su plexo venoso satélite (C1: tubérculo posterior del atlas; C2: apófisis espinosa del
axis; Moi: músculo oblicuo mayor o inferior; Mos: músculo oblicuo menor o superior; Mrpma: músculo recto posterior mayor; Mrpme; músculo recto
posterior menor; OC: hueso occipital).
y cranealmente al músculo oblicuo superior y, bien por Triángulo muscular suboccipital

encima o por debajo del músculo complejo menor, llega
a la región occipital tras atravesar las inserciones mus- La capa de músculos profundos forma el llamado trián-
culares de la línea occipital superior. Entre la capa de gulo suboccipital (v. fig. 8.1D), limitado medialmente y
los músculos intermedios descritos y la de los músculos por arriba por el músculo recto posterior mayor (rectus
profundos hay una gruesa capa de tejido fibroadiposo capitis posterior major); por arriba y lateralmente por
que alberga un rico plexo venoso. el músculo oblicuo menor o superior, y por debajo y
lateralmente por el músculo oblicuo mayor o inferior.

Todos estos músculos son cortos y de forma cónica,
pero muy potentes. El músculo recto posterior mayor
se inserta en el vértice de la apófisis espinosa del axis
y se extiende hacia arriba y afuera para terminar por
debajo de la línea occipital inferior. El músculo oblicuo
superior corre desde la punta de la apófisis transversa
del atlas y se extiende hasta el occipital para terminar
por encima y lateralmente a las inserciones del músculo
recto posterior mayor. Finalmente, el oblicuo inferior
va desde la cara lateral de la apófisis espinosa del axis
y se extiende hacia arriba y afuera hasta las caras pos-
terior e inferior de la apófisis transversa del atlas. En
esta zona hay otros dos músculos cortos de interés.
El músculo recto posterior menor (rectus capitis pos-
terior minor) se extiende desde el tubérculo del arco
posterior del atlas hasta el hueso occipital por dentro
de la inserción del músculo recto mayor. Finalmente, el
músculo recto lateral (rectus capitis lateralis) va desde
la apófisis transversa del atlas hasta la eminencia yugu-
lar del hueso occipital que forma el borde posterior del
agujero yugular. El triángulo suboccipital se encuentra
relleno de tejido fibroadiposo que contiene un rico plexo
venoso y en su interior podremos encontrar la arteria
vertebral y el primer nervio espinal. Para exponer el
contenido y el fondo del triángulo suboccipital hay que
desinsertar y rebatir los músculos que lo forman. El mús- FIGURA 8.2 Arteria vertebral extradural y raíces. A) Se expone el
culo recto mayor se desinserta del occipital y se rebate trayecto extradural de la arteria vertebral en su segmento intertransversario
(V2), el que se extiende desde el agujero transverso del axis hasta que
inferiormente exponiendo el músculo recto menor, que atraviesa la duramadre (V3), donde emite una rama muscular (<). En este
queda en la línea media. El músculo oblicuo superior se caso se aprecia una salida extradural de la arteria cerebelosa posteroinferior
desinserta del occipital y se rebate lateralmente expo- (PICA). También existe un foramen lacerum con un puente óseo (*) desde
el arco posterior del atlas (C1ap) hasta la masa lateral del atlas (C1ml). La
niendo el músculo recto lateral, que queda en la parte arteria está rodeada de un plexo venoso. Por debajo del arco posterior de
más lateral y profunda. Finalmente, el músculo oblicuo C1 emerge de la duramadre (D) el segundo nervio raquídeo, con su ramo
inferior se desinserta de la apófisis transversa del atlas y posterior (N2p) y su ramo anterior (N2a). En esta zona la arteria vertebral
discurre por los agujeros transversos del atlas (C1) y del axis (C2), emite
se rebate medialmente, lo que expone la lámina del axis.
un ramo muscular (+) y está rodeada de un plexo venoso (CO: cóndilo
occipital; Mrl: músculo recto lateral; OC: hueso occipital). B) Trayecto
extradural de la arteria vertebral sobre el plano óseo, tras la resección de
Arteria vertebral todas las partes blandas. El segmento V3 (V3) se extiende desde la salida
de la arteria vertebral del agujero transverso del atlas, de donde ha sido
El principal elemento del triángulo suboccipital es la liberada tras fresar el hueso, hasta la entrada en la duramadre. El segmento
arteria vertebral en su segmento V3, que se extiende V2 (V2) recorre los agujeros transversos de las vértebras cervicales, que
desde el agujero transverso del axis hasta que atraviesa también han sido abiertos a nivel del axis. El plano óseo lo forman, de arriba
hacia abajo, el cóndilo del occipital (CO), articulación occipitoatloidea
la duramadre, aunque también es necesario conocer (C0C1), masa lateral del atlas (C1), articulación atloidoaxoidea (C1C2) y
el trayecto final del segmento V2 o intertransversario masa articular del axis (C2) (<: ramos musculares de la arteria vertebral;
(fig. 8.2). La arteria vertebral tiene aquí un diámetro *: restos del segundo nervio raquídeo; C1t: resto de la transversa del atlas;
C2p: pedículo del axis; D: duramadre cervical).
de 4-5 mm, siendo frecuentemente mayor la del lado
izquierdo, denominada en este caso dominante. En
su trayecto la arteria vertebral tiene cuatro giros: el ramente anterior entre el agujero transverso del axis y
primero en el agujero transverso del axis, donde se el del atlas; el tercero se produce a la salida de la arteria
dirige hacia arriba vertical y lateralmente y ligeramente del agujero transverso del atlas, donde se hace hori-
posterior; el segundo dirige la arteria hacia arriba y lige- zontal para dirigirse medialmente aplicada en el surco
del arco posterior del atlas, y, finalmente, el cuarto y Primero y segundo nervios espinales
último giro se produce alrededor del cóndilo occipital
Los elementos nerviosos del triángulo suboccipital son
y deja la arteria vertebral en el punto donde perforará
el primero (C1) y segundo (C2) nervios espinales. El
la duramadre. En todo este trayecto la arteria vertebral
nervio C1 se hace extradural acompañando a la arteria
se encuentra aplicada sobre diferentes elementos óseos
vertebral por su cara ventral, saliendo a través del ani-
y articulares y está rodeada por un rico plexo venoso.
llo dural descrito más arriba y se distribuye por los
En la porción comprendida entre los agujeros trans-
músculos profundos del triángulo occipital. El nervio
versos del axis y del atlas la arteria vertebral cursa late-
C2 se hace extradural en el espacio atloidoaxoideo,
ral a la articulación atloidoaxoidea y por delante de la
con su ganglio visible por detrás de la articulación
segunda raíz espinal. En el agujero transverso del atlas
atloidoaxoidea (C1-C2). Inmediatamente después el
hay un auténtico anillo fibroso perióstico que rodea la
nervio se divide en un ramo anterior y otro posterior
arteria vertebral y su plexo venoso, que se encuentran
(v. fig. 8.2A). El ramo anterior se relaciona con la por-
mediales al músculo recto lateral. Tras su paso por el
ción vertical de la arteria vertebral entre los agujeros
agujero transverso del atlas la arteria se aplica en un
transversos del axis y del atlas y se distribuye por la
canal osteofibroso formado por debajo por el surco del
musculatura cervical. El ramo posterior corre por deba-
arco posterior del atlas y por arriba por el ligamento
jo del músculo oblicuo inferior y gira luego en sentido
occipitoatloideo posterior. Aquí la arteria circula por
ascendente para dividirse a su vez en dos ramos, uno
detrás de la masa lateral del atlas y de la articulación
lateral que se distribuye por la musculatura de la nuca,
occipitoatloidea. Hasta en un quinto de los casos el
y otro medial, mucho más grueso, que forma el nervio
surco del arco posterior del atlas es un auténtico canal
occipital mayor o suboccipital de Arnold, que toma
óseo. La última porción de la arteria vertebral antes de
una dirección ascendente y medial atravesando el mús-
su entrada en la duramadre está sujeta a la articulación
culo complejo mayor y el trapecio para terminar dis-
occipitoatloidea por una banda fibrosa llamada ligamen-
tribuyéndose por la piel de la región occipital. Todo el
to retroglenoideo, que también ocasionalmente puede
triángulo suboccipital está relleno de un tejido fibro
encontrarse osificado. El tránsito de la arteria vertebral
adiposo con abundantes venas. En el fondo del triángu-
por la duramadre se produce a través de un anillo dural
lo está la membrana occipitoatloidea, que se extiende
que la rodea. A una distancia variable de alrededor de
entre la superficie posterior del agujero magno y el
5 mm antes de su entrada en la duramadre, la adventicia
arco posterior del atlas. Sin embargo, esta membrana
y la capa media de la arteria vertebral reducen de forma
deja lateralmente un amplio orificio por donde salen las
dramática su espesor y lo mismo sucede con las fibras
ramas arteriales musculares del segmento horizontal de
elásticas de la media y de la capa elástica externa. La
V3 y las ramas nerviosas posteriores de C1.
duramadre a este nivel es muy gruesa y contiene entre
sus capas la continuación del plexo venoso de la arteria
vertebral que la rodea en su porción extracraneal. De esta
Elementos osteoligamentosos
forma, la arteria vertebral intradural tiene ya la estructura El abordaje far lateral tiene como objetivo óseo de
parietal de una arteria intracraneal y se ha desprendido referencia el cóndilo de la articulación occipitoatloidea
del plexo venoso que la rodea. La arteria vertebral está (C0-C1) formada entre el cóndilo occipital y la cavidad
también rodeada por un plexo nervioso periarterial auto- glenoidea de la cara superior de la masa lateral del
nómico. El segmento V3 de la arteria vertebral emite una atlas (fig. 8.3). Los cóndilos occipitales se localizan
serie de ramas arteriales constantes y otras variables. En en la porción anterolateral del reborde del agujero
el segmento vertical de la arteria vertebral entre ambos magno occipital, tienen una forma ovalada y tamaño
agujeros transversos se origina un ramo muscular que se de unos 24 mm, y están orientados hacia delante y
relaciona caudalmente con el segundo nervio espinal y medialmente formando un ángulo de 45° con respecto
un ramo radiculomuscular que se relaciona cranealmente al plano sagital. El cóndilo occipital está atravesado
con el segundo nervio espinal. En el segmento horizontal por el agujero condíleo anterior o canal del hipogloso,
de la arteria vertebral se origina otro ramo muscular y la que tiene una dirección hacia delante y hacia fuera
arteria meníngea posterior. Además de estas ramas cons- formando un ángulo de unos 45° con el plano sagital.
tantes, es posible encontrar excepcionalmente el origen Así, en su origen intracraneal el canal del hipogloso
extradural de la arteria espinal posterior y de la arteria se encuentra en la unión del tercio posterior con los
cerebelosa posteroinferior. dos tercios anteriores del cóndilo mientras que en su
occipital. Las superficies de ambas articulaciones occi-

pitoatloideas están contenidas en la superficie de una
esfera teórica, lo que explica el amplio rango de movi-
miento de la unión occipitocervical. La cara inferior de
la masa lateral del atlas tiene una superficie articular
prácticamente plana o discretamente cóncava orientada
hacia abajo, medialmente y un poco hacia atrás, que
se articula con el atlas formando la articulación atloi-
doaxoidea (C1-C2). Las masas laterales del atlas están
conectadas por el arco posterior y el arco anterior. El
arco posterior tiene un tubérculo posterior donde se
inserta el músculo recto posterior menor y al lado tiene
un canal donde discurre la arteria vertebral en sentido
medial desde el agujero transverso. La unión atloido
axoidea es compleja, ya que además de la articulación
atloidoaxoidea descrita hay que considerar la articu-
lación atloidoodontoidea. Efectivamente, la apófisis
odontoides del axis tiene dos caras articulares, una pos-
terior, que se relaciona con el ligamento transverso que
une ambas masas laterales del atlas, y otra anterior,
que se relaciona con la superficie interna del arco ante-
rior del atlas. Desde la punta de la apófisis odontoides
FIGURA 8.3 Agujero magno. A) Visión basal del agujero magno (AM), se extiende el ligamento apical, occipitoodontoideo
enmarcado a ambos lados por los cóndilos occipitales (CO) y delante por el medio o suspensorio de la odontoides, que llega hasta
clivus (CL). Lateralmente al cóndilo se encuentra el canal carotídeo (CC)
y el foramen yugular (FY). B) Visión interna del agujero magno (AM). Se la punta del clivus. A ambos lados se encuentran los
ha pasado una sonda por el agujero condíleo o canal del hipogloso, mos- ligamentos alares u occipitoodontoideos laterales. En un
trando su angulación con la línea media. Se ha marcado en el lado derecho plano más superficial el atlas y el axis están unidos por
el tubérculo yugular (*), situado entre el canal del hipogloso caudalmente
y agujero yugular (FY) cranealmente. El canal óseo para el seno sigmoideo
potentes ligamentos. El más importante es el ligamento
(SS) llega al agujero yugular, estando más desarrollado en el lado derecho. cruciforme, formado por una potente parte transversa
o ligamento transverso, que emite fibras ascendentes
hasta el reborde inferior del clivus y otras descenden-
final extracraneal se encuentra en la unión entre los dos tes que llegan a la cara posterior del axis. Por encima,
tercios posteriores con el tercio anterior. El canal del el occipital y el axis están también solidarizados por
hipogloso mide entre 18-24 mm. El canal del hipogloso los ligamentos occipitoaxoideos medial y laterales
da paso al nervio hipogloso (XII par), una rama arterial y, finalmente, por el ligamento vertebral común pos-
meníngea procedente de la arteria faríngea ascendente terior que salta desde la cara posterior del soma de la
y un plexo venoso. Por encima del cóndilo occipital tercera vértebra cervical hasta el clivus, cuya porción
se encuentra ya el reborde óseo del agujero occipital o superior forma la llamada membrana tectoria recu-
magno. La parte más anterior del agujero magno corres- briendo el ligamento cruciforme. Por delante, la unión
ponde al clivus y lateralmente se encuentra el tubérculo occipitocervical está también asegurada por un potente
yugular, una eminencia ósea que se continúa más late- ligamento occipitoatloideo anterior entre el clivus y el
ralmente con la porción escamosa del hueso occipital. arco anterior del atlas. Finalmente, hay que considerar
El tubérculo yugular está localizado entre el agujero el ligamento occipitoatloideo posterior entre el reborde
yugular por arriba y el canal del hipogloso por debajo. posterior del agujero occipital y el arco posterior del
En la parte posterior del cóndilo existe una depresión atlas, que es el equivalente del ligamento amarillo o
donde se encuentra el agujero condíleo posterior interlaminar del resto de los segmentos vertebrales
por donde pasa la vena emisaria condílea que comunica inferiores. Las articulaciones entre el cóndilo y la masa
el plexo venoso vertebral con el seno sigmoideo. lateral del atlas (C0-C1), entre la masa lateral del atlas
La cara superior de la masa lateral del atlas tiene y el axis (C1-C2) y las que se establecen entre la odon-
una excavación cóncava que se articula con el cóndilo toides con el ligamento transverso y el arco anterior del
atlas son de tipo anfiartrósico, con su cartílago articular,

sinovial y cápsula articular.
Espacio intradural
El elemento anatómico de referencia en el espacio
intradural es la arteria vertebral (fig. 8.4). En cuanto la
arteria vertebral se hace intradural queda envuelta en
un manguito fibroso que aglutina además a la arteria
espinal posterior, primera raíz espinal C1, nervio espinal
o accesorio (XI par) y el primer ligamento dentado. El
ligamento dentado está formado por unas extensiones
fibrosas de la aracnoides que envuelven a la médula
espinal y que la fijan por su plano medial lateralmen-
te a la duramadre. El ligamento dentado se encuentra
entre las raicillas anteriores y posteriores de los nervios
espinales. La fijación se hace de forma regular con unas
expansiones triangulares que se fijan en la duramadre.
El primer anclaje del ligamento dentado se hace en el
punto donde la arteria vertebral se hace intradural. Por
detrás del ligamento dentado pasa el nervio espinal, que FIGURA 8.4 Relaciones anatómicas. Aspecto de los elementos anató-
se relaciona con las raicillas y ganglio raquídeo de C1 de micos relacionados con el abordaje far lateral tras la apertura y resección
de la duramadre, justo medialmente a la entrada de la arteria vertebral. El
forma variable. El nervio espinal es el único par craneal cóndilo occipital (CO) ha sido fresado hasta exponer el nervio hipogloso
que discurre a través del agujero magno y se forma por la (XIIp) en todo su trayecto extradural. La arteria vertebral, en su segmento
confluencia de raicillas ventrales y dorsales procedentes V3 (V3) rodea la articulación occipitoatloidea por encima del atlas (C1),
a nivel de la masa lateral. Más distalmente, la masa articular del atlas se
de los primeros segmentos medulares cervicales, hasta articula con la del axis (C2). La arteria vertebral asciende externamente en
C5. La arteria vertebral queda por delante del plano su segmento V2 liberada de los agujeros transversos del atlas y axis (V2).
del ligamento dentado y a este nivel emite la arteria Intraduralmente se ha resecado el ligamento dentado y se aprecian las raici-
espinal posterior, que es la primera rama intradural de llas del segundo (N2) y primer nervios espinales (N1) y el nervio espinal
(IXp) en su trayecto ascendente hacia el agujero rasgado posterior, donde
la arteria vertebral aunque pueda tener ocasionalmente se une al resto de pares bajos, que se aprecian extraduralmente agrupados
un origen extradural. El nervio C1 se aplica en el borde (*). La arteria vertebral se dirige anteromedialmente, dando a la arteria
inferior de la arteria vertebral y mantiene esta relación espinal posterior (>). Medialmente se aprecia la médula espinal cervical,
con el cordón posterior que se convierte en el pedúnculo cerebeloso inferior
en su trayecto por el manguito fibroso dural hasta la (PCI). Más cranealmente se aprecia el pedúnculo cerebeloso medio (PCM)
región extradural. El nervio espinal siempre ocupa separado del inferior por el agujero de Luschka (LU).
un plano posterior a la arteria vertebral en su trayecto
ascendente hacia la fosa posterior. En un plano más
profundo, anterior a la entrada de la arteria vertebral, la cara anterior del bulbo raquídeo, aproximadamente a
se visualiza el nervio hipogloso, formado por varias nivel del surco bulboprotuberancial, y formar la arteria
raicillas que salen de la cara anterior del bulbo raquídeo basilar. La rama más importante de la arteria vertebral es
y se dirigen lateralmente hacia el canal del hipogloso la arteria cerebelosa posteroinferior. Su punto de origen
ya descrito más arriba. A este nivel, la arteria vertebral en la arteria vertebral, nivel de origen en relación con el
pasa medialmente a las raicillas del hipogloso. Los ele- agujero magno, ángulo que marca la dirección inicial del
mentos neurales que completan la región son la médula vaso, calibre y trayecto son muy variables. La siguiente
espinal y el bulbo raquídeo. Dado que no existe ninguna rama de la arteria vertebral, ya cerca del tronco basilar,
marca externa, se considera que la transición anatómica es la arteria espinal anterior que se une con la contrala-
entre ambas estructuras se hace justamente en el punto teral en el surco medular anterior para distribuirse por
donde emergen las raicillas anteriores y posteriores del la médula espinal. Los elementos venosos de la zona
primer nervio cervical. La arteria vertebral asciende no son importantes. Hay unas venas bulbares anterior,
en dirección superior, medial y ligeramente anterior anterolateral preolivar y retroolivar, lateral y posterior
hasta fundirse con la arteria vertebral contralateral en junto a otras venas transversales. El plexo venoso que
acompaña extraduralmente a la arteria vertebral se dis- posición en decúbito supino con la cabeza girada o la
tribuye entre las capas de la duramadre y hay algunas mesa rotada unos 45° es también laboriosa y puede com-
venas puente desde el neuroeje que conectan desde el prometer la función respiratoria en pacientes obesos. La
espacio intradural. posición semisentada con la cabeza girada, la posición
Las cisternas han sido descritas en el abordaje semiprono (park bench) o en prono rotando la mesa
suboccipital lateral y medial. La cisterna cerebelobulbar unos 45° son también alternativas. En todo caso, con
está separada por arriba de la cisterna cerebelopontina el fin de facilitar el acceso a la región suboccipital y
por la membrana pontobulbar lateral situada entre los laterocervical, es necesaria la flexión lateral y la flexión
nervios vestibulococlear y glosofaríngeo. La cisterna contralateral con giro contralateral del cuello. Sin embar-
cerebelobulbar alcanza distalmente el agujero magno go, un excesivo giro de este puede producir una gran
y el canal raquídeo y contiene el complejo neurovas- cantidad de problemas: compromiso del drenaje venoso
cular inferior del ángulo pontocerebeloso, formado por con edema cerebral; estiramiento excesivo de la arteria
los pares craneales bajos y el nervio hipogloso junto vertebral en su trayecto entre C1 y C2, y, finalmente, el
a la arteria vertebral y cerebelosa posteroinferior. En desplazamiento de la apófisis transversa del atlas que
la porción posterior, la cisterna magna se continúa sin se coloca debajo de la mastoides o que dificultará la
límite con el espacio subaracnoideo posterior raquídeo exposición de la arteria vertebral en el agujero transverso
o cisterna espinal posterior. de C1. En general, las posiciones en prono favorecen el
sangrado venoso de los plexos venosos distendidos de los
planos musculares, alrededor de la arteria vertebral y por
ABORDAJE FAR LATERAL
las venas emisarias, mientras que protegen del embolis-
Describiremos a continuación el abordaje far lateral mo gaseoso. Por el contrario, la posición semisentada
orientado al manejo de la patología extradural e intra- favorece el retorno venoso y el sangrado es menor, pero
dural de la región del agujero magno. La justificación hay que incrementar las medidas de prevención del
del abordaje far lateral es ganar acceso a las porcio- riesgo de embolismo gaseoso. El cirujano se posiciona
nes anterolateral y anterior del agujero magno para lateralmente por encima del hombro del paciente y la
el manejo de la patología extradural o intradural de disección se dirige cranealmente, lo que facilita el acceso
la región. Para obtener espacio es necesario resecar a las regiones profundas. Por el contrario, la posición del
hueso en la fase extradural, antes de la apertura de la cirujano en el vértex con dirección caudal de la disección
duramadre. En sentido craneocaudal la extensión de dificulta el trabajo en las fases finales del abordaje.
la resección ósea incluye una craneotomía suboccipital
lateral y la hemilaminectomía del atlas. Lo particular
del abordaje far lateral, y que justifica su nombre, es
la extensión lateral de la resección ósea con el fin de Los estudios de imagen permiten determinar la loca-
alcanzar extra o intraduralmente la porción más ante- lización y extensión de la lesión para así planificar
rolateral y anterior del agujero magno. Para ello se preoperatoriamente de forma individualizada el abor-
puede resecar extraduralmente, de forma secuencial, daje y las extensiones necesarias para su extirpación.
el hueso del agujero magno, parte del cóndilo occipital Para el estudio óseo es importante la tomografía axial
por debajo y el tubérculo de la yugular por encima. Ello computada de hueso de corte fino para la reconstrucción
permite el acceso a la patología extradural y favorece la tridimensional. El estudio óseo permite identificar alte-
apertura de la duramadre lo más lateralmente posible, raciones estructurales que, añadidas a las producidas por
generalmente medial a la entrada de la arteria vertebral. el abordaje, determinarán la necesidad y tipo de la esta-
bilización posquirúrgica. El trayecto y relaciones óseas
de la arteria vertebral se estudian con la angiotomografía
Posición
computada y reconstrucción tridimensional. La arterio-
El abordaje far lateral se puede hacer colocando al grafía preoperatoria es necesaria en lesiones vasculares
paciente en diferentes posiciones y la elección final de y en los tumores del glomus de la yugular y puede ser
la posición operatoria depende de varios factores. La de interés en meningiomas o metástasis para considerar
posición lateral es laboriosa y debe asegurar un buen la indicación de una embolización preoperatoria de
almohadillado de la axila y brazo contralateral o bien las aferencias arteriales. Las referencias anatómicas
dejarlo por debajo del nivel de la mesa operatoria. La externas de interés son la línea media nucal marcada
por la eminencia occipital externa y la apófisis espinosa triángulo suboccipital. Los músculos se desinsertan
de C7, la punta de la mastoides y la prominencia que y movilizan como ha sido expuesto anteriormente: el
marca la apófisis transversa del atlas en la cara late- músculo recto mayor se desinserta del occipital y se
ral de la región cervical por debajo de la mastoides. rebate inferiormente; el músculo oblicuo superior
Finalmente, es necesario valorar la conveniencia de la se desinserta del occipital y se rebate lateralmente;
monitorización neurofisiológica intraoperatoria de las finalmente, el músculo oblicuo inferior se desinserta de
vías largas y de los pares craneales bajos, en especial la apófisis transversa del atlas y se rebate medialmente.
los nervios espinal e hipogloso. Retirando el tejido fibroadiposo que rellena el triángulo
suboccipital se descubre la arteria vertebral rodeada de
su plexo venoso (fig. 8.5A). Este plexo venoso y las
ramas musculares y durales de la arteria vertebral deben
ser total o parcialmente removidos para movilizar la
Hay varias incisiones recomendadas para este abor- arteria vertebral e identificar la articulación occipito
daje. Nosotros preferimos la incisión suboccipital en atloidea y de esta forma el cóndilo occipital.
herradura, que empieza en la línea media unos 5 cm
por debajo de la eminencia occipital externa, sigue
horizontalmente la línea occipital superior hasta la mas-
Movilización de la arteria vertebral
toides y se continúa verticalmente unos 5 cm por debajo El objetivo de la movilización de la arteria vertebral
de la punta de la mastoides hacia la región cervical por es identificar su entrada en la duramadre para resecar
delante del esternocleidomastoideo, llegando por deba- el hueso necesario que permita la apertura de la dura-
jo y pasando por delante de la apófisis transversa del madre inmediatamente medial a la arteria. La arteria
atlas que se palpa fácilmente en la región laterocervical. vertebral se moviliza liberándola desde el agujero trans-
El colgajo cutáneo se rebate hacia abajo y medialmente verso del axis hasta la duramadre. El borde posterior
para exponer la musculatura superficial con el trapecio del agujero transverso del atlas es fresado o removido
y esternocleidomastoideo. La disección de la capa mus- con un laminotomo fino. La arteria se libera del canal
cular superficial e intermedia se puede hacer músculo osteofibroso del arco posterior del atlas seccionando
por músculo o, más cómodamente, desinsertando el y retirando el ligamento occipitoatloideo posterior.
esternocleidomastoideo de la mastoides y llevándolo La arteria se sigue medialmente hasta su entrada en
hacia delante y rebatiendo en bloque todos los músculos la duramadre. Finalmente, la arteria se libera hasta el
restantes de las capas superficial e intermedia en sentido agujero transverso del axis retirando el abundante plexo
medial sobre la línea nucal. Conviene dejar un reborde venoso de la zona y disecando y movilizando el segun-
muscular en el plano óseo para facilitar el cierre. Una do nervio espinal. Ahora es posible identificar también
variante es la incisión en palo de jockey, que empieza la articulación atloidoaxoidea lateral. Se pasa una cinta
en la punta de la mastoides y asciende para seguir la debajo de la arteria vertebral que así puede movilizarse
línea nucal hasta la eminencia occipital externa des- en sentido craneal o caudal. La movilización de la arte-
cendiendo por la línea media hasta la espinosa de C7. ria es mucho más amplia si se hace la resección total
En este caso el colgajo cutáneo y los músculos super- o parcial de la mitad homolateral del arco posterior o
ficiales e intermedios se rebaten lateralmente junto al
hemilaminectomía del atlas (v. fig. 8.5B). Es necesario

esternocleidomastoideo, con lo que se puede dificultar reconocer, y en este caso respetar, un origen extradural
el abordaje profundo por la interposición del colgajo. de la arteria cerebelosa posteroinferior.
En caso de que el abordaje far lateral se combine con
un abordaje petroso, la incisión puede ser en forma de C,
comenzando en la región retroauricular y extendién
Craneotomía
dose a la región laterocervical a través de la punta de La exposición y resección de hueso occipital depende
la mastoides. Finalmente, la opción de una incisión para del tipo de patología y se puede extender unilateralmen-
medial vertical lineal es más sencilla y rápida, pero el te desde la línea media hasta el borde de los senos trans-
grosor de la musculatura cervical no la hace de nuevo verso y sigmoideo (v. fig. 8.5C). Un aspecto esencial es
aconsejable para trabajar en la zona profunda. que la craniectomía suboccipital lateral incluya siempre
Una vez rebatidos los músculos superficiales e inter- el fresado radical del reborde del agujero occipital hasta
medios quedan expuestos los músculos profundos y el donde sea posible, previamente a cualquier extensión
FIGURA 8.5 Abordaje far lateral: imágenes quirúrgicas. A) Imagen operatoria del abordaje far lateral tras la exposición del plano óseo, con la
escama del occipital (OC), arco posterior del atlas (C1) y lámina del axis (C2). Se aprecia la arteria vertebral en su segmento V3 (AV) y la segunda raíz
cervical (N2). B) Imagen operatoria de la fase extradural del abordaje far lateral, tras la craneotomía suboccipital y resección del arco posterior del atlas.
El reborde óseo del agujero magno (AM) debe ser fresado exhaustivamente antes de abrir la duramadre. Se aprecia la arteria vertebral rodeando el cóndilo
occipital (CO) antes de atravesar la duramadre. C) Imagen operatoria de la fase extradural del abordaje far lateral completada, quedando expuesta la
duramadre de la fosa posterior (FP) y de la médula cervical (MC) (AV: arteria vertebral). D) Imagen operatoria tras la apertura de la duramadre de la fosa
posterior y cervical, por detrás de la arteria vertebral (AV), apreciando la aracnoides íntegra a través de la que se transparenta el nervio espinal (XIp) y las
raíces posteriores del segundo nervio raquídeo (N2). El retractor eleva el cerebelo. E) Imagen operatoria de la arteria vertebral (AV) tras su entrada en la
dura, después de la resección de un meningioma. Se aprecia el segundo nervio raquídeo (N2), nervio espinal (XIp) rodeando el tubérculo yugular (TY)
y el nervio hipogloso (XIIp). F) Detalle de la entrada de la arteria vertebral (AV) y sus relaciones con el primer ligamento dentado (LD). Se aprecia el
primer nervio raquídeo (N1) saliendo de la médula espinal cervical (MC) y el nervio espinal (IXp) con las raicillas que lo forman. La arteria vertebral da
origen a la arteria espinal posterior (AEP). G) Imagen quirúrgica de las primeras raíces cervicales y sus relaciones. La primera raíz cervical (C1) tiene su
ganglio intradural cruzando por encima del nervio espinal (XIp) que corre hacia el espacio intracraneal dorsal al ligamento dentado y la arteria vertebral
(AV). Se aprecian las raicillas dorsales que forman la segunda raíz cervical (N2) saliendo de la médula cervical (MC). H) Imagen operatoria de un montaje
para estabilización occipitocervical tras un abordaje far lateral izquierdo con resección del complejo articular occipitoatloideo. El implante se fija en la
escama del occipital y con tornillos en las masas articulares de C2, C3 y C4.
extradural transcondilar o supracondilar, ya que estas se hace con la sierra de un motor de alta velocidad
puede que sean innecesarias tras la remoción radical entrando y saliendo por unas muescas óseas labradas
de los bordes del agujero magno. La craneotomía en el reborde del agujero occipital. Alternativamente se
suboccipital lateral puede extenderse a su vez hacia puede apoyar en un agujero de trépano. El resto de la
arriba hasta el seno transverso, hacia fuera hasta el resección ósea se hace con fresado y usando un motor
seno sigmoideo y medialmente hasta la línea media. La de alta velocidad.
craniectomía suboccipital lateral retrosigmoidea puede
ampliarse con un abordaje presigmoideo, asociando
una mastoidectomía que exponga el seno sigmoideo, la
Extensiones extradurales
duramadre presigmoidea hasta esqueletonizar el canal La resección o no de otros elementos óseos y el grado de
del nervio facial o incluso movilizarlo. La craniectomía remoción de los mismos, incluyendo el cóndilo occipital,
tubérculo yugular, articulaciones, láminas y apófisis terior en su camino desde el tronco cerebral hacia el
que forman parte del atlas y el axis dependen de las agujero yugular por dentro de la duramadre. Por ello los
necesidades de la patología a tratar, con independencia nervios, aunque no sean visibles por estar al otro lado
de que se trate de lesiones intradurales o extradurales. de la duramadre, deben ser protegidos de la presión,
Movilizando la arteria vertebral medialmente y hacia estiramiento o del calor producido por el fresado. De
abajo se expone el cóndilo occipital y en este momen- la misma forma hay que tener en mente que el golfo
to se pueden realizar, antes de abrir la duramadre, y de la yugular se encuentra en el agujero yugular, justo
de acuerdo a las necesidades del caso, las extensiones lateral al tubérculo yugular. La eliminación extradural
extradurales del abordaje far lateral descritas por Albert del tubérculo yugular incrementa sustancialmente la
Rhoton: transcondilar, resecando parte del cóndilo exposición intradural tras la apertura de la duramadre.
occipital, hacia el canal del hipogloso; supracondilar, La extensión paracondilar permite la exposición más
resecando el tubérculo yugular del occipital, hacia el amplia del agujero yugular. Para ello hay que desinsertar
agujero yugular; paracondilar, lateralmente hacia el gol- el músculo recto lateral del tubérculo yugular, una cresta
fo yugular, y finalmente, infracondilar, fresando la masa ósea en la base del occipital situada entre el cóndilo y
lateral del atlas, hacia la odontoides. Para la patología el agujero yugular, que forma el reborde posterior del
situada alrededor del agujero magno son interesantes mismo. Resecado el músculo recto lateral y abierto
las dos primeras extensiones. medialmente el agujero yugular es posible identificar
El abordaje transcondilar supone el fresado de la la porción posterior de la transición entre la vena yugu-
porción posterior del cóndilo occipital hasta el canal lar, golfo yugular y seno sigmoideo, mientras que los
del hipogloso. Una vez fresado el hueso cortical del nervios craneales bajos ocupan un plano más anterior.
cóndilo se encuentra hueso esponjoso hasta que se Este abordaje se facilita con la movilización previa de
llega a una segunda capa de hueso cortical que corres- la arteria vertebral liberándola del agujero transverso
ponde al canal del hipogloso. Dado el trayecto de este del atlas, ya que de otra forma el espacio es mínimo.
es posible resecar el tercio posteromedial y los dos La extensión infracondilar es necesaria cuando la masa
tercios posterolaterales del cóndilo hasta exponer com- lateral del atlas está afectada por el proceso patológico
pletamente la cortical posterior del canal del hipogloso. o se quiere llegar extraduralmente a la región periodon-
La resección de un tercio del cóndilo permite crear un toidea. El fresado de la masa lateral del atlas se extiende
espacio adicional entre la arteria vertebral extradural hacia adelante hasta el arco anterior, hacia fuera hasta
y el límite óseo lateral del agujero magno y facilita la el agujero transversario y, en su caso, hasta remover la
exposición extradural del nervio hipogloso, así como apófisis transversa y, finalmente, en sentido caudal hasta
incrementar la exposición intradural tras la apertura de la articulación atoidoaxoidea. Queda así abierto el camino
la duramadre. Si se reseca ampliamente la cortical del que da acceso a la odontoides, ya que la inserción del
canal del hipogloso se expone el plexo venoso y la arte- ligamento transverso en la masa lateral ha sido liberada.
ria meníngea, que pueden ser coagulados, con lo que
el nervio hipogloso queda expuesto y eventualmente Apertura de la duramadre
puede movilizarse para conseguir una condilectomía
Para el abordaje de patología intradural se procede a la
completa, facilitando el acceso a la porción anterior del
apertura de la duramadre en sentido vertical, comenzan-
agujero magno y porción inferior del clivus. En caso

do en la región suboccipital por detrás del seno sigmoi-
de patología ósea del agujero magno y del clivus se
deo y prosiguiendo hasta la región cervical justo medial
prosigue con la resección extradural e intraósea tanto
a la entrada de la arteria vertebral (v. fig. 8.5D). En caso
como sea necesario.
necesario puede abrirse la duramadre circularmente
Expuesto el canal del hipogloso, es posible una
alrededor de la arteria vertebral para una movilización
extensión supracondilar resecando el tubérculo yugular,
adicional de la misma. Se colocan puntos de tracción
una eminencia ósea lateral al clivus que se continúa más
en los bordes de la duramadre.
lateralmente con la porción escamosa del hueso occipi-
tal y que se encuentra justamente por encima del canal
del hipogloso y medial a la porción lateral del aguje-
ro yugular. Es importante hacer notar la relación del Al abrir la duramadre se accede al espacio intradural
tubérculo yugular con los pares craneales bajos, en a nivel de la cisterna cerebelobulbar lateral y la arteria
especial el nervio espinal, que cruzan su porción pos- vertebral pasa inmediatamente a la cisterna prebulbar.
Estas membranas aracnoideas se mantienen íntegras invasión de la adventicia de la arteria vertebral puede
en caso de tumores y lesiones vasculares de la zona. quedar un resto tumoral inextirpable. Las metástasis
y tumores primitivos extradurales y óseos requieren
resecciones planificadas de forma individualizada.
y vasculares
Cierre
Abierta la duramadre se pueden seccionar sin conse-
cuencias las raíces de C1 y el primer ligamento dentado, El cierre de la duramadre debe ser hermético y el hueso
con lo que se libera y moviliza aún más la arteria verte- de la craneotomía es repuesto usando cierres craneales. El
bral. El siguiente punto de atención es la identifica- espacio muerto puede rellenarse con injerto libre de grasa
ción y movilización del nervio espinal y luego, en un de la pared abdominal. Los músculos profundos desin-
plano más profundo, por delante de la arteria vertebral, sertados son repuestos en su lugar y las capas intermedia
se localiza y moviliza el nervio hipogloso, que pue- y superficial cerradas en bloque utilizando el reborde
de ya haber sido identificado extraduralmente en su muscular dejado en la apertura. Es recomendable dejar
entrada en el canal del hipogloso o en el mismo canal un drenaje en el plano profundo cervical epidural.
del hipogloso tras la condilectomía occipital. Luego se
identifican las ramas arteriales de la arteria vertebral,
concretamente la arteria espinal posterior y la arteria
de las complicaciones relacionadas
cerebelosa posteroinferior (v. fig. 8.5E-G). Como se ha
indicado, es frecuente el origen extradural de la arteria con el abordaje
cerebelosa posteroinferior, por lo que debe estudiarse Algunos abordajes a la base del cráneo, como es el
esta eventualidad en los estudios vasculares de imagen caso de la descompresión de la fosa posterior y parti-
preoperatorios y no confundir y seccionar una arteria cularmente el far lateral, pueden producir trastornos
cerebelosa con origen extradural anómalo en lugar de en la biomecánica de la unión occipitocervical, que
una irrelevante rama muscular extradural de la arteria pueden añadirse a aquellos producidos por la patología
vertebral (v. fig. 8.2A). El plano profundo lateromedial que sufre el paciente. La inestabilidad preoperatoria
está formado por la médula cervical alta y la porción existente puede tratarse con ortesis externas, como el
inferior del bulbo raquídeo y la porción más anterior por collar tipo Philadelphia o el halo craneotorácico con
el clivus, agujero magno y odontoides cubiertas por los chaleco. La inestabilidad postoperatoria debe tratarse
ligamentos y la duramadre. Algunas de estas estructuras quirúrgicamente con fijación interna occipitocervical
pueden estar englobadas o infiltradas por el tumor o dis- (v. fig. 8.5H). La lesión de los músculos, ligamentos
torsionadas u ocultas por la patología vascular a tratar. y estructuras articulares secundaria al abordaje far
La patología intradural más representativa de la región lateral produce diferentes grados de inestabilidad, que
que requiere el abordaje far lateral son los meningiomas han sido cuantificados en estudios biomecánicos. La
del agujero magno. El factor más importante en la selec- resección del 50% de un cóndilo occipital aumenta
ción del abordaje de los meningiomas del agujero mag- la flexoextensión (150%), inclinación lateral (40%) y
no es su topografía. Los tumores anteriores y anterola- rotación axial (30%) y si se reseca más del 75% aumen-
terales hacen necesario el abordaje far lateral, mientras ta significativamente la rotación axial atloidoaxoidea.
que los laterales, posterolaterales y posteriores pueden La sección unilateral de un ligamento alar produce
resecarse con un abordaje suboccipital lateral o medial. un modesto incremento en la rotación axial, pero la
Lo mismo ocurre con la patología vascular, representada sección bilateral aumenta significativamente todos los
sobre todo por los aneurismas de la salida de la cerebe- movimientos a nivel atloidoaxoideo. La destrucción del
losa posteroinferior y de la arteria vertebral. La mayor atlas aumenta la flexoextensión (50%) y la inclinación
parte de ellos se excluyen sin dificultad por un aborda- lateral (20%). La odontoidectomía aumenta la flexión
je suboccipital lateral, mientras que casos complejos (70%), extensión (105%) e inclinación lateral (95%)
o gigantes se benefician del abordaje far lateral. En caso y aunque no aumenta la rotación axial incrementa
de tumores se debe realizar un vaciado intracapsular de forma significativa la translación en el eje sagital
con aspirador ultrasónico y movilizar la cápsula para ir (12,7 mm), lateral (6,7 mm) y rostro-caudal (2,0 mm).
separándola de los elementos vasculonerviosos aprove- La disrupción del ligamento transverso tiene un efecto
chando el plano aracnoideo. La base de implantación biomecánico semejante a la odontoidectomía. La desin-
dural se reseca o coagula profusamente. En caso de serción y retracción muscular, sobre todo si es intensa
y mantenida, como suele suceder en el abordaje far

lateral, produce isquemia y devascularización muscular
que se siguen de un grado mayor o menor de atrofia
muscular y fibrosis con la consiguiente disfunción mus-
cular. Los músculos de las capas superficial, intermedia
y profunda consiguen la extensión del cuello cuando
actúan simétricamente, y la extensión y la inclinación
lateral y rotación contralateral cuando actúan de forma
unilateral o asimétrica. De esta forma, según la des-
trucción estructural realizada, la potencial inestabilidad
será la suma de los siguientes factores: intensidad del
daño muscular, grado de resección del cóndilo, articu-
laciones occipitoatloidea y atloidoaxoidea, odontoides
y ligamentos, que se añadirá a la debilidad neuromus-
cular o afectación osteoarticular secundaria a la pato-
logía sujeta al tratamiento quirúrgico. La estabilización
con fijación interna occipitocervical puede hacerse con
tornillos transarticulares o con barras sujetas a torni-
llos con diferentes anclajes óseos (escama y cóndilo
occipital; masa lateral del atlas; pedículo, masas arti-
culares o lámina del axis y vértebras más caudales). FIGURA 8.6 Caso 1. A y B) Imágenes de resonancia magnética en
En el diseño de la cirugía de estabilización hay que secuencia T1 con gadolinio que muestran una lesión de características de
considerar que el abordaje far lateral es unilateral, por meningioma que ocupa la porción anterolateral del agujero magno. C) Foto-
grafía intraoperatoria tras un abordaje far lateral que muestra la tumoración
lo que la estabilización suele hacerse en un segundo (T) tras la apertura de la duramadre por detrás de la arteria vertebral (AV).
tiempo quirúrgico, manteniendo al paciente protegido La raicillas del primer nervio raquídeo (N1) están separadas por el tumor,
hasta ese momento con una ortesis externa. Además, mientras que las del segundo (N2) se aprecian por debajo del mismo. El
nervio espinal (XIp) asciende dorsalmente al tumor y se aprecia distalmente
hay que tener en cuenta que alguno de los puntos óseos en la fosa posterior por encima del tubérculo yugular.
de anclaje pueden haber sido destruidos por la patología
motivo de la cirugía o por el propio abordaje.
lateral derecho (v. fig. 8.6C). No fue preciso la condi-
lectomía, siendo suficiente una hemilaminectomía del
OTROS ABORDAJES atlas, resección agresiva de hueso del agujero magno y
El far lateral es un abordaje versátil que debe ser dise- pequeña craniectomía suboccipital. Se realizó el vacia-
ñado de forma específica a cada uno de los pacientes do intracapsular del tumor con aspirador ultrasónico y
y, además, puede combinarse con otros abordajes de se resecó el tumor sin incidencias. La adventicia de los
base de cráneo que involucren el agujero yugular, fosa primeros milímetros de la arteria vertebral intradural
posterior, retro o presigmoideo del ángulo pontocere- estaba infiltrada por el tumor. La evolución clínica fue
beloso, hueso petroso e incluso subtemporal. satisfactoria.
Caso 2. Meningioma del agujero magno II

CASOS ILUSTRATIVOS
Caso 1. Meningioma del agujero magno I Paciente de 69 años de edad. Clínicamente refería dolor
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. suboccipital, dificultad en la marcha con piramidalis-
Mujer de 65 años de edad con clínica de dolor suboc- mo, con parálisis y atrofia de la hemilengua derecha.
cipital de larga evolución y trastorno de la marcha y Los estudios de imagen presentan una lesión en la
torpeza de los miembros superiores de algunos meses porción anterior del agujero magno, compatible con
de evolución. Los estudios de imagen por resonancia meningioma, asociada a severa distorsión del tronco
nuclear magnética demuestran un meningioma antero- cerebral (v. fig. 8.6A y B).
lateral del agujero magno (fig. 8.6A y B). Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La paciente fue intervenida a través de un abordaje
La paciente fue intervenida a través de un abordaje far far lateral derecho con fresado de parte del cóndilo y
FIGURA 8.7 Caso 2. A y B) Imágenes de resonancia magnética en secuencia T1 sagital y axial con gadolinio que muestran una lesión de características
de meningioma que ocupa la porción anterior del agujero magno. C) Fotografía intraoperatoria tras un abordaje far lateral que muestra la tumoración
(T) tras la apertura de la duramadre. Se aprecia el nervio espinal (XIp), raíces posteriores del segundo nervio raquídeo (N2) y la arteria cerebelosa pos-
teroinferior (PICA). La arteria vertebral intradural no es visible al estar desplazada hacia delante por el tumor. D) Tras la resección se aprecian las raíces
del primer nervio espinal (N1), el nervio espinal (XIp) e hipogloso (XIIp). E) Imagen de resonancia sagital T1 postoperatoria.
hemilaminectomía del atlas. Se procedió a la resección Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.

completa de la lesión (fig. 8.7C y D). En el postopera- Se coloca un halo de tracción craneotorácico y se aborda
torio hubo una afectación de pares bajos homolatera- la lesión por un abordaje far lateral derecho. Se realizó
les que se recuperó completamente en varias semanas una condilectomía parcial y hemilaminectomía del atlas,
(v. fig. 8.7E). sin craniectomía. La lesión ocupaba el espacio retro-
odontoideo, con destrucción del complejo ligamentoso
Caso 3. Condroma occipitocervical e integridad de la odontoides (v. fig. 8.8B). El diagnós-
tico anatomopatológico fue de condroma. En el pos-
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. toperatorio se constató una rápida mejoría neurológica y
Paciente de 72 años con clínica de tetraparesia de rápida la descompresión neurológica con los estudios de imagen
evolución, con piramidalismo y valoración global de (v. fig. 8.8C) y, a pesar de que mantuvo el halo craneoto-
la potencia muscular 3/5 en extremidades inferiores rácico, se demostró una inestabilidad radiológica que hizo
y 4/5 en las superiores. Los estudios de imagen mos- necesaria una artrodesis occipitocervical instrumentada.
traban cambios degenerativos en la columna cervical
y la tomografía computada no evidenciaba cambios
Caso 4. Metástasis occipitocervical
óseos. En los estudios de resonancia nuclear magnética
se apreciaba una masa retroodontoidea que ocupaba el Historia, exploración clínica y estudios de imagen.
agujero magno y producía una severa compresión de Paciente de 44 años de edad con carcinoma de mama
la unión bulbomedular (fig. 8.8A). metastásico. Clínicamente refería dolor suboccipital
FIGURA 8.8 Caso 3. A) Imagen de resonancia magnética sagital preoperatoria que muestra la lesión. B) Imagen operatoria que muestra el tumor de
aspecto cartilaginoso y hialino por detrás de la apófisis odontoides, con la arteria vertebral liberada y movilizada (AV: arteria vertebral; OD: odontoides;
T: tumor). C) Imagen postoperatoria.
FIGURA 8.9 Caso 4. A) Imagen de tomografía computada con contraste donde se aprecia la destrucción ósea y el trayecto de la arteria vertebral con-
tralateral. B y C) Imágenes de resonancia magnética en secuencia T1 con gadolinio y en cortes sagitales en el lado derecho, demostrando la lesión. D y
E) Fotografías intraoperatorias mostrando la movilización de la arteria vertebral tras su liberación del tumor. F) Finalizada la exéresis queda expuesta
la duramadre y el nervio hipogloso en su canal. G) Cuando se libera la movilización de la arteria vertebral, esta ocupa su sitio y reproduce los bucles
anatómicos. H) Imagen postoperatoria de tomografía computada con reconstrucción 3D mostrando el resultado de la artrodesis occipitocervical en el lado
derecho, donde se aprecia la resección ósea y la ausencia de cóndilo, masa lateral y arco posterior del atlas (XIIp: nervio hipogloso; AV: arteria vertebral;
C1: arco posterior del atlas; C2: lámina del axis; DU: duramadre; OC: hueso occipital; T: tumor).
intenso asociado a parálisis y atrofia de la hemilengua incluyendo la masa lateral, arco anterior y posterior,
derecha. Los estudios de imagen demostraban una infil- con crecimiento epidural (fig. 8.9A-C).
tración masiva del cóndilo derecho y porción inferior Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
del clivus, así como de la mitad derecha del atlas, La paciente fue intervenida a través de un abordaje far
lateral. La arteria vertebral extradural estaba inmersa en Baldwin HZ, Miller CG, Van Loweren HR, Keller HT, Daspit CP,
el tumor, que fue resecado en su totalidad de su localiza- Spetzler RF. The far lateral/combined supra and infratentorial
approach. J Neurosurg 1994;81:60-8.
ción ósea y epidural (v. fig. 8.9D-G). En el mismo acto Joaquim AF, Ghizoni E, Rubino PA, Anderle DV, Tedeschi H, Rho-
quirúrgico se practicó una artrodesis occipitocervical ton AL et al. Lateral mass screw fixation of the atlas: surgical
instrumentada (v. fig. 8.9H). La evolución postopera- technique and anatomy. World Neurosurg 2010;74:359-62.
toria fue buena, con control del dolor. Rhoton AL Jr. The Posterior Cranial Fossa: Microsurgical Anatomy
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Capítulo 9
Abordaje supracerebeloso infratentorial


Relaciones óseas 190 Relaciones con las estructuras neurológicas 198
Senos venosos durales 190 Cierre 199
Espacio supracerebeloso 191 Prevención y resolución
Agujero tentorial y región pineal 193 de las complicaciones
Relaciones anatómicas transtentoriales 194 relacionadas con el abordaje 199
Puntos craneales 195 Otros abordajes 199
Abordaje infratentorial supracerebeloso 196 Abordaje supracerebeloso transtentorial 199
Posición 196 Casos ilustrativos 200
Planificación preoperatoria 196 Caso 1. Teratoma 200
Incisión cutánea y disección Caso 2. Hemangioblastoma 201
de las partes blandas 196 Caso 3. Cavernoma 201
Craneotomía 196

INTRODUCCIÓN protuberancia occipital sale a cada lado una línea curva

rugosa denominada línea occipital o nucal superior,
El abordaje supracerebeloso infratentorial es uno de
que presta inserción a los músculos trapecio, ester-
los múltiples abordajes a la patología de la región
nocleidomastoideo y esplenio de la cabeza, así como
posterior de la incisura, que se corresponde con la
al músculo occipital pericraneal inmerso en la galea.
porción posterior del agujero tentorial o de Pacchioni
Desde el punto medio de la cresta occipital nacen dos
que comunica el espacio supratentorial con el infraten-
líneas rugosas a cada lado y paralelas a las anteriores,
torial. En esta zona la patología más frecuente son los
llamadas líneas occipitales o nucales inferiores, donde
tumores de la pineal, pero también hay meningiomas
se insertan el músculo recto mayor posterior y menor
del tentorio y del borde del agujero tentorial, velum
posterior de la cabeza. Entre ambas líneas nucales se
interpositum y atrio ventricular, gliomas que pueden
insertan los músculos oblicuo superior de la cabeza
crecer en el rodete del cuerpo calloso, pulvinar, tectum
y el complejo mayor. La cara interior, endocraneal o
mesencefálico y cerebelo, así como malformaciones
cóncava de la escama del occipital (v. fig. 7.1B) tiene
arteriovenosas del lóbulo occipital, atrio o cerebelo
también una protuberancia occipital interna seguida
y fístulas durales tentoriales. Hay descritos múltiples
de una cresta occipital interna medial que se dirige
abordajes supratentoriales a estas lesiones (occipital
hacia el agujero occipital. Antes del agujero occipital
transtentorial, interhemisférico transcalloso posterior,
la cresta interna se divide en dos fuertes ramas que
occipital transventricular), mientras que el abordaje
forman los bordes laterales del agujero occipital. A
supracerebeloso infratentorial es la vía de acceso de
la protuberancia occipital interna llegan dos amplios
elección a las lesiones de esta región localizadas por
canales labrados en el hueso y que alojan a los senos
debajo de la vena de Galeno. Fedor Krause, en 1913,
transversos. A cada lado, por debajo de los canales y
fue el primer cirujano que abordó con éxito una lesión
por fuera de la cresta interna el hueso occipital tiene
por vía supracerebelosa infratentorial, y en los años 70
unas amplias depresiones cóncavas denominadas fosas
del pasado siglo, Bennett Stein la reintrodujo incorpo-
cerebelosas.
rando la técnica microquirúrgica. Más recientemente,
Yosuo Yonekawa describe, en el año 2001, el abordaje
supracerebeloso transtentorial a lesiones supratento-
Senos venosos durales
riales localizadas en regiones basales y mediales del La sangre venosa de las venas corticales cerebrales
lóbulo temporal, que se alcanzan tras una resección y cerebelosas drena en los senos venosos durales. La
más o menos amplia del tentorio, y que ha desarrollado prensa de Herófilo o tórcula es una compleja encru-
Evandro de Oliveira con posterioridad. El abordaje cijada venosa plexiforme donde confluyen diferentes
supracerebeloso supratentorial puede considerarse senos durales (seno sagital superior, seno recto, seno
también como un abordaje suboccipital medial supe- occipital) y de la que emergen los senos transversos
rior, en oposición al inferior descrito detalladamente (fig. 9.1, v. figs. 9.2B y 9.4). El seno sagital superior
en el capítulo 7. recorre la línea media desde el agujero ciego del hueso
frontal hasta la tórcula, aunque se puede desviar de la
RELACIONES ANATÓMICAS línea media en su tercio posterior ligeramente hacia
la derecha, hasta 1 cm en el 20% de los casos. Tiene
Los elementos anatómicos relacionados con el abordaje
forma triangular y su tamaño va creciendo conforme se
incluyen el hueso occipital y la confluencia de los senos
hace más occipital, ya que recibe una gran cantidad de
venosos en la prensa de Herófilo, el espacio supracere-
drenajes venosos. Las venas corticales puente frontales,
beloso y la región incisural posterior o pineal.
parietales y occipitales, incluyendo la vena anastomótica
de Trolard, drenan al seno sagital superior la sangre
Relaciones óseas de los hemisferios cerebrales. Las lagunas meníngeas
El plano óseo está formado por la escama del occipital. también drenan en el seno sagital superior. Se trata de
La cara superficial, exocraneal o convexa de la escama lagos venosos alojados en desdoblamientos de la menin-
del occipital (v. fig. 7.1A) tiene una gran prominen- ge, que reciben la sangre de las venas meníngeas que
cia ósea central denominada protuberancia occipital acompañan a las arterias meníngeas y, ocasionalmente,
externa que se sigue por una cresta occipital externa de alguna vena cortical. Finalmente, hay que conside-
medial que llega hasta el agujero occipital. Desde la rar las venas diploicas. Estos drenajes venosos al seno
Abordaje supracerebeloso infratentorial Capítulo | 9 191
senos transversos salen de la tórcula, uno a cada lado,

circulando alojados en los canales que se encuentran en
la cara intracraneal del hueso occipital. El seno trans-
verso se forma por un desdoblamiento de la inserción
del tentorio que llega a cada uno de los bordes de los
referidos canales óseos. El seno transverso derecho es
generalmente de mayor calibre y recibe de forma pre-
dominante el drenaje del seno sagital superior mientras
que el seno transverso izquierdo es de menor calibre y
recibe de forma predominante el drenaje del seno recto.
De esta forma, el seno transverso derecho recibe predo-
minantemente la sangre de los hemisferios cerebrales
y la dirige hacia la vena yugular derecha, mientras que
el seno transverso izquierdo recibe predominantemente
la sangre de las zonas cerebrales profundas vía vena
FIGURA 9.1 Prensa de Herófilo o tórcula. Visión anatómica de la prensa
cerebral interna, vena de Galeno y seno recto, y la dirige
de Herófilo tras la resección ósea, de la duramadre y de la cara superficial de hacia la vena yugular izquierda.
los senos venosos. La prensa de Herófilo es la confluencia del seno sagital Existe un circuito venoso particular del tentorio.
superior (SSS), senos transversos (ST), seno recto (*) y seno occipital (no
expuesto). Se aprecia cómo el seno sagital superior se desvía de la línea
Los senos tentoriales mediales vehiculan la sangre
media hacia la derecha y el seno lateral derecho es de mayor calibre que el de las venas de los hemisferios cerebelosos, corren
izquierdo y que el seno recto drena hacia el seno transverso izquierdo. Se medialmente y drenan en el seno recto o en la unión
ha resecado el hueso occipital por debajo de las suturas lambdoideas (SL) del seno recto con el transverso. Los senos tentoriales
que se unen en la línea media en lambda (L), mostrando ambos lóbulos
occipitales. El hueso occipital muestra un engrosamiento que corresponde laterales reciben la sangre de las venas corticales de las
a la eminencia occipital interna (EOI). superficies basales y laterales de los lóbulos occipital
y temporal, que por lo tanto no drenan directamente
en el seno transverso. El seno tentorial lateral corre
sagital superior se producen a todo lo largo del mismo,
paralelo a la inserción del tentorio en el occipital y
pero habitualmente faltan en los últimos 4-6 cm antes
drena en la porción distal del seno transverso, cerca de
de la tórcula. La ligadura del seno sagital superior por
su transformación en seno lateral y donde recibe el seno
detrás de la vena rolándica es generalmente catastrófica,
petroso superior. La vena de Labbé puede terminar en
aunque se encuentren casos de oclusión completa por
el seno transverso lateral o bien hacerlo directamente
infiltración tumoral progresiva que permite el desarro-
en el seno transverso.
llo de circulación colateral vicariante. El seno recto
se forma por la confluencia del seno sagital inferior y
Espacio supracerebeloso
la gran vena de Galeno y recorre la línea media por la
unión entre el falx y el tentorio, recibiendo sangre de la El espacio supracerebeloso es un espacio virtual com-
vena cerebelosa superior y del tentorio. Es muy variable prendido entre la cara superior o tentorial del cerebelo
en su anatomía. La oclusión del seno recto debe evitar- y la cara inferior del tentorio (fig. 9.2). La superficie
se ya que puede tener consecuencias clínicas. El seno del cerebelo tiene aquí un abultamiento longitudinal
occipital se forma por la confluencia de ambos senos en la línea media que se conoce como vermis superior,
marginales, situados alrededor de cada lado del agujero que se continúa lateralmente con una superficie casi
magno. El seno occipital es muy variable y puede ser plana correspondiente a los hemisferios cerebelosos
ligado sin consecuencias clínicas. La confluencia de (v. fig. 7.1A-C). La porción más elevada del vermis cere-
estos senos se conoce como prensa de Herófilo o tórcu- beloso se conoce como ápex. La superficie del vermis
la. Se relaciona anatómicamente con la protuberancia y hemisferios cerebelosos está marcada por numerosos
occipital interna. La tórcula es muy variable, desde una surcos transversales paralelos situados entre las folias
configuración anatómica en donde todos los afluentes se cerebelosas. Dos surcos son más profundos y dividen la
funden simétricamente en un punto común, hasta el caso cara tentorial del cerebelo en segmentos. El surco más
donde el seno sagital superior drena de forma directa anterior es la cisura primaria o tentorial y el más poste-
en un seno transverso, generalmente el derecho. Los rior la cisura postclival. Por delante de la cisura primaria
FIGURA 9.2 Espacio supracerebeloso. A) Visión de la cara suboccipital del cerebelo tras la craneotomía. El seno occipital (SO) ha sido ligado y
levantado con la duramadre sobre los senos transversos (ST) y la tórcula (T). Se aprecian los hemisferios cerebelosos (HC) con la hendidura media donde
se encuentra el vermis (V). La superficie cerebelosa se ve recorrida por ramas arteriales corticales de la arteria cerebelosa posteroinferior y por venas de
drenaje corticales y vermianas. B) Visión del espacio supracerebeloso tras su apertura, cuando los hemisferios cerebelosos son separados del tentorio.
Cuando se abre el espacio supracerebeloso se aprecia la cara tentorial del cerebelo (CE) y la cara infratentorial del tentorio (TE). En el lado izquierdo
hay un grupo de venas puente (VP) de drenaje cortical que saltan desde el cerebelo hasta el tentorio cerca del seno transverso, mientras que en el centro
se aprecian dos grupos venosos vermianos inferiores (VMI), que acaban en la tórcula. Estas venas deben coagularse y seccionarse para proseguir con el
abordaje. C) Visión del espacio supracerebeloso tras descender el vermis con un separador, con lo que se expone la región incisural posterior. Por dentro
del borde del tentorio (TE) se aprecia el engrosamiento de los giros parahipocampales del lóbulo temporal (GPH). El retractor baja el vermis, dejando en
su lugar el culmen (CU), sobre el que corren ramos arteriales corticales de la cerebelosa superior (ACS) y de la cerebral posterior (ACP). Medialmente se
aprecia el drenaje venoso de la vena de Galeno (VG) que se dirige al seno recto. D) Visión del espacio supracerebeloso tras retraer el culmen del vermis
cerebeloso, lo que permite exponer la cisura cerebelomesencefálica llena de ramos arteriales procedentes de la arteria cerebelosa superior y cerebral pos-
terior y la superficie del tectum mesencefálico.
se encuentra el culmen en el vermis y el correspondiente temporal y occipital, donde se divide para formar la pre-
lóbulo cuadrangular en los hemisferios; entre la cisura sa de Herófilo o tórcula y los senos transversos. En esta
primaria y la postclival se delimita el declive del vermis parte la inserción del tentorio se hace en la protuberancia
y el correspondiente lóbulo simple en los hemisferios; occipital interna y en unos rebordes óseos que enmarcan
finalmente, por detrás de la cisura postclival se encuen- un surco óseo que recorre la cara interna de los huesos
tra en cada hemisferio el lóbulo semilunar superior, temporal y occipital por donde discurre el seno trans-
que se continúa con la cara convexa del cerebelo que verso. En la parte medial y anterior el tentorio tiene un
se ha descrito en el abordaje suboccipital medial. Todos borde libre que enmarca el agujero tentorial. Las dos
estos lóbulos hemisféricos se asoman en la cara lateral hojas del tentorio se dirigen hacia arriba y hacia la línea
o petrosa del cerebelo hasta la cisura cerebelomesen- media. En la cara superior de la línea media del tentorio
cefálica, ya descrita en el abordaje suboccipital lateral se inserta la hoz del cerebro, por donde corre el seno
al ángulo pontocerebeloso. Por otro lado, el culmen recto. El tentorio tiene una irrigación arterial propia,
vermiano y los lóbulos cuadrangulares cerebelosos giran que procede habitualmente de ramas intracavernosas
bruscamente y se relacionan con la región tectal del de la arteria carótida interna, concretamente la arteria
mesencéfalo en la cisura cerebelomesencefálica. La tentorial basal de Bernasconi-Cassinari, rama del tron-
cara inferior del tentorio constituye el techo del espacio co meningohipofisario y la arteria tentorial marginal,
supracerebeloso. El tentorio se inserta en la porción rama de la arteria inferior del seno cavernoso, aunque
petrosa del hueso temporal, donde se divide para formar puede haber aportaciones procedentes de la arteria
el seno petroso superior, y en la cara interior del hueso cerebral posterior y cerebelosa superior. El espacio
supracerebeloso está cruzado por un número variable

de venas puente que van desde la superficie tentorial del
cerebelo al seno recto o a lagos venosos incluidos entre
las capas meníngeas que forman el tentorio.
La cara superior del cerebelo está irrigada por ramas
corticales de la arteria cerebelosa superior. Esta se divide
en dos ramas en la porción lateral del mesencéfalo. La
rama rostral termina en ramas corticales que alcanzan el
vermis y la porción paramedial correspondiente de los
lóbulos hemisféricos cerebelosos. La rama caudal com-
pleta la irrigación de la cara superior de los hemisferios
cerebelosos y la porción correspondiente de la cara late-
ral o petrosa. Entre la bifurcación de la arteria cerebelosa
superior y las ramas corticales terminales, los troncos ros-
tral y caudal circulan por la cisura cerebelomesencefálica
donde dan varias ramas llamadas arterias precerebelosas
que irrigan el tubérculo cuadrigémino inferior, pedúnculo
cerebeloso superior y núcleo dentado. Todo esto hace
que la cisura cerebelomesencefálica tenga una compleja
trama de vasos arteriales de diferente calibre y con muy
diferente destino. Las venas vermianas y hemisféricas
paramediales confluyen en la vena vermiana superior
que cruza la cisterna cuadrigémina para drenar en la vena
de Galeno. Esta vena también puede recibir el drenaje
venoso de los pedúnculos cerebelosos superiores, cisu-
ra cerebelomesencefálica y tubérculos cuadrigéminos,
aunque a veces dicho drenaje venoso se reúne formando
la llamada vena de la cisura cerebelomesencefálica o
precentral que drena independientemente en la vena de
Galeno. Las venas hemisféricas periféricas posteriores
drenan en la prensa de Herófilo o senos laterales vecinos
con venas puente, mientras que las laterales se dirigen
hacia el complejo petroso superior para drenar en el seno
petroso superior.
El espacio supracerebeloso contiene la cisterna
cerebelosa posterior sobre el vermis superior, que se FIGURA 9.3 Incisura posterior, región pineal y tectum. A) Por dentro
comunica anteriormente con la cisterna cuadrigémi- del borde del tentorio (TE) se aprecian los giros parahipocampales (GPH).
Medialmente se encuentra la arteria cerebral posterior (ACP) y sus ramas,
na, posteriormente con la cisterna magna y en ambos

que se relacionan con la porción más medial. En el lado izquierdo un ramo
lados se continúa con el espacio subaracnoideo de los cortical parietooccipital (APO) se aprecia rodeando la corteza medial
hemisferios cerebelosos. La cisterna contiene ramas occipital (LO). En la porción caudal de la cisura cerebelomesencefálica se
corticales de la arteria cerebelosa superior y la vena aprecian ramas de la arteria cerebelosa posterior (ACS). Con el disector se
separan las venas, pudiéndose identificar la vena mesencefálica precentral
vermiana inferior (v. fig. 9.2D). (VPR), vena occipital (VOC) y vena basal de Rosenthal (BBR). En el fondo
se aprecia la glándula pineal (PI) y el plano del tectum mesencefálico, con
el tubérculo cuadrigémino superior (CS). B) Una mayor separación de las
Agujero tentorial y región pineal venas permite observar el pulvinar talámico (PUL) a ambos lados de la
glándula pineal (PI) y por dentro de la corteza del giro parahipocampal
El agujero tentorial o de Pacchioni comunica el espacio (GPH) y occipital (LO) y el esplenio del cuerpo calloso (*) por encima de
supra e infratentorial y tiene una forma aproximadamen- la glándula. C) Visión posterior de la región tectal mesencefálica, con los
te triangular con su base en el dorsum sellae y el vértice tubérculos cuadrigéminos superiores (TCs) e inferiores (TCi) y el nervio
troclear (IVp) en su origen aparente por debajo de los tubérculos cuadri-
contralateral en la porción dorsal del mesencéfalo, justo géminos inferiores. En la zona lateral se encuentra en surco mesencefálico
por detrás de la glándula pineal (fig. 9.3A y B). Se trata lateral (sml).
de una región anatómica (incisura tentorial) angosta y se fija a la pared posterior del tercer ventrículo gracias
compleja, en la que se considera una porción anterior, a la comisura habenular por debajo y a la comisura
otra media o lateral y, finalmente, una posterior. La posterior por encima. La glándula pineal normal mide
porción posterior del agujero tentorial tiene relación por término medio 7-8 mm de longitud y 4-6 mm de
anatómica con el espacio supracerebeloso y está pro- anchura y es de color gris rojizo (v. fig. 9.3). El techo
tegida por la cisterna cuadrigémina. Cuando se accede de la región pineal está constituido por la porción más
quirúrgicamente a la zona de la incisura tentorial a tra- inferior del rodete del cuerpo calloso, pilares pos-
vés del espacio supracerebeloso infratentorial, se suele teriores de los fórnices y la comisura hipocampal.
encontrar por delante del culmen una densa membrana El suelo de la región está formado por el culmen del
aracnoidea que cubre un complejo sistema de grandes vermis cerebeloso y los lóbulos cuadrangulares que
venas. En realidad, en esta zona se encuentra el com- descienden hacia la cisura cerebelomesencefálica. Las
plejo venoso más complicado del espacio intracraneal, paredes laterales las forman la parte más posterior del
ya que confluyen una gran cantidad de importantes tálamo, concretamente el núcleo pulvinar con el pilar
drenajes venosos en la vena de Galeno que bloquean posterior del fórnix que lo rodea y se continúa con la
la visión directa de la glándula pineal. Este complejo fimbria y, más lateralmente, la corteza cerebral de
venoso está formado por una vena impar medial que la unión occipitotemporal, concretamente la parte mas
es la vena vermiana superior, que puede asociarse o no posterior de los giros parahipocampal y dentado. En
a la vena de la cisura cerebelomesencefálica o precen- esta zona encontramos ramos arteriales procedentes de
tral, y que son el único aporte infratentorial a la vena la arteria cerebelosa superior, ya descritos más arriba, y
de Galeno. A ambos lados drenan las venas cerebrales de la arteria cerebral posterior. Los ramos de la arteria
internas que salen del velum interpositum del techo del cerebral posterior son las arterias coroideas posteriores
tercer ventrículo; las venas basales de Rosenthal que mediales que entran en el velum interpositum para irri-
proceden del espacio incisural medial, y, finalmente, gar los plexos coroideos del techo del tercer ventrículo
las venas occipitales internas procedentes de la cara y del cuerpo de los ventrículos laterales y las arterias
interna de los lóbulos occipitales. De todas estos afluen- coroideas posteriores laterales, que rodean el pulvinar
tes venosos, tan solo las venas infratentoriales pueden para entrar en la cisura coroidea e irrigar los plexos
ser sacrificadas para el abordaje a la región pineal sin coroideos del atrio ventricular. Estas arterias coroideas
consecuencias clínicas. La vena de Galeno pasa por posteriores tienen un origen variable en la arteria cere-
debajo del rodete del cuerpo calloso y se dirige hacia bral posterior o sus ramas y acceden a la región por la
el seno recto en el punto mas alto o ápex del tentorio, parte lateral de la misma. La región pineal se corres-
justo en el vértice posterior del agujero tentorial. El ponde prácticamente con la cisterna cuadrigémina, que
trayecto de la vena de Galeno es más o menos angulado se relaciona por arriba con la cisterna pericallosa, por
dependiendo de la posición relativa de su origen con el debajo con el espacio de la cisura cerebelomesencefá-
ápex del tentorio. lica y a los lados con la cisterna ambiens. Puede haber
Debajo del plano venoso descrito se encuentra la una comunicación de la cisterna cuadrigémina con el
región pineal con la glándula pineal y otras relevan- velum interpositum del techo del tercer ventrículo.
tes estructuras neurológicas. En el centro de la pared
anterior se encuentra el tectum del mesencéfalo con
Relaciones anatómicas transtentoriales
los tubérculos cuadrigéminos superiores e inferio-
res. El nervio troclear sale del tectum por debajo del Aunque el tentorio es el límite superior natural del
tubérculo cuadrigémino inferior y corre paralelo hacia espacio supracerebeloso, la resección parcial o total
la región incisural lateral. Los nervios trocleares se del mismo permite el acceso a la cara basal del lóbu-
cruzan completamente justo antes de emerger en la lo occipital y parte de las caras basal y medial del
superficie del mesencéfalo, de forma que el de cada lóbulo temporal hasta el borde de la porción petrosa
lado tiene su núcleo motor en el lado contrario. Por del hueso temporal (fig. 9.4). Estas relaciones anató-
debajo de ellos está la porción final del vermis o lín- micas permiten el acceso quirúrgico a las mismas a
gula en la línea media y la porción final de ambos través de un abordaje supracerebeloso infratentorial y
pedúnculos cerebelosos superiores a cada lado. Por transtentorial. No hay un límite claro entre los lóbulos
encima, ocupando el espacio entre ambos tubérculos occipital y temporal en sus caras basales, de forma que
cuadrigéminos superiores, está la glándula pineal que los giros y surcos se continúan longitudinalmente sin
FIGURA 9.4 Relaciones transtentoriales. La resección del tentorio

permite visualizar parte de la cara basal de los lóbulos temporal y occipital,
donde se reconoce desde la línea media hacia fuera el giro parahipocampal
(GPH), surco colateral (scl), giro fusiforme (GFUS), el surco temporooc-
cipital (sto) y el giro temporooccipital inferior (GTI).
interrupción. El giro más medial es el parahipocampal, FIGURA 9.5 Puntos craneales. Imagen anatómica posterolateral del
que se extiende de delante hacia atrás, desde el uncus cráneo humano donde se han realizado craneotomías respetando las suturas
cerca del polo temporal hasta fusionarse con el istmo sagital (ss) y lambdoidea (sl) y la línea temporal superior (lts). El punto
craneal de referencia es el inion (I); punto de encuentro de la línea occipital
del giro cingulado y la língula. Más externamente, o nucal superior con el plano sagital medio que se corresponde generalmente
por fuera del surco colateral, se encuentran el giro con la protuberancia o eminencia occipital externa. Lateralmente, el asterion
occipitotemporal o fusiforme y, finalmente, los giros (A) se localiza en la confluencia de las suturas lambdoidea o parietooccipital,
parietomastoidea y occipitomastoidea y se corresponde internamente con
occipital lateral y temporal inferior que se continúan
la transición del seno lateral con el sigmoideo. A nivel intracraneal, el
insensiblemente separados por la incisura preoccipital. asterion se corresponde con una plicatura dural y con la subyacente incisura
El surco colateral separa la língula y el giro parahi- preoccipital que marca arbitrariamente el límite entre los lóbulos temporal
pocampal del giro fusiforme, mientras que el surco y occipital. En la línea media, por encima del inion, se encuentra lambda
(L), unión de ambas suturas lambdoideas o parietooccipitales (OP: opis-
occipitotemporal separa el giro fusiforme de los giros tocranium; st: seno transverso; sss: seno sagital superior; T: tórcula).
occipital lateral y temporal inferior. El surco colateral
es el más constante y profundo de la cara basal de los
lóbulos occipitotemporales y está localizado debajo del anatómicamente con la prensa de Herófilo o tórcula y
atrio del ventrículo lateral donde marca una eminencia se encuentra alrededor de 1 cm por debajo de la raíz de
llamada trígono colateral y prosigue debajo del asta la protuberancia occipital externa. Los senos laterales
temporal del ventrículo lateral donde también marca se dirigen lateralmente y con un trayecto discretamen-
una prominencia en el suelo del ventrículo llamada te descendente hacia el asterion, que está localizado
eminencia colateral. alrededor de 6,5 cm del inion, 5 cm por encima de la
punta de la mastoides y 4,5 cm anterior de la cresta
suprameatal de Henle, localizada en el reborde pos-
Puntos craneales terosuperior del conducto auditivo externo. Lateral-
mente, el asterion se localiza en la confluencia de las
Para la craneotomía es fundamental conocer la localiza-

ción de la prensa de Herófilo y de los senos transversos suturas lambdoidea o parietooccipital, parietomastoidea
lateralmente (fig. 9.5). El punto craneal de referencia es y occipitomastoidea y se corresponde internamente
el inion. El punto craneal inion es el punto de encuen- con la transición del seno lateral con el sigmoideo. A
tro de la línea occipital o nucal superior con el plano nivel intracraneal, el asterion se corresponde con una
sagital medio y se corresponde generalmente con la plicatura dural y con la subyacente incisura preoccipital
protuberancia o eminencia occipital externa. La pro- que marca arbitrariamente el límite entre los lóbulos
tuberancia occipital externa se forma por la inserción temporal y occipital. En la línea media, por encima del
del ligamento nucal y es muy variable en su desarrollo. inion, se encuentra el opistocranium, que es el punto
La protuberancia occipital interna o eminencia cruci- más prominente del hueso occipital a lo largo de la línea
forme se forma en la cara interna del hueso occipital media marcando el mayor diámetro anteroposterior del
en la confluencia de los surcos para el seno sagital, cráneo y lambda, unión de ambas suturas lambdoideas
senos laterales y cresta occipital interna, se corresponde o parietooccipitales.
ABORDAJE INFRATENTORIAL o insertar una derivación ventricular externa transitoria.

SUPRACEREBELOSO La a-feto-proteína (AFP) y la gonadotrofina coriónica
(b-hCG) son dos marcadores de malignidad en los
Posición tumores germinales, que deben cuantificarse en sangre
La posición ideal del paciente para el abordaje supra- y, si es posible, en líquido cefalorraquídeo. La medida
cerebeloso infratentorial es la posición semisentada, de estos marcadores tiene valor diagnóstico y sirve
ya que el cerebelo cae por acción de la gravedad y la para monitorizar la respuesta al tratamiento o como
retracción necesaria para abrir el espacio supracerebe- un indicador precoz de recidiva tumoral. Otros marca-
loso es mínima o incluso innecesaria; por el contrario, dores tumorales son la fosfatasa alcalina placentaria y
el riesgo de embolismo aéreo es alto y la posición del el antígeno carcinoembrionario. No hay, sin embargo,
cirujano cansada por permanecer sentado y tener los marcadores para los tumores de las células pineales,
brazos en alto. La alternativa es la posición en decúbito ya que los niveles de melanotonina no se relacionan
prono en «concorde» con la cabeza flexionada y girada con la actividad tumoral. La anatomía venosa y de los
hacia el hombro contrario del lado ocupado por el senos venosos debe ser siempre chequeada antes de la
cirujano. Ahora el riesgo de embolismo pulmonar es cirugía en el estudio de imagen vascular por resonancia
menor y el cirujano está más cómodo, ya que perma- magnética, con el fin de identificar el seno transverso
nece de pie. La posición puede ser más confortable si dominante y anomalías de la tórcula, aspectos de tras-
se inclina la mesa operatoria hacia el lado del cirujano. cendencia durante la craneotomía para el abordaje
En posición de decúbito prono, por el contrario, la supracerebeloso.
retracción del cerebelo es siempre necesaria y la sangre
y suero de lavado se acumulan en el fondo del campo
operatorio.
Se realiza una incisión cutánea en línea media amplia
desde lambda hasta la espinosa de C6. Se sigue la
La principal indicación del abordaje supracerebeloso disección por el plano avascular que marca el liga-
infratentorial son los tumores de la región pineal, que mento nucal a lo largo de la línea media y se separan
incluyen dos grandes grupos de tumores: tumores de en bloque hacia los lados el pericráneo y los músculos
células germinales (germinomas, teratomas, tumores sujetándolos con separadores autoestáticos
de células embrionarias, tumores del seno endodermal,
coriocarcinomas, tumores dermoides y epidermoides)
Craneotomía
y tumores de células pineales (pineocitomas, pineo-
blastomas, tumores mixtos). La característica más Idealmente, la craneotomía debe exponer parcial o
particular de los tumores de la pineal es su facilidad totalmente la prensa de Herófilo y parte de ambos senos
para propagarse a lo largo de las vías de circulación transversos por arriba para facilitar el abordaje supra-
de líquido cefalorraquídeo y que pueden tener mar- cerebeloso, por lo que la ubicación de los agujeros de
cadores tumorales en sangre periférica o líquido cefa- trépano más craneales debe ser cuidadosa (fig. 9.6A-C).
lorraquídeo. Por ello, en el estudio preoperatorio de La línea que une los puntos craneales inion y asterion
cualquier tumor de la región pineal debe incluirse marca el borde superior del seno transverso, por lo que
de forma rutinaria un estudio de imagen por resonancia los trépanos se colocarán por encima de la misma. Cau-
nuclear magnética de todo el neuroeje, con el fin de dalmente, se completa una craneotomía de forma cua-
identificar tumores multicéntricos, crecimiento en las drangular sin necesidad de alcanzar el agujero magno.
paredes de ventrículos o metástasis por depósito en El paso del craneotomo sobre los senos y la maniobra
la médula espinal o cola de caballo. También existe la de despegar el hueso de los mismos puede ser peligrosa
posibilidad de diseminación a través de la derivación si hay adherencias entre el hueso y la duramadre, lo que
ventrículo peritoneal, por lo que debe evitarse en lo sucede en pacientes de edad. En este caso la alternativa
posible su colocación, y especialmente antes de un es una línea de craneotomía segura por debajo de los
diagnóstico anatomopatológico definitivo del tumor. senos transversos, que se completa cranealmente con
En caso de hidrocefalia al diagnóstico se recomienda fresado del hueso necesario hasta ajustarla al máximo
una ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo a los mismos.
FIGURA 9.6 Abordaje supracerebeloso infratentorial: Craneotomía. A) Imagen quirúrgica con la exposición del cráneo y los cuatro agujeros de
trépano de referencia, en este caso los dos superiores por encima del seno transverso (EOE: eminencia occipital externa). B) Imagen de la cara interna del
hueso resecado, donde destacan los surcos que alojan a los senos transversos (ST), la eminencia occipital interna (EOI) y la cresta occipital interna (COi),
con las excavaciones laterales de la escama occipital o fosas cerebelosas (FC). C) Imagen quirúrgica tras la craneotomía, con exposición del seno trans-
verso derecho dominante (*), mientras que el del lado izquierdo es menor (+). D) Imagen quirúrgica tras la apertura de la duramadre, con exposición de
ambos hemisferios cerebelosos y el vermis cubierto por la aracnoides de la cisterna magna y las venas vermianas.
Apertura de la duramadre al tentorio, especialmente de la vermiana posterior y de

cualquiera otra que exista (fig. 9.7A). De esta forma
La duramadre se abre en forma de V, pero sin llegar
el cerebelo cae y se va progresando hacia el espacio

al borde inferior de la craneotomía, para evitar que el
incisural tentorial posterior por un corredor que ofrece
cerebelo se hernie sobre el borde óseo. Cualquier san-
una visión que ha sido comparada por algunos autores
grado de los senos se controla con coagulación bipolar
con un «efecto catedral», por la particular curvatura
delicada o material hemostático. La duramadre se retrae
del tentorio (v. fig. 9.7B). El espacio incisural pos-
cranealmente sobre los senos y se sujeta con puntos
terior por encima del culmen del vermis está ocupado
de tracción, evitando en todo caso cualquier presión
habitualmente por una densa y tupida aracnoides muy
excesiva sobre los senos venosos que dificulte el retorno
blanca y brillante que debe soltarse de los bordes del
venoso por los mismos (v. fig. 9.6D).
tentorio y que oculta el primer plano de la región que
corresponde a las venas (v. fig. 9.7C y D). Identificadas
las venas, solo la vena precentral y/o la vena vermiana
La primera maniobra es soltar el cerebelo de las venas superior pueden seccionarse sin consecuencias para
puente que van desde la superficie tentorial del cerebelo el paciente, lo que facilita completar la apertura del
FIGURA 9.7 Abordaje supracerebeloso infratentorial: espacio supracerebeloso, región pineal y tercer ventrículo. A) Imagen quirúrgica del espacio
supracerebeloso, con venas puente (VP) y la vena vermiana posterior (VVP). B) Imagen operatoria del espacio supracerebeloso tras la coagulación y
sección de las venas vermianas, mostrando el «efecto catedral» del espacio supracerebeloso infratentorial (CU: culmen; HC: hemisferios cerebelosos; <:
lagos venosos durales; TE: tentorio). C) Detalle de la porción más profunda del espacio supracerebeloso. El paciente fue intervenido en decúbito prono,
por lo que se precisa cierta retracción cerebelosa. El culmen vermiano ocupa la línea media y se continúa lateralmente con los lóbulos cuadrigéminos.
La inclinación de la tienda del cerebelo hacia el agujero tentorial enmarca el corredor anatómico. D) Aracnoides densa de la porción posterior hendidura
incisural y cisura cerebelomesencefálica que oculta las venas de la región pineal. E) Imagen quirúrgica de las venas de la región pineal. La vena vermiana
superior (VVS) es impar y ocupa la línea media. Las venas basales de Rosenthal (BBR) son paramediales y por fuera, en íntima relación con el borde
de la duramadre tentorial, se aprecian las venas occipitales (VOC). F) Tras la coagulación y sección de la vena vermiana se aprecia la glándula pineal
(GP) sobre el tectum (TE), enmarcada por las venas cerebrales internas (VCI), basales de Rosenthal (VBR) y occipitales (VOC), quedando una vena
medial que corresponde a la vena precentral (VPC). G) Fotografía operatoria de una glándula pineal (PI) normal expuesta en un abordaje supracerebeloso
infratentorial a una lesión del tectum. La vena precentral ha sido coagulada y seccionada y las venas paramediales rechazadas lateralmente. A través del
agujero tentorial se aprecia, a ambos lados, la corteza cerebral de los giros parahipocampales (GPH). H) Visión de la tela coroidea y plexos coroideos
del techo del tercer ventrículo (PL) tras la apertura del mismo tras la resección de un tumor de la pineal. I) Detalle del plexo coroideo (PL) y de la tela
coroidea (TC) del techo del tercer ventrículo.
espacio supracerebeloso y permite visualizar sin obs- y los plexos coroideos, dada la orientación del acceso
táculos la glándula pineal. Se trata de venas de calibre quirúrgico (v. fig. 9.7H e I).
variable, impar y medias, que van desde la cisura cerebelo-
mesencefálica a la vena de Galeno, por delante del culmen
y por detrás de la glándula pineal (v. fig. 9.7E y F). La
separación de las venas permite la identificación anató- Si el objetivo es una lesión de línea media alta se sigue
mica de la glándula pineal, mientras que la apertura de el corredor supracerebeloso infratentorial medial, que
la cisura cerebelomesencefálica permite la exploración permite acceder a la parte inferior del rodete del cuer-
del tectum (v. fig. 9.7G y H). Cuando se ha resecado la po calloso, región pineal y tubérculos cuadrigéminos
pineal se entra fácilmente en el tercer ventrículo, siendo superiores. Se abre la cisura cerebelomesencefálica por
visible su techo, donde se identifican la tela coroidea delante del vermis y se retrae el mismo caudalmente,
con lo que se expone anatómicamente la región y la gran variabilidad anatómica del drenaje venoso. Los
lesión. Si se trata de un tumor de la región pineal se senos transversos son también asimétricos y en algún
separan lateralmente del mismo las venas paramediales caso puede haber uno de ellos de muy escaso calibre.
y se procede a su vaciado intracapsular con aspirador Esto puede ser relevante en caso de lesión accidental
ultrasónico para posteriormente extirpar la cápsula o de la necesidad de la sección de uno de ellos. En la
una vez se va soltando de sus adherencias. Cuando fase venosa de las angiografías o de los estudios de
se termina la resección del tumor se entra en la parte resonancia nuclear magnética vascular es posible valorar
posterior del tercer ventrículo y, dada la dirección del el calibre y flujo relativo de los senos transversos.
abordaje, se visualiza habitualmente el techo del mis-
mo, con la tela coroidea medialmente y a ambos lados OTROS ABORDAJES
los pilares posteriores del fórnix. Con un ángulo de
Abordaje supracerebeloso transtentorial
visión más horizontal puede visualizarse la pared ante-
rior del tercer ventrículo, con los pilares anteriores del Una variante del abordaje supracerebeloso es el abor-
fórnix enmarcando los agujeros de Monro y la comisura daje supracerebeloso transtentorial a las estructuras
anterior. Para la resección de la cápsula del tumor en sus temporobasales y temporomediales supratentoriales. La
porciones laterales puede ser necesaria la remoción de posición semisentada del paciente es la recomendada,
una porción del tentorio ampliando así el agujero ten- mientras que la incisión, craneotomía, apertura de la
torial. Cuando se quiere exponer una lesión de la región duramadre y navegación supracerebelosa son idénticos
tectal o del pedúnculo cerebeloso superior debe abrirse a los del abordaje supracerebeloso infratentorial. Se
más ampliamente la cisura cerebelomesencefálica por procede entonces a la resección del tentorio desde su
el corredor supracerebeloso infratentorial paramedial porción paramedial hasta su borde petroso, cuidando
correspondiente al lado de la lesión. Ahora se abre la de no entrar en el seno recto ni el seno petroso superior.
cisura cerebelomesencefálica por delante del lóbulo Para ello se dirige el acceso en dirección discretamente
cuadrangular del cerebelo, aplicando el separador sobre contralateral, por encima del lóbulo cuadrangular cere-
el mismo. Para lograrlo se seccionan las adherencias beloso. El tentorio puede tener en su espesor amplias
aracnoideas, mientras que las arterias de la zona se lagunas venosas, que deben cerrarse con coagulación
apartan hacia arriba las procedentes de la arteria cere- bipolar o clips vasculares, mientras que en su borde
bral superior y hacia abajo las procedentes de la arteria libre que forma la parte posterolateral del agujero
cerebelosa superior. Este corredor paramedial expone tentorial debe cuidarse el nervio troclear y la arteria
el rodete del cuerpo calloso, región pineal y tectum con cerebelosa superior. La manipulación del tentorio puede
los tubérculos cuadrigéminos superiores e inferiores y, acompañarse de trastornos del ritmo cardíaco u otro
en el fondo de la cisura, el nervio troclear y más abajo tipo de reflejos trigeminales. Una vez retirado el tento-
el pedúnculo cerebeloso superior. rio se tiene la visión del giro parahipocampal y del giro
lingual junto a las arterias parietooccipital y arteria tem-
poral posterior. La resección del giro parahipocampal
Cierre
permite la exposición del pulvinar, más medialmente
La duramadre se cierra herméticamente de forma direc- la vena basal de Rosenthal y la arteria cerebral pos-
ta o con la ayuda de un injerto autólogo o heterólogo. El
terior en sus segmentos P2 y P3 con sus ramas y, más

hueso se repone y se sujeta con miniplacas o fijadores lateralmente, el asta temporal del ventrículo lateral con
craneales. El plano muscular y aponeurótico se cierra el plexo coroideo, que puede disecarse hasta el punto
con puntos reabsorbibles sueltos en una o varias capas. coroideo inferior lugar de entrada de la arteria coroidea
anterior. La vía supracerebelosa transtentorial permite
el acceso a lesiones tumorales o vasculares localizadas
Prevención y resolución de las complicaciones
en la región mediobasal de la parte posterior del lóbulo
temporal evitando los problemas relacionados con el
El abordaje supracerebeloso infratentorial es anatómico abordaje subtemporal o transtemporal supratentorial,
y seguro. La sección de las venas puente entre el cerebe- concretamente, la retracción de la vena de Labbé, y
lo y el tentorio, vena vermiana superior y vena precen- la manipulación de las radiaciones ópticas o de las
tral no produce habitualmente problemas neurológicos, estructuras corticosubcorticales relacionadas con el
aunque han sido excepcionalmente descritos dada la lenguaje en el hemisferio dominante.
Finalmente, el abordaje supracerebeloso infratento- y vómitos e inestabilidad en la marcha. En la exploración

rial puede ampliarse mediante la combinación con el clínica destacaba un síndrome de Parinaud, con imposi-
abordaje occipital supratentorial. El abordaje es habi- bilidad para la elevación conjugada de los ojos. Los estu-
tualmente unilateral. Para ello es necesaria una craneo- dios de imagen (fig. 9.8A-D) mostraban una tumoración
tomía occipital que se continúe con la suboccipital a en la región pineal, de características heterogéneas, con
través del seno transverso, junto a la ligadura y sección calcificaciones y áreas quísticas y captación irregular
del mismo y la sección o resección de la tienda del de contraste. Había una hidrocefalia triventricular obs-
cerebelo correspondiente, lo que comunica el espacio tructiva. No había otras lesiones en el neuroeje. Los
supratentorial con el infratentorial. Es de utilidad en el marcadores tumorales eran normales en sangre.
tratamiento de meningiomas tentoriales de gran tamaño Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
o en el cierre de fístulas durales tentoriales o incisurales El paciente fue intervenido por un abordaje suprace-
que precisan un control supra e infratentorial. rebeloso infratentorial en posición de decúbito prono.
Se accedió a la región pineal donde se identificó la
CASOS ILUSTRATIVOS lesión que fue completamente resecada y se aseguró
la circulación del líquido cefalorraquídeo (v. fig. 9.8E).
Caso 1. Teratoma El diagnóstico fue de teratoma mixto, con áreas de tera-
Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de toma maduro. El paciente fue sometido a tratamiento
17 años de edad con sintomatología de cefalea, náuseas postoperatorio con radioterapia y quimioterapia.
FIGURA 9.8 Caso 1. A y B) Estudios de tomografía axial computada sin contraste y con contraste, que muestran una tumoración irregular en área
pineal, con calcificaciones excéntricas y captación irregular de contraste. C y D) Imágenes de resonancia nuclear magnética en secuencia T2 axial y sagital
que muestran la localización de tumoración en la región pineal y su estructura irregular, con áreas quísticas y un nivel en uno de los quistes tumorales. En
todos los estudios de imagen se aprecia hidrocefalia obstructiva. E) Imagen operatoria del tumor, que desplaza las venas de la región. F y G) Imágenes de
resonancia nuclear magnética en secuencia T1 axial y sagital que muestran la resección completa del tumor y la resolución de la hidrocefalia.
FIGURA 9.9 Caso 2. A) Estudio de resonancia magnética en corte sagital medio sin contraste. Se aprecia una lesión quística con nódulo tumoral, que
desplaza el tronco y ocluye el acueducto de Silvio. Hay una imagen incidental en pericráneo. B) Angiografía vertebral lateral mostrando la hipervas-
cularización del nódulo tumoral. C y D) Imágenes intraoperatorias del nódulo tumoral antes y después de la resección. E) Imagen del tumor resecado.
F) Imagen de resonancia postoperatoria sagital en T1 sin contraste que muestra la restitución a la normalidad de la anatomía.
Caso 2. Hemangioblastoma pequeña cortectomía practicada en el surco entre el

lóbulo cuadrangular hemisférico y el culmen vermiano
(v. fig. 9.9C-E). El tumor fue extirpado en bloque sin
42 años que ingresa de urgencia por disminución
incidencias y la evolución clínica cursó con recupera-
de nivel de conciencia. Desde unas semanas antes la
ción completa (v. fig. 9.9F).
paciente sufre cefalea de intensidad creciente junto
a náuseas y vómitos. Aqueja visión borrosa y doble,
así como inestabilidad en la marcha. Los estudios de
Caso 3. Cavernoma
imagen muestran una lesión quística en hemisferio Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de
cerebeloso derecho, con un nódulo que capta ávida- 32 años de edad con severa sintomatología clínica de
mente contraste ubicado en la cisura cerebelopontina tipo cerebeloso, ataxia severa que imposibilita la mar-
(fig. 9.9A). Hay una severa hidrocefalia obstructiva cha, disartria y palabra escandida y trastorno de los
triventricular. Se realiza de urgencia una ventriculos- movimientos oculares. Los estudios de imagen mos-
tomía endoscópica del suelo del tercer ventrículo, con traban un cavernoma mesencefálico. No había otras
lo que la paciente recupera nivel de conciencia. Una lesiones en el neuroeje ni antecedentes familiares de
arteriografía cerebral demuestra que el nódulo tumoral cavernomatosis. La paciente había sido sometida a
tiene una rica vascularización típica del hemangio- un intento infructuoso de exéresis quirúrgica a través
blastoma (v. fig. 9.9B). No había otras lesiones en el de un abordaje suboccipital seguido de radiocirugía y
neuroeje ni antecedentes u otras lesiones o estigmas había sufrido al menos un sangrado documentado con
sugestivos de síndrome de Von Hippel Lindau. técnicas de imagen. La lesión había mostrado creci-
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. miento en los estudios de imagen (fig. 9.10A).
La paciente es intervenida a través de un abordaje Intervención quirúrgica y curso postoperatorio.
supracerebeloso infratentorial y se intenta sin éxi- La paciente es intervenida a través de un abordaje
to la apertura de la cisura cerebelopontina, por lo supracerebeloso infratentorial con acceso al tectum
que se accede a la lesión a través del quiste por una donde se identifica la lesión que es extirpada en bloque
FIGURA 9.10 Caso 3. A) Estudio de resonancia magnética en corte medio sagital en secuencia T2, que muestra una lesión en el mesencéfalo con aspecto
típico de cavernoma, dilatación ventricular y cambios postquirúrgicos. B) Imagen operatoria de la lesión. C) Estudio de resonancia postoperatorio que
muestra la completa resección de la lesión y normalización de la talla del sistema ventricular.
(v. fig. 9.10B). No se añaden nuevos déficits neurológi- Moftakhar R, Izci Y, Baskaya MK. Microsurgical anatomy of the
cos y la paciente mejora de su sintomatología deficitaria supracerebellar transtentorial approach to the posterior medio-
basal temporal región: technical considerations with a case
(v. fig. 9.10C). illustration. Neurosurgery 2008;62(ONS Suppl1):1-8.
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tentorium instead of an opening-to provide broad exposure of Yonekawa Y, Imhof HG, Taub E, Curcic M, Kaku Y, Roth P et al.
the mediobasal temporal lobe: anatomical aspects and surgical Supracerebellar transtentorial approach to posterior temporo-
applications: clinical article. J Neurosurg 2012;116:764-72. medial structures. J Neurosurg 2001;94:339-45.

Abordajes Neuroquirurgicos de La

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Abordajes

José Manuel González-Darder

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

ISBN (versión impresa): 978-84-9022-955-2

Depósito legal (versión impresa): B. 22.081-2015

2 Abordaje subfrontal bifrontal

3 Abordaje pterional transilviano

4 Abordaje transcigomático de la fosa media

5 Abordaje interhemisférico frontoparietal transcalloso

6 Abordaje suboccipital lateral

7 Abordaje suboccipital medial

8 Abordaje far lateral

*Los vídeos están disponibles en www.studentconsult.es.

La actividad neuroquirúrgica se desarrolla en un que en sus fases iniciales de crecimiento mantienen la

Abordaje transulcal cortical y subcortical

Índice del capítulo

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1

INTRODUCCIÓN vecino al tumor, reduciendo las probabilidades de un

lóbulo paracentral, visible en la cara medial del hemisfe­

Lóbulo parietal El surco intraparietal es horizontal y profundo y di­

Fibras de asociación Fibras de proyección

Neuroanatomía de las áreas corticales

excitadas preoperatoria y/o intraoperatoriamente produ­

Áreas elocuentes verbales Áreas elocuentes relacionadas con la memoria

línea media, como el cíngulo, amígdala, hipocampo,

Área elocuente de la lectura

Área elocuente de la audición

Puntos sulcales y referencias craneales

depresión preauricular localizada inmediatamente por detrás del inicio del

inion hasta asterion, siguiendo el seno transverso, y el Planificación preoperatoria

Silvio. En todo caso y como último recurso, siempre

la visual con estímulos lumínicos visuales. Finalmente,

Incisión cutánea y disección

tareas específicas. En la planificación preoperatoria

ser de nuevo muy cuidadosa, dada la cercanía de la

CASOS ILUSTRATIVOS se resecó el tumor y se colocaron seis obleas de car­

izquierda progresiva de instauración rápida. El estu­ Intervención quirúrgica y postoperatorio. El

sagital superior (grado 2 de Spetzler-Martin: tamaño y de la musculatura fonadora orofaríngea transitorias y

sagital superior y posición vertical de la cabeza. Al (fig. 1.16A-C). No había antecedentes familiares ni

González-Darder JM, González-López P. Management of brain

Neurol 2003;37:567-78. 169-72.

Abordaje subfrontal bifrontal

Índice del capítulo

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 25

INTRODUCCIÓN difícilmente alcanzables por el abordaje pterional. Esta

pericraneales y adherida a la tabla externa del hueso es

FIGURA 2.2 Canal y nervio óptico. A) Canal óptico izquierdo. El

encima de la línea media de la fosa anterior en el centro

superior, y, finalmente, el nervio frontal, que tampoco

Base del lóbulo frontal

sutura coronal con la sagital. En niños puede confluir

Apertura de la duramadre de acuerdo a la patología. La apertura de la cisterna

Caso 3. Craneofaringioma quístico endocraneal, síndrome frontal y de la agudeza visual.

González-Darder JM. ACoA angle measured by computed tomo-

Abordaje pterional transilviano

Índice del capítulo

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 47

INTRODUCCIÓN la craneotomía frontotemporal orbitocigomática. En el

Por debajo, la apófisis orbitaria del frontal se articula

lóbulo paracentral, visible en la cara medial del hemisfe

Lóbulo parietal El surco intraparietal es horizontal y profundo y di

excitadas preoperatoria y/o intraoperatoriamente produ

CASOS ILUSTRATIVOS se resecó el tumor y se colocaron seis obleas de car

izquierda progresiva de instauración rápida. El estu Intervención quirúrgica y postoperatorio. El

generales expuestos en el capítulo 1 (Abordaje transul

FIGURA 4.16 Caso 7. A y B) Imágenes de resonancia magnética preo

Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. estudio anatomopatológico demostró un craneofarin