Normas de Manejo de Apendicitis aguda en Pediatría (K35)

Paulette Serrano*
Ramón Policart, Arlette Aguilar, Julio Alessandria, Eduardo Martínez, Alejandro Martínez, Alfonso Moreno**
Kathia Luciani***
*Médico Residente de Cirugía Pediátrica. Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”. Caja de Seguro Social. Panamá.
**Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”. Caja de Seguro Social. Panamá.
***Servicio de Infectología Pediátrica. Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”. Caja de Seguro Social. Panamá.

DEFINICIÓN

Obstrucción del lumen apendicular que produce distensión y cambios vasculares, lo que al final deriva en necrosis
y perforación de la pared apendicular. 1
- Clasificación:2
o Apendicitis aguda no complicada: apendicitis aguda catarral, apendicitis aguda flegmonosa
incluida la supurativa.
o Apendicitis aguda complicada: apendicitis aguda no perforada (gangrenada, abscedada, con o sin
peritonitis), generalizada o localizada; apendicitis aguda perforada (presencia de un agujero en el
apéndice de fecalito en el abdomen).

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La etiología de la apendicitis aguda aún se desconoce en gran medida a pesar de ser una patología común. 9
- Hiperplasia linfoide
- Obstrucción luminal por heces, fecalito
- Neoplasias
- Historia familiar de apendicitis
- Procesos infecciosos (bacterias, virus, hongos, parásitos)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico temprano de apendicitis aguda sigue siendo un desafío, sobretodo en niños muy pequeños. Los
síntomas y signos clásicos están presentes en menos de la mitad de niños, y en niños muy pequeños el diagnóstico
puede ser particularmente difícil.
- Hallazgos clínicos: 5
o Síntomas: dolor abdominal periumbilical que migra a fosa iliaca derecha, náuseas, vómitos,
anorexia, fiebre y diarrea
o Signos:
▪ Dolor a la palpación y defensa en el cuadrante inferior derecho
▪ Rebote en cuadrante inferior derecho
▪ Mcburney positivo
▪ Signo de Rovsing
▪ Signo de Psoas
▪ Signo de Dunphy
▪ Prueba de Markle
- Pruebas de laboratorio:5
o Tomados a su ingreso
o Hemograma completo
o Proteína C Reactiva ≥ 10 mg/l
 o En caso de alta sospecha de apendicitis complicada: electrolitos (Na 2+ sérico)
- Escala de Evaluación de Apendicitis Aguda (Tabla 1).4 [Pediatric Appendicitis Score - PAS]

TABLA 1: ESACALA DE EVALUACIÓN DE APENDICITIS AGUDA (PAS)

Parámetros Puntaje
Migración del dolor 1
SENSIBILIDAD Y
Anorexia 1 ESPECIFICIDAD ≥ 80%
Náuseas/vómitos 1
Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2 INTERPRETACIÓN

Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho con tos/saltos/percusión 2 RIESGO BAJO: 1 - 3

Fiebre 1
Leucocitosis (>10 000/ml) 1 RIESGO INTERMEDIO: 4 - 7

Neutrofilia >75% 1 RIESGO ALTO: ≥ 8

- Estudios de gabinete6
o Ultrasonido:
▪ Se Indica en caso de duda diagnóstica o con escala PAS de riesgo intermedio de 4-7.
▪ Preferiblemente realizado por Médico radiólogo con experiencia en pacientes pediátricos.
▪ Criterios sonográficos:
• Visualización de una estructura tubular, no compresible ≥ 7 mm de diámetro.
• Signos secundarios: grasa periapendicular hiperecogénica, acumulación de
líquido consistente con un absceso apendicular, dilatación local e
hipoperistaltismo del intestino compatible con peritonitis focal.
• Los informes de ultrasonido deben presentar los hallazgos de acuerdo a las
plantillas de categorización (Tabla 2)6.

TABLA 2: PLANTILLA DE CATEGORIZACIÓN DE APENDICE CECAL SEGÚN ULTRASONIDO

Categoría 1 Apéndice visualizado normal
Categoría 2 Apéndice no visualizado sin signos secundarios de apendicitis
Categoría 3 Apéndice no visualizado con signos secundarios de apendicitis
Categoría 4 Apendicitis aguda con o sin absceso

o Tomografía Computada5:
▪ Indicado cuando a pesar de la clínica, laboratorios y el ultrasonido, el diagnóstico es
dudoso o pacientes obesos.

Nota: El uso de escalas de riesgo de apendicitis en combinación con laboratorios e imágenes de ultrasonido mejora
la capacidad de diagnóstico de apendicitis aguda y disminuye la utilización de tomografía computarizada, estancia
hospitalaria y tasas de apendicetomías negativas.5 Un recuento leucocitario mayor de 15 000/ml, PCR ≥ 10 mg/l,
y una Escala Pediátrica de Apendicitis con un valor mayor de 7, colocan al paciente en un probable diagnóstico de
apendicitis aguda complicada, se corroborará con hallazgos ultrasonográficos.5

CRITERIOS DE INGRESO

- Sala de observación
o En caso de paciente con poco tiempo de evolución, sospecha o diagnóstico dudoso, se
recomienda seguir en el tiempo el comportamiento del dolor, con posterior reevaluación.
 o En caso de diagnóstico de apendicitis aguda se mantendrá en área de observación si no ha
completado el ayuno (debe tener ayuno de 6-8 horas en sólido; 2-4 horas en líquidos)
preoperatorio y/o hidratación preoperatoria.
- Sala de hospitalización
o Paciente postoperado de apendicitis aguda complicada o no complicada
o Paciente con diagnóstico de plastrón apendicular
o Paciente en manejo no operatorio de apendicitis aguda
o Criterios de ingreso a UCI
o Paciente con apendicitis aguda y en shock séptico.

TRATAMIENTO (Ver Anexo 1 y 2)

- Tratamiento preoperatorio 2

Con el diagnóstico de apendicitis aguda se iniciarán las siguientes medidas

o Nada por boca (debe tener ayuno de 6-8 horas en sólido; 2-4 horas en líquidos)
o Hidratación intravenosa con líquidos isotónicos (LR o D/SSN) 1800 – 2000 ml/m2 SC. En caso de
datos de deshidratación realizar reposición según su estado.
o Uso de sonda nasogástrica en caso de sintomatología obstructiva.
o Manejo de dolor: acetaminofén o dipirona.
o Antibioticoterapia profilaxis preoperatoria 30 – 60 min previo a salón de operaciones en el área de
urgencias:
o Cefoxitina
o Ceftriaxona + Metronidazol (en caso de sospecha de apendicitis complicada)
o Laboratorios del paciente a su ingreso: hemograma completo, PCR, en casos necesarios
electrolitos séricos y gasometría arterial o venosa.
o Evaluación por Cirugía Pediátrica para admisión y manejo.

- Tratamiento no operatorio en sala de hospitalización 4

o Se puede iniciar tratamiento no operatorio para pacientes con apendicitis aguda no complicada y
donde no se evidencie presencia de fecalito, a decisión de médico tratante y previo consentimiento
por padres o tutores legales.
o Se iniciará con antibióticos IV por 48 horas: Ceftriaxona + Metronidazol
o Luego evaluar egreso con antibióticos orales para completar 7 días: Amoxicilina/Ácido Clavulánico
o Ciprofloxacina + Metronidazol V.O.
o En caso de alergias a penicilinas severas a betalactámicos (urticaria, angioedema, broncoespamo,
anafilaxia, hipotensión): Ciprofloxacino + metronidazol
- Tratamiento Quirúrgico5

o Apendicitis aguda no complicada

▪ Apendicetomía abierta o laparoscópica, a decisión de médico cirujano tratante y
disponibilidad de insumos.
▪ El retraso de la apendicetomía ≤ 24 horas no está asociado a mayores tasas de
perforación, gangrena o absceso.4
o Apendicitis aguda complicada
 ▪ Apendicetomía abierta o laparoscópica a decisión de médico cirujano tratante y
disponibilidad de insumos.

- Manejo posoperatorio

o Apendicitis aguda no complicada2,12

▪ Manejo en sala
• Nada por boca en postoperatorio inmediato
• Si la operación se realiza en horas de la mañana se evalúa dar dieta de
líquidos claros en el almuerzo o cena y de tolerar la vía oral (no vómitos) se
dará egreso.
• Si la operación se realiza en horario nocturno, se evalúa iniciar vía oral en la
mañana y de tolerar la dieta se dará egreso.
• Deambulación temprana
• Hidratación intravenosa hasta iniciar vía oral
• Analgesia intravenosa: dipirona IV o acetaminofén
o Apendicitis agua complicada2,12
▪ Nada por boca 24 – 48 horas según evolución clínica
▪ Hidratación intravenosa con soluciones isotónicas 1500 – 2000ml/SC según condición
de paciente hasta tolerar vía oral.
▪ Antibioticoterapia (Ver Anexo 3)
▪ Analgesia IV por 48 horas
• Acetaminofén 10 – 15 mg/kg/dosis, cada 6h
• Dipirona 20 – 40 mg/kg/dosis, cada 6h
▪ En su tercer día postoperatorio se evaluará para egreso temprano:
• Ausencia de fiebre por 24 horas
• Tolerancia a la vía oral
• Retorno de funcionamiento intestinal
• Se dará egreso con Amoxicilina/Ácido Clavulánico, o en caso de alergias
severas a betalactámicos: Ciprofloxacina + Metronidazol, para completar 7
días de tratamiento (IV + VO), y evaluación Post-operatoria en la consulta
externa.
▪ Si el paciente no presenta estos criterios no se dará egreso
▪ En caso de persistir febril, se tomarán los siguientes laboratorios y se consultara al
quinto o séptimo día a Infectología para evaluar cambio de antibioticoterapia
• Hemograma completo + PCR
▪ Si el paciente presenta distensión abdominal se colocará sonda nasogástrica a
succión baja intermitente, se cuantificará y se repondrá gasto ml por ml con SSN.
▪ Si su evolución se enlentece y existe la sospecha de colección intraabdominal se
realizará ultrasonido abdominal entre el quinto y séptimo día postoperatorio y de
confirmarse el diagnóstico se consultará a Infectología para valorar cambio de
antibióticos.11
▪ De presentar infección de sitio operatorio se manejará con curaciones o colocación de
terapia de presión negativa según evaluación de médico tratante.
 ▪ Se colocará catéter venoso central o PICC en pacientes cuya evolución no es
satisfactoria y se espera que se mantengan más de 5 días en nada por boca.

COMPLICACIONES

La tasa de complicaciones es de aproximadamente el 15%.5 A mayor tiempo de evolución de la Apendicitis aguda

se incrementa la tasa de complicaciones.

- Infección de sitio operatorio: presenta una tasa del 2 - 20%, se realiza su manejo con cuidados locales de la
herida, antibioticoterapia, curaciones o terapia de presión negativa. 5
- Íleo postoperatorio y obstrucción intestinal: el íleo postoperatorio es poco frecuente en apendicitis no
complicada y se puede presentar hasta en un 40% en apendicitis complicadas. La tasa de obstrucción intestinal
es menor del 2% en los pacientes postoperados principalmente en apendicitis aguda perforada con presencia
de abscesos.
o El manejo inicial es conservador, con reposo intestinal, hidratación IV, y si presenta distensión
abdominal + vómitos se colocará sonda nasogástrica.
o Valorar uso de nutrición parenteral si la resolución de cuadro se verá retrasada por más de 5 días.
o En caso de obstrucción intestinal se realizará manejo quirúrgico en paciente cuyo manejo inicial no
sea satisfactorio luego de 48 - 72 horas.
- Absceso intraabdominal postoperatorio: se presenta en el 15% de las apendicitis complicadas y el 1% de las
no complicadas. La obesidad, infección de sitio operatorio, hiponatremia al ingreso, presencia de diarrea al
ingreso, apendicitis complicada son factores de riesgo asociado a la presencia de colecciones
intraabdominales.
o Se confirmará el diagnóstico mediante ultrasonido abdominal después del quinto día (preferiblemente
entre el quinto y séptimo día) postoperatorio y una evolución no satisfactoria.11
o Consulta a Infectología para valorar antibioticoterapia.
o En colecciones con un volumen ≥ 50 ml y paciente estable se consultará a radiología intervencionista
para considerar drenaje percutáneo de colección. 14
o Si el paciente se encuentra inestable o el drenaje percutáneo ha fallado se decidirá manejo quirúrgico
por médico tratante ya sea drenaje abierto o laparoscópico según disponibilidad de insumos.
- Plastrón apendicular13
El plastrón apendicular es una forma de presentación poco frecuente de la apendicitis. Se trata de una masa
inflamatoria debida a perforación apendicular, en la que pueden participar tanto asas de intestino delgado como
epiplón, así como otros órganos. Es frecuente encontrar su diagnóstico en pacientes con tiempo de inicio de
los síntomas de 4 días o más y en muchas ocasiones asociado a la ingesta de medicamentos: antibióticos y/o
analgésicos, que enmascaran el cuadro.
Tratamiento: el tratamiento del plastrón apendicular está dividido en tres abordajes.
✓ Tratamiento antibiótico únicamente
✓ Tratamiento inicial con antibióticos con posterior apendicectomía electiva programada.
✓ Abordaje quirúrgico al realizar el diagnóstico.
o Manejo inicial
▪ Diagnóstico confirmado por clínica + imagen radiológica de plastrón apendicular
▪ Colocación de sonda nasogástrica si el paciente presenta vómitos, distensión según el criterio del
cirujano pediatra
▪ Mantener nada por vía oral
▪ Líquidos isotónicos intravenosos según requerimientos y grado de deshidratación, adecuados para
el peso y edad
 ▪ Manejo del dolor: acetaminofén, dipirona, en caso de ser necesario opioides
▪ Antibiótico (igual que en apendicitis complicada)
• Ceftriaxona + Metronidazol 7
• Ciprofloxacina + metronidazol en pacientes con alergia severa a betalactámicos
▪ Evaluación por radiología intervencionista si está acompañado de absceso para la necesidad de
drenaje percutáneo (colección ≥ 50 ml). 14
▪ Admitir a cirugía pediátrica sala o uci según condición
▪ Colocar sonda urinaria si la condición lo amerita
▪ Vigilar balance hídrico y diuresis
▪ Se evaluará el inicio de vía oral si el paciente presenta disminución del dolor, sin distensión
abdominal ni vómitos.
o Tratamiento antibiótico
▪ Pacientes seleccionados que se presentan varios días después del desarrollo de un proceso
inflamatorio y tienen un flemón periapendicular o un pequeño absceso no susceptible de drenaje
percutáneo pueden requerir la postergación de un procedimiento de control de la fuente para evitar
un procedimiento potencialmente más mórbido que la simple apendicectomía. Dichos pacientes
son tratados con terapia antimicrobiana siempre y cuando presenten un mínimo trastorno
fisiológico, un foco de infección bien circunscrito y el seguimiento clínico sea estrecho.
▪ El manejo antibiótico proporcionado debe ser administrado durante 5 a 7 días.
▪ En caso de plastrón apendicular acompañado de colección susceptible a drenaje percutáneo,
interconsulta a Radiología intervencionista para su manejo.
o Tratamiento quirúrgico inicial
▪ En caso de presentarse con obstrucción intestinal o abdomen agudo, sin mejoría del cuadro clínico
(persistencia de fiebre, distensión abdominal, glóbulos blancos elevados) luego de 24 - 48 horas
posterior a su admisión, se evaluará la necesidad de intervención quirúrgica. El abordaje será
decidido por el cirujano, sin embargo, la cirugía laparoscópica ofrece la opción con menos
complicaciones comparada con la cirugía abierta. 2
o Tratamiento quirúrgico en intervalos
▪ En el seguimiento de la consulta externa, se evaluará junto al familiar, las indicaciones para realizar
apendicectomía programada, la cual se realizaría en un periodo de 6 – 12 semanas luego de
superado el cuadro inicial.

CRITERIOS DE EGRESO2

- Apendicitis no complicada:
o Si tolera vía oral el paciente se dará de alta
o Receta de acetaminofén 10mg/kg/c6h por tres días
- Apendicitis complicada: al tercer día si hay
o Tolerancia de vía oral
o Afebril por 48 horas
o Antibioticoterapia oral:
o Amoxicilina/Ácido Clavulánico
o Ciprofloxacina + Metronidazol en pacientes con alergia severa a betalactámicos
o para completar 7 – 10 días postoperatorios
o Receta de acetaminofén 10mg/kg/c6h por tres días
RECOMENDACIONES AL EGRESO

- Se dará seguimiento en la consulta externa 7 a 10 días luego de salida intrahospitalaria con su médico
tratante
- Completará curso de antibióticos según indicación
- Se le dará recomendaciones para cuidados de herida en casa
- Dieta regular en casa
- Recomendaciones acerca de posibles complicaciones postoperatorias que le harán regresar al cuarto de
urgencias en horas de la mañana
o Ante la presencia de fiebre persistente
o Dolor, eritema o calor en la herida quirúrgica
o Dolor abdominal

RECOMENDACIONES PARA LA CASA EN CASO DE PATOLOGÍA DE URGENCIA

- En casos de pacientes con seroma de herida quirúrgica se puede manejar de manera ambulatoria con
antibióticos y cita en consulta externa en 1 semana.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO 1 - ABORDAJE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON APENDICITIS AGUDA

Apendicitis Aguda

Consulta a Cirugía
Pediátrica

Manejo No
Manejo Quirúrgico
Quirúrgico

Ayuno Admisión A Sala

Hidratación Para Manejo No
intravenosa Operatorio
Antibióticos
Preoperatorios
Analgesia
ANEXO 2 – MANEJO POSOPERATORIO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON APENDICITIS AGUDA

Manejo Postoperatorio

Apendicitis Complicada Apendicitis No Complicada

NxB (24-48h)
Analgesia IV por 48 horas
Antibioticoterapia: Transferencia Del Quirofano A Sala
- Metronidazol 30 Mg/Kg/C24h
- Ceftriaxona 50 Mg/Kg/C24h

Criterios De Egreso
Evaluar Postoperatorio
- Afebril Por 24 H
- Tolerncia A V.O.
- Tolerancia A V.O.
- Manejo Del Dolor
- Recuperación De Funcionamiento
Intestinal - Afebril

Si Hay Falla En Los Criterios De Egreso

Egreso Al 3er Dia :
Referencia A Consulta Externa En
- Mantener Antibioticoterapia 7-10 Dias
- Realizar Ultrasonido Al 5to - 7mo Analgesicos VO
Dia Postoperatorio Para Descartar
Colección Intraabdominal Recomendaciones

Egreso
Referencia A Consulta Externa En
7-10 Dias
Analgesicos VO
Mantener Antibioticoterapia Por 7
Dias
Recomendaciones
 ANEXO 3 – ANTIBIOTICOTERAPIA EN APENDICITIS AGUDA EN PEDIATRÍA

SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN APENDICITIS AGUDA EN PEDIATRÍA

Condición Antibiótico Dosis Dosis máxima Duración de
tratamiento
Apendicitis no Cefoxitin 40 mg/kg IV 2 g /dosis Dosis única
complicada de o
manejo Ceftriaxona 50 mg/kg IV/IM 2 g/ dosis
quirúrgico +
(Profilaxis) Metronidazol 30 mg/kg IV 1.5 g/dosis
Apendicitis no Ceftriaxona 50 mg/kg IV/IM 2 g/ dosis 48 horas IV para
complicada de + c/24h considerar
manejo médico Metronidazol 30 mg/kg/dosis IV 1.5 g/dosis cambio a la vía
c/24 oral y completar
7 días totales de
duración de
tratamiento
Apendicitis Ceftriaxona 50 mg/kg IV/IM 2 g/dosis 72 horas IV para
complicada y + c/24h considerar
plastrón Metronidazol 30 mg/kg/dosis IV 1.5 g/dosis cambio a la vía
apendicular c/24h oral y completar
7 días totales de
duración de
tratamiento
Egreso Amoxicilina/cla 22.5mg/kg 875mg /dosis De acuerdo al
hospitalario vulánico componente de número de días
amoxicilina vo c/12 de tratamiento IV
o horas y completar 7
400 mg/dosis días totales de
Ciprofloxaxina tratamiento
+ 15 mg/kg/dosis VO 1.5g/dosis
Metronidazole c/12 horas
10 mg/kg/dosis VO
c/8 horas
Alergia severa a Ciprofloxaxina 15 mg/kg/dosis IV o 400 mg/dosis Seguir duración
los + VO c/12 horas de tratamiento
betalactámicos Metronidazole 10 mg/kg/dosis IV, 1.5g/dosis establecidas de
VO c/8 acuerdo a la
condición y
manejo
seleccionado