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Recibo de Primas

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RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS

AXA Seguros, S.A. de C.V. Auto


Félix Cuevas 366, Piso 3, Individual/Tradicional/Camión Pesado
col. Tlacoquemécatl, C.P. 03200, alcaldía Benito Juárez, CDMX
Tel. (55) 51 69 10 00
RFC: ASE931116231
www.axa.mx

DATOS DEL CONTRATANTE DATOS DE LA PÓLIZA


Nombre: NEGOCIOS EMPRESARIALES DEL GOLFO SA DE CV Número de Póliza: 140274337900

RFC: NEG171024DQ3
Tipo de Pago: Contado

Vigencia del 18/Jul/2022


al 18/Jul/2023
Calle: 54 X 49 Y 51 SN Vehículo: KENWORTH T 370 6X4
Colonia: . CP: 97976 THORTON
Municipio Tekax
Estado: Yucatán Modelo: 2012
País: MEXICO Serie: 3BKHHM8X8CF378437

DATOS DEL AGENTE


Número Nombre No de Centro de Costos Oficina Iniciales % Participación
Promotor
AGT00519225 MARTHA CELIA ESQUIVEL SOLIS PRM00060874 CPR00065644 100

LEYENDAS
Se recomienda no entregar ningún pago de primas, sin haber recibido el comprobante de pago respectivo.
Conserva tu comprobante de pago para posibles aclaraciones futuras.
Le recomendamos efectuar los pagos de prima mediante cheque a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., o transferencia electrónica en los bancos
que se indican en el Recibo de Pagos Provisional.
El pago del recibo actual no exime al contratante de adeudos anteriores de conformidad con el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y con
la cláusula referente al pago de primas de las Condiciones Generales del producto."

DATOS DEL DOCUMENTO


Folio Unico: 712231293632 Periodo cubierto: Del 18 de julio de 2022 al 18 de julio de 2023
Concepto Importe
Forma de Pago: Pago en una sóla Moneda: Pesos Prima Neta 11,735.81
exhibición

Serie del documento: 101 Conducto de Cobro: Agente Tasa de Financiamiento 0.00
Identificador: 712231293632 Gastos por Expedición 590.00

Fecha de Expedición de la
Liquidación: 2022-07-18 I.V.A. 16% 1,972.13
Total a Pagar 14,297.94
***(catorce mil doscientos noventa y siete pesos 94/100 M.N.)***

FORMATO DE PAGO
Banco Convenio Linea de Captura Concepto
Banamex B-816001 01712971223129363235962247 14,297.94
BBVA Bancomer CIE-916757 71223129363232242220 14,297.94
HSBC RAP 874 71223129363235962262 14,297.94
ScotiaBank Inverlat 3901 71223129363284322209 14,297.94
Santander 5086 71223129363250842213 14,297.94
Banorte EMP:2550 71223129363235962262 14,297.94

Para que este documento haga prueba de su pago, deberá estar sellado por el Banco y/o firma del Agente.
Este recibo es una referencia de pago, por lo que carece de efectos fiscales. El comprobante fiscal deberá solicitarlo a su agente. Sello y/o firma del agente

571_TX003_RI

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