Responsabilidad profesional

EL ASESORAMIENTO GENÉTICO en el consejo genético

J.J. Tellería Orriols Es responsabilidad profesional del médi-

co el asegurarse de que se proporciona
Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Instituto de Biología y Genética Molecular. Universidad
de Valladolid. asesoramiento genético en los casos apro-
piados y que éste se adecúa a los criterios
de buena praxis generalmente aceptados.
La responsabilidad, sin embargo, no se ex-
Definición y principios En la primera de las definiciones se reco- tiende más allá de la persona que solicita
gen las tareas del asesoramiento genéti- la información (el consultando) hacia otros
Aunque la mayor parte de las personas re- co. La primera es establecer un diagnós- miembros de la familia; por el contrario,
lacionadas con el quehacer médico están tico y comentar la historia natural de la se acepta en general que el consultando
familiarizadas con el término “asesora- alteración, así como su tratamiento. En tiene derecho a la confidencialidad, y que
miento genético”, y tienen una idea apro- este sentido, el tratamiento de una enfer- este principio no puede romperse sin su
ximada de su significado, es infrecuente medad genética no es diferente de la que consentimiento, independientemente del
encontrar una definición concreta. De he- no lo es. riesgo para otros miembros de la familia.
cho, las respuestas a esta pregunta mues- La segunda tarea es la determinación del El dilema surge cuando familiares con alto
tran una amplia variabilidad en lo que se riesgo. Para ello es necesario comprender riesgo de una enfermedad grave, no son
entiende que engloba este concepto. Sin los principios básicos de la genética mé- informados del riesgo para sí o su des-
embargo, la American Society of Human Ge- dica. Para los trastornos cromosómicos y cendencia, ni de los posibles modos de
netics adoptó en 1975 una definición que los multifactoriales, se utilizan estimado- combatirlo o evitarlo debido a que el con-
sigue siendo perfectamente válida actual- res de riesgo empíricos. En el caso de los sultando original niega su consentimien-
mente: mendelianos se aplican los patrones de to. Ésta es una de las cuestiones éticas
“El asesoramiento genético es un proceso de riesgo de recurrencia, teniendo en cuenta más serias planteadas y para la que no
comunicación que se ocupa de los proble- que la penetrancia incompleta, expresivi- existe una solución fácil.
mas humanos asociados con la presentación, dad variable, retraso en la edad de apari-
o el riesgo de presentación, de un trastorno ción y heterogeneidad de locus y alélica
genético en una familia. Este proceso con- suelen complicar la correcta valoración del Fases del consejo genético
siste en que una o más personas adecuada- problema. En ocasiones, el enfoque baye-
mente formadas procuren ayudar al indivi- siano de la probabilidad, una vez incorpo- Diagnóstico
duo o a la familia a: a) comprender los actos rada la información adicional, puede modi-
médicos, como el diagnóstico, el posible cur- ficar de forma importante la estimación de No es necesario explicar en detalle por qué
so de la enfermedad y el tratamiento dispo- riesgo. es imprescindible establecer un diagnós-
nible; b) conocer el modo en que la herencia Las principales diferencias entre el enfo- tico preciso para proporcionar un ade-
contribuye al trastorno y al riesgo de recu- que genético y el médico tradicional las cuado asesoramiento genético. Si el diag-
rrencia en determinados parientes; c) en- encontramos en las dos tareas finales del nóstico es erróneo, toda la información
tender las alternativas para hacer frente al asesoramiento: la exposición clara de las proporcionada a la familia puede ser equi-
riesgo de recurrencia; d) elegir una forma de opciones reproductivas con el fin de faci- vocada, lo que puede acarrear trágicas
actuación que les parezca adecuada, a su vi- litar la toma de decisiones asumiendo el consecuencias.
sión del riesgo, a sus objetivos familiares y principio de respeto a la autonomía de la Para establecer un diagnóstico, debe in-
a sus normas éticas y religiosas, actuando familia, de sus percepciones del riesgo, de vestigarse el historial médico del proban-
de acuerdo con esa decisión, y e) llevar a sus principios éticos y religiosos, e inclu- do, revisar historias clínicas relevantes tras
cabo la mejor adaptación posible al trastor- so su percepción de la enfermedad. Este obtener una historia familiar completa a
no del miembro de la familia afectado y/o al enfoque, llamado “no directivo” difiere del ambos lados de la familia y construir un
riesgo de recurrencia del trastorno.” utilizado habitualmente en los actos mé- detallado árbol genealógico (en la figura 1
Una definición más breve, pero no menos dicos, en los que se realizan “recomenda- se muestran los signos habitualmente uti-
interesante nos la proporciona Peter S. ciones” relativas al abordaje terapéutico. lizados). A menudo se precisa examinar a
Harper: “el asesoramiento genético es el Debe tenerse en cuenta que el objetivo del miembros relevantes de la familia, ade-
proceso por el que pacientes o familiares de asesoramiento genético es sobre todo ayu- más del probando, así como solicitar ser-
riesgo de una alteración que puede ser he- dar a las familias en la toma de decisio- vicios de especialistas en otros campos
reditaria son informados acerca de las con- nes, procurando que lo hagan con el ma- (neurología, oftalmología, etc.) o realizar
secuencias de dicha alteración, de la proba- yor caudal de información posible. La estudios genéticos específicos (cariotipos
bilidad de desarrollarla o transmitirla y de prevención o la reducción de la incidencia o estudios moleculares) con el objeto de
los modos en que puede ser prevenida, evi- de alteraciones genéticas no es un objeti- confirmar el diagnóstico o de realizar el
tada o mejorada.” vo del asesoramiento genético, aunque es diagnóstico diferencial. En este sentido,
a menudo su consecuencia, en la medida debe siempre tenerse presente que una
en que suele ser el objetivo de las familias enfermedad concreta puede deberse a cau-
Medicine 2002; 8(82):4422-4427 que acuden en busca de información. sas genéticas diferentes (heterogeneidad

4422
 EL ASESORAMIENTO GENÉTICO

primer grupo es elevado, mientras que

en el segundo es menor.
Varón Respecto a las enfermedades del primer
Gemelos grupo, debe recordarse que la probabilidad
monocigóticos Afecto/a
Mujer no posee memoria, es decir, si por ejem-
plo en una pareja ambos miembros son
Probando portadores de una enfermedad recesiva, el
Matrimonio
Gemelos riesgo es siempre 1/4, independientemen-
dicigóticos te de si ya tienen un hijo afecto.
Matrimonio
Cuando se discute la probabilidad de que
consanguíneo Sexo Portador una persona esté afectada o de que lo esté
desconocido heterocigoto
su hijo/a, solemos calcular la probabilidad
Portadora previa, esto es, la probabilidad basada en
I Aborto o enfermedad
mortinato ligada a X
nuestro conocimiento de los antecedentes
1 2 Numeración
de la persona; sin embargo, pueden ha-
Fallecidos cerse estimaciones de recurrencia más
II
precisas si tenemos en cuenta la llamada
1 2 3
probabilidad condicionada, esto es, la pro-
babilidad de que una persona esté afec-
Fig. 1. Símbolos más utilizados en los estudios genealógicos. tada o sea portadora, en función de su
edad, del resultado de determinados es-
tudios bioquímicos o de que existen hijos
genética alélica o de locus) o a causas no evitando en la medida de lo posible el uso o hermanos del consultando afectos. Con
siempre genéticas (heterogeneidad etioló- de términos técnicos. estos datos podemos calcular la probabi-
gica). En estos casos no podrá hacerse otra Muchas personas acuden a este tipo de lidad conjunta, que es el producto de la
aproximación a la estimación del riesgo consultas “preparados” con una batería de previa y la condicionada. Finalmente, la
que la empírica, aunque ésta es, obvia- preguntas para las que desean respuestas; probabilidad posterior o relativa es la pro-
mente, menos satisfactoria que la esti- por el contrario, otros deben ser estimu- babilidad de ser afecto (o portador) divi-
mación basada en un diagnóstico etioló- lados para que realicen todas las pregun- dida por la probabilidad conjunta de no
gico específico. tas posibles, prestando atención a los po- ser afecto más la probabilidad conjunta de
Debe hacerse énfasis en que un diagnós- sibles conceptos erróneos acerca de la serlo.
tico que nos es referido, a menudo por la enfermedad que pueda existir, y espe- Este método de calcular el riesgo se co-
familia, no debe darse por cierto sin rea- cialmente a los sentimientos de culpa que noce como teorema de Bayes por ser
lizar una revisión personal o una confir- con frecuencia se presentan. quien introdujo este método en el cálculo
mación positiva. A pesar de todo ello, no de probabilidades (aunque no para pro-
siempre es posible realizar un diagnósti- blemas genéticos) en el año 1763.
co específico, por no haberse realizado los Estimación del riesgo
estudios pertinentes cuando el caso índi- de recurrencia
ce vivía. En estos casos sólo se podrá abor- Presentación del riesgo
dar el problema basados en el diagnósti- Desde el punto de vista del cálculo de
co de presunción, lo que, por supuesto, no riesgo de recurrencia, o la probabilidad Una vez determinado el riesgo de recu-
es lo deseable. de ser afecto, podemos dividir las enfer- rrencia, estos datos no pueden presentar-
Una vez establecido el diagnóstico, debe medades hereditarias en dos grandes gru- se como números escuetos. Debe tenerse
comentarse con la pareja la información pos. Por una parte aquellas en que el siempre en cuenta que el objetivo del ase-
relativa a la naturaleza de la alteración, modo de herencia es “simple” (domi- soramiento es proporcionar toda la infor-
pronóstico, historia natural y posibles nantes o recesivas y autosómicas o liga- mación posible a la pareja, de modo que
complicaciones, incluyendo estudios dis- das al X) en las que el riesgo es fácil de ésta pueda tomar una decisión informa-
ponibles para detectar complicaciones calcular; sin embargo, la mayoría de es- da. Debe proporcionarse información bá-
asociadas, así como tratamientos dispo- tas enfermedades son poco frecuentes. sica sobre las enfermedades hereditarias
nibles. El segundo grupo lo forman las altera- y los modos de herencia, con el fin de co-
Deben tenerse en cuenta los complejos ciones en que, si bien la herencia de- locar la alteración específica en su con-
factores psicológicos y emocionales que sempeña un importante papel etiológico, texto.
pueden intervenir en este tipo de consul- intervienen otros factores que hacen que La mayor parte de las personas que con-
tas. Como en otros tipos de consultas mé- no se siga un patrón de herencia senci- sultan suelen comprender el concepto de
dicas, es imprescindible que las personas llo, por lo que el riesgo de recurrencia riesgo; sin embargo, debe prestarse aten-
afectadas, en este caso el consultando (fre- debe deducirse de la observación de la ción a ciertos errores comunes en la in-
cuentemente una pareja), comprendan per- frecuencia de la enfermedad en familia- terpretación de las figuras de riesgo: no
fectamente la información. Por ello es im- res de afectos, es el denominado riesgo es infrecuente que un riesgo de 1/4 se re-
portante el uso de un lenguaje sencillo, empírico. El riesgo de recurrencia en el cuerde como 4/1, 1/40 o incluso 4%, o en-

4423
GENÉTICA MÉDICA

tender que sólo afecta al cuarto hijo de la mizar este error suele ser el de solicitar al 2. Puede tratarse de una alteración cau-
serie. Para que no se magnifiquen los ries- consultando que nos explique a nosotros sada por una mutación de novo acaecida
gos, a veces es preciso recordar que un lo que le hemos expuesto previamente. Se en el gameto de uno de los padres. Si la
riesgo de 1/25 de tener un hijo con un de- ha demostrado también la utilidad de es- penetrancia es completa (por ejemplo,
fecto del tubo neural, supone que 24 de cribir una carta con todos los aspectos tra- acondroplasia), y los padres han sido exa-
25 casos serán normales. tados en la sesión y enviarla unos días más minados y no presentan la anomalía, la
Otro factor a considerar es que es la car- tarde. De este modo se trata de afianzar probabilidad de recurrencia es despre-
ga a largo plazo asociada al riesgo, más los conceptos más básicos tratados. Fi- ciable, aunque algo más elevada que en
que el índice de riesgo escueto, quien in- nalmente, se concertará otra cita con el el resto de la población, por la posibili-
fluye más decisivamente en la decisión fin de aclarar cualquier aspecto que per- dad de que exista un mosaicismo ger-
de los padres. Un riesgo de 1/25 de una manezca dudoso, o cuestiones que hayan minal.
alteración del tubo neural suele ser más surgido con posterioridad. 3. Se trata de una alteración autosómica
desalentador que un riesgo de 1/2 de su- Es un acuerdo universal entre las perso- recesiva. A veces puede demostrarse me-
frir una afectación trivial como la poli- nas implicadas en el asesoramiento gené- diante determinados estudios bioquímicos
dactilia. tico el de ser no-directivos, esto es, evitar (por ejemplo, síndrome de Hurler) la con-
que sus propios sentimientos u opiniones dición de portador en los padres; otras ve-
influyan en la presentación de los hechos, ces se podrán realizar estudios genéticos
Discusión de las opciones que deberá ser equilibrada, de modo que específicos (fibrosis quística, hemocroma-
permita al consultando tomar sus propias tosis, fenilcetonuria, etc.). la probabilidad
Para posibilitar una decisión informada, decisiones que de ninguna manera serán de que nos encontremos ante uno de es-
se expondrán además de las estimaciones juzgadas por el consultor. Se evitará siem- tos casos, aumenta si los padres son con-
de riesgo, las opciones reproductivas y al- pre responder a la frecuente pregunta sanguíneos.
ternativas diagnósticas disponibles como “¿Qué haría usted si estuviera en mi lugar?” 4. Puede tratarse de una enfermedad li-
el diagnóstico preimplantacional y el pre- prestando atención exclusivamente a las gada al X; estas enfermedades son extre-
natal, técnicas disponibles, sensibilidad y posibles consecuencias de cada una de madamente raras en mujeres, y a veces
especificidad de cada una de ellas, plazos las alternativas, recordando en todo mo- pueden distinguirse de formas similares
en que deben ser realizadas; asimismo, se mento que el consultando deberá vivir con autosómicas por la clínica o mediante es-
detallarán las limitaciones y los riesgos las consecuencias de su decisión. tudios bioquímicos específicos (síndromes
asociados a cada uno de los métodos de de Hurler y Hunter). Cuando sólo existe
diagnóstico prenatal. Se deben detallar un varón afecto en la familia, es a menu-
también en su caso, otras opciones re- El consejo genético en un do muy difícil averiguar la probabilidad de
productivas como la inseminación artifi- caso aislado recurrencia, especialmente en el caso
cial o el uso de donaciones, tanto de es- de una hermana del afecto.
perma como de óvulos. Cuando existen varios individuos afectos 5. Si se trata de una anomalía cromosó-
El médico no debe limitarse a proporcio- en una familia, suele ser fácil distinguir en- mica, éstas tienden a ser esporádicas. Mu-
nar información clara y apropiada al tre modos de herencia autosómicas domi- chas de ellas pueden ser diagnosticadas
consultando, debe además mostrarse re- nantes, autosómicas recesivas o ligadas clínicamente; sin embargo, ante un indi-
ceptivo a sus aspiraciones y objetivos, ex- al X, lo que facilita en gran medida el viduo que presenta anomalías en dife-
presados o no, estimulándole a exponer cálculo de riesgo. Por el contrario, si se tra- rentes órganos y sistemas, debe siempre
tanto sus dudas como sus objetivos re- ta de una alteración infrecuente y existe solicitarse un estudio cromosómico deta-
productivos. sólo un caso en la familia, el problema pue- llado. Si se encuentra alguna alteración,
Cuando se informa a un individuo o una de ser muy difícil. El caso más común es ésta debe ser investigada en los padres; a
pareja de que padecen una alteración ge- el de una pareja sana que tiene un hijo que veces sucede que la anomalía cromosó-
nética o de que tienen un elevado riesgo presenta una anomalía congénita rara y mica estaba compensada en uno de los
de tener un hijo afecto, se observa a me- no existe antecedente similar en ninguna padres (translocaciones balanceadas y ro-
nudo una sensación incómoda y de an- de las ramas parentales. ¿Cuál es la pro- bertsonianas). Aunque se han descrito ca-
siedad en el consultando, activándose babilidad de que la anomalía pueda recu- sos de repetición de cromosomopatías en
complejos factores psicológicos y emo- rrir en la descendencia futura? Veamos las familias en cuyos padres no se ha detec-
cionales que van a condicionar la eficacia alternativas: tado alteración, la norma es que estas al-
del diálogo. Disponer de un espacio tran- 1. Puede tratarse de una alteración no ge- teraciones no suelen recurrir en la des-
quilo, agradable y privado es pues im- nética, sino debido a que la madre ha es- cendencia posterior.
prescindible, junto con amplio tiempo tado expuesta durante el embarazo a tera- 6. Si se trata de una alteración poligéni-
para la discusión, para que el diálogo sea tógenos (drogas, infección por rubéola, ca, habitualmente nos encontramos con
útil. radiación X, etc.). La posibilidad de que una casos esporádicos que no suelen repetir-
Aun en las mejores circunstancias, la se- anomalía congénita pueda no ser genética se (tabla 1).
sión puede ser tan intensa y en cierto sino motivada por factores ambientales En resumen, como puede verse, la ma-
modo intimidadora, que la cantidad y fi- debe ser tenida siempre en consideración. yor parte de las anomalías congénitas,
delidad de la información retenida puede La probabilidad de recurrencia dependerá genéticas o no, no tienden a ser fami-
ser escasa. Un buen método para mini- de la causa. liares.

4424
 EL ASESORAMIENTO GENÉTICO

TABLA 1 presivo dependiendo del sexo del padre

Riesgo empírico de algunas alteraciones comunes (en porcentajes) que lo transmite.
Segundo hijo afecto Un hijo afecto
Alteración Incidencia Sexo(M/F)
Padres normales Un padre afecto

Agenesia renal (bilateral) 0,01 3:1 Mosaicismo germinal

Caso índice varón 3 –
Caso índice mujer 7 – Aunque las mutaciones suelen afectar a
Anencefalia 0,2 1:2 5* – una sola célula germinal, a veces toda una
Asma 4 1:1 10 26 sección de una gónada es portadora del
alelo mutante. Este fenómeno, conocido
Autismo 0,02 3:1 2 –
como mosaicismo germinal, explica algu-
Cardiopatía congénita 0,5 1:1 1-4 2(padre) 6(madre)
nos casos de recurrencia de alteraciones
Diabetes mellitus juvenil 0,2 1:1 3 1-2 dominantes en hijos de padres que no la
Enfermedad de Hirschprung 0,02 4:1 presentan. Por este motivo, debe consi-
Segmento corto 3 2 derarse la realización de diagnóstico pre-
Segmento largo 12 - natal en las gestaciones posteriores en una
Epilepsia (idiopática) 0,5 1:1 5 5 pareja que han tenido un hijo donde se ha
Escoliosis (idiopática) 0,22 1:6 7 5 identificado una alteración de novo cro-
Espina bífida 0,3 2:3 5* 4* mosómica, dominante o ligada al X.
Esquizofrenia 1-2 1:1 10 16
Estenosis pilórica 0,3 5:1
Fenocopias
Caso índice varón 2 4
Caso índice mujer 10 17 Son muchas las causas no genéticas ca-
Exonfalos (onfalocele) 0,02 1:1 <1 – paces de provocar la aparición de altera-
Fístula traqueoesofágica 0,03 1:1 1 – ciones difícilmente distinguibles de las de
causa genética (fenocopias). Entre ellas
Hidrocefalia (aislada) 0,05 1:1 3*** –
se cuentan agentes físicos como la ra-
Hipospadias 0,2 - 10 10
diación X sobre el feto que puede causar
Labio leporino + PH 0,1 3:2 4 4 microcefalia, fármacos como la talidomi-
Paladar hendido 0,04 2:3 2 7 da (causante de alteraciones de las ex-
Parálisis cerebral 0,2 3:2 1** – tremidades) o la aminopterina (malfor-
Psicosis maniacodepresiva 0,4 2-3 10-15 10-15 maciones del sistema nervioso central
Retraso mental idiopático 0,4 1:1 3-5 10
[SNC]), o tóxicos como el alcohol, que se
relaciona con retardo mental unido a mal-
Sordera profunda 0,1 1:1 10 8
formaciones congénitas. Algunos agentes
***Riesgo de anencefalia o espina bífida.
infecciosos como el virus de la rubéola,
***Si asocia ataxia, paraplejía espástica simétrica o atetosis, el riesgo es de aproximadamente 10%.
***Riesgo adicional del 1%-2% para otros defectos del tubo neural. el citomegalovirus o la toxoplasmosis oca-
M: masculino; F: femenino; PH: paladar hendido. sionan la aparición de alteraciones con-
génitas de causa no genética. Sin em-
Complicaciones en el de novo sucesivas, lo más frecuente es que bargo, es del mayor interés averiguar si
sea debido a que el gen no se expresa en nos encontramos ante una causa genéti-
asesoramiento genético el padre portador, es decir, no es pene- ca o no, especialmente en lo que se re-
trante. fiere al riesgo de recurrencia.
Las reglas expuestas hasta ahora son las
básicas en el asesoramiento genético, sin
embargo, existen algunos aspectos impor-
tantes que deben ser tenidos en cuenta: Expresividad variable Heterogeneidad genética
Es de la mayor importancia conocer si la Este concepto define el hecho de que fe-
alteración es variable en su expresión ya notipos idénticos o difícilmente distingui-
Penetrancia incompleta que, además de comunicar el riesgo de re- bles son causados por alteraciones gené-
Algunas alteraciones hereditarias no son currencia, debemos informar de la posi- ticas diferentes. Es el caso, por ejemplo,
siempre penetrantes, esto es, individuos bilidad de que sea grave. Por ejemplo, un de la retinitis pigmentaria de la que se co-
con la carga genética necesaria para ex- padre afectado de una forma leve de neu- nocen formas autosómicas dominantes,
presarla, no lo hacen. Ocasionalmente, pa- rofibromatosis debe ser informado de que recesivas o ligadas al X, además, en algu-
dres aparentemente normales tienen dos su descendencia puede presentar una afec- na de estas formas la alteración puede es-
hijos afectos de una condición hereditaria tación más intensa. Un factor de especial tar ligada a diferentes loci. La enfermedad
que segrega según un patrón dominante interés como fuente de expresividad va- renal poliquística recesiva también mues-
autosómico; aunque puede deberse a un riable es la impronta genética; esto es, el tra ligamiento a diversos loci, aunque la
mosaicismo germinal o a dos mutaciones fenotipo tiende a ser más o menos ex- forma más frecuente está ligada a una re-

4425
GENÉTICA MÉDICA

TABLA 2 TABLA 3
Riesgo de síndrome de Down en relación Edad materna y anomalías cromosómicas identificadas mediante amniocentesis (tasa por 1.000)
con la edad materna
Cromosomopatías
Edad (años) Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía13 XXY
Edad materna Riesgo Edad materna Riesgo totales
al parto (años) al parto (años)
35 3,9 0,5 0,2 0,5 8,7
15 1/1578 33 1/574
36 5,0 0,7 0,3 0,6 10,1
16 1/1572 34 1/474
37 6,4 1,0 0,4 0,8 12,2
17 1/1565 35 1/384
38 8,1 1,4 0,5 1,1 14,8
18 1/1556 36 1/307
39 10,4 2,0 0,8 1,4 18,4
19 1/1544 37 1/242
40 13,3 2,8 1,1 1,8 23,0
20 1/1528 38 1/189
41 16,9 3,9 1,5 2,4 29,0
21 1/1507 39 1/146
42 21,6 5,5 2,1 3,1 37,0
22 1/1481 40 1/112
43 27,4 7,6 4,1 45,0
23 1/1447 41 1/85
44 34,8 5,4 50,0
24 1/1404 42 1/65
45 44,2 7,0 62,0
25 1/1351 43 1/49
46 55,9 9,1 77,0
26 1/1286 44 1/37
47 70,4 11,9 96,0
27 1/1208 45 1/28
28 1/1119 46 1/21
29 1/1018 47 1/15
Edad materna Infertilidad
30 1/909 48 1/11
31 1/796 49 1/8 Es la causa más frecuente en nuestro me- Puede deberse a anomalías de los cro-
32 1/683 50 1/6 dio como consecuencia del incremento del mosomas sexuales, como en el Turner ya
riesgo asociado a la edad de gestación. comentado, o en el síndrome de Kline-
Aunque este incremento se refiere espe- felter en varones (más del 5% de las azo-
cialmente al síndrome de Down (tabla 2), ospermias en las que se han excluido las
otras cromosomopatías son también más causas endocrinas y anatómicas se deben
gión genómica en el brazo corto del cro- a aberraciones cromosómicas). En este
frecuentes en la descendencia de madres
mosoma 16. caso, debe considerarse la fecundación
añosas (tabla 3).
Las dos formas más comunes de muco- con esperma de un donante o la adop-
polisacaridosis, el síndrome de Hurler y ción como únicas alternativas. Otro caso
el de Hunter, aunque identificables bio- es el de las agenesias bilaterales de los
químicamente, son muy similares en el
Anomalías del desarrollo sexual
vasos deferentes del testículo, que en el
fenotipo, salvo por la opacidad corneal Debe solicitarse estudio cromosómico en 80% de los casos son heterozigotos com-
frecuente en la forma recesiva (Hurler) los casos de alteración importante del de- puestos de una mutación leve no rela-
que no se encuentra en la ligada al X. La sarrollo de caracteres sexuales secunda- cionada con afectación respiratoria y una
heterogeneidad genética se presenta en rios en ambos sexos y de amenorrea pri- mutación grave, o dos mutaciones leves
otras muchas alteraciones, y la impor- maria como sucede por ejemplo en el en el gen CFTR causante de la fibrosis
tancia de identificar el patrón heredita- síndrome de Turner. quística.
rio en cada caso es obviamente impres-
cindible para calcular el riesgo de
recidiva. A veces es suficiente el estudio TABLA 4
detallado del árbol familiar para descu- Consanguinidad: proporción de genes compartidos y riesgo de anomalías congénitas.
brir el modo de segregación; sin em- Proporción de genes Riesgo de anomalía en
Relación
bargo, en casos esporádicos y árboles compartidos la descendencia
genealógicos pequeños, es a menudo in- Primer grado 1/2 50%
distinguible una forma dominante de una padre/madre-hijo/a
hermano/hermana
ligada al X, y sólo las pruebas comple-
mentarias adecuadas podrán aportar luz Segundo grado 1/4 5%-10%
tío/a-sobrino/a
al problema.
Primos carnales 1/8 3%
Primos segundos 1/16-1/32 1%

Alteraciones cromosómicas Frecuencias de los tres principales tipos de anomalías en las relaciones incestuosas

y asesoramiento genético Retardo mental 25%

Enfermedad autosómica rescesiva 10-15%
Existen múltiples motivos por los que se
Malformación congénita 10%
solicitan estudios cromosómicos:

4426
 EL ASESORAMIENTO GENÉTICO

Abortos de repetición familiarmente, de modo que tienen al Sin embargo, entre primos carnales (ma-
menos un antepasado común no más allá trimonio legal en nuestro país y en los
El 50% de los abortos espontáneos pre- de un tatarabuelo. El incesto es la unión países europeos, no así en 30 estados nor-
sentan anomalías cromosómicas, algunas entre familiares de primer grado (padre- teamericanos), el riesgo empírico está ta-
de ellas pueden ser recurrentes, sobre todo hija o hermano-hermana). Se conoce des- sado en un 3% de los casos, lo que, si bien
las monosomías y las trisomías, debido a de antiguo que el riesgo de anomalías de es más elevado que el existente para la
la presencia de alteraciones balanceadas causa genética está elevado en todos es- descendencia de individuos no emparen-
en uno de los padres que se desbalancean tos casos y hoy sabemos que la causa es tados (aproximadamente el 1%), parece
en la descendencia. Una de ellas, poco co- que la probabilidad de compartir alelos un riesgo asumible y es, desde luego, me-
mún pero de gran importancia, es la trans- mutados de genes causantes de enfer- nor que el que la cultura popular suele
locación robertsoniana 21/21, en que los medades autosómicas recesivas es ma- asignar para estos casos, lo que con fre-
fetos serán siempre o monosómicos o tri- yor. Por tanto, el riesgo está en función cuencia genera tensión y sentimientos de
sómicos. de la proporción de material genético culpa ante la decisión de tener hijos en es-
Finalmente, la presencia de anomalías compartido. Como se aprecia en la tabla tos matrimonios.
congénitas múltiples, de retraso mental de 4, los estudios en hijos de relaciones in-
causa desconocida, y de muerte perinatal, cestuosas muestran un riesgo de altera-
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
especialmente si se asocia a malforma- ción grave física o mental que alcanza el
ciones, son indicaciones obligadas de aná- 50% de los casos, la mitad de los cuales Baker DL, Schuete JL, Uhlmann R. A guide to genetic Coun-
selling. A Wiley-Liss pub.; 1998. ISBN: 0-471-18541-8.
lisis cromosómico. presentarán deficiencia mental. Entre fa- Harper PS. Practical Genetic Counselling. 4th ed. Cambrid-
miliares de segundo grado (tío-sobrina o ge, United Kingdom: University Press; 1994. ISBN: 0-7506-
tía-sobrino) el riesgo disminuye rápida- 0928-1.
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Consanguinidad e incesto Debemos aclarar que este tipo de matri-
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