CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA. OXFORD PSIQUIATRÍA, CAP.

3
Gelder, M., Mayou, R., & Geddes, J. (2000/1999)
CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS
Las clasificaciones ayudan a ordenar la gran diversidad de fenómenos que se encuentran en la práctica clínica. Su propósito es
identificar las características clínicas que aparecen juntas de forma habitual, y ayudar a predecir la evolución y la respuesta al
tratamiento.
En medicina general, las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como enfermedades y el término
enfermedad significa la presencia de una patología física.
Se deben diferenciar los términos enfermedad y padecimiento, designando este último un estado de angustia subjetiva.
Normalmente aparecen juntos, pero no siempre: algunos pacientes tienen una enfermedad pero no padecen; otros padecen pero
no tienen ninguna enfermedad.
En salud mental, las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como trastornos más que como enfermedades.
Se utiliza este término porque solo en una pequeña parte de los problemas psiquiátricos se logra identificar una patología física,
por lo tanto el término enfermedad no es estrictamente apropiado.
El término trastorno indica que los síntomas son alteraciones causadas por una entidad subyacente (modelo médico), aunque ésta
no sea necesariamente una cuestión orgánica como en una enfermedad.

FIABILIDAD DEL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico resulta de poco valor a menos que sirva para que los profesionales de la salud mental se comuniquen y puedan
ponerse de acuerdo entre ellos sobre un mismo paciente. Un buen acuerdo depende de:
1. La técnica de la entrevista: distintos profesionales obtienen distintas informaciones del mismo paciente, y pueden interpretar dicha
información de forma diferente. Estas variaciones se pueden reducir utilizando entrevistas estandarizadas y normas para decidir si
determinados síntomas están presentes o no.
2. Criterios diagnósticos: contar con una definición cierta de cada diagnóstico, especificando síntomas discriminatorios y síntomas
característicos. Los síntomas discriminatorios aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y rara vez en otros síndromes
(por ej., la intrusión del pensamiento en la esquizofrenia). Los síntomas característicos aparecen con frecuencia en los síndromes
definidos y pueden también aparecer en otros síndromes (por ej., la ideación suicida suele presentarse en diferentes trastornos
tales como la depresión, el trastorno bipolar, la esquizofrenia).
(Más adelante veremos las limitaciones que trae aparejado este uso de categorías diagnósticas donde un síntoma puede
presentarse en más de un trastorno)

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
Actualmente contamos con dos sistemas de clasificación de gran uso en el ámbito de la salud mental. Si bien están desarrollados
por organizaciones diferentes, ambas organizaciones trabajaron en conjunto para tratar de minimizar las diferencias entre ambas
clasificaciones.
• Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11)
Desarrollada por la Organización Mundial de la Salud, actualmente está en su undécima versión.
La sección de psiquiatría utiliza en todos los países del mundo la recopilación de estadísticas para hacer comparaciones
internacionales con fines clínicos. Está disponible en 3 formas: una para la práctica clínica, otra para investigación, y la tercera
para usar en atención primaria.
• Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)
Desarrollada por la Asociación de Psiquiatría Americana, actualmente está en su quinta versión.
Se utiliza en otros países más allá de Estados Unidos, principalmente en investigación. En este sentido, las clasificaciones
diagnósticas permiten recabar datos acerca de la prevalencia de los trastornos mentales, y también permiten medir el impacto de
los tratamientos, al delimitarse los síntomas que dichos tratamientos apuntan a reducir o eliminar.

DIAGNÓSTICO Y ESTIGMA
El método diagnóstico ha sido criticado por: 1) no reconocer la individualidad del paciente, 2) estigmatizar a los pacientes.
Es verdad que el diagnóstico de esquizofrenia, por ejemplo, puede producir estigma social. Sin embargo, ésta no es razón
suficiente para evitar el diagnóstico de cualquier trastorno mental, sino que es una razón para informar a la gente acerca de la
naturaleza del trastorno, para que las actitudes desfavorables puedan cambiar.
No diagnosticar la esquizofrenia, la depresión, la ansiedad social, la fobia específica, la anorexia, la bulimia, el autismo, o cualquier
otro trastorno cuando existe, conlleva dejar a las personas sin su derecho a saber sobre su salud, así como sin tratamiento y sin
otras ayudas que puedan requerir.
Si el diagnóstico se usa de forma apropiada, resulta una herramienta muy útil. Se debe acompañar de un proceso orientado a
facilitar la comprensión de la persona que lo padece, y la utilidad de dicha comprensión (como veremos luego con la
conceptualización del caso). Los diagnósticos no son ni buenos ni malos en sí mismos, el problema es su mala utilización.
También es importante mencionar que se diagnostican trastornos, y no personas. No deben funcionar como etiquetas que
caractericen a las personas, sino como herramientas para comprender lo que les sucede y cómo podemos cambiarlo.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO.

DESCRIPCIONES CLÍNICAS Y PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO.
Organización Mundial de la Salud
CIE 11
Utilidad del diagnóstico:
• En estadística
• En investigación clínica
• En docencia
• En la clínica general
• En la administración de salud
• Está compuesta por 26 capítulos que abarcan enfermedades y problemas.
• En el caso de la salud mental, incluye un apartado de trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo.
• Cada uno de ellos tiene un código que lo identifica, v.gr.: esquizofrenia, 6A20; trastorno depresivo, episodio único, 6A70; trastorno
de pánico, 6B01; trastorno obsesivo compulsivo, 6B20.
• Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características clínicas principales y secundarias.
• Indican los síntomas específicos que suelen requerirse para hacer el diagnóstico, así como aquellos que permitirían hacer un
diagnóstico diferencial.
• Los diagnósticos son un conjunto de síntomas y descripciones consensuadas por asesores clínicos e investigadores de diferentes
países que sirve de base razonable para la definición de las diferentes categorías de la clasificación de los trastornos mentales.
• Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones teóricas ni abarcan la amplitud de los conocimientos sobre los trastornos
mentales y del comportamiento.
• El profesional debe utilizar su propio juicio para establecer la conveniencia de escoger un determinado diagnóstico, aunque los
criterios no se cumplan estrictamente (p. ej., en caso de que la duración de un síntoma determinado sea ligeramente mayor o
menor a lo requerido).
• Cuando los requisitos exigidos en las pautas para el diagnóstico se cumplen de forma evidente el diagnóstico puede ser formulado
como “seguro”.
• Las definiciones sobre la duración de los síntomas son pensadas más como pautas generales orientativas que como requisitos
estrictos.

MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM-5).

INTRODUCCIÓN Y USO DEL MANUAL.
American Psychiatric Association (2013)
OBJETIVOS
El manual DSM define cuáles son los signos y síntomas (criterios diagnósticos) que presenta cada uno de los trastornos mentales
incluidos en la clasificación. Otra manera de expresar el objetivo del DSM es decir que define operacionalmente los cuadros
psicopatológicos, permitiendo distinguir las características que el profesional debería observar en la práctica clínica.
Llegar a un consenso de este tipo entre investigadores y clínicos permite:
 Establecer un lenguaje común a todos los profesionales de la salud mental, sea que se dediquen a clínica y/o investigación.
 En el ámbito de la investigación, seleccionar de manera confiable a los pacientes para conformar muestras a la hora de estudiar la
eficacia de los tratamientos.
 En el ámbito clínico, establecer diagnósticos para estimar el curso probable del trastorno, y planificar el tratamiento.
 En el ámbito de la salud pública, realizar estadísticas para gestionar servicios de salud y planificar políticas públicas en salud
mental.
 En el ámbito educativo, enseñar psicopatología.

DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación
emocional o el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo
que subyacen en su función mental. Habitualmente, los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o a
discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes.
Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no
constituye un trastorno mental. Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos, religiosos o sexuales) y los
conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía o el
conflicto se deba a una disfunción del individuo en términos de las descritas anteriormente
• Síndrome = conjunto de signos y síntomas.
• Alteración = se aleja de la salud, de la norma, lo esperable.
• Clínicamente significativa = tiene importancia y relevancia para el profesional, no es una reacción normal, o amerita una
intervención.
• Asociado a estrés o discapacidad = tiene como consecuencia malestar subjetivo y disfuncionalidad en diferentes áreas de la vida.
ACLARACIÓN IMPORTANTE
Refleja una disfunción de los procesos…que subyacen… = esto responde al modelo médico de la enfermedad, donde el síntoma
(p.ej., fiebre) es el reflejo o expresión de un proceso patológico subyacente (p.ej., una infección). Esta concepción de la
enfermedad también es compartida por el psicoanálisis (p.ej., los síntomas obsesivos que son lo observable, son el resultado de
un conflicto inconsciente), y si tenemos en cuenta que las primeras versiones del DSM utilizaban la nosología psicoanalítica, se
comprende que al día de hoy se mantenga esta idea acerca de la causa subyacente de los trastornos. Esta concepción se
relaciona con algunas limitaciones del manual, y es muy diferente a cómo explican el desarrollo y mantenimiento de los trastornos
mentales las teoría s cognitivo-conductuales (véase el texto de S. Hofmann “Hacia un Sistema de Clasificación Cognitivo-
Conductual…”).

FIABILIDAD DIAGNÓSTICA
La fiabilidad diagnóstica es esencial para:
 Orientar las recomendaciones terapéuticas
 Identificar las tasas de prevalencia para poder planificar los servicios de salud mental
 Seleccionar grupos de pacientes para la investigación clínica y básica
 Documentar la información importante relativa a la salud pública, como las tasas de morbilidad y mortalidad.
Utilizar adecuadamente el DSM para realizar un diagnóstico requiere entrenamiento y experiencia clínica previos.
Los criterios diagnósticos identifican síntomas, comportamientos, funciones cognitivas, rasgos de personalidad, que requieren
experiencia clínica para diferenciarlos de las variaciones que pueden ser parte de la vida normal y las respuestas transitorias al
estrés.
Para facilitar una minuciosa evaluación de los síntomas presentes, el DSM puede servir de guía para identificar los síntomas más
importantes que deberían examinarse cuando se diagnostica un trastorno.
El diagnóstico de un trastorno mental debe tener utilidad clínica: debe ser útil para que el profesional determine el pronóstico, los
planes de tratamiento y los posibles resultados terapéuticos en sus pacientes.
Utilizar adecuadamente el DSM para realizar un diagnóstico requiere entrenamiento y experiencia clínica previos.
Los criterios diagnósticos identifican síntomas, comportamientos, funciones cognitivas, rasgos de personalidad, que requieren
experiencia clínica para diferenciarlos de las variaciones que pueden ser parte de la vida normal y las respuestas transitorias al
estrés.
Para facilitar una minuciosa evaluación de los síntomas presentes, el DSM puede servir de guía para identificar los síntomas más
importantes que deberían examinarse cuando se diagnostica un trastorno.
El diagnóstico de un trastorno mental debe tener utilidad clínica: debe ser útil para que el profesional determine el pronóstico, los
planes de tratamiento y los posibles resultados terapéuticos en sus pacientes.
Aunque el DSM ha sido una piedra angular en el progreso de la fiabilidad de los diagnósticos, se ha reconocido que en el pasado
la ciencia no estaba lo suficientemente madura como para conseguir diagnósticos completamente validados y que, por tanto, era
incapaz de proporcionar validadores científicos sistemáticos, sólidos y objetivos para cada trastorno individual del DSM.
Un aspecto importante deriva del reconocimiento general de que un sistema categorial demasiado rígido no capta la experiencia
clínica ni las observaciones científicas importantes.
El DSM debería suministrar vías para introducir abordajes dimensionales en los trastornos mentales, incluso en las dimensiones
que se sitúan entre las categorías actuales.
El DSM-5 se ha diseñado para satisfacer mejor la necesidad de contar con una descripción clara y concisa de cada trastorno
mental, organizada por criterios diagnósticos (categoriales) explícitos y complementada, cuando sea conveniente, con medidas
dimensionales que crucen los límites diagnósticos.
ACLARACIÓN IMPORTANTE
Una clasificación categorial está armada en base a tipos o clases, que se definen cada una de ellas por la ausencia/presencia de
determinadas características, lo que hace que se diferencien entre sí. Por ejemplo, la categoría “depresión” se define por la
presencia de ánimo triste y/o pérdida de placer e interés en cosas que antes se disfrutaban; si no se presentan esas
características, y en cambio se experimentan crisis de ansiedad, no se tiene depresión sino un trastorno de ansiedad.
Este tipo de clasificaciones tienen el beneficio de permitir detectar de manera clara y rápida si una persona presenta un
determinado trastorno mental o no, pero tiene la contra de que no permite distinguir que alguien puede estar algo triste y no por
eso tener depresión, o estar algo ansioso y no un trastorno de ansiedad.
En cambio, una clasificación dimensional está armada en base al grado de presencia de un determinado rasgo o atributo, es decir,
las dimensiones, que se definen por la “cantidad” en que se presenta una determinada característica. Por ejemplo, la depresión
desde una perspectiva dimensional se define por el grado de severidad o nivel de ánimo triste y de pérdida de placer.
Este tipo de clasificaciones suponen que todas las personas tienen los mismos atributos y para diagnosticar un trastorno mental se
debe conocer en qué cantidad se tiene cada atributo. Un ejemplo conocido es el test MIPS que mide cuánto se tiene de
determinados rasgos de personalidad (como extroversión/introversión). Si bien esta clasificación permite aportar mayor
información cualitativa sobre un fenómeno, al día de hoy no hay consenso sobre cuáles son los atributos que se deberían medir en
cada trastorno mental, ni cuáles serían los puntos de corte para distinguir salud de patología.
Por tal motivo, actualmente el DSM es una clasificación categorial, lo que conlleva diferentes limitaciones como veremos más
adelante.

ABORDAJE DIMENSIONAL DEL DIAGNÓSTICO

Tanto en la clínica como en la investigación han surgido problemas estructurales que tienen su raíz en el diseño básico de la
anterior clasificación del DSM, compuesta de un gran número de estrechas categorías diagnósticas.
Las pruebas relevantes proceden de fuentes diversas, como los estudios de la comorbilidad y la necesidad considerable de
diagnósticos no especificados, que suponen la mayoría de los diagnósticos en áreas tales como los trastornos de la conducta
alimentaria, los trastornos de la personalidad y los trastornos del espectro autista.
Dado que se consideraba que cada diagnóstico estaba categóricamente separado de la salud y de los demás diagnósticos, el
enfoque previo del DSM no captaba los muchos síntomas y factores de riesgo que comparten muchos trastornos.
El objetivo de identificar poblaciones homogéneas para el tratamiento y la investigación produjo categorías diagnósticas estrechas
que no reflejaban verazmente la realidad clínica, la heterogeneidad sintomática de los trastornos, ni la cantidad importante de
síntomas que muchos de estos trastornos tienen en común.
A pesar del problema que plantean los diagnósticos categoriales, el comité elaborador del DSM-5 ha reconocido que proponer
definiciones alternativas para la mayoría de los trastornos es algo prematuro desde el punto de vista científico
Se requiere una nueva formulación de los objetivos de la investigación que debería servir para que el DSM-5 sea útil para el
desarrollo de los abordajes diagnósticos dimensionales, que probablemente complementarán o sustituirán a los actuales
planteamientos categoriales en los próximos años.

ASPECTOS CULTURALES
Los trastornos mentales se definen en relación a las normas y valores culturales, sociales y familiares.
La cultura proporciona marcos interpretativos que dan forma a la experiencia y expresión de los síntomas, signos y
comportamiento que constituyen criterios para el diagnóstico.
Por tanto, la evaluación diagnóstica debe considerar si las experiencias, los síntomas y los comportamientos del individuo difieren
de las normas socioculturales y crean problemas de adaptación a las culturas de origen y en determinados contextos sociales o
familiares.
En el desarrollo del DSM-5 se han tenido en cuenta los aspectos esenciales de la cultura que son relevantes para la clasificación y
evaluación diagnóstica.
Los límites entre la normalidad y la patología de determinados tipos de comportamiento varían de una cultura a otra.
El reconocimiento del significado cultural puede corregir interpretaciones erróneas de la psicopatología, pero la cultura puede
también contribuir a la vulnerabilidad y al sufrimiento (p. ej., amplificando los miedos que mantienen un trastorno de pánico o
ansiedad en relación con la salud).
 Las tradiciones, costumbres y significados culturales pueden también contribuir tanto al estigma como al apoyo en la respuesta
familiar y social a la enfermedad mental.

ABORDAJE PARA LA FORMULACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La formulación del caso de cualquier paciente debe incluir una historia clínica detallada y un resumen detallado de los factores
sociales, psicológicos y biológicos que pueden haber contribuido a la aparición de determinado trastorno mental.
Para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios
de diagnóstico.
Se necesita formación clínica para decidir cuándo la combinación de factores predisponentes, desencadenantes, mantenedores y
protectores ha dado lugar a una patología.
El objetivo final de la confección de la historia clínica radica en la utilización de la información disponible sobre el contexto y el
diagnóstico para elaborar un plan de tratamiento integral adecuadamente fundamentado en el contexto cultural y social del
individuo.

APORTACIONES Y LIMITACIONES DEL DSM-5 DESDE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA

Echeburúa, E., Salaberría, K., & Cruz-Sáez, M. (2014)
MANUALES DIAGNÓSTICOS
En el DSM se habla de trastornos mentales, no de enfermedades mentales.
El concepto de enfermedad implica el conocimiento de una etiología, una agrupación de síntomas, un curso y un pronóstico, así
como una determinada respuesta al tratamiento.
Sin embargo, hoy no es posible determinar los factores etiológicos ni los procesos patológicos subyacentes para la mayoría de los
cuadros clínicos. Por ello, se opta por limitarse a describir, de la forma más detallada posible, los criterios diagnósticos
actualizados de los trastornos mentales. En este sentido, el DSM-5 es más un “diccionario” descriptivo que un manual de
psicopatología.
Contar con diagnósticos clínicos válidos y fiables debería ser esencial para predecir el curso del trastorno, enfocar adecuadamente
el tratamiento, evaluar los resultados de la terapia, calcular las tasas de prevalencia de los diferentes trastornos mentales a
efectos de planificar los servicios asistenciales o identificar correctamente a los pacientes para las investigaciones clínicas.
Sin embargo, los diagnósticos clínicos solo deben emplearse cuando están basados en pruebas científicas y muestran una utilidad
clínica.
En el DSM se aclara que:
• Se clasifican trastornos, no personas.
• Existen casos “límite”, difíciles de incluir en una categoría.
• No implica una “receta” (se debe utilizar con juicio clínico).
• Los diagnósticos son dinámicos.
• Se enfatiza la utilidad clínica.
El Sistema DSM. Críticas y problemas
Se patologiza/medicaliza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios y sin una sólida base científica. Ejemplos:
• El trastorno del estado de ánimo disruptivo y no regulado, que puede ser una variante de las rabietas temperamentales en niños y
adolescentes;
• El duelo por la pérdida de un ser querido como un posible trastorno depresivo mayor (ya no se excluye la presencia de un duelo
en el curso de esos síntomas), que puede implicar la psicopatologización de un sufrimiento normal en esas circunstancias;
• La extensión del diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad a la vida adulta, con el posible aumento de la
prescripción de drogas estimulantes;
• El trastorno por atracón, cuya definición puede resultar imprecisa (“comida excesiva 12 veces en el plazo de 3 meses”) para
diferenciarla de la simple glotonería; y
• Las molestias y el malestar emocional periódico de la menstruación como el trastorno disfórico menstrual.

CRÍTICAS AL DSM
• Se arriba a un diagnóstico en base al juicio subjetivo del profesional, en lugar de basarse en medidas objetivas, tales como
análisis o pruebas biológicas.
• Como consecuencia de ser pensado como un manual descriptivo, no tiene en cuenta la etiología. El sufrimiento humano es el
resultado de una compleja combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales, lo que implica la necesidad de la
formulación psicológica y el necesario conocimiento de las historias de vida de los pacientes (en lugar o además del diagnóstico
psiquiátrico), es decir, de una evaluación y de un tratamiento psicológico individualizado, fundamentado en las terapias
psicológicas basadas en la evidencia.
• Las categorías incluyen grupos heterogéneos.
• Es muy frecuente la comorbilidad por criterios categoriales (la casi inexistencia de pacientes con un único diagnóstico puro).
• Esa comorbilidad no es explicada, simplemente es descripta.

HACIA UN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL

PARA LOS TRASTORNOS MENTALES. Hofmann, S. (2014)
EL AUTOR PARTE DE LAS CRÍTICAS AL DSM-5:
• Patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios.
• Se basa en el juicio subjetivo del profesional para diagnosticar.
• Se centra excesivamente en los síntomas y no tiene en cuenta la etiología.
• Las categorías diagnósticas incluyen grupos heterogéneos de personas (un gran número de diferentes combinaciones de
síntomas pueden definir el mismo diagnóstico).
• La cuestión de la comorbilidad (co-ocurrencia de dos o más trastornos) sigue sin resolverse.
• Uso excesivo del diagnóstico residual (“no especificado”); la mayoría de los pacientes no se incluyen perfectamente en las
categorías diagnósticas.

SISTEMAS ALTERNATIVOS DE CLASIFICACIÓN QUE SURGIERON A PARTIR DE LAS CRÍTICAS ANTERIORMENTE

MENCIONADAS:
• Criterios de Dominio para la Investigación, Research Domain Criteria (RDoC)
Iniciativa ofrecida por el NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental, de Estados Unidos).
Clasificación de los trastornos mentales sobre la base dimensional del biocomportamiento.
Conceptualiza los trastornos mentales como trastornos cerebrales, se pueden tratar como trastornos de los circuitos neuronales.
Perspectiva reduccionista, excesivo énfasis sobre los procesos biológicos.
Presenta una limitada utilidad clínica, está pensado principalmente para avanzar en investigaciones, pero no pretende ser una
guía para la toma de decisiones clínicas.
• Enfoque de Red Causal Compleja
Ofrece una alternativa menos restrictiva como fundamento teórico para el desarrollo de un sistema de clasificación con evidencia
empírica, como lo es la teoría cognitivo-conductual.
Un sistema de clasificación de los trastornos psiquiátricos es un ejemplo de sistema complejo, dado que cada trastorno está
definido por una serie de síntomas interrelacionados entre sí y ningún síntoma es específico de ningún trastorno en particular.
Supone que los trastornos existen como sistemas, más que como entidades.
La adopción de este enfoque allanaría el camino hacia una atención personalizada porque proporciona la oportunidad de estudiar
toda la complejidad del sistema y tiene la ventaja de no estar limitado a la suposición de que los síntomas de un trastorno mental
son causados por la misma enfermedad latente (como es el caso para el modelo reflexivo) o son simplemente etiquetas para un
conjunto arbitrario de síntomas (como es el caso del modelo formativo). (Ver pág. 7)
Cada individuo muestra vulnerabilidades específicas y experiencias únicas, que conducen a problemas particulares, formando así
redes individuales. Analizar estas redes individuales requiere metodologías para capturar las variables relevantes para reunir
pensamientos, experiencias y comportamientos en situaciones con desencadenantes específicos de esa persona en particular.

MODELO DE RED CAUSAL COMPLEJA – ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL

• En este modelo, las creencias desadaptativas (esquemas) conducen a cogniciones desadaptativas específicas (y a menudo
automáticas) cuando se focaliza la atención en ciertos aspectos de algún factor desencadenante, que puede ser una situación, un
acontecimiento, una sensación, o incluso otro pensamiento. Estos procesos atencionales muestran un alto grado de automatismo.
Una vez activados, los factores desencadenantes son evaluados e interpretados. Estos procesos de evaluación luego dan lugar a
experiencias subjetivas específicas, síntomas psicológicos y respuestas en forma de comportamientos.
• La terapia cognitivo-conductual proporciona el marco teórico para clasificar trastornos mentales utilizando el enfoque de red causal
compleja.
• Es un enfoque que no sólo permite adaptar la clasificación a las diferencias individuales, sino que también brinda una guía
concreta para la toma de decisiones del tratamiento. Tiene utilidad clínica.
• A diferencia del DSM que hace un diagnóstico a partir de un conjunto de síntomas, se propone relacionar los diferentes problemas
y las cogniciones, emociones y conductas, a través de la red causal.
CUADRO DIAPOSITIVA 40

LA HISTORIA Y EL ESTADO ACTUAL DE LA TCC COMO UNA TERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA.

Hayes, S. C., & Hofmann, S. F. (Eds.). Traducción: Cristina Tenreyro. Revisión técnica: Eduardo Keegan (2018).
PROBLEMAS DEL MODELO BIOMÉDICO
• La promoción de la salud y la persona misma pueden perder el foco de atención mientras predomine el pensamiento centrado en
el síntoma.
• La TCC no ha alcanzado un estado acabado; más bien, necesita seguir evolucionando con el tiempo.
• Algunos autores sostienen que los investigadores clínicos que desarrollan intervenciones basadas en la investigación en gran
medida ignoran los factores comunes (a diferencia de las estrategias específicas de tratamiento), y que estos factores son los
responsables principales del cambio terapéutico.
• Abordar este tema como una dicotomía parece ser un error.
• El impacto de los factores comunes varía de trastorno en trastorno, y aunque pueden ser importantes, por sí solos no son
suficientes para producir los máximos efectos sobre los resultados del tratamiento.
• Gran parte de los datos sobre la alianza terapéutica son correlacionales y señalan características relativamente inmutables, como
las variables del terapeuta.
• Este tipo de trabajo apenas está comenzando, y para llevarlo a cabo de la mejor manera, los terapeutas necesitan desarrollar
teorías sobre la alianza terapéutica y cómo modificarla concretamente, precisamente el tipo de áreas donde la TCC y la terapia
basada en la evidencia pueden ser útiles.
• Resulta preciso aislar y comprender los procesos efectivos de cambio y cómo abordarlos mejor, con los factores de relación
tratados como PROCESOS. Este enfoque permitirá que la investigación se centre en temas que ayuden a los pacientes a mejorar
sus vidas y a que la psicología científica avance.
 DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA Y DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
• Los científicos clínicos han participado en un largo y acalorado debate sobre cómo definir y clasificar los trastornos mentales de la
mejor manera.
• Las estructuras del DSM-5 y la CIE-11 están firmemente enraizadas en el modelo biomédico, por lo que asumen que los signos y
síntomas reflejan entidades subyacentes y latentes de enfermedad.
• Las versiones modernas implican disfunciones en los procesos genéticos, biológicos, psicológicos y de desarrollo como las causas
primarias de un trastorno mental.
• El enfoque cognitivo-conductual más común se basa en un modelo de diátesis-estrés, que supone que los factores de
vulnerabilidad de un individuo en conjunción con particulares factores ambientales o estresores pueden conducir al desarrollo del
trastorno.
• Esta perspectiva hace una distinción fundamental entre factores iniciales (es decir, los factores que contribuyen al desarrollo de un
problema) y los factores de mantenimiento (es decir, los factores que son responsables del mantenimiento del problema).
• La TCC generalmente se preocupa más por los factores de mantenimiento porque son los blancos de los tratamientos eficaces
para los problemas presentes. Por lo tanto, desde la perspectiva de la TCC, la clasificación de los problemas basada en los
factores de mantenimiento suele ser de mayor importancia que la clasificación de los problemas basada solamente en
vulnerabilidades, como factores genéticos o circuitos cerebrales.
• Este énfasis está ampliamente en línea con el enfoque del desarrollo de la tradición conductual, que, si bien no acentúa las
vulnerabilidades y los factores estresantes, reconoce que los factores históricos que llevaron a un problema pueden diferir de los
factores ambientales que lo mantienen. El análisis funcional se centra en los factores mantenedores de los comportamientos
actuales precisamente porque es lo que hay que cambiar para mejorar la salud mental de un individuo.

¿POR QUÉ CLASIFICAR LOS TRASTORNOS MENTALES?

Los autores del DSM a menudo señalan que un sistema de clasificación psiquiátrica, no importa cuán impreciso sea, es una
necesidad por las siguientes razones:
1) Proporciona un lenguaje común para describir a los individuos con problemas psicológicos. Esto es de gran valor práctico,
porque simplifica la comunicación entre los profesionales y proporciona un sistema de codificación para las compañías de seguros
o quienes deba dar la cobertura de salud.
2) Permite el avance de la ciencia clínica al agrupar a personas con problemas similares con el fin de identificar patrones comunes
y aislar las características que los distinguen de otros grupos.
3) Esta información puede utilizarse para mejorar los tratamientos existentes o desarrollar nuevas intervenciones.
El manual de diagnóstico tiene muchos problemas teóricos y conceptuales:
1) Patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios;
2) Un diagnóstico hecho usando el DSM se basa simplemente en el juicio subjetivo de un profesional de la salud mental en lugar
de usar medidas objetivas;
3) Se centra demasiado en los síntomas;
4) Sus categorías describen un grupo heterogéneo de personas y un gran número de combinaciones de diferentes síntomas que
definen el mismo diagnóstico, y la mayoría de los profesionales continúan utilizando el diagnóstico residual ("no especificado")
porque la mayoría de los pacientes no cumplen perfectamente con ninguna de las categorías diagnósticas, que se basan en un
acuerdo de consenso entre expertos;
5) Uno de los mayores problemas conceptuales es la comorbilidad (es decir, la co-ocurrencia de dos o más diagnósticos
diferentes). La comorbilidad es incompatible con la noción básica de que los síntomas de un trastorno reflejan la existencia de una
entidad de enfermedad latente. Si los trastornos fueran de hecho entidades de enfermedades distintas, la comorbilidad debería ser
una excepción en la nosología. Sin embargo, los trastornos comúnmente son concomitantes. Ej.: los trastornos del estado de
ánimo y de ansiedad (surgen de diátesis psicosociales y biológico/genéticas compartidas)
• Observaciones como éstas sirvieron de base en los esfuerzos recientes para desarrollar protocolos de tratamiento
transdiagnóstico o unificados, que atraviesan las categorías diagnósticas para abordar las características nucleares de los
trastornos, teniendo como meta desarrollar tratamientos más eficaces y, quizás, de gran impacto.
• Además, este enfoque podría contrarrestar la desventaja de entrenar a los profesionales en protocolos de TCC específicos para
cada trastorno, lo que a menudo conduce a una simplificación del sufrimiento humano, inflexibilidad por parte del clínico y baja
adherencia a las prácticas basadas en la evidencia.

CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN
• Tal como se mencionó previamente, en un intento de ofrecer una solución a los problemas de la nosología asociada con el DSM y
la CIE, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) desarrolló la Iniciativa de Criterios de Investigación (Research Domain
Criteria, RDoC), un nuevo marco para clasificar los trastornos mentales basado en dimensiones de comportamientos observables
y de mediciones neurobiológicas.
• Esta iniciativa es un intento de avanzar en el campo de la psiquiatría mediante la creación de un sistema de clasificación que
conceptualiza las enfermedades mentales como trastornos cerebrales.
• El NIMH (the National Institute of Mental Health) propone integrar los hallazgos de las ciencias modernas del cerebro para definir y
diagnosticar los trastornos mentales.
• El objetivo de este proyecto es desarrollar un sistema de clasificación para los trastornos mentales basado en dimensiones
bioconductuales que atraviesen las heterogéneas categorías actuales del DSM.
• El marco del RDoC asume que las disfunciones en los circuitos neuronales pueden ser identificadas con las herramientas de la
neurociencia clínica, incluyendo la electrofisiología, la neuroimagen funcional y los nuevos métodos para la cuantificación de las
conexiones en vivo.
• Hasta ahora el RDoC ha tenido una limitada utilidad clínica porque está destinado principalmente para el avance de futuras
investigaciones, no para guiar la toma de decisiones clínicas.
• Por otra parte, la iniciativa del RDoC comparte con el DSM la fuerte suposición teórica que los problemas psicológicos ("síntomas")
son causados por una enfermedad latente. En el caso del DSM, estas entidades latentes de enfermedad se miden a través del
 informe de los síntomas y las impresiones clínicas, mientras que en el caso del RDoC se miden a través de instrumentos
biológicos (por ejemplo, las neuroimágenes) y sofisticadas pruebas de comportamiento (p. ej., pruebas genéticas).

MOVIÉNDOSE HACIA DIMENSIONES ESENCIALES EN PSICOPATOLOGÍA

• En las últimas décadas se han logrado considerables progresos para identificar las dimensiones fundamentales de la
psicopatología.
• Los psicólogos han estado reconsiderando las dimensiones de la psicopatología. Por ejemplo, en el caso de los trastornos
emocionales, numerosos autores han identificado la desregulación emocional como uno de los problemas transdiagnósticos de
base. Esto es completamente consistente con la investigación contemporánea de la emoción .
• Hay muchas más dimensiones de la patología que atraviesan los trastornos definidos por el DSM, como el afecto negativo, el
control de los impulsos, el control atencional, la rumiación y la preocupación, la flexibilidad cognitiva, por nombrar sólo algunas.
• A medida que estas dimensiones se han vuelto más centrales para comprender la psicopatología, ha quedado más claro que usar
de manera flexible las estrategias que son más apropiadas para un determinado contexto y la búsqueda de un objetivo es el
método más adaptativo para un cambio a largo plazo.

MOVIÉNDOSE HACIA LOS PROCESOS BÁSICOS EN TCC

• El movimiento hacia el RDoC contiene un aspecto clave que parece ser apropiado para este momento de la evolución en el campo
de la psicoterapia.
• El enfoque de una red compleja también ofrece otras nuevas perspectivas potencialmente prometedoras en psicopatología y para
el tratamiento.
• En vez de asumir que los trastornos mentales surgen de entidades de enfermedad subyacentes, el enfoque de red compleja
sostiene que estos trastornos existen debido a una red de elementos interrelacionados
• Una terapia eficaz puede cambiar la estructura de la red de un estado patológico a un estado no-patológico apuntando a los
procesos básicos. De manera similar al análisis funcional tradicional, necesitamos entender la relación causal entre estímulos y
respuestas con el fin de identificar y abordar estos procesos básicos de patología y cambio de una manera contextualmente
específica
• Mediante la combinación de estrategias, como el RDoC, el análisis funcional, el enfoque de la red compleja y el diseño
longitudinal, los investigadores están haciendo progresos en la identificación de los procesos fundamentales de cambio en
psicoterapia y en las intervenciones psicológicas.
• Al tener un mayor conocimiento de los componentes que impulsan a los procesos específicos, los investigadores pueden construir
sobre esa base.
• El objetivo es aprender cuáles procesos biopsicosociales de base deben abordarse con un paciente dado que tiene un objetivo
determinado en una situación dada, y entonces identificar los métodos que más probablemente cambien esos procesos.
• La identificación de los procesos básicos en psicoterapia guiará a los terapeutas en el futuro. Estos procesos nos permitirán evitar
las limitaciones de los protocolos de tratamiento basados en un sistema rígido y arbitrario de diagnóstico y unirán directamente al
tratamiento con la teoría.

JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSICOTERAPIA.

Keegan, E. & Rutsztein, G. (2003)
¿QUÉ ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?
La consulta en salud mental entraña una situación asimétrica: quien consulta –paciente- presenta su malestar (signos y síntomas)
a un experto en la materia –profesional- que se espera ayude a aliviar ese malestar.
Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de conocimiento
informando aspectos centrales del padecimiento –diagnóstico- y de los modos posibles de intervención –tratamientos: esto se
llama consentimiento informado.
El profesional cuenta con conocimiento técnico sobre el malestar del paciente, lo que lo coloca en una situación de mayor poder.
El consentimiento informado es el acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento porque ha juzgado
que se beneficiará razonablemente con la terapéutica en función de lo informado por el profesional tratante.
Brindar información al paciente sobre lo que le pasa y cómo puede resolverlo permite reducir la asimetría con el profesional que
cuenta con dicha información.
El consentimiento informado no implica delegar nuestra responsabilidad profesional en el paciente. Implica promover una
adecuada toma de decisiones, brindando al paciente la información necesaria para eso.

¿CUÁLES SON LOS COMPONENTES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

Cuando un paciente consulta por un tema relativo a salud mental (específicamente por un trastorno mental) debe ser informado
de:
 Diagnóstico: nombre del trastorno, y signos y síntomas que llevaron al profesional a dicha conclusión (hipótesis) diagnóstica.
 Severidad del cuadro y curso probable del trastorno, con y sin tratamiento.
 Tratamiento ofrecido, con sus ventajas (pros) y riesgos (contras).
 Alternativas terapéuticas disponibles (incluyendo los tratamientos farmacológicos si existieran), con sus ventajas y riesgos.
ACLARACIONES IMPORTANTES
Nunca debe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria provisionalidad que acompaña a todo conocimiento
científico.
Los tratamientos informados siempre deben ser de acuerdo al estado del arte, que hayan demostrado eficacia en estudios
empíricos controlados.

¿QUÉ BENEFICIOS TIENE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

Reconoce el derecho del paciente adulto a decidir sobre su propia vida
Cuando el paciente es informado de estas cuestiones, está en condiciones de tomar una decisión más adecuada acerca de los
riesgos que habrá de correr, así como de los beneficios que potencialmente podría obtener.
 Puede aumentar la adherencia al tratamiento, lo que puede aumentar la efectividad terapéutica, a la vez que reduce la tasa de
abandono.
Alienta la participación del paciente en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo compromete, a la vez que hace más simétrica
la relación con el terapeuta.
La información hace que el paciente pueda controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata, sin verse obligado a actos
de fe innecesarios.
ACLARACIONES IMPORTANTES
La única excepción al uso del consentimiento informado son las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento
pudiera poner en riesgo la integridad física del paciente o de terceros.
En los casos donde la persona no esté capacitada para tomar decisiones, el consentimiento deberá ser solicitado a la persona que
esté a cargo de la tutela de los derechos del paciente

Pero entonces…¿qué debemos hacer ante la consulta de una persona que presenta un intenso malestar y
disfuncionalidad en distintas áreas de su vida? ¿Se deben o no utilizar los manuales diagnósticos?
La respuesta es clara y sencilla: SÍ, deben utilizarse, por los beneficios que ya expusimos.
Pero deben ser empleados sin olvidar las limitaciones que presentan. Para superarlas será necesario complementar el diagnóstico
con otra información que nos hable del paciente, y no solamente de sus signos y síntomas.
Para ello, en la terapia cognitiva-conductual se debe realizar una conceptualización del caso antes de comenzar el tratamiento (y
que se irá actualizando a lo largo de éste hasta su finalización).
Una cosa es conocer el diagnóstico de un trastorno mental para informarle al paciente sobre el curso probable (con y sin
tratamiento), y para evaluar cuáles son los tratamientos con apoyo empírico para ser informados y ofrecidos. Pero otra distinta es
creer que una categoría diagnóstica –sin ninguna información del paciente- va a ser suficiente para planificar un tratamiento.
Si expusimos que lo más importante del diagnóstico tiene que ser la utilidad clínica (es decir, que le sirva al clínico a la hora de
tomar decisiones sobre el tratamiento), necesitamos entonces personalizar esa categoría diagnóstica. Se deberán conocer los
factores que predispusieron a la persona a desarrollar determinado trastorno mental, los que participaron en la precipitación del
mismo y, sobre todo, los que mantienen el problema.
No sólo es importante conocer el trastorno, sino más importante es conocer a la persona que lo padece
¿QUÉ ES LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO?
Una serie de hipótesis que establece una relación entre los diferentes problemas que afligen a un paciente determinado,
postulando los mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento
de estos problemas”.
(Persons y Davidson, 2001).
“Es una teoría idiográfica acerca de un paciente determinado, que se basa en una teoría general o nomotética”.
(Bruch, 1998; Persons, 1989, 2001).

¿ CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO?

1. Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente.
2. Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades.
3. Diseñar objetivos y metas de tratamiento.
Al modo de un enfoque de red causal compleja, la conceptualización del caso permite relacionar los factores (componentes de la
red) que influyen en el trastorno mental que padece la persona: problemas y quejas que presenta la persona, antecedentes
familiares y ambientales, eventos desencadenantes, patrones de interpretación, pensamientos y comportamientos que perpetúan
el trastorno a lo largo del tiempo, fortalezas personales. Al considerar esta información en su conjunto, el profesional tendrá una
idea más completa y clara sobre la planificación del tratamiento.

¿QUÉ INCLUYE LA CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL CASO?

1. Lista de los problemas actuales.
2. Diagnóstico.
3. Aspectos cognitivos relevantes (creencias nucleares, creencias intermedias y pensamientos automáticos).
4. Factores predisponentes, desencadenantes y mantenedores.
5. Antecedentes y consecuencias.
6. Hipótesis de trabajo acerca de la relación entre los problemas presentes.
7. Fortalezas y ventajas.
8. Plan de tratamiento (objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia, el tipo de intervenciones a ser utilizada, la necesidad de
terapias adicionales).
9. Obstáculos previsibles para el tratamiento.
Entonces, el diagnóstico es condición necesaria pero no suficiente para planificar un tratamiento. Se requieren todos los otros
factores que se incluyen en la conceptualización para diseñar un plan de tratamiento ajustado a una persona en particular.