Casos Clinicos 6

Actividad.
Casos Clinicos
─ Seminario Integrador II
Ríos Gómez Vivian José

Noveno Semestre
Docente: Dr. Ricardo Vite Leines
Fecha de entrega: 17 de septiembre de 2022
1. Hombre de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial y ulcera
péptica acude al servicio de urgencias por disnea de esfuerzo. Refiere la
presencia de heces de color negro durante las últimas 2 semanas. En la
exploración inicial destacan la palidez conjuntival, los campos pulmonares
limpios sin estertores ni sibilancias, presenta taquicardia con ritmo tegular,
no hay soplos, roces ni galope. En los estudios de laboratorio iniciales se
observa Hb de 5.5 g/dL (reducida desde un valor inicial de 12 g/dL de 3
meses previos). La química sanguínea, la gasometría arterial y el lactato
están dentro de los límites normales. En la radiografía de tórax no se
observan alteraciones.
¿Cuál es el mecanismo de la disnea de éste paciente?

a. Disminución del gasto cardiaco
b. Disminución del suministro de oxígeno
c. Disminución de la resistencia vascular sistémica
d. Insuficiencia cardiaca de gasto elevado
e. Edema pulmonar
La hipoxemia se define como la disminución de la presión arterial de oxígeno

(PaO2< 60 mHg) y de la saturación de la hemoglobina en sangre arterial (< 93%).
La hipoxia se define como la disminución de la disponibilidad de oxígeno en los
tejidos.
La hipoxia es un trastorno en el que hay una disminución del suministro de

oxígeno a un tejido. En un tratamiento contra el cáncer, el nivel de hipoxia en un
tumor puede ayudar a predecir la respuesta del tumor al tratamiento.
2. Hombre de 52 años con antecedente de EPOC se presenta con su medico

familiar para una revisión de rutina . Toma albuterol 4 veces al día según
la necesidad. Informa, que en general , ha tenido un aumento de los
síntomas en los últimos 6 meses. El paciente refiere que fué tratado por
una exacerbación de EPOC con esteroides hace unos 5 meses. no ha
tenido mas brotes que le obliguen a ir al hospital, pero recientemente la
disnea ha empeorado y se ha incrementado la producción de esputo. En
las pruebas de función pulmonar se destaca un VEF1 (Volumen espiratorio
forzado al primer segundo) del 71%.
¿Qué medicación se debe agregar a su tratamiento?

a. Aumentar la frecuencia de uso de albuterol a 6 veces al día
b. Iniciar azitromicina diaria
c. Iniciar tiotropio
d. Iniciar terapia triple (un corticoesteroide inhalado, un antagonista
muscarínico de acción prolongada, un agonista B de acción prolongada).
El tiotropio es un broncodilatador de acción prolongada utilizado en el tratamiento
del EPOC. Es un antagonista de los receptores muscarínicos, la inhibición del
receptor M 3 en el músculo liso de los pulmones provoca la relajación del músculo
liso y la broncodilatación.
El salbutamol es un agonista de los receptores adrenérgicos beta-2 que se usa

para tratar el asma, la bronquitis y la EPOC, así como para prevenir los
broncoespasmos inducidos por el ejercicio. La activación de los receptores
beta2-adrenérgicos en el músculo liso de las vías respiratorias conduce a la
activación de la adenilciclasa y a un aumento de la concentración intracelular de
3',5'-adenosina monofosfato cíclico. Este aumento de AMP cíclico conduce a la
activación de la proteína quinasa A, que inhibe la fosforilación de la miosina y
reduce las concentraciones de calcio iónico intracelular, lo que produce
relajación.
El salbutamol relaja los músculos lisos de todas las vías respiratorias, desde la
tráquea hasta los bronquiolos terminales.
Se observa una disminución medible en la resistencia de las vías respiratorias

dentro de los 5 a 15 minutos posteriores a la inhalación de salbutamol. La mejoría
máxima en la función pulmonar generalmente ocurre de 60 a 90 minutos después
del tratamiento.
La azitromicina es un antibiótico macrólido que se usa para tratar una variedad

de infecciones bacterianas. La azitromicina se une al ARNr 23S de la subunidad
ribosomal 50S bacteriana. Detiene la síntesis de proteínas bacterianas al inhibir
el paso de transpeptidación/translocación de la síntesis de proteínas y al inhibir
el ensamblaje de la subunidad ribosomal 50S, esto resulta en el control de
infecciones bacterianas.
La terapia triple, constituida por un inhibidor de la bomba de protones junto a 2

antibióticos, habitualmente amoxicilina y claritromicina, es el tratamiento de
primera línea más utilizado para la infección por Helicobacter pylori.
3. Mujer de 75 años con antecedente de hábito tabaquico a razón de 50

paquetes por año acude con su medico familiar por disnea progresiva de
esfuerzo de 10 años de evolución. La paciente nota sibilancias episódicas
y padece "resfriado" aproximadamente 2 veces al año. En al exploración
se escuchan ruidos respiratorios distantes a la auscultación y tórax
hiperresonante a la percusión, el resto sin alteraciones. En la radiografía
de tórax se observa hiperinsuflación con aplanamiento de los
hemidiafragmas bilaterales. En las pruebas de función pulmonar (PFP) se
observa un volumen espiratorio forzado (VEF1) del 505 del previsto, una
capacidad vital forzada (CVF) del 70% del previsto, y un VEF1/CVF de
0.50. No hay respuesta al broncodilatador.
¿Qué patrón describe mejor sus resultados de la PFP?

a. No se puede determinar sin mas información
b. Normal
c. Obstructivo
d. Restrictivo
En el patrón obstructivo existe un obstáculo a la salida del aire. La espiración se

prolonga y se exhala menos aire en el primer segundo por lo que se tardará más
tiempo en alcanzar la FVC y el FEV1 está disminuido.
En la curva F/V es similar a la normal, es decir, tiene un ascenso rápido de los

flujos, sin embargo no llega al PEF, éste estará disminuido en relación directa
con el grado de obstrucción. La última parte de la curva muestra una pendiente
muy suave hasta cortar el eje de volumen. Esta última será más larga y cóncava
cuanto mayor sea el grado de obstrucción.
En la curva V/T se aprecia perfectamente que el aire tarda más en expulsarse,

lo que se manifiesta por una disminución de la pendiente de la curva. Como
existe una espiración alargada, la fase de meseta no se alcanza o se alcanza
muy tardíamente, de igual manera la FVC se alcanza mucho más tarde que en
la curva normal.
4. Hombre de 65 años de edad con antecedentes de hábito tabáquico a razón

de 20 paquetes por año es remitido a una clínica por disnea progresiva de
esfuerzo de 6 meses de evolución . Su medico general le ha recetado un
inhalador de albuterol, sin mejoría. Refiere tos seca ocasional, pero por lo
demás niega dolor torácico, fiebre. escalofrios, pérdida de peso u otros
síntomas asociados. En la exploración se escuchan estertores finos
inspiratorios en la base de ambos campos pulmonares. con una
exploración cardiovascular normal, ausencia de edema de miembros
inferiores, ausencia de acropaquia y el resto de la exploración sin
complicaciones. En la radiografía de tórax se observan opacidades
reticulares dispersas en las bases pulmonares bilaterales. En las pruebas
de función pulmonar (PFP) se observa un volumen espiratorio forzado
(VEF1) del 50% del pronóstico, una capacidad vital forzada (CVF) del 45%
del pronóstico y un VEF1/CVF de 0.95. No hay respuesta al
broncodilatador.
¿Qué patrón describe mejor los resultados de sus PFP?

a. No se puede determinar sin mas información
b. Normal
c. Obstructivo
d. Restrictivo
La restricción supone una incapacidad para mover la misma cantidad de aire que
en circunstancias normales. Puede deberse a causas pulmonares. El termino de
restricción se refiere a pulmones pequeños.
La curva de F/V tiene una forma similar a la normal, pero más picuda, más
estrecha por la disminución de la FVC, lo que le da su característico aspecto
picudo. La principal característica del patrón restrictivo es la limitación de la FVC,
lo que condiciona que el FEV1 se reduzca en parecida proporción. Así pues, la
curva de V/T será similar a una normal, pero con volúmenes reducidos.
Es importante señalar que la espirometría sólo muestra una sospecha clínica del
patrón restrictivo, ya que sólo mide el volumen de aire que se desplaza y no el
que permanece en los alvéolos, por lo tanto para corroborar el diagnóstico se
requiere de técnicas más complejas como son la pletismografía, placa de tórax,
TAC, etc.
Es común que un patrón obstructivo grave se pueda confundir con un pulmón

pequeño o con un patrón restrictivo, ya que en ambos existe en común una
disminución del flujo.
Bibliografía
Maia de Los Angeles Corona Hernandez. De Espirometría, T., & Vol. (2021). La
espirometría. Articulo de revisión. Revista mexicana.
Loscalzo J (2018). Hipoxia. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser
S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna,
20e. McGraw Hill.
Sisson T.H., & Claar D, & Chesnutt M.S., & Prendergast T.J. (2019).
Enfermedades pulmonares. Hammer G.D., & McPhee S.J.(Eds.), Fisiopatología
de la enfermedad, 8e.
Levitzky M (2020). Ventilación alveolar. Raff H, & Levitzky M(Eds.), Fisiología

médica. Un enfoque por aparatos y sistemas. McGraw Hill.

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¿Cuál es el mecanismo de la disnea de éste paciente?

La hipoxemia se define como la disminución de la presión arterial de oxígeno

La hipoxia es un trastorno en el que hay una disminución del suministro de

2. Hombre de 52 años con antecedente de EPOC se presenta con su medico

¿Qué medicación se debe agregar a su tratamiento?

El salbutamol es un agonista de los receptores adrenérgicos beta-2 que se usa

Se observa una disminución medible en la resistencia de las vías respiratorias

La azitromicina es un antibiótico macrólido que se usa para tratar una variedad

La terapia triple, constituida por un inhibidor de la bomba de protones junto a 2

3. Mujer de 75 años con antecedente de hábito tabaquico a razón de 50

¿Qué patrón describe mejor sus resultados de la PFP?

En el patrón obstructivo existe un obstáculo a la salida del aire. La espiración se

En la curva F/V es similar a la normal, es decir, tiene un ascenso rápido de los

En la curva V/T se aprecia perfectamente que el aire tarda más en expulsarse,

4. Hombre de 65 años de edad con antecedentes de hábito tabáquico a razón

¿Qué patrón describe mejor los resultados de sus PFP?

Es común que un patrón obstructivo grave se pueda confundir con un pulmón

Levitzky M (2020). Ventilación alveolar. Raff H, & Levitzky M(Eds.), Fisiología

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