ADMINISTRACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOASIGNATURA

INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES

TÍTULO DEL TRABAJO:

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO PRIMERA ENTREGA

PRESENTA:
YURLY MILENA JAIMES TORRE ID 663143

JUAN CARLOS RIVERA ANAYA ID 707182

INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES

YURLY MILENA JAIMES TORRE ID 663143

JUAN CARLOS RIVERA ANAYA ID 707182

DOCENTE
 TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción
2. Definiciones relacionadas con el caso del desastre de Chernóbil
3. Procedimiento de investigación mediante el flujograma
4. Análisis profundo del caso asignado
INTRODUCCION

Este documento es realizado para Definir la metodología de un reporte, investigación y registro estadístico de incidentes y accidentes de trabajo
e identificación de las causas, hechos y situaciones que lo han generado, con la finalidad de implementar las medidas correctivas y preventivas
encaminadas a eliminar o minimizar los aspectos relacionados con la prevención de estos eventos.

También para Definir un procedimiento para la notificación de los incidentes y accidentes de trabajo, dentro de los tiempos establecidos p or el
Decreto 1295/1994 y la Resolución 1401 de 2007; que facilite el direccionamiento oportuno del trabajador lesionado y a su vez el desarrollo de la
investigación del evento, el análisis y la identificación de las causas; con un enfoque integral, aplicando las medidas de prevención y control
desde la gestión gerencial y los procesos.
 DEFINICIONES
• Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en
el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
• Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que
generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el
control de los riesgos que lo produjeron.
• Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador
una lesión orgánica, una perturbación funcional, psiquiátrica, invalidez o la muerte.
• Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos
(fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de
mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones
oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
• Peligro: Propiedad que tiene los equipos, herramientas, métodos, prácticas laborales, entre otras para ocasionar lesiones o d años.
Todo peligro tiene un grado de riesgo.
• Riesgo: Probabilidad de que la capacidad de ocasionar daños se actualice en las condiciones de utilización o de exposición. Es
una combinación de la probabilidad de que ocurra un evento peligroso específico y las consecuencias que origina. La mayor o menor
probabilidad de ocurrencia depende de la eliminación o control del elemento agresivo.
• Riesgo Tolerable: Riesgo que se ha reducido a un nivel que la organización puede soportar en relación con sus obligaciones.
• Pérdida: Uso no óptimo de los recursos como consecuencia de una desviación o incidente.
• Seguridad Industrial: Conjunto de conocimientos técnicos y científicos organizados y aplicados a la identificación, evaluación y
control de los accidentes.
• Factor de Riesgo: Son todos aquellos objetos, instrumentos, instalaciones ambientales, acciones humanas, que encierran una
capacidad potencial de producir lesiones o daños materiales. Este puede actuar por si mismo o, como generalmente ocurre, en
combinación con otros puntos.
• Causas de los Accidentes: Son todas aquellas condiciones que en determinadas circunstancias se desvían de un estándar y entran
a formar parte de una secuencia de eventos que tiene como resultado un incidente o accidente.
• Causas Inmediatas: Son las circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Por lo
general se pueden observar fácilmente por el investigador y se refieren a condiciones y comportamientos inseguros. (circunstancias que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).
• Causas Básicas: Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Por lo general se requiere de un
mayor análisis para ser reconocida por el investigador.
• Exposición con riesgo de infección para VIH – HB - HC
Se refiere a lesión Percutánea, contacto de membranas mucosas o piel no intacta, o contacto con piel intacta cuando la duración del
contacto es prolongada o involucra un área extensa, con sangre, tejido u otros líquidos corporales.

FLUOGRAMA DEL ACCIDENTE

 ACCIDENTE EL DESASTRE DE
CHERNÓBIL

SI

El 25 y 26 de abril de 1986 se produjo el peor accidente nuclear de la historia en lo que es hoy el

norte de Ucrania, con la explosión y el incendio de un reactor en una planta de energía nuclear. El
incidente, que fue guardado como un secreto, fue un momento decisivo tanto para la Guerra Fría
como para la historia de la energía nuclear. Más de treinta años después, los científicos estiman
que el área que rodea la antigua central no será habitable hasta dentro de 20.000 años.

ANALISIS DEL
ACCIDENTE

se programó un mantenimiento de rutina del cuarto reactor de la

estación de energía nuclear V.I. Lenin, y los trabajadores planearon
usar el tiempo de inactividad para probar si el reactor podía enfriarse
si la central perdía el suministro eléctrico. Sin embargo, durante esta
prueba

CAUSA DEL
ACCIDENTE

Siempre se debe de operar una central nuclear manteniendo los siguientes

Objetivos de Protección: los trabajadores infringieron protocolos de
seguridad y aumentó la potencia dentro de la
No • Asegurar la subcriticidad, Asegurar la refrigeración del núcleo. Asegurar central.
el confinamiento de la radiactividad
 hubo 28 muertos tras el accidente, mientras que más de 100 resultaron heridos. El Comité
Científico de las Naciones Unidas para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones
Atómicas ha informado que más de 6000 niños y adolescentes desarrollaron cáncer de
CONCECUENSIAS
tiroides tras la exposición a la radiación por el incidente;

ACCIONES
¿Por qué se hizo esta prueba que ya se había
intentado en otras dos ocasiones y, en las dos, hubo
que abortar?

todos los bomberos militares asignados a la central,

ya estaban en camino. Las llamas afectaban a varios pisos del reactor Nº4 y se
apelar a la ineptitud de los operadores; y así lo hicieron acercaban peligrosamente al edificio donde se encontraba el reactor Nº 3. El
los responsables soviéticos en un primer momento, aunque esta comportamiento de los bomberos durante las tres primeras horas del accidente
explicación les duró poco. Es cierto que los operadores no fue fundamental al evitar que el fuego se extendiera al resto de la planta. Aun así,
tenían un entrenamiento aceptable, pero parece difícil pensar pidieron ayuda a los bomberos de Kiev, debido a la magnitud de la catástrofe. Los
que no fueran conscientes de los riesgos de llevar a un reactor a operadores de la planta llevaron a los otros tres reactores a parada fría.
una operación en estado inestable. Mucho menos creíble es
suponer que un operador, por inexperto o incompetente que
sea, opere un reactor inestable con todas las protecciones
bloqueadas.

Finalmente, el núcleo del reactor se expuso y arrojó

Decisiones políticas de personas ajenas a la planta material radioactivo hacia la atmósfera. Causando un
que llevan a realizar un procedimiento sin desastre nuclear mas grande todo por realizar
protecciones operaciones sin supervisión y falla de comunicación y
factores del trabajo como lo son programación o
planificación insuficiente del trabajo
Se consideró que la divulgación del accidente nuclear fue un riesgo
político importante, pero para entonces ya era demasiado tarde: el
colapso ya había propagado la radiación hasta Suecia, en donde las
autoridades de otra central nuclear comenzaron a preguntarse qué
ocurría en la URSS. Luego de haberlo negado, el 28 de abril, los
soviéticos anunciaron brevemente el accidente
ANALISIS PROFUNDO

Una vez obtenido el permiso para iniciar la bajada de potencia hasta el nivel de la prueba, ésta cayó
hasta, aproximadamente, 30 Mw térmicos. No está claro si a causa de un fallo en el control
automático de la potencia o del transitorio del Xenón. Después de unas dos horas se consiguió
estabilizar el reactor a una potencia de 200 Mw térmicos. Esta bajada de potencia hizo que subiera
aún más la concentración de Xenón y, para evitar que el reactor se apagara se extrajeron barras de
control más allá de lo permitido, dejando introducidas sólo 8 de las 30 que se necesitaban.
El estado termo hidráulico de la planta antes del experimento era muy diferente del nominal. El
flujo de recirculación del refrigerante era muy alto y la producción de vapor proporcionalmente
muy pequeña. La presión del primario era también inferior a la nominalNOTA_3. La temperatura
del refrigerante a la entrada del reactor era muy próxima a la de ebullición. En la salida, la calidad
del vapor era muy pobre, por el alto caudal de recirculación. En ese momento el reactor se
encontraba en una situación intrínsecamente inestable. Siempre se debe de operar una central
nuclear manteniendo los siguientes Objetivos de Protección:

Asegurar la subcriticidad: Es decir, asegurar la parada del reactor. Este objetivo no se cumplía en
ese momento, al tener bloqueados los disparos automáticos, al grado de inestabilidad existente y a
la lentitud de entrada de las barras de control. Asegurar la refrigeración del núcleo. Este objetivo no
se cumplía durante la prueba, al tener desconectados los sistemas de refrigeración. Asegurar el
confinamiento de la radiactividad. Este objetivo no se cumplía pues no existía edificio de
contención. Es decir, en el momento de la prueba no se cumplía ninguno de los Objetivos de
Protección.
26 de abril de 1986. - 01 h. 23 min. 04 s. En este momento, con un reactor inestable y con los
elementos de seguridad bloqueados se inicia la prueba.
(Es como si a un camión le anulamos los frenos y bloqueamos la dirección y lo soltamos por una
cuesta abajo).

Lo que yo supongo, y repito, yo supongo, es que los operadores recibieron la orden de realizar la
prueba; orden enviada por alguien que desconocía totalmente el funcionamiento de un reactor
nuclear (¿quizás un político?); y, en la antigua U.R.S.S., era muy complicado desobedecer.
Sólo hace falta ver el estado en que quedó la sala de control para imaginar que nadie, en su sano
juicio y sin ningún tipo de presión, se jugase graciosamente su propia vida. En cualquier caso, lo
peor no fue el accidente en sí, sino el tratamiento que al mismo le dieron los incompetentes
responsables de la emergencia. Un plan de emergencia para radio-protección en caso de un
accidente nuclear estaba desarrollado desde 1964. Incluía todas las medidas que se aceptan ahora
universalmente: quedarse dentro de casa con ventanas y puertas cerradas, distribuir yodo estable,
evacuar la población amenazada temporalmente, prohibir el consumo de comida probablemente
contaminada, mover el ganado a pasturas no contaminadas, etc.
Cada acción estaba acompañada por criterios para el nivel de radioactividad que justificaba su
aplicación. Este plan de la emergencia fue aprobado por el Ministerio de Salud de la URSS el 18 de
diciembre de 1970, más de quince años antes de Chernóbil, pero se mantuvo como carta muerta. Un
nuevo plan se presentó en 1985 pero fue rechazado por el ministro de Ingeniería Nuclear en
septiembre, sólo siete meses antes del accidente. ¡¡¡La razón dada era que un accidente de
semejante naturaleza que requiriera estas medidas era "imposible en la URSS"!!!... En ausencia de
un plan de emergencias como el francés "ORSEC" o PPI (ver nota al final de estos párrafos
transcritos), las siguientes simples y elementales precauciones no se pusieron en efecto alrededor de
Chernobyl, o se pusieron con retraso: La transmisión inmediata de las noticias, incluso las
instrucciones para quedarse dentro de casa con ventanas y puertas cerradas (esto no se hizo hasta
que había pasado 36 horas); La prohibición en el consumo de leche fresca (después de 7 días); La
prohibición en el consumo de frutas frescas y verduras producidas localmente (después de 7 días);
La distribución inmediata de yodo estable (cápsulas de sodio o yoduro de potasio) con instrucciones
para tragarlo inmediatamente (la oferta de EE.UU. fue rechazada);
La provisión inmediata de ropa de protección y respiradores a los bomberos, personal de operación
y obreros de la recuperación (por mucho tiempo indisponible). Durante las primeras semanas, el
Iodo-131 radiactivo con vida media de 8 días fue la fuente principal de irradiación, y en el curso de
los años siguientes ha causado varios casos de cáncer tiroideo. El yodo estable tragado sirve para
saturar la glándula tiroidea inmediatamente y así prevenir la captación de Iodo-131 radiactivo…

La explosión inicial segó la vida de dos trabajadores de la central. Otras 28 personas, entre
bomberos y miembros de los servicios de emergencia encargados de la descontaminación, murieron
durante los tres primeros meses siguientes a la explosión a causa de enfermedad por radiación
aguda (Acute Radiation Sickness por sus siglas en inglés) y otro trabajador falleció por paro
cardíaco.

Los cerca de 50.000 habitantes de Prípiat, una población situada a solo tres kilómetros de la planta,
fueron evacuados 36 horas después del accidente. Durante las siguientes semanas se procedió a la
evacuación de 67.000 personas que vivían en todo el perímetro contaminado.

La lluvia radiactiva, 400 veces superior a la radiactividad liberada en Hiroshima, expulsó a más de
300.000 personas de sus hogares. Según informa la OMS, un estudio llevado a cabo por un centenar
de científicos concluyó que la radiación de Chernóbil podría haber costado la vida a unas 4.000
personas en los primeros 20 años después de la tragedia. Sin embargo, según la misma fuente, a
mediados de 2005 el número de muertes atribuible al desastre nuclear no llegaba a los cincuenta
casos.