20161028-2 B763 N345an

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Falla no contenida del motor e incendio subsiguiente

Vuelo 383 de American Airlines
Boeing 767-323, N345AN
Chicago, Illinois
28 de octubre de 2016
Reporte de accidente
NTSB/AAR-18/01
Nacional PB2018-100344
Transportación
Tabla de seguridad
NTSB/AAR-18/01
PB2018-100344
Notación 57292
Adoptado el 30 de enero de 2018
Informe de accidente de aeronave

Falla no contenida del motor e incendio subsiguiente
Vuelo 383 de American Airlines
Boeing 767-323, N345AN
Chicago, Illinois
28 de octubre de 2016
Nacional
Transportación
Tabla de seguridad
490 L'Enfant Plaza, SW

Washington, DC 20594
Junta de Seguridad de Transportación Nacional. 2018. Falla de motor no contenida e incendio posterior, vuelo
383 de American Airlines, Boeing 767-323, N345AN, Chicago, Illinois, 28 de octubre de 2016.
NTSB/AAR-18/01. Washington DC.
Resumen: Este informe analiza el accidente del 28 de octubre de 2016 que involucró al vuelo 383 de American Airlines,
un Boeing 767-323, que experimentó una falla incontenible del motor derecho y un incendio posterior durante su carrera
de despegue en el Aeropuerto Internacional O'Hare de Chicago, Chicago , Illinois. De los 2 tripulantes de vuelo, 7
auxiliares de vuelo y 161 pasajeros a bordo, 1 pasajero sufrió heridas graves y 1 auxiliar de vuelo y 19 pasajeros
sufrieron heridas leves durante la evacuación de emergencia. El avión resultó sustancialmente dañado por el fuego. Los
problemas de seguridad identificados en este informe incluyen la falta de una guía reciente que compare los procesos
de inspección de producción para los componentes del motor de aleación de níquel, la necesidad de mejorar las técnicas
de inspección en servicio para las piezas giratorias críticas de todos los motores, la falta de una guía reciente sobre las
precauciones de diseño para minimizar los riesgos como resultado de fallas de motor no contenidas, la necesidad de
procedimientos de lista de verificación de incendios de motor separados para operaciones en tierra y operaciones en
vuelo, la necesidad de mejorar la capacitación de los asistentes de vuelo con respecto a la evaluación de salidas para
evacuaciones y el uso de sistemas de interfono durante emergencias, la necesidad de investigación sobre los efectos
de evacuar con equipaje de mano y la necesidad de mejorar la comunicación entre las tripulaciones de vuelo y de cabina
durante situaciones de emergencia, incluidas las evacuaciones. Como resultado de esta investigación, la Junta Nacional
de Seguridad en el Transporte hace siete recomendaciones de seguridad a la Administración Federal de Aviación y una
recomendación a Boeing y American Airlines.
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) es una agencia federal independiente dedicada a promover la seguridad en la
aviación, los ferrocarriles, las carreteras, la marina y las tuberías. Establecida en 1967, la agencia tiene el mandato del Congreso a través
de la Ley de la Junta de Seguridad Independiente de 1974 para investigar accidentes de transporte, determinar las causas probables de los
accidentes, emitir recomendaciones de seguridad, estudiar problemas de seguridad del transporte y evaluar la eficacia de la seguridad de
las agencias gubernamentales involucradas en transportación. La NTSB hace públicas sus acciones y decisiones a través de informes de
accidentes, estudios de seguridad, informes de investigaciones especiales, recomendaciones de seguridad y revisiones estadísticas.
La NTSB no asigna la culpa ni la culpa por un accidente o incidente; más bien, como lo especifica la regulación de la NTSB, “las
investigaciones de accidentes/incidentes son procedimientos de determinación de hechos sin problemas formales ni partes adversas… y no
se llevan a cabo con el fin de determinar los derechos o responsabilidades de ninguna persona”. 49 CFR § 831.4. La asignación de culpa o
responsabilidad legal no es relevante para la misión legal de la NTSB de mejorar la seguridad del transporte mediante la investigación de
accidentes e incidentes y la emisión de recomendaciones de seguridad. Además, el lenguaje legal prohíbe la admisión como prueba o el uso
de cualquier parte de un informe de la NTSB relacionado con un accidente en una acción civil por daños y perjuicios resultantes de un asunto
mencionado en el informe. 49 USC § 1154 (b).
Para obtener información de antecedentes más detallada sobre este informe, visite http://www.ntsb.gov/investigations/dms.html y busque el
ID de accidente de la NTSB DCA17FA021 Las publicaciones recientes están disponibles en su totalidad en Internet en http://www.ntsb.gov.
También se puede obtener otra información sobre las publicaciones disponibles en el sitio web o poniéndose en contacto con:
Junta de Seguridad de Transportación Nacional

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490 L'Enfant Plaza, SW
Washington, DC 20594
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http://www.ntis.gov/
NTSB Informe de accidente de aeronave
Contenido
Cifras................................................. .................................................... ........................................ iii
Mesas................................................. .................................................... ............................................. iv
Abreviaturas.................................................. .................................................... ...............................v
Resumen ejecutivo................................................ .................................................... .................... viii
1. Información fáctica ............................................... .................................................... ...................1 1.1 Historial de

vuelo........................... .................................................... .............................................1 1.2 Información del
Personal. .................................................... .................................................... ...........4 1.2.1 El
Capitán.................................. .................................................... ....................................4 1.2.2 El primer
oficial ........ .................................................... .................................................... ..6 1.2.3 Los Auxiliares de
Vuelo......................................... .................................................... ...........7 1.3 Información sobre el avión y el
motor ............................... .................................................... ...........7 1.3.1 Disco M de etapa 2 de turbina de alta presión
Proceso de fabricación .........................................8 1.3.1.1 Triple fusión
Proceso................................................. ..........................................9 1.3.1.2 Proceso de inspección
ultrasónica .................................................... ..........................11 1.3.1.3 Historial de fabricación del disco
HPT Stage 2 de accidente .................. ..........................13 1.3.2 Eventos de mantenimiento de motor de
accidente .................. .................................................... .......14 1.3.3 Observaciones del motor después de un
accidente .................................. .............................................15 1.3.4 Metalúrgico
Exámenes.................................................. ..........................................18 1.4 Pruebas e
investigación... .................................................... .................................................... ..........22 1.4.1 Número de ciclos de
vuelo en regiones de fatiga de ciclo bajo .................. ............... ......22 1.4.2 Características de respuesta ultrasónica
de manchas blancas sucias discretas ..................23 1.5 Supervivencia
Aspectos .................................................. .................................................... ...........24 1.5.1 Sistema de Comunicación
Interphone ........................ .................................................... ....24 1.5.2
Evacuación .............................................. .................................................... ..........................27 1.6 Información de
la organización ............... .................................................... ..........................30 1.6.1 Manuales de tripulación de vuelo de
American Airlines ......... .................................................... ............30 1.6.1.1 Lista de verificación de incendios en el
motor .................. .................................................... ......30 1.6.1.2 Guía de
evacuación ........................................... ..................................................31 1 .6.1.3 Lista de comprobación
de evacuación .................................. ..........................................33 1.6.1.4 Deberes de
Evacuación. .................................................... .......................................34 1.6.2 Manual del auxiliar de vuelo
de American Airlines .................................................... ...............35 1.6.3 Capacitación de American
Airlines ............................... .................................................... .............36 1.6.3.1 Entrenamiento de la tripulación de
vuelo .................. .................................................... ........36 1.6.3.2 Formación de asistentes de
vuelo ............................... .............................................37 1.6.4 Estadounidense Manual de operaciones de
las aerolíneas—Sistema de advertencia de incendios en motores ......... 37 1.6.5
Boeing ............ .................................................... .................................................... ..........38 1.6.6 Administración
Federal de Aviación ............ .................................................... .....................39 1.6.6.1 Circular de Asesoramiento
20-128 .................. .................................................... ..........39 1.6.6.2 Técnicas de inspección para
palanquillas de níquel ........................... ..........................41
i
1.6.6.3 Definición de anomalías de sigilo........................................... ..........................41 1.6.6.4 Aviso de

Propuesta de Reglamentación ............... .................................................... .....42 1.7 Información
adicional ............................................. .................................................... ...........43 1.7.1 Formación de manchas blancas
discretas .................. .................................................... ..........43 1.7.2 Master Heat
FA94.................................... .................................................... .......................43 1.7.3 Recomendaciones de
seguridad relacionadas anteriores .................. .......................................................44 1.7. 3.1 Recomendaciones del
accidente del vuelo 232 de United Airlines ..........44 1.7.3.2 Comunicación y coordinación entre las
tripulaciones de vuelo y de cabina ....... ........46 1.7.3.3 Recuperación del equipaje de
mano .................................. ........................ ...............48
2. Análisis.................................................. .................................................... ..................................50 2.1 Secuencia del

accidente .......... .................................................... .................................................... .....50 2.2 Cuestiones de la lista de
verificación ........................... .................................................... ..........................52 2.2.1 Decisión de realizar una lista de
verificación de incendio del motor ........... .................................................... ......52 2.2.2 Diseño de la lista de
verificación de incendios de motores .................................. .................................................... ..53 2.3 Problemas de
evacuación........................................... .................................................... .......................55 2.3.1 Secuencia de
evacuación ........................... .................................................... ..............................55 2.3.2 Comunicación con
tripulantes de vuelo y de cabina ........... ..... .................................................... ......57 2.3.2.1 Problemas con el
interfono ...................................... .................................................... .....59 2.3.2.2 Problemas recurrentes
relacionados con la evacuación .................................. ..........................61 2.3.3 Deberes de evacuación de
la tripulación de vuelo y de cabina .................. .................................................... ....64 2.3.4 Problema con el equipaje
de mano.................................. .................................................... ......... 65 2.4 Fallo del disco de la etapa 2 de la
turbina de alta presión ............................... ............................................66 2.4.1 Discreto Sucio Detección de punto blanco
durante la fabricación ................................67 2.4.2 American Inspección de Aerolíneas del Disco de la Etapa 2 de
la Turbina de Alta Presión .........69 ..........................71
3 Conclusiones............................................... .................................................... .............................75 3.1

Hallazgos .................. .................................................... .................................................... ...............75 3.2 Causa
probable ............................... .................................................... ..........................................76
4. Recomendaciones.................................................. .................................................... ...........77 4.1 Nuevas

recomendaciones ........................... .................................................... .............................77 4.2 Recomendaciones emitidas
anteriormente reiteradas en este informe ........... ..................................78 4.3 Recomendación emitida anteriormente
clasificada en este informe ....... ..........................................78
5. Apéndices.................................................. .................................................... ...........................80 Apéndice A:

Investigación ............... .................................................... .............................................80 Apéndice B: Cabina Transcripción
de la grabadora de voz ............................................... ..........................81
Referencias.................................................. .................................................... ....................................90
yo
Cifras
Figura 1. Lado derecho del avión después de una falla incontenible del motor y posterior incendio ........... 4
Figura 2. Rotor HPT................................................. .................................................... .......................... 8
Figura 3. Proceso de refundición por arco al vacío. .................................................... ............................... 11
Figura 4. Exploración de onda longitudinal utilizada durante las inspecciones ultrasónicas. ...................................... 12
Figura 5. Fragmentos principales del disco HPT etapa 2 (lado delantero). ............................................ dieciséis
Figura 6. Ubicaciones de fragmentos de disco.................................... .................................................... .17
Figura 7. Agujeros ubicados adelante y atrás del larguero delantero del ala derecha. .......................................... 17
Figura 8. Sección transversal del motor y ubicación del origen de la fractura. .................................................... .... 19
Figura 9. Superficie de fractura del fragmento de disco A......................................... ............................... 19
Figura 10. Mancha blanca sucia discreta en la superficie de la fractura .................................. ...................... 21
Figura 11. Microestructura de larguerillos en material........................................... .......................... 21
Figura 12. Grietas por fatiga que se iniciaron a partir de una mancha blanca sucia discreta.................................. 22
Figura 13. Configuración de N345AN.................................................... .................................................. 24
Figura 14a. Interfono modelo clásico.................................................... .......................................... 25
Figura 14b. Nuevo modelo de interfono. .................................................... .......................................... 26
Figura 15. Manijas de fuego del motor. .................................................... .................................................. 31
iii
Mesas
Tabla 1. Puesto de asistente de vuelo, fecha inicial de nueva contratación y última fecha de capacitación recurrente ........... 7
Tabla 2. Eventos de evacuación mostrados en videos del lado izquierdo del avión. .......................................... 27
Tabla 3. Resúmenes de las acciones de evacuación de los auxiliares de vuelo. .................................................... ..... 28
IV
abreviaturas
AAIB Rama de Investigación de Accidentes Aéreos
C.A. circular de asesoramiento
ANUNCIO directiva de aeronavegabilidad
AIA Asociación de Industrias Aeroespaciales
APU unidad de potencia auxiliar
ARAC comité asesor de reglamentación de la aviación
ARFF salvamento aeronáutico y extinción de incendios
ATC control de tráfico aéreo
ATI-SM Materiales especiales de ATI
ATSB Junta Australiana de Seguridad en el Transporte
BOS Aeropuerto Internacional General Edward Lawrence Logan
CFR Código de Regulaciones Federales
CLT Aeropuerto Internacional de Charlotte/Douglas
CRM administración de recursos humanos
RCV grabadora de voz de cabina
ICE inspección de corrientes de Foucault
EDT Hora del este
SEICAS sistema de indicación del motor y alerta de la tripulación
ESN número de serie del motor
FAA Administración Federal de Aviación
FDR registrador de datos de vuelo
FPI Inspección por penetrantes fluorescentes
GE Energia General
HPT turbina de alta presion
jfk Aeropuerto Internacional John F. Kennedy
desaparecido en combate
Aeropuerto Internacional de Miami
MTU Motoren- und Turbinen-Union GmbH
NPRM aviso de reglamentación propuesta
NTSB Junta de Seguridad de Transportación Nacional
PEDIDO Aeropuerto Internacional Chicago O'Hare
v
Pensilvania
megafonía [sistema]
punto de interés
inspector principal de operaciones
QRH manual de referencia rápida
RTO despegue rechazado
SAFO alerta de seguridad para los operadores
SB Boletín de servicios
SEM microscópio electrónico escaneando
TWA Aerolíneas transmundiales
UPS United Parcel Service
V1 velocidad de decisión de despegue
vi
Resumen ejecutivo
El 28 de octubre de 2016, alrededor de las 14:32 hora central, el vuelo 383 de American Airlines, un Boeing
767-323, N345AN, había comenzado su carrera de despegue en el Aeropuerto Internacional O'Hare de Chicago, Chicago,
Illinois, cuando se produjo una falla incontenible del motor en el motor derecho y posterior incendio se produjo. La
tripulación de vuelo abortó el despegue y detuvo el avión en la pista, y los asistentes de vuelo iniciaron una evacuación
de emergencia. De los 2 tripulantes de vuelo, 7 auxiliares de vuelo y 161 pasajeros a bordo, 1 pasajero sufrió heridas
graves y 1 auxiliar de vuelo y 19 pasajeros sufrieron heridas leves durante la evacuación. El avión resultó sustancialmente
dañado por el fuego. El avión estaba operando bajo las disposiciones del Código 14 de Regulaciones Federales Parte
121. Prevalecían condiciones meteorológicas visuales en el momento del accidente.
La falla incontenible del motor se debió a la ruptura del disco de la etapa 2 de una turbina de alta presión (HPT).
El disco HPT etapa 2 se separó inicialmente en dos fragmentos. Un fragmento penetró a través de la sección interior del
ala derecha, cortó la línea de alimentación de combustible del motor principal, abrió una brecha en el tanque de
combustible, viajó hacia arriba y sobre el fuselaje y aterrizó a unos 2935 pies de distancia. El otro fragmento salió fuera
de borda del motor derecho, impactando en la pista y fracturándose en tres pedazos.
El examen de las superficies de fractura en la región del orificio delantero del disco HPT de etapa 2 reveló la
presencia de discontinuidades de material gris oscuro en la subsuperficie con múltiples grietas que se iniciaban a lo largo
de los bordes de las discontinuidades. Las grietas múltiples exhibieron características que eran consistentes con fatiga
de ciclo bajo. (En los motores de los aviones, las grietas por fatiga de ciclo bajo crecen en incrementos únicos y distintos
durante cada vuelo). El examen del material también reveló una región discreta debajo de la discontinuidad más grande
que parecía blanca en comparación con el material circundante. Intercalados dentro de esta región había hilos (partículas
de óxido de tamaño microscópico) denominados colectivamente como una "mancha blanca sucia discreta". La
investigación de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB, por sus siglas en inglés) encontró que la
discreta mancha blanca sucia probablemente no era detectable durante las inspecciones de producción y las posteriores
inspecciones en servicio utilizando los procedimientos establecidos.
La investigación de la NTSB también encontró que la evacuación del avión ocurrió inicialmente con un motor
aún en funcionamiento. De acuerdo con los procedimientos y el entrenamiento de la compañía, la tripulación de vuelo
realizó elementos de memoria en la lista de verificación de incendios del motor, uno de los cuales instruyó a la tripulación
a apagar el motor del lado afectado (en este caso, el lado derecho). El comandante no realizó los pasos restantes de la
lista de control de incendio del motor (que se aplicaba solo a los aviones que estaban en vuelo) y en su lugar solicitó la
lista de control de evacuación. El motor izquierdo se apagó como parte de esa lista de verificación. Sin embargo, los
asistentes de vuelo ya habían iniciado la evacuación, de acuerdo con su autoridad para hacerlo en una situación de
peligro para la vida, debido a la gravedad del incendio en el lado derecho del avión.
La NTSB identificó los siguientes problemas de seguridad como resultado de esta investigación del accidente:
• Falta de orientación reciente que compare los procesos de inspección de producción para componentes
de motor de aleación de níquel. El disco HPT etapa 2 estaba hecho de una aleación a base de níquel. Las
inspecciones ultrasónicas generalmente se realizan durante la fabricación de componentes de motores de
aleación de níquel para detectar defectos internos (como grietas y huecos) en el material. Sin embargo,
viii
la discreta mancha blanca sucia, que es consistente con la descripción de una anomalía "sigilosa" en un informe
de la Administración Federal de Aviación (FAA) de 2008 sobre el diseño del material del rotor de la turbina,
probablemente no fue detectable por los métodos de inspección ultrasónicos utilizados durante la producción del
disco HPT etapa 2. Un informe de la FAA de 2005 que presentó los resultados de la investigación de la industria
sobre las inspecciones de palanquillas de níquel encontró que las técnicas de inspección ultrasónica mejoradas,
como las inspecciones multizona y de matriz en fase, podían detectar mejor los defectos internos que las técnicas
de inspección ultrasónica convencionales. El informe también indicó que las técnicas de inspección multizona se
estaban utilizando para las piezas de motor de titanio, pero que las técnicas de inspección ultrasónicas
convencionales todavía se usaban para las piezas de motor de níquel durante la fabricación. Se necesitan
esfuerzos adicionales de la FAA y de la industria para evaluar la idoneidad de las tecnologías de inspección
actuales y mejoradas para las piezas de motor de níquel.
La orientación actualizada de la FAA que describe los resultados de dichas evaluaciones beneficiaría a quienes
participan en el proceso de inspección de los componentes de motores rotativos de aleación de níquel.
• Necesidad de mejorar las técnicas de inspección en servicio para las piezas giratorias críticas de todos los
motores. En enero de 2011, American Airlines realizó el mantenimiento (una inspección por corrientes de
Foucault (ECI) y una inspección por líquidos penetrantes fluorescentes (FPI)) de la región del orificio delantero
del disco de la etapa 2 del HPT sin que se encontraran anomalías. (American Airlines no tuvo otra oportunidad
de inspeccionar el disco antes del accidente porque ningún mantenimiento del motor entre enero de 2011 y el
momento del accidente involucró el desmontaje del disco HPT etapa 2).
Estas técnicas de inspección no fueron capaces de detectar las grietas que emanaban de la discreta mancha
blanca sucia (una anomalía del subsuelo) porque solo podían detectar grietas y otras anomalías en la superficie
(FPI) y cerca de la superficie (ECI) de un material.
Aunque las inspecciones ultrasónicas pueden tener una capacidad limitada para detectar anomalías durante la
etapa de producción, dicha técnica de inspección del subsuelo sería apropiada para el mantenimiento en servicio
debido a la propensión a que las grietas se propaguen con el tiempo. Si se hubiera requerido una inspección
ultrasónica del subsuelo en el momento de la última inspección del disco, lo más probable es que las grietas que
se desarrollaron a partir de la discreta mancha blanca sucia se hubieran detectado debido al tamaño de las
grietas en ese momento y la sensibilidad de las técnicas de inspección ultrasónica. .
En septiembre de 2017, la FAA emitió un aviso de reglamentación propuesta para exigir la inspección ultrasónica
de los discos HPT de etapa 1 y 2 de los motores turbofan de la serie CF6-80 de General Electric (el motor modelo
en el avión accidentado). La directiva de aeronavegabilidad propuesta sería un paso apropiado para garantizar
la aeronavegabilidad continua de los aviones con esos motores, pero la FAA no ha abordado las inspecciones
ultrasónicas en otros modelos de motores durante el mantenimiento en servicio para garantizar su
aeronavegabilidad continua.
• Falta de orientación reciente sobre precauciones de diseño para minimizar los peligros resultantes de fallas
de motor no contenidas. En marzo de 1997, la FAA emitió la Circular de asesoramiento (AC) 20-128A,
"Consideraciones de diseño para minimizar los peligros causados por fallas en el rotor de la unidad de potencia
auxiliar y el motor de turbina no contenido". El AC proporcionó datos sobre la trayectoria del estallido del rotor y
la liberación de fragmentos de palas para que los fabricantes de fuselajes pudieran integrar las precauciones de
diseño apropiadas para minimizar los riesgos para un avión y sus ocupantes. El AC también contenía información
específica sobre las precauciones de diseño aceptadas para reducir el riesgo general de un incendio
descontrolado para aviones con tanques de combustible ubicados en áreas de impacto.
viii
Desde el momento en que se emitió el AC, se han producido numerosos eventos de ruptura de disco no contenido, y
las lecciones aprendidas de estos eventos podrían incorporarse en una guía más sólida, incluidos los análisis de
trayectoria actualizados, para que los fabricantes de fuselajes los usen al considerar las mitigaciones de diseño para
minimizar los peligros resultantes de fallas incontenibles del motor. Además, a pesar de que el avión del accidente del
vuelo 383 tenía mitigaciones de diseño para reducir el riesgo general de un incendio descontrolado que eran
consistentes con la guía del AC, la falla no contenida del motor resultó en un incendio posterior.
• Necesidad de procedimientos de lista de verificación de incendios de motores separados para operaciones en

tierra y operaciones en vuelo. Lista de comprobación de incendio de motor de American Airlines para el Boeing 767 (basada en
en el procedimiento de la lista de verificación de incendio del motor de Boeing) retrasó que la tripulación de vuelo
iniciara la lista de verificación de evacuación, apagara el motor izquierdo y ordenara una evacuación. La lista de
verificación de incendios de motores no diferenciaba entre un incendio de motores en vuelo y un incendio de motores
mientras el avión estaba en tierra y no incluía un paso, para un incendio de motores en tierra, para apagar el motor no
afectado o realizar la lista de verificación de evacuación. cuanto antes.
Además, la lista de verificación de incendios del motor incluía un tiempo de espera de 30 segundos entre la descarga
de la primera botella de extinción de incendios y la determinación de si también sería necesario descargar la segunda
botella. Las listas de verificación de incendios de motores que son específicas para las operaciones en tierra
generalmente instruyen a las tripulaciones de vuelo a descargar ambas botellas de extintor de incendios
aproximadamente al mismo tiempo, lo que podría ser crítico para contener un incendio y/o ordenar una evacuación.
• Necesidad de mejorar la capacitación de los asistentes de vuelo con respecto a la evaluación de salidas para
evacuaciones y el uso de sistemas de interfono durante emergencias. Mientras se desarrollaba la evacuación,
tres asistentes de vuelo estacionados en el lado derecho del avión bloquearon sus salidas asignadas porque
reconocieron que el incendio del motor presentaría un peligro. Una azafata estacionada en el lado izquierdo del avión
bloqueó la salida asignada hasta que se apagó el motor izquierdo. Sin embargo, otro asistente de vuelo estacionado
en el lado izquierdo del avión evaluó las condiciones fuera del avión, pero abrió la salida superior izquierda mientras el
motor aún estaba funcionando. La única lesión grave que resultó durante la evacuación.
ocurrió después de que un pasajero evacuó usando la salida superior izquierda. Una vez en tierra, el pasajero se puso
de pie para alejarse del avión pero fue derribado por la explosión del avión.
procedente del motor izquierdo.
Los aviones de la serie 767-300 de American Airlines están equipados con uno de los dos modelos de sistema de
interfono, que funcionan de manera diferente. Después de que el avión accidentado se detuviera, una azafata trató de
usar el interfono para alertar a la tripulación de vuelo que el motor izquierdo aún estaba funcionando, pero no tuvo éxito
porque operó el interfono incorrectamente. Además, otra azafata trató de usar el interfono para hacer un anuncio a los
pasajeros, pero no pudo recordar cómo usar el interfono. La NTSB no pudo determinar, con base en la evidencia
disponible, si la dificultad de los asistentes de vuelo para operar el interfono estaba directamente relacionada con las
deficiencias de capacitación o el estrés asociado con la situación.
Sin embargo, el modelo de sistema de interfono instalado en el avión accidentado no se instaló en los simuladores 767
de American Airlines utilizados para la formación de auxiliares de vuelo. Además, aunque los asistentes de vuelo de la
compañía fueron capacitados en los sistemas de interfono durante el entrenamiento inicial, el entrenamiento de
diferencias de aviones y el entrenamiento recurrente, el tema se presentó durante el entrenamiento recurrente sin
proporcionar a los asistentes de vuelo experiencia práctica en el uso de un interfono durante una emergencia.
ix
• Necesidad de investigación sobre los efectos de la evacuación con equipaje de mano. El video tomado durante la evacuación
y las entrevistas posteriores al accidente con los asistentes de vuelo indicaron que algunos pasajeros evacuaron las tres
salidas utilizables con equipaje de mano a pesar de las instrucciones de dejar las maletas. Aunque la NTSB no ha identificado
ninguna evacuación por accidente en la que los retrasos relacionados con el equipaje de mano hayan causado lesiones, los
pasajeros que evacuan aviones con equipaje de mano han sido un problema de seguridad recurrente. La NTSB no tiene
conocimiento de ningún estudio que haya medido los posibles retrasos asociados con los pasajeros que recuperan y
transportan equipaje durante una evacuación de emergencia. Los resultados de dicho estudio podrían ayudar a determinar las
contramedidas apropiadas para mitigar cualquier riesgo potencial de seguridad.
• Necesidad de mejorar la comunicación entre las tripulaciones de vuelo y de cabina durante situaciones de emergencia,
incluidas las evacuaciones. La tripulación de vuelo no se comunicó con los asistentes de vuelo para transmitir su intención
de no evacuar de inmediato. Los asistentes de vuelo tenían a su disposición tanto el sistema de señalización de evacuación
como el sistema de interfono para alertar a la tripulación de vuelo que se estaba realizando una evacuación, pero ninguno de
los asistentes de vuelo activó el sistema de señalización y solo dos de los siete asistentes de vuelo intentaron (sin éxito) para
comunicarse con la tripulación de vuelo utilizando el sistema de interfono. Incluso con una emergencia en desarrollo, debería
haber habido una mejor comunicación entre el vuelo y la cabina.
tripulaciones
La NTSB tiene un largo historial de investigación de accidentes (incluidas otras tres investigaciones de accidentes en los
últimos 2 años) en los que la comunicación entre las tripulaciones de vuelo y de cabina durante una evacuación fue inadecuada
y emitió recomendaciones de seguridad relacionadas en respuesta. Sin embargo, la FAA aún no ha actuado sobre una
recomendación de seguridad de 2009 para revisar la guía relacionada (emitida en 1988) para reflejar el conocimiento más
reciente de la industria sobre el tema basado en la investigación y las lecciones aprendidas de accidentes e incidentes
relevantes. Además, la FAA aún no ha establecido un grupo de trabajo multidisciplinario, en respuesta a una recomendación
de 2016, para desarrollar mejores prácticas para resolver problemas recurrentes.
problemas relacionados con la evacuación. Es hora de que la FAA enfatice la importancia de garantizar que las comunicaciones
de la tripulación de vuelo y de cabina puedan facilitar la toma de decisiones y acciones seguras y efectivas durante situaciones
de emergencia.
La NTSB determina que la causa probable de este accidente fue la falla del HPT
disco de la etapa 2, que cortó la línea de alimentación de combustible del motor principal y abrió una brecha en el tanque de combustible
del ala principal derecha, liberando combustible que resultó en un incendio en el lado derecho del avión durante la carrera de despegue.
El disco HPT de etapa 2 falló debido a grietas por fatiga de ciclo bajo que se iniciaron a partir de una anomalía interna de fabricación del
subsuelo que probablemente no fue detectable durante las inspecciones de producción y las inspecciones posteriores en servicio
utilizando los procedimientos establecidos. Lo que contribuyó a la lesión grave del pasajero fue (1) la demora en apagar el motor izquierdo
y (2) la desviación de los procedimientos de la compañía por parte de un asistente de vuelo, lo que provocó que los pasajeros evacuaran
por la salida superior izquierda mientras el motor izquierdo aún estaba funcionando. Lo que contribuyó a la demora en apagar el motor
izquierdo fue (1) la falta de un procedimiento de lista de verificación por separado para los aviones Boeing 767 que abordara
específicamente los incendios del motor en tierra y (2) la falta de comunicación entre las tripulaciones de vuelo y de cabina después del
avión. se detuvo.
X
Como resultado de esta investigación, la NTSB hace recomendaciones de seguridad a la FAA, Boeing y
American Airlines.
xi
1. Información fáctica
1.1 Historial de vuelo
El 28 de octubre de 2016, alrededor de las 14:32 hora central, el vuelo 383 de American Airlines, un Boeing
767-323, N345AN, había comenzado su carrera de despegue en el Aeropuerto Internacional O'Hare de Chicago (ORD),
Chicago, Illinois, cuando un motor no contenido se produjo una falla en el motor derecho y posterior incendio.
1
La tripulación de vuelo abortó el despegue y detuvo el avión en la pista, y los asistentes
de vuelo iniciaron una evacuación de emergencia. De los 2 tripulantes de vuelo, 7 auxiliares de vuelo y 161 pasajeros a
bordo, 1 pasajero sufrió heridas graves y 1 auxiliar de vuelo y 19 pasajeros sufrieron heridas leves durante la evacuación.
El avión resultó sustancialmente dañado por el fuego. Una sección del disco de la etapa 2 de la turbina de alta presión
(HPT) estalló y penetró a través de la sección interior del ala derecha y se recuperó en un almacén de United Parcel
Service (UPS) a unos 2935 pies del lugar donde ocurrió la falla del motor no contenido. El avión estaba operando bajo las
disposiciones del Código 14 de Regulaciones Federales (CFR) Parte 121. Prevalecían condiciones meteorológicas
visuales en el momento del accidente.
El vuelo 383 era un vuelo de pasajeros programado al Aeropuerto Internacional de Miami (MIA), Miami, Florida.2
El día de servicio de la tripulación de vuelo comenzaba en ORD a las 13:20, con una hora de salida programada a MIA 1
hora más tarde. El capitán era el piloto que volaba y el primer oficial era el piloto que supervisaba.
El comandante rodó el avión hasta la pista 28R para despegar desde la intersección de la pista con la calle de
rodaje N5. La pista 28R tenía 13.000 pies de largo y 150 pies de ancho, y la longitud disponible desde la intersección N5
era de 9.750 pies.
De acuerdo con la grabadora de voz de la cabina (CVR), a las 14:30:57, el controlador de torre autorizó el
despegue del avión y el copiloto acusó recibo de esta instrucción.3 A las 14:31:19, el CVR registró un sonido similar al
aumento de las rpm del motor, y el registrador de datos de vuelo (FDR) indicó que los motores alcanzaron la potencia de
4
despegue a las 1431:24. Durante una entrevista posterior al accidente, el vuelo
1
(a) Todas las horas de este informe corresponden al horario diurno central, a menos que se indique lo contrario. (b) Una falla
no contenida de un motor de turbina “es cualquier falla que resulte en el escape de fragmentos del rotor del motor o APU [unidad de
potencia auxiliar] que podría resultar en un peligro”, según la Circular de Asesoramiento de la Administración Federal de Aviación
(FAA). (AC) 20-128A, “Consideraciones de diseño para minimizar los peligros causados por el motor de turbina no contenido y la
falla del rotor de la unidad de potencia auxiliar”.
2
Este vuelo fue el primero de dos secuencias planificadas ese día para los miembros de la tripulación de vuelo; también
estaban programados para volar de MIA a ORD. El día anterior al accidente, la tripulación de vuelo voló una secuencia, de MIA a
ORD. El capitán informó que él y el primer oficial habían volado juntos varias veces antes de ese vuelo, la última vez a principios de
octubre de 2016.
3
El avión estaba equipado con un CVR de estado sólido L-3/Fairchild FA2100-1020, que registra al menos las últimas 2 horas
de audio digital. El CVR graba información de audio de cinco canales: los paneles de audio del capitán, del primer oficial y del
observador; un panel de audio de tripulación mixta; y el micrófono del área de la cabina. Cada uno de los canales contenía
información de audio de excelente o buena calidad, y se preparó una transcripción para los últimos 2 minutos y 42 segundos de la
grabación. (Consulte el apéndice B para ver la transcripción y las descripciones del audio de excelente y buena calidad). La
transcripción comienza a las 14:30:29, justo antes de que el avión gire hacia la pista 28R, y finaliza a las 14:33:12.
4
El avión también estaba equipado con un L-3/Fairchild FA2100 256 wps FDR. El registrador estaba en buenas condiciones
y los datos se extrajeron normalmente del registrador utilizando los procedimientos recomendados por el fabricante.
1
la tripulación describió la aceleración del motor (a medida que el empuje avanzaba hasta la configuración de potencia
reducida predeterminada para el despegue) como "normal". A las 14:31:32, el primer oficial hizo una llamada de rutina
indicando que la velocidad del avión era de 80 nudos.
Los datos del FDR mostraron que, a las 1431:43,4 y con la velocidad aerodinámica del avión indicando 128 nudos,
la aceleración longitudinal disminuyó repentinamente de 0,23 a 0,13 G, y las variaciones en la aceleración vertical
aumentaron en magnitud, en consonancia con un desequilibrio repentino del motor que provocó una fuerza de vibración en
5
el fuselaje Aproximadamente al mismo tiempo, el CVR registró un sonido de "bang" y la
declaración del capitán "whoa". Ambos tripulantes de vuelo informaron haber escuchado el sonido y sentir que el avión se
desviaba hacia la derecha. En ese momento, el avión se encontraba a unos 3.300 ft del cruce de la N5.
El comandante inició la maniobra de despegue abortado; Los datos de FDR mostraron que los aceleradores se movieron a
6
la potencia inactiva a las 14:31:45. Un segundo después, se activaron los frenos automáticos que para el despegue
habían sido seleccionados en posición “RTO” (despegue rechazado)7. En ese momento, la velocidad aerodinámica del
avión era de 134 nudos, que era también la velocidad de decisión de despegue calculada (V1). Los frenos de velocidad
automáticos se activaron aproximadamente 2 segundos después de los frenos automáticos.8 En una declaración posterior
al accidente, el capitán indicó que rechazó el despegue porque pensó que el avión era “incapaz/no seguro para volar”.9
A las 14:31:50, el copiloto se puso en contacto con la torre de control de tráfico aéreo (ATC) y dijo que el avión
estaría "deteniéndose en la pista", y el controlador de la torre respondió, "roger, roger fuego", que fue la primera indicación
de la tripulación de vuelo. que había comenzado un incendio. El copiloto le preguntó al controlador si veía humo o fuego, y
el controlador respondió: “sí, disparen por el ala derecha”.10
A las 14.32:00 horas, la CVR grabó al copiloto diciendo “bueno, que salgan los camiones [bomberos]”, y un
Se retuvieron unas 56 horas de datos operativos en el medio de grabación, incluidos unos 11 minutos de datos del vuelo accidentado, desde las 1422:15
hasta las 1433:09.
5
(a) G es una unidad de medida de aceleración y desaceleración. Una G es equivalente a la aceleración causada por la gravedad de la tierra
(alrededor de 32,2 pies/seg2 ). (b) Los datos del FDR indicaron que, entre las 1431:21 y las 1431:37, el avión alcanzó una aceleración longitudinal
constante de alrededor de 0,25 G. Entre las 1431:37 y las 1431:43, la aceleración longitudinal comenzó a disminuir lentamente. Cuando la aceleración
longitudinal disminuyó repentinamente a las 14:31:43, la aceleración vertical también disminuyó, de 1,14 a 0,97 G. La aceleración vertical antes de ese
momento había sido básicamente constante—
entre 0,98 y 1,02 G.
6
El CVR grabó un sonido similar a los aceleradores al hacer contacto con las paradas de ralentí y un sonido similar a una disminución en el motor.
rpm.
7
Los frenos automáticos se seleccionan en la posición RTO durante el despegue para proporcionar el máximo frenado en caso de un despegue
interrumpido. Durante una entrevista posterior al accidente, el capitán describió el desempeño del sistema de frenos automáticos RTO como una "frenada
agresiva".
8
Durante ese tiempo, el FDR registró la velocidad aerodinámica máxima del vuelo, 135 nudos, que disminuyó en 15 nudos a las 14:31:49.
9
El Manual de Operaciones del 767 de American Airlines , QRH (Quick Reference Handbook) indicó que un despegue abortado era una “maniobra
no normal”. Según QRH, “el comandante es el único responsable de la decisión de rechazar el despegue. La decisión debe tomarse a tiempo para iniciar
la maniobra de despegue interrumpido por V1. Si la decisión es rechazar el despegue, el comandante debe anunciar claramente 'RECHAZAR', iniciar
inmediatamente la maniobra de despegue abortado y asumir el control del avión”. El QRH también indicó que se debe rechazar un despegue entre 80
nudos y V1 si ocurre una falla de motor, un incendio o una advertencia de incendio o si el avión no es seguro o no puede volar y que “el miembro de la
tripulación que observa la situación anormal inmediatamente llámalo lo más claramente posible”.
10
Los investigadores de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) se sentaron en el asiento del primer oficial en un avión ejemplar
de American Airlines 767 para determinar si el ala derecha y el motor derecho podían verse desde esa posición. Los investigadores encontraron que la
punta del ala derecha era visible solo cuando la cabeza del ocupante estaba presionada contra la ventana cerrada de la cabina del lado derecho. El
motor derecho no era visible con la ventana de la cabina del lado derecho cerrada. El motor derecho era visible con la ventana abierta para permitir que
el ocupante mirara fuera del fuselaje.
2
sonido similar a la advertencia de incendio del motor. Los datos del FDR mostraron que el mensaje de advertencia del sistema de
alerta de tripulación e indicación del motor (EICAS) había anunciado al mismo tiempo “ENG FIRE R” y que el avión había
desacelerado a una velocidad de 35 nudos.11 El controlador de torre indicó que enviaría emergencia . vehículos, y el capitán
solicitó la lista de verificación de incendios del motor (que incluía cinco elementos de memoria) a las 1432: 04.1, 20.6 segundos
después de que el CVR registrara el sonido "bang".
Los datos del FDR mostraron que el avión se detuvo a las 1432:09,8, 26,4 segundos después de la falla del motor derecho. El
capitán informó que podía oler el humo “tan pronto como [el avión] se detuvo”.
Como parte de la lista de verificación de incendios del motor, se apagó el interruptor de combustible del motor derecho. También,
el copiloto tiró de la palanca de incendios del motor derecho y luego giró la palanca para liberar el contenido de una de las botellas
del extintor de incendios en el motor derecho.12 El motor izquierdo permaneció al ralentí. A las 14:32:41, el capitán dijo: "Oh, mira
el humo, mira el humo".
La grabación del CVR indicó que, a las 14:32:45, el comandante solicitó la lista de verificación de evacuación; el primer
oficial reconoció la instrucción aproximadamente 1,5 segundos después. El copiloto anunció los elementos de la lista de verificación
de evacuación y el capitán completó los elementos. Los pasos segundo y tercero de la lista de verificación despresurizaron el
avión, y el capitán declaró, durante una entrevista posterior al accidente, que el avión tardó “mucho tiempo” en despresurizarse.13
Mientras realizaba la lista de verificación, el capitán podía escuchar “conmoción” afuera. la puerta de la cabina y se dio cuenta de
que los asistentes de vuelo habían comenzado una evacuación. El comandante dijo que, después de completar el cuarto paso en
la lista de verificación, para apagar el motor izquierdo, hizo un anuncio a la cabina
para evacuar y activó el interruptor de señal de evacuación de emergencia.14 El comandante luego completó los pasos restantes
de la lista de verificación de evacuación y salió de la cabina, momento en el que ambos miembros de la tripulación de vuelo
observaron “mucho humo” en la cabina.
Después de salir de la cabina, los miembros de la tripulación de vuelo fueron recibidos por el asistente de vuelo principal,
quien les informó que todos los pasajeros y los demás asistentes de vuelo estaban fuera del avión.
(La Sección 1.5.2 describe la evacuación). El primer oficial evacuó el avión, seguido por el auxiliar de vuelo principal y el capitán.
Después de evacuar el avión, el capitán usó su teléfono celular personal para comunicarse con el despacho de American Airlines
para obtener el conteo total de ocupantes a bordo.
11
También a las 14:32:00, la luz principal de ADVERTENCIA (en el protector antideslumbrante frente a cada piloto) se iluminó.
12
Las manijas de fuego del motor izquierdo y derecho (para los motores izquierdo y derecho, respectivamente) estaban ubicadas en el panel de control
de fuego del motor, que estaba ubicado en la consola central de la cabina (como se muestra en la sección 1.6.1.1). Según el Manual de Operaciones del 767
de American Airlines, QRH, “Protección contra incendios”, el avión estaba equipado con dos botellas de extintor. Una o ambas botellas, que contenían halón,
podían descargarse en cualquiera de los motores. El parámetro FDR para la botella de extintor de incendios del motor derecho se activó a las 14:32:12. (El
FDR registra cuándo se tira de la manija del fuego por primera vez; el FDR no registra cuándo se descarga cada botella de extintor de incendios). libras en el
momento de la instalación. El peso de ambas botellas después de sacarlas del avión era de unas 10,5 libras.
13
Según la CVR, el primer oficial anunció el punto de la lista de verificación para despresurizar el avión a las 14:32:57.
(Este problema se trata más detalladamente en la sección 2.2.1.) El copiloto anunció el siguiente elemento de la lista de verificación de evacuación:
desconectar los interruptores de control de combustible, a las 14:33:07.
14
A las 14:33:10, el CVR registró al copiloto solicitando al capitán (como parte de la lista de verificación de evacuación) que hiciera un anuncio por
megafonía para evacuar la cabina de pasajeros; esta transmisión fue interrumpida por el sonido de un "thunk" 1 segundo después. El interruptor de la señal
de evacuación estaba en el panel de comando de evacuación de emergencia, que estaba ubicado en el panel superior sobre la cabeza del capitán. La señal
estaba destinada a alertar a los asistentes de vuelo para que evacuaran la cabina.
3
para primeros respondedores. Los 20 pasajeros heridos fueron transportados a hospitales locales para recibir
tratamiento y todos fueron dados de alta en 24 horas.15
El fuego fue extinguido por vehículos de salvamento aéreo y extinción de incendios (ARFF). De acuerdo
con ARFF, la espuma formadora de película acuosa se aplicó por primera vez dentro de los 2 minutos y 51
segundos posteriores a la notificación del incendio. estabilizador. La figura 1 muestra el avión accidentado después
de extinguido el fuego.
Figura 1. Lado derecho del avión después de una falla no contenida del motor y posterior incendio.
La posición final del avión en la pista 28R estaba a unos 5.975 ft de la intersección N5 (donde comenzó el
recorrido de despegue) con unos 3.775 ft restantes de pista. Se observaron marcas de frenado de los neumáticos
del tren de aterrizaje principal izquierdo y derecho en la superficie de la pista a partir de aproximadamente 3961 pies
de la intersección N5. Las marcas de frenado continuaron durante unos 2.284 ft hasta la posición final del avión en
la pista.
1.2 Información del personal
1.2.1 El Capitán
El comandante, de 61 años, era titular de un certificado de piloto de transporte de línea aérea con habilitación
terrestre multimotor y certificado médico de primera clase de la FAA con fecha 4 de mayo de 2016, sin limitaciones. El
capitán recibió una habilitación de tipo para los Boeing 757 y 767 el 31 de marzo de 1995.
El capitán estuvo empleado en Trans World Airlines (TWA) desde enero de 1986 hasta abril de 2001 y ha
sido empleado de American Airlines desde mayo de 2001 (cuando AMR Corporation, la empresa matriz de
American Airlines, adquirió TWA). había sido capitán de
15
La azafata que sufrió una lesión menor no fue transportada al hospital, sino que fue al
consultorio médico ORD.
dieciséis
Según la Oficina de Operaciones del Departamento de Bomberos de Chicago, 21 vehículos (incluidas 8 unidades ARFF) y 56
miembros del personal respondieron a la alerta de choque/incendio en la pista 28R.
4
el 767 durante unos 2,5 años antes del accidente.17 El capitán estimó que había acumulado unas 17.400 horas de tiempo
total de vuelo, incluidas unas 4.000 horas en el 767 y unas 1.500 horas como piloto al mando del 767. Había volado
alrededor de 157, 59, 12 y 3 horas en los 90, 30 y 7 días y 24 horas, respectivamente, antes del accidente. La última
verificación de línea del capitán se produjo el 21 de octubre de 2015 y su último entrenamiento en tierra recurrente se
produjo el 20 de marzo de 2016. Los registros de la FAA no indicaron antecedentes de accidentes o incidentes ni medidas
de cumplimiento.
El comandante declaró que nunca había experimentado un incendio en el motor o realizado un despegue abortado
durante su carrera (excepto durante el entrenamiento en simulador). También afirmó que nunca había realizado la lista de
verificación de evacuación ni ordenado una evacuación en un vuelo real.
Historial de 72 horas
Según las entrevistas posteriores al accidente y los registros de la empresa, el 25 de octubre de 2016, el día de
18
servicio del capitán comenzó a las 1400, hora del este (EDT). Partió de BOS a las 1502 EDT y llegó
al Aeropuerto Internacional de Filadelfia, Filadelfia, Pensilvania, a las 1703 EDT.
y luego se dirigió al Aeropuerto Internacional Charlotte-Douglas (CLT), Charlotte, Carolina del Norte, llegando a las 2043
EDT. Luego, voló de CLT a JFK y llegó a las 23:38 EDT. Se fue a dormir alrededor de las 0100 EDT del 26 de octubre.
El capitán no recordó su hora de despertar el 26 de octubre, pero pensó que durmió de 7 a 8 horas durante la
noche. Salió del hotel entre las 14:00 y las 14:30 EDT y comenzó su jornada laboral a las 14:40 EDT. Voló de JFK a MIA,
llegando a las 1829 EDT. Describió su día de servicio como “fácil”. Pasó la noche en su residencia cerca de MIA. No
recordaba la hora en que se fue a dormir.
El 27 de octubre, el capitán se despertó alrededor de las 0900 EDT y comenzó su jornada laboral a las 1550 EDT.
Él y el primer oficial partieron de MIA a las 1706 EDT y llegaron a ORD a las 1943. El capitán llegó al hotel
antes de las 2000, comió algo y luego usó su computadora hasta aproximadamente las 0000 del 28 de octubre
antes de irse a dormir. El capitán se despertó entre las 08:00 y las 09:00. Partió del hotel alrededor de las
12:35 hacia ORD, donde su jornada laboral comenzó a las 13:20.
El capitán no informó de problemas para conciliar o mantener el sueño en los días previos al accidente.
Se despertaba todos los días sintiéndose descansado, incluso la mañana del accidente. Su patrón de sueño normal cuando
estaba fuera de servicio era acostarse entre las 23:00 y las 00:00 y despertarse alrededor de las 07:00. No tomó ningún
medicamento recetado o sin receta en las 72 horas anteriores al accidente que pudiera haber afectado su desempeño el
día del accidente. . No usó productos de tabaco ni drogas ilícitas, y su único consumo de alcohol durante el período de
tiempo fue durante la cena del mes de octubre.
17
Los registros de la empresa indican que el capitán ascendió a ese puesto en el 767 el 7 de enero de 2014. Antes de
ese momento, era capitán de un MD-80; recibió una habilitación de tipo para el DC-9 (una variante del cual es el MD-80) el 13
de julio de 1998.
18
El capitán realizó un viaje de 3 días del 24 al 26 de octubre. El 24 de octubre, su día de servicio comenzó a las 1726
EDT. Voló desde MIA al Aeropuerto Internacional John F. Kennedy (JFK), Jamaica, Nueva York, llegando en 2021, y luego se
dirigió (viajó como pasajero sin ingresos) al Aeropuerto Internacional General Edward Lawrence Logan (BOS), Boston,
Massachusetts, llegando a las 2346 EDT. Llegó a un hotel y se fue a dormir entre las 0100 y las 0130 EDT del 25 de octubre.
El capitán se despertó entre las 0900 y las 1000 EDT de ese día y salió del hotel alrededor de las 1330 EDT para comenzar
su jornada laboral.
5
27 19 Consideró que su salud era “bastante buena” y no tuvo cambios en su salud, finanzas o vida personal en los 12
meses anteriores al accidente que hubieran afectado su desempeño el día del accidente.
1.2.2 El primer oficial
El copiloto, de 57 años, poseía licencia de piloto de transporte de línea aérea con habilitación terrestre multimotor
y certificado médico de primera clase de la FAA con fecha 3 de mayo de 2016, con la limitación de poseer anteojos para
visión cercana e intermedia. (Durante una entrevista posterior al accidente, el copiloto declaró que llevaba gafas durante
el intento de despegue). El copiloto recibió una habilitación de tipo para los Boeing 757 y 767 el 14 de junio de 2014.
El copiloto estuvo empleado en TWA entre diciembre de 1995 y abril de 2001 y luego en American Airlines a
partir de mayo de 2001 (cuando AMR Corporation adquirió TWA). Fue suspendido en julio de 2003, retirado del permiso
en marzo de 2008, retirado del permiso nuevamente en febrero de 2010 y retirado del permiso nuevamente en diciembre
de 2010.20 El copiloto estimó que había acumulado unas 22.000 horas de tiempo total de vuelo, incluidas unas 1.600
horas en el avión. 767. Había volado alrededor de 116, 78, 13 y 3 horas en los 90, 30 y 7 días y 24 horas, respectivamente,
antes del accidente. La última verificación de línea del copiloto ocurrió el 15 de febrero de 2015 y su último entrenamiento
recurrente en tierra tuvo lugar el 5 de septiembre de 2016. Los registros de la FAA no indicaron antecedentes de
accidentes o incidentes ni acción de ejecución.
Historial de 72 horas
Según las entrevistas posteriores al accidente y los registros de la empresa, el primer oficial estuvo fuera de
servicio del 24 al 26 de octubre de 2016.21 El primer oficial no podía recordar sus horas de sueño/vigilia durante los 3
días anteriores al vuelo del accidente. El 27 de octubre viajó desde su casa en Tampa, Florida, a MIA
y comenzó su día de servicio a las 1550 EDT. Voló de MIA a ORD con el capitán, llegando a las 1943. Recordó que se
fue a dormir poco después de llegar al hotel y no tuvo ningún problema para conciliar o mantener el sueño. Informó
sentirse descansado cuando se despertó el 28 de octubre. Su día de servicio comenzó a las 13:20.
El copiloto afirmó que solía dormir unas 7 horas cada noche y que normalmente se acostaba temprano y se
levantaba temprano. No tomó ningún medicamento recetado o sin receta en las 72 horas anteriores al accidente que
pudiera haber afectado su desempeño el día del accidente. No consumía productos de tabaco ni drogas ilícitas y no
consumía alcohol. Consideró su salud un “10 sobre 10”. No tuvo cambios en su
22
durante el período de tiempo.
salud, finanzas o vida personal en los 12 meses anteriores al accidente que hubiera afectado su desempeño el día del
accidente.
19
Los resultados de las pruebas de detección de drogas y alcohol posteriores al accidente del capitán fueron negativos.
20
Durante la primera licencia del copiloto de American Airlines, trabajó en Atlantic Southeast Airlines como oficial
primer oficial y luego capitán en el Bombardier CL-65.
21
El primer oficial estuvo de servicio del 20 al 23 de octubre.
22
Los resultados de las pruebas de detección de drogas y alcohol posteriores al accidente del copiloto fueron negativos.
6
1.2.3 Los auxiliares de vuelo
El vuelo fue operado con siete asistentes de vuelo. La Tabla 1 muestra el puesto de cada auxiliar de vuelo, la
fecha de contratación inicial y la última fecha de capacitación recurrente antes del accidente. Sección 1.5
proporciona información sobre las posiciones de los asientos de los asistentes de vuelo dentro de la cabina y sus
acciones antes y durante la evacuación.
Tabla 1. Puesto de asistente de vuelo, fecha inicial de nueva contratación y última fecha de capacitación recurrente.
Puesto de auxiliar de vuelo (FA) Fecha inicial de nueva contratación Última fecha de entrenamiento recurrente
FA 1—Plomo abril de 1988 abril 2016
FA 2 noviembre de 1998 noviembre 2015
FA 3 noviembre 2014 noviembre 2015
FA 4 julio de 1991 marzo 2016
FA 5 octubre de 1989 julio de 2016
FA 6 abril de 1984 abril 2016
FA 7 noviembre de 1989 octubre 2016
El auxiliar de vuelo principal era el enlace principal entre el capitán y los auxiliares de vuelo. De acuerdo con la
Parte I del Manual de vuelo de American Airlines , “Resumen de asistente de vuelo/sobrecargo”, con fecha del 1 de
octubre de 2016, el asistente de vuelo principal es responsable de informar de inmediato al capitán de “todas las
emergencias a bordo de la cabina, problemas irregulares, preocupaciones de los pasajeros y discrepancias de cabina.
1.3 Información del avión y del motor

Boeing entregó el avión involucrado en este accidente, número de serie 33084, a American Airlines el 30 de
abril de 2003; Los registros de American Airlines mostraron que el avión se registró como N345AN en la misma fecha.
En el momento del accidente, el avión tenía un total de 50.632 horas de vuelo y un total de 8.120 ciclos de vuelo.23 El
avión estaba equipado con dos motores General Electric (GE)
Motores turbofan CF6-80C2B6, con un motor montado debajo de cada ala. El motor No. 1 (izquierda) había acumulado
46.822 horas totales y 7.299 ciclos totales, y el motor No. 2 (derecha) había acumulado 68.785 horas totales y 10.984
ciclos totales.
El CF6-80C2B6 es un motor turboventilador de doble rotor y alta relación de derivación. El rotor de baja
velocidad (N1) consta de un ventilador de gran diámetro y cuatro etapas de refuerzo del compresor de baja presión que
están interconectadas a un rotor de turbina de baja presión de cinco etapas. El rotor de alta velocidad (N2), que se
encuentra entre el rotor/booster del ventilador y el rotor de la turbina de baja presión, consta de un compresor de alta
presión de 14 etapas y un HPT de 2 etapas. El rotor HPT impulsa el rotor del compresor de alta presión al convertir el
flujo de gas de escape de la cámara de combustión en fuerza mecánica. El disco HPT de etapa 1 tiene 80 hojas, el disco
24
HPT de etapa 2 tiene 74 hojas y cada hoja tiene su propio poste de retención.
La Figura 2 muestra un rotor HPT para un motor CF6-80C2B6.
23
Un ciclo de vuelo es una secuencia completa de despegue y aterrizaje.
24
Para obtener más información sobre el motor CF6-80C2B6, consulte el informe fáctico de Powerplants en el expediente de este
investigación de accidentes, DCA17FA021, en el sitio web de la NTSB (www.ntsb.gov).
7
Fuente: American Airlines.
Figura 2. Rotor HPT.
1.3.1 Proceso de fabricación de disco de etapa 2 de turbina de alta presión
El disco HPT etapa 2 instalado en el motor derecho estaba hecho de aleación 718 (una aleación forjada a base
de níquel). El material utilizado para fabricar el disco para GE fue producido por TDY Industries LLC, que opera como
ATI Specialty Materials (ATI SM) en 1997 en las instalaciones de la empresa en Monroe, Carolina del Norte. ATI SM
utilizó un proceso de fusión triple para producir un lingote (una masa de metal fundido en un tamaño o forma específicos)
25
según las especificaciones de GE. Posteriormente, ATI SM convirtió
25
GE utilizó por primera vez la aleación 718 en la década de 1970 y el material se sometió a un proceso de doble fusión en ese momento. A
principios de la década de 1980, GE comenzó a utilizar un proceso de fusión triple para algunas aplicaciones de piezas fabricadas con aleación 718. A
mediados de la década de 1990, GE comenzó a utilizar el proceso de fusión triple para todas sus piezas giratorias críticas de vida limitada fabricadas
con aleación 718. .
8
lingotes a palanquillas (barras de mayor diámetro) mediante procesos térmicos y mecánicos e inspeccionó las palanquillas en
busca de defectos internos mediante un procedimiento de inspección por ultrasonidos.
1.3.1.1 Proceso de fusión triple
El proceso de fusión triple de ATI SM consistió en fusión por inducción al vacío, refundición por electroescoria y
refundición por arco al vacío, como se describe a continuación. Después de completar el proceso de fusión triple, un lingote
se somete a un proceso de conversión de palanquilla, que también se describe a continuación.
Fusión por inducción al vacío
El primer paso del proceso de fusión triple, la fusión por inducción al vacío, también se conoce como calor maestro.
La fusión por inducción al vacío utiliza un horno de inducción en una cámara de vacío para (1) combinar la materia prima para
establecer la química deseada y (2) refinar el material eliminando las impurezas. La fusión de la materia prima al vacío reduce
el contenido de oxígeno y nitrógeno, inhibiendo así la formación de óxidos y nitruros, que son perjudiciales para las
propiedades mecánicas de la aleación. Una vez que el material está completamente derretido y agitado, se toman muestras
durante el proceso hasta lograr la química deseada. Luego, el material fundido se vierte en una serie de moldes verticales,
creando una serie de lingotes que funcionan individualmente como electrodo para el siguiente paso en el proceso de fusión
triple.
Refusión de electroescoria
El segundo paso del proceso de fusión triple, la refundición por electroescoria, establece la limpieza del material.
Este paso implica (1) fundir continuamente un lingote (que funciona como un
electrodo) a través de un baño fundido de escoria eléctricamente conductora y químicamente reactiva y (2) recolectando el
material purificado en un molde enfriado con agua. Se suelda un trozo, denominado aguijón, al lingote para proporcionar una
ruta de corriente para completar el circuito eléctrico y soportar estructuralmente el lingote.
A medida que el lingote se derrite, se crean gotitas que descienden a través de la capa de escoria sobrecalentada y
las impurezas se disuelven o se unen a los elementos reactivos dentro de la capa de escoria y flotan hacia
la parte superior. Cuando las gotas alcanzan el fondo del molde enfriado por agua, se solidifican, creando un
nuevo lingote que se acumula desde el fondo del molde y mueve la capa de escoria hacia arriba por el costado del molde.
También se forma una capa superficial de escoria entre el lingote nuevo y el molde enfriado con agua, lo que ayuda
a reducir la formación de óxidos. La capa superficial limita la velocidad a la que se puede eliminar el calor del lingote recién
formado, lo que afecta negativamente a la macroestructura del material. Como resultado, antes de que el lingote pase por el
siguiente paso en el proceso de fusión triple, la parte superior e inferior del lingote se eliminan para reducir la posibilidad de
contaminación y cualquier incrustación en el exterior del lingote (la capa de piel de escoria en este caso) también se elimina.26
26
Es más probable que se formen defectos materiales en la parte superior e inferior del lingote porque la temperatura es
menos estable en estas áreas durante la fusión y el subsiguiente enfriamiento/solidificación del lingote.
9
Refusión por arco al vacío
Aunque el paso final en el proceso de fusión triple, la refundición por arco al vacío, refina aún más la limpieza
de un lingote, el objetivo principal de este proceso es establecer la macroestructura deseada.
para el material del lingote. De manera similar a la refundición por electroescoria, la refundición por arco al vacío consiste
en fundir continuamente un lingote original (que funciona como electrodo), recoger el material fundido en un molde
enfriado por agua y formar un nuevo lingote. A diferencia de la refundición por electroescoria, la refundición por arco al
vacío es un proceso de corriente continua que se lleva a cabo en vacío y no utiliza una capa de escoria fundida.
El lingote original se introduce en el molde hasta que se forma un arco entre el electrodo y el fondo del molde.
El arco a alta temperatura derrite el lingote original. A medida que las gotas fundidas caen a través de un espacio, los
gases disueltos se eliminan y los contaminantes no deseados se vaporizan. Las gotas fundidas se acumulan en el fondo
del molde, donde se vuelven a solidificar y forman el nuevo lingote, como se muestra en la figura 3.
27
La posición del lingote original se controla para mantener constante la velocidad de fusión
a medida que el nuevo lingote se acumula desde el fondo del molde. Similar a la refundición por electroescoria, una vez
que se completa el proceso de refundición por arco al vacío, se retiran la parte superior e inferior del lingote, y también
se eliminan las incrustaciones en el exterior del lingote.
27
Las figuras que muestran los procesos de fusión por inducción al vacío y refundición por electroescoria aparecen en la
Informe fáctico de centrales eléctricas en el expediente de esta investigación de accidente, DCA17FA021.
10
Fuente: ATISM.
Figura 3. Proceso de refundición por arco al vacío.
Proceso de conversión de palanquilla
El proceso de conversión de palanquilla reemplaza la estructura original de grano grueso no uniforme de un

lingote con una nueva estructura de grano recristalizado (más fino). Durante este proceso, el lingote se somete a una
serie de tratamientos térmicos y operaciones de forjado axial, transversal y radial hasta que el material alcanza el tamaño,
la forma y la microestructura deseados. Al final de este proceso, el material se convierte en una palanquilla.
1.3.1.2 Proceso de inspección ultrasónica
Después de completar el proceso de conversión, se prepara un tocho para inspección ultrasónica,

que es un método de inspección no destructivo para detectar anomalías superficiales y subterráneas y
11
determinar la posición, la forma y posiblemente el tamaño de esas anomalías. ATI SM utiliza una técnica de inspección
ultrasónica de pulso-eco de inmersión en agua de onda longitudinal en la que la palanquilla se sumerge en un tanque de
agua y se gira mientras dos transductores se mueven longitudinalmente a lo largo de la palanquilla. La rotación del tocho
asegura que todo su diámetro sea inspeccionado por la combinación de los dos transductores. La técnica involucra una
onda de sonido pulsada de un transductor que se propaga a través del material y se refleja en cualquier discontinuidad,
como un vacío (una cavidad interna), una grieta o una variación en la densidad del material, proporcionando un eco al
transductor.
La ubicación de una discontinuidad se puede determinar comparando la cantidad de tiempo que tarda el eco en
volver al transductor con la onda reflejada normal de una discontinuidad conocida.
Aunque el tamaño de una discontinuidad puede determinarse por la fuerza (amplitud) del retorno del eco, esta información
también debe correlacionarse con un tamaño de defecto conocido. La ventaja de esto
técnica es la facilidad de mover el transductor a lo largo del material mientras ambos permanecen acoplados
acústicamente.28 La figura 4 muestra una representación de un barrido de onda longitudinal.
Figura 4. Exploración de onda longitudinal utilizada durante las inspecciones ultrasónicas.
Antes de la inspección ultrasónica, se cortan la parte superior e inferior de una palanquilla porque es en estas
áreas donde es más probable que se hayan formado los defectos. Se realizan cortes adicionales en la parte superior e
inferior de la palanquilla para una inspección macroscópica visual. Los pasos finales antes de la inspección ultrasónica
son una operación de mecanizado denominada "pelado" y pulido para mejorar la eficacia de la inspección. ATI SM utiliza
los requisitos de la especificación P3TF15 de GE, titulada "Inspección ultrasónica de palanquilla: inmersión", clase C y
clase E, para las palanquillas.29 Como parte del proceso de inspección, cualquier defecto identificado se elimina del
material de la palanquilla para su evaluación. , y un ultrasonido
28 El transductor de inmersión utiliza el agua para facilitar la transmisión de ondas acústicas desde el transductor
al material a inspeccionar. Los cables del transductor están sellados eléctricamente y son impermeables.
29
La especificación P3TF15 de GE requería que el acabado de la superficie para el paso de pulido fuera de 125 micropulgadas o mejor,
que “normalmente garantizará la inspeccionabilidad”. Una micropulgada (µin) es igual a una millonésima parte de una pulgada. La clase C se
refiere a la aleación 718 (grano fino) y la clase E se refiere a aplicaciones generales (alta sensibilidad).
12
Se crea una hoja de mapa de palanquilla para cada palanquilla para proporcionar la ubicación de cualquier defecto que se haya
cortado del material.
1.3.1.3 Historial de fabricación del disco Accidente HPT Stage 2
De acuerdo con los registros de producción de ATI SM relacionados con el disco HPT de etapa 2 del accidente,
el proceso de fusión triple produjo cinco lingotes, designados como FA94-1 a -5, del calor maestro, y el lingote designado
como FA94-2 fue el de que se fabricó el disco HPT etapa 2. ATI SM declaró que los hornos que se utilizaron para producir
estos lingotes todavía estaban en uso en las instalaciones de la empresa (a partir de noviembre de 2017). El lingote
FA94-2, que se convirtió en palanquilla FA94-2, se forjó en una ronda de 10 pulgadas de diámetro. La técnica de inspección
ultrasónica que ATI SM usó para la palanquilla FA94-2 fue la misma que se usó en noviembre de 2017, y el equipo que se
usó
30
utilizado para inspeccionar la palanquilla tenía el mismo diseño que el equipo en uso a partir de noviembre de 2017.
La revisión de la hoja de mapa de palanquilla ultrasónica para FA94-2 no mostró defectos ni rechazos en el material de la
palanquilla.31
Dos empresas, además de ATI SM, participaron en la fabricación del disco HPT de etapa 2 que se entregó a GE:
Wyman-Gordon de Houston, Texas, y Motoren- und Turbinen-Union GmbH (MTU) de Alemania. Una vez que la palanquilla
FA94-2 se consideró aceptable (es decir, pasó todas las inspecciones requeridas), ATI SM cortó la palanquilla a las
longitudes especificadas por Wyman-Gordon. La revisión de la hoja de prueba de certificación ATI SM (utilizada para
certificar palanquillas) para FA94-2, fechada el 17 de junio de 1997, indicó que (1) la metalografía, la microestructura y el
tamaño de grano eran aceptables según las especificaciones; (2) se realizó una inspección ultrasónica sin encontrar
defectos;
y (3) los resultados de la inspección macroscópica fueron aceptables.
ATI SM envió el tocho a Wyman-Gordon, que luego lo cortó en nueve piezas, cada una de las cuales representaba
la longitud precisa del material necesario para fabricar la pieza prevista. Estas piezas fueron forjadas a presión, tratadas
térmicamente y maquinadas en bruto. Wyman-Gordon certificó la forja el 8 de agosto de 1997 y envió las piezas forjadas
a MTU para inspecciones adicionales y mecanizado final.
MTU realizó inspecciones ultrasónicas (con la técnica pulso-eco, similar a ATI SM)
32 MTU
en piezas forjadas de “forma sónica” utilizando sus propias instrucciones de trabajo, que GE aprobó.
las instrucciones de trabajo cumplieron con la especificación P3TF1 de GE, titulada "Inspección ultrasónica", clase A longitudinal
30
Los transductores del equipo ultrasónico deben reemplazarse periódicamente para evitar problemas de calibración debido al deterioro.
31
Para FA94-1, el mapa de palanquilla ultrasónico mostró un defecto "macro-rechazable" en la parte inferior de la palanquilla, por lo que
se eliminó material adicional. Para FA94-3, el mapa ultrasónico de palanquilla mostró una indicación de "rechazo sónico" en la parte superior
de la palanquilla, por lo que se eliminó el material que contenía la indicación y se localizó e identificó el defecto. Para FA94-4, el mapa
ultrasónico de palanquilla mostró una indicación de rechazo sónico en la parte superior de la palanquilla, por lo que se eliminó el material que
contenía la indicación, pero la indicación no pudo identificarse después de que se eliminó el material. Para FA94-5, el mapa ultrasónico de
palanquilla mostró una indicación de macrorechazo en la parte inferior de la palanquilla, por lo que se eliminó material adicional.
32
MTU realizó operaciones de premecanizado y limpieza antes de la inspección ultrasónica; esas operaciones
produjo las configuraciones de forma de forja (denominadas piezas de forma sónica) para la inspección.
13
y requisitos ultrasónicos de cizallamiento circunferencial.33 Posteriormente, se realizó un mecanizado adicional,

granallado, una inspección visual y dimensional final y una inspección por penetración fluorescente (FPI) de alta
sensibilidad, según una especificación de GE. La revisión de la hoja de inspección final de MTU para el disco de la etapa
2 de HPT, fechada el 3 de febrero de 1998, indicó que el disco completo era aceptable. En marzo de 1998, MTU envió el
disco HPT etapa 2 a GE, que instaló el disco en el motor turbofan CF6-80C2B6 que finalmente se instaló en el lado
derecho del avión accidentado. El número de serie del motor (ESN) del motor derecho era ESN 690-373.
1.3.2 Eventos de mantenimiento del motor por accidente
El 30 de abril de 1998, Boeing entregó un avión 767 a American Airlines con ESN 690-373 (incluido el disco
HPT etapa 2 involucrado en este evento) instalado; ese avión estaba registrado como N392AN. El 25 de marzo de 2007,
American Airlines eliminó el ESN 690-373 del N392AN y lo envió a las instalaciones de mantenimiento de motores de la
compañía en Tulsa, Oklahoma, para, entre otras cosas, cumplir con los requisitos de inspección obligatorios de la
Directiva de Aeronavegabilidad (AD) 2002-07- de la FAA. 12, que debían realizarse en el disco de etapa 2 de HPT en
"cada oportunidad de pieza-parte". orificios para pernos de llanta
y el orificio del disco. Los resultados iniciales de FPI revelaron que los orificios de los pernos necesitaban reparaciones, las
cuales se hicieron; Los resultados del FPI de seguimiento no revelaron otras anomalías en el disco. El personal de
mantenimiento reinstaló el disco HPT etapa 2 en el mismo motor y, el 16 de septiembre de 2007, instaló el ESN 690-373 en
el avión N386AA de la compañía 767.
El 15 de enero de 2011, American Airlines eliminó el ESN 690-373 del N386AA y lo envió a las instalaciones de
mantenimiento de la compañía en Tulsa para un mantenimiento pesado programado. Entre otras cosas, el personal de
mantenimiento retiró el disco HPT etapa 2 del motor y realizó todas las inspecciones obligatorias, así como las
inspecciones visuales y dimensionales. Entre las inspecciones obligatorias realizadas se encontraban las requeridas por
AD 2009-04-10, que reemplazó a A 2002-07-12.35 Con respecto a los discos CF6-80C2 HPT etapa 2, AD 2009-04-10
tenía los mismos requisitos de ECI y FPI que los exigidos por AD 2002-07-12, y el personal de mantenimiento no
documentó anomalías al realizar dichas inspecciones. El personal de mantenimiento reinstaló el disco HPT etapa 2 en el
mismo motor y, el 12 de mayo de 2011, instaló el ESN 690-373 en la posición derecha del motor del avión accidentado
(N345AN).
33
La especificación P3TF1 de GE requería un acabado de superficie de 90 micropulgadas para onda longitudinal y onda de corte
circunferencial, que "por lo general proporcionará una inspección ultrasónica con efectos de ruido de superficie aceptables". La clase A se
refiere a la inspección ultrasónica de inmersión.
34
FAA AD 2002-07-12, “General Electric Company CF6-80A, CF6-80C2, and CF6-80E1 Series Turbofan Engines” (67 Federal
Register 17279, 10 de abril de 2002), efectivo el 15 de mayo de 2002, declaró lo siguiente: “dentro de los próximos 30 días después de la
fecha de vigencia de este AD, revisar la sección de Límites de Vida del fabricante de las Instrucciones para la Aeronavegabilidad
Continuada… y para operaciones de transportistas aéreos revisar el programa de mantenimiento de aeronavegabilidad continua aprobado”
agregando las inspecciones obligatorias detalladas en el AD para piezas giratorias del motor de vida limitada. Según el AD, “oportunidad
pieza-parte” significaba que “la pieza ha acumulado más de 100 ciclos en servicio desde la última inspección de oportunidad pieza-parte,
siempre que la pieza no estuviera dañada o relacionada con la causa de su remoción del motor” (FAA 2002).
35
FAA AD 2009-04-10, "General Electric Company CF6-80A, CF6-80C2, and CF6-80E1 Series Turbofan Engines" (74 Federal
Register 7995, 23 de febrero de 2009), efectivo el 30 de marzo de 2009, incorporó requisitos de inspección adicionales (FAA 2009).
14
El 11 de noviembre de 2013, American Airlines retiró el ESN 690-373 del avión para tareas del programa de
mejora de la confiabilidad mientras se encontraba en las instalaciones de mantenimiento de la compañía en Tulsa.
El personal de mantenimiento no desarmó el rotor HPT y, por lo tanto, no inspeccionó el disco de etapa 2 de HPT. El 4
de diciembre de 2013, el personal de mantenimiento reinstaló el ESN 690-373 en la posición derecha del motor del avión
accidentado, donde permaneció hasta el momento del accidente.
Como se indicó anteriormente, el motor derecho había acumulado 10,984 ciclos totales desde nuevo. El disco
HPT etapa 2 tiene un límite de vida útil de 15 000 ciclos cuando se instala en el motor CF6-80C2B6. Así, en el momento
del accidente, al disco HPT etapa 2 le quedaban 4.016 ciclos de vida útil.
Además, desde la visita al taller del motor derecho en enero de 2011 (la última vez antes del accidente que se retiró e
inspeccionó el disco HPT etapa 2 del motor), el motor había acumulado 19,139 horas y 3,057 ciclos.
1.3.3 Observaciones del motor posteriores al accidente
El disco de etapa 2 HPT de ESN 690-373 (motor derecho) se recuperó en la escena en cuatro fragmentos,
como se muestra en la figura 5. Se recuperó aproximadamente el 96 % del disco, incluido todo el orificio del disco.36
Como se menciona en la sección 1.1 , un fragmento de disco (etiquetado como “A” en la figura 5), que pesaba alrededor
de 56,6 libras, se recuperó en la propiedad del aeropuerto en un almacén de UPS ubicado a unos 2935 pies al sur de la
posición del avión en la pista donde ocurrió la falla no contenida del motor.37
36
Después del accidente, se recuperaron 71 de los 74 postes de retención de palas en el disco HPT etapa 2. Además,
se recuperaron piezas más pequeñas de escombros del motor en o cerca del lugar de la pista donde ocurrió la falla no
contenida del motor.
37
El fragmento del disco penetró el techo del almacén de UPS y se encontró en el piso.
15
Figura 5. Fragmentos principales del disco HPT etapa 2 (lado delantero).
Los otros tres fragmentos de disco (etiquetados como "B", "C" y "D" en la figura 5) se recuperaron en la propiedad del
aeropuerto al norte de la pista 28R. Estos tres fragmentos de disco se ubicaron a 475 pies
(fragmento D), 1.365 ft (fragmento B) y 1.500 ft (fragmento C) desde la ubicación del avión en la pista donde se produjo el fallo de motor
no contenido. Específicamente, el fragmento B, que pesaba alrededor de 83.1 libras, fue recuperado en el área de césped cerca de una
calle de rodaje; el fragmento C, que pesaba alrededor de 6,6 libras, fue recuperado en otra calle de rodaje; y el fragmento D, que pesaba
alrededor de 0,2 libras, se recuperó en el área de desbordamiento en el extremo de salida de la pista 15.
38
La figura 6 muestra
las ubicaciones de los fragmentos de disco superpuestas en un mapa del aeropuerto.
38
Según GE, sin cuchillas ni pernos de fijación del escudo térmico, el disco HPT de etapa 2 pesa alrededor de 153 libras.
Los pesos de los fragmentos de disco en esta sección reflejan el peso con los vástagos de las hojas y los pernos de fijación
retirados cuando sea posible.
dieciséis
Figura 6. Ubicaciones de fragmentos de disco.
El examen en la escena del ala derecha (interior del pilón del motor derecho) reveló dos orificios de penetración
39
distintos. Un orificio (denominado orificio 1) estaba ubicado adelante del larguero delantero en
el panel del borde de ataque; el otro orificio (denominado orificio 2) estaba ubicado detrás del larguero delantero del ala.
La Figura 7 muestra los agujeros 1 y 2.
Figura 7. Agujeros ubicados adelante y atrás del larguero delantero del ala derecha.
39
Todos los daños por impacto en el ala derecha por la salida del disco de la etapa 2 del HPT o los restos del motor se observaron en el interior del pilón
del motor derecho.
17
El examen en la escena también reveló lo siguiente:
• fragmentos del disco de la etapa 2 del HPT roto, junto con fragmentos de palas y paletas, penetraron a través de la
carcasa del HPT y la estructura de la góndola derecha del motor;
• pequeños fragmentos de hardware del motor impactaron en el lado derecho del fuselaje y en el lado izquierdo y
puertas del tren de aterrizaje principal derecho;
• pequeños fragmentos de hardware del motor penetraron en la góndola izquierda del motor, sin dañar el motor
observado;
• un fragmento de disco, junto con fragmentos más pequeños del hardware del motor, impactaron el motor derecho, el ala derecha
y porciones del fuselaje derecho, cortando la línea de alimentación de combustible del motor principal y rompiendo el tanque
de combustible del ala derecha, lo que provocó una falla alimentada por combustible fuego; y
• otro fragmento de disco, junto con fragmentos de hardware de motor más pequeños, crearon múltiples
cicatrices de impacto en la pista 28R. 40
1.3.4 Exámenes metalúrgicos
El Laboratorio de Materiales de la NTSB en Washington, DC, examinó los tres fragmentos de disco HPT de etapa
2 más grandes (A, B y C; consulte la figura 5). El examen visual encontró una decoloración
41
región (teñida con calor) en las superficies de fractura que separan los fragmentos A y B. La región decolorada estaba
en el extremo delantero de la región del orificio del disco, como se indica en las figuras 8 y 9, y esta región se identificó como
el lugar donde se originó la fractura.
40
La cicatriz de impacto principal era una gubia que coincidía con el impacto de los fragmentos de disco de la etapa 2 de HPT que salían.
La gubia se orientó unos 30° hacia delante de la dirección de viaje del avión (en relación con el plano de rotación de la etapa 2 del HPT) y en la dirección general
donde se ubicaron tres fragmentos separados del disco de la etapa 2 del HPT (al norte de la pista 28R). La gubia medía alrededor de 33 pulgadas de largo, 8
pulgadas de ancho y 2 pulgadas de profundidad y estaba ubicada a unos 32 pies a la derecha de la línea central de la pista 28R.
41
Las superficies de fractura comprendían los lados derecho e izquierdo. Los lados derechos estaban en el fragmento de disco A y los lados izquierdos
estaban en el fragmento de disco B.
18
Figura 8. Sección transversal del motor y ubicación del origen de la fractura.
Figura 9. Superficie de fractura del fragmento de disco A.
19
El examen metalúrgico de las superficies de fractura reveló múltiples discontinuidades microestructurales en el

subsuelo con múltiples grietas que se iniciaban a lo largo del límite de las discontinuidades. Las discontinuidades, que
tenían un aspecto gris oscuro, se alargaron en la dirección y se alinearon con el patrón de estructura de grano producido
durante la forja. Las discontinuidades abarcaron una longitud total de aproximadamente 0,78 pulgadas, con la mayor de
las discontinuidades midiendo aproximadamente 0,43 pulgadas de largo por 0,07 pulgadas de ancho y con una inclinación
de aproximadamente 26º desde la línea central del orificio.
Se iniciaron múltiples grietas a lo largo de los bordes superior e inferior de las discontinuidades y progresaron
hacia el borde del disco y el orificio del disco. Las imágenes del microscopio electrónico de barrido (SEM) de la superficie
de la fractura revelaron estrías relativamente gruesas a intervalos espaciados regularmente, consistentes con el
crecimiento de grietas por fatiga de bajo ciclo, seguido de una transición al crecimiento cíclico de grietas por tracción y
luego a un sobreesfuerzo por tracción.42 El tamaño neto de la la región agrietada inmediatamente antes de la fractura
del disco (dado el tamaño de la región decolorada) oscilaba entre aproximadamente 0,47 y 0,93 pulgadas en la dirección
radial y entre aproximadamente 0,96 y 1,13 pulgadas en la dirección axial y abarcaba un área de aproximadamente 0,82
pulgadas cuadradas.
El examen SEM de las discontinuidades en la superficie de la fractura mostró que las discontinuidades eran
regiones de partículas de óxido discretas del tamaño de una micra, denominadas largueros, incrustadas en un material
consistente con la aleación 718. Una sección transversal metalúrgica pulida y grabada con ácido a través de la mayor de
estas características mostró que estos largueros de óxido rodeaban y estaban intercalados en una región subyacente
discreta donde el tamaño de grano de la aleación 718 era más grueso que el material circundante. La región de grano
grueso debajo de la discontinuidad exhibió una apariencia de grabado blanco en comparación con el material de grano
fino circundante debido al grabado ácido. Los largueros y la región de grano grueso formaron colectivamente una
anomalía debajo de la superficie denominada "mancha blanca sucia discreta" que medía alrededor de 0,15 por 0,10
pulgadas.43 La figura 10 muestra la mancha blanca sucia discreta, y la figura 11 muestra una vista de cerca de una de
los largueros.
42
Las estrías son características lineales en una superficie de fractura por fatiga que indican cuánto avanzó una grieta con cada ciclo
de tensión. La NTSB seleccionó tres de las seis grietas para medir la densidad de las estrías a fin de estimar el número de ciclos de
crecimiento de grietas por fatiga de ciclo bajo antes de que se rompiera el disco. En los motores de los aviones, la fatiga de ciclo bajo se
asocia con una estría por ciclo de vuelo. Para obtener información sobre el trabajo de la NTSB en esta área, consulte la sección 1.4.1.
43
Si hay largueros, una mancha blanca está "sucia"; si los largueros están ausentes, una mancha blanca está "limpia". La sección
1.7.1 proporciona información sobre la formación de manchas blancas en relación con el proceso de fabricación del disco HPT de etapa 2.
20
radialmente
Superficie de fractura/larguero
Fractura
Grieta
Discreta mancha
blanca sucia
largueros
Figura 11
Figura 10. Discreta mancha blanca sucia en la superficie de fractura.
Figura 11. Microestructura de larguerillos en material.
21
El Laboratorio de Materiales de GE Aviation en Evendale, Ohio, realizó exámenes metalúrgicos adicionales en

los segmentos del disco y produjo un informe que detalla sus hallazgos (Morales 2017).
Este trabajo incluyó mediciones de densidad de estrías adicionales (discutidas en la sección 1.4.1), mediciones de
dureza, análisis químico de microsonda de la mancha blanca sucia discreta, metalografía de sección transversal adicional
y química de aleación a granel. El informe indicó que la dureza, la química y el tamaño de grano del material lejos de la
discreta mancha blanca sucia estaban dentro de los requisitos del modelo para el disco y que las secciones transversales
de GE a través de la discreta mancha blanca sucia encontraron largueros sin vacíos.
GE y ATI SM realizaron un estudio de manchas blancas sucias discretas "para comprender mejor sus
características de respuesta ultrasónica". El informe que detalla los resultados del estudio se analiza en la sección 1.4.2.
1.4 Pruebas e Investigación
1.4.1 Número de ciclos de vuelo en regiones de fatiga de ciclo bajo
Como se indicó anteriormente, la NTSB documentó la presencia de múltiples grietas por fatiga que se iniciaron
en un discreto punto blanco sucio en la región del orificio delantero del disco HPT de etapa 2. La NTSB y GE estimaron
los ciclos de vuelo para un total de seis grietas, numeradas del 1 al 6, como se muestra en la figura 12. Las grietas
exhibieron características estriadas consistentes con fatiga de ciclo bajo.
Figura 12. Grietas de fatiga que se iniciaron a partir de una mancha blanca sucia discreta.
La NTSB seleccionó las grietas 1, 2 y 6 para un estudio para estimar el número de ciclos de vuelo en cada
región de fatiga de ciclo bajo. (La NTSB se centró en estas grietas para el estudio porque no emergieron de la superficie).
Se tomaron imágenes SEM para cada una de las grietas (a lo largo del camino de progresión de la grieta hasta la
transición al crecimiento cíclico de grietas por tracción) y densidades de estrías. se midieron en esas imágenes para
estimar el número de ciclos desde el inicio de la grieta hasta la falla del disco de la etapa 2 de HPT. El estudio asumió
que una estría se correlacionaba con un ciclo de vuelo y que el
22
Las fuerzas durante el despegue, cuando las tensiones en el disco de la etapa 2 de HPT estarían en su punto más alto,
hicieron que la grieta progresara. Los resultados del estudio mostraron que las grietas 1, 2 y 6 progresaron por fatiga de
bajo ciclo durante aproximadamente 5700, 5600 y 3700 ciclos, respectivamente.
GE realizó mediciones de densidad de estrías para las seis grietas, lo que mostró que el mayor recuento de
estrías, suponiendo una estría por ciclo de misión/vuelo, fue de aproximadamente 7000 ciclos antes de que el disco se
rompiera por sobrecarga de tracción. Esta estimación de medición de densidad de estrías fue para la grieta 6, que avanzó
hacia afuera y no alcanzó el orificio del disco. Las estimaciones de GE para las grietas 1 y 2 fueron 6000 y 5900 ciclos de
crecimiento de grietas por fatiga de ciclo bajo, respectivamente. (La NTSB señala que las mediciones de densidad de
estrías pueden verse afectadas por la subjetividad en la medición de las densidades de estrías y la interpretación de los
resultados). Estimaciones de medición de densidad de estrías de GE para las grietas 3, 4 y 5
indicaron que las grietas progresaron por fatiga de bajo ciclo durante 1.400, 1.200 y 3.200 ciclos, respectivamente.
1.4.2 Características de respuesta ultrasónica de manchas blancas sucias discretas
Como se indicó en la sección 1.3.4, GE y ATI SM realizaron un estudio de manchas blancas sucias discretas
para comprender mejor sus características de respuesta ultrasónica. GE proporcionó a la NTSB un informe sobre los
resultados del estudio.
ATI SM seleccionó y caracterizó seis manchas blancas sucias discretas encontradas mediante inspección
ultrasónica de palanquillas de aleación 718 durante los 2,5 años anteriores a la finalización del estudio (en abril de 2017).
Según el informe de GE, la muestra representaba "un rango típico de tamaños, formas, distribución de largueros y posición
radial observados históricamente". GE realizó una caracterización adicional de las seis manchas discretas de color blanco
sucio, incluido el examen metalográfico. Se encontraron huecos/grietas en cinco de los seis puntos blancos sucios
discretos; los hallazgos de una mancha blanca sucia discreta no fueron concluyentes.
El informe concluyó que los huecos/fisuras en puntos discretos de color blanco sucio podrían proporcionar una
superficie de reflexión propicia para la detección ultrasónica (GE 2017). Específicamente, el informe comparó una de las
manchas blancas sucias discretas de muestra con la mancha blanca sucia discreta que se encuentra en el disco HPT
etapa 2 del avión accidentado. La mancha blanca sucia discreta de la muestra tenía múltiples huecos a lo largo de un
larguero, lo que hacía probable la detección mediante inspección ultrasónica. La discreta mancha blanca sucia en el disco
HPT etapa 2 del avión accidentado no mostró vacíos y, como se indicó anteriormente, la detección ultrasónica realizada
durante la fabricación de la palanquilla no detectó ninguna anomalía.
23
1.5 Aspectos de Supervivencia
El avión estaba configurado con 2 asientos para la tripulación de vuelo (y un asiento auxiliar en la cabina, que
estaba desocupado durante el vuelo del accidente), 10 asientos auxiliares de vuelo (3 de los cuales estaban desocupados)
y 206 asientos para pasajeros.44 El avión tenía cuatro puertas de salida y cuatro salidas superiores.
La Figura 13 muestra la configuración del avión y las posiciones de los asientos dentro de la cabina para los siete
auxiliares de vuelo.
Figura 13. Configuración de N345AN.
1.5.1 Sistema de comunicación por interfono
El sistema de comunicación por interfono del avión comprendía un interfono para la tripulación de vuelo y cinco
interfonos para auxiliares de vuelo, lo que permitía comunicaciones de voz hacia y desde la cabina de vuelo y cinco
ubicaciones de auxiliares de vuelo (asientos plegables 1L, 1RC, 2R, 4L y 4R). Los interfonos también se usaron para
hacer anuncios de megafonía y permitir la comunicación entre las ubicaciones de los auxiliares de vuelo.
Los aviones de la serie 767-300 de American Airlines tienen dos modelos de interfono diferentes: el
el modelo “clásico”, que se muestra en la figura 14a, que se instaló en los aviones 767C-300ER entregados antes de
enero de 2003, y el modelo “nuevo”, que se muestra en la figura 14b, que se instaló en los aviones 767N-300ER
entregados a partir de enero de 2003. El avión accidentado, entregado en abril de 2003, tenía instalado el sistema de
interfono del nuevo modelo.
44
Los tres asientos auxiliares desocupados estaban en las posiciones 1LC (centro izquierda), 4LC y 4RC (centro derecha).
24
Figura 14a. Interfono modelo clásico.
25
Figura 14b. Nuevo modelo de interfono.
El modelo de interfono clásico tiene un teclado con cuatro teclas (botones) para llamar a ubicaciones dentro del
avión. El nuevo modelo de interfono tiene un teclado que se parece al teclado de un teléfono estándar. En la parte trasera
del nuevo modelo de interfono hay una lista de 10 opciones de comunicación para hacer llamadas a varios lugares dentro
del avión. De acuerdo con los procedimientos de interfono de los asistentes de vuelo de American Airlines, aunque los
modelos de interfono clásicos y nuevos requerían que los asistentes de vuelo activaran los botones del interfono
lentamente y hicieran una pausa entre cada campanada alta/baja para
26
permitir que se complete el ciclo de campanadas, los procedimientos para realizar llamadas de rutina y de emergencia
45
entre la cabina y la cabina diferían entre los modelos.
La sección 1.5.2 describe la experiencia de tres asistentes de vuelo con el interfono durante la emergencia.
Además, la sección 1.6.3.2 analiza la capacitación de los asistentes de vuelo, incluido el uso de simuladores. El modelo
clásico de interfono se instaló en uno de los dos simuladores de Boeing 767 utilizados para la formación de asistentes de
vuelo. El otro simulador 767 tenía una maqueta que no funcionaba del nuevo modelo de interfono.
1.5.2 Evacuación
Después de que el avión se detuvo (14:32:10), los asistentes de vuelo comenzaron a evacuar el avión. Los
datos del FDR mostraron que, a las 14:32:20 (10 segundos después de que el avión se detuviera), se abrió la salida del
ala izquierda. Las puertas de cabina delantera izquierda (1L) y delantera derecha (1R) se abrieron 18 y 22 segundos
después, respectivamente. A las 1432:48 (38 segundos después de que el avión se detuviera), se abrió la puerta trasera
izquierda (4L) de la cabina. El motor izquierdo se apagó a las 1433:09.
American Airlines proporcionó a la NTSB dos videos del avión accidentado que fueron tomados por testigos. Un
video duró 2 minutos y 28 segundos y el otro video duró 57 segundos.
largo. Ambos videos muestran solo el lado izquierdo del avión. Además, los videos no muestran la hora en que el último
pasajero evacuó a través del tobogán de salida del ala izquierda. A partir de la información disponible en esos videos, la
NTSB determinó la cronología de los eventos de evacuación que se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Eventos de evacuación mostrados en videos del lado izquierdo del avión.
Tiempo transcurrido (min:seg) Evento
0:00 El avión se detiene.

0:15 Salida sobre el ala izquierda abierta.
0:19 Tobogán de salida superior izquierdo completamente desplegado.
0:31 Primer ocupante evacuado a través del tobogán de salida del ala izquierda.
0:31 Puerta de 1L abierta.
0:37 Tobogán de 1L totalmente desplegado.
0:40 Puerta 4L abierta.
0:44 Primer ocupante evacuado por tobogán de 1L.
0:46 Tobogán de 4L completamente desplegado pero inicialmente inutilizable: volado hacia
atrás por el motor izquierdo. (El tobogán permaneció unido al avión).
1:09 El tobogán de 4L se reposicionó hacia adelante sin ayuda.
1:11 Tobogán de 4L totalmente desplegado y utilizable.
1:25 Primer ocupante evacuado a través de un tobogán de 4L.
2:02 Llega el vehículo de operaciones del aeropuerto.
2:11 Último ocupante evacuado por tobogán de 1L.
2:21 Último ocupante evacuado por tobogán de 4L.
Nota: La señal de "puerta abierta" del FDR se produjo de 2 a 5 segundos antes de la salida del ala izquierda y se observó que se abrían las puertas 1L y
4L. La señal de puerta abierta FDR es impulsada por un sensor de proximidad de puerta que indica que una puerta se desbloqueó o que la manija de una
puerta cambió de posición. Como resultado, no se esperaría que la señal de puerta abierta del FDR se produjera al mismo tiempo que se abrían las
puertas y la salida sobre el ala, razón por la cual el FDR mostró que la salida sobre el ala izquierda se abrió 10 segundos después de que el avión se
detuvo y el video mostró que la salida sobre el ala izquierda se abrió 15 segundos después de que el avión se detuviera.
45
Por ejemplo, para una llamada de rutina a la cabina de vuelo, los asistentes de vuelo debían presionar el botón "Piloto" dos
veces en el modelo de interfono clásico o ingresar "31" en el nuevo modelo de interfono. Además, para una llamada de emergencia a la
cabina de vuelo, los asistentes de vuelo debían presionar el botón "Alerta" cuatro veces en el interfono modelo clásico o ingresar "#4" en
el interfono modelo nuevo.
27
La NTSB realizó entrevistas posteriores al accidente con los asistentes de vuelo, quienes informaron que,
después de escuchar un ruido fuerte (descrito como un "bang" o un "boom") y sentir que el avión "tembló",
"agitar" y "cola de pez", los pasajeros comenzaron a moverse del lado derecho al lado izquierdo del avión mientras aún
se movía por la pista. Una vez que el avión se detuvo por completo, los pasajeros comenzaron a correr hacia las salidas
e instaron a los asistentes de vuelo a abrir las puertas para que los pasajeros pudieran evacuar. La Tabla 3 resume las
acciones de los asistentes de vuelo antes y durante la evacuación.46 Dos asistentes de vuelo informaron que no podían
usar correctamente el interfono. Estos dos asistentes de vuelo también informaron que la corredera de la puerta 4L no se
pudo usar inmediatamente después de que se desplegara porque salió disparada hacia atrás antes de que se apagara
el motor izquierdo. (El tobogán permaneció unido al avión). Además, dos asistentes de vuelo informaron que los pasajeros
evacuaron con equipaje a pesar de que se les indicó que dejaran sus maletas atrás.
Tabla 3. Resúmenes de las acciones de evacuación de los auxiliares de vuelo.
Posición y ubicación Acciones de evacuación

del auxiliar de vuelo
Asiento auxiliar FA 1(lead)/1L Después de que el avión se detuvo por completo, el asistente de vuelo 1 se puso de pie para evaluar su área y
esperó una llamada desde la cabina. Los pasajeros comenzaron a correr hacia el área de la puerta de 1L,
pidiéndole que abriera la puerta para poder salir del avión. Recordó haber tomado el interfono, pero no recordaba
si llamó a la cabina.
Después de ver una “neblina de humo” detrás de la cabina de primera clase, abrió la puerta de 1L e inició la
evacuación. Continuó la evacuación hasta que todos los pasajeros hubieron salido. Le dijo a la tripulación de
vuelo que la cabina estaba despejada y luego salió por la puerta 1L.
Asiento auxiliar FA 2/4L El asistente de vuelo 2 vio llamas provenientes del ala derecha. Informó que los pasajeros se acercaron
de inmediato a la puerta de la 4L, suplicando que se bajaran del avión. Intentó ponerse en contacto con la
tripulación de vuelo sobre el motor izquierdo, pero no tuvo éxito.
porque seleccionó el botón equivocado en el interfono. Los pasajeros continuaban rogándole que los
dejara salir del avión. Ella continuó aguantando
pasajeros para dar más tiempo a la tripulación de vuelo para apagar el motor izquierdo. La cabina comenzó a
llenarse de humo y ella estaba preocupada porque el avión estaba cargado de combustible, por lo que decidió
permitir que los pasajeros evacuaran por la puerta 4L.
El tobogán se desplegó pero salió disparado hacia atrás porque el motor izquierdo aún estaba en marcha.
Ella y la azafata 3 retuvieron a los pasajeros hasta que el motor dejó de funcionar y el tobogán se estabilizó, y
luego comenzaron la evacuación. Una vez despejada el área de la azafata 2, ésta salió del avión por la puerta
4L.
Asiento auxiliar FA 3/4R El asistente de vuelo 3 informó que la cabina estaba "iluminada" en el lado derecho del avión de regreso
a la puerta 4R. Antes de que el avión se detuviera, los pasajeros gritaban, trepaban por los asientos y se
movían hacia el lado izquierdo del avión.
Cogió el interfono para hacer un anuncio por megafonía instruyendo a los pasajeros a mantener la calma, pero
no hizo el anuncio porque no recordaba cómo usar el interfono. Se trasladó al área de la puerta 4L para ayudar
al asistente de vuelo 2 cuando los pasajeros les pidieron que abrieran la puerta para poder salir del avión. Él y
el asistente de vuelo 2 estaban esperando noticias del capitán y que el motor izquierdo se apagara antes de
comenzar la evacuación. Mientras esperaban, la cabina comenzó a llenarse de humo, por lo que decidieron abrir
la puerta del 4L. Una vez que se abrió la puerta, vio que el tobogán volaba. Una vez que se estabilizó el
deslizamiento, evacuó a los pasajeros hasta que su área asignada estuvo despejada y luego
salió por la puerta 4L.

Asiento auxiliar FA 4/2R La azafata 4 informó que escuchó una fuerte explosión y vio fuego.
Los pasajeros saltaron de sus asientos, a pesar de que el avión todavía estaba en movimiento. Gritó a
los pasajeros, "permanezcan sentados" y "con la cabeza baja", pero continuaron corriendo hacia su asiento
auxiliar. El avión llegó a un completo
46
Para obtener más información, consulte las entrevistas de asistentes de vuelo (Factores de supervivencia, Anexo 1) en el expediente de este
investigación de accidentes, DCA17FA021.
28
Posición y ubicación Acciones de evacuación

del auxiliar de vuelo
se detuvieran e instruyó a los pasajeros a "salir". Su salida estaba inutilizable, por lo que corrió al área de la
cabina de primera clase, vio que las puertas delanteras estaban abiertas y
redirigió a los pasajeros al frente del avión. Los pasajeros estaban tratando de sacar sus maletas de los
compartimientos superiores, por lo que ella les dijo repetidamente: “no lleven nada con ustedes”. Fue a la
salida del ala 2L y vio a la azafata 7 evacuando a los pasajeros por las salidas de las ventanas, por lo que
también dirigió a los pasajeros a esas salidas. Un pasajero se acercó a su salida con una bolsa; ella le dijo que
dejara la bolsa, pero él no siguió las instrucciones y evacuó con la bolsa sobre la cabeza. Su ubicación en la
cabina se estaba llenando de humo y temía que el avión explotara, por lo que, después de verificar si había
pasajeros, evacuó por la salida superior del ala 2L.
Asiento auxiliar FA 5/1RC La azafata 5 estaba esperando que la tripulación de vuelo les dijera a los asistentes de vuelo lo que había
sucedido durante el intento de despegue cuando los pasajeros comenzaron a correr hacia ella gritando: “fuego,
abran la puerta”. Inicialmente no vio fuego, pero notó que el asistente de vuelo 1 había abierto la puerta 1L
después de ver humo en la cabina. El asistente de vuelo 5 evaluó las condiciones usando la ventana de la puerta
1R, no vio fuego y abrió la puerta. Luego vio fuego afuera y bloqueó la salida levantando las manos para evitar
que los pasajeros usaran esa salida. Gritó a los pasajeros que usaran la puerta 1L y siguió bloqueando la puerta
1R. Una vez evacuados todos los pasajeros, salió por la puerta 1L.
Asiento auxiliar FA 6/2L Después de que el avión se detuvo por completo, el asistente de vuelo 6 miró por una ventana en el lado
derecho del avión y vio fuego. Se dio la vuelta hacia la salida del ala 2L. La azafata 7 estaba abriendo esa salida,
así que empezó a dirigir
pasajeros a las salidas abiertas. Un pasajero llegó a la zona con una maleta grande, y el asistente de vuelo 6 le
indicó que dejara la maleta y evacuara el avión. El pasajero no escuchó, por lo que el asistente de vuelo 6 trató
de quitarle la bolsa al pasajero. La azafata se dio cuenta de que el forcejeo por el bolso estaba retrasando la
evacuación, por lo que la pasajera evacuó el avión con su bolso. Una vez que el área estuvo despejada, el
asistente de vuelo 6 salió por la salida superior del ala 2L.
Asiento auxiliar FA 7/3L El asistente de vuelo 7 vio una “columna de fuego” sobre el ala derecha y humo negro e informó que los
pasajeros comenzaron a saltar de sus asientos mientras el avión aún estaba en movimiento. Gritó, "quédense
abajo", pero los pasajeros no escucharon. Una vez que el avión se detuvo por completo, abrió la salida superior
del ala 2L, a pesar de que era la salida asignada por el asistente de vuelo 6, y comenzó a ordenar a los
pasajeros que evacuaran por las salidas de la ventana en el lado izquierdo del avión. El asistente de vuelo 7
también dirigió a los pasajeros hacia la sección de primera clase. La cabina comenzaba a llenarse de “humo
gris nebuloso”, y pensó que los paneles interiores se estaban quemando y podía ver el vidrio de la ventana
derritiéndose en el lado derecho. Después de que los pasajeros hubieron evacuado, salió por la salida del ala
2L.
La NTSB también entrevistó a cuatro pasajeros del vuelo. Uno de estos pasajeros, que ocupaba un asiento
cerca de la salida sobre el ala 3L, informó que todo parecía estar normal durante la carrera de despegue hasta que
escuchó un fuerte "bang" y vio lo que parecían ser "chispas naranjas". También informó que la azafata sentada frente a
él instruyó a los pasajeros, de manera contundente pero tranquila, para que se sentaran. Tan pronto como el avión se
detuvo, abrió la salida. Dijo que no había escuchado un comando de evacuación pero que estaba “muy concentrado” en
abrir la salida.
Además, la NTSB entrevistó al pasajero que sufrió heridas graves durante la evacuación. El pasajero salió del
avión utilizando el tobogán de salida superior izquierdo. Informó que, luego de llegar al suelo, se levantó para alejarse
del avión y fue “volado”
por el chorro de chorro procedente de la parte trasera del motor izquierdo. También informó que, cuando se puso de pie
nuevamente y corrió hacia una franja de césped al lado de la pista, sintió dolor en la espalda.
29
1.6 Información de la organización
1.6.1 Manuales de tripulación de vuelo de American Airlines
1.6.1.1 Lista de verificación de incendios de motores
El Manual de operaciones del B767 de American Airlines , QRH, incluía un procedimiento de lista de verificación (fechado el 11 de
marzo de 2015) para un incendio en el motor (o daño severo o separación del motor) que ocurriera en tierra o en vuelo. Esta lista de verificación
se basó en la lista de verificación del Manual de operaciones de la tripulación de vuelo 767 QRH de Boeing para las mismas emergencias de
motor. Los primeros cinco elementos de la lista de verificación, que detallaban las acciones que debían tomarse inmediatamente en respuesta
a la emergencia del motor, debían realizarse de memoria. Los 11 elementos restantes de la lista de verificación, que debían cumplirse utilizando
la lista de verificación, incluían acciones relacionadas con la configuración del avión para el aterrizaje. Los cinco elementos de memoria, así
como los mensajes y condiciones, en la lista de verificación fueron los siguientes (en negrita se indica en el original):
Mensajes: L MOTOR FUEGO INCENDIO DE MOTOR R
Condición: Uno o más de estos ocurren:
• Advertencia de incendio del motor
• Vibraciones del fuselaje con indicaciones anormales del motor
• Separación de motores
1. Interruptor A/T ARM……………………………………………………. APAGADO
2. Palanca de empuje
(lado afectado)………………………… confirmar………….……………………Inactivo
3. Interruptor de CONTROL DE COMBUSTIBLE
(lado afectado)…………………….…confirmar………….…………...CORTE
4. Interruptor de fuego del motor

(lado afectado)………………………….confirmar…………………………... Tirar
5. Si la luz de advertencia de incendio del motor está iluminada:
Interruptor de fuego del motor
(lado afectado)……………...…Gire hasta el tope y manténgalo así durante 1 segundo
30
Si después de 30 segundos la luz de advertencia de incendio del motor permanece encendida:
Interruptor de fuego del motor
(lado afectado)……………Gire hasta el otro tope y manténgalo así durante 1 segundo
La Figura 15 muestra los interruptores de incendio del motor, también conocidos como manijas de incendio del motor, como
descrito en los pasos 4 y 5 de la lista de verificación.
Figura 15. Manijas de fuego del motor.
Nota: Solo está etiquetado el botón de desbloqueo de la palanca de incendios del motor izquierdo. Un botón de desbloqueo similar aparece delante de la
palanca de disparo del motor derecho.
1.6.1.2 Guía de evacuación
El Manual de operaciones del B767 de American Airlines , QRH (con fecha del 7 de abril de 2016) proporcionó la siguiente
guía de evacuación en la sección "Información general" (en negrita se indica en el original):
Después de que un avión haya aterrizado después de un evento importante en vuelo, existe la posibilidad de que
un pasajero o un auxiliar de vuelo inicien la evacuación. Si un inmediato
31
no se requiere evacuación, es importante asegurar a los pasajeros y asistentes de vuelo que la situación
está bajo control. Haga un comando PA inmediato:
Este es el capitán. Permanezcan sentados. Permanezcan sentados. Permanezcan sentados.'
Si es posible que se requiera una evacuación después de una evaluación adicional, se debe considerar
la configuración de la aeronave para una posible evacuación. (Se deben considerar pasos como apagar
los motores para evitar las posibles lesiones de los pasajeros que podrían ocurrir si la aeronave no está
configurada y la situación se deteriora o si se produce una evacuación inadvertida del pasajero o del
asistente de vuelo).
La guía también indicó que la “señal de evacuación principal” fue el anuncio, por el sistema de megafonía, “Este
es el Capitán. Evacuar. Evacuar. Evacuar” (como se muestra en el paso 5 de la lista de verificación de evacuación en
la sección 1.6.1.3).
El Manual de operaciones del B767 de American Airlines , QRH, también proporcionó la siguiente guía para la
toma de decisiones de evacuación en "Información general":
En una situación anormal, el Capitán debe decidir si realiza o no una evacuación de pasajeros. El
Capitán debe sopesar el peligro de la evacuación de los pasajeros frente al peligro de permanecer a
bordo. No es factible establecer un conjunto rígido de reglas con respecto a la evacuación ya que hay
muchas variables situacionales.
El Capitán debe evaluar una situación específica, aplicar el buen juicio y llegar a la mejor decisión dada
la información disponible. La evacuación de emergencia es una herramienta poderosa. Úselo con
precaución.
El Capitán debe considerar lo siguiente:
• La decisión de evacuar debe ser deliberada después de sopesar cuidadosamente los riesgos de
evacuar frente a los riesgos de permanecer a bordo.
• El evento más peligroso es el fuego o el humo dentro del área presurizada de

el avión (cabina o compartimento de carga).
• El humo o las llamas en los motores, APU o áreas de ensamblaje de ruedas normalmente se
quemarán rápidamente y no pondrán en peligro la cabina. Solicite el equipo ARFF, presione el
interruptor de incendio, descargue el agente de supresión de incendios según corresponda,
controle cuidadosamente el área y comuníquese con las tripulaciones del vehículo accidentado
y la torre. Si el tiempo y las condiciones lo permiten, despeje la pista activa.
Evacuar a los pasajeros si el fuego no se extingue en un tiempo razonable o parece extenderse.
Sea cual sea la decisión, sea específico e inequívoco al transmitir su intención a los asistentes de vuelo.
32
El QRH proporcionó la siguiente información relacionada con la evacuación relacionada con el papel del
auxiliares de vuelo en “Información general”:
Dado que la mayoría de los accidentes ocurren durante el despegue y el aterrizaje, se instruye a los auxiliares
de vuelo para que estén atentos a las pistas de una situación de emergencia, como fuerzas de impacto
inusuales, ruidos, humo, fuego o actitudes anormales del avión. Después de que el avión se detenga, los
asistentes de vuelo evaluarán la situación y, si la necesidad de una evacuación es obvia, iniciarán la evacuación
sin esperar instrucciones desde la cabina. Un mensaje de PUERTA EICAS indica que la evacuación ha
comenzado.
Además, la Parte I del Manual de vuelo de American Airlines , “No normal y de emergencia” (fechado el 1 de octubre de
2016), establece lo siguiente con respecto a las evacuaciones de emergencia iniciadas por asistentes de vuelo:
Cuando una aeronave se detiene en una situación de riesgo vital evidente (incendio, humo denso en la cabina,
accidente), los asistentes de vuelo están autorizados a iniciar una evacuación sin esperar instrucciones de la
cabina de vuelo. Los asistentes de vuelo intentarán comunicarse con la cabina de vuelo si es posible. Si no es
posible el contacto con la cabina de vuelo, o si aún existen condiciones que amenazan la vida, los asistentes
de vuelo tomarán una decisión independiente y operarán todas las salidas utilizables.
1.6.1.3 Lista de verificación de evacuación
El procedimiento de la lista de verificación de evacuación del 767 de American Airlines (con fecha del 7 de abril de 2016)
apareció en la contraportada del Manual de operaciones B767 de la compañía, QRH. La lista de verificación debía ser anunciada
por el primer oficial, realizada por el capitán y verificada por el primer oficial. Los pasos de la lista de verificación fueron los
siguientes (en negrita se indica en el original):
Condición: Se necesita evacuación.
Nota: La anulación de luz está disponible.
1. Freno de estacionamiento……………………………….……………………...…Establecer
2. SELECCIÓN DE MODO de altitud de cabina………………………………...MAN[47]
3. Control MANUAL DE ALTITUD DE CABINA……………..…Mantener en CLIMB
Nota: mantenga presionado CLIMB hasta que la indicación de la válvula de salida se muestre completamente
abierta para despresurizar el avión.
47
El sistema de presurización del 767 tiene modos de funcionamiento automático y manual. El panel de presurización del
767, ubicado en el panel de la cabina sobre el asiento del primer oficial, incluye el interruptor de selección del modo de altitud de la
cabina, que se puede configurar en AUTO 1, AUTO 2 o MAN (manual).
33
4. Interruptores de CONTROL DE COMBUSTIBLE (ambos)…………………….………CUTOFF
5. PA……………………………………...……............“Este es el Capitán.
Evacuar, evacuar, evacuar”.
6. Interruptor de COMANDO de evacuación

(tal como está instalado)………………………………………………..…………...ENCENDIDO
7. ATC……………………………………………………………………Notificar
8. Motor y APU
interruptores de incendio (todos)………………………….………………. Anular y tirar
9. Si se produce una advertencia de incendio en el motor o la APU:

Interruptor de fuego relacionado………………..Gire hasta el tope y manténgalo presionado durante 1 segundo
1.6.1.4 Funciones de evacuación
El manual de operaciones del B767 de American Airlines , QRH, contenía la siguiente información (fechada el 11 de marzo
de 2015) con respecto a las responsabilidades de la tripulación de vuelo durante una evacuación:48
Los miembros de la tripulación de la cabina ayudarán en la evacuación después de completar las tareas
requeridas en la cabina y deben usar sus sombreros para identificarse como autoridades ante los pasajeros.
Capitán – Ayudante en cabina
• Después de completar la lista de verificación, diríjase inmediatamente a la cabina delantera y

evaluar las condiciones.
• Asistir y dirigir la evacuación. Preste atención a la utilización de diapositivas; use un megáfono, si es

necesario, para mantener una evacuación rápida y ordenada de los pasajeros.
Indique a los asistentes de vuelo que abandonen el avión cuando sus áreas estén despejadas.
• Revise toda la cabina para asegurarse de que todos los pasajeros hayan evacuado. Salir por
cualquier puerta de entrada trasera utilizable.
• Reúna a los pasajeros lejos del avión.

• Asegúrese de que uno o más miembros de la tripulación permanezcan con los pasajeros hasta que el
personal de la estación los releve.
48
El QRH también describió los "deberes de asistente de vuelo concurrentes", que incluyen, una vez fuera del avión, ensamblar
pasajeros lejos del avión. Ambos tripulantes de vuelo manifestaron que, luego de evacuar el avión, vieron a los asistentes de vuelo
alejando a los pasajeros del avión. Otras funciones simultáneas de los asistentes de vuelo eran hacer un conteo de pasajeros e
informar el conteo al capitán.
34
Primer oficial: ayudar fuera del avión
• Después de completar la lista de verificación, diríjase inmediatamente a la cabina delantera y

evaluar las condiciones.
• Llevar extintor de incendios Halon (si es posible).

• Salga por la primera puerta utilizable y ayude afuera según sea necesario.
• Reúna a los pasajeros lejos del avión.
1.6.2 Manual del asistente de vuelo de American Airlines
El manual de vuelo del servicio de vuelo de American Airlines incluye la siguiente información
(de fecha 24 de diciembre de 2016) bajo el título “Principios Generales de Evacuación”:
• Si se desarrolla una situación de emergencia, esté preparado para evacuar la aeronave.

Manténgase alerta a las pistas que pueden indicar una posible emergencia.
o Ruidos inusuales
o Fuerzas de impacto
o Fuego, chispas o humo
o Actitud anormal de la aeronave
o La necesidad de evacuar puede no ser siempre obvia. Las FA deben evaluar el nivel de peligro y
comunicar claramente cualquier condición que pueda justificar una evacuación.
• No inicie una evacuación hasta que la aeronave haya llegado a una posición completa y
parada final.
o Esté preparado para más de un impacto.
o Esté alerta a cualquier sentido de movimiento, es decir, cualquier sentido de movimiento fuera de
la ventana o ruidos externos si la visión está deteriorada.
• Comience el comando de evacuación inmediatamente después de la señal de la cabina de vuelo.
o Si una FA inicia una evacuación, todas las FA deben iniciar la evacuación

procedimientos inmediatamente gritando órdenes de evacuación.
La guía también establece que es "crítico" que los asistentes de vuelo informen al capitán si las condiciones de la cabina
justifican una evacuación porque la tripulación de vuelo podría no estar al tanto de situaciones que amenazan la vida, como humo
excesivo y/o fuego. La guía decía además, "si la aeronave está en la calle de rodaje y el tiempo lo permite, notifique a la cabina de
vuelo antes de iniciar la evacuación".
35
Además, la guía incluía una tabla denominada "Procedimientos de evacuación". La tabla constaba de nueve
pasos de procedimiento, que incluían “en aeronaves así equipadas, encienda el sistema de señalización [de
evacuación]” (paso 3) y “antes de abrir una salida, evalúe las condiciones exteriores para determinar si la salida y la ruta
de escape [son] seguras” ( paso 4). Se proporcionaron ejemplos de condiciones inseguras, incluidos "fuego o humo
denso" y "motor(es) aún en funcionamiento".
Bajo el título “FA y autoridad de la tripulación de cabina de vuelo” (fechado el 27 de enero de 2016), el manual
del asistente de vuelo incluye la siguiente información:
En una situación que pone en peligro la vida, por ejemplo, fuego, humo, fuerzas de impacto o actitud
anormal de la aeronave, y cuando la aeronave se ha detenido por completo, las FA tienen la autoridad
para iniciar una evacuación sin esperar instrucciones de la cabina de vuelo.
• Las FA intentarán comunicarse con la cabina de vuelo antes de la evacuación, si

posible.
• Si no es posible el contacto con la cabina de vuelo, las FA tomarán una decisión independiente
con respecto a la evacuación y operarán todas las salidas utilizables.
El manual del asistente de vuelo indicó además que, durante las evacuaciones terrestres, los asistentes de
vuelo deben ordenar a los pasajeros que "vengan por aquí" hacia la puerta utilizable y las salidas superiores y "dejen
todo".
Bajo el título “Sistema de señalización de evacuación 767” (fechado el 11 de marzo de 2015), el manual del
asistente de vuelo indicaba que los paneles de control del sistema de señalización estaban ubicados en la cabina en la
mayoría de los asientos auxiliares de vuelo y en la cabina.49 Además, el manual incluía un apartado de interfonos. Esta
información (también fechada el 11 de marzo de 2015) describe cómo realizar y contestar llamadas. Como se ha indicado
anteriormente, los aviones 767 disponían de uno de los dos modelos de interfono, dependiendo de su fecha de entrega,
el clásico o el nuevo modelo, y los procedimientos para realizar llamadas con cada modelo se describen en el apartado
1.5.1.
1.6.3 Capacitación de American Airlines
1.6.3.1 Entrenamiento de la tripulación de vuelo
De acuerdo con la Guía del instructor de entrenamiento de vuelo B757/767 de American Airlines :
Capacitación de calificación, 12 días de capacitación en la escuela de tierra fueron seguidos por 10 días de capacitación
en simulador. El entrenamiento en simulador se dividió en sesiones de simulador, que a su vez se dividieron en varios
tipos de entrenamiento operativo de propósito especial, y concluyó con una validación de maniobras, un entrenamiento
de vuelo orientado en línea y una evaluación operativa en línea.
49
Según Boeing, los paneles de control del sistema de señalización de evacuación tienen un interruptor COMMAND,
una luz EVAC (evacuación) y una bocina. Boeing indicó que, cuando el interruptor COMMAND se coloca en la posición
ON, la luz EVAC se enciende y la bocina suena en cada ubicación con paneles de control del sistema, incluida la cabina.
36
Una sesión de capacitación operativa de propósito especial titulada “Despegue rechazado (primera vista),
Evacuación” comprendía las siguientes maniobras:50
• Despegue
— Contingencias: Despegue Rechazado
• Despegue
— Contingencias: Incendio de Motor
• Despegue
— Contingencias: Evacuación
Este escenario de entrenamiento involucró un incendio de carga o un incendio de motor. Durante el entrenamiento,
Se esperaba que la tripulación de vuelo realizara una lista de verificación de incendios y no iniciara una evacuación hasta que un
asistente de vuelo llamara a la cabina para alertar a la tripulación de vuelo sobre humo en la cabina.
1.6.3.2 Formación de asistentes de vuelo
American Airlines utiliza dos instalaciones de capacitación para la capacitación de asistentes de vuelo de la compañía:
Flagship University y Flight Academy, ambas en Fort Worth, Texas. Los instructores de American Airlines llevan a cabo la
capacitación.
La capacitación inicial para nuevos empleados y la capacitación recurrente (anual) siguieron las pautas del programa de
calificación avanzada. Los asistentes de vuelo recibieron instrucción en el aula, instrucción basada en la web, capacitación práctica
en el funcionamiento de puertas en los modos normal y de emergencia, y capacitación práctica en equipos de emergencia. La
capacitación en simuladores basada en escenarios y facilitada por un instructor incluyó evacuaciones a gran escala. Además,
American Airlines capacitó a sus auxiliares de vuelo en el uso del sistema de señalización de evacuación.
1.6.4 Manual de operaciones de American Airlines—Sistema de advertencia de incendio del motor
De acuerdo con el Manual de operaciones del 757/767 de American Airlines , “Sistemas”, dos bucles detectores en cada
góndola del motor proporcionan detección de incendios. En circunstancias normales, ambos bucles deben
detectar una condición de incendio para causar una advertencia de incendio del motor. Un incendio en el motor sería anunciado
por lo siguiente:
• sonido de la campana de fuego,
• encendido de la luz de ADVERTENCIA principal,
50
American Airlines describió las maniobras de "primer vistazo" como "maniobras que NO se informan durante el RTS".
[entrenamiento recurrente–simulador] pero cada piloto los vuela en el simulador y se definen para dar alguna indicación de si el
intervalo entre sesiones de entrenamiento puede ser demasiado largo para mantener la competencia en tareas críticas que rara
vez se ejercen” (mayúsculas indicadas en el original) .
37
• visualización del mensaje de advertencia EICAS ENG FIRE (izquierda o derecha),
• iluminación de la luz de advertencia de incendio del interruptor de incendio del motor (izquierda o derecha) (en el centro
pedestal),
• iluminación de la luz de advertencia de incendio del interruptor de CONTROL DE COMBUSTIBLE del motor (izquierda o derecha)
(en el pedestal central) y/o
• desbloqueo de la manija de fuego del motor (izquierda o derecha) para activar el extintor de incendios
botella(s). 51
1.6.5 Boeing
El Manual de vuelo del avión Boeing 767 incluía procedimientos de emergencia para responder a un incendio en
el motor, un daño grave en el motor o una separación del motor. Los procedimientos, que la FAA aprobó el 12 de mayo de
2005, establecieron que se deben tomar las siguientes medidas si se produce un incendio en el motor:
Palanca de empuje………………………………………………...…….…CERRAR
Interruptor de control de combustible………………………………..…………CORTE
Interruptor de incendio del motor…………..……………………………………...TIRAR
Si la luz de advertencia de incendio permanece encendida:
Interruptor de incendio del motor………………………………...…………..GIRAR
Después de 30 segundos, si la luz de advertencia de incendio permanece encendida:
Interruptor de incendio del motor……………..GIRAR A LA BOTELLA RESTANTE
APU (si está disponible)……..…………………………………………...COMENZAR
Prepárese para el aterrizaje con un motor inoperativo.
Este procedimiento (excepto el último paso) se aplicó a incendios de motores que ocurrieron en tierra y durante el
vuelo. El procedimiento de lista de verificación relacionado en el Manual de operaciones de la tripulación de vuelo 767 QRH
de Boeing (fechado el 16 de agosto de 2013) se basó en la información del Manual de vuelo del avión. El procedimiento de
la lista de verificación de incendio de motor que utilizó American Airlines (consulte la sección 1.6.1.1) se basó en el
procedimiento de la lista de verificación del 767 QRH de Boeing.
51
Para evitar una activación accidental del sistema de extinción de incendios, cada manija contra incendios se bloquea en su posición hacia
abajo (no activada) mediante un dispositivo de enclavamiento mecánico operado por solenoide conectado al eje de la manija contra incendios. Un
piloto puede liberar manualmente el enclavamiento mecánico de una manija presionando un botón ubicado en el panel de control de incendios del
motor delante de la manija de incendios (consulte la figura 15). El sistema de detección de incendios del motor también puede liberar automáticamente
el enclavamiento mecánico cuando el sistema detecta una condición de incendio o sobrecalentamiento del motor. Una vez que se libera el
enclavamiento mecánico, un piloto puede tirar y girar la palanca de disparo del motor.
38
1.6.6 Administración Federal de Aviación
1.6.6.1 Circular de Asesoramiento 20-128
El Título 14 CFR 25.903(d)(1) establece que, para las instalaciones de motores de turbina, “se deben tomar
precauciones de diseño para minimizar los peligros para el avión en caso de una falla del rotor del motor o de un incendio
que se origine dentro del motor que queme la caja del motor.” De acuerdo con la hoja de datos del certificado de tipo de
la FAA del avión accidentado, el Boeing 767-300 fue certificado el 22 de septiembre de 1986. En ese momento, la Orden
8110.11 de la FAA, Consideraciones de diseño para minimizar los daños causados por fallas del rotor del motor de la
turbina de la aeronave no contenida, emitida el 19 de noviembre , 1975, estaba en vigor. La orden describía, entre otras
cosas, consideraciones de diseño para sistemas críticos (incluidos los sistemas de combustible) para minimizar el daño
que podrían causar los desechos del motor sin contener.
causa.
El 9 de marzo de 1988, la FAA emitió AC 20-128, “Consideraciones de diseño para minimizar los peligros
causados por fallas en el rotor de la unidad de potencia auxiliar y el motor de turbina no contenido”.
(La Orden 8110.11 de la FAA se canceló el 1 de mayo de 1988; la AC 20-128 contenía gran parte de la misma información
que la orden). La AC 20-128 definió varios ángulos de dispersión de fragmentos (basados en eventos históricos de fallas
del motor) y el área del avión. eso probablemente se vería afectado por fragmentos no contenidos resultantes de una
falla del motor no contenido.52 El AC también incluyó una figura que explicaba mejor los ángulos de dispersión de los
fragmentos. La figura mostró que, para un evento de explosión del rotor, un
Se esperaba que el fabricante del fuselaje supusiera que los fragmentos de disco grandes saldrían del motor en un
ángulo de ± 3° hacia adelante y hacia atrás desde el centro del plano de rotación y que los fragmentos de disco más
pequeños saldrían del motor en un ángulo de ± 5° adelante y atrás del centro del plano de rotación. (Estas mismas
trayectorias de salida de fragmentos se especificaron en la Orden 8110.11 de la FAA).
El 25 de marzo de 1997, la FAA emitió la AC 20-128A en respuesta a la Recomendación de seguridad A-90-170

(consulte la sección 1.7.3.1). El AC revisado proporcionó información más reciente sobre las explosiones del rotor y los
datos de trayectoria de fragmentos de liberación de palas para que los fabricantes de fuselajes pudieran tomar las
precauciones de diseño apropiadas para minimizar los peligros para el avión y sus ocupantes. La información del ángulo
de dispersión del fragmento se mantuvo igual que en la versión anterior del AC.53 El AC describió las precauciones de
diseño aceptadas para incendios descontrolados, pérdida de empuje, pérdida de control del avión, incapacitación de
pasajeros y tripulación e integridad estructural e indicó que los diseños de aviones serían evaluados contra prácticas de
54
diseño probadas para cada uno.
En mayo de 1999, la FAA emitió un informe titulado Análisis de desechos no contenidos de motores grandes.
Según el resumen del informe, el objetivo del análisis era “definir los escombros, el tamaño, el peso, la velocidad de
salida y la trayectoria que se pueden usar para actualizar [AC] 20-128A”. El resumen decía que los resultados del análisis
mostraron que, de acuerdo con las trayectorias de escombros que se examinaron,
52
Un ángulo de dispersión de fragmentos es “el ángulo medido, hacia delante y hacia atrás, desde el centro del plano de rotación que inicia
en la línea central del eje del motor o de la APU”.
53
AC 20-128A estableció que un modelo alternativo de falla del motor, con una sola pieza grande de un tercio de disco que tiene un ángulo de
dispersión de fragmentos de ± 5°, podría usarse para el análisis. Como parte de la investigación del accidente del vuelo 383 de American Airlines,
Boeing utilizó este modelo más conservador para realizar un análisis de trayectoria, como se explica en la sección 2.1.
54
AC 20-128A incluyó precauciones de diseño aceptadas para reducir el riesgo general de un incendio descontrolado de combustible
tanques ubicados en áreas de impacto, como se discutió en la sección 2.4.3.
39
“Las trayectorias definidas en AC 20-128A son demasiado estrechas y deberían expandirse significativamente”.
Además, el resumen decía lo siguiente: “durante un evento no contenido, la aeronave está sujeta a múltiples impactos de
fragmentos 'pequeños', no solo a un solo impacto. Son los efectos combinados de los pequeños fragmentos los que
representan el mayor peligro potencial para la aeronave” (FAA 1999). Además, el informe indicó que el Grupo de Trabajo
25.903(d)(1) del Comité Asesor de Reglamentación de la Aviación (ARAC) estaba revisando el modelo de fragmento de
descontención del motor definido en AC 20-128A.
El 2 de noviembre de 2001, la FAA emitió un aviso de asignación de nuevas tareas para el ARAC con respecto a
problemas de motores y aviones de transporte (66 Federal Register 56729, 9 de noviembre de 2001).
El aviso indicaba que la nueva asignación de tareas incluía las siguientes acciones:
• revisar las precauciones de diseño aceptables para demostrar el cumplimiento de las reglamentaciones
descritas en AC 20-128A, incluido 14 CFR 25.903(d)(1), y desarrollar precauciones de diseño
adicionales para mitigar las deficiencias que el ARAC identificó previamente (que, según la FAA ,
se asociaron con dificultades para lograr que los fabricantes cumplieran plenamente con el AC para
minimizar la amenaza de fragmentos de desechos del motor no contenidos);
• desarrollar un informe que recomiende los requisitos para minimizar el

los peligros de los desechos del motor no contenido; y
• recomendar revisiones a AC 20-128A y desarrollar materiales de asesoramiento adicionales para

abordar problemas que resulten de los cambios en las reglamentaciones
(FAA 2001).
El aviso decía que ARAC aceptó la tarea y la asignó al Grupo de Trabajo de Armonización de Instalaciones de
Centrales Eléctricas. El aviso también indicaba que la tarea debía completarse a más tardar el 7 de noviembre de 2003. En
una carta sin fecha firmada por el gerente de la Dirección de Aeronaves de Transporte de la FAA, Servicio de Certificación
de Aeronaves, la FAA informó al Presidente Adjunto de la Dirección de Aeronaves de Transporte y Engine Issue Group de
una moratoria con respecto a ciertas tareas de ARAC del grupo. La carta de la FAA decía lo siguiente:
Durante la reunión del Equipo de Gestión de Armonización de noviembre de 2002, la industria solicitó
que la FAA considerara la posibilidad de colocar una moratoria en ciertas asignaciones de ARAC de
menor prioridad mientras que la FAA, las Autoridades de Aviación Conjuntas (JAA) y Transport Canada
(TCCA) trabajaban para desarrollar una lista de prioridades de reglamentación conjunta. …para
conservar recursos hasta que se pueda implementar una lista final de prioridades de reglamentación.
La FAA estuvo de acuerdo con la solicitud de la industria e identificó las tareas que se colocarán bajo la moratoria.
Estas tareas incluyeron aquellas asociadas con el Grupo de Trabajo de Armonización de Instalaciones de Centrales
Eléctricas. Como resultado, cesó el trabajo relacionado con las acciones en la nueva asignación de tareas de noviembre
de 2001. A diciembre de 2017, la AC 20-128A no se había actualizado.
40
1.6.6.2 Técnicas de inspección para palanquillas de níquel
En septiembre de 2005, la FAA emitió un informe titulado Desarrollo de inspección para palanquilla de níquel:
55
consorcio de titanio para motores Fase II. Según el informe, el propósito de la
El programa de la Fase II del consorcio consistía en “desarrollar métodos de inspección de mayor sensibilidad para
palanquillas de níquel (Ni) que pudieran usarse para reducir la ocurrencia de defectos relacionados con la fusión en piezas
forjadas de Ni y, por lo tanto, disminuir el riesgo de falla del motor” (FAA 2005). La aleación 718 se evaluó utilizando una
palanquilla de 10 pulgadas de diámetro y un procedimiento de inspección ultrasónica multizona.
El programa estableció una meta general de “mejora cuatro veces con respecto al método convencional actual”,
que se logró. Específicamente, el informe indicó que el procedimiento de inspección multizona superó el objetivo del
programa de un orificio de fondo plano n.° 1 para la aleación 718 en un mínimo de 3,5 veces y fue un mínimo de 31 veces
más sensible en el centro de la palanquilla que los requisitos de inspección actuales. .56 El informe también indicó que
una evaluación de la fábrica mostró que los procedimientos de inspección multizona eran "más sensibles" que los
procedimientos de inspección actuales en
detección de imperfecciones en la superficie. Además, el informe indicó que una demostración en la fábrica produjo
resultados concluyentes que mostraban que, para la aleación 718, los procedimientos de inspección multizona podían
detectar indicaciones que los procedimientos de inspección actuales pasarían por alto (FAA 2005).
Los procedimientos de inspección multizona, así como los procedimientos de inspección de matriz en fase (otra
técnica de inspección ultrasónica de alta sensibilidad), se compararon con los procedimientos de inspección actuales para
una palanquilla de 5 pulgadas de diámetro, que es otro diámetro típico de palanquilla, hecha de otra aleación de níquel.
La inspección multizona logró una sensibilidad de aproximadamente un orificio de fondo plano No. 0,5 en la mayor parte
de la profundidad de la palanquilla, lo que superó la sensibilidad de inspección actual en unas 20 veces en el centro de la
palanquilla. La inspección de matriz en fase logró una sensibilidad de aproximadamente un orificio de fondo plano No.
0,75.
1.6.6.3 Definición de anomalías de sigilo
En abril de 2008, la FAA emitió un informe titulado Turbine Rotor Material Design—Phase II, que abordaba “la
amenaza de anomalías de material o de fabricación en motores rotativos de alta energía”.
55
La FAA estableció el Engine Titanium Consortium en 1993 como resultado de una recomendación del equipo de revisión de
componentes giratorios de titanio patrocinado por la agencia (que se formó en respuesta a la Recomendación de seguridad A-90-167;
consulte la sección 1.7.3.1). El consorcio estaba formado por un equipo de investigadores del mundo académico y de la industria.
Según la FAA, el objetivo del consorcio era proporcionar a la FAA y a los fabricantes de motores “nuevos métodos confiables y
rentables y/o mejoras en métodos maduros para detectar grietas, inclusiones e imperfecciones en materiales y componentes de
titanio”. La Fase I, que se completó en 1998, se centró en "desarrollar y comprender las propiedades materiales fundamentales del
titanio y los defectos alfa duros en relación con su respuesta a la interrogación ultrasónica, desarrollar herramientas para la detección
de grietas por fatiga... y desarrollar y aplicar herramientas para evaluar la confiabilidad de la inspección de anomalías.” La FAA
también declaró que el trabajo del consorcio se había ampliado para incluir componentes rotativos críticos del motor hechos de
aleaciones de níquel.
56
Un orificio de fondo plano es un orificio maquinado, cuyo fondo es perpendicular al haz del transductor utilizado para la
inspección. La altura de la onda reflectante es proporcional al área del fondo del agujero o al cuadrado del diámetro del agujero. Las
palanquillas con un diámetro de 10 pulgadas generalmente se inspeccionan con una sensibilidad de un orificio de fondo plano No. 2,
que tiene 2/64 pulgadas (0,031 pulgadas) de diámetro. Un orificio de fondo plano n.° 1 tiene un diámetro de 1/64 de pulgada (0,016
pulgada). Por lo tanto, la reducción de un orificio de fondo plano n.° 2 a uno n.° 1 dio como resultado una “mejora cuatro veces” en la
sensibilidad durante las inspecciones debido al cambio en el área del orificio.
41
componentes” (FAA 2008). Bajo el título "Definición de anomalías sigilosas", el informe decía lo siguiente:
Históricamente, una serie de eventos de fractura y agrietamiento del disco del rotor se han originado a
partir de anomalías incrustadas que, aunque eran de tamaño considerable, no fueron detectadas por las
inspecciones de producción. Estas anomalías se han llamado 'sigilo'
anomalías debido a su capacidad para evadir la detección de inspección; es decir, la señal reflejada es
pequeña en relación con el tamaño de inclusión.
El informe también describió diferentes tipos de anomalías de sigilo, incluidas las siguientes:
[Una] categoría de anomalía sigilosa comprende aquellos tipos que son dúctiles y bien adheridos, lo que
los hace menos propensos a agrietarse y vaciarse durante la conversión de lingotes y palanquillas. La
falta de grietas y huecos, combinada con una similitud en el módulo elástico y la densidad de la aleación
principal, los hace indistinguibles de la aleación principal para la detección sónica. Estas anomalías...
forman una zona de material que es sustancialmente más débil en capacidad de tensión y fatiga que el
metal base
[FAA 2008].
1.6.6.4 Aviso de Propuesta de Reglamentación
GE realizó un estudio de las tasas de indicación de inspección ultrasónica desde mediados de la década de 1990
hasta 2016 utilizando muestras de sus proveedores de aleación 718 y determinó que había menos indicaciones en las
muestras fabricadas en 2000 y posteriormente debido a las mejoras de procesamiento que se habían implementado antes
de que esas muestras fueran fabricado. Como resultado, el 29 de junio de 2017, GE emitió el Boletín de servicio (SB)
72-1562, "Inspección ultrasónica del disco HPTR [rotor de turbina de alta presión] de etapa 1 y etapa 2 CF6-80C2", para
discos de etapa 1 y 2 HPT fabricados antes de 2000.57 El 28 de julio de 2017 se emitió una SB revisada debido a cambios
en dos párrafos y un apéndice que enumera los números de serie y de pieza de los discos afectados.
58
El 1 de septiembre de 2017, la FAA emitió un aviso de propuesta de reglamentación (NPRM) titulado “Directivas
de aeronavegabilidad; General Electric Company Turbofan Engines” (82 Federal Register
42261, 7 de septiembre de 2017). El NPRM declaró que la FAA propone adoptar un nuevo AD para ciertos motores turbofan
de la serie CF6-80 de GE, incluido el CF6-80C2B6, como resultado de la
falla incontenible de un disco HPT etapa 2. El NPRM también declaró que el AD propuesto requeriría inspecciones
ultrasónicas para grietas en los discos HPT de etapa 1 y etapa 2 en cada oportunidad de pieza-parte de acuerdo con SB
72-1562 de GE. Además, el NRPM declaró que, si no se corrige la condición insegura, podría resultar en "la liberación del
disco HPT no contenido, daños al motor y daños al avión" (FAA 2017). En una carta del 13 de octubre de 2017 al
Departamento de Transporte, la NTSB expresó su total apoyo al AD propuesto.
57
Los discos CF6-80C2 HPT etapa 1 y 2 tienen características de tensión/volumen similares, por lo que GE decidió tener la etapa 1
discos inspeccionados además de los discos de etapa 2.
58
SB 72-0869, "Inspección ultrasónica del disco HPTR CF6-80A Etapa 2", se emitió el 22 de agosto de 2017. La FAA
indicó que los números de pieza a los que se hace referencia en el apéndice de la SB 72-1562 revisada se aplican a los motores CF6-80C2 y CF6-80A.
42
1.7 Información adicional
1.7.1 Formación de puntos blancos discretos
En la industria de fabricación de aleaciones de níquel, generalmente se acepta que la formación de puntos

blancos discretos es una característica inherente, aunque poco frecuente, del proceso de refundición por arco al vacío.
(descrito en la sección 1.3.1.1 y representado en la figura 3). Una mancha blanca discreta se forma típicamente cuando
una pieza sólida del lingote original o recién creado se separa del borde exterior, cae
a través de una capa de líquido fundido y se incorpora al lingote recién creado antes de que la pieza se funda por
completo. Aunque la refundición por electroescoria y la refundición por arco al vacío (el segundo y el tercer paso del
proceso de fusión triple, respectivamente) involucran un lingote original que se consume y un lingote nuevo que se forma,
es menos probable que se produzcan puntos blancos discretos en una refundición con electroescoria. lingote que en un
lingote de refundición de arco al vacío. Específicamente, según un miembro del Grupo Metalúrgico Avanzado de los
Países Bajos, con la refundición de electroescoria
proceso, la escoria sobrecalentada fundida evita la formación de material de corona (material solidificado por encima del
nivel del líquido) y da a las pequeñas piezas desprendidas más tiempo para fundirse antes de solidificarse en un lingote
recién creado.59
Las manchas blancas discretas podrían ser dañinas según su tamaño general, la química y el tamaño de grano
y la presencia de grupos de óxido/nitruro, que pueden provocar la formación de grietas durante el proceso de forjado en
la etapa de conversión del tocho o durante la etapa final de forjado. Los datos indicaron que las manchas blancas
discretas se formaron con menos frecuencia (según el número de indicaciones de inspección de prueba ultrasónica)
utilizando un proceso de triple fusión que un proceso de doble fusión, aunque ambos procesos incluyen la refundición por
arco al vacío (Moyer et al. 1994).
Los datos de inspección de pruebas ultrasónicas mostraron que muchas indicaciones en las superaleaciones
(aleaciones de alto rendimiento) eran grietas asociadas con puntos blancos discretos. Esas manchas blancas discretas
con grupos de óxido, nitruro y/o carbonitruro (un compuesto de carbono y nitrógeno)
las partículas se consideraron manchas blancas sucias discretas (Jackman et al. 1994).
1.7.2 Calefacción principal FA94
Como se indicó en la sección 1.3.1.1, la fusión por inducción al vacío, el primer paso del proceso de fusión
triple, también se conoce como el calor maestro, y los lingotes que se produjeron durante este proceso, designados como
FA94-1 a -5 ( con el disco HPT etapa 2 fabricado a partir de FA94-2), formaban parte de un grupo denominado
colectivamente Master Heat FA94.
Un total de 36 piezas, incluido el disco HPT etapa 2, se produjeron a partir de Master Heat FA94.60 En el
momento del accidente, 8 de las 36 piezas (sin incluir el disco HPT etapa 2) estaban en estado operativo, disponibles
para instalación en un motor/avión, o desechado pero
59
Para obtener más información, consulte la página web de ALD Vacuum Technologies sobre refundición de
electroescoria (http://web.ald vt.de/cms/vakuum-technologie/anlagen/electroslag-remelting-esr/, consultado el 10 de enero de
2018). (ALD Vacuum Technologies es miembro del Grupo Metalúrgico Avanzado).
60
Se fabricaron seis piezas a partir de FA94-1. Se fabricaron nueve piezas a partir de FA94-2. Se fabricaron siete piezas
a partir de FA94-3. Se fabricaron ocho piezas a partir de FA94-4. Se fabricaron seis piezas a partir de FA94-5.
43
no destruido; las 8 piezas se enviaron a GE para su inspección.61 GE realizó inspecciones ultrasónicas de alta resolución
en las ocho piezas utilizando una técnica que tenía una sensibilidad de detección mayor que la que estaba disponible en
el momento en que se produjeron las piezas. GE no encontró defectos en ninguna de las ocho partes.
GE revisó los registros de producción de Master Heat FA94 y los comparó con los de otros lingotes/palanquillas
que ATI SM produjo para GE durante el mismo período. GE no identificó ninguna información en los registros que indicara
que Master Heat FA94 tenía un potencial diferente para la formación de manchas blancas que otros master heat que se
produjeron aproximadamente al mismo tiempo.
Además, GE no identificó ninguna información en los registros que indicara que el lingote FA94-2 tenía un potencial
diferente para la formación de manchas blancas que los otros lingotes de Master Heat FA94.62
1.7.3 Recomendaciones de seguridad relacionadas anteriores
1.7.3.1 Recomendaciones del accidente del vuelo 232 de United Airlines
El 19 de julio de 1989, el vuelo 232 de United Airlines, un DC-10-10, experimentó una falla catastrófica del
motor No. 2 montado en la cola durante un vuelo de crucero cuando la separación, fragmentación y descarga forzosa de
las piezas del ensamblaje del rotor del ventilador de la etapa 1 condujo a la pérdida de los tres sistemas hidráulicos que
alimentaban los controles de vuelo del avión. La tripulación de vuelo experimentó graves dificultades para controlar el
avión, que posteriormente se estrelló durante un intento de aterrizaje en el aeropuerto Sioux Gateway, Sioux City, Iowa.
De los 285 pasajeros y 11 tripulantes a bordo, fallecieron 110 pasajeros y 1 asistente de vuelo.
63
Como resultado de este accidente, la NTSB hizo las siguientes recomendaciones a la FAA
el 14 de diciembre de 1990:
Intensificar la investigación en el campo de la inspección no destructiva para identificar tecnologías

emergentes que puedan servir para simplificar, automatizar o mejorar la confiabilidad del proceso de
inspección. Dicha investigación debería fomentar el desarrollo y la implementación de supervisión de
inspección redundante ("segundo par de ojos") para inspecciones de piezas críticas, como los
componentes giratorios del motor.
(A-90-167)
Analice el patrón de dispersión, el tamaño de los fragmentos y el nivel de energía de las piezas
giratorias del motor liberadas del accidente DC-10 del 19 de julio de 1989 en Sioux City, Iowa, e incluya
61
De las 27 piezas restantes producidas a partir de Master Heat FA94 (sin incluir el disco HPT de etapa 2), 19 se habían
desechado de forma destructiva y 8 se estaban utilizando en aplicaciones industriales de generación de energía y no se retiraron
para su inspección.
62
El Grupo Powerplants también revisó los registros de Master Heat FA94 y el lingote FA94-2 y no encontró anomalías ni
desviaciones del proceso de producción aprobado.
63
La NTSB determinó que la causa probable de este accidente fue “la consideración inadecuada dada a las limitaciones de
los factores humanos en los procedimientos de inspección y control de calidad utilizados por la instalación de revisión de motores
de United Airlines que resultó en la falla en la detección de una grieta por fatiga que se originó en un no detectado previamente.
defecto metalúrgico ubicado en un área crítica del disco del ventilador de la etapa 1 que fue fabricado por General Electric Aircraft Engines.
La subsiguiente desintegración catastrófica del disco resultó en la liberación de escombros en un patrón de distribución y con niveles
de energía que excedieron el nivel de protección proporcionado por las características de diseño de los sistemas hidráulicos que
operan los controles de vuelo del DC-10” (NTSB 1990).
44
los resultados de este análisis, y cualquier otro dato periférico disponible, en una revisión de AC 20-128
para la futura certificación de aeronaves. (A-90-170)
Crear el mecanismo para respaldar una base de datos histórica de fallas de piezas rotativas de motores
en todo el mundo para facilitar las evaluaciones de diseño y el análisis de seguridad comparativo durante
las revisiones de certificación y otras investigaciones de la FAA. (A-90-172)
Con respecto a la Recomendación de Seguridad A-90-167, el 16 de septiembre de 1991, la FAA declaró que, en
mayo de 1991, su Dirección de Motores y Hélices patrocinó una conferencia de revisión de titanio, durante la cual el informe
del equipo de revisión de componentes giratorios de titanio (fechado el 14 de diciembre de 1990 ) se entregó a la industria y
a los participantes del público. Según la FAA, el informe identificó varias recomendaciones relacionadas con el control del
proceso de fabricación, la inspección de fabricación, la inspección en servicio, los procedimientos de diseño, la investigación
y el desarrollo, y la política y orientación de la FAA. La FAA también indicó que varias iniciativas de la agencia definidas en
el informe del equipo de revisión de componentes giratorios de titanio abarcaron los aspectos de evaluación no destructiva
de los componentes giratorios. Como resultado, el 2 de abril de 1992, la NTSB clasificó la recomendación como “Cerrada—
Acción aceptable”64.
Con respecto a la Recomendación de Seguridad A-90-170, el 19 de junio de 1997, la FAA declaró que emitió la AC
20-128A el 25 de marzo de 1997. Según la FAA, la AC presentó un método de cumplimiento con los requisitos de 14 CFR
23.901 (f), 23.903(b)(1) y 25.901(d)(1), que abordan las precauciones de diseño para minimizar los peligros para un avión en
caso de falla de un motor no contenido o APU. Sobre la base de la acción de la FAA, la NTSB clasificó la recomendación
como "Cerrada: acción aceptable" el 26 de agosto de 1997.
Con respecto a la Recomendación de seguridad A-90-172, el 10 de septiembre de 1998, la FAA declaró que
mantendría una base de datos de mitigación y caracterización de desechos de motores de turbina no contenida dentro del
programa de prevención de fallas catastróficas de aeronaves. La FAA también declaró que estos datos estarían disponibles
para futuras evaluaciones de diseño, análisis de seguridad e investigación. Como resultado, la NTSB clasificó esta
recomendación como “Cerrada—Acción aceptable” el 8 de diciembre de 1998.
En enero de 2010, la Asociación de Industrias Aeroespaciales (AIA, por sus siglas en inglés) emitió un informe
titulado Eventos de rotor no contenido del motor de turbina con relación de derivación alta y caracterización de amenazas de
fragmentos pequeños 1969-2006. El informe fue desarrollado por un grupo de trabajo de AIA compuesto por expertos de
fabricantes de aviones de categoría de transporte y fabricantes de turboventiladores de derivación alta; la FAA no participó.
sesenta y cinco
El informe abordó, entre otras cosas, las explosiones de disco de turboventilador de

alto bypass, sus efectos y el análisis de tendencias relacionado. Según el resumen ejecutivo del informe, los datos publicados
en el informe se recopilaron de la base de datos de explosión del rotor de AIA para motores turboventiladores de derivación
alta, que AIA indicó que era consistente con la intención de la Recomendación de seguridad A-90-172 (AIA 2010).
66
(Como se indica en esta sección, AIA no fue el destinatario
64
Como se indicó anteriormente, la FAA estableció el Engine Titanium Consortium en respuesta a una de las recomendaciones del
equipo de revisión de componentes giratorios de titanio.
sesenta y cinco
Aunque la FAA no era miembro del grupo de trabajo, el informe indicó que la FAA estaba representada en el equipo del proceso de
recopilación de datos.
66
Según el informe de la AIA, los datos de la base de datos de estallidos del rotor de la asociación para motores turboventiladores de
derivación alta mostraron que, entre 1969 y 2006, ocurrieron 58 eventos de disco no contenido de la góndola; 46 de estos eventos involucraron
motores de primera generación (diseñados a fines de la década de 1960) y 12 de los eventos involucraron motores de segunda generación.
45
de esa recomendación, y la FAA no le pidió a AIA que tomara medidas en respuesta a la recomendación).
1.7.3.2 Comunicación y coordinación entre tripulaciones de vuelo y de cabina
Recomendación de seguridad A-16-26
El 6 de octubre de 2016, la NTSB emitió la Recomendación de seguridad A-16-26 como resultado de su

investigación del accidente del 5 de marzo de 2015 que involucró al vuelo 1086 de Delta Air Lines, un MD-88 que
aterrizaba en el aeropuerto LaGuardia en Nueva York. , Nueva York, cuando salió del lado izquierdo de la pista, hizo
contacto con la valla perimetral del aeropuerto y se detuvo con el morro del avión en un terraplén junto a Flushing Bay.
La investigación de la NTSB determinó que el capitán no transmitió un sentido de urgencia para evacuar la cabina y que
los asistentes de vuelo estaban confundidos acerca del momento de la evacuación. La investigación también determinó
que la evacuación comenzó unos 12 minutos después de que el avión se detuviera y que habían transcurrido más de 17
minutos entre el momento en que el avión se detuvo y el momento en que los pasajeros bajaron del avión.
(NTSB 2016). Como resultado de ese accidente y la falta de acción de la FAA para abordar por completo los problemas
recurrentes de comunicación, coordinación y toma de decisiones de evacuación, la NTSB emitió la Recomendación de
seguridad A-16-26, que solicitó a la FAA que hiciera lo siguiente:67
Desarrollar las mejores prácticas relacionadas con la comunicación de evacuación, la coordinación y

la toma de decisiones durante emergencias a través del establecimiento de un grupo de trabajo de la
industria y luego emitir una guía para el Código 14 de Regulaciones Federales
Compañías aéreas de la Parte 121 para mejorar el desempeño de la tripulación de vuelo y de cabina durante
las evacuaciones.
El 27 de diciembre de 2016, la FAA declaró que entendía la importancia de la comunicación, la coordinación y

la toma de decisiones de los miembros de la tripulación en relación con las evacuaciones de emergencia y, como tal,
estaba considerando el establecimiento de un grupo de trabajo para examinar estos temas y hacer recomendaciones. La
FAA indicó que el grupo de trabajo incluiría representantes de la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas, la Asociación
de Asistentes de Vuelo, la Asociación de
(diseñado en la década de 1980). Ningún evento involucró motores de tercera generación (diseñados en la década de 1990). Los datos
también mostraron que más del 90% de las ráfagas de disco ocurrieron durante el despegue o el ascenso inicial. Aunque el informe de la
AIA señaló la "baja incidencia de descontención del disco demostrada por la flota de segunda y tercera generación", los datos en los que se
basó este hallazgo fueron para eventos de disco no contenido de la góndola. El accidente del vuelo 383 de American Airlines fue el primer
evento de explosión del rotor que involucró un motor de segunda generación (CF6-80C2). La Sección 2.4.3 describe una falla de motor no
contenida que involucra un motor de tercera generación.
67
El informe final sobre la investigación del accidente que involucró al vuelo 1086 de Delta Air Lines indicó que el accidente “demostró
problemas con la comunicación de evacuación, la coordinación y la toma de decisiones. La NTSB ha investigado otros accidentes en los que
ocurrieron problemas similares e hizo recomendaciones de seguridad relacionadas”. Estas investigaciones incluyeron los accidentes que
involucraron (1) un Tower Air 747 en Jamaica, Nueva York, el 20 de diciembre de 1995 (DCA96MA029); (2) un Delta MD-88 en Pensacola,
Florida, el 6 de julio de 1996 (DCA96MA068); (3) un DC-9 de Northwest Airlines y un A319 de Northwest Airlines en Minneapolis, Minnesota,
el 10 de mayo de 2005 (CHI05MA111A y CHI05MA111B); y (4) un MD-82 de American Airlines en St. Louis, Missouri, el 28 de septiembre
de 2007
(DCA07MA310, citado en la discusión de la Recomendación de seguridad A-09-27 más adelante en esta sección). El informe final también
citó el estudio de seguridad de junio de 2000 de la NTSB sobre evacuaciones de emergencia de aviones comerciales (discutido en la sección
1.7.3.3), que encontró problemas continuos de comunicación y coordinación entre los miembros de la tripulación de vuelo y de cabina
durante las evacuaciones de aviones.
46
Asistentes de vuelo profesionales, Airlines for America y el Servicio de estándares de vuelo de la FAA. El 27 de marzo
de 2017, la NTSB clasificó la Recomendación de seguridad A-16-26 como "Abierta: respuesta aceptable" pendiente del
establecimiento del grupo de trabajo y el desarrollo de las mejores prácticas recomendadas.
Recomendación de seguridad A-09-27
El 19 de mayo de 2009, la NTSB emitió la Recomendación de seguridad A-09-27 como resultado de su

investigación del accidente del 28 de septiembre de 2007 que involucró al vuelo 1400 de American Airlines, un MD-82
que experimentó un incendio en el motor durante el vuelo. ascenso de salida desde el Aeropuerto Internacional Lambert
St. Louis, St. Louis, Missouri, e hizo un aterrizaje de emergencia exitoso en una de las pistas del aeropuerto. La NTSB
descubrió que, durante la situación de emergencia, los asistentes de vuelo no transmitieron información potencialmente
pertinente al capitán de acuerdo con la orientación y capacitación de la compañía. Además, la NTSB encontró que la
tripulación de vuelo consideró iniciar una evacuación pero no se comunicó con la tripulación de cabina para obtener e
intercambiar información (NTSB 2009).68
La recomendación de seguridad A-09-27 solicitó a la FAA que hiciera lo siguiente:
Revisar la Circular de asesoramiento 120-48, "Comunicación y coordinación entre miembros de la

tripulación de vuelo y asistentes de vuelo", para actualizar la orientación y la capacitación brindadas a
las tripulaciones de vuelo y de cabina con respecto a las comunicaciones durante emergencias y
situaciones inusuales para reflejar el conocimiento actual de la industria basado en la investigación y
las lecciones aprendidas de relevantes accidentes e incidentes en los últimos 20 años.[69]
El 28 de agosto de 2012, la FAA declaró que estaba revisando AC 120-48 para actualizar la guía sobre
comunicaciones durante situaciones de emergencia e inusuales para reflejar el conocimiento actual de la industria basado
en las lecciones aprendidas. La FAA indicó que anticipaba emitir el AC revisado en 2013.
El 18 de marzo de 2014, la NTSB declaró que, según sus conversaciones con la FAA, la emisión de la AC
120-48 revisada se retrasó por el trabajo asociado con una regla final, pero la FAA indicó que aún tenía la intención de
emitir la AC revisada. . Como resultado, la recomendación de seguridad A-09-27 permaneció clasificada como "Abierta:
respuesta aceptable" hasta que se complete esa acción.70
En su informe final sobre el accidente del vuelo 1086 de Delta Air Lines, la NTSB señaló que la FAA aún no
había emitido la AC 120-48 revisada. Además, dada la comunicación y coordinación inadecuadas entre los miembros de
la tripulación de vuelo y de cabina de Delta que encontró la investigación de la NTSB, la NTSB reiteró la Recomendación
de seguridad A-09-27 y la reclasificó como "Abierta: respuesta inaceptable".
68
Después de una discusión con el personal de ARFF, la tripulación de vuelo decidió no evacuar, pero el comandante de
incidentes de ARFF decidió desembarcar a los pasajeros unos 30 minutos más tarde después de que se observara calor y humo
provenientes de un motor dañado.
69
La NTSB señaló que esta CA no se había actualizado desde su emisión en julio de 1988 y, por lo tanto, no reflejaba el
conocimiento actual de la industria en el momento en que se emitió la recomendación de seguridad.
70
La recomendación de seguridad A-09-27 se clasificó inicialmente como "Abierta: respuesta aceptable" el 2 de abril de 2010.
47
En una carta del 27 de marzo de 2017 a la FAA, la NTSB declaró que la carta de la FAA del 23 de diciembre de
2016 sobre las recomendaciones de la investigación del vuelo 1086 de Delta no incluía ninguna acción planificada o
tomada en respuesta a la Recomendación de seguridad A-09. -27.
La NTSB señaló que la FAA declaró que, como parte de la respuesta a la Recomendación de seguridad A-16-25, estaba
revisando la AC 120-48 y estaba considerando las revisiones necesarias.71
La NTSB declaró que la FAA debería considerar las acciones solicitadas en la Recomendación de seguridad A-09-27 en
cualquier revisión de la AC 120-48 y que la Recomendación de seguridad A-09-27 permaneció clasificada como "Abierta:
respuesta inaceptable".
1.7.3.3 Recuperación del equipaje de mano
El 14 de julio de 2000, la NTSB emitió la Recomendación de seguridad A-00-88 como resultado de los resultados
de su estudio de seguridad, Evacuación de emergencia de aviones comerciales. Específicamente, la NTSB encontró que
“la capacitación que reciben los asistentes de vuelo con respecto a los pasajeros que recuperan el equipaje de mano no
aborda qué hacer cuando los pasajeros no siguen la orden de dejar todo atrás” (NTSB 2000). La NTSB también determinó
que era necesario abordar las técnicas para manejar a los pasajeros que no escuchan las instrucciones de los asistentes
de vuelo durante las evacuaciones. La recomendación de seguridad A-00-88 solicitó a la FAA que "desarrollara material
de asesoramiento para abordar formas de minimizar los problemas asociados con el equipaje de mano durante las
evacuaciones".
El 8 de noviembre de 2000, la FAA declaró que, el 24 de julio de 2000, emitió la AC 121-29B, “Equipaje de
mano”, que proporcionaba información en lenguaje sencillo sobre el cumplimiento de las reglamentaciones sobre el
equipaje de mano.72 La FAA también declaró que el AC indicó que los operadores debían brindar capacitación a los
miembros de la tripulación que incluyera el manejo del equipaje de mano durante una emergencia. Además, la FAA
declaró que emitiría un boletín del manual de normas de vuelo para el transporte aéreo que incluyera orientación para
los inspectores principales de operaciones (POI) sobre el manejo del equipaje de mano durante una emergencia. El 25
de julio de 2001, la NTSB clasificó la Recomendación de seguridad A-00-88 como "Abierta: respuesta aceptable"
pendiente de la emisión del boletín.
El 30 de julio de 2001, la FAA declaró que la Orden FAA 8400.10, Manual del Inspector de Operaciones de
Transporte Aéreo, párrafo 1984, fue revisada para indicar a los POI que alienten a los titulares de certificados asignados
a garantizar que se incluyan procedimientos específicos en los manuales de los tripulantes y programas de capacitación
sobre el manejo de equipaje de mano durante una emergencia.73 La FAA declaró que esta información debe proporcionar
a los auxiliares de vuelo instrucciones y orientación claras para minimizar
71
La recomendación de seguridad A-16-25 solicitó a la FAA que “exija a los operadores de la Parte 121 del Código de Regulaciones
Federales 14 que brinden (1) orientación que instruya a los asistentes de vuelo a permanecer en sus salidas asignadas y monitorear
activamente la disponibilidad de salidas en todas las situaciones no normales en caso es necesaria una evacuación y (2) programas de
capacitación de asistentes de vuelo que incluyan escenarios que requieran coordinación de la tripulación con respecto al monitoreo activo de
la disponibilidad de salida y la evacuación después de un evento significativo que implique una pérdida de comunicaciones”. Esta
recomendación se clasificó como "Abierta: respuesta aceptable" el 27 de marzo de 2017.
72
De acuerdo con AC 121-29B, la FAA no realizó ningún cambio sustancial a la guía en AC 121-29A.
73
La Orden 8400.10 de la FAA se canceló en octubre de 2007. La Orden 8900.1 de la FAA, Sistema de gestión de información de
estándares de vuelo, se emitió en agosto de 2008. El Volumen 3 de la Orden 8900.1 de la FAA, “Administración técnica general”, capítulo 23,
“Programas de capacitación y calificación de asistentes de vuelo”, establece que los POI “deberían trabajar con los titulares de certificados
asignados para garantizar que tengan procedimientos específicos en los manuales de tripulantes y programas de capacitación apropiados
que aborden el manejo del equipaje de mano durante una emergencia y proporcionen a sus F/As [auxiliares de vuelo] información clara
dirección y guía.”
48
los problemas identificados asociados con el equipaje de mano. Como resultado de esta revisión, la NTSB clasificó la
Recomendación de seguridad A-00-88 como "Cerrada: acción aceptable" el 3 de enero de 2002.
49
2. Análisis
La tripulación de vuelo estaba debidamente certificada y calificada de acuerdo con las regulaciones federales y los
requisitos de la compañía. Una revisión de los horarios de trabajo y sueño de la tripulación de vuelo.
y las actividades recientes no mostraron evidencia de factores que pudieran haber afectado negativamente el desempeño de
cualquiera de los miembros de la tripulación el día del accidente.
El avión estaba debidamente certificado, equipado y mantenido de acuerdo con las regulaciones federales. Ninguna
evidencia indicó fallas estructurales, del motor o del sistema antes de que ocurriera la falla no contenida del motor.
Este análisis analiza la secuencia del accidente, los problemas de la lista de verificación de la tripulación de vuelo, los
problemas relacionados con la evacuación de la tripulación de vuelo y de cabina, y la fabricación e inspección del disco HPT etapa
2 y la guía relacionada.
2.1 Secuencia del Accidente
El fallo del motor derecho se produjo cuando el CVR registró un sonido “bang”, momento en el que la velocidad
aerodinámica del avión era de 128 nudos. Ambos miembros de la tripulación de vuelo sintieron que el avión se desviaba hacia la
derecha y el capitán pensó que el avión no era seguro para volar. En ese momento, no se estaban anunciando avisos en la cabina
para indicar a la tripulación de vuelo que se había producido una falla de motor no contenida o que posteriormente se había
iniciado un incendio. El comandante movió los aceleradores a la posición de ralentí cuando la velocidad era de 130 nudos e inició
la maniobra de despegue abortado. El inicio de la maniobra de despegue interrumpido se produjo 1,2 segundos después del
sonido “bang”. Los frenos automáticos RTO se activaron cuando la velocidad aérea era de 134 nudos, que también era V1 para el
vuelo. Según el Manual de Operaciones del B767 de American Airlines, QRH, la decisión de rechazar el despegue debe tomarse
a tiempo para iniciar la maniobra por V1.
El primer oficial informó al controlador de torre que el despegue estaba siendo rechazado, y el controlador de torre
notificó a los miembros de la tripulación de vuelo sobre un incendio, que fue su primera indicación del incendio. El avión se detuvo
en la pista unos 26 segundos después del sonido "bang". La NTSB concluye que el capitán tomó la decisión oportuna de rechazar
el despegue y realizó la maniobra de acuerdo con la capacitación y los procedimientos de la compañía.
La falla incontenible del motor fue el resultado de una ruptura del disco HPT etapa 2 (estallido del rotor).
El disco HPT etapa 2 se recuperó en cuatro fragmentos (que se muestra en la figura 5 en la sección 1.3.3). Un fragmento de disco
y otros fragmentos de desechos del motor que salían (por ejemplo, álabes, hardware estático o postes de disco HPT etapa 2)
impactaron y penetraron a través de la sección interna del ala derecha,
creando dos agujeros separados (que se muestran en la figura 7 en la sección 1.3.3). Fragmentos de disco "B", "C" y "D"
fueron recuperados fuera de borda del motor derecho (al norte del avión); por lo tanto, no pudieron causar los daños observados
en el interior del motor.
Además, los fragmentos de disco B, C y D probablemente formaban parte de una sola pieza de disco que se había
fracturado en tres fragmentos separados después de impactar contra la pista. Específicamente, se observó una cicatriz/gubia en
el suelo del impacto a unos 32 pies a la derecha de la línea central de la pista 28R (fuera de borda de la ubicación del motor
derecho). Esta cicatriz/gubia en el suelo fue consistente con el impacto de una sola etapa HPT
50
Fragmento de 2 discos. Por lo tanto, lo más probable es que este fragmento de disco estuviera intacto cuando salió del
motor derecho y la góndola e impactó en la pista 28R, creando la cicatriz/gubia observada en el suelo y fracturándose en
tres pedazos. Las fracturas por sobreesfuerzo en los fragmentos de disco B, C y D fueron consistentes con un fuerte
impacto, lo que se esperaría dada la velocidad de salida, el tamaño y el peso del fragmento de disco antes de que se
fracturara.
El fragmento de disco "A" se recuperó a unos 2.935 pies al sur de la ubicación de descontención en un
edificio UPS. Hoyo 1 (ubicado en la sección interior del ala derecha delante del larguero delantero)
era demasiado pequeño para que el fragmento de disco A pasara, y los bordes del orificio mostraban desgarros y
rasgaduras que eran consistentes con el impacto de escombros más pequeños con menos impulso, como los fragmentos
de escombros del motor que salen. La trayectoria de los escombros liberados mostró que los escombros no impactaron
el larguero delantero sino que continuaron hacia arriba y salieron por la parte superior del panel del borde de ataque.
La trayectoria del fragmento del disco que causó el daño a la sección interior del ala derecha detrás del larguero
delantero (agujero 2) mostró que el fragmento entró en la bahía seca a través de la parte inferior del ala, cortó la línea de
alimentación de combustible del motor principal, cortó la costilla No. 6 (parte del límite interior de la bahía seca), y
continuó a través de la piel del ala superior.74 Para crear este daño, se necesitaría una gran pieza de disco con una
energía significativa. El fragmento de disco A pesaba alrededor de 57 libras y representaba más de un tercio del disco.
Por lo tanto, el agujero 2 fue creado por el fragmento de disco A del disco de la etapa 2 de HPT.
El fragmento de disco A no provocó los daños por impacto observados en el fuselaje, las puertas del tren de
aterrizaje y la góndola del motor izquierdo; la causa de ese daño fue consistente con pequeños fragmentos de escombros
del motor que salían. Si el fragmento de disco A, que se encontró intacto, hubiera golpeado el fuselaje, las puertas del
tren de aterrizaje o la góndola del motor izquierdo, el fragmento habría creado un agujero considerable debido a la
velocidad de salida, el tamaño y el peso del fragmento. Además, el análisis de la trayectoria de Boeing, que estimó el
ángulo de salida del fragmento de disco que salió del motor derecho y penetró a través del ala derecha, determinó que el
fragmento de disco salió del motor unos 4,3° por detrás del plano de rotación del disco de la etapa 2 del HPT y que el
fragmento pasó sobre el fuselaje.
La NTSB concluye que el motor derecho experimentó una ruptura de disco HPT etapa 2 no contenida durante
la carrera de despegue. El disco HPT etapa 2 se separó inicialmente en dos fragmentos. Un fragmento penetró a través
de la sección interior del ala derecha, cortó la línea de alimentación de combustible del motor principal, abrió una brecha
en el tanque de combustible, viajó hacia arriba y sobre el fuselaje y aterrizó a unos 3000 pies de distancia.
El otro fragmento salió fuera de borda del motor derecho, impactando en la pista y fracturándose en tres pedazos.
Las observaciones posteriores al accidente de los fragmentos de disco de la etapa 2 de HPT encontraron que
las superficies de fractura en la región del orificio delantero del disco exhibían una apariencia teñida por el calor.
El examen óptico de gran aumento de las superficies de fractura reveló la presencia de discontinuidades de material gris
oscuro en la subsuperficie con múltiples grietas que se iniciaban a lo largo de los bordes de las discontinuidades. El
examen del material debajo de la mayor discontinuidad, que era de aproximadamente
74
La bahía seca, que no contiene combustible, es un compartimento en cada tanque de combustible principal que está ubicado directamente encima
de cada motor en la parte delantera del tanque de combustible.
51
0,43 pulgadas de largo y 0,07 pulgadas de ancho y estaba inclinado unos 26 ° con respecto a la línea central del orificio,
reveló una región discreta debajo de la discontinuidad que parecía blanca en comparación con el material circundante.
Rodeando e intercalados dentro de esta región había hilos de partículas de óxido del tamaño de una micra denominadas
colectivamente como una “mancha blanca sucia discreta”.75
Las múltiples grietas que se habían iniciado a lo largo de los bordes de las discontinuidades se propagaron
radialmente hacia el interior del orificio y hacia el borde del disco y las ranuras de los álabes. Bajo el examen SEM, las
grietas exhibieron estrías que aumentaron lentamente en espaciamiento a medida que aumentaba la longitud de la grieta,
76
lo cual era consistente con la fatiga de ciclo bajo. (Fuera de la región termoteñida, las fracturas
exhibieron características consistentes con sobreesfuerzo). La NTSB concluye que el disco HPT de etapa 2 falló debido
a múltiples grietas por fatiga de bajo ciclo que se iniciaron a partir de una anomalía interna del material, conocida como
un blanco sucio discreto. mancha, que se formó durante el procesamiento del material a partir del cual se fabricó el disco.
La Sección 2.4 proporciona más información sobre la falla del disco HPT etapa 2.
2.2 Problemas de la lista de verificación
2.2.1 Decisión de realizar la lista de verificación de incendio del motor
La tripulación de vuelo recibió avisos sonoros y visuales de incendio del motor tras la decisión del comandante
de rechazar el despegue.77 Dadas estas advertencias, la tripulación de vuelo comenzó la lista de verificación de incendio
de motor de 16 pasos, los primeros 5 pasos de los cuales eran elementos de memoria. apagado el interruptor de control
de combustible en el lado afectado (en este caso, el lado derecho), lo que apagó ese motor. El paso 5 instruyó a la
tripulación de vuelo para que girara el interruptor de incendio del motor (que se muestra en la figura 15) hasta que se
detuviera y luego esperara 30 segundos para ver si la luz de advertencia de incendio del motor permanecía iluminada. Si
la luz aún estaba encendida, el interruptor de encendido del motor debía girarse a su otro tope.
79
Los datos del FDR mostraron que la manija del extintor de incendios del motor derecho se tiró unos 8 segundos
después de que el capitán llamara "lista de verificación". Aproximadamente 23 segundos después de que se jaló la
manija, el capitán le preguntó al primer oficial si había descargado la botella del extintor y el primer oficial
75
Las secciones transversales metalúrgicas que preparó GE indicaron que la discreta mancha blanca sucia era una sola anomalía
midiendo alrededor de 0.74 pulgadas de largo y que los largueros de óxido expuestos por la fractura eran parte de esa anomalía.
76
El ciclo de fatiga de ciclo bajo más alto que obtuvieron la NTSB y GE (al medir las densidades de estrías de múltiples grietas en función del tamaño de la
grieta) fue de aproximadamente 5700 y 7000 ciclos, respectivamente, antes de que fallara el disco. La diferencia entre las estimaciones probablemente se debió a la
subjetividad en la medición de las densidades de estrías y la interpretación de los resultados.
77
A las 1432:00, el CVR registró un sonido similar a la advertencia de incendio del motor EICAS, y el FDR registró los anuncios ENG FIRE R y master WARNING
al mismo tiempo. Estos avisos se produjeron 15 segundos después de que el comandante rechazara el despegue y 10 segundos antes de que el avión se detuviera.
78
A las 1432:04, el CVR grabó al capitán diciendo “ok, hagamos la lista de verificación uh”; unos 11 segundos después, el primer oficial dijo: "lista de verificación
para incendio de motor". Comandar la lista de verificación de incendios de motores era consistente con el entrenamiento operativo de propósito especial de American
Airlines para despegues abortados y evacuaciones (ver sección 1.6.3.1), que habían recibido ambos miembros de la tripulación de vuelo.
79
La lista de verificación de incendios de motores se aplicó tanto a las operaciones en vuelo como a las operaciones en tierra. Este tema es discutido
más adelante en la sección 2.2.2.
52
respondió que "lo empujó dos veces". El copiloto se dio cuenta entonces de que había tirado pero no girado el interruptor
de encendido del motor, momento en el que realizó ese paso.
Debido al viento en ese momento (de 180° a 10 nudos) en relación con la ubicación del avión en la pista 28R,
el humo se alejaba de la cabina y la tripulación de vuelo no podía ver fácilmente la cantidad de humo que salía de la
derecha. motor. Además, las observaciones posteriores al accidente en un avión 767 ejemplar demostraron que el
copiloto no habría podido ver el motor derecho y la mayor parte del ala derecha al mirar por la ventana del lado derecho
de la cabina desde su asiento. Así, en ese momento, la tripulación de vuelo desconocía la gravedad del incendio.80 La
tripulación de vuelo tampoco sabía que la cabina comenzaba a llenarse de humo.
Unos 4,5 segundos después de que el primer oficial descargó la botella del extintor de incendios en el motor
derecho, el capitán dijo: "Oh, mire el humo, mire el humo". El comandante declaró, durante una entrevista posterior al
accidente, que reconocía que continuar con la lista de control de incendios en el motor no sería apropiado porque el
avión estaba en tierra. Pidió la lista de verificación de evacuación, que tenía nueve pasos, unos 4 segundos después de
ver el humo. El comandante indicó que, mientras realizaba la lista de verificación de evacuación, escuchó una conmoción
fuera de la puerta de la cabina y se dio cuenta de que la cabina estaba siendo evacuada. El cuarto paso de la lista de
verificación de evacuación instruyó a la tripulación de vuelo a cortar
apague los interruptores de control de combustible para apagar ambos motores.
Aunque el motor derecho ya se había apagado como parte de la lista de verificación de incendios del motor,
el motor izquierdo no se apagó hasta que la tripulación de vuelo despresurizó el avión (el tercer paso de la lista de
verificación de evacuación), lo cual, según informó el capitán, tomó mucho tiempo, a pesar de que el avión aún no había
estado en vuelo.81 (La NTSB señala que, en este punto, las salidas se habrían abierto, por lo que la cabina ya se habría
despresurizado). Los datos del FDR mostraron que el motor izquierdo se apagó unos 59 segundos después de que el
avión se detuvo, y la evidencia en video mostró que el motor izquierdo enrollado unos 10 segundos más tarde.
La NTSB concluye que la decisión del comandante de realizar la lista de verificación de incendios en el motor
fue adecuada dado su entrenamiento, la información proporcionada por ATC y las advertencias de incendio en la cabina.
Sin embargo, el diseño de la lista de verificación de incendios del motor retrasó el inicio de la lista de verificación de
evacuación, apagando el motor izquierdo y ordenando una evacuación desde la cabina.
2.2.2 Diseño de la lista de verificación de incendios de motores
La lista de comprobación de separación o incendio del motor/daño grave del motor de American Airlines para el
Boeing 767 no diferenció entre un incendio del motor en vuelo o un incendio del motor mientras el avión estaba en tierra.
Como se indicó anteriormente, el paso 3 de la lista de verificación instruyó a la tripulación de vuelo a cortar
80
Durante una entrevista posterior al accidente, el copiloto afirmó que, después de evacuar el avión, se “sorprendió” al ver llamas
en el lado derecho del avión porque esperaba ver un pequeño incendio.
81
Aunque solo dos de los nueve elementos de la lista de verificación de evacuación están asociados con la despresurización del
avión, el capitán pensó que la lista de verificación de evacuación era "lenta y engorrosa" debido a la "gran parte" del tiempo necesario
para despresurizar la aeronave. En un correo electrónico de octubre de 2017, Boeing indicó que, antes de la rotación de despegue del
avión, la presión de la cabina sería inferior a 0,05 psig por encima de la presión ambiental y que el tiempo necesario para despresurizar
el avión sería “muy corto”. La transcripción del CVR mostró que, a las 14:32:57, el primer oficial llamó "¿manual del selector de modo
de altitud de cabina?" a lo que el capitán respondió “OK”. A las 14:33:01, el primer oficial llamó "mantener control de altitud de cabina
en ascenso". Aproximadamente 4 segundos después, el capitán respondió: “Está bien. Qué pasa con la-." A las 14:33:07, el copiloto
llamó "interruptores de control de combustible, ambos cortados".
53
el interruptor de control de combustible en el lado afectado para apagar ese motor. En el caso de un incendio en un motor durante
el vuelo, sólo sería apropiado apagar el motor afectado porque el motor no afectado sería necesario para continuar el vuelo; los
elementos de la lista de verificación después de los primeros cinco elementos de memoria
incluía acciones relacionadas con la configuración del avión para el aterrizaje. Sin embargo, para un incendio en un motor en tierra,
la lista de verificación no incluía un paso para apagar el motor no afectado o indicar a la tripulación de vuelo que realizara la lista de
verificación de evacuación después de los elementos de memoria de la lista de verificación de incendio en el motor.
Además, como se indicó anteriormente, el paso 5 de la lista de control de incendios del motor consistió en girar el
interruptor de incendios del motor hasta su tope, mantenerlo presionado durante 1 segundo para que una botella de extintor de
incendios pudiera descargar su contenido (halón) para extinguir el incendio y luego esperar 30 minutos. segundos. Si la luz de
advertencia de incendio del motor permanecía iluminada, el interruptor de incendio del motor debía girarse a su otro tope y
mantenerse presionado durante 1 segundo, lo que descargaría la segunda botella de halón.
Un especialista en incendios de Boeing declaró que el período de espera de 30 segundos entre la descarga de las
botellas de halón era necesario porque daría tiempo a los pilotos para desplegar un medio secundario para suprimir un incendio en
el motor si se reavivaba debido a puntos calientes dentro del núcleo del motor. El especialista en incendios también afirmó que el
período de espera probablemente no sería necesario en tierra; sin embargo, esa información no se incluyó en la lista de verificación.
American Airlines basó la lista de verificación de separación o incendio del motor/daño grave del motor en el procedimiento
de la lista de verificación del 767 de Boeing para las mismas emergencias. Los procedimientos de la lista de comprobación de
incendios de motores de Boeing para sus otros modelos de aviones también parecían ser los mismos para un incendio de motor
durante el vuelo o en tierra. Sin embargo, otros fabricantes de aviones, incluidos Airbus y Embraer, tienen un conjunto de
procedimientos para un incendio de motor en tierra y otro conjunto de procedimientos para un incendio de motor en vuelo. American
Airlines utilizó ambos conjuntos de procedimientos para su flota de aviones Airbus A319, 320 y 321 y aviones Embraer E190.
La lista de verificación de American Airlines A319/320/321 QRH “ENG (1 o 2) FIRE (On Ground)” (fechada el 5 de julio de
2016) tenía seis elementos de acción inmediata que debían cumplirse. Esos artículos no tenían ningún tiempo de espera asociado.
Después de completar el último elemento, la lista de verificación indicó a la tripulación de vuelo que cumpliera con la lista de
verificación de evacuación, si fuera necesario. De manera similar, el E190 QRH de American Airlines (con fecha del 31 de mayo de
2016) mostró siete elementos en la lista de verificación "ENG (1 o 2) INCENDIO, daños graves o separación". El primer elemento
remitía a la tripulación de vuelo a la “Lista de verificación de incendios de motores en tierra” (con fecha del 3 de enero de 2017),
que tenía cinco elementos a cumplir. Esos artículos tampoco tenían tiempos de espera asociados. Después de cumplir con el último
elemento de la lista de verificación, se indicó a la tripulación de vuelo que "estableciera y comunicara un plan" o que "realizara la
Evacuación".82
Las listas de verificación de incendios de motores de American Airlines que son específicas para las operaciones en tierra
no incluían el tiempo de espera de 30 segundos entre la descarga de una botella de extinción de incendios y la determinación
si la segunda botella necesitaría ser descargada también. Ese tiempo podría ser crítico en términos de contener un incendio y/o
ordenar una evacuación. La NTSB concluye que las listas de verificación de incendios de motores que abordan específicamente las
operaciones en tierra permitirían a la tripulación de vuelo asegurar un motor
82
El tercer paso en la lista de verificación de evacuación de nueve pasos de American Airlines A319/320/321 QRH instruyó a los
pilotos a despresurizar el avión si el sistema de presurización estaba en el modo de operación manual. El octavo paso en la lista de
verificación de evacuación de 12 pasos del E190 QRH de American Airlines fue “presionar” la luz del interruptor de “descarga de
presurización”; Los aviones de Embraer tienen una luz de interruptor de "descarga" protegida que, al presionar, permitiría que las válvulas
de salida se abrieran rápidamente, despresurizando el avión.
54
y comandar una evacuación, si es necesario, de manera más oportuna que las listas de verificación de incendios de
motores que no diferencian entre operaciones en tierra y en vuelo. Por lo tanto, la NTSB recomienda que Boeing trabaje
con los operadores según sea necesario para desarrollar y/o revisar los procedimientos de la lista de verificación de
emergencia para un incendio de motor en tierra para abordar rápidamente el peligro de incendio sin demorar
innecesariamente una evacuación.
La NTSB también recomienda que American Airlines, para todos los aviones que opera, revise las listas de
verificación de incendios de motores existentes y realice los cambios necesarios para garantizar que los procedimientos
aborden rápidamente los incendios de motores que ocurren en tierra sin demorar innecesariamente una evacuación. La
NTSB señala que la guía de evacuación de American Airlines para las tripulaciones de vuelo se centró en evaluar la
necesidad de una evacuación después del aterrizaje debido a "un evento significativo en vuelo" en lugar de evaluar la
necesidad, después de un despegue abortado, de una evacuación debido a fuego de un motor y anunciando las
intenciones del capitán. American Airlines podría mitigar este problema implementando la acción recomendada. Además,
la NTSB recomienda que la FAA, cuando apruebe los procedimientos operativos de un transportista aéreo 14 CFR Parte
121, exija a los operadores que desarrollen y/o revisen los procedimientos de la lista de verificación de emergencia para
un incendio de motor en tierra para abordar rápidamente el riesgo de incendio sin necesidad de retrasar una evacuación.
2.3 Problemas de evacuación
2.3.1 Secuencia de evacuación
Los siete asistentes de vuelo informaron que permanecieron en sus posiciones en sus salidas asignadas.
después de que el avión se detuviera. Los pasajeros se movían rápidamente hacia las salidas y pedían a los asistentes
de vuelo que las abrieran. Los asistentes de vuelo manifestaron que intentaron retrasar la evacuación porque no habían
recibido instrucciones de la tripulación de vuelo para evacuar. Sin embargo, debido a la gravedad del incendio y el pánico
de los pasajeros, los asistentes de vuelo iniciaron una evacuación de acuerdo con su autoridad para hacerlo en una
situación de peligro para la vida que involucraba fuego y humo.
Los asistentes de vuelo evacuaron a los 161 pasajeros, verificaron sus áreas asignadas y salieron del avión (excepto el
asistente de vuelo principal, que esperó a la tripulación de vuelo antes de evacuar).
La NTSB evaluó las acciones de los auxiliares de vuelo durante la evacuación.
Todos los asistentes de vuelo asignados a las salidas superiores (2L, 2R y 3L) observaron fuego en el lado
derecho del avión. El asistente de vuelo 4, que estaba asignado a la salida sobre el ala derecha, bloqueó la salida debido
a que había fuego y humo fuera del avión, lo cual era apropiado. La azafata 6 era responsable de operar la salida superior
izquierda y estaba sentada mirando hacia adelante en el pasillo del lado izquierdo con la azafata 7 sentada detrás de ella
mirando hacia atrás. Durante la evacuación, el asistente de vuelo 7 fue responsable de elevarse a sí mismo en un asiento
en la cabina principal para dar instrucciones de control de flujo a los pasajeros, pero en cambio abrió la salida del ala
izquierda a las 1432:20 (10 segundos después de que el avión se detuviera) y comenzó a evacuar a los pasajeros. La
azafata 6 vio que la azafata 7 había abierto la salida y asumió su responsabilidad de dirigir a los pasajeros hacia las
salidas utilizables. La evidencia en video mostró que el tobogán de salida sobre el ala izquierda se desplegó por completo
19 segundos después de que el avión se detuviera y que el primer ocupante evacuó ese tobogán 12 segundos después,
aunque el motor no se aceleró por completo durante otros 38 segundos.
55
Los asistentes de vuelo 1 y 5 fueron asignados a las puertas de la cabina delantera (1L y 1R, respectivamente).
El asistente de vuelo 1 (el asistente de vuelo líder) decidió iniciar una evacuación porque el humo había comenzado a
llenar la cabina y los pasajeros corrían hacia la parte delantera del avión para evacuar. De acuerdo con los procedimientos
de la compañía, el asistente de vuelo 1 descolgó el interfono para avisar a la tripulación de vuelo que iba a iniciar una
evacuación, pero luego no recordó si realizó el paso de llamar a la tripulación de vuelo. El asistente de vuelo 1 abrió la
puerta 1L a las 1432:38 (28 segundos después de que el avión se detuviera) y evacuó a los pasajeros a través de la
corredera de la puerta 1L.
La azafata 5 abrió la puerta 1R a las 1432:42 (32 segundos después de que el avión se detuviera) después de
que la azafata 1 iniciara la evacuación, pero inmediatamente bloqueó esa salida porque el fuego del motor estaría
demasiado cerca de la corredera de la puerta 1R. Los asistentes de vuelo están capacitados para evaluar las condiciones
fuera de las puertas que están operando mirando a través de una ventana en las puertas. Si se cumplen todas las
condiciones (no hay humo, fuego ni desechos del avión o del suelo), se pueden abrir las puertas y los asistentes de vuelo
pueden continuar evaluando las condiciones fuera del avión. Es posible que el asistente de vuelo 5 no haya visto la
extensión del incendio hasta que la puerta 1R se abrió por completo debido al área de visualización limitada de la ventana
de la puerta. Una vez que la puerta se abrió por completo, reconoció que el fuego representaría un peligro y tomó las
medidas adecuadas para evitar que los pasajeros usaran esa salida.
Los asistentes de vuelo 2 y 3, que estaban asignados a las puertas de cabina de popa (4L y 4R, respectivamente),
vieron fuego en el lado derecho del avión. Debido a que podía oír el motor izquierdo en marcha, la azafata 2 inicialmente
bloqueó la salida asignada, lo cual era apropiado. ella trató de
comuníquese con la tripulación de vuelo por el interfono para informar que el motor izquierdo estaba funcionando pero
tenía dificultades para usar el interfono. Ella abrió la puerta 4L a las 14:32:48 (38 segundos después de que el avión se
detuviera).83 El asistente de vuelo 3 también bloqueó su salida debido al humo y fuego afuera de la puerta, lo cual era
apropiado. Trató de usar el interfono para hacer un anuncio de megafonía para calmar a los pasajeros, pero también tuvo
dificultades para usar el interfono. (La dificultad que experimentaron estos asistentes de vuelo con el interfono se analiza
en la sección 2.3.2.1.)
Aunque las acciones del asistente de vuelo 7 al evaluar y abrir la salida del ala izquierda no retrasaron la
evacuación en esta salida, cumplir con las responsabilidades asignadas del asistente de vuelo 6 fue contrario a los
procedimientos y la capacitación de la compañía. Además, la azafata 7 se desvió de los procedimientos de evacuación
del Manual de vuelo del servicio de vuelo, que indicaba que “antes de abrir una salida, evalúe las condiciones exteriores
para determinar si la salida y la ruta de escape [son] seguras”, y comenzó a evacuar a los pasajeros por la izquierda.
salida superior. Sin embargo, tras abrir la salida sobre el ala izquierda, el asistente de vuelo 7 debería haber reconocido,
por el sonido del motor, que la salida no sería viable para una evacuación. (El sonido del motor habría sido la señal
principal para la azafata 7 de que el motor aún estaba funcionando). Dada la ubicación de la salida superior izquierda en
relación con el motor izquierdo, la azafata 7 debería haber bloqueado la salida hasta que el motor se apagara. cerrar.
El asistente de vuelo 7 dijo que asumía que el motor izquierdo todavía estaba funcionando pero no al
"modo de explosión completa" porque el avión se había detenido. También afirmó que su principal preocupación era
sacar a los pasajeros del avión a causa del incendio. Sin embargo, la guía de evacuación
83
La azafata 2 finalmente decidió permitir que los pasajeros evacuaran por la salida asignada porque la cabina se estaba
llenando de humo. Sin embargo, ella y la azafata 3 tuvieron que retener a los pasajeros hasta que se estabilizó el deslizamiento;
después del despliegue, el tobogán volaba hacia la parte trasera del avión porque el motor izquierdo aún no se había apagado.
56
indicó específicamente que "motor(es) todavía en funcionamiento" era una condición insegura. La única lesión grave que
resultó durante la evacuación ocurrió después de que un pasajero evacuara usando la salida superior izquierda. Una vez
en tierra, el pasajero se puso de pie para alejarse del avión pero fue derribado por el chorro del motor izquierdo.
La NTSB concluye que los asistentes de vuelo tomaron una buena decisión al comenzar la evacuación dado el
fuego en el lado derecho del avión y el humo en la cabina, pero la salida del ala izquierda debería haber sido bloqueada
mientras el motor izquierdo aún estaba funcionando debido a el mayor riesgo de lesiones para los pasajeros que
evacuaron por esa salida. Por lo tanto, la NTSB recomienda que la FAA desarrolle y emita una guía para todos los
transportistas aéreos que realizan operaciones de transporte de pasajeros bajo 14 CFR Parte 121 con respecto a (1)
discutir este accidente durante la capacitación periódica de los asistentes de vuelo para enfatizar la importancia de
evaluar efectivamente las puertas y las salidas sobre las alas. durante una situación inusual o de emergencia y (2)
proporcionar técnicas para identificar condiciones que impedirían la apertura de salidas, incluido un motor en
funcionamiento. La NTSB señala que una alerta de seguridad para los operadores (SAFO) podría ser un medio eficaz
para transmitir esta información a los transportistas afectados por la Parte 121.84
2.3.2 Comunicación con Tripulantes de Vuelo y Cabina
El manual de operaciones del B767 de American Airlines , la guía QRH establece (en la sección de Información
general) que, si no se requiere una evacuación inmediata, el capitán debe hacer un anuncio de megafonía que ordene
“Este es el capitán. Permanezcan sentados. Permanezcan sentados. Permanezcan sentados” para asegurar a los
auxiliares de vuelo y a los pasajeros que la situación estaba bajo control. La guía no requería que los capitanes
consultaran con los asistentes de vuelo antes de hacer este anuncio. Aunque el capitán del vuelo 383 solicitó la lista de
verificación de incendios del motor 5,7 segundos antes de que el avión se detuviera, un anuncio que comunicara la
evaluación inicial del capitán de que no era necesaria una evacuación inmediata habría informado a los auxiliares de
vuelo de las intenciones de la tripulación de vuelo. Durante las entrevistas posteriores al accidente, tres de los asistentes
de vuelo informaron que, después de que el avión se detuviera, esperaban un anuncio desde la cabina.
Es comprensible que la tripulación de vuelo se concentrara en asegurar el motor correcto (dadas las advertencias
de incendio del motor y el informe de incendio del ATC), y la NTSB reconoce que el desempeño de la tripulación de vuelo
de las listas de verificación de evacuación e incendio del motor fue consistente con American Airlines ' formación y
procedimientos. Sin embargo, probablemente hubo tiempo suficiente, después de que el avión se detuvo, para que el
capitán ordenara rápidamente a los asistentes de vuelo y a los pasajeros que permanecieran sentados. Esta declaración
podría haber dado lugar a que los asistentes de vuelo notificaran a la tripulación de vuelo la magnitud del incendio en el
lado derecho del avión y la necesidad de apagar los motores.
Dicha comunicación entre las tripulaciones de vuelo y de cabina habría sido una gestión eficaz de los recursos
de la tripulación (CRM). Asimismo, el QRH brindó la siguiente guía de evacuación de la tripulación de vuelo: “el
Comandante debe evaluar una situación específica, aplicar su buen juicio y tomar la mejor decisión dada la información
disponible”. Comunicación de los auxiliares de vuelo al vuelo
84
Según el sitio web de la FAA (www.faa.gov, consultado el 10 de enero de 2018), un SAFO “es una herramienta de información
que alerta, educa y hace recomendaciones a la comunidad de la aviación”.
57
tripulación con respecto a las condiciones dentro de la cabina y fuera del avión habría ayudado al capitán a tomar una
decisión informada sobre el momento de la evacuación.
A la NTSB también le preocupa que ninguno de los asistentes de vuelo alertó a los miembros de la tripulación
de vuelo sobre la evacuación. Como se indicó anteriormente, los auxiliares de vuelo intentaron retrasar la evacuación
porque no habían recibido instrucciones de evacuación desde la cabina, pero iniciaron la evacuación, aunque el motor
izquierdo aún estaba en marcha, debido a la gravedad del incendio y el pánico de los pasajeros.
El Manual a bordo del servicio de vuelo de American Airlines describió la importancia de tener
los asistentes de vuelo informan al capitán si las condiciones de la cabina justifican una evacuación. Aunque el manual
describía la autoridad de los asistentes de vuelo para iniciar una evacuación en una situación que amenaza la vida sin
esperar instrucciones de la tripulación de vuelo, el manual también establecía que los asistentes de vuelo debían intentar
comunicarse con la tripulación de vuelo antes de la evacuación si era posible. Debido a que uno (o posiblemente dos) de
los siete asistentes de vuelo intentaron comunicarse con la tripulación de vuelo a través del interfono (pero no tuvieron
éxito, como se analiza más adelante en la siguiente sección), hubo tiempo suficiente para que los asistentes de vuelo se
comunicaran con los miembros de la tripulación de vuelo y alertarlos sobre la evacuación.
Durante una entrevista posterior al accidente, un asistente de vuelo expresó su opinión de que no era una
prioridad estar al teléfono si ocurría un incendio en el motor. Si ese fuera el caso, los asistentes de vuelo podrían haber
activado el sistema de señalización de evacuación ubicado en los paneles de control de los asientos auxiliares de los
asistentes de vuelo, lo que habría proporcionado una alerta auditiva y visual en la cabina. Si alguno de los asistentes de
vuelo hubiera tomado esa medida, los miembros de la tripulación de vuelo habrían sabido de inmediato que se estaba
realizando una evacuación y podrían haber reaccionado en consecuencia. American Airlines entrenó a los asistentes de
vuelo para usar el sistema de señalización para una evacuación, y los procedimientos de evacuación en el manual del
asistente de vuelo establecían, "en aeronaves equipadas, encienda el sistema de señalización", por lo que se desconoce
por qué ninguno de los asistentes de vuelo usó el sistema para alertar a la tripulación de vuelo.
El comandante informó que se dio cuenta de que se estaba realizando una evacuación iniciada por un asistente
de vuelo cuando escuchó una conmoción fuera de la puerta de la cabina. Aunque habría aparecido un mensaje de
"PUERTA" en la pantalla del EICAS cuando se abrieron las puertas de la cabina, las pruebas del simulador posteriores
al accidente mostraron que los mensajes no habrían sido visibles en la pantalla del EICAS durante mucho tiempo debido
a las otras alertas mostradas como resultado de la emergencia. Además, debido a que los miembros de la tripulación de
vuelo se habrían concentrado en realizar listas de verificación, probablemente no habrían notado las alertas de puerta.
Además, después de que se apagaron los motores, la pantalla del EICAS no habría mostrado alertas ni otra información
pertinente.
Durante una entrevista posterior al accidente, el capitán afirmó que se enteró por los videos de la evacuación
que el motor izquierdo todavía estaba funcionando cuando se abrieron las salidas. El comandante también afirmó que, si
hubiera tenido esa conciencia cuando escuchó la conmoción, habría apagado antes el motor izquierdo. Los asistentes de
vuelo tenían a su disposición tanto el sistema de señalización de evacuación como el sistema de interfono para
comunicarse con la tripulación de vuelo, pero ninguno de los asistentes de vuelo activó el sistema de señalización, y los
asistentes de vuelo que intentaron comunicarse usando el sistema de interfono no lograron comunicarse con la tripulación
de vuelo. tripulación de vuelo.
58
Incluso con una emergencia en desarrollo, debería haber habido una mejor comunicación entre las tripulaciones
de vuelo y de cabina. La falta de comunicación resultó en que la tripulación de vuelo desconociera la situación en
desarrollo en la cabina y los asistentes de vuelo iniciaran una evacuación con el motor izquierdo aún en funcionamiento.
Si el motor izquierdo se hubiera apagado antes, el tobogán 4L habría estado disponible para la evacuación antes porque
el tobogán no se habría visto afectado por el chorro del motor.85 Además, la única lesión grave resultante de la evacuación
(que , como se ha dicho anteriormente, cuando un pasajero, una vez en tierra, fue derribado por el chorro del motor
izquierdo) podría haberse evitado. La NTSB concluye que, si la tripulación de vuelo o los asistentes de vuelo se hubieran
comunicado después de que el avión se detuviera, la tripulación de vuelo podría haberse dado cuenta de la gravedad del
incendio en el lado derecho del avión y la necesidad de apagarlo rápidamente. los motores
La Sección 2.3.2.2 analiza los problemas recurrentes de comunicación y coordinación relacionados con la
evacuación que la NTSB ha encontrado durante múltiples investigaciones. En esta investigación, los asistentes de vuelo
que no alertaron a la tripulación de vuelo que la cabina estaba siendo evacuada y el capitán que no anunció su intención
de no evacuar de inmediato son ejemplos de tales problemas.
2.3.2.1 Problemas de interfono
Durante las entrevistas posteriores al accidente, tres asistentes de vuelo indicaron que intentaron usar el
interfono antes de la evacuación. La azafata 2 intentó usar el interfono para comunicarse con la cabina y alertar a la
tripulación de vuelo que el motor izquierdo estaba funcionando, pero no tuvo éxito porque presionó los números
equivocados. El asistente de vuelo 3 trató de usar el interfono para hacer un anuncio en la cabina para calmar a los
pasajeros, pero no pudo recordar cómo usar el interfono. La NTSB no pudo determinar si el auxiliar de vuelo 1 intentó
realizar una llamada a la cabina y experimentó dificultades con el interfono o tomó el interfono sin realizar una llamada.
Dependiendo de su fecha de entrega, los aviones de la serie 767-300 de American Airlines tienen un sistema
de interfono modelo "clásico" (que se muestra en la figura 14a) o un sistema de interfono modelo "nuevo".
(mostrado en la figura 14b). Como resultado, los asistentes de vuelo que están calificados en el avión 767 necesitan
saber cómo usar ambos modelos de sistemas de interfono. El nuevo modelo de interfono, que se instaló en el avión
accidentado, requiere pasos adicionales para operar en comparación con el modelo clásico de interfono. Para usar el
nuevo modelo de interfono, la azafata necesitaría voltear el auricular y leer las opciones de comunicación para la ubicación
dentro del avión a llamar y luego ingresar el símbolo (si es necesario) y/o los números para esa ubicación. en el teclado.
En contraste, el modelo clásico de interfono tiene un teclado con botones etiquetados para el piloto y adelante, medio,
y las ubicaciones de los camarotes de popa. Además, ambos modelos de interfono tienen un botón de "pulsar para
hablar", pero, para las llamadas iniciales que no se realizan, el nuevo modelo de interfono requiere que los asistentes de
vuelo reinicien el interfono colocando el interfono en su base o presionando el botón de reinicio antes de presionar el
botón "pulsar para hablar".
Durante una entrevista posterior al accidente, el gerente de capacitación de asistentes de vuelo de American
Airlines afirmó que los asistentes de vuelo están capacitados en sistemas de interfono durante el entrenamiento inicial, avión
85
La evidencia en video mostró que, 46 segundos después de que el avión se detuviera, el tobogán 4L estaba completamente
desplegado pero no se podía usar porque el motor izquierdo lo empujó hacia atrás. Después de que se apagó el motor, el tobogán se
reposicionó y el primer ocupante evacuó de ese tobogán 1 minuto 25 segundos después de que el avión se detuviera.
59
entrenamiento de diferencias y entrenamiento recurrente. Sin embargo, durante la formación periódica que recibieron los
asistentes de vuelo del accidente, el tema se presentó a través de un curso basado en la web y no a través de
experiencia práctica en el uso de un interfono durante emergencias simuladas. Además, el nuevo sistema de interfono
no se instaló en ninguno de los simuladores 767 utilizados para el entrenamiento de asistentes de vuelo. La NTSB no
pudo determinar, con base en la evidencia disponible, si la dificultad de los asistentes de vuelo
operar el interfono estaba directamente relacionado con las deficiencias de formación o el estrés asociado a la situación.
Debido a que los interfonos en el avión accidentado estaban ubicados en los asientos auxiliares 1L, 1RC, 2R,
4L y 4R, los asistentes de vuelo que normalmente se sientan en los asientos auxiliares 2L y 3L y los asientos auxiliares
1LC, 4LC y 4RC (que estaban desocupados durante el accidente vuelo) generalmente no tendrían la oportunidad de usar
el interfono excepto durante el entrenamiento. La NTSB señala que los asistentes de vuelo 2 y 3, que estaban ubicados
en las estaciones de asistente de vuelo con un interfono y probablemente tenían experiencia en el uso del interfono
durante las operaciones, no lo usaron correctamente durante la emergencia. La NTSB concluye que American Airlines
no capacitó adecuadamente a los asistentes de vuelo calificados en el Boeing 767 para usar de manera efectiva los
diferentes modelos de sistemas de interfono instalados en el avión durante una emergencia.
Según un correo electrónico de septiembre de 2017 de American Airlines, la compañía planeó incorporar
"capacitación práctica para las diferencias de los teléfonos" en enero de 2018 para la capacitación inicial de asistentes
de vuelo y en abril de 2018 para la capacitación recurrente de asistentes de vuelo. American Airlines también declaró
que “continúa trabajando para proporcionar una ayuda de trabajo en el ínterin a nuestros asistentes de vuelo para
identificar aún más las diferencias en los teléfonos”.
Además, el párrafo (b)(2) de 14 CFR 121.417, “Capacitación de emergencia para miembros de la tripulación”,
aborda la capacitación en la operación de equipos de emergencia, pero no incluye el sistema de interfono entre los
equipos que requieren capacitación. Es importante que los asistentes de vuelo estén bien informados sobre los interfonos
en cada avión para el que están calificados porque los asistentes de vuelo no pueden acceder a la cabina rápidamente
para hablar directamente con la tripulación de vuelo durante una emergencia dada la mayor seguridad en la cabina que
se implementó después de los eventos de 11 de septiembre de 2001. Además, no todos los asistentes de vuelo tienen
experiencia rutinaria en el uso del interfono durante vuelos reales; por lo tanto, también es importante que los asistentes
de vuelo reciban la capacitación necesaria que les permita operar con éxito el interfono, independientemente de la marca
y el modelo del sistema de interfono, bajo el estrés asociado con una situación de emergencia.
En el momento del accidente, American Airlines operaba 13 sistemas de interfono diferentes en toda su flota de
aviones, y las diferencias entre los sistemas de interfono podrían afectar las comunicaciones de evacuación durante una
emergencia si los asistentes de vuelo de la compañía no estaban familiarizados con varios modelos de sistemas de
interfono y no se sentían cómodos con su manejo. Tal situación también podría afectar a los auxiliares de vuelo de otras
86
compañías aéreas, así como a las tripulaciones de vuelo. Por lo tanto, la NTSB recomienda que la FAA revise
los programas de capacitación de todos los operadores 14 CFR Parte 121 y realice los cambios necesarios para
garantizar que los programas brinden a los asistentes de vuelo y tripulaciones de vuelo ayudas para la capacitación.
86
Los simuladores de American Airlines utilizados para entrenar a los miembros de la tripulación del vuelo 767 incluían solo el modelo
clásico de interfono.
60
y escenarios prácticos de emergencia que dan cuenta de los diferentes sistemas de interfono que operan las compañías
aéreas.
En diciembre de 2017, la División de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) del Reino Unido emitió su
informe final sobre el incidente del 26 de junio de 2016 que involucró a un Airbus A330 de American Airlines en el
aeropuerto de Heathrow, Londres, Inglaterra.87 Según el informe, la cabina se llenó de humo después del embarque
debido a la falla del sello de carbón del compresor de carga de la APU, lo que permitió que el aceite caliente ingresara al
suministro de aire de purga a la cabina. Varios asistentes de vuelo intentaron comunicarse con la tripulación de vuelo,
pero usaron la función de llamada de interfono normal y no la función de llamada de emergencia.88 La tripulación de
vuelo no respondió a los asistentes de vuelo (posiblemente porque el sonido de la advertencia principal bloqueó el tono
asociado con una llamada de interfono normal desde la cabina), y uno de los asistentes de vuelo inició una evacuación
de pasajeros mientras el avión aún estaba estacionado en la puerta.
De manera similar a los hallazgos de la NTSB de la investigación AA383, la AAIB descubrió que los asistentes
de vuelo estaban capacitados para operar interfonos en varios tipos de aviones y que las llamadas de emergencia se
iniciaban de diferentes maneras según el tipo de avión. Debido a que los diseños de los teclados de los interfonos no
están estandarizados y esta falta de estandarización podría haber sido un factor en la incapacidad de los auxiliares de
vuelo para iniciar una llamada de emergencia, la AAIB emitió la Recomendación de seguridad 2017-024, que solicitó a la
FAA que "regule la operación de interfonos, incluso durante las comunicaciones de emergencia, para que esté
estandarizado independientemente del tipo de aeronave.”89
La NTSB reconoce que un diseño de sistema de interfono estandarizado podría minimizar cualquier confusión
al usar el interfono durante una emergencia. Sin embargo, la NTSB también reconoce la dificultad que estaría asociada
con la estandarización del diseño del sistema de interfono entre todos los modelos de avión así equipados. Como
resultado, la NTSB emitió la Recomendación de seguridad A-18-8
porque creemos que la manera más eficiente y efectiva de abordar los problemas asociados con el uso del interfono por
parte de los asistentes de vuelo sería hacer que la FAA trabaje directamente con los operadores de la Parte 121 para
garantizar que sus programas de capacitación para asistentes de vuelo tengan en cuenta los diferentes sistemas de
interfono que cada uno opera la compañía aérea.
2.3.2.2 Problemas recurrentes relacionados con la evacuación
El informe de la NTSB sobre el accidente del vuelo 1086 de Delta Air Lines del 5 de marzo de 2015 explicó que
tenemos un largo historial de investigación de accidentes relacionados con una evacuación inadecuada.
comunicación y coordinación y emisión de recomendaciones de seguridad para resolver estos problemas
90
(NTSB 2016). El informe también señaló que los esfuerzos de la FAA para abordar completamente los problemas hasta ahora habían sido
87
Para más información, véase “Investigación de la AAIB sobre el Airbus A330-323, N276AY” en la web de la AAIB
(consultado el 10 de enero de 2018).
88
La NTSB señala que los asistentes de vuelo involucrados en este incidente y los asistentes de vuelo a bordo del avión del vuelo 383 recibieron el
mismo entrenamiento general de interfono (además del entrenamiento de interfono específico del avión).
89
La recomendación de seguridad AAIB 2017-025 solicitó que la Agencia Europea de Seguridad Aérea tome la misma acción
según lo solicitado en la Recomendación de seguridad 2017-024.
90
El informe del vuelo 1086 de Delta también identificó la toma de decisiones de evacuación inadecuada como un problema de seguridad recurrente.
Para este accidente, el comandante tomó la decisión adecuada de suspender la lista de control de incendio del motor y comenzar la lista de control de
evacuación.
61
insuficiente. Como resultado, la NTSB emitió la Recomendación de seguridad A-16-26, que abogó por un enfoque
multidisciplinario para desarrollar mejores prácticas para resolver problemas recurrentes relacionados con la evacuación
centrándose en el análisis de datos relacionados con las evacuaciones de aviones e identificando formas de mejorar el
desempeño de los miembros de la tripulación de vuelo y de cabina. .
En respuesta a esta recomendación, la FAA declaró que estaba considerando establecer un grupo de trabajo
compuesto por expertos en la materia del gobierno y la industria para examinar los problemas recurrentes relacionados
con la evacuación y hacer recomendaciones. En marzo de 2017, la NTSB clasificó la Recomendación de seguridad
A-16-26 como "Abierta: respuesta aceptable".
El informe de la NTSB sobre el accidente del vuelo 1086 de Delta también reiteró la Recomendación de
seguridad A-09-27, que solicitó a la FAA que actualice la orientación y la capacitación brindadas a las tripulaciones de
vuelo y de cabina con respecto a la comunicación y coordinación durante situaciones de emergencia e inusuales para
reflejar el conocimiento actual de la industria basado en sobre la investigación y las lecciones aprendidas. La
recomendación de seguridad A-09-27 actualmente está clasificada como "Abierta: respuesta inaceptable" porque la FAA
aún no ha revisado la AC 120-48, "Comunicación y coordinación entre los miembros de la tripulación de vuelo y los
auxiliares de vuelo", a pesar de que su correspondencia indica que se anticipó la AC revisada. en 2013. (El AC se
actualizó por última vez en julio de 1988).
La NTSB está investigando otros dos accidentes con problemas de evacuación de emergencia. En
El 8 de septiembre de 2015, el vuelo 2276 de British Airways, un Boeing 777-200 equipado con dos motores GE90-85B,
experimentó una falla incontrolada del motor izquierdo durante el despegue y se incendió en el Aeropuerto Internacional
McCarran en Las Vegas, Nevada. El fuego fue extinguido por ARFF
personal. Los 157 pasajeros y 13 tripulantes evacuados en la pista a través de toboganes de salida de emergencia. El 29
de octubre de 2015, el vuelo 405 de Dynamic International Airways, un Boeing 767-200ER con 101 ocupantes a bordo,
estaba rodando para despegar en el Aeropuerto Internacional de Fort Lauderdale-Hollywood en Fort Lauderdale, Florida,
cuando comenzó a perder combustible del motor izquierdo, lo que provocó un fuego.91
La información en los expedientes de estos accidentes indicó que ambas evacuaciones comenzaron cuando un motor
aún estaba en funcionamiento, lo que demuestra que los problemas de comunicación y coordinación entre las
tripulaciones de vuelo y de cabina continúan existiendo durante las evacuaciones del avión.
En su informe sobre el accidente de septiembre de 2007 que involucró al vuelo 1400 de American Airlines en
St. Louis, Missouri, la NTSB descubrió que la AC 120-48 no abordó de manera efectiva los riesgos de seguridad
planteados por comunicaciones inadecuadas de la tripulación de vuelo y de cabina en situaciones de emergencia.
Cuando la NTSB emitió la Recomendación de seguridad A-09-27 en mayo de 2009, la guía de AC tenía más de 20 años.
La FAA no ha tomado ninguna medida para satisfacer la acción recomendada en los más de 8 años desde que se emitió
la recomendación. El hecho de que la FAA no actualice la guía de AC de casi 30 años de antigüedad, que no refleja las
lecciones aprendidas de accidentes e incidentes recientes y que no aborda los desafíos de comunicación resultantes de
los cambios en el acceso a la cabina para los miembros de la tripulación de cabina después de los eventos del 11 de
septiembre de 2001, es inconsistente. con las prácticas contemporáneas de gestión de la seguridad y la responsabilidad
de la FAA de garantizar la seguridad operativa continua.
91
Los expedientes de estas investigaciones de accidentes, DCA15FA185 (Las Vegas) y DCA16FA013
(Fort Lauderdale), se puede acceder en el sitio web de la NTSB.
62
Las acciones para satisfacer las Recomendaciones de seguridad A-09-27 no requieren la elaboración de reglas
ni ningún costo significativo para la industria o la FAA. El beneficio de actualizar AC 20-148 para incorporar el conocimiento
más reciente de la industria con respecto a las comunicaciones de la tripulación durante situaciones de emergencia sería
que los operadores podrían incorporar voluntariamente esta información en su capacitación y orientación. Unas
comunicaciones más eficaces entre las tripulaciones de vuelo y de cabina durante situaciones de emergencia mejorarían
la seguridad del público que viaja, y la guía actualizada ayudaría a mitigar los problemas recurrentes de seguridad
relacionados con la evacuación que la NTSB ha identificado en numerosas investigaciones de accidentes, incluidas
cuatro investigaciones de accidentes en los últimos 2 años. Además, la FAA no ha actualizado a la NTSB sobre el estado
del grupo de trabajo solicitado en la Recomendación de seguridad A-16-26, y hasta noviembre de 2017 no se había
publicado en el Registro Federal un aviso sobre el establecimiento del grupo de trabajo. Es hora de que la FAA enfatice
la importancia de garantizar que las comunicaciones de la tripulación de vuelo y de cabina puedan facilitar la toma de
decisiones y acciones seguras y efectivas durante situaciones que requieren una evacuación.
La NTSB concluye que las acciones inadecuadas de la FAA para mejorar la orientación y la capacitación sobre
comunicación y coordinación entre las tripulaciones de vuelo y de cabina durante situaciones de emergencia, incluidas
las evacuaciones, podrían tener consecuencias negativas para el público que viaja si este problema de seguridad
continúa sin resolverse. Por lo tanto, la NTSB reitera las Recomendaciones de Seguridad A-09-27 y A-16-26. Además,
debido a que la FAA no ha establecido, o se ha comprometido a establecer, un grupo de trabajo para abordar las acciones
en la Recomendación de seguridad A-16-26 y no ha proporcionado otro plan para mejorar la comunicación y coordinación
de la tripulación de vuelo y de cabina durante las evacuaciones, la Recomendación de seguridad A-16-26 está clasificado
como "Abierto: respuesta inaceptable".
La investigación de la AAIB del incidente de junio de 2016 en el aeropuerto de Heathrow también demostró
problemas de comunicación y coordinación relacionados con la evacuación entre las tripulaciones de vuelo y de cabina.
El informe de la AAIB indicó que la azafata que inició la evacuación no activó la señal de evacuación (similar a las
azafatas a bordo del vuelo 383). Sin embargo, otro asistente de vuelo fue a la cabina de vuelo para informar que se
estaba realizando una evacuación y el capitán vio (por un reflejo en el edificio de la terminal) que se había desplegado
un tobogán de emergencia en popa. El capitán entonces hizo un anuncio para detener la evacuación porque pensó que
había aislado la fuente del humo y quería evitar lesiones innecesarias. Sin embargo, el capitán no discutió la situación en
la cabina con los asistentes de vuelo antes de hacer su anuncio, que indicaba “una falla en la comunicación y cooperación
entre la tripulación de vuelo y los miembros de la tripulación de cabina”.
El informe de la AAIB también indicó que el anuncio del capitán generó confusión. Una de las azafatas pensó
que el capitán no estaba al tanto del humo en la cabina, por lo que les gritó a los pasajeros que siguieran adelante. Otro
asistente de vuelo, que vio al capitán parado en la cabina de vuelo, le dijo al capitán que la evacuación debería continuar
debido al “humo denso” en la cabina, y el capitán hizo un anuncio posterior indicando que la evacuación debería continuar
a través de un puente de reacción (que estaba en su lugar antes de la evacuación). El informe de la AAIB concluyó que
“una comunicación rápida y efectiva entre la cabina y la cabina de vuelo podría haber evitado una evacuación” y que una
de las razones para iniciar la evacuación fue que los auxiliares de vuelo “no recibieron instrucciones específicas de la
tripulación de vuelo”.
63
La AAIB señaló que American Airlines había tomado medidas posteriores al incidente en respuesta a las
deficiencias de comunicación y coordinación encontradas durante la investigación, pero que el regulador también
necesitaba esa acción porque otros operadores podrían ser susceptibles a deficiencias similares.
Como resultado, la AAIB emitió la Recomendación de seguridad 2017-029, que solicitaba a la FAA que “exija que las
tripulaciones de vuelo y de cabina participen en capacitación conjunta para mejorar su coordinación cuando se enfrentan
a emergencias”. La NTSB ha hecho recomendaciones similares a la FAA, pero todavía no se requieren ejercicios de
evacuación conjunta para las tripulaciones de vuelo y de cabina. -26 también sería una forma efectiva de resolver
problemas de comunicación y coordinación relacionados con la evacuación.
2.3.3 Deberes de evacuación de la tripulación de vuelo y de cabina
Según las entrevistas posteriores al accidente con los miembros de la tripulación de vuelo, completaron la lista
de verificación de evacuación, incluido el paso en el que el capitán anunció por megafonía que se estaba realizando una
evacuación. Luego, los miembros de la tripulación de vuelo salieron de la cabina y entraron en la cabina delantera, que
estaba llena de humo, y fueron recibidos de inmediato por el asistente de vuelo principal,
quien les dijo que todos los pasajeros habían bajado del avión y que necesitaban evacuar.93 Los miembros de la
tripulación de vuelo y el asistente de vuelo principal salieron del avión por la puerta 1L. El personal de ARFF solicitó el
conteo de ocupantes al capitán, quien llamó al despacho para obtener el conteo.
El personal ARFF luego recorrió la cabina y confirmó que todos los pasajeros y la tripulación habían bajado del avión.
Después de que el capitán recibió el conteo de ocupantes del despacho, ARFF comparó ese número con el conteo de
ocupantes que estaban fuera del avión; todos fueron contabilizados.94
El manual de operaciones del B767 de American Airlines , QRH, indicó al capitán que realizara un recorrido por
toda la cabina para asegurarse de que todos los pasajeros fueran evacuados y luego que salieran del avión a través de
una puerta de entrada trasera utilizable. Sin embargo, el capitán no revisó la cabina para verificar el informe del asistente
de vuelo principal de que todos los pasajeros habían salido del avión, lo cual era comprensible porque el capitán informó
que, al salir de la cabina, podía ver "humo negro espeso" y no podía ver más lejos que “unos 2 pies” frente a él.95
92
La recomendación de seguridad A-92-74, emitida como parte de un informe de investigación especial sobre la capacitación y el desempeño
de los asistentes de vuelo durante situaciones de emergencia, solicitó a la FAA que se asegurara de que se hicieran "todos los intentos razonables"
para realizar simulacros de evacuación conjuntos de la tripulación de vuelo y los asistentes de vuelo durante situaciones de emergencia. entrenamiento
recurrente. En respuesta, la FAA ordenó a los POI que se aseguraran de que los titulares de certificados asignados estuvieran al tanto de los
beneficios de desempeño que resultan cuando las tripulaciones de vuelo y los asistentes de vuelo realizan simulacros de evacuación de emergencia
juntos. Debido a que la FAA no exigió que las compañías aéreas realizaran ejercicios conjuntos con los asistentes de vuelo y las tripulaciones de
vuelo, la NTSB clasificó la Recomendación de seguridad A-92-74 como "Cerrada: acción inaceptable". Además, como parte de nuestro estudio de
seguridad de junio de 2000 sobre evacuaciones de emergencia de aviones comerciales, la NTSB emitió la Recomendación de seguridad A-00-85, que
nuevamente solicitó a la FAA que exija a las compañías aéreas que realicen ejercicios periódicos de evacuación conjunta que involucren a las
tripulaciones de vuelo y de cabina. La FAA respondió que la mayoría de las compañías aéreas no realizaban ejercicios conjuntos de evacuación de
emergencia y que la agencia no exigiría tales ejercicios. Como resultado, la NTSB clasificó la Recomendación de seguridad A-00-85 como "Cerrada: acción inaceptable".
93
Antes de este punto, el asistente de vuelo líder y otro asistente de vuelo se habían encontrado en el medio del avión, y luego el asistente de
vuelo líder se fue hacia adelante y el otro asistente de vuelo se fue hacia atrás. Por lo tanto, no se sabe si todos los asistentes de vuelo estaban fuera
del avión en ese momento.
94
La NTSB no sabe cuánto tiempo le tomó al capitán conocer el conteo de ocupantes después de llamar al despacho.
95
Ninguna guía de la compañía indicó cuándo un capitán no debe realizar un recorrido por la cabina. Sin embargo, el gerente de entrenamiento
y estándares de vuelo de American Airlines declaró que solo se debe realizar un recorrido por la cabina si no compromete la seguridad de un capitán.
64
Después de evacuar el avión, la tripulación de vuelo era responsable de ayudar a sacar a los pasajeros del
avión y el capitán tenía la responsabilidad adicional de asegurarse de que al menos un miembro de la tripulación
permaneciera con los pasajeros. Según las entrevistas posteriores al accidente, esto no se hizo.
Aunque el comandante no pudo verificar que todos estaban fuera del avión debido al humo en la cabina, la
prioridad del comandante, después de abandonar el avión, debería haber sido verificar esta información. Sin embargo, el
Manual de operaciones del B767 de American Airlines , QRH , no especificó estas funciones posteriores a la evacuación
ni hubo capacitación que las enfatizara. Si estos deberes se hubieran especificado y entrenado, es más probable que el
capitán hubiera obtenido un conteo exacto de pasajeros de los asistentes de vuelo. La coordinación con los asistentes
de vuelo sobre el conteo de pasajeros habría asegurado, antes de que el personal ARFF realizara su recorrido por la
cabina, que todos los pasajeros estuvieran fuera del avión de manera segura o habría permitido que ARFF fuera notificado
de inmediato si el conteo de pasajeros no coincidía con la información. proporcionado por despacho.
El manual de operaciones del B767 de American Airlines , QRH, establecía que un deber de evacuación
concurrente del asistente de vuelo, después de abandonar el avión, era hacer un conteo e informarlo al capitán. La NTSB
no encontró evidencia que indicara que los asistentes de vuelo cumplieron con este deber.
Aunque esta situación no tuvo ningún resultado adverso, la NTSB concluye que los miembros de la tripulación
de vuelo y los asistentes de vuelo no se coordinaron de manera óptima una vez que los pasajeros fueron evacuados.
2.3.4 Problema con el equipaje de mano
El video tomado durante la evacuación y las entrevistas posteriores al accidente con los asistentes de vuelo
indicaron que algunos pasajeros fueron evacuados de las tres salidas utilizables con equipaje de mano. En un caso, una
azafata trató de quitarle una maleta a un pasajero que no siguió las instrucciones de evacuar sin equipaje, pero la azafata
se dio cuenta de que la lucha por la maleta estaba prolongando la evacuación y permitió que el pasajero se llevara la
maleta. . En otro caso, un pasajero llegó a la salida del ala izquierda con una bolsa y evacuó con ella a pesar de que se
le indicó que la dejara atrás.
La evacuación de pasajeros de aviones con equipaje de mano ha sido una preocupación recurrente. En nuestro
estudio de seguridad de junio de 2000 sobre evacuaciones de emergencia de aviones comerciales, la NTSB declaró que
los asistentes de vuelo habían informado que sus intentos de mantener un flujo constante de pasajeros por una salida de
emergencia "a menudo se vieron frustrados por la insistencia de los pasajeros en recuperar su equipaje de mano". antes
de evacuar.” Más recientemente, el video del evento de British Airways en Las Vegas y el evento de Dynamic International
Airways en Fort Lauderdale mostró a los pasajeros que evacuaron con equipaje de mano a pesar de la instrucción
estándar de dejar su equipaje y artículos similares en caso de una emergencia.
Los asistentes de vuelo están capacitados para indicar a los pasajeros que no evacuen con equipaje de mano
porque hacerlo podría ralentizar la salida de los pasajeros durante una evacuación y bloquear una salida durante una
emergencia. Aunque el estudio de seguridad de junio de 2000 de la NTSB encontró que los pasajeros que salían con
equipaje de mano eran "la obstrucción a la evacuación citada con más frecuencia", la NTSB no ha identificado ninguna
evacuación por accidente en la que los retrasos se relacionaran con el equipaje de mano.
sesenta y cinco
causó lesiones. Además, la NTSB no tiene conocimiento de ningún estudio realizado para (1) medir los posibles retrasos
asociados con los pasajeros que recuperan y transportan equipaje durante una evacuación de emergencia y (2)
determinar las contramedidas apropiadas para mitigar los posibles riesgos de seguridad relacionados.
Como resultado de los hallazgos de nuestro estudio de seguridad sobre evacuaciones de emergencia de
aviones comerciales, la NTSB emitió la Recomendación de seguridad A-00-88, que solicitó a la FAA que "desarrollara
material de asesoramiento para abordar formas de minimizar los problemas asociados con el equipaje de mano durante
evacuaciones.” En enero de 2002, la NTSB clasificó la recomendación como “Cerrada—
Acción aceptable” porque la FAA había revisado la Orden 8400.10 para indicar a los POI que alentaran a los titulares de
certificados asignados a proporcionar, en los manuales y programas de capacitación para miembros de la tripulación,
instrucciones y guías claras para minimizar los problemas asociados con la evacuación de pasajeros con equipaje de
mano durante emergencias. (Esta información se incorporó posteriormente a la Orden 8900.1 de la FAA).
Además, AC 121-24C, “Información de seguridad del pasajero, instrucciones y tarjetas informativas”, brinda
orientación a los transportistas de la Parte 121 con respecto a los elementos que deben incluirse en las instrucciones
orales para pasajeros y en las tarjetas informativas para pasajeros. Específicamente, el Apéndice 1 establece que las
sesiones informativas orales deben complementarse con tarjetas informativas y que el contenido de las tarjetas
informativas debe, entre otras cosas, “informar a los pasajeros que en una situación de emergencia, no deben llevar
equipaje de mano a la salida”. Además, AC 121-29B, “Equipaje de mano”, establece, en el párrafo (k), que los
transportistas aéreos deben brindar capacitación a todos los miembros de la tripulación sobre el programa de equipaje
de mano aprobado del transportista, incluido cómo manejar el equipaje de mano durante una emergencia.
Aunque la FAA tomó medidas en respuesta a la Recomendación de seguridad A-00-88 para evitar que los
pasajeros evacuaran con equipaje de mano y brindó más orientación relacionada en las AC 121-24C y 121-29B, la NTSB
concluye que la evidencia de pasajeros recuperando equipaje de mano en el equipaje durante esta y otras evacuaciones
de emergencia recientes demuestra que las acciones anteriores de la FAA para mitigar este peligro potencial para la
seguridad no han sido efectivas. Por lo tanto, la NTSB recomienda que la FAA realice una investigación para (1) medir y
evaluar los efectos del equipaje de mano en los tiempos de desembarque de pasajeros y la seguridad durante una
evacuación de emergencia e (2) identificar contramedidas efectivas para reducir cualquier riesgo determinado e
implementar las contramedidas
La NTSB señala que el Instituto Médico Aeroespacial Civil de la FAA tiene instalaciones, incluido un simulador con
compartimentos superiores, que permitirían dicha investigación.
2.4 Falla del disco de la etapa 2 de la turbina de alta presión
Como se indicó anteriormente, la NTSB determinó que el disco de etapa 2 de HPT falló debido a múltiples
grietas por fatiga de ciclo bajo que se iniciaron a partir de una mancha blanca sucia discreta que estaba ubicada cerca de
la región del orificio delantero del disco. La discreta mancha blanca sucia se formó durante el procesamiento del lingote
de aleación 718 a partir del cual se fabricó el disco. El lingote se produjo mediante el proceso de fusión triple de ATI SM.
Los tres pasos de este proceso fueron la fusión por inducción al vacío (también conocida como calor maestro), que
estableció la química de la aleación; refundición por electroescoria, que estableció la limpieza de la aleación; y refundición
por arco al vacío, que estableció la macroestructura de la aleación. El lingote que se formó durante este proceso luego
se sometió a un proceso de conversión mecánica y térmica para crear la palanquilla, a partir de la cual se produjo el disco
forjado final.
66
Una mancha blanca sucia discreta es una anomalía conocida asociada con el proceso de refundición por arco al
vacío. Se sabe que los hilos de partículas de óxido y nitruro asociados con una mancha blanca sucia discreta actúan como
sitios de iniciación de grietas por fatiga, lo que reduce significativamente la vida de fatiga de ciclo bajo de la aleación 718
(Jackman et al. 1994). La NTSB consideró si la discreta mancha blanca sucia y las grietas por fatiga de ciclo bajo podrían
haberse detectado durante las inspecciones, como se analiza en las secciones 2.4.1 y 2.4.2. La NTSB también evaluó la
idoneidad de la orientación de la FAA sobre las precauciones de diseño para minimizar los riesgos de explosión del rotor,
como se analiza en la sección 2.4.3.
2.4.1 Detección discreta de manchas blancas sucias durante la fabricación
Durante el proceso de conversión de palanquilla, la estructura de grano grueso del material del lingote se
reemplaza por una estructura de grano fino. Las grandes deformaciones asociadas con el proceso de conversión
generalmente causan grietas y/o huecos entre los largueros y el material circundante. Se realizan inspecciones ultrasónicas
para detectar grietas y/o huecos después de que se completa el proceso de conversión de palanquilla.
En 1997, como parte del proceso de conversión de palanquilla, ATI SM inspeccionó la palanquilla a partir de la
cual se produjo el disco forjado final. ATI SM realizó la inspección de acuerdo con los requisitos de una especificación de
GE para inspecciones ultrasónicas de palanquillas. Una comparación de los requisitos de inspección con los datos de
prueba ultrasónicos de ATI SM (que se muestran en la hoja de mapa de palanquilla ultrasónica para Master Heat FA94)
indicó que la inspección de ATI SM fue consistente con los requisitos
96
procedimientos de inspección y que la calibración del equipo de ATI SM también cumplió con los requisitos.
ATI SM no detectó anomalías durante su inspección ultrasónica de la palanquilla involucrada en este evento, como lo
muestra la hoja de mapa de palanquilla ultrasónica para FA94-2. A partir de noviembre de 2017, ATI SM utilizó la misma
técnica ultrasónica y el mismo tipo de equipo para inspeccionar palanquillas.
MTU realizó una inspección ultrasónica en 1998 después del forjado y antes del mecanizado final.
MTU inspeccionó piezas forjadas de “forma sónica” utilizando las instrucciones de trabajo de la empresa para inspecciones
ultrasónicas, que GE aprobó. Estas instrucciones eran consistentes con una especificación de GE para inspecciones
ultrasónicas diferente a la que usaba ATI SM.97 La comparación de GE de sus requisitos de inspección con los registros
de inspección de MTU encontró que la inspección de MTU era consistente con los procedimientos de inspección de GE.
MTU no encontró anomalías durante la inspección ultrasónica de las piezas forjadas que se convirtieron en el disco HPT
etapa 2.
Las técnicas ultrasónicas que ATI SM y MTU usaron durante la fabricación del disco HPT de etapa 2 son
consistentes con el estándar actual de la industria para la inspección de aleaciones con base de níquel. Tales técnicas han
sido efectivas en la detección de anomalías en los compuestos basados en níquel.
aleaciones. La falla no contenida del motor en ORD fue la primera falla de una pieza de aleación 718 con base de níquel
de GE debido a una anomalía relacionada con el derretimiento (la discreta mancha blanca sucia). Además, según la FAA,
este evento fue la única ocurrencia en la aviación comercial de EE. UU. de una anomalía relacionada con la fusión triple
que resultó en una parte agrietada o fracturada que involucraba la aleación 718.
96
Como se indicó anteriormente, un mapa de palanquilla ultrasónico proporciona la ubicación de cualquier indicación rechazable, no rechazable
indicaciones y áreas donde se cortaron indicaciones rechazables del material.
97
Aunque ATI SM y MTU utilizaron diferentes especificaciones de GE para realizar sus inspecciones ultrasónicas, ambas especificaciones eran
esencialmente idénticas en cuanto a las calificaciones de los inspectores, los estándares y programas de calibración y los umbrales de rechazo, con
solo pequeñas diferencias entre las especificaciones indicadas.
67
A mediados de la década de 1990, GE requirió el uso de un proceso de fusión triple para todas sus piezas
giratorias críticas de vida limitada fabricadas con aleación 718. Esta y otras mejoras de fabricación desde entonces han
sido efectivas para reducir el número total de anomalías detectadas durante inspecciones Cuando se detecta una
anomalía, el material o pieza no se pone en servicio. Sin embargo, un informe de la FAA sobre el diseño del material del
rotor de la turbina indicó que "una serie de eventos de fractura y agrietamiento del disco del rotor se han originado a partir
de anomalías incrustadas, que... no fueron detectadas por las inspecciones de producción" (FAA 2008). Estas anomalías,
denominadas "anomalías furtivas", incluían aquellas que eran "dúctiles y bien unidas, lo que las hacía menos propensas
a agrietarse y vaciarse durante la conversión de lingotes y palanquillas". El informe también indicó que la falta de grietas
y huecos, junto con una densidad similar a la del material original, hizo que este tipo de anomalía
"indistinguible de la aleación principal para la detección sónica". Además, el informe indicó que tales anomalías "forman
una zona de material que es sustancialmente más débil en capacidad de tracción y fatiga que el metal base".
Esta descripción de anomalía es consistente con la anomalía (la discreta mancha blanca sucia) que se
encuentra en el disco de etapa 2 de HPT. Específicamente, los exámenes metalúrgicos notaron la falta de grietas y
vacíos entre la discreta mancha blanca sucia y el material principal (base); la mancha blanca sucia discreta y el material
original tenían densidades similares; y las grietas por fatiga iniciadas en la interfaz de la mancha blanca sucia discreta y
el material principal, en consonancia con un área que es "sustancialmente más débil en capacidad de tensión y fatiga
que el metal base".
Dada la historia de fabricación e inspección efectivas de piezas de fusión triple de aleación 718
(un evento en servicio relacionado en los Estados Unidos desde mediados de la década de 1990), la similitud entre la
discreta mancha blanca sucia en el disco HPT etapa 2 y la descripción de una anomalía sigilosa, y la improbabilidad de
que dos instalaciones de fabricación independientes no detectar la anomalía durante inspecciones ultrasónicas separadas,
la NTSB concluye que la discreta mancha blanca sucia probablemente no fue detectable por los métodos de inspección
utilizados durante la producción del disco HPT etapa 2.
Algunas de las recomendaciones emitidas en respuesta al accidente del vuelo 232 de United Airlines en julio de
1989 en Sioux City tienen relevancia para las circunstancias del accidente del vuelo 383 de American Airlines (aunque el
accidente de Sioux City involucró un defecto de fabricación en un disco de ventilador hecho de titanio) . Por ejemplo,
después del accidente de Sioux City, la NTSB emitió la Recomendación de seguridad A-90-167, que pedía a la FAA que
hiciera lo siguiente:
Intensificar la investigación en el campo de la inspección no destructiva para identificar tecnologías

emergentes que puedan servir para simplificar, automatizar o mejorar la confiabilidad del proceso de
inspección. Dicha investigación debería fomentar el desarrollo y la implementación de supervisión de
inspección redundante ("segundo par de ojos") para inspecciones de piezas críticas, como los
componentes giratorios del motor.
En respuesta a esta recomendación, la FAA estableció el Engine Titanium Consortium

en 1993 para proporcionar a la FAA y a los fabricantes de motores nuevos motores "confiables y rentables".
métodos y mejoras en los métodos existentes para detectar grietas y otros defectos en el titanio
material y componentes. La Fase I del trabajo del consorcio se completó en 1998, y la Fase II del trabajo del consorcio,
que se centró en las piezas giratorias críticas hechas de aleaciones de níquel, comenzó a mediados de 1999. En
septiembre de 2005, la FAA emitió un informe sobre las inspecciones de palanquillas de níquel, que presentaba los
resultados del trabajo de la Fase II. Los hallazgos del informe indicaron que la inspección mejorada
68
Las técnicas, como las inspecciones multizona y de matriz en fase, podían detectar mejor las indicaciones que las técnicas
de inspección ultrasónicas convencionales que estaban en uso en ese momento, que también eran las mismas técnicas que
se usaron en 1997 y 1998 cuando se fabricó el disco HPT etapa 2.
Estas técnicas convencionales de inspección ultrasónica todavía se utilizan para inspeccionar palanquillas de níquel.
El informe de la FAA indicó que, durante la Fase I del programa, los métodos de inspección multizona y de matriz
en fase lograron detectar las mismas indicaciones en los lingotes de titanio y que
98
el método de inspección multizona se estaba utilizando para la inspección comercial de piezas de titanio.
Sin embargo, el informe también indicó que la inspección de matriz en fase para palanquillas de níquel se basó en "el mejor
conocimiento actual de cómo realizar la inspección" y que "se necesita trabajo futuro para optimizar esta técnica" (FAA 2005).
Además, se desconoce si cualquiera de las dos técnicas de inspección mejorada habría detectado la discreta mancha blanca
sucia encontrada durante la investigación de este accidente.
Dado que han pasado más de 12 años desde que la FAA emitió su informe sobre el trabajo del Engine Titanium
Consortium, la NTSB concluye que se requieren esfuerzos adicionales de la FAA y de la industria.
necesarios para determinar si los métodos mejorados de inspección ultrasónica son una buena práctica para inspeccionar
piezas de níquel durante la fabricación. Por lo tanto, la NTSB recomienda que la FAA establezca y dirija un grupo de la
industria que evalúe las tecnologías de inspección actuales y mejoradas con respecto a su idoneidad y eficacia para
aplicaciones que usan aleaciones de níquel, y use los resultados de esta evaluación para emitir una guía relacionada con el
proceso de inspección de aleaciones de níquel. componentes giratorios del motor.
2.4.2 Inspección de American Airlines del disco de etapa 2 de turbina de alta presión
American Airlines realizó un ECI y un FPI del disco HPT etapa 2 del motor derecho
durante el mantenimiento (visitas al taller) en marzo de 2007 y enero de 2011, según lo dispuesto por los AD
2002--07-12 y 2009-04-10, respectivamente. Aunque ambas técnicas de inspección se utilizan para detectar grietas en la
superficie de un material, un ECI también puede detectar defectos cerca de la superficie. El procedimiento de la ICE
inspecciona la superficie del disco a una profundidad de aproximadamente 0,013 pulgadas. Las grietas internas a mayores
profundidades serían indetectables utilizando el procedimiento ECI. Los registros de mantenimiento mostraron que no se
detectaron anomalías, incluidas grietas, en el orificio del disco durante la ECI en marzo de 2007.
En enero de 2011, el personal de mantenimiento de American Airlines realizó un ECI y un FPI

de la región del orificio delantero del disco HPT de etapa 2; entre ese tiempo y la falla del disco, el motor derecho acumuló
3.057 ciclos. La NTSB y GE hicieron estimaciones de recuento de ciclos de vuelo de fatiga de ciclo bajo para seis grietas que
se iniciaron a partir de la mancha blanca sucia discreta. Dos de esas grietas (denominadas grietas 1 y 6, como se muestra en
la figura 12) progresaron alejándose de la región donde se realizó el ECI. Las otras cuatro grietas (que también se muestran
en la figura 12) progresaron hacia el interior del orificio.
98
En agosto de 2017, GE informó que utilizó técnicas de inspección multizona para piezas forjadas y palanquillas de titanio fundido
y forjado, y técnicas de inspección por ultrasonidos para piezas forjadas y palanquillas de níquel. También en agosto de 2017, la FAA
informó que sus especificaciones incluían técnicas de inspección multizona para piezas de titanio solo a nivel de palanquilla debido a la
experiencia que indica que esencialmente todos los defectos del material se detectaron durante las inspecciones de palanquilla.
69
Una fisura que avanzó hacia el interior del pozo, conocida como fisura 2, comenzó en una discontinuidad interna
del larguero y progresó hacia dentro y hacia atrás hasta la falla del disco, momento en el que la fisura se propagó debido al
sobreesfuerzo. La NTSB estimó que la longitud de la grieta 2 en el momento de la inspección de enero de 2011 era de
99
aproximadamente 0,07 pulgadas. El borde delantero más interno de la discontinuidad más
grande estaba ubicado aproximadamente a 0,14 pulgadas de la superficie del orificio interno. Como resultado, es poco
probable que la grieta 2 haya atravesado la superficie en el momento de la última inspección del disco HPT de la etapa 2.
Las otras tres grietas que progresaron hacia la superficie interior del orificio, denominadas grietas 3, 4 y 5,
comenzaron en la discontinuidad y terminaron en la superficie. GE estimó que la longitud de las grietas
en el momento de la inspección de enero de 2011, era de alrededor de 0,03 pulgadas para las grietas 3 y 4 y de alrededor de
0,07 pulgadas para la grieta 5. Sin embargo, no fue posible determinar cuándo esas grietas alcanzaron la superficie porque
dejaron de progresar en ese punto. Lo que se sabe, de acuerdo con las estimaciones del conteo de ciclos de vuelo de fatiga
de ciclo bajo, es que las grietas 3, 4 y 5 iniciaron al menos alrededor de 1400, 1200 y 3200 ciclos, respectivamente, antes de
la falla del disco.100 Si las grietas hubieran alcanzado la superficie en el momento de la visita al taller en enero de 2011,
deberían haber sido fácilmente detectables por ECI porque las grietas se habrían extendido a través de la profundidad del
ECI (0,013 pulgadas). Por lo tanto, es poco probable que las grietas 3, 4 y 5 hayan progresado hacia la superficie en el
momento de la última inspección del disco de la etapa 2 de HPT.
Los programas de mantenimiento de motores de los operadores, como parte de los esfuerzos continuos de
aeronavegabilidad, están destinados a establecer intervalos de inspección para piezas giratorias críticas de vida útil limitada
para identificar defectos, incluidas grietas, de modo que se puedan tomar medidas correctivas. Sin embargo, las técnicas de
inspección exigidas por los AD 2002-07-12 y 2009-04-10 eran técnicas para detectar grietas superficiales (FPI) y cercanas a
la superficie (ECI) y otras anomalías. La discreta mancha blanca sucia era una anomalía del subsuelo, y ECI y FPI no fueron
capaces de detectar las grietas que emanaban de la anomalía porque las grietas permanecían debajo de la superficie del
material cuando American Airlines inspeccionó el disco durante el mantenimiento del motor en enero de 2011. Como
resultado, la NTSB concluye que las grietas por fatiga que se iniciaron a partir de la discreta mancha blanca sucia no fueron
detectables en el momento de la última inspección del disco HPT de etapa 2 utilizando las técnicas de inspección basadas
en la superficie exigidas por el AD aplicable.
Ningún mantenimiento del motor entre enero de 2011 y el momento del accidente involucró el desmontaje del disco
HPT etapa 2; por lo tanto, American Airlines no tuvo otra oportunidad de inspeccionar el disco antes del accidente. La NTSB
concluye que, si se hubiera requerido una técnica de inspección del subsuelo, como una inspección ultrasónica, en el
momento de la última inspección del disco HPT etapa 2, las grietas que se desarrollaron a partir de la mancha blanca sucia
discreta deberían haber sido detectables debido al tamaño de las grietas en ese momento y la sensibilidad de las técnicas de
inspección ultrasónica.
Como se indicó anteriormente, la discreta mancha blanca sucia que se encuentra en el material del disco HPT de
la etapa 2 es un ejemplo de una posible anomalía oculta. La detección de tales anomalías durante el servicio
inspecciones es importante debido a la posibilidad de que esas anomalías no se detecten durante
99
Para hacer esta estimación, la NTSB utilizó una fórmula matemática que incluía el recuento de ciclos de fatiga de ciclo bajo
(5.600 ciclos) y el número de ciclos desde la última inspección (3.057 ciclos).
100
El motor derecho había acumulado 10,984 ciclos totales desde nuevo. Así, el crack 3 podría haber iniciado entre 0 y 9584
ciclos desde nuevo, el crack 4 podría haber iniciado entre 0 y 9784 ciclos desde nuevo y el crack 5 podría haber iniciado entre 0 y
7784 ciclos desde nuevo.
70
las etapas de fabricación de palanquilla y forja. Las inspecciones ultrasónicas podrían ser apropiadas para el
mantenimiento en servicio porque proporcionarían al personal de mantenimiento un método para detectar grietas que
emanan de anomalías internas del material debajo de la superficie de un material. (Las técnicas de inspección mejoradas,
como multizona y matriz en fase, están diseñadas para usarse durante las etapas de fabricación de palanquilla y forja).
En septiembre de 2017, la FAA emitió un NPRM que proponía una AD que ordenaba la inspección ultrasónica
de los discos HPT de etapa 1 y 2 de los motores turbofan de la serie GE CF6-80, de acuerdo con los requisitos de GE
SB 72-1562. El AD propuesto sería un paso apropiado para garantizar la aeronavegabilidad continua de los aviones con
esos motores.101 Sin embargo, el sigilo
las anomalías también pueden afectar a otros motores. Debido a que actualmente no se puede eliminar el potencial de
una anomalía interna del material durante el proceso de fabricación, los métodos efectivos de inspección en servicio son
esenciales; ECI y FPI solo son efectivos una vez que las grietas rompen la superficie de un material.
Por lo tanto, la NTSB recomienda que la FAA requiera técnicas de inspección en servicio del subsuelo, como inspecciones
ultrasónicas, para piezas giratorias críticas de alta energía y vida limitada para todos los motores.
2.4.3 Orientación sobre las precauciones de diseño para minimizar los riesgos de explosión del rotor
En marzo de 1988, la FAA emitió AC 20-128, “Consideraciones de diseño para minimizar los peligros causados
por fallas en el rotor de la unidad de potencia auxiliar y el motor de turbina no contenido”. La FAA revisó el AC en marzo
de 1997 en respuesta a la Recomendación de seguridad A-90-170, que se emitió como resultado del accidente de Sioux
City.
AC 20-128A proporcionó datos sobre la trayectoria del estallido del rotor y la liberación de fragmentos de palas
para que los fabricantes de fuselajes pudieran integrar las precauciones de diseño apropiadas para minimizar los riesgos
para un avión y sus ocupantes. En mayo de 1999, la FAA emitió un informe que proporcionó los resultados del análisis
de escombros no contenidos del motor grande de la agencia. El informe definió el tamaño, el peso, la velocidad de salida
y la trayectoria de los escombros y señaló que esta información podría usarse para actualizar AC 20-128A. El informe
determinó que las trayectorias incluidas en AC 20-128A eran "demasiado estrechas" y debían "ampliarse significativamente"
y que el "mayor peligro potencial" para una aeronave durante un evento de motor no contenido era el efecto combinado
de múltiples impactos de fragmentos pequeños. (y ni un solo impacto). Además, se encargó a un grupo de trabajo de la
FAA, en noviembre de 2001, que revisara la AC 20-128A, pero este trabajo cesó después de que se impusiera una
moratoria 1 año después (consulte la sección 1.6.6.1).
La Junta Australiana de Seguridad en el Transporte (ATSB) emitió una recomendación a la FAA como resultado
de su investigación del accidente del 4 de noviembre de 2010 que involucró a un Airbus A380 que experimentó una
ruptura de disco de turbina de presión intermedia no contenida en un Rolls-Royce.
101
GE y ATI SM realizaron un estudio de muestras discretas de manchas blancas sucias de una palanquilla de aleación 718
producida entre octubre de 2014 y abril de 2017. Estas muestras discretas de manchas blancas sucias, que se detectaron mediante
inspección ultrasónica, se compararon con la estructura y las características de las discretas mancha blanca sucia encontrada en el
disco HPT etapa 2 del avión accidentado. Las anomalías de la muestra y la anomalía del disco de la etapa 2 de HPT tenían estructuras
y características similares, excepto que al menos una muestra tenía huecos/grietas a lo largo de los largueros. Aunque no se encontraron
huecos/grietas a lo largo de los largueros en la discreta mancha blanca sucia asociada con este accidente, GE y ATI SM determinaron
que los huecos/grietas a lo largo de los largueros podrían proporcionar una superficie de reflexión propicia para la detección ultrasónica.
71
102
motor trent 900. Según la ATSB, la falla en el motor No. 2 envió el disco del motor
fragmentos a través del ala izquierda, que dañó algunos de los sistemas del avión. La recomendación de seguridad
AO-2010-089-SR-040 solicitó a la FAA que hiciera lo siguiente:103
En cooperación con la Agencia Europea de Seguridad Aérea, revisar los daños sufridos por el Airbus
A380-842, VH-OQA luego de la falla no contenida del rotor del motor sobre la isla de Batam, Indonesia,
para incorporar las lecciones aprendidas de este accidente en el material de asesoramiento.
El informe final sobre el accidente, emitido en junio de 2013, indicó que la cantidad de daño al avión resultante
de la falla no contenida del rotor del motor “fue mayor que el modelo descrito en el material de asesoramiento”, que
proporcionó un medio para cumplir con la certificación de la estructura del avión. estándares El material de asesoramiento
incluía AC 20-128A.
En una carta de diciembre de 2016 a la ATSB, la FAA declaró que estaba evaluando eventos de falla de motor
no contenidos, incluido el evento al que se hace referencia en la recomendación de la ATSB, para comprender los
"efectos de falla" de estos eventos. La FAA también declaró que usaría esa información para actualizar AC 20-128A. La
FAA declaró además que su Centro Técnico encargó a la Estación Aérea Naval de EE. UU. China Lake (1) actualizar el
modelo de desechos de motores no contenidos definido en el informe de la FAA de 1999 sobre su análisis de desechos
no contenidos de motores grandes y (2) desarrollar modelos informáticos de desechos no contenidos más recientes.
fallas del motor La FAA indicó que se esperaba un borrador de revisión de la CA 20-128A para fines de 2016 y que
proporcionaría a la ATSB, para el 30 de junio de 2017, una actualización de las acciones relacionadas con la
recomendación. En agosto de 2017, la FAA solicitó una prórroga hasta el 6 de noviembre de 2017 para responder a la
ATSB. El 6 de diciembre de 2017, la FAA respondió a la ATSB, indicando que se esperaba un borrador de revisión de
AC 20-128A para fines de 2018.
Durante los 20 años desde que se emitió la AC 20-128A, la NTSB ha investigado, participado en la investigación
o se ha percatado de al menos 40 eventos de explosión de rotor no contenido además del mencionado en la
104
recomendación de seguridad de la ATSB. Además, AIA tiene una base de datos de
eventos de explosión del rotor que involucran motores turboventiladores de derivación alta que incluye eventos entre 1997 (el
105
momento en que se actualizó por última vez el AC) y 2006. Las lecciones aprendidas de todos estos eventos darían como
resultado una guía más sólida, incluidos análisis de trayectoria actualizados, para que los fabricantes de fuselajes los
utilicen al considerar las mitigaciones de diseño para minimizar los peligros resultantes de fallas de motor no contenidas.
102
Para obtener más información sobre este accidente, incluido el informe final, consulte "Falla no contenida del motor en vuelo Airbus
A380-842, VH-OQA, sobrecarga de la isla de Batam, Indonesia, 4 de noviembre de 2010" en el sitio web de ATSB (consultado el 10 de enero de
2018) .
103
La recomendación de seguridad ATSB AO-2010-089-SR-039 recomendó que la Comisión Europea de Seguridad Aérea
Agencia, en cooperación con la FAA, tome la misma acción solicitada en AO-2010-089-SR-040.
104
Este número se derivó de una revisión de las investigaciones de motores de la NTSB, así como de la información de Boeing y los
fabricantes de motores.
105
La base de datos de AIA para motores turboventiladores de alta derivación incluyó eventos de 1969 a 2006. Como se indica en la
sección 1.7.3.1, en enero de 2010, AIA emitió un informe que describe eventos de rotor no contenido que involucran motores de turbina de alta
relación de derivación, que se basó en datos de la base de datos de explosión del rotor de la asociación. El informe de AIA indicó que estos datos
podrían ser utilizados por "diseñadores de aviones y autoridades reguladoras para obtener una comprensión común de la amenaza de falta de
contención del rotor".
72
AC 20-128A contiene información específica sobre las precauciones de diseño aceptadas a seguir para reducir
el riesgo general de un incendio descontrolado si los tanques de combustible están ubicados en áreas de impacto.
Específicamente, la información establecía que las "bahías secas o blindaje" eran un medio aceptable de protección
contra los efectos de la fuga de combustible para cualquier tanque de combustible "ubicado sobre un motor o APU y
dentro de las áreas de impacto de fragmento intermedio y disco de un tercio". La guía también estableció que las bahías
secas deben dimensionarse en función del análisis del fabricante de "posibles trayectorias de fragmentos a través de la
pared del tanque de combustible y la posterior fuga de combustible del tanque de combustible dañado" para que el
combustible no viaje a un motor durante el vuelo. o operaciones terrestres. La guía indicó además que sería aceptable
una distancia mínima de goteo de 10 pulgadas desde las posibles fuentes de ignición de la góndola del motor, para
condiciones estáticas.
A pesar de que el tamaño de la bahía seca del ala derecha y la distancia libre de goteo en el avión del accidente
del vuelo 383 (un Boeing 767-300) eran consistentes con esta guía, la falla no contenida del motor resultó en un incendio
posterior. El examen posterior al accidente del ala derecha del avión reveló que un fragmento de disco HPT etapa 2 (más
tarde identificado como fragmento de disco A) penetró la superficie inferior del ala derecha debajo de la bahía seca, lo
que resultó en un agujero en la bahía seca.106 El fragmento de disco A también cortó la línea de alimentación de
combustible del motor principal y provocó una gran brecha y múltiples brechas pequeñas entre la bahía seca y el tanque
de combustible, lo que permitió que el combustible fluyera hacia la bahía seca y fuera del orificio del ala. El video mostró
que ya había comenzado un incendio en el lado derecho del avión cuando el avión desaceleró hasta detenerse (como
resultado del despegue abortado).
Aunque no se pudo determinar la cantidad de combustible que se derramó del ala cuando el avión desaceleró, la cantidad
liberada se encendió y provocó un incendio que (1) dañó el ala derecha y sus superficies de control de vuelo, el tren de
aterrizaje principal derecho, el fuselaje del lado derecho y el estabilizador derecho
107
y (2) hizo que la cabina se llenara de humo.
Además, la NTSB investigó un accidente de septiembre de 2000 en el que una falla no contenida del motor en
un Boeing 767-200 resultó en un incendio posterior.108 En ese accidente, el tamaño de la bahía seca en los tanques de
combustible principales y la distancia libre de goteo también fueron consistente con la guía en AC 20-128A. Por lo tanto,
las precauciones de diseño aceptadas en AC 20-128A para reducir el riesgo de un incendio descontrolado de los tanques
de combustible ubicados en áreas de impacto no minimizaron adecuadamente los peligros para los aviones 767-200 y
-300 debido a una falla de motor no contenida.
La NTSB concluye que los futuros esfuerzos de certificación de aeronaves se beneficiarían de la orientación
sobre modelos de desechos de fallas de motores no contenidos y las mitigaciones de diseño resultantes que se basan
en las lecciones aprendidas de eventos recientes en servicio. Por lo tanto, la NTSB recomienda que la FAA revise la AC
20-128A, con base en un análisis de los datos de fallas del motor no contenido desde el momento en que se emitió la
AC, para minimizar los riesgos para un avión y sus ocupantes si un motor no contenido
106
El agujero tenía forma triangular y tenía un área de aproximadamente 70 pulgadas cuadradas.
107
Se liberaron alrededor de 2040 galones de combustible del tanque de combustible principal derecho a través del orificio en la bahía seca, pero el
La NTSB no pudo determinar la porción del combustible que se liberó antes, durante y después de la desaceleración.
108
El 22 de septiembre de 2000, un avión Boeing 767-2B7 de US Airways, N654US, equipado con motores GE CF6-80C2B2, experimentó una falla
incontenible del disco HPT etapa 1 en el motor No. 1 (izquierda) en el Aeropuerto Internacional de Filadelfia, Filadelfia , Pensilvania, durante un recorrido
en tierra de alta potencia realizado como parte del mantenimiento.
Para más información sobre este accidente, ver la carta transmitiendo las recomendaciones de seguridad A-00-121 a -124 en el sitio web de la NTSB.
73
falla fuera a ocurrir. La CA revisada debe incluir modificaciones a las precauciones de diseño aceptadas para los tanques
de combustible dados los incendios que han ocurrido después de fallas no contenidas del motor.
74
3 Conclusiones
3.1 Hallazgos
1. La tripulación de vuelo estaba debidamente certificada y calificada de acuerdo con las regulaciones federales y los requisitos
de la compañía. Una revisión de los horarios de trabajo y sueño de la tripulación de vuelo y las actividades recientes no
mostró evidencia de factores que pudieran haber afectado negativamente el desempeño de cualquiera de los miembros de
la tripulación el día del accidente.
2. El avión estaba debidamente certificado, equipado y mantenido de acuerdo con las reglamentaciones federales. Ninguna
evidencia indicó fallas estructurales, del motor o del sistema antes de que ocurriera la falla no contenida del motor.
3. El motor derecho experimentó una ruptura de disco de etapa 2 de turbina de alta presión (HPT) no contenida durante la carrera
de despegue. El disco HPT etapa 2 se separó inicialmente en dos fragmentos. Un fragmento penetró a través de la sección
interior del ala derecha, cortó la línea de alimentación de combustible del motor principal, abrió una brecha en el tanque de
combustible, viajó hacia arriba y sobre el fuselaje y aterrizó a unos 3000 pies de distancia. El otro fragmento salió fuera de
borda del motor derecho, impactando en la pista y fracturándose en tres pedazos.
4. El disco de la etapa 2 de la turbina de alta presión falló debido a múltiples grietas por fatiga de ciclo bajo que se iniciaron a
partir de una anomalía en el material interno, conocida como una mancha blanca sucia discreta, que se formó
durante el procesamiento del material a partir del cual se fabricó el disco.
5. Lo más probable es que la discreta mancha blanca sucia no fuera detectable por los métodos de inspección utilizados durante
la producción del disco de la etapa 2 de la turbina de alta presión.
6. Se necesitan esfuerzos adicionales de la Administración Federal de Aviación y de la industria para determinar si los métodos
mejorados de inspección ultrasónica son una mejor práctica para inspeccionar piezas de níquel durante la fabricación.
7. Las grietas por fatiga que se iniciaron a partir de la discreta mancha blanca sucia no fueron detectables en el momento de la
última inspección del disco de la etapa 2 de la turbina de alta presión utilizando las técnicas de inspección basadas en la
superficie exigidas por la directiva de aeronavegabilidad aplicable.
8. Si se hubiera requerido una técnica de inspección del subsuelo, como una inspección ultrasónica, en el momento de la última
inspección del disco de la etapa 2 de la turbina de alta presión, las grietas que se desarrollaron a partir de la discreta mancha
blanca sucia deberían haber sido detectables debido al tamaño de las grietas en ese momento y la sensibilidad de las
técnicas de inspección ultrasónica.
9. Los futuros esfuerzos de certificación de aeronaves se beneficiarían de la orientación sobre modelos de desechos de fallas de
motores no contenidos y las mitigaciones de diseño resultantes que se basan en lecciones aprendidas de eventos recientes
en servicio.
10. El comandante tomó la decisión oportuna de rechazar el despegue y realizó la maniobra en

de acuerdo con la capacitación y los procedimientos de la empresa.
75
11. La decisión del capitán de realizar la lista de verificación de incendios en motores fue adecuada dada su formación,
la información proporcionada por el control de tráfico aéreo, y las advertencias de incendio en la cabina.
12. Las listas de verificación de incendios de motores que aborden específicamente las operaciones en tierra permitirían a
la tripulación de vuelo asegurar un motor y ordenar una evacuación, si es necesario, de manera más oportuna que las
listas de verificación de incendios de motores que no diferencian entre operaciones en tierra y en vuelo.
13. Los asistentes de vuelo tomaron una buena decisión para comenzar la evacuación dado el fuego en el lado derecho del
avión y el humo en la cabina, pero la salida sobre el ala izquierda debería haber sido bloqueada mientras el motor
izquierdo aún estaba funcionando debido al aumento riesgo de lesiones para los pasajeros que evacuaron por esa
salida.
14. Si la tripulación de vuelo o los asistentes de vuelo se hubieran comunicado después de que el avión se detuviera, la
tripulación de vuelo podría haberse percatado de la gravedad del incendio en el lado derecho del avión y la necesidad
de apagar los motores rápidamente.
15. American Airlines no capacitó adecuadamente a los asistentes de vuelo calificados en el Boeing 767 para usar de
manera efectiva los diferentes modelos de sistemas de interfono instalados en el avión durante una emergencia.
16. Las acciones inadecuadas de la Administración Federal de Aviación para mejorar la orientación y la capacitación sobre
comunicación y coordinación entre las tripulaciones de vuelo y de cabina durante situaciones de emergencia, incluidas
las evacuaciones, podrían tener consecuencias negativas para el público que viaja si este problema de seguridad
continúa sin resolverse.
17. Los tripulantes de vuelo y auxiliares de vuelo no se coordinaron de manera óptima una vez
los pasajeros fueron evacuados.
18. La evidencia de pasajeros que recuperaron el equipaje de mano durante esta y otras evacuaciones de emergencia
recientes demuestra que las acciones anteriores de la Administración Federal de Aviación para mitigar este peligro
potencial para la seguridad no han sido efectivas.
3.2 Causa probable
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte determina que la causa probable de este accidente fue la falla
del disco de la etapa 2 de la turbina de alta presión (HPT), que cortó la línea de alimentación de combustible del motor
principal y rompió el tanque de combustible del ala principal derecha, liberando combustible que resultó en un incendio en el
lado derecho del avión durante la carrera de despegue. El disco HPT de etapa 2 falló debido a grietas por fatiga de ciclo
bajo que se iniciaron a partir de una anomalía interna de fabricación del subsuelo que probablemente no fue detectable
durante las inspecciones de producción y las inspecciones posteriores en servicio utilizando los procedimientos establecidos.
Lo que contribuyó a la lesión grave del pasajero fue (1) la demora en apagar el motor izquierdo y (2) la desviación de los
procedimientos de la compañía por parte de un asistente de vuelo, lo que provocó que los pasajeros evacuaran por la salida
superior izquierda mientras el motor izquierdo aún estaba funcionando. Lo que contribuyó a la demora en apagar el motor
izquierdo fue (1) la falta de un procedimiento de lista de verificación por separado para los aviones Boeing 767 que abordara
específicamente los incendios del motor en tierra
y (2) la falta de comunicación entre las tripulaciones de vuelo y de cabina después de que el avión se detuvo.
76
4. Recomendaciones
4.1 Nuevas recomendaciones
Como resultado de esta investigación, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte hace las siguientes nuevas
recomendaciones de seguridad:
A la Administración Federal de Aviación:
Establecer y liderar un grupo de la industria que evalúe las tecnologías de inspección actuales y mejoradas
con respecto a su idoneidad y eficacia para las aplicaciones que utilizan aleaciones de níquel, y utilizar
los resultados de esta evaluación para emitir una guía relacionada con el proceso de inspección de
componentes de motores rotativos de aleación de níquel.
(A-18-3)
Requerir técnicas de inspección en servicio del subsuelo, como inspecciones ultrasónicas, para piezas
giratorias críticas de alta energía y vida limitada para todos los motores. (A-18-4)
Revisar la Circular de Asesoramiento (AC) 20-128A, "Consideraciones de diseño para minimizar los
peligros causados por fallas del rotor de la unidad de potencia auxiliar y del motor de turbina sin
contención", con base en un análisis de los datos de fallas del motor sin contención desde el momento en
que se emitió la CA, para minimizar los peligros. a un avión y sus ocupantes si ocurriera una falla no
contenida del motor. La CA revisada debe incluir modificaciones a las precauciones de diseño aceptadas
para los tanques de combustible dados los incendios que han ocurrido después de fallas no contenidas
del motor. (A-18-5)
Al aprobar los procedimientos operativos de un Código 14 de Regulaciones Federales

Compañía aérea Parte 121, requiere que los operadores desarrollen y/o revisen los procedimientos de la
lista de verificación de emergencia para un incendio en el motor en tierra para abordar rápidamente el
riesgo de incendio sin demorar innecesariamente una evacuación. (A-18-6)
Desarrollar y emitir una guía para todos los transportistas aéreos que realizan operaciones de transporte
de pasajeros bajo el Código 14 de Regulaciones Federales Parte 121 con respecto a (1) discutir este
accidente durante la capacitación periódica de los asistentes de vuelo para enfatizar la importancia de
evaluar de manera efectiva las puertas y las salidas sobre las alas durante una emergencia o inusual.
situación y (2) proporcionar técnicas para identificar las condiciones que impedirían la apertura de salidas,
incluido un motor en funcionamiento. (A-18-7)
Revisar los programas de capacitación de los 14 operadores de la Parte 121 del Código de Regulaciones
Federales y realizar los cambios necesarios para garantizar que los programas brinden a los asistentes
de vuelo y a las tripulaciones de vuelo ayudas para la capacitación y escenarios de emergencia prácticos
que tengan en cuenta los diferentes sistemas de interfono que operan las compañías aéreas. . (A-18-8)
Realizar investigaciones para (1) medir y evaluar los efectos del equipaje de mano en los tiempos de
desembarque de los pasajeros y la seguridad durante una evacuación de emergencia y
77
(2) identificar contramedidas efectivas para reducir cualquier riesgo determinado e implementar las
contramedidas. (A-18-9)
A Boeing:
Trabajar con los operadores según sea necesario para desarrollar y/o revisar los procedimientos de la
lista de verificación de emergencia para un incendio en el motor en tierra para abordar rápidamente el
riesgo de incendio sin demorar innecesariamente una evacuación. (A-18-10)
A American Airlines:
Para todos los aviones que opere, revise las listas de verificación de incendios de motores existentes y
realice los cambios necesarios para garantizar que los procedimientos aborden rápidamente los
incendios de motores que ocurren en tierra sin demorar innecesariamente una evacuación.
(A-18-11)
4.2 Recomendaciones emitidas anteriormente reiteradas en este informe

La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte reitera las siguientes recomendaciones a los
Administración Federal de Aviación:
Revisar la Circular de asesoramiento 120-48, "Comunicación y coordinación entre miembros de la

tripulación de vuelo y asistentes de vuelo", para actualizar la orientación y la capacitación brindadas a
las tripulaciones de vuelo y de cabina con respecto a las comunicaciones durante emergencias y
situaciones inusuales para reflejar el conocimiento actual de la industria basado en la investigación y las
lecciones aprendidas de relevantes accidentes e incidentes en los últimos 20 años.
(A-09-27)
Desarrollar las mejores prácticas relacionadas con la comunicación de evacuación, la coordinación y la

toma de decisiones durante emergencias a través del establecimiento de un grupo de trabajo de la
industria y luego emitir una guía para el Código 14 de Regulaciones Federales
Compañías aéreas de la Parte 121 para mejorar el desempeño de la tripulación de vuelo y de cabina
durante las evacuaciones. (A-16-26)
4.3 Recomendación emitida anteriormente clasificada en este informe

La recomendación de seguridad A-16-26 se reclasifica como "Abierta: respuesta inaceptable" en la sección 2.3.2.2
de este informe.
78
POR LA JUNTA NACIONAL DE SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE
ROBERT L. SUMWALT, III CHRISTOPHER A. HART

Presidente Miembro
T. BELLA DINH-ZARR
Miembro
Adoptado: 30 de enero de 2018
79
5. Apéndices
Apéndice A: Investigación
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) fue notificada sobre este accidente
inmediatamente después de que ocurriera. Un investigador de la NTSB ubicado en el área de Chicago, Illinois, respondió
al accidente alrededor de las 15:00 el 28 de octubre de 2016 y, después de llegar a la escena poco después, comenzó a
recopilar información inicial y asegurar el lugar del accidente hasta que los investigadores de la sede de la NTSB en
Washington, DC. , llegó a la escena más tarde ese día. Se formaron los siguientes grupos de investigación:
aeronavegabilidad, operaciones/desempeño humano, motores y factores de supervivencia. Además, se asignaron
especialistas para realizar la lectura del registrador de datos de vuelo y transcribir el registrador de voz de la cabina en el
laboratorio de la NTSB en Washington, DC.
Las partes en la investigación fueron la Administración Federal de Aviación, Boeing

Company, American Airlines, la Asociación de Pilotos Aliados, el Sindicato de Trabajadores del Transporte de América,
la Asociación de Asistentes de Vuelo Profesionales, General Electric y ATI Specialty Materials.
80
Apéndice B: Transcripción de la grabadora de voz de cabina
La siguiente es una transcripción de la grabadora de voz de cabina L-3/Fairchild FA2100-1020, número de serie
158589, instalada en el vuelo 383 de American Airlines, un Boeing 767-323, N345AN, que experimentó una falla
incontenible del motor y posterior incendio durante el despegue. puesta a punto en el Aeropuerto Internacional O'Hare de
Chicago, Chicago, Illinois, el 28 de octubre de 2016:
LEYENDA
LEVA Fuente de sonido o voz del micrófono del área de la cabina
CALIENTE Fuente de sonido o voz del panel de audio de la tripulación de vuelo
Transmisión de radio TWR desde el controlador de la torre O'Hare
-1 Voz identificada como el capitán
-2 Voz identificada como el primer oficial
-? Voz no identificada
# Expletivo
[] Inserción editorial
Nota 1: Los tiempos se expresan en horario de verano central.
Nota 2: En general, solo se transcriben las transmisiones de radio hacia y desde la aeronave del incidente.
Nota 3: Las palabras que se muestran con exceso de vocales, letras o sílabas alargadas son una representación fonética del
palabras como habladas.
81
Tiempo y COMUNICACIÓN DENTRO DE LA CABINA Tiempo y COMUNICACIÓN AIRE-TIERRA

FUENTE CONTENIDO FUENTE CONTENIDO
14:30:29.4
INICIO DE LA TRANSCRIPCIÓN
14:30:29.4 TWR Americano tres ochenta y tres pista pesada dos ocho a la derecha en noviembre cinco alinearse y
esperar. vientos dos cero cero a uno cuatro.
14:30:33.5 RDO-2
alinearse y esperar Americano tres ochenta y tres pesados.
14:30:35.6
bien lista de verificación.
CALIENTE-1
14:30:36.4
visualización del mapa?
CALIENTE-2
14:30:37.3
y marcado en dos ocho derecha.
CALIENTE-1
14:30:40.3
PA de despegue?
CALIENTE-2
14:30:41.2
completo.
CALIENTE-1
14:30:42.3
paquetes?
CALIENTE-2
14:30:44.0
son automáticos.
CALIENTE-1
14:30:45.2
¿luces?
CALIENTE-2
14:30:46.2
establecer.
CALIENTE-1
82

14:30:46.6
lista de verificación completa.
CALIENTE-2
14:30:57.2 TWR Americano tres ochenta y tres giro pesado a la izquierda rumbo dos dos cero pista dos ocho a la
derecha el cinco de noviembre autorizado para despegar.
14:31:00.5
[sonido de cinco clics, similar a los interruptores de luz]
cámara
14:31:02.5 Giro a la izquierda a dos dos cero autorizado para despegar Americano tres ochenta y tres pesado.
RDO-2
14:31:06.5
autorizado para el despegue rumbo dos veinte.
CALIENTE-1
14:31:17.1
y participar.
CALIENTE-1
14:31:19.2
[sonido similar al aumento de rpm del motor]
cámara
14:31:19.6
el reloj corre.
CALIENTE-2
14:31:24.8
conjunto de empuje
CALIENTE-2
14:31:32.0
ochenta nudos.
CALIENTE-2
14:31:32.8
comprobado.
CALIENTE-1
14:31:43.5
[sonido de explosión]
cámara
83

14:31:44.4
guau
CALIENTE-1
14:31:44.7
[sonido de clic, similar a los aceleradores que tocan las paradas inactivas]
cámara
14:31:45.1
[sonido similar a la disminución de las rpm del motor]
LEVA
14:31:50.0
Americano tres ochenta y tres parando pesado en la pista.
RDO-2
14:31:52.4
Roger Roger. fuego.
TWR
14:31:54.0
[sonido de dos clics]
cámara
14:31:56.2
¿Ves humo o fuego?
RDO-2
14:31:57.0
[sonido similar a la precaución del maestro]
CALIENTE
14:31:58.0
Sí, dispara desde el ala derecha.
TWR
14:31:59.7
Está bien, envía los camiones.
RDO-2
14:31:59.9
[sonido similar a la advertencia de incendio del motor]
cámara
14:32:02.1
enviándolos.
TWR
14:32:04.1
bien vamos a ejecutar la lista de verificación uh.
CALIENTE-1
84

14:32:04.4
está bien.
CALIENTE-2
14:32:06.7
Lista de Verificación.
CALIENTE-2
14:32:06.9
podemos cerrarlo—
CALIENTE-1
14:32:08.3
simplemente apáguelo y obtenga... ¿tirar de la manija?
CALIENTE-2
14:32:09.4
cámara
14:32:10.6
tiralo si.
CALIENTE-1
14:32:11.2
[Sonido de clic, similar al tirador de un mango de fuego]
cámara
14:32:11.8
cámara
14:32:12.9
[sonido de tres clics]
cámara
14:32:15.6
lista de verificación para el fuego del motor.
CALIENTE-2
14:32:17.9 American tres ochenta y tres, ¿puede darnos alguna información ahora mismo?
TWR
14:32:17.9
#.
CALIENTE-1
85

14:32:21.3
cámara
14:32:23.4
espera.
RDO-2
14:32:25.9
cámara
14:32:26.0
solo el-
CALIENTE-2
14:32:28.3
incendio del motor daño severo.
CAM-2
14:32:30.7
cámara
14:32:31.0
*.
CALIENTE-2
14:32:32.5
bueno.
CALIENTE-2
14:32:32.9
no lo hiciste, no disparaste la botella.
CALIENTE-1
14:32:34.6
¿lo hiciste?
CALIENTE-1
14:32:34.9
Hice. Lo empujé dos veces.
CALIENTE-2
14:32:35.6
[sonido de clic]
cámara
14:32:35.7
¿cuál?
CALIENTE-1
86

14:32:36.3
oh, no lo torcí. aquí vamos.
CALIENTE-2
14:32:36.5
[sonido de clic]
cámara
14:32:37.3
Oh.
CALIENTE-1
14:32:38.2
bueno.
CALIENTE-2
14:32:39.1
[sonido de dos silbidos]
cámara
14:32:40.2
cámara
14:32:40.9
está bien.
CALIENTE-2
14:32:40.9
oh, mira el humo, mira el humo.
CAM-1
14:32:41.7
[sonido de crujido, similar al movimiento de los auriculares]
CALIENTE-1
14:32:42.6
bueno.
CALIENTE-2
14:32:44.0
uhh
CALIENTE-2
14:32:45.2
hacer la lista de verificación de evacuación.
CAM-1
14:32:46.6
bien lista de verificación de evacuación.
CALIENTE-2
87

14:32:49.2
#.
CAM-1
14:32:49.7
cámara
14:32:53.4
ok, voy en ambos sentidos. Vamos.
CALIENTE-1
14:32:54.8
bueno.
CALIENTE-2
14:32:55.1
Vamos.
CALIENTE-1
14:32:55.5
juego de freno de mano?
CALIENTE-2
14:32:56.5
establecer.
CALIENTE-1
14:32:57.3
selector de modo de altitud de cabina manual?
CALIENTE-2
14:32:59.2
cámara
14:33:00.8
bueno.
CALIENTE-1
14:33:01.1
uh control de altitud de cabina mantener en ascenso.
CALIENTE-2
14:33:05.2
bueno. Qué pasa con la-
CALIENTE-1
14:33:06.7
interruptores de control de combustible tanto de corte.
CALIENTE-2
88

14:33:06.9
cámara
14:33:08.6
cámara
14:33:09.7
PA evacuación este es el capitán—
CALIENTE-2
14:33:11.0
[sonido de golpe]
cámara
14:33:11.7 FIN
DE LA TRANSCRIPCIÓN
FIN DE LA GRABACIÓN
89
Referencias
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Problemas: nueva tarea”, Registro Federal, 9 de noviembre: 56729.
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Informe de accidente de aeronave NTSB/AAR-16/02, Washington, DC: NTSB.
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91

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Falla no contenida del motor e incendio subsiguiente

Informe de accidente de aeronave

490 L'Enfant Plaza, SW

Junta de Seguridad de Transportación Nacional

Servicio Nacional de Información Técnica

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Mesas................................................. .................................................... ............................................. iv

Abreviaturas.................................................. .................................................... ...............................v

Resumen ejecutivo................................................ .................................................... .................... viii

1. Información fáctica ............................................... .................................................... ...................1 1.1 Historial de

NTSB Informe de accidente de aeronave

1.6.6.3 Definición de anomalías de sigilo........................................... ..........................41 1.6.6.4 Aviso de

2. Análisis.................................................. .................................................... ..................................50 2.1 Secuencia del

3 Conclusiones............................................... .................................................... .............................75 3.1

4. Recomendaciones.................................................. .................................................... ...........77 4.1 Nuevas

5. Apéndices.................................................. .................................................... ...........................80 Apéndice A:

Referencias.................................................. .................................................... ....................................90

NTSB Informe de accidente de aeronave

Figura 2. Rotor HPT................................................. .................................................... .......................... 8

Figura 3. Proceso de refundición por arco al vacío. .................................................... ............................... 11

Figura 6. Ubicaciones de fragmentos de disco.................................... .................................................... .17

Figura 9. Superficie de fractura del fragmento de disco A......................................... ............................... 19

Figura 11. Microestructura de larguerillos en material........................................... .......................... 21

Figura 13. Configuración de N345AN.................................................... .................................................. 24

Figura 14a. Interfono modelo clásico.................................................... .......................................... 25

Figura 14b. Nuevo modelo de interfono. .................................................... .......................................... 26

Figura 15. Manijas de fuego del motor. .................................................... .................................................. 31

NTSB Informe de accidente de aeronave

NTSB Informe de accidente de aeronave

C.A. circular de asesoramiento

ANUNCIO directiva de aeronavegabilidad

AIA Asociación de Industrias Aeroespaciales

APU unidad de potencia auxiliar

ARAC comité asesor de reglamentación de la aviación

ARFF salvamento aeronáutico y extinción de incendios

ATC control de tráfico aéreo

ATI-SM Materiales especiales de ATI

ATSB Junta Australiana de Seguridad en el Transporte

BOS Aeropuerto Internacional General Edward Lawrence Logan

CFR Código de Regulaciones Federales

CLT Aeropuerto Internacional de Charlotte/Douglas

CRM administración de recursos humanos

RCV grabadora de voz de cabina

ICE inspección de corrientes de Foucault

EDT Hora del este

SEICAS sistema de indicación del motor y alerta de la tripulación

ESN número de serie del motor

FAA Administración Federal de Aviación

FDR registrador de datos de vuelo

FPI Inspección por penetrantes fluorescentes

HPT turbina de alta presion

jfk Aeropuerto Internacional John F. Kennedy

MTU Motoren- und Turbinen-Union GmbH

NPRM aviso de reglamentación propuesta

NTSB Junta de Seguridad de Transportación Nacional

PEDIDO Aeropuerto Internacional Chicago O'Hare

NTSB Informe de accidente de aeronave

QRH manual de referencia rápida