Modulo 5
Modulo 5
Modulo 5
• A nivel primario y secundario, operan a través de centros médicos, centros de especialistas, laboratorios
clínicos o de imágenes, entre otros.
• A nivel terciario, con clínicas y hospitales privados.
Los prestadores privados se financian con el cobro de las atenciones a los usuarios y aseguradores.
En base a tu experiencia, ¿Cuáles son los principales aspectos que debieran mejorar los prestadores
de salud?
✓ Los seguros de salud
Todos los trabajadores, tanto dependientes como a honorarios, están obligados a destinar parte de sus
remuneraciones a la seguridad social, y junto a las pensiones, la salud es uno de los principales destinos.
La cotización obligatoria de salud equivale a un 7% de la remuneración imponible del trabajador.
En el caso de los trabajadores dependientes, la cotización de salud se retiene de su liquidación mensual de
sueldo y debe ser enterada por su empleador a la institución elegida por el trabajador.
En el caso de los trabajadores independientes que emiten boletas de honorarios, el proceso de pago de las
cotizaciones previsionales se calcula sobre la base anual imponible y se lleva a cabo durante la “Operación
Renta” que ejecuta el Servicio de Impuestos Internos (SII) en abril de cada año.
De esta forma, acceden a la misma protección de los regímenes de seguridad social a la que tienen derecho
los trabajadores dependientes (como seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, licencias
médicas y subsidios de incapacidad laboral,
cobertura de salud común, seguro de invalidez y sobrevivencia, prestaciones familiares, pensiones de vejez,
invalidez y sobrevivencia, entre otros beneficios).
Las cotizaciones de salud tienen por objetivo la contratación de un Plan de Salud cuyos principales atributos
son:
• COBERTURA FINANCIERA: Otorga cobertura financiera por los gastos en atenciones médicas, es
decir, financiar total o parcialmente el costo de cada atención recibida por el usuario y sus cargas
(revisaremos más adelante que significa este concepto).
• PRESTACIONES PECUNIARIAS: Entregar prestaciones pecuniarias (es decir, en dinero). Esto última
se refiere a los subsidios que puede recibir el beneficiario producto de una condición de salud, como,
por ejemplo: subsidio de incapacidad laboral (licencias médicas), préstamos médicos y otros.
¿Quiénes administran estos seguros?
Como vimos anteriormente, en Chile opera con un sistema mixto.
El seguro público es administrado por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que atiende a cerca del 80% de la población;
el seguro privado es administrado por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).
Las personas tienen derecho a elegir libremente uno u otro; a aquellos trabajadores que no elijan explícitamente
el sistema de Isapre en su primera afiliación, se les asignará Fonasa.
Revisaremos a continuación las principales características de cada uno.
✓ FONASA
FONASA es el organismo público autónomo encargado de otorgar cobertura de atención de salud.
Acoge no solo a los trabajadores que optaron por cotizar en el sistema público, sino que también a aquellas
que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.
Por su carácter de Seguro Público, tiene algunas características esenciales:
La cotización obligatoria del 7% de salud cubre tanto al afiliado titular como a todas sus cargas legales
debidamente inscritas, e incluye:
• Plan Único de FONASA: Que incluye asistencias médicas, tales como consultas, exámenes,
procedimientos diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, hospitalización, atención obstétrica,
tratamientos, insumos, incluidos los medicamentos del Formulario Nacional y demás prestaciones
necesarias para la atención de la enfermedad incluidas en el Arancel Fonasa (Arancel Fonasa: es la lista
de prestaciones oficial codificada a las que Fonasa dará cobertura en toda su red).
• Garantías Explicitas de Salud (GES): Para 85 patologías.
• Ley de Urgencia: Que garantiza atención inmediata en centros de salud públicos o privados ante
situaciones de emergencia con riesgo de muerte o pérdida funcional de algún órgano (no implica
gratuidad de la atención).
• Ley Ricarte Soto: Sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo.
• Subsidio de Incapacidad Laboral: Licencias médicas.
• Otros beneficios: Como Préstamos Médicos y Condonación de Deudas.
Carga legal son las cargas familiares del trabajador, es decir, la cónyuge, el cónyuge inválido, los hijos y los
adoptados hasta los 18 años, y los mayores de esta edad y hasta los 24 años solteros, que sigan cursos
regulares en el enseñanza media o superior; los nietos y bisnietos, huérfanos de padre y madre o
abandonados por éstos, la madre viuda, los ascendientes mayores de 65 años, los niños huérfanos o
abandonados y los inválidos (DFL, 150).
Afiliación a FONASA:
La afiliación es el proceso mediante el cual una persona en forma voluntaria solicita incorporarse a FONASA.
Lo puede hacer cualquier persona o un tercero con poder simple tanto en su sitio web, en sucursales o a través
de sus redes sociales especialmente habilitadas.
Dependiendo de sus ingresos y número de cargas, Fonasa lo asignará en el tramo correspondiente.
Cuando un nuevo trabajador ingresa a una empresa, debe informar su previsión para que el empleador entere
el 7% de cotización de salud a la Institución que corresponda:
Para realizar el descuento de la cotización de salud asociada a una Isapre, el empleador debe recibir
el Formulario Único de Notificación (FUN), que entre otras cosas contiene los datos del afiliado y su grupo
familiar asociado, la empresa en la que trabaja, identifica el plan contratado y su precio en UF (pacto) y el valor
total de la cotización a pagar, que incluye además del precio del plan, otros elementos como la cobertura GES.
A diferencia de FONASA, que dentro del aporte único del 7% de cotización legal incluye la cobertura del titular,
sus cargas, la cobertura GES y demás elementos anteriormente listados, las ISAPRES cobran adicionalmente
por cada carga que se agregue al plan individual, y cobran por separado tanto para el afiliado como para cada
una de sus cargas las coberturas GES y CAEC que no están incluidas en el valor del plan.
CAEC: La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de
salud otorgado por algunas ISAPRES que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los
gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el
país y cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en
una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe
concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los
copagos supera el deducible.
¿Cómo se determina el valor final a pagar en el caso de afiliados a ISAPRE?
El costo final a pagar depende de 5 grandes factores:
• Libre elección. Esta modalidad permite elegir libremente los prestadores de salud en los que desean
atenderse los afiliados y beneficiarios. La bonificación en porcentajes y topes por lo general es la misma
independiente de donde se realice la atención y el costo a pagar por las prestaciones recibidas depende
de los aranceles propios del prestador elegido (en una clínica cara el copago será más alto, en una
económica será más bajo).
• Cerrado. Con esta modalidad existe cobertura "exclusiva" en los prestadores indicados en el Plan. En
caso de recibir atención en otros prestadores no existirá bonificación, o estará limitada a los mínimos
que establezca la ley.
• Preferente. Esta modalidad es una mezcla de las dos modalidades anteriores, es decir ofrece mayor
bonificación en los prestadores indicados en el plan pero mantiene la alternativa de atenderse en otros
prestadores donde se bonificará con los porcentajes y topes de la Libre Elección .
• Para acceder a las prestaciones en garantía, en el caso de FONASA se debe acceder por el sistema
público de prestadores, es decir un consultorio; en el caso de afiliados a Isapre, deben acceder a través
de los prestadores preferentes que estas dispongan.
• Es muy importante destacar que en las ISAPRES la cobertura GES no es automática, sino que es
necesario “activar el GES”.
• La persona que ha sido diagnosticada con alguna de las patologías GES debe concurrir a la Isapre con
un certificado médico o constancia que acredite la sospecha o diagnóstico de la enfermedad.
• Al corroborar el diagnóstico, la Isapre autoriza la activación y designa un prestador para la atención
(clínica u hospital).
¿Tienen costo los tratamientos cubiertos por GES?
El monto a pagar (copago sobre arancel) es:
• Introducción
Seguramente has escuchado que algunos trabajos son más peligrosos que otros, no obstante, todo trabajo
independiente de su naturaleza tiene algún grado de riesgo, desde un minero en faena hasta una persona en
labores de oficina pueden sufrir algún tipo de daño en el ejercicio de su labor.
Es fundamental que todos los trabajadores tengan claro a dónde acudir en caso de un accidente laboral, qué
hacer si sufren el accidente en el trayecto (traslado desde el lugar de trabajo al hogar y viceversa), cómo se
otorga la cobertura, quien es el responsable de los gastos médicos, entre otras cosas.
Existen dos grandes objetivos del Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades
Profesionales:
Prevención de riesgos: Prevenir y disminuir los riesgos laborales mediante la promoción de la Salud
Ocupacional y las estrategias de prevención de riesgos, que buscan evitar y corregir acciones y/o condiciones
inseguras que puedan derivar en la ocurrencia de accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales.
Proteger económicamente: A los trabajadores que sufran accidentes del trabajo o enfermedades
profesionales a causa o con ocasión del trabajo y que les produzcan incapacidad o muerte. Esta protección
económica tiene dos ámbitos:
1. Otorgando las atenciones de salud necesarias para recuperar la salud y rehabilitar al trabajador, sin
costo para el trabajador;
2. Otorgando subsidios por incapacidad, que compensan la remuneración que el trabajador no puede
obtener al no poder desempeñar su trabajo normalmente a consecuencia de un accidente
laboral/trayecto o una enfermedad profesional. Estos subsidios pueden ser de carácter temporal o
permanente, y pueden ser totales o parciales.
Este seguro es de carácter obligatorio y financiado por el empleador, se regula por la Ley Nº 16.744 y es
fiscalizado por la Superintendencia de Seguridad Social.
Este seguro es de carácter obligatorio y financiado por el empleador, se regula por la Ley Nº 16.744 y es
fiscalizado por la Superintendencia de Seguridad Social.
Solidaridad: Todos los beneficios que otorga se financian exclusivamente con aporte del empleador o del
trabajador independiente.
Universalidad: Protege a todos los trabajadores por cuenta ajena e independientes que cotizan.
Integridad: Las prestaciones cubren todas las contingencias laborales, desde la prevención hasta las
prestaciones médicas y económicas.
Unidad: Los beneficios que otorga la ley son iguales para todos los trabajadores/as.
Automaticidad de las prestaciones: Los trabajadores dependientes están cubiertos a partir del primer día en
que comienza a trabajar para un empleador, aun cuando no tengan contrato escrito ni se hayan pagado las
cotizaciones respectivas.
¿Quiénes son las personas protegidas por el Seguro Social Laboral?
• Trabajadores dependientes, bajo un contrato de trabajo, incluyendo a los trabajadores de casa particular
y los aprendices.
• Los funcionarios públicos de la Administración Civil del Estado, municipales y de instituciones
administrativamente descentralizadas del Estado.
• Los estudiantes que ejecutan trabajos que signifiquen una fuente de ingreso para el respectivo plantel.
• Los trabajadores independientes (por cuenta propia o a honorarios) que cotizan para este seguro a
través de la retención de impuestos en la nueva Ley de Honorarios.
• Los dirigentes sindicales en el ejercicio de sus actividades gremiales.
Como mencionamos anteriormente, este seguro social opera en forma independiente de Fonasa e Isapre, son
excluyentes, no complementarios. ¿Qué queremos decir con esto? Tiene sus propios protocolos, red de
atención y beneficios, entre otros.
Financiamiento del Seguro Social Laboral
El financiamiento del seguro se efectúa con una cotización de cargo del empleador. Las cotizaciones
obligatorias mensuales que paga el empleador son las siguientes:
• Cotización básica: Es la cotización general que pagan todas las entidades empleadoras del país y
equivalente a un 0,95% de la remuneración imponible de cada trabajador.
• Cotización adicional diferenciada: Es la tasa que debe pagar las entidades empleadoras en función del
riesgo presunto o de su siniestralidad efectiva (prima adicional de hasta 3,4% de la remuneración
imponible de cada trabajador)
En virtud del principio de automaticidad de las prestaciones, el atraso del empleador en el pago de las
cotizaciones no impide al trabajador contar con los beneficios de la Ley.
La fiscalización del cumplimiento de la obligación de cotizar es efectuada por la Dirección del Trabajo a través
de las respectivas Inspecciones del Trabajo.
2. El Administrador Público
El Administrador público del sistema es el Instituto de Seguridad Laboral (ISL).
3. Empresas con Administración Delegada
Además, existen empresas con administración delegada, esto es, empresas que han sido autorizadas para
otorgar a sus propios trabajadores las prestaciones del Seguro.
Los empleadores no adheridos a una mutualidad (personas o empresas), deben cotizar para el Seguro Social
de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales en el Instituto de Seguridad Laboral (ISL).
¿Qué experiencias conoces de personas que han hecho uso de este seguro?
• Prestaciones del seguro laboral
El Seguro Laboral NO otorga coberturas en casos de:
• Accidente común: Toda lesión de un trabajador no que no tenga relación alguna con el trabajo del
afectado, aun cuando le impida concurrir a su trabajo o realizarlo de la manera convenida.
• Enfermedad común: Toda enfermedad de un trabajador no que no tenga relación alguna con el trabajo
del afectado, aun cuando le impida concurrir a su trabajo o realizarlo de la manera convenida.
Este tipo de situaciones el trabajador debe atenderlas a través de Fonasa o Isapre según corresponda.
Entonces veamos en más detalle los aspectos cubiertos por el Seguro Social Laboral, es decir, Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales, partiendo por indicar que es fundamental que el trabajador conozca a
cuál mutualidad está adscrita su empresa, ya que todas las prestaciones debe realizarlas a través de la red de
dicha mutualidad.
1. Accidente de Trabajo: Accidente de Trabajo es toda lesión que un trabajador sufra a causa o con
ocasión del trabajo, y que le produzca incapacidad (temporal o permanente) o muerte.
Para que una lesión constituya un accidente del trabajo, debe tener relación directa (“a causa”) o indirecta (“con
ocasión”) con la actividad laboral que desempeñas.
Ejemplo 1 A causa
Es un accidente “a causa” del trabajo la lesión que un auxiliar de aseo sufre al resbalar y caer mientras limpia
el piso de su lugar de trabajo.
Ejemplo 2 Con ocasión
Es un accidente “con ocasión” del trabajo la lesión que un trabajador sufre al quemarse mientras consume café
durante su jornada laboral.
La mutualidad o el ISL, según corresponda, deberá brindarle el tratamiento adecuado de manera gratuita.
Esto incluye atención médica, quirúrgica, dental, hospitalización, medicamentos, prótesis y aparatos
ortopédicos, rehabilitación física, reeducación profesional y traslado cuando el médico tratante así lo determine.
Los accidentes se clasifican en:
• Accidente leve: Son aquellos accidentes en que no esta en riesgo la vida el trabajador.
• Accidente grave: Son aquellas en que esta en riesgo la vida del trabajador.
• Accidente fatal: Corresponde al accidente que provoca la muerte del trabajador en forma inmediata o
como consecuencia directa del accidente.
¿Qué hacer ante un accidente del trabajo? (PASOS)
1. Avisar inmediatamente a su jefe o supervisor directo.
2. Su empleador debe prestarle los primeros auxilios y derivar oportunamente al afectado al servicio de
urgencia de la mutualidad o ISL según corresponda. Asimismo, el empleador debe dar aviso antes de
24 horas de ocurrido el accidente la mutualidad/ISL, a través del formulario de Denuncia Individual de
Accidente de Trabajo, DIAT, guardar copia de la DIAT recepcionada y entregar una copia al trabajador.
3. Si el empleador no presenta la DIAT dentro de las 24 horas de conocido el accidente, esta debe ser
presentada por el trabajador, sus familiares, el Comité Paritario de Higiene y Seguridad (CPHS) de la
empresa, el médico que lo atendió o cualquier persona que haya tenido conocimiento de los hechos. En
este caso o si las circunstancias en que ocurrió el accidente impiden que tome conocimiento del mismo,
el trabajador debe concurrir por sus propios medios, debiendo ser atendido de inmediato.
4. Si el accidente es grave (riesgo vital y/o secuela funcional grave) puede ser trasladado para su primera
atención a un centro de salud que no sea necesariamente de la red de su mutualidad/ISL.
2. Accidente de Trayecto: Es el ocurrido en el trayecto directo (tanto de ida como de regreso) entre la
habitación y el lugar de trabajo. Así como aquel que ocurre en el trayecto directo entre dos lugares de
trabajo de distintos empleadores.
La mutualidad o el ISL, según corresponda, deberá brindarle el tratamiento adecuado de manera gratuita.
Esto incluye atención médica, quirúrgica, dental, hospitalización, medicamentos, prótesis y aparatos
ortopédicos, rehabilitación física, reeducación profesional y traslado cuando el médico tratante así lo determine.
¿Qué hacer ante un accidente de trayecto?
1. Acudir al centro de atención de la mutualidad/ISL (en el caso de no requerir ambulancia), donde debe
explicar que se trata de un accidente de trayecto e informar al empleador/a apenas sea posible.
2. El empleador debe dar aviso antes de 24 horas de conocido el accidente a la mutualidad/ISL, a través
del formulario de Denuncia Individual de Accidente de Trabajo, DIAT.
3. Si el empleador no presenta la DIAT o las circunstancias en que ocurrió el accidente impiden que tome
conocimiento del mismo, el trabajador debe concurrir por sus propios medios, debiendo ser atendido de
inmediato.
3. Enfermedad Profesional
Una enfermedad profesional es aquella causada de una manera directa por el ejercicio de la profesión o del
trabajo que realiza una persona y que le produzca incapacidad o muerte.
Se infiere que debe existir una relación causal entre el quehacer laboral y la patología que provoca invalidez o
causa la muerte.
La mutualidad o el ISL, según corresponda, deberá brindarle el tratamiento adecuado de manera gratuita.
Esto incluye atención médica, quirúrgica, dental, hospitalización, medicamentos, prótesis y aparatos
ortopédicos, rehabilitación física, reeducación profesional y traslado cuando el médico tratante así lo
determine.
¿Qué hacer en caso de sufrir una enfermedad profesional? (pasos)
1. Si el trabajador cree tener alguna enfermedad debido al trabajo que desempeña, lo primero que tiene
que hacer es informar a su empleador.
2. El empleador tiene 24 horas para hacer la denuncia su mutualidad/ISL, a través del formulario de
Denuncia Individual de Enfermedad Profesional, DIEP.
3. Si el empleador no presenta la DIEP dentro de plazo, ésta deberá ser realizada por el trabajador, sus
familiares, el Comité Paritario de Higiene y Seguridad (CPHS) de la empresa o por el médico tratante.
4. El empleador debe enviar al trabajador inmediatamente al centro asistencial de su mutualidad/ISL, para
ser evaluado y realizar los exámenes necesarios para determinar si la enfermedad es de origen laboral
(causada directamente por el trabajo que usted desempeña) o de origen común.
¿Piensas que este seguro, su funcionamiento y beneficios son suficientemente conocidos por los
trabajadores?
✓ Prestaciones económicas del seguro laboral
Los trabajadores que sufran un accidente laboral, un accidente de trayecto o una enfermedad profesional, tienen
derecho a percibir:
• Este tipo de seguro entrega cobertura para la diferencia que se produce entre lo que aporta la
institución previsional a la que la persona está afiliada (Isapre o Fonasa) y lo que debe pagar el
asegurado (copago).
• Esta diferencia es cubierta en un determinado porcentaje por este seguro.
• Por lo general, en este tipo de seguros los beneficiarios son el trabajador (titular), su cónyuge e hijos
(menores de 24 años).
A continuación, se muestra como ejemplo una cartilla de un seguro complementario, en donde se ve con detalle
las bonificaciones y topes de distintas prestaciones:
Revisemos un ejemplo...
Un trabajador ha debido someterse a una operación por cirugía cardíaca, y en la empresa en que trabaja cuenta
con un seguro complementario de salud.
Supongamos, que la operación en una clínica privada tiene un costo total de $18.818.236, pero el paciente
cuenta también con Isapre.
El cuadro de costos sería de la siguiente manera:
De esta manera, se observa que el sistema de salud, en este caso Isapre, bonifica $9.409.118, por lo tanto el
valor a pagar por esta operación es de $9.409.118 (la mitad del total). Sin embargo, el seguro complementario
con el que cuenta el paciente bonifica $6.031.660, lo cual se descuenta del copago a pagar. De esta forma, la
deuda final se reduce a $3.377.458.
Si dentro de su plan de beneficios tu empresa ofrece financiar el 50% de la prima de un seguro
complementario ¿Lo contratarías?
✓ Seguro catastrófico de salud
Este tipo de seguro protege económicamente ante eventuales enfermedades o accidentes de elevado costo, y
generalmente operan después de alcanzado un deducible.
Dependiendo del seguro, el evento a cubrir puede ser ambulatorio (enfermedad que no necesita hospitalización
pero el costo del tratamiento supera el deducible) u hospitalario (enfermedad que para ser tratada, el paciente
debe internarse en un hospital o clínica).
Deducible: es el monto de dinero que es de cargo del asegurado cuando ocurre un siniestro. Al contratar un
seguro con deducible, el asegurado soportará parte del costo, cubriendo el seguro solo el monto que supere
dicho deducible. El monto del deducible se expresa generalmente en UF y se determina en la póliza del seguro.
Este tipo de seguros se puede contratar de manera colectiva por una organización, pero también es posible
contratar seguros catastróficos en forma individual.
Generalmente, cuando el seguro se contrata por medio de una organización (colectivo) el costo es más
económico que cuando se hace de manera individual, ya que las empresas y compañías negocian de mejor
forma cuando el volumen de personas es más grande.
• Muchos de estos seguros son ofrecidos directamente por centros de salud privados (clínicas, hospitales
privados) ofreciendo esta cobertura para el beneficiario que se atiende exclusivamente en esa institución
y excluyendo la cobertura cuando el asegurado se atiende en otras instituciones.
• Otros Seguros Catastróficos, comercializados por compañías de seguros, corredoras de seguros, casas
comerciales, instituciones financieras y otros, ofrecen seguros de libre elección, es decir que se puede
utilizar en cualquier institución de salud diferenciando la atención en prestadores preferentes con mayor
cobertura y otros prestadores, con menor cobertura.
Sigamos con el ejemplo anterior...
En base al ejemplo anterior, de hospitalización por cirugía cardíaca, supongamos que el paciente cuenta
además con un seguro catastrófico, el cual tiene un deducible en UF equivalente a $1.371.554.
De los $3.377.458 que debía pagar, el paciente ahora solo desembolsará el deducible de $1.371.554 y el seguro
bonifica todo lo que está por sobre ese monto.
¿Conoces alguna familia que haya enfrentado una enfermedad de alto costo sin tener la cobertura de
un seguro catastrófico?
✓ Comparación entre seguros
Similitudes
• Ambos son seguros de “segunda capa” o “segundo nivel”: esto quiere decir que cubren en parte o
totalmente diferencial que se genera entre el gasto de salud que bonifica la institución previsional
(Fonasa o Isapre) y lo pagado por el usuario en forma de copago.
• Su objetivo es mejorar la cobertura final. No sustituye la cobertura que otorga la Isapre o Fonasa, y no
necesariamente cubre las mismas prestaciones. Otorga una indemnización (reembolso) al asegurado
por los gastos médicos incurridos cubiertos en la póliza contratada, ya sean clínicos, farmacéuticos, de
hospitalización u otros incurridos.
• En general, solo pueden ser contratados por quienes ya cuentan con el seguro de Primera Capa o Plan
de Salud: Si bien todos son compatibles con Isapre, no todos son compatibles con Fonasa.
• Tienen un “tope anual” y/o “por evento”, que es el monto máximo que aportará la compañía de seguros
para cubrir copagos.
• En general, todos permiten que el asegurado titular incorpore cargas (beneficiarios) que también
pagarán una prima
• Ambos requieren como requisito de ingreso la “Declaración de Salud”, que es el documento en que el
asegurado declara respecto de sí mismo y de sus cargas, de forma fidedigna y completa, el estado de
salud general y sus preexistencias, y detalla las condiciones de riesgo. Esta declaración de salud es
revisada por la aseguradora, que se reserva el derecho de rechazar la incorporación o de otorgar
cobertura reducida o establecer exclusiones para condiciones de salud específicas.
• Para cobrar la indemnización, se deben presentar a la aseguradora ciertos formularios con los datos
suministrados por el prestador de los servicios médicos, el cual será analizado por la compañía de
seguros para otorgar los beneficios.
• Reembolsa gastos incurridos con ocasión de una enfermedad, tratamiento médico o incapacidad
prevista en la póliza.
• Normalmente establece una edad máxima del asegurado para incorporarse en la póliza y para otorgar
los beneficios.
Diferencias
✓ Caso integrador
Para integrar los conceptos revisados en este módulo, usaremos un sencillo ejemplo.
CIRUGIA ELECTIVA DE NARIZ
El origen de su necesidad puede ser muy distinto:
• CASO A - Cirugía estética: la persona no está contenta con la forma de su nariz, que encuentra muy
ancha, y quisiera operarse para que se vea mejor.
• CASO B - Enfermedad común: la persona tiene el tabique nasal desviado desde su nacimiento, y eso le
impide respirar correctamente
• CASO C - Accidente laboral: la persona sufrió una fractura de su nariz en un accidente de tránsito cuando
se trasladaba desde su casa a su lugar de trabajo.
CASO A - Cirugía estética
En ese primer caso, ningún seguro dará cobertura a esta cirugía, ya que se trata de un tema estético sin
consecuencias para la salud.
En ese caso, la persona debe atenderse de forma particular, y para ello puede cotizar esta prestación tanto en
el sistema público como en el sistema privado, incluidos los prestadores de la red de Seguridad Laboral.
La persona deberá pagar el costo completo de esta atención.
CASO B - Enfermedad común
Si es beneficiario de FONASA tiene 2 opciones:
1. Atenderse en modalidad institucional
Debe comenzar en el consultorio en el que está inscrito.
De allí será derivado internamente hacia un centro de diagnóstico y tratamiento.
Y una vez completados todos los exámenes y consultas de especialidad, será derivado al hospital donde se
internará para la cirugía y su recuperación.
El copago para esta persona dependerá de su tramo:
• El seguro complementario bonificará una parte del copago efectivo del asegurado, minimizando el costo
total.
• Si esta cirugía deriva en complicaciones extraordinarias, requiriendo de hospitalización prolongada y/o
tratamientos adicionales con alto costo para el afiliado, se configura un evento catastrófico, y entraría el
Seguro Catastrófico.
Caso C: Nunca se generará una cobertura por esta vía, toda vez que el Seguro Social Laboral garantiza la
atención sin costo para el usuario independiente del gasto que ello signifique y de la previsión individual y/o
seguros que tenga contratado el afiliado.
¿Te parece adecuada o suficiente la cobertura mixta de salud en Chile?