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LA SALUD EN TUS MANOS

El Sistema de Salud en Chile


✓ Introducción
Sistema de salud en Chile:
No existe una sola explicación para este fenómeno, es un problema complejo que involucra múltiples variables,
como, por ejemplo:

• El aumento en la esperanza de vida de la población.


• La incorporación de nuevas tecnologías y alternativas para el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades existentes.
• La especialización cada vez mayor de los profesionales de salud, desde el campo de la investigación
hasta el ámbito de la atención de salud.
• La aparición de nuevas enfermedades, y la variación de la frecuencia con que se presentan distintas
patologías en la población.
• Carencia de regulaciones adecuadas.
• La judicialización de la medicina.
Chile no está exento de esta tendencia, por lo que es muy importante entender de qué forma está organizado
nuestro país para ofrecer protección a sus habitantes en el ámbito de salud, y así tomar las decisiones más
adecuadas en función de la situación o preferencias de cada persona o familia.
¿Qué dice la Constitución sobre la salud en Chile?
En Chile la Constitución asegura el acceso libre e igualitario a la salud, sea en acciones de promoción,
protección, recuperación y rehabilitación. Es deber del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud,
ya sea en el sistema público o privado.
Chile tiene un sistema mixto de atención de salud (público y privado), que abarca por una parte a los
prestadores, que son las instituciones o establecimientos donde se otorga la atención de salud; y por otra a los
seguros de salud, que protegen financieramente a las personas para mitigar los gastos que implican una
atención de salud.
Si bien el sistema es mixto, la regulación, supervisión y fiscalización de estos es una función exclusiva del
Estado, principalmente a través del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud.
¿Conoces bien el funcionamiento y beneficios de tus coberturas de salud?
✓ Los prestadores
Los prestadores públicos y privados coexisten, muchas veces se complementan, e incluso se integran en caso
de que una situación lo amerite.
Prestadores Públicos
Como el Estado tiene el deber de garantizar el acceso libre e igualitario a la salud, tiene a disposición de la
población las Redes Asistenciales del Ministerio de Salud, que son un conjunto de establecimientos de atención
pública que se organizan en tres niveles:
1. Salud primaria: Habitualmente ambulatoria, donde el paciente asiste al centro de salud y una vez que
recibe la atención o prestación se retira, no queda hospitalizado. (Ejemplos: Consultorios, servicios de
urgencia locales, vacunatorios)
2. Salud secundaria: Atención de especialistas y centros de derivación para atención de mayor
complejidad. La atención puede ser ambulatoria o con hospitalización. (Ejemplos: Centros de
Diagnóstico y Tratamiento, Institutos)
3. Salud terciaria: El paciente se hospitaliza para recibir atenciones que así lo requieren por ser quirúrgicas
o de alta complejidad. (Ejemplos: Hospital rural de baja complejidad, Hospital Regional de alta
complejidad)
¿Cómo se financia la red pública de prestadores de salud?
El financiamiento de la red de prestadores del sector público proviene principalmente de los fondos recaudados
a través de los impuestos generales.
Prestadores Privados
En paralelo, existen los prestadores privados, los que tienen participación en los mismos tres niveles.

• A nivel primario y secundario, operan a través de centros médicos, centros de especialistas, laboratorios
clínicos o de imágenes, entre otros.
• A nivel terciario, con clínicas y hospitales privados.
Los prestadores privados se financian con el cobro de las atenciones a los usuarios y aseguradores.
En base a tu experiencia, ¿Cuáles son los principales aspectos que debieran mejorar los prestadores
de salud?
✓ Los seguros de salud
Todos los trabajadores, tanto dependientes como a honorarios, están obligados a destinar parte de sus
remuneraciones a la seguridad social, y junto a las pensiones, la salud es uno de los principales destinos.
La cotización obligatoria de salud equivale a un 7% de la remuneración imponible del trabajador.
En el caso de los trabajadores dependientes, la cotización de salud se retiene de su liquidación mensual de
sueldo y debe ser enterada por su empleador a la institución elegida por el trabajador.
En el caso de los trabajadores independientes que emiten boletas de honorarios, el proceso de pago de las
cotizaciones previsionales se calcula sobre la base anual imponible y se lleva a cabo durante la “Operación
Renta” que ejecuta el Servicio de Impuestos Internos (SII) en abril de cada año.
De esta forma, acceden a la misma protección de los regímenes de seguridad social a la que tienen derecho
los trabajadores dependientes (como seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, licencias
médicas y subsidios de incapacidad laboral,
cobertura de salud común, seguro de invalidez y sobrevivencia, prestaciones familiares, pensiones de vejez,
invalidez y sobrevivencia, entre otros beneficios).
Las cotizaciones de salud tienen por objetivo la contratación de un Plan de Salud cuyos principales atributos
son:

• COBERTURA FINANCIERA: Otorga cobertura financiera por los gastos en atenciones médicas, es
decir, financiar total o parcialmente el costo de cada atención recibida por el usuario y sus cargas
(revisaremos más adelante que significa este concepto).
• PRESTACIONES PECUNIARIAS: Entregar prestaciones pecuniarias (es decir, en dinero). Esto última
se refiere a los subsidios que puede recibir el beneficiario producto de una condición de salud, como,
por ejemplo: subsidio de incapacidad laboral (licencias médicas), préstamos médicos y otros.
¿Quiénes administran estos seguros?
Como vimos anteriormente, en Chile opera con un sistema mixto.
El seguro público es administrado por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que atiende a cerca del 80% de la población;
el seguro privado es administrado por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).
Las personas tienen derecho a elegir libremente uno u otro; a aquellos trabajadores que no elijan explícitamente
el sistema de Isapre en su primera afiliación, se les asignará Fonasa.
Revisaremos a continuación las principales características de cada uno.
✓ FONASA
FONASA es el organismo público autónomo encargado de otorgar cobertura de atención de salud.
Acoge no solo a los trabajadores que optaron por cotizar en el sistema público, sino que también a aquellas
que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.
Por su carácter de Seguro Público, tiene algunas características esenciales:

• Inclusivo: Es inclusivo, es decir, abierto a todos los habitantes del país.


• Universal: Es universal, porque recibe a todas las personas que lo requieran sin limitaciones de sexo,
edad, ingresos o condición de salud.
• Solidario: Es solidario, porque el 70% de su financiamiento proviene de aportes directos del Estado,
mientras que solo el 30% restante es recaudado a través de los aportes del 7% de sus cotizantes que
trabajan. Los porcentajes de financiamiento son aproximados y varían año a año, pero es importante
entender los órdenes de magnitud.
¿Cómo funciona FONASA?
FONASA ofrece un Plan Único de Salud, organizado en 4 tramos, que entrega coberturas diferenciadas de
acuerdo con el nivel de ingresos del cotizante.

La cotización obligatoria del 7% de salud cubre tanto al afiliado titular como a todas sus cargas legales
debidamente inscritas, e incluye:

• Plan Único de FONASA: Que incluye asistencias médicas, tales como consultas, exámenes,
procedimientos diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, hospitalización, atención obstétrica,
tratamientos, insumos, incluidos los medicamentos del Formulario Nacional y demás prestaciones
necesarias para la atención de la enfermedad incluidas en el Arancel Fonasa (Arancel Fonasa: es la lista
de prestaciones oficial codificada a las que Fonasa dará cobertura en toda su red).
• Garantías Explicitas de Salud (GES): Para 85 patologías.
• Ley de Urgencia: Que garantiza atención inmediata en centros de salud públicos o privados ante
situaciones de emergencia con riesgo de muerte o pérdida funcional de algún órgano (no implica
gratuidad de la atención).
• Ley Ricarte Soto: Sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo.
• Subsidio de Incapacidad Laboral: Licencias médicas.
• Otros beneficios: Como Préstamos Médicos y Condonación de Deudas.
Carga legal son las cargas familiares del trabajador, es decir, la cónyuge, el cónyuge inválido, los hijos y los
adoptados hasta los 18 años, y los mayores de esta edad y hasta los 24 años solteros, que sigan cursos
regulares en el enseñanza media o superior; los nietos y bisnietos, huérfanos de padre y madre o
abandonados por éstos, la madre viuda, los ascendientes mayores de 65 años, los niños huérfanos o
abandonados y los inválidos (DFL, 150).
Afiliación a FONASA:
La afiliación es el proceso mediante el cual una persona en forma voluntaria solicita incorporarse a FONASA.
Lo puede hacer cualquier persona o un tercero con poder simple tanto en su sitio web, en sucursales o a través
de sus redes sociales especialmente habilitadas.
Dependiendo de sus ingresos y número de cargas, Fonasa lo asignará en el tramo correspondiente.
Cuando un nuevo trabajador ingresa a una empresa, debe informar su previsión para que el empleador entere
el 7% de cotización de salud a la Institución que corresponda:

• Si el trabajador no tenía previsión al momento de ingresar a la empresa y quiere afiliarse a FONASA, el


empleador lo incorporará a su Planilla de declaración y pago de cotizaciones previsionales y enterará el
7% a FONASA, quedando automáticamente afiliado. De acuerdo a sus ingresos imponibles, quedará en
el tramo que corresponda. Si el trabajador incorpora cargas, eso podría afectar el tramo asignado.
• Si un trabajador estaba afiliado a una Isapre y quiere cambiarse a FONASA debe presentar al empleador
la Carta de desafiliación de la Isapre. Luego, el empleador deberá declarar y pagar la cotización de 7%
a FONASA, quedando automáticamente afiliado.
La atención de Salud en FONASA:
Fonasa tiene dos modalidades de atención:

• Modalidad de atención institucional (MAI).


• Modalidad de libre elección (MLE).
MAI: Modalidad de Atención Institucional (MAI)
La atención institucional es la que entregan los establecimientos públicos de salud, como consultorios, centros
de referencia de salud, centros de diagnóstico terapéutico y hospitales públicos.
Estas atenciones son gratuitas para los afiliados a Fonasa, independiente del tramo (A, B, C o D) en que se
encuentren.
Las atenciones que entrega la Red Pública de Salud se estructuran por niveles de complejidad. Para ingresar
a la Red Pública de Salud, debes inscribirte en el Consultorio de Atención Primaria de Salud (APS) más cercano
a tu domicilio o al lugar de trabajo. Si tu tratamiento requiere prestaciones de mayor complejidad, serás derivado
según corresponda: Centros de Referencia de Salud, Centros de Diagnóstico y Tratamiento (atención
secundaria), Hospitales generales y Hospitales de Especialidades (atención terciaria).
MLE: Modalidad Libre Elección (MLE)
Los cotizantes de tramos B, C y D, y sus cargas legales, tienen acceso a la Red Privada en modalidad libre
elección y pueden acceder a la compra de Bonos y Programas Médicos que forman parte del Arancel MLE de
Fonasa para prestadores o centros médicos privados (clínicas, centros médicos) que hayan suscrito un
convenio con Fonasa.
Estas prestaciones cubren un amplio espectro, que incluye desde consultas médicas, exámenes de laboratorio
e imagenología, procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, hasta hospitalizaciones e intervenciones
quirúrgicas y obstétricas, entre otros.
En estos casos, Fonasa financiará un monto establecido por cada prestación, y el beneficiario pagará como
copago la diferencia para completar el precio establecido por ese prestador específico. Por lo mismo, el valor
del copago dependerá siempre del precio que haya establecido la institución de salud para atenciones vía
Fonasa.
¿Qué te parece que Fonasa atienda a cerca del 80% de las personas en Chile?
✓ ISAPRE
Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) son empresas de seguros privados de Salud que
comercializan múltiples alternativas de Planes de Salud.
Los afiliados contratan los planes mediante un Contrato de Salud Previsional, que es un acuerdo formal entre
el afiliado y su Isapre y que establece los derechos/obligaciones de las partes y los beneficios y precios del Plan
de Salud elegido. Al momento de contratarlo, o una vez contratado, el afiliado o cotizante puede inscribir cargas
o beneficiarios: Cónyuge, hijos y/o cargas médicas.
Carga médica, está constituido por todas las personas que dependen económicamente de un afiliado y que
son aceptadas por las instituciones de salud.
A diferencia de FONASA, que permite inscribir solo las cargas legales, en el caso de las ISAPRES el afiliado
puede inscribir como cargas un espectro más amplio de personas, lo que por contraparte aumentará el precio
de su plan.
Para incorporase a una Isapre, el contratante debe llenar una Declaración de Salud para sí y para cada una de
las cargas que quiera incorporar.
Al ser un seguro privado voluntario, la Isapre se reserva el derecho de no admitir a un cotizante o carga con
enfermedades preexistentes, o establecer restricciones de cobertura específicas.
Pago del Plan de Salud en una Isapre
Las ISAPRES están facultadas para recibir y administrar la cotización obligatoria de salud (7% de la
remuneración imponible) de los trabajadores que libre e individualmente optaron por ellas.
Dicha cotización obligatoria se descuenta en la liquidación de sueldo y financia total o parcialmente el precio del
plan de salud contratado por el afiliado.

• Si el precio del plan de salud contratado es mayor...que el equivalente al 7% de cotización obligatoria, el


afiliado deberá pagar la diferencia a través de una cotización adicional de salud.
• Si el precio del plan de salud contratado es menor...al 7% de cotización obligatoria, se genera un
excedente en favor del afiliado, el que se va contabilizando en una cuenta corriente individual cuyo saldo
puede ser utilizado por el afiliado para, por ejemplo, comprar medicamentos en farmacias en convenio
o pagar bonos. Los excedentes no pueden ser canjeados en dinero.
En el caso de los trabajadores independientes afiliados a Isapre, deben pagar mensualmente el total del precio
del plan contratado directamente en su Isapre.

Para realizar el descuento de la cotización de salud asociada a una Isapre, el empleador debe recibir
el Formulario Único de Notificación (FUN), que entre otras cosas contiene los datos del afiliado y su grupo
familiar asociado, la empresa en la que trabaja, identifica el plan contratado y su precio en UF (pacto) y el valor
total de la cotización a pagar, que incluye además del precio del plan, otros elementos como la cobertura GES.
A diferencia de FONASA, que dentro del aporte único del 7% de cotización legal incluye la cobertura del titular,
sus cargas, la cobertura GES y demás elementos anteriormente listados, las ISAPRES cobran adicionalmente
por cada carga que se agregue al plan individual, y cobran por separado tanto para el afiliado como para cada
una de sus cargas las coberturas GES y CAEC que no están incluidas en el valor del plan.
CAEC: La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de
salud otorgado por algunas ISAPRES que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los
gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el
país y cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en
una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe
concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los
copagos supera el deducible.
¿Cómo se determina el valor final a pagar en el caso de afiliados a ISAPRE?
El costo final a pagar depende de 5 grandes factores:

• Valor Base del Plan.


• Número de beneficiarios (afiliado titular + cargas).
• Factores de riesgo de los beneficiarios del plan.
• Valor GES (Garantías Explícitas de Salud).
• Productos adicionales contratados.
Precio base: Valor base del plan o precio base
Es el precio asignado por la Isapre a cada plan de salud. Se aplicará idéntico precio base a todas las personas
que contraten el mismo plan. Su monto está expresado en unidades de fomento o pesos.
El precio base aumenta o disminuye dependiendo de la modalidad elegida:

• Libre elección. Esta modalidad permite elegir libremente los prestadores de salud en los que desean
atenderse los afiliados y beneficiarios. La bonificación en porcentajes y topes por lo general es la misma
independiente de donde se realice la atención y el costo a pagar por las prestaciones recibidas depende
de los aranceles propios del prestador elegido (en una clínica cara el copago será más alto, en una
económica será más bajo).
• Cerrado. Con esta modalidad existe cobertura "exclusiva" en los prestadores indicados en el Plan. En
caso de recibir atención en otros prestadores no existirá bonificación, o estará limitada a los mínimos
que establezca la ley.
• Preferente. Esta modalidad es una mezcla de las dos modalidades anteriores, es decir ofrece mayor
bonificación en los prestadores indicados en el plan pero mantiene la alternativa de atenderse en otros
prestadores donde se bonificará con los porcentajes y topes de la Libre Elección .

Factores de riesgos: Factores de riesgo o total factor de riesgo familiar


Es la suma de factores asociados al cotizante y sus beneficiarios de acuerdo a la tabla única de factores de
riesgo.
Tomemos como ejemplo a Demetrio, un trabajador de 32 años con una familia que se compone de su esposa
de 30 años, dos hijos de 12 años y 5 años, y su madre viuda de 55 años.
Precio Plan ajustado = Precio base x (1,0 + 0,7 + 0,6 + 0,6 + 1,4) = Precio base x 4,3
Valor GES: Precios de las Garantías Explícitas en Salud en ISAPRES
A diferencia de los afiliados al Fonasa, los afiliados a ISAPRE deben pagar en forma adicional por la cobertura
GES; el valor es fijado por la ISAPRE y es el mismo para todos sus afiliados.
Siguiendo el ejemplo anterior de Demetrio:
Costo cobertura adicional GES: precio cobertura GES de su Isapre x 5 personas (afiliado titular + cuatro cargas)
Productos adicionales contratados: Los planes de las ISAPRES incluyen beneficios exclusivos para sus
afiliados. Algunos son gratuitos y otros tienen un costo.
En caso de tener costo, al contratarlos su precio se suma al valor del Plan Pactado. Estos pueden consistir en
seguros catastróficos, descuentos en farmacias, seguros de viaje y cualquier otro servicio adicional al Plan de
Salud que sea ofrecido por la Isapre ya sea por un pago definido o a cambio de la renuncia a los excedentes.
¿Qué opinas de la estructura de precios de las Isapres?
✓ Garantías explicitas de salud (GES)
Las Garantías Explícitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley para las
personas afiliadas al FONASA y a las ISAPRES.
Este sistema contempla cuatro garantías que dan origen a derechos, estos son:
1. Acceso: derecho por Ley de la prestación de Salud.
2. Oportunidad: Tiempo máximo de espera para el otorgamiento de las prestaciones.
3. Protección financiera: la persona beneficiaria cancelara solo hasta un tope.
4. Calidad: otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.
Las Garantías Explícitas en Salud se componen por prestaciones de carácter preventivo y curativo y
cuenta con dos programas principales
1. Examen de Medicina Preventiva (EMP):
El EMP es una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte de las
prestaciones del AUGE-GES, para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Este examen permite
detectar oportunamente enfermedades de alta ocurrencia en el país, a fin de actuar inmediatamente a través
del control y tratamiento de la misma. Un beneficiario de Fonasa, debe solicitar el EMP en el consultorio en que
está inscrito, mientras que un afiliado de Isapre debe hacerlo en la misma aseguradora. (Fuente: Super de
Salud)
2. Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE) o Garantías Explícitas en Salud (GES):
El AUGE o GES es un plan médico en donde los beneficiarios pueden acceder a la cobertura de 85
patologías en sus diversas etapas. Cada enfermedad tiene requisitos específicos, por lo tanto se debe observar
el registro de patologías.

• Para acceder a las prestaciones en garantía, en el caso de FONASA se debe acceder por el sistema
público de prestadores, es decir un consultorio; en el caso de afiliados a Isapre, deben acceder a través
de los prestadores preferentes que estas dispongan.
• Es muy importante destacar que en las ISAPRES la cobertura GES no es automática, sino que es
necesario “activar el GES”.
• La persona que ha sido diagnosticada con alguna de las patologías GES debe concurrir a la Isapre con
un certificado médico o constancia que acredite la sospecha o diagnóstico de la enfermedad.
• Al corroborar el diagnóstico, la Isapre autoriza la activación y designa un prestador para la atención
(clínica u hospital).
¿Tienen costo los tratamientos cubiertos por GES?
El monto a pagar (copago sobre arancel) es:

• 0% para afiliados FONASA tramos A y B.


• 10% para FONASA tramo C.
• 20% para el caso de afiliados a FONASA tramo D y afiliados a ISAPRE.
El monto a pagar tiene como límite un monto deducible anual (garantía de protección financiera), es decir, si el
costo del copago por la atención supera dicho límite, es FONASA o ISAPRE según corresponda la que
financia el resto.
✓ Resumen de diferencias FONASA/ISAPRE
Como hemos visto a lo largo de esta Unidad, los seguros de salud público y privado tienen una serie de
diferencias, y algunos otros aspectos en común.
El siguiente cuadro comparativo presenta un breve resumen en las principales variables de comparación:

A partir de la revisión del cuadro comparativo anterior ¿Qué comentarios de surgen?


Seguro de Salud Laboral

• Introducción

Seguramente has escuchado que algunos trabajos son más peligrosos que otros, no obstante, todo trabajo
independiente de su naturaleza tiene algún grado de riesgo, desde un minero en faena hasta una persona en
labores de oficina pueden sufrir algún tipo de daño en el ejercicio de su labor.
Es fundamental que todos los trabajadores tengan claro a dónde acudir en caso de un accidente laboral, qué
hacer si sufren el accidente en el trayecto (traslado desde el lugar de trabajo al hogar y viceversa), cómo se
otorga la cobertura, quien es el responsable de los gastos médicos, entre otras cosas.
Existen dos grandes objetivos del Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades
Profesionales:
Prevención de riesgos: Prevenir y disminuir los riesgos laborales mediante la promoción de la Salud
Ocupacional y las estrategias de prevención de riesgos, que buscan evitar y corregir acciones y/o condiciones
inseguras que puedan derivar en la ocurrencia de accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales.
Proteger económicamente: A los trabajadores que sufran accidentes del trabajo o enfermedades
profesionales a causa o con ocasión del trabajo y que les produzcan incapacidad o muerte. Esta protección
económica tiene dos ámbitos:
1. Otorgando las atenciones de salud necesarias para recuperar la salud y rehabilitar al trabajador, sin
costo para el trabajador;
2. Otorgando subsidios por incapacidad, que compensan la remuneración que el trabajador no puede
obtener al no poder desempeñar su trabajo normalmente a consecuencia de un accidente
laboral/trayecto o una enfermedad profesional. Estos subsidios pueden ser de carácter temporal o
permanente, y pueden ser totales o parciales.
Este seguro es de carácter obligatorio y financiado por el empleador, se regula por la Ley Nº 16.744 y es
fiscalizado por la Superintendencia de Seguridad Social.
Este seguro es de carácter obligatorio y financiado por el empleador, se regula por la Ley Nº 16.744 y es
fiscalizado por la Superintendencia de Seguridad Social.
Solidaridad: Todos los beneficios que otorga se financian exclusivamente con aporte del empleador o del
trabajador independiente.
Universalidad: Protege a todos los trabajadores por cuenta ajena e independientes que cotizan.
Integridad: Las prestaciones cubren todas las contingencias laborales, desde la prevención hasta las
prestaciones médicas y económicas.
Unidad: Los beneficios que otorga la ley son iguales para todos los trabajadores/as.
Automaticidad de las prestaciones: Los trabajadores dependientes están cubiertos a partir del primer día en
que comienza a trabajar para un empleador, aun cuando no tengan contrato escrito ni se hayan pagado las
cotizaciones respectivas.
¿Quiénes son las personas protegidas por el Seguro Social Laboral?

• Trabajadores dependientes, bajo un contrato de trabajo, incluyendo a los trabajadores de casa particular
y los aprendices.
• Los funcionarios públicos de la Administración Civil del Estado, municipales y de instituciones
administrativamente descentralizadas del Estado.
• Los estudiantes que ejecutan trabajos que signifiquen una fuente de ingreso para el respectivo plantel.
• Los trabajadores independientes (por cuenta propia o a honorarios) que cotizan para este seguro a
través de la retención de impuestos en la nueva Ley de Honorarios.
• Los dirigentes sindicales en el ejercicio de sus actividades gremiales.
Como mencionamos anteriormente, este seguro social opera en forma independiente de Fonasa e Isapre, son
excluyentes, no complementarios. ¿Qué queremos decir con esto? Tiene sus propios protocolos, red de
atención y beneficios, entre otros.
Financiamiento del Seguro Social Laboral
El financiamiento del seguro se efectúa con una cotización de cargo del empleador. Las cotizaciones
obligatorias mensuales que paga el empleador son las siguientes:

• Cotización básica: Es la cotización general que pagan todas las entidades empleadoras del país y
equivalente a un 0,95% de la remuneración imponible de cada trabajador.
• Cotización adicional diferenciada: Es la tasa que debe pagar las entidades empleadoras en función del
riesgo presunto o de su siniestralidad efectiva (prima adicional de hasta 3,4% de la remuneración
imponible de cada trabajador)
En virtud del principio de automaticidad de las prestaciones, el atraso del empleador en el pago de las
cotizaciones no impide al trabajador contar con los beneficios de la Ley.
La fiscalización del cumplimiento de la obligación de cotizar es efectuada por la Dirección del Trabajo a través
de las respectivas Inspecciones del Trabajo.

• Administradores del seguro laboral


La administración del Seguro contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales está a
cargo de entidades privadas y públicas:
1. Los Administradores Privados
Mutualidades de Empleadores (Mutuales)
Corporaciones de derecho privado, sin fines de lucro, que administran el Seguro para los trabajadores
dependientes de sus empresas adheridas y de los trabajadores independientes afiliados.

• La Asociación Chilena de Seguridad (ACHS)


• Mutual de Seguridad CChC.
• Instituto de Seguridad del Trabajo (IST)

2. El Administrador Público
El Administrador público del sistema es el Instituto de Seguridad Laboral (ISL).
3. Empresas con Administración Delegada
Además, existen empresas con administración delegada, esto es, empresas que han sido autorizadas para
otorgar a sus propios trabajadores las prestaciones del Seguro.
Los empleadores no adheridos a una mutualidad (personas o empresas), deben cotizar para el Seguro Social
de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales en el Instituto de Seguridad Laboral (ISL).
¿Qué experiencias conoces de personas que han hecho uso de este seguro?
• Prestaciones del seguro laboral
El Seguro Laboral NO otorga coberturas en casos de:

• Accidente común: Toda lesión de un trabajador no que no tenga relación alguna con el trabajo del
afectado, aun cuando le impida concurrir a su trabajo o realizarlo de la manera convenida.
• Enfermedad común: Toda enfermedad de un trabajador no que no tenga relación alguna con el trabajo
del afectado, aun cuando le impida concurrir a su trabajo o realizarlo de la manera convenida.
Este tipo de situaciones el trabajador debe atenderlas a través de Fonasa o Isapre según corresponda.
Entonces veamos en más detalle los aspectos cubiertos por el Seguro Social Laboral, es decir, Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales, partiendo por indicar que es fundamental que el trabajador conozca a
cuál mutualidad está adscrita su empresa, ya que todas las prestaciones debe realizarlas a través de la red de
dicha mutualidad.
1. Accidente de Trabajo: Accidente de Trabajo es toda lesión que un trabajador sufra a causa o con
ocasión del trabajo, y que le produzca incapacidad (temporal o permanente) o muerte.
Para que una lesión constituya un accidente del trabajo, debe tener relación directa (“a causa”) o indirecta (“con
ocasión”) con la actividad laboral que desempeñas.
Ejemplo 1 A causa
Es un accidente “a causa” del trabajo la lesión que un auxiliar de aseo sufre al resbalar y caer mientras limpia
el piso de su lugar de trabajo.
Ejemplo 2 Con ocasión
Es un accidente “con ocasión” del trabajo la lesión que un trabajador sufre al quemarse mientras consume café
durante su jornada laboral.
La mutualidad o el ISL, según corresponda, deberá brindarle el tratamiento adecuado de manera gratuita.
Esto incluye atención médica, quirúrgica, dental, hospitalización, medicamentos, prótesis y aparatos
ortopédicos, rehabilitación física, reeducación profesional y traslado cuando el médico tratante así lo determine.
Los accidentes se clasifican en:

• Accidente leve: Son aquellos accidentes en que no esta en riesgo la vida el trabajador.
• Accidente grave: Son aquellas en que esta en riesgo la vida del trabajador.
• Accidente fatal: Corresponde al accidente que provoca la muerte del trabajador en forma inmediata o
como consecuencia directa del accidente.
¿Qué hacer ante un accidente del trabajo? (PASOS)
1. Avisar inmediatamente a su jefe o supervisor directo.
2. Su empleador debe prestarle los primeros auxilios y derivar oportunamente al afectado al servicio de
urgencia de la mutualidad o ISL según corresponda. Asimismo, el empleador debe dar aviso antes de
24 horas de ocurrido el accidente la mutualidad/ISL, a través del formulario de Denuncia Individual de
Accidente de Trabajo, DIAT, guardar copia de la DIAT recepcionada y entregar una copia al trabajador.
3. Si el empleador no presenta la DIAT dentro de las 24 horas de conocido el accidente, esta debe ser
presentada por el trabajador, sus familiares, el Comité Paritario de Higiene y Seguridad (CPHS) de la
empresa, el médico que lo atendió o cualquier persona que haya tenido conocimiento de los hechos. En
este caso o si las circunstancias en que ocurrió el accidente impiden que tome conocimiento del mismo,
el trabajador debe concurrir por sus propios medios, debiendo ser atendido de inmediato.
4. Si el accidente es grave (riesgo vital y/o secuela funcional grave) puede ser trasladado para su primera
atención a un centro de salud que no sea necesariamente de la red de su mutualidad/ISL.
2. Accidente de Trayecto: Es el ocurrido en el trayecto directo (tanto de ida como de regreso) entre la
habitación y el lugar de trabajo. Así como aquel que ocurre en el trayecto directo entre dos lugares de
trabajo de distintos empleadores.
La mutualidad o el ISL, según corresponda, deberá brindarle el tratamiento adecuado de manera gratuita.
Esto incluye atención médica, quirúrgica, dental, hospitalización, medicamentos, prótesis y aparatos
ortopédicos, rehabilitación física, reeducación profesional y traslado cuando el médico tratante así lo determine.
¿Qué hacer ante un accidente de trayecto?
1. Acudir al centro de atención de la mutualidad/ISL (en el caso de no requerir ambulancia), donde debe
explicar que se trata de un accidente de trayecto e informar al empleador/a apenas sea posible.
2. El empleador debe dar aviso antes de 24 horas de conocido el accidente a la mutualidad/ISL, a través
del formulario de Denuncia Individual de Accidente de Trabajo, DIAT.
3. Si el empleador no presenta la DIAT o las circunstancias en que ocurrió el accidente impiden que tome
conocimiento del mismo, el trabajador debe concurrir por sus propios medios, debiendo ser atendido de
inmediato.

3. Enfermedad Profesional
Una enfermedad profesional es aquella causada de una manera directa por el ejercicio de la profesión o del
trabajo que realiza una persona y que le produzca incapacidad o muerte.
Se infiere que debe existir una relación causal entre el quehacer laboral y la patología que provoca invalidez o
causa la muerte.
La mutualidad o el ISL, según corresponda, deberá brindarle el tratamiento adecuado de manera gratuita.
Esto incluye atención médica, quirúrgica, dental, hospitalización, medicamentos, prótesis y aparatos
ortopédicos, rehabilitación física, reeducación profesional y traslado cuando el médico tratante así lo
determine.
¿Qué hacer en caso de sufrir una enfermedad profesional? (pasos)
1. Si el trabajador cree tener alguna enfermedad debido al trabajo que desempeña, lo primero que tiene
que hacer es informar a su empleador.
2. El empleador tiene 24 horas para hacer la denuncia su mutualidad/ISL, a través del formulario de
Denuncia Individual de Enfermedad Profesional, DIEP.
3. Si el empleador no presenta la DIEP dentro de plazo, ésta deberá ser realizada por el trabajador, sus
familiares, el Comité Paritario de Higiene y Seguridad (CPHS) de la empresa o por el médico tratante.
4. El empleador debe enviar al trabajador inmediatamente al centro asistencial de su mutualidad/ISL, para
ser evaluado y realizar los exámenes necesarios para determinar si la enfermedad es de origen laboral
(causada directamente por el trabajo que usted desempeña) o de origen común.
¿Piensas que este seguro, su funcionamiento y beneficios son suficientemente conocidos por los
trabajadores?
✓ Prestaciones económicas del seguro laboral
Los trabajadores que sufran un accidente laboral, un accidente de trayecto o una enfermedad profesional, tienen
derecho a percibir:

• Subsidio: en caso de incapacidad temporal del accidentado.


• Subsidio más indemnización o pensión: en caso de invalidez parcial del accidentado.
• Subsidio más pensión: en caso de invalidez del accidentado.
• Pensión de sobrevivencia: en caso de muerte del accidentado.
A) Subsidio (licencia médica)
Siempre que el trabajador requiera reposo, por un accidente o enfermedad de origen laboral, existe el derecho
a este beneficio hasta la curación o la declaración de invalidez. En simple, es el beneficio que reemplaza la
renta de actividad y que se paga en dinero al trabajador, durante todo el tratamiento hasta que se recupera y
es dado de alta.
La base de cálculo para la determinación del monto del subsidio considera el promedio de la remuneración
imponible de los tres meses anteriores al inicio de la Licencia Médica, con deducción de las cotizaciones
previsionales (AFP, IPS y SALUD) y de los impuestos correspondientes a dicha remuneración.
b) Indemnización
Si un trabajador sufre la disminución de su capacidad productiva a causa de un Accidente o Enfermedad
Profesional, la mutualidad/ISL lo indemnizará en una suma de dinero que corresponda de acuerdo al grado de
incapacidad determinada en la evaluación médica, en un rango que va desde un 15% a un 37,5%.
Este beneficio se pagará por una sola vez. El dinero se paga de una sola vez o en mensualidades, a los
trabajadores que presentan una incapacidad permanente igual o superior a 15% e inferior a 40%. El monto de
la indemnización varía según el porcentaje de incapacidad fijado y fluctúa entre 1,5 y 15 veces el sueldo base.
c) Pensión por Invalidez
Es la cantidad de dinero que se paga mensualmente a un trabajador cuando producto de un accidente del
trabajo o de una enfermedad profesional sufre una disminución de su capacidad de ganancia, presumiblemente
permanente igual o superior a un 40%.
Existen dos tipos de pensiones, la de invalidez parcial y la de invalidez total, dependiendo del grado de
incapacidad que genere el accidente del trabajo o la enfermedad profesional.
Los organismos administradores (mutualidad) deberá cesar el pago de las pensiones de invalidez de la Ley N°
16.744 cuando el pensionado cumpla la edad legal establecida en su régimen previsional para obtener derecho
a pensión por vejez.
En este caso, el pensionado por accidente del trabajo o enfermedad profesional debería entrar en goce de la
pensión de vejez de su régimen previsional.
d) Pensión de sobrevivencia por causa de muerte
Es la cantidad de dinero que reciben los parientes directos y la madre de hijos/as de filiación no matrimonial de
un(a) trabajador(a) fallecido(a) como consecuencia de un accidente o enfermedad laboral, o de un inválido(a)
pensionado(a) de invalidez de la Ley N°16.744 que fallezca.
¿Qué te parecen los beneficios ofrecidos por este seguro?
Seguros Adicionales
✓ Introducción:
En el mercado existen opciones que nos permiten complementar la cobertura que ofrecen Fonasa e Isapre a
través de sus planes de salud. Se trata de seguros privados complementarios que nos amparan ante los gastos
de una enfermedad.
Muchas veces, las empresas financian total o parcialmente este tipo de seguros como beneficio para sus
trabajadores, pero también pueden ser contratados directamente. Revisaremos sus principales características.
✓ Características de los seguros adicionales de salud
La razón principal por la que las personas contratamos algún seguro de diversa índole es porque queremos
aminorar los gastos de un eventual riesgo. El riesgo surge porque el futuro es incierto.
Todos los seguros tienen por objetivo:
1. Disminuir los riesgos financieros frente a las consecuencias de que ocurra el hecho del cual nos estamos
resguardando.
2. Compensar al asegurado por una pérdida financiera que sea consecuencia de que ocurra efectivamente
el hecho del cual nos estamos resguardando.
3. Brindar una sensación de tranquilidad y protección económica.
4. Estar preparados para situaciones complejas.
De esta forma, cuando contratamos un seguro, lo que estamos haciendo es “traspasar el riesgo” a un tercero
(Compañía de Seguros), a cambio de una tarifa (Prima).
Si bien existen diferentes tipos de riesgos, los problemas de salud son una de las grandes preocupaciones de
las personas, ya que una enfermedad grave no solo pone en riesgo nuestra integridad física, sino también
nuestra estabilidad financiera.
De esta manera, este tipo de seguros de salud ofrecen una protección adicional, o “segunda capa” a la ofrecida
por la seguridad social.
En términos de salud, los seguros que más se contratan son el seguro complementario y el seguro catastrófico,
y en algunas compañías estos seguros van acompañado de un seguro de vida.
Por lo general, para las compañías de seguro es requisito que las personas cuenten con un sistema de salud
previsional, es decir Fonasa o Isapre, incluso algunas solo aceptan personas que sean cotizantes de Isapre.
Es importante destacar que estos seguros son independientes entre sí, es decir, se puede contratar
uno, otro o ambos.
El orden de uso siempre será:
1. Plan de salud previsional.
2. Seguro Complementario.
3. Seguro catastrófico.
A continuación, explicaremos en qué consisten los principales seguros de salud que existen en el mercado.
✓ Seguro complementario de salud

El seguro complementario de salud es una cobertura para prestaciones hospitalarias y ambulatorias.


Dependiendo del plan contratado, encontraremos topes por prestación y un tope anual.

• Este tipo de seguro entrega cobertura para la diferencia que se produce entre lo que aporta la
institución previsional a la que la persona está afiliada (Isapre o Fonasa) y lo que debe pagar el
asegurado (copago).
• Esta diferencia es cubierta en un determinado porcentaje por este seguro.
• Por lo general, en este tipo de seguros los beneficiarios son el trabajador (titular), su cónyuge e hijos
(menores de 24 años).
A continuación, se muestra como ejemplo una cartilla de un seguro complementario, en donde se ve con detalle
las bonificaciones y topes de distintas prestaciones:

Revisemos un ejemplo...
Un trabajador ha debido someterse a una operación por cirugía cardíaca, y en la empresa en que trabaja cuenta
con un seguro complementario de salud.
Supongamos, que la operación en una clínica privada tiene un costo total de $18.818.236, pero el paciente
cuenta también con Isapre.
El cuadro de costos sería de la siguiente manera:

De esta manera, se observa que el sistema de salud, en este caso Isapre, bonifica $9.409.118, por lo tanto el
valor a pagar por esta operación es de $9.409.118 (la mitad del total). Sin embargo, el seguro complementario
con el que cuenta el paciente bonifica $6.031.660, lo cual se descuenta del copago a pagar. De esta forma, la
deuda final se reduce a $3.377.458.
Si dentro de su plan de beneficios tu empresa ofrece financiar el 50% de la prima de un seguro
complementario ¿Lo contratarías?
✓ Seguro catastrófico de salud
Este tipo de seguro protege económicamente ante eventuales enfermedades o accidentes de elevado costo, y
generalmente operan después de alcanzado un deducible.
Dependiendo del seguro, el evento a cubrir puede ser ambulatorio (enfermedad que no necesita hospitalización
pero el costo del tratamiento supera el deducible) u hospitalario (enfermedad que para ser tratada, el paciente
debe internarse en un hospital o clínica).
Deducible: es el monto de dinero que es de cargo del asegurado cuando ocurre un siniestro. Al contratar un
seguro con deducible, el asegurado soportará parte del costo, cubriendo el seguro solo el monto que supere
dicho deducible. El monto del deducible se expresa generalmente en UF y se determina en la póliza del seguro.
Este tipo de seguros se puede contratar de manera colectiva por una organización, pero también es posible
contratar seguros catastróficos en forma individual.
Generalmente, cuando el seguro se contrata por medio de una organización (colectivo) el costo es más
económico que cuando se hace de manera individual, ya que las empresas y compañías negocian de mejor
forma cuando el volumen de personas es más grande.

• Muchos de estos seguros son ofrecidos directamente por centros de salud privados (clínicas, hospitales
privados) ofreciendo esta cobertura para el beneficiario que se atiende exclusivamente en esa institución
y excluyendo la cobertura cuando el asegurado se atiende en otras instituciones.
• Otros Seguros Catastróficos, comercializados por compañías de seguros, corredoras de seguros, casas
comerciales, instituciones financieras y otros, ofrecen seguros de libre elección, es decir que se puede
utilizar en cualquier institución de salud diferenciando la atención en prestadores preferentes con mayor
cobertura y otros prestadores, con menor cobertura.
Sigamos con el ejemplo anterior...
En base al ejemplo anterior, de hospitalización por cirugía cardíaca, supongamos que el paciente cuenta
además con un seguro catastrófico, el cual tiene un deducible en UF equivalente a $1.371.554.
De los $3.377.458 que debía pagar, el paciente ahora solo desembolsará el deducible de $1.371.554 y el seguro
bonifica todo lo que está por sobre ese monto.
¿Conoces alguna familia que haya enfrentado una enfermedad de alto costo sin tener la cobertura de
un seguro catastrófico?
✓ Comparación entre seguros
Similitudes

• Ambos son seguros de “segunda capa” o “segundo nivel”: esto quiere decir que cubren en parte o
totalmente diferencial que se genera entre el gasto de salud que bonifica la institución previsional
(Fonasa o Isapre) y lo pagado por el usuario en forma de copago.
• Su objetivo es mejorar la cobertura final. No sustituye la cobertura que otorga la Isapre o Fonasa, y no
necesariamente cubre las mismas prestaciones. Otorga una indemnización (reembolso) al asegurado
por los gastos médicos incurridos cubiertos en la póliza contratada, ya sean clínicos, farmacéuticos, de
hospitalización u otros incurridos.
• En general, solo pueden ser contratados por quienes ya cuentan con el seguro de Primera Capa o Plan
de Salud: Si bien todos son compatibles con Isapre, no todos son compatibles con Fonasa.
• Tienen un “tope anual” y/o “por evento”, que es el monto máximo que aportará la compañía de seguros
para cubrir copagos.
• En general, todos permiten que el asegurado titular incorpore cargas (beneficiarios) que también
pagarán una prima
• Ambos requieren como requisito de ingreso la “Declaración de Salud”, que es el documento en que el
asegurado declara respecto de sí mismo y de sus cargas, de forma fidedigna y completa, el estado de
salud general y sus preexistencias, y detalla las condiciones de riesgo. Esta declaración de salud es
revisada por la aseguradora, que se reserva el derecho de rechazar la incorporación o de otorgar
cobertura reducida o establecer exclusiones para condiciones de salud específicas.
• Para cobrar la indemnización, se deben presentar a la aseguradora ciertos formularios con los datos
suministrados por el prestador de los servicios médicos, el cual será analizado por la compañía de
seguros para otorgar los beneficios.
• Reembolsa gastos incurridos con ocasión de una enfermedad, tratamiento médico o incapacidad
prevista en la póliza.
• Normalmente establece una edad máxima del asegurado para incorporarse en la póliza y para otorgar
los beneficios.
Diferencias

✓ Caso integrador
Para integrar los conceptos revisados en este módulo, usaremos un sencillo ejemplo.
CIRUGIA ELECTIVA DE NARIZ
El origen de su necesidad puede ser muy distinto:

• CASO A - Cirugía estética: la persona no está contenta con la forma de su nariz, que encuentra muy
ancha, y quisiera operarse para que se vea mejor.
• CASO B - Enfermedad común: la persona tiene el tabique nasal desviado desde su nacimiento, y eso le
impide respirar correctamente
• CASO C - Accidente laboral: la persona sufrió una fractura de su nariz en un accidente de tránsito cuando
se trasladaba desde su casa a su lugar de trabajo.
CASO A - Cirugía estética
En ese primer caso, ningún seguro dará cobertura a esta cirugía, ya que se trata de un tema estético sin
consecuencias para la salud.
En ese caso, la persona debe atenderse de forma particular, y para ello puede cotizar esta prestación tanto en
el sistema público como en el sistema privado, incluidos los prestadores de la red de Seguridad Laboral.
La persona deberá pagar el costo completo de esta atención.
CASO B - Enfermedad común
Si es beneficiario de FONASA tiene 2 opciones:
1. Atenderse en modalidad institucional
Debe comenzar en el consultorio en el que está inscrito.
De allí será derivado internamente hacia un centro de diagnóstico y tratamiento.
Y una vez completados todos los exámenes y consultas de especialidad, será derivado al hospital donde se
internará para la cirugía y su recuperación.
El copago para esta persona dependerá de su tramo:

• Si es beneficiario A o B, su copago será $0.


• Si es beneficiario C, su copago será el 10% de la cuenta.
• Si es beneficiario D, su copago será el 20% de la cuenta.

2. Atenderse en la modalidad de libre elección


Podrá cotizar los valores a pagar dentro de las redes de salud pública y clínicas privadas que tengan convenio
con FONASA, eligiendo libremente dónde atenderse.
En este caso, como la bonificación de FONASA en esta modalidad normalmente es baja, el copago dependerá
fundamentalmente de los precios establecidos por el hospital o clínica elegida.
Si es beneficiario ISAPRE, también tiene 2 opciones:
1. Atenderse en el prestador preferente: Atenderse en el prestador preferente que indique su ISAPRE,
accediendo a la prestación con mejores coberturas y por lo mismo, con menor copago.
En este caso, el copago será relativamente más bajo, pues la Isapre ha pactado precios menores y cubre con
igual o mayor porcentaje y mayores topes la atención en esa modalidad.
2. Atenderse en modalidad libre elección: Eligiendo entre los prestadores que tienen convenio con su
Isapre, aquel que le guste.
En este caso, el copago siempre será más alto, pues la Isapre ha pactado otros precios, y cubre con igual o
menor porcentaje y menores topes la atención en esa modalidad.
CASO C - Accidente laboral
Para los trabajadores activos que están cubiertos por el Seguro Social Laboral, la atención debe ser realizada
a costo cero por el prestador de la red de la mutualidad a la que el trabajador esté adscrito a través de su
empleador.
La mutual asegura que la atención, de principio a fin, será sin costo para el trabajador mientras se realice en el
prestador que la mutual determine.
Por lo mismo, ni el plan de salud (Fonasa / Isapre) ni los seguros complementarios o catastróficos que tenga
contratados financiarán nada de esta atención de salud.
Si un trabajador, de forma libre y voluntaria rechaza ser atendido a través del seguro laboral por la mutual que
corresponda, y prefiere atenderse fuera de este seguro, podrá hacerlo como si se tratara de una enfermedad
común, es decir, según su propia previsión.
¿Cómo se insertan los Seguros Adicionales en este ejemplo?
Caso A: No hay cobertura de Seguros Catastróficos ni Complementarios, al ser una cirugía que no tiene
cobertura por el sistema de salud previsional.
Caso B: Si la persona se atendió de acuerdo a su previsión de salud:

• El seguro complementario bonificará una parte del copago efectivo del asegurado, minimizando el costo
total.
• Si esta cirugía deriva en complicaciones extraordinarias, requiriendo de hospitalización prolongada y/o
tratamientos adicionales con alto costo para el afiliado, se configura un evento catastrófico, y entraría el
Seguro Catastrófico.
Caso C: Nunca se generará una cobertura por esta vía, toda vez que el Seguro Social Laboral garantiza la
atención sin costo para el usuario independiente del gasto que ello signifique y de la previsión individual y/o
seguros que tenga contratado el afiliado.
¿Te parece adecuada o suficiente la cobertura mixta de salud en Chile?

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