Sistema de salud de Argentina- Mariana Belló

En este artículo se describe el sistema de salud de Argentina, que está compuesto por tres sectores: público, de
seguridad social y privado. El sector público está integrado por los ministerios nacional y provincial, y la red de
hospitales y centros de salud públicos que prestan atención gratuita a toda persona que lo demande,
fundamentalmente a personas sin seguridad social y sin capacidad de pago. Se financia con recursos fiscales y recibe
pagos ocasionales de parte del sistema de seguridad social cuando atiende a sus afiliados. El sector del seguro social
obligatorio está organizado en torno a las Obras Sociales (OS), que aseguran y prestan servicios a los trabajadores y
sus familias. La mayoría de las OS operan a través de contratos con prestadores privados y se financian con
contribuciones de los trabajadores y patronales. El sector privado está conformado por profesionales de la salud y
establecimientos que atienden a demandantes individuales, a los beneficiarios de las OS y de los seguros privados.
Este sector también incluye entidades de seguro voluntario llamadas Empresas de Medicina Prepaga que se financian
sobre todo con primas que pagan las familias y/o las empresas.

Estructura y cobertura El sistema de salud de Argentina está compuesto por tres sectores poco integrados entre sí y
fragmentados también en su interior: el sector público, el sector de seguro social obligatorio (Obras Sociales) y el
sector privado. El sector público está integrado por las estructuras administrativas provinciales y nacionales de nivel
ministerial, y la red de hospitales y centros de salud públicos que prestan atención gratuita a toda persona que lo
demande, en general personas sin seguridad social y sin capacidad de pago, aproximadamente 14.6 millones de
personas en 2008.

El sector del seguro social obligatorio se organiza en torno a las Obras Sociales (OS), que cubren a los trabajadores
asalariados y sus familias según ramas de actividad. Además, cada provincia cuenta con una OS que cubre a los
empleados públicos de su jurisdicción. Finalmente, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados/Programa de Asistencia Médica Integral (INSSJyP – PAMI) brinda cobertura a los jubilados del sistema
nacional de previsión y sus familias.

El sector privado incluye: a) a los profesionales que prestan servicios independientes a pacientes particulares
asociados a OS específicas o a sistemas privados de medicina prepagada; b) los establecimientos asistenciales,
contratados también por las OS, y c) las entidades de seguro voluntario llamadas Empresas de Medicina Prepaga
(EMP), que incluyen un subsector prestador de servicios agrupado en la confederación Argentina de Clínicas,
Sanatorios y Hospitales Privados. Este sector comprende también a las llamadas cooperativas y mutuales de salud,
que son entidades no lucrativas que ofrecen planes de salud pero no operan ni como OS ni como medicina
prepagada.
El Estado “responsable-garante” del derecho a la protección de la salud y de las organizaciones sindicales, estatales y
paraestatales que más tarde dieron origen al sistema de OS. Esto dio lugar a la expansión de los derechos sociales en
general, la multiplicación de la oferta pública universal y gratuita de servicios de salud, y la ampliación de la
seguridad social, pero institucionalmente se reflejó en el desarrollo de un sistema fragmentado con tres subsectores
que atienden a tres categorías de usuarios: a) los grupos sociales de bajos ingresos, que no cuentan con seguridad
social; b) los trabajadores asalariados y los jubilados, y c) la población con capacidad de pago, que compra seguros
privados o paga de su bolsillo al recibir atención. Entre las dos primeras categorías se ubican los beneficiarios de las
pensiones no contributivas. La población de escasos recursos que no cuenta con los beneficios de la seguridad social
recurre a la red de hospitales y centros de salud públicos en los cuales se brinda atención gratuita a cualquier
persona que lo demande. Los trabajadores activos y jubilados, y sus familias, cuentan con un seguro social
administrado por las OS (nacionales y provinciales), que no tienen fines de lucro y que se organizan a partir de las
diversas ramas de actividad económica. Estas entidades subcontratan los servicios del sector privado para la atención
de sus beneficiarios.

Por su parte, los titulares de pensiones no contributivas y sus familiares son, en su mayor parte, una población con
grandes carencias, incluso con necesidades especiales y con dificultades de acceso a atención médica. Las personas
con trabajos precarios o que carecen de trabajo no están comprendidos dentro del sistema de OS.

Financiamiento

El sector público se financia con recursos fiscales. La administración central y los organismos provinciales
descentralizados se financian fundamentalmente con recursos del presupuesto nacional. El INSSJyP, que cubre a los
jubilados y los beneficiarios de pensiones no contributivas se financia con las contribuciones de los trabajadores
asalariados y con recursos fiscales centrales. Este sector también se nutre de recursos que se recaudan en las
provincias y municipios.

El financiamiento de las OS nacionales proviene del pago de 8% del salario de los trabajadores activos; 3% lo aporta
el trabajador y 5% el patrón. Las OS provinciales se financian de la misma manera, con contribuciones de los
empleados gubernamentales y con contribuciones de los gobiernos provinciales en su calidad de empleadores.

Finalmente, la atención en el sector privado se financia con las primas que los hogares o las empresas pagan a las
EMP (empresas de medicina prepaga) y con los pagos de bolsillo que hace la gente que no cuenta con seguro de
salud y que recibe la atención de un prestador privado.

Recursos

En el año 2000 Argentina contaba con 17 845 establecimientos de atención a la salud sin considerar a los consultorios
privados. De este total 3 311 eran hospitales, lo que arroja una razón de nueve hospitales por cada 100 000
habitantes. Alrededor de 60% de los hospitales eran privados, 38% públicos y el resto pertenecían a las OS. La
mayoría de los hospitales públicos eran provinciales y sólo una mínima proporción (1.8%) eran hospitales nacionales.
Destacan dentro de éstos el Hospital Nacional “Baldomero Sommer”, el Hospital Nacional “Profesor A. Posadas” y la
Colonia Nacional “Dr. Manuel Montes de Oca”.5 Los hospitales contaban con 153 065 camas, de las cuales 53%
pertenecían al sector público, 44% al sector privado y el restante 3% al sector de las OS. Estas cifras arrojan una razón
de 4.1 camas por 1000 habitantes, superior incluso al promedio de los países de la Organización para la Cooperación
y el Desarrollo Económicos (OCDE), que es de 3.9.11 Por lo que se refiere a las unidades de atención ambulatoria, en
el país hay un total de 14 534 unidades de las cuales 44.4% pertenecen al sector público y en su gran mayoría
dependen, al igual que los hospitales, de las administraciones provinciales.

Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es el nivel de acceso a ellos?

Durante la última crisis económica, el sistema de provisión pública y privada de medicamentos cayó en un proceso de
franco deterioro. Los centros de atención enfrentaron serios problemas de suministro de insumos básicos debido a
los incrementos de los precios que se generaron con la desregulación del mercado de medicamentos. Además, la
merma en los ingresos de las OS derivada de la caída de los empleos formales y la disminución de los salarios,
imposibilitó el cumplimiento adecuado de las prestaciones obligatorias. A esto habría que sumar la declinación de la
cobertura de la seguridad social y de las EMP que desplazó la demanda de atención de manera muy importante hacia
los servicios públicos de salud. Para enfrentar esta situación de emergencia, en el año 2002 se puso en marcha la
Política Nacional de Medicamentos (PNM), la cual marcó un hito en la historia del acceso a los medicamentos en
Argentina.

Esta política se estructuró sobre tres ejes: • Prescripción de medicamentos por nombre genérico; • El Programa
Remediar, dirigido a los sectores más necesitados, que contempla la provisión de medicamentos esenciales en
centros de atención primaria;• La implementación y modificación del Programa Médico Obligatorio, que ahora cubre
más de 370 medicamentos genéricos, incluyendo 70% de los medicamentos destinados a enfermedades crónicas.

¿Quién genera la información y quién produce la investigación?

La información en salud se concentra en el llamado Sistema Estadístico de Salud (SES), que a su vez forma parte del
Sistema Estadístico Nacional (SEN), que es alimentado por todos los sectores (salud, educación, trabajo, economía).
El SES tiene cobertura nacional y está sustentado en instrumentos legales específicos que le permiten generar
estadísticas sobre hechos vitales (nupcialidad, natalidad y mortalidad), condiciones de vida y problemas de salud de
la población, así como disponibilidad y utilización de recursos.

Un componente importante del SES es el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE). Se trata de un
subsistema que articula a diversas instituciones públicas y privadas que notifican sobre ciertas enfermedades o daños
a la salud. El objetivo del SINAVE es ofrecer orientación técnica a quienes tienen la responsabilidad de decidir sobre
acciones de prevención y control de riesgos y enfermedades.

Rectoría

El gobierno nacional fija los objetivos centrales del sistema a través del MS (ministerio de salud) que cumple una
función de conducción y dirección política del sistema de salud en su conjunto. El MS tiene a su cargo las funciones
de normalización, regulación, planificación y evaluación de las acciones de salud que se llevan a cabo en el territorio
nacional.

Participación ciudadana

La SSS instrumenta mecanismos de participación ciudadana con el objeto de aumentar la capacidad de respuesta de
las instituciones de salud a la demandas de los usuarios. Uno de los mecanismos que utiliza para cumplir con sus
objetivos es el Sistema de Quejas y Sugerencias. Para ello se cuenta con buzones en las áreas de atención al público
así como formularios de “Quejas y Sugerencias” que se dirigen a los diferentes usuarios, ciudadanos en general,
beneficiarios de las OS o representantes de instituciones. También hace uso de encuestas de satisfacción dirigidas a
los usuarios de los servicios públicos de salud y a los beneficiarios del Sistema Nacional de Obras Sociales. Las
encuestas a éstos últimos indagan, entre otros aspectos, sobre la prescripción de medicamentos por nombre
genérico, la cobertura en medicamentos para las enfermedades crónicas más frecuentes, las prestaciones en
discapacidad y la entrega de información sobre los derechos del beneficiario.

Innovaciones

En las últimas décadas se han implantado en Argentina diversas políticas y estrategias que parten del reconocimiento
del creciente deterioro de la eficiencia operativa y la equidad distributiva tanto del sector público como del sector de
las OS.

El conjunto de medidas tenía como objetivos fundamentales el mejoramiento de la accesibilidad, eficiencia y calidad
de la atención médica; el fortalecimiento de las acciones de promoción y protección siguiendo los criterios de
focalización hacia los grupos vulnerables, y la redefinición del papel del estado en los procesos de federalización y
descentralización. Además, dado que el financiamiento de los servicios ofrecidos tanto por la seguridad social como
por el sector público se había basado en el subsidio a la oferta y la modalidad de pago era por unidad de servicios, la
reforma se orientó también hacia la disminución del gasto y el aumento de la eficiencia a través de un esquema de
subsidio de la demanda.

¿Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes?

Las reformas llevadas a cabo en el sistema argentino de salud durante la década de los noventa continúan siendo
objeto de debate. En general se piensa que reproducen la lógica segmentada del sistema, que se dirigieron sobre
todo a la contención de costos y que poco reflejan la preocupación por mejorar la situación de los pobres o de los
grupos con problemas de acceso a los beneficios del sistema.

¿Cuáles son los retos y las perspectivas del sistema de salud?

El modelo argentino constituye un caso particular por su elevada fragmentación. La cobertura de la salud se
encuentra distribuida entre el sector público, las OS y el sector privado, con una pobre coordinación entre
subsectores, que ofrecen beneficios en salud muy heterogéneos. Es por ello que su principal desafío es diseñar
medidas para incrementar el acceso igualitario a servicios integrales de salud reduciendo los enormes costos
asociados a la atomización financiera, bajo la figura de un Estado garante del bienestar de la población.

En este contexto se requiere que el Estado nacional cree las condiciones para que se debata la implantación de
sistemas provinciales integrados o esquemas de aseguramiento social en salud por jurisdicción. Este debate se debe
realizar pensando en el sistema de salud en su conjunto. Sin embargo, es necesario reconocer que no es posible
imaginar un modelo nacional sin resolver primero los retos provinciales. Como señala Maceira, el modelo nacional de
salud es una construcción a la que se debe converger. Para ello, es preciso encontrar elementos básicos a partir de los
cuales cada provincia pueda operar sobre su realidad, para luego identificar ejes comunes y avanzar hacia una
segunda instancia regional y nacional. El objetivo último debe ser la creación de un sistema de aseguramiento
universal que garantice el acceso a un paquete de beneficios común y que reduzca considerablemente los gastos de
bolsillo.

López, Susan . (2011). “Perfil epidemiológico de argentina”

Abordar el perfil epidemiológico plantea el desafío de poder relacionar y explicar cómo diferentes factores
participan, condicionan y/o determinan el mapa de la salud de la Argentina. El diseño e implementación de políticas
económicas y sociales delinean e impulsan formas de distribución de riqueza que muestran lo que se prioriza y lo que
se relega, y por consiguiente a los que ganan y a los que pierden.

La decisión política de los sucesivos ministros de Salud, de atender la salud por planes que apuntan a grupos con
patologías específicas y con condición social de vulnerabilidad y/o riesgo, fragmenta, impide y condiciona la
accesibilidad a la atención integral de la salud.

El perfil epidemiológico argentino está condicionado, por un lado, por la conformación de su sector de salud, que se
ha caracterizado por una constitución en tres subsectores, el público, el de seguridad social y el privado y, por el otro,
por la relación de fuerzas que los actores propios y externos al sistema de salud han jugado en cada situación
histórica, económica, política y social.

El modelo neoliberal impuesto en la década de los ’90 imprimió un modo de hacer políticas sociales cortoplacistas y
focalizadas como paliativos de una política de ajuste económico, de achicamiento del Estado y de expansión del
mercado que aún no ha sido superado, más allá de haberse retirado del cumplimiento de las directivas del FMI y de
haber fortalecido las políticas de protección, como por ejemplo la Asignación Universal por Hijo, asistencia a
comedores comunitarios, cajas alimentarias y tickets. La estrecha y directa relación entre el acceso a nutrición,
educación, vivienda, trabajo, agua potable, saneamiento ambiental y las condiciones de salud, explica que las
desigualdades sociales y las diferenciales tasas de morbimortalidad de las distintas regiones y provincias de la
Argentina están asociadas a condiciones de pobreza y exclusión social. La continua creación de programas
específicos, por patologías, por problemáticas o para grupos determinados, Plan Nacer, Plan Materno Infantil,
Remediar, Jefas y Jefes de Hogar, PROFE, Médicos Comunitarios (Fortalecimiento de Estrategias de APS), Seguros
Públicos Provinciales –del que se acaba de tomar un préstamo del BM a 27 años por 400 millones de dólares para
ampliarlo a población hasta 20 años de edad, y mujeres sin cobertura hasta 64 años de edad–, etc., demuestra el
interés por reducir fragmentariamente algunos indicadores y desdibuja la intención de avanzar hacia un sistema
integral de salud, universal con acceso por derecho de ciudadanía, solución global y deseable.

Gestión territorial integrada para el sector salud-Federico Tobar

Se denomina cuestión sanitaria al fenómeno por el cual la problemática salud-enfermedad gana notoriedad como
para ser incorporada en la agenda de políticas públicas. La misma no ha adquirido una sola forma ni se ha mantenido
estable en el tiempo. Una particularidad del ámbito sanitario es que situación de la salud y situación del sector salud
no son sinónimos. En otros términos, para delimitar dentro de la cuestión social la especificidad de la cuestión
sanitaria es necesario distinguir al menos tres categorías diferentes que dan cuenta de la misma: la situación de salud
de la población (en este caso situación epidemiológica), la situación de las políticas de salud y la situación del sistema
de servicios.

La primera categoría del análisis sanitario es la situación de salud de la población. Esta constituye una dimensión de
la calidad de vida y del desarrollo humano de los pueblos. La salud de la población puede ser medida a través de
indicadores epidemiológicos. Cada indicador señala determinadas prioridades destacando ciertas situaciones y
ocultando otras.

Las políticas de salud, segunda categoría del análisis sanitario, constituyen un capítulo de las políticas sociales, y
pueden ser definidas como un esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud. Una política de salud implica
la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito. Una distinción
importante es que en la agenda de políticas públicas no solo se considera que un problema de salud es aquello que
condiciona o determina la situación de salud o epidemiológica de la población, sino también a todo factor
involucrado con la producción y manutención de la salud, en particular el sistema de salud.

El sistema de servicios de salud, la tercera categoría del análisis sanitario, engloba la totalidad de las acciones que la
sociedad y el Estado desarrollan en salud.

La política sanitaria como parte de la política social Las políticas de salud constituyen un capítulo de las políticas
sociales. Una política de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume
un rol activo y explícito. Definir políticas de salud es decidir qué rol desempeña el Estado en salud. Las políticas de
salud son de desarrollo reciente.

Se pueden identificar cuatro funciones básicas del Estado en salud:

Informar: a consumidores, a productores de bienes y prestadores de servicios y a aseguradores o financiadores de

salud. Se trata de proveer información para mejorar sus decisiones. Los gobiernos lo hacen cuando publicitan los
riesgos para la salud del hábito de fumar, cuando incluyen educación para la salud o higiene básica en las escuelas
públicas, cuando advierten sobre efectos colaterales o sustancias tóxicas, cuando informan al público las listas de
espera que hay en los hospitales o los derechos de los asegurados.

Regular: implica asumir que el mercado por sí solo no asigna bien los recursos para producir salud. De modo que a la
“mano invisible” del mercado hace falta contraponer la “mano visible” del Estado corrigiendo sus fallas. Los
gobiernos regulan: a) el ejercicio de las profesiones de salud definiendo qué condiciones y cuáles son las
competencias y requisitos para las especialidades; b) la habilitación y categorización de los servicios; c) el registro y la
circulación de los bienes, como medicamentos e insumos; y d) los requisitos de funcionamiento de los seguros. Las
herramientas regulatorias son normas e incentivos que, en todos los casos, requieren de una efectiva fiscalización del
funcionamiento del mercado.

Financiar: significa abonar la prestación de servicios, sin importar si son brindados en instalaciones públicas o no. La
financiación involucra tanto el pago de prestaciones en seguro concreto con clientes y beneficios determinados como
el sustento de la oferta de servicios para toda la población, a través del presupuesto público.

Proveer: significa suministrar servicios utilizando instalaciones de propiedad pública y personal asalariado de la
administración pública. Una vez que una sociedad ha decidido financiar los servicios de salud con fondos públicos, se
presenta la disyuntiva de si proveerlos a través de las instalaciones públicas o pagar a productores privados para que
los suministren.

La rectoría involucra una revisión de la función de regulación y requiere de mucha mayor responsabilidad por parte
de los gobiernos centrales, deriva de la creciente tendencia a la separación de las funciones de financiación y
prestación de servicios, a la mayor autonomía de los servicios públicos, al desarrollo de los seguros competitivos así
como de seguros públicos para cubrir a la población carenciada, y a la aparición de nuevas amenazas, como las
epidemias propagadas con objetivos terroristas. Estos cambios exigen, entre otras cosas, una mayor capacidad de
conducir, regular y llevar a cabo las funciones esenciales de salud pública correspondientes a la autoridad sanitaria.
El enfoque de los determinantes sociales en salud

El abordaje de determinantes constituyó un punto de inflexión en la concepción de las políticas de salud y el rol del
Estado, y fijó la piedra angular sobre la cual se construyeron luego iniciativas como las de políticas y municipios
saludables. Pero abordar los determinantes de salud requiere necesariamente de un enfoque multisectorial.

La respuesta adecuada a gran parte de los problemas de salud de la población requerirá de esfuerzos conjuntos, que
además de los actores y autoridades de salud involucren, de forma progresiva, a otros actores y autoridades
representativos de los demás sectores políticos, económicos, sociales y culturales. Promover la inclusión social y, en
un sentido más amplio, concretar la cohesión social requiere garantizar respuestas que abarquen mucho más que el
acceso a los servicios y cuidados de salud.

La OMS pidió que se estableciera la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, con el propósito de generar
recomendaciones basadas en la evidencia disponible de intervenciones y políticas apoyadas en acciones sobre los
determinantes sociales que mejoren la salud y disminuyan las inequidades sanitarias.

Políticas saludables

Con la hegemonía del modelo reformista, la prioridad de las políticas de salud pasaron a ser los sistemas y servicios
con sus ineficiencias, mucho más que la promoción, prevención y combate de las enfermedades prevalentes. La
consecuencia epidemiológica de esta prioridad fue que, durante los últimos años, enfermedades que deberían
haberse erradicado aumentaron, enfermedades ya erradicadas resurgieron, y a ello se sumaron nuevas
enfermedades emergentes.

A partir de la primera década del siglo xxi, varios países comienzan a impulsar la noción de políticas saludables,
asumiendo objetivos sanitarios y encauzando el financiamiento. Esto significa comenzar a ver a las personas antes
que a los sistemas, a los ciudadanos antes que a las burocracias y los aparatos de poder.

La revitalización de políticas saludables involucra su vinculación con tecnologías blandas, como la gestión por
resultados. Las políticas de salud en promoción y prevención solo pueden ser consideradas políticas activas dentro de
este nuevo paradigma, en tanto sean evaluadas, se acrediten sus efectores y se monitoreen los resultados
alcanzados. Por ejemplo, aumentar la compra y distribución de profilácticos y anticonceptivos no es suficiente para
incorporar políticas saludables o políticas de prevención activas en salud sexual y reproductiva. Para que así sea, hace
falta medir el impacto logrado con la estrategia de intervención propuesta, identificar las lecciones aprendidas, así
como detectar dónde y por qué funcionó mejor. Lo mismo ocurre con el tabaquismo o el combate al sedentarismo.
La propuesta de las políticas saludables no se restringe a difundir spots publicitarios, requiere una evaluación
permanente y progresiva de desempeño y asignar los recursos en función de ello.

La propuesta de municipios saludables

Constituir a un municipio en saludable es concebir al espacio local como la unidad territorial y el conjunto
poblacional de referencia para el diseño de acciones de promoción y prevención en salud. Pero para convertirse en
saludable no alcanza con que un municipio despliegue acciones de promoción. Debe cumplir con tres condiciones
esenciales:

a-Posicionar a la promoción de la salud en un lugar destacado dentro de la agenda de desarrollo local. debe operar
sobre los determinantes y condicionantes de la salud. Por lo tanto, es necesario que despliegue acciones desde los
servicios de salud. Pero en los casos en que lo haga, estas deben apuntar a la transformación del modelo de atención.

b-Establecer alianzas y pactos que promuevan un cambio viable y sostenible hacia condiciones de vida saludables.
Instaura una lógica de transformación que además de sanitaria y ambiental es social, política e incluso productiva.
Para ello, el primer requisito es concretar la voluntad política de los tomadores de decisión y abrir espacios y
dinámicas que permitan construir la viabilidad de la iniciativa sumando adhesiones.

c-Incorporar lógicas de acción participativas. la incorporación de la participación ciudadana en salud y un necesario

avance hacia un enfoque multisectorial.
Programas verticales versus abordajes horizontales

Programas verticales es la designación que refiere a la provisión de cuidados de salud a través de programas
mayormente independientes. Estos programas son diseñados para atacar una enfermedad o condición particular con
claros objetivos, dentro de un marco temporal acotado, haciendo uso de tecnologías específicas.

Los abordajes horizontales, también denominados integrales, constituyen una modalidad de provisión de
intervenciones de salud a través de la infraestructura regular de los servicios de salud. El ejemplo más importante de
aproximación horizontal es la atención primaria de la salud (aps). que enfatiza la importancia de servicios integrados
(especialmente, los curativos y preventivos). Estas aproximaciones consideran las mejoras en la salud como parte de
procesos de largo plazo en una perspectiva de desarrollo que involucra la participación de otros sectores, como
educación, agua y saneamiento.

Gestión territorial, que propone el despliegue de respuestas múltiples y combinadas en una determinada localidad o
territorio. La gestión territorial en salud requiere satisfacer cuatro condiciones básicas: promover un abordaje
poblacional, privilegiar un abordaje horizontal y descentralizado, avanzar hacia un abordaje integral y, por último,
promover la regulación de la oferta.

El sistema de salud y sus componentes

el sistema de salud puede ser definido como una respuesta social organizada para los problemas de salud. Esta
definición pone en evidencia la conexión de este concepto tanto con los problemas como con las políticas de salud, al
mismo tiempo que de él se desprende que puede existir una respuesta social a los problemas de salud de la
población que no involucre al Estado. El término sistema de salud hace alusión a un conjunto de actores y acciones
más comprensivo que aquel que involucra a la atención médica. En sentido estricto, el sistema de salud incluye todas
las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud.

Todo sistema de salud puede ser pensado como la articulación de tres componentes: político, económico y técnico.

De esta manera se puede pensar a los sistemas de salud como el conjunto de combinaciones que admite la
intersección de tres conjuntos: a) el político, al que llamaremos aquí modelo de gestión; b) el económico, al que
llamaremos aquí modelo de financiación; y c) el técnico, al que llamaremos aquí modelo de atención o modelo
asistencial.

Modelo de gestión  La problemática del modelo de gestión consiste en la definición de las prioridades del sistema,
en cuáles son las decisiones que deben ser tomadas desde la conducción. En el análisis del modelo de gestión de los
sistemas de salud se pueden distinguir dos cuestiones centrales:

a. Los valores que guían el sistema. Cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros; por ejemplo,
mientras unos se preocupan más por la universalidad de la cobertura, otros privilegian la efectividad de las acciones
(su impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos).

b. Las funciones del Estado en salud. Cada sistema de salud involucra determinadas formas de participación del
Estado en la resolución de los problemas de salud de la población. la dimensión política del sistema de salud
consistiría en definir qué tipo de informaciones deben ser suministradas a la población, qué servicios debe proveer
directamente el Estado, cuáles y cómo debe comprar el Estado al sector privado y, por último, cómo se debe regular
a las empresas de salud.

En síntesis, desde la perspectiva del modelo de gestión del sistema es importante detectar cuáles son los principios y
valores que guían el sistema, cuáles son las principales decisiones relacionadas con la conducción del sistema, quién
las toma y cómo se toman.

Modelo de financiación  La problemática del modelo de financiación involucra un conjunto de cuestiones tales
como: ¿cuánto se debe gastar en salud?, ¿de dónde deben provenir los recursos?, ¿cómo asignar los recursos?

a. Acerca de la magnitud del gasto. Se buscan respuestas en las variables relacionadas con los niveles de salud de la
población, los modelos de sistemas de salud y el tamaño de la economía.

b. Acerca del origen de los recursos. Los cambios en la economía y, en especial, en las bases tributarias de los países
llevan a la redefinición permanente de las fuentes de recursos para financiar las acciones de salud.

c. Acerca de los modos de asignación

El modelo tradicional de provisión de servicios se desarrolló sobre la integración vertical, donde el mismo financiador
es propietario de los establecimientos y los profesionales de la salud trabajan como asalariados. Esto ha sido
denominado “financiamiento de la oferta”, y la forma de asignación de los recursos ha tendido a guiarse por
presupuestos retrospectivos.

Luego se impulsó el “financiamiento de la demanda”. Un modelo de asignación por el cual cada prestador percibe
recursos en función de las prestaciones que brinda a los usuarios. “El dinero sigue al usuario”, es la consigna que
orienta a este modelo cuya difusión se centra en la crítica a las ineficiencias que alimenta la financiación de la oferta,
porque en ella faltarían incentivos para producir más y mejores servicios.

Un tercer modelo, vinculado a la gestión por resultados, propone el empleo de “compromisos de gestión”, donde la
asignación de recursos a los servicios se basa en el cumplimiento de metas asistenciales, se orienta a la generación
de un impacto sanitario a partir de un modelo de atención definido.

Modelo de atención A diferencia de las dos anteriores, la problemática de los modelos de atención es
estrictamente médico-sanitaria. En otros términos, se trata de la dimensión técnica más específica del sector: los
criterios que establecen cómo se organiza y se divide el trabajo médico. Las cuestiones que involucra son aquellas
vinculadas con:

• Qué cubrir: ¿qué tipo de acciones, prestaciones o servicios se deben brindar a la población?

• A quién cubrir: ¿cuáles son los criterios de elegibilidad o inclusión al sistema?

• Cómo prestar: ¿qué prestadores?, ¿con cuáles criterios o padrones?

• Dónde prestar: ¿en qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta? ¿Qué criterios de referencia y
contrarreferencia adoptar?

Tipos ideales de sistemas de salud

El concepto de “tipo ideal” se utiliza para modelizar situaciones sociales complejas, por lo tanto es muy útil para
describir y analizar los modernos sistemas de salud. El tipo ideal implica una simplificación de la realidad, de modo
que en la práctica puede no existir ningún caso concreto que se corresponda con él.

Modelo universalista  Este modelo se caracteriza por tener financiación pública con recursos procedentes de
impuestos y acceso universal a los servicios, que son suministrados por proveedores públicos. Los trabajadores
profesionales y no profesionales dependen del Estado, que tiene una gran responsabilidad en la conducción y gestión
del sistema. Con frecuencia, en su financiación existen otras fuentes además de los impuestos, como el pago directo
de los usuarios y otros aportes, y lo mismo sucede en su organización y gestión, que está tomando formas más
participativas y comunitarias. No obstante, siguen siendo básicamente estatales en su financiación, organización y
gestión. En comparación con los otros, este modelo privilegia la función del Estado como proveedor.
Modelo del seguro social  El concepto de seguro social implica un seguro del cual los participantes no se pueden
sustraer, es decir, donde la participación es compulsiva. Este modelo destaca las características básicas del sistema
desarrollado en Alemania, y se caracteriza por un menor protagonismo estatal, una gestión mucho más
descentralizada y una organización basada más en la regulación que en la planificación. La financiación es por
aportes y contribuciones de los empresarios y de los trabajadores. Estos aportes son por lo general obligatorios y los
administran los propios interesados. La gestión de los recursos y la organización de los servicios la efectúan entidades
intermedias no gubernamentales que contratan servicios con proveedores privados o públicos. Por definición, solo
cubren a los aportantes y su grupo familiar, aunque en los últimos años han tendido a universalizar su cobertura.
Todas las obras sociales de la Argentina son exponentes de este modelo. En comparación con los otros modelos, este
privilegia la función del Estado como financiador y regulador.

Modelo de seguros privados En este modelo hay ausencia del sector público tanto en las funciones de financiador
como de prestador. Tiene una organización típicamente fragmentada, descentralizada y con escasa regulación
pública, aunque esta tendencia se está revirtiendo. La situación real más aproximada a este modelo es la de los
Estados Unidos, donde hay más de 1.500 seguros privados, lo que revela la característica organizacional de la
fragmentación. En comparación con los otros modelos, este limita la acción del Estado a una escasa regulación.

Modelo asistencialista  La concepción liberal clásica plantea a la salud como una cuestión individual. A partir de
ella no corresponde al Estado asumir funciones relativas ni a la prestación, ni al financiamiento ni a la regulación
sectorial. De forma inversa que en el modelo universalista, desde esta óptica la salud no es un derecho del pueblo
sino una obligación de los ciudadanos. El denominado “Estado mínimo” solo se ocuparía de brindar asistencia a
aquellas personas incapaces de asumir la responsabilidad individual de cuidar de su salud. Las acciones estarían,
entonces, totalmente focalizadas hacia los grupos más vulnerables y carenciados. A su vez, por definición, las
acciones de salud serían limitadas en su variedad y cantidad, puesto que, de lo contrario, el simple acto de su
provisión por parte del Estado podría constituir un incentivo para que las personas no se hicieran responsables de su
propia salud.