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    Planilla Sasi

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    Michelle Maria Carolina Hernandez Araujo
    Este documento es una planilla de inclusión para un servicio funerario y una póliza de vida. Solicita información personal del titular y sus beneficiarios, incluyendo datos de contacto, familiares, estado de salud y discapacidades. También requiere detalles sobre la póliza de vida como los porcentajes asignados a cada beneficiario y una lista de documentos requeridos como identificaciones y registros médicos. El titular debe firmar declarando que la información es verídica.

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    Michelle Maria Carolina Hernandez Araujo
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    Descripción original:

    Planilla

    Título original

    PLANILLA SASI

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    PLANILLA DE INCLUSION HCM, SERVICIO FUNERARIO Y POLIZA DE VIDA

    DATOS DEL TITULAR


    PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
    CEDULA DE IDENTIDAD
    V
    E
    FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL MASCULINO CIUDAD DE NACIMIENTO TELEF. HABITACION TELEF. CELULAR
    FEMENINO
    CORREO ELECTRONICO PERSONAL DIRECCION DE HABITACION

    CONDICION CARGO REGION / ESTADO DONDE LABORA


    DIRECTOR
    EMPLEADO FIJO
    EMPLEADO CONTRATADO OFICINA / OPT DONDE LABORA DIRECCION DE OFICINA DONDE LABORA
    OBRERO FIJO
    OBRERO CONTRATADO
    JUBILADO TELEFONO DE OFICINA CORREO ELECTRONICO CORPORATIVO
    PENCIONADO
    SOBREVIVIENTE

    DATOS DE LOS FAMILIARES (BENEFICIARIOS)


    CEDULA DE PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO SEXO FECHA DE
    N° V E PARENTESCO
    ______________
    IDENTIDAD NOMBRE NOMBRE APELLIDO APELLIDO F M NACIMIENTO

    BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO


    CEDULA DE PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO SEXO FECHA DE
    N° V E PARENTESCO
    ______________
    IDENTIDAD NOMBRE NOMBRE APELLIDO APELLIDO F M NACIMIENTO

    POLIZA DE VIDA
    CEDULA DE PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO COMPLETAR FECHA DE
    N° V E PARENTESCO
    ______________
    IDENTIDAD NOMBRE NOMBRE APELLIDO APELLIDO EL % NACIMIENTO

    5
    CUESTIONARIO DE SALUD
    USTED (TRABAJADOR) PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA

    DE SER AFIRMATIVO LA RESPUESTA, MARQUE CON UNA X QUE ENFERMEDAD PADECE:

    HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES ASMA

    ARTRITIS TROMBOSIS TRASTORNO MENTAL

    ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CANCER LUPUS

    GASTROINTESTINAL

    ALGUN BENEFICIARIO, PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA

    DE SER AFIRMATIVA LA RESPUESTA ANTERIOR, FAVOR COMPLETAR EL SIGUIENTE CUADRO

    Nro NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD HTA DM ASMA ARTRITIS TROMBO EPOC CA LUPUS GASTRO OTROS

    USTED (TRABAJADOR) PADECE ALGUNA DISCAPACIDAD


    SI NO
    DE SER AFIRMATIVA LA RESPUESTA, MARQUE CON UNA (X) EL TIPO DE DISCAPACIDAD QUE PADECE
    MOTORA AUDITIVA VISUAL

    NEUROLOGICA VOCAL OTRA

    ALGUN BENEFICIARIO, PADECE DE ALGUNA DISCAPACIDAD

    SI NO

    DE SER AFIRMATIVA LA RESPUESTA ANTERIOR, FAVOR COMPLETAR EL SIGUIENTE CUADRO

    Nro NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD MOTORA AUDITIVA VISUAL NEUROLOGICA VOCAL OTROS

    DOCUMENTOS QUE ANEXA TITULAR BENEFICIARIO NOTA


    CEDULA DE IDENTIDAD
    CARNET DE TRABAJO DEL TITULAR
    ACTA DE MATRIMONIO / UNION ESTABLE DE HECHO / CONCUBINATO Indique con números en la casilla correspondiente
    PARTIDA DE NACIMIENTO DEL TRABAJADOR la cantidad exacta de documentos que se adjuntan.
    PARTIDA DE NACIMIENTO DE LOS HIJOS
    INFORME MEDICO (ENFERMEDADES CRONICAS)
    CARNET DE DISCAPACIDAD

    EL TRABAJADOR DECLARA QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTA SOLICITUD Y LOS DISTINTOS DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A LA MISMA SON VERIDICOS

    ESTA PLANILLA TENDRA VALIDEZ SIEMPRE Y CUANDO ESTE FIRMADA POR EL TRABAJADOR

    ES OBLIGATORIO QUE LA PLANILLA SEA SELLADA POR RECURSOS HUMANOSDEL ENTE RESPECTIVO

    SOLO POR SASI

    FIRMA DEL TITULAR


    FECHA RECIBIDO:

    CEDULA DE IDENTIDAD
    RECIBIDO POR:
    SELLO RECURSOS HUMANOS
    FECHA

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