Leiomioma

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CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna
LEIOMIOMAS
Patogenia
A menudo llamados simplemente miomas, los leiomiomas uterinos son neoplasias benignas de músculo liso que generalmente se originan a partir del
miometrio. A menudo se cita que su prevalencia entre las mujeres es de 10% a 20%, pero en estudios ecográficos es tan alta como de 70% a 80%
(Baird, 2003; Marshall, 1997).
En términos generales, un leiomioma en espiral, de color blanquecino, característico, es autónomo de su miometrio circundante debido a una delgada
capa externa de tejido conectivo (figura 9–1); este plano de escisión importante en clínica permite que los leiomiomas se disequen con facilidad del
útero durante la intervención quirúrgica. El aporte sanguíneo dentro de estos tumores es tenue y, así, los miomas suelen quedar sujetos a isquemia y
necrosis. Después de la necrosis, su músculo liso queda reemplazado con diversas sustancias degenerativas. Las formas incluyen hialina, calcificada,
quística, mixoide, roja y adiposa, y estos cambios importantes deben reconocerse como variantes normales.
FIGURA 9–1.
A . El estudio al microscopio revela que los leiomiomas están compuestos de células de músculo liso ahusadas, laxas, caracterizadas por núcleos
alargados, de extremos romos y citoplasma eosinófilo ahusado. Las células están dispuestas en fascículos entrelazados que se intersecan en ángulos
rectos. B . La interfaz (asterisco) entre el leiomioma (L) y el miometrio adyacente (M) puede observarse a simple vista y al microscopio. Estos tumores
por lo general son más celulares que el miometrio circundante. (Reproducida con autorización del Dr. Kelley Carrick).
Cada leiomioma se deriva de un solo miocito progenitor; después de su génesis, los leiomiomas uterinos son tumores sensibles a estrógeno y
progesterona. Además, estos tumores tienen densidades más altas de receptores de progesterona y estrógeno en comparación con el miometrio
circunvecino. La progesterona se considera el mitógeno crucial para el crecimiento y desarrollo del leiomioma uterino, a su vez, el estrógeno funciona
para regular en dirección ascendente y mantener los receptores de progesterona (Ishikawa, 2010).
Para ayudar a mantener y promover el crecimiento, los leiomiomas mismos crean un ambiente hiperestrogénico local (Bulun, 1994; Englund, 1998).
Asimismo, en algunos estados o enfermedades hay exposición sostenida a estrógeno, lo que estimula el crecimiento del leiomioma. Los ejemplos son
menarquia temprana, obesidad y síndrome de ovario poliquístico (Wise, 2005, 2007). Pese a esta capacidad de respuesta hormonal, los
anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptive) no inducen la formación de mioma (Qin, 2013). Finalmente, el uso de
acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate) en afroamericanas jóvenes se asocia con riesgo más bajo
de mioma (Harmon, 2015).
La raza y la edad son factores notables en la formación de mioma. Los miomas son raros en la adolescencia, pero las tasas aumentan con la edad
durante los años de la reproducción. En un estudio, la incidencia acumulativa a los 50 años de edad fue de casi 70% en mujeres de raza blanca y de
más de 80% en afroamericanas (Baird, 2003). Sin embargo, después de la menopausia, la incidencia disminuye con la edad (Sommer, 2015). Los
leiomiomas son más comunes en mujeres afroamericanas en comparación con las de raza blanca, asiáticas o hispanas (Marshall, 1997). DePage
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como se señaló, la herencia y las mutaciones genéticas desempeñan un papel fundamental en la formación de mioma.
Clasificación
anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptive) no inducen la formación de mioma (Qin, 2013). Finalmente, el uso de
acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate) en afroamericanas jóvenes se asocia con riesgo más bajo
de mioma (Harmon, 2015).
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La raza y la edad son factores notables en la formación de mioma. Los miomas son raros en la adolescencia, pero las tasas aumentan con la edad
durante los años de la reproducción. En un estudio, la incidencia acumulativa a los 50 años de edad fue de casi 70% en mujeres de raza blanca y de
más de 80% en afroamericanas (Baird, 2003). Sin embargo, después de la menopausia, la incidencia disminuye con la edad (Sommer, 2015). Los
leiomiomas son más comunes en mujeres afroamericanas en comparación con las de raza blanca, asiáticas o hispanas (Marshall, 1997). De este modo,
como se señaló, la herencia y las mutaciones genéticas desempeñan un papel fundamental en la formación de mioma.
Clasificación
Estos tumores se clasifican numéricamente con base en su ubicación (figura 9–2) (Munro, 2018). Los leiomiomas subserosos se originan a partir de
miocitos adyacentes a la serosa uterina. Como variantes, los leiomiomas parasitarios se unen a las estructuras pélvicas cercanas a partir de las cuales
obtienen apoyo vascular. Posteriormente, estos miomas se pueden desprender o no del miometrio original. Los leiomiomas intramurales son
aquellos con crecimiento centrado dentro de las paredes del útero. Los leiomiomas submucosos están próximos al endometrio y crecen hacia la
cavidad endometrial y se abultan hacia esta última. Por último, los leiomiomas pedunculados están fijos a su miometrio progenitor sólo mediante un
tallo. Los ejemplos son los miomas tipo 0 y tipo 7. Con poca frecuencia, los leiomiomas se desarrollan en el cuello del útero o el ligamento ancho, y
rara vez en el ovario, la trompa de Falopio, la vagina o la vulva.
FIGURA 9–2.
Leiomiomas clasificados mediante el sistema de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). El tipo 3, aunque completamente
intramural, ahora se considera que se superpone con el grupo submucoso debido a su contacto con el endometrio. El tipo 8, que no se muestra,
define los miomas que no se relacionan con el miometrio e incluyen miomas cervicales, del ligamento ancho, o parasitarios. Las lesiones
transmurales, un ejemplo etiquetado aquí como “2–5”, se clasifican por sus componentes endometriales y serosos. En estos casos, la superficie
endometrial se describe primero.
Síntomas
Sangrado
La mayoría de las mujeres con leiomiomas es asintomática. Empero, las mujeres afectadas pueden quejarse de sangrado, dolor, sensaciónPage
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de presión,
o esterilidad. De estos, el sangrado es común, en especial el sangrado menstrual abundante (HMB, heavy menstrual bleeding). A pesar de esto, la
fisiopatología subyacente no está clara, y los mecanismos que se sospechan son vasodilatación de los vasos endometriales y hemostasia alterada
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Síntomas
Sangrado
La mayoría de las mujeres con leiomiomas es asintomática. Empero, las mujeres afectadas pueden quejarse de sangrado, dolor, sensación de presión,
o esterilidad. De estos, el sangrado es común, en especial el sangrado menstrual abundante (HMB, heavy menstrual bleeding). A pesar de esto, la
fisiopatología subyacente no está clara, y los mecanismos que se sospechan son vasodilatación de los vasos endometriales y hemostasia alterada
(Ikhena, 2018). En general, el riesgo de síntomas aumenta con el tamaño del mioma y el número de miomas (Baird, 2015).
Sensación de presión y dolor
Un útero suficientemente grande puede causar sensación de presión, polaquiuria, incontinencia o estreñimiento, crónico. Además de la sensación de
presión, las pacientes quizá también noten dismenorrea crónica, dispareunia o dolor pélvico no cíclico.
El dolor pélvico agudo es una queja menos frecuente, pero se observa más a menudo en presencia de un leiomioma en degeneración, con prolapso o
con torsión. Con la degeneración de leiomioma, la necrosis tisular clásicamente causa dolor agudo, fiebre y leucocitosis; este síndrome imita otras
fuentes de dolor pélvico agudo. De este modo, por lo general se realiza ecografía para ayudar a identificar una causa, y por lo general se encuentra un
leiomioma inclasificable. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) puede ayudar a excluir otras causas o aclarar la anatomía pélvica
oscurecida por múltiples leiomiomas grandes. El tratamiento de la degeneración del mioma es no quirúrgico e incluye fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) y analgésicos y antipiréticos adicionales, según sea necesario. Si la diferenciación entre
degeneración del mioma y endomiometritis aguda no está clara, una opción es administrar antibióticos de amplio espectro. Los síntomas casi siempre
mejoran en 24 a 48 horas. Asimismo, es posible que haya torsión aguda del tallo de miomas pedunculados grandes, con aparición de isquemia y dolor
similares. En este caso, el corte quirúrgico del tallo y la escisión del mioma es curativa.
El prolapso de un tumor pedunculado de la cavidad endometrial puede causar cólicos acentuados o dolor a medida que el tumor estira el canal
endocervical para pasar por él. El sangrado asociado o la secreción serosanguinolenta es común. En raras ocasiones, el estiramiento cervical puede
dar pie a una respuesta vagal, o el prolapso puede llevar a inversión del útero. Con el prolapso del mioma, la inspección visual suele ser diagnóstica.
No obstante, a menudo se realiza ecografía para evaluar el tamaño y el número de otros leiomiomas uterinos y excluir otras fuentes de dolor. El
tratamiento quirúrgico comprende cortar el leiomioma desde su tallo como se describe en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas
benignas, Miomectomía por vía vaginal).
Problemas de fertilidad
Los leiomiomas pueden disminuir la fertilidad, pero sólo 1% a 3% de los casos de esterilidad se debe sólo a leiomiomas (Buttram, 1981; Donnez, 2002).
En lugar de eso, la subfertilidad se asocia más estrechamente con leiomiomas submucosos que con tumores que tienen otras ubicaciones (American
Society for Reproductive Medicine, 2017). La mejora de las tasas de embarazo después de la resección histeroscópica ha proporcionado la mayor
parte de la evidencia indirecta de este enlace (Casini, 2006; Surrey, 2005). En contraste, la evidencia no implica tumores subserosos. Para los
leiomiomas intramurales que no deforman la cavidad endometrial, la relación con subfertilidad es más tenue y la evidencia de los beneficios de la
miomectomía es contradictoria (Christopoulos, 2017; Yan, 2014). Es importante que la fuerza de esta evidencia debe sopesarse contra la morbilidad
asociada con la miomectomía. Específicamente, las adherencias peritubáricas o intrauterinas pueden amenazar la fecundidad, y los defectos
miometriales conducen a un riesgo de rotura uterina durante embarazos posteriores. Si se elige intervención quirúrgica, lo ideal es que los intentos
de concepción se posterguen hasta la curación quirúrgica completa, a fin de limitar el riesgo de recurrencia del tumor.
Tanto el leiomioma uterino como el aborto espontáneo son comunes, y no se ha demostrado de manera convincente una asociación entre estos. Más
aún, no hay evidencia concluyente de que el tratamiento quirúrgico reduzca las tasas de aborto espontáneo (American Society for Reproductive
Medicine, 2017; Pritts, 2009).
Diagnóstico
Los leiomiomas a menudo se detectan mediante un examen pélvico con hallazgos de agrandamiento del útero, contorno irregular o ambos. En
mujeres en edad fértil, una medición de la concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) en orina o suero
excluye embarazo, y se realiza una ecografía para definir la anatomía pélvica. De las modalidades, la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal
sonography) proporciona una resolución superior, pero a veces el útero es tan grande que hace necesaria una ecografía transabdominal para obtener
imágenes de todo el cuerpo uterino. Los leiomiomas aparecen como masas focales con una textura heterogénea; esto varía de hipoecoico a
hiperecoico dependiendo de la proporción entre músculo liso y tejido conectivo, y la presencia de sustancias degenerativas (figura 9–3). Las
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calcificaciones son hiperecoicas y comúnmente rodean el tumor o están dispersas al azar por toda la masa. La degeneración quística o mixoide 3 / 29
lo
general puntea el leiomioma con áreas múltiples, de paredes lisas, de tamaño irregular pero generalmente pequeñas, hipoecoicas o anecoicas.
Figura 9–3.
Los leiomiomas a menudo se detectan mediante un examen pélvico con hallazgos de agrandamiento del útero, contorno irregular o ambos. En
mujeres en edad fértil, una medición de la concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) en orina o suero
excluye embarazo, y se realiza una ecografía para definir la anatomía pélvica. De las modalidades, la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal
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sonography) proporciona una resolución superior, pero a veces el útero es tan grande que hace necesaria una ecografía transabdominal para obtener
imágenes de todo el cuerpo uterino. Los leiomiomas aparecen como masas focales con una textura heterogénea; esto varía de hipoecoico a
hiperecoico dependiendo de la proporción entre músculo liso y tejido conectivo, y la presencia de sustancias degenerativas (figura 9–3). Las
calcificaciones son hiperecoicas y comúnmente rodean el tumor o están dispersas al azar por toda la masa. La degeneración quística o mixoide por lo
general puntea el leiomioma con áreas múltiples, de paredes lisas, de tamaño irregular pero generalmente pequeñas, hipoecoicas o anecoicas.
Figura 9–3.
Ecografía transvaginal de un leiomioma subseroso. Clásicamente, los calibradores de ecografía se colocan de borde exterior a borde exterior durante
la medición del mioma.
También se inspecciona la cavidad endometrial para detectar leiomiomas submucosos, pólipos endometriales o sinequias. Con estas lesiones focales,
el endometrio puede aparecer grueso o irregular durante la ecografía transvaginal, y las herramientas de imagen adjuntas pueden ayudar a aclarar la
anatomía. De estos, la ecografía con infusión de solución salina (SIS, saline-infusion sonography) o la histeroscopia a menudo proporcionan mejor
información adicional sobre la cavidad (figuras 9–4 y 9–5). Además, la ecografía transvaginal tridimensional (3-D) y la ecografía con infusión de
solución salina 3-D pueden ser valiosas para definir la cavidad.
FIGURA 9–4.
A . El fibroide submucoso se esboza claramente durante la ecografía con infusión de solución salina (SIS) (puntas de flecha). El balón del catéter SIS se
observa en la cavidad uterina inferior (B). B . Ecografía transvaginal tridimensional de un leiomioma submucoso (asterisco). (Reproducida con
autorización de Dr. Elysia Moschos).
Figura 9–5.
Fotografía histeroscópica de un leiomioma submucoso antes de resección. (Reproducida con autorización de Dr. Karen Bradshaw).
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Figura 9–5.
Fotografía histeroscópica de un leiomioma submucoso antes de resección. (Reproducida con autorización de Dr. Karen Bradshaw).
Los leiomiomas tienen patrones vasculares característicos, y estos pueden identificarse mediante técnicas de Doppler en color y de Doppler de poder.
Un hallazgo clásico es un borde periférico circunferencial de vascularidad a partir del cual surgen algunos vasos que penetran en el centro del tumor.
La adenomiosis por lo general muestra vascularidad central más que periférica (Sharma, 2015). Clásicamente, los pólipos muestran un vaso de
alimentación. Por ende, los estudios de imágenes Doppler pueden ayudar a diferenciarlas.
En mujeres estériles, la cavidad endometrial se puede evaluar con histerosalpingografía (HSG), histerosalpingosonografía con medio de contraste
(HyCoSy, hysterosalpingo-contrast sonography) o histeroscopia. Las dos primeras también ofrecen la ventaja de definir la permeabilidad tubárica.
Cuando el hábito corporal o las deformaciones anatómicas limitan los estudios de imágenes, puede requerirse resonancia magnética (MR, magnetic
resonance). En las imágenes T2-ponderadas, los miomas generalmente son oscuros y homogéneos, y están circunscritos. Cabe destacar que las áreas
de degeneración crean variaciones de este aspecto característico. Los estudios de imágenes con resonancia magnética permiten una evaluación más
precisa del tamaño, el número y la ubicación de los leiomiomas. Esto puede ayudar a identificar candidatas apropiadas para alternativas para la
histerectomía, como la embolización de la arteria uterina o la miomectomía. Cabe hacer notar que, para una masa uterina del fondo, dominante, los
estudios de imágenes con resonancia magnética también permiten diferenciar entre un leiomioma del fondo, que es una indicación idónea para
miomectomía, y una acumulación compacta de adenomiosis, que no lo es. Otro imitador es el leiomiosarcoma (LMS), que a menudo es una masa
grande, única, con degeneración quística. Las imágenes de resonancia magnética proporcionan una precisión mayor, aunque no perfecta, para el
diagnóstico de leiomiosarcoma (Bonneau, 2014).
La tomografía computarizada no se usa ampliamente para caracterizar más los miomas. Sin embargo, como se comentó, puede ayudar en el
diagnóstico inicial en pacientes con dolor agudo de causa poco clara.
Manejo no quirúrgico
Observación
Los leiomiomas en general son de crecimiento lento (DeWaay, 2002). Así, independientemente de su tamaño, los leiomiomas asintomáticos
generalmente se pueden observar y vigilar con un examen pélvico anual (Parker, 1994). A veces, un útero grande o irregular o la obesidad de la
paciente puede obstaculizar la evaluación de los anexos. En estos casos, algunos añaden vigilancia sonográfica anual (Cantuaria, 1998).
En contraste, los leiomiomas sintomáticos pueden tratarse con terapia médica a largo plazo, que se comenta en las secciones que siguen (cuadro 9–1);
en otros, la terapia médica se usa solo como un adjunto preoperatorio a corto plazo. Asimismo, debido a que estos tumores generalmente muestran
regresión después de la menopausia, algunas mujeres eligen tratamiento médico para aliviar los síntomas en tanto llega la menopausia.
Cuadro 9–1.
Indicaciones para el tratamiento médico de leiomioma uterino.
generalmente se pueden observar y vigilar con un examen pélvico anual (Parker, 1994). A veces, un útero grande o irregular o la obesidad de la
paciente puede obstaculizar la evaluación de los anexos. En estos casos, algunos añaden vigilancia sonográfica anual (Cantuaria, 1998).
En contraste, los leiomiomas sintomáticos pueden tratarse con terapia médica a largo plazo, que se comenta en las secciones que siguenAccess Provided by:
(cuadro 9–1);
en otros, la terapia médica se usa solo como un adjunto preoperatorio a corto plazo. Asimismo, debido a que estos tumores generalmente muestran
regresión después de la menopausia, algunas mujeres eligen tratamiento médico para aliviar los síntomas en tanto llega la menopausia.
Cuadro 9–1.
Indicaciones para el tratamiento médico de leiomioma uterino.
Anticonceptivos Acetato de Sistema intrauterino

Antiinflamatorio Agonista
Agente orales medroxiprogesterona d e liberador de Ulipristala
no esteroideo de GnRH
combinados depósito levonorgestrel
Síntoma
Dismenorrea + + + + + +
Menorragia − + + + + +
Presión − − − − + +
pélvica
Esterilidad − − − − + −
a Disponible en Europa y Canadá para uso preoperatorio para esta indicación.
Hormonas esteroides sexuales
Se pueden usar anticonceptivos orales combinados, progestinas orales continuas o acetato de medroxiprogesterona de depósito para inducir atrofia
endometrial y disminuir la producción de prostaglandinas. A pesar de esta práctica frecuente, en pocos estudios se han evaluado estos
específicamente para el sangrado relacionado con leiomioma (Kriplani, 2016; Sayed, 2011). Su uso y los efectos esperados se extrapolan a partir de
estudios en mujeres sin miomas uterinos.
También en pequeños estudios, el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system) mejoró
significativamente los puntajes de sangrado relacionados con leiomioma (Sayed, 2011; Socolov, 2011); sin embargo, para mujeres con miomas, las
tasas de expulsión de LNG-IUS son más altas y varían de 10% a 15% (Kriplani, 2012; Youm, 2014). Las candidatas deben cumplir con los criterios que se
listan en el cuadro 5–4 y los tumores que deforman la cavidad endometrial impiden el uso de LNG-IUS (Bayer, 2017). También se evita la colocación en
las grandes cavidades de úteros enormes, porque el dispositivo y sus cuerdas pueden en dirección cefálica, lo que dificulta su recuperación. Aunque
no es un límite clínico estricto, muchos estudios han incluido solo medidas de útero de ≤12 semanas.
Otras opciones de hormonas esteroides sexuales incluyen los andrógenos danazol y gestrinona, que reducen el volumen de leiomioma y disminuyen
los síntomas de sangrado (Coutinho, 1989; De Leo, 1999). Lamentablemente, sus efectos secundarios, entre ellos acné e hirsutismo, impiden su uso
como fármacos de primera línea.
Agentes receptores de GnRH
Los derivados sintéticos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) pueden funcionar en el receptor de
GnRH como agonistas o antagonistas. A pesar de sus acciones que difieren en el receptor, ambos grupos finalmente incitan profundas caídas
sistémicas de las concentraciones de estrógeno y progesterona.
Los agonistas de la GnRH son inactivos si se toman por vía oral, pero se dispone de otras preparaciones. De estos, el acetato de leuprolida (Lupron®)
está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de leiomioma y está disponible en una dosis por vía intramuscular (IM)
de 3.75 mg mensual o de 11.25 mg cada tres meses. Los agonistas de la GnRH de uso menos frecuente son la goserelina (Zoladex®), que se administra
como un implante de depósito subcutáneo de 3.6 mg mensual o de 10.8 mg cada tres meses. La triptorelina (Trelstar®) se administra como una
inyección de 3.75 mg mensual, o de 11.25 mg cada tres meses. La nafarelina (Synarel®) se usa en un régimen de aerosol nasal de 200 μg dosPage
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día. Las tres últimas no están aprobadas por la FDA para el tratamiento de leiomioma, pero se
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no recogida en la ficha técnica (Donnez, 2003; Vercellini, 1998).
sistémicas de las concentraciones de estrógeno y progesterona.
Los agonistas de la GnRH son inactivos si se toman por vía oral, pero se dispone de otras preparaciones. De estos, el acetato de leuprolida (Lupron®)
está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de leiomioma y está disponible en una dosis por vía intramuscular (IM)
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de 3.75 mg mensual o de 11.25 mg cada tres meses. Los agonistas de la GnRH de uso menos frecuente son la goserelina (Zoladex®), que se administra
como un implante de depósito subcutáneo de 3.6 mg mensual o de 10.8 mg cada tres meses. La triptorelina (Trelstar®) se administra como una
inyección de 3.75 mg mensual, o de 11.25 mg cada tres meses. La nafarelina (Synarel®) se usa en un régimen de aerosol nasal de 200 μg dos veces al
día. Las tres últimas no están aprobadas por la FDA para el tratamiento de leiomioma, pero se ha demostrado su eficacia en uso para una indicación
no recogida en la ficha técnica (Donnez, 2003; Vercellini, 1998).
Los agonistas de la GnRH reducen el tamaño de los leiomiomas al establecer como objetivo los efectos de crecimiento del estrógeno y la progesterona.
Inicialmente, estos agonistas estimulan los receptores sobre los gonadótropos hipofisarios para causar una liberación suprafisiológica tanto de
hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) como de hormona estimulante del folículo (FSH, follicle-stimulating hormone). También llamada
aumento repentino inicial de la secreción, esta fase por lo general dura una semana. No obstante, con su acción a largo plazo, los agonistas regulan en
dirección descendente los receptores de GnRH sobre los gonadotropos, lo que desensibiliza estos últimos a estimulación adicional por la GnRH.
Posteriormente, la secreción reducida de gonadotropina conduce a concentraciones de estrógenos y progesterona suprimidos una a dos semanas
después de la administración inicial de agonista de GnRH (Broekmans, 1996).
Los resultados con el tratamiento con agonista de GnRH incluyen disminuciones notables del volumen del útero y del leiomioma. La mayoría de las
mujeres experimenta una declinación media de 35% a 50% del volumen del útero, y la mayor parte de esto ocurre durante los primeros tres meses de
tratamiento (Donnez, 2012b; Friedman, 1991). Como resultado, un tamaño más pequeño del útero puede permitir un procedimiento quirúrgico
menos complicado o extenso.
Los beneficios clínicos de los agonistas de la GnRH incluyen alivio del dolor y disminución del sangrado menstrual abundante, a menudo amenorrea;
por ejemplo, en 90% a 97% de las mujeres se logra control del sangrado a los tres meses. El tiempo medio hasta la amenorrea es de 21 días (Donnez,
2012b; Friedman, 1991). Es factible administrar suplementos de hierro por vía oral como un adjunto para corregir anemia.
Después de su interrupción, la menstruación normal se reanuda en 1 a 2 meses (Letterie, 1989). Desafortunadamente, los leiomiomas después
vuelven a crecer, y en el transcurso de 3 a 6 meses el volumen del útero vuelve al tamaño previo al tratamiento (Friedman, 1991). A pesar del
recrecimiento, el alivio de los síntomas puede persistir durante 6 a 12 meses en muchas mujeres que reciben agonistas de la GnRH (Scialli, 2000;
Schlaff, 1989).
Los agonistas de la GnRH tienen costos y efectos secundarios importantes. Los efectos secundarios reflejan los de la menopausia y aparecen en hasta
95% de las mujeres tratadas (Letterie, 1989). Además, seis meses de terapia con agonista en ocasiones dan por resultado una pérdida de 6% del hueso
trabecular, el cual es posible que no se recupere en su totalidad después de la interrupción (Scharla, 1990). Como resultado, no se recomienda
monoterapia con estos agentes durante más de seis meses sin terapia complementaria.
A fin de obviar la gravedad de los efectos secundarios, la “terapia complementaria” contrarresta los síntomas hipoestrogénicos sin anular la acción de
disminución del volumen (Friedman, 1994). Esto se hace posible por el hecho de que la concentración de estrógeno requerida para mejorar los
síntomas vasomotores y minimizar la pérdida de hueso está por debajo del umbral de estrógeno que volvería a estimular el crecimiento del
leiomioma. La terapia complementaria por lo regular se comienza 1 a 3 meses después del inicio del agonista de GnRH (Mizutani, 1998). Los regímenes
incluyen estrógeno combinado con una progestina, y los estudiados por lo general han sido preparaciones de dosis bajas equivalentes a la
hormonoterapia de reemplazo (HRT, hormone replacement therapy) menopáusica. Cabe hacer notar que las progestinas, como la noretindrona o el
acetato de medroxiprogesterona, como agente único para la terapia complementaria, han dado resultados contradictorios (Carr, 1993; Friedman,
1994). Por último, aunque se usa con menos frecuencia, la terapia complementaria con moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM,
selective estrogen-receptor modulators), como la tibolona y el raloxifeno, también evita la pérdida de hueso (Palomba, 1998, 2004).
Los antagonistas de la GnRH, elagolix y relugolix, son formas no peptídicas idóneas para uso oral, aunque aún no están aprobadas por la FDA para
esta indicación. Como una ventaja, se evita el aumento repentino inicial de la secreción de gonadotropinas. En ensayos aleatorizados, hubo
declinación tanto del sangrado menstrual como de los volúmenes de mioma (Archer, 2017; Carr, 2018; Osuga, 2019). Como es de esperarse con la
supresión de la GnRH, los bochornos son un efecto secundario prominente, sin embargo, la terapia complementaria atenúa tanto la intensidad de los
bochornos como las pérdidas de densidad mineral ósea durante seis meses de tratamiento. Aun así, se preserva la disminución de la pérdida de
sangre menstrual.
Moduladores selectivos del receptor de progesterona
Como se mencionó, la progesterona es esencial para el crecimiento del mioma y, por lo tanto, los antagonistas son otra opción. Los fármacos se
clasifican como antiprogestinas si dan pie universalmente a efectos antagonistas en el momento de la unión al receptor de progesterona, en
contraste, se les denominan moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM, selective progesterone-receptor modulators) si Page
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ejercen
efectos antiprogestacionales en algunos tejidos, pero progestacionales en otros.
El acetato de ulipristal (UPA, ulipristal acetate) es un modulador selectivo del receptor de progesterona, actualmente comercializado en Estados
bochornos como las pérdidas de densidad mineral ósea durante seis meses de tratamiento. Aun así, se preserva la disminución de la pérdida de
sangre menstrual.
Moduladores selectivos del receptor de progesterona Access Provided by:
Como se mencionó, la progesterona es esencial para el crecimiento del mioma y, por lo tanto, los antagonistas son otra opción. Los fármacos se
clasifican como antiprogestinas si dan pie universalmente a efectos antagonistas en el momento de la unión al receptor de progesterona, en
contraste, se les denominan moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM, selective progesterone-receptor modulators) si ejercen
efectos antiprogestacionales en algunos tejidos, pero progestacionales en otros.
El acetato de ulipristal (UPA, ulipristal acetate) es un modulador selectivo del receptor de progesterona, actualmente comercializado en Estados
Unidos como el anticonceptivo de emergencia Ella; para el tratamiento del mioma está disponible en Europa y Canadá (Esmya, Fibristal) y se prescribe
en dosis diarias de 5 mg por vía oral durante hasta 12 semanas. Actúa como una potente antiprogestina en miomas y reduce su volumen. El acetato de
ulipristal tiene un rendimiento comparable al del acetato de leuprolida para disminuir el volumen del mioma y controlar el sangrado menstrual
abundante (Donnez, 2012b). No obstante, a diferencia de los agentes receptores de GnRH, evita el aumento repentino inicial de la secreción de
gonadotropina y los efectos secundarios hipoestrogénicos. La concentración de estradiol yace en el rango mediofolicular (Donnez, 2016).
El efecto del acetato de ulipristal en el endometrio no es el de un antagonista puro. En lugar de eso, al emplearlo se reconoce una nueva categoría de
cambios endometriales; tales cambios endometriales asociados al modulador del receptor de progesterona (PAEC, progesterone-receptor-
modulator-associated endometrial changes) reflejan el crecimiento disíncrono entre las glándulas y el estroma (Mutter, 2008). Los cambios
endometriales asociados al modulador del receptor de progesterona no están vinculados a tasas más altas a corto plazo de hiperplasia endometrial o
cáncer; además, en los estudios aleatorizados más grandes de acetato de ulipristal, se revierten en el transcurso de 3 a 6 meses posteriores al cese del
fármaco (Donnez, 2012a,b), sin embargo, no están claros sus efectos a largo plazo, y esa es la razón principal por la que cada ciclo de tratamiento se
limita a 12 semanas. Dicho esto, se han evaluado periodos de tratamiento repetitivos de acetato de ulipristal (Donnez, 2016).
Más recientemente, han surgido preocupaciones con respecto a lesión hepática, y ahora la enfermedad hepática subyacente es una contraindicación.
La European Medicines Agency (2018) todavía permite un período de tratamiento preoperatorio de 12 semanas. Sólo se permiten períodos de
tratamiento adicionales para quienes no son elegibles para intervención quirúrgica. Se realizan pruebas de función hepática en suero antes del
tratamiento, y después mensualmente durante los primeros dos períodos de tratamiento de 12 semanas y finalmente 2 a 4 semanas después del
tratamiento. Las concentraciones de enzimas de tres o más veces el límite normal superior deben dar pie al cese del tratamiento.
Opciones no hormonales
El ácido tranexámico (TXA, tranexamic acid) es un agente antifibrinolítico que se describe detalladamente en el capítulo 8 (Hemorragia uterina
anormal, Anticonceptivos orales combinados). El TXA no se ha evaluado específicamente en estudios para sangrado menstrual abundante
relacionado con mioma. El análisis de subgrupos proporciona cierto apoyo para su uso para esta indicación (Eder, 2013; Lukes, 2010).
Los beneficios de los antiinflamatorios no esteroideos para el sangrado relacionado con leiomioma son menos claros, y en los estudios se han
obtenido resultados contradictorios (Anteby, 1985; Mäkäräinen, 1986). De este modo, aun cuando estos fármacos son potencialmente útiles para la
dismenorrea relacionada con mioma, los datos disponibles no respaldan firmemente su uso como monoterapia para sangrado menstrual abundante
relacionado con leiomioma.
La enzima aromatasa convierte los andrógenos en estrógenos y es activa en el ovario, mama, endometrio, tejido adiposo, hueso y endotelio, entre
otros. En los miomas, la aromatasa contribuye al ambiente de estrógeno que impulsa y sostiene el crecimiento del mioma. En las mujeres
premenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa parecen suprimir predominantemente la producción de estrógenos en los miomas, aunque sólo
suprimen parcialmente esta actividad en el ovario. Los inhibidores de la aromatasa (AI, aromatase inhibitors) no están aprobados por la FDA para el
tratamiento de leiomioma. Empero, en algunos estudios pequeños, disminuyeron los volúmenes de mioma aproximadamente 50% y disminuyeron los
síntomas menstruales durante terapias de tres meses (Parsanezhad, 2010; Sayyah-Melli, 2017). Los efectos secundarios de los inhibidores de la
aromatasa incluyen bochornos, náuseas y dolor musculoesquelético; además, su uso propicia aumento de la liberación de FSH, lo que puede poner
en riesgo el embarazo, o plantear el riesgo de formación de quistes foliculares múltiples. Tampoco están claros los efectos a largo plazo sobre la salud
ósea y cardiovascular. Los inhibidores de la aromatasa no se usan ampliamente y se necesitan estudios más grandes.
Embolización de la arteria uterina
La embolización de la arteria uterina (UAE, uterine artery embolization) es un procedimiento angiográfico que administra émbolos particulados
sintéticos en ambas arterias uterinas. De este modo, se obstruye el flujo sanguíneo uterino, lo que produce isquemia y necrosis. Debido a que los
vasos que riegan a los leiomiomas tienen un calibre más grande, estas microesferas se dirigen de preferencia a los tumores, lo que preserva el
miometrio circundante.
Durante la embolización de la arteria uterina se coloca un catéter angiográfico en una arteria femoral y se hace avanzar bajo guía fluoroscópica
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page para
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cateterizar secuencialmente ambas arterias uterinas (figura 9–6). El fracaso para embolizar ambas arterias uterinas permite que la circulación
colateral sostenga el flujo sanguíneo de leiomioma, y se asocia con una tasa de éxito significativamente menor (Bratby, 2008).
Embolización de la arteria uterina
La embolización de la arteria uterina (UAE, uterine artery embolization) es un procedimiento angiográfico que administra émbolos particulados
sintéticos en ambas arterias uterinas. De este modo, se obstruye el flujo sanguíneo uterino, lo que produce isquemia y necrosis. Debido aAccess Provided by:
que los
vasos que riegan a los leiomiomas tienen un calibre más grande, estas microesferas se dirigen de preferencia a los tumores, lo que preserva el
miometrio circundante.
Durante la embolización de la arteria uterina se coloca un catéter angiográfico en una arteria femoral y se hace avanzar bajo guía fluoroscópica para
cateterizar secuencialmente ambas arterias uterinas (figura 9–6). El fracaso para embolizar ambas arterias uterinas permite que la circulación
colateral sostenga el flujo sanguíneo de leiomioma, y se asocia con una tasa de éxito significativamente menor (Bratby, 2008).
Figura 9–6.
Diagrama de embolización de la arteria uterina.
La embolización de la arteria uterina es una opción de manejo para mujeres que de otro modo podrían considerarse candidatas para histerectomía o
miomectomía. Con base en la evidencia actual, con la miomectomía se puede prestar un mejor servicio a las mujeres que no han completado la
maternidad (Gupta, 2014). En el cuadro 9–2 se listan otras limitaciones de la paciente, y muchas están asociadas con alteración de la anatomía
vascular; por ejemplo, se cree que los agonistas de la GnRH estrechan los vasos. Los tumores submucosos pedunculados son menos idóneos, porque
estos tumores pueden presentar infarto y desprenderse. Previamente se excluían los tumores subserosos pedunculados, pero la Society of
Interventional Radiology ha eliminado esta advertencia (Dariushnia, 2014).
Cuadro 9–2.
Contraindicaciones absolutas y relativas para embolización de la arteria uterina.
Absolutas
Embarazo
Infección activa del útero o de anexos
Sospecha de enfermedad maligna del tracto reproductora
Relativas Razón
Coagulopatía Complicaciones hemorrágicas
Deterioro renal Efectos renales del medio de contraste
Alergia grave al medio de contraste Reacción alérgica
Deseo de fecundidad futura Véase el texto
Tamaño del útero >20 a 24 semanas Dificultad para embolizar
Salpingectomía o salpingooforectomía previa Anatomía arterial alterada
Radiación pélvica previa Anatomía arterial alterada
Hidrosálpinx grande Riesgo aumentado de infección
Uso de agonista de la GnRH Estrecha la vascularidad
maternidad (Gupta, 2014). En el cuadro 9–2 se listan otras limitaciones de la paciente, y muchas están asociadas con alteración de la anatomía
vascular; por ejemplo, se cree que los agonistas de la GnRH estrechan los vasos. Los tumores submucosos pedunculados son menos idóneos, porque
estos tumores pueden presentar infarto y desprenderse. Previamente se excluían los tumores subserosos pedunculados, pero la SocietyAccess Provided by:
of
Interventional Radiology ha eliminado esta advertencia (Dariushnia, 2014).
Cuadro 9–2.
Contraindicaciones absolutas y relativas para embolización de la arteria uterina.
Absolutas
Embarazo
Infección activa del útero o de anexos
Sospecha de enfermedad maligna del tracto reproductora
Relativas Razón
Coagulopatía Complicaciones hemorrágicas
Deterioro renal Efectos renales del medio de contraste
Alergia grave al medio de contraste Reacción alérgica
Deseo de fecundidad futura Véase el texto
Tamaño del útero >20 a 24 semanas Dificultad para embolizar
Salpingectomía o salpingooforectomía previa Anatomía arterial alterada
Radiación pélvica previa Anatomía arterial alterada
Hidrosálpinx grande Riesgo aumentado de infección
Uso de agonista de la GnRH Estrecha la vascularidad
a A menos que se realice como un adjunto para el tratamiento.
GnRH = hormona liberadora de gonadotropina.
Compilado de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Dariushnia, 2014; Stokes, 2010.
Antes de embolización de la arteria uterina, una mujer que acude a una consulta radiológica debe recibir un estudio de imágenes de resonancia
magnética, a fin de evaluar si el mioma reúne los requisitos para que se obtenga éxito. El ginecólogo hace pruebas para detectar infección y cáncer
endometrial y cervical. Antes de embolización de la arteria uterina es preciso retirar los dispositivos intrauterinos.
Después de embolización de la arteria uterina, el tratamiento del dolor generalmente requiere admisión al hospital durante 24 a 48 horas. Después del
egreso, la mayoría de las pacientes presenta dolor que se controla con antiinflamatorios no esteroideos, y tiene un rápido retorno a las actividades
cotidianas. No obstante, como resultado de necrosis de leiomioma, las pacientes pueden presentar un síndrome postembolización que puede
requerir readmisión. Estos síntomas se observan en 10% a 25% de los casos, generalmente duran 2 a 7 días, y se caracterizan por dolor pélvico,
náuseas, fiebre leve y leucocitosis leve (Edwards, 2007; Hehenkamp, 2005, 2006). El manejo incluye cuidado de soporte y analgesia; por lo general no se
requieren antibióticos, pero se pueden administrar si la endomiometritis infecciosa es un diagnóstico alternativo.
El alivio del sangrado y el alivio general no son inmediatos, pero a los seis meses las respuestas clínicas son importantes (Moss, 2016). En varios
ensayos se han mostrado tasas altas de satisfacción de la paciente y disminución de los síntomas (Edwards, 2007; Hehenkamp, 2008). En comparación
con la histerectomía, la embolización de la arteria uterina se asocia con hospitalizaciones más cortas, puntajes reducidos de dolor a las 24 horas, y un
regreso más temprano a las actividades cotidianas. También se compara favorablemente con la miomectomía para el alivio de los síntomas (Goodwin,
2006; Manyonda, 2012). Sin embargo, la vigilancia a largo plazo revela que 28% a 35% de las pacientes tratadas con embolización de la arteria uterina
requerirá un procedimiento posterior, que en muchos casos es histerectomía (Moss, 2011; de Bruijn, 2016).
En comparación con la intervención quirúrgica, la embolización de la arteria uterina tiene tasas comparables de complicaciones mayores, pero tasas
más altas de complicaciones menores (Gupta, 2014). La expulsión de tejido de leiomioma es común y se observa en alrededor de 4% de los casos
(Toor, 2012). Los leiomiomas necróticos que pasan hacia la vagina por lo general se pueden extraer en el consultorio; los que quedan retenidos en la
cavidad uterina, o que están firmemente unidos a la pared del útero, quizá requieran dilatación y evacuación (Spies, 2002). El hematoma inguinal y la
secreción vaginal prolongada son otras complicaciones frecuentes. La amenorrea breve y la concentración transitoriamente alta de FSH asociada
pueden durar algunos ciclos menstruales después de embolización de la arteria uterina; no obstante, en ocasiones sobreviene amenorrea
permanente, y con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad en edad fértil (Hehenkamp, 2007; Spies, 2005), quizá esto dependa de embolización
concurrente de los ovarios. El embarazo después de embolización de la arteria uterina quizá presente complicaciones. Aunque el número de
embarazos evaluables es pequeño, los problemas consistentes incluyen tasas más altas de aborto espontáneo, hemorragia posparto y cesárea
(Homer, 2010).
En suma, la embolización de la arteria uterina suele tener tasas bajas de complicaciones mayores, y puntajes altos de alivio de los síntomas. No
(Toor, 2012). Los leiomiomas necróticos que pasan hacia la vagina por lo general se pueden extraer en el consultorio; los que quedan retenidos en la
cavidad uterina, o que están firmemente unidos a la pared del útero, quizá requieran dilatación y evacuación (Spies, 2002). El hematoma inguinal y la
secreción vaginal prolongada son otras complicaciones frecuentes. La amenorrea breve y la concentración transitoriamente alta de FSH asociada
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pueden durar algunos ciclos menstruales después de embolización de la arteria uterina; no obstante, en ocasiones sobreviene amenorrea
permanente, y con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad en edad fértil (Hehenkamp, 2007; Spies, 2005), quizá esto dependa de embolización
concurrente de los ovarios. El embarazo después de embolización de la arteria uterina quizá presente complicaciones. Aunque el número de
embarazos evaluables es pequeño, los problemas consistentes incluyen tasas más altas de aborto espontáneo, hemorragia posparto y cesárea
(Homer, 2010).
En suma, la embolización de la arteria uterina suele tener tasas bajas de complicaciones mayores, y puntajes altos de alivio de los síntomas. No
obstante, estos se equilibran contra la necesidad de una reintervención final en un número significativo de mujeres.
Ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética
Con el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS, MR-guided focused ultrasound), la energía de ultrasonido se enfoca para
calentar e incitar necrosis coagulativa en miomas seleccionados (figura 9–7). La resonancia magnética concurrente permite que esta energía se dirija
con precisión y proporciona también retroalimentación de la temperatura del tejido en tiempo real para limitar la lesión del tejido circundante.
Después del tratamiento, se obtiene resonancia magnética mejorada con gadolinio para medir el volumen no perfundido dentro de los miomas
tratados, lo que muestra correlación positiva con la reducción de tumor y de síntomas (Park, 2014).
Figura 9–7.
Diagrama de ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética.
Este procedimiento, también llamado ultrasonido focalizado de alta intensidad guiado por resonancia magnética (MR-HIFU, MR-guided high-intensity
focused ultrasound), sólo requiere sedación consciente y se asocia con recuperación rápida. Las sesiones duran de 2 a 3 horas durante las cuales la
paciente yace en posición prona en la unidad de resonancia magnética y la vejiga se drena continuamente.
Para las candidatas potenciales, las contraindicaciones indicadas por el fabricante son: embarazo, enfermedad maligna del útero, menopausia,
miomas calcificados, contraindicaciones generales para las imágenes de resonancia magnética y obstrucciones a lo largo de la trayectoria de la
energía. Estas últimas incluyen cicatrices en la pared abdominal, intestino o cuerpos extraños. En los estudios, otros criterios de exclusión han sido:
infección pélvica actual, tamaño del útero >24 semanas, tamaño del mioma >10 cm, y miomas que se encuentran a más de 12 cm desde la superficie de
la piel (Kim, 2011; Pron, 2015). Asimismo, las tasas de fracaso o lesión son mayores con miomas serosos o submucosos pedunculados, adenomiosis
concurrente, tumores cerca de estructuras vitales, o la presencia de más de cuatro miomas (Mindjuk, 2015); debido a estas limitaciones, muchas
mujeres no son elegibles.
Los primeros estudios prospectivos muestran que el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética mejora los puntajes de calidad de vida y
se tolera bien (Hindley, 2004). Las posibles complicaciones menores incluyen secreción vaginal, fiebre, hematuria y edema de la pared abdominal. Las
afecciones más graves son tromboembolia venosa, retención de tejido de mioma necrótico en la cavidad uterina, sangrado uterino abundante,
endometritis y quemaduras.
El ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética con el dispositivo Exablate ahora es permisible para mujeres que desean preservar la
fertilidad. En una revisión de 102 embarazos después de este procedimiento, la mayoría de los 48 nacidos vivos fue a término completo y de tamaño
concurrente, tumores cerca de estructuras vitales, o la presencia de más de cuatro miomas (Mindjuk, 2015); debido a estas limitaciones, muchas
mujeres no son elegibles.
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Los primeros estudios prospectivos muestran que el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética mejora los puntajes de calidad de vida y
se tolera bien (Hindley, 2004). Las posibles complicaciones menores incluyen secreción vaginal, fiebre, hematuria y edema de la pared abdominal. Las
afecciones más graves son tromboembolia venosa, retención de tejido de mioma necrótico en la cavidad uterina, sangrado uterino abundante,
endometritis y quemaduras.
El ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética con el dispositivo Exablate ahora es permisible para mujeres que desean preservar la
fertilidad. En una revisión de 102 embarazos después de este procedimiento, la mayoría de los 48 nacidos vivos fue a término completo y de tamaño
apropiado, en 13% la madre tuvo manchado de sangre antes del parto, en 4% hubo placenta previa, y en 4% se requirió extracción manual de la
placenta (Keltz, 2017); no se observó placenta acreta ni rotura uterina.
En el ensayo aleatorizado FIRSTT, en el que se compararon la embolización de la arteria uterina y el ultrasonido focalizado guiado por resonancia
magnética, se mostró una tasa de reintervención de 30% dentro de los tres años posteriores a este último; dicha tasa fue sólo de 13% para
embolización de la arteria uterina (Laughlin-Tommaso, 2019). Otros datos de eficacia provienen de cohortes no aleatorizadas que ofrecen resultados
a plazo relativamente corto. La mejora de los puntajes de síntomas varía de 30% a 70%, sin embargo, de modo similar a la embolización de la arteria
uterina, el alivio de los síntomas disminuye con el tiempo. A los ≥12 meses después del ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética, 13%
a 24% buscó procedimientos alternativos para sus síntomas, incluso histerectomía (Kim, 2011; Machtinger, 2012; Mindjuk, 2015). En comparación con
la embolización de la arteria uterina en un estudio pequeño, el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética tuvo menos éxito para
proporcionar mejoría de los síntomas a los cinco años, y 67% de las mujeres eligió la reintervención (Froeling, 2013).
Como alternativa a la guía con resonancia magnética, en una modalidad más nueva se utilizan imágenes ecográficas para focalizar la energía de
ultrasonido, pero aún no está aprobada por la FDA. Asimismo, el ultrasonido focalizado guiado por ecografía (USgFUS, ultrasound-guided focused
ultrasound) no proporciona retroalimentación térmica del mioma. Datos limitados sobre preocupaciones con respecto a su eficacia y seguridad
reflejan aquellos con ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (Chen, 2016; Parsons, 2017).
Intervención quirúrgica
Histerectomía
Cuando los síntomas persisten pese a esfuerzos conservadores, las opciones son: histerectomía, miomectomía, ablación endometrial y miólisis; de
estas, la histerectomía es la intervención quirúrgica definitiva y más común. Se puede realizar por vía vaginal, abdominal o laparoscópica,
dependiendo de factores de la paciente y del útero, Los leiomiomas cervicales o del ligamento ancho sintomáticos se tratan mejor con histerectomía.
Después de histerectomía, las tasas de satisfacción posoperatoria son altas y los datos muestran tasas superiores en comparación con opciones
conservadoras (Carlson, 1994; De Bruijn, 2016); sin embargo, los beneficios están equilibrados contra los riesgos de una intervención quirúrgica
mayor.
Miomectomía
En esta operación para preservar el útero se extirpan los miomas y se considera para las mujeres que desean preservar la fecundidad o que rechazan
la histerectomía. Las contraindicaciones son infección activa, embarazo y sospecha de enfermedad maligna. En comparación con la histerectomía, la
miomectomía plantea un riesgo más alto de recurrencia del mioma, y de alivio incompleto de los síntomas, pero tiene tasas más bajas de lesiones de
los órganos adyacentes. La pérdida de sangre, la duración de la operación, la morbilidad febril y la duración de las estancias en el hospital son
comparables para la intervención quirúrgica realizada en úteros de tamaño de hasta 16 semanas (Iverson, 1996; Sawin, 2000).
La miomectomía puede ser histeroscópica o laparoscópica, o se puede realizar mediante laparotomía, y estas vías de acceso se ilustran en la parte del
atlas de este libro. En general, los miomas predominantemente intracavitarios se resecan por vía histeroscópica, mientras que la escisión quirúrgica
de miomas subserosos o intramurales requiere laparotomía o laparoscopia.
Para los miomas intracavitarios, la resección histeroscópica permite una recuperación más rápida y menos morbilidad quirúrgica que la histerectomía
o la miomectomía laparoscópica. La eficacia de la miomectomía histeroscópica muestra correlación positiva con el porcentaje de volumen extirpado, y
los criterios de tamaño, topografía, extensión, penetración y pared (STEPW, size, topography, extension, penetration, wall) pueden guiar la selección
de pacientes (cuadro 9–3) (Tsujioka, 2017). La resección es más eficaz con los tumores tipo 0 y tipo 1, y con los que miden ≤3 cm (Mazzon, 2015).
Aunque son idóneos para cirujanos expertos, los miomas más grandes o de tipo 2 conllevan riesgos más altos de resección incompleta, visualización
difícil, perforación uterina o alcanzar límites de volumen medios (Arnold, 2016). Para la miomectomía histeroscópica en general, a la postre 15% a 20%
de las mujeres tratadas requiere intervención quirúrgica adicional (Emanuel, 1999; Hart, 1999).
Cuadro 9–3. Page 12 / 29
Criterios STEPW para miomectomía histeroscópica.
o la miomectomía laparoscópica. La eficacia de la miomectomía histeroscópica muestra correlación positiva con el porcentaje de volumen extirpado, y
los criterios de tamaño, topografía, extensión, penetración y pared (STEPW, size, topography, extension, penetration, wall) pueden guiar la selección
de pacientes (cuadro 9–3) (Tsujioka, 2017). La resección es más eficaz con los tumores tipo 0 y tipo 1, y con los que miden ≤3 cm (Mazzon, 2015).
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Aunque son idóneos para cirujanos expertos, los miomas más grandes o de tipo 2 conllevan riesgos más altos de resección incompleta, visualización
difícil, perforación uterina o alcanzar límites de volumen medios (Arnold, 2016). Para la miomectomía histeroscópica en general, a la postre 15% a 20%
de las mujeres tratadas requiere intervención quirúrgica adicional (Emanuel, 1999; Hart, 1999).
Cuadro 9–3.
Criterios STEPW para miomectomía histeroscópica.
Puntos
Criterios 0 1 2 Total
Tamaño (cm) ≤2 >2–5 >5
Topografía bajo medio superior
Anchura de la base ≤1/3 >1/3–2/3 >2/3
Penetración 0 ≤50% >50%
Pared lateral Si se realiza a lo largo de la pared lateral, +1
Puntos totales 0 a 4 = grupo I; 5 a 6 = grupo II; 7 a 9 = grupo III. La dificultad quirúrgica aumenta a medida que los puntos totales lo hacen. Adaptado de Wamsteker,
1993; Lasmar, 2005.
STEPW: criterios de tamaño, topografía, extensión, penetración y pared (size, topography, extension, penetration, wall).
En contraste, para mujeres con miomas subserosos o intramurales, los cirujanos deben enuclear los tumores enterrados en las paredes uterinas
musculares, y a continuación reconstruir la anatomía normal, por consiguiente, aumentan la complejidad quirúrgica y los riesgos subsiguientes; este
tipo de miomectomía generalmente disminuye el dolor y el sangrado. Por ejemplo, el sangrado menstrual abundante mejora en aproximadamente
70% a 80% de las pacientes (Buttram, 1981; Olufowobi, 2004). Las tasas de reintervención son de 10% a 15% (Hanafi, 2005; Yoo, 2007). Al seleccionar
una vía de acceso quirúrgico para miomas subserosos o intramurales, se sopesan varios factores. La resección laparoscópica de leiomioma
proporciona tasas de resultados exitosos de recurrencia que son comparables a las que se observan con laparotomía (Bhave Chittawar, 2014; Rossetti,
2001). Con la resección laparoscópica se encuentran estancias más cortas en el hospital, y menos morbilidad febril, pérdida de sangre, formación de
adherencias y dolor, lo cual constituye una ventaja (Jin, 2009; Takeuchi, 2002). No obstante, la rotura uterina en el embarazo subsiguiente, aunque
rara, tiene tasas más altas después de la enucleación laparoscópica (Pop, 2018). Las causas propuestas son los cierres de un solo plano y la lesión
térmica del miometrio por un mayor uso de electrocirugía (Parker, 2010).
Los criterios de selección de pacientes varían con el cirujano, pero para una vía de acceso laparoscópica, los límites pueden incluir un mioma grande
(≥6 a 10 cm), muchos tumores (≥3) y ubicaciones que requieren incisiones múltiples. En general, los miomas intramurales grandes y múltiples
requieren una mayor habilidad laparoscópica (Juhasz-Böss, 2017).
Para superar algunos de estos límites, es factible elegir técnicas de minilaparotomía, sin embargo, de manera similar a las incisiones de laparotomía
más grandes, la minilaparotomía es más rápida, pero todavía tiene un rendimiento inferior al de la laparoscopia con respecto a los puntajes de dolor
de la paciente, la estancia en el hospital y la pérdida de sangre (Alessandri, 2006; Palomba, 2007). Asimismo, se ha descrito la miomectomía asistida
por robot; en general, esto ofrece ventajas similares a las de la cirugía mínimamente invasiva (MIS, minimally invasive surgery) pero los tiempos de
operación son más prolongados, y el costo es mayor (Buckley, 2015). Más aún, debido a la retroalimentación táctil inadecuada de los instrumentos
robóticos, pueden pasar inadvertidos miomas, lo que lleva a tasas de recurrencia más altas (Griffin, 2013).
En resumen, para aquellos que consideran la miomectomía, se prefiere la resección histeroscópica cuando es posible. Para los casos restantes, la
selección varía dependiendo de las características del mioma y la habilidad del cirujano. La cirugía mínimamente invasiva, cuando es posible, ofrece
dolor posoperatorio disminuido, y tasas de complicaciones quirúrgicas comparables a las de la laparotomía.
Ablación endometrial
A menudo se eligen varias modalidades destructivas del endometrio para sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial; éstas también
se pueden usar como una técnica única para el sangrado relacionado con mioma. No obstante, los
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de fracaso es más alta en las personas con miomas (Klebanoff, 2017; Longinotti, 2008). Cabe hacer notar que casi todas estas modalidades tienen
limitaciones en cuanto a la longitud de la cavidad y al grado de deformación de la cavidad. Dicho esto, algunos datos muestran eficacia si se tratan
En resumen, para aquellos que consideran la miomectomía, se prefiere la resección histeroscópica cuando es posible. Para los casos restantes, la
selección varía dependiendo de las características del mioma y la habilidad del cirujano. La cirugía mínimamente invasiva, cuando es posible, ofrece
dolor posoperatorio disminuido, y tasas de complicaciones quirúrgicas comparables a las de la laparotomía.
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Ablación endometrial
A menudo se eligen varias modalidades destructivas del endometrio para sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial; éstas también
se pueden usar como una técnica única para el sangrado relacionado con mioma. No obstante, los datos son contradictorios con respecto a si la tasa
de fracaso es más alta en las personas con miomas (Klebanoff, 2017; Longinotti, 2008). Cabe hacer notar que casi todas estas modalidades tienen
limitaciones en cuanto a la longitud de la cavidad y al grado de deformación de la cavidad. Dicho esto, algunos datos muestran eficacia si se tratan
miomas submucosos que miden ≤3 cm (Glasser, 2009). No obstante, estos tumores específicos pueden ser más idóneos para la resección
histeroscópica. En lugar de eso, algunos han usado la ablación como un adjunto después de la resección histeroscópica de leiomioma en mujeres con
sangrado menstrual abundante (Loffer, 2005).
Miólisis y otros métodos
La miólisis describe los procedimientos en los que se utilizan herramientas que tienen contacto directo con el mioma para incitar su necrosis y su
posterior disminución de volumen. Con los diversos procedimientos, la energía de radiofrecuencia, la vaporización con láser o la crioterapia produce
ablación del mioma.
De estos, en el sistema Acessa se utiliza una aguja de radiofrecuencia monopolar que se inserta por vía transabdominal en cada tumor durante
laparoscopia. La ablación por radiofrecuencia (RFA, radiofrequency ablation) puede ser más idónea para mujeres con miomas <7 cm y tamaños del
útero <16 semanas. Los criterios de exclusión de los estudios han incluido miomas >10 cm, miomas tipo 0 o tipo 1, embarazo, infección, sospecha de
enfermedad maligna, uso reciente de agonista de la GnRH, sospecha de adenomiosis y radiación pélvica previa. El deseo de fertilidad futura no es una
contraindicación. Hay pocos datos sobre los resultados del embarazo, pero son alentadores (Keltz, 2017).
Con este enfoque más nuevo, la evidencia preliminar muestra una mejora de 50% de los puntajes de gravedad de los síntomas a un año (Chudnoff,
2013). En los estudios, las tasas de reintervención fueron de 11% a los tres años y de 29% a los cinco años (Berman, 2014; Iversen, 2017). En
comparación con la miomectomía laparoscópica, la ablación por radiofrecuencia ofrece tiempos quirúrgicos y de recuperación más cortos, y menos
pérdida de sangre (Brucker, 2014). Los resultados a corto plazo son comparables con los de la miomectomía laparoscópica (Berman, 2014).
A diferencia de la miólisis, la oclusión laparoscópica de la arteria uterina (LUAO, laparoscopic uterine artery occlusion) intenta lograr necrosis del
mioma por medio de sellado quirúrgico de las arterias ováricas y las arterias uterinas cerca de su origen desde la arteria ilíaca interna (Ambat, 2009).
En los estudios, la tasa de reintervención a los 16 meses fue de 15%, pero a los cuatro años fue de 28% y similar a la de la embolización de la arteria
uterina (Hald, 2009; Mara, 2012); por ahora, las habilidades quirúrgicas avanzadas requeridas, y los datos escasos de resultados a largo plazo, limitan
su uso.
Manifestaciones raras
Casi todos los miomas se tratan como se acaba de describir, sin embargo, las complicaciones tumorales poco frecuentes también llegan a afectar
muchos otros sistemas. En primer lugar, los riesgos de tromboembolia venosa profunda aumentan en mujeres con miomas que pesan >1000 g
(Shiota, 2011). De las complicaciones urológicas poco comunes, la retención urinaria aguda puede depender de compresión por un mioma o por un
útero miomatoso incarcerado. Como manejo, el drenaje de la vejiga con sonda de Foley o con autosondeo intermitente es una opción para ganar
tiempo. En contraste, la hidronefrosis grave se origina por compresión ureteral, generalmente en el borde de la pelvis (Alyeshmerni, 2011). Tanto la
retención como la obstrucción ureteral se resuelven con la extirpación de los miomas o la disminución de su volumen.
También rara vez, el síndrome de eritrocitosis miomatosa puede crear un recuento alto de eritrocitos, pero no la pancitosis que caracteriza a la
policitemia; este síndrome proviene de la producción excesiva de eritropoyetina, muy probablemente por el mioma mismo (Ono, 2014). Después de
histerectomía, el recuento eritrocitario vuelve a la normalidad.
Con poca frecuencia, los leiomiomas pueden causar el seudo-síndrome de Meigs (Yonehara, 2014). Tradicionalmente, el síndrome de Meigs consiste
en ascitis y derrames pleurales que acompañan a un fibroma ovárico benigno; sin empero, cualquier tumor pélvico puede causar esto. Si se debe a un
mioma, la histerectomía o miomectomía va seguida por resolución de la ascitis y el hidrotórax.
Una mutación autosómica dominante en el gen que codifica para la fumarato hidratasa (FH) subyace al raro síndrome de leiomiomatosis hereditaria y
cáncer de células renales (HLRCC, hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer). También llamado síndrome de Reed, la tríada clásica consta de
leiomiomas cutáneos y uterinos, y cáncer de células renales (Miettinen, 2016).
En raras ocasiones, mujeres con leiomiomas uterinos concurrentes o previos pueden presentar tumores de músculo liso extrauterinos, que son
benignos pero infiltrativos, y esta afección se denomina leiomiomatosis. En esos casos, deben excluirse metástasis malignas desde un Page 14 / 29
leiomiosarcoma.
La leiomiomatosis intravenosa invade las venas uterinas, la vena cava e incluso las cavidades cardíacas, y muestra extensión serpiginosa hacia esas
mioma, la histerectomía o miomectomía va seguida por resolución de la ascitis y el hidrotórax.
Una mutación autosómica dominante en el gen que codifica para la fumarato hidratasa (FH) subyace al raro síndrome de leiomiomatosis hereditaria y
cáncer de células renales (HLRCC, hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer). También llamado síndrome de Reed, la tríada clásica Access Provided by:
consta de
leiomiomas cutáneos y uterinos, y cáncer de células renales (Miettinen, 2016).
En raras ocasiones, mujeres con leiomiomas uterinos concurrentes o previos pueden presentar tumores de músculo liso extrauterinos, que son
benignos pero infiltrativos, y esta afección se denomina leiomiomatosis. En esos casos, deben excluirse metástasis malignas desde un
leiomiosarcoma.
La leiomiomatosis intravenosa invade las venas uterinas, la vena cava e incluso las cavidades cardíacas, y muestra extensión serpiginosa hacia esas
estructuras (Ma, 2016). Con un equipo multidisciplinario, el tratamiento preferido es la resección quirúrgica, incluso histerectomía y anexectomía
(Yang, 2018).
Los leiomiomas metastatizantes benignos se derivan de leiomiomas uterinos morfológicamente benignos que se diseminan por vía hematógena. Las
lesiones de crecimiento lento se encuentran más a menudo en los pulmones (Barnaś, 2017). Una vez diagnosticados, es razonable la escisión de las
lesiones sintomáticas accesibles. Las masas múltiples o las lesiones pulmonares se pueden vigilar si son asintomáticas, o se pueden tratar con
intervención quirúrgica o medicamentos de castración química (Pacheco-Rodriguez, 2016).
La leiomiomatosis peritoneal diseminada (DPL, disseminated peritoneal leiomyomatosis) aparece como numerosos nódulos peritoneales pequeños
en la cavidad abdominal y a menudo imita el cáncer metastásico peritoneal generalizado. La leiomiomatosis peritoneal diseminada generalmente se
encuentra en mujeres en edad fértil, y a menudo se asocia con el embarazo o el uso de anticonceptivos orales combinados. La intervención quirúrgica
conservadora permite el diagnóstico. A continuación, el tratamiento por lo general consta de cese de hormonas exógenas o de fármacos
antiestrogénicos para dar pie a la regresión del mioma (Bisceglia, 2014).
Por último, con el uso de la morcelación electromecánica durante la cirugía mínimamente invasiva, más tarde se pueden encontrar leiomiomas
peritoneales pequeños múltiples después de la intervención quirúrgica primaria. Está implicada la implantación secundaria de restos de mioma, y
estos se presentan de manera similar a los leiomiomas parasitarios o leiomiomatosis peritoneal diseminada (Tulandi, 2016).
HEMATOMETRA
En esta afección, la obstrucción del flujo de salida atrapa la sangre y distiende el útero. Dependiendo del nivel de bloqueo del tracto genital, la sangre
puede distender de manera variable la vagina (hematocolpos), el cuello uterino (hematocérvix o hematotraquelos), el útero (hematometra) y las
trompas de Falopio (hematosalpinx). La obstrucción puede ser congénita y estas se describen en el capítulo 19. Las anormalidades adquiridas, como
tejido cicatrizal y neoplasias, también llegan a obstruir el flujo menstrual; por consiguiente, el hematometra puede aparecer después de radioterapia,
hipoestrogenismo prolongado con atrofia, u operaciones de la cavidad endometrial o el canal endocervical, en particular conización cervical o
ablación endometrial. Con el síndrome de esterilización tubárica posablación (PATSS, postablation tubal sterilization syndrome), la obstrucción del
flujo de salida depende de oclusión de la trompa de Falopio y de sinequias obstructivas posoperatorias (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión,
Técnicas de ablación endometrial) (McCausland, 2010). Otras afecciones predisponentes son el síndrome de Asherman o las enfermedades malignas
del útero o el cuello uterino. En raras ocasiones, el hematometra agudo aparecerá después de aspiración del útero grávido y se requiere una nueva
aspiración para aliviarlo (cap. 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Dilatación y legrado operatorio) (Sherer, 2011).
El hematometra clásicamente produce dolor suprapúbico o lumbar o sensación de plenitud pélvica. Cuando la obstrucción es total, se observa
amenorrea; si es importante, un útero grande puede incluso comprimir la vejiga o el recto y producir retención urinaria o estreñimiento. Cuando una
obstrucción es parcial, la sangre puede drenar de manera errática alrededor del bloqueo y puede ser fétida; por último, la sangre puede infectarse y la
piometra crea fiebre y leucocitosis.
Los hallazgos en el examen pélvico incluyen un cuerpo uterino en la línea media agrandado, blando o incluso quístico, que puede ser hipersensible a
la palpación. Se obtiene un análisis de β-hCG en orina o suero a fin de excluir embarazo. La ecografía es una herramienta diagnóstica principal, y las
imágenes muestran un agrandamiento hipoecoico suave y simétrico de la cavidad uterina y ecos internos de bajo nivel (figura 9–8). Un hematosalpinx
se observa menos comúnmente como una estructura tubular hipoecoica en posición lateral al útero. Aunque la resonancia magnética por lo general
es innecesaria para el diagnóstico, puede usarse en algunos casos para ayudar a localizar la obstrucción y para proporcionar información anatómica
adicional. Es importante que, cuando no está clara la causa subyacente, por lo general están indicadas la prueba de Papanicolaou y la biopsia
endocervical y endometrial para excluir enfermedad maligna.
Figura 9–8.
Imagen sagital transvaginal ecográfica de hematometra. Las paredes del útero y la parte proximal del cuello uterino están dilatadas por sangre
retenida, que aparece hipoecoica. Un asterisco señala un cáncer cervicouterino obstructivo.
adicional. Es importante que, cuando no está clara la causa subyacente, por lo general están indicadas la prueba de Papanicolaou y la biopsia
endocervical y endometrial para excluir enfermedad maligna.
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Figura 9–8.
Imagen sagital transvaginal ecográfica de hematometra. Las paredes del útero y la parte proximal del cuello uterino están dilatadas por sangre
retenida, que aparece hipoecoica. Un asterisco señala un cáncer cervicouterino obstructivo.
Para la mayor parte de los casos de hematometra los objetivos son el alivio de la obstrucción y la evacuación de la sangre. La dilatación del cuello
uterino en la clínica o en la sala de operaciones por lo general alivia la acumulación. Algunos han descrito histeroscopia después de la dilatación para
acceder a bolsas de sangre y para lisar adhesiones en casos complicados por sinequias uterinas (Cooper, 2000). Las anomalías congénitas pueden
requerir procedimientos más extensos para corregir la obstrucción.
ADENOMIOSIS
Fisiopatología
La adenomiosis se caracteriza por agrandamiento del útero, causado por restos ectópicos de endometro —tanto glándulas como estroma— ubicados
en planos profundos dentro del miometrio (figura 9–9); estos restos pueden estar dispersos en todo el miometrio —adenomiosis difusa—, o pueden
formar una colección nodular localizada —adenomiosis focal. Las incidencias en especímenes de histerectomía varían dependiendo de los criterios
histológicos y del grado de cortes, pero varían de 20% a 40% (Vercellini, 2006). En una población clínica en la cual se efectuó ecografía transvaginal, se
sospechó adenomiosis en 21% (Naftalin, 2012).
FIGURA 9–9.
A . En la adenomiosis, las glándulas endometriales y su estroma circundante se sumergen irregularmente en el miometrio (flecha). A, adenomiosis; E,
endometrio; M, miometrio. B . Vista de mayor aumento. Las glándulas endometriales (G) y el estroma (S) se ven adyacentes al miometrio (M).
(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).
En el examen general, el útero a menudo está globalmente agrandado, pero esto rara vez excede el tamaño de 12 semanas. La superficie del útero por
lo general es lisa, regular, rojiza y blanda. En el corte macroscópico, el miometrio generalmente parece esponjoso o trabeculado y muestra áreas
focales de hemorragia. En la siguiente sección se presenta un ejemplo.
FIGURA 9–9.
A . En la adenomiosis, las glándulas endometriales y su estroma circundante se sumergen irregularmente en el miometrio (flecha). A, adenomiosis; E,
endometrio; M, miometrio. B . Vista de mayor aumento. Las glándulas endometriales (G) y el estroma (S) se ven adyacentes al miometrio (M) .
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(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).
En el examen general, el útero a menudo está globalmente agrandado, pero esto rara vez excede el tamaño de 12 semanas. La superficie del útero por
lo general es lisa, regular, rojiza y blanda. En el corte macroscópico, el miometrio generalmente parece esponjoso o trabeculado y muestra áreas
focales de hemorragia. En la siguiente sección se presenta un ejemplo.
La teoría más extendida sobre la aparición de adenomiosis describe la invaginación hacia abajo de la capa basal del endometrio hacia el miometrio. Se
desconocen los mecanismos, pero la intervención quirúrgica uterina previa y el estrógeno y la progesterona probablemente desempeñan un papel en
la aparición y el mantenimiento. La adenomiosis también se asocia con expresión de aromatasa y concentración más alta de estrógeno en los tejidos
(Yamamoto, 1993); este aumento similar también se observa en los leiomiomas, la hiperplasia endometrial y la endometriosis, que a menudo
coexisten con la adenomiosis, no obstante, la endometriosis difiere de la adenomiosis en su patogenia y datos epidemiológicos. La adenomiosis se
deriva de la capa basal, pero la endometriosis se deriva de la funcional.
La paridad y la edad son factores de riesgo significativos para la adenomiosis (Templeman, 2008); específicamente, cerca de 90% de los casos ocurre
en mujeres que ya han dado a luz, y casi 80% se observa en mujeres de 40 a 60 años de edad (Bird, 1972; Lee, 1984). Muestra regresión después de la
menopausia.
Diagnóstico
Aproximadamente un tercio de las mujeres con adenomiosis tiene síntomas, y el sangrado menstrual abundante y la dismenorrea son comunes; quizá
10% se queja de dispareunia. La gravedad de los síntomas se correlaciona con el número creciente de focos ectópicos y el grado de invasión (Levgur,
2000). Cualquier enlace con subfertilidad no está claro, porque los datos son escasos y de baja calidad (Maheshwari, 2012).
Para el diagnóstico, la ecografía transabdominal identifica de manera inconsistente los cambios miometriales a menudo sutiles de la adenomiosis y se
prefieren estudios de imágenes con ecografía transvaginal (Bazot, 2001). En comparación, la resonancia magnética puede ser igual o ligeramente
superior a la ecografía transvaginal (Reinhold, 1996). Por tanto, la resonancia magnética puede ser más apropiada cuando el diagnóstico no es
concluyente, cuando la delineación adicional afectaría el manejo de la paciente, o cuando miomas uterinos coexistentes deforman la anatomía
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Con la ecografía transvaginal, los hallazgos de adenomiosis difusa pueden incluir: (1)
pared del miometrio anterior o posterior que parece más gruesa que su contraparte, (2) heterogeneidad de textura miometrial, (3) quistes
hipoecoicos miometriales pequeños, que son glándulas quísticas dentro de focos de endometrio ectópicos, (4) proyecciones estriadas que se
extienden desde el endometrio hacia el miometrio, (5) borde del eco endometrial mal definido, y (6) un útero globalmente agrandado (figura 9–10).
Con la aplicación de Doppler en color o de poder, se puede observar vascularidad difusa en el miometrio afectado. La adenomiosis focal aparece
como un nódulo hipoecoico separado que a veces puede diferenciarse de los leiomiomas por sus márgenes poco definidos, forma elíptica, efecto de
masa mínimo sobre los tejidos circundantes y ausencia de calcificaciones, pero presencia de quistes miometriales anecoicos pequeños (Levy, 2013).
FIGURA 9–10.
Imagen sagital transvaginal del útero que muestra agrandamiento uterino globular y textura miometrial heterogénea. El engrosamiento de la pared
uterina puede mostrar asimetría anteroposterior, y aquí la pared posterior es más gruesa. En esta imagen, la unión endomiometrial también está poco
definida. Por último, se cree que un efecto de “persiana” refleja la invasión de la glándula endometrial hacia el tejido subendometrial y aparece como
estrías lineales ecogénicas.
Imagen sagital transvaginal del útero que muestra agrandamiento uterino globular y textura miometrial heterogénea. El engrosamiento de la pared
uterina puede mostrar asimetría anteroposterior, y aquí la pared posterior es más gruesa. En esta imagen, la unión endomiometrial también está poco
definida. Por último, se cree que un efecto de “persiana” refleja la invasión de la glándula endometrial hacia el tejido subendometrial y aparece como
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estrías lineales ecogénicas.
Manejo
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y el sangrado. Aunque los datos de soporte específicos para la adenomiosis son limitados, la terapia
conservadora para la adenomiosis sintomática es similar a la de la endometriosis. En primer lugar, a menudo se administran antiinflamatorios no
esteroideos de manera cíclica con la menstruación. En estudios pequeños, pueden usarse anticonceptivos orales combinados y regímenes con sólo
progestina para inducir atrofia endometrial y producción de prostaglandina endometrial más baja para mejorar la dismenorrea y el sangrado
menstrual abundante (Muneyyirci-Delale, 2012; Osuga, 2017). Asimismo, el LNG-IUS ha resultado eficaz para el tratamiento del sangrado relacionado
con la adenomiosis (Shaaban, 2015). En particular, las tasas de expulsión pueden ser más altas en las mujeres afectadas (Youm, 2014). Los agonistas
de la GnRH son otra elección eficaz, aunque su alto costo y los efectos secundarios hipoestrogénicos generalmente limitan el uso a largo plazo; estos
agonistas pueden ser más útiles para las mujeres con subfertilidad relacionada con adenomiosis o como alivio antes del tratamiento quirúrgico.
Aunque es factible considerar el danazol, a menudo es una opción menos deseable debido a sus efectos secundarios androgénicos.
La histerectomía es el tratamiento definitivo. Al igual que con otras afecciones, la selección de la vía de acceso quirúrgica está influida por el tamaño
del útero y la alteración patológica uterina o abdominopélvica asociada. De manera alternativa, la ablación endometrial global o la resección
endometrial histeroscópica ha tratado con éxito la dismenorrea y el sangrado menstrual abundante causados por adenomiosis (Preutthipan, 2010).
No obstante, las tasas de fracaso pueden ser más altas en mujeres con adenomiosis (Wishall, 2014). Hacia los tres años en un estudio pequeño, en 19%
de las mujeres con adenomiosis tratadas con ablación finalmente se procedió a histerectomía (Philip, 2018). La erradicación completa de la
adenomiosis profunda es problemática y se cree que es la causa de un número importante de fracasos del tratamiento (Mengerink, 2015). En
consecuencia, algunos recomiendan estudios de imágenes antes de la ablación para identificar estas lesiones profundas y permitir una mejor
selección de pacientes (McCausland, 1996).
La embolización de la arteria uterina también puede aliviar los síntomas de algunas mujeres con adenomiosis, aunque los estudios son pequeños
(Chen, 2006; Liang, 2018). En una revisión sistemática se encontró que 90% de las mujeres con adenomiosis mejoró a corto plazo (de Bruijn, 2017).
Después de un año, 74% todavía se benefició. En otro, los investigadores que vigilaron a mujeres 1 a 5 años después de embolización de la arteria
uterina encontraron que 65% aún tenía mejoría (Popovic, 2011). Para los adenomiomas focales, el ultrasonido focalizado guiado por resonancia
magnética fue eficaz en series de casos pequeñas (Yang, 2009; Zhang, 2014).
OTRAS ENTIDADES UTERINAS

La hipertrofia miometrial es el agrandamiento uterino global sin alteración patológica identificable, especialmente en mujeres con alta paridad
(Traiman, 1996). También conocida como hipertrofia grávida, una definición incluye pesos uterinos >130 g para nulíparas y >210 g para multíparas
(Zaloudek, 2011). Los síntomas son poco frecuentes, pero el sangrado menstrual abundante es una queja común.
Los divertículos uterinos o cervicales son saculaciones que se comunican con, y se extienden desde, la cavidad endometrial o el canal endocervical.
Rara vez, se trata de anomalías congénitas que se desarrollan a partir de una duplicación localizada del conducto distal de Müller en un lado (Engel,
1984). Con mayor frecuencia, los defectos son adquiridos, se desarrollan en el istmo uterino y siguen a una cesárea (figura 9–11), estos istmoceles
OTRAS ENTIDADES UTERINAS
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La hipertrofia miometrial es el agrandamiento uterino global sin alteración patológica identificable, especialmente en mujeres con alta paridad
(Traiman, 1996). También conocida como hipertrofia grávida, una definición incluye pesos uterinos >130 g para nulíparas y >210 g para multíparas
(Zaloudek, 2011). Los síntomas son poco frecuentes, pero el sangrado menstrual abundante es una queja común.
Los divertículos uterinos o cervicales son saculaciones que se comunican con, y se extienden desde, la cavidad endometrial o el canal endocervical.
Rara vez, se trata de anomalías congénitas que se desarrollan a partir de una duplicación localizada del conducto distal de Müller en un lado (Engel,
1984). Con mayor frecuencia, los defectos son adquiridos, se desarrollan en el istmo uterino y siguen a una cesárea (figura 9–11), estos istmoceles
llegan a causar manchado posmenstrual o sangrado intermenstrual. También denominados defectos de cicatriz por cesárea, estos nichos pueden
servir como un depósito pasivo para la sangre menstrual y liberarla durante los días posmenstruales. Asimismo, los embarazos en cicatrices por
cesárea pueden ser el resultado de la implantación de blastocistos dentro del istmocele (capítulo 7, Embarazo ectópico, Embarazo en cicatriz de
cesárea).
Figura 9–11.
Istmocele. A . En esta ecografía sagital, el nicho de la cicatriz de la cesárea es el triángulo hipoecoico marcado por la flecha. B . El mismo útero después
de la histerectomía. En este espécimen, la adenomiosis comórbida se identifica por el miometrio altamente trabeculado. (Reproducida con
autorización de Dr. David Rogers).
Aunque los nichos se pueden observar durante la ecografía transvaginal, los defectos se captan mejor con ecografía con infusión de solución salina y
pueden identificarse con histeroscopia (Antila-Långsjö, 2018; Bij de Vaate, 2011). La resonancia magnética también brinda información pero tiene una
menor relación costo-beneficio que la ecografía con infusión de solución salina.
Se ha descrito supresión endometrial con anticonceptivos orales combinados (Tahara, 2006). Aunque faltan datos, las progestinas solas también
podrían ser útiles. El LNG-IUS parece menos eficaz (Zhang, 2016a). Las opciones quirúrgicas incluyen histerectomía o rasurado histeroscópico de los
bordes de nicho, más ablación de la base de la bolsa (Vervoort, 2018; Setubal, 2018). Otra opción es la escisión del miometrio afectado, seguida por
reaproximación de los bordes musculares. Este último método se ha descrito por vía laparoscópica y transvaginal (Zhang, 2016b). Los datos son
limitados con respecto a la superioridad de una vía de acceso quirúrgica en comparación con otra para el alivio de los síntomas o para la maternidad
futura. Sin embargo, en mujeres con un miometrio más delgado (<3 mm) en el sitio, la resección histeroscópica puede plantear un mayor riesgo de
perforación (Sanders, 2018).
REFERENCIAS
Alessandri F, Lijoi D, Mistrangelo E, et al: Randomized study of laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy for uterine myomas. J Minim
Invasive Gynecol 13(2):92, 2006 [PubMed: 16527709]
Alyeshmerni D, Banovac F, Pehlivanova M, et al: Resolution of hydronephrosis after uterine artery embolization for fibroids. J Vasc Interv Radiol
22(6):865, 2011 [PubMed: 21507679]
Ambat S, Mittal S, Srivastava DN, et al: Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic
uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet 105(2):162, 2009 [PubMed: 19232612]
American College of Obstetricians and Gynecologists: Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Practice Bulletin No. 96, August
2008, Reaffirmed 2016
American Society for Reproductive Medicine: Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriagePage
rate:19
a / 29
guideline. Fertil Steril 108(3):416, 2017 [PubMed: 28865538]
Anteby SO, Yarkoni S, Ever Hadani P: The effect of a prostaglandin synthetase inhibitor, indomethacin, on excessive uterine bleeding. Clin Exp Obstet

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Hormonas esteroides sexuales

Agentes receptores de GnRH

Moduladores selectivos del receptor de progesterona

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Embolización de la arteria uterina

Diagrama de embolización de la arteria uterina.

Sospecha de enfermedad maligna del tracto reproductora

Sospecha de enfermedad maligna del tracto reproductora

a A menos que se realice como un adjunto para el tratamiento.

GnRH = hormona liberadora de gonadotropina.

Ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética

Diagrama de ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética.

Tamaño (cm) ≤2 >2–5 >5

Topografía bajo medio superior

Anchura de la base ≤1/3 >1/3–2/3 >2/3

Penetración 0 ≤50% >50%

Pared lateral Si se realiza a lo largo de la pared lateral, +1

Miólisis y otros métodos

OTRAS ENTIDADES UTERINAS

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