ACTUALIZACIÓN

Feocromocitoma y paraganglioma
C. Guillín*,a, I. Bernabeua, I.A. Rodríguez-Gómezb y F.F. Casanuevaa,c
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España. bUnidad de
Endocrinología y Nutrición. Hospital HM Modelo. La Coruña. España. CIBER de Fisiopatología, Obesidad y Nutrición (CIBERobn). Instituto Salud Carlos III. Santiago
de Compostela. La Coruña. España.

Palabras Clave: Resumen

- Feocromocitoma Introducción. Los tumores originados a partir de las células cromafines de la médula suprarrenal y de los
- Paraganglioma ganglios simpáticos son conocidos como feocromocitomas y paragangliomas, respectivamente. Se trata
de neoplasias muy raras, en la mayoría de los casos de histología benigna, pero potencialmente letales
- Catecolaminas debido a la hiperproducción de catecolaminas.
- Hipertensión
Manifestaciones clínicas. La clínica va a depender de la activación de receptores adrenérgicos. Habi-
tualmente los pacientes presentan hipertensión, que puede ser lábil y rebelde a los tratamientos habitua-
les. Entre otros signos y síntomas comunes se encuentran la tríada clásica (cefalea, sudoración y taqui-
cardia), paroxismos que pueden emular crisis de pánico y otros (retinopatía hipertensiva, miocardiopatía,
anorexia, etc.).
Diagnóstico. Una vez establecida la sospecha clínica y la confirmación bioquímica del exceso de cate-
colaminas en plasma o en orina, se solicitarán las pruebas de imagen pertinentes para intentar localizar
el tumor, siendo de elección la tomografía computadorizada y la resonancia magnética.
Tratamiento. El tratamiento de elección es, siempre que sea posible, la resección completa del tumor. La
cirugía exige una correcta preparación previa con bloqueo combinado alfa y betaadrenérgico, cuya fina-
lidad es controlar la tensión arterial, así como evitar paroxismos intraoperatorios potencialmente letales.

Keywords: Abstract
- Pheochromocytoma
Pheochromocytoma and paraganglioma
- Paraganglioma
- Catecholamines Introduction. Chromaffin tumors of the adrenal medulla and the sympathetic ganglia are known as
pheochromocytoma and paraganglioma, respectively. They are rare diseases, in most cases
- Hypertension
histologically benign, but potentially lethal due to the overproduction of catecholamines.
History and clinical examination. Clinical presentation depends on the activation of adrenergic
receptors. Usually patients have labile and refractory hypertension, and other signs and symptoms,
which include the classic triad (headache, sweating and tachycardia), adrenal paroxysms, hypertensive
retinopathy, cardiomyopathy or anorexia, among others.
Evaluation. After establishing the biochemical confirmation of catecholamine excess, imaging
techniques of choice to locate the tumor are the computed tomography and the magnetic resonance.
Treatment. Treatment of choice is the complete resection of the tumor, only after a correct alpha and
beta adrenergic blockade, in order to control blood pressure and prevent intraoperative paroxysms.

*Correspondencia
Correo electrónico: cristiguiama@gmail.com

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)

Definición y epidemiología (probablemente más, debido al perfeccionamiento de las téc-

nicas de imagen) y suponen la causa del 0,10% de los casos
de hipertensión arterial.
Los tumores originados a partir de las células cromafines de
la médula suprarrenal y de los ganglios simpáticos son cono-
cidos como feocromocitomas y paragangliomas (feocromo-
citomas extraadrenales), respectivamente. Se trata de neopla-
Clínica y diagnóstico diferencial
sias muy raras que afectan en igual medida a hombres y a
Los tumores cromafines suelen diagnosticarse por la existen-
mujeres, con una incidencia de 2 a 8 casos por millón de
cia de sintomatología compatible, en el seno de un estudio
habitantes y año. Se diagnostican sobre todo en individuos
familiar o como hallazgo casual en una prueba con técnica de
jóvenes, entre los 40 y los 50 años, aunque pueden ocurrir a
imagen solicitada por otro motivo. La proporción de hallazgos
cualquier edad.
necrópsicos no es, sin embargo, despreciable. Con la mejoría
La mayoría son histológicamente benignos, pero poten-
en las técnicas de imagen y la extensión de los estudios fami-
cialmente letales debido a la hiperproducción de catecolami-
liares, un número cada vez mayor se descubre en pacientes
nas, sobre todo noradrenalina y adrenalina, y más raramente
asintomáticos, con niveles de catecolaminas que pueden ser
dopamina (fig. 1).
incluso normales. No obstante, en el momento del diagnósti-
En cuanto a los paragangliomas, pueden generarse en el
co, el 50% de los individuos afectos presentan clínica, habi-
tejido cromafín de las cadenas simpáticas paraaórtica, del
tualmente en forma de paroxismos. La tríada clásica de cefalea,
cuello o del mediastino; en la pared de la vejiga urinaria, los
sudoración y taquicardia no aparece en la mayoría de los casos.
órganos de Zuckerkandl (bifurcación de arterias ilíacas) y,
La presentación va a depender de la activación de re-
excepcionalmente, en el tabique interauricular del corazón,
ceptores alfa y betaadrenérgicos por parte del exceso de
el cordón espermático, la vagina, el escroto y la región sacro-
catecolaminas circulantes. El paciente puede encontrarse
coccígea. El 95% de los tumores secretores de catecolaminas
asintomático si se diagnostica precozmente, o debido a la
están situados en la cavidad abdominal, en su mayor parte a
desensibilización de dichos receptores, crónicamente esti-
nivel adrenal. Las ubicaciones extraadrenales más frecuentes
mulados. Sin embargo, el 50% sufre hipertensión prolonga-
son las áreas paraaórticas abdominales superior e inferior
da o paroxística, lábil, con tendencia al ortostatismo y rebel-
(75%), la vejiga urinaria (10%) y el tórax (10%), seguidos por
de a tratamientos rutinarios. Del resto, la mayoría está
cráneo, cuello y pelvis (5%).
diagnosticada de hipertensión esencial, o incluso normoten-
Se ha dicho que se trata del tumor del 10%, ya que
sión en un 5-15% de los casos.
aproximadamente: un 10-15% son extraadrenales (paragan-
Los síntomas episódicos o crisis son impredecibles, desde
gliomas); un 10% de los feocromocitomas son bilaterales,
diarias a mensuales, con tendencia a agravarse a medida que
sobre todo los que aparecen en el contexto de síndromes fa-
transcurre el tiempo. Incluyen sensación de ahogo y opresión
miliares; un 10% son malignos (sin características bioquími-
retroesternal, ataques de pánico, palpitaciones, diaforesis, ce-
cas ni histológicas específicas pero con capacidad de invadir
falea pulsátil, palidez, frialdad acral y temblor. Pueden apare-
y metastatizar a distancia); un 10% son diagnosticados en la
cer en reposo, asociados a actividad física (cambios posturales,
infancia; un 10% recidivan tras exéresis quirúrgica; un 10%
maniobras con aumento de la presión intraabdominal) o a
son diagnosticados a raíz del hallazgo de un incidentaloma
otros factores como procedimientos diagnósticos y terapéuti-
cos (anestesia), ansiedad, estimulación directa sobre el tumor
(micción en paragangliomas vesicales), comidas con alto con-
tenido en tiramina o fármacos (metoclopramina, IMAO —in-
Adrenalina Noradrenalina Dopamina hibidores de la monoaminooxidasa—). Aunque ofrecen varia-
bilidad interindividual, dentro de un mismo paciente los
MAO
paroxismos adquieren características estereotípicas. Su dura-
COMT Ácido COMT ción es asimismo variable, con una media de 20 minutos.
dihidroximandélico
Otros signos y síntomas incluyen retinopatía hipertensi-
COMT COMT MAO va, miocardiopatía por catecolaminas (reversible tras la re-
Metanefrina Normetanefrina sección del tumor), náuseas, pérdida de peso, estreñimiento,
hipercalcemia, fenómeno de Raynaud, eritrocitosis, hematu-
MAO MAO ria indolora (tumores vesicales), hiperglucemia/diabetes,
consecuencias por efecto masa del tumor y clínica por cose-
Ácido Ácido
vanilmandélico homovanílico
creción de otras hormonas (ACTH/síndrome de Cushing,
vasopresina/SIADH, VIP/diarrea acuosa, etc.).
Debe establecerse el diagnóstico diferencial con una am-
Fig. 1. El metabolismo de las catecolaminas discurre a través de dos vías plia lista de cuadros, ya que la mayoría de los pacientes que
enzimáticas, la COMT (catecol-O-Metil transferasa) y la MAO (monoami- sufran «paroxismos» similares a los previamente descritos, no
nooxidasa), tal como se ilustra, de forma simplificada, en la figura. Su libe-
ración al torrente por parte de los feocromocitomas, no controlada por esti- tendrán un feocromocitoma: entidades cardiovasculares (án-
mulación neural, puede ser continua o intermitente. La mayoría del gor, arritmias, hipotensión ortostática, síncope de otra etiolo-
metabolismo de las catecolaminas en los feocromocitomas y los paragan- gía, fallo barorreflejo, etc.); endocrinas (tumores carcinoides,
gliomas es intratumoral.
hipertiroidismo, hipoglucemia, etc.); neurológicas y psiquiá-

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 FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA

tricas (crisis de pánico y ansiedad, somatización, simulación, Neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad

epilepsia diencefálica, cefalea en racimos, migraña, encefalo- de Von Recklinghausen
patía hipertensiva, tumores y accidentes isquémicos de fosa
posterior, etc.); fármacos y tóxicos (drogas, retirada de fárma-
Por mutaciones en el gen supresor tumoral NF1. Habitual-
cos simpaticomiméticos, clorpropamida-alcohol, combina-
mente cursa con neurofibromas, manchas café con leche,
ción de IMAO y descongestionantes o comidas ricas en tira-
hamartomas de iris (nódulos de Lisch), lesiones óseas, peco-
mina, síndrome del hombre rojo por vancomicina, etc.) y
sidad y, en un 0,1-5,7% de los casos, feocromocitomas que
otros (anafilaxia idiopática recurrente, mastocitosis, etc.).
suelen ser solitarios.

Formas sindrómicas Paraganglioma familiar

Las formas sindrómicas de feocromocitoma y paraganglio-
Herencia por mutaciones inactivantes en las subunidades de
ma, todas ellas de herencia autosómica dominante, están pro-
genes de la succinato ubicuinona oxidorreductasa o succinato
ducidas por mutaciones en líneas germinales de genes supre-
deshidrogenasa, que forma parte del complejo mitocondrial II
sores de tumores y protooncogenes. Pueden suponer hasta el
(gen supresor tumoral). Cursa con paragangliomas sobre todo
30-40% de todos los tumores secretores de catecolaminas.
en la cabeza y el cuello (de los cuales solo un 5% producen
Aparecen en pacientes más jóvenes, con frecuencia son bila-
hormonas, ya que se forman a partir de células parasimpáti-
terales o multicéntricos y asintomáticos al diagnóstico. No
cas), aunque también en tórax, abdomen, pelvis y vejiga (más
está claro si este último aspecto representa una diferencia
del 50% hiperproductores). También pueden existir feocro-
real en la expresión clínica, o se debe a los propios procedi-
mocitomas suprarrenales, dependiendo del tipo de mutación.
mientos de cribado.

Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 Otros síndromes neurocutáneos

Ataxia-telangiectasia, esclerosis tuberosa, síndrome de Stur-
Por mutaciones inactivantes en el gen supresor tumoral
ge Weber, tríada de Carney (leiomiosarcoma gástrico, con-
MEN1. Habitualmente cursan con adenomas hipofisarios,
droma pulmonar, paraganglioma).
hiperparatiroidismo primario y tumores de los islotes pan-
Se solicitarán pruebas moleculares ante la sospecha de un
creáticos. La coexistencia de feocromocitoma es rara, pero
síndrome genético, fundamentalmente cuando concurran
posible.
uno o más de los siguientes: antecedentes familiares, tumores
bilaterales o múltiples, paragangliomas, edad joven (menos
de 45 años) o hallazgos clínicos sugestivos de cualquiera de
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A las entidades descritas. Si se confirma una mutación conoci-
da, los familiares de primer grado deberán someterse a de-
El 50% de los MEN2 cursa con feocromocitoma, que puede
tección, aunque se encuentren asintomáticos. Se recomienda
ser bilateral en el 70% de los casos. La forma 2A se debe a
consejo genético en todos los casos.
mutaciones activantes en el protooncogén RET que codifica
para un receptor tirosincinasa implicado en procesos de cre-
cimiento y diferenciación. Además de la afectación adrenal,
estos pacientes pueden presentar hiperparatiroidismo y car- Proceso diagnóstico
cinoma medular de tiroides.
Deben hacernos sospechar de la existencia de un tumor cro-
mafín la presencia de uno o más de los siguientes:
Neoplasia endocrina múltiple 2B 1. Clínica compatible: tríada clásica (cefalea, sudoración
y taquicardia, con o sin hipertensión) y sintomatología hi-
También por mutaciones en RET (exón 16). Además del feo- peradrenérgica.
cromocitoma, puede aparecer carcinoma medular de tiroi- 2. Hipertensión de inicio temprano (menores de 20 años),
des, neuromas mucosos, ganglioneuromatosis intestinal, en- resistente al tratamiento o que aparece conjuntamente con
grosamiento de nervios corneales y hábito marfanoide. diabetes atípica (por ejemplo, en jóvenes delgados).
3. Cardiomiopatía dilatada idiopática.
4. Síndrome familiar predisponente o antecedentes fami-
Enfermedad de Von Hippel Lindau liares de feocromocitoma, así como tríada de Carney.
5. Incidentaloma adrenal con o sin hipertensión.
Por mutaciones en el gen supresor tumoral VHL. Del 10 al 6. Respuestas hipertensivas anómalas en el curso de pro-
20% de los casos presentan feocromocitoma que puede ser cedimientos diagnósticos y terapéuticos como la anestesia.
bilateral. Otros hallazgos son: angiomas retinianos, heman- Una vez establecida la sospecha clínica, debe confirmarse
gioblastoma cerebeloso, cistadenoma de epidídimo, quistes bioquímicamente la presencia de un exceso de catecolami-
pancreáticos y renales y cáncer renal. nas. Previamente al estudio bioquímico deben tenerse en

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)

TABLA 1 puntos de corte están establecidos para cada centro en fun-

Fármacos y otras sustancias y situaciones que pueden interferir
en el estudio diagnóstico del feocromocitoma ción de los resultados en controles sanos no hipertensos, lo
cual puede incrementar la tasa de falsos positivos. La medi-
Fármacos ción de dopamina urinaria sirve para identificar los raros tu-
Ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos mores en los que es la hormona producida en exceso.
Catecolaminas y agonistas adrenérgicos (entre ellos oximetazolina:
descongestionantes nasales)
Interrupción de clonidina
Determinación de metanefrinas y catecolaminas
Anfetaminas fraccionadas en plasma
Levodopa De elección si existe elevada sospecha de tumor cromafín
Fenoxibenzamina (historia familiar o personal previa de feocromocitoma, sín-
Betabloqueantes drome familiar predisponente e incidentaloma con caracte-
Buspirona rísticas de imagen sugestivas). Aunque para esta prueba el
Hidralacina valor predictivo negativo es elevado, y la sensibilidad alcanza
Minoxidil el 96-100%; la especificidad es baja (85-89%, y hasta un 77%
Otras sustancias
en pacientes mayores de 60 años) y la tasa de falsos positivos
Nicotina muy alta. Por lo tanto, la cuantificación de metanefrinas y
Cafeína catecolaminas fraccionadas en plasma, defendida como supe-
Etanol rior por algunos grupos, no alcanza la especificidad necesaria
Cocaína para ser recomendada como prueba de primera elección. En
las situaciones de elevada sospecha, un resultado negativo
Otras situaciones
excluye con alta probabilidad el tumor cromafín, mientras
Estrés
Edad avanzada
que uno positivo debe reevaluarse mediante el estudio urina-
Hipoglucemia
rio y técnicas de imagen. En presencia de estudios de meta-
nefrinas y catecolaminas en orina y plasma normales no se
requieren evaluaciones o estudios posteriores, excepto en
pacientes que presenten paroxismos, a los que se instruirá
cuenta las posibles interferencias que el uso de ciertos fárma- para recoger una nueva muestra urinaria en el curso de los
cos o sustancias o algunas situaciones pueden provocar en la mismos. Si los resultados persisten dentro de la normalidad,
cuantificación de catecolaminas y metanefrinas (tabla 1). En deberán considerarse otras etiologías.
lo posible, todos los fármacos con potencial para interferir
con los resultados deberán interrumpirse con suficiente an- Cromogranina A
telación. En aquellos casos en los que la discontinuación esté La cromogranina A es una proteína ácida monomérica secre-
contraindicada y los estudios bioquímicos muestren resulta- tada a partir de los gránulos densos de las células neuroendo-
dos analíticos positivos, se recurrirá a las técnicas de imagen crinas. Se encuentra elevada en el 80% de los feocromocito-
para alcanzar el diagnóstico final. En el caso de pacientes con mas, pero no es específica de los mismos.
insuficiencia renal avanzada, se sospechará feocromocitoma
si las concentraciones de noradrenalina son tres veces supe- Prueba de supresión con clonidina
riores al límite superior de la normalidad. La clonidina es un agonista alfa-2 adrenérgico que en condi-
Debe matizarse que para cada prueba, la sensibilidad y la ciones normales suprime la producción de catecolaminas. La
especificidad puede variar dependiendo de las características no supresión de los niveles de catecolaminas tres horas des-
de cada caso. Así, en los síndromes familiares los tumores pués de la administración oral de 0,3 mg de clonidina es su-
suelen ser más pequeños, y producir catecolaminas en bajas gestivo de feocromocitoma, aunque son habituales los falsos
concentraciones, incluso difíciles de detectar. Los casos espo- positivos. Esta prueba entraña una serie de riesgos para el
rádicos, sin embargo, son mayores y habitualmente sintomá- paciente, por lo que en general no se recomienda.
ticos por hipersecreción marcada.

Estudios radiológicos de localización

Estudios bioquímicos
Una vez confirmado el exceso de catecolaminas, se procede-
Determinación de metanefrinas y catecolaminas rá a intentar localizar el tumor. Las técnicas iniciales de elec-
fraccionadas en orina ción son la tomografía computadorizada (TC) y la resonan-
Es importante tener en cuenta que gran parte del metabolis- cia magnética (RM) abdominal. Ambos procedimientos
mo de las catecolaminas es intratumoral, con formación de detectan prácticamente todos los tumores de 3 o más centí-
metanefrina y normetanefrina (fig. 1). La determinación metros. Los contrastes tomográficos de baja osmolaridad son
de las mismas en orina de 24 horas, mediante cromatografía seguros en este tipo de pacientes, incluso sin alfa/beta blo-
líquida de alta resolución, tiene una sensibilidad y una espe- queo previo. La TC posee una sensibilidad del 85-95% para
cificidad del 98%, además de un elevado valor predictivo masas superiores a 1 cm, y una especificidad del 65-75%,
negativo. Se debe incluir la codeterminación de la creatinina mientras que la RM muestra una sensibilidad cercana al
urinaria para verificar la correcta recogida de la muestra. Los 100% y una especificidad de entre el 65 y el 75%.

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 FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA

Los feocromocitomas se caracterizan por tener tamaños miocardio reciente, miocardiopatía, hipertensión refractaria
superiores a los 3-4 cm, una forma redondeada u oval, con o vasculitis por catecolaminas. Sus objetivos fundamentales
frecuente degeneración quística con calcificaciones y áreas de son normalizar la tensión y expandir la volemia. Para lo se-
hemorragia, un valor de atenuación superior a 20 UH, un real- gundo, tras 48-72 horas de iniciado el tratamiento, se instará
ce marcado tras la administración de contraste y un lavado al paciente a ingerir un elevado aporte de sodio en la dieta
inferior al 50% a los 10 minutos. En la RM son hiperintensos (5 g/día), excepto si existe contraindicación (insuficiencia
en relación con el hígado en imágenes potenciadas en T2. cardiaca congestiva o insuficiencia renal). El fármaco de
elección es fenoxibenzamina (de acción no selectiva, irrever-
sible y prolongada), inicialmente en dosis de 10 mg una o dos
Otros estudios de localización veces cada 24 horas. Se incrementará de 10 a 20 mg/día cada
dos o tres días hasta la dosis precisa para controlar los paroxis-
Gammagrafía mos y la tensión. Esta debe monitorizarse dos veces diarias,
En caso de resultados negativos en la RM y el TC y persis- con el paciente sentado (objetivo inferior a 120/80 mm Hg)
tencia de alta sospecha, está indicada la realización de una y de pie (objetivo TAS superior a 90 mm Hg). Dentro de las
gammagrafía con 123I metayodobenzilguanidina (MIBG) reacciones adversas del fármaco se encuentran la ortostasis,
(sensibilidad: 80%, especificidad: 90%). La MIBG es capta- la fatiga marcada, la eyaculación retrógrada y la congestión
da por el tejido adrenérgico, y puede detectar masas que no nasal, de las que debe advertirse al paciente. Otros bloquea-
fueron vistas en la TC o la RM, así como la presencia de dores alfaadrenérgicos, como terazosina, doxazosina o prazo-
segundos tumores en determinados casos: indicada en feo- sina, con menos efectos adversos, se prefieren cuando esté
cromocitomas mayores de 10 cm con riesgo de malignidad indicado el tratamiento a largo plazo (por ejemplo, en feo-
y paragangliomas. Sin embargo, su realización carece de cromocitomas metastásicos). No se emplean rutinariamente
sentido en feocromocitomas adrenales más pequeños, espo- en la preparación prequirúrgica, ya que consiguen un blo-
rádicos y solitarios claramente diagnosticados mediante queo solo parcial.
TC/RM.
Bloqueo betaadrenérgico
Tomografía por emisión de positrones con Para evitar hipertensión fatal por falta de oposición, el blo-
fluorodeoxiglucosa queo betaadrenérgico se iniciará solo una vez logrado el alfa,
Debe reservarse para aquellos casos con sospecha de malig- unos 2-3 días antes de la precirugía. Su principal objetivo es
nidad. controlar la frecuencia cardiaca. Los betabloqueantes se pau-
tarán con precaución y en dosis bajas, por ejemplo propano-
Otras lol 10 mg cada seis horas el primer día, y en dosis única de
En casos seleccionados, puede valorarse el estudio con oc- acción prolongada al segundo día, aumentando lo necesario
treoscan (tumores de localización inusual) y la RM corporal para que la frecuencia cardiaca se sitúe entre los 60 y los 80
total. No se recomienda el muestreo venoso adrenal median- latidos por minuto. Se tendrá especial cautela en pacientes
te cateterismo por el riesgo que implica, y la baja fiabilidad asmáticos, con insuficiencia cardiaca congestiva o miocardio-
de los resultados. Del mismo modo, debe evitarse la biopsia patía, en riesgo de desencadenar una crisis respiratoria o ede-
guiada por imagen. ma agudo de pulmón, respectivamente.

Bloqueadores de los canales del calcio

Tratamiento Los calcioantagonistas, que frenan el transporte de calcio
mediado por noradrenalina en el músculo liso vascular, ad-
El tratamiento de elección es, siempre que sea posible, la quieren un papel importante a la hora de suplementar a los
resección completa del tumor, con una supervivencia que al- bloqueos alfa y beta. Aunque hay menos experiencia que con
canza el 98-100% para los feocromocitomas. La cirugía exi- el régimen habitual, su uso en monoterapia para la prepara-
ge un adecuado control previo mediante bloqueo combinan- ción prequirúrgica también puede considerarse y ser igual-
do alfa y betaadrenérgicos, que se ha usado con éxito y mente efectivo. Se prescribe nicardipino 30 mg dos veces al
seguridad en la mayoría de los casos. Con ello se conseguirá día por vía oral, con administración endovenosa intraquirúr-
controlar la tensión arterial, así como evitar paroxismos in- gica.
tra-operatorios potencialmente letales. Sin embargo, no exis-
ten ensayos clínicos aleatorizados que hayan comparado los Inhibidores de la síntesis de catecolaminas
diferentes abordajes, por lo que ningún método está univer- Se emplean inhibidores de la síntesis de catecolaminas, como
salmente aceptado. metirosina, solo si los fármacos previos fracasan, no pueden
completarse por razones cardiopulmonares o se prevé una
manipulación tumoral importante (por ejemplo, ablación
Preparación prequirúrgica mediante radiofrecuencia de focos metastásicos). Los even-
tos adversos asociados a metirosina pueden ser discapacitan-
Bloqueo alfaadrenérgico tes, e incluyen sedación, depresión, diarrea, síntomas extrapi-
El bloqueo alfaadrenérgico se inicia de 10 a 14 días antes del ramidales y pesadillas. No debe asociarse a fenotiazidas o
procedimiento, o más si existe historia de infarto agudo de haloperidol, ya que se potenciarán los efectos extrapiramida-

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)

les. Se prescribe en dosis de 250 mg cada seis horas el primer Pronóstico y seguimiento a largo plazo
día, 500 mg cada seis horas el segundo día, 750 mg cada seis
horas el tercer día y 1.000 mg cada seis horas antes de la ci-
Aunque algunos pacientes permanecen hipertensos de uno a
rugía.
dos meses tras la cirugía, y un pequeño porcentaje de forma
crónica, lo más habitual es la resolución de la hipertensión.
La supervivencia en los tumores benignos es cercana a la de
Tratamiento quirúrgico: adrenalectomía pacientes controles sanos de igual edad y sexo.
De una a dos semanas después de la cirugía se cuantifica-
La anestesia y la cirugía de un feocromocitoma o un para- rán las metanefrinas y las catecolaminas fraccionadas en ori-
ganglioma se consideran actos médicos de alto riesgo. La na de 24 horas. Un resultado normal orienta a resección
última dosis oral de los fármacos para la preparación previa completa. A lo largo de toda su vida, el paciente deberá acu-
se administrará el mismo día de la intervención, a primera dir a su endocrinólogo anualmente para repetir dicha deter-
hora de la mañana. Debe ser evitado el uso de morfina, fen- minación, ya que hasta el 16% de los tumores cromafines
tanilo o quetamina que estimulan la liberación de catecola- pueden recurrir (especialmente si existen enfermedad fami-
minas. liar, feocromocitoma adrenal derecho o paraganglioma). Las
El abordaje quirúrgico de elección para los feocromo- pruebas de imagen no son necesarias, salvo que se encuen-
citomas solitarios de menos de 8 cm, que no presenten da- tren alteraciones bioquímicas que las justifiquen.
tos de invasión o resección difícil en las pruebas de imagen,
es el laparoscópico transabdominal o retroperitoneal. La
exéresis implica a la adrenal en su conjunto, por lo que si Feocromocitoma maligno
es bilateral habrá que tratar profilácticamente la insufi-
ciencia adrenal ya mientras se aguarda el traslado al quiró- Aunque rara, la malignidad es más probable en pacientes con
fano. La hipotensión pre y poscirugía (rara si se logró un síndrome familiar y, sobre todo, si existen mutaciones en
bloqueo alfa adecuado) se abordará mediante administra- SDHB. Su diagnóstico es complicado a partir de las caracte-
ción de líquidos, coloides y, de ser preciso, vasotensores. Se rísticas clínicas, bioquímicas e incluso histopatológicas del
recurrirá a soluciones glucosadas ante una potencial hipo- tumor.
glucemia. Tiene un mal pronóstico, con una supervivencia inferior
Si durante el acto quirúrgico laparoscópico, la disección al 50% a los cinco años, y su manejo debe individualizarse
es complicada o se encuentran datos indicativos de maligni- según la clínica y las características del tumor para cada pa-
dad, está indicado convertir el procedimiento en una lapara- ciente. Siempre que sea posible se procurará resecar las me-
tomía abierta. tástasis locales (hepáticas, óseas, pulmonares, epiploicas y en
El manejo de los tumores en el seno de síndromes fami- ganglios linfáticos), sobre todo para reducir la carga bioquí-
liares, así como el de algunos paragangliomas requieren mica. En las óseas se puede considerar la radioterapia, y en
abordajes específicos que superan las expectativas de la pre- las hepáticas la ablación con radiofrecuencia.
sente actualización, por lo que no serán comentados. Algunos casos seleccionados pueden ser susceptibles de
recibir octeótride de acción prolongada, irradiación local con
IMYBG o quimioterapia combinada. Todo ello a la par que
se manejen adecuadamente los bloqueos alfa y betaadrenér-
Complicaciones intraquirúrgicas gicos.

La probabilidad de complicaciones perioperatorias aumen-

ta en el caso de tumores de gran tamaño, anestesia prolon- Feocromocitoma y embarazo
gada, cirugía abierta, niveles elevados de catecolaminas,
hipertensión (TAS igual o superior a 160 mm Hg) o hipo- Se debe establecer el diagnóstico diferencial, a veces compli-
tensión (TAM menor de 60 mm Hg) previas y cardiopatía cado, con la preeclampsia. El abordaje diagnóstico es igual al
isquémica. de la paciente no embarazada, salvo la existencia de contra-
La complicación más frecuente es la crisis hipertensiva indicación para realizar TC y gammagrafía. También se
aguda que se maneja con nitroprusirato sódico, fentolami- mantiene lo explicado para la preparación prequirúrgica y el
na o nicardipino endovenosos. El primero de ellos es un tratamiento de las crisis hipertensivas, excepto el nitroprusi-
vasodilatador que se emplea en dosis de 0,5-5 mcg/kg/mi- rato sódico, que deberá evitarse. Si se diagnostica en el pri-
nuto, ajustando cada pocos minutos. Es ideal para utilizar mer o en el segundo trimestre, el tumor debe ser extirpado
durante el acto quirúrgico, ya que tiene una acción de ini- de inmediato. De hacerlo en el tercero, se programará una
cio rápido y corta duración. Fentolamina es un bloqueador cesárea y se resecará en el mismo acto quirúrgico. En cual-
alfaadrenérgico de corta acción, no selectivo. Se administra quier caso, debe evitarse el parto.
inicialmente en dosis única de 1 mg que puede continuar-
se con bolus repetidos de 5 mg en infusión. Por último,
nicardipino se pauta en infusión (5 mg/hora y se titula de Conflicto de intereses
2,5 en 2,5 mg/hora cada cuarto de hora hasta un máximo
de 15 mg/hora). Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

800 Medicine. 2016;12(14):795-801

 FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA

Responsabilidades éticas Bibliografía recomendada

Protección de personas y animales. Los autores declaran t Importante tt Muy importante
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales. ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔ Epidemiología
este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

✔ mocytoma
t Eisenhofer G, Peitzsch M. Laboratory evaluation of pheochro-
and paraganglioma. Clin Chem. 2014;60(12):1486-99.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos ✔ tt Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen R. Williams
tratado de endocrinología. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Saunders;
de pacientes. 2009.
✔ Murad
Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Giménez-Roqueplo AP, GrebeSK,
MH, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: anendocri-
nesocietyclinicalpracticeguideline. J ClinEndocrinolMetab. 2014;99(6):
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✔t Martins R, Bugalho MJ. Paragangliomas/pheochromocytomas:
clinicallyorientedgenetictesting. Int J Endocrinol. 2014;2014:794187.

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