cclDlct¡ RD-FOR.

OO2
FOR,MULARIO
REV|§lol¡ 2

ffi'.,*o CONTROL DE ASISTENCIA A INDUCCION, CAPACITACION,

ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE ET\¡ERGENCIA
APROSAOO
PÁGlNA
1 6-05-2021
1de1

DEI
DoMlclLlo (Dirección, distrito, N'TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZóN SOCIAL RUC UNIDAD / PROYECTO ACTIVIDAD ECONóMICA
LABORAL

RECON DRILLING SAC 20603406118

AV. ALFREDO BENAVIDES N" 1555
OFICINA 701 SURCO ,1A¡¡r nru9e¡?- (En*oo**oNé> qt

SIMULACRO DE
REUNIóN INDUCCIóN CAPACITACIóN ENTRENAMIENTO OTROS
EMERGENCIA

¿--
INSTRUCTOR / FACILITADOR: t-t) e¿ce ¿¡¿ N AíL¡o > Aci o 6 A FIRMA ¡NSTRUCfORi

GrRrlrcra ¡ ÁRra: §¡€con-» ct1) ¡r e ) FECHA Z3 -Aq- zz- UNIDAD ¡ a^t/o *O aue-
HORA DE INICIO HORA DE TERMINO N'HORAS ASISTENTES H-H

O6it3 o6:\5 30 ^',n tt 5.* Ll¿¡re.As.

TEMAS TRATADOS:

U^O CbÍLtt-é.ra ge¿ Eg ? .- lnPoL'1A¡v tix Oet uso pér* g6tLbrQcé,' 50

N1 APELLIDSS iloMsnEs AREA fMPñE§A DNI .BEÍgA

7
4a
t/ 4 /,//) c?ts #f{óPWriá lBi¿ttaq qfrfrfi ,¡; ,;,1"-,/
,'''r;t ' e !
2
¡1rt¿tzr ? lglf¿* l7u{r t /K//aÍn¡,r,(, Z¡¿¡z *t// 7lo¡'//t / "dY*
3
€Y,tj¡n*,* )lr,an' ,-1"r4- ??¡qrld ¿/-4é'
4
{.}s¿¡-, €rr**n, r/¡.rzu
.-/ .2'
(n¡e¿¿¡ ál?¡¿,u¡¿t* a¡-, ¿.t &** Ptuilal ff*'¿a, E ¿&#:r
5
ún¡\,t,¡ r, ¡infi¡,¡Írr¡,ta,t ütprlt -,é¿áA ll ,¡¿\,b.a:t-.

', qd;¿**"
6
Cliqu;¿ qücuqñ t Ei§¡t§\ú f,\ftülrcrr,\6¡.¡ t Ñuo. )*i11,¡;¡.., 1i:uuz,il
7
{f, 4*r* .,^ '-/- ,- " /t
á,.

(t
l{ tl .f
Vl íS¿orr ¡¡,fi{7¿
f
8
I Q'¿¡¡fl¿a,"t"ó $ 7f g;sr.d,
'Vl(fl i8;
<5
9
Cantla¿t,a ¡Juc;t'c,t lrci'dc *{
l:;q1t¡*
l,lr',/,1..". {rl'Ln*--,
s/
-)¿i^ i
10

ei
t1_
'-* "¡,olotiti'r e¡¡¡ Ñ13¡'.ru ?Á:l ift II
72
,
f
rl
13

14
-.-.-> -r
15
-
L6

1-7

18

19

20

27

22

23

24

Con la firma de este documento, confirmo haber recibido la induc.ión/capacitación/entrenamiento y haber entendido el tema tratado

BTSPO'{SABLE DEt REGISTRO FECHA (DrA/MES/AÑO) FIRMA

CARGO Sr)f Ét¿*(1 :"a(Z 3 su¡^ 4 2:Z*
RESPONSABLE DE AREA NAUétLp 11* tt-->p At,eA,+ 23 -o1-
IMPORTANTE: Se deja expresa constancia que el uso de este formato, por parte de la empresa contratista, como una exigencia Recon Drilling S.A.C.
establecida en el artículo 44 del D.S. 024 2016-EM, Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en MinerÍa modificado por el D.S. RUC: 206034061 1 8
023-2017 EM, y ei Iltular Minero es responsable de garantizar ia seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación Av. Los Eucaliptos Mz. D Lote 15 Urb.
minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera y su contratista. Santa Genoveva, Lurin, Lima
 RD.FOR.O02
FORMULARIO
RE\r..r§¡oN 2

ffir*,,,*o CONTROL DE ASISTENCIA A INDUCCIÓN, CAPACITACION,

ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
APROBADO
ffi
PAGlNA
16-05-2021
1 de'l

DATOI
DOMtCTLTO dístr¡to, N" TRABAJADORES EN Et CENTRO
RAZóN SOCIAL RUC UNIDAD / PROYECTO ACTIVIDAD ECONóMICA
IABORAt

AV, ALFREDO BENAVIDES N' 1555 (-

RECON DRILLING SAC 20503406118
oFtctNA 701 suRco
lA¡viAvvg¿ {earoa- actt¡, il,5 a¡

SIMUTACRO DE
REUNIóN INDUCCIóN CAPAC'TACIóN EN'f'RENAMIENTO OTROS
EMERGENCIA

Z./¿'
TNSTRUCTOR / FACTUTADOR: [¡)¿¿..6rz,nt t'lAo.o-, Ar-'n44 FIRMA INSTBUCTOñ:
§
GERENCIA / ÁREA: 6;tfe., rla¿to¡w¡J) FECHA 29 .(in- Z-Z-- UNIDAD 94,w4{- atatZ-
HORA DE INICIO HORA DE TERMINO N. HORAS ASISTENTES H.H

/$tr 5 1tr:'t5 'ZU w.\n o9, t i4 c:ftñ=

TEMAS TRATADOS:

Ü3O (b,en-6-¿ii> Qet* €fA * A-¡<€oa-tÉ'¡{¿-ttl p5 L u;c» peL 0nrz-$tQott}c)

N1 '/ EMP.AESA DNJ.'.: FIRMA

1
Yt '//.gt¿ fful"a¿{ra, } t1 v ?//Jf/¿ 7 q-,z§
lrl lo¡.?*¡, ú-q¡ uP4 'y, (r'¿ W
9 74¡¿ry't't
&a,,l,tLrn la ,l u ?o,,1 /,nnLnn F-c., lnt¿tt is',,,x i3+o],Y: .1r.,1
(9/"55/o #^
1nn
4
E*,:hr* f*lrr, ,/-r,s f--*td,zÉ, €)é?b¿r//e.,-§. 'l¿r;r*/pt//tr;
5 y/f$ /,tu ///r,/, f,sbrazla-t Éru frrl/,nq yá/ú?lgtf&Mw
6
d**n, {t'", *%, k/¿/t a^¡ *pro../.;u*r {¿) /0sffr/4 !WL
7 \qr§i"i" 6icr- ft*rcisc - ¿¡Vl-,at,oa <S
f{«.o, O.t.\-n 1+8?Sfa rffi.*
8
\*..r. (v¡cLthCt'útos f4ro, J,rr[?,llq \zqzasls
9 (-
10

f1

T2

13

t4

15

Tb

17

18

19

20

2t

22

23

24

Con La firma de este documento, confirmo haber recibido la ¡ndu cción/capacitación/entrenamiento y haber entendido el tema tratado

BTSPOfiISABTE D[L RE6ISTRO FECHA (DrA/MES/AÑO) FIRMA

3¿ (¿ Lv't§6fi 5 SO m fl
-oq- zz
CARGO
23
RESPONSABLE DE AREA l,l¿u¿ ,z- Npltru > A¿t *¿P
IMPORTANTE: Se deja expresa constancia que el uso de este formato, por parte de la empresa contratista, como una exigencia
_. Recon Drilling S.A.C.
establecida en el artículo 44 dei D.S. A24-2016-EM, Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería modificado por el D.S. RUC: 206034061 1 8
023-2017-EM, y ei T;tular Minero es responsaLrle de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación Av. Los Eucaliptos Mz. D Lote 15 Urb.
mirera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractuai establecida entre l',,1inera y su contratista. Santa Genoveva, Lurin, Lima