COMPILADO DE LA MATERIA DE

PSICOGERONTOLOGÍA
1.1. Evaluación diagnóstica.
1.2. Teoría del envejecimiento:
MARCO CONCEPTUAL DEL ENVEJECIMIENTO
En la actualidad ninguna persona duda que todos los seres vivos nos desarrollamos y
cambiamos a lo largo de un ciclo vital con varias etapas. Esas etapas son: niñez,
infancia, adolescencia, adultez, y la última de ellas es conocida como envejecimiento.
Llegar a la conclusión de que el organismo cambia y se desarrolla durante todas y cada
una de las etapas del ciclo vital ha supuesto una revolución en el campo de las ciencias
y, aunque actualmente nos parezca algo obvio, este logro se consiguió hace apenas 60
años. Antes, hablar de desarrollo y cambio en la adultez y la vejez no tenía sentido,
porque se pensaba que el desarrollo concluía en la adolescencia, donde se alcanzaba el
máximo grado de desarrollo en todas las áreas del organismo y conducía a una etapa
de plenitud que era la adultez (Yuste, 2004). El envejecimiento era un declive e
involución en el desarrollo que concluía con la muerte, por lo que los estudios sobre
personas mayores eran pocos y llenos de imprecisiones y prejuicios (Yuste, 2004).
Actualmente las definiciones de envejecimiento representan una idea menos
peyorativa del proceso de envejecer, por lo que se define como “El conjunto de
cambios y modificaciones morfológicas, fisiológicas y psicológicas que se producen
con el paso del tiempo en los seres vivos”, o también como “un proceso progresivo y
predecible que involucra la evolución y maduración de los organismos vivos”
(Williams, 1995). Sin embargo, a partir de esta definición podemos intuir que los
cambios ocurridos pueden variar entre individuos de manera que el envejecimiento
puede diferir cualitativamente entre unas personas y otras, de este modo actualmente
diferenciamos entre envejecimiento normal y patológico según la rapidez o
brusquedad con la que se produzcan los cambios. Además de una visión más positiva
del envejecimiento, la revolución en el estudio evolutivo de la vejez ha contribuido al
desarrollo de un nuevo campo de estudio en las ciencias sociales que en los últimos
años ha sido muy prolífico y ha contribuido a comprender mejor los cambios a los que
se enfrentan las personas mayores, este nuevo campo de estudio se conoce como
Gerontología o Psicogerontología.
CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL DE LA GERONTOLOGÍA O PSICOGERONTOLOGÍA
Etimológicamente la palabra gerontología deriva del griego geron (anciano) y logos
(ciencia). Concretamente la gerontología es un área dentro de las ciencias sociales y
de las ciencias de la salud que estudia el envejecimiento desde una perspectiva
multidisciplinar, atendiendo a los cambios que ocurren durante la senectud a nivel
psicológico, sanitario, económico, emocional, político, etc. Por ello, la gerontología se
nutre del estudio de diferentes disciplinas como sociología, derecho, psicología,
enfermería, medicina, economía, o educación, entre otras. Podría considerarse que la
gerontología es la materia central, pero al ser multidisciplinar puede subdividirse en
varias ramas según su vertiente más social o más sanitaria. Por ello dentro de la
gerontología podemos hablar de la Geriatría o Gerontología Clínica y por otro lado de
la Gerontología Social.
La geriatría, aunque centra su campo de estudio en la senectud, se focaliza en los
aspectos sanitarios y médicos, estudiando los cambios biológicos y fisiológicos del
organismo.
Mientras que la gerontología social se centraría en los aspectos sociales, psicológicos,
emocionales, etc. del proceso de envejecer. Estas dos ramas de la gerontología, su
conceptualización, actuación y recursos, las abordaremos en profundidad más
adelante, centrándose este punto en conceptualizar únicamente el área de la
gerontología como disciplina científica.
Por último, es importante hablar de que la gerontología, como ciencia, trata de cubrir
una serie de objetivos, unos generales, que se refieren a su propia esencia, y otros
específicos, delimitados por cada una de las ramas y disciplinas que engloba (Millán-
Calentí, 2009). Entre los objetivos generales encontramos:
1. Explorar el proceso de envejecimiento y qué factores influyen en el mismo.
2. Mejorar la calidad de vida de las personas mayores.
Por su parte los objetivos específicos serían:
• Elaborar un sistema de asistencia integral al anciano, tanto desde el punto de
vista sanitario como social.
• Promover los recursos necesarios para que la persona mayor permanezca en
su domicilio en la medida de lo posible.
• Mejorar el nivel de formación de los profesionales implicados en la atención a
las personas mayores, tanto desde el punto de vista sanitario, como social y
sociosanitario.
• Fomentar la investigación en el campo de la Gerontología a fin de conseguir
avanzar en esta rama del conocimiento.

Gerontología social
En este apartado nos centraremos en una de las grandes áreas de la gerontología,
conocida como gerontología social. Repasaremos su conceptualización, así como
los objetivos que persigue y los recursos que emplea para lograrlos.

Concepto
La gerontología social estudia la influencia de los factores sociales en el
envejecimiento de la población, la participación de las personas mayores en la
sociedad, la influencia del entorno en el proceso de envejecimiento y cómo estos
elementos sociales influyen en la forma de envejecer de las personas; pero en el
proceso de envejecimiento, y durante todo el desarrollo del individuo, la persona
también ejerce influencia sobre otras personas, sus relaciones y su entorno, y su
conducta e influencias dependen de la interpretación que la persona haga de estas
interacciones; todos estos elementos son objeto de estudio de la gerontología social.
Para analizar todos estos elementos la gerontología social cuenta con la influencia de
varias disciplinas sociales y sanitarias como la psicología, trabajo social, sociología,
economía, terapia ocupacional, etc. En ocasiones resulta difícil separar gerontología
social y clínica puesto que, como muestran muchas investigaciones, los factores
sociales influyen en la condición de salud de las personas mayores, asimismo la salud
influye en elementos psicológicos y emocionales del anciano. Así, por ejemplo, los
adultos mayores que tienen un elevado apoyo social consideran que su estado de
salud es mejor comparado con aquellos mayores con bajo apoyo social, y esto a su vez
influye en su satisfacción con la vida (Dumitrache, Rubio y Rubio-Herrera, 2016).
Respecto a la investigación, la gerontología social se centra en investigar los factores
sociales que influyen en el envejecimiento, la problemática social de las personas
mayores, los elementos emocionales y psicológicos de la persona que está
envejeciendo, y la aplicación de programas sociales para lograr la autonomía y el
bienestar de las personas mayores.

Ámbito de actuación
El objetivo de la gerontología social es que la persona mayor se mantenga el mayor
tiempo posible en un estado óptimo y libre de dependencia y que pueda envejecer en
su propio domicilio, cuando esto no es posible el objetivo es contribuir a la asistencia
de la persona mayor en centros especializados tratando de lograr el bienestar social y
psicológico en este nuevo entorno domiciliario. Este profesional enfatiza en su práctica
en aspectos de recreación, evaluación de las actividades diarias del anciano, y políticas
de inserción en los diversos estratos sociales. Para lograr el objetivo de contribuir a la
autonomía de la persona mayor y lograr que permanezca el mayor tiempo posible en
su domicilio la gerontología social actúa a nivel comunitario mediante la atención
domiciliaria, la actuación de los servicios sociales y el empleo de centros de
participación activa de personas mayores. Durante mucho tiempo, cuando un mayor
necesitaba de mayor apoyo debido a su fragilidad o dependencia, era la familia la que
realizaba estos cuidados. Sin embargo, los nuevos modelos familiares, la introducción
de la mujer en el mercado laboral, dificultan que las personas mayores sean atendidas
por los familiares en su domicilio y requieren un proceso de institucionalización. Esta
institucionalización se realiza en diferentes centros que pueden ser de media o larga
estancia y que cuentan con personal especializado para proporcionarles cuidado y
contribuir a su bienestar y calidad de vida.

Recursos y procedimientos
Los recursos de los que dispone la gerontología social son manejados principalmente
por los gobiernos y gestionados por los ayuntamientos. No obstante, también existen
diversas iniciativas privadas que tratan de cubrir las necesidades de las personas
mayores y que en ocasiones son empleadas también por los servicios públicos como
una forma de externalización de servicios. Asimismo, diversas organizaciones no
gubernamentales (ONG) trabajan para cubrir los objetivos de la gerontología social.
Según el grado de dependencia, podríamos hablar de centros sociales para mayores,
que serían los destinados a personas válidas, y centros gerontológicos para mayores,
destinados a personas con necesidad de ayuda para la realización de las actividades de
la vida diaria (AVD).
A. CENTROS SOCIALES PARA MAYORES
– Ayuda a domicilio
En este sentido, y de acuerdo con la voluntad de los mayores, incluimos como principal
recurso de atención el propio domicilio, por lo que todas las medidas encaminadas a
mantener a la persona en él las consideraremos dentro de este apartado. Dentro de
estas medidas podemos distinguir la ayuda informal o no cualificada (básicamente
para la realización de las labores domésticas) y la ayuda formal o cualificada,
consistente en personal preparado y enviado a domicilio para prestar apoyo en lo
relativo a las AVD, tanto para su realización como para la enseñanza de su técnica, la
teleasistencia y la telealarma. Una buena coordinación de los recursos sociales debería
establecer la ubicación y el recurso adecuado en cada momento para la persona
demandante, de tal manera que mediante su seguimiento y valoración estuviera
siempre atendida en las mejores condiciones. Para ello es necesaria la creación de
equipos de valoración gerontológicos (EVG), los cuales, a demanda y tras someter al
posible usuario a una valoración gerontológica (física, psíquica, social y funcional),
establecerán si es necesario adjudicarle algún recurso y cuál sería el adecuado de
acuerdo con sus necesidades.
El seguimiento del paciente por parte de los equipos especializados permitirá su
derivación en función de la carga asistencial generada. Para actuar, debería existir un
EVG por área, compuesto, al menos, por un médico y un trabajador social, a los que en
la medida de las posibilidades que ofrecen los presupuestos, se deberían unir
paulatinamente el enfermero, el psicólogo y el terapeuta ocupacional.
– Residencias para válidos

Son centros sociales en los que viven de forma permanente los usuarios, que deben
cumplir una serie de requisitos como ser independientes en las actividades básicas de
la vida diaria. Normalmente los centros cuentan con un administrativo y un trabajador
social que realiza las tareas propias de su perfil, y en ocasiones algún profesional
externo realiza actividades en los centros. Sin embargo, como se contemplan como
residencias para personas independientes lo más común es que no se ofrezca ningún
tipo de asistencia a los mayores que allí residen. Aunque muchos países contemplan
esta forma de residencia, es un recurso de lujo y muy caro para cualquier gobierno por
lo que está en desuso y no se recomienda su empleo.
– Centros de participación activa, hogares del pensionista, clubs de personas
mayores
Estos centros se establecen para personas independientes, y en ellos se realizan
actividades de ocio y socioculturales encaminadas a la ocupación del tiem po libre, pero
también para mantener y preservar la salud física y mental de las personas que acuden a estos
centros. Es por ello que en estos centros participan profesionales de diferentes disciplinas, no
solo sanitarias, sino que al realizar talleres de ocio también requieren de profesionales del
campo de las artes y humanidades (para impartir clases de pintura, música, arte, etc.). En
muchos países la titularidad de estos centros es pública, aunque en ocasiones son los propios
mayores o incluso ONGs las que establecen los centros y su administra.

– Viviendas comunitarias y pisos tutelados

Son equipamientos similares a las residencias para válidos, pero en ellas conviven
hasta un máximo de 12 personas mayores independientes en las actividades básicas de
la vida diaria. En estos centros se diferencian de las residencias para válidos, además
de en el reducido número de usuarios, en que ofertan servicio de comida, limpieza,
lavandería, etc. Este tipo de centros, junto con los pisos tutelados para personas
mayores, son más adecuados para las personas mayores válidas puesto que su coste
para el estado es inferior al de las residencias y su forma de organización es más
familiar y satisfactoria para las personas que allí habitan. Por su parte los pisos
tutelados son apartamentos o viviendas para 1 o 2 personas mayores independientes
en los que se incluyen servicios comunes básicos, pudiendo tener también comedor
social o servicio de ayuda a domicilio. Su coste es bajo, y permite que gente con pocos
recursos económicos o sociales pueda vivir en unas condiciones dignas.
B. CENTROS GERONTOLÓGICOS
– De atención permanente
Además de constituirse como viviendas permanentes para mayores con
dependencia, donde se les prestaría una asistencia integral, deberían conformarse
como centros multiasistenciales que incluyeran dentro de su estructura un área de
estancias diurnas, así como equipos gerontológicos de ayuda a domicilio, que
describiremos más adelante. Dado que son centros de asistencia integral, donde
los usuarios tendrían comprometida su autonomía personal, deberían estar
dotados del adecuado personal asistencial cualificado en el campo de las
actividades de la vida diaria y de la valoración gerontológica, siendo recomendable
que entre ellos se encuentren el médico, el trabajador social, la enfermera, el
fisioterapeuta, el psicólogo y el terapeuta ocupacional, además de los auxiliares de
apoyo necesarios. De acuerdo con el usuario tipo de estos centros, donde cada vez
son más los pacientes con demencia, sería recomendable que dentro de ellos se
establecieran Unidades Psicogeriátricas, cuyo número de camas no superara el 25-
30 % de las totales, reservándose un porcentaje de ellas para estancias temporales,
y evitándose así la redenominación del centro como psicogeriátrico.
– Estancias diurnas
 Son equipamientos intermedios entre la ayuda a domicilio y la institucionalización
permanente que están destinados a la atención diurna de las personas mayores
con pérdida de autonomía, por lo que han de estar provistos de medidas
rehabilitadoras, además de incluir unidad de transporte adaptada y servicio de
restauración. Sus usuarios serán pacientes con incapacidad funcional motivada por
una causa física (accidentes cerebrovasculares con secuelas) o psíquica (demencia).
Para realizar su actividad, el personal de las unidades de estancia diurna ha de ser
similar al de los centros de estancias permanentes, por lo que es recomendable
que aquéllos se integren en éstos, a fin de lograr una mejor utilización de los
recursos y ampliar el núcleo de población atendida; pero también podrían
establecerse de manera independiente. En cuanto a sus acciones, están
comprendidas tanto las relativas a los pacientes como a sus familiares, para lo cual
deberán ofertar, al menos, los siguientes servicios:
• Estancias temporales para pacientes con deterioro cognitivo en fases iniciales,
bien en régimen diurno continuo o bien en régimen de días alternos si la demanda
es grande. Mediante este servicio se pretende, por un lado, actuar frente a la
enfermedad enlenteciendo su evolución, además de conseguir mantener al
paciente en su domicilio el mayor tiempo posible sin pensar en la
institucionalización y por otro, liberar al cuidador de la carga asumida,
permitiéndole seguir con sus relaciones familiares o laborales.
• Rehabilitación psicomotriz.
• Enfermería: en él se llevarían a cabo programas de educación sanitaria en lo que
se refiere a la salud mental, nutrición, higiene, realización de curas o de sondajes,
administración de medicamentos y asesoramiento.
• Terapia ocupacional: desde este servicio se pondrían en marcha programas de
terapia dirigidos a las personas con pérdida de la capacidad funcional.
• Animación sociocultural: incluiría actividades de ocio y tiempo libre para los
usuarios, su familia y personal del centro.
• Apoyo a las familias, mediante la puesta en marcha de diferentes programas de
educación sociosanitaria y apoyo psicoterapéutico.
-Ayuda a domicilio

Aunque se ha mencionado en el apartado anterior, también existe la posibilidad de

emplear los servicios de ayuda a domicilio, pero integrados y coordinados en los
centros gerontológicos. El personal que participaría en este servicio sería, como
mínimo, el trabajador social, la enfermera y el terapeuta ocupacional, además de los
auxiliares de ayuda a domicilio. Sus acciones serían las propias de cada uno de los
miembros del equipo en cuanto a la valoración social, prestación de cuidados y
valoración del entorno, además de las específicas de los auxiliares en el campo de la
higiene y alimentación principalmente. Este tipo de servicio Se constituye como una
alternativa de apoyo a las familias cuidadoras, con el consiguiente retraso en la
institucionalización del paciente. La propia valoración que realiza el personal de ayuda
a domicilio permitirá determinar el momento en el que la persona mayor no pueda
permanecer más tiempo en su casa para recibir cuidados adecuados y sea necesario
trasladarla al centro gerontológico.

Gerontología clínica
Ahora se describe otra de las especialidades de la gerontología, la gerontología clínica,
conceptualizándola, indicando su campo de actuación, así como los recursos y
procedimientos de los que dispone.

Concepto
La Gerontología clínica es una especialidad sanitaria dedicada al estudio de las
alteraciones de la salud e incapacidad asociadas a la senectud, para tratar de
diagnosticarlas, prevenirlas, tratarlas y rehabilitarlas.

A. ORÍGENES
La disciplina de la gerontología surge en el siglo XX, a pesar de ser una de las temáticas
de mayor interés entre la historia de la humanidad desde la cultura griega. Los seres
humanos siempre se han preocupado por prolongar su vida, buscando la codiciada
eterna juventud.
Pero no siempre con un carácter científico como el mostrado en estos últimos siglos: el
proceso de envejecimiento y de la vejez comenzaron a ser estudiados de manera
consistente a mediados del siglo XX, siendo una nueva área de investigación para las
ciencias sanitarias (Tibbitts, 1960).
En el año 1901 el autor Metchnikoff presenta por primera vez el término gerontología
en su obra “La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista”. Destacando
además la multidisciplinariedad profesional que supone desempeñar una labor en la
atención de las personas mayores.
Pocos años más tarde un médico estadounidense llamado Nasher, introdujo el término
geriatría (geriatric) en su obra presentada en 1909 en la Academia de Ciencias de
Nueva York, denominada “Geriatría, las enfermedades de los ancianos y su
tratamiento”. Convirtiéndose en el padre de la investigación médica de la vejez y el
pionero de la medicina social (Streib y Orbach, 1967, p.615).
Además de esta publicación, fue el creador del primer departamento de Geriatría en el
Hospital Mont Sinai de Nueva York (EE.UU.). Creandouna sólida base para las
posteriores investigaciones con una clara orientación médico-geriátrica.
En el año 1939 con la obra de Cowdry denominada “Problems of aging”, se marca un
inicio en la atención gerontológica desde la perspectiva multidicplinar, siendo
considerado como el primer tratado de gerontología. En este mismo año se funda
desde un enfoque aun médico-biológico el Club for Research on Aging (Streib y
Orbach, 1967 pp.616-637) donde se realizaban conferencias anuales en las que se
mostraban los resultados obtenidos de diversas investigaciones geriátricas.
Alemania creó la revista “Zeitschrift für Alternsforschung” (Revista de investigación del
envejecimiento), donde el estudio científico desde la perspectiva médica, era
complementada de forma pionera por otras disciplinas como la psicología. La
importancia otorgada a los efectos del envejecimiento poblacional sobre los países
desarrollados, surge a raíz del aumento de la población y de la esperanza de vida.
Mejoras que se dieron gracias a los avances sanitarios y a la revolución industrial, y
que supusieron nuevos retos a afrontar ante un mayor gasto sanitario y un cambio
social.
Un claro ejemplo representó el aumento de la mendicidad en aquellos que se
encontraban incapacitados para realizar grandes esfuerzos en las infraestructuras
industriales por su longeva edad. Quedándose fuera de un sistema capitalista que no
comprendía en esa época la aparición de un nuevo grupo social en riesgo.
Por este mismo motivo, se crearon los Nursing Homes (los primeros complejos
geriátricos), como una respuesta paliativa y asistencial para la atención de las personas
mayores desde una perspectiva meramente fisiológica.
Apenas una década más tarde, España avanzó en paralelo, pero con un mayor retraso
y una orientación aun sesgada por los límites médicos. Creándose en 1948 la Sociedad
Española de Geriatría y Gerontología.
Ante un estancamiento ideológico y científico a mediados del siglo XX, la atención de
las personas mayores significaba atender a los ancianos, crónicos, inválidos y
dependientes.
Esta visión reduccionista fue derogada gracias a tres hechos fundamentales:
• La introducción del concepto de Salud desde la Organización Mundial de la Salud
tras la II Guerra Mundial como el completo bienestar físico, psíquico y social. No
siendo protagonista la ausencia de enfermedad, sino que aspectos como la
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación debían ser abordados
también desde una perspectiva biopsicosocial en 1946.

• La incorporación de la especialidad geriátrica al Servicio de Salud Británico en

1948.
• El estudio desde las perspectivas psicológicas y sociológicas de la vejez en la
Sociedad Alemana de gerontología, en el año 1967. De esta forma ha ido
evolucionando conceptualmente hasta nuestros días, creándose una disciplina que
ha tratado de integrar conocimientos, en lugar de segregar o limitarlos.
Indistintamente del área de estudio o del tema o problema particular que interese
al científico que se definiese como gerontólogo, todos ellos han tratado de dar
 respuesta a las mejoras sociosanitarias que se debían suceder para la mejora en la
atención gerontológica. Siguiendo autores como Atchley (1972) hasta finales de la
década de los 60 y comienzos de los 70, los investigadores gerontológicos podían
ser clasificados en tres áreas principales: la clínica, la psicológica y la sociológica. La
primera dio lugar a la “gerontología clínica” y las otras dos áreas a lo que se
reconoce como “gerontología social” y “Psicogerontología”.
B. DEBATE CONCEPTUAL

En la actualidad existe cierta controversia entre los investigadores gerontológicos

sobre el uso de los conceptos “geriatría” y “gerontología clínica”.
Por un lado, se encuentra la visión en la que la geriatría es una especialización médica
y parte de las premisas de esta disciplina de la salud. Por lo tanto, la gerontología
clínica no es una subespecialización médica. Surge a fines de los años 70 y es una
especialidad sanitaria dedicada al estudio de las alteraciones de la salud e incapacidad
asociadas a la senectud, para tratar de diagnosticarlas, prevenirlas, tratarlas y
rehabilitarlas.
Tiene como objetivo el comprender la interrelación de los diversos aspectos de los
procesos vitales con los ajustes que los seres humanos han de hacer ante la realidad de
su envejecimiento biológico y las respuestas sociales que da su entorno cultural en
cuanto a su salud y calidad de vida (Sánchez-Ayéndez 1993).
No va encaminada al tratamiento de la enfermedad, a pesar de que generalmente se
asocia con la medicina. Pero como ya se ha planteado, también la enfermería, la
terapia ocupacional, la logopedia y la fisioterapia tienen áreas especializadas en el
estudio y el trabajo con personas mayores aplicando los conocimientos de la disciplina
al trabajo de la gerontología clínica.
Bajo esta idea, se postula que la geriatría formaría parte de la medicina, siendo la rama
de la medicina encargada del estudio de las enfermedades en personas mayores, y por
lo tanto la geriatría estaría integrada dentro de la gerontología clínica (Millán-Calentí,
2006). En ese caso solo la medicina sería geriátrica y el resto de disciplinas se
englobarían en gerontología clínica también.
Por otro lado, en muchos planes de estudios de otras disciplinas se incluyen
asignaturas de geriatría aplicadas a la disciplina (enfermería geriátrica, fisioterapia
geriátrica, etc.), e incluso se reconoce la especialidad de geriatría para algunas de estas
disciplinas, por ejemplo en enfermería, lo que supone que una persona tras obtener el
título debe realizar una especialización posterior para obtener el título de enfermería
geriátrica, que en España, por ejemplo, es de dos años de especialización.
Algunos autores asimilan la geriatría a la gerontología clínica, considerándolas
conceptos sinónimos que representan lo mismo. Por ello en este texto consideraremos
la geriatría y la gerontología clínica como similares, y que la palabra “geriátrica” hace
referencia a que la disciplina sanitaria se centra en el grupo de personas mayores.
Ámbito de actuación
Como hemos mencionado en la definición de gerontología clínica, su cometido es
diagnosticar, prevenir, tratar y rehabilitar cualquier patología sanitaria que surja en las
personas mayores.
Sin embargo, el fin último es lograr la reinserción en la comunidad de una persona
mayor tras haber sido hospitalizada, así como retrasar la aparición de condiciones de
salud que obliguen a la hospitalización o al ingreso en un centro especializado en la
atención de personas mayores.
Es decir, conseguir que la persona mayor se encuentre en su propio domicilio el mayor
tiempo posible y retrasar la aparición de fragilidad y dependencia. Esto claramente
refleja el cambio producido en los últimos años en el campo de la gerontología, que ha
pasado de tener un objetivo asistencial a buscar que las personas mayores alcancen un
alto grado de bienestar y así mejorar en lo posible su calidad de vida (Millán-Calentí,
2006). No se trata de añadir años a la vida, sino en mejorar la calidad de vida hasta el
momento de la muerte buscando la prolongación de su vida independiente. La
mayoría de las personas mayores son capaces de mantener su plena autonomía e
identidad, buscando ser partícipes de sus decisiones abandonando los juicios ajenos
que puedan modificar su destino vital (Thursz, 1995). En estudios españoles recientes,
se confirma que el perfil de envejecimiento ha variado socialmente, requiriendo una
mayor libertad en su toma de decisiones y una mayor inquietud por mantenerse
activos cognitiva y físicamente.
Gracias a los datos estadísticos recabados por la secretaria general de Política Social y
Consumo españoles, se presenta en el año 2011, el Libro Blanco del Envejecimiento
activo. En el que se recoge a través de diversos estudios, las siguientes afirmaciones en
torno a los nuevos mayores donde se concluye que los mayores de 65 años,
manifiestan gozar de buena salud (45.5%). El 87% desean mantener su autonomía y
quieren participar activamente en la Sociedad (43%). Además, desarrollan labores de
voluntariado (28%), y han iniciado actividades novedosas para ellos, tras la jubilación.
Por todo ello, existen dos ámbitos principales de actuación en la gerontología clínica:
Los servicios geriátricos hospitalarios, y los servicios geriátricos comunitarios.
Dependiendo de la situación de la persona mayor se empleará uno u otro de los
servicios, que además requieren un abordaje multidisciplinar en el que confluyan
diferentes disciplinas sanitarias. Los objetivos específicos de la gerontología clínica
serían (Millán-Calentí, 2006):
• Prevenir la discapacidad o restablecer en la medida de lo posible la capacidad
funcional de la persona mayor, evitando la dependencia.
 • Valorar los trastornos de conducta en relación con el deterioro cognitivo y la
posible presencia de trastornos afectivos.
• Fomentar los programas de educación sanitaria, prevención de patologías
prevalentes y autocuidado para llegar a un estado de vejez plena.
• Valorar de una manera multidisciplinar a la persona mayor a fin de poder
establecer programas de intervención integral, desde el punto de vista bio-psico
social y funcional.

• Evitar la aparición de la enfermedad y caso de que ésta aparezca, poner en

marcha todos los recursos necesarios para mejorar su pronóstico, frenar su
evolución o devolver a la persona mayor a su estado de salud anterior.
• Utilizar la rehabilitación integral de manera precoz para evitar la incapacidad
funcional, complementándola con el tratamiento farmacológico adecuado.

Recursos y procedimientos
Bajo la denominación de recursos gerontológicos englobamos toda la red asistencial
destinada a satisfacer las necesidades de la persona mayor, tanto en lo que se refiere a
la atención domiciliaria como institucional.
La puesta en marcha de dichos recursos ha de basarse en las necesidades de la
población a quien va dirigida, debiendo cumplir una serie de objetivos, como son
ofrecer la mejor calidad, alcanzar al mayor número posible de personas y hacerlo a un
coste razonable.
Los recursos de asistencia a la persona mayor podríamos dividirlos en una primera
aproximación en sociales o comunitarios, y sanitarios que incluirían la red hospitalaria
y la atención primaria. A éstos hay que añadir los recursos sociosanitarios, como
puente entre lo social y lo sanitario, donde se ingresaría a usuarios con carga sanitaria
y social. En este apartado nos centraremos únicamente en los recursos sanitarios.
A. ATENCIÓN PRIMARIA

Es el pilar básico de la atención sanitaria, ya que resuelve entre el 90 y el 95% de la

carga de atención al paciente mayor, realizando una labor preventiva, asistencial y
rehabilitadora que permite que la mayor parte de las personas de edad continúen en
su domicilio. Los equipos de Atención Primaria actuarían en coordinación con los
equipos gerontológicos a fin de valorar a los pacientes con problemática gerontológica
y proceder a su adecuada ubicación.

B. ATENCIÓN HOSPITALARIA
Se realiza a través de Servicios de Geriatría dentro de los hospitales, dotados de
unidades de agudos, de media y de larga estancia, aunque no todos los hospitales
disponen de este servicio. Las unidades de agudos se encuentran en hospitales
convencionales donde se establecerían ingresos de agudos procedentes de los
servicios de urgencias o bien de la derivación de los equipos gerontológicos.
Las unidades de media estancia (UME) proporcionan atención a los mayores con
posibilidades de recuperación en un plazo más o menos corto, con una estancia media
de 30 días; en estas unidades se completa el tratamiento sobre todo rehabilitador y
psicológico. Sus pacientes proceden, tras la realización de una valoración, de las
unidades de agudos o bien de los equipos de Atención Primaria. Su característica
principal es que no tienen que estar dentro de los hospitales, sino que pueden ubicarse
en los centros gerontológicos, realizándose la rehabilitación bien de manera
ambulatoria (estancias diurnas) o de manera permanente (estancias permanentes).
Las unidades de larga estancia atenderían a los mayores siempre que necesiten
cuidados hospitalarios a largo plazo, y cuando no se prevea una recuperación a medio
plazo. En la mayor parte de los países están empezando a dejar de depender de los
hospitales, transformándose en el modelo de residencia asistida dependiente de los
servicios sociales o del sector privado, por razones meramente económicas. En estas
unidades se realizan acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras para un tipo de
paciente con enfermedades invalidantes o crónicas evolucionadas (EPOC, diabetes o
demencias, entre otras).
Por último, en la unidad de cuidados paliativos y enfermos terminales ingresan
pacientes con patología tumoral, neurológica, renal, en fase terminal, cuyas
posibilidades de supervivencia son mínimas. Su objetivo es mejorar la calidad de vida
de los ancianos, evitándoles el dolor y otros síntomas que alteren su bienestar, y
proporcionándoles un entorno que permita una muerte digna.
C. COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA
Mediante la coordinación sociosanitaria se trata de actuar de manera integral ante los
problemas que plantea el paciente anciano, gestionando los recursos asistenciales de
una manera más coherente para descongestionar los centros asistenciales de mayores,
cuando están mal ubicados, y conseguir el equilibrio sociosanitario del anciano. Las
funciones de este servicio serían:
• Coordinar los recursos sociales y sanitarios dirigidos a los mayores.

• Coordinar los equipos geriátricos sanitarios con los gerontológicos sociales.

• Estudiar cada caso, dirigiendo la demanda hacia el recurso más adecuado.
• Garantizar el apoyo sanitario necesario a las personas mayores atendidas por los
servicios sociales.
• Incentivar la colaboración y participación de organizaciones y asociaciones sin
ánimo de lucro y de voluntariado social en la atención de las demandas generadas.
Para que las comisiones puedan actuar, han de ponerse en marcha equipos
gerontológicos (EG) dentro de las áreas de demarcación sociosanitaria y equipos
geriátricos dentro de las áreas de salud, que actuarán en el ámbito del paciente mayor
que, considerado potencialmente «frágil», tenga más de 65 años, presente
pluripatología, tendencia a la invalidez, alteraciones mentales y problemática social.
Dichos equipos serán los encargados de su valoración integral a fin de derivarlo al
recurso asistencial más adecuado en cada momento. Sin embargo, esta coordinación
no siempre ocurre en todos los países, que poco a poco están integrando nuevos
servicios y planes de actuación en el campo de la gerontología

TEORÍAS BIOLÓGICAS, PSICOLÓGICAS Y SOCIOLÓGICAS SOBRE EL

ENVEJECIMIENTO
Teorías Biológicas del Envejecimiento
En este apartado se detallan algunas teorías que intervienen del envejecimiento. Una
de ella es la teoría del disfuncionamiento del sistema inmunológico, en el cual este
sistema es definido como la línea de defensa fundamental que se tiene contra toda
sustancia exógena que pueda ingresar al organismo de la persona mediante varios
mecanismos (fagocitosis, destrucción o lisis de la célula infectada, producción de
anticuerpos específicos e inespecíficos y el reconocimiento) de los invasores
extranjeros, donde a su vez recae sobre la células del sistema inmune (macrófagos,
monocitos, linfocitos B y T y los polimorfonucleares). A medida que avanza la edad,
comienza a disminuir la capacidad que tiene el sistema para sintetizar los anticuerpos
de una manera apropiada, pero a su vez este sistema de defensa del cuerpo se ataca,
ya que ciertas proporciones son vistas como agentes extraños y es lo que produce
afectaciones en algunas de sus partes. Por otro lado, cuando aumenta el peligro de
tejidos normales por la aparición de cierto material imperfecto que es considerado
como una amenaza, produciendo rigidez articular, ciertas formas de artritis y
trastornos reumáticos, que son vistos con mayor probabilidad en adultos mayores, ya
que poseen una disminución notable en los mecanismos corporales de defensa
(González de Gago, 2010).
Otra teoría, es la de envejecimiento celular, donde ocurre como resultado de una
carga eléctrica de componentes celulares que están conectados a los iones negativos,
que a su vez va enfocado en ADN celular, quien es el responsable de diversos
mecanismos bioquímicos y moleculares que se dan a nivel metabólico y de la división
celular y que puede llegar hasta provocar la muerte celular, debido a que si existe una
codificación deficiente o pérdida de información de la célula determinada por algún
defecto que exista en el ADN. Otro aspecto a resaltar en esta teoría, es que las células
poseen un número limitado de división, donde existe también aquellas que poseen el
recambio rápido de límite en el cual se encuentra programado dentro del contenido
genético de la célula, dentro de esta línea el investigador Hayflick, manifestaba que el
número de divisiones variaba según el tipo celular y el nivel de diferenciación o
especificidad y a su vez de un organismo a otro (González de Gago, 2010). En la misma
línea, encontramos la teoría del desgaste natural la cual se manifiesta cuando los
sistemas vitales acumulan daños por el desgaste o estrés de la vida de cada día y se
decaen las actividades bioquímicas normales que se producen en las células, tejidos y
órganos. Por su parte, el desgaste natural molecular, afecta directamente a las
mitocondrias que son los organelos que aportan la energía para todas las actividades
celulares, si su nivel de producción de energía decae el funcionamiento celular
también se ve deficiente (Miquel, 2020). De la misma manera la Teoría de
Autointoxicación propuesta por Metchhnikov que dice que la causa del envejecimiento
del organismo humano depende de los productos del metabolismo y de la
putrefacción intestinal. De la misma manera, estamos introduciendo constantemente
toxinas en nuestro organismo, eliminadas regularmente. Cuando éstas no sean
eliminadas adecuadamente, produciendo intoxicación corporal, se desencadenará un
desgaste celular intenso y consiguientemente el envejecimiento (González de Gago,
2010).
Finalmente, la Teoría de las modificaciones del sistema endocrino es el encargado de la
secreción de sustancias llamadas hormonas, que funcionan como mensajeros y actúan
sobre las células que tienen receptores específicos para dichas sustancias en el cuerpo,
con la finalidad de regular muchas funciones orgánicas relacionadas con metabolismo,
reproducción, síntesis de proteínas, función inmunitaria, desarrollo y la conducta. La
secreción hormonal se modifica a medida que envejecemos y uno de los mejores
ejemplos de éstos es el debilitamiento de la función ovárica con la caída de los niveles
de estrógeno en sangre, que trae como resultado la menopausia. Esta teoría que fue
propuesta por Lorand señala al agotamiento de las glándulas sexuales como principal
causa del envejecimiento, así mismo Finch y Hayflick consideran que las
modificaciones en este sistema es una de las causas principales que contribuyen al
envejecimiento (Guadalupe et al., 2016).

Teorías psicológicas
A pesar de que el envejecimiento fue una etapa del ciclo vital olvidada durante muchos años,
el auge de su estudio ha proporcionado multitud de teorías que tratan de explicar y acotar en
periodos los cambios psicológicos que acontecen durante la senectud. En general se han
estructurado estas teorías en dos grupos principales: teorías basadas en el concepto de crisis
normativa, y teorías sobre programación de eventos

A. MODELOS DE CRISIS NORMATIVA

Estos modelos explican el desarrollo en el ciclo vital como una sucesión de fases universales
asociadas a una tarea a cumplir en cada etapa, la resolución correcta o incorrecta de esa tarea
determinará el desarrollo en las siguientes etapas. Estas tareas se han denominado crisis, de
manera que en cada etapa ocurre una crisis (un ejemplo conocido es la crisis de los 40) que
hay que resolver para poder pasar con éxito a la siguiente etapa. Dentro de este grupo de
teorías encontramos la teoría del desarrollo psicosocial de Erikson (1950), o las teorías de Peck
(1955), Gould (1972), Vaillant (1977), o Havighurst (1953), entre otras.
B.MODELOS DE PROGRAMACIÓN DE EVENTOS

Para este modelo el desarrollo no se establece según un plan pre-establecido, sino que es el
resultado de los eventos a los que la persona se enfrenta a lo largo del ciclo vital. Algunos de
estos sucesos serán únicos para esa persona o para algunas personas (eventos no normativos:
divorcio, lotería), mientras que otros eventos son similares para toda la sociedad u ocurren a
un grupo amplio de población (eventos normativos de edad: jubilación, comunión), por lo que
no son los eventos en sí los que influirían en el desarrollo sino la vivencia que la persona tiene
de esos eventos, la forma de enfrentarse a ellos y el resultado. Aunque este paradigma se
focaliza en una dimensión más psicológica del individuo dejando de lado una programación
biológica para el desarrollo (como proponen tanto las teorías biológicas como los modelos de
crisis normatavas), la idea de un plan programado de eventos conecta con la edad biológica del
individuo, puesto que muchos de esos eventos ocurrirán en momentos determinados de la
vida según la cultura en la que se desarrolle esa persona. Por lo tanto, se propone la existencia
de un “reloj de edad” que estima qué edad es más acorde para cada tarea, según la sociedad
en la que se encuentre inmersa la persona y el trasfondo psíquico de la propia persona
(Neugarten, 1987). Este reloj permite a la persona conocer si está evolucionando al rito normal
o lento según las perspectivas de la sociedad en la que vive.

C. TEORÍA DE LA SELECTIVIDAD SOCIOEMOCIONAL

La teoría de la selectividad socioemocional (Carstensen, 1991, 1992), una de las teorías más
citadas en la gerontología (Gana et al., 2013), plantea que a lo largo de la vida las personas
tenemos una alta motivación para la interacción social, sea para obtener información, sea para
regular nuestras emociones o para desarrollar el autoconcepto (Baltes y Carstensen, 1999;
Izquierdo Martínez, 2006). Por ello las interacciones sociales tendrían un gran impacto en la
satisfacción con la vida (Izquierdo Martínez, 2006).

Además, esta teoría sugiere que la percepción que tenemos del tiempo influye en el tipo de
metas que nos planteamos (Baltes y Carstensen, 1999). Debido al cambio en esta percepción
existen diferencias importantes en las metas y en las motivaciones que tenemos las personas
en diferentes etapas de la vida y particularmente en lo que concierne las relaciones sociales
(Cacioppo et al., 2008; Diener y Diener McGavran, 2008).

En las etapas en las que se cree que se dispone de mucho tiempo, la motivación y las metas
están dirigidas hacia la consecución de logros, adquirir nueva información, explorar el mundo y
conquistar nuevos horizontes (Baltes y Carstensen, 1999; Cacioppo et al., 2008).

En cambio, en las etapas en las que el tiempo se percibe como limitado, la motivación del
individuo tiende a centrarse en las metas a corto plazo que suponen el mantenimiento de la
identidad y la regulación emocional (Adams, 2004; Baltes y Carstensen, 1999; Cacioppo et al.,
2008).

Debido a ello, las personas mayores, quienes tienen muy presente la cercanía de la muerte,
buscan maximizar la experiencia emocional positiva (Adams, 2004; Gana et al., 2013). Así,
tienden a seleccionan aquellas relaciones sociales cercanas y gratificantes que consideran
importantes, como la familia y los amigos, mientras que descartan las relaciones periféricas de
la red social. Para Baltes y Carstensen (1999) esta reducción de las relaciones sociales
periféricas es adaptativo porque de este modo las personas mayores pueden implicarse en
mayor medida en las relaciones sociales significativas.

Este supuesto de la teoría de la selectividad socioemocional recuerda la teoría de la

desvinculación (Rubio Herrera, 2004), aunque en la teoría de la selectividad socioemocional la
reducción de la tasa de interacción social y la disminución de las redes sociales de las personas
mayores no es una retirada social impuesta por la sociedad y aceptada por las personas
mayores, sino una estrategia que utilizan los senescentes para redistribuir sus recursos a
aquellas metas más relevantes, una selección activa que indica que las personas mayores no
reaccionan ante su contexto social sino que adoptan una postura proactiva para gestionar este
contexto (Baltes y Carstensen, 1999).

Teorías sociológicas del envejecimiento

La perspectiva sociológica entiende que el ser humano es un ser social, por lo que el
envejecimiento no es un proceso únicamente biológico e individual, sino que familia, cultura,
valores, personalidad, creencias, estereotipos… influyen en el proceso de envejecimiento y
pueden actuar sobre el mismo incrementando o disminuyendo la esperanza de vida o la
calidad del envejecimiento. Desde esta perspectiva sociológica profundizaremos en varias
teorías.

A. TEORÍA DE LA DESVINCULACIÓN

Propuesta por Cumming y Henry (1961), sostiene que el proceso de envejecimiento supone
una desvinculación entre la persona mayor y la sociedad en la que vive. La sociedad impulsa a
los ancianos a aislarse y además ellos por voluntad propia deciden retirarse de la sociedad,
disminuir sus obligaciones y centrarse en la familia y en sí mismos.

B. TEORÍA DE LA ACTIVIDAD (TARTLER, 1961)

Esta teoría ha tenido una mayor acogida por parte de la comunidad científica que la anterior.
Propone que durante el desarrollo la persona se involucra en diferentes roles o actividades ya
sean laborales, sociales, familiares, etc. El desarrollo de roles se relaciona con la satisfacción
vital de la persona. Puesto que durante la senectud algunos de esos roles se pierden, como
por ejemplo el laboral, el rol de esposo/a tras la viudez, esos papeles deben ser reemplazados
por otros para mantener la satisfacción vital, envejecer de una manera satisfactoria e
incrementar la esperanza de vida.

C. TEORÍA DE LA INTERACCIÓN SIMBÓLICA

Considera que la persona es una entidad pensante capaz de decidir sus propios actos y no un
mero reactor a estímulos o influjos sociales y ambientales (Blumer, 1969; Rubio Herrera,
1996). Los comportamientos de cada persona dependen de los significados sociales que
comparten los sujetos que interactúan en las situaciones sociales. Producto de la interacción
social y de las experiencias con los demás surge el sí mismo de la persona. Respecto a la
senectud hay evidencias de que la ayuda de los hijos contribuye a la autoestima de las
mujeres viudas (Mutran y Reitzes, 1984) o que las personas viudas pierden su identidad como
miembro de una pareja (Lund, Caserta y Dimond, 1986), es decir que la interacción social en el
primer caso contribuye a desarrollar la identidad de la persona y en el segundo caso a
perderla.
D. TEORÍA DE LA CONTINUIDAD

Neugarten (1968) promulgó esta teoría en la que afirma que los individuos mantienen a lo
largo de su vida su forma de reaccionar o afrontar las situaciones. Aquellas personas que han
sabido enfrentarse a sus problemas en la juventud también sabrán hacerlo en la adultez y
vejez, por lo tanto, la vejez no nivela ni provoca diferencias en las personas. Cuando la
persona mayor se enfrenta y vive la vida, está haciendo uso de lo que él es, de su
personalidad, de sus costumbres, sus valores, etc., lo que además supone hacer uso de lo que
ha sido (Mishara y Riedel, 1986).

E. TEORÍA DE LA MODERNIZACIÓN DE LA SOCIEDAD

Según esta teoría de Cowgill (1974), el estatus del anciano se va degradando conforme la
sociedad se moderniza. Este proceso es común en todas las sociedades y son cuatro los
factores responsables de la inferioridad de la persona mayor:

1. Avances tecnológicos en sanidad que han logrado una mayor esperanza de vida de la
población.
2. Avances técnicos del sistema económico, que conllevan la aparición de nuevos roles
laborales para los que los jóvenes pueden prepararse pero que dificultan la situación para
las personas de edades más avanzadas, provocando que las personas de más de 40 años
sin trabajo ven dificultades para encontrar uno nuevo, o jubilaciones anticipadas.
3. Abandono de las zonas rurales, principalmente por personas jóvenes, lo que conlleva un
desarraigo familiar.
4. Progresos educativos que conllevan una tasa de alfabetización mayor entre las nuevas
generaciones y que pueden provocar una importante brecha generacional a nivel
intelectual, moral y digital.

F. TEORÍA DE LA SUBCULTURA, DEL GRUPO MINORITARIO Y DE LA ESTRATIFICACIÓN

SOCIAL

La teoría de la subcultura hace referencia a las similitudes en la forma de enfocar la vida de las
personas mayores, lo que les lleva a relacionarse más con personas de su misma edad puesto
que con ellos comparten intereses, valores, reglas propias, formas de pensar, experiencias,
etc. Esta proximidad permitiría hablar de la existencia de una subcultura de ancianos, y podría
conducirles a una visión negativa de sí mismos por la discriminación que la sociedad ejerce
sobre este grupo etario.

Por su parte la teoría del grupo minoritario postula que las personas mayores se ven forzadas
por la sociedad a integrarse en un grupo con características parecidas a las de los grupos
minoritarios: segregación, poca autoestima, o pobreza. Al interiorizar estas características de
grupo minoritario las personas mayores interiorizan esos prejuicios y afirman el trato injusto
de la sociedad con ellos.

Por último, la teoría de la estratificación social parte de la idea de que las personas se ordenan
en clases o niveles en general por cohorte generacional (infancia, adolescencia, adultez,
vejez…), y según la edad van cambiando de un nivel a otro. Las políticas de retiro son a veces
socialmente desintegradoras, excluyendo a las personas mayores de la sociedad, aislándolas y
disminuyendo su participación en la toma de decisiones. Esto conduce a este grupo de
personas mayores a que adopten este papel pasivo y se inhiban aún más de participar.

G. TEORÍA DEL ENTORNO SOCIAL

Según esta teoría la conducta de las personas mayores se encuentra influida por su medio, por
lo tanto, la persona será más o menos activa, más o menos feliz, en función de su comunidad,
de sus relaciones, de sus bienes, de sus posibles roles. Es por tanto determinante en el
proceso de envejecimiento la salud, el dinero y el apoyo social. Se ha observado que países
con mejor atención sanitaria tienen poblaciones de personas mayores con más calidad de vida
y más satisfechas con sus vidas, lo que a su vez provoca mayor salud. Las personas mayores
pobres tienen una esperanza de vida menor que las ricas. En cuanto al apoyo social,
contribuye a una mayor satisfacción vital y a una mejor salud física y mental.

Nuevos modelos de envejecimiento

Los avances médicos y sanitarios de las últimas décadas han logrado incrementar
extraordinariamente la esperanza de vida de las personas, especialmente en los países
desarrollados, como muestran los datos del Grupo Banco Mundial (2016). A este
impresionante logro ha contribuido la gerontología, sobre todo clínica, aportando datos sobre
nutrición, biología, fisiología… de las personas en el proceso de envejecimiento, lo que ha
permitido “dar más años a la vida”. Pero no hay que olvidar que el ser humano no es solo
físico, y que los aspectos psicológicos del individuo también pueden influir en la salud
biológica, o en la percepción de ésta y son determinantes para lograr bienestar y calidad de
vida en la vejez, retrasando en lo posible la aparición de dependencia. A estos últimos
aspectos de la vejez ha contribuido la gerontología clínica, pero sobre todo la gerontología
social. Ambas disciplinas en armonía han tratado, y tratan, de incrementar la esperanza de
vida, evitar la fragilidad y proporcionar calidad de vida a las personas mayores, potenciando su
satisfacción vital y su bienestar psicológico, en definitiva, de lograr un envejecimiento
satisfactorio y pleno.

Pero, ¿qué es un envejecimiento satisfactorio y pleno? Desde el campo de la gerontología se

han propuesto muchos conceptos para tratar de definir lo que se considera un envejecimiento
óptimo. En la segunda mitad del siglo XX, la investigación centrada en el lado positivo del
envejecimiento fue proliferando progresivamente (Rowe y Khan, 1997; Willcox et al., 2008).
Como consecuencia aparecieron una serie de conceptos similares (Bowling, 2007) tales como
envejecimiento activo, exitoso, efectivo, óptimo, productivo, positivo, robusto, saludable o
armonioso, que se han empleado de manera intercambiable para describir el envejecimiento
desde una perspectiva positiva (Depp y Jeste, 2006; Liang y Luo, 2012; Ng et al., 2009).

De todos estos términos los más utilizados han sido envejecimiento con éxito, saludable y
activo (Britton, Shipley, Singh-Martoux y Marmot, 2008; Depp y Jeste, 2006, 2009).

El envejecimiento con éxito

Surgió como tema de investigación a partir de la teoría de la actividad y de la teoría del ciclo
vital, siendo uno de los primeros conceptos que apareció en la gerontología (Liang y Luo,
2012; Palmore, 2006). Los investigadores que se centran en este tema pretenden identificar
los factores personales y ambientales que explican por qué ciertas personas envejecen sin
problemas de salud graves (Hoyer y Rybash, 1996).
De entre los modelos de envejecimiento exitoso desarrollados, cabe destacar el modelo de
Rowe y Khan (1987, 1997) y el modelo de Baltes y Baltes (1980, 1990).

Rowe y Kahn desarrollaron su modelo en 1987, según estos autores el envejecimiento con
éxito es un proceso multidimensional caracterizado por el mantenimiento del funcionamiento
cognitivo y físico a niveles óptimos, la ausencia de enfermedades y de la discapacidad y una
implicación activa en actividades sociales y productivas (Rowe y Khan, 1997).

Aunque inicialmente Rowe y Khan se concentraran en el envejecimiento con éxito,

posteriormente distinguieron entre envejecimiento normal y envejecimiento con éxito como
procesos no patológicos diferentes (Rowe y Khan, 1997). El envejecimiento normal ocurre
cuando los factores externos intensifican el efecto de los procesos internos de envejecimiento
apareciendo un mínimo declive físico, social o cognitivo, mientras que en el envejecimiento
con éxito ocurre cuando los factores extrínsecos amortiguan los procesos intrínsecos de
envejecimiento, evitando así que ocurra deterioro funcional (Palmore, 2006; Versey et al.,
2013). La diferencia entre ambos tipos de envejecimiento es de índole cuantitativa, mientras
el envejecimiento con éxito supone, según estos autores, un funcionamiento excelente, el
envejecimiento normal implica funcionar con menores dificultades.

Una aproximación diferente al envejecimiento exitoso es el modelo de selección optimización

y compensación (SOC) desarrollado inicialmente por Baltes y Baltes (1980) y posteriormente
perfeccionado por Baltes y colaboradores (e.g. Baltes y Carstensen, 1996).

Este modelo se desarrolla a partir del contexto de la teoría del ciclo vital y también recuerda,
en parte, alguno de los planteamientos de la controvertida teoría de la desvinculación, aunque
el modelo SOC no llega a tener las connotaciones negativas de dicha teoría (Nimrod y Kleiber,
2007).

El SOC es un modelo psicológico que conceptualiza el envejecimiento como un periodo que

implica tanto pérdidas como ganancias (Freund y Baltes, 1998), enfatizando el papel de la
adaptación a los cambios asociados a la edad como una manera de alcanzar el envejecimiento
con éxito (Baltes y Baltes, 1990). Este proceso de adaptación es logrado a través del uso de
tres estrategias claves: ‘selección’, ‘optimización’ y ‘compensación’. La selección es una
respuesta a los cambios asociados a la edad e implica restringir voluntariamente las metas y
tareas a alcanzar en función de los dominios de la vida que la persona considera prioritarios,
de las demandas ambientales y las capacidades individuales. La optimización supone asegurar
un nivel de funcionamiento óptimo en los dominios que son relevantes para alcanzar las
metas y los dominios vitales seleccionados. La optimización se consigue asignando recursos
internos y externos que todavía se mantienen (Freund y Baltes, 1998). El proceso de dirigirse a
los recursos preservados para manejar los cambios asociados a la edad se ha denominado
compensación. Esta última estrategia se vuelve especialmente relevante cuando las
habilidades son insuficientes para determinar un buen nivel de funcionamiento (Baltes y
Carstensen, 1996).

El envejecimiento satisfactorio o exitoso es, según este modelo, la consecuencia de la

interacción de las estrategias de selección, optimización y compensación que permiten que el
individuo que envejece alcance sus metas a pesar de las limitaciones propias de la edad
(Izquierdo Martínez, 2006). Así, aceptar las pérdidas asociadas a la edad, abandonar las
actividades que no son significativas y centrarse en las prioritarias es saludable y adaptativo
(Baltes y Carstensen, 1996; Nimrod y Kleiber, 2007).
El envejecimiento activo
Un término alternativo al envejecimiento con éxito es el de envejecimiento activo. La OMS
propuso este concepto en un intento de incluir los múltiples factores que influyen en la salud
y de evitar términos discriminatorios. El envejecimiento activo es descrito como “el proceso
de optimizar oportunidades para la salud, participación y la seguridad con el fin de promover
la calidad de vida a medida que se envejece” (OMS, 2002 p. 12). Según la OMS el
envejecimiento activo implica participar en todas las esferas de la vida, mantener la
autonomía, la independencia y la calidad de vida. Así, mantenerse activo implica una
participación en la esfera social, cívica, económica y espiritual de la vida (Caprara, 2008).

El envejecimiento saludable
Otro término alternativo que también enlaza la teoría gerontológica con la política social es el
de envejecimiento saludable (Depp y Jeste, 2006). El envejecimiento saludable ha sido
definido como “el proceso de optimizar oportunidades para la salud física, social y mental
con el fin de permitir a los mayores tomar parte de manera activa en la sociedad sin ser
discriminados y disfrutando de una buena e independiente calidad de vida” (Healthy Ageing
Network, 2006, p. 8). Tanto las Naciones Unidas como la OMS han establecido el
envejecimiento saludable como una de sus primeras prioridades. La Agenda de Investigación
para el siglo XXI de las Naciones Unidades incluye el envejecimiento saludable como un tema
relevante a investigar y sugiere que es necesaria una mejor comprensión de las diversas
formas de envejecer y las experiencias de vida que determinan la calidad de vida en la vejez.

El envejecimiento saludable es también una de las metas propuestas por la OMS en la

“Política Social Para el Siglo XXI – Salud Para Todos”. Para la región europea la OMS sugiere
que los países europeos deberían desarrollar políticas sociales dirigidas a promover el
envejecimiento saludable a través de la implmentación de programas de promoción de la
salud que proporcionen oportunidades para la participación en actividades sociales, físicas y
ocupacionales (OMS, 1998).

Todos los términos descritos anteriormente son variaciones de una conceptualización positiva
del envejecimiento (vonFaber et al., 2001), no habiendo acuerdo en cuanto al mejor término a
utilizar (Blazer, 2006; Depp y Jeste, 2006). Aunque los diferentes conceptos que han surgido
para describir el lado positivo del envejecimiento sean similares, tienen connotaciones
ligeramente diferentes (Ng et al., 2009). Esto puede tener consecuencias a la hora de
desarrollar políticas sociales de envejecimiento y cuando los profesionales de la gerontología
toman decisiones para intervenir. Por ello es preciso llegar a un acuerdo en cuanto al mejor
término a utilizar para describir el envejecimiento desde una perspectiva positiva (Ryff y
Singer, 2009).

Además, todos los modelos descritos anteriormente tratan, tal y como apunta Rubio Herrera
(2004), de identificar los factores que determinan las diferencias entre los mayores que tienen
ilusión y ganas de vivir y los que están desganados y desmotivados, pero ninguno de ellos
contempla el envejecimiento en su complejidad. No existe un modelo integrador
universalmente aceptado por la comunidad científica y que guíe las políticas sociales de
envejecimiento y la práctica de los profesionales que trabajan con personas mayores. Por ello,
es necesario desarrollar un modelo de envejecimiento pertinente que contemple la
multidimensionalidad del proceso de envejecimiento y que incluyan la diversidad en las
formas que las personas tienen a la hora de envejecer (Peel et al., 2005; Ryff y Singer, 2009).

1.3.-Longevidad y envejecimiento:

¿QUÉ ES EL ENVEJECIMIENTO?

El envejecimiento puede ser una experiencia gratificante y agradable o puede estar repleta de
dolor físico y aislamiento social. La experiencia de envejecer, en la mayoría de los casos, se
ubica en un punto intermedio entre ambos extremos. El envejecimiento se concibe como la
combinación de una serie de procesos biológicos, psicológicos y sociales que acompañan a las
personas a medida que transcurre el tiempo (Atchley, 2000). Los procesos biológicos están
asociados con el cuerpo físico, los psicológicos vinculados con la mente y los sociales
relacionados con las normas, valores y roles desempeñados. Así pues, existe una edad
biológica, una edad psicológica y edad social que no siempre coinciden. El envejecimiento
biológico depende de factores genéticos y del estilo de vida que se lleve e implica, entre otros
muchos procesos, pérdida de agudeza visual, disminución auditiva, aparición de arrugas,
reducción de la masa corporal, acumulación de grasa o descenso de la eficacia cardiovascular.

El envejecimiento biológico no se puede evitar, pero sí se puede retrasar mediante una

alimentación saludable y la práctica de ejercicio físico moderado. Además, algunos científicos
defienden que, con un estilo de vida adecuado, muchas personas podrán alcanzar en un futuro
no muy lejano la edad de 120 años (máximo biológico) sin apenas enfermedades importantes.
En cualquier caso, se puede señalar que las sociedades occidentales están obsesionadas con la
juventud y dedican importantes recursos a luchar contra el envejecimiento físico. Son
múltiples los productos naturales y los remedios caseros -más o menos eficaces- que se
pueden encontrar en los mercados, así como todo tipo de medicamentos y clínicas de cirugía
estética que prometen la juventud eterna. El envejecimiento psicológico es menos evidente
que el físico. Muchos procesos cognitivos como la memoria, la inteligencia o las habilidades
manuales disminuyen con la edad, pero no de forma significativa hasta etapas muy tardías en
la mayor parte de las personas. Investigaciones actuales ponen de manifiesto que el deterioro
intelectual parece estar más relacionado con la salud, el estilo de vida, la personalidad y la
sociedad donde se vive que con la edad.

El envejecimiento social depende de los valores y las normas que se posean y de los roles que
se desempeñen en la sociedad. Los roles son cruciales para la identidad de las personas y
pueden dotar de sentido la existencia humana. Algunos papeles de las personas mayores como
los de abuelo encantador o maestro espiritual son estereotipos positivos que aumentan el
sentimiento de valía de los mayores y promueven su integración social. Sin embargo, la
mayoría de los papeles son estereotipos negativos, como los de “viejo cascarrabias” o “viejo
verde” (Kirkwood, 2001), que reducen la autoestima personal y producen aislamiento social.
En cualquier caso, muchos mayores, como la mayoría del resto de las personas, no se limitan a
desempañar pasivamente los papeles asignados por la sociedad, sino que los modelan y
redefinen activamente (Riley et al., 1998). Por ejemplo, existen grupos activistas de mayores,
como los yayoflautas en España, capaces de defender los derechos de los mayores y de
participar en movimientos sociales más amplios (Giddens y Sutton, 2014:414)

TENDENCIAS Y FACTORES EN LA EXPECTATIVA DE VIDA

La expectativa de vida es el tiempo estadísticamente probable que una persona nacida en un
momento y un lugar específicos puede llegar a vivir, dadas su edad y condición de salud
actuales. La expectativa de vida se basa en la longevidad promedio, o duración real de la vida
de los miembros de una población. Las mejoras en la expectativa de vida reflejan una
disminución de las tasas de mortalidad (la proporción de la población total o de grupos de
cierta edad que muere en un determinado año). El ciclo de vida humano es el periodo más
largo que pueden vivir los miembros de nuestra especie. El ciclo de vida más largo que se haya
documentado hasta ahora es el de Jeanne Louise Calment fue una supercentenaria francesa
considerada como la persona documentada más longeva de la historia al alcanzar la edad de
122 años, tras la muerte de una supercentenaria japonesa con 116 años. Nació en la ciudad de
Arlés el 21 de febrero de 1875 y residió durante toda su vida en esta ciudad, sobreviviendo a
su hija y a su nieto.

El estadounidense promedio está envejeciendo, lo que resulta en un fenómeno denominado

“el envejecimiento de la población”. Este fenómeno refleja un rápido incremento de la
expectativa de vida. Se estima que un bebé nacido en Estados Unidos en 2010 podría esperar
vivir 78.7 años, unos 29 años más que un niño nacido en 1900 y más de cuatro veces más que
en los albores de la historia de la humanidad (National Center for Health Statistics, 2012;
Wilmoth, 2000; fi gura 17.2). Sin embargo, algunos gerontólogos predicen que, en caso de no
haber cambios importantes en el estilo de vida, la expectativa de vida en Estados Unidos
puede detener su tendencia ascendente e incluso disminuir en las décadas por venir a medida
que el aumento de las enfermedades relacionadas con la obesidad y las enfermedades
infecciosas reduzcan las ganancias debidas a los avances médicos (Olshansky et al., 2005;
Preston, 2005).

Diferencias de género
En casi todo el mundo, las mujeres de todas las edades suelen vivir más que los hombres y
tener tasas de mortalidad más bajas. La brecha de género es mayor en las naciones
industrializadas con altos ingresos, donde la mortalidad femenina disminuyó de manera
notable gracias a los avances en la atención prenatal y obstétrica. La vida más larga de las
mujeres también se ha atribuido a su mayor tendencia a cuidar de sí mismas y a buscar
atención médica, al mayor nivel de apoyo social del que disfrutan, al aumento que se ha dado
en las últimas décadas en la posición socioeconómica de las mujeres, y a las tasas más
elevadas de mortalidad entre los hombres durante toda la vida. Además, es más probable que
los hombres fumen, beban alcohol y estén expuestos a toxinas peligrosas (Kinsella y He, 2009).

En Estados Unidos, la expectativa de vida de las mujeres en 1900 era solo dos años mayor que
la de los hombres. La brecha de género aumentó a 7.8 años a finales de la década de 1970,
debido sobre todo a que más hombres morían por enfermedades relacionadas con el
tabaquismo (cardiopatías y cáncer de pulmón) y menos mujeres morían en el parto. La
disminución posterior de la brecha a 5 años, (Heron, Hoyert, Xu, Scott y Tejeda Vera, 2008) se
debe en gran medida al aumento de la cantidad de mujeres fumadoras (Gorman y Read, 2007).
Con excepción de Europa Oriental y la antigua Unión Soviética, se han advertido tendencias
similares en otros países desarrollados (Kinsella y He, 2009). Debido a la diferencia entre las
expectativas de vida, en Estados Unidos las ancianas superan a los ancianos por casi tres a dos
(Administration on Aging, 2006), discrepancia que aumenta con la edad avanzada. Diferencias
regionales, raciales y étnicas.

La brecha que separa las expectativas de vida entre los países desarrollados y en vías de
desarrollo es enorme. En Sierra Leona, un hombre nacido en 2009 podía esperar vivir 48 años,
en comparación con los 82 años de un hombre nacido en San Marino, una diminuta república
rodeada por Italia (OMS, 2011). En promedio, un niño nacido en un país desarrollado puede
esperar vivir 14 años más que un pequeño nacido en un país en desarrollo (Kinsella y He,
2009). En las regiones en vías de desarrollo, los progresos más espectaculares son los que
ocurrieron en el oriente asiático, donde la expectativa de vida aumentó de menos de 45 años
en 1950 a más de 74 años en la actualidad. No obstante, casi todos los países han mostrado
progresos con algunas excepciones en África, debido a la epidemia de SIDA (National Institute
of Aging, 2011). En Estados Unidos existen grandes disparidades raciales, étnicas,
socioeconómicas y geográficas que afectan la expectativa de vida. En contraste con la
tendencia nacional ascendente, la expectativa de vida se ha estancado o incluso disminuido
desde 1983 en muchos de los condados más pobres de ese país, sobre todo en el sur profundo
a lo largo del Río Mississippi, en los Apalaches y en Texas, así como en la región de las planicies
del sur (Ezzati, Friedman, Kulkarni y Murray, 2008). En promedio, los estadounidenses blancos
viven alrededor de cinco años más que los afroamericanos (National Center for Health
Statistics, 2012), pero esta diferencia se ha reducido debido a la considerable disminución de
las tasas de mortalidad de los afroestadounidenses por homicidios, VIH, accidentes, cáncer,
diabetes, infl uenza, neumonía y, entre las mujeres, cardiopatías (Harper, Lynch, Burris y
Smith, 2007; Heron et al., 2008; NCHS, 2007). Los afroamericanos, en especial los hombres,
son más vulnerables que los estadounidenses blancos a la enfermedad y muerte desde la
infancia hasta la adultez media. Sin embargo, la brecha empieza a cerrarse en la adultez tardía,
y a los 85 años los afroamericanos tienen la esperanza de vivir unos cuantos años más que
estadounidenses blancos (NCHS, 2007). Curiosamente, los estadounidenses hispanos tienen la
mayor expectativa de vida (81.2años), una ventaja aproximada de 2.5 años sobre los
estadounidenses blancos y de 6.5 años sobre los afroamericanos (National Center for Health
Statistics, 2012; tabla 17.1). Las razones de esto son algo confusas, pero pueden incluir
cuestiones culturales del estilo de vida o efectos de la migración (por ejemplo, quienes
emigran a Estados Unidos suelen ser más sanos) (Arias, 2010).

Una nueva forma de examinar la expectativa de vida consiste en hacerlo en términos del
número de años que una persona puede esperar vivir con buena salud y libre de
discapacidades. En este aspecto, Estados Unidos se clasifica en el lugar 33 en el mundo, con
una expectativa de vida saludable promedio de 77.9 años. Las razones de este resultado
relativamente malo en comparación con otros países industrializados incluyen la mala salud
entre la gente pobre de las ciudades y entre algunos grupos étnicos, una proporción
relativamente grande de muerte y discapacidad relacionada con el VIH entre la adultez
temprana y media, elevadas tasas de enfermedades del pulmón y de las coronarias, y a los
niveles elevados de violencia (OMS, 2000, 2007b).
DATOS Y TENDENCIAS SOBRE EL ENVEJECIMIENTO
Para entender las tendencias actuales sobre el envejecimiento en las sociedades modernas, es
importante distinguir las 4 etapas del ciclo de la vida: la infancia, la madurez, la de mayor joven
o autónomo y la de mayor viejo o geriátrico (Lascett, 1989).

La etapa de la infancia (1ª edad) abarca desde el nacimiento hasta el final de la dependencia;
la fase de la madurez (2ª edad) llega hasta el final de la vida laboral activa y el comienzo de la
jubilación (situada alrededor de los 65 años en países occidentales); la etapa de mayor joven
(3ª edad) termina con el final de la vida independiente personal; por último, la fase de mayor
viejo (4ª edad), caracterizada por la vida dependiente, termina con la muerte. En todas las
culturas existen una serie de ideas preconcebidas acerca de cómo ha de vivirse cada una de las
etapas del ciclo vital. Estas ideas preconcebidas pueden diferir de unas sociedades a otras.
Además, se debe tener en cuenta que las divisiones sociales por motivos de edad se distinguen
de otras divisiones sociales porque todas las personas pasan por las distintas fases: los jóvenes
de hoy son los jubilados de mañana.

El envejecimiento de la población es una característica del mundo actual (véase la figura 1).
Los protagonistas de la mayor parte de la historia de la humanidad han sido los jóvenes y la
proporción de mayores siempre ha sido muy pequeña. Sin embargo, la población de mayores,
según la proyección de la ONU, alcanzará el 20% de la población mundial en 2050 y en un 1/3
del planeta se llegará al 30%. Este cambio en la estructura de edad tendrá importantes
consecuencias en la forma de organizar la sociedad (Macionis y Plummer, 2011:374).
Además, el envejecimiento varía según el sexo. La proporción de mujeres entre la población de
mayores es más alta que la de hombres debido fundamentalmente a factores genéticos y
quizás a vidas menos estresantes por su menor contacto con el mercado laboral. Además, la
tasa de suicidios en cualquier franja de edad es mayor en los hombres y, por lo general, el sexo
masculino es peor enfermo que el sexo femenino y tolera peor la frustración. En definitiva, en
todas las sociedades del mundo, las mujeres son más longevas que los hombres. De hecho, la
viudedad es un rasgo característico de las mujeres mayores. Este predominio numérico de las
mujeres sobre los hombres se ha denominado “feminización de la vejez”. Por ejemplo, en la
Unión Europea, a principios de siglo XXI existían 4 hombres por cada 6 mujeres entre los 70 y
79 años; 1 hombre por cada 2 mujeres en el tramo 80-89 años; y 1 hombre por cada 3 mujeres
en el tramo 90-99 años (véase figura 2). Sin embargo, la proporción de hombres y mujeres
mayores está cambiando rápidamente, pudiéndose observar “un declive de la feminización de
la tercera edad” (Social Trends, 2007:3). Quizás este cambio se deba a vidas más estresantes
por la incorporación masiva de la mujer al mercado laboral.
CAUSAS Y CONSECUENCIAS DEL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN
¿Por qué la población especialmente en el mundo moderno está envejeciendo? Algunas
definiciones preliminares pueden ayudar a entender las causas de este fenómeno social. La
población está envejeciendo, desde un punto de vista estadístico, porque está aumentando la
proporción de mayores de 65 años. Se define el porcentaje de mayores de 65 años como el
cociente entre el número de personas mayores de 65 años y el número total de personas
multiplicado por cien.

La proporción de mayores de 65 años está aumentando porque se ha incrementado el número

de personas mayores de 65 años, y, a la vez, no está creciendo en la misma proporción el
número total de personas. Por un lado, el número de personas mayores está aumentando
debido fundamentalmente al incremento de la esperanza de vida. Por ejemplo, la esperanza
de vida en España a principios del siglo XX se situaba alrededor de los 40 años; sin embargo, a
principios del siglo XXI ha superado los 80 años. La esperanza de vida de los españoles se ha
duplicado en apenas cuatro generaciones. Otros ejemplos: en Afganistán, uno de los países
más pobres del mundo, la esperanza de vida era de 50 años en 2012; por el contrario, en
Mónaco, uno de los países más ricos de la tierra, la esperanza de vida era de 90 años (Giddens
y Sutton, 2014:410). Este aumento de la esperanza de vida en los países de renta alta tiene que
ver con una mejor alimentación, un estilo de vida más saludable y los enormes avances
médicos y tecnológicos. El desarrollo de la medicina ha erradicado prácticamente muchas de
las enfermedades infecciosas más mortíferas de la humanidad como la viruela, el sarampión, la
difteria, etc., que causaron la muerte de muchísimos niños y jóvenes, y ha reducido la
mortalidad de personas con cáncer o problemas cardiovasculares, común entre las personas
mayores. Las sociedades modernas están viviendo una auténtica “revolución cardiovascular”
que pone de manifiesto los avances médicos frente a los accidentes cerebrovasculares (ictus) o
patología isquémica (infartos) debidos a las mejoras introducidas en el control de la
hipertensión arterial, el colesterol, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca o la reciente
reducción del tabaquismo entre los hombres. Asimismo, en la lucha contra el cáncer existen
avances espectaculares que han reducido la tasa de mortalidad de dicha enfermedad. Por otro
lado, la disminución del número total de personas (al menos en algunas sociedades
occidentales) se debe básicamente a una reducción de la tasa de natalidad. Este descenso del
número de hijos está relacionado con la incorporación de la mujer al mercado laboral, el estilo
de vista más “hedonista” orientado sobre todo hacia el desarrollo personal y la demora en
conseguir estabilidad económica para tener y cuidar de los hijos. Asimismo, está disminución
del número de personas se podría compensar con la entrada de inmigrantes. El envejecimiento
de la población tiene consecuencias no solo individuales, sino también sociales, políticas y
económicas. Desde un punto de vista individual, envejecer conlleva inevitablemente un
deterioro físico, pero dicho deterioro es mucho menor de lo que piensa gran parte de la
sociedad. Para la cultura occidental, tan orientada a la juventud, el envejecimiento puede
provo - car miedo, frustración e inseguridad. Sin embargo, la mayoría de los mayores en las
sociedades occidentales se enfrentan bastante bien a los retos que supone envejecer. Solo una
minoría desarrolla una personalidad desintegrada porque no pueden aceptar el
envejecimiento (Neugarten, 1971). Estos mayores suelen caer en la desesperación y pueden
llevar vidas apáticas y pasivas. Asimismo, otros mayores desarrollan una personalidad
dependiente frente al envejecimiento, poseen poca confianza en su capacidad para
enfrentarse a las rutinas diarias y tienen tendencia a pedir ayuda, aunque no la necesiten. De
igual manera, otros mayores desarrollan una personalidad defensiva: estos hacen todo lo
posible por mantenerse jóvenes y conserva una buena forma física. Ocuparse de la salud es
positivo, pero obsesionarse por la salud y perseguir metas imposibles conlleva muchas
frustraciones. Por último, muchos mayores desarrollan una personalidad integrada. Aceptan el
envejecimiento, saben disfrutar de sus éxitos pasados y han aprendido a reconciliarse con sus
fracasos. Estos mayores mantienen la propia dignidad, la confianza en sí mismos y viven con
optimismo (véase tabla 2) (Macionis y Plummer, 2011:382).

Una parte importante de la sociedad occidental asume que los mayores son personas infelices,
pero esto no es cierto, como corroboran diversas investigaciones. El envejecimiento supone,
sin duda, nuevos problemas y retos, pero puede proporcionar también experiencias muy
positivas. De hecho, muchos mayores no se ven a sí mismos como viejos (Thompson et al.,
1990): uno de cada cinco afirma no estar satisfecho con su vida y dos de cada tres señalan que
sus vidas son plenas (Walter y Maltby, 1997). Una de las consecuencias sociales más
importantes del envejecimiento de la población es el aumento de las desigualdades sociales.
Conviene recordar que todas las sociedades están estratificadas por razones de edad. La
estratificación por motivos de edad consiste en la desigualdad en la distribución de riqueza,
prestigio y poder entre los diferentes grupos de edad de la sociedad, así como en la
proliferación de discursos basados en estereotipos que legitiman dicha desigualdad. En las
sociedades occidentales, los mayores de 65 años son más pobres, poseen menos capacidad de
influencia y tienen menos privilegios que la media del resto de la población. Además, existen
en dichas sociedades discursos y estereotipos que justifican dichas desigualdades: los mayores
son improductivos, no producen lo que consumen, no sirven para nada, etc. También se puede
señalar que el envejecimiento aumenta la desigualdad que ya existe entre clases sociales,
géneros y etnias. Es decir, las minorías, los trabajadores manuales y las mujeres mayores son
más pobres, tienen menos prestigio y poseen menos poder que sus iguales de mediana edad
(Giddens y Sutton, 2014:418). Otras de las consecuencias del envejecimiento de la población
es el aumento de la tasa de dependencia de los mayores. Dicha tasa se puede definir como el
cociente entre el número de personas mayores de 65 años y el número de personas en edad
de trabajar multiplicado por cien.

La tasa de dependencia de los mayores en Europa ha aumentado del 14% (en 1960) hasta el
23% (en 2005). Este incremento es debido fundamentalmente a la disminución de la tasa de
natalidad y al aumento de la esperanza de vida. Por esta razón, algunos autores hablan de
bomba demográfica. El envejecimiento de la población supone un aumento del coste de los
cuidados de los mayores, y, por consiguiente, una amenaza para el Estado de Bienestar, y, en
particular, una crisis de los sistemas de pensiones públicos. Desde esta perspectiva, asumida
por diversos gobiernos y algunos académicos, se pretenden justificar los recortes en el gasto
público en pensiones y se intenta defender el aumento de la edad de jubilación, especialmente
en épocas de crisis económica (Macionis y Plummer, 2011:378). Sin embargo, otros autores
señalan que estos comentarios son alarmistas e innecesarios y, además, estigmatizan a las
personas mayores al construir una imagen social negativa de ellos. Por un lado, Mullan (2002)
defiende que es un mito pensar que el envejecimiento de la población supone un aumento
exponencial de la dependencia. La vejez no es una enfermedad y las personas mayores no
están mayoritariamente enfermas ni discapacitadas. Por otro lado, para beneficiar la
economía, no hace falta necesariamente participar en el mercado laboral. Los mayores de 65
años no están en el mercado laboral, pero esto no quiere decir que sean improductivos o que
sean una carga para la sociedad. Los mayores contribuyen de muchas maneras a la economía y
la sociedad: cuidan de sus parejas menos capacitadas, lo que reduce el coste público sanitario;
cuidan de los nietos, lo que permite que hijas y nueras participen en el mercado laboral;
proporcionan ayuda financiera a los hijos en la compra de vivienda, coche, pago de matrículas,
etc.; pueden participar activamente como voluntarios en organizaciones no gubernamentales;
y proporcionan ayuda emocional de sus hijos mayores cuando atraviesan tiempos difíciles
como, por ejemplo, en el caso de divorcio. ¿Cuál es, entonces, el futuro del sistema de
pensiones público? En las sociedades de renta alta, la edad de jubilación está en torno a los 65
años. La principal fuente de ingresos de los mayores de 65 años es el sistema de pensiones que
posee dos niveles: público y privado (plan de pensiones). Por un lado, los intereses económicos
parecen difundir la idea del colapso del sistema de pensiones público con el objetivo de
promover el sistema de pensiones privado. Se trata de generar miedo para obtener beneficios
(el miedo siempre es rentable) (Macionis y Plummer, 2011:380-81). Por otro lado, el
envejecimiento de la población parece suponer mayores costes para el Estado de Bienestar.
Para mantener dicho Estado o bien se recortan los gastos (pensiones, etc.) o bien se
incrementan los impuestos sobre los individuos en situación de empleo. Pero la subida de
impuestos podría llevar a un conflicto intergeneracional entre los mayores de 65 años y los
más jóvenes insertos en el mercado laboral. Este conflicto puede llevar a una reducción del
sistema de pensiones público.

ESTEREOTIPOS, PREJUICIOS Y DISCRIMINACIÓN EN LA VEJEZ

El edadismo hace referencia a los estereotipos, prejuicios y discriminaciones que sufren las
personas por el hecho únicamente de ser mayor desde el punto de vista cronológico. Tanto el
edadismo como el sexismo y el racismo se utilizan para justificar y legitimar las desventajas
sociales, políticas y económicas de los mayores, las mujeres y las minorías, respectivamente.
Pero, a diferencia del sexo o la etnia, todas las personas mayores fueron jóvenes y todos los
jóvenes serán mayores algún día. Aunque los chistes sexistas o racistas no están bien vistos, se
siguen tolerando los chistes sobre la vejez (véase figura 3) (Giddens y Sutton, 2014:425). La
sociedad es cada vez más consciente del sexismo y del racismo imperante en la sociedad, pero
el edadismo constituye un problema a menudo invisible.

La vejez y el envejecimiento son dos grandes temas tratados a lo largo de la historia, aunque
siempre rodeados de mitos y estereotipos. Se deben eliminar los estereotipos que producen
una desvalorización de esta etapa de la vida de las personas. Existen muchos estereotipos
sobre las personas mayores (véase la tabla 3). Los estereotipos pueden ser considerados como
creencias y opiniones simplificadas sobre las características de los grupos sociales. Son siempre
generalizaciones que se aprenden socialmente y que pueden ser negativas o positivas.
Estereotipos negativos como “viejo verde”, “anciano excéntrico”, entre otros, anulan las
características personales de los mayores y oscurecen sus logros y expectativas. También se
suele creer que los mayores son menos productivos que los jóvenes, que están
frecuentemente enfermos, que viven en hospitales o residencias y que suelen estar en estado
senil (véase figura 4). Todas estas creencias son erróneas: la productividad y la asistencia
laboral de los mayores de 60 años es mayor que la de los más jóvenes; 95% de los mayores de
65 años viven en casas privadas; y solo 7% de los mayores entre 65 y 80 años presentan signos
de decadencia senil. Así pues, aunque los estereotipos pueden tener algún fundamento real,
no se puede generalizar a todos los individuos de un grupo social. Por eso, los estereotipos son
falsos e injustos. En el edadismo, igual que en el sexismo y racismo, se convierten ciertos
rasgos físicos en estereotipos negativos. Por ejemplo, el pelo blanco, las arrugas y la postura
encorvada se transforman en signos de incompetencia (Macionis y Plummer, 2011:385).

La vejez ha sido evaluada de dos formas, una positiva y otra negativa. La visión positiva
considera a la persona mayor como sabia, cargada de experiencias, transmisora de valores, de
alto estatus social, merecedora de un gran respeto y con una clara posición de influencia sobre
los demás. La visión negativa, destaca la vejez como un estado deficitario. La edad lleva
consigo pérdidas significativas e irreversibles.

La perspectiva negativa de la vejez conlleva las siguientes características: desde el punto de

vista físico, la persona es enfermiza; desde el punto de vista mental, deficitaria; desde el punto
de vista económico, dependiente; desde un punto de vista social, aislada y con una pérdida de
estatus social. Estas valoraciones representan mitos que dificultan el proceso de envejecer
bien y limitan una apropiada integración del mayor en la sociedad.

En la actualidad, debido a los enormes cambios que se están produciendo en la sociedad como
la incorporación de la mujer al mercado de trabajo, el aumento del número de separaciones y
divorcios, el incremento de hijos en paro como consecuencia de la crisis, etc., el papel familiar
de la persona mayor está comenzando a cambiar. La persona mayor asume funciones de
responsabilidad, cuidado y protección de las generaciones más jóvenes, etc.
La ausencia de personas mayores en los medios de comunicación es una de las consecuencias
de los estereotipos negativos sobre ellos. La proporción de programas de televisión donde
participan mayores de 60 años como personajes principales es muy reducida. Muchas
personas de las sociedades occidentales conciben a los mayores en términos negativos:
personas improductivas, sin vitalidad y dedicados a rumiar su pasado.

Los estereotipos se perpetúan en los medios de comunicación. La Prensa, a menudo, cuando

hace mención de una persona mayor con notoriedad pública lo presenta con características
positivas, como la experiencia, la sabiduría, etc. Por el contrario, las imágenes que suele
transmitir en la televisión de las personas mayores como grupo suelen ser negativas ya que
habla de un grupo anónimo, sin voz ni rostro, tendente a la marginación. Por otro lado, en los
cuentos, comics, dibujos animados, tebeos, los mayores aparecen frecuentemente como
enfermizos, depresivos, etc. En la actualidad, esta imagen va cambiando gracias a la
implicación de las personas mayores en estos medios de comunicación, pero aún queda un
largo camino por recorrer.

La construcción de estereotipos se origina en la sociedad y se realiza a través del aprendizaje

observacional. Por este motivo los estereotipos se aprenden con mucha naturalidad y
espontaneidad dentro de la propia sociedad. Por tanto, es importante indicar que se debe ser
capaz de anteponer la reflexión a la generalización, especialmente en aquellos casos en los que
existan estereotipos negativos hacia un grupo de personas. Así pues, para luchar contra los
estereotipos, es preciso tomar distancia con la cultura en la que se está inserto y que nos
impone ciertas creencias preestablecidas. Para evitar caer en estereotipos negativos, es
esencial aprender a mirar la realidad de forma no segada. Las palabras conforman formas de
pensar, de sentir y de actuar sobre los distintos grupos sociales. En este sentido, se considera
conveniente utilizar el término “personas mayores” frente a “tercera edad” o “ancianos”; usar
el concepto “residencia para personas mayores” frente a “asilo” o “geriátrico”; evitar
expresiones con connotaciones paternalistas como “nuestros mayores”, “abuelita
encantadora”, etc., que, aunque suelen ser enunciadas con intenciones cariñosas, no muestran
una concepción de la persona mayor como un adulto con autonomía e independencia.

Los estereotipos pueden dar lugar a prejuicios. Asimismo, los estereotipos negativos suelen
generar prejuicios negativos. Mientas los estereotipos tienen una naturaleza cognitiva, los
prejuicios poseen una naturaleza emocional. Las creencias sobre los mayores como personas
enfermas, resentidas y conservado - ras pueden dar lugar a emociones como miedo, asco y
desprecio. Los prejuicios suelen estar muy arraigados en la sociedad. Tanto es así que, como
decía Albert Einstein, “es más fácil desintegrar un átomo que un prejuicio”.

Los prejuicios negativos pueden ser fuente de discriminaciones hacia los mayores. Las
discriminaciones son comportamientos diferenciados y negativos hacia las personas de un
grupo social por los prejuicios y estereotipos que se poseen hacia ellas. Dentro de las
discriminaciones, se pueden considerar los malos tratos. Cuando se discute sobre los malos
tratos, los autores se refieren a una o algunas de las siguientes conductas: maltrato físico,
daño emocional, ofensa verbal, abandono pasivo, etc. Mientras el maltrato a los niños y
mujeres son cada vez más visibles en la sociedad, el maltrato a los mayores es frecuentemente
in visible. Sin embargo, es un problema terrible que no preocupa a menudo a la sociedad y que
suele pasar desapercibido en los medios de comunicación.

¿Por qué existen estereotipos, prejuicios y discriminaciones en las sociedades modernas hacia
los mayores? Se pueden señalar varias razones. En primer lugar, se puede observar la
existencia de segregación espacial y temporal por razones de edad en las sociedades
modernas. Mayores y jóvenes suelen ocupar espacios y tiempos diferentes. Por ejemplo, los
mayores prefieren la vida diurna y frecuentan las plazas de ciudades y pueblos; los jóvenes,
por el contrario, prefieren la vida nocturna y los ambientes de fiesta. Esta falta de contacto y
conocimiento entre jóvenes y mayores puede dar lugar a estereotipos negativos entre ambos
grupos de edad. Además, esta brecha generacional puede incrementar las diferencias
ideológicas y de valores entre jóvenes y mayores, y esto, a su vez, aísla más a estos grupos
entre sí. Los jóvenes suelen considerar la vejez como un estado terrible e intentan no hablar
sobre ella. Este miedo a la vejez se denomina gerontofobia. Para solucionar este importante
problema social, se puede favorecer la creación de espacios comunes donde puedan
interactuar mayores y jóvenes. La construcción de “puentes” entre ellos puede permitir el
conocimiento mutuo y la erradicación de estereotipos, prejuicios y discriminaciones.

En segundo lugar, en los sistemas económicos capitalistas se otorga mucha importancia a la

producción, y, por tanto, se margina aquellos sectores que se cree que son menos productivos,
como por ejemplo el colectivo de los mayores. En estas sociedades se valora mucho la
juventud, pero muy poco la vejez: está de moda ser joven, pero no mayor. Esto, a su vez,
puede provocar la construcción de estereotipos negativos, prejuicios negativos y
discriminaciones hacia los mayores. Por último, si la tasa de dependencia de los mayores crece,
es decir, si el número de personas activas en el mercado laboral tiene que sostener con sus
impuestos a un número cada vez más grande de personas de edad avanzada, entonces es
previsible un aumento de conflictos intergeneracionales en una sociedad “hedonista”
orientada especialmente hacia el desarrollo personal. Estas tensiones pueden dar lugar a
estereotipos negativos, prejuicios negativos y discriminaciones hacia las personas mayores.

Bytheway (1995) defiende que las categorías que se utilizan para describir el proceso de
envejecimiento de la población, como por ejemplo “anciano”, “viejo”, etc. son discriminatorias
en sí mismas. Se tratan de términos construidos socialmente para justificar las desventajas de
las personas en función de su edad cronológica y para legitimar las desigualdades por motivos
de edad. Para este autor, estos conceptos no tienen correlato empírico, pero pretenden guiar
nuestras percepciones sociales.

AGONÍA, MUERTE Y DUELO

En la mayor parte de las sociedades tradicionales (no industrializadas) de hoy en día, la
mayoría de las personas mueren en sus casas, los espacios habituales de vida, acompañados
por sus familiares y amigos. Después de la muerte, tiene lugar un ritual en el que no existe una
separación física inmediata entre el cuerpo del individuo que ha muerto y las personas
cercanas a dicho individuo. Por el contrario, en muchas sociedades modernas –
postindustriales- actuales, las personas suelen morir en hospitales o residencias, lugares
relativamente impersonales, lejos de sus familias y amigos. La gente se suele morir sola
(Giddens y Sutton, 2014:429). Incluso después de la muerte, se mantiene la distancia física
entre los cuerpos de las personas y sus allegados. Por ejemplo, en los tanatorios suele existir
una mampara de cristal que dificulta el contacto directo de los vivos con los muertos.

Mientras que en las sociedades tradicionales es habitual hablar sobre la muerte, en las
sociedades modernas no se habla de la muerte porque es un tema “tabú”. Elias (1985)
relacionó la ocultación moderna por la muerte con el aumento de la esperanza de vida de los
mayores. “La vida se prolonga y por eso la muerte se pospone” (Elias, 1985:8).

Aunque en los hospitales ofrecen los mejores cuidados, disponen de las mejores medicinas y
aplican las mejores tecnologías, se considera que la relación entre el paciente, por un lado, y
sus familiares y amigos, por otro, perjudica el cuidado y el tratamiento del paciente. Por eso,
se restringen las visitas a los pacientes a unos pocos momentos al día. Sin embargo, esta
gestión racional y burocrática del cuidado, así como del tratamiento, dificulta el necesario
consuelo emocional que el paciente puede recibir de las personas cercanas.

Las sociedades modernas otorgan un gran valor a la juventud. Está bien visto mantenerse
joven, tanto física como psicológicamente. Así pues, el esfuerzo por mantener la juventud
ocupa una gran parte de nuestras vidas. El mercado, muy atento a las demandas de los
consumidores, suministra una gran cantidad de productos contra el envejecimiento, ofrece
diversas soluciones a través de la cirugía estética para parecer más joven y proporciona
multitud de gimnasios y centros deportivos para mantenerse en forma. Bauman (1992)
defiende que las personas occidentales no son conscientes de sus esfuerzos para mantenerse
joven ni de sus frívolas acciones para evitar reconocer su propia mortalidad.

Se han producido una serie de cambios, desde inicios del siglo XXI, en la forma en que la
sociedad moderna aborda la cuestión de la agonía, la muerte y el duelo. Primero, existe un
movimiento (iniciado en el Reino Unido y Estados Unidos) que promueve residencias para
enfermos terminales. Se intenta ofrecer una alternativa a la impersonalidad y al déficit
emocional de los hospitales convencionales y se defiende que la muerte es un rasgo natural de
la vida de las personas. Se pretende que las personas acepten la muerte como parte de su ciclo
vital (Giddens y Sutton, 2014:431-3).

Segundo, existe un debate público importante en las sociedades modernas sobre la eutanasia,
el suicidio asistido y el derecho a morir dignamente. La eutanasia (palabra que procede del
latín y del griego y que significa “muerte dulce”) es la intervención voluntaria que realiza un
médico para acelerar la muerte de un paciente terminal con algún padecimiento incurable,
siempre con el consentimiento del paciente y con la intención de evitar el dolor. Asimismo, el
suicidio asistido consiste en ayudar a otra persona que desea terminar con su vida. La ayuda
puede ser facilitada por profesionales sanitarios u otras personas. El suicidio asistido no debe
confundirse con la eutanasia ni con la inducción al suicidio. En el suicidio asistido, a diferencia
de la eutanasia, la actuación del profesional sanitario se limita a proporcionar al paciente los
medios necesarios (habitualmente medicamentos) para que sea él mismo quien se provoque
la muerte. La característica diferenciadora no estriba en el medio que se emplea, sino en el
sujeto que la lleva a cabo: en la eutanasia, el agente activo es una persona diferente de quien
la solicita; en el suicidio asistido, el sujeto activo es el propio paciente. Tampoco debe
confundirse con la inducción al suicidio que consiste en forzar la voluntad de una persona que
no desea suicidarse para que lo realice. En este contexto, el derecho a morir dignamente es el
derecho de toda persona a disponer con libertad de su cuerpo y de su vida, y a elegir libre y
legalmente el momento y los medios para finalizarla.

La eutanasia, el suicidio asistido y el derecho a morir dignamente son cuestiones polémicas y la

opinión pública en las sociedades modernas está muy polarizada en torno a ellas. Algunos
autores defienden que el personal sanitario debe de dedicarse a prolongar la vida y no a
ayudar a terminar con ella; se oponen al derecho a morir dignamente y sugieren mejorar los
cuidados paliativos de los enfermos terminales. Otros autores sostienen que la legalización del
suicidio asistido genera una presión indebida sobre los pacientes, especialmente los mayores,
que desean evitar ser una “carga” para la familia y la sociedad. Esta presión sobre los enfermos
compromete la idea de que las personas pueden elegir libremente terminar con sus vidas. La
preocupación de estos autores es que el suicidio asistido no sea el último recurso para los
enfermos terminales, sino que se extienda a otras personas (discapacitados, etc.) que no estén
en fase terminal. El envejecimiento de la población llevará probablemente a algunas
sociedades a reconocer y amparar el derecho a morir dignamente y a otras sociedades a
descriminalizar de facto el suicidio asistido, no persiguiendo en ningún caso a quien ayude a
morir a otro, al menos en aquellos casos en los que se ha indicado con claridad este deseo.

Por último, en las sociedades modernas están surgiendo nuevas maneras mucho más
informales de tratar la muerte y el duelo. Los antiguos ritos tradicionales de las iglesias dejan
paso a nuevos ritos mucho más personalizados. Por ejemplo, el color negro se está
sustituyendo por ropas coloridas. También en estos nuevos rituales se escucha la música
favorita del difunto o se leen los discursos propios de la persona que ha muerto. En definitiva,
los movimientos a favor de las residencias para enfermos terminales, las campañas a favor y
en contra de la eutanasia, el suicidio asistido y el derecho a morir dignamente, así como la
informalización de los rituales de duelo están erosionando el estigma y los tabúes sociales
sobre el envejecimiento y la muerte subyacentes en las sociedades modernas.

NUEVAS FORMAS DE ENVEJECER

La vida de los mayores está siendo radicalmente transformada en las sociedades de renta alta
del siglo XXI. Las personas que nacieron en los años 60 (baby boomers) están alcanzando la
edad de jubilación. Así pues, se abre paso una nueva generación de personas mayores muy
diferente de todas las anteriores. Muchos de estos nuevos mayores han recibido una
educación universitaria, son más ricos y llevan vidas más saludables y activas que los mayores
de generaciones pasadas. Algunos síntomas de este cambio generacional se pueden observar
en los siguientes hechos: 1) el crecimiento de los mercados comerciales destinados al ocio de
mayores; 2) el aumento entre los mayores de las habilidades para navegar por Internet,
aunque las nuevas tecnologías son usadas masivamente por los jóvenes; 3) la aparición de
nuevas comunidades de jubilados donde se ayudan mutuamente; 4) la existencia de la
universidad de mayores y de un amplio abanico de ofertas de culturales; y 5) el aumento de las
organizaciones políticas entre los mayores y de su compromiso con movimientos sociales
(Macionis y Plummer, 2011:385-7).

Estos nuevos mayores rechazan que la vejez sea considerada como una enfermedad
caracterizada por el declive y deterioro físico, psicológico y social. Por el contrario, subrayan el
potencial y posibilidades de esta etapa. La gente no deja de vivir cuando envejecen, sino que
envejecen cuando dejan de vivir. El mercado electoral tiene cada vez más en cuenta a los
mayores. Por esto, se habla del “poder gris” para referirse no solo al aumento del número de
mayores, sino también al incremento de su influencia en todas las esferas sociales, políticas y
económicas.

Algunos autores son muy optimistas respecto al futuro de los mayores. Sánchez Vera señala
que “habrá un mercado donde ir a reparar nuestro organismo y podremos vivir muchos años.
Hay que prepararse para una sociedad de la eternidad donde podremos vivir 200 años. Con los
avances médicos, la esperanza de vida aumenta sin parar”. Este autor considera que las
personas mayores tendrán vidas más largas y saludables, mayores rentas y más oportunidades
de llevar vidas activas. Sin embargo, otros autores no son tan optimistas. Teresa Bazo indica
que “la situación económica de la vejez puede polarizarse. Algunos serán ricos y otros pobres.
Quizás el sistema público no desaparezca, pero puede llegar a unos mínimos. Habrá personas
que solo cuenten con esos mínimos porque no han podido o no han querido ahorrar para la
vejez”. Esta autora señala la existencia de una desigualdad creciente entre los mayores:
algunos llevarán vidas dignas, pero otros no.

1.4.- Envejecimiento biológico, perceptivo, sensorial y

cognitivo:
¿POR QUÉ ENVEJECEMOS?
El término “envejecer”, irremediablemente hace referencia al concepto cronológico del paso
del tiempo: “El acto de durar o permanecer por mucho tiempo” es una de las definiciones que
se extraen del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española.

La mayoría de los animales en estado salvaje no sobrevive el tiempo suficiente para entrar en
la senectud, y la esperanza de vida de los seres humanos no ha superado los 40 años durante
la mayor parte de la historia de la humanidad, pero esta tendencia ha cambiado en décadas
recientes. Hoy día, los avances en el conocimiento de las enfermedades, las mejoras en las
condiciones higiénicas, el desarrollo de las vacunas, el descubrimiento de los antibióticos, y
otras herramientas terapéuticas, han hecho que una gran parte de los seres humanos doble
esta edad, especialmente en los países desarrollados.

Estudios pioneros como los de M.R. Rose, de la Universidad de California en Irvine, realizados
en la Drosophila Melanogaster, más conocida como la “mosca de la fruta”, en los que se
entrecruzaron machos y hembras longevos de esta especie, dieron como resultado
poblaciones de drosophila mucho más longevas y resistentes que sus congéneres. A partir de
estos datos sabemos que gran parte del proceso de envejecimiento está determinado por los
genes, lo que constituyó el inicio del estudio de las bases biológicas del envejecimiento (Burke
& Rose, 2009; Rose et al., 2016). En esta línea, algunos autores sostienen que, aunque no
parece que haya genes programados para destruir activamente el organismo, se habla de
ciertos genes, denominados “pleiotrópicos” cuya actividad es beneficiosa durante las primeras
etapas de la vida, asegurando la reproducción, pero superada esta edad, podrían tener efectos
deletéreos (Rusting, 1992).

Otros trabajos como los de T. Kirwood o bien D. Harman, tuvieron por objeto investigar el
efecto de diversas moléculas producidas en el curso normal de la vida (como consecuencia de
la exposición a tóxicos, dieta, influencias ambientales etc.) sobre los mecanismos celulares, las
cuales actúan generando radicales libres, y a la larga, son capaces de dañar proteínas, ADN,
lípidos y otras moléculas presentes en todo el organismo (Rusting, 1992; Kirkwood, 2005). Una
aproximación distinta fue llevada a cabo por Leonard Hayflick en los años sesenta, quien llevó
a cabo experimentos “in Vitro” consistentes en poner fibroblastos procedentes de embriones
humanos en un medio de cultivo. Observó que estas células eran capaces de reproducirse un
número finito de veces -conocido como el límite de Hayflick- tras el cual perdían su capacidad
proliferativa. Este envejecimiento de las células cultivadas in vitro, podría tener relación con el
envejecimiento del organismo, como se ha demostrado posteriormente en numerosos
experimentos (Hayflick, 1980).
El descubrimiento de las células madre y el desarrollo de nuevas técnicas de edición genética
posiblemente permitirán la curación de otras muchas enfermedades, y podrían alargar aún
más la esperanza de vida de la especie humana. Investigaciones pioneras como las del
científico español Juan Carlos Izpisúa, quien compagina sus trabajos en el instituto Salk de
California y en la Universidad Católica San Antonio de Murcia, sobre los genes que controlan la
regeneración de órganos en animales como la salamandra, abren la puerta al desarrollo de
alternativas para el trasplantes de órganos, y al desarrollo de terapias novedosas para diversos
tipos de enfermedades, entre ellas el cáncer (Izpisúa et al., 2015).

Los modelos animales han sido útiles en muchos ámbitos de la investigación biomédica,
incluida la neurociencia, donde los estudios genéticos han llevado a la identificación de genes
responsables del establecimiento de circuitos neuronales que realizan funciones específicas.
Así, por ejemplo, las capacidades perceptivas, cognitivas y sociales de los roedores -utilizados
ampliamente como modelos animales de investigación- son más importantes de lo que en un
principio se pensaba, lo cual puede ayudar a comprender algunos aspectos del funcionamiento
cerebral. En el caso del procesamiento de información sensorial encontramos el caso de
especies que tienen capacidades más desarrolladas que los seres humanos (Ej. visión en aves,
olfacción en roedores, audición en algunas especies como la lechuza o el murciélago), de
manera que el estudio de estas especies es de gran valor para el conocimiento de la fisiología
de estos sistemas sensoriales (Desimone & Duncan, 1995). Si nos vamos a ámbitos más
cognitivos, como la atención (la capacidad para concentrarse en unos aspectos del medio
exterior e ignorar otros), se observa que muchas especies exhiben diversas formas de atención
selectiva; así, el estudio de estas funciones en animales contribuye al conocimiento de los
mecanismos neurobiológicos compartidos con estas especies, aunque también existan
diferencias críticas que no podemos obviar a la hora de trasladar los datos a la especie
humana. Lo que sí parece claro es la necesidad de un abordaje multidisciplinar en el estudio de
los procesos asociados al envejecimiento, los cuales -según admiten la mayoría de los autores-
tienen una naturaleza multicausal (Rusting, 1992.

La neuropsicología del envejecimiento es una disciplina que pretende relacionar el estudio de

los cambios a nivel biológico que se producen en el cerebro (considerado como el substrato
neural de los procesos psicológicos) durante el envejecimiento, con los cambios que ocurren a
nivel cognitivo sobre los procesos psicológicos complejos (percepción, cognición, emociones y
comportamiento).

Numerosos personajes ilustres tales como Sófocles, Verdi, Roosvelt, Picasso etc. dan fe de que
la inteligencia puede mantenerse estable durante la vejez. No obstante, cuando se pretenden
estudiar los cambios asociados al envejecimiento, una de las primeras cuestiones que surgen
es la enorme variabilidad tanto interindividual como intraindividual, debido a la acumulación
de cambios genéticos, epigenéticos, cognitivos, educacionales, sociales, etc. que se van acu -
mulando en la historia de cada persona y que hacen de cada uno de nosotros un individuo
único (Christensen, 2001). A pesar de ésto, el envejecimiento saludable se caracteriza por
cierto grado de declive en algunas funciones como la velocidad de procesamiento y la
memoria, pero otras como el lenguaje pueden permanecer intactas e incluso incrementarse a
lo largo de la vida (Bartrés-Fez et al., 1999). Algunos autores hacen una distinción entre
inteligencia fluida e inteligencia cristalizada, siendo la primera la que se necesita para llevar a
cabo tareas nuevas de forma novedosa, y la que sufre un desvanecimiento con la edad (lo
resume muy bien el refrán inglés “it’s difficult to teach an old dog new tricks”). En cambio, la
inteligencia cristalizada hace uso del conocimiento adquirido y los hábitos, por lo que apenas
sufre con el paso del tiempo. Por otra parte, también ocurren otra serie de cambios
conductuales que no suelen comprometer seriamente la calidad de vida de los mayores, pero
que pueden afectar a su actividad diaria, como por ejemplo habilidades motoras, cambios en
los patrones de sueño, disminución de los reflejos posturales, etc. Es, sin embargo, el hecho de
que la memoria sufra un declive con la edad, lo que suele generar mayor preocupación entre
las personas mayores y sus familiares porque se tiene conocimiento de que algunos tipos de
demencia van asociados a un deterioro progresivo de esta función, si bien no todos los
cambios en memoria conducen inexorablemente a una demencia.

Algunos autores definen dos patrones distintos de envejecimiento: El envejecimiento

saludable se refiere al que experimenta la mayor parte de la población, en donde no existen
patologías neurodegenerativas y las dificultades para el recuerdo de información no relevante
para el individuo van asociadas a un contexto específico, pero se puede recuperar en otras
situaciones. Este concepto ya fue definido en 1962 por Kral y denominado olvido benigno de la
senectud (del inglés, “benign senescent forgetfulness”). Este mismo concepto fue enunciado
por Levi en 1994 como “Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad” DECAE aunque incluía
dificultades en otras áreas cognitivas. Por otra parte, el envejecimiento patológico es el que
cursa con enfermedad degenerativa y afecta al recuerdo tanto de hechos irrelevantes como
importantes, por lo que su - pone un deterioro cognitivo más grave que el esperable
solamente por la edad (Bartrés-Fez et al., 1999).

Finalmente, dado que la demencia constituye una patología de creciente incidencia entre la
población mayor, la preocupación de muchos investigadores ha sido la de buscar indicadores
tempranos de deterioro que vayan más allá de los cambios esperables por la edad. En este
sentido, Petersen acuñó el concepto “Deterioro Cognitivo Ligero” para referirse a personas
que muestran un deterioro más grave que el esperable por la edad pero que no les impide
realizar actividades de manera autónoma (Davis & Rockwood, 2004). Existe bastante
controversia en relación con la definición de este constructo y otros aspectos relacionados con
su desarrollo y evolución temporal. No será objeto de nuestro presente capítulo abordar este
concepto ni tampoco el de demencia, aunque puntualmente hagamos referencia a él por
comparación.

CAMBIOS NEUROBIOLÓGICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO

El desarrollo de las técnicas de neuroimagen y análisis “in vivo” a partir de los años 70 y 80 han
contribuido enormemente al conocimiento que se tiene de los cambios que ocurren en el
sistema nervioso a lo largo de la vida, y, en consecuencia, también durante la vejez. Estos
cambios parecen ser, en general, menos drásticos de lo que se pensaba.

De nuevo hacemos referencia aquí a la cuestión de la variabilidad y especificidad con la que se

producen los cambios, ya que: a) Dos individuos que envejecen sin patología, pueden mostrar
cambios de distinta magnitud en sus cerebros, y b) los cambios no se dan igual por todo el
cerebro sino que varían en función de la región cerebral, de si se trata de sustancia blanca/gris
e incluso de la capa cortical estudiada.

Una de las características más llamativas del sistema nervioso es su plasticidad, que permite
ajustar y modificar los patrones innatos de conectividad para adaptarse al medio ambiente.
Aunque tradicionalmente se ha considerado que el cerebro funciona en base a un número fijo
de neuronas, de las cuales algunas van muriendo a lo largo de toda la vida, el descubrimiento
de neurogénesis en los cerebros adultos y de células madre capaces de convertirse en
neuronas han sido hallazgos recientes en el campo de la neurociencia. Sin embargo, aún queda
mucho camino por recorrer hasta identificar las condiciones en que esto se produce y la
posibilidad de utilizarlas como agentes terapéuticos para reparar neuronas dañadas o revertir
el efecto de enfermedades neurodegenerativas (Cameron, 2000; Represa & Arsenijevic, 2000).

Cambios a nivel macroscópico y microscópico

Los estudios actuales en seres humanos y en modelos animales muestran que el declive
cognitivo asociado a la edad parece estar relacionado más bien con cambios en la conectividad
sináptica de ciertas regiones especialmente vulnerables al envejecimiento, que con la pérdida
neuronal propiamente dicha. Estos cambios suelen afectar a redes neuronales relacionadas
con la corteza prefrontal, como son los circuitos fronto-parietales y frontoestriatales. Entre las
regiones específicamente afectadas podemos destacar:

La corteza prefrontal dorsolateral, relacionada con la “memoria operativa” (es decir, con la
capacidad para mantener información activa en la memoria durante un tiempo breve pero
necesario para realizar ciertas operaciones, entre las que se incluyen las “funciones ejecutivas”
y las “conductas dirigidas a una meta”). El estudio de la región prefrontal dorsolateral o su
equivalente en primates (el área 46), muestra que ésta zona forma parte de un circuito no
dependiente de las percepciones sensoriales ni mediador de las respuestas moto - ras, pero
necesario para integrar las representaciones neurales cambiantes que guían la conducta, lo
cual requiere una gran dosis de plasticidad sináptica, mayor que en cualquier otra región
cerebral. Más específicamente, las imágenes obtenidas mediante el microscopio electrónico
muestran que en las capas 1 y 3 de esta región de la corteza se produce una sustancial pérdida
dendrítica, que es la responsable de las desconexiones y del encogimiento o reducción de
volumen, afectando específicamente a las sinapsis axoespinales glutamatérgicas y
correlacionando con el declive cognitivo (Morrison & Baxter, 2012).

Otra región vulnerable al envejecimiento es el hipocampo, que está implicada en los

mecanismos de la memoria declarativa o explicita (es decir, la memoria para las experiencias
personales que tienen lugar en momentos temporales y espacios concretos, y también para
hechos y eventos a los que se accede conscientemente y que pueden ser verbalizados). Esta
región, rodeada por las cortezas entorrinal y perirrinal, a su vez forma parte del Lóbulo
Temporal Medial, que suele presentar solo una atrofia moderada en individuos sanos. En
relación con esto, los estudios llevados a cabo en animales muestran que el número de
sinapsis hipocampales está preservado en roedores viejos, lo cual coincide con los hallazgos
anteriormente mencionados en humanos, en contraposición al deterioro observado en
personas que sufren enfermedades degenerativas como la enfermedad de Alzheimer. En estos
últimos casos de deterioro patológico se ven afectados de forma severa y directa algunos
sistemas del Lóbulo Temporal Medial sin conexión con la corteza prefrontal (Morrison &
Baxter, 2012 Hedden, 2007).

A nivel subcortical, estructuras como el estriado, una subregión perteneciente a los ganglios
basales que incluye el Núcleo Caudado y el Putamen, y contiene circuitos de neuronas
dopaminérgicas que conectan con la Corteza Prefrontal, también parecen experimentar una
disminución de volumen, de lo que se des - prende la idea de que cada región cerebral sigue su
propio curso de envejecimiento (Cytowic, 1996).

Con la llegada de la Tomografía Computerizada, también se han observado cambios en la

sustancia blanca, que hace referencia a la capa de mielina que envuelve a los axones y que, en
condiciones normales, aumenta su velocidad de conducción, haciendo que las sinapsis sean
más eficientes. Así, el volumen de mielina aumenta progresivamente hasta los 20 años, luego
se mantiene estable hasta llegar a la quinta década de la vida, y a partir de ahí decrece de
forma con - tínua y se va degradando progresivamente, siguiendo un patrón en forma de U
invertida.

Las señales de rarefacción de la sustancia blanca, también conocidas como ‘leucoaraiosis’ se

han observado en personas de edad avanzada sin que éstas presenten necesariamente
síntomas neurológicos o neuropsicológicos. Los factores de riesgo más importantes son la
edad y la hipertensión arterial, aunque también se han detectado mayormente en cerebros de
mujeres. Estos cambios aparecen en las neuroimágenes como áreas hipodensas, en la
tomografía computerizada, o bien como señales hiperintensas en las secciones de Resonancia
Magnética potenciadas en T2. Sin embargo, no existe un consenso sobre si la presencia de
estos cambios afecta al funcionamiento cognitivo del anciano y en qué grado, aunque diversos
trabajos apuntan a que estas lesiones afectan a la ejecución en pruebas que evalúan la
velocidad de procesamiento, la fluidez verbal o las funciones ejecutivas que implican control
atencional (Bartrés-Fez, Clemente & Junqué, 2001).

Finalmente, también se observa una dilatación de los espacios ventriculares y surcos

cerebrales. Estos cambios sufren una aceleración a partir de la séptima década, de manera que
pueden llegar a ser el doble de lo que se observa en adultos jóvenes, contribuyendo a la
disminución de peso y volumen cerebral global, que se observa en los ancianos.

Cambios funcionales
Los estudios de neuroimagen funcional del cerebro humano han proporcionado una
información sin precedentes de la actividad cerebral y de cómo ésta puede cambiar con la
edad. De hecho, algunos de estos estudios han revelado que determinadas regiones que
interactúan entre si para dar lugar a funciones cognitivas de orden superior muestran una
activación “menos coordinada” en las personas mayores, lo que ha llevado a algunos
investigadores a sugerir que se produce una pérdida global de la función de integración
(Hedden, 2007; Bishop, Lu & Yankner, 2010).

La actividad neural se hace menos localizada, sobre todo en lo que respecta a la corteza
prefrontal ante tareas ejecutivas, en contraposición a los jóvenes adultos que tienden a activar
regiones más discretas en la realización de las mismas tareas. Estos cambios en el patrón de
activación cerebral, cuyo significado todavía no ha sido descifrado del todo, han sido
analizados y agrupados en varios modelos descriptivos (Park & Reuter-Lorenz, 2009; Jurado y
otros, 2013):

– Modelo HAROLD “Hemisferic asymetry reduction in older adults”, es decir la activación

prefrontal parece estar menos lateralizada en los ancianos.

– Modelo PASA (“Posterior-anterior shift in aging): reducción de la actividad occipito-

temporal asociada con un incremento en la actividad frontal.

– Modelo CRUNCH (Compensation-related utilization of neural circuits hypothesis) que

propone que la actividad cerebral se vuelve menos localizada, y por tanto cuando aumenta
la dificultad/carga de la tarea (sobretodo en tareas ejecutivas), se incrementan las
regiones corticales que se activan. En comparación con esta deslocalización, los adultos
jóvenes activarían regiones más discretas para realizar las mismas tareas.
Una vez analizados los patrones de actividad encontrados en personas ancianas, se analizan a
continuación las hipótesis que distintos autores han propuesto para explicarlos (Park & Reuter-
Lorenz, 2009; Jurado y otros, 2013):

Según la hipótesis de la ‘desdiferenciación’, las regiones corticales pierden su especialización

regional, lo cual da como resultado que los ancianos activan regiones adicionales, en
comparación con los jóvenes durante la realización de tareas similares.

Para otros autores la activación supondría una ‘compensación funcional’: áreas que se activan
para compensar el decremento en la activación neural específica provocada por la tarea, en
comparación con los adultos jóvenes.

Los partidarios de la teoría conocida como “GOLDEN” (Growth of lifelong differences explains
normal aging”), defienden que el envejecimiento normal representa procesos de maduración
que causan cambios progresivos en la distribución de las capacidades mentales a lo largo de
toda la vida.

CAMBIOS SENSORIALES Y PERCEPTIVOS EN EL ENVEJECIMIENTO SALUDABLE

A través de nuestros sistemas sensoriales, recibimos la información procedente del mundo

exterior y de los órganos internos, pero también éstos nos permiten crear una imagen de
nuestro esquema corporal y regular los movimientos. Todos los sistemas sensoriales
responden a cuatro rasgos elementales de los estímulos: son específicos a una modalidad,
generan actividad eléctrica en función de la localización, y responden en base a la intensidad y
duración de los estímulos que inciden sobre ellos. De este modo, las sensaciones que
experimentamos son captadas por células receptoras especializadas situadas en la periferia del
organismo, que traducen la información en impulsos nerviosos (despolarizadores o
hiperpolarizadores), permitiendo que nuestro cerebro esté constantemente informado de lo
que acontece. En consecuencia, la complejidad de sonidos, imágenes, formas, texturas
sabores, olores etc. requieren la activación de amplios conjuntos de receptores que funcionan
en paralelo, procesando los atributos de cada estímulo particular, de manera jerárquica en
diferentes estadios a nivel de la médula, el tronco cerebral, el tálamo y la corteza (Kandel,
Schwartz & Jessel, 2000).

Pero ¿cómo esta información que es procesada separadamente, es juntada para producir una
imagen tridimensional, sonido, forma etc. coherente? Nuestras percepciones no son registros
directos del mundo sino más bien elaboraciones del sistema nervioso que junta la información
sensorial y construye una ‘imagen’ coherente y consciente. El cerebro realiza operaciones de
integración siguiendo su propia lógica, que implica la integración de mecanismos ascendentes
y descendentes -responsables estos últimos de la atención, el reconocimiento, etc...-, los
cuales hacen de la percepción un proceso creativo. Baste como ejemplo, por comparación,
señalar la complejidad que ha supuesto la creación de sistemas artificiales de reconocimiento
de imágenes o de voz y la diferencia de estos con respecto a la calidad de las percepciones
humanas (Kandel, Schwartz & Jessel, 2000).

El deterioro de los sistemas sensoriales es un rasgo característico de la vejez, que representa

un gran reto para la sociedad moderna. El declive de la visión y la audición produce una
degradación de la información entrante y una reducción en la riqueza y/o especificidad de los
registros (Margrain & Boulton). Pero no son éstos los únicos sistemas sensoriales afectados,
como veremos a continuación.

Visión
La visión es dependiente de que la córnea, la pupila y la lente del cristalino, junto con las
características neurosensoriales de la retina y el córtex visual se mantengan en estado óptimo.
En este sentido, la capacidad de acomodación del cristalino se deteriora con la edad, y aparece
la presbicia, o dificultad para enfocar objetos cercanos, lo que hace que los mayores tengan
dificultad para leer texto en letra pequeña, y tengan que aumentar la distancia de visión y/o
utilizar lentes correctoras. A partir de los 60 años se produce un deterioro global del sistema
visual en cuanto a la sensibilidad a la luz, agudeza visual (lo que repercute en la captación de
detalles), capacidad para percibir eventos cambiantes en el tiempo (por ejemplo, luces
parpadeantes), colores, etc. El tiempo necesario para la adaptación a la oscuridad se
incrementa y puede contribuir a la dificultad que tienen los mayores para guiarse en la noche.
En cambio, la retina (superficie refractaria del interior del ojo) cambia poco con la edad,
solamente experimenta una pequeña pérdida de curvatura y una ligera perdida de
sensibilidad.

A diferencia de ésta, la lente del cristalino amarillea y gana opacidad, lo cual repercute en la
percepción de los colores y puede dar lugar a la aparición de cataratas, la principal causa de
ceguera en los mayores. Es notorio el caso del famoso pintor impresionista Jean Monet quien,
en sus numerosos lienzos retrató la frondosidad de la naturaleza de su tierra natal. En los
últimos años de su vida, padeció cataratas lo que hizo que sus pinturas se volvieran más
amarillentas, reflejando en algunas de ellas el antes y el después de la enfermedad (Figura 3).
Muchos de los cambios que hemos descrito son de naturaleza óptica y pueden ser corregidos
con lentes. Otras enfermedades comunes de la visión, además de las cataratas, son la
degeneración macular y el glaucoma, que en ciertos casos pueden ser tratados médicamente.
Sin embargo, hay pocos estudios anatómicos que describan los cambios que ocurren en las
neuronas de la corteza visual. En cualquier caso, el deterioro visual puede ser causa de
depresión y aislamiento social en los ancianos, por lo que se trata de un aspecto importante a
considerar.
 Audición
La pérdida auditiva es otra de las dificultades de salud más prevalentes entre la población
anciana. Así, se observa que un tercio de las personas mayores entre 61 y 70 años tienen
dificultad para oír sonidos vagos en ambientes tranquilos, y esta proporción sube a dos tercios
en los mayores de 70 años (Margrain & Boulton).

Estas pérdidas pueden tener consecuencias psicológicas importantes. Así, la gente que no oye
bien, evita salir a la calle, lo que afecta a las relaciones familiares y sociales, puede causar
depresión, pérdida de autoestima e incluso acentuar tendencias paranoides. Además, puede
amenazar la autonomía personal al hacer que los individuos no oigan señales de alarma,
sirenas o timbres.

También pueden afectar al procesamiento temporal fino y supraumbral. Aunque las personas
hipoacúsicas no se suelen quejar de ello, típicamente pueden presentar dificultades en la
comprensión del lenguaje y confundir palabras, especialmente en relación con los sonidos que
requieren una frecuencia alta. Son precisamente este tipo de frecuencias altas las que se ven
selectivamente deterioradas por la edad.

En función del sistema fisiológico afectado, podemos hablar de dos tipos de sordera:
conductiva y neurosensorial. La primera se debe a problemas en la transmisión de las ondas
sonoras desde el pabellón auditivo, a través del oído interno, hasta las células ciliadas del oído
interno, mientras que la sordera neurosensorial se debe a la afectación de los componentes de
la cóclea y/o del nervio auditivo, el cual transmite la información al sistema nervioso central
(Frisina, 2009).

Gran parte de los casos de presbiacusia (también conocida popularmente como “dureza de
oído”) se asocian con degeneración de las células ciliadas del oído interno, perdida de fibras
del nervio auditivo o atrofia de otros componentes de apoyo del oído interno.

Aunque se produce un empeoramiento con la edad, no se conoce a ciencia cierta qué parte es
debida a cambios asociados al envejecimiento y cual la debida a la exposición a ruidos
intensos. Aunque las ayudas auditivas y tratamientos médicos son de utilidad para mejorar la
calidad de vida de las personas mayores, aun se detecta una infrautilización de estas técnicas,
siendo este otro aspecto a considerar en los programas dirigidos a aumentar la calidad de vida
de la población mayor.

Gusto y olfato
Los sentidos químicos (gusto y el olfato) tienen una gran importancia para nuestro organismo
pues nos permiten valorar el estado nutricional de nuestro cuerpo, evaluar la calidad y
seguridad de la comida y hacen que ésta sea un elemento de disfrute que puede mejorar la
calidad de vida (Margrain & Boulton).

La pérdida de sensibilidad gustativa puede ser debida a diferentes factores que se agrupan en
3 apartados: cambios fisiológicos en el sentido del gusto, envejecimiento general del individuo
y/o cambios conductuales que pueden afectar a estos sistemas sensoriales: (Ogawa et al.,
2017).

Los cambios fisiológicos pueden ocurrir a nivel periférico (papilas gustativas) o central
(incremento del umbral). Así, con la edad se reduce tanto el número de papilas gustativas,
como su densidad, pudiendo tener influencia sobre la percepción de la intensidad del sabor.
Por otra parte, los cambios en el sistema nervioso central pueden deberse a una disminución
del tamaño del soma de las neuronas que procesan los sabores, a la perdida de dendritas y/o
espinas dendríticas, sinapsis, o a alteraciones en los niveles de neurotransmisores, que
disminuyen la eficacia del sistema.

Analizando las características generales del envejecimiento de las personas, encontramos

diferencias por sexo que hacen que las mujeres, en general sean más sensibles al sabor, lo cual
ha sido atribuido a un efecto de las hormonas sexuales. También se ha visto que las mujeres
tienen una mayor sensibilidad para detectar el amargo, lo que hipotéticamente se ha asociado
a una capacidad evolutiva de supervivencia, para detectar venenos y expulsarlos antes de que
tengan efectos dañinos.

También se ha observado que la toma de ciertas medicinas puede provocar trastornos del
gusto, así como el padecimiento de enfermedades sistémicas de tipo metabólico y/o
endocrino o degenerativas (diabetes, hipertensión, algunos tipos de cáncer, enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Crohn, deterioro cognitivo ligero o Alzheimer). Pero también es
necesario destacar la presencia de factores genéticos, que predisponen a algunas personas a
tener más sensibilidad hacia determinados sabores (El gen El TAS2R38 reconoce moléculas
presentes en el sabor amargo).

Finalmente, una serie de variables conductuales pueden tener incidencia sobre las sensaciones
del gusto y dar lugar a alteraciones, como podrían ser el tabaquismo (que dificulta, al parecer,
la percepción de los 4 sabores básicos), una pobre higiene oral (las personas mayores a veces
requieren ayuda para actividades cotidianas, como mantener una higiene bucal adecuada, lo
que puede repercutir negativamente sobre los sabores) y la institucionalización, pues los
mayores que viven en residencias suelen sufrir de enfermedades crónicas, con altas tasas de
medicación (Schiffman, 2009). El olfato es la sensación que se produce en la cavidad nasal tras
la estimulación del epitelio olfativo por parte de sustancias volátiles. Algunos autores señalan
que el olfato es una función que se ve más deteriorada con la edad que el gusto,
especialmente a partir de la séptima década de la vida. Pero lo cierto es que ambos sentidos -
gusto y olfato- interaccionan de manera que, por ejemplo, el sabor dulce se ve amplificado en
presencia de aroma de vainilla. Cuando se pierden olfato y gusto, esto conduce a una
reducción del apetito, a una elección inapropiada de los alimentos y a deficiencias
nutricionales.

Tacto
Es común entre los ancianos observar una reducida sensibilidad cutánea a los estímulos
táctiles y una elevación del umbral de dolor. Estas sensaciones son mediadas por dos tipos de
mecanorreceptores: los receptores de Meissner (para el tacto fino) y los corpúsculos de Pacini
(que detectan la presión y la vibración), cuyo número se reduce en función de la edad, además
de sufrir cambios morfológicos. No están claras las causas de la perdida y distorsión en la
forma de estos receptores, las cuales podrían ser inherentes al propio proceso de
envejecimiento o bien podrían deberse a cambios estructurales, daños y/o lesiones en la
superficie de la piel (Margrain & Boulton 2005).

Interacciones entre sistemas sensoriales (visión y audición) y cognición

A veces los déficits en una modalidad sensorial se pueden compensar con la estimulación
proporcionada por otros sentidos. Por ejemplo, se puede usar la lectura de los labios para
compensar la pérdida auditiva, o la integración multisensorial.

El envejecimiento, además de provocar deterioro en los sistemas sensoriales, parece traer

consigo un deterioro de las capacidades cognitivas, tales como la memoria operativa,
memoria, atención y control ejecutivo (referente a tareas de control de la atención y cambio,
manipulación de la información, procesamiento visuoespacial, velocidad de procesamiento,
etc.), que trataremos más adelante, aunque de manera breve. Es posible que las pérdidas
sensoriales aceleren el declive cognitivo, pero alternativamente también, se ha hipotetizado
que determinadas estrategias cognitivas podrían tener un efecto compensatorio sobre el
declive perceptivo.

La complejidad de efectos de la edad sobre ambos grupos de procesos, perceptivos y

cognitivos, ha sido escasamente estudiada y la mayoría de trabajos se centran en el sistema
visual. Aun así, Katherine Roberts y Harriet Allen, tras revisar distintas investigaciones, extraen
varias propuestas explicativas de la posible relación entre percepción y cognición (Roberts &
Allen, 2016):

1. El envejecimiento tiene un impacto negativo tanto sobre la percepción como sobre la

cognición: Según esta idea, los sistemas sensoriales y cognitivos estarían sometidos a
los mismos procesos de cambio relacionados con la edad que el resto del organismo
(por ejemplo los factores de riesgo cardiovascular afectan a la pérdida auditiva y al
declive cognitivo) y podrían interaccionar entre sí.
3. El deterioro cognitivo afecta a la ejecución de tareas perceptivas. Esta idea tiene sus
detractores pues algunos estudios han mostrado que cuando se igualan las
capacidades cognitivas, las capacidades perceptivas establecen diferencias.
el empobrecimiento (deterioro) perceptual tiene un impacto sobre la cognición. Según
esta hipótesis, cuando la señal perceptiva es pobre (deteriorada o degradada) se
requieren recursos cognitivos adicionales para descifrar la señal). En apoyo a esta idea
se han realizado estudios en los que la presentación de estímulos degradados a
jóvenes adultos (o bien la adición de ruido), produjo una ejecución pobre que igualó a
la de los ancianos.
4. El deterioro sensorial provocaría ‘privación sensorial’ que dificulta la cognición. En
relación con esta hipótesis, muy similar a la anterior, algunos estudios longitudinales
de casos mostraron que personas con visión/audición deteriorada tuvieron un declive
cognitivo más rápido en un periodo de 4 años que otras que no lo tenían, produciendo
por tanto una aceleración del declive cognitivo.

En definitiva, según estas hipótesis, los déficits perceptivos llevan a los individuos a realizar un
mayor esfuerzo de procesamiento, pero también el uso de estrategias cognitivas puede
compensar la degradación de las percepciones provocada por la edad.Para concluir, muchos
autores consideran la percepción como un grupo de procesos previo a la cognición, pero los
límites entre una y otra no solo no son claros, sino que constantemente interaccionan entre sí.
La evidencia indica que las funciones perceptivas están reducidas en los ancianos y no siempre
son corregidas convenientemente. Por tanto, los investigadores en este campo deberán
prestar la máxima atención a la hora de controlar estos aspectos en sus investigaciones antes
de extraer conclusiones.

CAMBIOS COGNITIVOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO

Existe una amplia evidencia de que los cambios en la estructura y función cerebral van
estrechamente asociados a cambios en las funciones cognitivas. Sin embargo, la extraordinaria
complejidad de ambos tipos de funciones, neurales y cognitivas, hace muy difícil su estudio y
las relaciones que se establecen entre ellas suelen ser altamente especulativas.

Atención
La atención es un proceso cognitivo básico que interviene en múltiples conductas, pero a la vez
complejo y compuesto por múltiples subprocesos especializados en aspectos específicos. El
declive en la atención puede tener diversas consecuencias que pueden afectar a la realización
de las actividades de la vida diaria.

Así, la atención selectiva se refiere a la capacidad para focalizarse en determinados estímulos

e ignorar otros estímulos considerados irrelevantes para una determinada tarea (como ocurre
en las tareas de búsqueda visual o en el test de palabras y colores de Stroop). Los mayores
sanos, en general, son más lentos a la hora de realizar estas tareas, pero no suelen verse
afectados por las distracciones de forma diferente a los jóvenes.

La atención dividida, es la capacidad para realizar dos tareas simultáneamente. En este tipo de
actividades, el costo de dividir la atención se valora comparando la realización de las tareas de
forma conjunta frente a hacerlo separadamente. En general se observa un notable descenso
con la edad, especialmente cuando las dos tareas son complejas y/o las demandas son altas.
También los mayores muestran más dificultades cuando se les instruye para que modifiquen la
prioridad hacia una u otra tarea, o para que cambien temporalmente de una a otra, lo cual no
puede ser explicado solo en base a un enlentecimiento sino más bien a un declive en la
capacidad para asignar recursos a la realización de la tarea. Sin embargo, existen evidencias de
que estos déficits se pueden revertir mediante entrenamiento intensivo y ejercicio aeróbico,
aunque los mecanismos que sustentan esta mejoría no han sido aclarados del todo.

Para finalizar, la atención sostenida es la capacidad para mantener la concentración en una

tarea durante un periodo de tiempo extendido, la cual no se ve especialmente deteriorada en
los ancianos.

Globalmente, podemos decir que los adultos mayores son capaces de mantener la atención de
forma continuada en una tarea y no suelen verse afectados por las distracciones de manera
diferente a los adultos jóvenes. En cambio, se ven afectadas aquellas tareas que requieren un
uso flexible de la atención, lo cual requiere de la participación de los lóbulos frontales (Glisky,
2007). En relación a estos hallazgos, algunos investigadores han realizado estudios de las
capacidades atencionales de los ancianos en relación con la actividad laboral y proponen dar la
vuelta a los déficits para obtener beneficios mediante reajustes en los puestos de trabajo.
Concretamente, señalan, que sería un error prescindir de la experiencia adquirida por las
personas mayores, y proponen reasignarlos a puestos en los que la calidad (no cometer
errores) es preferida a la cantidad (rapidez en la ejecución de las tareas) y en los que las
habilidades sociales adquiridas tienen un peso decisivo (Falkenstein & Sommer, 2006).

Memoria y velocidad de procesamiento

La memoria es la función cognitiva a la que más atención se ha prestado en el campo de la
gerontología, porque muchas personas mayores se quejan de tener lapsus de memoria, y para
tratar de distinguir los cambios que se deben al envejecimiento respecto a los que resultan de
un proceso patológico o enfermedad neurodegenerativa.
La memoria es un proceso complejo y no unitario, en cuya comprensión han contribuído
enormemente investigadores de la talla de Larry Squire y Daniel Schachter (Schachter, 1999),
quienes han distinguido distintos tipos de memoria (Figura 4).

La memoria episódica se refiere a la memoria para eventos que ocurren en un lugar y en un

tiempo determinado de la vida de un individuo. Este tipo de memoria es característicamente
humana y puede experimentar un deterioro debido a la edad. De hecho, la mayoría de las
personas mayores suele tener problemas de memoria episódica que pueden ser causados por
fallos en los procesos de codificación, almacenamiento y/o recuperación. Así, algunos de los
lapsus comunes como olvidar donde se ha aparcado el coche o donde se han puesto las llaves,
se puede atribuir a un reducido esfuerzo de codificación de la información, una tarea que
requiere atención dependiente de las regiones prefrontales. Pero también puede deberse a
fallos en el proceso de almacenamiento o consolidación de la información, una función que
realiza el hipocampo. Por último, en los mayores suelen ser frecuentes los fallos en la
recuperación, especialmente en tareas de recuerdo libre. Así, recordar items de una lista
presentada previamente, es más difícil que realizar tareas de recuerdo señalado y en estas dos
tareas presentan más fallos que en las de reconocimiento, en las que los fallos son mínimos.

Otro de los procesos contenidos dentro de la memoria se refiere a la memoria semántica, es

decir a aquella que hace referencia al conocimiento adquirido sobre el mundo, en cuyo
aprendizaje no hay un enlace específico con un lugar y/o un tiempo determinados. Los
ancianos sanos no muestran deterioros significativos en este proceso, sino más bien al
contrario, mantienen su capacidad de aprendizaje y ello repercute globalmente sobre el
recuerdo, que puede exceder al manifestado por las personas más jóvenes.

La memoria procedimental incluye varios tipos de aprendizajes: el aprendizaje de “hábitos”,

tales como montar en bicicleta, nadar, tocar el piano o escribir a máquina, que requieren la
participación de regiones cerebrales como los ganglios basales o el cerebelo. Una vez que se
adquieren, se expresan en forma de habilidades motoras o perceptivo-motoras, y si se ha
desarrollado un elevado dominio sobre ellas, apenas experimentan un declive diferente a lo
que pueda ser un enlentecimiento. Por otra parte también se incluyen aquí los aprendizajes
“perceptivos” que suelen depender de los sistemas sensoriales implicados y las tareas de
facilitación (“priming”) conceptual, las cuales requieren de procesamiento semántico, que
también suele estar preservado en personas mayores.

En definitiva, el envejecimiento afecta a distintas funciones que se incluyen bajo el paraguas

de la memoria, pero principalmente a la memoria episódica, de la cual se van perdiendo los
detalles. También suele haber un deterioro en los procesos de recuperación de la memoria
semántica, aunque las emociones pueden tener un importante papel modulador de estos
procesos mnésicos (Glisky, 2007).

Por otra parte, la memoria operativa se refiere a una capacidad limitada de almacenamiento
temporal de información que permite manipular activamente esa información durante un
periodo breve pero necesario para llevar a cabo otras operaciones. Es necesaria para llevar a
cabo otras tareas cognitivas que tienen que ver con la memoria a largo plazo, el lenguaje,
solución de problemas y toma de decisiones. Los estudios de neuroimagen han mostrado que
este sistema de memoria se sustenta sobre circuitos que involucran a la corteza prefrontal
dorsolateral, y teóricamente podría implicar redes neurales que tienen que ver con la
atención, velocidad de procesamiento y control inhibitorio. Este componente de la memoria se
halla significativamente afectado en las personas mayores, los cuales -al parecer- utilizan
estrategias alternativas para realizar las tareas para los que se requiere este tipo de memorias.

La velocidad de procesamiento de la información se refiere al tiempo que se necesita para

realizar una tarea. Es un aspecto en el que hay un acuerdo considerable entre las distintas
investigaciones, las cuales en general muestran que sufre un enlentecimiento con el paso del
tiempo, tanto a nivel cognitivo como motor, lo que debe ser tenido en cuenta para interpretar
el rendimiento en el resto de las tareas cognitivas. De hecho, algunos autores consideran que
la mayoría de los cambios debidos a la edad, en realidad se deben a la disminución en la
velocidad de procesamiento, que afectarían al rendimiento de dos maneras: a) provocando
una pérdida de la eficiencia en aquellos procesos que requieren de un tiempo limitado, y b)
generando una pérdida de resultados de procesos limitados en el tiempo, que perjudican al
rendimiento posterior.

Funciones ejecutivas (frontales)

El control ejecutivo, junto con la toma de decisiones, son constructos teóricos involucrados en
la planificación, organización, coordinación, implementación y evaluación de tareas, los cuales
están deteriorados y nos retrotraen de nuevo a un déficit en el control ejecutivo central, cuya
base neurofisiológica se centra en los circuitos corticales que involucran a la corteza prefrontal
y sus conexiones (Glisky, 2007). Estos cambios se manifiestan haciendo que los ancianos
muestren preferencia por las rutinas y tengan menor tolerancia a las frustraciones; tengan
dificultades para planificar y realizar tareas en paralelo, aumenten la frecuencia de conductas
repetitivas y a veces muestren signos de pérdida de inhibición: enfados, respuestas verbales
agresivas, etc...

Lenguaje
El lenguaje es también una función compleja que consta de varios componentes, aunque
sorprendentemente es una de las mejor preservadas durante el envejecimiento sano. Muchos
autores coinciden en que se observa un patrón de capacidades preservadas (comprensión,
procesamiento sintáctico, adquisición de palabras nuevas...) y otras que muestran cierto grado
de deterioro (producción, acceso fonológico), cuyos mecanismos analizaremos a continuación
(Wingfield & Grossman, 2006; Safto & Tyler, 2014). En general se observa que la comprensión
del habla se mantiene relativamente estable a pesar de que podría verse afectada por varios
factores como: el declive de la audición (especialmente para altas frecuencias entre las que se
encuentra la gama de sonidos del habla), la tasa del habla (que suele ser de 140-180 palabras
por minuto, a pesar de que la velocidad de procesamiento en ancianos es menor) y el declive
de la memoria operativa (que se encarga de mantener la información activa, lo cual dificultaría
la comprensión de estructuras sintácticas complejas). El uso de las técnicas de neuroimagen
funcional (ej. tomografía por emisión de positrones [PET], o resonancia magnética funcional,
[fMRI]), nos han permitido visualizar qué ocurre en el cerebro de personas sanas cuando llevan
a cabo tareas linguísticas. Más específicamente, han permitido comprobar que las regiones
cerebrales más estrechamente relacionadas con el lenguaje, se encuentran alrededor del
pliegue o cisura de Silvio del hemisferio izquierdo, como son el área de Broca, en el Lóbulo
Frontal inferior izquierdo o el área de Wernicke, en el lóbulo Temporal Superior-posterior
izquierdo. Pero también han destacado que, junto a estas regiones, también es necesaria la
participación de circuitos neuronales adicionales, que implican a regiones ‘extrasilvianas’, los
cuales llevan a cabo funciones ejecutivas y de memoria operativa, que también contribuyen a
la correcta realización de tareas lingüísticas.
Grossman y colaboradores (Wingfield & Grossman, 2006) han realizado investigaciones
comparando la ejecución adultos jóvenes y mayores en tareas lingüísticas complejas y han
encontrado algunas diferencias en el patrón de activación cerebral, que han explicado en base
a que los ancianos utilizan mecanismos de compensación. Estos autores llevaron a cabo
experimentos consistentes en presentar tareas de comprensión de frases complejas a dos
grupos de personas (jóvenes y ancianos) y observar, mediante técnicas de neuroimagen
funcional, las regiones cerebrales que se activaban durante la realización de dichas tareas.

Las tareas consistieron en presentar frases con distinto grado de complejidad y pedir a los
participantes en el estudio que dijesen quien realizaba cada una de las acciones, mientras se
registraba su actividad cerebral: a) En la condición de menor dificultad, se presentaron
oraciones coordinadas en las que el mismo sujeto llevaba a cabo dos acciones distintas (Ej: El
conductor agredió a la mujer y llamó a la policía). b) En la siguiente condición experimental, de
creciente dificultad, una de las oraciones estaba incluida dentro de la otra, pero el sujeto de las
acciones seguía siendo el mismo (Ej.: El conductor, que agredió a la mujer, llamó a la policía). c)
Finalmente, en la condición experimental de mayor dificultad, se presentaron oraciones
subordinadas en donde el sujeto de la oración principal y de la oración de subordinada eran
distintos (Ej.: La mujer, a quien el conductor agredió, llamó a la policía).

Los resultados pusieron de manifiesto que los jóvenes realizaban bien las tareas y que en los
mayores se pudieron distinguir dos grupos: un grupo que realizaba bien la tarea y otro que
mostraba una pobre ejecución.

Sus patrones de actividad cerebral también fueron diferentes: *Los jóvenes mostraron
activación en la corteza temporo-parietal posterior del hemisferio izquierdo, una región
conocida como área de Wernicke, que ha sido implicada en la memoria fonológica.*Los
mayores con buena ejecución en la tarea mostraron activación de menor intensidad en esta
misma zona, junto con activación adicional de la corteza frontal inferior -parte dorsal-
izquierda (memoria operativa) y de la corteza temporo-parietal posterior del hemisferio
derecho. *Finalmente, los mayores con una comprensión pobre, mostraron menor activación
en las cortezas temporo-parietal posterior y frontal-inferior del hemisferio izquierdo, junto con
una activación adicional de la corteza prefrontal dorsolateral bilateral.

En conclusión, aunque la comprensión de oraciones complejas supone un reto para las

personas mayores, parece que éstos desarrollan estrategias compensatorias que suponen la
puesta en funcionamiento de redes neuronales adicionales y que permanecen activas durante
más tiempo. Estas redes están implicadas en funciones ejecutivas generales y memoria
operativa, aportan flexibilidad y son útiles para lograr un alto nivel de funcionamiento. Aunque
los cambios compensatorios también se observan en otros dominios cognitivos (memoria
episódica, inhibición de respuestas, etc.), parecen ser más eficaces en las funciones
lingüísticas, debido posiblemente al elevado valor adaptativo del lenguaje en la comunicación,
y por ende en la supervivencia de los seres humanos.

En contraste, la producción del lenguaje muestra cierto declive con la edad. Los mayores
utilizan oraciones sintácticamente más simples, usan términos vagos, hacen más pausas y son
más lentos a la hora de acceder a la información fonológica. Esto da lugar a una mayor
incidencia del fenómeno de la “punta de la lengua”: en el que la persona es incapaz de
producir una palabra, aunque está completamente segura de que la conoce y de su significado.
Incluso puede decir algunos rasgos fonológicos como la primera letra o el patrón de
acentuación, pero frecuentemente aparecen palabras inapropiadas, probablemente debido no
a un déficit de memoria sino a una dificultad de ‘acceso’ a la representación fonológica de la
palabra.

Por una parte, el sustrato neuroanatómico de estas redes fonológicas, hace referencia a la
corteza frontal inferior izquierda (área opercular frontal e ínsula anterior), así como el fascículo
uncinado del hemisferio izquierdo, que conecta la corteza orbitofrontal con el lóbulo temporal
anterior, que ha sido asociado con la denominación de objetos y acciones. Por otra parte, los
estudios funcionales han mostrado una menor activación de las redes de procesamiento
fonológico, que tienden a ser compensadas por la activación de áreas adicionales lo que
concuerda con la hipótesis del ‘déficit de transmisión’. (Safto & Tyler, 2014; Facal-Mayo et al.,
2006; Martín-Aragoneses & Fernández-Blázquez, 2012).

Emociones y sentimientos
Las emociones tienen una larga historia evolutiva, pues han servido para generar adaptaciones
al medio, haciendo que los seres vivos muestren conductas de lucha o huida o les lleven a
realizar conductas necesarias para la supervivencia propia o de la especie, como puede ser la
ingesta de alimento o de líquidos o la conducta sexual. En las personas, estas emociones se
hacen conscientes y dan lugar a unos fenómenos cognitivos más complejos, que son los
sentimientos. De hecho, se tiene conocimiento de que los circuitos cerebrales que controlan
las emociones y los sentimientos tienen un papel clave en el aprendizaje y la memoria,
haciendo que las personas recuerden mejor aquellos acontecimientos que han provocado una
reacción emocional (Schachter, 1999; Mora, 2017).

El declive en las funciones sensoriales y cognitivas que hemos analizado hasta ahora en
ancianos saludables, podría hacernos pensar en que inevitablemente vamos a observar un
deterioro en el bienestar y regulación emocional de este grupo de personas, pero no siempre
ocurre así, ya que al parecer los mayores regulan sus emociones de manera distinta a como lo
hacen los jóvenes. Así, algunas investigaciones muestran que, en comparación con los jóvenes,
los ancianos a menudo prestan atención a los estímulos emocionales positivos y son mejores a
la hora de ignorar los negativos, focalizando sus recursos en la meta y utilizando estrategias
adecuadas a su edad. Por tanto, las emociones no necesariamente interfieren siempre en el
desarrollo normal de la vida diaria de la persona mayor, que suele ser autónoma e
independiente.

LAS CLAVES QUE NOS OFRECEN LOS SUPERANCIANOS

En este capítulo hemos hecho referencia a los cambios biológicos que ocurren en nuestro
organismo y que causan el envejecimiento: ese proceso pasivo en el que se van deteriorando
los mecanismos de reparación del propio individuo que sirven para hacer frente a los daños
que sufrimos por la acción de agentes externos (contaminación, lesiones, enfermedades,
radiaciones, tóxicos...) o endógenos (acumulación de errores en el material genético, radicales
libres, etc.), así como a los cambios que ocurren a nivel sensorial, perceptivo y cognitivo, que
hacen que las capacidades psicológicas sufran un declive progresivo en paralelo a como lo
hacen las condiciones físicas.

De todos los cambios que ocurren a nivel cognitivo, los más ampliamente sustentados por la
investigación son los que hacen referencia a las tareas propias de la corteza prefrontal
(flexibilidad mental, control y cambio), además de la memoria y la velocidad de
procesamiento, todas las cuales se pueden evaluar con diferentes pruebas que se encuentran
referenciadas en el libro de M. Lezak et al., (2012) “Neuropsychological Assessment”. Estos
cambios correlacionan con el deterioro estructural y funcional que se observa en las
neuroimágenes y en los análisis post-mortem (Danner et al., 2001; Mortimer et al., 2004).

Sin embargo, observamos que cada vez hay más personas que llegan a edades avanzadas con
total preservación de las funciones cognitivas. Algunos estudios longitudinales han sido muy
relevantes en los últimos años, como el que se realizó en el monasterio de Notre Dame, en el
estado de Kentucky, con una muestra de más de 600 monjas católicas, más conocido como “el
estudio de las monjas”. Las participantes aceptaron donar su cerebro a la ciencia, a su muerte.
Fueron evaluadas periódicamente y se observó que el nivel educativo (más de 16 años) y el
tamaño de la circunferencia de la cabeza fueron los datos que mayormente correlacionaban
con un efecto de protección frente a la demencia.

También se hacen registros periódicos de personas que alcanzan edades centenarias (como el
ejemplo de Jeanne Louise Carment), y de cómo estas personas -también llamadas
supercentenarias- llegan en un estado de salud física y mental bastante bueno. Algunas de
estas personas supercentenarias viven en Japón, pero también en países como Italia y España,
donde la esperanza de vida alcanza los 85 años en mujeres y algo menos en varones.

La observación de estos casos excepcionales nos puede dar algunas claves que pueden retrasar
el envejecimiento. Una de estas claves es la restricción calórica, pues tanto las biografías de
estos superancianos (recordemos que la señora Calment a los 119 años pesaba solo 45 kilos)
como los estudios con roedores a los que se sometió a una dieta hipocalórica, alargaron su
vida considerablemente), por lo que parece que basta con comer lo imprescindible para
reponer fuerzas. Sin embargo, hay estudios que muestran que no es necesario un ayuno
prolongado o una dieta extrema, sino que basta con una alimentación saludable y equilibrada,
como es frecuente en Japón, a base de verduras y pescado (Perls, 1995; Gifford, 2016; Mora,
2017). Junto a la dieta, nuevos descubrimientos de determinados medicamentos, como la
rapamicina (descubierta en el suelo de la Isla de Pascua) que se utiliza como antitumoral, o la
metformina, bastante conocida y utilizada en pacientes diabéticos podrían retrasar aún más
los procesos de envejecimiento.

Otra clave es la realización de ejercicio físico aeróbico de forma regular. En el caso de la señora
Calment, practicó distintas actividades deportivas a lo largo de su vida, y en sus últimos años
daba largos paseos. Distintos estudios muestran como la actividad física tiene un impacto no
solo a nivel físico sino también sobre las funciones cognitivas y la sensación de bienestar
(Zlatar et al., 2013; Strout & Howard, 2013).

Finalmente, el hecho de mantener un estilo de vida activo, manteniendo las relaciones sociales
e interaccionando de manera positiva con otros seres humanos parece ser también un factor
protector frente al paso del tiempo. El mantenerse intelectualmente activo, realizando
distintos tipos de actividades: leer, hablar idiomas, escuchar música... así como estar en
contacto con amigos y familiares son factores que ayudan a retrasar este proceso, que
irremediablemente involucra a toda la sociedad (Danner et al., 2001; Mora 2017; Strout &
Howard, 2013).

1.5.- Lazos afectivos maduros:

Caracterización de vínculos afectivos en los adultos mayores

Vínculos

Antes de hablar de los vínculos que se dan en los adultos mayores, es de suma importancia
conocer el origen y desarrollo psicoevolutivo de los vínculos. En párrafo se indagan aspectos
afectivos y sociales, Para Urizar (2012) en términos generales el vínculo es un lazo afectivo que
surge entre dos personas que forma un marco de confianza tanto de sí mismo como del otro
que será de gran utilidad para la comunicación y desarrollo en un contexto. Los primeros
meses de vida del ser humano son significativos puesto que las experiencias que llegan a tener
con los cuidadores y los padres ayudan en la formación de los vínculos los cuales van a estar
todo el ciclo de vida y relacionados con las relaciones íntimas, emocionales y sociales. Todo lo
que se aprende en la infancia temprana se refleja en la adultez por medio de la empatía, el
afecto, el deseo de compartir, el inhibirse de agredir, capacidad de amar (Amar, Abello &
Tirado, 2004).

El vínculo afectivo.

López (1993 como se citó en Perpiñán, 2009) quien describe el vínculo afectivo como
sentimientos positivos asociados de forma estable con alguien y acompañados de
interacciones privilegiadas. Por otro lado, Perpiñán (2009) considera que el vínculo afectivo es
una de las características básicas del grupo familiar mediante los estrechos vínculos entre los
integrantes de la familia, cada uno va moldeando su personalidad y su forma de actuar, no solo
los niños sino también los adultos necesitan del vínculo afectivo para su desarrollo personal.
Por esta razón, en este párrafo de da a conocer la formación del vínculo afectivo de los
habitantes ciudadanos de calle adulto mayor, para así poder generar alguna intervención tanto
en fortalecimiento del vínculo afectivo y por otro lado la renovación del mismo ya que en
muchos de estos adultos mayores se ha presentado una desvinculación con su grupo familiar.

Cuando la construcción de vínculo afectivo se forma con satisfacción y saludable, se percibe

una representación mental de apego seguro, lo que proporciona el desarrollo de
características personales como son el autoestima, empatía y competencia social. Así mismo,
la seguridad ayuda a la cohesión y el mantenimiento del vínculo, pues en caso contrario la
relación puede ser vulnerable frente a situaciones difíciles (Calesso, 2007). Se habla de vínculo
afectivo entre padres-hijos como una particularidad a nivel familiar o parental ya que son lazos
fuertes y duraderos sin embargo muchas veces no suele ser así. Bowbly y Ainsworth (como se
citó en Sadurní, Rostán, Serrat, Planagumá (2008) estudiaron la construcción del vínculo
afectivo. Esta construcción tiene componentes como la sensibilización que es la capacidad del
padre de recibir las señales del infante, interpretación y darles respuesta rápida. La capacidad
de ajuste mutuo es el contenido para establecer una relación reciproca niño-padre y
responden adecuadamente a expresiones o vocalización. La capacidad de ayuda y protección
emocional se proporciona confort y seguridad y el niño lo percibe.

Por último, calidad afectiva son todas las expresiones emocionales y contacto físico para
compartir juegos, risas. Los anteriores componentes de vínculo afectivo tienen que estar
consistentes a lo largo de la vida, sin embargo, existen determinadas ocasiones hacen que se
debiliten como por ejemplo de privación económica, inestabilidad laboral, condiciones de
vivienda inadecuada, conflictos de pareja, depresiones (Sadurní et al., 2008).

Teniendo en cuenta la teoría de Sadurni et al. (2008) es importante conocer del adulto mayor
como fue la construcción de vínculo afectivo con familiares cercanos o con las personas que
hayan sido sus cuidadores para así establecer actualmente como se encuentra el vínculo
afectivo o familiar o si por el contrario existe una ruptura en los vínculos afectivos.

Apego.

Por otro lado, antes de hablar de la composición del vínculo afectivo es importante distinguir
el concepto de apego de él de vínculo. Para Urizar (2012) el apego se concibe como un
mecanismo pre programado que activa toda una gama de comportamientos posibilitando la
vinculación del ser humano desde la etapa de su nacimiento, es decir bebé-madre con el
objetivo biológico de proveer de la proximidad, protección y seguridad del cuidador y que
permitirá la exploración de lo desconocido. El apego se forma en la infancia, pero persiste a lo
largo de toda la vida, lo que en años posteriores se forman vínculos estrechos, por esto mismo
Ainsworth (1979) como se citó en Berger, 2007) define que el apego no es nada más que un
vínculo afectivo que una persona tiene con otra, por eso cuando en dos personas hay apego
ellas se responden entre sí en un momento particular. Lo anterior es importante para la
investigación ya que, por medio de la formación de apego, madre – hijo se pueden entender
muchos de los comportamientos de los adultos mayores en cuanto a sus estilos de apego en su
infancia y como hoy influyen en sus vivencias. En otras palabras, para Sutil (2004) el apego es
una base para las posteriores relaciones interpersonales y de intimidad del adulto. Por esto
mismo las relaciones de apego que se generan en la infancia, son la construcción de los
vínculos afectivos es decir unos lazos de una duración larga caracterizados por mantener la
cercanía de un compañero que se ve como una persona intercambiable con otro.

Por esto mismo, no se puede pasar por alto la teoría de Bowlby (1998) hablando sobre la
formación del vínculo de apego y de esta manera como se puede afectar en su vida adulta y las
relaciones que se van estableciendo a lo largo de la vida, así mismo las consecuencias que se
puede presentar con las pérdidas de las figuras de apego. Teniendo en cuenta la teoría de
Bowlby (1998) habla de tres tipos de apego:

Cuando en la infancia existió el Apego Seguro es aquel adulto que se integra a las relaciones
cálidas entre los padres y estos con los hijos, sentimientos de satisfacción, amistad y
confianza., por otro lado cuando en la infancia se formó un Apego Evitativo es un adulto que
las relaciones son frías en el hogar, por esta razón las personas pueden tener miedo a la
intimidad, la dificultad para aceptar a la pareja y por ultimo cuando en la infancia se formó un
Apego Ansioso es un adulto el cual no confía en nadie, crecen con baja autoestima, no se
siente comprometidos con los demás, frente a una relación amorosa puede existir celos,
obsesión, sentimientos extremos.

Sutil (2004) establece la relación entre apego y vínculo hablando de la importancia del apego
en la niñez ya que, en la adultez, si no hay una figura de apego seguro, el establecer vínculos
con una pareja y el compartir el día a día va a tener dificultades ya que la persona va a tener
configurado un mundo afectivo doloroso por las situaciones vividas. El concepto de apego es
significativo para la investigación ya que el rol desempeñado en la infancia va a jugar un papel
en el desarrollo de la personalidad de los adultos mayores y conociendo los aspectos de sus
vidas, de qué forma influencian en las relaciones interpersonales que se pueden estar
presentando en la fundación y algunas inconsistencias entre ellos al convivir por un tiempo
determinado en un espacio a compartir.

Respecto a las relaciones y diferencias entre el modelo de apego en la infancia y en la edad

adulta, Weiss (1982, citado por Espina, 2005) establece tres características para diferenciarlos:

1. En los adultos, las relaciones de apego se producen generalmente entre iguales y no

entre quien recibe los cuidados y el cuidador.
2. El apego en la adultez no es tan estable como para predominar sobre otros sistemas
relacionales, mientras que en la infancia es más estable.
3. El apego en la edad adulta incluye, frecuentemente, una relación sexual.

Adicionalmente, el adulto ya cuenta con estrategias interiorizadas y exteriorizadas para dar

respuesta a la activación del sistema de apego, basadas como se mencionó anteriormente, en
la representación interior de su relación con la figura de apego elaborada en la infancia y
construida y desarrollada a lo largo de los años con experiencias de apego sucesivas y variadas.
Para Bonilla et. al. (2011) la transformación de una pareja romántica en una figura de apego es
un proceso progresivo que está en relación con la medida en que la pareja representa un
objetivo en la búsqueda de proximidad; de un “refugio seguro” o una fuente de resguardo,
desahogo, sostén y consuelo en tiempos de necesidad; o bien de una base de seguridad, que
impulsaría al individuo a buscar sus objetivos en un contexto relacional también seguro.

Sin embargo, Reynolds, Searight y Ratwick (2014) indican que patrones de apego específicos,
análogos a los que se encuentran entre los niños, influyen en las expectativas y el
comportamiento que los adultos depositan en las relaciones cercanas, a saber: los adultos con
apego seguro se sienten cómodos con la dependencia de un compañero al tiempo que
mantienen una identidad única e intereses separados. Los adultos evitativos se sienten
incómodos con la cercanía y la dependencia emocional y tienen dificultades para confiar en su
pareja. Finalmente, el estilo de apego ansioso-ambivalente está dominado por los temores de
abandono y el deseo de una cercanía intensa que puede alejar a una pareja romántica.

En esta misma línea, Casullo y Fernández (2004); Martínez y Santelices (2005) y Bonilla et. al.
(2011) apuntan que los individuos que establecen un apego romántico seguro con su pareja
conservan una percepción positiva de sí mismos y de los demás, se ven a sí mismos como
amorosos y tienen la confianza de que sus parejas son afines. Se sienten confortables y
tranquilos dependiendo afectivamente de sus parejas y no tienen problemas de que otros
dependan afectivamente de ellos. Normalmente, describirían sus experiencias amorosas como
más felices, amistosas y de confianza. Suelen experimentar el amor como un estado que puede
tener altibajos, pero que en general se mantiene constante. Además, tenderían a tener
relaciones de más largo plazo. En contraste, las personas con mayor ansiedad en el apego
aceptan situaciones de intimidad, pero son más propensas a experimentar celos, obsesión o
atracción sexual extrema; presentarían una escasa valoración de sí mismos, pero evaluarían a
sus parejas positivamente. Las personas evitativas se sentirían de poco valor y esperarían que
sus parejas los rechacen, tienden a menospreciar los lazos afectivos como un intento defensivo
ante el temor al contacto con los demás, por lo que van a mostrarse poco confortables en
relaciones cercanas y valorizar excesivamente su autonomía; siendo más propensas a decir
que nunca se han enamorado, a no comprometerse y a tener bajos ideales en el amor. Los
individuos clasificados como ansiosos se muestran inseguros, lábiles y excesivamente
apegados en sus relaciones afectivas; y tenderían a desplegar menos conductas de cuidado
hacia el otro y a tener expectativas más negativas respecto del apoyo de la pareja, lo que
redundaría en una menor satisfacción. En cuanto a las otras relaciones significativas, Simpson y
Rholes (2017) apuntan que las situaciones o eventos específicos durante la transición a la
paternidad tienden a activar o exacerbar las preocupaciones cardinales de las personas
altamente ansiosas y altamente evitativas: es decir, el miedo al abandono/pérdida en las
personas ansiosas y la falta de autonomía/ independencia en las personas evitativas, lo cual
tendrá un efecto negativo sobre sus relaciones en general y síntomas depresivos a lo largo del
tiempo. Se describe además que los adultos seguros tienden a recordar una relación cariñosa
con madres sensibles y preocupadas por ellos; los evitativos refieren con frecuencia una
historia de frialdad, falta de capacidad empática y rechazo por parte de las figuras de apego, o
pueden también informar que estaban separados de su madre durante la infancia y desconfían
de los demás.

Aquellos con un estilo de apego ansioso/ ambivalente también serían más propensos a
describir a sus padres como inconsistentes o injustos. Se ha observado, igualmente, que la
representación de la madre es el predictor más importante en los estilos de apego del adulto
principalmente entre los adultos varones (Guzmán y Contreras, 2012; Gleeson y Fitzgerald,
2014).

1.6.- Jubilación y ocupación del tiempo libre:

EL CESE DE LA ACTIVIDAD
La jubilación del trabajador es el cese efectivo y, en principio, previsiblemente definitivo de la
actividad, con motivo del cumplimiento de una determinada edad en la que se genera el
derecho a solicitar una pensión sustitutiva del salario (pensión de jubilación) o el deber de
cesar en la actividad (la impropiamente llamada jubilación forzosa).

Su estudio se sitúa a mitad de camino entre el Derecho del Trabajo (la jubilación laboral como
causa de extinción del contrato de trabajo, que es lo que nos ocupa) y del Derecho de la
Seguridad Social (cese de actividad como hecho causante de la pensión de jubilación). Es
patente, pues, que la jubilación ofrece dos caras o facetas: la laboral (causa extintiva de la
relación laboral); y como situación acreedora de cobertura por el sistema (el efecto del cese en
el trabajo: la necesidad de una renta sustitutiva de las rentas de activo, esto es, la pensión de
jubilación).

Pero, además, el que la jubilación sea causa de extinción del contrato poniendo fin a la vida
laboral, pone de relieve cuestiones de mayor calado, como son:

– el uso de la jubilación laboral a modo de herramienta para la política de empleo, lo que

redunda a su vez en la utilización desnaturalizada del mecanismo protector que entra en
funcionamiento para paliar el estado de necesidad derivado del cese en el trabajo, todo lo cual
conduce a que una extinción prematura del contrato de trabajo arrastre a la protección de la
vejez a un campo que no le es propio: la cobertura de los trabajadores de edad avanzada.

– posible colisión con el derecho a la no discriminación por motivo de edad, y

– contradicción con las políticas de envejecimiento activo, que propugnan el mantenimiento

como población activa de los mayores.
Antes de acometer su estudio desde la perspectiva del Derecho de la Seguridad Social, hay que
situar la jubilación como causa extintiva de la relación laboral. Hay que partir de una regla
general, y es que para que tenga lugar la extinción, previamente debe haber una decisión
(voluntaria) del trabajador de jubilarse, decisión que trae aparejada la extinción del contrato.
Dicha extinción acaecerá con independencia de su voluntad o no de seguir trabajando, ya que
generalmente será incompatible seguir trabajando y cobrar una pensión, y de ahí que sea
causa de extinción. La lógica es muy clara: si aceptamos que el propósito de la pensión de
jubilación es la concesión de una renta de sustitución, parece ineluctable a tal idea la
desaparición de la renta a sustituir.

Ahora bien, esta regla general tiene excepciones en dos sentidos:

a. En ocasiones la decisión de jubilarse no es voluntaria, sino forzosa.

b. En otros supuestos, el jubilarse no implica la extinción de la relación laboral.

En coherencia con estas premisas, para comprender todos los matices que inciden en la
jubilación como causa extintiva, entendemos que deben abordarse tres elementos que deben
estar presentes en la jubilación como causa de extinción:

– Que quiera jubilarse. La voluntad del trabajador de solicitar la pensión de jubilación, lo que
lleva a analizar la posibilidad de que se jubile contra su voluntad (la jubilación forzosa).

– Que pueda jubilarse, ya que la extinción solo podrá tener lugar si tiene derecho a la pensión.
– Que no quiera ni pueda seguir trabajando, esto es, que el pasar a ser pensionista sea
incompatible con el trabajo que venía realizando.

La jubilación ¿es un derecho o un deber?

Se trata de determinar si el cumplimiento de una determinada edad puede tener como
consecuencia el cese forzoso de la actividad, y el consiguiente paso a la situación de jubilación
forzosa.

Por tanto, prima el derecho al trabajo de los trabajadores de edad avanzada, frente a una
limitación cuyos frutos en materia de empleo nunca se han corroborado.

El código de trabajo menciona lo siguiente sobre la jubilación

Art. 216.- Jubilación a cargo de empleadores.- Los trabajadores que por veinticinco años o más
hubieren prestado servicios, continuada o interrumpidamente, tendrán derecho a ser jubilados
por sus empleadores de acuerdo con las siguientes reglas:

1. La pensión se determinará siguiendo las normas fijadas por el Instituto Ecuatoriano de

Seguridad Social para la jubilación de sus afiliados, respecto de los coeficientes, tiempo de
servicios y edad, normas contempladas en los estatutos vigentes al 17 de noviembre de 1938.
Se considerará como "haber individual de jubilación" el formado por las siguientes partidas:

a) Por el fondo de reserva a que tenga derecho el trabajador; y,

b) Por una suma equivalente al cinco por ciento del promedio de la remuneración anual
percibida en los cinco últimos años, multiplicada por los años de servicio.

2. En ningún caso la pensión mensual de jubilación patronal será mayor que la remuneración
básica unificada media del último año ni inferior a treinta dólares de los Estados Unidos de
América (US $ 30) mensuales, si solamente tiene derecho a la jubilación del empleador, y de
veinte dólares de los Estados Unidos de América (US $ 20) mensuales, si es beneficiario de
doble jubilación.

Nota: En el primer inciso del numeral 2 del artículo 216, se dice: "remuneración básica mínima
unificada medio", debiendo corregirse por la siguiente expresión: "remuneración básica
unificada media. Incluida Fe de Erratas, publicada en Registro Oficial 340 de 23 de Agosto del
2006 .

Exceptuase de esta disposición, a los municipios y consejos provinciales del país que
conforman el régimen seccional autónomo, quienes regularán mediante la expedición de las
ordenanzas correspondientes la jubilación patronal para éstos aplicable.

Las actuales pensiones jubilares a cargo de los empleadores en sus valores mínimos se
sujetarán a lo dispuesto en esta regla.

3.El trabajador jubilado podrá pedir que el empleador le garantice eficazmente el pago de la
pensión o, en su defecto, deposite en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social el capital
necesario para que éste le jubile por su cuenta, con igual pensión que la que le corresponda
pagar al empleador, o podrá pedir que el empleador le entregue directamente un fondo global
sobre la base de un cálculo debidamente fundamentado y practicado que cubra el
cumplimiento de las pensiones mensuales y adicionales determinados en la ley, a fin de que el
mismo trabajador administre este capital por su cuenta.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso anterior, el jubilado no podrá percibir por concepto de
jubilación patronal una cantidad inferior al cincuenta por ciento del sueldo, salario básico o
remuneración básica mínima unificada sectorial que correspondiere al puesto que ocupaba el
jubilado al momento de acogerse al beneficio, multiplicado por los años de servicio.

El acuerdo de las partes deberá constar en acta suscrita ante notario o autoridad competente
judicial o administrativa, con lo cual se extinguirá definitivamente la obligación del empleador;
y,

4.En caso de liquidación o prelación de créditos, quienes estuvieren en goce de jubilación,

tendrán derecho preferente sobre los bienes liquidados o concursados y sus créditos figurarán
entre los privilegiados de primera clase, con preferencia aun a los hipotecarios.

Las reglas 1, 2 y 3, se refieren a los trabajadores que no llegaren a ser afiliados al Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social hasta el momento de obtener su jubilación. A los trabajadores
que se hallaren afiliados cuando soliciten la jubilación, se aplicarán las mismas reglas, pero el
empleador tendrá derecho a que del fondo de jubilación formado de acuerdo con la regla 1, se
le rebaje la suma total que hubiere depositado en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
en concepto de aporte del empleador o por fondo de reserva del mismo.

En todo caso se tomarán en cuenta para la rebaja del haber individual de jubilación, los valores
que por fondos de reserva hubiese legalmente depositado el empleador o entregado al
trabajador.

Nota: Ver Normas que Regulan el Cálculo de la Jubilación Patronal, Acuerdo Ministerial No. 99,
ver Registro Oficial Suplemento 732 de 13 de Abril de 2016, página 4.
OCIO, JUEGO, Y TIEMPO LIBRES
Si bien el tiempo de ocio es un aspecto apreciado durante toda la vida, el hecho de tener una
mayor disponibilidad del mismo tras el momento de la jubilación lo configura como un
elemento de una especial relevancia en la satisfacción y el bienestar. Una vez finalizada una
etapa de actividad laboral la persona puede ahora tener una mayor posibilidad de administrar
su tiempo para vivirlo de acuerdo a sus preferencias y su personalidad. Sin embargo, el hecho
de tener esta oportunidad no significa que siempre se den las condiciones para un óptimo
aprovechamiento del mismo. Las propias condiciones físicas, el propio estilo de vida, el hecho
de carecer de personas con las que compartir este tiempo, etc., pueden dar lugar a que la
persona tenga que realizar muchas actividades en solitario y que además estas tengan un
carácter sedentario (Lennartsson y Silverstein, 2001; Navarro, Buz, Bueno y Mayoral, 2006).

Por otra parte, el modo en el que las personas mayores ocupan el tiempo está también ligado
a aspectos como la educación recibida, los estereotipos sociales, los estilos y hábitos de
comportamiento ya presentes en el individuo (Navarro, Buz, Bueno, y Mayoral, 2006). Además,
investigaciones recientes que tratan de establecer diferencias entre personas mayores
residentes en la comunidad vs en instituciones, realizan aproximaciones complejas que
muestran distintos patrones que varían en el tipo, así como en el grado de intensidad de la
actividad realizada. Fernández-Mayoralas, Rojo, Forjaz, y Rodríguez (2014) señalaron la
influencia en estos patrones de aspectos como el nivel educativo (que está ligado también al
estatus socioeconómico), la percepción y el estado de salud, la relación con familia y amigos, o
la accesibilidad a los recursos.

Asimismo, sus consecuencias no se limitan a los efectos positivos sobre la salud física y mental,
sino que contribuyen también a la reformulación de significados personales socialmente
relevantes y a la construcción de sentido en la vida y plenitud, mejoran la autopercepción de
competencia, el enriquecimien - to personal y el reconocimiento social (Monteagudo, Cuenca,
y Bayón, 2014). La participación en actividades de ocio está asociada a una menor depresión
en personas mayores, la cual no es una consecuencia de la propia vejez sino de la presencia de
factores de riesgo (Hitch, Wright, y Pepin, 2015), y el hecho de disponer de tiempo también
repercute indirectamente sobre la salud al facilitar una mayor actividad física: se observa un
aumento del ejercicio y la actividad física vinculada al ocio tras producirse la jubilación
(Barnett, van Sluijs, y Ogilvie, 2012).

El ocio es cualquier actividad que realizamos en nuestro tiempo libre, por interés propio, para
divertirse, entretenerse, y lograr un mayor desarrollo personal (Argyle, 1996). Lo fundamental
de esta actividad, del ocio, es la experiencia que reporta, la cual es personal (pero con
implicaciones sociales e individuales), con un fin en sí mismo, centrada en prácticas
satisfactorias y libremente elegidas, así como multidimensional y direccional (Monteagudo,
Cuenca, y Bayón, 2014). El ocio, en consecuencia, no tiene una connotación negativa, es por el
contrario “una potente fuente de aprendizaje y desarrollo personal” (IMSERSO, 2011, p. 291).

El tiempo libre, sin embargo, implica la realización de actividades que no están exentas de
obligación (ej. hacer compras, llevar a los nietos al cine, limpiar el coche (Navarro, Buz, Bueno,
y Mayoral, 2006). Esta distinción es importante porque contemplar el ocio solamente como
tiempo libre excluye la consideración del entramado de factores psicosociales que participan
en dicho fenómeno y que están presentes tanto en las propias conductas de ocio como en los
procesos vivenciales que las acompañan (Monteagudo, Cuenca, y Bayón, 2014). Se afirma
incluso, que “frecuentemente olvidamos […] que en las actividades de ocio lo importante no es
la actividad, no es lo que las personas hacen, sino lo que piensan y sienten mientras las
realizan” (IMSERSO, 2011, p. 291).

La satisfacción derivada de las actividades que realiza la persona mayor en su tiempo de ocio
está asociada positivamente con el bienestar, tanto en expresiones afectivas o emocionales del
mismo (e.g. felicidad) como cognitivas (e.g. satisfacción), si bien no todas las actividades
repercuten del mismo modo sobre la salud física o mental (Navarro, Buz, Bueno y Mayoral,
2006; Fry, 1992). Dicho efecto sobre el bienestar se hace depender de la calidad de las mismas
(Monteagudo, Cuenca, y Bayón, 2014):

• Las actividades de carácter físico, así como las sociales y productivas, reducen estados
emocionales negativos como la depresión, incrementando la felicidad y repercutiendo
positivamente sobre la longevidad y el nivel funcional.

• Las actividades que producen mayor satisfacción son las que se realizan con amigos y
familiares.

• Las actividades que se realizan en solitario no mejoran la satisfacción con la vida.

• Las actividades de tipo intelectual están más satisfechas y tienen mejor estado de ánimo. Las
actividades educativas permiten dar continuidad psicológica a personas en las que la
formación y la cultura fueron especialmente significativas en su vida (por ejemplo, por haber
cursado estudios universitarios), y también proporcionan la oportunidad de iniciar actividades
nuevas que pueden ser gratificantes. Estas contribuirán a mejorar la autoestima, la integración
social, los contactos intergeneracionales y los beneficios de ellos derivados. En ocasiones estas
actividades aparecen integradas en fenómenos relevantes a través de la edad cuya expresión
es en ocasiones diferente entre distintas culturas. Es el caso del turismo. Ya sea en tiempo de
ocio, o en tiempo libre, las actividades que realizamos tienen consecuencias sobre la salud,
especialmente las de carácter físico y social. Emplear el tiempo libre en actividades físicas de
intensidad baja o moderada repercute positivamente sobre la energía vital y mantenimiento
del tono muscular (DiPietro, 2001). Una menor mortalidad se ha atribuido a la realización de
actividades como ir a la iglesia, visitar a los amigos, o tareas de voluntariado (Sabin, 1993), y
actividades de carácter activo pero en solitario se han asociado a un menor riesgo de muerte
(Lennartsson y Silverstein, 2001). Las investigaciones realizadas en torno a la demencia,
señalan la pasividad como uno de los síntomas del deterioro cognitivo, y uno de los rasgos más
comunes a personas con este tipo de trastorno (Fernández-Mayoralas, Rojo, Forjaz, y
Rodríguez, 2014), y es también el comportamiento más frecuente en el efecto protector de las
actividades realizadas en el tiempo de ocio (Tortosa-Martínez, Zoerink, y Manchado-López,
2011):

• Las actividades de ocio de carácter cognitivo o mental parecen reducir el riesgo de desarrollo
de la demencia, especialmente la lectura y los juegos.

• Igual ocurre con las actividades sociales. Ir al cine o al teatro son actividades protectoras
aunque es difícil cuantificar dicho efecto.

• El papel de la actividad física es incierto, dado que sus efectos se confunden también con los
de la genética y el género. La actividad física puede tener efectos sobre la salud general así
como sobre el funcionamiento vascular, y de éste modo proteger frente a la demencia.
Actividades como caminar, cuidar el jardín, o bailar, realizadas al menos dos o tres veces a la
semana pueden ser beneficiosas para la salud.
• Personas que ya tienen demencia parecen también beneficiarse de actividades que incluyen
varios de los componentes anteriores: físico, mental y social.

Si bien es cierto que el efecto beneficioso o protector de las actividades realizadas se atribuye
a la frecuencia de participación, así como a las actividades realizadas (Tortosa-Martínez,
Zoerink, y Manchado-López, 2011), otros estudios atribuyen también dicho efecto a la
experiencia personal que reportan, a la calidad de las mismas, así como el hecho de ser vividas
por la persona como experiencias de ocio valiosas (Monteagudo, Cuenca, y Bayón, 2014).

En cualquier caso, como señalan Navarro, Buz, Bueno, y Mayoral (2006), más importante que
el hecho de tener una mejor o peor salud es el hecho de estar lo suficientemente motivado
como para hacer un buen aprovechamiento del tiempo libre. El hecho de tener buena salud no
es una condición necesaria ni tampoco una garantía para que el tiempo se ocupe de forma
apropiada y beneficiosa para la persona.

Jubilarse no significa necesariamente llenar el tiempo libre del que ahora se dispone de forma
positiva y productiva. Navarro, Buz, Bueno, y Mayoral (2006) sugieren que se tenga en cuenta
la motivación para ocupar este tiempo de forma social y personalmente productiva, así como
la estimulación a la participación en actividades de tipo cultural en los momentos de
preparación para la jubilación. Para autores como Monteagudo, Cuenca, y Bayón (2014) que
des - tacan la experiencia personal como el factor relevante de la actividad recreativa
realizada, los profesionales deben de facilitar a las personas los recursos necesarios para
transformar sus actividades de ocio en experiencias de autorrealización personal, las cuales
repercutan positivamente sobre su creatividad, comunicación, significación social, percepción
del bienestar, y satisfacción.

Un estudio del año 2008 (IMSERSO, 2008) señalaba un mayor porcentaje de participación en
actividades ligadas a juegos de mesa y al descanso por mayores de 55 años, y de excursiones al
campo y juegos de mesa en mayores en el sector de entre 65 y 74 años. Los mayores de 75
años encuentran en la televisión su fuente principal de ocio (72.9%), aunque son también el
grupo que más realiza actividades de vida social y diversión, no así en aficiones y juegos. Con la
edad decrece el interés por realizar tareas fuera de casa, así como por la lectura, la asistencia a
conciertos de música, al teatro, al cine, a museos y galerías de arte, o a eventos deportivos.

Es importante también recordar que el ocio y la participación social son re - cursos comunes
susceptibles de integración y vinculación con quizás la totalidad de disciplinas y áreas de
intervención gerontológica, siendo por ejemplo ámbitos relevantes que pueden y deben ser
tenidos en cuenta en la planificación y diseño de acciones de intervención por áreas como la
psicología, la educación social, el trabajo social, la enfermería, la terapia ocupacional, la
medicina, las ciencias de la actividad física y el deporte, o la pedagogía, por citar las más
directamente relacionadas.

VOLUNTARIADO Y ASOCIACIONISMO
El asociacionismo es una vía fundamental de dinamización de las personas mayores (Gobierno
Vasco, 2008), destacando sobre todo la participación en asociaciones religiosas, vecinales, de
asistencia social, y de arte, folklore o recreativas (Gobierno Vasco, 2008). En menor presencia
en asociaciones juveniles, deportivas, políticas, sindicales y profesionales. En el asociacionismo
estructurado las personas aportan su experiencia y su tiempo para realizar actividades diversas
relacionadas con el ocio y la formación, pero también con el desarrollo de servicios que
repercuten sobre ellos mismos (ej. grupos de ayuda mutua) o para otros (ej. grupos de
voluntariado (IMSERSO, 2011).

El asociacionismo es una herramienta de participación social para las personas mayores. El

fenómeno del asociacionismo permite, por una parte, que las personas mayores participen, y
por otra, que se aborden cuestiones de interés específico para las propias personas mayores.
De este modo, las personas mayores no se limitan a participar en actividades promovidas por
asociaciones, son ellos mismos quienes participan en la dinámica de funcionamiento de las
mismas. Y también es importante tener conciencia, aunque no lo abordemos en este tema, de
que el asociacionismo también repercute sobre la sociedad (pensemos por ejemplo en el
asociacionismo solidario, sociopolítico, o cultural).

Un estudio del IMSERSO en el año 2008 señalaba que casi la mitad de las personas mayores
pertenecía a algún club o asociación, si bien esta participación se reducía cuando se trataba de
acciones solidarias o de carácter ecológico. No ocurría así con expresión de simpatías por
causas o movimientos sociales, siendo elevada la afinidad por organizaciones de carácter
religioso, de apoyo a inmigrantes, y en significa menor medida con colectivos de gays y
lesbianas o antiglobalización. Por el contrario, la participación en actividades de voluntariado
era significativamente más elevada, implicándose en asociaciones de carácter religioso,
relacionadas con la ciudadanía y con la asistencia social. En torno a la participación también
hay una cuestión de género que es relevante, siendo más visible las divisiones de género en
unos ámbitos que en otros. Por ejemplo, mientras que la participación de mujeres es mayor en
asociaciones de carácter religioso y asistencial, los hombres están más presentes en
asociaciones vinculadas a la defensa de los derechos civiles, así como de carácter político y
recreativo (INSERSO, 2011).

Ligado al asociacionismo, por su conceptualización, está el voluntariado. En éste, como

veremos después, es fundamental la vinculación de la persona mayor con una entidad con
dichos fines, no contemplándose como actividad voluntaria aquella realizada de forma
autónoma. El número de personas mayores que participa en actividades voluntarias ha
aumentado en el período 2006- 2016 en España en más de un 40% observándose además una
predisposición positiva en los mayores hacia la participación en actividades de voluntariado
(Rodríguez, Dabbahg y Rodríguez, 2018), siendo hoy día la implicación de los mayores en las
asociaciones una fuente primordial de recursos humanos, pudiendo en algunos casos estar
realizando actividades que bien podrían constituir un empleo.

Éste es el caso de las actividades de voluntariado (Montero y Bedmar, 2010), las cuales son
además sociales (realizadas fuera del ámbito familiar) y de ocio en cuanto voluntariamente
elegidas y realizadas después de las obligatorias. No obstante, la Ley 45/2015, de 14 de
octubre, de Voluntariado, señala en su artículo 3 que las actividades realizadas por los
voluntarios tienen un interés general solidario, son libremente realizadas, y se desarrollan a
través de entidades de voluntariado, lo cual excluye cualquier actividad que no se realice en el
contexto de una entidad u organización. La Organización Internacional del Trabajo (OIT, 2014)
entiende sin embargo que el trabajo voluntario como aquel “trabajo no remunerado y no
obligatorio, es decir, tiempo sin remuneración que las personas dedican a actividades, ya sea a
través de una organización o directamente para personas que no pertenecen al hogar del
voluntario” (p. 14).

El voluntariado en España es definido, para Rodríguez, Dabbahg y Rodríguez (2018), por tres
rasgos, que son (1) la diversificación de actividades (abarcando el deporte, el ocio, la atención
a personas de todas las edades incluidas dependientes, medio ambiente, cultura, educación, o
desarrollo comunitario), (2) su reconocimiento tanto social como por parte de las instituciones,
(3) el voluntariado es una forma de participación social, así como de desarrollar po - líticas
sociales. Estos mismos autores señalan que es el voluntariado social el que agrupa a más
voluntarios, seguido del sociosanitario, el educativo y el cultural. Mientras que los mayores de
setenta y cinco años no están interesados en el voluntariado deportivo, el ambiental, la
cooperación al desarrollo o la protección civil, lo contrario ocurre con las personas de edades
comprendidas entre los 55 y los 64 años. En general, los autores señalan una relación inversa
entre edad y voluntariado, un mayor interés en las mujeres que en los hombres, y en
consonancia también con estudios que ellos citan, también una influencia positiva del estado
de salud y el bienestar.

Las actividades de voluntariado repercuten sobre la sociedad, las personas sobre las que van
dirigidas las acciones de ayuda, así como sobre la propia persona mayor. Jones, Young y
Reeder (2016) señalan que esta participación supone para las personas mayores un aumento
en la cantidad y calidad de las relaciones sociales, mejora de su autoestima y crecimiento de su
propósito en la vida, así como mejora de la satisfacción y el bienestar. Rodríguez, Dabbahg y
Rodríguez (2018) señalan, además, revisando otros estudios, mejor bienestar personal,
satisfacción con la vida, estado de salud, y menor depresión y soledad. MacKean y Abbott-
Chapman (2011), destacan además que el voluntariado supone una oportunidad de aprender,
de tener oportunidad de usar y compartir las propias experiencias y habilidades, que
proporciona un contexto para la ayuda mutua, y que facilita también mejoras en la resiliencia y
la autoeficacia.

1.7. Sexualidad en el adulto mayor:

LA RELACIÓN DE PAREJA EN LA VEJEZ
La pareja como subsistema y origen de la familia, presenta dos funciones que tienen que ver
con el desarrollo personal y el apoyo a cada uno de sus miembros. De hecho, aunque las
personas mayores poseen variados tipos de vínculos en sus redes de apoyo social, la pareja, los
hijos y los amigos constituyen los vínculos centrales y aquellos que proporcionan los mayores
niveles de satisfacción (Arias, 2013). Tal y como propone la Organización Mundial de la Salud,
el envejecimiento activo se concibe como un proceso de optimización de las oportunidades de
salud, seguridad y participación (OMS, 2002). Respecto a las oportunidades de participación,
cabe destacar la importancia que tiene la disponibilidad de los apoyos sociales y su relación
con la mejora de la calidad de vida en la tercera edad. El apoyo social, entendido como ayuda o
soporte instrumental, social o emocional, tendría un fuerte impacto en el nivel de bienestar
físico y psicológico. La pareja específicamente, como fuente de apoyo es capaz de satisfacer
distintas necesidades básicas interpersonales que resultan fundamentales para la persona
mayor (Bishop, Martin, & Poon, 2006; Phillips, Sui, Yeh, & Cheng, 2008). Entre estas
necesidades, según Hanson & Carpenter (1994) estarían las siguientes:

• Apego: entendido como el vínculo estrecho incondicional que genera seguridad

personal.
• Integración social: sentimiento de pertenencia a un grupo con el cual se mantienen
determinadas actividades.
• Autoestima: sentimiento de que uno es valorado por sus características personales.
• Apoyo dado: sentimiento de seguridad de que el otro nos necesita.
 • Apoyo recibido: sentimiento de que el otro nos ayudará cuando lo necesitemos.

La existencia de una relación de pareja en la vejez, hace más probable que estas necesidades
interpersonales estén cubiertas y, por lo tanto, el nivel de satisfacción de la persona mayor se
incrementa. Es lo que ocurre también con la sexualidad, un aspecto que se ha demostrado
favorece el apego y la autoestima del individuo. Aunque durante mucho tiempo se ha ignorado
este tema en la vejez, actualmente se ha demostrado su importancia para lograr el bienestar
integral de la persona mayor.

LA SEXUALIDAD DE LAS PERSONAS MAYORES

En los últimos años es creciente el interés por la sexualidad de las personas mayores. Una
mayor longevidad, relacionada con unas mejores condiciones de vida y de salud, ha permitido
que, actualmente, las personas de la tercera edad puedan disfrutar plenamente de su
sexualidad. Durante mucho tiempo se ha considerado que en esta etapa de la vida existía un
marcado desinterés por las relaciones sexuales (Trudel et al., 2000; Walz, 2002). Los estudios
realizados indican, sin embargo, que las personas mayores presentan necesidades similares en
esta área a las de cualquier otra edad. Los resultados encontrados en estas investigaciones,
sitúan en un 40% los porcentajes más bajos de personas sexualmente activas en la vejez
(Palacios-Ceña et al., 2012; Wang, Lu, Chen & Yu, 2008). No podemos olvidar que vivir y
disfrutar la sexualidad en la vejez responde a una necesidad humana básica. Al igual que en
otros períodos de nuestra vida, la satisfacción de estas necesidades afectivas resulta
fundamental para lograr el bienestar personal. Según la Organización Mundial de la Salud
(2006) la sexualidad supone “un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su
vida. Abarca al sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la
intimidad, la reproducción y la orientación sexual. Se vivencia y se expresa a través de
pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y
relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante,
no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción
de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales,
históricos, religiosos y espirituales”. De esta forma, la salud sexual es un estado de bienestar
físico, mental y social, que resulta un factor protector ante problemas como la soledad.
Debemos adoptar un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones
sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres
de toda coacción, discriminación y violencia. Sin embargo, existen una serie de mitos e ideas
erróneas sobre la sexualidad en el mayor que obstaculizan y a veces impiden satisfacer tales
necesidades. Considerar que la persona en la vejez es biológicamente incapaz de manifestar
una respuesta sexual normal o que el sexo resulta perjudicial para la salud, serían algunos
ejemplos de estas falsas creencias. La realidad es bien distinta. Ni el interés ni la capacidad
sexual desaparece con la edad. Observamos eso sí, que la sexualidad con la vejez sufre algunos
cambios. Es importante conocer qué cambios se originan en la conducta sexual, para conseguir
el desarrollo de una sexualidad saludable.

LA RESPUESTA SEXUAL EN LA PERSONA MAYOR

Master y Johnson (1988) diferencian 4 fases en la respuesta sexual humana que pasamos a
resumir brevemente:
• Fase de Excitación. Supone el inicio de las sensaciones eróticas, manifestándose con:
lubricación vaginal en la mujer, erección del pene en el varón, vasocongestión y miotonía
generalizada además del aumento de la tasa cardíaca.

• Fase de Meseta. Se produce el máximo nivel de excitación previo al orgasmo, observándose:

– Erección del pene en su más alto nivel.
– Elevación de los testículos.
– Hinchazón y coloración de los labios menores.
– Giro del clítoris de 180 grados.
– Dilatación máxima de la vagina.
• Orgasmo. Se observan diferencias entre hombres y mujeres en esta etapa. En el varón se
observa una contracción de los órganos internos de la uretra peneana y de los músculos de la
base del pene y del perineo. En el caso de la mujer, se aprecia una contracción rítmica de los
músculos circunvaginales y perineales.

• Resolución. Se produce en esta fase una disminución de las respuestas fisiológicas locales:
ritmo cardíaco, presión arterial, tasa respiratoria y vascularidad de la piel. También se aprecia
una disminución del tamaño del pene y descenso de los testículos.

Desde un punto de vista fisiológico, el envejecimiento sexual comienza a partir de los 30 ó 35

años aproximadamente, en un proceso lento y variable.

Estos cambios a nivel biológico presentan diferencias en el varón y la mujer que pasamos a
comentar a continuación.

En la mujer mayor, el final de la capacidad reproductiva crea nuevas condiciones para la

actividad sexual. La menopausia y los procesos de climaterio se acompañan de una
disminución en la tasa de estrógenos y progesterona. A medida que los órganos genitales se
ven privados de estímulo estrógenico, se produce una atrofia en los mismos que afecta a
estructuras internas y externas. Esta atrofia en la vagina y la vulva tiene una gran repercusión
sobre la sexualidad femenina. Así, la percepción de sequedad y picor en vagina y labios, así
como el dolor durante la penetración (dispaurenia) es bastante probable. Esta situación se
agrava con las dificultades que experimenta en la excitación y lubricación, que tarda más
tiempo en producirse. A todos estos cambios hay que añadir, además, los cambios en la figura
corporal y la distribución de grasa con la consiguiente perturbación de la imagen corporal.

Según la fase de la respuesta sexual, los cambios que la mujer mayor experimenta serían:

– Fase de Excitación. Disminuye vasocongestión de tejidos genitales. La lubricación vaginal

puede tardar de 5-15 minutos más.

– Fase de Meseta. Disminuyen las contracciones uterinas. Los labios mayores no se elevan,
mientras que la respuesta del clítoris no se modifica.

– Fase de Orgasmo. Es de menos duración. Las contracciones uterinas son espásticas más que
rítmicas.

– Fase de Resolución. Es más rápida. Los labios menores palidecen antes.

En el varón, los cambios fisiológicos se suceden de forma más paulatina. A diferencia de lo que
ocurre en la mujer, el hombre mantiene la actividad en mayor grado, de tal forma que tanto la
actividad testicular endocrina como la capacidad de reproducción permanecen. Entre los
principales cambios, se observa una disminución gradual en el nivel de testosterona, una
menor producción de espermatozoides, así como la disminución en la fuerza de la eyaculación.
Según la fase de respuesta sexual, las variaciones encontradas en el varón serían las siguientes:
– Fase de Excitación. Incremento del tiempo para obtener una erección completa.

– Fase de Meseta. Es más larga. Disminuye el enrojecimiento de la piel, la erección de los

pezones, el aumento y la elevación de los testículos y del líquido preeyaculatorio

– Fase de Orgasmo. Aumento del control eyaculatorio. Las contracciones eyaculatorias se

vuelven más lentas y menos vigorosas.

– Fase de Resolución. Detumescencia más rápida. El periodo refractario se hace más largo.

En definitiva, en las mujeres la capacidad sexual está conservada pero la excitación y reacción
ante el estímulo sexual es más lenta. En algunas mujeres, la pérdida de la capacidad
reproductiva hace que aumente el deseo y la actividad sexual. En el caso de los hombres, se
mantiene la capacidad de erección y eyaculación, aunque con mayor dificultad y lentitud,
dependiendo del deseo sexual y del estímulo.

FACTORES QUE CONDICIONAN LA SEXUALIDAD EN EL MAYOR

Los factores que condicionan la sexualidad del mayor son diversos. Ya hemos comentado
anteriormente, el efecto que los cambios fisiológicos propios del envejecimiento van a tener
en el desarrollo y la práctica de la sexualidad en la tercera edad. A esto habría que añadir otros
dos grandes factores que resultan igualmente importantes: la salud y los denominados
factores psicosociales.

Evidentemente, el estado físico y los problemas de salud pueden favorecer o limitar la

actividad sexual. El consumo de medicamentos se asocia con el deterioro de la sexualidad, un
efecto que observamos con el uso de ciertos antihipertensivos y antidepresivos. Igualmente,
aspectos como la mala alimentación, el alcohol o el cansancio van a condicionar
negativamente la actividad sexual. Si bien, la salud influye en el disfrute de la sexualidad, no
está científicamente demostrada la idea que las relaciones sexuales sean perjudiciales en la
vejez. Por el contrario, sí son evidentes los efectos beneficiosos que la vida afectiva y sexual
tiene sobre la satisfacción vital. De hecho, entre los pilares del envejecimiento activo que
propone la OMS (2002), la sexualidad estaría relacionada tanto con la salud, como con la
participación social.

Por otra parte, se han identificado una serie de situaciones y condiciones que pueden limitar o
impedir el disfrute de la sexualidad en la vejez, como por ejemplo el no poseer compañero/a,
la edad o la falta de interés (Ginsberg, Pomerantz, & Kramer-Feeley, 2005). Probablemente,
muchos de los comportamientos asociados a la falta de interés y no disfrute de la sexualidad
en la tercera edad estarían relacionados con factores de tipo psicológico y cultural.

En primer lugar, habría que referirse a la existencia de una actitud negativa hacia la sexualidad
en la vejez, algo que va a favorecer el desinterés por la misma. Esta visión negativa, responde a
una concepción donde la sexualidad se identifica con procreación, y genitalidad. El modelo de
sexualidad y de belleza dominante se corresponde con el de la juventud y esto supone
desfavorecer y limitar a la persona mayor, que no puede ajustarse a las condiciones que este
impone. Estas condiciones son especialmente discriminatorias para las personas mayores
homosexuales y lesbianas. La situación de homosexuales y transexuales en la vejez se
considera de alta vulnerabilidad, debido al aislamiento social y la opresión que
frecuentemente estos colectivos sufren. De hecho, todavía en la actualidad hablamos de
homofobia social, debido a la invisibilidad y la doble discriminación, por ser mayor y por ser
homosexual.

Debemos mantener la idea de una sexualidad en la vejez relacionada con la comunicación y el

afecto, con el placer derivado del contacto corporal, de la cercanía y de la intimidad,
rechazando la visión reduccionista y marginadora que identificaba el sexo con el coito y con la
heterosexualidad. De esta forma, se estaría favoreciendo una sexualidad sana y satisfactoria
para todas las edades y orientaciones. Según López (2005) los adultos mayores al igual que los
jóvenes, presentan necesidades interpersonales, si bien la forma de satisfacer éstas pueda ser
diferente. Entre estas necesidades se incluyen: contar con una red de relaciones que le brinden
apoyo y la sexualidad, las caricias mutuas, besar y ser besado, abrazarse, explorar y ser
explorado, excitarse uno al otro, disfrutar del placer sexual y fundamentalmente de la
intimidad tanto corporal como afectiva.

No podemos olvidar que el ser humano precisa del contacto y de la vinculación

independientemente de la etapa vital en que se encuentre. Así, las personas mayores tienen
las mismas necesidades de intimidad que los jóvenes y adultos, pero tienen mayores
dificultades para resolverlas. Nos encontramos así con otro de los problemas que impiden
disfrutar de la sexualidad, la falta de pareja sexual. En nuestra sociedad, y más aún en la vejez,
la actividad sexual ha estado ligada al matrimonio, algo que limita el disfrute de la sexualidad
para aquellas personas que no disponen de pareja. Las personas de la tercera edad tienen muy
pocas posibilidades de establecer nuevas relaciones, lo cual implica que la actividad sexual
fuera del matrimonio se ve limitada para solteros/as y viudos/as. Facilitar a los mayores que
puedan establecer relaciones nuevas es fundamental si aceptamos la sexualidad en la vejez.

Considerar la sexualidad y las necesidades de vinculación y afecto como algo inherente al ser
humano, no está aun suficientemente aceptado (De Lamater, 2002). Observamos todavía hoy
una actitud social negativa ante las prácticas sexuales en la vejez, algo que es asimilado y
reproducido por los propios mayores. Más determinante aún resulta la resistencia de los hijos
a que sus padres inicien o mantengan relaciones sexuales considerándolo inapropiado e
incluso anormal. En este sentido, es fácil entender la inhibición y marginación que socialmente
puede sufrir la persona mayor.

Finalmente, la actitud de instituciones y profesionales, también va a ser determinante en la

aceptación y vivencia de la sexualidad. A este respecto, es fundamental que, tanto los centros
o residencias y los profesionales que en ellos trabajan, faciliten las relaciones interpersonales,
siempre que se haga con respeto hacia los demás.

LA EDUCACIÓN SEXUAL EN LA TERCERA EDAD

La educación sexual en esta etapa tendría como objetivo favorecer y optimizar las relaciones
interpersonales y sexuales. Tal y como se ha señalado, el disfrute de la sexualidad en la
persona mayor se ve obstaculizado por problemas fundamentalmente de índole psicosocial y
es en este sentido, es hacia donde debemos dirigir la intervención. Proponemos en líneas
generales, que habría que trabajar los siguientes aspectos:

1. Facilitar que el mayor exprese sus dudas y problemas relacionados con la sexualidad.
Dar opción y libertad a comunicar experiencias, y miedos anima a la persona a vivir su
sexualidad. 2. Informar de los cambios que conlleva el envejecimiento corporal, para
favorecer la adaptación e impedir que se generen expectativas inadecuadas. En este
 sentido, la información será realista y deberá ser adaptada a la persona o grupo que la
recibe.
2. Aceptar una nueva concepción de la sexualidad, no limitada a la procreación, el coito,
el matrimonio, las manifestaciones heterosexuales y los varones. Se defiende un
modelo de sexualidad basado en la vivencia de diferentes posibilidades de placer,
comunicación y afecto, dentro o fuera del matrimonio, teniendo en cuenta además la
diversidad sexual.
3. Eliminar las falsas creencias sobre la sexualidad en la vejez, que son mantenidas por
profesionales, familia e incluso mismos mayores.
4. Cambiar las actitudes de rechazo de hijos, familia y centros asistenciales ante la
defensa y desarrollo de la sexualidad. Por último, y no menos importante nuestro
objetivo será fomentar el establecimiento de unos vínculos afectivos estables que
posibiliten a la persona mayor dar y recibir el afecto o el apoyo que en esta fase del
ciclo vital resulta tan necesario.

BLOQUE II: EL ENTORNO BIOPSICOSOCIAL DEL ADULTO

MAYOR.
2.1. Senilidad versus senectud:
Diferencia entre senilidad y senectud.
La senectud está relacionada con la senilidad ya que ambos son considerados como parte de
los procesos y los cambios en la vejez de una persona, pero no son sinónimos. La senectud se
refiere a los procesos físicos que se desarrollan en la vejez y la senilidad se refiere a los
procesos psicológicos de esta última fase humana.

La senectud se suele asociar con la ancianidad, con la última etapa de la vida y con problemas
de salud. Sin embargo, es una fase más de nuestra existencia que podemos disfrutar con
plenitud y felicidad. Desde que nacemos comenzamos a envejecer y nuestro organismo
cambia, al llegar a la senectud o vejez nuestro cuerpo ya no es el que era y podemos afrontar
esa etapa de varias formas:

• De manera pesimista, no aceptando los cambios y sin fuerza de voluntad para hacer
nada.
• De forma optimista. Sintiéndonos capaz de hacer de todo.
• De forma realista. Conociendo nuestros límites, sabiendo que nuestro cuerpo ha
cambiado y viendo la vida con una actitud positiva.

Características de la senectud

La senectud tiene una serie de características relativas a la salud y que suponen una serie de
cambios físicos en la senectud que son las siguientes:

1. Aumento de la presión sanguínea.

2. Aumento del nivel de colesterol.
3. Problemas de corazón (cardiopatías).
 4. Reducción del nivel de colágeno, lo que afecta a la piel, el cabello y provoca dolor en
las articulaciones.
5. Disminución de funciones en los sentidos de la vista, el oído, el tacto o el gusto.
6. Menopausia en la mujer y andropausia en el hombre.
7. Reducción de la densidad de los huesos, osteoporosis. Entre otros problemas físicos-
fisiológicos.

Envejecimiento cerebral y deterioro cognitivo leve como entidad clínica:

los límites entre lo normal y lo patológico:
ENVEJECIMIENTO DEL CEREBRO
El paso del tiempo provoca en todos los seres humanos y sin excepción una pérdida de la
capacidad homeostática que nos hace cada vez más susceptibles a los cambios y vulnerables a
las enfermedades, hasta que nos lleva, sin que al día de hoy hayamos encontrado la forma de
remediarlo, a la muerte. Es este el proceso al que hemos llamado envejecimiento y al que
desde el principio de los tiempos se ha tratado de dar una explicación del porqué sucede. Sin
haber aún hallado una teoría que parezca del todo convincente y definitiva. En el año 1990 el
autor Zhores Medvedev recogió en un estudio de revisión bibliográfica publicado en la revista
Biological Reviews más de 300 teorías sobre las causas del envejecimiento que habían sido
propuestas por los científicos a lo largo de los últimos siglos. Entre estas se encontraban
teorías evolucionistas (como las de selección por vida útil limitada), teorías con base genética
(de fallo de transmisión de la información genética, teorías del suicidio programado celular),
de daño estructural, de acumulación de residuos tóxicos y de material disfuncional en el
organismo, teorías sobre la acumulación de errores aleatorios en la síntesis de proteínas, de
pérdida de la capacidad adaptativa de las células, la teoría de los radicales libres, etcétera.
Igualmente, nuevas teorías han surgido desde la publicación de Medvedev sin ser ninguna
concluyente, ya que en lo que sí coinciden la mayor parte de los investigadores es en que no
existe un único causante del envejecimiento, pudiendo tener todas estas teorías su parte de
razón como explicación de este complejo y largo proceso.

Es precisamente por la pluralidad de combinaciones e interacciones de todas las variables y

factores intervinientes en el proceso de envejecimiento que no podemos hablar de un
desarrollo homogéneo y uniforme entre todos los seres humanos. La genética, el estilo y
hábitos de vida, el acceso a los servicios sanitarios, las interacciones ambientales, el nivel
socioeconómico en el que nos ha tocado nacer e incluso la forma en la que nos enfrentamos a
los problemas de la vida pueden hacernos envejecer de una forma y velocidad determinada.
Haciendo que dos sujetos que presentan la misma edad cronológica tengas edades biológicas
muy diferentes.

No obstante, no hay duda de que por mucho que nos afanemos en sortearlo, el declive físico
llegará progresivamente. No es objetivo de este capítulo debatir sobre dónde establecer el
momento en el que se puede decir que comienza el envejecimiento. El declive y deterioro, sea
por la causa que sea, va a afectar a todos y cada uno de los órganos de nuestro cuerpo, sin que
se haya encontrado evidencia científica a día de hoy de la existencia de alguna parte de
nuestro organismo que haya conseguido evitarlo.

El cerebro humano por su complejidad y especificidad puede presentar multitud y diferentes

mermas como consecuencia del envejecimiento que afectará en mayor o menor grado a cada
una de las áreas cognitivas propias de nuestro sistema nervioso central. Conviene a
continuación, antes de entrar a describir los cambios anatómico-físicos más comunes que el
envejecimiento puede producir en nuestro encéfalo, recordar cuáles son esas funciones
cognitivas principales a las que nuestro cerebro les da soporte neurológico.

Principales funciones cognitivas

La función cognitiva es la habilidad o conjunto de habilidades que nos permiten percibir y

procesar la información que nos llega tanto de nuestro entorno como de nuestro propio
cuerpo, pensar, aprender y comunicarnos. En definitiva, son todas aquellas funciones que
caracterizan a un cerebro humano intacto. Aunque algunas de ellas, las denominadas más
básicas, las podamos tener en común con otros seres vivos, estas funciones son el rasgo de la
evolución del encéfalo humano a lo largo de los milenios.

La Percepción

La función más básica y fundamental, permite que el sistema nervioso central obtenga
información directa del entorno que nos rodea (visual, olfativa, háptica, gustativa y olfativa)
gracias a los extero-recptores (situados en los cinco sentidos que todos conocemos), además
de información interna de manera continua y constante sobre el estado y situación de
nuestros órganos y vísceras a través de los intero-recptores. Por último, se empieza a hablar de
forma independiente de todo ese conjunto de información relativa al posicionamiento de
nuestro cuerpo y al movimiento de las diferentes partes de este gracias a los propio-
receptores situados en los husos musculares, tendones, articulaciones y sistema vestibular. La
llegada de información sensorial a los receptores es solo el comienzo de un largo y complicado
proceso en el que tienen lugar fenómenos como la transducción sensorial y el filtrado de la
información en estructuras subcorticales como el tálamo, antes de que, aquella que es
relevante, sea trasladada a las áreas sensoriales primarias, secundarias y de asociación de la
corteza para poder ser procesada y percibida de forma consciente.

La Atención

De una forma sencilla se puede definir la atención como el acto de prestar recursos mentales
hacia un estímulo determinado y desechando otros. La atención implica un estado de alerta
que nos permite tomar consciencia de lo que ocurre a nuestro alrededor. Se suele hablar de
tres tipos de atención: Atención selectiva, atender a un estímulo mientras se ignoran otros.
Atención dividida: capacidad para atender a dos o más fuentes de información al mismo
tiempo. Atención sostenida: capacidad para mantener la concentración en una tarea durante
un periodo de tiempo prolongado. Por tanto, la atención es lo que nos permite ser conscientes
y procesar la información que percibimos. Como más adelante se verá, el envejecimiento del
cerebro y de las bases neuronales que soportan la función atencional, principalmente situadas
en la corteza prefrontal, implicarán un detrimento de esta en general y de manera específica
para cada uno de sus tipos.

La Orientación

Es la capacidad que tiene el ser humano (y también muchos animales e incluso plantas) para
situarse y ubicarse a ellos mismos con respecto al tiempo y a el espacio. En los humanos es
unas de las funciones cognitivas más básicas, a pesar de que es dependiente de la información
visual, vestibular, háptica, visceral e incluso olfativa que recibimos gracias a la percepción.
Existe bastante evidencia que sugiere algunas áreas cerebrales implicadas de manera
específica en la función de orientación, sobre todo espacial, como el lóbulo parietal del
hemisferio derecho, el giro parahipocampal y el hipocampo izquierdo. Lesiones o daño en
estas zonas se han asociado con dificultades en la habilidad de exploración, manipulación y
orientación espacial.

La función de orientación puede verse igualmente mermada por el envejecimiento de nuestro

cerebro. Aunque cabe destacar que en las condiciones de la sociedad actual es una función
que cada vez tenemos menos oportunidad de desarrollar, al mismo tiempo que nos hacemos
más dependientes de dispositivos tecnológicos para ubicarnos, el sentido de la orientación ya
no es indispensable para nuestra supervivencia en el contexto de ciudad moderna, las
coordenadas que utilizamos para situarnos respecto al espacio están más relacionadas con
contenidos lingüísticos y matemáticos que espacio-temporales. Por tanto, ahora deterioro en
estas funciones puede pasar mucho más desapercibido que en otras.

El Cálculo

Es un proceso cognitivo complejo, implica la habilidad para usar conceptos numéricos,

representaciones de cantidad, entender la relación entre símbolos numéricos y
representaciones verbales, así como de realizar operaciones matemáticas con respecto a unas
reglas que son normalmente aprendidas en la etapa escolar.

Dada la complejidad de la función, el cálculo representa una habilidad multicomponente

implicando habilidades verbales, espaciales, memoria, atención y funciones ejecutivas. Una
diversidad de áreas cerebrales intervendrá por tanto en los procesos aritméticos. No obstante,
gracias a estudios con pacientes con lesiones cerebrales que presentan acalculia (incapacidad
de comprender los números y conceptos matemáticos y aritméticos) y las técnicas de
neuroimagen que analizan los patrones de actividad cerebral mientras los sujetos se enfrentan
a diversas tareas de cálculo y aritmética, se ha podido diferenciar ciertas áreas cerebrales que
tienen una especial relevancia en este proceso, por ejemplo el lóbulo parietal izquierdo y más
concretamente el surco intraparietal y el giro angular. Esta última es la zona que presenta
daño en el llamado Síndrome del Giro Angular (también conocido con el síndrome de
Gerstman) en el que los pacientes presentan acalculia, agrafia, problemas para diferenciar la
izquierda de la derecha y agnosia para los dedos de las manos.

La Memoria

Existen multitud de definiciones sobre esta función, tomando por ejemplo aquella de
Portellano (2007) se puede decir que la memoria es la “función que permite registrar,
codificar, consolidar, retener, almacenar, recuperar y evocar la información previamente
almacenada. Mientras que el aprendizaje es la capacidad de adquirir nueva información, la
memoria es la capacidad de retener la información aprendida”. Como ocurre con la atención,
en psicología no se habla de la memoria como un constructo unitario, sino que la podemos
diferenciar en varios tipos o sistemas en función del trato que se le dé a la información en cada
uno de ellos. Así podemos hablar de una primera memoria más básica, la llamada memoria
sensorial en la que se trata con información que no ha sido procesada y que proviene de los
sentidos. Esta información permanece en la memoria sensorial un lapso y luego o bien se
procesa o se pierde. Otro sistema es el que se conoce como la memoria a corto plazo o
memoria de trabajo, esta guarda temporalmente la información que proviene de la memoria
sensorial, aquí esta información se trabaja, manipula, analiza, compara, reorganiza e integra,
antes de pasar al almacén de la memoria a largo plazo. También trabaja en el sentido opuesto,
es decir extrae información de la memoria a largo plazo para manipularla, compararla,
integrarla con información nueva, etc. La memoria de trabajo es un “almacén” de capacidad
limitada se habla de unos más menos 7 items y si la información no se refresca permanecerá
activa tan solo unos segundos de duración. El tercer y último sistema sería el de la memoria a
largo plazo, una vez que la información es procesada en la memoria a corto plazo aquella que
se considera importante se almacena en la de largo plazo. Es un almacén permanente y de
capacidad ilimitada. Requiere de la recuperación de la información que no está presente. Para
hacerlo más sencillo comentaremos solo tres tipos de memoria a largo plazo: la episódica,
aquella información sobre eventos que se experimentaron personalmente, la semántica,
información general del mundo, que normalmente no sabemos cuándo la aprendimos y la
procedimental, conocimiento sobre habilidades y destrezas, el “saber cómo” o “know how”.

Cada uno de estos sistemas se encuentra soportados por estructuras cerebrales diferentes y
no todos son igual de susceptibles a la degradación producida por el envejecimiento cerebral,
por ejemplo, la memoria procedimental suele ser una memoria muy resistente al olvido, sin
embargo, la episódica es mucho más vulnerable. También la velocidad de evocación de
información de la memoria a corto plazo, así como su capacidad, se ven deteriorados por el
paso del tiempo. Regiones como la corteza prefrontal, el lóbulo parietal, el hipocampo, la
corteza entorrinal y la amígdala forman parte de la arquitectura neuroanatómica de la
memoria.

El Lenguaje

El lenguaje usa símbolos, señales o sonidos para formar palabras que combinadas entre sí y
conforme a unas reglas pueden expresar una infinidad de pensamientos. Es una función
compleja ya que necesita de otras funciones como la atención y la memoria para poder
desarrollarse. El lenguaje es una forma de comunicación compleja y genuina del hombre. Nos
ha permitido evolucionar como especie, transmitiendo conocimientos de una generación a
otra. La función lingüística está formada por dos aspectos fundamentales, la comprensión del
lenguaje y la expresión de este. Es una interacción continua entre un proceso de codificación y
de decodificación, resultado de la actividad sincronizada de amplias redes neuronales,
constituidas por diversas regiones corticales y subcorticales y por numerosas vías que
interconectan estas regiones de forma recíproca. Además, cuando se ha adquirido esta función
de manera versada, el lenguaje en mucho más que expresarnos y comprender lo que nos
dicen, también debemos comprender e interpretar lo que no se nos dice, es decir todos esos
aspectos metalingüísticos como la entonación, la prosodia, la ironía, el lenguaje implícito y el
no verbal. Por lo que obtenemos y compartimos tanta o más información que la contenida en
las palabras. Por otra parte, el lenguaje no solo corresponde al habla. La escritura y la lectura
también forman parte de él.

Al ser el lenguaje una función tan compleja y genuina del ser humano es lógico que casi el
cerebro en su totalidad participe en el acto comunicativo. Sin embargo, existen regiones
neurológicas que desde hace años se saben que tienen una función lingüística especializada.
Paradigmáticas son el área de Wernicke y de Broca en la compresión y expresión del lenguaje
respectivamente, así como toda la región perisilviana del hemisferio izquierdo. Las áreas
motoras como el área motora suplementaria y las motoras primarías son también
indispensables en la codificación de los movimientos necesarios del aparato fono-articulatorio
para la expresión de las palabras a través de la voz. El hemisferio derecho también tiene un
papel indispensable en la codificación y decodificación de los aspectos extralingüísticos que
también componen el lenguaje. Áreas como el lóbulo occipital y regiones frontales como el
área de Exner tienen un papel indispensable en el lenguaje escrito.
Las Funciones Ejecutivas

La definición de las funciones ejecutivas normalmente ha incluido conceptos como flexibilidad

mental, control cognitivo, anticipación a las consecuencias de las acciones, habilidad para
filtrar las interferencias, implicación en conductas dirigidas a objetivos, supervisión de
conductas, etc. Muriel Lezak, una de las autoras que más han investigado sobre estas
funciones las define como el “conjunto de habilidades implicadas en la producción,
supervisión, regulación, ejecución y reajuste de conductas que permitirán conseguir objetivos
complejos y que ayudan al individuo a adaptarse en la sociedad”.

Progresivamente y hasta principios del siglo XXI nuevos conceptos se han ido añadiendo por
diversos autores al “cajón” de las funciones ejecutivas como la moralidad, la conducta ética, la
conciencia de uno mismo e incluso la espiritualidad y creyéndose que todo ello estaba
exclusivamente soportado por las bases neurales del lóbulo frontal. Líneas de investigación
más actuales han demostrado que esta concepción no es del todo precisa ya que las funciones
ejecutivas se encuentran mediadas por dinámicos sistemas cerebrales que incluyen no solo la
intervención de los lóbulos frontales, sino otras áreas como el lóbulo parietal superior, las
regiones premotoras (área motora suplementaria) así como áreas subcorticales, en particular
el putamen y el tálamo manteniendo conexiones también con el sistema límbico.

Por otra parte, también existe cierto debate en la actualidad sobre la cuestión de si podemos
considerar las funciones ejecutivas como un factor unitario o si por el contrario debemos
considerar dos tipos de funciones ejecutivas bien diferenciadas a nivel funcional y que se
relacionan anatómicamente con áreas específicas. Tal y como sostienen numerosos estudios
actuales puede hablarse de funciones ejecutivas “metacognitivas” que incluyen habilidades
como resolución de problemas, capacidad de abstracción, planificación, desarrollo e
implementación estratégica y memoria de trabajo y que se relacionarían principalmente con el
área dorsolateral de la corteza prefrontal. Una lesión en estas áreas se asociaría mayormente
con problemas a nivel cognitivo más que conductuales. Un segundo tipo de funciones
cognitivas se denominaría “emocionales/ motivacionales” responsables de mantener los
impulsos básicos conforme a la situación social requerida. Aquí estaríamos hablando de
habilidades relacionadas con el control inhibitorio, modulación emocional y regulación de los
impulsos básicos y cuyos substratos neuronales se situarían en regiones más orbitales y
ventromediales del córtex prefrontontal, su lesión se asocia más a desajustes conductuales
que cognitivos como en el tipo anterior.

Evidencia sobre lo anterior la encontramos en pacientes de lo que se ha denominado el

“Síndrome Dorsolateral” cuyos principales síntomas son incapacidad para organizar una
respuesta conductual a un estímulo nuevo, perseveración en las acciones y dificultad ante el
cambio, problemas en la organización temporal en acciones dirigidas a objetivos, ecopraxia,
ecolalia, etc. Frente a estos se encuentran los pacientes del llamado “Síndrome Orbitofrontal
Medial” cuyas principales alteraciones están relacionadas con desinhibición, conductas
inapropiadas y poco adaptadas a la situación social requerida en el momento, falta de tacto,
cambios de personalidad, labilidad emocional, irritabilidad, cambios de personalidad, apatía
abulia, etc. Harlow en 1848 (citado en Ardila, 2018) describió uno de los casos más
paradigmáticos y conocidos de la psicología, el caso de Phineas Cage, quien tras un accidente
laboral que le produjo lesión en la corteza orbital y medial del lóbulo prefrontal, pero mantuvo
la parte dorsolateral intacta, desarrolló cambios de personalidad bruscos que dejó
impresionados a sus familiares y conocidos. Phineas quien todo el mundo lo describía como un
hombre bueno, inteligente, trabajador, educado y responsable, pasó a ser tras la lesión una
persona irreverente, maleducada, que no mostraba ningún respeto o deferencia con sus
compañeros, llegando a perder su trabajo y relación matrimonial por culpa de sus continuas
irresponsabilidades y mal humor.

Cambios en el cerebro asociados al envejecimiento normal

Como se ha comentado anteriormente el proceso de envejecimiento físico no es homogéneo

entre las diferentes personas debido a la multiplicidad de factores intervinientes en el mismo,
lo mismo ocurre en el envejecimiento del sistema nervioso central. Similares cambios o
deterioros en las estructuras físicas cerebrales no tienen los mismos efectos y consecuencias
en todas las personas ya que fenómenos como la reserva cognitiva tienen una gran influencia
en cómo nuestro cerebro va a responder frente al deterioro.

El término reserva cognitiva fue precisamente creado para explicar la divergencia entre
individuos en la susceptibilidad a los cambios cerebrales relacionados con el envejecimiento o
el daño cerebral, algunos individuos ante la misma magnitud de daño o patología en sus
cerebros presentan menos deterioro a nivel cognitivo que otros y son capaces de mantener un
mejor funcionamiento. Factores como nivel educativo alto, alta actividad ocupacional,
satisfactorias y frecuentes relaciones sociales, sobre todo en etapas más avanzadas de la vida,
pueden favorecer la neurogénsesis, prolifereación de sinapsis y la angiogénesis creando una
reserva neuronal que compense el deterioro.

Igual que no existe un envejecimiento homogéneo interindividual tampoco lo existe a nivel

intrapersonal, es decir, el envejecimiento y los cambios no se produce de forma igual y
paralelamente entre las diferentes regiones cerebrales. No obstante, aun dentro de toda esta
variabilidad podemos encontrar una serie de cambios y pérdidas que por comunes y por su
alto porcentaje de aparición durante el envejecimiento pueden ser considerados como
normales e inherentes al envejecimiento. Se considera, por tanto, envejecimiento normal a
aquel que se produce junto con una serie de cambios o pérdidas funciona les habituales sin
que se llegue a sobrepasar esa línea que convertirían a estos cambios en una patología, en este
caso estaríamos hablando de envejecimiento patológico.

Todo deterioro o pérdida que se produzca a nivel neuro-anatómico y fisiológico van a tener
alguna repercusión a nivel neuropsicológico. Como se ha dicho, existen ciertas áreas más
vulnerables al deterioro que otras como la corteza prefrontal o el hipocampo, por ejemplo,
afectándose en mayor medida las funciones implicadas con estas regiones, veremos con más
detalle estos aspectos.

Yendo desde los cambios macro a los más microscópicos podemos enumerar aquellos que a
partir de aproximadamente los 60 años se han identificado como más comunes. En primer
lugar, uno de los aspectos más característicos en un cerebro que envejece es la pérdida de
volumen y peso, esto es producido por la atrofia que aparece en hasta el 40% de los cerebros
que sobrepasan esa edad con una disminución de hasta el 2% de volumen cada año que pasa a
partir de los 65 años. La pérdida de conexiones nerviosa, la desmielinización, pérdida de
neuronas y la deshidratación hace que se pierda velocidad en la transmisión de los impulsos
nerviosos y que disminuya la sustancia gris, el cerebro se encoje y por ende los ventrículos se
dilatan y aumenta el ensanchamiento de los surcos de la corteza. Esta pérdida es más evidente
en la corteza frontal que se asocia con deterioro de ciertas funciones ejecutivas, como
velocidad de planificación, procesamiento y resolución de problemas, deterioro de la memoria
de trabajo, disminución de la capacidad atencional (sobre todo en el rendimiento de tareas
duales). Otras áreas como la de Broca, llegan a perder hasta un 60% de neuronas a partir de
los 90 años, apareciendo cada vez con más frecuencia episodios de anomia o fenómenos de
“tener la palabra en la punta de la lengua”, sin embargo, el habla y el lenguaje se suelen
preservar bastante bien con el envejecimiento y las pérdidas que pueden aparecer, como las
mencionadas, se compensan gracias a una mayor riqueza de vocabulario adquirida a lo largo
de los años. La corteza orbitofrontal puede llegar a perder hasta el 80% de las neuronas
provocando una disminución del control inhibitorio y mayor inestabilidad a nivel emocional a
partir de esas edades.

Por otra parte, los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro pierden flexibilidad como una
consecuencia del aumento de la hipertensión arterial, produciendo una disminución del flujo
sanguíneo y aumento del riego de rotura de los vasos.

A un nivel más microscópico, los cambios que aparecen se relacionan mayormente con la
aparición y acumulación de ciertas sustancias, comentaremos las más comunes. Desde hace
algunas décadas se ha incrementado el interés en el estudio de una sustancia que se
encuentra muy relacionada con el envejecimiento y deterioro del sistema nervioso llamada
Beta amiloide (β-amiloide), un péptido rico en glicoproteínas que muy raramente se observa
en personas jóvenes y cuya presencia vascular cerebral oscila entre el 8% en la década de los
70 y el 58% en la década de los 90. Estos péptidos tienden a amalgamarse con fibrillas
procedentes de dendritas degeneradas y con células glía muertas que no han sido desechadas
correctamente, junto con otros productos de desecho, formando lo que se conoce como
placas neuríticas que se depositan en el espacio extracelular e interfieren en la correcta
comunicación entre las neuronas. A partir de los 50 años aumenta considerablemente la
presencia de estas placas.

Otra proteína que parece estar presente en la mayoría de los cerebros mayores de 90 años y
que, aunque en mucha menor proporción, no es extraño encontrarla en los cerebros de más
de 65 años es la llamada proteína τau (Tau). Estas proteínas con forma de estructuras
filamentosas se enmarañan formando lo se conoce como ovillos neurofibrilares situándose en
el interior de las neuronas desplazando su núcleo y llegando a destruirlas. Otro tipo de
partículas que se acomodan intracelularmente en el citoplasma son los cuerpos de Hirano y los
de Lewy. Los primeros, con forma cristalina abundan sobre todo en el hipocampo, los últimos,
con forma de paquetes filamentosos con cuerpo celular, abundan en el núcleo coeruleus y la
sustancia negra de los cerebros envejecidos.

Otro fenómeno que puede estar presente durante el envejecimiento normal es la

degeneración granulovacular, presencia de vacuolas (vesículas formadas por varias proteínas)
agrupadas que pueden asociarse a los ovillos neurofibrilares, se localizan fundamentalmente
en el citoplasma de las células piramidales del hipocampo.

También se ha estudiado un patrón general de cambios en los neurotransmisores

consustancial a un envejecimiento no patológico. Este cambio se corresponde sobre todo a
una reducción en la síntesis y alteración en su recaptación y degradación. Los
neurotransmisores sobre los que se aprecia una mayor alteración son los colinérgicos
(acetilcolina) y las catecolaminas (dopamina y noradrenalina), estas neurohormonas se
encuentran directamente relacionados con procesos como la atención, la motivación, la
memoria y el aprendizaje. Por lo que su alteración afectará al correcto desarrollo de estas
funciones.

Por último, a nivel perceptivo también es normal encontrar ciertas pérdidas asociadas al
proceso de envejecimiento, pero estas suelen estar más relacionadas con el deterioro de los
propios órganos receptores que por déficits a nivel neurológico, la presbicia o “vista cansada”,
producida por deterioro del cristalino, y la prebiacusia, pérdida auditiva para sonidos de alta
frecuencia y producida por deterioro del oído interno, son las alteraciones más frecuentes.
Disfunciones del sentido olfativo no son tan comunes que aparezcan como parte del
envejecimiento y pueden ser, más bien, una manifestación de etapas preclínicas de demencia
tipo alzhéimer y párkinson ya que el bulbo olfatorio es un área vulnerable a la degeneración
neuronal temprana en estas enfermedades.

DETERIORO COGNITIVO LEVE

Definición

El deterioro cognitivo leve puede entenderse como un estado limítrofe entre lo que hemos
considerado envejecimiento normal y el envejecimiento patológico a nivel cognitivo. Es una
zona franca que no hace más de pocas décadas que se le ha empezado a prestar la atención
que merece dada su relevancia como posible indicador de futuros estados patológicos graves.

El deterioro cognitivo leve describe el estado en el que la persona no es normal pero tampoco
se le puede considerar como demente. Como criterios diagnósticos debe existir alteración en
uno o más dominios (típicamente la memoria suele ser uno de estos dominios) de la cognición
superior en comparación a lo esperado para una persona de la misma edad y nivel educativo.
Este deterioro debe ser corroborado por medidas objetivas, quejas subjetivas y/o un
informador fiable. Por último, el desempeño para las actividades básicas de la vida diaria está
preservado y las actividades instrumentales la vida diaria pueden estar preservadas o
levemente afectadas.

Muchos autores han intentado definir y denominar este estado a lo largo de los años.
Numerosos términos se han intentado adoptar como: olvido senil benigno, olvidos de la vida
avanzada, declive cognitivo asociado a la edad, etc. Siendo deterioro cognitivo leve el
mayormente adoptado por la literatura científica. El término deterioro cognitivo leve, aunque
inicialmente introducido por Reisberg en 1988, fue Petersen quien lo popularizó en 1999 al
publicar los criterios originales de este síndrome. Estos criterios iniciales estaban muy
enfocados en el deterioro de memoria y no se contemplaba alteraciones, aunque fueran leves,
en las actividades funcionales de la vida diaria. En la actualidad, tras varias ampliaciones de los
criterios, se ha consensuado que el constructo de deterioro cognitivo leve puede afectar a la
memoria y/o a otra función cognitiva e incluye la existencia de posibles alteraciones de alguna
de las actividades instrumentales de la vida diaria, más comúnmente el manejo de las finanzas
y de la medicación.

Por tanto, en la actualidad se habla de 4 subtipos de deterioro cognitivo leve dependiendo del
tipo de dominio o dominios que se encuentren afectados, esto son: deterioro cognitivo leve
tipo amnésico, deterioro cognitivo leve amnésico multi-dominio, deterioro cognitivo leve
multi-domino no amnésico y deterioro cognitivo leve no amnésico único.
La importancia de detectar a estos pacientes con deterioro cognitivo leve radica
fundamentalmente en que numerosos estudios longitudinales han encontrado que existe una
tasa de reconversión a enfermedad de alzhéimer que se sitúa en torno al 11% anualmente,
ascendiendo hasta el 27% si se consideran los 10 años. Siendo los pacientes que presentan el
subtipo amnésico multi-dominio los que presentan un mayor riesgo Figura 2. Algoritmo
diagnóstico de subtipos de Deterioro Cognitivo Leve La importancia de detectar a estos
pacientes con deterioro cognitivo leve radica fundamentalmente en que numerosos estudios
longitudinales han encontrado que existe una tasa de reconversión a enfermedad de alzhéimer
que se sitúa en torno al 11% anualmente, ascendiendo hasta el 27% si se consideran los 10
años. Siendo los pacientes que presentan el subtipo amnésico multi-dominio los que presentan
un mayor riesgo (10% de conversión en 3 años). Por tanto, es clave que la investigación en los
años venideros se oriente a una mejor identificación de esos factores que suponen un riego de
conversión en trastorno neurocognitivo.

Hasta el momento, según los estudios longitudinales que se han llevado a cabo se ha podido
demostrar que existe una relación entre mayor riesgo de conversión a demencia y el que los
pacientes con deterioro cognitivo leve presenten además el genotipo de la apolipoproteína
Epsilón 4 (Apoε4), atrofia hipocampal y en la corteza entorrinal, la presencia del marcador YKL-
40 (marcador de la actividad de los astrocitos y que se encuentra elevado en los pacientes con
enfermedad de alzhéimer), que hayan presentado algún episodio de tipo vascular durante la
edad media o que su rendimiento en pruebas de “delayed recall” (recuerdo demorado) sea
pobre, niveles elevados de las glucoproteínas IL-6, TNFα, TGFβ, y osteopontina, entre otros.
Estos factores no son una condición necesaria en la progresión a demencia, pero sí que su
incidencia es mucho mayor entre los pacientes que evolucionan a demencia. En el futuro una
mayor precisión en el conocimiento e identificación de los biomarcadores nos permitirá
diferenciar claramente entre qué pacientes presentan los criterios de deterioro cognitivo leve
como entidad propia y cuáles se encuentran en una fase prodrómica de la enfermedad de
alzhéimer, adaptando así las bases de intervención a las necesidades de cada paciente.

Factores de Riesgo de Deterioro Cognitivo Leve

El principal factor de riesgo en deterioro cognitivo que existe, como en muchos otros
trastornos, es la edad, así de simple: a más años más riesgo de tener deterioro cognitivo,
multiplicándose este por 5 a partir de los 85 años. Algunos estudios hablan de que el género
femenino tiene más riesgo de padecerlo, aunque estos estudios no son del todo concluyentes.

Diferentes estudios epidemiológicos apoyan la asociación entre factor de riesgo vascular,

padecer diabetes miellitus, altos niveles de glucemia y el riesgo de deterioro cognitivo.
También parece haberse encontrado relación con elevado/bajo peso corporal, estilos de vida
poco saludables, elevada ingesta de alcohol y un bajo nivel educativo y baja actividad
intelectual a lo largo de la vida. Finalmente, el déficit auditivo, de entre los de carácter
sensorial, es el que más se ha relacionado con déficit en la función cognitiva.

Valoración diagnóstica

La evaluación del deterioro cognitivo debe ser integral y teniendo en cuenta todas las
dimensiones que conforman este síndrome, pero esta debe realizarse teniendo en cuenta
diversos niveles.

Un nivel inicial, que puede tener lugar en el ámbito de la atención primaria o consultas
generalistas, cuando existe la sospecha de algún tipo de deterioro cognitivo y se necesita que
esto se confirme. En esta primera aproximación se realizará una evaluación cognitiva breve,
contrastando la información con un informador fiable. Como herramientas breves existen los
test de cribaje o screening , estas pruebas no son diagnósticas, pero tienen la suficiente
fiabilidad y validez como para indicar si el paciente tiene una alta probabilidad padecer el
trastorno o no. Existen múltiples pruebas de cribaje, la más extendida y utilizada sea quizá el
Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein, aunque es ampliamente conocida por la
comunidad científica internacional, cada vez más son las voces que dudan de su especificidad,
recomendando como más convenientes otras pruebas alternativas que cuentan con más
precisión de cribaje como por ejemplo el Montreal Cognitive Assessment (MoCA test) creado
por Ziad Nasreddine en 1996. En la tabla 1 se resumen las pruebas de cribaje más utilizadas.

Cuando las sospechas son confirmadas por las pruebas de cribaje, el segundo nivel confirmará
el diagnóstico, así como determinará el tipo y posibles causas del deterioro cognitivo. Una
valoración neuropsicológica detallada en la que se incluyan pruebas específicas de evaluación
de la memoria, la atención, funciones ejecutivas, lenguaje y resto de dominios cognitivos nos
permitirá determinar el tipo de dominio y grado de afectación de este. Así mismo, dentro de
esta valoración integral el estado funcional, como se ha comentado anteriormente, debe ser
tenido en cuenta y evaluarse, existen pruebas como el índice de Barthel (Mahoney y Barthel,
1965), el índice de Katz (Katz, 1963) y la escala de Lawton y Brody (Lawton y Brody, 1969) que
valoran de forma precisa el grado de independencia que poseen los pacientes en el
desempeño tanto de las actividades básicas como las complejas e instrumentales de la vida
diaria. Por otra parte, el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) publicado por Cummings en 1994,
es una herramienta adecuada para la valoración conductual en el adulto mayor

Es conveniente en este segundo nivel valorar el estado afectivo y psicológico del paciente. Es
frecuente en edades avanzadas que algunos síntomas derivados de un episodio depresivo se
asemejen a los causados por el deterioro cognitivo (falta de atención, pérdida de memoria,
abulia, etc), en este caso establecer un diagnóstico diferencial entre ambos trastornos se torna
indispensable. Una de las escalas más utilizadas para la evaluación de la depresión en el
anciano es la Geriatric Depression Scale (GDS) de Sheikh and Yesavage publicada y validada en
1986.
De darse resultados positivos en los dos anteriores conviene conducir la exploración a un
tercer nivel, el cual se centrará en el análisis de sangre y de líquido cefalorraquídeo tratando
de identificar la presencia de biomarcadores que suponga un riesgo, así como en estudios de
neuroimagen que permitan detectar si existe daño cerebral estructural de una forma precisa y
fiable.

Tratamiento
En una primera instancia las acciones terapéuticas deben centrarse en el control de los
factores que suponen un riesgo para el avance del deterioro cognitivo como la iatrogenia (por
exceso de fármacos o hospitalizaciones a veces innecesarias), problemas sensoriales que
podrían mejorar con el uso de audífonos, gafas o una sencilla operación de cataratas,
inactividad, vivir en ambientes poco saludables (exceso de contaminación, ruido, calor, frío,
etc.), mala alimentación, soledad, depresión, etc. Así como de otros factores médicos que,
como ya se han comentado, suponen un riesgo para el desarrollo y avance del deterioro
(diabetes, hipertensión, altos niveles de colesterol, etc.)

Una segunda aproximación al tratamiento estaría enfocada a la mejora y ralentización del

déficit cognitivo, en la que podemos distinguir dos tipos de terapias: las no-farmacológicas y
las farmacológicas.

Terapias no farmacológicas

Sería cualquier terapia orientada al paciente, encaminada a la mejora o recuperación de un

déficit, estructuradas, replicables y con apoyo teórico suficiente. De estas terapias la que
cuentan con mayor evidencia científica respecto a sus beneficios es la rehabilitación
neuropsicológica que cuenta con dos abordajes, por una parte, restauración de las funciones
alteradas, interviniendo directamente sobre ellas con la finalidad que alcancen un rendimiento
los más normalizado posible (rehabilitándolas). Por otra parte, compensación de las funciones,
mejorar el rendimiento de las funciones alteradas a través de la optimización de las funciones
conservadas. Estas aproximaciones terapéuticas se sustentan sobre el fenómeno ya
mencionado de la neuroplasticidad, que se sigue manteniendo durante el envejecimiento,
gracias al cual el cerebro es capaz de auto-reparar pequeñas lesiones (sustituyendo sinapsis
que han sido destruidas e incrementando la arborización dendrítica) así como utilizar otros
sistemas neuronales intactos para compensar las zonas dañadas. Estas terapias deben ser
altamente individualizadas y concretas, diseñadas y supervisadas por profesionales en la
rehabilitación y no deben ser confundidos con programas de entrenamiento cognitivo de uso
comercial que han proliferado en los últimos años que son altamente inespecíficos y generales
y cuyos resultados no han sido contrastados.

Otras terapias no-farmacológicas de indudables beneficios para el paciente son la

reminiscencia, musicoterapia, arteterapia, intervenciones sensoriales y el ejercicio físico.

Terapias farmacológicas

Aunque no exentos de controversia cada vez son más los estudios que defiende el uso de los
inhibidores de a acetilcolinesterasa y la memantina (fármacos específicos del tratamiento de la
enfermedad de alzhéimer) en pacientes con deterioro cognitivo leve. Algunos estudios han
demostrado mejoras a nivel de la memoria semántica, la atención y la velocidad psicomotora
en pacientes tratados con donepecilo, un inhibidor de la acetilcolinesterasa, frente a los
controles.

Estudios han encontrado un efecto positivo en la memoria y la conducta, en el corto plazo en

pacientes tratados con citicolina, un psicoestimulante y neuroprotector más conocido por su
nombre comercial Somazina. Aunque no se ha encontrado evidencia empírica concluyente,
existen suplementos dietéticos y productos de nutrición médica que se recomiendan por sus
aparentes beneficios sobre la cognición, algunos de estos son el Ginko Biloba, los batidos de
Fortasyn Connect (Souvenaid) y sumplemtos vitamínicos de omega-3.

Prospectivas de tratamiento

Nuevas líneas de investigación apuestan por terapias combinadas como las más efectivas en
un futuro próximo para la intervención en pacientes con deterioro cognitivo leve, en las que se
apliquen simultáneamente con la rehabilitación neuropsicológica individualizada, inhibidores
de la acetilcolinestresa y técnicas no invasivas de estimulación de corriente directa
transcraneal (tDCS). Las tDCS es una técnica que a través de electrodos colocados en la cabeza
aplica cantidades inocuas de corriente eléctrica en áreas específicamente seleccionadas del
cerebro. Esta corriente puede ser anodal o catodal y dependiendo del tipo de corriente
aplicada, facilita o inhibe el impulso nervioso que es la base de la comunicación entre las
neuronas. Es un complemento perfecto a la rehabilitación ya que facilita el desarrollo de las
áreas que se quiere estimular para su restauración o el de áreas compensatorias en los casos
que el área dañada no pueda ser restaurada.

Predictores del deterioro cognitivo:

PREDICTORES BIOLÓGICOS DEL DETERIORO COGNITIVO

Desde los inicios de la Gerontología se ha planteado que diversas condiciones neurobiológicas

se encuentran en la base del cambio cognitivo que se produce hacia el final de la vida. Se han
vinculado explícitamente con el deterioro cognitivo en el envejecimiento varios predictores:
capacidad pulmonar disminuida, tensión arterial elevada, alteraciones de los procesos
sensoriales, debilidad en las extremidades inferiores y cifras de colesterol elevadas.

En un estudio longitudinal reciente, Elías et al, analizaron el efecto de la presión sanguínea

sobre el rendimiento cognitivo durante un periodo de seguimiento de 20 años. Estos autores
observaron que la tensión arterial elevada, la presión de pulso y la presión arterial media
predijeron significativamente la rapidez perceptiva en los distintos grupos de edad incluidos en
el estudio (no sólo entre los mayores, tal y como habían anticipado en la hipótesis de partida).
Según los autores, pasar de tener una tensión arterial normal (presión sistólica inferior a 120
mmHg y diastólica inferior a 80 mmHg) a la hipertensión (sistólica entre 140 y 159 mmHg y
diastólica entre 90 y 99 mmHg) supondría en 20 años una disminución media estimada del
8,12% en la ejecución de diversas pruebas visoespaciales. Así, la presión sanguínea podría ser
uno de los predictores del deterioro cognitivo en los mayores.

La diabetes, el tabaco y el colesterol son factores de riesgo para la aparición de la tensión

arterial elevada. Algunos de estos factores han sido considerados por separado en la
investigación de Knopman et al, cuyo objetivo fue describir la relación existente entre distintos
factores de riesgo cardiovascular y el cambio cognitivo subsiguiente a los seis años de
seguimiento. Los autores hallaron que la diabetes y la hipertensión estaban relacionadas con el
deterioro en la veloci dad de procesamiento y en la fluidez verbal, lo que no ocurrió con otros
factores de riesgo incluidos en el análisis (grosor de la arteria carótida, ser fumador, el uso de
antiinflamatorios y la hiperlipidemia). De entre todos, la diabetes fue el predictor más
consistente.

También se ha podido comprobar que poco más de la mitad de los supervivientes a un ictus
cerebral presentan deterioro cognitivo tras éste y entre quienes han sufrido el ictus, el estado
neurológico subyacente, la depresión y la edad pueden ser los factores que determinen la
existencia y el grado del deterioro cognitivo posterior.

A nivel estructural, los distintos estudios han identificado reiteradamente una disminución en
el volumen del hipocampo como predictor del deterioro cognitivo en el mayor. El lóbulo
temporal medial, especialmente el hipocampo, es fundamental para el buen funcionamiento
de la memoria. De hecho, la atrofia en el hipocampo izquierdo parece ser un predictor de la
fase temprana de la EA. Por tanto, la atrofia en el hipocampo y la reducción del volumen
hipocampal en el hemisferio izquierdo podrían predecir el deterioro cognitivo en el periodo de
envejecimiento.

La incidencia del deterioro cognitivo es más alta entre quienes poseen uno o dos alelos e4 en
el genotipo de la apolipoproteína E. Gabryelewicz et al, encontraron que este genotipo
contribuía también a la predicción del deterioro cognitivo en los mayores.

Respecto a otras variables biológicas, se ha estudiado el papel del índice de masa corporal de
cara a la predicción del deterioro cognitivo posterior entre los mayores. Según Sturman et al,
el índice de masa corporal no predecía el deterioro cognitivo posterior y, además, éste era
menor entre quienes al inicio tenían un índice de masa corporal mayor. Éste estudio sugiere
que la obesidad no parece tener un efecto significativo sobre el deterioro cognitivo entre los
mayores.

La toma habitual de medicación, especialmente la que afecta al sistema nervioso central

(anticolinérgicos o benzodiacepinas), afectan a largo plazo el rendimiento cognitivo de las
personas mayores.
Los problemas relacionados con el sueño en los mayores constituyen un hándicap para la
aparición de diversas dificultades cognitivas. Algunos autores han observado que las personas
mayores de 75 años que presentan somnolencia diurna excesiva muestran un mayor déficit en
diferentes dominios cognitivos y que la apnea obstructiva del sueño se asocia a dificultades en
memoria prospectiva, concluyendo que las alteraciones del sueño predicen el deterioro
cognitivo en los mayores.

PREDICTORES PSICOLÓGICOS DEL DETERIORO COGNITIVO

En los últimos años se han realizado múltiples estudios en un intento por identificar
predictores independientes del declive cognitivo en los mayores. La ejecución en pruebas de
recuerdo demorado y de reconocimiento visual y espacial puede predecir significativamente el
grado de deterioro cognitivo observado transcurridos siete años desde la evaluación cognitiva
inicial.

Varios autores, utilizando el MMSE hallaron que el rendimiento disminuido en recuerdo

demorado, en sustracción serial de 7, en orientación temporal y espacial y en capacidad
visoconstructiva predecía la presencia de deterioro cognitivo dos años más tarde en personas
mayores de 50 años portadoras del alelo 4 en el genotipo de la apolipoproteína E. La
adaptación española de esta prueba, el Mini-Examen Cognitivo de Lobo, también ha mostrado
su capacidad predictiva del deterioro cognitivo en nonagenarios cognitivamente intactos a los
dos años de seguimiento. Estos resultados apoyan la utilidad y la capacidad predictiva de este
tipo de pruebas sobre el deterioro cognitivo que acontece en la senectud.

Los fallos en diferentes tareas de memoria se perciben como indicadores significativos del
inicio del deterioro cognitivo en el envejecimiento, incluso varios años antes de que éste se
manifieste de forma preocupante para el mayor o sus familiares. Petersen, et al, llevaron a
cabo un estudio longitudinal en el que identificaron un rendimiento bajo en pruebas de
memoria declarativa como un predictor del desarrollo posterior de la demencia.

Diferentes estudios señalan el pobre rendimiento en tareas de recuerdo inmediato y

demorado, en memoria de trabajo, en pruebas de reconocimiento y en aprendizaje asociativo
y denominación, como predictores del deterioro cognitivo posterior. Más recientemente se
han incluido las dificultades en memoria episódica y semántica como predictores del
deterioro. En cualquier caso, es previsible que el deterioro cognitivo en los mayores se inicie
con fallos de memoria de diferentes tipos, característicos del deterioro cognitivo asociado al
incremento de la edad.

Tener una capacidad lingüística disminuida también puede predecir el desempeño cognitivo
durante la senectud. Manly et al diseñaron un estudio longitudinal con el objetivo de
determinar si la habilidad lectora era mejor predictor del deterioro de la memoria que los años
de educación o la procedencia étnica de los participantes. Encontraron que tanto los mayores
con baja capacidad lectora como los que tenían un mayor dominio de la lectura mostraron un
deterioro progresivo con la edad tanto en recuerdo inmediato como demorado, aunque dicho
declive fue mucho más rápido para quienes tenían un menor dominio de la lectura. Este
resultado, sugiere que la capacidad lectora elevada no elimina el riesgo de deterioro cognitivo
en el mayor, pero sí que puede disminuirlo, al menos en cuanto a lo que al rendimiento en
memoria se refiere. Parece ser que la habilidad lectora puede predecir los cambios cognitivos
observados con el paso del tiempo.
El desarrollo cognitivo individual puede ser un mediador del deterioro cognitivo en el mayor.
Según Bourne et al, el nivel intelectual en la infancia puede predecir el curso cognitivo durante
el envejecimiento. Estos autores indican que las personas con menor nivel intelectual a los 11
años muestran un mayor deterioro cognitivo a los 64 o a los 77 años de edad, mientras que
aquellos con un mayor nivel intelectual durante la infancia se mantuvieron cognitivamente
intactos. Un alto nivel intelectual podría predecir y proteger frente al deterioro cognitivo en la
vejez. Ya desde edades avanzadas se ha podido observar que la puntuación inicial en la escala
para la evaluación de la demencia (CDR. Clinical Dementia Rating Scale) es útil para predecir el
grado de deterioro cognitivo tardío. Gabryelewicz et al señalan que una puntuación inicial baja
en el MMSE es uno de los factores de riesgo para el deterioro cognitivo en el mayor, y como en
el caso de la depresión también predice el deterioro cognitivo posterior durante el
seguimiento.

El potencial de aprendizaje (plasticidad cognitiva) sería otra variable a tener en cuenta en la

predicción del deterioro cognitivo entre los mayores. Este constructo hace referencia al nivel
de ejecución cognitiva o intelectual que pueden mostrar los mayores en condiciones óptimas,
fundamentalmente tras un periodo de entrenamiento de la habilidad cognitiva en cuestión. El
rendimiento de los mayores evaluado a través del procedimiento testing-the-limits (formato
test-entrenamiento-test, que habitualmente se utiliza para determinar la plasticidad cognitiva
en mayores) predice significativamente el estado cognitivo de los mayores tras dos años de
seguimiento, siendo los cuestionarios de medida de la plasticidad cognitiva mejores
predictores que otras pruebas de evaluación de la memoria.

Parece haber un mayor riesgo de deterioro cognitivo entre aquellos que presentan
sintomatología depresiva, la depresión constituye un factor de riesgo para el deterioro
cognitivo en el anciano y además predice el curso del deterioro cognitivo a los tres años de
seguimiento. La vitalidad emocional y la orientación positiva ante la vida (sentirse necesario,
tener planes de futuro, etc.) predicen un menor deterioro cognitivo, una menor incidencia de
depresión y un mejor funcionamiento en las actividades de la vida diaria a los diez años de
seguimiento. Esta vitalidad hace que los mayores se perciban a sí mismos como más jóvenes,
físicamente más saludables, con menos dificultades para caminar y con un mejor estado de
salud en general. Incluso estos sujetos son después más activos y participativos en sus redes
sociales y familiares; por otra parte, a los diez años desde la evaluación inicial todavía vivían el
54,5% de las personas con una orientación positiva en la vida, frente al 39,5% del resto de las
personas evaluadas. Puntuar bajo en esta dimensión se relacionaba positivamente con la
institucionalización en residencias u otros centros de atención especializada transcurridos
cinco años desde la evaluación inicial.

PREDICTORES SOCIODEMOGRÁFICOS DEL DETERIORO COGNITIVO

Algunas variables sociodemográficas parecen ser claves para la detección y la predicción de las
dificultades cognitivas en los mayores. Respecto a la edad, el mayor porcentaje de individuos
cognitivamente intactos se da en el grupo formado por el intervalo de 60 a 69 años de edad; el
deterioro moderado se da con mayor frecuencia entre los 80 y los 89 años y, por último, el
deterioro cognitivo severo predomina en sujetos de más de 90 años de edad. Y en cuanto al
nivel de autonomía y de independencia de las personas del estudio, éste es significativamente
mayor entre las personas más jóvenes. Podríamos decir que a medida que aumenta la edad
aumenta también el deterioro cognitivo y disminuye el nivel de autonomía en las personas
mayores.
El estatus socio-económico es otra variable sociodemográfica estudiada como posible
predictor del deterioro cognitivo en las últimas décadas de la vida. En ocasiones se ha
relacionado con el inicio de la demencia. Y precisamente en este sentido se ha podido observar
que un nivel socio-económico bajo está asociado con un mayor riesgo de inicio de la demencia.

Un bajo nivel educativo o una ocupación laboral poco cualificada se relacionan con un mayor
riesgo de presentar demencia. Existe un elevado consenso sobre el papel que el nivel
educativo asume como protector del deterioro cognitivo asociado a la edad, que, además,
podría fomentar una mayor actividad cognitiva en distintas áreas de la vida. La educación está
muy relacionada a largo plazo con el estado mental general de la persona (información básica,
orientación temporal y espacial, etc.), pero no así con la inteligencia fluida. La educación
parece disminuir el deterioro en el estado mental general. La educación y la formación en las
primeras etapas de la vida son predictores, no sólo de la capacidad cognitiva posterior de cada
persona, sino también de la trayectoria que sigue el desarrollo cognitivo a lo largo de la vida.

Junto con la educación, la participación en actividades sociales y de ocio también está

estrechamente relacionada con el devenir cognitivo en el envejecimiento, es decir, las
investigaciones encuentran una relación positiva entre la participación en actividades
intelectuales y sociales y la ejecución en una amplia variedad de tareas cognitivas (por
ejemplo, en pruebas de rapidez perceptiva) en los mayores. Las personas con un mayor nivel
intelectual, educativo u ocupacional, se ven implicadas en un estilo de vida más activo y
enriquecedor, lo que contribuye al mantenimiento de la inteligencia verbal en etapas tardías
de la vida.

El ejercicio físico y el mantenimiento de la actividad en las últimas décadas de la vida reducen

el deterioro cognitivo o al menos lo enlentecen a través de la actividad física mantenida. Es
importante la capacidad preventiva del ejercicio físico sobre el deterioro cognitivo y la
demencia.

¿Qué importancia tiene la participación en determinadas actividades sociales de cara al

desempeño cognitivo durante el envejecimiento? Estar casado, mantener contactos regulares
con los amigos o participar en distintos grupos sociales, junto con la participación en
actividades sociales productivas, como el voluntariado, protegen al individuo frente al
deterioro cognitivo. Ese riesgo podría reducirse aproximadamente un 12% por cada actividad
adicional planificada. La participación en actividades sociales está asociada con un menor
riesgo de deterioro cognitivo durante el envejecimiento, incluso es más importante que la red
de apoyo social per se. El tener un estilo de vida activo caracterizado por una alta implicación
en actividades de tipo físico, social y cultural, especialmente tras la jubilación, parece
correlacionarse significativamente con el mantenimiento cognitivo a lo largo del tiempo (y
negativamente con el deterioro cognitivo). Es importante la práctica del entrenamiento en las
habilidades cognitivas para el buen funcionamiento cognitivo durante el envejecimiento. Un
estilo de vida activo parece garantizar a la larga un mejor funcionamiento cognitivo y una
mayor plasticidad cognitiva en las personas mayores.

Aunque el deterioro cognitivo está asociado a cambios estructurales cerebrales relacionados

con la edad, no cabe duda de que existen cantidad de factores de protección que pueden ser
empleados para intentar frenar su aparición o sus efectos. Un estilo de vida activo y saludable
a nivel físico, intelectual y social, mantenido a lo largo de la vida es el mejor método de
prevención de los déficits cognitivos asociados a la edad.
DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIAS
Las enfermedades en las que la edad es un factor de riesgo muestran un marcado aumento en
su incidencia y prevalencia. Actualmente las demencias adquieren magnitud de verdadera
epidemia, ya anticipada en el último cuarto del siglo pasado.

La prevalencia de demencia en España ha sido revisada recientemente, aumenta con la edad y

es mayor en mujeres. A partir de los 70 años de edad se ha descrito una prevalencia de
demencia entre el 3,5 y el 17,2 %, con una prevalencia intermedia entorno al 9,5%.

La incidencia de demencia también es mayor en mujeres y aumenta con la edad, tiende a

doblarse cada 5 años, desde el adulto joven a las personas mayores de 90 años. Se ha descrito
una incidencia de 13,4 casos por 100.000 habitantes/año en población entre 30 y 64 años y de
23,5 casos a partir de los 75 años de edad.

El proceso de envejecimiento es uno de los factores de riesgo más importante de las

demencias y enfermedad de Alzheimer (EA) junto con los antecedentes familiares.
Aproximadamente el 1% de los pacientes desarrollan la enfermedad debido a la transmisión
genética de padres a hijos. En estos casos (raros) de la enfermedad, ésta tiene una segregación
mendeliana de tipo autosómico dominante, es decir, el 50% de la descendencia padece la
enfermedad. En estos enfermos los síntomas empiezan a edades más tempranas que en el
resto de los pacientes, generalmente antes de los 60 años.

En la actualidad, la enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de demencia

degenerativa primaria en los adultos. Su incidencia en la población incrementa
exponencialmente de 2,8 pacientes cada 1.000 individuos al año en edades comprendidas
entre los 65 y 69 años, hasta alcanzar los 56,1 pacientes cada 1.000 personas al año. Las
predicciones apuntan a que en el año 2030 existirán más de 115 millones de casos con EA en el
mundo. Por lo tanto, es necesario establecer las causas etiopatológicas de la EA, ya que sólo
así podremos luchar contra esta auténtica pandemia del siglo XXI.

La demencia es la primera causa de dependencia en los mayores de 65 años de edad, donde el

60% de los sujetos dependientes lo son debido a ella.

La demencia es un síndrome clínico bien arraigado en la práctica clínica. Sin embargo, los
diferentes conjuntos de criterios operacionales para su diagnóstico en los trabajos de
investigación no son superponibles, lo que puede explicar parte de la disparidad de resultados
en los diferentes estudios epidemiológicos.

En los últimos cinco años se ha observado que la presencia de trastornos cognitivos es el

segundo motivo de solicitud de consulta en neurología y el primer motivo en población
geriátrica, mayor de 65 años.

La demencia es un problema de salud de primer orden, no solo por el sufrimiento que causa al
paciente y a sus allegados, sino también por la magnitud de la demanda de atención
sociosanitaria directa y la gran necesidad de recursos biopsicosociales que genera la
dependencia del enfermo con demencia.

Para la optimización de los recursos disponibles es importante un eficaz y precoz diagnóstico

de demencia por parte de los especialistas implicados, medicina de familia, psicología,
neurología, geriatría y psiquiatría.

DIAGNOSTICO DEL DETERIORO COGNITIVO

Entre el estado de funciones cognitivas normales y demencia en el estadio inicial existe una
zona gris denominada deterioro cognitivo leve. El normal rendimiento en actividades de la vida
diaria es, quizás, la mayor distinción entre deterioro cognitivo leve y demencia. Es importante
señalar que el criterio para el deterioro cognitivo es un término emergente que abarca el
estado clínico entre el anciano normal y la demencia. Podría ser un estado óptimo para tratar
al paciente, dependiendo de los criterios utilizados en diferentes estudios. Entre el 19 y el 50%
de los pacientes con deterioro cognitivo leve progresan a la demencia (usualmente a la EA) en
3 años. Los criterios diagnósticos para deterioro cognitivo leve son:

a) Trastornos de memoria corroborados por el familiar o informante.

b) Evidencia objetiva de deterioro en la memoria reciente para la edad y nivel
educacional en la evaluación neuropsicológica.
c) Normal rendimiento en actividades de la vida diaria.
d) Otras funciones cognitivas (no memoria) normales.
e) Ausencia de criterios para el diagnóstico de demencia. La presencia de depresión
puede ser un factor pronóstico importante en pacientes con deterioro cognitivo leve.
Debido a la heterogeneidad, es apropiado interpretar el término deterioro cognitivo
leve como un síndrome general, similar al término demencia.

Se han descrito otros tipos de deterioro cognitivo leve restringidos a una esfera en particular y
con memoria intacta. Estos individuos podrían evolucionar a otros tipos de demencias que no
sea Alzheimer. Existe controversia acerca de la caracterización, implementación y definición
del deterioro cognitivo leve.

El deterioro cognitivo es siempre un problema progresivo y con una evolución continua en la

mayoría de las ocasiones. Por esto, la diferenciación entre la normalidad, la pérdida de
facultades cognitivas debida a la edad, el deterioro cognitivo leve y la demencia se hace difícil
al tener que poner fronteras en una clasificación continua.

Las situaciones clínicas en las que hay quejas de memoria sin afectación franca en las
actividades de la vida diaria han recibido diversas denominaciones.

• Alteración de la memoria asociada a la edad (AMAE): Quejas subjetivas leves de

memoria, con rendimiento por encima del límite en los cuestionarios cognitivos breves
y con normalidad en las actividades cotidianas.
• Deterioro cognitivo asociado a la edad (DECAE): Defectos leves de memoria y de otras
funciones cognitivas, con rendimiento rozando la normalidad en los cuestionarios
psicométricos. Se objetivan problemas o deterioro sólo en tareas complejas o
instrumentales.

La inquietud por la posible relación de estos cuadros con una demencia incipiente ha llevado a
importantes esfuerzos de los comités internacionales, y recientemente se ha definido el
deterioro cognitivo leve como:

1. Quejas cognitivas procedentes de los pacientes o su familia.

2. Comunicación por parte del paciente o de su familia de un declive en el
funcionamiento cognitivo en el último año.
3. Evidencia de trastornos cognitivos mediante evaluación clínica.
4. Deterioro sin repercusiones importantes en la vida diaria.
5. Ausencia de demencia.
A largo plazo estos pacientes podrían padecer un deterioro cognitivo más grave y el paso de
estos enfermos a la demencia es posible, 12% anualmente y un 80% en seguimientos a seis
años. Es evidente que el estudio del deterioro cognoscitivo leve tiene un gran interés. Es
importante realizar un buen seguimiento de los pacientes con deterioro cognitivo leve por su
posible progresión a demencia. La detección y trata miento deben ser precoces, lo que
redundará en una mejor evolución de estos enfermos. Los pacientes con un profundo déficit
de memoria pero sin otro déficit cognitivos, así como los que presentan pequeños déficit, en
varias áreas cognitivas, pero sin deterioro funcional doméstico ni laboral, no reúnen criterios
para poder ser diagnosticados de demencia. Se considera que estos enfermos padecen
Deterioro Cognitivo Leve, o Deterioro Cognoscitivo Leve (MCI, Mild Cognitive Impairment).
Este Deterioro Cognitivo Leve constituye un estado transicional entre el envejecimiento
normal y la demencia leve.

El Deterioro Cognitivo Leve en el que sólo está presente el trastorno de la memoria ha sido
denominado Deterioro Cognitivo Leve de tipo amnésico, ya que se define mediante la
enfatización del deterioro de la memoria aislado. Estos enfermos suelen obtener en el MMSE
(Mini Examen Cognoscitivo de Lobo) entre 24 y 28 puntos, pero a menudo lo hacen peor en el
apartado relativo a la memoria, tanto en este cuestionario como en otros cognoscitivos.
Cuando se lleva a cabo un seguimiento evolutivo longitudinal de estos pacientes, encontramos
que aproximadamente el 15% de ellos atraviesa cada año la barrera que supone ya el paso a la
demencia, generalmente del tipo Alheimer.

En otros casos puede estar afectado otra área, como por ejemplo el lenguaje o la función
ejecutiva, de manera también aislada. Hablamos entonces de Deterioro Cognitivo Leve de
dominio único distinto de la memoria. Cuando hay más de un área afectada, hablamos de
Deterioro Cognitivo Leve de múltiples dominios.

Las personas con un envejecimiento normal también pueden tener algunos déficits leves (por
ejemplo, su velocidad de proceso mental y su memoria para los nombres declinan con la
edad). Sin embargo, el seguimiento longitudinal de estos sujetos muestra escasos cambios con
el paso del tiempo y, además, estos cambios no llegan a suponer materialmente deterioro
funcional.

Los intentos de caracterizar los cambios cognitivos asociados al envejecimiento normal han
generado términos como Olvido Senil Benigno, Deterioro de la Memoria Asociado a la Edad o
Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad. Estos conceptos quieren reflejar generalmente los
extremos del envejecimiento normal, más que describir a un precursor del envejecimiento
patológico. Varias investigaciones, sobre estas definiciones, demuestran ritmos de conversión
a demencia idénticos a los de los sujetos sanos, y otras han hallado un ritmo de conversión
mayor.

Un envejecimiento satisfactorio supone un estado de salud con características positivas,

identificables a través de un espectro de medidas de salud. Va más allá de las definiciones
funcionales y cognitiva, teniendo en consideración el bienestar psicológico subjetivo del
individuo.

El concepto de deterioro cognitivo leve (DCL) fue propuesto por Petersen y colaboradores
como entidad nosológica referida a mayores con déficit cognitivo leve, pero sin demencia. El
concepto de DCL es ampliamente utilizado como estado intermedio entre la normalidad
cognitiva y la demencia. Es importante identificar a los sujetos con riesgo elevado de
progresión hacia la demencia y aplicarle tratamiento con estimulación cognitiva.
Hemos visto varios criterios similares para el diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve, los más
aceptados y utilizados son los de Petersen et ál.

1. Pérdida de memoria, referida por el paciente o por un informador fiable.

2. Facultad de memoria inferior en 1.5 SD (desviaciones estándar) o más por debajo de la
media para su edad.
3. Cognición general normal.
4. Normalidad en las actividades de la vida diaria.
5. Ausencia de criterios diagnósticos de demencia.

Sin embargo, el Deterioro Cognitivo Leve es una entidad clínica heterogénea nutrida de
múltiples fuentes, factores etiológicos (varios tipos de lesiones degenerativas, factores de
riesgo vascular, características psiquiátricas, asociación entre estados patológicos...), síntomas
clínicos, y un curso clínico con sujetos que empeoran y sujetos que no empeoran, presentando
estos últimos un deterioro cognitivo estable o incluso reversible. Por otra parte, los estudios
existentes hacen posible subrayar las limitaciones de los criterios vigentes, que no permiten
definir una población homogénea, tanto en términos de subtipo de Deterioro Cognitivo Leve
como de su modo de progresión.

CLINICA, DIAGNOSTICO Y EVOLUCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

El grupo de trabajo del European Consortium on Alzheimer’s Disease (EADC) sobre DCL ha
realizado recientemente una revisión crítica del concepto y propone un procedimiento nuevo
de diagnóstico con tres pasos diferenciados. En primer lugar, el DCL debería corresponderse
con varios aspectos clínicos (Fig. 1)

Estos 5 criterios son similares a los definidos en Estocolmo, en el año 2002, durante un taller
internacional, y hacen posible identificar el Síndrome de DCL, lo que constituye el primer paso
del procedimiento diagnóstico. En segundo lugar, ha de reconocerse el subtipo de DCL:
amnésico, no amnésico de múltiples dominios cognoscitivos, o no amnésico de un solo
dominio cognoscitivo (distinto de la memoria). Finalmente debe ser identificado el subtipo
etiopatogenico.

El procedimiento diagnóstico propuesto por el EADC hará posible identificar a pacientes con un
riesgo elevado de progresión hacia la demencia, y también establecer estrategias terapéuticas
específicas más adaptadas a estadios precoces, junto con un manejo global más estructurado.
Son varias las escalas útiles para poder hacer un seguimiento del continuum que se establece
entre el envejecimiento normal y el Deterioro Cognitivo Leve.

El cuestionario CDR (Clinical Dementia Rating) de Hughes permite evaluar ese continuum
desde el sujeto normal (CDR 0) y la demencia cuestionable (CDR 0.5) hasta la demencia leve
(CDR 1), moderada (CDR 2) y severa o grave (CDR 3). En esta escala, algunos investigadores
interpretan que el Deterioro Cognitivo Leve se correspondería con un CDR 0.5, mientras que
otros consideran que el CDR 0.5 englobaría también al Alzheimer incipiente.

El GDS (Global Deterioration Scale) de Reisberg clasifica a los pacientes desde un GDS 1
(normalidad), pasándose a un GDS 2 (sujeto normal con deterioro subjetivo de su memoria),
GDS 3 (demencia leve), y GDS 4 a GDS 7 (estadios de demencia más graves). Dentro de esta
escala, el Deterioro Cognitivo Leve se correspondería a un estadio entre el GDS 2 y el GDS 3.

La forma amnésica del Deterioro Cognitivo Leve no tiene por qué encajar de manera precisa en
los estadios de las escalas citadas, justificando una terminología aparte.

Las pruebas de imagen pueden ayudarnos tanto al diagnóstico diferencial del Deterioro
Cognitivo Leve como a la monitorización de los cambios que pueden tener lugar en el paciente.
Las pruebas de imagen estructural muestran habitualmente atrofia de hipocampos en el
Deterioro Cognitivo Leve amnésico en comparación con controles normales, y además esa
atrofia hipocámpica puede servir como predictor de la conversión de Deterioro Cognitivo Leve
a demencia, correlacionándose incluso con evidencia de atrofia y de pérdida neuronal en la
necropsia.

También la imagen funcional puede ayudar en la detección de sujetos con Deterioro Cognitivo
Leve. En estudios con PET (tomografía de emisión de positrones) se han demostrado déficit
metabólicos tempranos temporoparietales en individuos con riesgo de enfermedad de
Alzheimer familiar, riesgo evaluado a partir de la historia familiar y de la presencia del genotipo
APOE-ε4 (Apolipoproteina E-ε4) en los sujetos, así como reducción del metabolismo en el
córtex cingulado. En general, las pruebas de imagen demuestran que el Deterioro Cognitivo
Leve (especialmente en su forma amnésica) comparte características con la enfermedad de
Alzheimer.

No existen datos definitivos en el uso de marcadores biológicos para el diagnóstico del

Deterioro Cognitivo Leve. Algunos laboratorios han comprobado la existencia de niveles de
proteína τ elevados y de niveles de β-Amiloide significativamente bajos en el LCR (líquido
cefalorraquídeo) en la EA, y varios estudios longitudinales han comprobado que casi todos los
sujetos con Deterioro Cognitivo Leve que evolucionan hacia una EA tienen niveles altos de
proteína τ en el LCR, mientras que en el Deterioro Cognitivo Leve no progresivo esos niveles de
τ se mantienen bajos. Esto indica que la determinación de τ en el LCR podría ser usado de
manera eficaz en la identificación de sujetos con enfermedad de Alzheimer incipiente entre
pacientes clínicamente diagnosticados de Deterioro Cognitivo Leve.

Para detectar el deterioro cognitivo en personas mayores se ha venido utilizando la batería

Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), formada por pruebas
basadas en tareas neuropsicológicas clásicas que evalúan la memoria y otras funciones
cognitivas. Sus ventajas con respecto a otras baterías son su independencia del lenguaje, su
aplicación computarizada y su realización en una pantalla táctil. Las tareas del CANTAB más
sensibles para el diagnóstico precoz de la EA y otras demencias y las más utilizadas para la
detección del DCL son la tarea de aprendizaje de pares asociados visuoespacial (PAL) y la de
emparejamiento retardado a un modelo (DMS). Los fundamentos teóricos de las tareas
mencionadas justifican su utilidad como marcadores tempranos del DCL. El PAL se basa en el
paradigma de aprendizaje de pares asociados, utilizado originariamente para investigar la
memoria en monos y adaptado posteriormente en humanos.

Evalúa esquemas espaciales y recuerdo asociativo de estímulos visuales en los que desempeña
un papel importante el funcionamiento del hipocampo y del córtex entorrinal, cuyo deterioro
en fases preclínicas de la EA y en el DCL ha sido bien documentado. Por su parte, el DMS
evalúa la memoria para estímulos visuales complejos no familiares con un paradigma de
reconocimiento retardado. La alteración de la memoria de reconocimiento de estímulos
visuoespaciales parece ser un marcador predictivo del DCL y se ha relacionado también con el
papel del hipocampo en la memoria espacial.

El CANTAB utiliza los tiempos de reacción (TR) como elementos de diagnóstico, bien con una
prueba específica (la prueba RTI), bien con medidas de latencia de respuesta en otras pruebas.
La velocidad de procesamiento se ha considerado como un parámetro del envejecimiento
cognitivo, y al estar muy relacionada con la memoria podría ser también un indicador del DCL.
Según un estudio piloto las medidas del CANTAB incluidas en las pruebas DMS y PAL, así como
las medidas de rapidez de respuesta motriz y latencia en las respuestas de PRM, pueden ser
buenos indicadores del diagnóstico del DCL.

La Memoria de Reconocimiento de patrones (PRM) es una prueba de memoria de

reconocimiento de patrones visuales en un paradigma de discriminación de dos elecciones. Se
presentan dos series de 12 patrones (figuras complejas), de uno en uno, en el centro de la
pantalla. A cada serie le sigue una fase de reconocimiento en la que el participante tiene que
elegir entre la figura ya presentada y otra nueva.

Las medidas son: a) latencia media de las respuestas correctas (PRM-lc); b) total de respuestas
correctas (PRM-tc), y c) porcentaje de respuestas correctas (PRM-pc).

Memoria y cambios cognitivos en el mayor:

DECLIVE COGNITIVO
El declive cognitivo es una de las principales adversidades a las que se ha de enfrentar el ser
humano en su ciclo vital y puede comenzar a partir de los 45 años. Afecta a un gran porcentaje
de la población, y en algunos casos, puede llegar a desembocar en una demencia. No existe
aún tratamiento farmacológico que revierta esta enfermedad, debemos mantener una
estimulante vida social, cuidar el sueño, la dieta, y llevar un estilo de vida saludable.

Un nuevo estudio propone una visión diferente del declive y deterioro cognitivo. Según un
grupo de científicos de la Universidad de Tübingen, Alemania, no se trata de que el cerebro de
los mayores funcione peor, sino que simplemente, estos tienen muchos más datos y
experiencias almacenadas, por lo que resulta más complicado acceder a dicha información.

Los investigadores recurren constantemente al modelo de ordenador para explicar el

funcionamiento cerebral. El estudio llamado “El mito del deterioro cognitivo” (The Myth of
Cognitive Decline) utiliza la metáfora de la memoria del ordenador para explicar lo que ocurre
en los cerebros de los mayores.
Hace dos generaciones el ser humano no se veía obligado a retener tanta información
lingüística. De igual manera que, cuando la memoria de un ordenador se llena, a este le resulta
más difícil acceder con rapidez a la información requerida, especialmente, si el disco duro no
ha sido defragmentado, es decir, reorganizado, el cerebro tiene que buscar entre una mayor
cantidad de información cuyo acceso es mucho más remoto.

El cerebro humano funciona más lentamente, durante el envejecimiento, porque hemos

almacenado más información a lo largo del tiempo. Los resultados, obtenidos a través de
pruebas psicométricas indican que los mecanismos cognitivos de jóvenes y adultos son muy
semejantes, pero sin embargo, los mayores tienen más problemas a la hora de recordar lo
aprendido.

Según este estudio, los resultados son la evidencia de un mayor conocimiento, no de un

declive en la capacidad de procesamiento. Se trata de una aproximación basada, ante todo, en
el lenguaje, hoy en día hay un mayor número de nombres a recordar en comparación con los
que existía hace un par de generaciones, por lo que las dificultades para retenerlos también
han aumentado. En el pasado, el ser humano no se veía obligado a retener tanta información
lingüística; de ahí los recurrentes olvidos de términos, números de teléfono o direcciones que,
no obstante, están plenamente justificados. El proceso cognitivo es el mismo, pero la cantidad
de información manejada es mucho mayor.

Imaginamos a una persona que conoce la fecha del cumpleaños de dos personas diferentes y
puede recordarlas a la perfección. ¿Afirmaríamos que esa persona tiene una mejor memoria
que otra que conoce la fecha de cumpleaños de 2.000 personas, pero sólo es capaz de unir
correctamente el nombre a la fecha en nueve de cada diez ocasiones? Eso es exactamente lo
que ocurre con los mayores, tal como lo exponen en su modelo, que sigue una dinámica lineal,
debido a que hay más información, esta resulta más inaccesible.

Los investigadores han recurrido a los modelos informáticos para averiguar cómo se gestiona
la nueva información, de una manera muy semejante a la del ser humano. Tanto los
ordenadores como el ser humano están diseñados para aprender una pequeña cantidad de
cosas al día.

Cuando los investigadores proporcionaban al ordenador una cantidad de información

equivalente al de toda una experiencia humana, este reaccionaba de manera mucho más
lenta, el proceso era el mismo, pero la cantidad de información, mucho mayor. Esto se
producía debido a que la información tiene que competir con otra información para ser
encontrada.

Es una innovadora tesis que ha de desarrollarse. Si se trata de un proceso lineal, el declive

cognitivo se acentúa de manera significativa a partir de los sesenta años. A estas edades se
codifica una menor información contextual: por una parte, la llamada nueva información
ligada (por ejemplo, la que relaciona palabras antónimas) se reduce y, además, la experiencia
hace a la gente menos sensible al contexto, algo que es una característica esencial del
aprendizaje.

El aislamiento del mayor en un único lugar (el hogar, el centro de día, la residencia) provoca
que la información contextual que ayuda a la rememoración disminuya y la memoria se hace
más confusa e impide individualizar cada uno de los recuerdos.
Pocos estudios sobre el declive cognitivo se han preocupado por investigar los procesos de
aprendizaje. Los investigadores del estudio indican que muchas de las ideas que circulan sobre
el deterioro cognitivo son mitos. Ello provoca que muchas veces se tarde tanto tiempo en
identificar el deterioro cognitivo, al no existir pruebas que tengan en cuenta la importancia de
los factores ambientales. Según el estudio, los estándares que han utilizado durante el siglo XX
obvian la gran cantidad de lenguaje que un adulto puede haber llegado a aprender a lo largo
de su vida.

DÉFICIT SENSORIALES EN EL ENVEJECIMIENTO

El proceso de envejecimiento es una situación biológica normal dentro de un proceso
dinámico, progresivo, irreversible, complejo y variado que difiere en la forma en cómo afecta a
las distintas personas e incluso a los distintos órganos. Los cambios en los diferentes órganos y
sistemas que conlleva el proceso de envejecimiento y que afectan a la comunicación entre
ellos y con nosotros los profesionales son los cambios sensoriales y cognitivos.

Las alteraciones sensoriales en los mayores son muy importantes por su prevalencia y por sus
repercusiones funcionales sociales y psicológicas, en definitiva, cognitivas.

Los déficits visuales y cognitivos limitan al mayor en las tareas básicas, instrumentales y
avanzadas, aumentando los niveles de dependencia, reduciendo la movilidad y aumentando el
riesgo de accidentes y caídas.

Cognitivamente dificultan la comunicación y las relaciones sociales. Nos acercaremos al

diagnóstico de estos mediante dos sencillas cuestiones:

1. ¿Tiene dificultades para conducir, ver la TV, leer o realizar alguna de sus actividades
habituales, incluso con gafas?
2. ¿Tiene problemas para seguir una conversación?

Entre los 65 y los 75 años la tasa de problemas visuales, en los mayores, esta entre el 4 y el 5%,
llegando al 20% en los mayores de 75 años. A partir de los 65 años hay una disminución
constante de la agudeza visual, la sensibilidad al contraste, la tolerancia a los
deslumbramientos, y los campos visuales. La percepción de la profundidad empeora a partir de
los 75 años.

La patología ocular más frecuente en estos es la presencia de cataratas (opacificación del

cristalino). Hay una disminución de la tolerancia a los deslumbramientos y una disminución de
la sensibilidad al contraste de las imágenes, borrosidad y distorsión de la visión, incluso
diplopía monocular. Hay otras patologías importantes en el mayor como la degeneración
macular asociada a la edad, el glaucoma y la retinopatía diabética.

El déficit auditivo, hipoacusia o sordera tiene un efecto adverso sobre las funciones cognitivas,
la conducta emocional y el bienestar del mayor, y es un factor con peso específico
considerable para llevar una vida independiente. Un 25% de las personas entre 65 y 74 años y
hasta un 50% de los mayores de 75 años sufren pérdidas de audición. El mayor presenta las
mismas patologías que el adulto a nivel auditivo, algunas con mayor frecuencia. La
presbiacusia es la afectación más frecuente y característica.

En los mayores con capacidad auditiva limitada hay una serie de pautas para mejorar la
comunicación:
 • Hablar de cara al mayor, mirándole de frente para que pueda coger claves visuales:
movimiento de los labios, gestos faciales, movimientos corporales, etc.
• No cubrirse la boca con las manos.
• Hablar lentamente y pronunciando. Enfatizar los cambios de tema mediante pausas,
cambios en el tono o gestos.
• Tener un ambiente silencioso durante la conversación.
• Hablar levemente más fuerte de lo normal pero sin gritar.
• Reformular las afirmaciones con oraciones más cortas y sencillas si creemos que no
están entendiendo lo que decimos.
• Comprobar periódicamente que el mayor está entendiendo lo que le decimos,
pidiéndole que nos lo repita
• Reforzar el empleo de otros canales de comunicación como los gestos, los diagramas
visuales o el lenguaje escrito
• Utilizar si tiene la prótesis auditiva y prescribirla si la necesita y carece de ella.

DETERIORO COGNITIVO EN LA PERSONA MAYOR

La prevalencia de deterioro cognitivo en el mayor es alta, 20% a 40% en los mayores de 80
años. Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permite, por un lado, estimar la calidad de la
información que nos aporta el mayor sobre sí mismo y su enfermedad y valorar su capacidad
para comprender la información que reciben.

El proceso de diagnóstico se inicia ante la queja del enfermo o de sus familiares de pérdida de
memoria. La queja suele ser de tipo cognitivo, también por un trastorno de tipo conductual o
afectivo (depresión, apatía, ideas delirantes, alteraciones del comportamiento). El mayor con
deterioro cognitivo no suele ser consciente de sus fallos y encuentra excusas para sus olvidos,
por lo que casi siempre es la familia la que solicita la consulta. La información necesaria en el
caso de sospecha de deterioro cognitivo debería incluir los siguientes puntos:

▪ Momento aproximado del inicio de los síntomas cognitivos.

▪ Ritmo de la progresión.
▪ Carácter fluctuante o progresivo.
▪ Empeoramientos recientes y factores relacionados.
▪ ¿Qué síntomas cognitivos tiene actualmente?
▪ Repercusión sobre sus actividades de la vida cotidiana.
▪ Qué cosas puede hacer y cuales ha dejado de hacer.
▪ Presencia de síntomas neurológicos acompañantes: signos de focalidad,
parkinsonismo, alteraciones de la marcha, convulsiones, caídas.
▪ Historia familiar de demencia.
▪ Nivel de escolarización, profesión.
▪ Presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, fibrilación
auricular).
▪ Antecedentes psicopatológicos.
▪ Consumo de fármacos y tóxicos.
▪ Orientación personal temporoespacial, la confusión de lugares y fechas son signos
característicos en el delirium y la demencia.
▪ Nivel de atención relacionado con la capacidad de atención y de distraerse.
▪ Quejas de deterioro de memoria.
▪ Problemas en reconocimiento de familiares y amigos.
 ▪ Lenguaje, al principio el mayor no es capaz de recordar ciertas palabras o no encuentra
el nombre de un objeto (anomia). Después confundirá las palabras o dirá una palabra
por otra. En estadios más avanzados el lenguaje se empobrece y se intoxica por
repeticiones involuntarias de silabas, palabras o repeticiones en eco de lo último que
dijo el interlocutor. El mutismo constituye el estadio final de la demencia.
▪ La capacidad de abstracción/juicio está alterada. Pueden querer hacer actos
insensatos o fuera de lugar, no percibir la adecuación de determinados
comportamientos al contexto de un momento dado y sobre-simplificar los hechos y
situaciones.
▪ Aparecen trastornos de conducta como delirios, agitación psicomotriz, alucinaciones,
ritmo sueño– vigilia alterado, hipersexualidad, vagabundeo, auto y heteroagresividad
física y verbal, etc.

Aproximación al diagnóstico de deterioro cognitivo

La primera aproximación al diagnóstico la debemos hacer a través de unas cuantas preguntas

realizadas al mayor en presencia de un familiar o cuidador principal.

• ¿Se olvida de las cosas. Mas en los últimos meses?

• ¿Sabe en qué día vive?
• ¿Está al tanto de lo que hace falta en casa o de lo que se estropea y lo repone
adecuadamente?
• ¿Cómo se maneja con el dinero en las compras?
• ¿Sigue manejando las cuentas de casa o del banco?
• ¿Confunde a las personas de la familia o amigos?
• ¿Está más torpe para vestirse?
• ¿Maneja peor los aparatos como los electrodomésticos o el teléfono?
• ¿Ha dejado de hacer actividades que siempre hacia porque se equivoca?
• ¿Se obstina en realizar determinadas actividades que no le salen bien?
• ¿Duda con las palabras? ¿le cuesta decir el nombre de las cosas?
• ¿Está más irritable, suspicaz, nervioso, retraído o triste?
• ¿Ha cambiado su ritmo de sueño?

El enfermo suele venir acompañado, pero el foco de atención siempre es la persona mayor
enferma. La primera pregunta siempre ha de ser para él, incluso si se trata de una persona con
demencia avanzada. Debemos mantener al paciente mayor en el punto central de la entrevista
y hablar con él ha de ser nuestro objetivo, aunque no siempre suele resultar fácil. Hemos de
procurar evitar establecer alianzas con miembros de la familia que excedan a las que
establezcamos con el propio mayor.

La comunicación con el mayor con posible deterioro cognitivo presenta dificultades que
debemos afrontar con varias claves, que a continuación exponemos.

▪ El mayor es el centro de nuestra atención, aunque venga acompañado. Incluso si el

deterioro cognitivo es grave, la primera pregunta ha de ser para él, manteniéndolo en
el punto central de la entrevista aunque esto no sea fácil de realizar.
▪ No aumentar el volumen de voz salvo si el mayor es hipoacúsico. Debemos evitar el
error frecuente de confundir audición con comprensión.
▪ Hacer preguntas sencillas que puedan responder también de forma sencilla.
▪ Procurar no hacer preguntas abiertas que puedan obtener respuestas aleatorias. Es de
utilidad tener dos opciones en la respuesta.
 ▪ Eliminar las fuentes de distracción cuando hablemos con el mayor, suelen provenir de
la propia familia que se empeña en intervenir o corregir
▪ Procurar mantener el contacto visual, usando el lenguaje no verbal y las expresiones
faciales de manera exagerada.
▪ Mandar claves al mayor que le hagan entender que estamos pendiente de él y que le
entendemos, asintiendo, devolviéndole las afirmaciones, no tomando notas mientras
hablamos o nos habla, entrevistándole a solas.
▪ Los mayores con deterioro cognitivo pierden antes la capacidad de lenguaje que la
capacidad afectiva. El tono, la calidez de la voz, los gestos, la sonrisa, el tacto, etc.,
facilitan extraordinariamente la comunicación a través de la memoria emocional,
incluso en mayores con demencia avanzada.
▪ Debemos modular el papel del familiar o cuidador, su intervención es complementaria
de la información que ofrece el enfermo. No podemos establecer alianzas con los
cuidadores o miembros de la familia que excedan las que establezcamos con el propio
enfermo.
▪ En la entrevista al cuidador principal debemos abordar aspectos como inicio y
desarrollo de la enfermedad, historia previa, estructura familiar, relaciones sociales,
medicación actual, capacidad funcional del enfermo etc.
▪ Investigaremos la relación del cuidador con el mayor enfermo, estrés que comporta,
nivel de conocimiento y comprensión de la enfermedad, etc.

Trastorno depresivo y del estado de ánimo

La depresión es el trastorno más frecuente en los mayores y puede ocasionar deterioro

cognitivo. Los síntomas depresivos y las alteraciones del estado de ánimo pueden encontrarse
hasta en el 20% de los varones y el 40% de las mujeres mayores. Hay una serie de trastornos
del estado de ánimo con particular relevancia en la persona mayor, como son: La acentuación
de los rasgos premórbidos de su personalidad, las quejas somáticas o somatizaciones
desproporcionadas, la expresión minimizada de tristeza, el daño autoinducido de forma
deliberada, los trastornos conductuales, las quejas subjetivas de disfunción de memoria, la
comorbilidad con trastornos psiquiátricos.

El diagnóstico es clínico, explorando acontecimientos vitales desencadenantes y observando

detalles característicos como forma de caminar, actitud, aspecto, aseo y tono de voz del
mayor. También observaremos síntomas somáticos como la pérdida de peso y síntomas físicos
como el dolor crónico inexplicable, la irritabilidad, la ansiedad, el deterioro de la capacidad
funcional, etc.

En la esfera afectiva debemos interrogar sobre varios aspectos.

• El estado anímico.
• La labilidad emocional
• Anergia o hipoergia.
• Anhedonia o hipohedonia.
• Trastornos del apetito.
• Trastornos del sueño.
• Signos de ansiedad.
• Ideación de muerte o tentativa autolítica.
• Quejas somáticas. Los cuadros depresivos en el mayor con alteraciones cognitivas, la
mal conceptuada pseudodemencia depresiva tienen una serie de cualidades para
 distinguir entre trastorno del estado de ánimo y trastorno cognitivo, exponemos las
seis principales.
• Inicio agudo.
• Historia familiar y personal previa de cuadros depresivos.
• Fluctuación de la capacidad cognitiva.
• Quejas subjetivas de disfunción cognitiva.
• No alteraciones conductuales.
• Mejora clínica con tratamiento farmacológico antidepresivo.

PERDIDA DE MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD

En torno a mitad de las personas que envejecen creen perder memoria, pero el déficit no se
confirma en la exploración. Se trata de la queja subjetiva de pérdida de memoria (QSPM)
(Figura 1). Los pacientes mayores dicen no recordar donde dejaron una cosa y los recados que
les dieron u olvidan el nombre de un objeto o el de una persona, aunque el recuerdo les suele
venir a la memoria al poco rato. La normalidad objetiva de la memoria se sospecha durante la
historia clínica, porque el relato de los enfermos es muy detallado y preciso y porque no tienen
dificultades para llevar adelante su vida personal, social y laboral. No obstante, se debe hacer
una exploración cognitiva básica, por ejemplo, utilizando el Mini-Mental State Examination
(MMSE), para descartar una demencia. Si deseamos explorar formalmente la memoria
podemos utilizar el Test de Alteración de la Memoria, que tiene puntos de corte para la QSPM,
el Deterioro Cognitivo Leve Amnésico (DCL-A) y la demencia. Respecto a la capacidad funcional
se puede emplear la escala Bayer Activities of Daily Living (B-ADL), que pone de manifiesto
alteraciones funcionales muy leves.

El Test de Alteración de la Memoria (T@M) es un test cognitivo de cribado, con un alto valor
discriminatorio para el deterioro cognitivo leve de tipo amnésico entre la población general. El
T@M es breve, y fácil de administrar y puntuar. Es un test de cribado completo que evalúa
varios subtipos de memoria, y que está basado en la teoría de la consolidación de la memoria,
que dice que la memoria episódica requiere del lóbulo temporal medio para su consolidación,
alojándose después en los circuitos neocorticales como parte del sistema de memoria
semántica. El tiempo medio de aplicación de la prueba en sujetos sanos es de menos de 5
minutos, mientras que en pacientes con Deterioro Cognitivo Leve supera ligeramente los 5
minutos. El punto de corte óptimo para distinguir el Deterioro Cognitivo Leve de tipo amnésico
de las quejas subjetivas de memoria es de 37 puntos. La puntuación máxima posible es de 50
puntos. Se recomienda que la puntuación se refleje informando no solo el total obtenido, sino
también los puntos de cada apartado. Por ejemplo: T@M = 39 (8, 4, 14, 6, 7) indica que el
sujeto ha obtenido una puntuación global de 39 sobre 50, con una puntuación de 8 en el
apartado de memoria inmediata, 4 en el de orientación, 14 en el de memoria remota, 6 en el
de evocación libre y 7 en el de evocación con pistas.
Se trata de una cuestión importante desde el punto de vista asistencial, porque la prevalencia
del DCL en mayores de 70 años está entre el 14% y el 18% (la del DCL-A duplica la del DCL no
amnésico). El DCL-A afecta a personas de ambos sexos y predomina entre los 60 a 80 años de
edad. La queja fundamental es una pérdida de memoria, con mayores repercusiones que en la
QSPM; en el DCL-A multifunción se refieren además otros síntomas (déficit de la atención, de
la función ejecutiva, de la praxia, del lenguaje o de la función visoespacial) y en muchos de
ellos se añaden leves manifestaciones psicoconductuales, en especial disforia e irritabilidad.

En estos pacientes es obligado hacer una Valoración geriátrica integral para descartar otras
enfermedades que puedan causar o contribuir a la pérdida de memoria. Lo fundamental es la
exploración cognitiva, cuyo objetivo es doble, confirmar la pérdida de memoria (o de otras
áreas cognitivas si es un DCL multifunción) y eliminar una demencia. Una puntuación normal
en el MMSE (que hace improbable la demencia) y la incapacidad para recordar las tres
palabras puede ser sugestivo de un DCL-A, pero como el MMSE no tiene puntos de corte que
diferencien normalidad, DCL-A y demencia, es aconsejable añadir otro cuestionario que los
tenga y que explore la memoria, como el T@M. Para descartar una demencia es fundamental
que no exista una repercusión funcional significativa, de manera que el enfermo debe poder
llevar a cabo al menos tres de estas seis actividades complejas: utilizar el teléfono, cocinar,
hacer la plaza, manejar las finanzas, medicarse y saber que el cambio de billetes y monedas es
correcto.

El mayor necesita un diagnóstico y pronóstico precisos (si ha de testar, participar en un ensayo

clínico, etc.) si la exploración está dificultada por otras razones (enfermo deprimido, con déficit
sensorial, etc.). Debemos realizar un amplio examen neuropsicológico, para explorar la
memoria verbal/visual, lenguaje, praxias, función visoespacial, capacidad ejecutiva, un
cuestionario cognitivo general y una escala para la capacidad funcional, como la escala B-ADL
mencionada.

El DCL-A se debe diferenciar de la pérdida de memoria que algunas personas tienen de

siempre, de alteraciones que los enfermos llaman pérdida de memoria y no lo son (por
ejemplo, el olvido de palabras), de la demencia, de los efectos de ciertos medicamentos (en
especial anticolinérgicos, benzodiacepinas y ciertos antidepresivos) y de otras enfermedades.
Para descartarlas realizaremos un análisis de sangre con VSG, bioquímica hepática y
determinación de vitamina B12 y TSH. Puede ser conveniente hacer una tomografía axial
computarizada (TAC) de cráneo o estudios más complejos, resonancia magnética (RM), SPECT,
PET, análisis de LCR, etc.

El DCL-A se convierte en demencia, generalmente debida a una EA, con una tasa en torno al
12% anual, es decir, unas 10 veces la de los controles, de manera que, a los cinco años, en
torno a la mitad de esos enfermos estarán demenciados. Aparentemente, la predicción de que
aparezca una demencia en ese tiempo tiene una probabilidad del 50%, como tirar una moneda
al aire, pero la probabilidad aumenta considerablemente si son positivos los marcadores
diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer (atrofia mesial temporal, hpoperfusión o
hipometabolismo parietotemporal, aumento de proteína tau/ fosfotau y disminución del
péptido β42 en el LCR y demostración del depósito de amiloide con la PIB-PET).

¿Qué debemos hacer ante el mayor con DCL-A en la práctica cotidiana? ¿Informar al paciente
mayor no solo del diagnóstico de DCL-A y exponerle la probabilidad de que se convierta en una
demencia, según el grado de positividad de los marcadores diagnósticos de la enfermedad de
Alzheimer? Varios autores, opinan que la evidencia disponible no permite el diagnóstico y el
pronóstico del DCL-A sobre una base estrictamente individual, porque no se ha determinado
con exactitud el tipo de cuestionario o el punto de corte que se deben utilizar, ni los
marcadores paraclínicos a emplear, ni su valor discriminativo, ni el algoritmo diagnóstico que
se debe seguir, ni cuanta seguridad añaden estas actuaciones en la práctica diaria. Esta opinión
parece razonable para la práctica diaria porque la evolución del DCL-A es muy dispar.

El DCL-A se convierte en una enfermedad de Alzheimer (o en otro tipo de demencia más rara
vez) en muchas ocasiones, también puede empeorar sin llegar a la demencia, puede persistir
inmodificado o puede desaparecer. En un estudio en mayores con edad media en torno a 75
años, el DCL-A remitió en el 37% de los enfermos, mientras que en el mismo periodo de
tiempo la conversión en demencia se produjo en el 18%. Esta evolución tan variopinta sugiere
una naturaleza igualmente dispar del DCL-A, comprobada en los estudios patológicos.

Si tuviéramos que exponer el pronóstico al enfermo concreto, deberíamos estar en

condiciones de poder hacer una predicción de cualquiera de las cuatro posibilidades evolutivas
que existen. Hoy no es posible hacerlo y solo parece aconsejable comunicar al paciente que
padece un DCL-A, porque aceptará mejor revisarse que si le dijéramos que todo se debe a un
envejecimiento normal. Parece inadecuado trasladarle la incertidumbre actual respecto a la
evolución de su proceso. Al diagnóstico se puede añadir el consejo de efectuar la corrección de
los factores de riesgo, retirar la medicación con efecto nocivo sobre la cognición y memoria, y
llevar una alimentación y un régimen de vida adecuados desde el punto de vista saludable,
para la edad del mayor, porque, de momento, no existe ningún tratamiento farmacológico
capaz de mejorar la memoria o de detener, y menos aún de curar, el DCL-A.

La entidad DCL-A ha permitido crear un grupo de pacientes con riesgo de padecer una
enfermedad de Alzheimer muy superior al normal, grupo idóneo para ensayar nuevos
tratamientos para esta enfermedad. Por desgracia los criterios diagnósticos del DCL-A
permiten incluir pacientes muy heterogéneos, con procesos de diferente naturaleza; quizás
sea esta una de las razones que podrían explicar la negatividad de algunos de los ensayos
clínicos hasta ahora realizados. Aún más, si se han de ensayar nuevos productos dirigidos a
combatir los factores patogénicos de la EA, cuyos efectos adversos pudieran ser importantes
(piénsese en algo similar a la vacuna), sería fundamental que los criterios diagnósticos
redujeran al máximo la posibilidad de incluir pacientes cuyo proceso no fuera una EA.

En el paciente que sufre la conversión, el DCL-A no se debería considerar un factor de riesgo de

la enfermedad de Alzheimer, sino el estadio prodrómico de la enfermedad. Lo más razonable
es elaborar criterios para diagnosticar directamente la EA prodrómica y evitar interponer una
entidad clínica tan heterogénea y problemática como el DCL-A. La pérdida de memoria puede
ser tan severa en el DCL-A como en la EA leve y la transición desde el DCL a la enfermedad de
Alzheimer suele estar marcada por la aparición de una alteración funcional, en este caso no
significativa, y por el déficit progresivo en otros dominios cognitivos distintos de la memoria,
por supuesto insuficiente para hablar de demencia. Cuando a la pérdida de memoria del DCL-A
se añade, bien otra alteración cognitiva, bien una leve pérdida de capacidad funcional, el DCL-
A se convierte en demencia en la gran mayoría de los pacientes en un corto periodo de
tiempo. Sin embargo, esta vía diagnóstica tiene algunos inconvenientes. En primer lugar, los
cuestionarios cognitivos no son, por si solos, el factor predictivo óptimo de la conversión en
EA. En segundo lugar, cuanto mayor sea la afectación clínica, que es lo que permite el
diagnóstico de EA, más avanzada estará la enfermedad y más rápida su evolución.

Otra posibilidad es utilizar los marcadores diagnósticos paraclínicos de la enfermedad de

Alzheimer. Así se hace en los nuevos criterios diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer
(Figura 3), en los que basta clínicamente con que el enfermo tenga una pérdida de memoria,
siempre que sean positivos los marcadores de imagen o biológicos de la enfermedad de
Alzheimer, antes recordados. El significado de los marcadores no es similar para todos ellos,
unos se relacionan con la patogenia del proceso (p. ej. el aumento de tau/fosfotau y la
disminución del péptido β-42 en el LCR) y otros indican mejor el grado de afectación y la
rapidez evolutiva de la enfermedad (p. ej. los marcadores de imagen estructural). Los criterios
exigen la pérdida objetiva de memoria de evocación y no se pueden aplicar a pacientes en los
que la alteración de otra área cognitiva precede, por cierto, tiempo, a la pérdida de memoria,
lo que no es infrecuente en la forma presenil de la enfermedad de Alzheimer.
Estamos muy cerca de poder diagnosticar la EA cuando todavía no se ha producido un déficit
cognitivo objetivo. Pero todavía queda un gran trabajo de campo por hacer, al que todos
estamos llamados a contribuir en la medida de nuestras posibilidades.

2.2. Problemas de salud mental en el adulto mayor:

Trastornos afectivos y otros de la vejez
Trastornos depresivos
Alrededor del 15% de los ancianos, ya sea que vivan en sus hogares o en residencias,
presentan síntomas depresivos. Por sí sola, la edad no es un factor de riesgo para la aparición
de depresión, aunque la situación de viudedad y sufrir una enfermedad crónica son factores
que se asocian con una vulnerabilidad a los trastornos depresivos. La depresión que aparece
de forma tardía se caracteriza por una gran recurrencia.

El cuadro clínico típico de los trastornos depresivos incluye disminución de la energía y de la

concentración, alteraciones del sueño (en especial el despertar precoz y frecuentes
despertares nocturnos), anorexia, pérdida de peso y síntomas somáticos. Los síntomas
observados en los ancianos pueden diferir de aquellos que presentan los adultos más jóvenes,
ya que los pacientes de edad avanzada suelen hacer más hincapié en los problemas somáticos.
Los ancianos son particularmente vulnerables a los episodios de depresión mayor con rasgos
melancólicos, caracterizados por depresión, hipocondría, baja autoestima, sensación de
inutilidad y tendencias autoinculpatorias (en particular sobre el sexo y los pecados) con ideas
paranoicas y suicidas.
La alteración cognitiva en los pacientes ancianos deprimidos se conoce como síndrome
demencial de la depresión (seudodemencia), que puede confundirse fácilmente con una
auténtica demencia, en la que la alteración del rendimiento intelectual suele ser global y
consistentemente mala; en la seudodemencia, en cambio, la falta de atención y concentración
son variables. En comparación con los pacientes que padecen auténtica demencia, es menos
probable que un trastorno del lenguaje y la fabulación; cuando los pacientes están indecisos,
es más fácil que digan “no lo sé” y sus dificultades de memoria se limiten más al recuerdo libre
que al reconocimiento de elementos señalados en las pruebas de memoria. Alrededor del 15%
de los pacientes ancianos deprimidos presentan seudodemencia y entre el 25 y 50% de los
pacientes con demencia están deprimidos

Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad suelen iniciar al principio o a la mitad de la vida adulta, aunque
algunos aparecen por primera vez después de los 60 años de edad. La primera aparición de un
trastorno de pánico en la vejez es rara, aunque posible. El estudio ECA determinó que la
prevalencia en un mes de los trastornos de ansiedad en personas de 65 años o más era del
5.5%. Por mucho, los trastornos más frecuentes son las fobias (entre el 4 y 8%). La frecuencia
del trastorno de pánico es del 1%.

El cuadro clínico de la fobia en los ancianos es menos grave que el de los adultos más jóvenes,
pero sus efectos son igual de invalidantes, o más, en los de edad avanzada. Las teorías
existenciales facilitan una explicación de la ansiedad cuando no se identifica un estímulo
específico que justifique una sensación crónica de ansiedad. Las personas de edad avanzada
tienen que luchar contra la idea de la muerte, y es posible que lo hagan con un sentimiento de
desesperación y ansiedad, en lugar de con serenidad y el “sentimiento de integridad” de Erik
Erikson. La fragilidad del sistema nervioso autónomo de los ancianos podría justificar la
aparición de ansiedad después de un estado de estrés importante. Como consecuencia de la
incapacidad física que se asocia con la edad, los ancianos reaccionan de forma más acusada al
trastorno de estrés agudo y al trastorno de estrés postraumático (TEPT) que los más jóvenes.

Trastornos obsesivo-compulsivos

Las obsesiones y compulsiones pueden iniciar en la senectud, aunque los ancianos con
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) normalmente ya habían mostrado algún rasgo de este
trastorno (p. ej., ser extremadamente ordenados, perfeccionistas, puntuales y tacaños) cuando
eran más jóvenes. Cuando están sintomáticos, los pacientes se vuelven exagerados en sus
deseos de orden, rituales y monotonía. Pueden volverse inflexibles y rígidos en todo, y tienen
la compulsión de verificar una y otra vez las cosas. El TOC (a diferencia del trastorno de la
personalidad obsesivo-compulsiva) se caracteriza por rituales egodistónicos y obsesiones, y
puede iniciarse de forma tardía. Trastornos de síntomas somáticos Los trastornos de síntomas
somáticos, caracterizados por síntomas que recuerdan enfermedades físicas, son importantes
en la psiquiatría geriátrica porque las dolencias somáticas son habituales en los ancianos. Más
del 80% de los adultos mayores de 65 años de edad padecen, como mínimo, una enfermedad
crónica (por lo general, enfermedades reumáticas o cardiovasculares). Después de los 75 años
de edad, el 20% presentan diabetes y una media de cuatro enfermedades crónicas que
requieren tratamiento farmacológico.

La hipocondría es frecuente en personas mayores de 60 años de edad, aunque su incidencia

máxima se sitúa entre los 40 y los 50 años. La enfermedad suele tener un curso crónico y su
pronóstico es reservado. Las exploraciones físicas repetidas ayudan a tranquilizar al paciente,
descartando una enfermedad mortal, pero deben evitarse los procedimientos diagnósticos
cruentos y con un riesgo elevado, a menos que tengan una clara indicación médica.

Decir a los pacientes que sus síntomas son imaginarios es contraproducente y genera
resentimientos. El médico debe admitir que la dolencia es real, que el dolor está y es percibido
como tal por el paciente, y que está indicado un tratamiento psicológico o farmacológico del
problema.

Trastornos del sueño

El factor aislado más importante asociado con una mayor prevalencia de los trastornos del
sueño es la edad avanzada. Los trastornos relacionados con el sueño que refieren con más
frecuencia los ancianos son insomnio, somnolencia diurna, siestas diurnas y consumo de
hipnóticos. En el terreno clínico, los ancianos presentan una mayor incidencia de trastornos del
sueño relacionados con la respiración y de trastornos del movimiento producidos por fármacos
que las personas más jóvenes.

Además de la alteración de los sistemas reguladores y fisiológicos, las causas de las

alteraciones del sueño en la vejez incluyen los trastornos primarios del sueño, otros trastornos
mentales, enfermedades médicas y factores sociales y ambientales. Los trastornos primarios
del sueño más habituales son las disomnias, en especial el insomnio primario, la mioclonía
nocturna, el síndrome de las piernas inquietas y la apnea del sueño. De las parasomnias, el
trastorno de conducta ligado al sueño REM (de rapid eye movement) se da casi exclusivamente
en ancianos hombres. Otras situaciones que por lo general interfieren con el sueño en
ancianos son el dolor, nicturia, disnea y pirosis. La falta de estructuración de las actividades
diarias y de responsabilidades sociales o profesionales contribuye a dificultar el sueño.

Como resultado de la menor duración del ciclo diario de sueño y vigilia, las personas de edad
avanzada que no tienen quehaceres diarios, y en particular las que se encuentran en
residencias geriátricas, pueden sufrir un adelantamiento de su fase de sueño, por lo que se
irán a dormir más temprano y despertarán durante la noche.

Incluso pequeñas cantidades de alcohol pueden interferir en la calidad del sueño, y producir su
fragmentación y un despertar precoz. El alcohol también puede desencadenar o empeorar una
apnea obstructiva del sueño. Muchos ancianos utilizan alcohol, hipnóticos y otros depresores
del sistema nervioso central para ayudarse a dormir, aunque los resultados obtenidos en
estudios demuestran que estas personas experimentan más un despertar precoz que
problemas para quedarse dormidos. Cuando se recetan fármacos con propiedades sedantes e
hipnóticas a los ancianos, el médico debe vigilar de cerca la aparición de efectos adversos
cognitivos, conductuales y psicomotores, como alteración de la memoria (amnesia
anterógrada), sedación residual, insomnio de rebote, abstinencia diurna e inestabilidad de la
marcha.

Las modificaciones en la estructura del sueño en las personas mayores de 65 años de edad
afectan tanto al sueño REM como al no REM (NREM). Los cambios en el sueño REM incluyen la
redistribución del sueño REM durante toda la noche, una mayor cantidad de episodios REM y
menor duración, y una reducción del sueño REM total. Los cambios en el sueño NREM son una
menor amplitud de las ondas delta, disminución del porcentaje de las fases 3 y 4 del sueño, y
aumento del porcentaje de las fases 1 y 2 del sueño. Además, los ancianos se despiertan
muchas más veces después de iniciar el sueño nocturno.

Gran parte de la alteración observada en la calidad del sueño en la vejez se debe a una
alteración en su sincronización y consolidación. Por ejemplo, con el envejecimiento, la
amplitud del ritmo circadiano disminuye, aparece un ritmo de propensión al sueño de 12 h y
los ciclos circadianos son más cortos.

Esquizofrenia

La esquizofrenia suele comenzar al final de la adolescencia o en los primeros años de la vida

adulta, y persiste toda la vida. Aunque es raro diagnosticar un primer episodio después de los
65 años de edad, se ha descrito un tipo de inicio tardío que aparece después de los 45 años.
Las mujeres son más propensas a la esquizofrenia de inicio tardío que los hombres. Otra
diferencia entre las esquizofrenias de inicio precoz y tardío es la mayor prevalencia de
esquizofrenia de tipo paranoide en la tardía. Alrededor del 20% de los esquizofrénicos dejan
de presentar síntomas activos hacia los 65 años de edad; el 80% de ellos muestran grados
variables de alteración. El cuadro psicopatológico es menos intenso a medida que el paciente
envejece.

Alrededor del 30% de los pacientes esquizofrénicos presentan esquizofrenia de tipo residual.
Sus manifestaciones clínicas son: embotamiento afectivo, retraimiento social, conductas
excéntricas y pensamiento ilógico. Son raros los delirios y las alucinaciones. Puesto que la
mayoría son incapaces de cuidarse a sí mismos, es necesario hospitalizarlos durante períodos
prolongados.

Las personas mayores con síntomas de esquizofrenia responden bien a los antipsicóticos. La
medicación debe administrarse juiciosamente y las dosis inferiores a las habituales son a
menudo eficaces para un adulto.

Trastorno delirante

La edad de inicio del trastorno delirante suele situarse entre los 40 y 55 años de edad, pero
puede aparecer en cualquier momento de la vejez. Los delirios pueden adoptar muchas
formas; los más frecuentes son los de tipo persecutorio (los pacientes creen que los espían, los
siguen, serán envenenados o los acosan). Los individuos con trastorno delirante pueden
volverse violentos hacia sus presuntos perseguidores. Algunos se encierran con llave en su
habitación y viven recluidos. Los ancianos también pueden sufrir delirios somáticos, como
creer que tienen una enfermedad mortal. En un estudio de personas de más de 65 años de
edad se observó que el 4% tenían delirios persecutorios generalizados.

El trastorno delirante puede aparecer en situación de estrés físico o psicológico en las personas
vulnerables y precipitarse por la muerte del cónyuge, pérdida del empleo, jubilación,
aislamiento social, circunstancias económicas adversas, enfermedad médica debilitante o
intervención quirúrgica, disminución de la agudeza visual y sordera. Los delirios también
pueden acompañar a otros trastornos (demencia de la enfermedad de Alzheimer, trastornos
por consumo de alcohol, esquizofrenia, trastornos depresivos y trastorno bipolar I), que deben
descartarse, así como originarse por fármacos o ser los primeros signos de un tumor cerebral.
El pronóstico es bastante bueno en la mayoría de los casos, y los mejores resultados se
obtienen con la combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico.

Un trastorno delirante de inicio tardío, llamado parafrenia, se caracteriza por delirios de tipo
persecutorio. Se desarrolla a lo largo de varios años y no se asocia con demencia. Algunos
investigadores opinan que es una variante de la esquizofrenia que se manifiesta por primera
vez después de los 60 años de edad. Su incidencia es mayor en los pacientes con antecedentes
familiares de esquizofrenia.

Demencias asociadas a la vejez

Solo la enfermedad reumática es más frecuente como causa de invalidez en las personas a
partir de los 65 años de edad que la demencia, un deterioro por lo general progresivo e
irreversible del intelecto, cuya prevalencia aumenta con la edad. Alrededor del 5% de los
estadounidenses mayores de 65 años sufren demencia grave, y el 15% demencia leve. El
porcentaje de demencia grave alcanza el 20% en las personas con más de 80 años. Los factores
de riesgo para la demencia son la edad, los antecedentes familiares y el sexo femenino. A
diferencia de la discapacidad intelectual, el deterioro en la demencia aparece a lo largo del
tiempo, es decir, las funciones mentales adquiridas previamente se pierden de manera
gradual. Los cambios típicos afectan la cognición, la memoria, el lenguaje y las funciones
visuoespaciales, pero también son frecuentes las alteraciones de la conducta, como agitación,
inquietud, deambulación errática, ira, vocerío, violencia, desinhibición social y sexual,
impulsividad, trastornos del sueño y delirios. Estos últimos, junto con las alucinaciones,
aparecen en el curso de las demencias en casi el 75% de los pacientes.

Numerosas afecciones y sustancias afectan a la cognición, entre ellas lesiones y tumores

cerebrales, sida, alcohol, fármacos, infecciones, neumopatías crónicas y enfermedades
inflamatorias. Aunque el origen de las demencias seniles corresponde de manera característica
a una enfermedad degenerativa primaria del sistema nervioso central o a una vasculopatía,
muchos otros factores contribuyen al deterioro cognitivo; en los ancianos, son frecuentes las
causas mixtas de demencia.

Entre un 10 y 15% de los pacientes con síntomas de demencia muestran enfermedades

potencialmente tratables, entre ellas, los trastornos sistémicos, como la insuficiencia cardíaca
congestiva y otras cardiopatías o nefropatías; endocrinopatías, como el hipotiroidismo;
hipovitaminosis; empleo inapropiado de medicamentos, y trastornos mentales primarios,
principalmente depresivos.

Las demencias se clasifican en corticales y subcorticales en función del lugar de la lesión

cerebral. La demencia subcortical se observa en la enfermedad de Huntington, enfermedad de
Parkinson, hidrocefalia normotensiva, demencia vascular y enfermedad de Wilson, y se asocia
con trastornos del movimiento, apraxia de la marcha, retraso psicomotor, apatía y mutismo
acinético, que puede confundirse con catatonía. Las demencias corticales se observan en la
enfermedad de Alzheimer, la de Creutzfeldt-Jakob y la de Pick, en las que a menudo aparecen
afasia, agnosia y apraxia. Desde el punto de vista clínico, ambos tipos de demencia se solapan
y, en la mayoría de los casos, el diagnóstico puede realizarse solo en la necropsia. Las
enfermedades por priones en humanos son el resultado de mutaciones en la codificación del
gen proteico del prión (PRNP), y pueden ser hereditarias, adquiridas o esporádicas. Algunas,
como la de Creutzfeldt-Jakob familiar, el síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker y el
insomnio familiar mortal, se heredan como mutaciones con carácter autosómico dominante.
Las enfermedades adquiridas son el kuru y la de Creutzfeldt-Jakob iatrógena. El kuru era una
enfermedad por priones epidémica de la tribu fore de Papúa-Nueva Guinea, producida por
rituales funerarios caníbales y que alcanzó su incidencia máxima en la década de 1950. Las
causas iatrógenas son raras y corresponden, por ejemplo, al empleo de injertos de duramadre
y córnea contaminados, o al tratamiento con hormona del crecimiento y gonadotropinas
obtenidas a partir de la hipófisis de cadáveres humanos. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
esporádica representa el 85% de las enfermedades humanas por priones y se produce en todo
el mundo, con una distribución uniforme y una incidencia anual aproximada de 1 caso por
millón de habitantes, e inicia a una media de edad de 65 años. Es extremadamente rara en
individuos menores de 30 años.

Etapas de la muerte
Etapas de la muerte y el morir La psiquiatra y estudiosa de la muerte Elisabeth Kübler-Ross
clasificó de forma exhaustiva y útil las reacciones que aparecen ante una muerte inminente. El
paciente que está muriendo rara vez sigue una serie de respuestas regulares que puedan
identificarse con claridad, y no hay una secuencia fija que pueda aplicarse a todos, pero es
frecuente encontrar las cinco etapas siguientes.

Etapa 1: shock y negación. Cuando se les dice que van a morir, las personas reaccionan al
inicio con un shock. Pueden parecer aturdidas en un primer momento y después rechazar el
diagnóstico; también pueden negar que algo va mal. En ocasiones, no progresan más allá de
esta etapa y van de médico en médico hasta que encuentran uno que apoya su postura. El
grado en el que la negación es una respuesta de adaptación o de inadaptación parece
depender de si el paciente continúa recibiendo tratamiento, incluso cuando rechaza el
pronóstico. En estos casos, los médicos deben informar al paciente y a su familia, de forma
respetuosa y directa, la información básica sobre la enfermedad, su pronóstico y las opciones
de tratamiento. Para que la comunicación sea eficaz, los médicos deben permitir que el
paciente exprese sus respuestas emocionales y asegurarle que no lo dejarán abandonado.

Etapa 2: ira. Las personas pueden mostrarse frustradas, irritables y enfadadas por estar
enfermas y preguntan a menudo: “¿Por qué yo?”. Pueden enfadarse con Dios, con su suerte,
con un amigo o familiar, incluso culparse a sí mismos. También pueden desplazar su enfado
hacia el personal del hospital y el médico, a quienes culpan de la enfermedad. Los pacientes
que se encuentran en esta etapa son difíciles de tratar. Los médicos que no entienden que este
enfado es una reacción previsible y que, en realidad, se trata de un desplazamiento pueden
abandonar su asistencia o transferirlos a otros facultativos.

Los médicos que atienden a los pacientes enfadados no deben tomarse esta reacción como
algo personal. Una respuesta empática y no defensiva ayudará a sosegar el enfado de los
pacientes para que se centren en sentimientos más profundos (p. ej., dolor, miedo o soledad)
que subyacen a esa reacción. Los médicos también deben reconocer que el enfado puede
representar el deseo de los pacientes de controlar una situación que sienten que es
ingobernable.
Etapa 3: negociación. Los pacientes intentan negociar con los médicos, los amigos o incluso
con Dios y, a cambio de su curación, prometen cumplir uno o muchos tratos, como dedicarse a
actividades benéficas y acudir a la iglesia con regularidad. Algunos individuos consideran que si
son buenos (cumplidores, no protestones y joviales), el médico les hará mejorar. El
tratamiento de estos pacientes implica dejarles claro que recibirán los mejores cuidados
posibles de acuerdo con las habilidades del médico y que se hará cuanto sea posible
independientemente de cualquier acción o conducta. También se les debe animar a participar
como socios en su tratamiento y a entender que ser un buen paciente significa ser tan honesto
y franco como sea posible.

Etapa 4: depresión. En esta etapa, los pacientes muestran signos clínicos de depresión:
retraimiento, retraso psicomotor, problemas de sueño, impotencia y, posiblemente, ideación
suicida. La depresión puede ser una reacción ante los efectos de la enfermedad en sus vidas (p.
ej., pérdida del empleo, apuros económicos, impotencia, desesperación y aislamiento de
amigos y familiares) o la anticipación de la pérdida de la vida que, finalmente, ocurrirá. Un
trastorno de depresión mayor con signos vegetativos e ideación suicida puede requerir
medicación antidepresiva o incluso terapia electroconvulsiva (TEC). Todas las personas sienten
tristeza ante la perspectiva de su propia muerte y la tristeza normal no requiere intervención
biológica; no obstante, el trastorno de depresión mayor y la ideación suicida activa pueden
aliviarse y no son reacciones normales ante una muerte inminente. La persona que padece un
trastorno de depresión mayor puede ser incapaz de mantener la esperanza, la cual aumenta la
dignidad y calidad de vida, incluso la longevidad. En diversos estudios se ha demostrado que
algunos pacientes terminales pueden retrasar su muerte hasta que ha pasado una fecha
significativa para un ser querido, como la graduación de un nieto en el instituto.

Etapa 5: aceptación. En esta etapa, los pacientes se dan cuenta de que la muerte es inevitable
y aceptan la universalidad de la experiencia. Sus sentimientos varían de un estado de ánimo
neutro a otro eufórico. En circunstancias ideales, los pacientes resuelven sus sentimientos con
respecto a la inevitabilidad de la muerte y pueden hablar del hecho de enfrentarse a lo
desconocido. Los que tienen fuertes creencias religiosas y la convicción de que hay vida
después de la muerte a veces encuentran consuelo en la máxima religiosa “No temáis a la
muerte; acordaos de aquellos que se fueron antes que vosotros y de aquellos que vendrán
después que vosotros”

2.3.- - Enfermedades físicas más prevalentes del adulto

mayor

2.4. Intervención terapéutica en el adulto mayor

Intervención psicoterapéutica
Los pacientes geriátricos deben tener a su alcance las intervenciones psicoterapéuticas
habituales (psicoterapia orientada a la introspección, de apoyo, cognitiva, de grupo y familiar).
Según Sigmund Freud, las personas mayores de 50 años de edad no son idóneas para el
psicoanálisis, puesto que sus procesos mentales carecen de elasticidad. Sin embargo, según el
punto de vista de muchos de sus seguidores, el psicoanálisis sí es posible después de esta
edad. El envejecimiento sin duda limita la plasticidad de la personalidad, pero, como declaró
Otto Fenichel, “lo hace en grados y edades tan diferentes, que es imposible establecer una
norma general”. La psicoterapia orientada a la introspección puede ayudar a eliminar un
síntoma concreto, incluso en los ancianos. El máximo beneficio se produce cuando los
pacientes tienen la posibilidad de conseguir gratificaciones libidinales y narcisistas, aunque
está contraindicada si el autoanálisis solo aporta que la vida ha sido un fracaso y que el
paciente ha perdido la oportunidad de recuperar el tiempo.

Los temas habituales relacionados con la edad que emergen durante la psicoterapia son las
necesidades de adaptarse a las pérdidas, diversas y recurrentes (p. ej., la muerte de amigos y
seres queridos), de asumir nuevos roles (p. ej., adaptarse a la jubilación y abandonar roles
previamente definidos) y de aceptar su naturaleza mortal. La psicoterapia ayuda a los ancianos
a enfrentarse con estos temas y los problemas emocionales que los rodean, así como a
comprender su conducta y los efectos de esta sobre los demás. Además de mejorar las
relaciones interpersonales, aumenta el amor propio y la confianza en sí mismo, disminuye los
sentimientos de impotencia y rabia, y mejora la calidad de vida.

La psicoterapia ayuda a aliviar las tensiones culturales y biológicas, y posibilita que los ancianos
trabajen y disfruten, dentro de los límites de su situación funcional y dependiendo de su
entrenamiento pasado, sus actividades y el concepto de sí mismos en la sociedad. En los
pacientes con deterioro cognitivo, pueden mejorar de forma notable tanto los síntomas físicos
como los mentales. En un estudio realizado en un centro geriátrico, el 43% de los individuos
que recibieron psicoterapia presentaron menos incontinencia urinaria y mejoría de la marcha,
el estado de alerta, la memoria y la audición.

El terapeuta tiene que ser más activo, prestar más apoyo y ser más flexible cuando la terapia
está dirigida a los ancianos que cuando lo está a los adultos más jóvenes, y debe estar listo
para actuar de manera resolutiva en cuanto aparezca el primer signo de una incapacidad que
precise la participación activa de otro médico, como un internista, o la consulta con un
familiar, o bien, conseguir la ayuda de este.

Las personas de edad avanzada suelen acudir a la terapia en busca del apoyo, aliento y
aprobación, de modo incondicional y absoluto, del psicoterapeuta. Con frecuencia, los
pacientes esperan que sea todopoderoso, lo sepa todo y realice una curación mágica. La
mayoría reconoce finalmente que el psicoterapeuta es humano y que están juntos luchando
en un esfuerzo común. Sin embargo, en algunos casos, el psicoterapeuta debe asumir el papel
idealizado, en especial cuando el paciente es incapaz o no está dispuesto a probar la realidad
eficazmente. Con su ayuda, el paciente se enfrenta a problemas que antes ha evitado. A
medida que le ofrece directamente su aliento, tranquilidad y consejos, la confianza del
paciente en sí mismo aumenta de forma paralela a la resolución de sus conflictos.

Cuidados paliativos.
CARACTERÍSTICAS DE LAS DECISIONES, DIRECTIVAS PREVIAS, REPRESENTANTES YSUPLENTES
En este apartado se revisan pasos y decisiones que caracterizan el final de la vida. Paso a los
cuidados paliativos El paso a los cuidados paliativos no siempre es claro. Tan pronto como se
establece un diagnóstico de enfermedad incurable, la curación deja de ser el objetivo de los
cuidados. No obstante, si la muerte está lejana o incluso es posible alargar un poco la vida, el
paciente y la familia centran su atención en este objetivo positivo. El médico carece de ilusión
sobre el futuro, pero tiene la tarea delicada de fomentar mejorías a corto plazo sin olvidar lo
que vendrá. Solo cuando se es consciente de la cercanía de la muerte, pueden tomarse
decisiones consideradas sobre los cuidados paliativos.

¿Dónde morir?
Muerte inesperada. Muchas muertes traumáticas o inesperadas se comunican por teléfono. El
paciente se ha ido, pero la familia traumatizada necesita ayuda para asimilar la pérdida,
afrontar las circunstancias y, en cierto modo, terminar el duelo. No se percibe la importancia
de la experiencia de vivir la enfermedad, la muerte y los ritos fúnebres para la resolución
normal del proceso de duelo.

Una muerte totalmente inesperada, incluso si es comprensible, como un infarto cardíaco, deja
una sensación dolorosa de trabajo no acabado, además de la pena esperada. Si la persona fue
víctima de un crimen, puede ser difícil reprimir los pensamientos obsesivos y el duelo puede
convertirse en ira insaciable, con una profunda alteración psicológica. Para los allegados
también es difícil, si no imposible, reconciliarse con el suicidio.

Los centros de urgencias, las comisarías de policía y los centros religiosos deberían disponer de
listas de recursos de remisión para ayudar a los supervivientes de muertes traumáticas. La
información psiquiátrica puede incluir la elaboración de un programa y la interconsulta con
distintos profesionales e individuos. Se debe ayudar a las familias a establecer sus rituales, por
medio de los que reconozcan y hagan saber a los demás la pérdida, y quizá poner un lugar, si
no un sepulcro, alrededor del cual centrar su conmemoración.

Muertes esperadas. Los pacientes pueden morir en un hospital para enfermos agudos, en una
residencia de ancianos, en un centro de cuidados paliativos o en casa, con o sin apoyo de
cuidados paliativos.

La mayoría de los pacientes siguen muriendo en hospitales para pacientes agudos, tras recibir
cuidados activos hasta poco antes de fallecer. Es posible que esto ocurra así porque la muerte
es repentina o porque para la familia o el paciente era necesario estar en un lugar en el que
“se hiciera todo lo posible”. Afortunadamente, un número creciente de hospitales cuenta con
equipos de cuidados paliativos que proporcionan atención apropiada en el hospital de agudos.

Muchos pacientes mueren en residencias de ancianos sin contar con la ventaja de cuidados
especiales. Esta situación poco afortunada podría solucionarse proporcionando cuidados
paliativos formales en las residencias de ancianos, pero se debe resolver la cuestión de la
financiación y otros problemas de control antes de que se convierta en una práctica
sistemática.

Los cuidados paliativos hospitalarios constituyeron el primer modelo de cuidados. Las familias
agradecidas recuerdan amablemente cómo se satisficieron sus necesidades humanas y las de
sus seres queridos de formas que no esperaban. A medida que los cuidados paliativos ganaron
aceptación, la insuficiencia de camas hospitalarias suscitó la creación de centros de cuidados
paliativos, y la posibilidad de estos cuidados ha animado a más familias a optar por mantener a
los pacientes moribundos en casa.

En un programa de cuidados paliativos domiciliarios, se evalúa al paciente y se le acepta del

modo habitual, pero permanece en casa. El paciente y su familia reciben instrucción
exhaustiva sobre lo que deben esperar. Se les ayuda a obtener los materiales necesarios, a
utilizarlos y a conseguir toda la ayuda que necesiten. Mientras tanto, reciben supervisión
clínica, cuidados de enfermería y apoyo emocional, con disponibilidad telefónica durante las
24 h y contactos diarios sistemáticos.

Sin este tipo de ayuda, es difícil tener una buena muerte en el propio hogar. Con esta
asistencia, los pacientes se sienten a salvo del abandono tan temido, y las familias, a salvo del
terror de un acontecimiento difícil de manejar. Las familias de estos pacientes trabajan duro,
pero es más probable que se sientan competentes y que controlen la situación. Experimentan
más una sensación de logro y menos la de incompetencia constante que, por otro lado, es
frecuente.

ASISTENCIA AL PACIENTE TERMINAL

La doctora Marguerite S. Lederberg, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva
York, ha realizado la siguiente observación:

Un ser humano en el trance de morir, cuyas necesidades físicas, sociales, emocionales y

espirituales son atendidas de forma efectiva, rara vez pedirá ayuda para suicidarse, y los Una
de las tareas más importantes del médico que atiende a un paciente terminal es determinar
que ha llegado el momento de abandonar la asistencia y las medidas curativas. Solo entonces
podrán iniciarse los cuidados paliativos. A algunos médicos les afecta tanto la idea de la
muerte que son reticentes a utilizar estos cuidados, y en lugar de ello, continúan tratando al
paciente aunque saben que los esfuerzos son inútiles, o bien, recurren a los métodos heroicos,
que no impiden la muerte y pueden producir sufrimientos innecesarios. De manera ideal, los
médicos deben hacer cuanto esté en sus manos para prolongar la vida y evitar el sufrimiento, y
al mismo tiempo, aceptar que la muerte es una característica definitoria de la vida. Sin
embargo, algunos han desarrollado actitudes disfuncionales hacia la muerte, que a lo largo de
sus vidas se han reforzado por sus experiencias y entrenamiento. Se ha sugerido que los
médicos temen más a la muerte que otros grupos profesionales y que muchos empezaron a
estudiar medicina para obtener un control sobre su propia muerte utilizando el mecanismo de
defensa de la intelectualización. En la tabla 30.2- 2 se enumeran los factores de riesgo que
pueden interferir en su capacidad para atender de forma óptima a un paciente terminal; como
se ha señalado, van desde la sobreidentificación con el paciente hasta el miedo a la muerte.

Los médicos que son capaces de afrontar la muerte y el trato con pacientes moribundos
también lo son de comunicarse de manera eficaz en diversos campos: diagnóstico y
pronóstico, carácter terminal de la enfermedad, voluntades anticipadas sobre los tratamientos
de soporte vital, ingreso en residencias para enfermos terminales, aspectos legales y éticos,
duelo y luto, y atención psiquiátrica. Además, los médicos de cuidados paliativos deben estar
capacitados para tratar el dolor, en particular para la utilización de opiáceos potentes (el
patrón de referencia de los antiálgicos). En 1991 se fundó la American Board of Pain Medicine
para asegurar que los médicos que tratan a los pacientes que sufren dolor estén calificados
para hacerlo y conozcan los últimos avances sobre el tema.

COMUNICACIÓN
Una vez que se ha llevado a cabo el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad, los
médicos/psicólogos clínicos, tienen que hablar con el paciente y con su familia. Anteriormente,
los médicos establecían una conspiración de silencio, en la consideración de que las
probabilidades de recuperación de los pacientes serían mayores cuanto menos supieran, ya
que comunicarles que el fallecimiento era inminente podría sumirles en la desesperanza. La
práctica actual de la medicina se basa en la honestidad y la apertura hacia los pacientes; de
hecho, la pregunta no es si comunicar la noticia o no al paciente, sino cuándo y cómo hacerlo.
La American Hospital Association publicó en 1972 la Patient’s Bill of Rights (“Carta de derechos
de los pacientes”), en la que se declaraba que el paciente tenía “el derecho a recibir
información completa y actualizada sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en unos
términos que razonablemente quepa esperar que comprenda”.

Dar las malas noticias

Cuando se comunica a un paciente la inmediatez de su fallecimiento, al igual que con cualquier
otro tipo de malas noticias, la diplomacia y la compasión deben ser los principios guía. A
menudo, las malas noticias no se comunican de manera completa durante el primer
encuentro, sino que se asumen gradualmente durante una serie de conversaciones sucesivas.
Avanzar con los preparativos, incluyendo la asignación de suficiente tiempo para la visita,
recoger la información pertinente (como los resultados de las pruebas practicadas y las
características del caso) e incluso preparar un mobiliario adecuado, pueden hacer que el
paciente se sienta más cómodo.

Si es posible, estas conversaciones deberán llevarse a cabo en privado, en un espacio

apropiado, con el paciente en iguales condiciones que el médico (p. ej., con el paciente vestido
y el médico sentado). Si existe la posibilidad y el paciente lo desea, el cónyuge o la pareja
deben estar presentes. El médico encargado tiene que explicar la situación actual al paciente
de manera clara, con un lenguaje sencillo, incluso cuando se habla a pacientes con un alto
grado de formación. Puede ser necesario repetir la información o es posible que se requieran
encuentros posteriores para proporcionar una información completa. Un abordaje delicado y
sensible ayudará al paciente a modular su propia negación y aceptación. El médico no debe
tomarse en ningún caso de manera personal los comentarios de enfado del paciente y nunca
debe criticar su actitud ante las malas noticias.

Los médicos pueden demostrar su capacidad para lograr una comunicación honesta
promoviendo y contestando a las preguntas de los pacientes. Las estimaciones sobre cuánto va
a vivir el enfermo suelen ser inexactas, por lo que no se tienen que comunicar; sin embargo, si
es necesario dar esta información, se debe hacer con esta advertencia. Además, los médicos
deben dejar claro a sus pacientes que desean permanecer a su lado hasta el final. En última
instancia, el médico es quien tiene que seleccionar cuánta información debe proporcionar y
cuándo hacerlo en función de las necesidades y la capacidad de cada paciente.

Este mismo abordaje general debe aplicarse cuando los médicos tratan de consolar y apoyar a
los miembros de la familia del paciente. Ayudar a manejar sus sentimientos sobre la
enfermedad del paciente puede ser tan importante como confortar a este último, ya que a
menudo los miembros de la familia constituyen la principal fuente de apoyo emocional para el
enfermo.

Decir la verdad
La honestidad con tacto constituye el principal recurso del médico, pero no debe obstaculizar
la esperanza o impedir un optimismo reservado. Siempre debe tenerse en cuenta que si el 85%
de los pacientes afectados por una determinada enfermedad fallecen en 5 años, el 15%
restante aún está vivo una vez que ha transcurrido ese tiempo. Los principios de hacer el bien
y no hacer daño están en la base de la decisión de contar o no contar la verdad al paciente. En
general, la mayoría de los pacientes desean conocer la verdad sobre su estado. Varios estudios
de pacientes con enfermedades neoplásicas muestran que entre el 80 y 90% de ellos desean
conocer su diagnóstico.

Los médicos, no obstante, deben preguntar a sus pacientes hasta qué punto quieren conocer
la realidad acerca de su enfermedad, ya que algunas personas no desean conocer los detalles
de sus dolencias. Si se les dice la verdad, llegan a negar que se les haya comunicado y no son
capaces de participar en la toma de decisiones terminales, por ejemplo, el empleo de equipos
de soporte vital. Los individuos que rechazan de forma abierta que les comuniquen las “malas
noticias” suelen ser los que más temen a la muerte. Los médicos deben enfrentarse
directamente a estos temores, pero si el paciente no es capaz de soportar conocer la verdad,
es preciso informar a alguien que esté estrechamente relacionado con él.

Consentimiento informado
En los Estados Unidos, el consentimiento informado constituye un requisito legal previo a la
aplicación de tratamientos tanto convencionales como experimentales. Los pacientes deben
recibir información suficiente acerca de su diagnóstico, pronóstico y opciones de tratamiento
para poder tomar una decisión con conocimiento de causa. Esto incluye discutir los riesgos y
beneficios potenciales, los tratamientos alternativos disponibles y las consecuencias de no
recibir terapia alguna. Este proceder puede conllevar cierto coste psicológico; cuando los
enfermos se sienten abrumados por la demanda de tomar decisiones, pueden experimentar
una ansiedad grave o sufrir alguna descompensación psiquiátrica. No obstante, los individuos
responden mejor a los médicos que les explican en detalle cuáles son las opciones. Los
médicos deben estar preparados para hacer frente a estas y otras preguntas difíciles que
realizan los pacientes.

Las discusiones sobre la situación terminal constituyen un reto, en especial porque pueden
influir en la manera en que los pacientes toman decisiones informadas.

DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN TERMINAL

La sociedad moderna está mal dotada para hacer frente a las decisiones sobre la vida y la
muerte propiciadas por la tecnología. Cuando apareció por primera vez, la reanimación
cardiopulmonar (RCP) fue apoyada de manera entusiasta por toda la profesión médica. Se le
atribuyó un poder casi mágico y finalmente se convirtió más en un rito que en un tratamiento
médico opcional. Esta práctica desempeñó un papel dentro del activismo terapéutico
característico de muchos médicos. Sin embargo, a finales del siglo XX se inició un movimiento
contrario. En primer lugar, se estableció el derecho a rehusar este tratamiento, en gran
medida por la sinergia entre el movimiento a favor de los consumidores y el movimiento
bioético y su énfasis en la autonomía del paciente. Posteriormente, se estableció la legalidad
de la orden médica de no realizar RCP y su equivalente moral de interrumpir o no iniciar este
tratamiento. La profesión médica se mostró menos entusiasta que el público en general con
respecto a estos cambios, quizá porque quienes practican la medicina conocen bien las
ambigüedades emocionales que rodean a la muerte y las experimentan de manera repetida.
Muerte cerebral y estado vegetativo persistente El concepto de muerte cerebral apareció
como un intento de abordar estas ambigüedades. La muerte cerebral se asocia con la pérdida
de las funciones cerebrales superiores (p. ej., la cognición) y de todas las funciones del tronco
encefálico (p. ej., reflejos pupilares y oculomotores), la respiración y los reflejos corneal y
nauseoso. La constatación de la muerte cerebral es un criterio de muerte generalmente
aceptado. Algunos médicos reivindican la ausencia de ondas en el electroencefalograma (EEG)
para confirmar el diagnóstico.

La American Academy of Neurology ha definido el estado vegetativo como un cuadro con falta
de consciencia sobre uno mismo y sobre el entorno, junto a lesiones cerebrales graves (tabla
30.2-3). El tratamiento médico ya no aporta beneficios a un paciente en estado vegetativo
persistente, y una vez que se ha establecido este diagnóstico, pueden ejecutarse las
instrucciones de no reanimar y no intubar, y retirar el soporte vital (p. ej., sondas de
alimentación, respiradores).

Voluntades anticipadas
Las voluntades anticipadas son deseos y opciones sobre la intervención médica que debe
recibir el paciente cuando se considera que está en una situación terminal. Son legalmente
vinculantes en los Estados Unidos, y existen tres tipos: el testamento vital, el poder notarial
para tomar decisiones de salud y las instrucciones previas de no efectuar RCP ni intubación.

Testamento vital. Mediante el testamento vital, un paciente mentalmente competente

proporciona instrucciones específicas que los médicos deben seguir cuando el paciente, como
consecuencia de su enfermedad, no pueda comunicarse con ellos. Estas instrucciones pueden
incluir el rechazo de sondas de alimentación, de la implantación de una vía aérea artificial o
cualquier otra medida para prolongar la vida.

Poder notarial para tomar decisiones médicas. También conocido como poder notarial
perdurable para asuntos médicos, este poder notarial confiere a otra persona la capacidad
para tomar decisiones médicas si el paciente no puede hacerlo por sí mismo. Esa persona,
también conocida como apoderado, queda capacitada para tomar todas las decisiones sobre la
atención terminal, dando por sentado que piensa en lo que el paciente desearía. Instrucciones
de no reanimar y no intubar. Estas instrucciones prohíben a los médicos que atienden al
paciente realizar maniobras de RCP o intubarlo si está agonizante, previa decisión del individuo
cuando es competente para proporcionar las instrucciones. Pueden formar parte del
testamento vital o expresarse a través del apoderado.

La Ley de derechos de los pacientes con enfermedades terminales (Uniform Rights of the
Terminally Ill Act) es una ley elaborada por la National Conference on Uniform State Law, cuyo
uso se aprobó y recomendó en todos los estados. Autoriza a un adulto a controlar las
decisiones relacionadas con la administración de tratamientos de soporte vital mediante la
ejecución de una declaración en la que se proporcionan instrucciones a los médicos para
mantener o retirar los tratamientos si la persona se encuentra en una situación terminal y no
puede participar en la toma de decisiones sobre el tratamiento médico. En 1991, la Federal
Patients SelfDetermination Act se convirtió en ley en los Estados Unidos y exigió que todos los
centros dedicados a la atención médica: 1) ofreciesen a cada paciente ingresado información
por escrito sobre el derecho a rehusar un tratamiento; 2) se preguntase sobre el deseo de
realizar voluntades anticipadas; 3) se mantuviese un registro por escrito sobre si el paciente
había formalizado voluntades anticipadas o había designado un apoderado para la toma de
decisiones de salud.

Hoy en día, los pacientes que no dejan voluntades anticipadas o que legalmente no son
competentes para hacerlo, tienen acceso a un comité ético del hospital que mantiene un
debate ético y legal activo sobre estos aspectos. Estos comités éticos también son de ayuda
para los médicos, quienes pueden obtener apoyo legal y moral cuando recomiendan a sus
pacientes que no reciban tratamientos adicionales. Sin embargo, resulta más fácil para ambas
partes si el individuo ha dejado voluntades anticipadas o un apoderado. De manera ideal, los
médicos deben iniciar de manera temprana las conversaciones con los pacientes acerca de las
voluntades anticipadas y el nombramiento de apoderados, incluso cuando el paciente todavía
está sano. Debe recordarse al paciente que estos formularios completados de forma temprana
pueden modificarse, pero si tiene voluntades anticipadas preliminares, asegura que los
médicos que lo tratan puedan respetar sus deseos en caso de emergencia.

ATENCIÓN A LA FAMILIA
La familia desempeña un importante papel como cuidadora del paciente con enfermedad
terminal y tiene necesidades que a menudo pasan inadvertidas. Sus responsabilidades pueden
ser abrumadoras, sobre todo si se cuenta solo con un familiar o si los demás miembros de la
familia también están enfermos o son personas mayores. Muchas de estas tareas exigen tantas
horas de trabajo o de supervisión que pueden llevar a la fatiga física y emocional. Un estudio
sobre cuidadores halló que el 25-30% acababa perdiendo su empleo y más de la mitad se
cambiaba a trabajos peor remunerados para poder acomodarse a la necesidad de flexibilidad
en los horarios. Los niveles más altos de estrés se encontraron en las familias que cuidan a
pacientes terminales en sus propias casas, en especial cuando el fallecimiento del paciente
sobreviene en su casa, y entonces se dan cuenta de que habrían preferido un entorno en el
que el fallecimiento hubiera ocurrido en presencia de cuidadores experimentados.

MORIR EN CASA
En función de los deseos del paciente y del tipo de enfermedad que presente, se debe explorar
la opción de morir en casa. Aunque resulta más duro para la familia que morir en un hospital o
una residencia para enfermos terminales, morir en casa puede ser una alternativa atractiva
cuando el paciente y su familia buscan pasar juntos un tiempo de calidad. Un equipo de
asistencia domiciliaria puede valorar la idoneidad del domicilio y sugerir maneras de facilitar
las actividades de la vida diaria, como modificaciones del mobiliario, alquiler de camas de
hospital e instalación de dispositivos de asistencia, por ejemplo, barandillas o sanitarios. Los
cuidados familiares pueden complementarse con llamadas telefónicas de los médicos,
personal de enfermería, psicoterapeutas y sacerdotes. En cualquier caso, la familia debe
conocer cuáles son sus responsabilidades y estar preparada para atender al paciente. Hace
poco tiempo, Medicare aprobó la asistencia domiciliaria a enfermos terminales, y cada vez
aumenta más su empleo.

Las sesiones de terapia familiar permiten a los miembros de la familia explorar sus
sentimientos sobre la muerte y la agonía. Sirven como un foro en el que tienen cabida el pesar
anticipado y el duelo. La capacidad de compartir sentimientos puede ser catártica, en
particular si están implicados sentimientos de culpabilidad. Los miembros de la familia se
enfrentan a menudo con estos sentimientos por determinadas interacciones del pasado con la
persona moribunda. Las sesiones familiares también ayudan a alcanzar un consenso sobre las
voluntades anticipadas del paciente. Si los miembros de la familia no se ponen de acuerdo
sobre los deseos del paciente, el equipo médico puede verse inhabilitado para actuar. En estos
casos, puede ser necesario recurrir a una acción legal para resolver las disputas familiares
acerca del curso de las acciones que deben realizarse.

CUIDADOS PALIATIVOS
Los cuidados paliativos constituyen la parte más importante de la atención al paciente
terminal. Hacen referencia a la atención médica destinada a aliviar el sufrimiento producido
por el dolor u otros síntomas de la enfermedad. Aunque esto se relaciona fundamentalmente
con la administración de fármacos analgésicos, existen muchas otras intervenciones médicas y
quirúrgicas que entran dentro del abanico de cuidados paliativos, porque están destinadas a
hacer que el paciente se sienta más cómodo. La monitorización y sus alarmas, las vías centrales
y periféricas, las flebotomías, la determinación de signos físicos e incluso el oxígeno son
medidas que por lo general se interrumpen para permitir que el paciente fallezca de manera
apacible. Realojar al paciente en una habitación tranquila y privada (lo contrario a una unidad
de cuidados intensivos) y permitir que los miembros de su familia estén presentes es otra
modalidad muy importante de los cuidados paliativos.

El cambio del tratamiento activo y curativo a los cuidados paliativos resulta, a veces, el primer
signo tangible de que el paciente va a fallecer, una transición que puede ser emocionalmente
difícil de aceptar para todos quienes se preocupan por el enfermo. La interrupción del
funcionamiento de las máquinas y las analíticas, que hasta ese momento han formado parte
integral de su experiencia en el hospital, puede implicar una experiencia extremadamente
desconcertante para el paciente, los miembros de su familia e incluso para otros médicos. De
hecho, si estas otras partes no asumen un papel activo durante la transición, puede parecer
que se está produciendo un abandono del paciente.

Debido a esta dificultad, los cuidados paliativos a veces se evitan por completo (se mantiene el
tratamiento curativo hasta que el paciente fallece). Esta actitud puede originar problemas si se
adopta solo para evitar la realidad de la muerte inminente. Una transición negociada de forma
correcta hacia los cuidados paliativos a menudo disminuye la ansiedad, al hacer que tanto el
paciente como la familia puedan atravesar una reacción adecuada de pesadumbre anticipada.
Además, es bastante más probable que se acabe por generar una reacción emocional positiva
si el médico y el resto de la plantilla son capaces de proyectar la idea de que los cuidados
paliativos constituirán un proceso activo e involucrado con el enfermo, sin insinuaciones de
retirada o abandono. Cuando esto no ocurre o cuando la familia no es capaz de tolerar esa
transición, el estrés resultante crea con frecuencia la necesidad de atención psiquiátrica.

La interconsulta con el servicio de psiquiatría está indicada para pacientes que presentan
ansiedad extrema, ideas suicidas, depresión o síntomas claramente psicóticos. En cada caso
puede prescribirse la medicación psiquiátrica que sea adecuada para aliviar los síntomas. No
siempre debe trasladarse a los sujetos con ideación suicida a las unidades de psiquiatría:
puede asignarse un asistente o miembro del personal de enfermería durante las 24 h
(cobertura individual). En estos casos, la relación que surge entre el cuidador y el paciente
puede resultar muy terapéutica, en especial en pacientes cuya depresión se relaciona con la
sensación de abandono. Los enfermos terminales que presentan un alto riesgo de suicidio
generalmente sufren dolor. Cuando se consigue aliviarlo, es probable que la ideación suicida
disminuya. La existencia de antecedentes premórbidos de intentos de suicidio es un
importante factor de riesgo para el suicidio en pacientes con enfermedades terminales. En
aquellos con un brote psicótico, debe considerarse la posibilidad de que el deterioro cognitivo
se deba a una metástasis cerebral. Estos individuos responden a la medicación antipsicótica; la
psicoterapia también puede ser de utilidad.