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Consentimiento de Ile-1

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Hospital de la Mujer

La Paz Bolivia

Fecha: HC Nro.____________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE MISOPROSTOL

Yo_______________________________________________________de______años de edad con


C.I……………………………………………e encuentro internada en el Servicio de GINECOLOGIA del
HOSPITAL DE PATACAMAYA con diagnósticos ya establecidos y de pronóstico reservado.
Se me explica en palabras CLARAS Y SENCILLAS acerca de mi situación, que por diagnósticos de embarazo
de 12 semanas Feto muerto retenido que deben realizar INTERRUPCION DEL EMBARAZO CON
INDUCCION MEDICAMENTOSA mismo que acepto y doy consentimiento pleno para proceder con la
Interrupción Legal del Embarazo, también se me explica en palabras claras que para la inducción se me
administrara medicamentos como Misoprostol mismos que pueden provocar efectos adversos y reacciones
adversas como ser CEFALEA (DOLOR DE CABEZA ), ESCALOS FRIOS, DIARREA, HEMORRAGFIA
GENITAL, DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEA Y OTROS además de complicaciones como ser ROTURA
UTERINA , SHOCK HEMORRAGICO QUE INCLUSO PUEDA PROVOCAR MI FALLECIMIENTO teniendo
que recurrir a cirugía de emergencia para solucionar las posibles complicaciones como rotura uterina y otros.
Ante lo indicado y la información recibida sobre mi situación actual, la conducta, los procedimientos a realizar
y los medicamentos que se le administraran YO COMO PACIENTE CON NOMBRE
…………………………………………….. CON C.I. ……………………. MAYOR DE EDAD Y HABIL POR
DERECHO ACEPTO Y DOY CONSENTIMIENTO PLENO DE FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA A LA
INTERRUPCION DEL EMBARAZO POR LO QUE SEGUIRE EL TRATAMIENTO INDICADO PARA LA
INDUCCION EN BASE A MISOPROSTOL SIENDO CONSCIENTE DE SUS EFECTOS ADVERSOS,
REACCIONES ADVERSAS Y POSIBLES COMPLICACIONES QUE REQUIERA DE PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS Y OTRAS QUE PUEDAN INCLUSO PROVOCAR SU FALLECIMIENTO COMO
CONSECUENCIA DE LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO, de las cuales deslindo de toda responsabilidad
médico-legal, penal, civil, administrativa y de otra índole al personal de salud (médicos, paramédicos,
licenciadas en enfermería, auxiliares en enfermería) y administrativo del Hospital de patacamaya cualquier
eventualidad que pudiera suscitarse y como consecuencia de la misma motivo por el cual firmo al pie de la
presente nota como constancia.

_________________ _________________
Paciente familiar

C.I._________________ C.I._________________

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