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El patrocinadorCuidado crítico2017,21(Suplemento 3): 311

DOI 10.1186/s13054-017-1908-6

REVISIÓN Acceso abierto

Detallando el perfil cardiovascular en pacientes

en shock
daniel de backer

Resumen

La evaluación del perfil cardiovascular del paciente crítico es una de las acciones más importantes que se realizan en el paciente
crítico. Permite reconocer que el paciente está en shock y caracterizar el tipo de falla circulatoria. Este paso es crucial para iniciar
intervenciones de apoyo y curar la causa responsable del desarrollo del shock. La evaluación de la perfusión tisular permite
identificar al paciente insuficientemente reanimado y también desencadenar intervenciones terapéuticas. El control de la perfusión
tisular se puede lograr mediante lactato, gradientes venoarteriales en PCO2, y saturación de oxígeno venoso central o venoso mixto.
En última instancia, la monitorización de la microcirculación puede ayudar no solo a identificar alteraciones en la perfusión tisular,
sino también a identificar el tipo de alteraciones: disminución difusa de la perfusión microvascular versus heterogeneidad en las
alteraciones, como en la sepsis, con áreas bien perfundidas muy próximas a áreas mal perfundidas . En cuanto a la terapia de apoyo,
se sugiere un enfoque paso a paso, con optimización de fluidos seguida de soporte vasoactivo para preservar la presión de
perfusión y los flujos sanguíneos globales y regionales. Las diferentes variables deben integrarse en las vías de decisión y manejo, y
las terapias deben adaptarse en consecuencia.

Fondo ¿choque? ¿Es adecuada la perfusión tisular y, en caso contrario,

La evaluación del perfil cardiovascular de los pacientes cómo mejorarla? ¿La función cardiovascular es adecuada?
críticos es una de las exploraciones más comunes que se
realizan en la UCI. Se pueden utilizar varias herramientas Reconocimiento de choque
para evaluar el estado hemodinámico de un paciente, pero En un consenso reciente, el shock se definió como “una forma generalizada y
el interés de una determinada técnica va mucho más allá potencialmente mortal de insuficiencia circulatoria aguda.
de su invasividad. Aunque idealmente se deberían preferir ure asociado con la utilización inadecuada de oxígeno por
los métodos menos invasivos a los métodos más invasivos, las celdas". El shock es, por tanto, un estado en el que la
a veces se cuestiona la fiabilidad de las mediciones del circulación es incapaz de suministrar suficiente oxígeno para
gasto cardíaco con algunas de las técnicas no invasivas en satisfacer las demandas de los tejidos, lo que da lugar a una
pacientes en estado de shock [1]. Más importante aún, el disoxia celular. Por lo tanto, VO2por los tejidos se ve limitada por
interés en la monitorización hemodinámica en estados de DO2. En el pasado, V.O.2/HACER2las relaciones se evaluaron al lado
shock va más allá de la simple medición del gasto cardíaco de la cama, pero esto fue bastante engorroso y sujeto a errores en
y el interés en las múltiples variables derivadas a menudo las mediciones. En consecuencia, los marcadores sustitutos se
orienta la elección de una técnica sobre otra. utilizan a menudo para identificar el shock, entre los que se
encuentran las mediciones de los niveles de lactato en sangre, ya
En pacientes con shock, la decisión de utilizar una que los niveles de lactato aumentan considerablemente cuando
determinada técnica hemodinámica debe basarse en lo DO2alcanza el punto en el que VO2se vuelve dependiente de DO2.
que el médico espera de las variables medidas. Deben El shock también se asocia con signos de deterioro de la perfusión
abordarse las siguientes cuatro preguntas importantes: tisular (vasoconstricción o moteado de la piel, acrocianosis,
¿Está el paciente en estado de shock? ¿Cuál es el tipo de deterioro del tiempo de llenado capilar, deterioro de la
microcirculación, aumento de la PCO venoarterial).2gradiente),
pero estos ya pueden estar presentes antes del inicio de VO2/
HACER2dependencia.
Correspondencia:ddebacke@ulb.ac.be
Departamento de Cuidados Intensivos, Hospitales CHIREC, Université Libre de Bruxelles,
Es importante destacar que, aunque a menudo se encuentra hipotensión
Bruselas, Bélgica en estados de shock, a veces se puede desarrollar un shock.

© El(los) autor(es). 2017Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre
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se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario.
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sin hipotensión (especialmente en pacientes previamente hipertensos). perfil cardiovascular. El catéter de la arteria pulmonar
En consecuencia, un paciente que presente signos de alteración de la permite medir las presiones intravasculares mientras que
perfusión tisular y aumento de los niveles de lactato plasmático debe la termodilución transpulmonar estima los volúmenes
considerarse un paciente en estado de shock. intravasculares. Con las medidas de presiones y
volúmenes intravasculares es factible identificar el tipo de
¿Cuál es el tipo de choque? shock (fig. 2).
El siguiente punto importante sería evaluar el tipo de shock
que presenta el paciente, ya que orientaría no solo las terapias Evaluación y abordaje terapéutico de la
de soporte sino también el manejo causal. Hay cuatro tipos de hipoperfusión tisular
shock: hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo. lactato
Se pueden utilizar varias herramientas hemodinámicas para Las mediciones de los niveles de lactato en sangre pueden ser útiles
determinar el tipo de shock. Sin embargo, la ecocardiografía para detectar hipoxia tisular oculta y también para monitorear los
es la herramienta más conveniente ya que puede conducir efectos de la terapia.
rápidamente al diagnóstico del tipo de shock. En un estudio El lactato es un subproducto de la glucólisis. En la primera
que incluyó a 108 pacientes en shock, la ecocardiografía fase, que es anaerobia y ocurre en el citoplasma, la glucosa se
diagnosticó el tipo de shock en 4,9 ± 1,3 min [2]. También transforma en piruvato. Si hay oxígeno presente, el piruvato
hubo un excelente acuerdo entre los distintos observadores. ingresa a la mitocondria para participar en la segunda fase de
En consecuencia, la ecocardiografía ahora se reconoce como reacciones, generando ATP, H2O y CO2, pero también puede
la modalidad inicial preferida para evaluar el tipo de shock [3]. transformarse en lactato si falta oxígeno o en algunas células
En consecuencia, muchos pacientes pueden ser monitoreados que no contienen mitocondrias. En condiciones normales, la
solo con una línea arterial y una línea central, además de la mayor parte del piruvato ingresa a la mitocondria, por lo que
ecocardiografía inicial (fig. 1). Cuando el paciente no responde la relación lactato/piruvato normal es de alrededor de 10. En
a la terapia inicial, o en casos complejos, se recomienda condiciones anaeróbicas, el piruvato no puede ingresar a la
monitoreo hemodinámico adicional. En estos casos, el catéter mitocondria y se producirán cantidades masivas de lactato y la
de arteria pulmonar o la termodilución transpulmonar son los relación lactato/piruvato aumenta muy por encima de 20.
métodos preferidos [3].
Es comúnmente aceptado que la hiperlactatemia es principalmente de
La ventaja del catéter de arteria pulmonar y la termodilución origen hipóxico en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia
transpulmonar sobre otras técnicas menos invasivas es que circulatoria. Sin embargo, la hipoxia tisular no puede mantenerse durante
no solo proporcionan mediciones confiables del gasto largos períodos de tiempo sin inducir la muerte celular, ya que la energía
cardíaco incluso en condiciones extremas, sino también producida por el metabolismo anaeróbico es bastante baja en comparación
variables adicionales que ayudan a comprender la con el metabolismo aeróbico. Hiperlactatemia leve

Figura 1Estrategia de evaluación y seguimiento sugerida para la valoración hemodinámica de un paciente con insuficiencia circulatoria. Catéter de arteria pulmonar
PAC, termodilución transpulmonar TPTD, presión arterial pulmonar PAP, presión ocluida de la arteria pulmonar PAOP, índice de agua pulmonar extravascular
EVLW, volumen telediastólico global GEDV, presión venosa central CVP, ScvO2saturación venosa central de oxígeno, PvaCO2diferencia venoarterial en PCO2, presión
arterial AP, variaciones de presión de pulso PPV
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Figura 2Algoritmo diagnóstico para la caracterización de diferentes tipos de shock. nl normal

en pacientes sépticos hemodinámicamente estables a menudo no está O2la relación de diferencia por encima de 1 se asoció con un mal
relacionado con la hipoxia tisular. Los mediadores inflamatorios resultado.
inducidos por sepsis aceleran la glucólisis aeróbica, aumentando la
disponibilidad de piruvato. Este aumento en la disponibilidad de Cómo combinar lactato, PCO venoarterial2gradientes y
piruvato puede conducir a una mayor producción de lactato, incluso en ScvO2¿mediciones?
presencia de grandes cantidades de oxígeno. Además del aumento de Combinando lactato, CO2diferencias y ScvO2puede ayudar a
la producción de lactato, una disminución en el aclaramiento de lactato discriminar entre patrones normales y anormales, e identificar
puede participar en la hiperlactatemia. En pacientes con shock, la qué parte del sistema contribuye principalmente a estas
hiperlactatemia suele ser de origen hipóxico poco después del ingreso, alteraciones. Por supuesto, puede ocurrir una combinación de
mientras que la hiperlactatemia que persiste durante más de 1 día varios procesos (es decir, bajo gasto cardíaco y alteraciones
suele ser de origen no hipóxico [4]. microvasculares), pero uno suele prevalecer sobre el otro. El
algoritmo de decisión se muestra en la Fig. 3.

OCP venoarterial2gradientes Evaluación de la microcirculación

De acuerdo con la ecuación de Fick, la diferencia entre la En pacientes con insuficiencia circulatoria, la perfusión de órganos
PCO venosa y arterial2está inversamente relacionado con a menudo disminuye como resultado de un bajo gasto cardíaco o
el flujo, siempre que el CO2la producción se mantiene presión de perfusión. Sin embargo, la perfusión tisular puede
constante. El PvaCO normal2gradiente es menor o igual a 6 permanecer alterada incluso después de lograr el gasto cardíaco y
mmHg. Cuando ScvO2es anormal, el aumento de PvaCO2 la presión arterial dentro del objetivo. La microcirculación es la
refleja principalmente la disminución del gasto cardíaco. parte de la circulación responsable de afinar la distribución del
Cuando ScvO2es normal, un aumento de PvaCO2refleja la flujo a nivel de órganos. Las alteraciones en la perfusión
disfunción microcirculatoria [5, 6]. microvascular ocurren en la sepsis y el shock séptico [8], así como
Curiosamente, el aumento de PvaCO2también puede reflejar en el shock cardiogénico [9]. La gravedad y la duración de las
la aparición de metabolismo anaeróbico. En condiciones alteraciones microcirculatorias están relacionadas con la aparición
anaeróbicas, el CO aeróbico2la producción disminuye pero el de disfunción orgánica y el riesgo de muerte [10]. Se han
CO2también se genera amortiguando los protones generados implicado diferentes mecanismos en el desarrollo de estas
por la hidrólisis de ATP para que el CO2la producción se vuelve alteraciones, incluida la pérdida de comunicación entre los
más alta que el VO2. En consecuencia, el cociente respiratorio segmentos vasculares, alteración de la vasorreactividad endotelial,
se vuelve superior a 1. El cociente respiratorio se puede alteraciones en la reología de los glóbulos rojos y blancos,
aproximar dividiendo PvaCO2por O arteriovenoso2diferencia, y alteración del glucocáliz endotelial, agregación plaquetaria y
una relación superior a 1,3 sugiere metabolismo anaeróbico. microtrombosis. Además de las alteraciones en la perfusión
Para eliminar la posible interferencia con el efecto Haldane, la microvascular, la alteración en el endotelio microvascular se asocia
relación entre CO venoarterial2contenido/O arteriovenoso2 con la activación de la coagulación y la inflamación, la generación
se calcula la diferencia, con una relación superior a 1 que refleja el de especies reactivas de oxígeno y alteraciones de la
metabolismo anaeróbico. permeabilidad [11].
En pacientes con shock séptico, Ospina-Tascon et al. [7] La perfusión microvascular se puede monitorear mediante varias
demostró que un CO venoarterial2contenido/arteriovenoso técnicas, pero la videomicroscopía directa es probablemente la
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Fig. 3Interpretación de mediciones de lactato, saturación venosa central de oxígeno y PCO venoarterial2gradientes PvaCO2diferencia
venoarterial en PCO2, ScvO2saturación venosa central de oxígeno, Microcirc. microcirculación, Nl normal

método más apropiado ya que permite detectar la heterogeneidad Se pueden utilizar varios enfoques para predecir la respuesta a los
de la perfusión, que es el sello distintivo de estas alteraciones [12]. fluidos. Las mediciones estáticas de precarga como CVP solo son
En condiciones normales, la perfusión microvascular es bastante útiles en sus valores extremos [13]. El objetivo de un valor de PVC
homogénea con una densidad de vasos perfundidos que aumenta específico solo es válido a nivel de la población, ya que cerca de
o disminuye en proporción a las necesidades metabólicas. En el dos tercios de los pacientes responden a los líquidos cuando la
shock séptico, la perfusión microvascular se caracteriza no sólo PVC basal es inferior a 8 mmHg y dos tercios no responden
por una disminución de la densidad de los vasos, sino cuando la PVC es superior a 12 mmHg [14]. El uso de pruebas
principalmente por la heterogeneidad de la perfusión, con vasos dinámicas permite predecir la respuesta a los fluidos a nivel
no perfundidos muy cerca de los vasos bien perfundidos [8-10]. La individual. Entre las pruebas más atractivas, las variaciones
consecuencia es una disminución de la densidad vascular respiratorias en el volumen sistólico (medidas directamente por
perfundida y una derivación microvascular, lo que da lugar a diferentes técnicas de contorno de pulso o por ultrasonidos
zonas hipóxicas mientras aumenta la saturación venosa. Doppler) o sus variaciones derivadas en la presión del pulso
pueden predecir de manera confiable la respuesta a los fluidos
cuando se cumplen varios requisitos previos (ausencia de
Enfoque terapéutico arritmias, volumen corriente superior a 8 ml/kg, ausencia de
El abordaje terapéutico debe guiarse por las variables de movimientos respiratorios, etc.). La elevación pasiva de las piernas
monitorización hemodinámica. Una pregunta importante es si la es otra prueba confiable, pero requiere un monitor de gasto
terapia debe ser protocolizada o individualizada. La reanimación cardíaco de respuesta rápida y puede ser fastidiosa si tiene que
hemodinámica protocolizada se basa en el concepto de que se repetirse con frecuencia. Estas pruebas dinámicas ahora se
deben lograr valores objetivo similares en todos los pacientes, y recomiendan en directrices recientes [3].
estos objetivos se determinan sobre la base de que la mayoría de Una alternativa es el llamado desafío mini fluido. Se ha
los pacientes que alcancen estos objetivos tendrán un mejor propuesto que la administración de una cantidad limitada
resultado. Sin embargo, algunos pacientes pueden estar de líquidos (~100 ml) en un período corto de tiempo puede
expuestos a los efectos secundarios de las terapias aplicadas para predecir la administración de más líquidos [15]. Este
alcanzar estos objetivos cuando alcanzar objetivos más bajos fue concepto es solo parcialmente válido: si un paciente no
suficiente. responde al primer bolo, existe una posibilidad muy
limitada de que responda a la administración de más
Manejo de fluidos líquidos. Sin embargo, una respuesta positiva al primer
El manejo de líquidos es la piedra angular para la reanimación del bolo no implica una respuesta a la administración
paciente séptico, con el objetivo de mejorar la perfusión tisular a través adicional de líquidos (y los ensayos estaban sesgados ya
de un aumento del gasto cardíaco. Si bien la mayoría de los pacientes que la respuesta al primer bolo se integró en la evaluación
suelen responder a los líquidos en las etapas iniciales, la reanimación de la cantidad total de líquidos). En todo caso, debería ser
con líquidos se vuelve más desafiante en una etapa posterior, ya que es lo contrario, ya que la probabilidad de respuesta a los
posible que muchos pacientes ya no respondan a los líquidos. Además, fluidos en pacientes que responden a la precarga (y, por lo
un balance de líquidos positivo, especialmente en etapas posteriores, tanto, en la parte ascendente de la relación de Starling) es
se asocia con un mal resultado. Por eso, mayor con el bolo inicial que con los bolos posteriores.
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administrar pequeños bolos de líquidos, evaluar sus efectos y Es de destacar que el término EGDT se ha vuelto evasivo ya
predecir la respuesta a los líquidos antes del siguiente bolo, que se interpretó en muchas direcciones, por lo que a
que administrar grandes bolos de líquidos una vez que se veces se pierde su significado inicial. Para algunos, la EGDT
predice que los pacientes responderán a los líquidos. El representa una reanimación agresiva con líquidos, a veces
algoritmo de decisión se muestra en la Fig. 4. basada en CVP, para otros representa una reanimación
hemodinámica temprana óptima, para otros el uso
Presión arterial inmediato de antibióticos de amplio espectro, etc. EGDT
La presión arterial es un objetivo de reanimación que se ha investigado ampliamente. Las guías recomiendan alcanzar una consiste en la optimización del transporte de oxígeno (DO2
presión arterial media de 65 mmHg y reconocen que algunos pacientes pueden requerir valores más altos [3, 16]. Este ) basado en mediciones de ScvO2y administración de
objetivo se basa en datos de observación que informan tasas de mortalidad más altas cuando no se alcanza este objetivo, fluidos, transfusiones de glóbulos rojos e inotrópicos. El
mientras que alcanzar valores más altos no se asoció con un mejor resultado. Sin embargo, estudios de pequeño tamaño concepto de EGDT fue probado inicialmente por Rivers et
han mostrado una gran variabilidad en la respuesta al aumento de la presión arterial media a objetivos más altos, lo que al. [20] quienes demostraron en un ensayo aleatorizado
sugiere que algunos pacientes pueden beneficiarse de valores más altos [17, 18]. En un ensayo aleatorizado multicéntrico que incluyó a 263 pacientes con shock séptico que la EGDT
que incluyó a 776 pacientes con shock séptico, no se observaron diferencias en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes redujo notablemente la mortalidad a los 28 días del 49 %
asignados a 65 u 85 mmHg. Curiosamente, hubo una menor incidencia de lesión renal aguda en los pacientes previamente en el grupo de control al 33 % en los pacientes con EGDT.
hipertensos asignados al objetivo más alto [19]. Como resultado de las dosis más altas de norepinefrina que se requirieron Aunque los resultados de este estudio crearon una ola
para alcanzar el objetivo más alto, la incidencia de fibrilación auricular también fue significativamente mayor en ese grupo. inspiradora para la reanimación temprana, también
Por lo tanto, no se pueden recomendar objetivos más altos en todos los pacientes. Este estudio ilustra muy bien que se generaron cierto debate, especialmente porque el
deben alcanzar objetivos mínimos en todos los pacientes y que, si es necesario, se pueden considerar objetivos más altos en concepto se incorporó a un paquete de reanimación, los
algunos pacientes. Si se consideran objetivos más altos, es importante evaluar si el paciente responde adecuadamente a la llamados paquetes, que inicialmente se sugirieron como
terapia, lo que ilustra la necesidad de medir la variable que se espera corregir. Como resultado de las dosis más altas de una ayuda para guiar la reanimación de pacientes
norepinefrina que se requirieron para alcanzar el objetivo más alto, la incidencia de fibrilación auricular también fue sépticos. especialmente en entornos difíciles (cuando los
significativamente mayor en ese grupo. Por lo tanto, no se pueden recomendar objetivos más altos en todos los pacientes. especialistas en cuidados intensivos no están disponibles),
Este estudio ilustra muy bien que se deben alcanzar objetivos mínimos en todos los pacientes y que, si es necesario, se y luego se trasladaron a un paquete obligatorio impuesto
pueden considerar objetivos más altos en algunos pacientes. Si se consideran objetivos más altos, es importante evaluar si el por la ley. Por supuesto, esto fue muy criticado porque una
paciente responde adecuadamente a la terapia, lo que ilustra la necesidad de medir la variable que se espera corregir. Como parte de los paquetes (es decir,
resultado de las dosis más altas de norepinefrina que se requirieron para alcanzar el objetivo más alto, la incidencia de Varios ensayos aleatorios a gran escala no lograron reproducir
fibrilación auricular también fue significativamente mayor en ese grupo. Por lo tanto, no se pueden recomendar objetivos estos resultados [21]. ¿Significa esto que el concepto está muerto?
más altos en todos los pacientes. Este estudio ilustra muy bien que se deben alcanzar objetivos mínimos en todos los Probablemente no, ya que muchos factores difirieron entre los
pacientes y que, si es necesario, se pueden considerar objetivos más altos en algunos pacientes. Si se consideran objetivos diferentes ensayos [22]. Primero, ScvO2en la inclusión ya estaba
más altos, es importante evaluar si el paciente responde adecuadamente a la terapia, lo que ilustra la necesidad de medir la dentro del objetivo en más del 75% de los casos en los ensayos
variable que se espera corregir. en algunos pacientes se pueden considerar objetivos más altos. Si se consideran objetivos recientes, mientras que fue marcadamente anormal en Rivers et
al. prueba. En segundo lugar, los pacientes incluidos en los
más altos, es importante evaluar si el paciente responde adecuadamente a la terapia, lo que ilustra la necesidad de medir la variable que se espera corregir. en algunos pacientes se pueden considerar objetivos más altos. Si se consideran objetivos más altos, es importante evaluar si el pa

ensayos recientes eran mucho menos graves, como reflejan sus

Terapia temprana dirigida por objetivos versus enfoque individualizado tasas de mortalidad pero también por el hecho de que hasta un
La terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) es el segundo objetivo que 20% de los pacientes no ingresaron en la UCI, a pesar de presentar
se ha estudiado ampliamente en pacientes con shock séptico. los mismos criterios de inclusión al inicio. Dado que no se objetivó
ningún daño en los nuevos ensayos, un enfoque razonable puede
ser que la EGDT no se use en todos los pacientes con sepsis, pero
puede (¿debe?) implementarse en los más graves, especialmente
si se presenta con una ScvO baja.2en la línea de base. No obstante,
debe tenerse en cuenta que una ScvO alta2, junto con signos de
hipoperfusión tisular y disfunción orgánica, no es tranquilizador.
ScvO alto2se asocia también con un mal resultado y puede
representar alteraciones microvasculares, así como disfunción
mitocondrial.

El segundo aspecto del paquete que se criticó fue el uso de CVP

para guiar la reanimación con líquidos. De hecho, los paquetes
iniciales recomendaban mantener la PVC entre 8 y 12 mmHg. Si
bien esto puede ser relativamente satisfactorio desde el punto de
vista estadístico, muchos (2/3) de los pacientes con valores de PVC
por debajo de 8 mmHg responderían a los líquidos y la mayoría de
Figura 4Árbol de decisión para la administración de fluidos
los pacientes con valores de PVC > 12 mmHg
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no responderá a los fluidos [23], el uso de CVP para la predicción agentes inotrópicos [34]. Otros pacientes pueden tener un gasto
de la respuesta a los fluidos está lejos de ser óptimo a pesar de cardíaco bajo y estos pacientes tampoco deben ser tratados con
que se usa con frecuencia [24]. La nueva versión de las Directrices agentes inotrópicos. Solo los pacientes con un gasto cardíaco bajo
de la campaña Sobrevivir a la sepsis tiene en cuenta este aspecto relacionado con una contractilidad alterada pueden beneficiarse de los
para guiar la reanimación con líquidos: "Recomendamos que, agentes inotrópicos.
después de la reanimación con líquidos inicial, los líquidos Un ensayo reciente ilustró la necesidad de
adicionales se guíen mediante una reevaluación frecuente del individualizar la terapia en este dominio. En el ensayo
estado hemodinámico (Declaración de mejores prácticas)" [16] . La que administró levosimendan a pacientes con shock
reevaluación frecuente se basa en el uso de variables clínicamente séptico, la adición de levosimendan al tratamiento
relevantes, monitoreo hemodinámico y el uso de variables estándar no se asoció con una menor incidencia de
dinámicas sobre estáticas para predecir la capacidad de respuesta disfunción orgánica inducida por sepsis o una menor
a los líquidos, cuando estén disponibles [16]. Este es un gran mortalidad [35]. Sin embargo, levosimendan se asoció
avance hacia la individualización de los procedimientos de EGDT con un mayor riesgo de taquiarritmia. Es cierto que
que es un paso más en la mejora de la atención de los pacientes este ensayo no se diseñó de manera óptima, ya que no
sépticos [25]. se evaluó el gasto cardíaco ni la función cardíaca, por lo
que los pacientes con gasto cardíaco alto y/o
Tratamiento de trastornos microvasculares contractilidad alta pueden haber recibido levosimendan
¿Cómo manipular la microcirculación? Aumentar el incluso cuando no lo necesitaban o incluso cuando
flujo sin reclutar la microcirculación es ineficaz. Los estaba contraindicado. De hecho, una quinta parte de
líquidos, en las primeras etapas, mejoran la los pacientes con shock séptico pueden presentar
microcirculación, pero este efecto se atenúa en obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
etapas posteriores [26, 27]. Curiosamente, cuando o del medio ventrículo [36], lo que contraindica el uso
los líquidos tuvieron efectos positivos en la de estimulación inotrópica. Por eso,
microcirculación, esto se tradujo en una mejora en la
puntuación de disfunción orgánica al día siguiente Conclusión
[28]. La dobutamina puede aumentar la perfusión La evaluación hemodinámica sigue siendo un aspecto importante
microvascular, pero este efecto suele ser limitado del cuidado del paciente crítico. Hay varias herramientas
[29, 30]. Se ha propuesto el uso de agentes disponibles, y la selección de las diferentes herramientas debe
vasodilatadores [31] pero todavía no hay evidencia basarse en el interés potencial de las variables medidas en un
suficiente para apoyar su uso [32]. En particular, paciente determinado. Más que las herramientas, el uso de las
debido a su ausencia de selectividad, estos también variables medidas es de importancia crítica. Las diferentes
pueden dilatar vasos ya perfundidos y dar lugar a un variables deben integrarse en las vías de decisión y manejo, y las
fenómeno de robo. La modulación de la óxido nítrico terapias deben adaptarse en consecuencia.
sintasa endotelial parece prometedora [33].
abreviaturas
CVP:Presión venosa central; HACER2: suministro de oxígeno; EGDT: Terapia temprana
dirigida por objetivos; ScvO2: saturación venosa central de oxígeno; VO2: Consumo de
Evaluación y abordaje terapéutico de la oxigeno

disfunción cardiovascular
Las mediciones del gasto cardíaco proporcionan solo una Agradecimientos
No aplica.
parte de la información. Sin embargo, es muy importante
evaluar si el gasto cardíaco es adecuado o no. La adecuación Fondos
del gasto cardíaco puede evaluarse mediante ScvO2o SvO2, Fresenius Kabi apoyó la publicación de este suplemento.
además de signos de perfusión tisular.
Disponibilidad de datos y
Además, las mediciones de las presiones de llenado o los
materiales. No aplica.
volúmenes de las cámaras cardíacas pueden ser útiles para
evaluar el rendimiento cardiovascular [1]. Sobre este suplemento
Al momento de decidir tratar o no una alteración de la Este artículo ha sido publicado como parte deCuidado críticoVolumen 21 Suplemento 3,
2017: Future of Critical Care Medicine (FCCM) 2016. El contenido completo del
contractilidad miocárdica, es importante evaluar las
suplemento está disponible en línea en https://
consecuencias de la alteración de la contractilidad: ¿el gasto ccforum.biomedcentral.com/articles/supplements/volume-21-supplement-3.
cardíaco es inadecuado y se asocia a alteración de la perfusión
tisular? De hecho, la relación entre la contractilidad y el gasto Aprobación ética y consentimiento para
participar No aplica.
cardíaco es relativamente laxa [34]. Algunos pacientes pueden
tener contractilidad disminuida con gasto cardíaco Consentimiento para
preservado, y estos pacientes no deben ser tratados con publicación No aplica.
El patrocinadorCuidado crítico2017,21(Suplemento 3): 311 Página 41 de 73

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