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Revisión clínica y educación

JAMA | Revisar

Embolia pulmonar aguda Una

revisión
Yonathan Freund, MD, PhD; Fleur Cohen-Aubart, MD, PhD; Dr. Ben Bloom, Doctor en Medicina

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IMPORTANCIALa embolia pulmonar (EP) se caracteriza por la oclusión del flujo sanguíneo en una arteria

pulmonar, generalmente debido a un trombo que viaja desde una vena en una extremidad inferior. La incidencia
de PE es de aproximadamente 60 a 120 por 100 000 personas por año. Aproximadamente entre 60 000 y 100 000
pacientes mueren de EP cada año en los EE. UU.

OBSERVACIONESSe debe considerar la EP en pacientes que presentan dolor torácico agudo,

dificultad para respirar o síncope. El diagnóstico se determina mediante imágenes de tórax.

En pacientes con una presión arterial sistólica de al menos 90 mm Hg, se pueden usar los siguientes 3 pasos para
evaluar a un paciente con posible EP: evaluación de la probabilidad clínica de PE, prueba de dímero D si está
indicada e imágenes del tórax si está indicada. La probabilidad clínica de EP se puede evaluar mediante una
puntuación estructurada o mediante una gestalt clínica. En pacientes con probabilidad de TEP inferior al 15%, la
presencia de 8 características clínicas (edad < 50 años, frecuencia cardiaca < 100/min, saturación de oxígeno >
94%, sin cirugía ni traumatismo reciente, sin evento de tromboembolismo venoso, sin hemoptisis, sin hinchazón
unilateral de la pierna y sin uso de estrógenos) identifica a las pacientes con muy bajo riesgo de EP en las que no
se necesitan más pruebas. En pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, un nivel de dímero D inferior a

Afiliaciones de autor:Sorbonne
500 ng/mL se asocia con una probabilidad posterior a la prueba de PE inferior al 1,85 %. En estos
Université, Improving Emergency
pacientes, la EP se puede excluir sin imágenes de tórax. Es posible un refinamiento adicional del Care FHU, París, Francia (Freund,
umbral del dímero D en pacientes de 50 años o más, y en pacientes con baja probabilidad de PE. Cohen-Aubart); Servicio de
Urgencias, Hospital
Los pacientes con una alta probabilidad de PE (es decir, >40% de probabilidad) deben someterse
Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique-
a estudios por imágenes del tórax y no es necesario realizar una prueba de dímero D. En Hôpitaux de Paris (APHP), París, Francia
pacientes con EP y una presión arterial sistólica de 90 mm Hg o más, en comparación con la (Freund); Departamento de Medicina
heparina combinada con un antagonista de la vitamina K como la warfarina seguida de Interna 2, Centro Nacional Francés de
Referencia para Enfermedades
warfarina sola, los anticoagulantes orales directos como apixabán, edoxabán, rivaroxabán o
Sistémicas Raras e Histiocitosis, Hôpital
dabigatrán no son inferiores para tratar la EP y tener una tasa de sangrado 0.6% más baja. En Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique-
pacientes con EP y presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg, Hôpitaux de Paris (APHP), París, Francia
(Cohen-Aubart);
Departamento de Emergencias, Barts
CONCLUSIONES Y RELEVANCIAEn los EE. UU., la EP afecta aproximadamente a 370 000 pacientes por Health NHS Trust, Londres, Reino Unido
(Bloom).
año y puede causar aproximadamente de 60 000 a 100 000 muertes por año. El tratamiento de
Autor correspondiente:Yonathan
primera línea consiste en anticoagulantes orales directos como apixabán, edoxabán, rivaroxabán
Freund, MD, PhD, Service d'accueil des
o dabigatrán, con trombólisis reservada para pacientes con presión arterial sistólica inferior a 90 urgences, 47-83 Bd de l'Hôpital, 75013
mm Hg. París, Francia (yonathan.freund @aphp.fr
).

JAMA. 2022;328(13):1336-1345. hacer:10.1001/jama.2022.16815 Redactor de sección:Mary McGrae

McDermott, MD, editora adjunta.

PAG
La embolia pulmonar (EP) se define como la oclusión en el árbol
arterial pulmonar, que impide el flujo de sangre distal a la Métodos
oclusión. La EP es causada con mayor frecuencia por trombosis.
en un vaso sanguíneo sistémico, generalmente en una vena profunda de Buscamos en PubMed estudios en inglés publicados entre el 1 de enero de
la extremidad inferior. En los países occidentales, la incidencia de TEP en la 2010 y el 1 de marzo de 2022, que examinaron la epidemiología, el
población general es de aproximadamente 60 a 120 casos por 100 000 diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar. Los artículos se
habitantes por año, con una mortalidad hospitalaria del 14% y una examinaron utilizando el término MeSHembolia pulmonar asociado con el
mortalidad a los 90 días del 20%.1-3Se estima que aproximadamente entre diagnóstico, la epidemiología, la fisiopatología o la terapia. La búsqueda se
60 y 100 000 pacientes mueren de EP cada año en los EE. UU.3,4Debido a actualizó el 1 de julio de 2022. Los artículos incluidos se limitaron a guías
que los síntomas son inespecíficos, la EP sigue siendo un desafío internacionales, ensayos clínicos aleatorizados, grandes estudios clínicos
diagnóstico, y menos del 10 % de los pacientes evaluados para PE son prospectivos y revisiones sistemáticas. Los artículos se seleccionaron para
finalmente diagnosticados con PE.5-8Esta revisión resume la evidencia su inclusión de acuerdo con la calidad del estudio (se priorizaron los
actual sobre el diagnóstico y el tratamiento de la tromboembolia metanálisis y los ensayos clínicos aleatorios junto con grandes estudios
pulmonar aguda en adultos. clínicos prospectivos) y la relevancia para la práctica general.

1336 JAMA4 de octubre de 2022 Volumen 328, Número 13(reimpreso) jama.com

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Revisión de la embolia pulmonar aguda RevisarRevisión clínica y educación

De 508 artículos identificados, se incluyeron 85 (1 guía práctica, 21 ensayos El servicio de urgencias refiere dolor torácico y disnea como síntoma principal.
clínicos aleatorizados, 31 metanálisis, 10 revisiones sistemáticas, 15 21-23Un estudio retrospectivo de 881 pacientes evaluados en 3 departamentos de
estudios prospectivos y 7 análisis auxiliares de ensayos clínicos). Se emergencia en Francia informó que aproximadamente el 30 % de los pacientes
identificaron referencias relevantes adicionales de artículos seleccionados. con dolor torácico fueron investigados por TEP.7La PE también puede
presentarse como un síncope inexplicable. En 2 estudios de cohortes
prospectivos multicéntricos que incluyeron aproximadamente 20 000 pacientes
con síncope, la incidencia global de EP a los 30 días fue del 0,6 % (95 % IC, 0,5 % a
Discusión
0,8 %) y 2,2 % (95 % IC, 1 % a 4 % ).24,25
Epidemiología La EP puede ser un hallazgo incidental en las imágenes de tórax realizadas
Con el aumento del uso de la angiografía pulmonar por tomografía como parte de las evaluaciones diagnósticas en pacientes sin signos o síntomas
computarizada, la incidencia de diagnóstico de EP en los EE. UU. aumentó típicos de la EP.26Debido a que la EP tiene una alta tasa de mortalidad, los
de 62 por 100 000 en 1998 a 112 por 100 000 en 2006 y 120 por 100 000 en médicos pueden iniciar evaluaciones diagnósticas de PE incluso cuando la
2016.3,9,10El aumento de la incidencia de EP puede deberse a un mayor probabilidad de PE es baja. En consecuencia, la EP se diagnostica en menos del
diagnóstico de EP más pequeños o EP que no ponen en peligro la vida y 10 % de las personas en Europa y en menos del 5 % de las personas en los EE.
que podrían dejarse sin tratamiento sin resultados adversos.11La edad UU. que se someten a una evaluación diagnóstica de PE.5-7,27La taquicardia, la
avanzada se asocia con una mayor incidencia anual de EP; la incidencia de hemoptisis y los signos clínicos de trombosis venosa profunda (TVP) se asocian
PE es inferior al 50 por 100 000 entre las personas menores de 50 años en con una mayor probabilidad de EP.28,29
comparación con el 350 por 100 000 entre las personas mayores de 75
años.12 Estrategias de Diagnóstico
El dímero D es un fragmento de proteína de degradación de fibrina creado
Fisiopatología cuando la fibrina se somete a fibrinólisis endógena. Los niveles de dímero
Los PE consisten principalmente en fibrina y glóbulos rojos. Aproximadamente D en sangre aumentan en presencia de trombosis. Con un umbral de 500
del 70% al 80% de los EP comienzan como trombos en las venas profundas de las ng/mL, esta prueba de dímero D tiene un valor predictivo negativo de 97 %
extremidades inferiores o la pelvis. Aproximadamente el 6% comienza en las a 100 % para PE y, a menudo, forma parte de estrategias de diagnóstico
venas profundas de las extremidades superiores.13-16La formación de trombos es para descartar PE sin necesidad de imágenes de tórax innecesarias.30,31Sin
facilitada por 3 factores (la tríada de Virchow): estasis venosa, embargo, dependiendo del riesgo de EP de un paciente, el dímero D puede
hipercoagulabilidad local y lesión endotelial.13,14Otros factores como infección tener una baja especificidad (en pacientes con baja probabilidad) y puede
local, compresión venosa extrínseca, catéteres o dispositivos intravenosos o ser insuficientemente sensible (en pacientes con alta probabilidad). Por lo
traumatismos pueden iniciar la formación de trombos. El tromboembolismo tanto, se recomienda un enfoque bayesiano para reducir el uso de
venoso (TEV) resulta de la interacción de factores de riesgo predisponentes imágenes de tórax y evitar una tasa inaceptablemente alta de diagnóstico
ambientales y constitucionales, que pueden ser heredados o adquiridos. Estos de TEP perdido.32El comité científico y de estandarización de la Sociedad
incluyen factores no modificables como edad avanzada, trombofilias o Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda que una estrategia
antecedentes familiares de TEV, y factores potencialmente temporales como diagnóstica puede considerarse segura si se asocia con menos del 1,85% al
inmovilización (trauma o cirugía mayor, viajes largos recientes en avión o 2% de los pacientes con EP.32-35
automóvil), cáncer, anticonceptivos orales que contienen estrógenos, embarazo Las estrategias diagnósticas estándar para la EP consisten en 3 pasos:
y estado posparto.13Fumar no está asociado con tasas más altas de TEV. Los evaluación de la probabilidad clínica, pruebas de dímero D cuando estén
pacientes con embolia pulmonar no provocada, definida como embolia indicadas e imágenes del tórax si están indicadas (Figura 1).El primer paso de la
pulmonar que ocurre sin una de las condiciones temporales (previamente estrategia diagnóstica es estimar la probabilidad clínica de TEP como baja,
definidas) que predisponen a la trombosis, deben ser evaluados para detectar la moderada o alta. La prevalencia de EP dentro de estas 3 categorías varía según
presencia de factores sanguíneos que indiquen un estado de hipercoagulabilidad las diferentes reglas de predicción clínica, pero es aproximadamente inferior al
y cáncer oculto. Sin embargo, no hay evidencia de que estas investigaciones 15 % entre las personas con probabilidad clínica baja, del 15 % al 40 % entre las
mejoren los resultados.17-19 personas con probabilidad clínica moderada y superior al 40 % entre las
Las manifestaciones clínicas de la PE van desde asintomáticas hasta el colapso personas con probabilidad clínica alta.36,37Se han validado dos puntuaciones
hemodinámico y la muerte. Aunque la EP altera el intercambio de gases pulmonares y estructuradas para identificar la probabilidad clínica de TEP: la puntuación de
puede causar hipoxemia, el compromiso hemodinámico es el contribuyente más Wells y la puntuación de Ginebra revisada (Tabla 1).29,38Estos puntajes incluyen la
importante para un peor pronóstico. La existencia y el grado de oclusión de la arteria consideración de factores predisponentes (inmovilización reciente, cáncer y
pulmonar y la vasoconstricción asociada contribuyen al aumento de la resistencia antecedentes de TEV) y características clínicas en la presentación (edad,
vascular pulmonar, lo que aumenta la poscarga del ventrículo derecho y da como frecuencia cardíaca, signos de TVP, hemoptisis). La puntuación de Ginebra
resultado una reducción de la precarga del ventrículo izquierdo y una disminución del revisada incluye solo componentes objetivos, mientras que la puntuación de
gasto cardíaco. La respuesta hemodinámica a la EP depende del tamaño de la oclusión y Wells también incluye 1 elemento subjetivo: la EP es el diagnóstico más probable.
de la presencia de insuficiencia cardiaca derecha crónica preexistente e insuficiencia Además de estas 2 puntuaciones estructuradas, la probabilidad clínica se puede
cardiaca izquierda.20 estimar mediante gestalt clínica: una impresión clínica no estructurada de si la
probabilidad de TEP es baja (<15 %), moderada (15 %-40 %) o alta (>40 %). Estos 3
Presentación clínica métodos de evaluación de la probabilidad clínica funcionan igualmente bien.36En
Debido a que los síntomas asociados con la EP son inespecíficos, identificar pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, un dímero D inferior a 500
la EP puede ser un desafío. La EP debe sospecharse en pacientes con dolor ng/mL se asocia con una probabilidad posprueba de TEP inferior al 1,85%. En
torácico o disnea sin otra causa evidente de los síntomas. estos pacientes, la EP se puede excluir sin imágenes de tórax.30
Aproximadamente del 5% al 10% de los pacientes que acuden a urgencias

jama.com (Reimpreso)JAMA 4 de octubre de 2022 Volumen 328, Número 13 1337

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Figura 1. Estrategia diagnóstica de la embolia pulmonar

Sospecha clínica de embolismo pulmonar (EP)

Evaluar la puntuación de los criterios de exclusión de PE (PERC) (ver Tabla 1)

Estimar la probabilidad clínica de EP como baja, moderada o alta utilizando la gestalt

clínica, la puntuación de Wells o la puntuación de Ginebra (ver Tabla 1)

Regla PERC negativa Probabilidad clínica baja o moderada de TEP Alta probabilidad clínica de TEP

La probabilidad gestalt clínica de TEP es baja (<15%) La probabilidad gestalt clínica de PE es baja (<15%) La probabilidad gestalt clínica de PE es alta
y y (> 40%)
Los 8 elementos de la puntuación PERC son negativos ≥1 elementos de la puntuación PERC son o
positivos; o Puntuación de Wells > 6 o puntuación de Ginebra > 10

La probabilidad gestalt clínica de PE es moderada (15%-40%)

Prueba de dímero D

Puntuación de pozos ≤4oAÑOS criterioano presente

Utilice el umbral de dímero D de 1000 ng/mL

Puntuación de pozos > 4oAÑOS criterioapresente

Usar umbral de dímero D ajustado por edad

PE excluido Dímero D por debajo del umbral Dímero D por encima del umbral Imágenes de tórax

aPE es poco probable si la puntuación de Wells es menor o igual a 4 o si no hay Aunque los criterios PERC y YEARS se han validado en ensayos clínicos aleatorizados,
AÑOS (es decir, sin hemoptisis, sin signos clínicos de trombosis venosa profunda y este algoritmo general no se ha validado en ensayos clínicos aleatorizados.
sin opinión del médico de que la EP es el diagnóstico más probable).

Tabla 1. Reglas de predicción clínica para el diagnóstico de embolia pulmonar

sistema PERCa sistema de pozosb Sistema de Ginebra revisadoC

Abreviaturas: TVP, trombosis venosa
Característica del paciente Puntaje Característica del paciente Puntaje Característica del paciente Puntaje profunda; EP, embolia pulmonar; PERC:
Unilateral +1 Clínicamente +3 Dolor unilateral de miembros inferiores +3 criterios de descarte de embolia
sospecha de TVP
hinchazón de la pierna
Dolor a la palpación de miembros +4 pulmonar; TVP, trombosis venosa
inferiores y edema unilateral profunda.
Ritmo cardiaco +1 Ritmo cardiaco + 1.5 Frecuencia cardíaca 75-94/min +3 a La regla PERC es negativa si está implícita
> 99/min > 100/minuto
Frecuencia cardíaca >94/min +5 la probabilidad clínica gestalt del médico

inmovilización +1 inmovilización + 1.5 Cirugía o fractura de miembro inferior +2 es baja y la puntuación PERC (rango, 0-6)
o cirugía o cirugía dentro de las 4 semanas previas es 0, lo que se asocia con un valor
en las 4 semanas anteriores dentro de predictivo negativo superior al 98,5 %
4 semanas anteriores
para descartar EP.
TVP anterior +1 TVP anterior + 1.5 TVP o EP anteriores +3 b Rango de puntuación de Wells, de 0 a 8. Clínico
o educación física o educación física
la probabilidad es baja (<15 %) si la puntuación
hemoptisis +1 hemoptisis +1 hemoptisis +2 es 4,5 o menos; intermedio (15%-40%) si la
Cáncer dentro +1 Cáncer dentro de los 12 meses +2 puntuación es 5 o 6; alta (>40%) si la puntuación
6 meses
es mayor de 6.
Edad >49 años +1 Alternativa +3 Edad >65 años +1 CRango de puntuación de Ginebra, 0 a 22. Clínico
diagnóstico
Saturación de oxígeno +1 la probabilidad es baja (<15 %) si la
es menos probable
por oximetria de pulso
+1 que pulmonar puntuación es inferior a 4; intermedio
en aire ambiente <95%
embolia (15%-40%) si la puntuación es de 5 a 10; alta
uso de estrógeno
(>40%) si la puntuación es mayor de 10.

La prueba del dímero D no es necesaria en 2 situaciones. En primer lugar, los IC, 0% a 0,8%). Por lo tanto, la EP se puede excluir con seguridad sin más pruebas
pacientes que cumplen los criterios para una regla de criterios de exclusión de PE en estos pacientes. La aplicación de PERC se asoció con una reducción absoluta
negativa (PERC), definida por tener una estimación gestalt clínica baja (<15 %) y ninguno del 10 % en el uso de imágenes de tórax en el ensayo PROPER.40
de los 8 elementos PERC: edad mayor de 49 años, frecuencia cardíaca de más de 99 En segundo lugar, en pacientes con alta probabilidad clínica (definida como
latidos por minuto, saturación de oxígeno por oximetría de pulso (Scorreos2) menos del >40%), la alta prevalencia de TEP puede disminuir el valor predictivo negativo del
95%, hemoptisis, TEV anterior, traumatismo o cirugía en las 4 semanas anteriores, dímero D, lo que podría aumentar el riesgo de falla diagnóstica. En
hinchazón unilateral de la pierna y uso de estrógenos (Tabla 1).39Aproximadamente del consecuencia, los pacientes con alta probabilidad clínica de EP deben someterse
30 % al 50 % de los pacientes con una baja probabilidad de EP evaluada por el médico a estudios de imagen del tórax sin pruebas previas de dímero D.18,41
no tienen ninguno de los 8 elementos PERC.37,40En el ensayo clínico aleatorizado de Para otros pacientes que no cumplen con los criterios para la PERC y que no tienen

validación PROPER (1916 pacientes que presentaban signos y síntomas de EP), el una alta probabilidad clínica, la prueba del dímero D informa la decisión de realizar

subconjunto de 823 pacientes que no cumplían ninguno de los ítems de PERC tenía una estudios de imagen del tórax. Debido a que los niveles de dímero D son fisiológicamente

prevalencia de EP de aproximadamente 0,1 % (95 % elevados en pacientes mayores, los umbrales de dímero D pueden

1338 JAMA4 de octubre de 2022 Volumen 328, Número 13(reimpreso) jama.com

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adaptarse a la edad del paciente. El ensayo clínico ADJUST-PE incluyó a 3346

pacientes con sospecha de EP y utilizó un umbral de dímero D de 500 ng/mL Caja. Índice simplificado de gravedad de la embolia pulmonar

para pacientes de 50 años o menos y un valor de dímero D que consiste en la

edad multiplicada por 10 ng/mL para pacientes mayores de 50 años. En este Características del pacientea

Edad >80 años

estudio, la tasa de EP en pacientes mayores de 50 años cuyo dímero D era
superior a 500 ng/ml pero inferior a la edad multiplicada por 10 ng/ml fue del 0,3 Historial médico
Cáncer
% (IC del 95 %: 0,1 %-1,7 %).42El uso de estos umbrales de dímero D se asoció con
una reducción absoluta del 23 % de los estudios de imágenes del tórax. Enfermedad cardiopulmonar crónica

Frecuencia cardiaca >109/min

El umbral óptimo para que el dímero D determine la probabilidad de Presión arterial sistólica <100 mm Hg
EP se puede evaluar con las reglas PEGeD (dímero D graduado en embolia Saturación de oxígeno por oximetría de pulso en aire ambiente <90%
pulmonar) o YEARS. PEGeD utiliza el Wells Score para definir la baja
aCada elemento del índice, si está presente, se indica con una puntuación de 1. Rango de puntuación,
probabilidad clínica; AÑOS define una baja probabilidad clínica de PE si no
0 (indica bajo riesgo con un riesgo de tromboembolismo venoso recurrente del 1,5 % y un 1,1
se presenta ninguna de las siguientes 3 características: hemoptisis, signo o % de riesgo de muerte a los 30 días) a 6 (una puntuación superior a 0 indica un riesgo

síntoma clínico de TVP (hinchazón o dolor unilateral de la pierna) y la intermedio o alto con un 10 % de riesgo de muerte a los 30 días).

percepción del médico de que la PE es el diagnóstico más probable.6,27,43En

estos pacientes con baja probabilidad de EP, se puede usar un umbral de
dímero D de 1000 ng/mL en lugar del umbral de dímero D ajustado por necesario, se puede utilizar una ecocardiografía de cabecera antes de que sea seguro

edad. En 2 grandes estudios de cohortes prospectivos de 1325 y 3465 realizar una imagen del tórax.18

pacientes, las estrategias basadas en PEGeD y YEARS se asociaron cada Aunque el embarazo es un factor de riesgo de tromboembolismo, las
una con tasas de diagnóstico erróneo de TEV del 0,05 % y el 0,6 % y mujeres embarazadas que tienen dolor torácico o disnea no parecen tener un
reducciones absolutas de las tasas de imágenes del tórax del 18 % (95 % mayor riesgo de EP en comparación con las personas no embarazadas con dolor
IC, 16%-19%[del 52% al 34%])27y 14% (IC 95%, 12%-16% [del 48% al 34%]).43 torácico o disnea.48El nivel de dímero D aumenta fisiológicamente durante el
En resumen, la EP se puede excluir sin más pruebas en pacientes que embarazo, lo que puede resultar en un uso más frecuente de imágenes de tórax
presentan síntomas de PE que no cumplen ninguno de los 8 elementos durante la evaluación diagnóstica. En un ensayo clínico de un solo grupo que
clínicos de PERC. En pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, la incluyó a 494 embarazadas con sospecha de TEP, la adopción de un umbral de
TEP puede excluirse sin estudios de imagen si hay una probabilidad baja dímero D elevado de 1000 ng/mL en pacientes sin criterios YEARS permitió
de TEP y un nivel de dímero D inferior a 1000 ng/mL o si no hay una descartar TEP en el 39 % (IC 95 %, 35 % al 44 %) de los pacientes sin imágenes de
probabilidad baja de TEP y un dímero D por debajo de el umbral ajustado tórax, con una tasa de TEV perdida del 0,21 % (IC del 95 %, 0,04 % a 1,2 %).49En
por edad (Figura 1). mujeres embarazadas que tienen signos o síntomas de EP, se recomienda una
Una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) es el estudio ecografía Doppler de las extremidades inferiores antes de las imágenes del
de imagen de elección para el diagnóstico de TEP porque tiene un alto tórax. La detección de TVP obvia la necesidad de realizar pruebas de
rendimiento diagnóstico e identifica diagnósticos alternativos como neumonía o tromboembolismo, evitando así la irradiación potencialmente teratogénica
derrames pleurales. En una revisión sistemática y un metanálisis de 16 estudios asociada con las imágenes de tórax.18No hay datos que respalden el uso
que incluyeron 6 ensayos clínicos y un total de 4392 pacientes, la evidencia de un preferencial de angiografía pulmonar por TC o pruebas de exploración V/Q para
defecto de llenado intraluminal en el árbol arterial pulmonar en las imágenes de la evaluación diagnóstica de mujeres embarazadas que pueden tener EP.
tórax tuvo una sensibilidad del 94 % para EP.44
La gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q scan) es una prueba No está claro si COVID-19 es un factor de riesgo para la EP. Un metaanálisis
radiológica para el diagnóstico de TEP que tiene varias limitaciones. Las exploraciones V/ de 102 estudios que incluyeron 64 503 pacientes informó una prevalencia de TEP
Q están menos disponibles que los angiogramas pulmonares por TC, tienen una del 7,8 % (IC 95 %, 6,2 %-9,4 %) en pacientes ingresados en el hospital por
sensibilidad relativamente baja para la EP (56%-98%) y carecen de la capacidad de COVID-19, con un mayor riesgo en pacientes ingresados en cuidados intensivos
identificar diagnósticos alternativos.18,44La angiografía pulmonar, el anterior criterio unidad en comparación con la unidad de medicina general.50Sin embargo, en un
estándar para el diagnóstico de EP, se realiza mediante la inyección de contraste estudio de cohorte internacional de 3358 pacientes que se sometieron a
intravenoso directamente en las arterias pulmonares a través de un catéter percutáneo angiografías pulmonares por TC compatibles con una posible EP en la
que se avanza a través del corazón bajo guía fluoroscópica. La angiografía pulmonar presentación inicial en el departamento de emergencias, los pacientes con
rara vez se usa para diagnosticar la EP porque tiene un rendimiento diagnóstico similar COVID-19 tuvieron tasas similares de EP en comparación con los pacientes sin
al angiograma pulmonar por TC, que es un estudio de imágenes menos invasivo y que COVID-19 (15 % en ambos grupos). , diferencia, 0,3 % [IC 95 %, −3 % a 3 %]).51Por
requiere menos mano de obra. lo tanto, para pacientes con COVID-19 y sospecha de EP, no se requiere ajuste a
En pacientes con sospecha de TEP e inestabilidad hemodinámica (definida una estrategia estándar de diagnóstico de EP.52
por una presión arterial sistólica <90 mmHg e hipoperfusión de órganos diana),
la ecocardiografía de cabecera puede detectar signos inespecíficos de TEP, como Tratamiento
dilatación del ventrículo derecho y aplanamiento del tabique intraventricular.45,46 Los pacientes diagnosticados con EP deben estratificarse de acuerdo con su
En raras ocasiones, la ecocardiografía de cabecera puede diagnosticar la EP al riesgo de mortalidad hospitalaria (riesgo bajo, intermedio o alto) al seleccionar la
detectar un trombo que se mueve entre el corazón y la arteria pulmonar. Sin terapia.18El índice simplificado de gravedad de la embolia pulmonar (sPESI) (Caja)
embargo, la ecocardiografía de cabecera tiene un valor predictivo negativo del es una puntuación de 6 ítems que clasifica a los pacientes con EP en bajo riesgo
50% y, por lo tanto, un examen normal no puede excluir la EP.18,47En pacientes de mortalidad temprana si los 6 ítems de la puntuación son negativos (es decir,
inestables o con enfermedades agudas para quienes la probabilidad clínica de EP sPESI = 0). Si al menos 1 ítem es positivo, entonces sPESI = 1 y el paciente no se
es alta y las decisiones de tratamiento pueden ser clasifica con bajo riesgo de TEP (Figura 2).en un estudio de

jama.com (Reimpreso)JAMA 4 de octubre de 2022 Volumen 328, Número 13 1339

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Figura 2. Tratamiento de la embolia pulmonar

Paciente diagnosticado de embolismo pulmonar (EP)

Utilice el índice de gravedad de la embolia pulmonar simplificado (sPESI)

para determinar el riesgo de mortalidad hospitalaria (ver Tabla 2)

Bajo riesgo de mortalidad hospitalaria Riesgo intermedio de mortalidad hospitalaria Alto riesgo de mortalidad intrahospitalaria

PESI = 0 sPESI ≥1 Inestabilidad hemodinámica

y Presión arterial sistólica <90 mm Hg o
Presión arterial sistólica ≥90 mm Hg presión arterial media <65 mm Hg o
Manejo ambulatorio una caída en la presión arterial sistólica de 40 mm Hg,
con oral directo que persiste durante > 15 min o con evidencia de
terapia anticoagulante Estudio de imagen (tomografía computarizada
hipoperfusión de órganos diana

o ecocardiografía) para evaluar signos de

disfunción ventricular derecha
y Ingreso en unidad de cuidados
Evaluación de biomarcadores cardíacos intensivos y terapia trombolítica
(troponina o péptido natriurético cerebral)

Refinar el riesgo intermedio de mortalidad hospitalaria

Riesgo intermedio-bajo Riesgo intermedio-alto

Sin signos de disfunción ventricular ≥1 signos de disfunción ventricular

derecha en las imágenes derecha en las imágenes

o y
Sin biomarcadores cardíacos elevados ≥1 biomarcadores cardíacos elevados

Ingreso hospitalario y Admisión hospitalaria,

tratamiento anticoagulante tratamiento con heparina y
oral directo tratamiento anticoagulante oral
directo en las primeras 72 h
de inicio de heparinaa

Rango de puntuación sPESI, 0 (indica riesgo bajo con un riesgo de tromboembolismo a En pacientes de riesgo intermedio-alto, vigilar durante las primeras horas o días debidos
venoso recurrente del 1,5 % y un riesgo de muerte del 1,1 % a los 30 días) a 6 (puntuación al riesgo de colapso hemodinámico.
superior a 0 indica riesgo intermedio o alto con un riesgo de muerte del 10 % Este algoritmo no ha sido validado en ensayos clínicos aleatorizados.
a los 30 días).

995 pacientes con EP aguda que fueron tratados con heparina de bajo peso Probado perfil de riesgo-beneficio de los ACOD en comparación con las HBPM.57-59Un

molecular (HBPM) seguida de un agonista de la vitamina K (AVK), aquellos con ensayo clínico de 2411 pacientes con EP en riesgo intermedio informó que los pacientes

una puntuación sPESI de 0 tuvieron una mortalidad a los 30 días del 1 % (IC del que recibieron una prescripción tardía de DOAC (después de 72 horas de tratamiento

95 %, 0,0 %-2,1 %).53Estudios adicionales fueron consistentes con estos con HBPM) tenían un 9 % de riesgo de muerte y shock a los 30 días, en comparación con

resultados.54-56 el 4,8 % de los pacientes que recibieron un DOAC dentro de las 72 horas posteriores al

En estos pacientes de bajo riesgo, en comparación con la estrategia inicio del tratamiento con HBPM (odds ratio [OR], 0,44 [IC 95 %, 0,15-1,30]).62La

histórica de tratamiento convencional de LWMH seguida de un AVK, los seguridad de introducir DOAC dentro de las 72 horas posteriores a la HBPM se confirmó

anticoagulantes orales directos (DOAC) como apixabán, rivaroxabán, en el ensayo de un solo grupo PEITHO-2, en el que 402 pacientes que recibieron 72

edoxabán y dabigatrán no fueron inferiores para el resultado de la horas de heparina seguido de dabigatrán sin superposición tuvieron un riesgo del 2% de

recurrencia de TEV sintomática.Tabla 2),con una diferencia absoluta que va recurrencia de EP o muerte a las 6-6 horas. meses de seguimiento (tabla 2).64

desde -0,4% a 0,3%.57-60Los DOAC también se asociaron con un menor

riesgo de sangrado.57-59Un metanálisis de 27 127 pacientes con TEV y sin Un metanálisis a nivel de paciente individual de 6 estudios de
hipotensión de 6 ensayos clínicos informó que, en comparación con el cohortes prospectivos que incluyeron a 2874 pacientes normotensos con
tratamiento convencional con heparina y warfarina AVK, el uso de DOAC EP informó que la disfunción ventricular derecha se asoció con un mayor
no se asoció con una diferencia significativa en el riesgo de recurrencia de riesgo de muerte, shock o EP recurrente (OR, 2,28 [IC del 95%, 1,58- 3.29).
EP y se asoció con una reducción del riesgo de hemorragia mayor 64 Una revisión sistemática de 21 estudios (11 prospectivos y 10
(diferencia de riesgo absoluto, -0,6 % [IC del 95 %, -1,0 % a -0,3 %]).61 retrospectivos) que incluyeron a 3111 pacientes informó que, en
comparación con el criterio estándar de la ecocardiografía, un aumento de
Los pacientes que tienen al menos un componente positivo en la puntuación sPESI la relación ventrículo derecho: ventrículo izquierdo superior a 1,0 tenía una
y una presión arterial sistólica de al menos 90 mm Hg tienen un riesgo intermedio, con sensibilidad del 83 % y una especificidad del 75 %. % de disfunción
un riesgo de mortalidad hospitalaria informado a los 30 días de aproximadamente hasta ventricular derecha.sesenta y cincoLos pacientes con 1 o más signos de
el 10 %.53La seguridad y la eficacia de la terapia con DOAC no se han estudiado disfunción ventricular derecha en las imágenes y biomarcador cardíaco
específicamente en este grupo de pacientes, pero los análisis de subgrupos de los elevado (troponina, péptido natriurético cerebral [BNP] o pro-BNP N-
ensayos publicados anteriormente sugirieron una mejora. terminal) se definen como pacientes de riesgo intermedio-alto.

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Tabla 2. Terapias de anticoagulación oral para el tratamiento de la embolia pulmonar

Ejemplo
medicamentos por
categoría de terapia Mecanismo de acción Eficacia Eventos adversos

Antagonista de la vitamina K

warfarina Inhibidor de la epóxido reductasa de vitamina K: En 1426 pacientes con TEV tratados con En 1426 pacientes con TEV, el 10,2 % tuvo un evento
disminución de la vitamina K activa, disminución anticoagulación parenteral seguida de warfarina, el 1,3 hemorrágico importante o clínicamente relevante, y el 1,8 %
de los factores de coagulación activos II, VII, IX, X % tuvo TEV recurrente y el 0,4 % tuvo EP sintomática no tuvo un evento hemorrágico importante a los 6 a 36 meses63
y fatal a los 6-36 meses63
proteínas S, C y Z
acenocumarol Inhibidor de la epóxido reductasa de vitamina K: En 2413 pacientes con EP tratados con enoxaparina y En 2405 pacientes con EP, el 11,4 % tuvo hemorragia no
disminución de la vitamina K activa, disminución warfarina dentro de las 48 h, el 1,8 % tuvo TEV recurrente y mayor clínicamente relevante y el 2,2 % tuvo algún
de los factores de coagulación activos II, VII, IX, X, el 1 % tuvo EP a los 3, 6 o 9 meses57 episodio de hemorragia mayor a los 3, 6 o 9 meses57

En 886 pacientes con TEV tratados con enoxaparina durante En 2689 pacientes con TEV, el 8 % tuvo hemorragia no
y proteínas S, C y Z 5 días y warfarina, el 2,6 % tuvo TEV recurrente a los 6 mayor clínicamente relevante y el 1,8 % tuvo
meses58 hemorragia mayor a los 6 meses58

En 1669 pacientes con EP, el 3,9 % tuvo TEV recurrente o muerte En 4122 pacientes con TEV, el 10,3 % tuvo un primer
relacionada con TEV a los 12 meses59 sangrado mayor o un sangrado no mayor clínicamente
relevante, y el 1,6 % tuvo un sangrado mayor a los 12
meses.59

Directo oral
anticoagulantesa
dabigatrán Factor IIa (trombina) En 1430 pacientes con TEV tratados con En 1430 pacientes con TEV, el 5,6 % tuvo un evento
inhibidor anticoagulación parenteral seguida de dabigatrán, el hemorrágico importante o clínicamente relevante, y el 0,9 %
1,8 % tuvo TEV recurrente y el 0,7 % tuvo EP tuvo un evento hemorrágico importante a los 6-36 meses63
sintomática no fatal a los 6-36 meses63
rivaroxabán Inhibidor del factor Xa En 2419 pacientes con EP con o sin TVP, el 2,1 % tuvo En 2412 pacientes con EP con o sin TVP, el 10,3 % tuvo
TEV recurrente a los 3, 6 o 9 meses57 hemorragia no mayor clínicamente relevante y el 1,1
% tuvo algún episodio de hemorragia mayor a los 3, 6
o 9 meses57

apixabán Inhibidor del factor Xa En 900 pacientes con EP tratados con apixabán, el 2,3 % tuvo En 2676 pacientes con TEV, el 3,8 % tuvo hemorragia no
TEV recurrente a los 6 meses58 mayor clínicamente relevante y el 0,6 % tuvo hemorragia
mayor a los 6 meses58

edoxabán Inhibidor del factor Xa En 1650 pacientes con EP tratados con edoxabán, el 2,8 % tuvo En 4118 pacientes con TEV, el 8,5 % tuvo hemorragia no
TEV recurrente o muerte relacionada con TEV a los 12 meses59 mayor clínicamente relevante y el 1,4 % tuvo hemorragia
mayor a los 12 meses59

Abreviaturas: PE, embolia pulmonar; TEV, tromboembolismo venoso una presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg, una presión arterial media inferior a 65
(indica TEP o trombosis venosa profunda). mm Hg, una caída de la presión arterial sistólica de 40 mm Hg que persiste durante más de

aLas terapias con anticoagulantes orales para el tratamiento de la EP están indicadas para pacientes
15 minutos o evidencia de hipoperfusión de órganos diana.

sin inestabilidad hemodinámica. La inestabilidad hemodinámica se define por

Los pacientes con inestabilidad hemodinámica, definida por una recomendados para el tratamiento dirigido por catéter percutáneo
presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg que persiste más de 15 (fragmentación mecánica o aspiración de trombo) o embolectomía
minutos o que está asociada con una hipoperfusión de órgano blanco quirúrgica, aunque no hay evidencia de grandes ensayos clínicos
(como una lesión renal aguda) tienen un riesgo aproximado del 20 % de 30 aleatorios que demuestren que estas técnicas disminuyen la mortalidad.18
días. mortalidad, en comparación con el 5% para la EP de riesgo no alto.66 En pacientes con paro cardíaco, se puede considerar la oxigenación
En estos pacientes de alto riesgo, se recomienda la terapia trombolítica membranosa extracorpórea venosa-arterial.71
con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA [p. ej., La evidencia de los ensayos clínicos no respalda el uso rutinario de
tenecteplasa, estreptocinasa y urocinasa]).18,67En una revisión sistemática agentes trombolíticos en pacientes de riesgo intermedio-alto. El ensayo
de 15 ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron 2057 pacientes con EP, PEITHO aleatorizó a 1005 pacientes con EP de riesgo intermedio-alto para
en comparación con heparina sola, el tratamiento trombolítico con recibir 1 dosis de tenecteplasa más heparina o heparina sola.72
tenecteplasa, uroquinasa o estreptoquinasa se asoció con una reducción A los 7 días, tenecteplasa se asoció con una reducción absoluta del 3 % en
absoluta de la mortalidad a los 30 días del 1,6 % (2,3 % frente a 3,9 % en el la tasa de muerte o descompensación hemodinámica (2,6 % frente a 5,6 %
grupo de heparina sola; OR, 0,59 [IC 95 %, 0,36-0,96]), pero un 1,4 % más en el grupo de heparina sola; OR, 0,44 [IC 95 %, 0,23-0,87]), pero un 5 % de
de riesgo de hemorragia mortal o sangrado intracraneal (1,7 % frente a 0,3 aumento absoluto de la tasa de hemorragia extracraneal mayor (6,3 %
% en el grupo de heparina sola).68Sin embargo, varios de los estudios frente a 1,2 % en el grupo de heparina sola; OR, 5,55 [IC del 95 %,
incluidos tenían un alto riesgo de sesgo y el beneficio del tratamiento 2,3-13,39]). No hubo diferencia significativa en las tasas de muerte en el
trombolítico en comparación con la heparina sola no fue estadísticamente día 7 y el día 30 entre los 2 grupos.73
significativo después de que se excluyeron los ensayos clínicos de Cuando la anticoagulación está contraindicada o no previene la recurrencia
pacientes con inestabilidad hemodinámica.68,69Por lo tanto, se recomienda de TEP, se debe considerar la interrupción de la cava con un filtro de vena cava
el tratamiento con trombolíticos en pacientes con TEP que no tengan inferior.18,74Sin embargo, ninguna evidencia de ensayo clínico ha demostrado
contraindicaciones para esta terapia y tengan un alto riesgo de muerte.18 que la colocación de un filtro en la vena cava inferior mejora el pronóstico. Una
Debido al riesgo de hemorragia fatal, la trombólisis no debe prescribirse en revisión asistemática de 11 ensayos clínicos informó que la colocación de un
pacientes con hemorragia activa o en aquellos con alto riesgo de hemorragia. filtro en la vena cava inferior se asoció con una reducción del riesgo absoluto del
18,70Los pacientes con EP e inestabilidad hemodinámica que tienen una 5 % (95 % IC, 2 % -8 %) de EP recurrente, un aumento del riesgo absoluto del 2 %
contraindicación para la terapia trombolítica pueden ser considerados (95 % IC, 0%-3%) de TVP, y no tuvo efecto sobre la mortalidad.75

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Duración del tratamiento Manejo ambulatorio

La duración óptima del tratamiento anticoagulante para pacientes con EP sigue En pacientes con EP y una puntuación sPESI de 0, se puede considerar el
sin estar clara.67,76Un análisis de datos a nivel de paciente individual de 7 ensayos tratamiento ambulatorio. Varios estudios han evaluado los resultados de
con 836 pacientes con EP aguda informó que la tasa de recurrencia de EP a los 24 pacientes identificados con EP de bajo riesgo por la regla sPESI que fueron
meses no difirió significativamente en los pacientes que recibieron dados de alta del departamento de emergencias o del hospital dentro de
anticoagulación con AVK durante 3 meses en comparación con los 6 meses de la las 48 horas posteriores a la presentación. Una revisión sistemática de 12
misma (5,4). % frente a 6,7 %; diferencia, 1,3 %; cociente de riesgos instantáneos ensayos clínicos (incluidos 4 ensayos aleatorizados) que incluyeron 1894
[HR], 1,19 [IC 95 %, 0,86-1,65]).77Sin embargo, para los pacientes con factores de pacientes con EP tratados en el ámbito ambulatorio, las tasas fueron del
riesgo persistentes, como trombofilia, cáncer o antecedentes familiares de TEV, 0,7 % (95 % IC, 0,4 %-1,2 %) para muerte, 0,8 % (95 % IC, 0,5%-1,4%) para
se debe considerar un ciclo prolongado de anticoagulación. El ensayo clínico EP recurrente y (0,8% (IC 95%, 0,5%-1,4%) para hemorragia mayor.87
aleatorizado PADiS-PE de 371 pacientes informó que los pacientes con una EP no Ni el tipo de tratamiento anticoagulante (AVK o DOAC) ni el método
provocada que recibieron AVK durante 24 meses tenían un riesgo del 3,3 % de utilizado para identificar a los pacientes elegibles (PESI o sPESI) afectaron
recurrencia del sangrado a los 24 meses en comparación con un riesgo del 13,5 los resultados.87,88Mientras que aproximadamente el 50 % de los pacientes
% de recurrencia del sangrado en aquellos que recibieron 6 meses de AVK con EP cumplen los criterios para el alta del servicio de urgencias, solo
seguido de 18 meses de placebo (diferencia absoluta, 10,2 %; HR, 0,22 [IC 95 %, entre el 7,5 % y el 15 % de todos los pacientes con EP son dados de alta del
0,09-0,55]).76,78Los estudios también han sugerido que el uso de un ACOD es servicio de urgencias.88,89En pacientes con bajo riesgo de muerte temprana
preferible al AVK para la anticoagulación de más de 6 meses. En el ensayo clínico asociada a EP, se debe considerar el manejo ambulatorio para aquellos
aleatorizado Hokusai-VTE, no hubo diferencias estadísticamente significativas en que se considere probable que cumplan con el tratamiento y el
la tasa de TEV recurrente entre pacientes tratados con 12 meses de edoxabán seguimiento.
frente a 12 meses de warfarina (<0,1 % frente a 0,1 %). Sin embargo, la
hemorragia mayor fue menos frecuente con edoxabán en comparación con Pronóstico
warfarina (0,3 % frente a 0,7 %; HR, 0,45 [IC 95 %, 0,22-0,92]).79En un gran estudio La puntuación sPESI se puede utilizar para estimar el riesgo de mortalidad a los
de cohorte retrospectivo que incluyó a 64 642 pacientes con TEV aguda, la 30 días en pacientes con EP aguda. La tasa de mortalidad a los 30 días es inferior
anticoagulación con apixabán durante más de 90 días se asoció con un riesgo al 1 % en pacientes con una puntuación sPESI de cero y aproximadamente entre
pequeño pero significativamente menor de hospitalización recurrente por TEV en un 5 % y un 10 % en pacientes con una sPESI positiva. Las posibles secuelas a
comparación con warfarina durante 90 días (0,44 % frente a 0,70 %; HR, 0,69 [IC largo plazo de la EP incluyen el síndrome posterior a la EP, que consiste en una
95 %, 0,49-0,99]), y el riesgo de hemorragia mayor fue similar (aproximadamente reducción de la actividad física y una reducción de la calidad de vida relacionada
45 por 1000 años-persona).80 con la salud.90La forma más grave del síndrome posterior a la EP es la
hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), definida como una
presión arterial pulmonar media superior a 20 mm Hg con evidencia de un
Poblaciones Especiales defecto de perfusión en las imágenes de tórax.18,91,92La HPTEC afecta del 1% al
Los pacientes con cáncer a los que se les diagnostica EP pueden necesitar un 4% de los pacientes con antecedentes de EP y, si no se trata, se asocia con una
tratamiento anticoagulante de por vida. Para estos pacientes, se prefieren los tasa de mortalidad del 25% al 30% a los 3 años.3,91En 314 pacientes con EP
DOAC. Un ensayo clínico aleatorizado de 576 pacientes con cáncer y TEV aguda aguda, EP previa (OR, 19,0), edad más joven (OR, 1,79 por década), un defecto de
informó que los DOAC no fueron inferiores a la HBPM para TEV recurrente (6 % perfusión más grande (OR, 2,22 por decil de disminución en la perfusión) y EP
frente a 8 %) y tuvieron tasas de hemorragia similares (4 % en ambos grupos).81 idiopática en la presentación (OR, 5,70) se asociaron con una mayor tasa de
HPTEC.93Los pacientes diagnosticados con CTEPH deben someterse a una
Los pacientes a los que se les detecte una EP incidentalmente durante las evaluación para la tromboendarterectomía pulmonar, un procedimiento
imágenes del tórax deben recibir un tratamiento similar al de los pacientes con quirúrgico que puede ser curativo y se asocia con presiones arteriales
EP aguda sintomática.26Aunque es controvertido, no hay datos de alta calidad pulmonares más bajas, mejor estado funcional y menor mortalidad en
que respalden el tratamiento de pacientes con EP subsegmentaria de manera comparación con los tratamientos no quirúrgicos para CTEPH.94,95
diferente a aquellos con EP segmentaria o lobular.82
Para los pacientes con trombofilia (como el síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos) sin un factor de riesgo reversible importante, un primer Limitaciones
episodio de EP puede ser una indicación para un tratamiento anticoagulante Esta revisión tiene varias limitaciones. En primer lugar, no se evaluó la calidad de
indefinido.83En estos pacientes, los AVK como la warfarina son preferibles a los los artículos incluidos. En segundo lugar, no se realizó una revisión sistemática
ACOD. En un ensayo clínico aleatorizado de 120 pacientes con síndrome formal. Tercero, es posible que se hayan perdido algunos artículos relevantes.
antifosfolípido y antecedentes de TEV, las tasas del resultado compuesto de Cuarto, algunos datos epidemiológicos disponibles están desactualizados o no
hemorragia mayor, TEV o muerte vascular fueron del 19 % en el grupo de son precisos.
rivaroxabán y del 3 % en el grupo de warfarina, lo que condujo a una decisión de
detener el juicio anticipadamente.84
Las personas con PE que están embarazadas deben recibir tratamiento con
Conclusiones
HBPM porque no atraviesa la placenta. Tanto los AVK como los DOAC están
asociados con un mayor riesgo de anomalías fetales.85 En los EE. UU., la EP afecta aproximadamente a 300 000 pacientes por año
El tratamiento con HBPM se asocia con un riesgo aproximado del 1 % de y puede causar aproximadamente de 60 000 a 100 000 muertes por año.
trombocitopenia inducida por heparina, que normalmente se desarrolla durante La terapia de primera línea consiste en anticoagulantes orales directos
las primeras semanas de tratamiento y es una contraindicación para continuar como apixabán, edoxabán, rivaroxabán o dabigatrán con trombólisis
con el tratamiento con heparina.86 reservada para pacientes con presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg.

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© 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos.

Revisión de la embolia pulmonar aguda RevisarRevisión clínica y educación

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Aceptado para publicación:1 de septiembre de 2022.
pacientes que se presentan con disnea en los servicios
9. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S. Cuando una prueba es
Contribuciones de autor: El Dr. Freund tuvo pleno
de urgencias de Europa y la región de Asia y el Pacífico.
demasiado buena: cómo las angiografías pulmonares por TC
acceso a todos los datos del estudio y asume la
Eur J Emerg Med. 2019;26(5): 345-349. hacer:10.1097/
detectan embolias pulmonares que no es necesario detectar.
responsabilidad de la integridad de los datos y la
MEJ.0000000000000571
BMJ. 2013;347:f3368. hacer:10.1136/bmj.f3368
precisión del análisis de datos.
24. Thiruganasambandamoorthy V, Sivilotti MLA, Rowe
Concepto y diseño:Todos los autores. Adquisición, 10. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S. Tendencias
BH, et al; Consorcio de Síncope de América del Norte.
análisis o interpretación de datos: Cohen-Aubart, temporales en la embolia pulmonar en los Estados Unidos:
Prevalencia de embolia pulmonar entre los pacientes del
Bloom. evidencia de sobrediagnóstico.Arch Intern Med. 2011;171
servicio de urgencias con síncope: un estudio de cohorte
Redacción del manuscrito:Freund, Cohen-Aubart. (9):831-837. hacer:10.1001/archiinternmed.2011.178
prospectivo multicéntrico. Ann Emerg Med.
Revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual
11. Dobler CC. Sobrediagnóstico de embolismo
2019;73(5):500-510. hacer:10.1016/j.
importante:Todos los autores. Apoyo administrativo,
pulmonar: definición, causas e implicaciones.
anemergmed.2018.12.005
técnico o material: Floración.
Respira (Sheff). 2019;15(1):46-53. hacer:10.1183/
20734735.0339-2018
25. Raynal PA, Cachanado M, Truchot J, et al.
Supervisión:Freund, Bloom. Prevalencia de embolismo pulmonar en pacientes
12. Sonne-Holm E, Kjærgaard J, Bang LE, Fosbøl E, Carlsen J,
Divulgaciones de conflictos de intereses:Ninguno reportado.
de urgencias con síncope aislado:
Winther-Jensen M. Embolia pulmonar: tendencias temporales
un estudio de cohorte prospectivo.Eur J Emerg Med.
Envíos:Alentamos a los autores a enviar artículos específicas por edad en incidencia y mortalidad en Dinamarca
2019; 26(6):458-461. hacer:10.1097/MEJ.
para su consideración como revisión. Comuníquese 1999-2018.Res de trombo. 2022;210:12-19. hacer:10.1016/
0000000000000625
con Mary McGrae McDermott, MD, al j.thromres.2021.12.011
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