D.G.

de Servicios Sociales (FJPS)

CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y POLÍTICA SOCIAL

Comunidad de Madrid Etiqueta del Registro

Solicitud de Renta Mínima de Inserción

1.- Datos de la persona solicitante:
NIF / NIE TIE Nombre
Localidad de
Primer apellido Segundo apellido
nacimiento
Fecha nacimiento País nacimiento Nacionalidad
Sexo Estado civil Ocupación Estudios
Domicilio Tipo vía Nombre vía
Tipo Nº Nº/Km Escalera Bloque Piso Puerta
CP Localidad Provincia Madrid
Otros datos del domicilio Teléfono Fijo
Correo electrónico Móvil

2.- Datos de el/la representante legal:

NIF / NIE Nombre
Primer apellido Segundo Apellido

3.- Medio de notificación:

TRATAMIENTO: D./Dª.___________________________________________________________________________________
 Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
 Deseo ser notificado/a por correo certificado (añadir dirección sólo cuando la notificación deba realizarse en dirección distinta al
domicilio que consta en el apartado 1)
Tipo de vía Nombre de vía
Tipo Nº Nº/Km Escalera Bloque Piso Puerta
CP Localidad Provincia
Otros datos de dirección

4.- Datos de residencia:

Residencia legal en España  Sí  No
Empadronamiento en algún municipio de la Comunidad de Madrid  Sí  No
Residencia ininterrumpida en la C. Madrid durante el año anterior a la formulación de la presente solicitud  Sí  No
Acreditado por Situaciones asimilables a la residencia efectiva

5.- Datos relativos al alojamiento:

 Vivienda propia pagando Importe amortización mensual
 Vivienda propia pagada  Usufructo
 Vivienda alquilada Importe mensual Titular del alquiler
 Vivienda cedida Nombre del titular NIF/NIE
 Vivienda comunitaria/tutelada/supervisada  Pública  Privada Organismo/Entidad
 Establecimiento público de larga estancia  Sin domicilio fijo (en la calle)
 Chabola/cueva/infravivienda  Caravanas/vehículos
 Centro de acogida  Pensión, hostal o similar
6.- Datos de la Unidad de Convivencia:
 Unidad de convivencia única en la vivienda o alojamiento
 Unidad de convivencia que comparte vivienda con otra/s unidad/es de convivencia sin vínculos familiares  Percibe RMI
 Unidad de convivencia independiente con menores a su cargo, que convive con otra/s unidad/es de convivencia con vínculos
familiares
[NOTA: Si marca esta opción deberá acompañar el anexo II (un anexo por cada Unidad de Convivencia Independiente)]
 Unidad de convivencia vinculada a unidad de convivencia independiente.
NOTA: Si marca esta opción deberá acompañar el anexo II (un anexo por cada Unidad de Convivencia Independiente)]

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Comunidad de Madrid

Constitución de la unidad de convivencia:

 Seis meses
 Menos de seis meses  Menores o personas con discapacidad a cargo  Fallecimiento padres/tutores
 Personas solas en situación de desarraigo social  Separación/divorcio
 Víctima de violencia familiar o de género

MIEMBROS DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA

1 SOLICITANTE

2 NIF/NIE TIE Nombre

1er. apellido 2.º apellido Localidad de nacimiento
País
Fecha nacimiento Nacionalidad
nacimiento
Parentesco Sexo Estado civil Ocupación Estudios

3 NIF/NIE TIE Nombre

1er. apellido 2.º apellido Localidad de nacimiento
País
Fecha nacimiento Nacionalidad
nacimiento
Parentesco Sexo Estado civil Ocupación Estudios

4 NIF/NIE TIE Nombre

1er. apellido 2.º apellido Localidad de nacimiento
País
Fecha nacimiento Nacionalidad
nacimiento
Parentesco Sexo Estado civil Ocupación Estudios

5 NIF/NIE TIE Nombre

1er. apellido 2.º apellido Localidad de nacimiento
País
Fecha nacimiento Nacionalidad
nacimiento
Parentesco Sexo Estado civil Ocupación Estudios

6 NIF/NIE TIE Nombre

1er. apellido 2.º apellido Localidad de nacimiento
País
Fecha nacimiento Nacionalidad
nacimiento
Parentesco Sexo Estado civil Ocupación Estudios

7 NIF/NIE TIE Nombre

1er. apellido 2.º apellido Localidad de nacimiento
País
Fecha nacimiento Nacionalidad
nacimiento
Parentesco Sexo Estado civil Ocupación Estudios

8 NIF/NIE TIE Nombre

1er. apellido 2.º apellido Localidad de nacimiento
País
Fecha nacimiento Nacionalidad
nacimiento
Parentesco Sexo Estado civil Ocupación Estudios

Nota: En caso de que los miembros de la Unidad de Convivencia sean más de ocho, por favor, rellene tantas páginas como necesite e incorpórelas
como anexo a la solicitud.

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7.- Datos de Recursos Económicos y Patrimonio:

INGRESOS POR TRABAJO, PENSIONES, PRESTACIONES, ALIMENTOS U OTROS
Nº de miembro UC Cuantía mensual Código de ingreso Nº de pagas

DECLARACIÓN DE PATRIMONIO Y SUS RENDIMIENTOS

Código elemento Código rendimiento
Nº de miembro UC Valor Rendimiento Cuantía mensual
patrimonial patrimonial

8.- Datos de las prestaciones solicitadas con carácter previo a la petición de la renta mínima de inserción
N.º de miembro UC Prestación solicitada Marcar con X Fecha de presentación
Subsidio para emigrantes retornados a España
Subsidio dirigido a personas excarceladas
Renta Activa de Inserción (RAI)
Subsidio para mayores de 55 años
Subsidio por desempleo.
Programa para la activación del Empleo (PAE)
Subsidio de maternidad no Contributivo
Pensión de Jubilación no Contributiva
Pensión de Invalidez no Contributiva
Prestaciones sociales para personas con discapacidad

Definir otro tipo de prestaciones: (1)

a)…………………………………………………………………………
…………………………………………..............................................

b)…………………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………..

c)…………………………………………………………………………
…………………………………………..............................................

(1) Cumplimentar en el supuesto de que el interesado u otro miembro de la unidad de convivencia haya solicitado otro tipo de prestaciones no
incluidas en este apartado.

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9.-Incorporación por causas excepcionales (a cumplimentar sólo por el/la Trabajador/a Social):
 Solicitud de la RMI de acuerdo con el Situación asociada:
art.º 6.2 de la Ley y art.º14 del Reglamento art.º 14.1 (a, b, c, d)
Requisito a excepcionar:
Excepción del plazo de 6 meses previos de constitución
de la unidad de convivencia – art.º 14.3 (a, b, c, d, e)
10.- Datos relativos a situaciones particulares por razón de edad
Solicitud de la Renta Mínima de Inserción para mayores de 18 y menores de 25 años:
 Menores a cargo  Personas con discapacidad a cargo
 Situación de orfandad absoluta  Estar participando en un Programa de Inclusión reconocido
 Tutela por la C. M. hasta alcanzar la mayoría de edad
 Situación de grave exclusión social
 Víctima de violencia familiar o de género
Solicitud de la Renta Mínima de Inserción cuyo titular es mayor de 65 años:
 Menores a cargo  Personas con discapacidad a cargo
 No ser titular de pensión u otra prestación análoga de ingresos mínimos, carecer de recursos económicos sin que exista otra
persona en la unidad de convivencia que pueda ser titular de la prestación (vive solo o no hay otro miembro que pueda ser titular)
11.- Documentación requerida:
TIPO DE DOCUMENTOS APORTADOS Marcar X

Certificación de empadronamiento donde consten todas las personas empadronadas en el domicilio, así como fecha
de antigüedad, en un único documento. 
Copia del Libro de Familia completo o Acuerdo del organismo competente en materia de adopción, acogimiento o
tutela. 
Certificado de discapacidad expedido por la Comunidad Autónoma correspondiente. 
Justificantes de ingresos de todos los miembros que componen la unidad de convivencia (nóminas, declaraciones
fiscales trimestrales, declaración jurada en caso de efectuar actividades económicas no regladas, etc.). 
Certificación del SEPE relativo a la percepción de prestación o subsidio por desempleo o renta activa de inserción,
haciendo constar, en su caso, fechas de inicio y finalización e importe líquido mensual. 
Documentación acreditativa de la cuantía actualizada de pensión compensatoria o de alimentos. En caso de no
percibirla, acreditación de inicio de trámites en ejecución de sentencia o acreditación de inicio de los trámites 
judiciales para su percepción.
Documentación acreditativa del patrimonio mobiliario e inmobiliario de los rendimientos efectivos que dicho
patrimonio genere (Certificación del Catastro, recibos de IBI, recibos de arrendamientos, certificaciones bancarias, 
etc.) de todos los miembros de la unidad de convivencia.
Datos bancarios del solicitante de renta mínima de inserción, referidos al apartado 12 de la solicitud. 
Sentencia de separación o divorcio, o acreditación de haber iniciado los trámites judiciales. 
Certificado de escolaridad de los menores y asistencia regular al centro escolar. 
En su caso, documento de oposición de los miembros de la unidad de convivencia para que se consulten sus datos
referidos en este apartado en ficheros públicos para acreditarlos. 
Anexo de datos de cada unidad de convivencia independiente que convive con la unidad de convivencia solicitante. 
No autorizo
La Comunidad de Madrid podrá consultar, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos, excepto que expresamente la consulta y
desautorice la consulta (*) aporto
documento
Copia del NIF/NIE/TIE del solicitante y de los miembros de la unidad de convivencia. 
Inscripción en el Registro de Uniones de Hecho. 
Datos de nacimiento del Registro Civil. 
Consulta de residencia (INE). 
Datos de empadronamiento del Ayuntamiento de Madrid. 
Certificación catastral de bienes inmuebles. 
Certificación de IRPF. 
Certificación de estar dado de alta en el Impuesto de Actividades Económicas (IAE). 
Certificados de pensiones o prestaciones sociales. 
Escolarización de los menores en edad de educación obligatoria. 
Estar en situación de desempleo. 
Bases de cotización y cuota de la Tesorería General de la Seguridad Social. 
Certificado de discapacidad expedido por el órgano competente de la Comunidad de Madrid. 
(*) Según artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

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12.- Entidad bancaria:
Entidad Oficina D.C Número de Cuenta

Titular de la cuenta NIF/NIE

13.- Declaración del solicitante:

 DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en el presente formulario, y solicito el
reconocimiento de la Renta Mínima de Inserción.
Quedo informado/a que desde el momento de presentar la solicitud, ME COMPROMETO A:
- Destinar la prestación económica a los fines establecidos en el artículo 142 del Código Civil.
- Solicitar la baja en la prestación económica cuando se dejen de reunir los requisitos para su percepción.
- Acreditar anualmente, o cuando sea requerido/a para ello, el cumplimiento de los requisitos.
- Comparecer, previo requerimiento, ante la Administración.
- Comunicar ante el centro de servicios sociales, en el plazo de diez días hábiles, las variaciones en las circunstancias
que afecten al cumplimiento de los requisitos.
- Residir de manera efectiva y continuada en la Comunidad de Madrid.
- No causar baja voluntaria en un trabajo, ni rechazar oferta de empleo adecuada a sus capacidades y habilidades.
- Mantenerse en búsqueda activa de empleo.
- Escolarizar a los menores, realizando las actuaciones necesarias para lograr su asistencia regular al centro educativo y
evitar el absentismo escolar.
- Suscribir en el centro de servicios sociales el preceptivo programa individual de inserción y participar activamente en las
medidas adoptadas.
- Respecto a aquellas unidades de convivencia que residan en vivienda pública, hacer uso conforme a lo establecido en
la legislación vigente en la materia.
- Reintegrar las cantidades indebidamente percibidas.
- Proporcionar a la Administración información veraz sobre las circunstancias que afecten al cumplimiento de los
requisitos y colaborar con aquella para su verificación.

14.- Datos municipales (a cumplimentar sólo por el/la Trabajador/a Social):

Demarcación Municipio Nº expte. municipal Fecha entrada registro municipal
Centro municipal de Servicios Sociales

01 septiembre 2021
En ……………………, a……..... de……..…………..… de…………

FIRMA DE LA PERSONA
SOLICITANTE/REPRESENTANTE

Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos

personales en las páginas siguientes.

Consejería de Familia, Juventud y Política Social

DESTINATARIO/A
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Información sobre Protección de Datos

1. Responsable del tratamiento de sus datos

- Responsable: CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y POLÍTICA SOCIAL, D.G. DE SERVICIOS SOCIALES

- Domicilio social: Consultar www.comunidad.madrid/centros

- Contacto Delegado de Protección de Datos: protecciondatos-psociales@madrid.org

2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- Renta Mínima de Inserción. Prestación económica y apoyos personalizados
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales (RGPD), sus datos serán
tratados para las siguientes finalidades:
- "Tramitación de la prestación económica de RMI y de los apoyos personalizados; Coordinar adecuadamente el subsidio autonómico con
otras ayudas de ámbito estatal o local (Ingreso Mínimo Vital). Formación de Personal en materia de REMI. Datos de las comisiones de
Valoración, Coordinación y Seguimiento de la Renta Mínima de Inserción.Integración en la Tarjeta Social Digital."

3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?

"RGPD 6.1 a) el interesado dio su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales para uno o varios fines específicos. RGPD
6.1 e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos
conferidos al responsable del tratamiento.En su caso, RGPD 6.1.c)"
Ley 6/95, de 28 de Marzo, de Garantías de los Derechos de la Infancia y la Adolescencia en la Comunidad de Madrid

4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento de
sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una decisión
individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro Presencial o
en los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de solicitud "Ejercicio de
derechos en materia de protección de datos personales".

5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o
relevantes.
No se realizan.

6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?

Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:

Periodo necesario
Los datos se mantendrán durante el tiempo que sea necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron así como el período
en el que pudieran derivarse responsabilidades jurídicas. Asimismo, deberán conservarse durante los periodos establecidos en la
normativa de archivos y patrimonio documental de la Comunidad de Madrid.

7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?

Órganos de esta administración para la tramitación y otras administraciones /poderes públicos para el ejercicio de sus competencias
legales. En caso de requerimiento: Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del estado/Autoridades Judiciales.

8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.

Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento, sin
que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es si no está conforme
con el tratamiento que se hace de sus datos personales.

10. Categoría de datos objeto de tratamiento.

Datos identificativos, datos de contacto, datos académico- profesionales

11. Fuente de la que procedan los datos.

El titular (solicitante), representante/tutor legal, terceros legitimados

12. Información adicional.

Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de datos en
la web de la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es, así como la información sobre el Registro de Actividades de
Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos.