Anexo VI y VII. Autorización y Ficha de Salud.

Resolución 378/17.
ANEXOS VI – VII
Corresponde al Expediente Nº: 5802-1701421/17
ANEXO VI - AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA / SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
Por la presente autorizo a mi hijo/a ...........................................................................................................................,

DNI N° ………...................................., domiciliado en la calle ................................................................................Nº …………….
de la localidad de ……………………….................., T.E. …………………………………, que concurre al Establecimiento Educativo ………EP
N21……………………………….. del distrito ………………SAN FDO……………… participar de la Salida Educativa / Salida de Representación Institucional.
Rep. De los niños/ Museo de Ciencias…., a realizarse en la localidad de ....La Plata…..…….… el/los días ………18…..……… del mes de ………
Noviembre..……..…….. del presente ciclo lectivo. Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de dicha salida,
como así también de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares donde se realizarán dichas
actividades. Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relación a la planificación de las actividades en aspectos acotados,
que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre lo cual me deberán informar y fundamentar al regreso. Autorizo, en caso de
necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo
cual requiero inmediato aviso. Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no serán responsables de los objetos u otros
elementos de valor que los mismos puedan llevar.
Lugar: ……………….…………… Fecha: …….../…..…../202…….
Firma y aclaración Padre, Madre, Tutor o Responsable …………………………………………….………….….............................................

D.N.I N°: .................................... TE. de Urgencia (Consignar varios): ………………………..............................................................
Cuando los alumnos que participen sean mayores de edad (18 años), resulta suficiente la sola autorización firmada por los mismos alumnos.
ANEXO VII - PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL
Fecha: ……./……../202…… Apellido y Nombres del Alumna/o:…..…….….……….……………………………………………………………....…….

Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal...............................................................
Dirección: …………………………...…………………………………………......................................................................…………….…………………
Lugar a Viajar (Nombre, Dirección y Teléfono) …… Rep. De los niños/ Museo de Ciencias................……….......................
1. Es alérgico: (si) (no) (tachar lo que no corresponda), en caso de respuesta positiva: ¿a qué?..................……...……………….
2. Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
a) Procesos Inflamatorios (___)
b) Fracturas o esguinces (___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
Otra/s …………...........................................................................................................................................................................
3. Está tomando alguna medicación (si) (no) (tachar lo que no corresponda) En caso de respuesta positiva
¿cuál? ..................................................................................................................................., con diagnóstico y prescripción médica.
4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deban conocer el personal médico y docente a
cargo: ..................................................................................................................................................................................................
5. ¿Tiene Obra Social? (si) (no) (tachar lo que no corresponda ). En caso de respuesta positiva deberá y concurrir con el carnet, presentando
una copia para adjuntar a la presente.
Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a:................................................................….. a los ......... días del mes
de .............................................. del año 202…...., autorizando por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los
profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de DECLARACIÓN JURADA con relación a los datos consignados arriba.
......................................................................... ..................................................
Firma Padre, Madre o Representante legal Aclaración de la Firma

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Resolución 378/17.

ANEXO VI - AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA / SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL

Por la presente autorizo a mi hijo/a ...........................................................................................................................,

Firma y aclaración Padre, Madre, Tutor o Responsable …………………………………………….………….….............................................

Fecha: ……./……../202…… Apellido y Nombres del Alumna/o:…..…….….……….……………………………………………………………....…….

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