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    Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17

    ANEXO VII
    PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL

    Fecha ....... /....... /.......


    Apellido y Nombres del Alumno ....................................................................................................................
    Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal
    .......................................................................................................................................................................
    Dirección .......................................................... Teléfono: …………………………………………………………………………
    Lugar a Viajar: CINE COTO (CINEPOLIS ESCUELA) Av. Rivadavia 24.000 S. A. de Padua
    1. ¿Es alérgico? SI / NO (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva: ¿a qué? .........................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
    a) Procesos Inflamatorios ( )
    b) Fracturas o esguinces ( )
    c) Enfermedades infecto-contagiosas ( )
    d) Otras: ..........................................................................................................................................................
    3. ¿Está tomando alguna medicación? SI / NO (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva: ¿cuál?, con diagnóstico y prescripción médica:
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal médico ydocente a cargo:
    …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    5. ¿Tiene Obra Social? Si / NO (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con carnet, presentando una copia para
    adjuntar a la presente.
    Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija
    ………………………………………….........................................................................................................................................................
    en San Antonio de Padua a los............. días del mes de del año ...................., autorizando por la presente a actuar, en
    caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada
    con relación a los datos consignados arriba

    _______________________________ _________________________
    Firma Padre, Madre, Tutor Aclaración de la Firma
    o Representante Legal

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