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Resonancia magnética multiparamétrica. Papel de las técnicas de RM en el

diagnóstico, estadiaje y seguimiento del cáncer de próstata.

Article  in  Archivos Españoles de Urología · April 2015

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Joan C Vilanova Antonio Luna

Universitat de Girona HT médica
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 MONOGRÁFICO: NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS EN EL CaP
Arch. Esp. Urol. 2015; 68 (3): ---

RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS

DE RM EN EL DIAGNÓSTICO, ESTADIAGE Y SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE
PRÓSTATA

Joan C. Vilanova1,2,3, Antonio Luna-Alcalá4,5, Maria Boada1,2, Joaquim Barceló1,2,3.

1
Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, Girona.
2
Servicio de Radiodiagnóstico, IDI, Institut de Diagnòstic per la Imatge. Institut Català de la Salut, Girona.
3
Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Girona.
4
Área de Imagen de Abdomen. RESSALTA. Hospitales San Juan de Dios y Cruz Roja. Grupo Health Time. Córdoba
5
Departamento de Radiología de Case. Western Reserve University. Cleveland, OH. USA.

Resumen.- El diagnóstico actual del cáncer de prós- (RMD) y contraste endovenoso dinámico (RMC) en el
tata basado en las cifras de PSA y biopsia sistemática mismo estudio, constituyendo la RM multiparamétrica
presenta limitaciones en la eficacia de su detección y (RMmp). En la actualidad no es necesario aplicar todas
estadiaje. Los avances técnicos de la imagen en la úl- las secuencias para obtener un estudio de eficacia ópti-
tima década, especialmente la resonancia magnética ma en RMmp, con lo que en tiempo inferior a 30 minu-
(RM) permiten mejorar la estrategia en el manejo del tos es suficiente para obtener la información necesaria
cáncer de próstata en el diagnóstico, estadificación, dependiendo de la indicación clínica. Las principales
seguimiento y monitorización terapéutica. La RM per- indicaciones clínicas de la RM de próstata son: a) esta-
mite combinar información morfológica (secuencia T2) dificación local, regional o a distancia; b) Detección o
y funcional al mismo tiempo mediante la aplicación guía para biopsia diagnóstica ante sospecha de riesgo
de secuencias como la espectroscopía (RME), difusión clínico o con resultado negativo en biopsias previas;
c) seguimiento activo; y d) monitorización terapéutica.
Además, uno de los aspectos más relevantes del cáncer
de próstata y un reto de las técnicas en RMmp es poder
diferenciar la neoplasia agresiva de la no significativa
(latente). Esta actualización pretende revisar el papel
actual de la RMmp en el manejo del cáncer de próstata
utilizando de forma combinada la información anató-

@
mica (T2) y funcional (RME, RMD y RMC). Así mismo
se describe la guía europea de la RMmp de próstata,
PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System).
CORRESPONDENCIA

Palabras clave: Neoplasia de próstata. Reso-

nancia magnética. Estadificación.

Joan C Vilanova
c/Lorenzana, 36
17002 Girona (España) Summary.- The current diagnosis of prostate cancer
based on PSA values and systematic biopsy has
kvilanova@comg.cat limitations in its efficacy of detection and staging.
Technical advances on imaging over the last decade,
mainly MRI, enable improvements in the strategy of
prostate cancer management in diagnosis, staging,
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J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

follow up and therapy monitoring. MRI enables the modo incrementar de forma significativa la fiabilidad
combination of morphological (T2 sequences) and, at diagnóstica en detectar y localizar el cáncer (3).
the same time, functional information by means of the Así mismo la RM aporta no únicamente información
application of sequences such as spectroscopy (SMRI), anatómica, sino metabólica mediante espectroscopía
diffusion and dynamic intravenous contrast (CMRI) in (RME), molecular con imagen en difusión (RMD) y de
the same study, giving the multiparametric MRI (mpMRI). vascularización con secuencia dinámica tras admi-
Currently, it is not necessary to apply all sequences to nistrar contraste endovenoso (RMC). La integración
obtain an mpMR study of optimal efficacy, so that a time de las distintas secuencias en RM configura el estudio
shorter than 30 minutes is enough to obtain the necessary RM multiparamétrico (RMmp), considerándose hoy
information depending on the clinical indication. The en día la técnica de elección en el manejo del cáncer
main clinical indications of prostatic MRI are a) local, de próstata (3). La RMmp permite no solo localizar
regional or distance staging; b) Detection or guide for la lesión sino que puede indicar el grado de diferen-
diagnostic biopsy for clinical risk suspicion or negative ciación o agresividad del tumor (4). Hoy en día es
result in previous biopsies; c) active surveillance; and posible realizar un estudio completo en RM para las
d) therapeutic monitoring. Furthermore, one of the most distintas indicaciones clínicas mediante la aplicación
relevant features of prostate cancer, and a challenge adecuada de distintos protocolos y secuencias. La
for the mpMRI techniques is to be able to differentiate evolución tecnológica de la RM permite actualmente
aggressive and non-significant neoplasias (latent). This realizar un estudio completo con secuencia morfoló-
update tries to review the current role of mpMRI in the gica en T2 y siendo suficiente una o dos secuencias
management of prostate cancer using in combination the funcionales, especialmente la difusión (RMD) junto
anatomical (T2) and functional (SMRI, DMRI and CMRI) con la RMC o RME (5).
information. We also describe the European prostate
mpMRI guidelines, PI-RADS (Prostate imaging reporting La historia natural del cáncer de próstata es
data System) compleja y en muchos aspectos desconocida. Distin-
tos estudios han mostrado que 1 de cada 3 varones >
50 años tiene cáncer de próstata, siendo la mayoría
Keywords: Prostate neoplasia. Magnetic resonan- insignificantes, aunque algunos son agresivos (1). La
ce imaging. Staging. dificultad es poder diferenciar en el momento de la
detección el cáncer insignificante, latente, del agresi-
vo y letal. El cáncer de próstata se clasifica en grupos
de riesgo (bajo, intermedio, elevado), basándose en
INTRODUCCIÓN las cifras de PSA, escala de Gleason y estadio clínico
(6). Estos grupos de riesgo se utilizan para la selec-
La sospecha clínica y detección del cáncer ción terapéutica. De todas formas, estos 3 grupos de
de próstata se basa en el tacto rectal, antígeno pros- riesgo presentan variabilidad entre el mismo subgru-
tático específico (PSA) y biopsia guiada sistemática po e incluso pacientes en el grupo de bajo riesgo
a ciegas por ecografía transrectal. Esta metodología pueden presentar tanto un cáncer latente como letal.
tiene limitaciones al dejar de diagnosticar un elevado Las nuevas herramientas de imagen funcional multi-
porcentaje de tumores clínicamente significativos y al paramétrica muestran resultados esperanzadores en
mismo tiempo conlleva la realización de biopsias in- poder diferenciar el cáncer agresivo, letal, del laten-
necesarias, debido a la frecuente elevación de las ci- te, no significativo o no agresivo (6). La posibilidad
fras de PSA en la hipertrofia benigna de próstata (1). de poder incluir información funcional, en forma de
Tradicionalmente las técnicas de imagen han sido biomarcadores de imagen de difusión, perfusión o
poco relevantes en el manejo del cáncer de próstata. espectroscopía, puede ser útil en la decisión de con-
Únicamente se ha utilizado la ecografía transrectal siderar un cáncer latente (7). La posible decisión de
como guía para biopsia, y la tomografía computari- considerar el seguimiento activo del paciente ante el
zada (TC) en la estadificación abdominopélvica pero resultado de tumor biológicamente latente, no agresi-
con escasa precisión para la estadificación local vo, podría evitar el sobretratamiento y la consiguien-
o regional. En las últimas décadas el papel de la te morbilidad.
imagen en el cáncer de próstata ha evolucionado de
forma considerable, especialmente con el desarrollo Este artículo revisa y actualiza el papel de
de nuevas técnicas de resonancia magnética (RM) la RM en el manejo del paciente con sospecha clíni-
que permiten localizar, estadificar, y obtener infor- ca, diagnosticado o tratado de cáncer de próstata
mación funcional del tumor (2). La RM proporciona y describe un enfoque práctico para implementar e
una imagen morfológica detallada de alta resolución integrar la información morfológica y funcional en la
(secuencia T2), que sirve de mapa y guía para dirigir práctica clínica. Así mismo se describe la guía para
la biopsia mediante ecografía transrectal; y de este la estandarización de la RMmp de próstata, PI-RADS
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RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

(Prostate Imaging Reporting and Data System). na endorectal. Es necesario conocer la posibilidad
de haberse realizado biopsia previa. En este caso
RM de próstata es imprescindible demorar en 8-10 semanas la ex-
ploración de RM para evitar los cambios de hemo-
La próstata consiste en 4 zonas: periférica rragia glandulares o fibróticos periglandulares que
posterior o glándula periférica, central, transicional y interfieran la correcta interpretación del estudio, para
anterior fibroestromal. La zona central y transicional diagnóstico de cáncer (10). Para estadificación del
forman la glándula central (8). En la edad adulta, la cáncer de próstata en pacientes con biopsia previa,
zona transicional es el origen de la hipertrofia benig- hoy en día no es necesario demorar la exploración
na prostática. La propia zona transicional recibe el en más de 3-4 semanas.
nombre de forma indistinta como zona o glándula
central en la edad adulta. La zona o glándula periféri- Un estudio de RM de próstata requiere valora-
ca se muestra homogénea. En cambio, la zona transi- ción morfológica (T2) y funcional mediante RMD, RME
cional generalmente es fisiológicamente heterogénea o RMC (3); debiendo conocer las ventajas e inconve-
(Fig.1). Aproximadamente, más del 70% del cáncer nientes en la aplicación de la RMmp (Tabla I).
de próstata se localiza en la glándula periférica y el
resto en la glándula central (9). De todas formas es Resonancia magnética morfológica
poco frecuente el cáncer aislado de la glándula cen-
tral, siendo en general frecuente la concurrencia con Las secuencias morfológicas consisten en ad-
lesión periférica en los casos de cáncer de próstata quisiciones espín eco (SE) o fast espín eco (FSE) pon-
central. deradas en T1 y T2. La secuencia ponderada en T1
permite la valoración de posibles adenopatías pélvi-
La RM proporciona la mejor identificación cas, analizar la pelvis ósea para descartar metástasis
de la anatomía prostática. Además, la RM permite y valorar la posibilidad de cambios hemorrágicos en
valorar la imagen funcional de la próstata mediante la glándula prostática posbiopsia (11).
técnicas como difusión (RMD), espectroscopía (RME)
y perfusión con contraste dinámico (RMC). El examen La secuencia ponderada en T2 debe realizar-
RM de próstata precisa de equipos de alto campo se de alta resolución para poder valorar la anatomía
no inferior a 1,5T. La reciente incorporación de los normal de la próstata. La zona o glándula periférica
equipos de 3T ofrece una mejor relación señal/ruido. se muestra homogéneamente hiperintensa separada
Dependiendo de las indicaciones clínicas y el equi- de la zona central-transicional que se muestra de for-
po disponible, puede ser suficiente la utilización de ma heterogénea e hipointensa, aunque pueden obser-
bobina multicanal, sin necesidad de utilizar la bobi- varse áreas hiperintensas de adenoma en la misma

Tabla I. Ventajas e inconvenientes de la RM funcional multiparamétrica en el cáncer de próstata.

Ventajas Inconvenientes

• Identificar pacientes de riesgo clínico • Dificultad en correlacionar la imagen RM con la ETR

• Identificar zonas de mayor sospecha • Complejidad en disponer de biopsia dirigida en

• Mejorar el rendimiento de la biopsia dirigida equipo RM

con imagen • Artefactos postbiopsia

• Evitar biopsias innecesarias y repetidas • Dificultad en estandarizar, validar los parámetros de

• Valoración global de la glándula las secuencias

• Detección y estadificación en un único estudio • Déficit de implementación universal de la RM de

• Seguimiento posttratamiento próstata

• Posibilidad de gradación histológica

NOTA: ETR: ecografia transrectal.

4
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

zona central. El paquete neurovascular se localiza

posterolateral a la glándula-zona periférica (Figura
1). El criterio patológico de sospecha de cáncer en la
RM morfológica potenciada en T2 se establece ante
la presencia de áreas hipointensas nodulares en el
interior de la hiperintensidad normal de la glándu-
la o zona periférica (Figura 2). La secuencia en T2
muestra limitación en identificar el cáncer en la zona
transicional debido a la dificultad en delimitar zonas
hipointensas de cáncer en el seno del propio tejido
normal hipointenso central. Los hallazgos que sugie-
ren cáncer en la zona transicional son: hipointensi-
dad difusa mal delimitada, sin el borde hipointenso
visualizado en los adenomas y/o interrupción de la
pseudocápsula quirúrgica (Figura 3) (12). Además
Figura 1. Anatomia en corte axial ponderado en pueden observarse lesiones hipointensas en la zona
T2. Señal hiperintensa normal de la zona periférica o glándula periférica en situaciones no neoplásicas
(flechas negras). Pseudocápsula quirúrgica (flecha como: prostatitis, hiperplasia, fibrosis, hemorragia
blanca). Zona transicional con hipertrófia heterogénea subaguda posbiopsia, cambios posradiación, hormo-
normal (asterisco). Cápsula verdadera (cabezas de noterapia (Figura 4). La próstata no tiene una verda-
flechas blancas). Plexo neurovascular (cabezas de
flechas negras)

Figura 2. Imagen multiparamétrica del cáncer de próstata. A) Corte axial ponderado en T2 mostrando lesión hipo-
intensa en el lado izquierdo de la zona periférica (flecha). B) El estudio de espectroscopía demuestra elevación de
la colina (flecha larga) y descenso del citrato (flecha corta).. C) Imagen de perfusión en mapa de color mostrando
lesión nodular de color rojo traduciendo intensa captación y lavado rápido del contraste. D) Imagen del mapa de
difusión en color con el cálculo del coeficiente de difusión aparente (ADC), traduciendo el color azul valores bajos
de ADC (flecha).
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RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

Figura 3. Cáncer de próstata central. Lesión focal hipointensa a nivel de la zona central izquierda en el corte axial
en T2. La secuencia de RME muestra elevación del pico de la colina (flecha). La secuencia de RMD muestra leve
hiperintensidad inespecífica (flecha). El mapa paramétrico ADC en color muestra valores bajos en el nivel lesional
traducido por color azul (flecha), pudiendo cuantificar el valor ADC colocando la región de interés (ROI).

dera cápsula, sino una banda fibromuscular denomi- elevadas que el citrato. Los parámetros del cocien-
nada cápsula prostática. La dificultad en localizar el te metabólico para la glándula central no han sido
cáncer de próstata es precisamente en glándulas con establecidos debido al solapamiento de los valores
grandes hipertrofias de la zona transicional donde el del cociente (CCo)/Ci en la zona central normal o
tejido periférico queda comprimido, siendo difícil lo- con hipertrofia y el tejido neoplásico. Debe tener-
calizar el cáncer en biopsias sistemáticas a ciegas. se en cuenta que fisiológicamente la zona central y
periuretral presenta menor concentración de citrato,
Resonancia magnética multiparamétrica (Tabla I) con lo que los valores del índice metabólico (Cco)/
Ci pueden ser normales > 0,7. De todas formas se
• Resonancia magnética espectroscopía considera como criterio más específico para neopla-
sia central la ausencia o cifras muy bajas de citrato
La RME proporciona información metabólica y elevación de la colina (Figura 3).
de la glándula. El tejido prostático normal contiene
cifras elevadas de citrato y cifras bajas de colina; • Resonancia magnética difusión
en cambio, el tejido neoplásico tiene cifras elevadas
de colina y reducidas de citrato (Figura 2) (13). El La RMD aporta información acerca del mo-
criterio de sospecha es considerar el cociente (crea- vimiento browniano aleatorio de las moléculas de
tina + colina)/citrato ([CCo]/Ci) > 0,7 basándose agua libre en el espacio intersticial y a través de la
en el análisis realizado en la glándula periférica membrana celular. En general, el tejido neoplásico
en equipo de 1,5T, aunque no hay consenso en el tiene más restricción de la difusión que el tejido nor-
cociente metabólico que determine la presencia de mal debido a la mayor densidad celular, dificultando
cáncer de próstata debido a la propia variabilidad así la normal difusión de las moléculas de agua (15).
entre pacientes y equipos de exploración (14). El La secuencia de difusión aporta información, aparte
criterio más aceptado como sospecha de neoplasia de la densidad celular, la tortuosidad del espacio ex-
en RME es cuando las cifras de la colina son más tracelular, la integridad de las membranas celulares y
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J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

el grado de organización glandular. La planificación en el mapa de ADC de escala de grises o azul en el

de la secuencia de difusión debe incluir toda la pelvis mapa en color (Figura 2). No hay un valor de ADC
además de la próstata y vesículas seminales para po- claro que distinga cáncer y no cáncer, aunque cifras
der realizar al mismo tiempo estadificación regional y < 1,2 x 10–3 mm2/s representan un umbral bastante
detección de posible lesión glandular prostática en la significativo de proceso neoplásico (17). Para evitar
misma secuencia de adquisición (16). La baja movili- errores de interpretación de las imágenes de difusión
dad de las moléculas se refleja como alta señal en las resulta necesario valorar conjuntamente las imágenes
imágenes en RMD y, por el contrario, las moléculas anatómicas. Las ventajas de la secuencia de difusión
que tienen gran movilidad mostrarán una pérdida de son el tiempo de adquisición corto y la buena reso-
señal. La interpretación de la secuencia requiere rea- lución del contraste entre tumor y tejido normal. Los
lizar el procesado y cuantificar la difusión mediante inconvenientes son la escasa resolución espacial y
el ADC (coeficiente de difusión aparente) en el mapa los posibles artefactos de susceptibilidad por hemo-
paramétrico. La cuantificación se realiza colocando rragia post-biopsia.
el área de interés (ROI) de 5-10 mm2 sobre la región
a considerar. La secuencia de difusión requiere in- • Resonancia magnética perfusión
cluir un parámetro de potenciación de la secuencia
denominado “factor b”. El valor del factor b a utilizar La RMC permite la valoración de la vascula-
es variable sin que exista consenso. De todas formas rización de los tumores y de forma indirecta la angio-
se recomiendan valores = 0 y ≥ 1.000 s/mm2 a nivel génesis. El análisis de los datos del valor de la señal
prostático. La utilización de valores de factor b más de intensidad del contraste respecto al tiempo puede
elevados condiciona mayor sensibilidad de la secuen- obtenerse de 3 formas: cualitativo (perfil de la curva),
cia al eliminar la hiperseñal de los tejidos con tiempo semicuantitativo (cambios en la intensidad de señal)
de relajación T2 más largos (edema o fluido debido o cuantitativo. Las medidas cualitativas miden el tipo
a su alta densidad de protones), fenómeno denomi- de perfil de curva: tipo I (captación progresiva), tipo
nado “T2 shine-through”. Las lesiones con verdadera II (en meseta) o tipo III (lavado rápido), similar a los
restricción de la difusión aparecerán con baja señal estudios de perfusión en la mama (18). Las medidas

Figura 4. Imágenes ponderadas en T2 de lesiones hipointensas no neoplásicas de la zona periférica. A) Hipointen-

sidad difusa periférica bilateral por prostatitis (flechas). B) Hipointensidad difusa periférica bilateral por hemorragia
subaguda postbiopsia (flechas). C) Lesión focal hipointensa de la zona periférica derecha por fibrosis (flecha). D)
Hipointensidad difusa de toda la próstata secundario a atrofia glandular debido al tratamiento de braquiterapia.
Se observan las semillas de implantación (flechas).
 7
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

semicuantitativas miden y cuantifican la intensidad de vada en los primeros segundos, acompañada de un

señal relativa (la relación entre la mayor intensidad lavado rápido (Figura 5).
de señal post-contraste y la señal pre-contraste) o la
pendiente de la curva intensidad/tiempo (que refleja • Detección multiparamétrica (Tabla I)
la velocidad del realce) o el área bajo la curva inten-
sidad de señal/tiempo (Figura 5). Estas medidas son La utilización de la secuencia ponderada en
simples de obtener mediante las estaciones de tra- T2 de alta resolución es relativamente sensible pero
bajo, pero no son comparables entre distintos equi- poco específica para localizar el cáncer de próstata.
pos. La obtención de parámetros cuantitativos utiliza La utilización de las secuencias funcionales, como la
modelos farmacocinéticos que permiten cuantificar RME, RMD y RMC se muestran potencialmente útiles
diversos parámetros: ktrans (paso de contraste a tra- en complementar la secuencia ponderada en T2 y
vés del endotelio desde el compartimiento vascular al mejorar así la detección del cáncer de próstata me-
intersticio), kep (vuelta al espacio vascular) y Ve (frac- diante la combinación de 1 o 2 secuencias funciona-
ción del espacio extracelular del tumor). Además, les, RME, RMD o RMC (5). No ha sido demostrada
con estos datos es posible construir mapas paramétri- cuál podría ser la combinación más eficaz de las se-
cos que representen la heterogeneidad intratumoral cuencias funcionales para complementar la secuencia
de la distribución vascular. Debemos, sin embargo, ponderada en T2, ni tampoco la mayor eficacia en
considerar la complejidad que hay detrás de estos combinar todas las secuencias funcionales. Nuestro
parámetros, la falta de estandarización y la ausencia estudio, recientemente publicado, muestra similar efi-
de programas de post-procesado de utilización uni- cacia combinando la secuencia morfológica T2 con
versal. Así, en áreas en donde el tumor tiene una alta la difusión y el parámetro clínico del cociente del PSA
permeabilidad vascular (como en la periferia), los libre que la combinación de todas las secuencias fun-
valores de ktrans van a depender principalmente del cionales (19). Es decir, la posibilidad de poder ex-
flujo, mientras que en el centro del tumor (en donde el cluir alguna secuencia funcional sin reducir de forma
factor limitante es la permeabilidad) dependerá de la significativa la eficacia de la técnica funcional en RM
superficie de permeabilidad. La dificultad de interpre- para poder detectar el cáncer de próstata. La integra-
tación de la secuencia es su falta de estandarización. ción de la RMD en el protocolo de estudio debería
De todas formas, algunos autores han demostrado incluirse de forma rutinaria, al haberse demostrado
que el parámetro más fiable para detectar neoplasia su utilidad combinada con la secuencia ponderada
es la presencia de una pendiente de captación ele- en T2 sin que ello represente un aumento del coste de

Figura 5. Imagen de perfusión con contraste, mostrando mapa en color de la lesión en la zona transicional derecha
(flecha) con una curva de sospecha por la elevada pendiente inicial indicativo de marcada captación al contraste
y un lavado del mismo en el tiempo, traducido por descenso rápido de la curva.
8
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

la exploración, como así sucede en la espectroscopía haber solapamiento al producirse hipervasculariza-

o en la secuencia dinámica con contraste, y sin redu- ción en la prostatitis y en el cáncer. Existen hallazgos
cir la eficacia de detección (5). La integración de la que permiten orientar el diagnóstico de prostatitis,
información morfológica y funcional en un único estu- especialmente la hipointensidad difusa o de forma
dio de RM hace prever una mejora en la capacidad parcheada bilateral de bordes regulares o en forma
diagnóstica de la técnica, especialmente en la zona triangular en correlación a la imagen ponderada en
central-transicional (20). Precisamente, la eficacia T2 (Figura 6). La secuencia de difusión puede ser
diagnóstica del cáncer mediante RM en la glándula útil en poder diferenciar la prostatitis del cáncer de
central ha mostrado resultados inferiores a los descri- próstata. Generalmente, la prostatitis crónica muestra
tos para la glándula periférica (17). Ello se debe a la unos valores de ADC intermedios, a diferencia de los
presencia de hallazgos similares en RM morfológica valores más bajos en el cáncer, aunque hay solapa-
y funcional entre la hipertrofia benigna, la prostatitis miento entre los valores de ADC entre la hipertrofia
y el cáncer (21). Una de las mayores dificultades en benigna y el cáncer y, especialmente, la glándula
la valoración diagnóstica de la próstata es la distin- central (24).
ción entre prostatitis crónica y cáncer (22). En ambas
situaciones, la glándula periférica muestra hiposeñal Recientemente se ha demostrado la utilidad
en secuencias ponderadas en T2 (23) (Figura 6). de combinar la información integrada en RM con pa-
En la secuencia de espectroscopía hay aumento del rámetros clínicos como la ratio de PSA libre o den-
cociente (CCo)/Ci, similar al tejido neoplásico. En sidad de PSA (relación entre el valor del PSA y el
las secuencias de contraste dinámico también puede tamaño de la próstata) para así seleccionar mejor los

Figura 6. Prostatitis crónica. Paciente de 45 años con PSA de 17 ng/ml. Imagen axial en T2 mostrando hipointen-
sidad de forma parcheda en la zona periférica bilateral de márgenes regulares (flechas). La secuencia RME muestra
picos de la colina elevados con el cociente [(colina + creatina)/ citrato] (CC/Ci) elevado. El mapa paramétrico no
muestra valores bajos del ADC, sin áreas focales de color azul. La secuencia de RMC muestra hipervascularización
bilateral en las zonas de posible sospecha, de predominio en la derecha (1). El estudio histológico mostró prostati-
tis crónica en todos los cilindros de la biopsia.
 9
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

pacientes candidatos a ser biopsiados (25), a dife- detallar de forma específica mediante un diagrama
rencia de la indicación actual de biopsiar todos los morfológico, la localización del tumor (fusión cogni-
pacientes con PSA > 4 ng/ml (19). Es decir, selec- tiva), aunque ello no está exento de error operador
cionar los pacientes con mayor riego clínico de pre- dependiente (Figura 7). La segunda sería realizar un
sentar cáncer para realizar una exploración de RM corregistro de la imagen en RM sobre la pantalla de
funcional y así intentar biopsiar con mayor precisión ecografía en tiempo real, aunque la dificultad téc-
a los pacientes que hayan presentado sospecha en nica radica en integrar una imagen estática como
RM funcional (26). la RM con la ecografía dinámica. La tercera sería
realizar la biopsia con guía RM en la misma sala de
La utilización de la RM funcional como he- exploración de resonancia, aunque el inconveniente
rramienta pre-biopsia permite obtener información es la disponibilidad, coste y complejidad del proce-
topográfica de la localización del tumor para dirigir so debido al aparataje necesario. Probablemente la
mejor la aguja sobre la lesión (27). Se trata de evitar opción que puede ser más viable, y ya existen algu-
la ineficacia de realizar las biopsias a ciegas, lo que nos prototipos, sería precisamente la de coregistrar
supone un método poco preciso para identificar el la imagen de la RM en la pantalla de ecografía en el
cáncer de próstata (28). La eficacia de la RMmp ha momento de realizar la biopsia.
sido demostrada también en pacientes con biopsias
previas negativas (29). La elección del protocolo más adecuado de
la RMmp dependerá de la disponibilidad de cada
De todas formas existe la dificultad en tras- centro en poder utilizar más de una secuencia funcio-
ladar la información de la RM a la pantalla de eco- nal. De todas formas, en la actualidad se considera
grafía en el momento de la biopsia, cuando la lesión imprescindible la inclusión de la secuencia T2 y la
no es evidente en ecografía. Para ello el radiólogo difusión en cualquier protocolo de estudio de la RM
puede valorar distintas opciones. La primera sería de próstata.

Figura 7. Lesión de sospecha localizada en la zona antero-lateral derecha periférica-transicional (segmento 4a)
demostrada en secuencia T2 y en la RMD. La plantilla topográfica permite realizar la fusión cognitiva durante la
biopsia en ecografía, para dirigir la biopsia sobre el segmento sospechoso detectado en la RM (flechas).
10
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

Tabla II. Criterios de imagen paramétrica en RM del cáncer de próstata

Secuencia Significado biológico Hallazgos

Ponderada en T2 Morfología $ señal nodular

Espectroscopía Metabolismo ratio (colina+creatina)/citrato

Difusión Densidad celular $ valor ADC con h de senyal en DWI

Perfusión Vascularización Pendiente inicial (>200%) + lavado rápido

kep, ktrans, Ve

NOTA: DWI: Imagen potenciada en difusión (Diffusion Weighted Image), ADC: coeficiente de difusión aparente, kep, ktrans,
Ve: ver texto para especificaciones de las constantes descritas

La variabilidad en los protocolos de adquisi- cha de la exploración (Tabla III). El criterio definitivo,
ción en RM, indicaciones e informes de la RMmp re- ante discrepancia entre distintas secuencias, se basa
quiere estandarizar el examen RM de próstata para en la secuencia que proporcione mayor relevancia
valorar la sospecha neoplásica en la RMmp (Tabla en la información para decidir la puntuación final.
II). Precisamente en el año 2012 se ha publicado la Una puntuación final de PI-RADS 1 o 2 indica una
guía europea para la RM de próstata (30). La guía glándula con baja sospecha de neoplasia, mientras
pretende estandarizar la exploración, las indicacio- que PI-RADS de 4 o 5 indica sospecha de neoplasia,
nes y el informe en la RMmp de próstata, mediante y tributario de biopsia. La puntuación de 3 equivale
la clasificación PI-RADS (Prostate Imaging Reporting a resultado indeterminado, requiriendo valoración
and Data System), y poder mejorar la eficàcia de la individual para considerar biopsia o seguimiento.
biòpsia. La clasificación PI-RADS utiliza una puntua- Recientemente se ha actualizado la guía PIRADS v.2
ción de 1 a 5 para cada una de las secuencias y una (Enero 2015) consensuada con las Sociedades Ra-
puntuación final definitiva, mostrando el criterio PI- diológicas Americanas y Europeas, con acceso libre
RADS más relevante para decidir el grado de sospe- (www.acr.org). Debe notarse la inclusión de la RM

Tabla III. Clasificación PI-RADS v2 (2015). Puntuación de la probabilidad de la presencia de cáncer significativo.

Puntuación PI-RADS Criterio

1 Muy baja probabilidad de la presencia de cáncer clínicamente significativo

2 Baja probabilidad de la presencia de cáncer clínicamente significativo

3 La presencia de cáncer clínicamente significativo es equívoca

4 Alta probabilidad de la presencia de cáncer clínicamente significativo

5 Muy alta probabilidad de la presencia de cáncer clínicamente significativo

NOTA: PI-RADS: Prostate Imaging Reporting and Data System. www.acr.org

 11
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

como opción para detección de cáncer en pacientes intraglandulares de las localmente invasivas o metas-
con PSA elevado y biopsias negativas, en la última tásicas. El cáncer detectado sin extensión extraglan-
guía de la Asociación Europea de Urología (31). dular se considera estadio T2 y cuando se extiende
por fuera de la cápsula se considera T3 (11).
Estadificación multiparamétrica
Los criterios utilizados para considerar exten-
Es necesario caracterizar con precisión el tu- sión extracapsular del tumor prostático en RM inclu-
mor para seleccionar la mejor opción terapéutica o yen protrusión focal irregular-espiculada de la cáp-
decidir seguimiento activo. Generalmente se utilizan sula, pérdida de la hiposeñal normal de la cápsula,
criterios clínicos para estadificación basados en no- obliteración del ángulo rectoprostático, asimetría y
mogramas que integran las cifras de PSA, la agresi- afectación del plexo neurovascular, y extensión del
vidad del tumor (grado de Gleason) y el tacto rectal tumor a vesículas seminales (Figura 8) (32). La in-
para considerar la extensión del tumor y la presencia vasión de la vesícula seminal se demuestra por la
de ganglios linfáticos. Estos nomogramas muestran presencia de hiposeñal en el seno de las vesículas.
moderada eficacia, por lo que no siempre es posible Se ha demostrado útil la utilización de la secuencia
tomar la decisión del tratamiento adecuado. de difusión como criterio de infiltración de la vesícula
seminal (Figura 9). Para obtener la máxima eficacia
La RM permite valorar la integración mor- en la estadificación del cáncer de próstata en RM es
fológica y funcional y, de esta forma, considerar la imprescindible utilizar bobina endorrectal, en 1.5T,
caracterización del tumor y diferenciar las lesiones (33) o de pelvis multicanal para obtener estudios de

Figura 8. Criterios en RM de extensión extracapsular. A) Protrusión focal irregular, espiculada de la cápsula (flecha).
B) Obliteración del ángulo rectoprostático (flecha). C) Afectación con asimetría del plexo neurovacular, grasa peri-
prostática izquierda (flecha). D) Extensión a vesículas seminales (flecha).
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J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

alta resolución de la pelvis. Los estudios que han ana- RM se muestra hipointensa. Los nódulos metastásicos,
lizado los criterios de selección para realizar un estu- donde los macrófagos normales son reemplazados
dio en RM para estadificación del cáncer de próstata por el tumor, no captan las partículas de hierro y, en
sugieren incluir pacientes con riesgo clínico interme- consecuencia, no hay alteración en la señal RM. La
dio de tener estadio T3 (PSA 10-20 ng/ml, Gleason experiencia inicial sugiere que el contraste USPIO uti-
≥7). La inclusión en el protocolo de estudio de RM lizando el método de RM infografía mejora la sensi-
de próstata de la secuencia ponderada en T1 y difu- bilidad y especificidad para la detección ganglionar
sión de toda la pelvis resulta imprescindible para la metastásica (36). De todas formas, la utilización de
detección de posibles lesiones metastásica óseas. A este contraste específico del órgano no ha sido apro-
pesar del excelente contraste de los tejidos de partes bada para la práctica clínica.
blandas por parte de la RM, la técnica tiene valor li-
mitado en la valoración metastásica ganglionar, sien- Seguimiento activo
do la fiabilidad similar a la TAC. De todas formas,
se ha demostrado la utilidad en combinar las tablas El cáncer de bajo riesgo se define como un
de Partin con la información en conjunto de la RM cáncer con un estadio clínico ≤ T2, una escala de
para valorar la extensión extracapsular, vesículas se- Gleason ≤ 6, un nivel de PSA ≤ 10 ng/ml, y ≤ 2 ci-
minales y metástasis ganglionar al mostrar un eleva- lindros de cáncer de próstat, y 50 % de volumen de
do valor predictivo para el diagnóstico de metástasis cáncer o menos por cilindro (9).
ganglionares (34). Para mejorar la fiabilidad se han
desarrollado unos contrastes específicos del órgano El análisis multiparamétrico en T2, RMD, RME
(35). Se inyectan micropartículas de óxido de hierro y/o RMC ha mostrado resultados prometedores para
superparamagnéticas (USPIO) de forma intravenosa correlacionar los hallazgos de imagen a la agresivi-
que son fagocitadas por los macrófagos del sistema dad del cáncer (Figura 10) (4,37). Es probable que la
reticuloendotelial normal del ganglio, donde la señal RM tenga un papel importante en el seguimiento del

Figura 9. Examen único RM de diagnóstico y estadiaje. Varon de 63 años con PSA 6 ng/ml y ratio de PSA libre:
7%, sin biopsias previas. A) Hipointensidad difusa del lóbulo periférico izquierdo (flecha). B) Hipointensidad de la
raíz de las vesículas seminales sugestivo de infiltración (flecha), mostrando el mapa paramétrico ADC con color
azul (flecha) indicativo de restricción de la difusión con valores < 1,2 x 10-3 mm2/s (C). D) Hipointensidad sutil de
la rama púbica derecha e hiperintensidad en la RMD que traduce restricción de la difusión (flecha) (E), en relación
a metástasis
 13
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

cáncer de próstata no agresivo (6,38). La parámetros Monitorización terapéutica multiparamétrica

clínicos y de la RMmp para el cáncer de próstata no
agresivo podrían definirse como el cáncer confinado Actualmente, el método para monitorizar la
al órgano, ≤ 0,5 cm3, valores bajos del cociente entre posible recidiva post-terapéutica consiste en la de-
la colina y el citrato, valores más elevados del ADC y tección de cifras aumentadas de PSA, denominado
tumores menos vascularizados (9). recidiva bioquímica. Generalmente, la recidiva bio-
química precede a la recidiva clínica en varios años,
El cáncer de próstata de bajo riesgo podría aunque únicamente el 30% de pacientes con recidiva
ser controlado de forma fiable con seguimiento acti- bioquímica progresará a recidiva clínica. El principal
vo (7), al tener poco riesgo de que pueda desarro- papel de la imagen es poder precisar si se trata de
llar enfermedad metastásica o letal (39). La RM es recidiva local o metastásica. La RM funcional puede
la mejor técnica de imagen para detectar el cáncer ser útil para descartar, detectar, localizar el nivel de la
de próstata (40), y por lo tanto tiene el potencial de recidiva local tanto para tratamiento quirúrgico como
mejorar la selección de pacientes que pueden ser radiobraquiterapia, hormonoterapia, crioterapia o ul-
manejados con seguridad mediante seguimiento ac- trasonido focal de alta intensidad (HIFU) (43).
tivo (41). Aunque son necesarios más estudios para
definir los criterios de inclusión y los indicadores que Los hallazgos en RM morfológica después de
permitan decidir intervenir de forma precisa en los los distintos tratamientos pueden ser de difícil inter-
pacientes con seguimiento activo (42). pretación debido a la presencia de atrofia glandular

Figura 10. Evolución del cáncer de próstata agresivo. Varón de 67 años con PSA de 5.67 ng/ml. A) Corte axial
ponderado en T2 y estudio de espectroscopía mostrando lesión hipointensa de predominio transicional anterior
derecho con ratio metabólico de sospecha (= 1) (flecha). El resultado de la posterior biopsia fue negativo. B) El
seguimiento anual mostró PSA de 9.54 ng/ml, indicando un nuevo estudio RM. Se demuestra la progresión de la
lesión en el corte morfológico y aumento del ratio metabólico (>2) (flecha). La segunda biopsia demostró cáncer de
próstata con patrón de Gleason 8, de alto grado. La biopsia a ciegas previa no fue dirigida a la lesión valorada
en la RM inicial como sospechosa de cáncer.
14
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

Figura 11. Recidiva local después de la braquiterapia. A) La imagen axial potenciada en T2 muestra hiposeñal
difusa de la próstata debido a la braquiterapia previa. Se observan las semillas de la braquiterapia (flechas). La
recidiva no es visible en esta secuencia T2. B) Imagen de fusión del T2 y mapa ADC mostrando una área con
difusión restringida en el lado derecho (flecha). C) Imagen de perfusión demostrando aumento de contraste y curva
de lavado en la glándula periférica derecha en relación a recidiva.

y fibrosis inducida por la radiación, la presencia de cia de difusión tiene la capacidad de poder dife-
semillas de braquiterapia, cicatriz o clips poscirugía renciar recidiva tumoral de cambios post-radiación
(Figura 11) (44). La secuencia ponderada en T2 es basándose en la diferencia de los valores de ADC
poco sensible a la detección por la presencia de hi- y la posibilidad de monitorizar la eficacia en el tra-
poseñal difusa debido a la atrofia que impide diferen- tamiento en relación a los cambios en los valores de
ciar el tejido neoplásico del tejido atrófico. En estos ADC. Las secuencias funcionales más eficaces para
casos conviene utilizar secuencias funcionales como valorar recidiva resultan ser la difusión y la perfusión.
la RME, la RMD y la RMC para mejorar la detección La espectroscopía se muestra limitada, especialmen-
de la lesión e incluso para monitorizar la eficacia te para poder detectar lesiones de pequeño tamaño,
del tratamiento (45). Se ha demostrado la utilidad donde es difícil conseguir una buena adquisición en
en localizar la posible recidiva post-prostatectomía volúmenes de tejido pequeño.
mediante secuencias convencionales en T2, aunque
resulta imprescindible la administración de contraste La experiencia para valorar la recidiva me-
(Figura 12) (46). diante PET/TC es aún limitada, mostrando los resul-
tados más eficaces mediante 11C-colina. De todas
La utilización de la secuencia ponderada en formas se ha descrito variabilidad en la detección,
T2 y RM funcional-multiparamétrica es eficaz en valo- al ser PSA dependiente y con mayor eficacia en la
rar la respuesta al tratamiento mediante radioterapia, detección post-prostatectomía que en la valoración
hormonoterapia o HIFU (Figura 13) (47). La secuen- post-radioterapia (48).
 15
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

Figura 12. Recidiva bioquímica post-prostatectomía. Varón de 61 años con PSA de 1.1 ng!ml. A) Axial en T2 con
bobina endorectal mostrando lesión hipointensa en el lado izquierdo del lecho quirúrgico (flecha) con restricción
de la difusión en el mapa ADC en color (flecha) (B) e hipervascularización en el mapa en color de perfusión (C)
(flecha) y la curva intensidad/tiempo (D) en relación a recidiva.

Figura 13. Recidiva post-tratamiento con ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU). Varón de 69 años con nivel de
PSA de 1,2 ng/ml 1 año después a tratamiento con HIFU. A) Atrofia glandular con señal hipointensa difusa (fle-
cha) en la secuencia T2. La RME muestra elevación del pico de la colina (flecha) indicativo de proceso neoplásico.
La RMD en el mapa paramétrico del ADC muestra valor bajo de la difusión traducido por el color azul (flecha). La
curva intensidad/tiempo de la RMC muestra una pendiente elevada por captación precoz del medio de contraste
en relación a recidiva tumoral
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