Septiembre 2014 (vol 3, num 7)

REVISIÓN

Abordaje de los trastornos psicosomáticos

desde atención primaria de salud. Opciones
terapéuticas para el abordaje de trastornos
somatomorfos
1De la Fuente Rodríguez A, 2Pellico López A, 1Fernández Lerones MJ, 1Landaluce Fuentes M, 1Rodríguez
Juanes ML, 3Mora Sáez E

1Centro de Salud Altamira. Puente San Miguel (Cantabria)

2Gerencia de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Torrelavega (Cantabria)
3Gerencia de Emergencias. Servicio de Salud de Castilla y León

Uno de los síntomas más frecuentes y problemá- psicológica, familiar, sociocultural y la naturaleza
ticos fenómenos a los que se enfrentan los profesio- de los factores estresantes1,2.
nales sanitarios es la somatización. Se trata de situa-
ciones clínicas que se ven frecuentemente en las
consultas de Atención Primaria (AP). La AP es el es- SITUACION ACTUAL DEL PROBLEMA
labón de acceso de los pacientes al sistema sanita-
rio y, por tanto, también lo es en la mayor parte de
los casos de los trastornos somatomorfos. El término trastornos somatomorfos fue introduci-
do en la tercera edición del DSM en 1980 para des-
Estos pacientes demandan al sistema sanitario cribir una nueva clasificación de trastornos menta-
público una atención integral y continua de su pro- les cuya característica común es la presencia de
blema de salud; no sólo quieren tener una mayor “síntomas físicos que sugieren una alteración somá-
accesibilidad al sistema, sino que además éste les tica para la que no existen hallazgos orgánicos de-
oriente, apoye y resuelva sus dudas. Precisamente mostrables o mecanismos fisiológicos conocidos, y
uno de los objetivos en AP es el control, seguimien- en la que hay pruebas positivas o presunciones fir-
to y fomento de la independencia del usuario en el mes de que los síntomas se encuentran ligados a
cuidado de su enfermedad crónica y en las cada factores o conflictos psicológicos”.
vez más prevalentes situaciones de dependencia,
La clasificación que orienta hacia el diagnósti-
características que podemos atribuir a los pacien-
co de los trastornos somatomorfos se hace median-
tes con problemas de somatización.
te dos sistemas utilizados en el ámbito internacio-
nal para el diagnóstico de los trastornos mentales:
Nuestra sociedad está marcada por la forma de
el DSM (actualmente en su cuarta edición) y el CIE
pensamiento del modelo biomédico, que centra su
(actualmente en su décima edición).
interés, recursos e intervenciones en técnicas diag-
nósticas y reparadoras o paliativas de la lesión. Los
En el estudio internacional de trastornos mentales
avances científicos y tecnológicos, así como las
en AP, en el que se evaluaron 5438 pacientes de 15
fuentes de información al alcance de los pacientes,
centros de 14 países, la prevalencia del trastorno so-
conceptualizan la salud como ausencia de enfer-
matomorfo fue de 0,9 % y de 2,8 % para los criterios
medad o lesión, lo que conlleva una menor acep-
del DSM en la revisión de su edición III (DSM-III-R) y los
tación de la existencia de síntomas somáticos sin
de la Clasificación Internacional de Enfermedades
una explicación clínica significativa. Con su preo-
(CIE) en su edición 10 (CIE-10), respectivamente3.
cupación predominante por el diagnóstico y trata-
miento de problemas orgánicos, los médicos están Actualmente se estima que la problemática de
principalmente orientados a un idioma somático. los síntomas somáticos sin explicación clínica repre-
Pero la evaluación biomédica sistemática es par- senta el 15-25 % de las consultas en AP en nuestro
te integral del proceso de diagnóstico, aunque sola país y que 30-70 % de este tipo de consultas perma-
sea inadecuada; deben evaluarse cuatro áreas: nece sin explicación tras una primera evaluación4.

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Según estudios realizados en España5, se ha en- factores psicológicos, psicosociales, sociológicos y

contrado que 14 síntomas físicos (dolor articular, culturales, independientemente de la base genéti-
dolor de cabeza, dolor abdominal, mareos, in- ca, fisiológica o biológica de la enfermedad.
somnio, palpitaciones, dolor torácico, náuseas y
No saber diagnosticar un posible trastorno soma-
vómitos, dificultad respiratoria, dificultad al tragar,
tomorfo como manifestación máxima dentro de
diarrea, cansancio, menstruaciones dolorosas, mo-
otras situaciones de disconfort emocional puede
lestias durante el coito –en mujeres- y disfunción
dar lugar a la búsqueda compulsiva de complejos
eréctil –en hombres-) ocupan casi la mitad de to-
diagnósticos médicos, alto coste sanitario e incluso
das las consultas realizadas en AP, pero solo 10-15 %
intervenciones iatrogénicas.
se deben a causas orgánicas.
A pesar de su frecuencia, del problema asisten- El problema inicial es que las clasificaciones diag-
cial y del consumo de recursos que suponen, sigue nósticas usadas para trastornos psiquiátricos, como
sin prestarse a los “somatizadores” toda la atención el CIE-10 y el DSM-IV TR, no son apropiadas en el
que precisan en la biomedicina moderna, porque ámbito de AP, que no cuenta con los instrumentos
se sobreentiende que si no tienen pruebas biológi- adecuados de diagnóstico, además de enfrentar-
cas importantes alteradas no cabe esperar el des- se a una terminología confusa y poco práctica. No
cubrimiento de remedios biológicos eficaces para es un problema meramente académico, pues de-
ellos6. bido a que los criterios diagnósticos de los sistemas
de clasificación psiquiátrica son muy restrictivos no
Por razones obvias, los pacientes con trastornos
son representativos de la prevalencia con la que se
somatomorfos y/o síntomas somáticos funcionales
presentan en AP. Por esta razón los informes sobre
acuden principalmente al médico de AP o al es-
diagnóstico en AP son de 3-33 % en algunas mues-
pecialista del órgano o sistema correspondiente;
tras y de 15-80 % en otras. Como consecuencia
a pesar de que en estos pacientes suelen concu-
directa de ello, tampoco existen protocolos esta-
rrir otros trastornos psiquiátricos o de la personali-
blecidos de diagnóstico y manejo para esta pobla-
dad, sólo una parte de ellos acepta ser atendido
ción7. Para la detección del trastorno de somatiza-
en servicios psiquiátricos. Incluso en caso de acep-
ción nos podemos servir del test de Othmer y De
tar atención psiquiátrica, los pacientes no dejan de
Souza (tabla 1), que ha demostrado ser de utilidad
solicitar atención a su médico de AP, por lo que re-
en el cribado de trastornos somatomorfos en AP8 .
sulta imprescindible que el equipo de AP sea ca-
paz de realizar un diagnóstico positivo de trastorno Un profesional sanitario hábil, que se relacione
somatomorfo y de síndrome funcional somático, y de modo flexible y empático, que conozca las téc-
de aplicar las normas de buena práctica clínica nicas específicas de entrevista y sepa aplicar las
conocidas, incluida la de propiciar la intervención normas de buena práctica clínica para somatiza-
del psiquiatra cuando es adecuado y posible6. dores recientes y crónicos, es la herramienta tera-
péutica más eficaz de las conocidas.
ABORDAJE DEL PROBLEMA DESDE AP
El abordaje comienza con una correcta evalua-
ción, ya que el diagnóstico es el paso determinan-
Debe comenzar a hacerse patente una orien- te del tratamiento. Hay que hacer una valoración
tación humanística en la práctica de la medici- clínica minuciosa: historia clínica, exploración físi-
na. Hay que establecer relación con la persona, ca, pruebas complementarias indicadas y añadir
que es el paciente; no mirarlo como un objeto, sino una exploración psicopatológica9-11.
como un sujeto, y utilizar una intervención clínica
en la que concurran ciencias biomédicas, psicoló- En los trastornos psicosomáticos continúan uti-
gicas, sociales y culturales. lizándose las normas de buena práctica clínica
de Smith (tabla 2). Una vez llegados a diagnósti-
El modelo biopsicosocial postula que no tiene
co adecuado, se recomienda minimizar el núme-
sentido dividir a los síntomas en funcionales y orgá-
ro de médicos que intervienen, así como las prue-
nicos. Todo síntoma está compuesto por dos ele-
bas diagnósticas. No hay que discutir la realidad
mentos: una sensación periférica (componente
del síntoma; se debe intentar conseguir vincularlo
perceptivo) y una elaboración cortical cerebral de
con acontecimientos vitales. El objetivo debe ba-
esa sensación (componente reactivo). La percep-
sarse en el alivio de los síntomas y no en la cura de
ción subjetiva de la enfermedad es el resultado de
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los mismos12.
• Prevención de la respuesta emocional o rees-
En la actualidad, el abordaje de los trastornos tructuración cognitiva: consiste en analizar los pen-
por somatización tiene varios aspectos diferencia- samientos automáticos, relevantes para el síntoma,
les y complementarios: con el objetivo de ayudar al paciente a considerar
interpretaciones más realistas y adaptativas.
ATENCIÓN PRIMARIA
• Minimización de incapacidades conductua-
Las técnicas de abordaje “biopsicosocial” más les: autorregistros que permitan detectar patrones
utilizadas por el equipo de AP están relacionadas sintomatológicos y detectar las relaciones que se
con las habilidades de entrevista clínica. La llama- establecen entre síntomas, pensamientos y emo-
da “técnica de reatribución de síntomas” fue dise- ciones; el objetivo es incrementar la conciencia so-
ñada específicamente por Goldberg y cols (tabla bre los cambios físicos y el contexto psicosocial en
3) para el tratamiento de las somatizaciones en AP. el que se producen.

Pretende poner en contacto al paciente desde

OPCIONES TERAPÉUTICAS CON
la primera entrevista con factores determinantes o
APLICABILIDAD EN AP
desencadenantes de su trastorno. Requiere que el
paciente tenga una cierta disposición psicológica,
no sea abiertamente hostil y sus síntomas sean le- Como ya se ha mencionado, los pacientes soma-
ves o de corta duración. Se ha probado su aplica- tizadores se caracterizan por frecuentes consultas
bilidad y su eficacia como técnica de entrevista, médicas y por una difícil relación médico-pacien-
pero no su eficacia terapéutica. te. Probablemente este fracaso en la negociación
Dentro del tratamiento en AP se puede estable- de un diagnóstico y un tratamiento aceptables
cer un calendario de visitas breves y regulares, de para estos enfermos sea el desencadenante de la
manera que el paciente recibe la atención que de- búsqueda de terapias alternativas, en las que en-
manda sin tener que desarrollar nuevos síntomas; y cuentran consultas más frecuentes y duraderas.
por su parte, el profesional ayuda al paciente a to- Aunque el tema de la utilización de las medici-
lerar sus síntomas y se asegura de que no presen- nas alternativas por pacientes con trastornos so-
ta ningún otro padecimiento grave (la exploración matomorfos ha sido poco analizado en la literatura
y las pruebas diagnósticas deben basarse en sig- científica, parece que el incremento continuo de
nos, no en síntomas). Las consultas inicialmente se su uso en Occidente está fuertemente asociado a
pactan, con una frecuencia (cada 4-6 semanas) y la existencia de trastornos crónicos y a la calidad
duración (breve); luego se intenta disminuirlas en de la relación médico-paciente.
tiempo y frecuencia.
Los tipos de medicinas alternativas más frecuen-
El objetivo del tratamiento farmacológico es temente utilizados por los pacientes con trastornos
modular el estado o la respuesta emocional. Para de somatización son la acupuntura, la homeopa-
ello se utilizan fármacos controladores de las vías tía, la reflexología, el masaje, la naturopatía, la os-
neuronales aferentes de los órganos diana (taqui- teopatía y los curanderos13.
cardias, sudoración, temblor…) como betablo-
queantes; reductores de la vigilancia como ansio- Esto refuerza la importancia del papel de AP en
líticos; normalizadores del estado de ánimo como este tipo de pacientes, en la búsqueda de terapias
antidepresivos. útiles que permitan mantener una buena relación
favorable para el abordaje y búsqueda de solucio-
ATENCIÓN ESPECIALIZADA nes a esta patología. Y es este el objetivo principal
de este artículo: revisar y comentar algunas tera-
El tratamiento psiquiátrico especializado requie- pias que pueden ser aplicadas con este fin desde
re la colaboración con el médico que solicita la los equipos de AP.
consulta. El abordaje puede ser:
TERAPIA INTERPERSONAL (TIP)14-16
• Atenuación de la respuesta emocional con
técnicas de relajación: técnica de “parada del
pensamiento”, técnicas de distracción… El formato original de la terapia dispone 3 fases

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a lo largo de 12-16 semanas, con sesiones semana- a identificar la imagen del suceso traumático y las
les durante la fase de tratamiento de la fase agu- cogniciones negativas asociadas, así como a de-
da. Los síntomas y el malestar se relacionan con la sarrollar un pensamiento alternativo más adapta-
situación del paciente y afectan a una o más de tivo sobre dicho suceso. Este proceso se divide en
las siguientes áreas de la vida: duelo, disputas inter- ocho fases:
personales, transición de papel y déficits interper-
• Historia clínica y plan de tratamiento. Se co-
sonales. Las sesiones de terapia son estructuradas
mienza por hacer una historia del paciente, para
y pretenden facilitar la comprensión de los sucesos
saber si es un caso apropiado para esta terapia,
más recientes en términos interpersonales y en la
e indagar sobre su predisposición y capacidad de
exploración de formas alternativas de abordar di-
afrentar material potencialmente doloroso o per-
chas situaciones.
turbador. Se evalúan comorbilidades, presencia
La intervención se lleva a cabo en tres niveles di- de síntomas disociativos, consumo de sustancias
ferentes: estrategias, técnicas y actitud terapéuti- de abuso o trastornos orgánicos. Seguidamente, se
ca. Esto supone trabajo estructurado en tres fases: selecciona el objetivo a tratar.
inicial, intermedia y de terminación.
• Preparación. Se crea la alianza terapéutica; se
Se trata de un tratamiento breve (en torno a seis evalúan las habilidades de afrontamiento con que
sesiones de 30 minutos) focalizado en el funcio- cuenta el paciente y, de ser necesario, se le instru-
namiento psicosocial actual del paciente y que ye en el uso de técnicas de abordaje de la ansie-
pueden aplicar profesionales de AP previamente dad o del estrés que pudiera sobrevenir.
entrenados (médicos, enfermeros, trabajadores
sociales…). • Evaluación. Se comienza el trabajo sobre la
experiencia traumática. El paciente identifica la
DESENSIBILIZACIÓN Y REPROCESAMIENTO imagen de la situación elegida, las cogniciones
POR MOVIMIENTOS OCULARES17-19 negativas, las creencias, emociones y sensaciones
corporales asociadas; se pide al paciente que elija
Es una técnica psicológica terapéutica utilizada una cognición positiva que desee asociar en lugar
para desensibilizar y reprocesar traumas psicoló- de la negativa.
gicos. El método fue creado en 1987 por Francine
• Desensibilización. Se pide al paciente que fo-
Shapiro.
calice su atención en la situación elegida y en los
Describe el trauma como una información alma- aspectos asociados identificados en la fase ante-
cenada en el cerebro de manera disfuncional, a rior; se comienza la estimulación alternativa bilate-
partir de una experiencia considerada traumática; ral (puede consistir en movimientos de ojos, o me-
al ser archivada de ese modo, no puede ser utiliza- diante golpes alternados en la palma de ambas
da ni integrada a la experiencia cotidiana del suje- manos, o también mediante sonidos alternantes).
to. Por consiguiente se convierte en responsable de Esta estimulación bilateral alternada va provocan-
los síntomas del paciente. do el reprocesamiento de la información asocia-
da al hecho traumático, de manera que pueden
En la actualidad es, junto con la exposición pro-
cambiar las emociones, las sensaciones, las cogni-
longada, el tratamiento de primera elección por su
ciones... Al cabo de cada tanda de estimulación el
eficacia en el trastorno de estrés postraumático20.
clínico pide que vuelva a concentrarse y pregunta
La relación entre somatización y trauma psíquico
“¿qué es lo que obtiene ahora?”. No hay nada pre-
se considera relevante; si bien el trauma psíquico
determinado en cuanto a lo que se debería obte-
es un tema de interés en salud mental desde hace
ner; sea lo que sea, está bien. La fase se concluye
mucho tiempo, ha recibido de nuevo atención en
cuando al concentrarse el paciente en el blanco
la última década, después de que diversos estu-
original, su reacción es al menos neutra.
dios han demostrado una prevalencia mayor de lo
esperado, sea como trauma bélico, civil o familiar.
• Instalación. A continuación se insiste en la cog-
Algunos estudios han ligado tipos específicos de
nición positiva para fortalecerla. El paciente foca-
trauma a patrones específicos de sintomatología
liza el evento traumático, se le pide que tenga en
somática.
mente la cognición positiva y evalúe el grado de
En esta técnica el terapeuta ayuda al paciente veracidad que asigna, hasta que la validez de la
cognición llegue a 6 o 7 en una escala de 1-7.

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• Comprobación de sensaciones corporales. Se psíquico, cultural, autobiográfico, social... Por ello,

pide al paciente que tenga en mente la situación los profesionales sanitarios debemos ejercer una
traumática junto con la cognición positiva, y que práctica médica humanista, complemento de
recorra mentalmente su cuerpo para determinar si nuestras acciones basadas en las ciencias biomé-
queda algún resto de tensión. Si la hubiera, las sen- dicas, y cuyo interés central sea el paciente como
saciones remanentes son procesadas nuevamente ser somatopsíquico y sociocultural y en su calidad
como en la fase de desensibilización. como persona.

• Cierre. Si el procesamiento fue completo, no es Es numerosa la bibliografía que testimonia que

necesaria ninguna técnica; por el contrario, si que- más allá de la multitud de problemas que la medi-
dó incompleto, será necesario aplicar técnicas de cina de nuestros días resuelve con un espléndido
reducción de ansiedad (como técnicas de relaja- desarrollo tecnológico, existe una necesidad insa-
ción, imaginación guiada...). Se informa al pacien- tisfecha en el encuentro entre sanitarios y pacien-
te de que es probable que el procesamiento con- tes, del contacto humano que nos sirva para atis-
tinúe en forma de sueños, sensaciones, recuerdos, bar dolencias no puramente físicas.
emociones… Llevará un registro de tales situacio-
nes para tratarlas en la siguiente sesión. Por este motivo, además de por la continua ac-
tualización en investigaciones, la aparición de tec-
• Reevaluación. Al comienzo de cada nueva se- nología, de novedosos procedimientos y las mo-
sión debe evaluarse la situación trabajada en la dificaciones sociológicas que sufre la conducta
previa, para comprobar si los efectos se mantienen. humana para adaptarse a las circunstancias que
le tocan vivir, hay que destacar la necesidad de
CONCLUSIÓN formación específica de los profesionales sanitarios
en materia de salud mental; y de forma más rele-
Los problemas de salud que presenta un pacien- vante entre los profesionales de AP, quienes, por las
te en la consulta de un profesional sanitario no se características de proximidad, accesibilidad, co-
basan únicamente en la existencia de una enfer- nocimiento del paciente y de su entorno, deben
medad concreta, con los síntomas que le son pro- estar preparados, sensibilizados, y formados en te-
pios; comprende también la forma en cómo es- rapias específicas que permitan ayudar a este gru-
tos son experimentados por el paciente, teniendo po de enfermos que a través de sus síntomas somá-
en cuenta características personales de orden ticos quieren transmitir “lo que no se dice”.

Anexos

Tabla 1. Test de Othmer y De Souza para la detección del trastorno de somatización

PREGUNTAS RESPUESTAS
¿Ha tenido alguna dificultad para tragar o sensación de nudo en la garganta? SI NO
¿Ha tenido alguna vez sensación de quemazón en los órganos genitales o en el
SI NO
recto?
¿Ha tenido alguna vez dificultad para recordar lo que ha hecho horas o días an-
SI NO
tes? (descartando el consumo de drogas o alcohol en ese periodo)
¿Ha tenido alguna vez dificultad para respirar? SI NO
¿Ha padecido alguna vez vómitos frecuentes? SI NO
¿Ha sufrido de forma repetida dolores menstruales intensos? SI NO
¿Ha padecido alguna vez dolores frecuentes en los dedos de las manos o los
SI NO
pies?
Cada respuesta positiva vale un punto (0-2 sin trastorno; 3-7 posible trastorno de somatización). Fuente:
Othmer E, De Souza C. A screening test for somatization disorder (hysteria). American Journal of Psychiatry
1985;142:1146-9.

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Tabla 2. Normas de buena práctica clínica para los trastornos por somatización (Smith)

El paciente ha de ser atendido por un solo médico

Planificar citas regulares cada 4-6 semanas durante el primer año o ante la aparición de un nuevo sín-
toma (en periodos de reagudización pueden ser más frecuentes)
Consultas breves para que sean posibles en la agenda del médico general
Buscar signos y tratar de interpretar los síntomas en el contexto de la comunicación personal
Evitar pruebas diagnósticas que no sean imprescindibles (para reducir la exposición iatrogénica, los
falsos positivos y el gasto inútil)
Evitar diagnósticos espurios y tratamientos innecesarios
Tranquilizar y reasegurar
Derivar adecuadamente a los servicios psiquiátricos

Fuente: Smith GR. Somatization disorder in the medical setting. Washington: American Psychiatric Press
1991.

Tabla 3. Fases de la técnica de reatribución de síntomas (Goldberg)

Evaluación comprensiva
Historia completa de los síntomas
Exploración física
Pruebas complementarias
FASE I Esfera psicosocial (preguntas evaluativas abiertas)
Factores emocionales, verbales, no verbales, síntomas de ansiedad y depresión
Factores sociales y familiares, problemas y acontecimientos vitales estresantes
Creencias acerca de la salud
Expectativas del paciente

Fase informativa, ampliación de los temas

Exposición de resultados de la exploración (pruebas que descartan organicidad)
Reconocimiento de la realidad de los síntomas (evitar “lo suyo es de nervios”)
FASE II
Recalcar la ausencia de indicaciones para más pruebas o tratamiento
Permitir el papel de enfermo que el paciente demanda
Reformular las quejas y relacionar

Fase de negociación
Explicaciones simples
No es una enfermedad grave, los resultados son buenos
Padecimiento crónico, con causa fundamental desconocida, coincidencia de enfermedad
orgánica y malestar psicológico
FASE III
Explicación en tres fases de la ansiedad: emocional, fisiológica y somática
Disminución del umbral del dolor en la depresión
Demostraciones prácticas: relación con acontecimientos vitales, demostraciones “aquí y
ahora”, síntomas por proyección o identificación con allegados
No tratamiento definitivo, pero sí intervenciones terapéuticas favorables

Fuente: Goldberg DP, Gask L, O´Dowd T. The treatment of somatization: teaching techniques of reatribu-
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