NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO SANITARIO

Consentimiento N:.. 1

Localidad , de....................................... de 20.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: REPRODUCCION HUMANA ASISTIDA DE

ALTA COMPLEJIDAD CON GAMETOS
DE LA PROPIA PAREJA

Este consentimiento informado correspondiente a

2
. (Historia clnica N .) se vincula con el
consentimiento informado firmado por
3 (Historia clnica N
.) en fecha ., nro.

1) INFORMACIN MDICA SOBRE LA TCNICA DE FIV/ICSI

Definiciones
- FIV -TE: fertilizacin In Vitro (FIV - ET) con transferencia intrauterina de embriones.
- ICSI: inyeccin intracitoplasmtica de un espermatozoide (ICSI) es una tcnica de
microinseminacin: introduccin de un espermatozoide dentro del citoplasma ovular.

1
El Nmero de consentimiento aqu completo corresponde al asignado en el Establecimiento Sanitario, sin
perjuicio del protocolo que resulte asignado por el/la Escribano/a Pblico/a o por la Autoridad Competente a
efectos de su protocolizacin correspondiente
2
Consignar nombre y apellido completo - DNI de quien suscribe el consentimiento informado.
3
Consignar nombre y apellido completo - DNI de la pareja.
- Transferencia embrionaria: es la colocacin en el tero de los embriones para su
implantacin en el endometrio (capa interna del tero).
- Fecundacin in Vitro FIV- ET y transferencia intrauterina de embriones: es un
tratamiento de reproduccin humana asistida de alta complejidad.
- Gametos: entindase por gameto/s a la/s clula/s masculinas o femeninas,
denominadas en adelante espermatozoide y vulo/ovocitos respectivamente,
responsables de la reproduccin.
- Establecimiento sanitario: centro de salud o consultorio mdico destinados a realizar
procedimientos y tcnicas de reproduccin mdicamente asistida de conformidad
con lo previsto en la Resolucin 1305/2015, sustitutivas y/o modificatorias del
Ministerio de Salud de la Nacin, inscripto debidamente en el Registro Federal
de Establecimientos de Salud (ReFes) conforme lo establece la legislacin vigente.

Objetivo
Aumentar la probabilidad de lograr un embarazo en parejas cuya causa de infertilidad
fuere dao a las trompas, endometriosis, insuficiencia en la calidad o cantidad de los
gametos, riesgo gentico en la descendencia, falla de otros tratamientos previos y/o por
infertilidad estructural.

Particularidades de la tcnica
La obtencin de embriones en cultivo extracorpreo para su transferencia intrauterina,
requiere estrictos controles de calidad para el logro de la efectividad clnica, necesidad
de equipo multidisciplinario, cumplimiento de estndares de calidad y un laboratorio de
embriologa de alta complejidad.

Etapas del procedimiento

1) Estimulacin de la ovulacin y monitoreo folicular: el objetivo de la estimulacin
ovrica controlada es conseguir un mayor nmero de vulos para aumentar la
probabilidad de lograr un embarazo viable. La estimulacin de los ovarios se realiza
administrando medicamentos hormonales orales y/o inyectables cuya dosis se
determinar por monitoreo ecogrfico y/u hormonal en sangre. 2) Recuperacin de
ovocitos: se realiza mediante la puncin del ovario en quirfano y es guiada mediante
ecografa. Este es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia. 3)
Preparacin de gametos (vulos y espermatozoides). 4) Inseminacin de ovocitos: los
ovocitos son inseminados (FIV) o inyectados (ICSI) con los espermatozoides para que
la fecundacin ocurra en el laboratorio desarrollando el cultivo in vitro. 5) Transferencia
Embrionaria: la transferencia de embriones al tero o las trompas es un procedimiento
ambulatorio. Puede realizarse entre el segundo y sexto da de desarrollo embrionario, o
diferirse a ciclos sucesivos para aumentar efectividad o disminuir riesgos.

Riesgos generales
- Riesgos de la estimulacin ovrica: dolor abdominal, cefalea, edema, torsin de
ovario.
- Por respuesta excesiva a la estimulacin: sndrome de hiperestimulacin ovrica
(SHEO). Ocurre entre el 2 al 5 % en su variedad severa, presentando dolor y/o
distensin abdominal, aumento del tamao ovrico, nuseas, vmitos, edemas, ascitis,
pudiendo requerir hospitalizacin.
- Por respuesta insuficiente a la estimulacin: riesgo de cancelacin del tratamiento.
- Puede ser que no se obtengan ovocitos en la puncin folicular y se indique
discontinuar el tratamiento.
- Otros riesgos: en casos excepcionales infeccin y hemorragia post puncin
(frecuencia menor a 1/1000).
- La respuesta folicular puede variar en los ciclos y no es la misma en la totalidad de
pacientes; en algunos casos, la respuesta de la estimulacin, luego de la aplicacin de
inyecciones, puede resultar nula o muy baja, o excesivamente alta. Por consiguiente, el
ciclo puede suspenderse antes de realizar la aspiracin de los vulos, por respuesta
inadecuada. No se conocen efectos a largo plazo de realizar hiperestimulaciones
ovricas a repeticin.
- Pueden presentarse fallas completas en la fertilizacin (en 10 a 30% de pacientes) en
un grupo de ovocitos o en su totalidad (5%). Podra ocurrir que no se logren embriones
viables para transferir por falla de fertilizacin o falta de desarrollo de los mismos con la
consecuente suspensin de la transferencia embrionaria. Vinculados al embarazo:
embarazo mltiple (20%), embarazo ectpico 4% (implantacin fuera del tero),
anomalas congnitas, genticas (menor a 2%). El riesgo de anomalas congnitas,
enfermedades genticas y complicaciones durante el embarazo y el parto son similares
a la poblacin general. Puede existir un mayor riesgo de anomalas genticas en ICSI
por probables factores predisponentes en el varn.

Riesgos personales/personalizados
Debido a las caractersticas mdicas, psicolgicas y sociales de este caso particular, se
podra asociar algn riesgo especco agregado, como puede
ser:
..

Resultados / Estadsticas de efectividad

Si bien el resultado para cada caso en particular depende de los factores individuales
de los/las pacientes, la probabilidad de obtener un embarazo clnico es de un 25% por
ciclo, pudiendo ser de 50% en pacientes menores de 35 aos, y de 15% en pacientes
entre 40 y 42 aos, y siendo menor al 2% a partir de los 43 aos. De estas cifras se
deduce que el tratamiento no asegura la obtencin del embarazo.

Informacin obtenida
 He tenido oportunidad de consultar al equipo profesional interviniente y aclarar
las dudas con relacin al tratamiento, sus riesgos, beneficios, y eventuales
complicaciones en relacin al procedimiento al que accedo.
He ledo y he comprendido la informacin brindada precedentemente en relacin
al procedimiento al que me someto en el marco de un proyecto parental conjunto con
..................................................................................4
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje
adecuado, claro y sencillo.
He sido informada/o que todos los datos mdicos relativos a este procedimiento
son confidenciales, incluyendo los vertidos en la historia clnica, como as los estudios
complementarios y/o imgenes, conforme lo establecido en el artculo 2 inc. d) de la Ley
N 26.529 sobre Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e
Instituciones de la Salud modificada por la Ley N 26.742, Dto. Reglamentario N
1089/2012 y en los artculos 8 y 10 de la Ley N 25.326 sobre Proteccin de Datos
Personales, concordantes y modificatorias.
He sido informada/o que puedo obtener, en cualquier momento, copia de mi
historia clnica, de conformidad con lo previsto en la Ley N 26.529 de Derechos del
Paciente en su Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud (arts. 12 y
conc.) modificada por la Ley N 26.742, Dto. Reglamentario N 1089/2012 y la Ley N
25.326 de Proteccin de Datos Personales, concordantes y modificatorias.
He sido informada/o y consiento que los datos no identificatorios sobre los
resultados del presente tratamiento sean reportados a diferentes registros nacionales e
internacionales con fines estadsticos y/o cientficos, de conformidad con las leyes que
as lo dispongan.

2) ASPECTOS LEGALES

4
Consignar nombre y apellido completo de la pareja.
 Se me ha informado debidamente y he comprendido que los embriones resultantes
de las tcnicas de reproduccin humana asistida de alta complejidad a realizar con
gametos de la propia pareja, se transfieren a
5 quien llevar adelante la gestacin en
el marco de un proyecto parental conjunto
con.6
Determinacin de la filiacin: Se me ha informado debidamente y he comprendido
los alcances de la regulacin vigente. Que el vnculo jurdico filial con la persona
nacida de esta tcnica queda determinado por la voluntad procreacional
instrumentada en el presente consentimiento informado y el consentimiento
informado firmado por
7 en el
marco de un proyecto parental conjunto, conforme lo dispuesto en el artculo 562 del
Cdigo Civil y Comercial de la Nacin.
Se me ha informado debidamente y he comprendido que no es admisible la
impugnacin de la filiacin de los hijos nacidos a partir de la realizacin del
tratamiento que aqu se consiente en virtud del artculo 577 del Cdigo Civil y
Comercial de la Nacin.
Se me ha informado debidamente y he comprendido que a los fines de proceder a la
inscripcin de la/s persona/s nacida/s mediante el empleo de esta tcnica de
reproduccin humana asistida, ante el Registro de Estado Civil y Capacidad de las
Personas correspondiente, se deber acompaar el presente consentimiento
informado, el cual previamente deber ser protocolizado ante Escribano Pblico
Nacional o bien certificado ante la autoridad sanitaria correspondiente a la
jurisdiccin, conforme lo dispuesto por el artculo 561 del Cdigo Civil y Comercial

5
Nombre y apellido completo de quien suscribe el consentimiento informado.
6
Consignar nombre y apellido completo de la pareja.
7
Consignar nombre y apellido completo de la pareja.
 de la Nacin. Quedando a mi cargo y de
.8 , conjunta o indistintamente, el
diligenciamiento y las erogaciones de su protocolizacin o certificacin ante la
autoridad sanitaria como efecto derivado de la determinacin de la filiacin de los
nios nacidos por el uso de este tipo de procedimientos mdicos.
Embriones: Se me ha informado debidamente y he comprendido que la cantidad de
embriones a ser transferidos (1, 2 o 3 en casos excepcionales) es una decisin y
responsabilidad del equipo profesional/centro interviniente segn sea adecuado para
el logro del embarazo, a fin de evitar los riesgos ocasionados por los embarazos
mltiples y resguardar la salud de quien gesta.
Consiento en los mismos trminos que el consentimiento prestado
por..9, que (marcar
la opcin que corresponda):
Se generen embriones viables que por los motivos anteriormente expuestos
no deban ser transferidos, los mismos sern criopreservados (ver
consentimiento informado de criopreservacin de embriones).
No se criopreserven embriones, por lo que el centro inseminar un mximo
de vulos igual al nmero de embriones que ser transferido en el tero.
Renovacin del consentimiento: Se me ha informado debidamente y he
comprendido que el presente consentimiento es vlido slo para la generacin de
estos embriones y para su consecuente e inmediata transferencia. En caso de existir
embriones sobrantes, el consentimiento debe renovarse ante cada futuro
procedimiento, conforme lo dispuesto en el artculo 560 del Cdigo Civil y Comercial
de la Nacin, siendo este nuevo consentimiento el correspondiente para la
inscripcin del nacimiento ante el Registro del Estado Civil y Capacidad de las

8
Consignar nombre y apellido completo de la pareja.
9
Consignar nombre y apellido completo de la pareja.
 Personas, previa protocolizacin o certificacin de conformidad con lo dispuesto en
el art. 561 del Cdigo Civil y Comercial.
Revocacin del consentimiento: Se me ha informado debidamente y he
comprendido que puedo revocar el presente consentimiento hasta antes de
efectuada la transferencia embrionaria, en virtud de lo establecido en el artculo 7 de
la Ley N 26.862 de Acceso Integral a los Procedimientos y Tcnicas Mdico
Asistenciales de Reproduccin Medicamente Asistida y su Dto. Reglamentario N
956/2013 (art. 7), concordantes y modificatorias y lo dispuesto en el artculo 561 del
Cdigo Civil y Comercial de la Nacin.
Se me ha informado debidamente y he comprendido que para la revocacin del
consentimiento, se debe notificar de manera fehaciente y por escrito al centro
mdico interviniente manifestando de manera expresa la voluntad de revocar el
presente consentimiento y no continuar con el procedimiento de FIV/ICSI.

En este marco, habindoseme brindado la informacin del tratamiento, los

riesgos, beneficios y eventuales complicaciones, y comprendiendo los trminos
del presente, solicito, autorizo y consiento que (Nombre del
Establecimiento Sanitario) y a travs de sus profesionales designados me
efecten un procedimiento de reproduccin humana asistida de alta complejidad
en virtud del proyecto parental conjunto con
.10

3) DATOS DEL PACIENTE Y DEL MDICO

Paciente:
Apellido:
Nombre:
D.N.I:
10
Consignar nombre y apellido completo de la pareja.
 Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Telfono de contacto:
Correo electrnico:

OBSERVACIONES:

*Es responsabilidad del/la paciente notificar al centro mdico sobre cualquier

modificacin del domicilio denunciado. Caso contrario resultar vlido ste a los efectos
de lo que aqu se consiente.
Para el supuesto de suscitarse conflictos judiciales en la interpretacin del presente
documento, acordamos someternos a la jurisdiccin de los tribunales de

Mdico:
Apellido:
Nombre:
D.N.I:
Matrcula:

En este acto se firman 3 (tres) ejemplares del presente consentimiento, 2 (dos) de los
cuales son entregados al/la paciente firmante11.

11
Se hace constar que dos de las copias del presente consentimiento sern entregadas al paciente (una para s y la
otra para proceder a la inscripcin en el Registro del Estado Civil y Capacidad de las Personas del nio que naciere
mediante esta tcnica de reproduccin humana asistida, previa protocolizacin o certificacin de autoridad
sanitaria competente) y la restante quedar archivada en el Establecimiento Sanitario.
___________________________ ______________________________

Firma paciente Firma mdico y/o responsable

del Establecimiento Sanitario