Tomografía de impedancia eléctrica

Definición e historia
La Tomografía de Impedancia Eléctrica (TIE) es una técnica de imagen relativamente
actual que proporciona imágenes basadas en información no puramente anatómica, sino que
se basa en el análisis de las características eléctricas derivadas de los cambios funcionales
producidos en los tejidos estudiados. Tiene la gran ventaja en la práctica clínica de que es
capaz de aportar información a través de equipos portátiles, de manera no invasiva,
continua, a tiempo real, a pie de cama y sin radiación. Estas características la convierten en
una técnica muy interesante para el manejo del enfermo crítico, en el que otras técnicas de
imagen diagnósticas con la TAC o RMN, que tienen capacidad de describir la anatomía
pulmonar, implican un traslado intrahospitalario, no exento de riesgos,  y exponen al
paciente a radiación, además de ofrecer imágenes estáticas.
      
La TIE fue introducida por Baber y Brown en los años 80. Poco tiempo después se sugirió
un amplio espectro de posibles aplicaciones en la medicina,  como son la valoración de la
composición corporal, la monitorización del vaciado gástrico, la monitorización de la
función cerebral, el cribado de cáncer de mama, la evaluación de la función pulmonar
regional, la cuantificación del agua pulmonar extravascular, la perfusión pulmonar y la
función cardiaca, y es en estos últimos campos donde la TIE y la Medicina Intensiva
convergen hacia un mismo objetivo, intentando optimizar el diagnóstico y el manejo del
paciente crítico con patología cardio-pulmonar grave

Teoría
En tejido biológico la conductividad eléctrica y permitividad varían según el tipo de tejido,
la temperatura y factores fisiológicos. Por ejemplo, los pulmones son menos conductivos
cuando los alveolos se llenan de aire. En la TIE, electrodos adheridos a la piel y una
corriente eléctrica, típicamente de unos pocos mili-Amperios de corriente alterna a una
frecuencia de 10–100 kHz, es aplicada a través de dos o más electrodos. Otros electrodos
son utilizados para medir el voltaje resultante. Esto es repetido para numerosos "patrones
de simulación", como por ejemplo, sucesivas parejas de electrodos adyacentes. Las
corrientes utilizadas son relativamente pequeñas, y ciertamente se encuentran por debajo
del umbral en el que podrían causar estimulación de los nervios. La frecuencia de la
corriente alterna es lo suficientemente alta para no causar efectos en los electrolitos en la
sangre y el potencial Óhmico disipado es lo suficientemente pequeño y difundido a lo largo
del cuerpo para ser fácilmente manejado por el sistema termorregulador del cuerpo. La
corriente es aplicada utilizando fuentes de corriente, ya sea de una sola fuente de corriente
cambiando entre electrodos utilizando un multiplexor o un sistema de conversores de
voltaje a corriente, uno para cada electrodo, controlados por un conversor digital-analógico.
Las medidas pueden ser tomadas de nuevo por un voltaje medido a través de un circuito
mutiplexo sobre los electrodos o a través de un circuito separado para cada uno de estos.
Los sistemas antiguos utilizaban circuitos de demodulación análoga para convertir el
voltaje alternante a un nivel de corriente directa y luego un conversor analógico-digital.
Muchos de los sistemas recientes convierten la señal alternante directamente, y luego la
demodulación se realiza digitalmente. Muchos de los sistemas TIE son capaces de trabajar
a distintas frecuencias y son capaces de medir la magnitud y la fase del voltaje. Los voltajes
medidos luego son transmitidos a un computador para realizar la reconstrucción y
visualización de la imagen. Si se requiere que las imágenes se visualicen en tiempo real, el
enfoque típico es la aplicación de algún tipo regulador de linearización inversa del
problema. En la mayoría de los sistemas prácticos utilizados en el campo médico se forma
una 'imagen diferente'. Es decir, que las diferencias en voltajes entre dos tiempos son
multiplicadas por el regulador inverso para producir una diferencia aproximada entre las
imágenes de la permitividad y de la conductividad. Otro enfoque es la construcción de
un modelo de elementos finitos del cuerpo y ajustar las conductividades (por ejemplo
utilizando una variante del algoritmo de Levenberg–Marquardt para ajustar las medidas
tomadas. Este enfoque es mucho más difícil de abordar debido a que requiere una forma
precisa del cuerpo y una posición exacta de los electrodos. El proyecto EIDORS provee un
conjunto de programas (en Matlab / Octave) para la reconstrucción y visualización de datos
bajo la licencia de GNU/GPL.

Propiedades
A diferencia de la mayoría de las otras técnicas de imágenes tomográficas, la EIT no aplica
ningún tipo de radiación ionizante. Las corrientes que se aplican típicamente en la TIE son
relativamente pequeñas y ciertamente están por debajo del umbral en el que causarían una
estimulación nerviosa significativa. La frecuencia de la corriente alterna es suficientemente
alta para no dar lugar a efectos electrolíticos en el cuerpo y la potencia óhmica disipada es
suficientemente pequeña y difundida por el cuerpo para ser manejada fácilmente por el
sistema termorregulador del cuerpo. Estas propiedades permiten que la EIT se aplique de
forma continua en humanos, por ejemplo, durante la ventilación mecánica en una unidad de
cuidados intensivos (UCI). Debido a que el equipo necesario para realizar la TIE es mucho
más pequeño y menos costoso que en la tomografía convencional, la TIE califica para la
visualización continua en tiempo real de la ventilación pulmonar junto a la cama. La
principal desventaja de la TIE frente a la tomografía convencional es su resolución espacial
máxima más baja (aproximadamente el 15% del diámetro de la matriz de electrodos en la
TIE en comparación con 1 mm en la TC y la RM). Sin embargo, la resolución se puede
mejorar utilizando 32 en lugar de 16 electrodos. La calidad de la imagen se puede mejorar
aún más construyendo un sistema EIT con electrodos de superficie activos, que reducen
significativamente la pérdida de señal, los artefactos y las interferencias asociadas con los
cables, así como la longitud y el manejo de los cables. En contraste con la resolución
espacial, la resolución temporal de la TIE (0,1 milisegundos) es mucho más alta que la de la
TC o la RM (0,1 segundos).

Imagen pulmonar
La TIE es útil para monitorear pulmones de pacientes porque el aire tiene una gran
conductividad en contraste con otros tejidos del tórax. La aplicación clínica más promisoria
de la TIE pulmonar es el monitoreo de pacientes tratados con ventilación mecánica. Este
tipo de ventilación puede resultar en una lesión de pulmón asociada a ventilación. La TIE
puede resolver los cambios en la distribución del volumen de los pulmones entre las
regiones dependientes e independientes de la ventilación mediante el cambio de los
parámetros del ventilador. Por lo tanto, las medidas de la TIE pueden ser utilizadas para el
control de las configuraciones específicas del ventilador para mantener una ventilación
segura para cada paciente.
 Aplicaciones clínica en el paciente crítico
      
La TIE proporciona imágenes de la distribución regional de la ventilación y los
cambios del volumen pulmonar. Esta capacidad es especialmente útil cuando existe
la necesidad de mejorar la oxigenación y la ventilación y cuando los cambios en la
terapia tienen como objetivo lograr una distribución del gas más homogéneo en
pacientes con soporte ventilatorio,  y en particular en los pacientes con lesión
pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda (LPA/SDRA),
complicación muy común en la población de pacientes de las unidades de cuidados
intensivos. En esta patología el pulmón es heterogéneo, con zonas que presentan
diferentes características mecánicas (hay aumento de la permeabilidad vascular
pulmonar, edema intersticial, zonas de colapso alveolar y otras zonas con
sobredistensión). Además se ha demostrado que una ventilación mecánica que no se
ajuste a las necesidades individuales del pulmón enfermo puede provocar por sí
misma lesiones en las estructuras celulares del tejido pulmonar (lesión pulmonar
asociada con la ventilación, LPAV) y también puede inducir la liberación sistémica
de citoquinas, que induzcan el desarrollo de fallo multiorgánico. Por lo tanto el
soporte ventilatorio mecánico ajustado, buscando estrategias para optimizar el
reclutamiento alveolar, mantener el pulmón abierto y limitar la sobredistensión se
ha convertido en un objetivo primario. Sin embargo, encontrar la PEEP y volumen
corriente óptimos siguen siendo un desafío en la práctica clínica diaria. Se ha
observado que los parámetros globales, como las curvas presión-volumen o la
medición de la distensibilidad del sistema respiratorio, no traducen fehacientemente
lo que en realidad está ocurriendo en la estructura de un pulmón en situación de
LPA/SDRA.
La TIE pulmonar también es útil para valorar los beneficios de la respiración
espontánea en pacientes con SDRA. Es conocido que los pacientes que respiran
espontáneamente durante la ventilación mecánica tienen una distensibilidad
pulmonar mejorada, y por tanto pueden mantener sus volúmenes pulmonares
espiratorios finales más fácilmente.
El atelectrauma, inducido por el colapso cíclico y el reclutamiento tidal, parece
verse reducido. Hay varios estudios que demuestran mediante la monitorización con
TIE pulmonar las ventajas del soporte ventilatorio parcial.
La TIE podría ser útil para valorar la perfusión pulmonar, ya que se pueden
objetivar los cambios de impedancia relacionados con la perfusión del tejido
pulmonar. Es posible detectar embolismos pulmonares con amplia afectación
pulmonar, no así los embolismos pequeños. La identificación de regiones
pulmonares mejor perfundidas también es de especial interés en el SDRA, con el
 objetivo de mejorar la relación ventilación/perfusión. Pero se requiere desarrollar
mejor la metodología de interpretación de la señal relativa exclusivamente a los
cambios en la perfusión pulmonar y la identificación de los papeles que juegan en
dichos cambios el volumen sistólico del ventrículo derecho, los grandes vasos y los
capilares pulmonares.

Electrodos en el pecho. Imágenes resultantes.

Imagen de mama
La TIE es la única alternativa certificada y avalada por las instituciones más prestigiadas a
nivel mundial como el primer paso para la Detección Oportuna del Cáncer de mama sobre
todo para mujeres jóvenes. La baja
especificidad de la mamografía y de
la IRM da como resultado una tasa
relativamente alta de falsos
positivos, causando una gran
angustia en el paciente y un costo
para los sistemas de salud. Las
deficiencias y preocupaciones
relacionadas con el uso de la
radiación iónica, para la
mamografía, y con
la nefrotoxicidad del Gadolinio, el
medio de contraste para la IRM de seno, hacen el desarrollo de técnicas alternativas
altamente deseado. La literatura muestra que las propiedades eléctricas difieren entre
tejidos de seno normales y malignos, favoreciendo el escenario para la detección de cáncer
por medio de la determinación de propiedades eléctricas. Un desarrollo exitoso de una TIE
comercial es el dispositivo MEIK ya que cuenta con una alta precisión diagnóstica,
Especificidad hasta 96% y Sensibilidad hasta 88%. Pero lo más importante es que se realiza
sin dolor, sin radiación y las veces que sea necesario. Se recomienda que se lo realicen
desde los 20 años.
Imagen cerebral
La TIE ha sido sugerida como base para la imagen de cerebro para permitir la detección y
el monitoreo de la isquemia cerebral, la hemorragia cerebral, y la localización de focos
epilépticos, en conjunto con la investigación de la
función de un cerebro normal y la actividad
neuronal.
En este uso, la TIE depende de la aplicación de
bajas frecuencias de corriente sobre el cráneo
alrededor de <100 Hz, ya que durante el descanso
neuronal a esta frecuencia, estas corrientes permanecen en la matriz extracelular sin poder
entrar al espacio intracelular dentro de las neuronas. Sin embargo, cuando una neurona hace
un potencial de acción o una despolarización, la resistencia de sus membranas se reduce en
un factor de 80. Cuando esto sucede a lo largo de un gran número de neuronas, se origina
un cambio en la resistividad de aproximadamente de 0.06–1.7%. Este cambio en la
resistividad proporciona un medio para detectar una actividad neuronal coherente a través
de un gran número de neuronas y así crear la imagen tomográfica de la actividad neuronal
del cerebro. Desafortunadamente, mientras estos cambios son detectados, "estos son muy
pequeños para apoyar una producción de imágenes confiables. Las perspectivas de utilizar
esta técnica de imágenes dependerán en la mejora del procesamiento de imágenes.

Perfusión (td-EIT)
Debido a su conductividad relativamente alta, la sangre puede usarse para obtener imágenes
funcionales de la perfusión en tejidos y órganos caracterizados por conductividades más
bajas, por ejemplo, para visualizar la perfusión pulmonar regional. El antecedente de este
enfoque es que la impedancia del tejido pulsátil cambia de acuerdo con las diferencias en el
llenado de los vasos sanguíneos entre la sístole y la diástole, particularmente cuando se
inyecta solución salina como agente de contraste.

Medicina deportiva / atención domiciliaria (a-EIT, td-EIT)

Las mediciones de impedancia eléctrica también se pueden utilizar para calcular parámetros
abstractos, es decir, información no visual. Los avances recientes en la tecnología EIT, así
como el menor número de electrodos necesarios para registrar parámetros globales en lugar
de regionales en individuos sanos, pueden utilizarse para la determinación no invasiva de,
por ejemplo, VO 2 o presión arterial en medicina deportiva o atención domiciliaria
Sistemas comerciales
 a-EIT y td-EIT
Aunque los sistemas de EIT médicos no se habían utilizado ampliamente hasta hace
poco, varios fabricantes de equipos médicos han estado suministrando versiones
comerciales de sistemas de imágenes pulmonares desarrollados por grupos de
investigación universitarios. El primer sistema de este tipo es producido por Maltron
International que distribuye el sistema Sheffield Mark 3.5 con 16 electrodos.
Sistemas similares son el sistema Goe MF II desarrollado por la Universidad de
Göttingen , Alemania y distribuido a través de CareFusion (16 electrodos), así como
el Enlight 1800 desarrollado en la Facultad de Medicina de la Universidad de São
Paulo y el Instituto Politécnico de la Universidad de São Paulo. , Brasil que es
distribuida por Timpel SA (32 electrodos). Estos sistemas generalmente cumplen
con la legislación de seguridad médica y han sido empleados principalmente por
grupos de investigación clínica en hospitales, la mayoría de ellos en cuidados
intensivos.

 MF-EIT
Los sistemas de EIT multifrecuencia (MF-EIT) o de espectroscopia de impedancia
eléctrica (EIS) se diseñan típicamente para detectar o localizar tejido anormal, por
ejemplo, lesiones precancerosas o cáncer.
 V5R
El v5r es un dispositivo de alto rendimiento, basado en una técnica de medición de
voltaje-voltaje, diseñado para mejorar el control del proceso. La alta velocidad de
fotogramas de la v5r (más de 650 fotogramas por segundo) significa que puede
usarse para monitorear procesos en rápida evolución o condiciones de flujo
dinámico. Los datos que proporciona se pueden utilizar para determinar el perfil de
flujo de procesos multifásicos complejos; permitiendo a los ingenieros discriminar
entre laminar, plug y otras condiciones de flujo importantes para una comprensión
más profunda y un mejor control del proceso.
Cuando se utiliza para mediciones de concentración, la capacidad de medir la
impedancia total en un amplio rango de relaciones de fase significa que el v5r puede
ofrecer una precisión considerable en un rango de conductividad más amplio en
comparación con otros dispositivos.

Los avances logrados hasta ahora

Al diseñar el primer prototipo entramos a este importante campo de la investigación
científica, y logramos adquirir imágenes corporales mediante un método no invasivo.
También nos permitió desarrollar una tesis de licenciatura y diseñar todo un sistema,
incluyendo la tarjeta del convertidor A/D.
 El diseño:
Este sistema se basa, fundamentalmente, en la aplicación de la corriente de 100
KHz alrededor de la zona que deseamos visualizar, y en medir los voltajes
secuencialmente en los electrodos colocados de forma circular sobre el cuerpo del
sujeto, para obtener una imagen con estos datos.
 El número de electrodos:
Este sistema utiliza 16 electrodos. Con más electrodos se obtendría una mejor
resolución, pero se ha encontrado que en la clínica es conveniente trabajar con 16,
particularmente cuando se quieren obtener imágenes de la cabeza de un niño o de
algunas partes del cuerpo. Para nuestros propósitos, este sistema de tomografía
aplicado en el campo de la clínica médica, neurológica y psiquiátrica, es muy útil, y
consideramos que por ahora esta cantidad de electrodos es adecuada, Se pueden
aplicar los electrodos con mayor exactitud y rapidez colocándolos sobre una cinta
elástica [4]. Así se puede aplicar también un mayor número de electrodos en el
cuerpo.
 El circuito inyector de la corriente:
Para facilitar la visualización de este procedimiento, vamos a presentar a
continuación el diagrama del circuito electrónico que se utiliza para inyectar la
corriente secuenciada, de tal manera que durante su aplicación en dos electrodos
adyacentes, se usa el método de los vecinos, y mediante un sistema de multiplexado
y otro similar, se utilizan también dos multiplexores que van midiendo
secuencialmente el voltaje que aparece durante el tiempo que dura la inyección de la
corriente en los otros pares de electrodos para obtener los datos que permitan formar
la imagen. Todo esto se lleva a cabo mediante un programa de cómputo. En este
sistema una corriente de 0.8mA (p - p) con una frecuencia de 100 khz se aplica en
dos pares de electrodos adyacentes de manera secuenciada y para cada sitio de
inyección de corriente: se mide el voltaje que se produce o que aparece entre los
otros pares de electrodos adyacentes. Tal como vimos anteriormente, las mediciones
se efectúan de modo secuenciado, con multiplexores que seleccionan a los
electrodos que reciben la inyección de corriente y a los que miden las diferentes
resistividades del medio en forma de voltaje.
 El canal receptor:
Cada canal receptor hace una medición diferencial entre los pares de electrodos
adyacentes. El amplificador de instrumentación se conecta a los electrodos con un
dispositivo que permite bloquear el componente de la corriente directa (mediante
capacitores) usando cables coaxiales. Se utiliza un método de conexión de los
blindajes de estos cables para minimizar el efecto de la capacidad del cable en la
impedancia de entrada del sistema. Las corrientes de polarización de los
amplificadores de instrumentación fluyen a través de la resistencia interconectada
de los blindajes de los alambres alimentadores coaxiales blindados (el
apantallamiento eléctrico de los blindajes, los cuales se conectan a un potencial
constante). Se escala la salida del amplificador diferencial para reducir el rango
 dinámico de la señal y luego se demodula sincrónicamente para obtener la parte real
e imaginaria de los voltajes así medidos. El componente imaginario no se utiliza en
este diseño, ya que sólo se requiere del componente real. El demodulador permite
que la portadora de unos 110 kHz se transforme en valores de voltaje o en señales
que permitan obtener la información requerida para procesarla. Los rectificadores
son los demoduladores más simples y en este proyecto se implementó un
rectificador de precisión. Una vez que la señal ha sido rectificada y convertida en
corriente directa (CD), se efectúa un filtrado en la señal de salida con un filtro para
bajos.

Método de reconstrucción de la imagen

Después de hacer las mediciones, la imagen se reconstruye por medio de una técnica
denominada retroproyección. La contribución de cada medición a cada pixel en la imagen
se calcula retroproyectando las mediciones a lo largo de las zonas equipotenciales, las
cuales son las construcciones isopotenciales del medio cuando la región tiene una
conductividad uniforme. Este procedimiento sólo puede efectuarse una vez, y produce una
serie de coeficientes al conjunto de mediciones que se relacionan de manera lineal con el
conjunto de pixeles de la imagen. La reconstrucción de la imagen se lleva a cabo como un
producto matricial. Los coeficientes se calculan haciendo varias suposiciones simplificadas
de la región que está siendo procesada, y luego se calculan las locaciones de los valores
equipotenciales dentro de la región. En la práctica, estas suposiciones son violadas, pero el
algoritmo introduce un considerable grado de confiabilidad en contra de esta necesidad,
empleando la técnica de imagenología diferencial. Esta última se utiliza fundamentalmente
en los problemas dinámicos de la tomografía por impedancia eléctrica.