NUTRICIÓN EN EL

PACIENTE CRÍTICO
Gabriela Noemi Gonzalez
MIR3 ANyR
 AYUNO

o Se considera que un individuo está en

situación de ayuno cuando la ingesta es
insuficiente para cubrir las necesidades de
macronutrientes
o El cese total de la ingesta de alimentos y el
logro de la supervivencia mediante la
utilización de los sustratos endógenos
almacenados.
 CLASIFICACIÓN SEGÚN SU
DURACIÓN
AYUNO BREVE AYUNO PROLONGADO
Dura días (0 A 36h)
Dura semanas o meses (36h hasta 6 semanas)
producción de glucosa por gluconeogénesis a
partir de aminoácidos musculares
Degradación de proteínas de origen muscular
y también tisular
Excreción de nitrógeno ureico urinario
Eliminación renal de cuerpos cetónicos
asociados a glutamina, lo que produce de la
Los tejidos periféricos como músculo gluconeogénesis renal a partir de glutamina
esquelético, corazón, riñón utilizan como
combustible principal ácidos grasos libres
Degradación de triglicéridos en el tejido
provenientes del tejido adiposo y en menor
proporción cuerpos cetónicos producidos a adiposo
nivel hepático
 Hombre de unos 70 kg. y 1'70 m. de altura, las
reservas de principios inmediatos son las
siguientes:

- Glucosa o H. de C.: 300 gr. (4 cal/gr.)= 1.200

Kcal. Duran unas 24 horas.
-
- Grasa: 10 a 11 kg. (9 cal/gr.)= 100.000 Kcal.
Duran más de 40 días y en sujetos muertos aún
hay reservas. Es la más importante.
-
- Proteínas: 10'5 kg. (4 kcal/gr.)= 45.000 Kcal.
Apenas se consumen

3 FASES METABÓLICAS DEL AYUNO

 ADAPTACIONES METABÓLICAS AL
AYUNO

Las adaptaciones metabólicas al ayuno están

determinadas principalmente por 2 aspectos: el
sistema nervioso utiliza únicamente glucosa como
fuente de energía y requiere un mínimo de 140g/día,
por otro lado la proteína en el organismo no se
almacena, sólo se moviliza de un tejido a otro para
preservar las funciones vitales.
 Fase I : HIPERCATABOLISMO :

Duración de 2 a 4 días : su principal objetivo es producir glucosa

 A través de glucogenolisis 4 a 12 h.
Y gluconeogenesis a partir de 10h.:
degradación de proteínas de la masa músculo esquelético ( proteolisis) para
donar AA Glucogenéticos al hígado y convertirlos en glucosa.
Taza de excreción de N2 de 5 a 11g./ 24h.
 Se considera que durante los primeros 5 DÍAS DE AYUNO, la PÉRDIDA DE
PROTEÍNAS ES DE 75 G AL DÍA, lo que supone el catabolismo diario de
300 G DE MÚSCULO.

Ayuno de seguir con esta pérdida proteica, en pocos días se comenzarían a

usar proteínas que desarrollan funciones vitales para el organismo y se
PRODUCIRÍA LA MUERTE.

PARA EVITARLO se ponen en marcha MECANISMOS DE ADAPTACIÓN

que permiten disminuir el consumo de proteínas y mantener las reservas
necesarias para subsistir durante el ayuno prolongado
FASE II : ECONOMIZADORA DE PROTEÍNAS

 Duración promedio de 20 a 40 días > 3 semanas

 Reducción de la proteólisis, los niveles de glucosa plasmática descienden
aun más.
 La excreción de N2 disminuye de manera gradual de 3 a 4 g/día.
 La oxidación de triglicéridos como fuente energética se incrementa al
máximo (Lipólisis)
 Se mantiene relativamente la masa proteica visceral y se prolonga la vida
media de proteínas circulantes (albúmina).
 METABOLISMO GRASO:

Las grasas son la principal reserva de energías del organismo: 12 al 20% del total de su peso.
En el ayuno, los triglicéridos del tejido adiposo son catabolizados en forma constante, liberando
ácidos grasos al plasma.

Como esta cantidad excede respecto a la necesidad del organismo, una parte de los ácidos grasos
libre es utilizada como la fuente principal de calor y energía y la otra es metabolizada en el hígado,
donde aquéllos son convertidos en acetilcoenzima A, la que a su vez puede seguir tres caminos:
1) Entrar en el ciclo de Krebs.
2) síntesis de sustancias como triglicéridos y colesterol endógeno.
3) Transformarse en cuerpos cetónicos, fuente de energía en el ayuno.
Durante el ayuno está restringido el aprovisionamiento de glucosa; en consecuencia, los dos primeros
caminos están parcialmente bloqueados y la mayor parte de acetilcoenzima A se transforma en
cuerpos cetónicos que, al pasar a la sangre, llevan al estado de acidosis metabólica.

Los cuerpos cetónicos siguen a su vez tres caminos:

1) Cubren los requerimientos metabólicos
2) Son eliminados por orina mínimamente
3) Son eliminados por el pulmón.

Los ácidos grasos cubren los requerimientos del músculo estriado, hígado y corazón.
Los ácidos grasos libres en el ayuno están elevados con valores de hasta el doble con relación a las
cifras iniciales.

Colesterol: La mayoría de los pacientes, antes del ayuno, presentan una colesterolemia con valores
que oscilan entre 200 y 275 mg.%. Al comenzar el ayuno se observa un leve aumento en los primeros
periodos, disminuyendo ligeramente en las semanas subsiguientes.
HIPOTÁLAMO:
1. TSH:
- Impide se consuma glucosa por las células. Es hiperglucemiante.
- Tiene una acción lipolítica, diabetógena y cetogénica por su acción sobre las
proteínas durante el ayuno. Su secreción es irregular Los efectos de la STH
difieren en músculo y tejido adiposo.
En el músculo, la STH antagoniza la acción de la insulina, inhibiendo la
glucolisis, y en tejido adiposo produce aumento de la oxidación de la
glucosa.
2. Adrenocorticotrofa o ACTH.
produce fosforilasa y ésta a su vez, glucógenolisis (ruptura de cadenas de
glucógeno) y formación de glucosa-6- fosfato.
CORTISOL:
prolongándose la vida media, lo cual disminuye la producción de ACTH, resultando al
final un decrecimiento de su secreción, especialmente después de la primera semana.

TSH.:
Hace que disminuya la insulina.

ESTAS TRES HORMONAS SE COMPORTAN EN ESTE MOMENTO DEL AYUNO

COMO LIPOLÍTICAS.
SUPRARRENALES:
a) Aumento de Catecolaminas:

Adrenalina y noradrenalina que en condiciones normales estimulan la

glucogénesis en el hígado y el músculo:
- inhiben la captación de glucosa en el músculo incrementándolo en el
tejido adiposo y disminuyen la secreción de insulina inducida por la
glucosa.
- Se observa en ayuno la elevación, en la escreción urinaria, de adrenalina,
noradrenalina y ácido vanil-mandélico
- Acentúan la lipolisis en el tejido adiposo.

b) Aumento de glucocorticoides:

- Aceleran la liberación de aminoácidos a partir de las proteínas, tanto a

nivel del hígado como de los tejidos extrahepáticos.
- Estimulan la actividad de la Glucosa-6-Fosfatasa a nivel del hígado y, como
consecuencia, la neoglucogénesis.
PANCREAS:
a) Disminuye la insulina, hormona antilipolítica.
decrece progresivamente y luego del tercer día se mantiene en una meseta
baja; ésto se ha asociado a un probable aumento de la resistencia
periférica. La respuesta secretora de insulina por la administración de
glucosa en individuos normales o hiperglucémicos no está alterada por el
ayuno.

b) Aumenta el Glucagón: La hipoglucemia inicial es a su vez estimulante del

glucagón, lo que lleva a una intensificación de esta acción.
• Disminuye la intensidad de la oxidación de la glucosa.
• En el ayuno aumentan los valores casi hasta el doble en el tercer día,
facilitando luego la provisión de glucosa por la gluconeogénesis hepática,
para luego disminuir lentamente hasta cifras iguales o ligeramente superiores a
las previas al ayuno
• Es lipolítica en el tejido adiposo,
Se piensa que el glucagón es el responsable del aumento importante que se
observa en los niveles hemáticos de adrenalina y noradrenalina.
FASE III : CETOADAPTACIÓN

No tiene un periodo promedio descriptible >1 Ayuno mes.

El mecanismo de adaptación depende de dos condiciones principales:
Estado Nutricio Previo: reserva calórica y protéica
Estado de Hidratación.

Si el estado nutricio y la hidratación son adecuadas este periodo puede ser

prolongado.
Si existe desnutrición y deshidratación este periodo será más breve y el
riesgo de muerte es mayor y más temprano.
Tasa de excreción de N2 es de 4 a 2g/día
El riñón se convierte en un órgano metabólicamente activo produciendo glucosa de
la Glutamina 1/3 de la producción Total.
Por la reducción del metabolismo de HC se produce déficit de oxalacetato necesario
para introducir cuerpos cetónicos al ciclo de Krebs.
Los cuerpos cetónicos como fuente energética principal para el cerebro.

En esta etapa el organismo, que ha quemado prácticamente todas sus

reservas, va a comenzar a consumir las proteínas que son esenciales
para la vida

EDEMA
RESUMIENDO…FASES DEL AYUNO :
FASE 1: Consumo de glucosa (unas 1.200 calorías). Duración: 24 horas.
FASE 2: Consumo principal: grasa (100.000 calorías). Duración: 40 días.
Estimulada por el hipotálamo, terminaciones nerviosas, páncreas y
suprarrenales. Consumo principal: ácidos grasos. Se consumen durante
pocos días y decrece su consumo conforme avanza el ayuno.
FASE 3 : Marca el límite del ayuno. Puede comenzar el consumo de
proteínas imprescindibles y muerte si no se suprime el ayuno.
NUTRICIÓN ENTERAL Y
PARENTERAL
o El soporte nutricional especializado (SNE) se define como la administración de
nutrientes por vía oral, enteral o parenteral con intención terapéutica.
o Se emplea para tratar la malnutrición cuando ya está presente y para evitar su desarrollo
cuando hay una ingesta insuficiente de energía y nutrientes frente a unas demandas
incrementadas.

La desnutrición calórico-proteica es un factor de riesgo independiente asociado a:

o mayor morbimortalidad
o tasa de infecciones más elevada
o estancia hospitalaria más prolongada
o más días de ventilación mecánica
o mayor dificultad para la cicatrización de las heridas
o peor calidad de vida
o costes hospitalarios más elevados
LA NE EL SOPORTE NUTRICIONAL DE ELECCIÓN SIEMPRE QUE
SEA POSIBLE Y HAYA UN TUBO DIGESTIVO FUNCIONANTE.

• Ventajas de la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral total:

• Más fisiológica.
• Más fácil de preparar y de administrar.
• Más fácil de controlar.
• Menor número de complicaciones y de menor gravedad.
• Efecto trófico sobre la mucosa intestinal.
• Favorece la adaptación del intestino a la alimentación oral.
• Menos traumática y mejor aceptada por los pacientes.
• Más económica.
 NUTRICION ENTERAL: DEFINICIÓN
• La NE es la técnica de soporte nutricional por la cual se aportan nutrientes
directamente al aparato digestivo mediante fórmulas químicamente
definidas.
• la ASPEN considera que, cuando el aporte de la NE por vía oral supone
el 75 % del total de las calorías que recibe el paciente, se puede hablar
de NE oral.
• La legislación actual española considera NE cualquier aporte con fórmulas
definidas que supere las 1000 kcal o los 40 g de proteínas en 24 horas.

• La nutrición precoz se define como el inicio del soporte nutricional en

las primeras 48 horas del ingreso hospitalario o la cirugía.
La NE está indicada en aquellos pacientes que no pueden, no deben o no
quieren alcanzar mediante la ingesta oral unos requerimientos adecuados,
y que mantienen un tubo digestivo funcionante y accesible. Habrá que
considerar:
o El estado nutricional del paciente en el momento en que se plantea el soporte
nutricional.
o Qué porcentaje de la ingesta deseable se está cubriendo con la ingesta real.
o La duración previa o previsión futura de la ingesta inapropiada.

La NE aporta beneficios en pacientes con un estado nutricional normal en los

que se observe o prevea una ingesta inferior al 50 % de los requerimientos
durante 7-10 días, y en pacientes con malnutrición moderada a grave si se
prevé una ingesta inadecuada durante 5-7 días (grado de evidencia A).
 NE: CONTRAINDICACIONES

Absolutas:
Vómitos incoercibles, hemorragia digestiva aguda, íleo paralítico, obstrucción
intestinal, peritonitis difusa, isquemia gastrointestinal, diarrea grave.

Relativas:
Fístulas yeyunales altas, enfermedad inflamatoria intestinal en fase aguda,
síndrome de intestino corto (< 50 cm), pancreatitis aguda grave.
 DECISIONES A TENER EN
CUENTA EN EL SOPORTE
NUTRICIONAL
¿Qué vía de ¿Qué
¿Qué dosis ¿Cómo
administra- fórmula
pautar? administrar?
ción? indicar?
 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Las SNG y nasoentéricas están indicadas en períodos de soporte nutricional de corta
duración, esto es, inferior a las 4-6 semanas.
Para períodos más prolongados, serán de elección las ostomías.

o enfermedad de base
o estado nutricional del paciente
o duración estimada del soporte
nutricional (corto o largo plazo)
o riesgo de broncoaspiración
o necesidades del paciente o la
familia.
 PTES CON RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN
• Pacientes ancianos (especialmente, si hay demencia o marcada caquexia).
• Pauta de alimentación nocturna.
• Pacientes en posición persistente de decúbito.
• Retraso del vaciamiento gástrico:
− Laparotomía y postoperatorio inmediato.
− Traumatismo craneoencefálico.
− Hipercalcemia.
− Mixedema.
− Diabetes mellitus.
− Tratamiento farmacológico: opiáceos, anticolinérgicos, anticomiciales.
− Ventilación mecánica.
 SONDA NASOGASTICA
o Emplazamiento más natural que el intestino
Ventajas

o La alimentación intermitente se tolera mejor en el estómago.

o Permite el uso de dietas hiperosmolares, mayores flujos
de infusión y la administración de forma continua o
intermitente (grado de evidencia A).
El método más seguro será la comprobación radiológica
(radiografía toracoabdominal) (nivel de evidencia B)
Inconvenientes

o No largo plazo (más de 6-8 semanas).

o Es incómoda y antiestética
o Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración,
(sedados, comatosos, inconscientes…).
o Produce problemas de escaras y de erosión nasal
 SONDA NASODUODENAL
Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar el píloro.

o Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración,

Ventajas

así como la incidencia de desintubaciones

o Permite la alimentación en el post y preoperatorio de
cirugía gástrica.
Inconvenientes

o No a largo plazo.
o Debe administrarse de forma continua
o Incómoda y antiestética
o Más difícil de colocar y mantener en el intestino
 SONDA NASOGASTROYEYUNAL
Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar el píloro.
Las sonda nasogastroyeyunal es una sonda de doble luz una de ellas termina en el
estómago, y la otra, en el yeyuno.

o Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la

Ventajas

incidencia de desintubaciones
o Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica.
o Permite simultanear la aspiración y descompresión gástrica con la
nutrición a nivel intestinal.

íleo gástrico: 1 o 2 días

íleo en el colonde 3 a 5 días.
el intestino delgado se mantiene funcionalmente normal, por lo que esta sonda permite
alimentar al paciente en el postoperatorio inmediato.
Indicaciones: procesos funcionales u orgánicos del tubo digestivo superior que causan
disfagia (estenosis orofaríngeas, esofágicas o gástricas; enfermedades neurológicas
degenerativas) o si se prevé un tiempo de administración de la NE superior a 4-6
semanas.

Contraindicaciones grales: alteraciones de la coagulación, los procesos infecciosos graves,

y la insuficiencia cardíaca o pulmonar descompensada.
Contraindicaciones locales: ascitis, hipertensión portal, peritonitis o infecciones
abdominales activas, y los procesos inflamatorios o tumorales en el trayecto fistuloso.

Las enterostomías más utilizadas son la gastrostomía y la yeyunostomía

 GASTROSTOMÍA: Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)
o gastrostomía quirúrgica

Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a

este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.

La PEG se implanta por un procedimiento

relativamente sencillo que sólo requiere
anestesia local y sedación.
La intervención dura entre 15-30’.
YEYUNOSTOMIA: endoscópica percutánea (PEJ) o
implementación quirúrgica de una sonda en el yeyuno

Indicaciones

Alimentación a largo plazo en pacientes con alto

riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal
comprometido por encima del yeyuno.
También puede utilizarse para alimentación a corto
plazo, tras cirugía del tracto gastrointestinal.
 DECISIONES A TENER EN
CUENTA EN EL SOPORTE
NUTRICIONAL
¿Qué vía de ¿Qué
¿Qué dosis ¿Cómo
administra- fórmula
pautar? administrar?
ción? indicar?
 CLASIFICACION

Fórmula completa
Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o no, que
pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de nutrientes asegurando una
nutrición adecuada del paciente.
Estas fórmulas pueden administrarse por sonda o también vía oral.

Suplementos
Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada que permita
mantener un estado nutricional óptimo.
Pueden ser completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.
 FÓRMULAS POLIMÉRICAS
Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una digestión
química antes de ser absorbidos.
En pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva.

FÓRMULAS OLIGOMERICAS
Los nutrientes están predigeridos para facilitar su absorción.
Cuando la capacidad digestiva y absortiva está disminuída:
o Deficiencia de sales biliares o secreción pancreática: post-cirugía,
pancreopatía crónica, icterícia obstructiva, etc...
o Síndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas poliméricas.
o Infusión en yeyuno
Fórmulas ESTÁNDAR:
fórmula “comodín”, versátil, aplicable en diversas situaciones.

Isotónicas:300 mOsm/l
Densidad calórica: 0.9-1.2 kcal / ml( de inicio ).Normocalórica
Proteína: 35-45 g/1000 kcal. 15-17% Normoproteica
CHO: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas (Oral )
Lípidos: LCT ±MCT

F. ESTÁNDAR con fibra:

 NET prolongada y NE Domiciliaria.

 Regulación del tránsito intestinal: estreñimiento
 Tratamiento del a diarrea
 Edad avanzada, Neurológicos y encamados.
 Alteración de la flora intestinal por antibióticos
Varón de 16 años. Fractura nasal y de maxilar superior e inferior
por accidente de tráfico
Sin antecedentes patológicos de interés. Bien nutrido
Corrección quirúrgica de fracturas maxilares y Colocación de
cerclage

Postoperatorio: nutrición enteral

En principio es una nutrición artificial de poca duración

FORMULA
ESTANDAR
FÓRMULAS ENERGÉTICAS (con/sin Fibra)
Osmolaridad: 400-700 mOsm/l
Densidad calórica: 1.5-2 kcal /ml
Proteína: Alto valor biológico(caseína).
HC: maltodextrinas. 40-55% VCT.
Lípidos: LCT ±MCT

• Requerimientos elevados no cubiertos en volúmenes normales:

QT/RT, grandes quemados.
• Situaciones que requieren restricción de volumen: IR, IH, IC.
Varón de 21 años afecto de fibrosis quística de RN.
-FEV1 58% con disminución del 10% en el último año
-Tos productiva (Pseudomona aeruginosa)
-Refiere anorexia y ↑disnea con las comidas que se han hecho
insuficientes. Pérdida de 7 kg en 2 meses

PAUTA ESTABLECIDA:
Dieta oral adaptada durante el día
Nutrición enteral por SNG durante la noche (20-8h)

FORMULA
HIPERCALORICA
 FÓRMULAS HIPERPROTEICAS (con/sin
Fibra)
Osmolaridad< 550 mOsm/l
Densidad calórica: 1-1.5 kcal /ml
Proteína> 20% del VCT (50 -63 g/ 1000 kcal)
HC: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas
Lípidos: LCT ±MCT

•Aumento de los requerimientos: hipercatabolismo en paciente

crítico (trauma, sepsis), post-cirugía mayor, neoplasia, SIDA.
•Pérdidas proteicas elevadas: quemados, fístulas, enteritis,
escaras de decúbito.
Mujer de 62 años (fumadora importante), EPOC y gonartritis en
rodillas, en tto con Ibuprofen y Aspirina
- Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo:
ingresa durante 3 meses en UCI. Traqueostomía
- Presentó una fístula traqueo-esofágica residual
- Úlceras de decúbito importantes
-Pérdida de más del 10% de su peso desde el accidente

- Sonda nasogástrica para alimentación

FORMULA
HIPERPROTEICA
 DIETAS ESPECIALES

• Pulmonar específica.
• Renal específica.
• Hepática específica.
• específica para caquexia.
• Inmunoestimuladora
• específica para pacientes pediátricos.
• específica para pacientes diabéticos.
FÓRMULAS INSUFICIENCIA RENAL
• Fórmula Hipercalórica
• Limitar el aporte de glúcidos al 25-30% de la dieta.
• Aumentar el aporte de AG poliinsaturados.
• Dieta hipoproteica EN DIALISIS 1,4g/Kg/d
Fase inicial: 0,8-1 g/kg/d.
Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d.
Fase terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE)
• Vigilar P, Na, K y Agua
• Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) y vit: B6, D y C
• Corregir la acidosis metabólica.
• Aportes Fe sólo si Ferritina ↓; Zn (50 mg/d) controversial.
• Evitar ↑ de Al y Mg plasmáticos.
 FÓRMULAS INSUFICIENCIA
HEPATICA
En insuficiencia hepática y cirrosis se recomienda la utilización
de fórmulas estándar, y solamente usar formulas específicas
(AACR) en:
- Pacientes que se comporten como intolerantes
- Encefalopatía desarrollada con la NE
grado Evidencia A
 FÓRMULAS INSUFICIENCIA
PULMONAR
o Disminuir el aporte de glucosa a expensas de los lípidos
o (Cociente G:L ≤1 ≈ 50:50, 40:60).
o • Fijar el aporte de AA en 1-1,5 g/kg/d
o • Limitar el aporte calórico alrededor al 10-15 % superior al GER
o • Utilizar emulsiones MCT/LCT.

Se deben recomendar el uso de fórmulas estándar para la mayoría de los

pacientes ajustándose estrictamente a sus requerimientos energéticos cuidando
especialmente evitar la sobrecarga calórica.
EVIDENCIA nivel B
 FÓRMULAS
INMUNOMODULADORAS
Stress metabólico severo (con elevados requerimientos calóricos y proteicos) en
fase aguda: Cirugía mayor, Sepsis, Politraumatismo, Grandes quemados…

o Hipercalórica e Hiperproteicas.
o Arginina, glutamina.
o Lípidos: AG-ω3 (conseguir ratio ω6/ω3 < 5)
o Fibra: presencia variable. Datos clínicos favorables a su presencia (efecto
trófico, SCFA)

o Suplementación en vitaminas y oligoelementos antioxidantes.

o Nucleótidos: Incrementan la proliferación y respuesta linfocitaria.
o No estudios demostrando su eficacia de forma aislada.
 FÓRMULAS
INMUNOMODULADORAS
Enriquecida en arginina, nucleótidos y w3
(B) – Sepsis moderada (APACHE < 15)* No ARGININA EN
SEPSIS GRAVE
(A) – Politraumatismos
(B) – SDRA

Enriquecida con Glutamina

-Quemados Grado de recomendación A
-Politraumatismos

 Inicio precoz (24h) en paciente crítico.

Grado de recomendación A
RESUMIENDO
 DECISIONES A TENER EN
CUENTA EN EL SOPORTE
NUTRICIONAL
¿Qué vía de ¿Qué
¿Qué dosis ¿Cómo
administra- fórmula
pautar? administrar?
ción? indicar?
 Tipos de administración
Está en función de:
o La patología del paciente
o De su tolerancia
o De la duración prevista del tratamiento
o De los medios disponibles.

La administración intermitente se debe utilizar en pacientes con

tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal.
Nunca cuando se infunde en intestino delgado.

El método continuo para infusión en intestino o en pacientes

graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP
 TIPOS DE ADMINISTRACIÓN

BOLUS (JERINGA)

o Método fácil para la nutrición en el domicilio

o Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el
émbolo ( evitar administrar> 20ml/min)
o Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.
o Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente)
o Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h
antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación.
 TIPOS DE ADMINISTRACIÓN

GOTEO GRAVITATORIO:

o Permite tolerar mejor la administración (más lento)

o Permite infusión tanto intermitente como continua.
o La administración de la fórmula por goteo continuo está indicada
cuando los procesos de digestión y absorción están
alterados, siendo por ello sondas colocadas en duodeno y
yeyuno.
 TIPOS DE ADMINISTRACIÓN

BOMBA DE INFUSIÓN:

Permiten regular exactamente la velocidad de infusión.

Principales aplicaciones:
o Administración duodenal o yeyunal.
o Administración de grandes volúmenes.
o Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.
o Presencia de reflujo gastroesofágico.
o Reducida superficie de absorción

Requiere una menor supervisión, siendo ideales en infusiones nocturnas

 PAUTAS DE ADMINISTRACION
Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta tolerancia del
paciente.
Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-48 h antes de iniciar la
dieta:
Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total, repartido en 5-6 tomas
por gravedad lenta.

24-48 horas → Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del volumen total en el

mismo número de tomas.
> de 48 horas → Administrar el volumen total.
Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con las horas de las
comidas habituales) si el paciente continúa con buena tolerancia.
 PAUTAS DE ADMINISTRACION

Pacientes con período de ayuno prolongado, desnutridos y geriátricos:

Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo continuo, por
gravedad o mediante bomba.
24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema.
> de 48 horas → Administrar el volumen total.

Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente presenta

buena tolerancia.
COMPLICACIONES
 SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

Complicación que puede surgir durante la administración de SNE : más frecuente

con la NP,

Los pacientes que tienen más riesgo de desarrollarlo son los malnutridos de forma
crónica, en los que el organismo se ha adaptado a usar ácidos grasos y
cuerpos cetónicos como fuente de energía

PUEDE aparece en el paciente

hipermetabólico/hipercatabólico que
no ha sido alimentado durante 48
horas.
La rápida reintroducción de grandes cantidades de carbohidratos estimula la
secreción de insulina y provoca la desviación brusca intracelular del fósforo, el
potasio y el magnesio:

La hipofosfatemia se considera el rasgo más característico del síndrome y se asocia, en

los casos graves (< 1,0 mg/dL), a complicaciones neuromusculares, cardíacas y
respiratorias.

La mayoría de las manifestaciones del síndrome aparecen en la primera

semana después de iniciar el soporte nutricional.
PARA SU PREVENCIÓN, LO MÁS IMPORTANTE ES:
•Recordar su existencia.
•Identificar a los pacientes de mayor riesgo.
•Comenzar con el 75% de los requerimientos en cuanto a volumen y calorías y
aumentar el aporte de forma gradual, en varios días, según la tolerancia.
•Vigilar los signos de insufciencia cardíaca.
•Controlar de forma exhaustiva los niveles séricos de glucosa y electrólitos.
•Suplementar de forma adecuada los electrólitos y vitaminas implicadas (tiamina
y vitaminas del complejo B).
 NUTRICION PARENTERAL

La administración de nutrientes por vía endovenosa, según la ASPEN, es lo que

define a la NP. Fue descrita por primera vez en 1968.

Indicaciones de la nutrición parenteral:

o Síndrome del intestino corto grave, con menos de 100 cm de intestino delgado.
o Enteritis grave inducida por radiación, incluyendo estenosis no quirúrgicas.
o Fístulas gastrointestinales distales con alto débito.
o Íleo postoperatorio persistente.
o Seudoobstrucción intestinal con mala respuesta a la nutrición enteral.
o Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica.

No debe emplearse en pacientes con inestabilidad hemodinámica ni en enfermos

terminales con expectativas de vida menor de 2 meses.
 NP PERIFÉRICA

Un método temporal para nutrir al paciente hasta que se reanude

la nutrición oral o enteral.
Puede ser una terapia complementaria a la nutrición oral o
enteral

Las venas periféricas sólo toleran osmolaridades inferiores a 800 mOsm/L, ya que
determinan flebitis química
 NP CENTRAL
Las soluciones nutritivas con una osmolaridad mayor de 900
mOsm/L precisan un acceso venoso central.

El acceso más utilizado para NP con una duración inferior a 2-3 meses es la vena subclavia.
 HIDRATOS DE CARBONO

La principal fuente de hidratos de carbono es la dextrosa (D-glucosa), por ser la más

fisiológica y económica.
La concentración de glucosa en la NP determina la osmolaridad de la solución
administrada.

Se deben aportar como mínimo 2 g/kg de peso y día (para evitar la cetosis por lipólisis) y
nunca más de 6 g/kg y día para evitar una intolerancia por sobrecarga con efectos
secundarios graves
 LIPIDOS
Las grasas son la fuente calórica más concentrada (9 kcal/g), con una osmolaridad muy
baja, por lo que pueden ser empleadas con seguridad tanto en alimentación por vía central o
periférica.

El aporte lipídico suele estar entre el 30 y el 50 % de las calorías no proteicas estimadas y

no superará el 60 % de éstas. En general, no debe sobrepasarse el límite de 1,5 g/kg de
peso y día.

La principal desventaja es que poseen un elevado contenido en ácidos grasos omega-6, que
aumentan la síntesis de prostaglandina de la serie 2 y también la respuesta in amatoria.
 LIPIDOS

Los LCT contienen ácidos grasos: la mayoría de ellos son insaturados e incluyen a los considerados esenciales.
Precisan de la carnitina para poder entrar en la mitocondria y oxidarse.
estas emulsiones es la amplia experiencia clínica que se tiene con ellas, y con resultados satisfactorios.

La principal desventaja es que poseen un elevado contenido en ácidos grasos omega-6, que
aumentan la síntesis de prostaglandina de la serie 2 y también la respuesta in amatoria.
 LIPIDOS

Los MCT contienen ácidos grasos saturados y no necesitan de la carnitina para su

transporte intramitocondrial, por lo que su oxidación es más rápida y completa que
la de los LCT, mejorando el balance nitrogenado.
carecen de ácidos grasos esenciales y, si se administran de forma exclusiva, producen
grandes cantidades de cuerpos cetónicos y pueden provocar acidosis metabólica.

La mezcla de LCT/MCT proporciona las ventajas de los MCT sin sus riesgos y permite
disminuir los elevados aportes de poliinsaturados omega-6 presentes en las emulsiones
de LCT
 APORTE NITROGENADO
Desempeña un papel determinante en la síntesis proteica y, en el paciente crítico,
puede suponer hasta el 25 % del VCT.
o Fórmulas con un alto cociente aminoácidos ramifcados/aminoácidos aromáticos (37:1)
indicadas en pacientes con encefalopatía hepática o que la desarrollan cuando reciben otro tipo de
soporte nutricional.
o Las soluciones para insuficiencia renal son de bajo volumen y alto valor biológico, formadas por
aminoácidos esenciales y enriquecidas con histidina.
o Las mezclas ricas en aminoácidos ramifcados (isoleucina, leucina y valina) se consideran las
más adecuadas en pacientes con sepsis, cardiopatía e insuficiencia respiratoria. Incluyen hasta un
45 % de aminoácidos de cadena ramificada.
o En otros casos (traumatismos, en ausencia de infección), se reduce el aporte de aminoácidos
ramifcados y se enriquecen en alanina.
 APORTE NITROGENADO
La arginina, la glutamina y la cisteína son aminoácidos potencialmente esenciales en
el estrés séptico o traumático cuando las necesidades exceden la capacidad de síntesis.

En la fase postraumática, los suplementos de arginina actúan de forma favorable sobre el

balance nitrogenado, la cicatrización de las heridas y el sistema inmunitario.
El aporte de glutamina parenteral puede prevenir de forma parcial la atrofia intestinal
que ocurre durante los períodos prolongados de NP.
Sólo se deberían introducir fármacos con seguridad en las bolsas de NP cuando
existan estudios de estabilidad bien documentados.

Fármacos añadidos rutinariamente en NP son:

Insulina
antihistamínicos H2 (ranitidina, famotidina y cimetidina)
Somatostatina
heparina sódica
albúmina