Modelo de Historia Clínica

Historia clínica
Dx: Parálisis Troclear idiopática

Datos personales
• Nombres: Francisco Alejandro

• Apellidos: Álvarez Ochoa
• Sexo: Masculino
• Edad: 25
• Peso: 85 Kg
• Talla: 1.81 cm
• Escolaridad: Licenciado en contaduría
• Ocupación: Contador público, deportista (Luchador)
• Dirección: Calle Iturbe urb los Tinajeros casa Nro 7
• Tlf: 04120732231
Tto previos:
• Analgésicos
• Tratamiento de rehabilitación de esguince de tobillo:
• Crioterapia
• Tens
• Movilizaciones activas (Asistidas- Resistidas)
Motivo de consulta: Parálisis Troclear idiopática
Antecedentes personales
• Patológicos: Esguince de tobillo de primer grado

• Quirúrgicos: No posee
Hábitos de salud
• Tabaquismo: No
• Alcoholismo: No
• Drogas: No
• Actividad física: Sí
• Se automedica: Analgésicos (Ibuprofeno)
• Pasatiempo: Ir al gimnasio
Antecedentes familiares
Padre: Diabetes
Madre: HTA
Anamnesis
Px de 25 años de edad que acude al centro de rehabilitación y Fisioterapia del hospital
"Doctor José Gregorio Hernández " por presentar un diagnóstico de parálisis troclear
idiopática por traumatismo craneoencefálico. El paciente relata que es luchador de MMA,
donde se destaca como competidor profesional; el cual refiere que en su último combate
recibió múltiples golpes tanto en la zona cefálica y como en la zona orbicular del ojo
derecho, ocasionando una conmoción cerebral, por lo que fue llevado a Urgencias del
Hospital “Dr. Alfredo Van Grieken”, atendido e ingresado al área de hospitalización
inmediatamente por el médico especialista en neurología que estaba de guardia, el Dr. Jean
Kishol, el cual después de una exhaustiva revisión y tras estudios paraclínicos solicitó
realizar una tomografía computarizada (TC), en el cual concluyó en el diagnóstico
mencionado anteriormente; por lo que indicó una hospitalización de 1 día para tratar
inflamación y dolor la zona orbicular derecha del ojo, para luego ser dado de alta bajo
prescripción el uso de gafas con prismas ópticos para la disminución de la diplopía y
rehabilitación fisioterapeutica a este centro de salud.
Observación: Px presenta desviación superior interna del ojo derecho (mirada patética),
presenta diplopía que empeora al leer o bajar escalera con posición cefálica inclinada
opuesta para disminuir diplopía. Presenta hematoma periorbitario debido a traumatismo.
Palpación: Px refiere dolor en parpados superior e inferior.
Pruebas de sensibilidad: No aplica
Prueba de reflejos:
Reflejo fotomotor: Positivo
Escala de Eva:
4/10
Px manifiesta dolor de carácter pulsátil, incluso en reposo en la zona orbicular.
Pruebas especiales:
Campimetría por confrontación: Campo visual del ojo derecho comprometido del lado
externo y superior, debido a la desviación ocular.
Motilidad ocular extrínseca: El Px presenta limitación de movimientos (Depresión e
intorsión) al realizarse en el ojo derecho; manifiesta intensificar diplopía al realizar examen
en ambos ojos simultáneamente.
Objetivo general: Mejorar el funcionamiento correcto del ojo afectado.
Objetivos específicos:
• Aliviar Dolor
• Disminuir inflamación
• Fortalecimiento musculatura ocular
• Rehabilitar movimientos oculares
Tratamiento:
• Crioterapia (Compresa durante 3 minutos)

• Ejercicios oculomotores:
1. El reloj: elaboramos un reloj con los números en círculo y lo colocamos en la pared,

a medio metro del px. Le pediremos que se sitúe con los pies juntos y la cabeza
recta. Él irá mirando los números del reloj que le vayamos indicando, realizando
fijaciones de 5 segundos en cada uno.
2. La linterna: consiste en seguir con la mirada los movimientos de una linterna. Para
ello, situaremos al px a unos 40 centímetros de ella y realizaremos movimientos
suaves horizontales, verticales y oblicuos.
3. Movimientos en vertical: El px sentado dirigirá la mirada primero hacia el techo,

parpadeará y contará uno. Luego le diremos que dirija la mirada hacia el suelo,
parpadeará y volverá a contar uno. Debe mantener la mirada tres segundos en cada
posición.
4. Movimientos en oblicuo: en la misma posición, dirigirá la mirada primero hacia arriba

a la derecha y bajará lentamente hacia abajo a la izquierda. Parpadeará y contará
uno. Posteriormente, la mirada irá hacia arriba a la izquierda y bajará hacia abajo a
la derecha, parpadeará y contará uno de nuevo. Debe mantener la mirada tres
segundos en cada posición.
5. Zig-Zag: dibujaremos en una cartulina unas líneas grandes en zig-zag y pediremos

al px que siga el trazo con los ojos. Este mismo ejercicio podemos hacerlo realizando
diferentes líneas en el suelo, o en la pared.

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Historia clínica

Dx: Parálisis Troclear idiopática

• Nombres: Francisco Alejandro

• Patológicos: Esguince de tobillo de primer grado

• Crioterapia (Compresa durante 3 minutos)

1. El reloj: elaboramos un reloj con los números en círculo y lo colocamos en la pared,

3. Movimientos en vertical: El px sentado dirigirá la mirada primero hacia el techo,

4. Movimientos en oblicuo: en la misma posición, dirigirá la mirada primero hacia arriba

5. Zig-Zag: dibujaremos en una cartulina unas líneas grandes en zig-zag y pediremos

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