Actualización

Endocrinología
RETRASO PUBERAL pág. 88

Puntos clave
El inicio del desarrollo
puberal y su
Pubertad precoz
progresión hasta alcanzar
la madurez es controlado y LIDIA CASTRO-FEIJÓO Y MANUEL POMBO
regulado por múltiples Unidad de Endocrinología Pediátrica, Crecimiento y Adolescencia. Departamento de Pediatría.
factores neuroendocrinos y Hospital Clínico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España.
hormonas que intervienen licafe@usc.es; pdmapoar@usc.es
en el eje hipotálamo-
hipófiso-gonadal.

En general, se define La pubertad es un período de transición entre inicio de la pubertad y la duración de los ciclos
como pubertad precoz la infancia y la edad adulta en el que aparecen menstruales. Lo que sí parece claro es que la
el inicio y la progresión de los caracteres sexuales secundarios, la velocidad edad de comienzo de la pubertad es caracterís-
la pubertad antes de los 8 de crecimiento aumenta hasta obtener la talla tica para cada especie y en los humanos el pro-
años en la niña y antes de
final con la fusión de las epífisis óseas y se lo- ceso madurativo que culmina en ella es más
los 9 años en el niño.
gra la capacidad de fertilidad y reproducción. prolongado que en ninguna otra especie. Esto
La incidencia de Las alteraciones en el inicio y la progresión de último probablemente proporciona una ventaja
pubertad precoz, y la la pubertad afectan no sólo a los aspectos psi- filogenética, puesto que una fase de desarrollo
etiología idiopática, son cosociales del niño sino también a su pronósti- prolongada debería ayudar a que el individuo
más frecuentes en niñas
co de crecimiento, especialmente en los casos complete su maduración psicosexual antes de
que en niños.
de pubertad precoz. De aquí la importancia involucrarse en responsabilidades sociales más
La pubertad precoz se que para el pediatra tiene el conocimiento de complejas1.
clasifica en pubertad los elementos que regulan la pubertad y las ca- El inicio de la pubertad depende de una serie
precoz central (PPC), racterísticas clínicas y etiológicas de sus altera- de cambios madurativos que se manifiestan de
pubertad precoz periférica
ciones ya que del diagnóstico precoz y acertado una manera ordenada y progresiva. El conoci-
(PPP) y variantes del
desarrollo puberal. dependen en gran medida un tratamiento efi- miento de estos cambios ha aumentado consi-
caz y la evolución favorable de estas afecciones. derablemente en los últimos años gracias a la
El diagnóstico precoz disponibilidad de nuevas metodologías para la
y acertado de la identificación de los diferentes procesos celula-
pubertad precoz y su
etiología condiciona el Pubertad res y moleculares que controlan su desarrollo.
éxito del tratamiento y la Así, múltiples estudios han permitido la iden-
evolución favorable del Antes de definir términos como pubertad pre- tificación y la caracterización de una gran parte
cuadro clínico. coz y pubertad retrasada es necesario abordar de los mecanismos fisiológicos que regulan la
inicialmente qué es la pubertad. Entendemos función del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
por ella al período de transición entre la infan- durante el desarrollo sexual, aunque aún queda
cia y la edad adulta caracterizado por la apari- mucho por elucidar1,3.
ción gradual de los caracteres sexuales secun- El inicio del desarrollo puberal y su progresión
darios, la finalización del crecimiento somático hasta alcanzar la madurez son controlados y re-
con incremento de la velocidad de crecimiento gulados por múltiples factores neuroendocri-
hasta alcanzar la talla adulta, además de la ad- nos y hormonales tales como neuropéptido Y,
quisición de la capacidad reproductiva1,2. La ácido gamma amionobutírico (GABA), endor-
pubertad se manifiesta no solamente en forma finas, interleucina, leptina y otros factores pa-
de cambios, hormonales y físicos, sino que racrinos y autocrinos. En relación con los cam-
también se acompaña de cambios conductuales bios fisiológicos más importantes asociados al
y psicológicos que determinan en gran medida proceso de maduración sexual, así como los
la capacidad del individuo de interactuar con mecanismos que determinan su inicio y regula-
otros dentro de la sociedad en la que se desen- ción, podemos señalar que aún son en gran
vuelve1. medida desconocidos aunque parece que po-
Cuando se consideran diferentes especies de drían estar bajo control genético. A grandes
mamíferos, no parece observarse una relación rasgos y de forma práctica, la regulación del eje
entre la duración de la gestación, la edad de hipotálamo-hipófiso-gonadal depende de una

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Pubertad precoz
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Hipotálamo Neuronas Células gliales

Lectura rápida
– +
Neuronas de GnRH

GnRH

Pubertad

Células
La pubertad es el período gonadotropas
Hipófisis
de transición entre la
infancia y la edad adulta ADENOHIPÓFISIS
caracterizado por la – +
aparición gradual de los
caracteres sexuales
LH,
secundarios, crecimiento
somático con incremento FSH
de la velocidad de E Caracteres
crecimiento hasta alcanzar + sexuales
la talla adulta, además de Gónadas secundarios
Esteroides E, T
la adquisición de la y péptidos
capacidad reproductiva. Se
acompaña, además, de
cambios conductuales y
psicológicos que Figura 1. Representación esquemática del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.
determinan en gran
medida la capacidad del LH: hormona luteinizante, FSH: hormona foliculostimulante; E: estradiol, T: testosterona.
individuo de interactuar
con otros dentro de la
sociedad.
serie de cambios que se producen en el cerebro músculo y grasa, y cambios relacionados tam-
y que dan lugar a su activación: la hormona li- bién con el sexo del individuo, ya que el depó-
El inicio de la pubertad y beradora de gonadotropinas (LHRH o sito de grasa es mucho más pronunciado en las
su progresión es GnRH) es liberada a la circulación portal hi- niñas que en los varones. En la figura 2A y B
controlado por múltiples pofisaria estimulando la liberación pulsátil de se muestra la secuencia de cambios somáticos
factores y mecanismos
neuroendocrinos y las gonadotropinas adenohipofisarias LH y que se producen durante la pubertad tanto en
hormonales, muchos de FSH en la circulación periférica con la consi- los varones como en las niñas7,8.
ellos aún desconocidos. En guiente estimulación de la esteroidogénesis y Durante el desarrollo puberal, y coincidiendo
general, depende de la gametogénesis gonadal1,4-6 (fig. 1). con el incremento en la secreción de esteroides
activación del eje Además, se pueden distinguir otros factores gonadales secundario al cambio en el patrón de
hipotálamo-hipófiso-
gonadal: la hormona que intervienen en el inicio de la pubertad. secreción de gonadotropinas, el ritmo previo de
liberadora de Entre ellos destacan la herencia, las influencias crecimiento del desarrollo prepuberal cambia
gonadotropinas (LHRH o ambientales, como el grado de luminosidad, la drásticamente, acelerándose primero y desace-
GnRH) es liberada a la altura y las condiciones socioeconómicas; estas lerándose después hasta la finalización del cre-
circulación portal últimas adquieren una importancia especial cimiento. Desde el inicio de esta aceleración
hipofisaria estimulando la
liberación pulsátil de las cuando son tan adversas que llegan a afectar al hasta la finalización del crecimiento, la ganan-
gonadotropinas nivel de nutrición y a las condiciones de vida cia de altura difiere de un sexo a otro (alrede-
adenohipofisarias LH y misma1. De hecho, el amplio rango de edades dor de 25 cm en niñas y 28 cm en niños). Este
FSH en la circulación que observamos en el mundo para el inicio de incremento no es similar en el tiempo sino que
periférica con la la pubertad podría sugerir que factores genéti- tiene una aceleración importante durante el
consiguiente estimulación
de la esteroidogénesis y cos y ambientales modulan el “tempo” de la primer año y medio, para desacelerarse progre-
gametogénesis gonadal. pubertad3. sivamente posteriormente, dando lugar al lla-
Durante la pubertad, se produce una serie de mado pico o brote de crecimiento puberal. La
cambios somáticos: el brote o “estirón” de cre- velocidad de crecimiento del pico máximo de
cimiento caracterizado por un aumento general crecimiento puberal varía de unos individuos a
de la velocidad de crecimiento que se expresa otros, y es en promedio unos 9,5 cm/año en los
en un incremento importante de la talla; cam- niños y unos 8,5 cm/año en las niñas; de tal
bios específicos para cada sexo en el crecimien- forma que en los niños durante la fase de ace-
to de ciertas regiones corporales (p. ej., los leración del brote de crecimiento puberal se
hombros en los niños y las caderas en las niñas) ganan de 13-15 cm y en las niñas unos 11 cm.
que contribuyen a aumentar el dimorfismo se- El resto de la ganancia en altura, unos 15 cm
xual que caracteriza a la especie humana du- en niños y unos 14 cm en las niñas, se consigue
rante la vida adulta; cambios en la composición durante los otros 3 años correspondientes a la
corporal, debidos a aumentos de la cantidad de desaceleración progresiva del crecimiento. La

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Lectura rápida

Pico de crecimiento 10,5-16 13,5-17,5

Pene
10,5-14,5 14,5-16,5
Testículo
9,5-13,5 13,5-17 Pubertad precoz
Vello púbico 2 3 4 5
La pubertad precoz se
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 define como la aparición
de signos puberales a una
Edad (años) edad cronológica inferior a
2,5 desviaciones estándar
B por debajo de la media
para una determinada
población. Clásicamente se
define como el inicio y la
Pico de crecimiento 9,5-14,5 progresión de la pubertad
antes de los 8 años en la
Menarquia
niña y de los 9 años en el
10-16,5
niño.
Mamas 2 3 4 5
8-13 13-18
Entendemos por pubertad
Vello púbico 2 3 4 5 adelantada cuando la
presentación de los
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 caracteres sexuales
Edad (años) secundarios está entre los
8 y 9 años en las niñas y
Figura 2. A: representación esquemática de los cambios somáticos de la pubertad en niños. B: entre los 9 y los 10 años
en los niños.
representación esquemática de los cambios somáticos de la pubertad en niñas. El intervalo de edad en
que se inicia y termina cada uno de los cambios puberales se indica debajo de cada representación
gráfica. Adaptado de Marshall et al7,8. La pubertad precoz
condiciona, además de
cambios físicos propios de
la pubertad en forma
edad cronológica en la que se inicia el desarro- ca inferior a 2,5 desviaciones estándar por de- temprana, aceleración del
llo puberal difiere entre ambos sexos. En pro- bajo de la media para una determinada pobla- crecimiento y de la
medio, las niñas inician el desarrollo puberal 2 ción. Desde el punto de vista práctico se define maduración ósea, que
años antes que los niños, aunque también exis- como pubertad precoz el inicio y la progresión conduce a una fusión
temprana de las epífisis y,
ten diferencias entre individuos del mismo se- de la pubertad antes de los 8 años en la niña y por tanto, a talla adulta
xo. Las niñas inician el desarrollo puberal a de los 9 años en el niño y como pubertad ade- baja.
edades comprendidas entre los 9 y los 11 años, lantada la presentación de los caracteres sexua-
y los niños entre los 12 y los 14 años de les secundarios entre los 8 y 9 años en las niñas
edad9,10. y entre los 9 y los 10 años en los niños; situa-
Los límites de edad que hemos señalado están ción que no es patológica, aunque en ocasiones
basados en análisis estadísticos, aunque recientes puede producir, al igual que la pubertad pre-
estudios parecen mostrar que la edad de inicio coz, problemas de adaptación o disminución
de la pubertad se está adelantando; estos hallaz- de la talla final1-3,9,10,14.
gos se relacionan, como ya hemos comentado, La pubertad precoz conlleva no sólo los cam-
con factores étnicos, geográficos y socioeconó- bios físicos de la pubertad en forma temprana,
micos e incluso con disruptores endocrinos11,12. sino también una aceleración del crecimiento y
Por ello, es necesario completar estudios que de la maduración ósea, que conduce a una fu-
permitan establecer relaciones e interacciones sión temprana de las epífisis y por tanto a una
entre el ambiente y la genética11,13. talla adulta baja14. Además tiene un impacto
importante tanto en el desarrollo físico como
en el psicológico del niño y su familia4,15. Por
Pubertad precoz. ello, y basándonos en el curso rápido que en
muchos casos presenta esta afección, es impe-
Definición. Incidencia. rativo la realización no sólo de un diagnóstico
Clasificación correcto sino que éste sea hecho sin demora
dada la evolución que presentan estos cuadros
La pubertad precoz se caracteriza por la apari- clínicos, con la idea de valorar la posibilidad de
ción de signos puberales a una edad cronológi- alternativas terapéuticas eficaces4.

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La incidencia de la pubertad precoz se estima embargo, los avances científicos, especialmente

Lectura rápida de 1/5.000-1/10.000, aunque en pacientes con los de las técnicas de imagen, han ayudado a
enfermedades o lesiones del sistema nervioso disminuir esta incidencia al encontrar la etio-
central la incidencia es mucho mayor5. Su pre- patogenia del cuadro clínico. En las niñas la ac-
sentación es más frecuente en niñas que en ni- tivación temprana del eje hipotálamo-hipófiso-
ños con una relación que varía entre diferentes gonadal es usualmente idiopático; al contrario,
estudios de 3:1 a 23:1. Asimismo, en la niña es los niños con PPC pueden tener un tumor in-
más frecuente la pubertad precoz idiopática tracraneal oculto. En general, se considera que
mientras que en el varón, en más de un 40% de en el varón las lesiones del sistema nervioso
La incidencia de la
pubertad precoz se estima los casos, la etiología es secundaria a un proce- central, especialmente las neoplasias, tienen
en 1/5.000 a 1/10.000, y so orgánico4,16. doble prevalencia que la forma idiopática,
su presentación es más La pubertad precoz, en general, se clasifica en mientras que en las niñas es 2,5 veces más co-
frecuente en niñas que en pubertad precoz central (PPC), también deno- mún esta forma que las lesiones neurogénicas,
niños. Asimismo, en la niña minada dependiente de gonadotropinas o ver- incluidos tumores9,20.
es más frecuente la
pubertad precoz idiopática dadera, y en pubertad precoz periférica (PPP), En la tabla 1 se enumeran las causas de PPC,
mientras que en el varón, también conocida como independiente de go- entre ellas destacaremos las siguientes:
en más de un 40% de los nadotropinas o seudopubertad precoz. Existen
casos, la etiología es además variaciones del desarrollo puberal como Hamartoma. Es la causa de PPC no idiopática
secundaria a un proceso la telarquia prematura, la adrenarquia prematu- más frecuente. El hamartoma es una masa he-
orgánico.
ra y la menarquia prematura2,4,6,9,17. En la tabla terotópica de tejido nervioso que contiene neu-
1 se destacan las diferentes etiologías que pue- ronas secretoras de GnRH, unida al tuber cine-
La pubertad precoz se den dar origen a este cuadro clínico y que a reum o al suelo del tercer ventrículo. Presenta
clasifica en pubertad precoz continuación desarrollaremos brevemente. un diámetro variable (4-25 mm). El hamarto-
central (PPC), también ma se comporta como un generador ectópico
denominada dependiente
de gonadotropinas o de pulsos de GnRH, independiente de los me-
verdadera, y en pubertad Pubertad precoz canismos inhibidores normales del sistema ner-
precoz periférica (PPP), vioso central, aunque también se han descrito
también conocida como central hamartomas sin neuronas productoras de
independiente de GnRH pero con células astrogliales capaces de
gonadotropinas o
seudopubertad precoz. La PPC es el inicio prematuro de la pubertad activar el generador hipotalámico normal de
Existen además variaciones debida a la activación precoz de la hormona li- GnRH e inducir la pubertad4,9.
del desarrollo puberal como beradora de gonadotropinas en el hipotálamo Radiación craneal. Las dosis de radiación em-
la telarquia prematura, la que determina un desarrollo acelerado de los pleadas en el tratamiento de la leucemia o los
adrenarquia prematura y la caracteres sexuales secundarios, la maduración tumores del sistema nervioso central pueden
menarquia prematura.
ósea y afectación de la talla final pudiendo producir deficiencias hormonales, especialmen-
condicionar, además, un impacto negativo en la te de hormona de crecimiento e hipogonadis-
conducta psicosocial del niño18. Todavía hoy mo. No obstante, con dosis de 18-72 Gy se
día, aun cuando ha habido avances relevantes han descrito, especialmente en niñas, pubertad
en relación con las bases genéticas y fisiológicas adelantada y pubertad precoz9.
de la pubertad y sus alteraciones, se desconocen Mielomeningocele. En pacientes con mielome-
los mecanismos exactos que producen la acti- ningocele, generalmente asociado a hidrocefa-
vación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en lia, es frecuente la PPC, sobre todo en niñas9.
la mayoría de los casos2,9. Pubertad precoz central secundaria a pubertad
Los cambios hormonales observados en los ni- precoz periférica. La PPC puede asociarse a
ños con PPC son similares a los observados en cualquier condición que produzca PPP. La más
la pubertad normal: aumento de la liberación frecuente es la que ocurre durante el tratamien-
pulsátil de LH, sobre todo nocturna; aumento to de la hiperplasia suprarrenal congénita. En-
de la respuesta de LH a GnRH, excediendo la tre los mecanismos implicados en este proceso
respuesta de FSH; y elevación de esteroides se- se han señalado los valores crónicamente eleva-
xuales gonadales circulantes9,18,19. dos de esteroides gonadales que ejercerían una
La PPC es siempre isosexual y conlleva no sólo acción directa sobre el eje hipotálamo-hipófi-
precocidad en la aparición de los caracteres se- so-gonadal, produciendo su activación, o que el
xuales secundarios, sino también aumento del tratamiento efectivo ocasione un descenso rápi-
tamaño y la actividad de las gónadas2. do de las concentraciones de esteroides sexuales
Las causas de la pubertad precoz verdadera o suprimiendo la inhibición de las gonadotropi-
central incluyen lesiones del sistema nervioso nas4,9.
central, las secundarias a pubertad precoz inde- Se ha descrito también PPC en niños adopta-
pendiente de GnRH e idiopática. En un prin- dos. En estos casos la causa se relaciona direc-
cipio la PPC se consideraba idiopática en un tamente con los efectos de la mejoría nutricio-
porcentaje muy elevado de los casos (90%); sin nal, ambiental y psicológica21.

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Clínica Tabla 1. Clasificación y etiología de la pubertad

En la evaluación clínica2,4,9,17,22 de estos pa- precoz Lectura rápida
cientes es importante realizar una cuidadosa
valoración auxológica, documentando con pre-
cisión los cambios en peso y talla que permiti- Pubertad precoz central (dependiente de
hormona liberadora de gonadotropinas)
rán valorar los cambios en la velocidad de cre-
cimiento. Además es necesario explorar los Idiopática (esporádica, familiar)
signos relacionados con la pubertad; en la niña
Tumores del sistema nervioso central
observaremos una mama en estadio Tanner 2 y Pubertad precoz central
genitales con signos de estrogenización. En el Glioma óptico
varón, es importante valorar la simetría y el ta- Astrocitoma hipotalámico La PPC es siempre
maño de los testículos; testes con una longitud Hamartoma hipotalámico isosexual y conlleva no
de 2,5 cm o un volumen mayor de 4 ml son in- Coriocarcinoma, disgerminoma, sólo precocidad en la
corioepitelioma aparición de los
dicativos de inicio de la pubertad. En la PPC caracteres sexuales
existe un aumento simétrico de ambos testícu- Ependimoma, craneofaringioma secundarios, sino también
los. La exploración física debe ser completa, aumento del tamaño y
Neurofibromatosis
explorando, entre otros sistemas, la región ti- actividad de las gónadas.
roidea, el sistema nervioso central, la inspec- Otras lesiones del sistema nervioso central
ción de la piel buscando especialmente máculas Abscesos, encefalitis, traumatismos
Las causas de la PPC
hiperpigmentadas (características de la neuro- Hidrocefalia incluyen lesiones del
fibromatosis y del síndrome de McCune-Al- Quistes aracnoides sistema nervioso central,
bright). Radiación craneal las secundarias a PPP e
La evaluación hormonal implica la demostra- idiopáticas.
Quimioterapia
ción de la secreción de gonadotropinas propia Granuloma
de la pubertad. Pruebas de liberación de gona-
dotropinas podrían ser necesarias para determi- Asociada a pubertad precoz periférica inicial
nar si la secreción de gonadotropinas es puberal.
Otras exploraciones complementarias incluyen Pubertada precoz periférica (independiente
la radiografía de la mano y muñeca izquierda de hormona liberadora de
para evaluar la maduración ósea. Esta técnica es gonadotropinas)

útil para valorar la evolución clínica y como Gonadal

control del tratamiento. La ecografía pélvica en Síndrome de McCune Albright
las niñas informa del tamaño y las características Mutaciones activadoras del receptor de LH
del útero y los ovarios o de masas tumorales. La (testotoxicosis)
resonancia magnética cerebral permite descartar Tumores ováricos: quistes benignos,
alteraciones del sistema nervioso central. células de la granulosa, teca, carcinoma,
cistadenoma, gonadoblastoma
Tratamiento Tumor testicular: de células de Leydig
Partiendo de la etiopatogenia de esta entidad
clínica caracterizada por la activación del eje Adrenal

hipotálamo-hipófiso-gonadal, es lógico pensar Hiperplasia adrenal congénita virilizante

que el tratamiento estándar implicará la supre- Adenoma, carcinoma
sión de este eje con agonistas de GnRH, aun-
que en los casos no idiopáticos el primer paso Neoplasias con secreción de hCG

terapéutico será tratar la enfermedad de base14. Sistema nervioso central: corioepitelioma,

disgerminoma, teratoma
En general, la indicación del tratamiento debe
efectuarse después de evaluar la progresión de Otros: coriocarcinoma, hepatoma,
teratoma
la pubertad, la progresión de la maduración
ósea, el pronóstico de talla final, el desarrollo Otros
de la función reproductiva además del ajuste Hipotiroidismo (primario)
psicosocial y bienestar del paciente18.
Iatrogenia
En cuanto a las opciones terapéuticas, inicial-
mente, y por su efecto inhibidor de la secreción
Variaciones del desarrollo puberal
de gonadotropinas, se utilizaron progestágenos
potentes como el acetato de ciproterona o el Telarquia prematura
acetato de medroxiprogesterona, que actúan
Adrenarquia prematura
interfiriendo con la esteroidogénesis e inhi-
biendo directamente tanto a la GnRH como a Menarquia prematura
la secreción de gonadotropinas, pero que no
han mostrado una buena eficacia en el trata-

An Pediatr Contin. 2006;4(2):79-87 83

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Pubertad precoz
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final son adecuados para reinstaurar la pubertad.

Lectura rápida A La edad ósea de 12 años en las niñas y la de 14
años en los varones se han considerado como
indicadores de suspensión del tratamiento9.

Pubertad precoz
periférica
El tratamiento de la PPC
se basa en el tratamiento
de la enfermedad de base Las causas de pubertad independiente de
y en la supresión del eje GnRH incluyen un origen gonadal, o adrenal,
hipófiso-gonadal. La o ectópico, o una fuente exógena de producción
indicación del tratamiento hormonal (tabla 1). Entre las causas adrenales
con análogos de GnRH
debe realizarse luego de están la hiperplasia adrenal congénita y los tu-
evaluar la progresión de la mores. Las causas de origen gonadal incluyen el
pubertad y de la síndrome de McCune-Albright, la pubertad
maduración ósea, el precoz masculina familiar y los tumores. Entre
pronóstico de talla final, el las causas ectópicas están los tumores secretores
ajuste psicosocial y
bienestar del paciente. de hCG (gonadotropina coriónica humana).
Cabe destacar que el hipotiroidismo también
podría ser causa de PPP14.
El tratamiento de la PPC En la PPP aparecen algunos caracteres sexua-
se debe mantener hasta B
les secundarios pero no se pone en marcha la
que se considere que la
edad ósea, la edad interacción del eje hipotálamo-hipófiso-gona-
cronológica, la madurez dal. Además, los caracteres sexuales pueden ser
psicológica y el pronóstico isosexuales o heterosexuales2.
de talla final son
adecuados para Causas, manifestaciones clínicas y
reinstaurar la pubertad. En
general, una edad ósea de tratamiento
12 años en las niñas y de
14 años en los niños se C Causas en ambos sexos
considera criterio de
suspensión del Síndrome de McCune-Albright. McCune y
tratamiento.
Bruch26 y Albright et al27 en 1937 describen un
síndrome caracterizado por la presencia de la
tríada clásica de máculas hiperpigmentadas en la
piel (manchas café con leche), displasia fibrosa y
pubertad precoz. No obstante, actualmente sa-
Figura 3. Síndrome de McCune-Albright: bemos que esta patología presenta una expre-
representación esquemática de la tríada sión variable y que no siempre los tres elemen-
clásica que lo caracteriza. tos clásicos que la caracterizan están presentes.
A: displasia fibrosa poliostótica (imagen cedida por Las lesiones cutáneas (fig. 3C), distintas de la
el Dr. Pombo). B: pubertad precoz (imagen cedida por de la neurofibromatosis, son habitualmente
el Dr. Rayner23). C: manchas melánicas cutáneas grandes, con bordes irregulares, y pueden estar
(costa de Maine) (imagen cedida por el Dr. Rayner23). presentes en el nacimiento o desarrollarse des-
pués, son generalmente bilaterales o centradas
en línea media y su distribución puede coinci-
dir con el lado de las lesiones óseas. La displa-
miento de esta afección. Por esto en la actuali- sia fibrosa (fig. 3A) puede afectar cualquier
dad, y sobre todo tras la disponibilidad de pre- hueso (especialmente fémur, tibia, pelvis, falan-
parados depot, el tratamiento de elección en la ge, muñecas y húmero); y aunque se requiere
PPC son los análogos de GnRH , por su efica- su presencia para el diagnóstico, es posible que
cia y seguridad. No obstante, se sigue investi- haga su aparición más tardíamente que los sig-
gando en otras líneas terapéuticas, como son nos de pubertad precoz (fig. 3B). La afectación
los antagonistas de GnRH y los inhibidores de del cráneo puede causar asimetría facial y se-
aromatasa4,19,24,25. cundariamente compresión del nervio óptico y
El tratamiento se debe mantener hasta que se auditivo2.
considere que la edad ósea, la edad cronológica, Este síndrome puede manifestarse además con
la madurez psicológica y el pronóstico de talla hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo secun-

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Pubertad precoz
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nada también testotoxicosis, es resultado de

mutaciones activadoras del receptor de LH Lectura rápida
TM 7
NH2 Cys 581 Arg (fig. 4) que activan a la proteína G conducien-
TM 6 Asp 578 Gly do a la producción de adenosinmonofosfato cí-
Ala 568 Val
Asp 564 Gly
Asp 578 Tyr clico (AMPc) estimulando así la secreción de
TM 5
Thr 577 Ile testosterona por las células de Leydig. Estas
Ile 575 Leu mutaciones se transmiten de forma autosómica
Ala 572 Val
TM 4 dominante30-33.
Met 571 Ile
Clínicamente se caracteriza por su presenta- Pubertad precoz
TM 3 ción con signos de pubertad precoz en el niño periférica
entre los 2 y 4 años de edad, con aumento bila-
TM 2
Ile 542 Leu teral de los testículos y aceleración del creci- Las causas de PPP
incluyen etiología
Leu 457 Arg miento. Hiperplasia nodular de las células de
TM 1 gonadal (síndrome
Met 398 Thr Leyding y adenoma de las células de Leydig se de McCune-Albright,
han descrito en algunos niños con estas muta- testotoxicosis, tumores
Ala 373 Val
ciones. En los datos de laboratorio y radiológi- ováricos y testiculares),
cos podemos destacar valores claramente ele- adrenal (hiperplasia
Figura 4. Representación esquemática de algunas vados de testosterona con concentraciones suprarrenal congénita,
de las mutaciones activadoras descritas en el gen adenoma, carcinoma),
disminuidas de FSH y LH, con una edad ósea neoplasias con secreción
LHR. La mutación Ile 575 Leu (en azul) fue adelantada30-32. de hCG, iatrogenia.
encontrada en uno de nuestros pacientes33. El tratamiento supone la interferencia de la
síntesis o acción de los andrógenos. Entre la
terapia utilizada tenemos el ketoconazol, la es-
dario a hiperplasia adrenal nodular, gigantismo pironolactona y la testolactona, que pueden
o acromegalia e hipofosfatemia. utilizarse solos o en combinación, con efectivi-
La etiología de este síndrome parece estar expli- dad variable. Al igual que en otras formas de
cada por mutaciones activadoras somáticas en el PPP que podrían conducir a una PPC, en al-
gen de la subunidad alfa de la proteína G28. gunos casos podría ser necesario asociar al tra-
No existe un tratamiento ideal. La medroxi- tamiento análogos de GnRH (aGnRH)22,34,35.
progesterona, los inhibidores de la aromatasa y
los antiestrógenos se han utilizado con resulta- Tumores secretores de gonadotropina coriónica hu-
dos variables. Si se presenta una PPC secunda- mana. Estos tumores se asocian a pubertad pre-
ria se deben asociar análogos de GnRH. Tam- coz en varones debido a la producción de testos-
bién en los últimos años, se han realizado terona por las células de Leydig. Esta diferencia
estudios para evaluar la eficacia del tamoxifeno dependiente del sexo se ha atribuido al limitado
en esta patología22,29. efecto de la hCG sobre el desarrollo prepuberal
del folículo ovárico. Los tumores secretores de
Asociado a hipotiroidismo primario. Conocido hCG incluyen tumores del sistema nervioso
también como síndrome de Van Wik-Grum- central (germinoma y corioepitelioma), hepato-
bach. Es la única forma de pubertad precoz blastoma, teratoma presacro y seminoma. La
que se acompaña de enlentecimiento de la ve- presentación inicial viene determinada por el
locidad de crecimiento, lo que demuestra que crecimiento rápido del tumor y los signos de
la función tiroidea normal es necesaria para un pubertad. El aumento del volumen testicular, el
correcto crecimiento. Puede presentarse con vello pubiano, el adelanto de la maduración ósea
galactorrea e hiperprolactinemia. El tratamien- y la elevación de la testosterona, de la hCG y de
to hormonal tiroideo se sigue de la regresión los marcadores tumorales (alfafetoproteína) son
de los cambios puberales9,22. característicos. Todas las manifestaciones clíni-
cas remiten al tratar el tumor2,22.
Hormonas exógenas. Iatrogenia. Diversos fárma-
cos se han relacionado con la aparición de ca- Tumores de las células de Leydig. Este tipo de tu-
racteres sexuales secundarios. La exposición re- mores secretan una gran cantidad de testoste-
petida a esteroides tópicos, tales como geles rona por lo que los signos que lo caracterizan
con testosterona o cremas con estrógenos o ex- están mediados por estos andrógenos, inclu-
tractos placentarios, se ha implicado en casos yendo un marcado crecimiento de los genita-
de telarquia prematura y pubertad precoz2,22. les, así como de la talla, masa muscular e inclu-
so cambios en el tono de la voz. En la
Causas en varones exploración se aprecia asimetría de los testícu-
los y se puede palpar la masa tumoral. El tes-
Mutaciones activadoras del receptor LH. Esta tículo contralateral al tumor, presenta un ta-
forma particular de pubertad precoz, denomi- maño prepuberal22.

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Pubertad precoz
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Hiperplasia adrenal congénita. La hiperplasia aceleración de la maduración ósea y con talla

Lectura rápida suprarrenal congénita es la causa más frecuente normal, por tanto no es necesario el tratamien-
de PPP en el varón. El exceso de andrógenos to14. Usualmente se presenta antes de los 2
se manifiesta clínicamente con presencia de años de edad20. No obstante, hay autores que
vello pubiano, aumento del tamaño del pene piensan que hay un continuum de la pubertad
con testes de tamaño prepuberal, talla alta para desde la telarquia hasta la pubertad precoz cen-
su edad y edad ósea avanzada son los síntomas tral o verdadera37,38.
iniciales. El retraso en el diagnóstico y el inicio
del tratamiento puede comprometer el pronós- Adrenarquia prematura
La telarquia prematura es
una afección común tico de crecimiento. Además, como consecuen- Implica solamente el desarrollo del vello pu-
caracterizada por el cia de una exposición mayor a los esteroides biano, sin otras manifestaciones propias de la
desarrollo de la mama sin sexuales, puede desarrollarse una PPC, por lo pubertad. Se define como el desarrollo del ve-
vello pubiano, ni que la asociación, en este caso, de análogos de llo sexual (púbico, axilar o ambos) antes de los
aceleración de la GnRH podría ser eficaz. Asimismo, hay estu- 8 años en la niña y antes de los 9 años en el ni-
maduración ósea y con
talla normal. dios que sugieren, en el caso de que el poten- ño. Su etiología es desconocida, aunque se sabe
cial de crecimiento esté francamente compro- que hay una activación prematura de la secre-
La adrenarquia precoz metido, asociar hormona de crecimiento22. ción androgénica adrenal. Es más común en
implica solamente el niñas que en niños así como en grupos raciales
desarrollo del vello Causas en mujeres afrocaribeños. Tampoco requiere tratamien-
pubiano sin otras
manifestaciones propias de to14,20.
pubertad. Quistes ováricos. Se manifiestan clínicamente
con episodios recurrentes de desarrollo ma- Menarquia prematura
La menarquia prematura mario, sangrado vaginal y concentraciones La menarquia prematura es una situación poco
es una situación poco muy elevadas de estradiol sérico. La forma- frecuente y no suele sobrepasar uno o tres epi-
frecuente y no suele
sobrepasar de uno a tres ción recurrente o la persistencia de quistes sodios, no se acompaña de ningún otro signo
episodios, sin otros ováricos durante más de 3 meses, especial- de desarrollo puberal y la pubertad aparece a la
síntomas de desarrollo mente si presentan un componente sólido, edad normal con ciclos menstruales regulares.
puberal. debe alertar de la posibilidad de un tumor ju- En algunas niñas recién nacidas puede aparecer
venil de las células de la granulosa9. sangrado vaginal por impregnación estrogéni-
ca.
Tumores ováricos secretores de estrógenos. Repre- Se ha propuesto que en la etiopatogenia de es-
sentan una etiología poco frecuente de puber- te cuadro existe una activación parcial y transi-
tad precoz. Debería sospecharse ante un rápi- toria del eje hipotálamo-hipofisario con au-
do y progresivo desarrollo de mama y mento pulsátil durante el sueño de la FSH y
genitales, con aumento de los estrógenos y va- LH, los pulsos de LH son de baja amplitud
lores bajos de LH y FSH. Una PPC podría pero con un patrón de frecuencia puberal.
seguir a este cuadro incluso después del trata- Al diagnóstico de menarquia prematura se de-
miento exitoso de la causa orgánica. be llegar por exclusión y establecer el diagnós-
El tumor ovárico más frecuente que se pre- tico diferencial con sangrados vaginales inde-
senta con PPP es el que se deriva de las célu- pendientes de la influencia hormonal
las de la teca y de la granulosa. (enfermedades hemorrágicas, traumatismos o
Secreción de estrógenos por carcinomas ová- abusos sexuales, cuerpos extraños vaginales,
ricos, tumores lipoides, cistoadenomas, y go- vulvovaginitis, lesiones vulgares, tumores vagi-
nadoblastomas son una causa aún mucho más nales o cervicales como el sarcoma botrioi-
rara de pubertad precoz independiente de de)2,17.
GnRH en niñas22.

Tumores secretores de FSH. Los adenomas se- Bibliografía

cretores de FSH se han descrito recientemen-
te36, y son una causa extremadamente rara de
pubertad precoz en la niña.

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Revisión completa y
actualizada del diagnóstico,
el control y el tratamiento de
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Aporta además una
interesante revisión
bibliográfica.
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