III PARCIAL.

TEMA 14: RUPTURA O ROTURA UTERINA

Es una solución de continuidad Patológica de la Pared Uterina, se manifiesta como una BRECHA más frecuente en el
segmento uterino.
Es la complicación materna más GRAVE y aumenta la Mortalidad Materna y Fetal.
Se presenta en lugares donde no hay una adecuada consulta prenatal ni evaluación de alto riesgo.

EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia:
o 0,1 a 2 x 100 Partos o Parto post cesárea = 4 – 5
o Antecedente de Cesárea anterior = 3,2 – 4.5
Nota: Cesárea anterior no es igual a parto actual mientras no se repita la condición para la indicación de la cesárea previa.
La frecuencia de la Ruptura demuestra la CALIDAD de la Atención de Parto y Cesárea, es un INDICADOR ATENCIÓN
OBSTETRICA. Si se presenta una ruptura
quiere decir que no se está evaluando
adecuadamente el trabajo de parto.
Durante el embarazo circulan el útero 3.5 – 4.5 L/min. Por lo tanto, ante una ruptura la
ETIOLOGÍA característica del sangrado será significativa.
Causa más frecuente es la apertura de Cesárea segmentaria transversa Si se produce una ruptura involucra los vasos uterinos
que se encuentran lateralmente
la CICATRIZ de una Cesárea. Menos Imagen: Cesárea segmentaria vertical Tiende abrirse con las contracciones uterinas.
frecuente en Parto después de Cesárea.
En relación momento de RUPTURA:
» En una Cesárea segmentaria previa la
ruptura ocurrirá en el Trabajo de
Parto
» En una Cesárea Clásica o Corporal o Miomectomía la ruptura ocurrirá en el Tercer trimestre, antes del Tx de Parto.

Cesárea segmentaria: vertical (desaconsejada porque secciona más fibras y solo se utiliza en casos necesarios como placenta previa); transversa (la
cicatriz es muy resistente y es la que menos fibras daña); en forma de T: se realiza un corte vertical y otro horizontal (en T) para que haya más espacio
para sacar al feto (necesario sobre todo cuando el feto es prematuro o presenta algún problema de salud, viene de nalgas, etcétera).
Cesárea corporal: muy poco común, mayor morbimortalidad materno-fetal, y un porcentaje superior de riesgo de rotura uterina en un embarazo
posterior. Incisión longitudinal, en la cara anterior del cuerpo uterino, atravesando la musculatura uterina, y perpendicular a la mayoría de las fibras
uterinas, lo que provoca grandes hemorragias y hace que la cicatriz resulte frágil.
Transversa baja o de Kehner: Puede comprometer los vasos uterinos.
Vertical o de Sellheim: Vertical baja se usa solo cuando el feto es muy
pequeño. Vertical alta casi no se usa.

FACTORES ETIOLÓGICOS
Factores determinantes
Parto obstruido:
DFP: Desproporción feto pélvica.
Situación transversa: Contracción intensa para la
expulsión suele disgregar las fibras.
Traumatismo obstétrico:
Oxitócicos: Hiperdinamia del útero por dosis errónea
(aumentada).
Versión uterina: No se hace actualmente. Se trata de
pasar al feto de posición podálica o transversa a cefálica.
Placenta acreta: Placenta ha perforado más allá del
miometrio, hay debilidad de la pared.
Factores predisponentes
Cicatriz uterina previa:
Perforación por legrado: complicación del aborto
Otros factores:
Malformaciones uterinas: útero didelfo (doble útero)
Polihidramnios (no oligohidramnios)*
Macrosomía fetal: Evaluar por altura uterina.
Enfermedad trofoblástica (mola invasora).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Clasifica:
a. Según la profundidad
1. COMPLETA: se comunica la cavidad uterina con la cavidad peritoneal, una parte del feto o su totalidad se proyecta al
peritoneo. SANGRAMIENTO significativo debido que son rupturas anfractuosas y a la presencia de las ramificaciones
de la arteria uterina a los lados del útero.
2. INCOMPLETA es definida como una dehiscencia uterina, NO existe comunicación directa entre la cavidad uterina y la
cavidad peritoneal, quedando separada por el peritoneo visceral o del ligamento ancho. Membranas no rotas, feto en
útero y sangramiento mínimo o moderado.

b. Según la localización/dirección
1. Rotura longitudinal del cuerpo: Es muy rara actualmente. Las fibras musculares son gruesas en esta zona y más
resistentes que el segmento uterino.
2. Rotura transversal del segmento: La más frecuente puesto que es la zona más frágil del útero.
3. Rotura longitudinal de un borde: Cursan siempre con hematoma del ligamento ancho.
4. Rotura estrellada: Muy rara. Anfractuosa. Tiene relación con miomectomías o acretismo placentario.
5. Rotura vaginal: Rara. Es muy difícil de tratar cuando se produce.

1 3 2 4 Transversal del segmento Rotura vaginal

CLASIFICACIÓN RESPECTO AL MOMENTO DE LA RUPTURA

Amenaza de rotura uterina
Durante el EMBARAZO:
» Enfermedad trofoblástica (MOLA INVASORA)
» Traumatismos Accidente Tráfico (mecanismo de contragolpe)
» Herida Arma Blanca
» Placenta ACRETA
» Legrado Uterino: Muy común.
Durante Parto:
» Dehiscencia Cesárea (> frecuencia)
» Parto Obstruido (Macrosomía, Transverso). Evitable mediante evaluación de la altura uterina y ecografía.
» Fórceps sobre todo el fórceps alto (en cualquier momento previo al encajamiento de la cabeza).

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Síntomas son variables debido a que dependen de la causa de la ruptura, Rotura uterina
forma de anatomía patológica, Extensión y momento de la misma. 1° Ruptura completa. Miembro del feto
La completa suele ser CATASTRÓFICA y tener una sintomatología más afuera. Puedo alinear los bordes y unir
GRAVE. Se colapsa la cavidad, rompiéndose, causando hemorragia y mediante sutura.
desprendimiento de la placenta. 2° Ruptura extendida hacia el ligamento
ancho. Buscar los vasos para hacer la
La dehiscencia de cesárea es menos dramática y progresiva.
hemostasia es muy difícil porque se
recogen. Generalmente terminan en
Signos de ruptura sin cicatriz previa (Importante) histerectomía.
» Fase de HIPERDINAMIA con CsUs Intensas y dolorosas
Estado de ANSIEDAD de la paciente por el dolor.
» Distensión y Abombamiento del segmento Inferior (Signo del reloj de
arena: Se palpa el límite entre segmento superior e inferior. La parte superior
está contraída y la inferior distendida) con DOLOR suprapúbico, >
palpación suave, se evidencia límite entre el segmento inferior y
superior
» TRABAJO de Parto estacionario: Sigue teniendo contracciones
pero el feto no desciende, parto no progresa.
Si se identifican estos síntomas y signos, es posible realizar el diagnóstico precoz de la
rotura uterina, y por tanto, un manejo inmediato adecuado.
Ruptura iatrogénica
» Maniobra de Kristeller: Usado en las salas de parto a pesar del riesgo que conlleva.
Se realiza empujando con los puños o el antebrazo la parte superior del útero
coincidiendo con la contracción y el empuje de la madre. Se trata con fuerza física de
empujar al feto para su expulsión, causan ruptura generalmente del cérvix.

Síntomas en la amenaza de ruptura de cicatriz de cesárea

» Síntomas menos llamativos y menos traumáticos
» Mayor sensibilidad suprapúbica
+ Cesárea previa = Signo
» Trabajo de Parto Estacionario
inminente de ruptura uterina
» ALTERACIÓN FRECUENCIA CARDIACA FETAL (Aumenta FCF)
» Eventual sangramiento vaginal
Nota: Cuando se decida hacer un parto en una cesárea anterior se debe mantener una buena vigilancia: buen tamaño del
feto, pelvis amplia, que no se repita la causa de la cesárea previa.
Rupturas parciales. Siempre las rupturas tienden a
Ruptura completa intra-parto ir hacia los vasos y producir hematomas.
» Dolor abdominal AGUDO en el Acmé de CsUs (máxima Por la configuración estructural de las fibras
intensidad) con sensación de desgarro (paciente expresa que se musculares las Zonas más débiles son: El área de
confluencia de ambos lados.
le rompió algo) irradiado a todo el abdomen y hombro causado
por  DPPNI + Hipertonía de retracción + hemoperitoneo.
» Cese de las CsUs porque se rompe la integridad del útero.
» Se palpan partes fetales y el útero duro (se retrae) encima del
segmento inferior
» Hemorragia VAGINAL
» Alteración FCF (GRAVE)  Bradicardia fetal (DIP II).

Ruptura intra-parto
» Se produce RUPTURA y simultáneamente la expulsión del FETO
(espontánea) o con su extracción por manipulación o instrumentación.
» Los síntomas se manifiestan tiempo variable según intensidad o gravedad de la ruptura.
» Menos severa se manifiesta horas después del parto = Dolor, taquicardia y deterioro estado general
Rupturas pequeñas se relacionan con infección
Cuadros Severos se caracterizan por: Hemorragia vaginal + signos de hemoperitoneo y SHOCK.
» La paciente presenta sangramiento después del parto, incluso después de la extracción de la placenta.

TRATAMIENTO
Establecido el DX o sospecha Laparotomía con medidas de SOPORTE (Expansores, sangre, antibióticos)
Evaluar gravedad y localización de la LESION.
Sutura en doble capa (Vycril) o Histerectomía (lesiones anfractuosas y gran compromiso)
Evaluar Recto y vejiga (pueden estar afectados)
Pronostico Dx precoz y buen criterio clínico y quirúrgico
Factores de riesgo: Nivel socio económico (mal nutrida, mala calidad de tejidos), Falta control prenatal y Parto prolongado.

OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO

TRAUMATISMO DEL CANAL DE PARTO
2da causa de hemorragia postparto. Asociados a partos instrumentados que
lesionan el canal blando del parto (fórceps), partos espontáneos muy rápidos (parto en
avalancha), macrosomía fetal o prolongación de episiotomía, Podálico, Kristeller.
El sangrado escaso, constante, puede comenzar después de la expulsión del feto y
antes del alumbramiento de la placenta, o bien tras el alumbramiento, de manera que el
útero está contraído (TÓNICO) pero persiste el sangrado.
OTRAS LESIONES DE PARTO
 Desgarros Cervicales: Del orificio cervical externo y se extiende hacia la zona ístmica (involucra cuello y fondo de saco).
 Desgarros Vaginales: Suelen ser del 1/3 medio e inferior de la vagina.
Libro: Desgarros perineales: De acuerdo a su
 Desgarros Perineales: extensión, se establecen 4 grados:
o Grado I - Piel y vaginal Grado I: afectación de piel y tejido celular subcutáneo
o Grado II - Vagina y músculo Grado II: Se afecta además la musculatura perineal
Grado III: El desgarro incluye el esfínter externo del ano
Grado IV: Se afecta además la mucosa rectal
o Grado III - Recto