HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD

INTRODUCCIÓN
Segunda mitad del embarazo
Es el periodo abarcado después de las 20 semanas de gestación. Algunas literaturas
establecen después de las 22 semanas.
Funciones de la placenta
- Intercambio de sustancias entre la madre y el feto:
o Gases (CO2 Y O2)
o Nutrientes: carbohidratos, proteínas y grasas.
o Productos de desechos. (urea, creatinina y acido úrico)
- Protección contra infecciones.
- Tolerancia inmunológica: barrera entre la circulación sanguínea de la madre y
la del feto,
- Producción de hormonas: gonadotropina coriónica humana, estrógenos,
progesterona y lactógeno placentario.
PLACENTA PREVIA
Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y se
caracteriza clínicamente por hemorragias de intensidad variable, sin embargo,
pueden existir formas anatómicas sin expresión clínicas
Implantación normal de la placenta
El blastocito se inserta normalmente en el fondo del útero. El embrioblasto da lugar al
feto y el trofoblasto se inserta en la pared provocando hipertrofia de las vellosidades
para dar lugar a la placenta. Esta se puede encontrar en superior, lateral, o posterior.
Morfología de la placenta
Difieren de una placenta con implantación normal, suele ser de mayor tamaño, más
irregular y delgada con cotiledones atróficos. Las membranas suelen ser gruesas,
frágiles y rugosas.
Incidencia y factores de riesgo
Las incidencias reportadas promedian 0.3% o un caso por cada 300 a 400 entregas

- Multiparidad
- Parto por cesárea anterior
- Edad ≥ 35 años.
 - Tabaquismo: hipoxemia por monóxido de carbono causa hipertrofia placentaria
compensatoria y más área de superficie y la vasculopatía decidual.
- Leiomiomas uterinos
- Técnicas de reproducción asistida
- Gestación multifetal
Variaciones o clasificación de la placenta previa.
- Placenta oclusiva total (tipo I): Oclusión total del orificio cervical interno.
- Placenta oclusiva parcial (tipo II): Oclusión parcial del orificio cervical interno.
- Placenta marginal (tipo III): reborde retroplacentario en el margen del orificio
cervical interno. (Más frecuente). No oclusiva
- Placenta lateral o de inserción baja: implantación en un perímetro de 2 cm de
ancho alrededor del orificio cervical interno. No oclusiva
Esta clasificación depende de la dilatación cervical al momento de la evaluación.
Ejemplos:
Una placenta baja pude convertirse en una
parcial a una dilatación de 4 cm porque el
cuello uterino se ha abierto para exponer el
borde de la placenta A la inversa, una
placenta previa que parece ser total antes de
la dilatación cervical puede volverse parcial a
una dilatación de 4 cm porque la abertura
cervical ahora se extiende más allá del borde
de la placenta
Etiología.
Algunas teorías son:
- Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto.
- Disminución de la capacidad de fijación del endometrio: Ejemplo por un proceso
de endometritis en las zonas superiores del útero.
Características clínicas
La manifestación más característica es la hemorragia indolora, liquida, roja rutilante
(centinela de sangre). , la cual con frecuencia se inicia durante el sueño de manera
intermitente
- Mecanismo: la remodelación del segmento uterino inferior y la dilatación del
orificio provoca separación de la placenta junto a numerosas roturas vasculares
parietales acompañado de la incapacidad de constreñir los vasos sanguíneos.
Diagnóstico
- Considerar siempre que exista sangrado después de 2da mitad del embarazo.
- Se descarta por evaluación ecográfica.
o Preferiblemente transabdominal, sin embargo, la transvaginal suele ser
segura y suele preservarse para pacientes obesas.
o La ubicación placentaria por ecográfica experimenta cambios hasta
aproximadamente las 34 semanas debido al fenómeno conocido con
migración placentaria. (Es el cambio de ubicación de la placenta en el
trascurso del embarazo)
▪ Formación del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del
orificio interno del cérvix.
▪ Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en
zonas de escasa vascularización.
- Tacto vaginal: contraindicado a menos que se planifique el parto.
o Técnica de doble configuración: pasar un dedo a través del cuello y
palpar la placenta. Esta se realiza en quirófano con los preparativos para
parto por cesárea inmediata debido a riesgo de hemorragia abundante.
- Otros estudios: RM.
- Diagnóstico diferencial: desprendimiento prematuro de placenta, rotura del
seno marginal exocervicitis hemorrágica.
Manejo
Tres factores prominente: edad y madurez fetal, el parto y la severidad del sangrado.

Paciente con hemorragia masiva Cesárea de urgencia

Paciente con hemorragia leve y feto maduro
Placenta previa no oclusiva Parto vaginal en caso de 4cm de dilatación
Placenta previa oclusiva Parto por cesárea
Feto inmaduro Ingreso hospitalario a unidad obstétrica con manejo
expectante con reposo absoluto
Corticoides para maduración pulmonar.
- Betametasona: 12 mg/ 24h x 48h IM
- Dexametasona: 6 mg/ 12h x 48 h

- Parto por cesárea:

o Muchos cirujanos recomiendan una incisión de laparotomía vertical.
▪ Control de sangrado torrencial.
▪ Espacio operativo para histerectomía de emergencia.
o Extracción de la placenta: el sitio de implantación la placenta puede
sangrar incontrolablemente debido a un músculo liso poco contraído. Si la
hemostasia no se puede obtener mediante la administración y la presión
 uterotónicas adecuadas, se puede sobrecargar con suturas 0-crómicas.
otros métodos, se ha descrito el taponamiento con globo de Bakri o Foley
utilizado solo o con suturas de compresión
- Histerectomía:
o La placenta previa es actualmente la indicación más frecuente de
histerectomía periparto.
o Las mujeres con una incisión uterina previa y placenta previa tienen una
probabilidad elevada de que la histerectomía por cesárea sea necesaria
debido a una placenta adherente mórbida asociada
Complicaciones
a. Placentas adherentes mórbidas
Placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida la cual se debe a ausencia
parcial o total de la decidua basal y la capa de fibrinoide o Nitabuch, lo que provoca
ausencia de la línea fisiológica de la escisión. Se clasifican según la profundidad del
crecimiento trofoblástico. IMAGEN PAGINA 794 pdf williams
- Acreta: las vellosidades están unidas al miometrio.
- Increta; las vellosidades invaden al miometrio
- Percreta: vellosidades penetran a través del miometrio hacia la serosa.

b. Defectos de la coagulación
- Coagulopatía intravascular diseminada: proceso patológico que se produce
como resultado de la activación y estimulación excesiva del sistema de la
coagulación y que ocasiona microangiopatía trombótica por depósito de fibrina
en la microcirculación y fibrinólisis secundaria. Ha recibido las denominaciones
de coagulopatía de consumo, síndrome de defibrinación y síndrome
trombohemorrágico
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA (DPPNI),
ABRUPTIO PLACENTAE O ACCIDENTE DE BAUDELOCQU
Definición
Separación prematura total o parcial normalmente insertada. Cuando se produce
antes de las 20 semanas se considera un aborto.
Frecuencia y factores de riesgo
Su frecuencia promedia 0.5% o 1 en 200 entregas
- Abrupción previa
- Edad materna
 - Raza negra
- Multiparidad y gestación multifetal
- Corioamnionitis
- Trastorno hipertensivo asociado al embarazo. (principalmente la preeclampsia)
- Rotura prematura de membrana
- Hidramnios
- Tabaquismo y consumo de cocaína
- Leiomioma uterino
- Hipotiroidismo
- Arteria umbilical única.
Etiología.
- Preeclampsia. La hipertonía es una de las principales causas.
o Aumento del tono y de la presión intramiometral.
o El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan y colapsa las venas,
pues la presión de las arterias es mayor a la intramuscular.
o Pero la sangre que continúa llegando al útero, tiene dificultar para salir
aumentando la presión capilar.
o Esto provoca rotura las arterias espirales deciduales provocando un
hematoma retroplacentario en expansión.
▪ La disminución del flujo sanguíneo aumenta la permeabilidad capilar
originando edema y anoxia originando dolor y anoxia fetal.
o Tipos de contractibilidad uterina (tono 8-10 mmHg intensidad 30 a 50 mmHg.)
▪ Tipo 1: el tono no supera los 30 mmHg (medio 18 mm Hg), frecuencia
alta (4-9 en 10 minutos), intensidad normal. Respuesta buena a
oxitocina
▪ Tipo II: tono encima de 30 mm Hg; la intensidad, la frecuencia y In
incoordinación son similares a los casos de tipo 1; respuesta pobre a
oxitocina.
- Traumatismos externos
o Directos: sobre el abdomen.
o Indirectos: contragolpe de la caída de nalgas.
- Traumatismos internos espontáneos o provocados.
o Maniobras de versión externa: tracciones del feto sobre un cordón breve.
- Infecciones
Anatomía patológica:
- Causa gestósica: Extravasación de sangre entre la placenta y la pared del útero.
Proveniente principalmente de los vasos maternos e infartos secundarios como
consecuencia del desprendimiento.
 - Causa traumática: hematoma es secundario
Manifestaciones clínicas.

De manera general existe dolor abdominal repentino, hemorragia interna o externa y

sensibilidad uterina.
- Inicio busco con presencia de hemorragia interna o externa.
o Hemorragia externa: sangre poco abundante e intermitente, de color
negruzco, con coágulos provenientes del hematoma.
o Hemorragia interna:
▪ Dolor agudo de intensidad creciente especialmente en el sitio de
desprendimiento.
▪ Aumento del tamaño del útero debido a acumulación de sangre.
▪ Aumento del tono hasta adquirir una consistencia leñosa a
excepción de la blandura en el sitio de desprendimiento.
▪ Anemia y shock
- Tacto vaginal: revela membranas tensas y abombadas.
Tipos de abruptio

Abruptio incipiente Zona desprendida menor de 25% d-30% de la inserción placentaria

Ausencia de afectación materna o fetal
Abruptio avanzado Se desprende 1/4 o 2/3 de la inserción placentaria (30-50%)
Abruptio masivo Separación superior a 2/3 de la inserción placentaria (mayor 50%)

Diagnóstico.
- Es mayormente clínico.
- Ecografía: suele presentar un hematoma retroplacentario de ecogenicidad
variable. Resultados negativos no excluyen la condición.
- RM: presenta alta sensibilidad y se realiza en caso de hallazgos ecográficos no
concluyentes.
- Dímero D: los niveles séricos elevados de dímero D pueden ser sugerentes. (mayor
de 500 ng/ml)
- Alfa-fetoproteina: mayor de 280 ug/l
- Diagnostico diferencial: Se debe hacer diferencial con placenta previa en caso
de hemorragia externa y con la rotura uterina en caso de hemorragia interna.
Complicaciones o secuelas maternas
- Hipofibrinogenemia: control sistemático del fibrinógeno hemático materno
- Coagulación intravascular diseminada. (El desprendimiento de placenta es la
causa obstétrica más común de CID)
- Histerectomía periparto
 - Insuficiencia renal aguda
- Insuficiencia hipofisiaria o síndrome de sheehan.
Tratamiento.

Generalmente se recomienza la evacuación inmediata del feto, sin embargo, esto

depende de la edad gestacional, el estado clínico y la cantidad de hemorragia
asociada.

Feto vivo con edad viable y Es considerable realizar parto por cesárea de
parto vaginal no inminente. emergencia. Mayor riesgo de CID
Feto vivo con edad viable y Parto vaginal.
parto vaginal inminente. Amniotomía temprana e inducción o conducción
del trabajo de parto mediante la infusión intravenosa
de oxitocina.
Feto menor de 35 sem, Manejo expectante, con reevaluación periódica,
desprendimiento parcial, administraciones de sulfato de magnesio,
estabilidad hemodinámica maduración pulmonar, reposo absoluto en una
materna , sin signos de unidad de atención obstétrica.
sufrimiento fetal
Óbito fetal y estabilidad Parto vaginal.
hemodinámica materna.
Otras indicaciones de Paciente inestable hemodinámicamente.
Cesárea. Fracaso de la inducción del parto
Prolongación del parto.
Sospecha de apoplejía uterina.

Apoplejía uteroplacentaria o útero de Couvelaire

Extravasación o infiltraciones hemorrágicas del miometrio y la serosa que producen
atonía uterina y que pueden producir hemorragia postparto importante. Asociado
principalmente al desprendimiento masivo de la placenta.
Diferencia entre placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta

DOLOR TONO HEMORRAGIA FETO ECOGRAFÍA

PLACENTA No Normal Abundante Generalmente Inserción baja de la
PREVIA Reiterativa vio placenta
Sin coágulos.
DPPNI Si Elevado Escasa, única y Habitualmente Inserción normal de la
oscura muerto placenta; hematoma
Con coágulos retroplacentario
 ROTURA DE LA VASA PREVIA
Definición
Consiste en la inserción del cordón en as membranas en vez de la placenta. (fenómeno
llamado inserción velamentosa) de manera que los vasos umbilicales cruzan por
delante de la presentación de forma anómala, para después introducirse en la
placenta

Clínica
a. Sangrado de origen fetal que se origina al producirse la amniorrexis de manera
espontanea o artificial. Esto ocurre porque con la expulsión del líquido se
produce la rotura de los vasos umbilicales.
b. Sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con mortalidad fetal elevada
(75%), contrastado con un buen estado materno.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico. Se debe sospechar por la presencia de pulso en la bolsa amniótica.
Tratamiento
Cesárea urgente
ROTURA UTERINA
La causa más frecuente de la rotura uterina es la dehiscencia de una cicatriz de
cesárea previa, aunque es posible con cicatrices uterinas de cualquier otra cirugía
uterina (miomectomía, corrección de malformaciones).

Sintomatología
- Hemorragia vaginal escasa
- Dolor abdominal agudo
- Inestabilidad hemodinámica por hemorragia interna: sangre acumulada en
cavidad abdominal.
- Bradicardia fetal mantenida.
- Palpación de las partes fetales inmediatamente por debajo del tejido celular
subcutáneo.

Tratamiento
- Laparotomía urgente.
- Se precisa reparación de la rotura, de ser imposible, se practicará histerectomía.