Formulario

Autocertificación
Individuos

Autocertificación de la Residencia Fiscal Tenga en cuenta:

de Individuos • Que si usted no es el Titular de la Cuenta, pero
está completando el formulario en nombre del Titular,
En el marco de la Comunicación “A” 5588 del Banco entonces deberá indicar su capacidad conforme la
Central de la República Argentina se regulan las acciones Parte 4 del presente formulario.
de cooperación en materia tributaria entre la República
Argentina y otros países. • No utilic e e s te formulario en c aso que el
En consecuencia, la Comunicación prevé que las entidades Titular de la Cuenta no sea un individuo.
financieras deberán arbitrar las medidas necesarias para En su lugar, deberá completar y proporcionar el
identificar a los titulares de cuentas considerando el Formulario “Autocertificación de la Residencia Fiscal
Estándar de la Organización para la Cooperación y Desarrollo de Entidades”.
Económicos (“OCDE”) para el Intercambio Automático de
Información en Asuntos Fiscales y de las disposiciones • No utilice este formulario si es una Persona
de la Ley de cumplimiento fiscal de cuentas extranjeras Controlante de una Empresa. En su lugar deberá com-
(“Foreign Account Tax Compliance Act”- “FATCA”) de los pletar y proporcionar el Formulario “Autocertificación
Estados Unidos de América. de la Residencia Fiscal de la Persona Controlante”.

A tal fin, las autoridades fiscales requieren que HSBC • Si usted es una persona estadounidense bajo las
recolecte y reporte cierta información sobre el estado de la regulaciones de la autoridad fiscal de Estados Unidos
residencia fiscal de la cuenta del Titular. Las definiciones a fin de América (IRS - Internal Revenue Service), deberá
de asistirlo en la identificación del Titular de la Cuenta, entre adicionalmente completar y proporcionar el Formulario
otras definiciones del presente formulario, se encuentran a W9.
disposición en el Anexo “Definiciones”.

Para los titulares de cuentas conjuntas o múltiples, utilice

un formulario separado para cada persona. En caso que tenga alguna pregunta adicional sobre
cómo completar el presente formulario o sobre cómo
En caso que la información declarada en el presente determinar su residencia fiscal deberá contactarse con
en relación a su residencia fiscal se modifique, deberá su asesor fiscal o autoridad fiscal local.
proporcionar a HSBC un nuevo Formulario “Autocertificación
de la Residencia Fiscal de Individuos” actualizado dentro
de los noventa (90) días de ocurrido dicho cambio de
circunstancia.

9022C_ Versión Manual 12/2015.

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 COMPLETAR EN LETRA MAYÚSCULA, CON TINTA AZUL O NEGRA
PARTE 1 – IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR DE LA CUENTA
(En caso de titulares de cuentas conjuntas o múltiples, utilice un formulario separado para cada persona.)
A. Nombre del Titular de Cuenta:
Apellido/s y Nombre/s: ..................................................................................................................................................
B. Domicilio de Residencia actual:
Calle: ............................................................................................ Nro.: |___|___|___|___|___| Piso: |___|___| Dpto.: |___|___|
.
CP: |___|___|___|___|___|___|___|___| Ciudad: ............................................... Provincia: .......................................................
.
.
.
País: ...............................................................................................................................................................................
.
C. Domicilio de Correspondencia (completar si difiere del domicilio informado en B.)
Calle: ............................................................................................ Nro.: |___|___|___|___|___| Piso: |___|___| Dpto.: |___|___|
.
CP: |___|___|___|___|___|___|___|___| Ciudad: ............................................... Provincia: .......................................................
.
.
País: ...............................................................................................................................................................................
.
D. Lugar de Nacimiento:
Ciudad de Nacimiento: ......................................................... País de Nacimiento: .......................................................
E. Fecha Nacimiento : |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
PARTE 2 – RESIDENCIA A FINES FISCALES

País de Residencia fiscal 1: ...................................................................................................................................................

A. Domicilio de Residencia Fiscal:
Calle: ............................................................................................ Nro.: |___|___|___|___|___| Piso: |___|___| Dpto.: |___|___|
.
CP: |___|___|___|___|___|___|___|___| Ciudad: ............................................... Provincia: .......................................................
.
.
B. Número de Identificación Fiscal (NIF/TIN): ...............................................................................................................
C. En caso de corresponder:
D. El país de residencia fiscal no emite número de TIN a sus residentes o
o

E. Número de TIN no disponible por otros motivos

En caso que haya seleccionado el punto E precedente, por favor indicar a continuación el motivo por el cual el número
de TIN no se encuentra disponible: ...............................................................................................................................

País de Residencia fiscal 2: ............................................................................................................................................

A. Domicilio de Residencia Fiscal:
Calle:............................................................................................ Nro.: |___|___|___|___|___| Piso: |___|___| Dpto.: |___|___|
.
CP: |___|___|___|___|___|___|___|___| Ciudad: ............................................... Provincia: .......................................................
.
.
B. Número de Identificación Fiscal (NIF/TIN): ................................................................................................................
C. En caso de corresponder:
D. El país de residencia fiscal no emite número de TIN a sus residentes o
o

E. Número de TIN no disponible por otros motivos

En caso que haya seleccionado el punto E precedente, por favor indicar a continuación el motivo por el cual el número
de TIN no se encuentra disponible: ...............................................................................................................................

País de Residencia fiscal 3: ............................................................................................................................................

A. Domicilio de Residencia Fiscal:
Calle: ............................................................................................ Nro.: |___|___|___|___|___| Piso: |___|___| Dpto.: |___|___|
.
CP: |___|___|___|___|___|___|___|___| Ciudad: ............................................... Provincia: .......................................................
.
.
B. Número de Identificación Fiscal (NIF/TIN): ...............................................................................................................
C. En caso de corresponder:
D. El país de residencia fiscal no emite número de TIN a sus residentes o

E. Número de TIN no disponible por otros motivos

En caso que haya seleccionado el punto E precedente, por favor indicar a continuación el motivo por el cual el número
de TIN no se encuentra disponible: ...............................................................................................................................

........................................................... ........................................................... ___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|

|

Firma Aclaración Fecha

 PARTE 3 – DATOS PERSONALES
Autorizo, en los términos de la Ley Nro. 25.326 de Protección de datos Personales, a HSBC Bank Argentina S.A.,
HSBC Seguros de Vida (Argentina) S.A. y HSBC Seguros de Retiro (Argentina) S.A. (en forma conjunta, “HSBC
Argentina”) a:

a) incorporar mis datos en cualquier base de datos de conformidad con la ley aplicable,

b) consultar, utilizar, suministrar o transferir la información recolectada en el marco de la prestación de servicios

por parte de HSBC Argentina a las compañías que le prestan servicios, incluyendo aquellas especializadas en
base de datos y servicios de evaluación crediticia, y
c) utilizar los datos personales y cederlos a entidades, incluyendo prestadores de servicios, locales o en cualquier

jurisdicción extranjera, ya sea para fines de evaluación y otorgamiento de productos o servicios, evaluación y
administración del riesgo crediticio, tareas operativas, de almacenamiento de datos o desarrollo de actividades
necesarias o convenientes para mantener mi relación comercial con HSBC Argentina.
2. Asimismo, en caso de haberlo autorizado conforme aquí consta, HSBC Argentina podrá suministrar los datos

personales a otras empresas del grupo HSBC y/o a terceras empresas vinculadas al mismo por acuerdos co-
merciales a fin de acceder a los distintos servicios y/o productos prestados por ellas.
3. Transferir los datos personales e información financiera cuando estos sean requeridos por autoridades fiscales

locales y/o extranjeras debidamente facultadas para ello.
4. Asimismo, tomo conocimiento que HSBC Argentina tratará con confidencialidad los datos y que los mismos serán

usados de acuerdo con la finalidad para la que han sido recolectados pudiendo en cualquier momento ejercitar el
derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición mediante comunicación escrita remitida formalmente a
contactenos@hsbc.com.ar.

En mi calidad de titular de los datos personales, tengo la facultad de ejercer, en los términos de la Disposición
10/2008 de la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, (en adelante, la “DNPDP”) el derecho de
acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a 6 (seis) meses, salvo que se acredite un interés
legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley 25.326.
La DNPDP, Órgano de Control de la Ley 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se
interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.

PARTE 4 – AUTORIZACIONES Y COMPROMISOS

Entiendo que la información suministrada por mí abarca la totalidad de los términos y condiciones que rigen la
relación entre el Titular de la Cuenta y HSBC estableciendo cómo HSBC puede utilizar y/o compartir la información
declarada con la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP).
Certifico que soy el Titular de la Cuenta (o me encuentro autorizado a firmar en nombre del Titular de la Cuenta) y
de todos los ingresos a que se refiere el presente formulario.
Declaro bajo juramento que todas aquellas declaraciones indicadas en el presente formulario son correc­
tas y completas. Acuerdo presentar un nuevo formulario dentro de los noventa (90) días de ocurrida cualquier circ
unstancia que modifique o invalide las declaraciones indicadas en el presente formulario.
FIRMA

........................................................... ........................................................... |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|

Firma Aclaración Fecha

En caso de suscribir el presente formulario en nombre del Titular de la Cuenta, por favor indicar la capacidad en la
que suscribe el mismo. En caso de contar con un poder, por favor adjuntar copia del mismo al presente formulario.

Poder/Capacidad: ...................................................................................................................................................................

USO EXCLUSIVO DE HSBC

VERIFICACIONES Y CONTROLES QUE NO IMPLICAN LA ACEPTACIÓN DE LA PRESENTE SOLICITUD

Oficial / Vendedor
CONFORME VERIFICACIONES Y CONTROLES.

.............................................................. ..............................................................
Firma Aclaración

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 Anexo
Definiciones

Esta es una selección de definiciones provistas para “CRS”

asistirlo en el completamiento del presente formulario. Common Reporting Standard. Intercambio Automático de
Podrá encontrar más detalles en el sitio web de la OCDE Información en Asuntos Fiscales de la OCDE.
en el siguiente link: http://www.oecd.org/.
“Jurisdicción Participante”
Si tiene consultas respecto a estas definiciones o requiere
aún mayor detalle por favor contacte a su asesor impositivo Una jurisdicción participante significa una jurisdicción con
o Autoridad Impositiva Local. la que existe un acuerdo intergubernamental conforme
al cual se proporcionará la información necesaria sobre
el intercambio automático de información de la cuenta
“Titular de la cuenta”
financiera como se establece en la norma CRS.
El término “Titular de la Cuenta” es la persona indicada
o identificada como el titular de una cuenta financiera o
“Cuenta / producto declarable”
tomadores de pólizas de seguros/retiro alcanzados y be-
neficiarios por fallecimiento de pólizas de seguros/retiro Cuenta o Producto cuyo titular es una Persona Declarable
alcanzados. Una persona que tenga una cuenta financiera o una Empresa “ENF Pasiva” con una o más Personas
en beneficio de otra persona como un agente, un custodio, Controlantes declarable.
un asesor de inversiones, un intermediario, o como tutor
legal, no es entendida como el titular de la cuenta. En estas
“Jurisdicción declarable”
circunstancias, es otra la persona titular de la cuenta. Por
ejemplo en el caso de una relación padre/hijo, donde el Una Jurisdicción declarable es otra jurisdicción participante
padre está actuando como un tutor legal, el niño es con- con la que existe la obligación de proporcionar información
siderado como el titular de la cuenta. Con respecto a una de la cuenta financiera.
cuenta de titularidad conjunta, cada cotitular es tratado
como un titular de la cuenta.
“Persona declarable”
CRS define al titular de la cuenta como la “Persona decla-
“Persona Controlante”
rable”. Una persona declarable se define además como
Se trata de una persona física que ejerza el control sobre una persona (o entidad) que sea residente fiscal en una
una entidad. Cuando esa entidad es tratada como una Jurisdicción reportable bajo las leyes de dicha jurisdicción.
entidad pasiva no financiera (ENF Pasiva), la Entidad Fi-
nanciera debe determinar si la Persona Controlante es
“NIF”/“TIN” (incluyendo “funcional equivalente”)
reportable o no. El término de Persona Controlante se
corresponde con el de beneficiario final. NIF es el Número de Identificación Fiscal (también
conocido como TIN –Tax Identification Number– por sus
siglas en inglés) o su equivalente en caso de no existir en
“Entidad”
una determinada jurisdicción. Un TIN es una combinación
El término “Entidad”, es una persona jurídica o entidad única de letras y números asignados por una jurisdicción a
jurídica, como una corporación, organización, sociedad, un Individuo o Entidad, utilizado para identificar al Individuo
fideicomiso o fundación. o Entidad a fines de la aplicación de las leyes impositivas
de dicha jurisdicción. Podrá encontrar mayor detalle de los
TINs aceptables en el siguiente link http://www.oecd.org/
“Cuenta Financiera”
tax/transparency/automaticexchangeofinformation.htm
Una cuenta financiera es una cuenta en una institución
financiera e incluye: Cuentas de Depósito e Inversión; Algunas jurisdicciones no emiten un TIN. Sin embargo,
Cuentas de Custodia; Contratos de seguro con capitaliza- las mismas usualmente utilizan algún otro número con un
ción; y Planes de Pensión, entre otros. nivel de identificación similar (“funcional equivalente”),
por ejemplo código/número de registración de Comercio/
Compañía.

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