SRC-01ANVERSONo.

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZSISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTESI. HOJA DE REFERENCIADE CONTROL:_____

URGENCIA
SI X NO
I. HOJA DE REFERENCIA
DIA MES AÑO

30 NOVIEMBRE 2022

DATOS DE PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE :____________ ISIDRO HERNANDEZ LIRA FECHA DE NAC. EDAD SEXO
DIA MES AÑO
M X F
DOMICILIO CALLE PABLO GONZALEZ 110 COL. REVOLUCION 93390 4 12 1951 70
FOLIO AFILIACIÓN SEGURO POPULAR
LOCALIDAD POZA RICA DE HIDALGO
MUNICIPIO POZA RICA DE HIDALGO ESTADO VERACRUZ
HELI511204HVZRRS02
TELÉFONO 7821164839 No. DE EXPEDIENTE: 22009580
DATOS DE UNIDAD QUE REFIERE
UNIDAD QUE REFIERE: HOSPITAL REGIONAL DE POZA RICA DOMICILIO: CALLE DE LAS FLORES S/N,

COLONIA LAS VEGAS 93210 LOCALIDAD : POZA RICA DE HIDALGO MUNICIPIO : POZA RICA DE HIDALGO

NOMBRE Y FIRMA DEL FAMILIAR QUE RECIBE Y/O AUTORIZA

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE: CAE/ HAEV SERVICIO: GASTROENTEROLOGIA

DOMICILIO: AV. 20 DE NOVIEMBRE #1074, CENTRO, 91700 ESTADO: VERACRUZ

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ACEPTA LA REFERENCIA:

RESUMEN CLÍNICO (ANOTAR LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FÍSICA, QUE CONSIDERE RELEVANTES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENVIO)

PACIENTE MASCULINO DE 70 AÑOS DE EDAD, QUE SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO CON LOS DIAGNOSTICO DE : COLECISTITIS CRONICA LITIASICA / DIABETES MELLITUS
TIPO 2 . PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA LEVE
PACIENTE MASCULINO SE REFIERE CON DISMINUCION DEL DOLOR, SIN NAUSES NI VOMITOS , TOLERANDO LA VIA ORAL , AFEBRIL .
A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA CONSCIENTE ORIENTADO , CON ICTERICIA DE PIEL Y
TEGUMENTOS , CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE , NO DOLOROSO A LA PALAPCION , PERISTALSIS PRESENTE , NO SE PALPAN
MEGALIAS , EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS. ADECUADO LLENADO CAPILAR . LABORATORIOS : 28.11.22 : HB :15.3, HTO : 49.3, P: 177,000, LEUCOS: 12.5
GLUCOSA: 170 , CR: 1.5, BT: 7 , BD: 6.53, BIND: 0.52 , TGO:65, TGP: 108 , FA: 169 , PH : 7.42, PCO2: 40 , PO2: 81, LACTATO 1.4
USG 28.11.22 : HIIGADO NORMAL ,
COLEDOCO DE 6.2, VB PUNTIFORME , MIDE 98X51 , PAREDES ENGROSADAS , SU GROSOR MIDE 4.2 , CONNTENIDO ANECOICO , SE OBSERVA LODO Y LITOS EN
INFUNDIBULO , LITO MAYOR DE 28MM, PANCREAS; CABEZA MIDE 28MM , CUERPO 25 MM , COLA 23 MM , BORDES BIEN DELIMITADO , CONDUCTO DE WIRSUNG 4 MM , SIN
COLECCIONES PERIPPANCREATICAS. .
PACIENTE DE LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA QUIEN SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO POR PANCREATITIS AGUDA SIN
EVIDENCIA DE FALLA ORGANICA , CON CONDUCTO DE WIRSUNG 4 MM , CON BILIRRUBINAS ELEVADAS , POR LO QUE REQUIRE DE CPRE , SE ENVIA A TERCER NIVEL AL
NOCONTAR CON ESTE SERVICIO .

P SOMATOMETRIA
TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA PULSO PESO TALLA

136/69 22 18 82 82 85 1.65

DIAGNÓSTICO(S) DE ENVÍO
COLEDOCOLITIASIS / CONUCTO DE WIRSUN DILATADO / COLECISTITIS CRONICA LITIASICA / PANCREATITIS AGUDA LEVE

MOTIVO DE ENVIO

ENVIO PARA REALIZAR CPRE

TÉCNICO X ADMINISTRATIVO OTRO: _NO SE CUENTA CON SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA

DR, RUBEN VAZQUEZ GARCIA DR.DAVID MEDINA JIMENEZ

AUTORIZÓ SELLO DE LA UNIDAD MÉDICO TRATANTE O QUE REFIERE

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZSISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTESII. HOJA DE
SRC-01REVERSO
CONTRARREFERENCIA Y RESUMEN DE ALTA

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:

No. DE EXPEDIENTE:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: DIAGNÓSTICO DE EGRESO:

SERVICIO:

MOTIVO DE CONTRARREFERENCIA

1. CURACIÓN 2. MEJORÍA 3. VOLUNTARIA 4. DEFUNCIÓN 5. ENVÍO A OTRA UNIDAD

RESUMEN CLÍNICO (EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL, ESTUDIOS REALIZADOS Y TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO):

INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN:

REFERENCIA JUSTIFICADA SI NO

NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO TRATANTE SELLO DE LA UNIDAD FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE
 SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZSISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTESINSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMTO SRC-01

I. HOJA DE REFERENCIA
URGENCIA: Marcar con una "X" según corresponda SI ó NO
FECHA: Anotar día, mes y año de elaboración de la hoja de referencia
DATOS DE PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE.-Escribir nombre completo del paciente
DOMICILIO.- Escribir domicilio completo con referencia para su localización
LOCALIDAD.- Escribir el nombre de la Localidad a la que pertenece el domicilio
MUNICIPIO.- Escribir el nombre del Municipio al que pertenece la localidad
ESTADO.- Escribir el nombre del Estado al que pertenece ese Municipio
TELEFONO.- Escribir teléfono fijo y/o móvil del paciente y/o responsable
No. DE EXPEDIENTE.- Escribir los datos para identificar el expediente del paciente
FECHA DE NACIMIENTO.- Anotar el día, mes y año en que nació el paciente
SEXO.- Marcar con una "X" según corresponda a: M = Masculino, F = Femenino
FOLIO AFILIACION SEGURO POPULAR.- Escribir el número de afiliación si es paciente activo del Seguro Popular
DATOS DE UNIDAD QUE ENVIA Y RECIBE
UNIDAD QUE REFIERE.- Nombre completo de la Unidad que va enviar el paciente
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA.- Nombre completo de Unidad de mayor compeljidad donde debe ir el paciente para atenderse
SERVICIO.- Nombre del servicio y/o especialidad a donde se requiere sea revisado el paciente
FECHA DE CITA PROGRAMADA.- Colocar la fecha de su cita para consulta con especialista
RESUMEN CLINICO Y DIAGNOSTICO

(RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO).- Anotar antecedentes de importancia, datos clínico del interrogatorio, exploración física y evolución del padecimiento, por el cual se refiere el paciente

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PRACTICADOS (TIPO, RESULTADO, FECHA).- Estudios de laboratorio y de gabinete de importancia para el padecimiento actual, por el cual se refiere el paciente
SIGNOS VITALES.- Anotar cifras de tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiáca y pulso actuales
SOMATOMETRIA.- Señalar peso y talla del paciente al momento de elaboración del formato
DIAGNÓSTICO(S) DE ENVIO.- Nombre de el ó los diagnósticos por los cuales se envía a valoración o estudio al paciente
MOTIVO DE ENVIO:

TECNICO: 1.La unidad no cuenta con la especialidad médica 2.La unida no vuenta con el equipo quirurgico 3. Requiere de estudios de radiodiagnostico especializado 4. Requiere de equipo mèdico
especializado 5. Presencia de complicaciones 6.Tratamientos especializados 7. Falta de respuesta favorable al tratamiento 8.Complementación diagnòstica 9.Riesgos de Secuelas

ADMINISTRATIVO: Cuando la unidad cuenta con el servicio o capacidad resolutiva de manera regurlar pero que en el momento en aque se valora el paciente el servio carece de algún recurso como:
humano (Faltas injustificadas, vacaciones, permiso, no contratos) y materiales (equipo no funciona, falta de insumos médicos para imagenologia, laboratorio, ,etc) o Saturacion del Servicio.

OTRO.- Especificar el motivo por el cual se envía a otra Unidad, que no esta descrito en los anteriores señalados
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE LA UNIDAD.- Anotar el nombre y firma de la persona que autoriza el envío (Director, subdirector, jefe de servicio, administrador), colocando además sello de la Unidad
medica que envía.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE.- Anotar el Nombre completo y Firma del médico tratante
CÉDULA PROFESIONAL.- Anotar el número de la cédula profesional
II. HOJA DE CONTRAREFERENCIA
DATOS DEL PACIENTE
FECHA DE INGRESO.- Anotar el día , mes y año en que se recibe a la paciente en la Unidad
FECHA DE EGRESO.- Anotar el día, mes y año en que se da de alta al paciente de esa Unidad
DIAGNOSTICO DE INGRESO.- Anotar el ó los diagnósticos por los que fue referido el paciente (señalados en hoja de referencia)
DIAGNOSTICO DE EGRESO.- Anotar el ó los diagnósticos con los cuales se da de alta al paciente de la Unidad de referencia
SERVICIO.- Nombre del servicio y/o especialidad de donde egresó el paciente
MOTIVO DE ALTA:
1. CURACION.- El paciente concluye su estancia en la Unidad con el padecimiento de envío resuelto
2. MEJORIA.- El paciente concluye su estancia en la Unidad con el padecimiento de envío controlado
3. VOLUNTARIA.- El paciente concluye su estancia en la Unidad a petición de él o un responsable
4. DEFUNCION.- El paciente concluye su estancia en la Unidad por fallecimiento
5. ENVIO A OTRA UNIDAD.- El paciente concluye su estancia en la Unidad para enviarlo a otra Unidad de mayor complejidad
RESUMEN CLINICO (EVOLUCION, ESTADO ACTUAL, ESTUDIOS REALIZADOS Y Tx. MEDICOS Y/O QUIRURGICOS):
Descripción de los principales procedimientos y estudios realizados al paciente, así como los datos clínicos que señalan su evolución a los
tratamientos instalados y una breve descripción del estado actual.
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ADSCRIPCION:
Descripción de las instrucciones del médico tratante para el control del paciente por el Médico de la Unidad que refirió. Debe señalar las
principales indicaciones proporcionadas al paciente y la fecha de su próxima cita en caso de contar con ella.
NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE.- Nombre completo del médico tratante
FIRMA DEL MEDICO TRATANTE.- Rúbrica del médico tratante
CÉDULA PROFESIONAL.- Anotar el número de la cédula profesional
REFERENCIA JUSTIFICADA
Marcar SI ó NO esta justificada la referencia, tomando en cuenta dx. y motivos para enviar al paciente a ese nivel