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Appa Tdah

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Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)

La AAP ha publicado una nueva directriz para la práctica clínica que proporciona
recomendaciones, basadas en la evidencia, para el diagnóstico y el tratamiento de niños
que hayan recibido un diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH). La directriz está dirigida a los médicos que proporcionan atención médica
primaria. Esta directriz remplaza dos directrices clínicas publicadas anteriormente por la
AAP en el 2000 y en el 2001. Los CDC realizaron la revisión sistemática de la evidencia para
el diagnóstico y la evaluación del TDAH.
Los cambios importantes en las directrices recientes son:
Ampliación de cobertura respecto al rango de edades. Las directrices previas abarcaban a
niños de 6 a 12 años; la directriz actual abarca a niños de 4 a 18 años.
Ampliación del alcance. La nueva directriz incluye la consideración de las intervenciones
conductuales y aborda directamente preocupaciones a nivel de problemas en niños, según
el Manual diagnóstico y estadístico para la atención primaria (DSM-PC), versión para niños
y adolescentes (Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC), Child and
Adolescent Version).
Proceso de atención para el diagnóstico y tratamiento. La AAP incluyó un algoritmo del
proceso de atención para guiar el proceso clínico. (en inglés)*
Integración con el Grupo de Trabajo sobre Salud Mental. Esta directriz fue concebida y
elaborada para encajar en la misión más amplia del Grupo de Trabajo sobre Salud Mental
del AAP de promover relaciones más fuertes entre las familias y los médicos de salud
mental, intervenir de manera temprana y trabajar para prevenir afecciones mentales.
Además, el subcomité sobre el TDAH, Steering Committee on Quality Improvement and
Management, creó un conjunto de recomendaciones para el diagnóstico, la evaluación y
el tratamiento del TDAH.

Diagnóstico y evaluación
La directriz contiene las recomendaciones siguientes para el diagnóstico y la evaluación
del TDAH:
El médico de atención primaria debe iniciar una evaluación del TDAH para todo niño de 4
a 18 años que presente problemas académicos o de conducta y síntomas de falta de
atención, hiperactividad o impulsividad.
Para dar un diagnóstico del TDAH, el médico de atención primaria debe determinar que se
haya cumplido con el criterio del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales,
cuarta edición (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition),
incluida la documentación de deficiencia en más de uno de los entornos principales); la
información debe obtenerse principalmente de los informes de padres, tutores legales,
maestros y otros médicos de la escuela o de salud mental que participe en el cuidado del
niño. El médico de atención primaria también debe descartar cualquier otra causa.
En la evaluación de un niño para determinar el TDAH, el médico de atención primaria
debe incluir la evaluación de otras afecciones que podrían coexistir con el TDAH, incluidas
afecciones emocionales o conductuales (p. ej., ansiedad, depresión, oposición desafiante y
trastornos de conducta), del desarrollo (p. ej., trastornos de lenguaje y aprendizaje u otros
trastornos del neurodesarrollo) y afecciones físicas (p. ej. tics, apnea del sueño).
Los médicos de atención primaria deben reconocer el TDAH como una afección crónica y,
por lo tanto, deben considerar a los niños y adolescentes con el TDAH como niños y
jóvenes con necesidades especiales de atención médica. El manejo de niños y jóvenes con
necesidades especiales de atención médica deben seguir los principios del modelo de
atención de afecciones crónicas y del hogar médico centrado en el paciente.
Tratamiento
La directriz contiene las siguientes recomendaciones para el tratamiento del TDAH:
Las recomendaciones para el tratamiento de niños y jóvenes con el TDAH varían
dependiendo de la edad del paciente:
Para niños en edad preescolar (4–5 años), el médico de atención primaria debe
recomendar terapia de conducta basada en la evidencia y administrada por padre o
maestro como tratamiento de primera línea y puede recetar metilfenidato si las
intervenciones de conducta no proporcionan mejoras significativas y hay alteraciones
continuas de moderadas a graves en el desempeño del niño. En áreas donde no hay
disponibles tratamientos de conducta basados en la evidencia, los médicos necesitan
comparar los riesgos de empezar la medicación en edad temprana con el daño de retrasar
el diagnóstico y el tratamiento. Lea más sobre las opciones de tratamiento basadas en la
evidencia para niños en edad preescolar. (en inglés)*
Como tratamiento del TDAH para niños en edad escolar primaria (6–11 años), el médico
de atención primaria debe recetar medicamentos aprobados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU., y terapia de conducta basada en la evidencia
administrada por padre o maestro, y preferentemente ambas opciones. La evidencia es
particularmente sólida para medicamentos estimulantes y suficiente, pero menos sólida,
para la atomoxetina, la guanfacina de liberación prolongada y la clonidina de liberación
prolongada (en este orden). El nivel, el programa y el ambiente escolar son parte de
cualquier plan de tratamiento.
Como tratamiento del TDAH para adolescentes (12-18 años), el médico de atención
primaria debe recetar medicamentos para este trastorno, con el asentimiento del
adolescente y aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.
UU., y recomendar terapia de conducta, preferentemente ambas opciones.
El médico de atención primaria debe ajustar las dosis de los medicamentos para el TDAH
para obtener los máximos beneficios con efectos adversos mínimos.

Dificultades diagnósticas TDAH en edad preescolar(2-6años)


Niños preescolares están comenzando a desarrollar la capacidad de mantener
atención e inhibir impulsos.
Síntomas nucleares TDAH: inatención, hiperactividad, impulsividad, SON
NORMALES en la primera infancia
Aspectos evolutivos.
Aspectos relacionales

La presencia de hiperactividad, inatención y desobediencia en niños pequeños, sin que


haya un deterioro funcional puede reflejar un problema del desarrollo transitorio

Violencia intrafamiliar, maltrato infantil pueden producir los mismos síntomas en el niño.

La aplicación indiscriminada de criterios diagnósticos para adultos a niños –sin tener en


consideración el contexto del desarrollo-promueve el sobre diagnóstico, la psicopatologización de
la infancia y el tratamiento inadecuado de problemas del desarrollo transitorio

Entrenamiento parental preescolar. (Sonuga-Barke, 2001)

8 sesiones
1.Psicoeducación TDAH, eficacia intervención simple, llamar la atención, contacto visual,
importancia del reconocimiento, diario conductual
2.Reforzar1. ver diario, analizar sentimientos parentales sobre conducta. Importancia de
mensajes claros, rutinas, contar, recordatorios, limites y evitar confrontaciones
3.Reforzar previos. Diarios. Abordar rabietas. Firmeza y control de voz, evitar amenazas,
estrategias de distracción

4.Reforzar previos. Introducir concepto de tiempo fuera

5.Revisar, centrándose en problemas surgidos y soluciones. Habilidad parental para crear


estrategias, revisar diarios

6.observar interacción padres-niños. Dar feedback sobre calidad de interacción. Ejemplos

7.6 idem

8.Reforzar mensajes previos, discutir debilidades

Hábitos saludables en primaria infancia

Ejercicio físico

Juego libre

Espacios naturales

Alimentación: acompañados y sin TV

EL DÉFICIT DE ATENCIÓN SE TRATA CON ATENCION


El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es
un síndrome conductual.2 Se trata de un trastorno del comportamiento3 caracterizado por
distracción moderada a grave, períodos de atención breve, inquietud motora, inestabilidad
emocional y conductas impulsivas.

El TDAH es el trastorno del desarrollo neurológico diagnosticado con mayor frecuencia en los


niños,4 de inicio siempre en la infancia, que persiste hasta la edad adulta en un elevado
porcentaje de casos y suele ocasionar un impacto muy negativo sobre múltiples áreas de
funcionamiento. Tiene una respuesta muy alta al tratamiento, aunque se acompaña de tasas
elevadas de comorbilidad psiquiátrica.2 Según el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-IV): «Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que
exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad
intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos
largos que no son de sus gustos, o trabajar en tareas monótonas o repetitivas
Cuadro clínico

 Una sensación de no lograr los propósitos, de no alcanzar los objetivos.


 Dificultades para organizarse.
 Realización simultánea de diversas tareas, comenzando una sin haber finalizado la
anterior.
 Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza sin tener en cuenta la oportunidad o
lo apropiado del comentario.
 Una búsqueda habitual de estímulos nuevos.
 Facilidad para distraerse, problemas para mantener la atención a lo largo del tiempo.
 A menudo es una persona creativa, con gran iniciativa.
 Problemas para desenvolverse a través de los cauces establecidos, siguiendo el
procedimiento “adecuado”.
 Impaciencia; dificultad para esperar.
 Impulsividad verbal o en acción.
 Tendencia a preocuparse innecesariamente de forma interminable.
 Sensación de inseguridad.
 Cambios en el estado de ánimo y en las actitudes.
 Inquietud.
 Tendencia a caer en adicciones (aspecto muy discutido).
 Problemas crónicos de autoestima, relacionados con el rechazo del entorno.
 Historial familiar de TDA, enfermedad maniacodepresiva, depresión, abuso de sustancias
u otros trastornos de control de los impulsos o del estado de ánimo.
 Irrespetar a la autoridad el núcleo familiar
 Mentir con regularidad
 Manipular
 Arranques de ira

(Los 4 últimos aspectos están muy discutidos) Los niños con TDAH generalmente, cuando
empiezan a andar lo que hacen es correr "como si tuvieran un motor dentro", refieren algunos
padres. En sus inicios escolares tienen problemas con la lectoescritura y la matemática,
habilidades que requieren un esfuerzo de concentración más prolongado.

Algunas de las actuaciones que se asocian habitualmente con el TDAH derivan de la


inatención, impulsividad e hiperactividad, si bien ninguna de ellas es concluyente ni definitiva:
no lograr mantener la atención a detalles o evitar cometer errores por descuido en el trabajo,
realizar movimientos nerviosos con manos o pies, o retorcerse en el asiento, tener dificultad
para mantener la atención en actividades por las no sienten interés, levantarse en situaciones
en las que se espera que permanezca sentado, no escuchar cuando le hablan directamente o
sentirse intranquilo e inquieto, no seguir instrucciones y no terminar el trabajo exitosamente, la
dificultad para involucrarse en actividades calmadas en sus ratos de ocio o para organizar
tareas y actividades, la sensación de estar “en marcha” o “empujado por un motor”, el deseo
de evitar los trabajos que requieren un esfuerzo mental sostenido, hablar excesivamente,
perder cosas necesarias para tareas y actividades, contestar abruptamente antes de que
terminen de preguntarte algo, distraerse con facilidad, la impaciencia para esperar su turno, el
olvido de sus deberes diarios o la interrupción en lo que otros están haciendo son rasgos
característicos.28

Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las
características del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores de edad, se
suele señalar que no existen estudios suficientes respecto a adultos. No obstante, algunas de
estas características en adultos serían:29

 Disminución del rendimiento académico y profesional.


 Dificultades en el desarrollo social y emocional: Amigos poco estables, relaciones poco
duraderas.
 Comportamientos conflictivos.
 Adicción a sustancias tóxicas: Según publicó el psiquiatra Néstor Szerman, un 20% de los
adultos que sufren adicciones a la cocaína, cannabis y otras sustancias, padecen TDAH y
este índice llega a un 50 % en el caso de personas con dependencia
alcohólica30 añadiendo que dicha drogadicción se suprimiría actuando más sobre el TDAH
que sobre la propia drogadicción.
 Síntomas depresivos: debidos a las carencias emocionales, laborales y educativas antes
citadas y a la sensación de fracaso escolar o profesional.

Tratamiento[editar]
El tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos componentes: las terapias
conductuales y el tratamiento farmacológico.38

Asimismo, actualmente hay un interés creciente en la intervención dietética y nutricional,


mediante dietas de eliminiación de alimentos causantes de alergias o sensibilidad, y/o la
administración de suplementos de ácidos grasos.41 42 43

Farmacológico[editar]
Los psicoestimulantes son los fármacos de elección, puesto que reducen el umbral de los
sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, a través de diversos mecanismos de
acción. Existen tres tipos de psicoestimulantes:37
 No anfetamínicos (metilfenidato). El metilfenidato es, por lo general, el primer fármaco que
se aconseja a todos los niños con TDAH en los cuales se considera necesario el
tratamiento farmacológico. Se absorbe rápidamente por vía oral y comienza a actuar a los
20-30 minutos después de la toma, pero el efecto sólo se mantiene durante 3 ó 4 horas
puesto que se elimina con relativa rapidez.
 Xánticos (cafeína). La cafeína sólo es efectiva en unos pocos niños, produciendo una
ligera mejoría de la atención, por lo que se recomienda en aquéllos en los que ese efecto
es evidente y que no rechazan tomar café para desayunar.
 Anfetamínicos (anfetamina). La anfetamina o dextroanfetamina tiene características
análogas, pero más efectos adversos que el metilfenidato.

Actualmente, las sustancias más empleadas en Estados Unidos son el metilfenidato (principio


activo detrás del nombre comercial Ritalina) y la d, l-anfetamina(Adderall), seguidas de
la dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda línea
en el tratamiento del TDAH, son la pemolina(Cylert) y el modafinilo (Modiodal). En los últimos
años los fármacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con
los mismos principios activos, logran un efecto más prolongado, mejorando la calidad de vida
de los afectados, sobre todo los escolares.

Respecto del modafinilo, su eficacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse al mercado
para tratar el TDAH; sin embargo, nunca alcanzaría las góndolas de las farmacias. Habiendo
culminado la fase III de ensayos clínicos para ser aprobado en Estados Unidos con esta
indicación, el 21 de octubre de 2005 la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aceptó la
solicitud para comercializar Sparlon (modafinilo) como tratamiento del TDAH en niños y
adolescentes de 6 a 17 años. Se esperaba el lanzamiento para inicios de 2006. 44 Sin
embargo, el 8 de septiembre de ese año, la FDA decidió finalmente denegar la aprobación y
solicitó nuevos estudios concernientes a la seguridad del fármaco. En respuesta a esto,
Cephalon anunció que abandonaba el desarrollo del producto. Con todo, el incidente sirvió
para establecer la eficacia del modafinilo para tratar el trastorno, la cual resultó validada. 45

Más recientemente, se aprobó en EE. UU. la prodroga lisdexanfetamina (Vyvanse), cuya


molécula resulta de una amalgama de dexanfetamina con el aminoácido lisina. Como
consecuencia de esa modificación en la estructura, el organismo demora mucho más tiempo
en metabolizar la sustancia, y la acción terapéutica se prolonga notablemente. Se la considera
prodroga porque sus efectos son debidos a la dexanfetamina, y ésta se separa del aminoácido
exclusivamente en el hígado.

En España, el único estimulante aceptado para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato,


comercializado con el nombre de Rubifen (efecto inmediato) o Concerta (liberación
prolongada). Otro fármaco disponible es la atomoxetina (Strattera). En cuanto al modafinilo
(Modiodal), carece aún de aprobación expresa para esta indicación. Sin embargo, los
profesionales de la salud tienen el derecho de recetarlo off-label para tratar el trastorno, si es
pertinente.

El mecanismo de acción de los estimulantes ha sido objeto de múltiples investigaciones, y


derivó en hallazgos neurobiológicos de relevancia clínica. Probablemente, en el medio plazo,
la instrumentación de métodos como la tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico
del TDAH, aportará información decisiva para la validación del esquema farmacológico. Este
último ha sido objeto de controversia debido a investigaciones científicas que asocian los
estimulantes (sobre todo laRitalina) con una serie de riesgos y complicaciones. Es importante
mencionar que no existe consenso en la comunidad científica sobre los beneficios de la
terapia con estimulantes, no hay consenso sobre su eficacia en torno a la mejora del
rendimiento académico ni a la mejora de la concentración.
los tratamientos estimulantes no "normalizan" toda la gama de problemas de conducta, y los niños en
tratamiento aún manifiestan un mayor nivel de problemas de comportamiento que los niños normales.
De particular interés son los hallazgos consistentes que muestran que a pesar de la mejoría en los
síntomas centrales, hay poca mejora en el rendimiento académico o las habilidades sociales
(Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, National Institutes of Health
Consensus Development Conference Statement November 16-18, 1998 46 )

En el mismo documento de Congreso de Consenso se puede encontrar: “Finalmente, después


de años de experiencia e investigación clínica sobre el TDAH, nuestro conocimiento sobre las
causas del TDAH permanecen en la especulación” 47

Aunque los estimulantes son primera línea en la terapéutica psicofarmacológica de este


trastorno, algunos agentes antidepresivos como la fluoxetina (Prozac),
elbupropión (Wellbutrin), la venlafaxina (Effexor) y la desipramina, han mostrado cierta
utilidad, sobre todo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como eltrastorno depresivo
mayor o trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada).

Están en marcha investigaciones clínicas que buscan ampliar la aplicación de principios


activos adrenérgicos, no estimulantes, tales como la atomoxetina (Strattera, un inhibidor de la
recaptación sináptica de la norepinefrina) o agonistas alfa-adrenérgicos como la clonidina y la
guanfacina. De estos tres, sólo la atomoxetina ha sido aprobada con esta indicación. Lanzada
en el año 2002, la atomoxetina se postula como fármaco de segunda línea, cuando los
estimulantes no son bien tolerados. [7] Su tasa de éxito terapéutico no supera la de los
fármacos tradicionales. [8] Tampoco tendría un perfil más benigno de efectos secundarios. Por
tratarse de una sustancia nueva, se carece de información completa respecto de los efectos
esperables a largo plazo. Recientemente se ha relacionado a la atomoxetina con riesgos
aumentados de toxicidad hepática, aunque la evidencia en este sentido es preliminar. A esto
se sumó, el 28 de septiembre del 2005, una advertencia de la agencia de salud de Canadá,
vinculando el uso de esta droga con posibles fenómenos de despersonalización, auto-
agresión e ideación suicida, entre pacientes adultos y pediátricos. 48
Tal como ha sucedido con otras psicopatologías cuyo tratamiento es preeminentemente
farmacológico, tanto la entidad diagnóstica de TDAH como la viabilidad del tratamiento
médico, han sido abiertamente rechazados por movimientos antipsiquiatricos.

También está aceptado el tratamiento psicológico de los problemas conductuales asociados.


El tratamiento con psicofármacos puede ser coadyuvante del tratamiento psicológico que
normalmente busca una reducción de las conductas disruptivas del niño en los diferentes
ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes cognitivo-conductuales. Igualmente
puede ser aconsejable una intervención psicopedagógica sobre los problemas de aprendizaje
que suelen aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH. Actualmente se están
desarrollando terapias de desarrollo positivo en los niños, que intentan reforzar los aspectos
potenciales de los jóvenes mediante deporte y dinámicas de grupo. Diferentes investigadores
han desarrollado modelos de refuerzo mediante economía de fichas con grupos de niños con
TDAH y se ha establecido que bien conducido da mejores resultados que la terapia individual.
De esta forma se pueden explorar aspectos como la autoestima y las habilidades sociales.

La complementariedad entre terapias cognitivo conductuales mediante productos de


estimulación multisensorial y el apoyo psicofarmacológico si fuese estrictamente necesario,
parecen hoy en día el mejor tratamiento para el TDAH.

Neurofeedback[editar]
El neurofeedback o neurorretroalimentacion, es una modalidad de tratamiento bien
establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo decondicionamento
operante de Skinner, con el cual el cerebro aprende a autorregular determinados patrones de
actividad cerebral, y a aplicar estas habilidades en las actividades de la vida diaria. 49 Las
sesiones de neurofeedback son monitorizadas por un terapeuta quien le coloca electrodos en
el cuero cabelludo del niño. Los electrodos funcionan como sensores que recogen la
información sobre la actividad eléctrica de su cerebro que es procesada por un programa
informático pudiendo de esta manera analizar su patrón de ondas cerebrales. Cada vez que
su patrón de ondas cerebrales, registradas gracias a los electrodos, se acerca al patrón de
ondas objetivo, el niño conseguirà que el videojuego avance, recibiendo entonces el feedback
necesario que le reforzará su patrón objetivo. Se considera que los beneficios a largo plazo
del entrenamiento con neurofeedback para el TDAH puedan ser:50 51 52 53 Un aumento en el
ritmo de aprendizaje. Una mejora en la memoria de trabajo. Un aumento en la capacidad de
concentración. Un aumento en la capacidad de atención Una mejora en la gestión del estrés y
superar el miedo al fracaso. Mejora habilidades sociales. Un aumento de la motivación y el
interés en la tarea. Un aumento de la plasticidad neuronal. Mejora global de todas de las
funciones. No efectos secundarios

Intervenciones dietéticas[editar]
El tratamiento dietético de los problemas de conducta en los niños lleva siendo objeto de
numerosos estudios desde la década de 1920 y actualmente está ganando
popularidad.42 43 No obstante, algunos de los estudios presentan una cuestión importante con
respecto a la posible influencia de las percepciones y /o expectativas de los padres. 43

Dieta de eliminación de azúcar[editar]

La idea de que los alimentos que contienen azúcar, principalmente sacarosa, podría tener un


efecto adverso sobre el comportamiento, se planteó por primera vez en 1922. En la década de
1970 tuvo un gran auge, especialmente apoyada por la literatura laica. Dos estudios
transversales encontraron diferentes relaciones entre la ingesta de azúcar y los síntomas de
hiperactividad, si bien estos estudios estaban mal diseñados. 43 Otros estudios demuestran que
la cantidad de azúcar en la dieta no influye en el comportamiento infantil, sino que los padres
que tienen prejuicios hacia los efectos de los dulces perciben erróneamente que sus hijos
están más inquietos y nerviosos cuando comen golosinas. 54 43

Alergia y sensibilidad a alimentos[editar]

La idea de que la hiperactividad en niños puede resultar de una sensibilidad a alimentos


específicos solapa con concepciones existentes sobre alergias alimentarias.43

La obra más famosa data de la década de 1970 (Feingold, 1975), que concluía que al menos
el 50 % de los niños con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba con dieta libre
de salicilatos y aditivos. Estudios controlados posteriores no demostraron los hallazgos de
Feingold, pero sí identificaron un pequeño subgrupo de niños con verdadera sensibilidad a los
aditivos alimentarios.43

Con el tiempo, la mayoría de las teorías a favor de los tratamientos dietéticos han combinado
las recomendaciones de Feingold con investigaciones posteriores de restringir no sólo aditivos
alimentarios, colorantes y conservantes, sino también azúcares, productos lácteos, trigo, maíz,
levadura, soja, cítricos, huevos, chocolate o nueces, que son alimentos comúnmente
asociados con reacciones alérgicas en los niños.43

La evaluación de la relación entre la comida y el comportamiento del niño es complicada, por


diversos problemas metodológicos. No obstante, en su conjunto, estos estudios demuestran
efectivamente que las alergias o la sensibilidad a ciertos alimentos pueden provocar la
aparición de problemas de comportamiento en algunos niños y que los niños que sí tienen
sensibilidades identificables a ciertos alimentos podrían beneficiarse de su supresión de la
alimentación (dieta de eliminación).43

Dieta sin gluten[editar]

Tras varias sospechas en investigación básica y revisiones sobre el efecto del tratamiento del
TDAH con la eliminación del gluten de la alimentación, se comprobó en un estudio que la dieta
sin gluten durante 6 meses produjo mejoría de los síntomas del TDAH. En un estudio de 2012
(Jackson J. R. et al.) se observó cómo la mayoría de los pacientes (74 %) prefirió seguir una
dieta sin gluten, debido al considerable alivio de su sintomatología. 55

Suplementación con ácidos grasos[editar]

Una nueva vía de estudio es la influencia de determinados ácidos grasos, en particular


el ácido araquidónico (AA), el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido
docosahexanoico (DHA). Está bien establecido que estos ácidos grasos son importantes en el
desarrollo estructural y funcional y el mantenimiento de las membranas neuronales. Las
deficiencias en los ácidos grasos esenciales han sido implicadas como causa de una serie de
trastornos del desarrollo y del comportamiento, incluyendo el TDAH. Además, los estudios han
demostrado bajos niveles en sangre de ciertos ácidos grasos esenciales entre los niños con
TDAH. Esto ha llevado a los investigadores a postular que estas deficiencias son
responsables de las características clave del TDAH.43

Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos publicados sobre la suplementación con ácidos
grasos en los niños con TDAH no han podido demostrar mejoras en los síntomas del TDAH, si
bien una vez más, una serie de problemas metodológicos puede haber limitado la capacidad
de los investigadores para identificar los verdaderos efectos. 43

Pautas educativas en la escuela[editar]


La hiperactividad motriz, es decir, la actividad constante sin un fin claramente definido, es el
síntoma más destacado en los niños de 3 a 10 años. A partir de los diez años, pasará a
caracterizarse por el predominio de una actividad motriz fina, que implicará movimientos en
las manos, hablar en exceso, risas, canturrear. En muchos casos, sobre todo en niños a partir
de los 9 años, la hiperactividad motriz en el aula ya no se manifiesta con carreras, sino que es
sustituida por excusas constantes para poderse poner en pie como, enseñar una y otra vez la
tarea inacabada al profesor. Para que el docente pueda mejorar la conducta del alumno tiene
que saber que estrategias y recursos tiene a su alcance para poder modificarla. Su
percepción, como se comportan o cómo reaccionan ante las circunstancias serán de interés
para aplicar la metodología. La inseguridad respecto al futuro, por lo que anticiparles
visualmente lo que ocurrirá a continuación aumentará su seguridad y confianza.

La atención psicopedagógica en niños incluye tratamientos personalizados, con métodos


multidisciplinarios considerando los contextos en que el niño se desarrolla, su desempeño
cognitivo y una adecuada administración de fármacos. Abad-Mas, Luis; Ruiz-Andres, Rosalia;
Moreno-Madrid, Francisca; et ál. (2013). Psychopedagogical intervention in attention deficit
hyperactivity disorder. REVISTA DE NEUROLOGIA. Volumen:57, Suplemento:1 Páginas:
S193-S203.
Pautas para el manejo de la inquietud motora en la escuela. Se debe:

 Validar al alumno/a más allá de esta característica.


 Alternar el trabajo que debe realizar en el pupitre con otras actividades que le permitan
levantarse y moverse un poco.
 Ayudarles a destacar en aquello que saben hacer bien.
 Transmitir calma: hablar despacio, suave, contacto físico, etc.
 Hacerle tomar conciencia de sus dificultades para estar sentado.
 No privarlos del recreo o la actividad física.

En cuanto a los profesores, deben de tener:

 Una actitud positiva


 Una capacidad para solucionar los problemas de forma organizada
 Saber que el alumno no se comporta de esa forma porque quiere sino por su trastorno
 Asegurar una estructura del aula,
 Proporcionar instrucciones breves y simples
 Llevar a cabo las adaptaciones metodologías que el alumno necesite (sentarlo a su lado
por ejemplo).
 Tener información y conocimiento acerca del TDAH.
Precauciones[editar]

 Evitar el sobre diagnóstico y el sobre tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH).58
 No confundir este trastorno con otros como los trastornos del espectro autista, por
ejemplo.

Pronóstico[editar]
Según los conceptos actuales, hasta un 60 % de los niños afectados manifestará el trastorno
en su vida adulta.6 Los síntomas varían en las distintas etapas del desarrollo. 2

Al observar la evolución a lo largo del tiempo, se aprecia que lo primero que disminuye son los
síntomas de la hiperactividad. El 80 % de los pacientes dejan de ser hiperactivos al llegar a los
12 a 14 años. Por esta razón, en épocas pasadas los pediatras afirmaban equivocadamente
que había que esperar hasta la pubertad, ya que después «se le iba a pasar». Habitualmente,
la impulsividad persiste durante más tiempo, aunque puede ir atenuándose con los años. En
cambio, la inatención suele ser muy persistente.2

Determinados factores condicionan una mala evolución del TDAH en el niño: 37


 Inteligencia límite o discapacidad intelectual.
 Un cuadro de TDAH con sintomatología grave.
 Presencia de otros trastornos de la conducta o de dificultades específicas del aprendizaje.
 Demora en concretar el diagnóstico de TDAH.
 Mala aceptación del TDAH por parte de los padres, el colegio o el entorno social.
 Diagnósticos erróneos.
 Retraso en el comienzo del tratamiento farmacológico.
 Tratamiento farmacológico incorrecto o inadecuado.
 Bajo nivel educativo y socioeconómico de la familia.

¿Cuál es el tratamiento del TDAH?


El tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se realiza de manera individualizada en función de
cada paciente y su familia. Tiene por objetivo mejorar los síntomas y reducir la aparición de otros
trastornos asociados, ya que por el momento no existe una cura para el TDAH.

En niños y adolescentes con TDAH con repercusión moderada o grave en su vida diaria, se recomienda
eltratamiento combinado, que incluye tratamiento psicológico conductual, farmacológico e
intervención psicopedagógica.

La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos tiene la potencialidad de que ejerce


efectos inmediatos en los síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación, así como
efectos de larga duración gracias al desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de
comportamiento proporcionadas por el tratamiento psicológico.

5.1. Tratamiento psicológico para el TDAH en niños y adolescentes

Las intervenciones psicológicas que han mostrado evidencia científi ca/positiva para el tratamiento
TDAH se basan en los principios de la terapia cognitivo conductual (TCC).

El tipo de intervenciones que se aplican se describen brevemente a continuación.

Terapia de conducta

Es una terapia psicológica que se basa en un análisis de la conducta. Se identifi can los factores que
están manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las conductas que se desea incrementar,
disminuir o eliminar, llevándose a cabo la observación y el registro de éstas. Hay dos tipos de
técnicas:

• Para aumentar conductas positivas: el reforzamiento positivo como la alabanza, la atención positiva,
las recompensas y los privilegios. 
• Para reducir conductas no deseadas: se utiliza el coste de respuestas, el tiempo fuera y la extinción
(no prestar caso a la conducta que se desea reducir o eliminar).

Entrenamiento para los padres

Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar información sobre el
trastorno, enseñar a los padres a modifi car la conducta de sus hijos, incrementar la competencia de
los padres, mejorar la relación paterno-fi lial mediante una mejor comunicación y atención al
desarrollo del niño.

Terapia cognitiva

Entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones, autocontrol y solución de problemas.


Entrenamiento en habilidades sociales

Los niños y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de relación con la familia, déficit
en habilidades sociales y problemas de relación con los iguales. El entrenamiento en habilidades
sociales suele hacerse en grupos pequeños de edades similares, y se emplean técnicas de la TCC.

5.2. Tratamiento psicopedagógico para el TDAH en niños y adolescentes

La intervención psicopedagógica constituye un pilar fundamental en el tratamiento combinado del


TDAH, pues comprenderá desde las intervenciones encaminadas a mejorar el rendimiento académico
del niño o adolescente (mediante reeducación psicopedagógica) hasta aquellas dirigidas a la mejora
del entorno escolar y, por lo tanto, de su adaptación a éste (mediante un programa de intervención en
la escuela y la formación a los docentes).

La reeducación psicopedagógica es un refuerzo escolar individualizado que se lleva a cabo después


del horario escolar y que tiene como objetivo paliar los efectos negativos del TDAH en el niño o
adolescente que lo presenta, en relación a su aprendizaje o competencia académica. Se trabaja sobre
la repercusión negativa del défi cit de atención, la impulsividad y la hiperactividad en el proceso del
aprendizaje escolar.

La reeducación psicopedagógica debe incluir acciones encaminadas a:

• Mejorar el rendimiento académico de las diferentes áreas, las instrumentales y aquellas más específi
cas para cada curso escolar. 
• Trabajar los hábitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje (como el manejo del
horario y el control de la agenda escolar) y las técnicas de estudio (prelectura, lectura atenta, análisis
y subrayado, síntesis y esquemas o resúmenes). 
• Elaborar y enseñar estrategias para la preparación y elaboración de exámenes 
• Mejorar la autoestima en cuanto a las tareas y el estudio, identifi cando habilidades positivas y
aumentando la motivación por el logro. 
• Enseñar y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen estudio y cumplimiento de
tareas.
• Reducir o eliminar comportamientos inadecuados, como conductas desafi antes o malos hábitos de
organización.
• Mantener actuaciones de coordinación con el especialista que trate al niño y con la escuela para
establecer objetivos comunes y ofrecer al docente estrategias para el manejo del niño o adolescente
con TDAH en el aula. 
• Intervenir con los padres para enseñarles a poner en práctica, monitorizar y reforzar el uso
continuado de las tareas de gestión y organización del estudio en el hogar.

Los niños con TDAH requieren, de forma individualizada y para cada uno de ellos, un programa de
intervención en la escuela que incluya tanto acciones académicas o de instrucción, como
conductuales. Estos programas deben implicar a la mayor parte del cuadro docente para facilitar su
eficacia, recogiendo:
• Aquellas acciones que hacen referencia a la metodología (la forma de dar instrucciones, de explicar
los contenidos académicos, o la asignación de deberes y tareas).
• Aquellas que refi eren al entorno de trabajo (la situación física del niño o adolescente en el aula, el
ambiente estructurado y motivador o la eliminación de elementos distractores). 
• Aquellas que refieren a la mejora del comportamiento del niño o adolescente (la supervisión
constante, las tutorías individualizadas y el uso de técnicas conductuales).

La formación a docentes permite que éstos reciban psicoeducación sobre el trastorno, modifiquen


pensamientos y opiniones en cuanto a los niños y adolescentes con TDAH, se entrenen en pautas de
conducta y se capaciten para la detección de señales de alerta del TDAH, favoreciendo así la detección
precoz.

5.3. Tratamiento farmacológico para el TDAH en niños y adolescentes

¿Por qué usar fármacos en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes?

El efecto beneficioso de los fármacos sobre las conductas hiperactivas se conoce desde hace más de
70 años. Los primeros fármacos para el tratamiento del TDAH se comercializaron en España hace más
de 25 años.

Estos fármacos están entre los más estudiados y seguros de todos los que se utilizan en niños y
adolescentes, siendo todos ellos muy eficaces para el tratamiento de los síntomas del TDAH. Entre el
70 y el 80% de los pacientes responden de forma favorable al primer tratamiento utilizado.

Por tanto, por su seguridad, alta efi cacia y escasos efectos secundarios se recomienda el tratamiento
farmacológico para el tratamiento de estos pacientes.

Con los fármacos reducimos los síntomas del TDAH, mejorando el rendimiento escolar y el
comportamiento del niño y las relaciones tanto en casa como en la escuela. Al mismo
tiempo, potencian el efecto de las intervenciones psicológicas y psicopedagógicas.

¿Qué fármacos hay disponibles en España?

En estos momentos disponemos en nuestro país de dos grupos de medicamentos indicados para el
tratamiento del TDAH en niños y adolescentes, los estimulantes (metilfenidato) y los no estimulantes
(atomoxetina).

Disponemos de tres presentaciones de metilfenidato en función de la forma de liberación del fármaco:

• Liberación inmediata: la duración del efecto es de unas 4 horas por lo que deben administrarse 2-3
dosis repartidas a lo largo del día para tratar de forma adecuada al paciente. 
• Liberación prolongada: consisten en una mezcla de metilfenidato de liberación inmediata y de
liberación prolongada en una sola dosis diaria. La diferencia entre uno y otro es la cantidad de
fármaco de acción inmediata y prolongada, y el mecanismo de liberación empleado; todo ello
comporta una duración del efecto distinto, unas 12 horas para el metilfenidato de liberación
prolongada con tecnología osmótica y unas 8 horas para el metilfenidato de liberación prolongada con
tecnología pellets.

En otros países de nuestro entorno existen otras presentaciones disponibles de fármacos


estimulantes: por ejemplo, presentación en parches, asociación de sales de estimulantes, etc., de
momento no disponibles en España.

¿Qué fármaco elegir?

El tratamiento farmacológico debe ser prescrito y controlado por un médico con experiencia en el
TDAH y en el manejo de estos fármacos y sus posibles efectos secundarios. El tratamiento debe
ser individualizado, es decir, adaptado a las necesidades de cada paciente y cada familia. La
elección de un fármaco u otro dependerá de:

• La existencia de problemas asociados, como tics, epilepsia, ansiedad, etc. 


• Los efectos adversos de la medicación.
• La existencia de consumo de drogas en el adolescente.
• Las experiencias previas de falta de efi cacia con un determinado fármaco. 
• Las preferencias del niño/adolescente y su familia.
• La facilidad de administración.

¿Es necesario realizar alguna prueba antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos?

No es necesaria la realización de ninguna prueba complementaria (análisis de sangre,


electrocardiograma, etc.) salvo que la historia y/o la exploración del paciente lo aconsejen. Por
ejemplo, en pacientes con antecedentes de problemas cardíacos será necesario realizar un estudio
cardiológico antes de iniciar el tratamiento.

En el control del tratamiento es conveniente registrar el peso, la talla, el pulso y la presión arterial de
forma periódica.

¿Cómo se inicia el tratamiento farmacológico?

Una vez elegido el fármaco, se empieza con dosis bajas y se incrementará la dosis cada 1 o 3
semanas en función de la respuesta del paciente y de la aparición de efectos secundarios. El médico
será el responsable de evaluar la efi cacia y la tolerabilidad del fármaco mediante visitas periódicas,
mucho más frecuentes al inicio del tratamiento y más distanciadas en el tiempo (cada 3-6 meses) tras
ajustar la dosis del fármaco de forma adecuada.

Aunque el tratamiento es individualizado, las pautas generales para cada fármaco son:

• Metilfenidato de liberación inmediata, en 2-3 dosis al día. 


• Metilfenidato de liberación prolongada, una dosis por la mañana.
• Atomoxetina, se recomienda administrar en dosis única por la mañana. Si existen problemas de
tolerancia, administrar por la noche o repartir la dosis entre la mañana y la noche.
En algunas ocasiones, si la mejoría no es sufi ciente o existen otros trastornos asociados, será
necesario aumentar la dosis hasta la máxima recomendada o combinar distintos tipos de fármacos.

¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes?

Los efectos secundarios ocurren fundamentalmente al inicio del tratamiento, son poco frecuentes, de
escasa intensidad, transitorios y de poca gravedad. En muy raros casos obligan a suspender el
tratamiento. Es importante poder consultar con el médico responsable del tratamiento cualquier efecto
adverso antes de suspender la administración del fármaco.

Los efectos secundarios más frecuentes de los estimulantes (metilfenidato) son: pérdida de peso y


de apetito, sobre todo al inicio del tratamiento; difi cultad para conciliar el sueño (insomnio de
conciliación); cefalea y, de forma mucho más infrecuente, tics e inquietud.

Los efectos secundarios más frecuentes de los no estimulantes (atomoxetina) son: pérdida de


peso y de apetito, sobre todo al inicio del tratamiento; somnolencia; síntomas gastrointestinales,
como dolor abdominal, nauseas o vómitos; mareos y cansancio. De forma muy infrecuente, puede
aparecer ictericia (la piel toma un color amarillo debido al aumento de la bilirrubina), refl ejo de un
daño hepático que obliga a la supresión del tratamiento.

¿Cuánto tiempo dura el tratamiento farmacológico?

La duración del tratamiento deber plantearse de forma individualizada en función de la persistencia de


los síntomas y de la repercusión de éstos en la vida del niño o del adolescente.

Para los pacientes que estén tomando estimulantes, una práctica aceptada es la realización de
períodos cortos, de 1 o 2 semanas anuales, sin tratamiento farmacológico, con el objetivo de poder
valorar el funcionamiento del niño o el adolescente tanto en casa como en la escuela. Una de los
mejores momentos para realizar esta evaluación sin tratamiento suele ser al comenzar el curso
escolar.

¿Es recomendable hacer períodos libres de tratamiento farmacológico con estimulantes


(«vacaciones terapéuticas»)?

Aunque los fármacos estimulantes mejoran los síntomas del TDAH y el rendimiento escolar, sus
efectos no sólo se manifi estan en la escuela, sino también en casa y en otros ambientes. Por este
motivo, en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes, no están recomendados de manera
sistemática los períodos de descanso del tratamiento farmacológico («vacaciones
terapéuticas»), ya que pueden conllevar un empeoramiento de la sintomatología del paciente. En
cualquier caso, la realización o no de las «vacaciones terapéuticas » será una decisión consensuada
entre el médico, la familia y el paciente, con el objetivo de evaluar la necesidad de mantener el
tratamiento o no, y reducir los efectos adversos.

¿Produce adicción el tratamiento farmacológico?


No existe ninguna evidencia científica que haya demostrado que el tratamiento con estimulantes
produce adicción.

Sí que se ha demostrado claramente que los pacientes con TDAH en tratamiento farmacológico
presentan significativamente menos problemas de consumo de drogas en la adolescencia que los
pacientes con TDAH que no reciben tratamiento farmacológico.

¿El tratamiento farmacológico para el TDAH se relaciona con retraso del crecimiento?

Los estudios disponibles hasta el momento son poco concluyentes. Los últimos datos informan de que
la talla fi nal de los niños en tratamiento con estimulantes sería de 1 a 3 cm inferior a lo esperado. El
retraso en el crecimiento es mayor en el primer año de tratamiento pero tiende a normalizarse
posteriormente.

¿Disminuye la eficacia del tratamiento farmacológico con el tiempo?

El uso correcto de los fármacos indicados para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes
administrados de la forma y dosis prescritas no produce tolerancia, no deja de ser efi caz ni es preciso
aumentar la dosis, salvo por motivos del crecimiento (incremento de la talla y el peso). Existe
evidencia científi ca de que el tratamiento es efectivo a largo plazo si éste es continuado.

5.4. Tratamientos alternativos y complementarios para el TDAH en niños y


adolescentes

Debido al exponencial incremento de la medicina o terapias alternativas y complementarias en los


últimos años, los profesionales de la salud continuamente reciben dudas y preguntas de sus pacientes
y familiares sobre el uso de éstas. Por otro lado, muchos pacientes no revelan a sus médicos su
utilización, con la posible interferencia con el tratamiento médico, o efectos adversos. Es importante
hacer saber al médico responsable del tratamiento si se utilizan tratamientos alternativos o
complementarios.

Algunas de las terapias alternativas sin recomendación general aplicable para el tratamiento del TDAH
en niños y adolescentes incluyen tratamientos dietéticos, de optometría, homeopatía, medicina
herbaria, estimulación auditiva (método Tomatis) y biofeedback por encefalograma (EEG-
biofeedback, neurofeedback o neuroterapia), psicomotricidad y osteopatía.

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