Appa Tdah
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La AAP ha publicado una nueva directriz para la práctica clínica que proporciona
recomendaciones, basadas en la evidencia, para el diagnóstico y el tratamiento de niños
que hayan recibido un diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH). La directriz está dirigida a los médicos que proporcionan atención médica
primaria. Esta directriz remplaza dos directrices clínicas publicadas anteriormente por la
AAP en el 2000 y en el 2001. Los CDC realizaron la revisión sistemática de la evidencia para
el diagnóstico y la evaluación del TDAH.
Los cambios importantes en las directrices recientes son:
Ampliación de cobertura respecto al rango de edades. Las directrices previas abarcaban a
niños de 6 a 12 años; la directriz actual abarca a niños de 4 a 18 años.
Ampliación del alcance. La nueva directriz incluye la consideración de las intervenciones
conductuales y aborda directamente preocupaciones a nivel de problemas en niños, según
el Manual diagnóstico y estadístico para la atención primaria (DSM-PC), versión para niños
y adolescentes (Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC), Child and
Adolescent Version).
Proceso de atención para el diagnóstico y tratamiento. La AAP incluyó un algoritmo del
proceso de atención para guiar el proceso clínico. (en inglés)*
Integración con el Grupo de Trabajo sobre Salud Mental. Esta directriz fue concebida y
elaborada para encajar en la misión más amplia del Grupo de Trabajo sobre Salud Mental
del AAP de promover relaciones más fuertes entre las familias y los médicos de salud
mental, intervenir de manera temprana y trabajar para prevenir afecciones mentales.
Además, el subcomité sobre el TDAH, Steering Committee on Quality Improvement and
Management, creó un conjunto de recomendaciones para el diagnóstico, la evaluación y
el tratamiento del TDAH.
Diagnóstico y evaluación
La directriz contiene las recomendaciones siguientes para el diagnóstico y la evaluación
del TDAH:
El médico de atención primaria debe iniciar una evaluación del TDAH para todo niño de 4
a 18 años que presente problemas académicos o de conducta y síntomas de falta de
atención, hiperactividad o impulsividad.
Para dar un diagnóstico del TDAH, el médico de atención primaria debe determinar que se
haya cumplido con el criterio del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales,
cuarta edición (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition),
incluida la documentación de deficiencia en más de uno de los entornos principales); la
información debe obtenerse principalmente de los informes de padres, tutores legales,
maestros y otros médicos de la escuela o de salud mental que participe en el cuidado del
niño. El médico de atención primaria también debe descartar cualquier otra causa.
En la evaluación de un niño para determinar el TDAH, el médico de atención primaria
debe incluir la evaluación de otras afecciones que podrían coexistir con el TDAH, incluidas
afecciones emocionales o conductuales (p. ej., ansiedad, depresión, oposición desafiante y
trastornos de conducta), del desarrollo (p. ej., trastornos de lenguaje y aprendizaje u otros
trastornos del neurodesarrollo) y afecciones físicas (p. ej. tics, apnea del sueño).
Los médicos de atención primaria deben reconocer el TDAH como una afección crónica y,
por lo tanto, deben considerar a los niños y adolescentes con el TDAH como niños y
jóvenes con necesidades especiales de atención médica. El manejo de niños y jóvenes con
necesidades especiales de atención médica deben seguir los principios del modelo de
atención de afecciones crónicas y del hogar médico centrado en el paciente.
Tratamiento
La directriz contiene las siguientes recomendaciones para el tratamiento del TDAH:
Las recomendaciones para el tratamiento de niños y jóvenes con el TDAH varían
dependiendo de la edad del paciente:
Para niños en edad preescolar (4–5 años), el médico de atención primaria debe
recomendar terapia de conducta basada en la evidencia y administrada por padre o
maestro como tratamiento de primera línea y puede recetar metilfenidato si las
intervenciones de conducta no proporcionan mejoras significativas y hay alteraciones
continuas de moderadas a graves en el desempeño del niño. En áreas donde no hay
disponibles tratamientos de conducta basados en la evidencia, los médicos necesitan
comparar los riesgos de empezar la medicación en edad temprana con el daño de retrasar
el diagnóstico y el tratamiento. Lea más sobre las opciones de tratamiento basadas en la
evidencia para niños en edad preescolar. (en inglés)*
Como tratamiento del TDAH para niños en edad escolar primaria (6–11 años), el médico
de atención primaria debe recetar medicamentos aprobados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU., y terapia de conducta basada en la evidencia
administrada por padre o maestro, y preferentemente ambas opciones. La evidencia es
particularmente sólida para medicamentos estimulantes y suficiente, pero menos sólida,
para la atomoxetina, la guanfacina de liberación prolongada y la clonidina de liberación
prolongada (en este orden). El nivel, el programa y el ambiente escolar son parte de
cualquier plan de tratamiento.
Como tratamiento del TDAH para adolescentes (12-18 años), el médico de atención
primaria debe recetar medicamentos para este trastorno, con el asentimiento del
adolescente y aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.
UU., y recomendar terapia de conducta, preferentemente ambas opciones.
El médico de atención primaria debe ajustar las dosis de los medicamentos para el TDAH
para obtener los máximos beneficios con efectos adversos mínimos.
Violencia intrafamiliar, maltrato infantil pueden producir los mismos síntomas en el niño.
8 sesiones
1.Psicoeducación TDAH, eficacia intervención simple, llamar la atención, contacto visual,
importancia del reconocimiento, diario conductual
2.Reforzar1. ver diario, analizar sentimientos parentales sobre conducta. Importancia de
mensajes claros, rutinas, contar, recordatorios, limites y evitar confrontaciones
3.Reforzar previos. Diarios. Abordar rabietas. Firmeza y control de voz, evitar amenazas,
estrategias de distracción
7.6 idem
Ejercicio físico
Juego libre
Espacios naturales
(Los 4 últimos aspectos están muy discutidos) Los niños con TDAH generalmente, cuando
empiezan a andar lo que hacen es correr "como si tuvieran un motor dentro", refieren algunos
padres. En sus inicios escolares tienen problemas con la lectoescritura y la matemática,
habilidades que requieren un esfuerzo de concentración más prolongado.
Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las
características del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores de edad, se
suele señalar que no existen estudios suficientes respecto a adultos. No obstante, algunas de
estas características en adultos serían:29
Tratamiento[editar]
El tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos componentes: las terapias
conductuales y el tratamiento farmacológico.38
Farmacológico[editar]
Los psicoestimulantes son los fármacos de elección, puesto que reducen el umbral de los
sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, a través de diversos mecanismos de
acción. Existen tres tipos de psicoestimulantes:37
No anfetamínicos (metilfenidato). El metilfenidato es, por lo general, el primer fármaco que
se aconseja a todos los niños con TDAH en los cuales se considera necesario el
tratamiento farmacológico. Se absorbe rápidamente por vía oral y comienza a actuar a los
20-30 minutos después de la toma, pero el efecto sólo se mantiene durante 3 ó 4 horas
puesto que se elimina con relativa rapidez.
Xánticos (cafeína). La cafeína sólo es efectiva en unos pocos niños, produciendo una
ligera mejoría de la atención, por lo que se recomienda en aquéllos en los que ese efecto
es evidente y que no rechazan tomar café para desayunar.
Anfetamínicos (anfetamina). La anfetamina o dextroanfetamina tiene características
análogas, pero más efectos adversos que el metilfenidato.
Respecto del modafinilo, su eficacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse al mercado
para tratar el TDAH; sin embargo, nunca alcanzaría las góndolas de las farmacias. Habiendo
culminado la fase III de ensayos clínicos para ser aprobado en Estados Unidos con esta
indicación, el 21 de octubre de 2005 la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aceptó la
solicitud para comercializar Sparlon (modafinilo) como tratamiento del TDAH en niños y
adolescentes de 6 a 17 años. Se esperaba el lanzamiento para inicios de 2006. 44 Sin
embargo, el 8 de septiembre de ese año, la FDA decidió finalmente denegar la aprobación y
solicitó nuevos estudios concernientes a la seguridad del fármaco. En respuesta a esto,
Cephalon anunció que abandonaba el desarrollo del producto. Con todo, el incidente sirvió
para establecer la eficacia del modafinilo para tratar el trastorno, la cual resultó validada. 45
Neurofeedback[editar]
El neurofeedback o neurorretroalimentacion, es una modalidad de tratamiento bien
establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo decondicionamento
operante de Skinner, con el cual el cerebro aprende a autorregular determinados patrones de
actividad cerebral, y a aplicar estas habilidades en las actividades de la vida diaria. 49 Las
sesiones de neurofeedback son monitorizadas por un terapeuta quien le coloca electrodos en
el cuero cabelludo del niño. Los electrodos funcionan como sensores que recogen la
información sobre la actividad eléctrica de su cerebro que es procesada por un programa
informático pudiendo de esta manera analizar su patrón de ondas cerebrales. Cada vez que
su patrón de ondas cerebrales, registradas gracias a los electrodos, se acerca al patrón de
ondas objetivo, el niño conseguirà que el videojuego avance, recibiendo entonces el feedback
necesario que le reforzará su patrón objetivo. Se considera que los beneficios a largo plazo
del entrenamiento con neurofeedback para el TDAH puedan ser:50 51 52 53 Un aumento en el
ritmo de aprendizaje. Una mejora en la memoria de trabajo. Un aumento en la capacidad de
concentración. Un aumento en la capacidad de atención Una mejora en la gestión del estrés y
superar el miedo al fracaso. Mejora habilidades sociales. Un aumento de la motivación y el
interés en la tarea. Un aumento de la plasticidad neuronal. Mejora global de todas de las
funciones. No efectos secundarios
Intervenciones dietéticas[editar]
El tratamiento dietético de los problemas de conducta en los niños lleva siendo objeto de
numerosos estudios desde la década de 1920 y actualmente está ganando
popularidad.42 43 No obstante, algunos de los estudios presentan una cuestión importante con
respecto a la posible influencia de las percepciones y /o expectativas de los padres. 43
La obra más famosa data de la década de 1970 (Feingold, 1975), que concluía que al menos
el 50 % de los niños con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba con dieta libre
de salicilatos y aditivos. Estudios controlados posteriores no demostraron los hallazgos de
Feingold, pero sí identificaron un pequeño subgrupo de niños con verdadera sensibilidad a los
aditivos alimentarios.43
Con el tiempo, la mayoría de las teorías a favor de los tratamientos dietéticos han combinado
las recomendaciones de Feingold con investigaciones posteriores de restringir no sólo aditivos
alimentarios, colorantes y conservantes, sino también azúcares, productos lácteos, trigo, maíz,
levadura, soja, cítricos, huevos, chocolate o nueces, que son alimentos comúnmente
asociados con reacciones alérgicas en los niños.43
Tras varias sospechas en investigación básica y revisiones sobre el efecto del tratamiento del
TDAH con la eliminación del gluten de la alimentación, se comprobó en un estudio que la dieta
sin gluten durante 6 meses produjo mejoría de los síntomas del TDAH. En un estudio de 2012
(Jackson J. R. et al.) se observó cómo la mayoría de los pacientes (74 %) prefirió seguir una
dieta sin gluten, debido al considerable alivio de su sintomatología. 55
Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos publicados sobre la suplementación con ácidos
grasos en los niños con TDAH no han podido demostrar mejoras en los síntomas del TDAH, si
bien una vez más, una serie de problemas metodológicos puede haber limitado la capacidad
de los investigadores para identificar los verdaderos efectos. 43
Evitar el sobre diagnóstico y el sobre tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH).58
No confundir este trastorno con otros como los trastornos del espectro autista, por
ejemplo.
Pronóstico[editar]
Según los conceptos actuales, hasta un 60 % de los niños afectados manifestará el trastorno
en su vida adulta.6 Los síntomas varían en las distintas etapas del desarrollo. 2
Al observar la evolución a lo largo del tiempo, se aprecia que lo primero que disminuye son los
síntomas de la hiperactividad. El 80 % de los pacientes dejan de ser hiperactivos al llegar a los
12 a 14 años. Por esta razón, en épocas pasadas los pediatras afirmaban equivocadamente
que había que esperar hasta la pubertad, ya que después «se le iba a pasar». Habitualmente,
la impulsividad persiste durante más tiempo, aunque puede ir atenuándose con los años. En
cambio, la inatención suele ser muy persistente.2
En niños y adolescentes con TDAH con repercusión moderada o grave en su vida diaria, se recomienda
eltratamiento combinado, que incluye tratamiento psicológico conductual, farmacológico e
intervención psicopedagógica.
Las intervenciones psicológicas que han mostrado evidencia científi ca/positiva para el tratamiento
TDAH se basan en los principios de la terapia cognitivo conductual (TCC).
Terapia de conducta
Es una terapia psicológica que se basa en un análisis de la conducta. Se identifi can los factores que
están manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las conductas que se desea incrementar,
disminuir o eliminar, llevándose a cabo la observación y el registro de éstas. Hay dos tipos de
técnicas:
• Para aumentar conductas positivas: el reforzamiento positivo como la alabanza, la atención positiva,
las recompensas y los privilegios.
• Para reducir conductas no deseadas: se utiliza el coste de respuestas, el tiempo fuera y la extinción
(no prestar caso a la conducta que se desea reducir o eliminar).
Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar información sobre el
trastorno, enseñar a los padres a modifi car la conducta de sus hijos, incrementar la competencia de
los padres, mejorar la relación paterno-fi lial mediante una mejor comunicación y atención al
desarrollo del niño.
Terapia cognitiva
Los niños y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de relación con la familia, déficit
en habilidades sociales y problemas de relación con los iguales. El entrenamiento en habilidades
sociales suele hacerse en grupos pequeños de edades similares, y se emplean técnicas de la TCC.
• Mejorar el rendimiento académico de las diferentes áreas, las instrumentales y aquellas más específi
cas para cada curso escolar.
• Trabajar los hábitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje (como el manejo del
horario y el control de la agenda escolar) y las técnicas de estudio (prelectura, lectura atenta, análisis
y subrayado, síntesis y esquemas o resúmenes).
• Elaborar y enseñar estrategias para la preparación y elaboración de exámenes
• Mejorar la autoestima en cuanto a las tareas y el estudio, identifi cando habilidades positivas y
aumentando la motivación por el logro.
• Enseñar y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen estudio y cumplimiento de
tareas.
• Reducir o eliminar comportamientos inadecuados, como conductas desafi antes o malos hábitos de
organización.
• Mantener actuaciones de coordinación con el especialista que trate al niño y con la escuela para
establecer objetivos comunes y ofrecer al docente estrategias para el manejo del niño o adolescente
con TDAH en el aula.
• Intervenir con los padres para enseñarles a poner en práctica, monitorizar y reforzar el uso
continuado de las tareas de gestión y organización del estudio en el hogar.
Los niños con TDAH requieren, de forma individualizada y para cada uno de ellos, un programa de
intervención en la escuela que incluya tanto acciones académicas o de instrucción, como
conductuales. Estos programas deben implicar a la mayor parte del cuadro docente para facilitar su
eficacia, recogiendo:
• Aquellas acciones que hacen referencia a la metodología (la forma de dar instrucciones, de explicar
los contenidos académicos, o la asignación de deberes y tareas).
• Aquellas que refi eren al entorno de trabajo (la situación física del niño o adolescente en el aula, el
ambiente estructurado y motivador o la eliminación de elementos distractores).
• Aquellas que refieren a la mejora del comportamiento del niño o adolescente (la supervisión
constante, las tutorías individualizadas y el uso de técnicas conductuales).
El efecto beneficioso de los fármacos sobre las conductas hiperactivas se conoce desde hace más de
70 años. Los primeros fármacos para el tratamiento del TDAH se comercializaron en España hace más
de 25 años.
Estos fármacos están entre los más estudiados y seguros de todos los que se utilizan en niños y
adolescentes, siendo todos ellos muy eficaces para el tratamiento de los síntomas del TDAH. Entre el
70 y el 80% de los pacientes responden de forma favorable al primer tratamiento utilizado.
Por tanto, por su seguridad, alta efi cacia y escasos efectos secundarios se recomienda el tratamiento
farmacológico para el tratamiento de estos pacientes.
Con los fármacos reducimos los síntomas del TDAH, mejorando el rendimiento escolar y el
comportamiento del niño y las relaciones tanto en casa como en la escuela. Al mismo
tiempo, potencian el efecto de las intervenciones psicológicas y psicopedagógicas.
En estos momentos disponemos en nuestro país de dos grupos de medicamentos indicados para el
tratamiento del TDAH en niños y adolescentes, los estimulantes (metilfenidato) y los no estimulantes
(atomoxetina).
• Liberación inmediata: la duración del efecto es de unas 4 horas por lo que deben administrarse 2-3
dosis repartidas a lo largo del día para tratar de forma adecuada al paciente.
• Liberación prolongada: consisten en una mezcla de metilfenidato de liberación inmediata y de
liberación prolongada en una sola dosis diaria. La diferencia entre uno y otro es la cantidad de
fármaco de acción inmediata y prolongada, y el mecanismo de liberación empleado; todo ello
comporta una duración del efecto distinto, unas 12 horas para el metilfenidato de liberación
prolongada con tecnología osmótica y unas 8 horas para el metilfenidato de liberación prolongada con
tecnología pellets.
El tratamiento farmacológico debe ser prescrito y controlado por un médico con experiencia en el
TDAH y en el manejo de estos fármacos y sus posibles efectos secundarios. El tratamiento debe
ser individualizado, es decir, adaptado a las necesidades de cada paciente y cada familia. La
elección de un fármaco u otro dependerá de:
¿Es necesario realizar alguna prueba antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos?
En el control del tratamiento es conveniente registrar el peso, la talla, el pulso y la presión arterial de
forma periódica.
Una vez elegido el fármaco, se empieza con dosis bajas y se incrementará la dosis cada 1 o 3
semanas en función de la respuesta del paciente y de la aparición de efectos secundarios. El médico
será el responsable de evaluar la efi cacia y la tolerabilidad del fármaco mediante visitas periódicas,
mucho más frecuentes al inicio del tratamiento y más distanciadas en el tiempo (cada 3-6 meses) tras
ajustar la dosis del fármaco de forma adecuada.
Aunque el tratamiento es individualizado, las pautas generales para cada fármaco son:
Los efectos secundarios ocurren fundamentalmente al inicio del tratamiento, son poco frecuentes, de
escasa intensidad, transitorios y de poca gravedad. En muy raros casos obligan a suspender el
tratamiento. Es importante poder consultar con el médico responsable del tratamiento cualquier efecto
adverso antes de suspender la administración del fármaco.
Para los pacientes que estén tomando estimulantes, una práctica aceptada es la realización de
períodos cortos, de 1 o 2 semanas anuales, sin tratamiento farmacológico, con el objetivo de poder
valorar el funcionamiento del niño o el adolescente tanto en casa como en la escuela. Una de los
mejores momentos para realizar esta evaluación sin tratamiento suele ser al comenzar el curso
escolar.
Aunque los fármacos estimulantes mejoran los síntomas del TDAH y el rendimiento escolar, sus
efectos no sólo se manifi estan en la escuela, sino también en casa y en otros ambientes. Por este
motivo, en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes, no están recomendados de manera
sistemática los períodos de descanso del tratamiento farmacológico («vacaciones
terapéuticas»), ya que pueden conllevar un empeoramiento de la sintomatología del paciente. En
cualquier caso, la realización o no de las «vacaciones terapéuticas » será una decisión consensuada
entre el médico, la familia y el paciente, con el objetivo de evaluar la necesidad de mantener el
tratamiento o no, y reducir los efectos adversos.
Sí que se ha demostrado claramente que los pacientes con TDAH en tratamiento farmacológico
presentan significativamente menos problemas de consumo de drogas en la adolescencia que los
pacientes con TDAH que no reciben tratamiento farmacológico.
¿El tratamiento farmacológico para el TDAH se relaciona con retraso del crecimiento?
Los estudios disponibles hasta el momento son poco concluyentes. Los últimos datos informan de que
la talla fi nal de los niños en tratamiento con estimulantes sería de 1 a 3 cm inferior a lo esperado. El
retraso en el crecimiento es mayor en el primer año de tratamiento pero tiende a normalizarse
posteriormente.
El uso correcto de los fármacos indicados para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes
administrados de la forma y dosis prescritas no produce tolerancia, no deja de ser efi caz ni es preciso
aumentar la dosis, salvo por motivos del crecimiento (incremento de la talla y el peso). Existe
evidencia científi ca de que el tratamiento es efectivo a largo plazo si éste es continuado.
Algunas de las terapias alternativas sin recomendación general aplicable para el tratamiento del TDAH
en niños y adolescentes incluyen tratamientos dietéticos, de optometría, homeopatía, medicina
herbaria, estimulación auditiva (método Tomatis) y biofeedback por encefalograma (EEG-
biofeedback, neurofeedback o neuroterapia), psicomotricidad y osteopatía.