PEDIATRÍA

Endocrinología

César Romero Urra

2016

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 ÍNDICE

Tema 1: Hipotiroidismo congénito 3

Tema 2: Hiperplasia suprarrenal congénita 8
Tema 3: Errores congénitos del Metabolismo 11
Tema 4: Pubertad normal y patológica 18
Tema 5: Talla baja 27
Tema 6: Diabetes Mellitus en Pediatría 35

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Tema 1: Hipotiroidismo congénito

I. HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

El hipotiroidismo congénito (HTC) es la endocrinopatía y causa de discapacidad cognitiva prevenible más

frecuente en el recién nacido. Tiene como resultado la disminución de la producción de T4 al nacer; y una
presentación desde los primeros momentos de la vida.
El hipotiroidismo adquirido es aquél que comienza posterior al periodo neonatal, luego de un periodo de
normalidad. Cursa menos severo y no deja grandes secuelas mentales irreversibles si aparece después del 3º o 4º
año de vida

1. EPIDEMIOLOGÍA

- Antes de la introducción del tamizaje neonatal, se estima que la incidencia de HTC era entre 1:7000 a
1:10.000 en el mundo.
- En Chile, se introduce el tamizaje neonatal con TSH en el año 1992, junto a Fenilquetonuria, con una
cobertura del 100% en 1998. La incidencia en nuestro país se estima a 1:3670.

2. ETIOPATOGENIA

A. Embriología

‣ El desarrollo de la glándula tiroides se inicia a partir de la cuarta semana de desarrollo embrionario y se

encuentra regulado por una serie de genes. El tiroides se origina como engrosamiento del endodermo en la
pared ventral de la faringe primitiva, caudal a la región del primer arco branquial, proceso denominado
“especificación”.
‣ Luego, el primordio tiroideo comienza a invadir el mesénquima circundante, formando un brote que prolifera y
migra desde el piso faríngeo hacia su ubicación definitiva, la porción media anterior del cuello en la séptima
semana del desarrollo. En la octava semana, se identifica un pequeño istmo, y dos lóbulos laterales.
‣ Durante el primer trimestre, el feto depende del paso trasplacentario hormonal.

Un error en este período produce alteraciones anatómicas del tiroides, es decir, disembriogénesis o
disgenesia tiroidea (aplasia, hipoplasia o ectopia tiroidea).

‣ Una vez ubicada en la porción anterior del cuello (semana 10-12), se inicia el periodo de diferenciación
funcional de las células foliculares y comienza la expresión de proteínas necesarias para la síntesis de hormonas
tiroideas. Desde la semana 12º, el feto comienza su propia producción de hormonas tiroideas.

Un error en la diferenciacion funcional resulta en una dishormogénesis, con un tiroides de ubicación

normal.

En el momento del nacimiento, aumenta la secreción de TSH como un mecanismo adaptación al medio exterior y
al frío alcanzando valores muy altos (hasta 80 mUI/L) cayendo a partir de las 2 a 3 hrs. alcanzando valores de
aproximadamente 30 mUI/ l a la s 24 hrs.

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B. Etiología

✴ Las etiologías incluyen el HTC primario (disembriogénesis y dishormogénesis), hipotiroidismo central, e

hipotiroidismo transitorio (inducido por yodo, drogas o anticuerpos maternos).
✴ La causa más frecuente de HC es la disembriogénesis tiroidea (85% de los casos). La ectopia es la causa más
frecuente de de disembriogénesis (2/3 de los casos), seguidos de aplasia e hipoplasia.
✴ Aproximadamente 85% de los casos son esporádicos y 15% hereditarios. Los defectos hereditarios afectan
casi siempre la síntesis hormonal y se heredan de forma autosómica recesiva con una relación femenino:
masculino de 1:1.

C. Consecuencias de la disminución de hormonas tiroideas durante la gestación

La mielinización comienza intra útero y continúa posteriormente hasta los 24 a 36 meses. En los niños
hipotiroideos, la ontogénesis se altera y se generan axones con escasa mielinización, disminución del número de
arborizaciones dendríticas y disminución de las interacciones sinápticas y de la actividad neuronal.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El 95% de los RN hipotiroideos congénitos, no manifiesta signos o sintomatología que hagan sospechar la
enfermedad por este motivo es importante realizar el screening neonatal. Ello radicaría en el paso de hormonas
tiroideas maternas a través de la placenta. Presentan mayor asociacióna Trisomías 18 y 21 y el síndrome de
Turner.

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4. SCREENING

El screening utilizado en Chile es la determinación de TSH a través de un papel filtro con inmunofluorescencia
a tiempo retardado (DELFIA). Valores de TSH iguales o mayores a 15 uIU/mL obligan a confirmar el
diagnóstico.
La toma del examen se realiza a partir de las 40 horas de vida en RNT, a los 7 días a los RN de entre 35-36
semanas de nacimiento, y a los RN menores a 35 semanas a los 7 días con repetición de la toma a los 15
días de vida.
La confirmación del hipotiroidismo se realiza posteriormente en muestra tomada en suero en el laboratorio
de referencia nacional que le corresponde: (1) De la I a la VII región y las XII, XIII,XIV y XV región derivan la
muestra al Hospital San Juan de Dios y (2) las otras restantes al Hospital Guillermo Grant Benavente en
Concepción.
No detecta hipotiroidismo central (TSH baja), déficit de TBG, hipotiroxinemia y el hipotiroidismo del RNPT
(elevación más tardía de la TSH, influido además por uso de fármacos como Dopamina).

A. Causa de falsos-positivos en screening

๏ Muestra tomada precozmente (antes de las 40 horas de vida), pues la TSH se eleva marcadamente al
nacimiento.
๏ Exposición materna a medicamentos antitiroídeos.
๏ Exposición del niño o la madre a yodo tópico (tintura de yodo, povidona yodada).

B. Causa de falsos-negativos en screening

๏ Prematurez: toma de la la muestra en niños con menos de 35 semanas de edad gestacional

๏ Presencia de deficiencia de globulinaproteina ligadora (TBG) 4.
๏ Hipotiroidismo hipotalámico pituitario.
๏ Errores de laboratorio pre analíticos, analíticos o post analíticos.
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๏ Recién nacido en tratamiento con Dopamina o Dexametasona
๏ Transfusiones de sangre previas.
๏ Gemelo monicigótico de un hipotiroidismo congénito.

5. DIAGNÓSTICO

✓ Frente a una prueba de tamizaje alterada, los RN deben ser contactados de forma inmediata para confirmar el
resultado midiento TSH y T4 total y libre en sangre venosa. Valores de TSH > 10 uIU/mL y T4 total inferior a
10 ug/dL confirman el diagnóstico.
✓ En casos de T4 total disminuida con TSH normal, se requiere de la medición de TBG, para descartar déficit de
la proteína transportadora.

A. Estudios adicionales

Deben realizarse una vez confirmado el diagnóstico.

1. Ecografía tiroidea: Diferencia a disembriogénesis o
dishormonogénesis de la agenesia de la glándula. Las
dishormonogénesis se presentan con bocio difuso.
2. Cintigrama tiroideo con tecnecio 99: permite la
localización exacta de la glándula ectópica. La ausencia
de captación por el cintigrama con una glándula
pequeña de localización normal puede ser explicada
por mutaciones del receptor de TSH, defectos de
atrapamiento del yodo, o presencia de TRAB
maternos.
3. Tiroglobulina: útil en caso de cintigrama no captante.
Si está ausente, se confirma la aplasia tiroidea; si está
presente, considerar los diagnósticos diferenciales de la
hipocaptación del cintigrama.
4. Yodo en orina: para descartar déficit o exceso.
5. Radiología para medir edad ósea

6. CASOS ESPECIALES

A. Hipotiroidismo primario transitorio

SE caracteriza por presentar niveles de TSH elevados con T4 bajas por periodos limitados de tiempo. Se presenta
con mayor frecuencia en los prematuros. Puede ser por paso transplacentario de drogas antiitroideas
administradas a la madre o de anticuerpos bloqueadores por parte de la madre, a la deficiencia de yodo,
bociógenos, o a la sobrecarga yodada por utilización de desinfectantes.

B. Hipotiroidismo en pretérminos

La T4 del cordón umbilical se encuentra disminuida en forma proporcional al peso de nacimiento y la edad
gestacional. Se debería a la inmadurez en eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, en el proceso de síntesis y metabolismo
de hormona tiroidea, enfermedades sistémicas, déficit o exceso de ingesta de yodo, fármacos como dopamina,
dobutamina, morfina y glucocorticoides que alteran el eje.

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7. TRATAMIENTO

El tratamiento y seguimiento son de resor te de

Endocrinólogo infantil, sin embargo debe iniciarse una vez
obtenida la muestra de confirmación, sin esperar su
resultado ni el de los exámenes complementarios. Del inicio
oportuno del tratamiento, la dosis y la monitorización de la
terapia dependerá la evolución del desarrollo neurológico de
los niños afectados por HTC.
El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles de T4 en
2 semanas y los de TSH en un mes. La administración de
levotiroxina es el tratamiento de elección con 10 a 15 ug/kg/
día de levotiroxina apenas se haya tomado la muestra
confirmatoria.

7. ALGUNOS ASPECTOS DEL

H I P OT I R O I D I S M O A D Q U I R I D O E N
PEDIATRÍA

Durante la niñez y la adolescencia la enfermedad tiroidea es el desorden endocrino más frecuente, siendo los
principales trastornos el hipotiroidismo adquirido y el bocio, siendo poco frecuente el hipertiroidismo. La tiroiditis
de Hashimoto es poco frecuente antes de los 4 años, con mayor incidencia en la pubertad, y dos a tres veces más
frecuente en niñas.
Por otro lado y en relación a patología tiroidea, es importante recalcar que los nódulos tiroideos en edad
pediátrica tienen mayor probabilidad de diagnóstico de carcinoma de tiroides que en adultos, y que en su
evolución suelen ser detectados en enfermedad avanzada con metástasis e invasión local.

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Tema 2: Hiperplasia suprarrenal congénita

II. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es una

enfermedad poco frecuente, que engloba a todos los
trastornos hereditarios de la esteroidogénesis suprarrenal
del cortisol. El déficit de cortisol es un hecho común a
todas ellas y produce por un mecanismo de
retroalimentacióin negativa un aumento de la producción
de ACTH, y secundariamente una hiperestimulación de la
corteza suprarrenal motivando una elevación de los
esteroides previos al bloqueo enzimático. Todas las formas
de HSC se heredan con carácter autosómico recesivo.
La causa más frecuente de HSC es el déficit de la enzima
21-hidroxilasa, necesaria para la síntesis de cortisol. El
déficit de esta enzima lleva a una disminución de cortisol y
aldosterona (en menor frecuencia), y a un aumento de los
otros metabolitos, como 17 OH progesterona, que luego
se convierte en testosterona, con virilización de genitales
externos femeninos.

1. FORMAS CLÍNICAS DE LA HSC

En función del déficit enzimático, se conocen 5 formas clínicas de HSC.

Déficit de 21-hidroxilasa: P450c21
Déficit de 11-ß-hidroxilasa: P450c11
Déficit de 3-ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Déficit de 17 a-hidroxilasa: P450c17
HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR
Los estudios clínicos y genéticos han demostrado la existencia de formas severas y moderadas en función del
grado de afectación enzimática. En las formas (1) severas o clásicas, el déficit es completo e inician sus
manifestaciones en la época fetal; en las formas (2) moderadas o no clásicas, el déficit es parcial y se manifiestan
clínicamente en la infancia y adolescencia, e incluso pueden pasar desapercibidas hasta la edad adulta.

2. DÉFICIT DE 21-HIDROXILASA

Es la forma más frecuente de HSC, ya que supone el 95% de los casos. Presenta dos características fundamentales:
insuficiencia suprarrenal e hiperandrogenismo, que derivan directa o indirectamente de la incapacidad de
transformar 17-OH progesterona (17-OHP) en 11-desoxicortisol (déficit de secreción del cortisol) y
progesterona en desoxicorticosterona (déficit de secreción de aldosterona) y del acúmulo de 17-OHP,
androstendiona, testosterona y de sus metabolitos respectivos.
Se habla de un espectro continuo de manifestaciones clínicas, que se clasifican en dos formas: a) clásicas (pérdida
salina y virilizante simple) y, b) no clásicas (sintomática y no sintomática o críptica). La incidencia general de las
formas clásicas es de aproximadamente 1/15 000 y de las formas no clásicas de 1/1000, si bien existen variaciones
geográficas importantes.

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A. Formas clásicas

Implica la existencia de un
hiperandrogenismo ya intraútero que
condiciona la aparición de macrogenitosomía
en el varón y grado variable de virilización en
la mujer (estadíos de Prader). Oscila entre
hipertrofia de clítoris hasta grado máximo
que puede determinar la asignación de sexo
masculino incorrecto.
1. En la forma perdedora de sal, existe un
déficit impor tante de cor tisol y
aldosterona que manifiesta en ambos
sexos como crisis de pérdida salina aguda
gr ave neonatal. Se presenta con
hipoglicemia, hiperkalemia e
hiponatremia.
2. La forma virilizante simple tiene una
función residual enzimática que
determina la síntesis de aldosterona y
cortisol.

B. Formas no clásicas

Hiperandrogenismo de aparición postnatal.

Los síntomas más frecuentes en la infancia
son pubarquia prematura, piel grasa, acné,
aceleración del crecimiento y edad ósea con
afectación variable de la talla adulta, y en las
niñas una moderada hipertrofia del clítoris.
1. Mujeres: en la adolescencia pueden
presentar irregularidades menstruales,
hirsutismo, calvicie, ovario poliquístico,
acné e infertilidad.
2. Hombres: pueden presentar acné,
oligospermia e infer tilidad, pero la
mayoría de las veces son asintomáticos.
3. Las formas crípticas o no sintomáticas
cur san únicamente con hallazgos
hormonales aunque pueden presentar
eventualmente algún signo clínico de
hiperandrogenismo.

C. Diagnóstico

✓ Ante la sospecha de HSC, se deben solicitar los niveles de 17 OH progesterona, muy elevada en la forma
clásica sobre 20 ng/mL a las 48 horas de vida (VN < 1 ng/mL). Los prematuros pueden presentar valores
normalmente altos por el estrés sometidos sin tener HSC.
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✓ En las formas con pérdida de sal, destaca hiponatremia e hiperkalemia, y la renina plasmática está elevada y la
relación aldosterona/renina está siempre descendida.
✓ En las formas no clásicas el bloqueo es menos severo y la acumulación de 17-OHP puede ser muy variable
siendo aconsejable la realización de un test de ACTH en el que se demuestre la elevación de los niveles peak
de 17- OHP por encima de 10-20 ng/ml.
✓ Todas las formas clínicas están relacionadas a una anomalía en el gen CYP1A2, cuyo estudio en el cromosoma
6p21.3 confirma el diagnóstico.

3. OTROS DÉFICITS ENZIMÁTICOS

(A) Déficit de 11-ß-hidroxilasa: P450c11: segunda más frecuente de HSC y supone un 3-5% de las mismas. La
forma clásica es semejante al déficit de 21-OH en cuanto a virilización de genitales externos y difiere en la
acumulación de 11-desoxicorticosterona y metabolitos con actividad mineralocorticoide, por lo que
habitualmente tienden a la hipertensión y frene del eje renina angiotensina.
(B) Déficit de 3-ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa: forma rara de HSC, determina defectos en la síntesis de
todos los esteroides a nivel suprarrenal y gonadal. La forma clásica se presenta muy severa con insuficiencia
suprarrenal, pérdida salina, insuficiente masculinización.
(C) Déficit de 17 a-hidroxilasa: P450c17: Forma muy poco frecuente de HSC. Se produce elevación de
desoxicorticosterona con acción mineralocorticoide, con HTA, inhibición del SRAA y ambigüedad genital.
(D)HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR: Es la forma más rara y severa de HSC, con déficit severo de todos
los esteroides suprarrenales y gonadales. Los RN presentan genitales externos femeninos independiente del
cariotipo, pérdida salina grave e insuficiencia suprarrenal, de evolución fatal sin tratamiento.

4. TRATAMIENTO

➡ Todos los pacientes con déficit clásico de 21 OH, así como los sintomáticos no clásicos, deben ser tratados
con glucocorticoides (Hidrocortisona 10 a 20 mg/m2/día variable en función de la edad y estadío puberal del
paciente).
➡ Los pacientes con pérdida salina requieren de la administración de mineralocorticoides (Fluorhidrocortisona)
maás suplementos de cloruro durante el primer año de vida.
➡ Crisis de pérdida salina: Administrar SF 20 cc/Kg en las dos primeras horas, reponer pérdidas y necesidades
con suero glucosalino más corticoides en dosis de estrés (Hidrocortisona 100 mg/m2 y luego 50 a 100 mg/
m2/día divido en 3 a 4 dosis).
➡ El seguimiento y manejo es de resorte de especialista. En formas virilizantes severas, pueden requerirse cirugías
correctoras.

(Para Insuficiencia suprarrenal, revisar Medicina II - Endocrinología)

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Tema 3: Errores congénitos del Metabolismo

III. GENERALIDADES DE ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO

Los errores innatos del metabolismo (EIM) o enfermedades metabólicas (EM) son individualmente poco
frecuentes, pero han sido crecientemente identificados y son responsables de morbilidad severa,
fundamentalmente del sistema nervioso central y de mortalidad. Se manifiestan en la edad pediátrica, desde las
primeras horas de vida y hasta la adolescencia con síntomas y signos similares a otras patologías.
No reconocerlas conduce a secuelas como desnutrición, convulsiones, retardo mental e incluso la muerte.

1. EPIDEMIOLOGÍA

- Con los exámenes de pesquisa y su aplicación más universal se ha demostrado una incidencia de cerca de 1:
4.000 para el conjunto de las EM en varios países, hasta 1:1.500 en USA.
- Se ha informado que causan aproximadamente el 2% de los ingresos a unidad de tratamiento intensivo
pediátrica, con mortalidad de 12% a 28%.
- Desde 1992, se realiza la pesquisa neonatal de fenilcetonuria junto a hipotiroidismo congénito, sin embargo, la
pesquisa neonatal ampliada solo se realiza de forma privada.

2. ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

La mayoría son enfermedades monogénicas, de herencia autosómica recesiva. La alteración de un gen se traduce
en un defecto enzimático, que conduce a las alteraciones bioquímicas características y a un fenotipo desadaptativo.
El daño se produce por 3 efectos fisiopatológicos;
Acúmulo de sustrato
Déficit de producto
Activación de rutas alternativas con producción de metabolitos tóxicos.

A. Grupo I

Corresponden a enfermedades del metabolismo intermediario que llevan a una intoxicación por la acumulación
de metabolitos tóxicos proximales al bloqueo. No interfieren con el desarrollo embriofetal. Presentan un
intervalo de horas o días libre de síntomas y signos clínicos de intoxicación aguda o progresiva.
Desencadenante: Hipercatabolismo, fiebre, enfermedades intercurrentes y transgresión alimentaria pueden
producir descompensaciones agudas.
Entidades: Incluye aminoacidopatías, la mayoría de las acidurias orgánicas, defectos del ciclo de la urea,
intolerancia a azúcares, intoxicación por metales y porfirias.

B. Grupo 2.

Corresponden a enfermedades del metabolismo intermediario que afectan la producción o la utilización de

energía. Algunas pueden alterar el desarrollo embriofetal. Los síntomas son por déficit de energía en cerebro,
hígado, miocardio y músculo.
Entidades: defectos mitocondriales (acidemias lácticas, defectos de cadena respiratoria, defectos de oxidación
de ácidos grasos y de cuerpos cetónicos) y defectos de energía citoplasmática.

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C. Grupo 3

Enfermedades que alteran la síntesis o el catabolismo de

moléculas complejas, como en el caso de enfermedades
lisosomales o peroxisomales. Los síntomas son permanentes,
progresivos y no se relacionan con la alimentación. Algunas son
tratables.

La tabla de la derecha tiene un orden distinto de clasificación de los

tipos de ECM, sin embargo, las etiologías para cada uno se
mantienen.

3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Desde el punto de vista clínico, los ECM pueden ser divididos en

4 grandes grupos;

A. Síntomas agudos en el período neonatal

✓ Se manifiestan con síntomas inespecíficos iniciales como

rechazo alimentario, vómitos explosivos, apneas centrales o
episodios agudos que aparentemente ponen en peligro la
vida (ALTE ), progresivo compromiso de conciencia, desde el
letargo y somnolencia hasta el coma profundo, convulsiones,
compromiso hemodinámico y muerte.
✓ Se puede presentar también edema cerebral e incluso
hemorragia intracraneana.
✓ Debe tenerse en consideración que una sepsis se puede
presentar de manera similar, y que los pacientes con ECM
tienen riesgo aumentado de infectarse, por lo que la
presencia de infección no descarta ECM.

B. Síntomas agudos y recurrentes de inicio más tardío

✓ Pueden presentarse alrededor del sexto mes de vida en

relación a cambios nutricionales o la presencia de infecciones,
o bien, aparecer en adolescentes o adultos jóvenes en
relación a gatillantes como ingesta excesiva de proteínas,
menarquia, cirugías o cualquier otro evento que produzca un
stress metabólico importante.
✓ Cada episodio puede derivar en mejoría espontánea o en
muerte inexplicada.
✓ Durante el período intercrisis, el paciente parece normal
clínica y bioquímicamente.

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C. Síntomas crónicos y progresivos

Su presentación más habitual es a través de síntomas gastrointestinales (anorexia, vómitos), neurológicos (retardo
del desarrollo psicomotor, convulsiones, trastornos motores y cognitivos, síndrome hipotónico, micro o
macrocefalia), y retardo del crecimiento.

D. Síntomas específicos y permanentes, característicos del ECM

Hallazgos tales como miocardiopatía dilatada o hipertrófica, hepatoesplenomegalia, alteraciones del cristalino o
dismorfias pueden orientar a ECM específicos.

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4. LABORATORIO INICIAL

Ante la sospecha de una EM la toma de muestra para exámenes debe realizarse antes de indicar régimen cero,
ya que al eliminar el sustrato que puede estar provocando la crisis, los exámenes resultarán falsamente normales.

A. Algunas orientaciones diagnósticas

Cuerpos cetónicos
Amonemia Glicemia Lactacidemia Otros elementos
en orina

Maple Syrup Urine Disease (MSUD)

Normal o elevada Normal Normal o aumentado ++ Acidosis metabólica
u orina con olor a jarabe de arce

Muy elevada (> 500 ug/ Acidosis metabólica y

Acidurias orgánicas Normal o baja Normal o aumentado ++
dL) neutropenia

Alcalosis respiratoria,
Muy elevada (> 500 ug/
Alteraciones del ciclo de la urea Normal Normal Normal deterioro de función
dL) hepática

Glicogenosis, galactosemia,
Normal Muy baja Normal Normal o (+) Falla hepática
fructosemia

Defectos en la oxidación de ácidos

< 500 ug/dL Muy baja Elevada (-) Acidosis metabólica
grasos

Enfermedades mitocondriales,
< 500 ug/dL Variable Muy elevada Variable Acidosis metabólica
glicogenosis tipo I, AO.

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5. LABORATORIO ESPECÍFICO Y MUESTRA CRÍTICA

Se debe consignar horas de ayuno, momento clínico de la enfermedad, aporte de glucosa y terapias (cualquier
medicamento). La muestra utilizada para exámenes generales permitirá solicitar exámenes específicos luego de
haber observado la evolución clínica.
La muestra crítica (tomada en el momento crítico) incluye los siguientes fluidos y requisitos:

El laboratorio específico incluye:

(A) Realizados en INTA: Espectrometría de masa en tándem (perfil de aminoácidos y acilcarnitinas), niveles de
carnitina, niveles de ácido pirúvico, cuantificación de aminoácidos. En este centro, se dispone de pesquisa
neonatal ampliada (PNA) que incluye fenilalanina (PKU), perfil de aminoácidos y acilcarnitinas por técnica de
espectometría de masa en tándem, más TSH, 17 OH progesterona, galactosa 1P-uridiltransferasa
(Galactosemia), tripsina inmuno reactiva (Fibrosis quística), biotinidasa y galacotosa total (Galactosemia).
(B) Enviados a centros de referencia en EEUU: Ácidos orgánicos en orina, acilglicinas, ácidos grasos de cadena
muy larga, entre otros.

6. MANEJO AGUDO GENERAL ANTE LA SOSPECHA DE ECM

El tratamiento de urgencia es sintomático y habitualmente se aplica sin conocimiento del diagnóstico específico
subyacente.

A. Medidas generales inmediatas

➡ Soporte vital y estabilización clínica.

➡ Practicar exámenes generales y tomar “muestra critica”.
➡ Mantención hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-base: Corregir la acidosis metabólica con bicarbonato si el
pH es <7,10 o bicarbonato <10 mEq/l.
➡ Mantener hidratación adecuada con control de diuresis y densidad urinaria.
➡ Tratar infecciones que pueden agravar o mantener la acidosis.

B. Evitar producción endógena de metabolitos tóxicos y favorecer anabolismo

➡ Régimen cero en las primeras 24 horas, suero glucosado 10% (según hipoglicemia o por ingesta calórica
aportando 6-8 mg/kg/min. de carga de glucosa inicialmente). Considerar que el ayuno prolongado es
perjudicial y debe ser mantenido la menor cantidad de tiempo posible.

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➡ Al segundo día lípidos aportar triglicéridos de cadena mediana para prevenir el catabolismo proteico (0,5-2 g/
kg/día), siempre que se haya descartado un defecto de beta oxidación de ácidos grasos.
➡ Se debe lograr un aporte lo más cercano posible a 100 cal/kg/día para frenar catabolismo endógeno, tratar de
mantener glicemia entre 100 y 150 mg/dl, y tanto los carbohidratos como los lípidos se deben dar
inicialmente por vía endovenosa, pero se debe usar la vía enteral lo más pronto posible.
➡ Iniciar fórmulas metabólicas específicas según diagnóstico confirmado.
➡ Si el amonio sobrepasa los 300 μ g/dl utilizar Benzoato de Sodio o Fenilbutirato como detoxificadores.

C. Suplemento de sustratos

➡ L-Carnitina, a todos los pacientes. Transporta ácidos grasos de cadena larga a la mitocondria para obtener
energía y elimina ácidos orgánicos y otros metabolitos intermediarios. Dosis: 150-400 mg/kg/día (endovenoso
u oral) en infusión continua o fraccionada en 3 dosis.
➡ Arginina, a todos los pacientes hasta aclarar etiología. Solamente no es útil en argininemia. Dosis: Clorhidrato
de arginina al 10% 0,6 g/kg a pasar en 90 minutos endovenoso (EV) o LArginina oral 210 mg/kg/día.
➡ Biotina, Tiamina y B12 a todos los pacientes (Biotina oral 10-20 mg/día, Tiamina oral 50 mg/día, Vitamina B12
intramuscular 1-2 mg/día).
➡ Fenilacetato de sodio y benzoato de sodio EV si está disponible, especialmente al sospechar defectos del ciclo
de la urea.
➡ Si a las 48 horas los exámenes fueran negativos, aportar leche materna o fórmula de bajo contenido proteico.

D. Remoción de sustancias tóxicas:

La mayoría de los casos debieran mejorar con las medidas descritas. Si esto no ocurre en 24-48 horas, está
indicada la remoción de sustancias tóxicas con diálisis (peritoneodiálisis generalmente). Son indicaciones de diálisis:
๏ Amonemia mayor a 500 ug/dL
๏ Acidosis metabólica extrema
๏ Compromiso de conciencia progresivo
๏ Convulsiones
๏ Coma

E. Terapias específicas

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Tema 4: Pubertad normal y patológica

IV. PUBERTAD NORMAL Y PATOLÓGICA

La pubertad es el período de transición comprendido entre la infancia y la adultez. Se caracteriza por la presencia
de importantes cambios físicos, fisiológicos psicológicos y psicosociales. Sus principales cambios son la aparición de
las características sexuales secundarias, la adquisición de la capacidad reproductiva y el alcance de la talla final.
La adolescencia se refiere a todo el periodo que se extiende desde los primeros signos de la pubertad hasta que
el individuo adquiere la madurez física y psicológica acorde a su género.

1. FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD

A. Mecanismos neuroendocrinos que reactivan el eje

Los cambios hormonales que dan origen a la pubertad son el resultado de cambios en el patrón de secreción de
GnRH hipotalámico, que a su vez
produce un aumento en el patrón de
frecuencia y amplitud en la
pulsatilidad de las gonadotropinas (LH
y FSH) que a tr avés de sus
receptores, localizados en la gónada,
aumentan la secreción de esteroides
sexuales.
Estos cambios a nivel hipotalámico
ocurren alrededor de los 7 años en
las mujeres y 9 años en el varón. Los
cambios iniciales ocurren
principalmente durante el sueño
nocturno. El glutamato, el
neuropéptido Kisspeptina y su
receptor asociado a proteína G, y la
leptina son fundamentales para la
activación de la secreción de GnRH.
El GABA y las neuronas opiáceas
inhiben este proceso, y disminuyen su
acción al iniciarse la pubertad.

B. Eje hipotálamo hipófisis ovario

En la mujer la FSH se une a receptores específicos en las células de la granulosa e induce maduración de los
folículos ováricos para que produzcan estrógenos, y la LH, en conjunto con la FSH, conduce a la maduración de los
folículos de Graaf y la formación del cuerpo lúteo. Los andrógenos ováricos son aromatizados principalmente en
las células del tejido adiposo y se transforman en el metabolito activo, el Estradiol, que circula unido a la SHBG
hasta alcanzar su receptor nuclear para ejercer su acción.
El estradiol estimula el crecimiento mamario, uterino, la distribución del tejido adiposo y el crecimiento del
cartílago epifisiario; además promueven el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, el engrosamiento de
la mucosa vaginal y el adelgazamiento el moco cervical.
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C. Eje hipotálamo hipófisis testículo

En el varón la LH se une a los receptores de las células de Leydig e induce la síntesis y secreción de testosterona y
otros andrógenos. La FSH se une a los receptores de las células de Sértoli y estimula la síntesis y secreción de
Inhibina y Hormona anti mulleriana (AMH), y aparentemente inicia la espermatogénesis. Para que ésta se produzca
se requiere que la FSH actúe directamente en los túbulos espermatogénicos, así como la acción indirecta de LH
que aumenta los niveles de testosterona.

2. SECUENCIAS DE EVENTOS PUBERALES

El inicio de la pubertad es precedido por la maduración de la zona reticulata de la corteza suprarrenal

Adrenarquia, desde los 6 a los 8 años de edad, que se caracteriza por la aparición de olor apocrino, en ocasiones
acné, vello axilar y vello púbico.

Se considera pubertad normal la que inicia

Entre los 9 y 14 años en los hombres
Entre 8 y 13 años en las mujeres.

A. Secuencia de eventos puberales en la niña

1. La primera manifestación de la pubertad en la niña, en el 90% de los casos, es

el crecimiento mamario o telarquia, el que puede ser unilateral o bilateral.
2. Existe alrededor de un 10% en que el inicio del desarrollo puberal es con la
aparición del vello púbico (pubarquia)

El progreso del desarrollo en cada etapa descrita por Tanner es de alrededor de

6-8 meses. Durante los últimos años se ha planteado que las edades de inicio
normal del desarrollo, podrían estar sufriendo un adelanto.

i. Crecimiento
En conjunto con el desarrollo mamario (Tanner II), se produce el estirón
puberal, el que alcanza su peak máximo en el desarrollo Tanner III, con una
velocidad de crecimiento de alrededor de 9 cms/año. El incremento de talla
durante los tres años de máximo crecimiento es de 20-25 cms, con un
incremento global de un 20 a 25% de la talla inicial.
En conjunto con el aumento en la talla, existe un aumento en la masa grasa, la
que adquiere una distribución ginecoide, además de aumento de la masa
muscular y mineral (durante la pubertad se adquiere alrededor del 45% del
contenido mineral óseo).

ii. Genitales internos

A partir de los 9 años los ovarios muestran un crecimiento acelerado, son
ovalados y lisos. Existe aumento del estroma ovárico y de los folículos
(5-7mm). Este aumento es progresivo desde 2 ml en el inicio de la pubertad
(Tanner II) hasta alcanzar el tamaño ovárico adulto.
El útero aumenta lenta y progresivamente de tamaño a partir de los 9 años
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 por estímulo estrogénico, tiene forma y tamaño constante: en gota, sin ángulo entre cuerpo y cuello, con el
cuerpo corto y relación cuerpo/cuello 1:2. El cuerpo cambia su morfología y posición, y aumenta el tamaño del
cuerpo con una relación 2:1. Adquiere forma de pera invertida de una longitud de 75mm y un volumen de 20
ml en la mujer adulta.

iii. Genitales externos

La vulva aumenta su grosor por el acúmulo de grasa a nivel del monte de Venus.
Los labios mayores y menores aumentan de tamaño.
La vagina crece longitudinalmente, la mucosa vaginal es más gruesa, húmeda y de tonalidad mate, el himen se
engruesa y también existe un leve aumento del clítoris.
Al activarse las glándulas de Bartolino se produce una secreción vaginal blanquecina fisiológica.

iv. Menarquia
La menarquia es, normalmente, el último evento del desarrollo puberal. Se presenta en 1 año y medio a 2
años posterior al inicio del desarrollo mamario (TII), poco después de haber alcanzado el máximo peak de
crecimiento. Posterior a ella la talla aumenta entre 5 a 8 cms, tanto cuanto más precoz sea su aparición.
El aumento del peso es un factor determinante en la presencia de menarquia temprana en algunas niñas.
Habitualmente los ciclos siguientes serán anovulatorios, por lo cual la menstruación puede ser irregular
durante los 2 primeros años posteriores a la menarquia.
Al tercer año postmenarquia entre 60-80% de las niñas tiene ciclos de entre 21 y 35 días. El ciclo con
periodicidad de adulto se establece aproximadamente a los 6 años post menarquia.

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B. Secuencia de eventos puberales en el niño

1. El primer signo de desarrollo puberal en el varón, es el crecimiento

testicular (4ml) como resultado del desarrollo de los tubos seminíferos.
En conjunto se produce el cambio escrotal, en el que la piel escrotal se
hace más rugosa y de color rojizo oscuro. Estos cambios se deben al
aumento en los niveles de testosterona (95% testicular y 5% adrenal).

La edad de comienzo es sobre los 9 años, con una edad promedio de 12

años. La evaluación clínica se realiza por comparación con el orquidómetro
de Prader, El inicio coincide con una edad ósea de alrededor 12 a 13 años y
la aparición del hueso sesamoideo del carpo suele coincidir con esta etapa.
En cuanto a la espermarquia, la primera polución suele aparecer alrededor
de los 13 años, con un volumen testicular de alrededor de 12 cc.

i. Genitales externos
Luego del crecimiento testicular, aparece vello púbico y el crecimiento
peneano, el que comienza a desarrollarse entre los 12 a 18 meses
después del crecimiento testicular, primero en longitud y después en
grosor.

ii. Crecimiento
El estirón puberal se inicia en el estadío III, coincidiendo con el
crecimiento longitudinal del pene, alcanzando la velocidad máxima de
10 ± 2 cms, con un incremento de la talla de 25 cms en total.

i i i . O t ro s c a r a c t e re s s e x u a l e s
secundarios
El crecimiento del vello axilar
aparece 2 años después de
aparecer el vello púbico y va
seguido del vello facial.
Los cambios de voz aparecen
generalmente en la fase avanzada
del desarrollo genital.
También aumenta la vellosidad en
zonas como la cara anterior y
posterior de tórax, pectoral y a nivel
lumbosacro.
En la pubertad también aumenta el
tamaño areolar de la mama
masculina y en casi un 75% de los
niños, también lo hace el tejido
mamario subyacente. La
ginecomastia puberal generalmente coincide con etapa III de Tanner y desaparece habitualmente en menos
de 1 año. En caso de persistir, la mama se fibrosa y puede requerir terapia quirúrgica.

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Página 22
3. VARIANTES DE LA NORMALIDAD

A. Pubarquia Precoz

Se define como la aparición de vello púbico, antes de los 8 años en la niña y 9 años en el varón, sin otros signos
de desarrollo puberal ni de virilización. Es más frecuente en niñas.
‣ Etiopatogenia: La etiología es desconocida, en algunos casos se atribuye a la maduración exagerada de la zona
reticular de la corteza adrenal, incrementando los niveles androgénicos a valores similares medidos en la
pubertad temprana. En la mayoría de los casos es una condición benigna, sin embargo un estudio reciente
realizado en Chile, un 26% de los pacientes de la muestra fue diagnosticado con alguna patología (Pubertad
Precoz Central o Hiperplasia Suprarrenal Congénita no Clásica), que requirió terapia y seguimiento para evitar
un impacto negativo en su evolución.
✓ Clínica y diagnóstico: Se puede acompañar o no de vello axilar, olor apocrino y/o acné. Puede coincidir con un
aumento en la velocidad de crecimiento y de la edad ósea en forma transitoria, no significativo, que no
compromete la talla final. Se asocia mayor a sobrepeso/obesidad, y alteraciones metabólicas.
➡ Tratamiento: La conducta clásica es educar y tranquilizar a los padres. Los resultados antes descritos sugieren
que se realice una mínima evaluación no invasiva por especialista, en todos los niños con PP para descartar
patología subyacente.

B. Telarquia Prematura

Se define como la aparición temprana del desarrollo mamario sin la presencia de otros signos de maduración
sexual. Es muy frecuente en los primeros 2 años de vida y su frecuencia ha sido reportada hasta un 36,6%.
‣ Etiopatogenia: es desconocida, algunos autores han planteado un aumento de la sensibilidad a los estrógenos
circulantes y también se ha visto que tienen niveles más elevados de estradiol medido por técnicas
ultrasensibles
✓ Clínica y diagnóstico: En la anamnesis, se debe pesquizar la presencia de los llamados “disruptores
endocrinos” o de contaminantes ambientales como el consumo de soya, exposición a derivados de lavanda o
cremas con fitoestrógenos que serían posibles causantes de la telarquia. Debe solicitarse una ecografía
ginecológica y radiografía de edad ósea. No hay adelantamiento de la edad ósea ni aumento en la velocidad
de crecimiento, ni aumento del volumen ovárico.
๏ Diagnóstico diferencial: sospechar la posibilidad de que sea una manifestación de producción ovárica
autónoma de estradiol como en casos de síndrome de McCune-Albrigth.
➡ Tratamiento: Estos pacientes deben seguirse, con sus curvas y velocidades de crecimiento. En su mayoría la
evolución es a la resolución espontánea (60% de las niñas menores de dos años), con un desarrollo puberal
posterior normal, aunque podría haber mayor incidencia de pubertad precoz que en la población normal. En
niñas mayores de 2 años con volumen mamario mayor a Tanner II, tienen mayor posibilidad de evolución a
pubertad precoz central.

C. Retraso Constitucional de la Pubertad

Este se define como el retraso del inicio en el desarrollo puberal en adolescentes sanos. Tienen talla baja para la
edad cronológica, pero adecuada para la edad ósea y el desarrollo puberal, los que están retrasados de la misma
forma. Es más frecuente en varones con una relación 10:1 y el antecedente familiar es la clave. Sin embargo,
algunos de estas familias poseen mutaciones en genes claves para el desarrollo/síntesis y/o secreción de
gonadotrofinas que en algunos miembros se manifiesta como RC y en otros hipogonadismo franco. La talla
alcanzada va de acuerdo a la carga genética, aunque en un alto porcentaje de casos quedan 3-5cm menos. Las
bajas concentraciones de esteroides, transitoria, no parece afectar la densidad mineral ósea en forma significativa.
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 A. Pubertad patológica

1. PUBERTAD PRECOZ

Se define en la niña como la aparición del botón mamario antes de los 8 años y en el varón aumento del
volumen testicular antes de los 9 años. Es más frecuente en niñas (niñas:niños 10:1).
Dentro de la clasificación de Pubertad Precoz se divide en la Pubertad Precoz Central (PPC) y la Pubertad Precoz
Periférica (PPP).
1. Pubertad precoz central (PPC): cursa con activación del eje hipotálamo hipófisis gonadal y la aparición
armónica de los caracteres sexuales secundarios, similar a la cronología de la pubertad normal pero más
temprana.
2. Pubertad precoz periférica: no existe inicialmente activación del eje HHG aunque puede ocurrir más tarde en
forma secundaria al aumento de estrógenos periféricos. En estos casos existe un aumento de estrógenos
ovárico (como por ejemplo Síndrome de McCune Albrigth o tumores) o de otro órgano (tumores productores
de estrógenos suprarenales u hepáticos) o bien exógenos, con la aparición de los caracteres sexuales de forma
disarmónica, incluso pudiendo ocurrir como primera manifestación de pubertad la menarquia.
El paciente debe ser referido al especialista (endocrinólogo infantil) para completar el estudio que incluye
imágenes del SNC y discutir el beneficio de los tratamientos disponibles. La mayoría de las causas son idiopáticas,
sin embargo, en hombres el 50% tiene causas secundarias, y en mujeres un 15% también lo son.

A. Pubertad precoz central

B. Pubertad precoz periférica

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Página 25
2. PUBERTAD RETRASADA

Se define como la ausencia de caracteres sexuales secundarios a los 14 años en el varón y a los 13 años en las
niñas. También cabe dentro de esta definición la progresión de los caracteres sexuales secundarios que no
alcanzan el estadio final en el tiempo normal: ausencia de la menarquia 5 años después de la aparición del botón
mamario (Menarquia detenida) y en el niño la falta del desarrollo genital también 5 años posterior al aumento del
volumen testicular (Tanner II).
Puede corresponder a un extremo de los retrasos constitucionales o a Hipogonadismo. Estos cuadros se clasifican
en hipogonadotrofos o hipergonadotrofos, El estudio se debe realizar dirigido a lo obtenido en la historia clínica,
considerando los antecedentes familiares y los hallazgos al examen físico.

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Tema 5: Talla baja

V. TALLA BAJA

La estatura tiene una herencia multifactorial, modulada por la acción de varias hormonas y factores de crecimiento
que tienen un rol diferente en la vida pre y postnatal. Se ve influida además por factores ambientales como la
alimentación y un adecuado entorno afectivo y psicosocial. El crecimiento longitudinal es un proceso continuo,
pero no lineal, que se va modificando tanto en ganancia absoluta como en velocidad en las distintas etapas de la
vida.

La talla baja se define como una longitud o estatura menor al percentil 3 o menor a -2 desviaciones estándar
(DE) para la edad y sexo, respecto a la media de la población de referencia.

1. CRECIMIENTO NORMAL

Durante los dos primeros años de vida un sujeto adquiere el carril

de crecimiento que corresponde a su carga genética, por lo tanto,
en ese período pueden ocurrir cambios en la curva de crecimiento
(canalización). Posteriormente y hasta el inicio del desarrollo
puberal, no es habitual cambiar de carril de crecimiento y siempre
amerita evaluación.
Cabe señalar que luego de los 2 años no debieran producirse
cambios en la curva de crecimiento >0,25DE/año.
La velocidad de crecimiento varía en las distintas etapas de la vida y
su valor mínimo se alcanza en edad escolar previa al inicio puberal,
que no debe ser inferior a 4 cm/año.

A. Talla diana o carga genética

La talla final de un niño tiene relación directa con la estatura de sus

padres. Se determina de la siguiente forma:

Niñas: [(talla padre-13 cm) + talla madre]/2

Niños: [talla padre + (talla madre +13 cm)]/2.

Luego se grafica en la curva de crecimiento y se dibuja el rango de 1

desviación estándar que para hombre corresponde a +/- 7 cm y en el
caso de las mujeres, a +/- 5 cm.

2. ETIOLOGÍA

Existen múltiples causas de talla baja, dividiéndose en causas primarias

(alteraciones intrínsecas del cartílago de crecimiento).secundarias (por
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alteración secundaria de la fisiología del cartílago de crecimiento) o idiopáticas (“no patológicas”, que incluyen la
talla baja familiar y la talla baja constitucional, 80% en total).

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3. EVALUACIÓN INICIAL DEL NIÑO CON TALLA BAJA

El enfrentamiento inicial de un niño con talla baja debe considerar la evaluación de una serie de indicadores de
crecimiento:
1. Curva de crecimiento: MINSAL sugiere evaluar a los niños chilenos con las curvas OMS 2006 - 2007 (Guías
ministeriales 2007 y 2016).
2. Medición de la estatura: respecto a la talla, las medidas deben ser obtenidas en forma correcta, con el
paciente descalzo y con instrumentos adecuados, (1) Infantómetro o podómetro en lactantes, o (2) un
estadiómetro fijo desde los 2 años.
3. Talla absoluta: Una talla menor a -3 DE siempre es patológica, mientras que la mayoría de los niños que crece
entre percentil 3 y 5, en general no tiene patología y corresponden a variantes normales (talla baja familiar y/o
retraso constitucional del desarrollo).
4. Velocidad de crecimiento: expresada en cm/año, constituye uno de los elementos críticos en la evaluación de
un paciente con talla baja. Una velocidad de crecimiento normal, es un buen y precoz indicador de salud en un
niño. Debe ser establecida en un período no menor a 3 meses en el lactante y a 6 meses en el niño mayor.
5. Relación Peso/Talla: aquel paciente en el cual se comprometió primero el peso y luego la talla, orienta a una
enfermedad sistémica como causa del hipocrecimiento (enfermedades renales, cardíacas, pulmonares o
malabsorción). Por el contrario, una talla baja asociada a un incremento de peso, hace necesario descartar
una patología endocrina, como déficit de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, hipercortisolismo, entre
otras.
6. Proporción de la talla: Debe medirse la circunferencia craneana, envergadura, talla sentado, segmento superior
(SS), segmento inferior (SI), relación SS/SI, distancia acromion-olécranon, olécranon-radio. Todas estas medidas
están estandarizadas por edad y sexo para una población determinada. Ello permite distinguir patologías
proporcionadas o disporporcionadas. La relación entre el segmento superior e inferior varía según la edad
predominando el segmento superior sobre el inferior en una relación de 1,7:1 desde el nacimiento hasta que
termina el período de lactante; posterior a esto la relación disminuye a 1,1:1 en la segunda infancia hasta llegar
a 1:1 en la adultez. La envergadura a su vez debe ser igual a la talla o no menor al 95% de ésta.

Una vez establecido el diagnóstico de

talla baja, se debe precisar su causa,
para lo que se procederá a efectuar
una exhaustiva anamnesis próxima
per sonal y familiar, y remota
incluyendo historia perinatal; examen
físico, junto con exámenes
complementarios de laboratorio e
imágenes.

A. Talla baja desproporcionada

Es el caso de las displasias

esqueléticas. Así por ejemplo, en las
acondroplasias e hipocondroplasias
se obser va un acor tamiento
rizomélico de extremidades, mientras
que la haploinsuficiencia del gen
SHOX (short stature homeobox) se
asocia a acortamiento mesomélico
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de las extremidades (Síndrome de Leri-Weill).

B. Talla baja proporcionada

Un paciente con talla baja proporcionada y una relación P/T normal a aumentada puede asociarse a
endocrinopatías como déficit de hormona de crecimiento, hipotiroidismo o Síndrome de Cushing.
Una talla baja proporcionada con una relación P/T disminuida puede asociarse a patologías con un mayor
gasto metabólico (cardiopatía, insuficiencia hepática, insuficiencia renal) o malabsorción.

4. ESTUDIO COMPLEMENTARIO

El estudio complementario debe ser orientado según los hallazgos de la anamnesis y examen físico.

A. Estudio básico

(i) Hemograma/VHS: la talla baja puede asociarse a anemia, talasemia, sickle cell disease, infecciones subagudas y
crónicas, enfermedad inflamatoria intestinal y otros procesos inflamatorios crónicos.
(ii) Creatinina, electrolitos plasmáticos, Ca/P plasmático, gases venosos, orina completa: la enfermedad renal
crónica puede asociarse a talla baja, incluso en ausencia de otros síntomas de enfermedad. En niños < de 3
años con hipocrecimiento se debe tener presente la acidosis tubular renal como causa de hipocrecimiento de
origen renal.
(iii) Albúmina, glicemia, pruebas hepáticas: para descartar enfermedad hepática.
(iv) IgA total, anticuerpos IgA antitransglutaminasa e IgA antiendomisio: un 2-8% de los niños con talla baja sin
síntomas gastrointestinales tienen enfermedad celíaca.
(v) Radiografía de Carpo: para determinación de edad ósea y, a través de ésta, predicción de talla adulta. Debe ser
solicitada a todos los pacientes con talla baja.
(vi) TSH y T4 libre: para descartar hipotiroidismo primario, dada su prevalencia en población general. En caso de
estar alteradas, completar estudio con anticuerpos antitiroideos (tiroiditis autoinmune) y, en caso de existir
bocio, con ecografía tiroidea.
(vii)Parasitológico seriado de deposiciones: como causa de malabsorción secundaria.

B. Estudio secundario

1. Cariograma: en caso de dismorfias sugerentes de síndromes cromosómicos asociados a talla baja. El

diagnóstico de Síndrome de Turner (prevalencia de 1:2000) debe ser considerado en toda niña con talla baja
sin causa aparente.
2. Estudio de eje Somatotropo: el déficit de hormona de crecimiento (GH) tiene una prevalencia de
1:2500-1:6000. Dado que la GH circulante se secreta en peaks durante el día, su determinación en condiciones
basales no es de utilidad cuando se sospecha deficiencia. Su estudio se basa en la determinación de niveles
plasmáticos de factores de crecimiento de IGF-1 e IGFBP-3. Como los valores de IGF-1 aumentan
progresivamente con la pubertad, deben ser siempre correlacionados con el grado de maduración ósea, más
que con la edad cronológica. Si los valores de IGF-1 y/o IGFBP-3 están bajos, se sugiere efectuar una prueba
de estimulación de GH con clonidina o insulina. Ésta solo debe ser indicada por el especialista. Si a pesar de
la estimulación los niveles de GH son menores de 5ng/ml (medidos por ICMA), es altamente probable el
diagnóstico de déficit de hormona de crecimiento.
3. Radiografía de esqueleto: debe solicitarse siempre dentro del estudio: de un paciente con talla baja
desproporcionada con el fin de descartar una displasia esquelética. El estudio radiológico debe incluir cráneo

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 (proyección PA y lateral), columna total (AP y lateral), tórax (AP), pelvis (AP), huesos largos (1 brazo y 1
pierna AP), mano izquierda (PA).
4. Neuroimagen: RNM cerebral solo en caso de sospecha de lesión intracraneana, defectos de línea media,
déficit de GH o hipopituitarismo.

5. TALLA BAJA IDIOPÁTICA

Se define como una condición en la cual la talla de un individuo está bajo 2 desviaciones estándar para su edad,
sexo y población, sin evidencia de alteraciones sistémicas, nutricionales, endocrinas o cromosómicas.Tienen un
peso y talla de nacimiento normal y no son deficientes de hormona de crecimiento.
Se estima que entre el 60 a 80% de todos los niños con talla <-2 DE, serán catalogados como talla baja
idiopática (TBI). Esta definición incluye a los pacientes con talla baja familiar y retraso constitucional del
crecimiento y desarrollo, antiguamente catalogadas como variantes de normalidad.

A. Talla baja familiar

La talla baja familiar se caracteriza por una talla bajo el percentil 3, pero con un crecimiento y desarrollo a una
velocidad normal, edad ósea dentro de límites normales y una estatura acorde a la talla parental.
Recordar siempre medir a los padres y sus proporciones corporales, ya que un padre con talla baja severa, podría
corresponder a una displasia esquelética, como la hipocondroplasia o un síndrome de Leri-Weill, que son de
herencia autosómico dominante.

B. Retraso constitucional del

crecimiento y desarrollo

Se caracteriza por una maduración

física lenta. Tienen peso y talla de
nacimiento normales, pero su
velocidad de crecimiento cae en
algún momento de la infancia. Su
edad ósea está atrasada >2 DE y
progresa lentamente. Inician su
pubertad en forma tardía y hasta
el 90% tienen el antecedente de
desarrollo puberal tardío en los
padres o familiares. En general
tienen un
buen pronóstico de talla final, ya
que crecen por tiempo más
prolongado.
Respecto al enfrentamiento, la
principal distinción es entre aquellos
niños con historia de talla baja
familiar, cuya talla está dentro de lo
esperado para su carga genética y
aquellos niños cuya estatura está
bajo la talla parental. La talla adulta de los niños con TBI generalmente será menor que su talla diana. Además se

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deben clasificar por la presencia o ausencia de retraso de la edad ósea, que indicará la posibilidad de un retraso de
su crecimiento y desarrollo.

6. ENDOCRINOPATÍAS

Aproximadamente un 5% tendrá una

patología que cause su baja estatura. En el
crecimiento postnatal el eje hormonal más
impor tante es el de la hor mona de
crecimiento, influyen también las hormonas
tiroideas, el cortisol y los esteroides sexuales.

A. Déficit de hormona de crecimiento

Puede presentarse en cualquier momento de

la vida
✓ Si es congénito, el recién nacido puede
presentar hipoglicemia asociada o no a
ictericia prolongada, micropene, defectos
de línea media, criptorquidea y una fascie
característica. La mayoría presenta peso y
talla de nacimiento normal y la velocidad
de crecimiento cae después de los 6
meses de vida.
Página 32
✓ Si es adquirido, el único signo puede ser una caída en la
velocidad de crecimiento, seguido de talla baja asociado
a un aumento de peso concomitante. Esto último
siempre debe ser un signo de alarma, ya que lo
esperable en un paciente con sobrepeso es que tenga
una talla normal o que aumente su velocidad de
crecimiento secundario al avance de edad ósea que se
produce con el aumento de los estrógenos
provenientes de su aromatización en el tejido adiposo.
En la historia siempre se debe indagar por traumatismo
o infección del sistema nervioso central, irradiación
craneal y síntomas de tumor como cefalea y
alteraciones visuales.

¿Cuándo derivar a Endocrinología?

Talla/Edad < -3DE.
Talla/Edad en repetidos controles < -2,5DE.
Diferencia entre carga genética y talla actual
>2DE.-Velocidad de crecimiento <4cm/año a
cualquier edad.
Caída sostenida de percentiles de talla luego de
los 18-24 meses de edad (cambios >1DE).
Talla baja asociada a desproporción o
dismorfias.
Pequeño para la edad gestacional (PEG) sin
crecimiento compensatorio.

B. Enfoque terapéutico

➡ El enfoque terapéutico del paciente con talla baja

debe estar orientado a su causa y debe ser siempre
concensuado con el paciente y su familia. El
tratamiento puede incluir el uso de hormona de
crecimiento, andrógenos e inhibidores de la aromatasa
entre otros.
➡ El uso de GH requiere monitorización clínica y
bioquímica periódica por el endocrinólogo infantil y
debe mantenerse hasta que el paciente alcance su
talla final, es decir, cuando se han fusionado los
car tílagos de crecimiento o la velocidad de
crecimiento es menor a 2 cm/año. El tratamiento
puede llegar a mejorar modestamente el pronóstico
de talla adulta (entre 3 a 7 cm), y la velocidad de
crecimiento en 1cm/año.
➡ Dentro de las complicaciones del tratamiento de GH
se encuentran aumento de nevus, hipertensión

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intracraneana benigna, ginecomastia prepuberal, artralgias, edema, hipotiroidismo transitorio, hiperglicemia e
intolerancia a la glucosa. La asociación entre el tratamiento con hormona de crecimiento y malignidad no se ha
demostrado.

Página 34
Tema 6: Diabetes Mellitus en Pediatría

VI. DIABETES MELLITUS EN PEDIATRÍA

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto heterogéneo de síndromes de etiopatogenia multifactorial, que tienen en común
un trastorno metabólico, fundamentalmente hiperglicemia crónica, aunque también las alteraciones en el metabolismo
lipídico y proteico. En Pediatría, la principal entidad es la DM1, sin embargo, con la epidemia de obesidad, está en aumento las
formas tipo 2. Las diabetes monogénicas son otras formas de diabetes que deben conocerse en este grupo de edad.

Clasificación de la Diabetes Meliitus según la ADA, actualizado al 2016

A. Diabetes Mellitus tipo 1

La Diabetes Mellitus 1 (DM1) es un desorden crónico producto de la destrucción de las células Beta del páncreas
productoras de insulina, clásicamente por mecanismos auto-inmunes (85% de los casos), o bien idiopática.

1. EPIDEMIOLOGÍA

- Tiene una incidencia de 2/100.000/año hasta

40/100.000/año. Es mayor en nórdicos, y con menor
incidencia en negros, asiáticos y nativos americanos
- Los niños sin lactancia materna o muy corto tiempo
tienen mayor frecuencia de DM tipo1
- En gemelos idénticos , el gemelo sano tiene un 33%
de riesgo de DM tipo1si el otro la padece. Sin
embargo, en el 90% de los pacientes diagnosticados
no existen antecedentes familiares en 1° grado.
- Su incidencia es edad dependiente, con aumento en
Página 35
 período puberal.

2. ETIOPATOGENIA

A. Genética

El principal gen asociado al desarrollo de DM1 inmunomediada es

el del MHC en el cromosoma 6 (región HLA). La susceptibilidad o
resistencia a desarrollar DM está asociado con diferentes genotipos
de HLA-DR y HLA-DQ (Susceptibilidad asociada a HLA-DR 1, 3, 4,
8, 16, protección asociado a HLA-DR 11, 15). Los factores genéticos
no son suficientes para producir diabetes en un individuo, sino que
se propone exposición a diferentes factores ambientales para que
se produzca la enfermedad (como virus, tóxicos, entre muchos
otros). Este hecho es controversial; por ejemplo, en pacientes recién
diagnosticados de DMID tienen anticuerpos contra albúmina bovina
y a un péptido de 17 aminoácidos de la albúmina bovina (ABBOS).
ABBOS es similar a una proteína de 69kd de la célula Beta.

B. Patogenia

El modelo clásico se explica por destrucción de las células Beta de

los islotes pancreáticos, con infiltrado inflamatorio crónico (CD8,
Mc, NK, LB). La destrucción así estaría dada principalmente por
inmunidad celular, pese a que existan anticuerpos dirigidos contra proteínas de estas células, con un rol
patogénico poco claro.
Con un 80% de reducción de las células Beta aparecen síntomas. Además, no existe evidencia de regeneración de
los islotes.

C. Auto-anticuerpos y marcadores metabólicos.

Los principales autoanticuerpos de relevancia clínica son los anticuerpos anti islotes (ICA), y los anticuerpos anti
insulina (IAA). Otros autoanticuerpos son anti-decarboxilasa del ácido glutámico (GAD 65) y anti-tirosinfosfatasa
(IA2 e IA2B).
1. ICA: detectado por IFI, se encuentra positivo en 0,5% de personas normales, 3 a 4% en no diabéticos con
parientes DMID y en el 70 a 80% de los DMID.
2. IAA: se encuentran positivos en los pacientes con ICA (+), mayor en haplotipo HLA-DR4.

3. EVOLUCION CLÍNICA

✓ Comienzo agudo (con 20% de reserva pancreática): rápido e intenso, dura 1 a 3 meses. Cursa con polidipsia,
poliuria (nicturia, enuresis), polifagia, náuseas, vómitos, distensión abdominal, anorexia, pérdida de peso rápida e
importante, astenia progresiva, calambres, irritabilidad. El diagnóstico se hace generalmente entre las 3 y 6
semanas de evolución y debutan la mayoría en cetoacidosis.
✓ Período de Remisión (Luna de Miel): esta etapa se caracteriza por una disminución del requerimiento
insulínico a < 0,25 U/kg/día, se presume que se debe a una función residual de las células Beta de los islotes.
Puede durar meses o años y su término puede ser brusco o gradual.

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✓ Período de intensificación: es gradual, se relaciona con el desarrollo puberal y los cambios hormonales
sexuales , con una “insulino resistencia fisiológica”.

4. DIAGNÓSTICO

De acuerdo con la recomendación del comité de expertos, el diagnóstico de diabetes debe plantearse en 3
situaciones:

Criterios diagnósticos de Diabetes

Síntomas de diabetes (polidipsia, poliuria ,polifagia, baja de peso) y una

glicemia > 200mg/dL, realizada a cualquier hora del día.
Glicemia de ayuno > ó = 126mg/dL en 2 días distintos (8 horas sin
ingesta calórica).
Glicemia > =200mg/dL a las 2 horas durante la PTGO, efectuada según
las recomendaciones de la OMS (glicemia basal y 2 hrs. post carga de
1,75 g/kg, máximo 75 g. de glucosa). Repetir en pacientes asintomáticos.

La hemoglobina glicosilada mayor o igual a 6,5% también es diagnóstica, sin embargo en Chile la técnica no está
estandarizada.
Otras alteraciones previas a la diabetes son;
1. Intolerancia a la glucosa: glicemia >140mg/dL y <200mg/dL a las 2 horas en la PTGO.
2. Glicemia alterada en ayunas : glicemia en ayunas > 100 y < 126 mg/dL.

A. Confirmación con anticuerpos y péptido C

No es estrictamente necesaria la toma de autoanticuerpos y péptido C para realizar el diagnóstico de DM1 en un

contexto clínico compatible, especialmente con debut agudo en cetoacidosis. De ser necesario, pueden tomarse
para hacer el diagnóstico diferencial con otras formas de diabetes.

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5. MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON DM1

Los objetivos generales del manejo del paciente diabético son evitar las complicaciones agudas (Cetosis,
cetoacidosis, hipoglicemia) y crónicas (Nefropatía, Retinopatía y neuropatía diabéticas).

A. Pesquisa precoz de las complicaciones

De manejo de especialista. Es recomendable realizar un fondo de ojo como máximo al 3º-5º año de realizado el
diagnóstico de DM1. Además, realizar microalbuminuria en busca de nefropatía diabética.

B. Manejo de complicaciones agudas: hiperglicemia aislada

Se maneja con aumento de ingesta de líquidos, eliminar una colación, aumentar ejercicio (excepto en glicemias
>300mg/dl que se debe evaluar efectos de hormonas de contra-regulación estimuladas por ejercicio).

C. Manejo de complicaciones agudas:

Cetosis

Se define cetosis con HGT>300 mg/dL

con cetonemia positiva, sin alteraciones
ácido básico. Se maneja de igual manera a
la hiperglicemia aislada, añadiendo Insulina
Cristalina (IC) 0,1 U/kg/dosis extra
subcutánea(SC).
Si el niño persiste por más de 24 horas
con Cetosis y se suma dolor abdominal y
vómitos, se debe hospitalizar y se indica:
➡ Primero régimen hídrico por 4 a 6
horas, luego 4 comidas iso-glucídicas
con esquema de IC cada 6 hrs (IC 0,25
a 0,5 U/kg/dosis cada 6 horas SC)
➡ Cuando la cetonemia (Beta-hidroxi-
butirato) y/o cetonuria negativa se
debe indicar esquema insulínico de
mantención:
Insulina intermedia (NPH) 1 ó 2
dosis con 75% de la dosis total
usada el día anterior (2/3 AM y
1/3 PM). En niños pequeños
preferir 1 dosis y en púberes
fraccionar en 2 dosis.
Insulina Ultralenta Glargina
(Lantus®) dosis única nocturna
con insulina ultraRápida
(Novorapid®) en bolos pre-
prandiales (pre Desayuno, pre Almuerzo, pre Once, pre Cena). Utilizar 75% de la dosis de IC requerida en
24 horas para tratar cetosis, de éste calcular 50% para dosis Ultralenta y el otro 50% restante en los 4
bolos de Insulina UltraRápida para cada alimentación.
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D. Manejo de complicaciones agudas: Cetoacidosis diabética (CAD)

Criterios diagnósticos de CAD

HGC > 250 mg/dL

Cetonemia positiva o cetonuria moderada a severa
Acidosis metabólica (pH venoso < 7.3 y Bicarbonato < 15 mEq/L)

Hospitalizar en UTI (Intermedio eventualmente), régimen cero, balance hídrico cada 3-6 hrs.

i. Fluidos
➡ Si hay shock: expansión con Suero Fisiológico 0,9% y/o expansor del plasma 20 ml/kg/ hora hasta resolver el
shock.
➡ Plan de mantención (requerimientos de 24 horas + déficit a reponer en 48 horas) con Suero fisiológico 0,9%
1800 a 2000 ml/m2/día a pasar en 24 hrs + déficit por deshidratación [1] 50 ml/kg/(leve); [2] 70 ml/kg
(moderada); [3] 100 ml/kg (severa). Volumen total máximo= 4000 ml al día
➡ El segundo día usar un volumen total de 1800 a 2000ml/m2/día en 24 horas + déficit restante por
deshidratación (segunda mitad) hasta que la GLICEMIA alcance 250 mg/dL.
➡ Con glicemia de 250 mg/dL, cambiar a infusión de suero glucosada 5% con NaCl (45 – 70 mEq/L) o a
solución glucosalina 2,5% para mantener cargas de glucosa menores de 3 mg/kg/minuto en el volumen para
completar rehidratación en 48 horas.
➡ La glicemia debe mantenerse entre 150 –200 mg/dl. Si la evolución es favorable se puede iniciar régimen
hídrico o líquido libre de glucosa y restárselo al volumen total a aportar por fleboclisis. Y si se realimenta con
régimen diabético, se deberá cambiar nuevamente a solución fisiológica.

ii. Potasio

iii. Tratamiento Insulínico

➡ Primero utilizar insulina cristalina infusión continua 0,1 U/kg/hora con BIC hasta controlar la acidosis
(pH>7,30 y HCO3 > 15 mEq/L). Disminuir a 0,05 U/kg/h en caso de niños pequeños o velocidad de
descenso de glicemia mayor a 100mg/dl/hora, y mantener infusión hasta iniciar Insulina cristalina SC.

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➡ Realizar control con HGT cada 1hora, hasta que HGT<250mg%. Para evitar caída brusca de la glicemia se
debe aportar solución glucosada 5% o 10% cuando glicemia se acerque a valores de 300mg/dl, considerando
una carga de glucosa de alrededor de 2 a 4mg/kg/min.
➡ La infusión continua endovenosa de insulina es a dosis diaria total (DDT) en niños menores 5 años de 0,5-0,75
UI/kg/día, en pre-puber de 0,75 a 1 UI/kg/día y en púberes de 1 a 2 UI/kg/día.
➡ Si el HGT es <250mg% y ya no hay acidosis metabólica (HCO3>15 mEq/L), pasar a Insulina Cristalina SC
cada 6 horas , con rango de dosis de 0,25 a 0,5 U/kg/dosis ; y suspender la infusión continua de insulina 1
hora después de haber administrado la Insulina Cristalina SC. Aquí se realimenta con régimen de 4 comidas
isoglucídicas 20 a 30 minutos después de inyección de Insulina Cristalina SC (consistencia según tolerancia)
➡ Cuando la CETONURIA se encuentre negativa por 24 horas, se comienza el esquema basal:
(A) Insulina NPH con ¾ dosis total del día anterior ó 0,25 a 0,5 U/kg/dosis, en 1 ó 2 dosis con/sin
mezcla de IC (en niños pequeños preferir 1 dosis y en púberes 2 dosis).
(B) Otra opción es la Insulina basal con análogos de Insulina acción Ultralenta asociado a análogos de
acción ultrarrápida en bolos pre-prandiales (en niños pequeños se puede administrar inmediatamente
después de la ingesta para evitar exceso de dosis si no se alimenta bien).
(C) Se ajusta con HGT pre-prandiales, 2 horas post-prandial y madrugada. En este momento, la
alimentación debe ser adecuada y fraccionar los Hidratos de Carbono.

iv. Otras consideraciones

El uso de bicarbonato EV se indica a pH < 7, reevaluando resultados. Si persiste bajo 7, administrar bicarbonato de
Sodio 2 mEq/Kg en 1 hora en solución con sodio no mayor a 155 mEq/L.

E. Manejo de complicaciones agudas: Hipoglicemioa

➡ Se define como Glicemia <50 mg/dL con ó sin pérdida de conciencia. Según esto último, se deriva el manejo.
➡ Sin pérdida de conciencia: dar Glucosa por boca 10 a 15 grs.
➡ Con pérdida de conciencia : emergencia médica con administración rápida de infusión de glucosa EV directo
(Solución glucosada 10% 2 cc/kg/dosis EV) o gllucagón 0,1a 0,2 U/kg /dosis EV ó IM ,y después
0,005 a 0,01 U/kg/hora EV).
➡ Si la glicemia es menor o igual a 60mg/dL, adelantar comida o dar colación extra.

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 B. Otros tipos específicos de Diabetes

Por el momento constituye una minoría. Se ubican en este grupo los defectos genéticos en la función de la célula
Beta con falla secretoria, que causan los distintos tipos de MODY; estos tienen baja frecuencia, herencia dominante
e inicio clínico antes de los 25 años, la alteración genética específica se ha identificado en 4 subtipos.
También se incluye los defectos genéticos en la acción de la insulina , como la Insulino-resistencia Tipo A , con
mutaciones en el receptor de la insulina, hiperinsulinemia, hiperglicemia, ocasionalmente acantosis nigricans y en
algunas mujeres , virilización y ovario poliquístico .
Corresponden , además, a este tipo de Diabetes, las enfermedades del páncreas exocrino como pancreatitis
infecciosa, carcinoma, fibrosis quística, hemocromatosis, las endocrinopatías, diabetes inducida por drogas o agentes
químicos, infecciones virales que provocan destrucción específica de la célula Beta y otras formas infrecuentes de
diabetes mediada inmunológicamente, como un síndrome neurológico auto-inmune (Stiff-Man) y la resistencia
insulínica tipo B, con anticuerpos anti-receptor de insulina. Finalmente aparecen en la lista otros síndromes
genéticos ocasionalmente asociados a diabetes como el Síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Wolfram y otros.

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