Trabajos originales 169

Eritrodisestesia o síndrome mano pie

Presentación de dos casos y revisión de la literatura

Mario Squeff1, Micaela Otal2, Carina Boncompain2, Carolina Moreno2, Sebastian Mercau3, Mario Gorosito4
y Ramón A. Fernández Bussy5

RESUMEN
La eritrodisestesia, o síndrome mano pie, es una reacción adversa relacionada con algunos agentes quimioterápicos. Se
caracteriza por comenzar con un pródromo de disestesia palmo-plantar y, entre 2 a 4 días, la sensación progresa a un dolor
quemante con edema y eritema en placas bien delimitadas y simétricas. Los quimioterápicos que se asocian con más frecuencia
son la doxorrubicina, 5-fluorouracilo, capecitabina, citarabina y docetaxel. Es más frecuente y severo en mujeres, pacientes de
edad avanzada o con compromiso vascular periférico. Se presentan dos pacientes de sexo femenino. La primera con cáncer
de ovario en tratamiento con doxorrubicina liposomal que presentó eritrodisestesia luego del quinto ciclo de quimioterapia. La
segunda paciente con diagnóstico de cáncer de mama que recibió tratamiento con capecitabina presentando síntomas luego
del segundo ciclo de quimioterapia. El interés de la presentación es la consulta a dermatología por un síndrome que constituye
un efecto adverso que potencialmente limita el uso de determinados antineoplásicos. Sin embargo, educando al paciente, con
intervenciones farmacológicas y ajuste de dosis, es posible aliviar los síntomas continuando una terapéutica efectiva.

Palabras clave: eritrodisestesia, síndrome mano pie, capecitabina, doxorrubicina

ABSTRACT
Erythrodysesthesia or hand-foot syndrome. Two-case report and literature review

Erythrodysesthesia, or hand foot syndrome, is a side effect related to some chemotherapeutic agents. It is characterized by a
prodrome of palmoplantar dysesthesia followed by burning pain with edema and erythema on well-defined and symmetrical
plaques, 2-4 days later. Doxorubicin, 5-fluorouracil, capecitabine, cytarabine and docetaxel are the most frequently associated
chemotherapy drugs. Women, elderly or peripheral vascular compromise patients are more frequent and severe affected.
Two female patients are reported. The first patient with ovarian cancer in treatement with liposomal doxorrubicin developed
erythrodysesthesia after the fifth cycle of chemotherapy. Meanwhile the second patient diagnosed with breast cancer in
treatment with capecitabine developed it after the second cycle of chemotherapy. The interest of this report is the dermatological
consultation about a side effect syndrome which potentially limits the prescription of certain antineoplastic drugs. However,
patients can continue specific treatment by indicating dose adjustment and prescribing medicine to relieve the symptoms.

Key words: erythrodysesthesia, hand foot syndrome, capecitabine, doxorubicin

► INTRODUCCIÓN la literatura, en 1974, asociada al tratamiento quimioterá-

pico en pacientes con hipernefroma1. La misma reacción
La eritrodisestesia o síndrome mano pie es una reacción fue descripta independientemente por Likich y Moore, en
cutánea, relativamente frecuente, relacionada con algunos 1984, en pacientes con infusión continua de 5-fluorouraci-
agentes quimioterápicos. Fue descripto por primera vez en lo y otro tratado con doxorrubicina1. Los quimioterápicos

1
Jefe de Trabajos Prácticos. Cátedra de Dermatología. Facultad de Ciencias Médicas. U.N. de Rosario
2
Alumnas de la Carrera de Especialización en Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario.
3
Médico del Servicio de Dermatología.
4
Médico del Servicio de Anatomopatología
5
Profesor Titular y Jefe del Servicio de Dermatología
Servicio Dermatología. Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina
Conflictos de interés: no declarados
Correo electrónico: fbussy@gmail.com

Recibido: 11-10-2016.
Aceptado para publicación: 21-11-2016. Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (6): 169-172
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que se asocian con más frecuencia son la doxorrubicina, segundo ciclo, la paciente refiere lesiones palmoplanta-
5-fluorouracilo, capecitabina, citarabina y docetaxel. El res, parestesias y dolor, por lo cual es derivada a nuestro
síndrome mano pie es dosis dependiente y es más fre- servicio.
cuente y severo en mujeres, pacientes de edad avanzada Al momento de la consulta presenta en palmas y plan-
o con compromiso vascular periférico. tas eritema de bordes netos, edema y además, en plan-
tas, descamación (Fig. 2). La paciente refiere parestesias
► CASOS CLÍNICOS y dolor que interfieren la funcionalidad. Se decide reducir
la dosis un 30% (esquema “on/ off” de capecitabina en
Caso 1. Paciente de 58 años, sexo femenino, con diag- semanas alternas), con mejoría clínica significativa.
nóstico de carcinoma de ovario de 3 años de evolución. Histopatología: La imagen histopatológica (40X) mues-
Realiza quimioterapia con doxorrubicina liposomal (4 tra hallazgos inespecíficos, como acantosis irregular, infil-
ciclos) sin presentar ninguna complicación durante esta trado dérmico mononuclear y dilatación de vasos, por lo
fase. Debido a la falta de respuesta satisfactoria de su que se integró el diagnóstico de eritrodisestesia palmo-
patología de base, se decide repetir otro ciclo. Luego de plantar (Fig. 3).
realizar el primero de estos, la paciente presenta lesio-
nes palmo-plantares, por lo que es derivada a nuestro ► COMENTARIO
servicio.
Al momento de la consulta presenta lesiones eritema- El síndrome mano-pie generalmente es peor durante las
to edematosas dolorosas que compromete fundamental- primeras seis semanas de tratamiento con terapias dirigi-
mente ambas manos (Fig. 1). El compromiso de los pies das, tales como axitinib, cabozantinib, regorafenib, sorafe-
es muy leve, no teniendo ninguna relevancia clínica. Se nib, sunitinib y pazopanib. Con los medicamentos quimio-
constata además xerosis y descamación. Esta afección no terapéuticos aparece luego de dos a tres meses
interfería con la actividad física normal de la paciente. La eritrodisestesia palmo-plantar es una reacción ad-
Se comienza tratamiento con prednisona 24 mg du- versa relacionada con algunos agentes quimioterápicos
rante 7 días, hidroxicina 25 mg cada 8 horas durante 10 que se distingue bien de otras reacciones cutáneas pro-
días y piridoxina 300 mg/día IM durante 7 días, al mismo ducidas por estas medicaciones. No se conoce el meca-
momento que se realiza la quimioterapia. Además se su- nismo exacto mediante el cual se produce este síndrome.
giere la corrección de la dosis de doxorrubicina, con una Se cree que se debe a una reacción de inflamación local,
disminución al 75% de la dosis inicial. desencadenada por la acumulación de metabolitos anti-
neoplásicos excretados por vía ecrina, o extravasación
Caso 2. Paciente de 30 años, sexo femenino, con ante- microcapilar de las palmas y plantas depositados en el es-
cedente de cáncer de mama ductal infiltrante, a la que trato córneo, que causan una reacción citotóxica directa,
se le realizó cuadrantectomía de mama izquierda con va- quizá mediada por la ciclooxigenasa (COX-2). Otros facto-
ciamiento axilar, radioterapia y quimioterapia con pacli- res implicados son las fluctuaciones en la temperatura de
taxel y bevacizumab. Por intolerancia al tratamiento rota las extremidades distales, los puntos de mayor presión, la
el tratamiento quimioterápico a capecitabina. Luego del proliferación celular acelerada, o la hiperhidrosis2.

Fig. 1: Caso 1: Eritema en ambas manos, más marcado en mano

Fig. 2: Caso 2: Eritema y descamación en palmas de manos.
izquierda.

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lograr mejorar la biodisponibilidad y disminuir los efectos

indeseables5. La doxorrubicina pegilada liposomada es
una preparación de clorhidrato de doxorrubicina encapsu-
lada en liposomas con metoxipolietilenglicol conjugado en
la superficie. Este proceso, conocido como polietilengli-
colación o pegilación, protege a los liposomas de ser de-
tectados por el sistema fagocítico mononuclear e impide
que se unan a las proteínas plasmáticas, lo que prolonga
el tiempo de circulación sanguínea5. La encapsulación li-
posomada protege al paciente de la acción vesicante de
la droga tradicional, disminuye la incidencia de alopecia,
náuseas, vómitos y ocasiona menor efecto cardiotóxico y
mielosupresor6. Sin embargo, la toxicidad dermatológica,
fundamentalmente la eritrodisestesia, es mucho más fre-
cuente y su incidencia alcanza el 40 % de los pacientes7.
La capecitabina es un profármaco del 5-fluoruracilo
Fig. 3: Coloración de hematoxilina-eosina (40X). Se observa acan- que se administra de forma oral y que presenta una inci-
tosis, con paraqueratosis, vasodilatación superficial y escaso aflu-
jo leucocitario. dencia similar de inducción de eritrodisestesia al 5-fluoru-
racilo en infusión continua y se observa hasta en el 34% de
los pacientes tratados8,9.
La histología es poco específica y varía según la inten-
sidad clínica de las lesiones. Los hallazgos más habituales
Se caracteriza por comenzar con un pródromo de di- son una dermatitis de interfase con espongiosis y necrosis
sestesia palmo-plantar, y entre 2 a 4 días, la sensación de los queratinocitos y dilataciones del plexo vascular su-
progresa a un dolor quemante con edema y eritema en perficial, acompañadas de un escaso infiltrado inflamato-
placas bien delimitadas y simétricas3. Estas placas erite- rio10.
matosas suelen localizarse en la cara lateral externa de los Para valorar la severidad de este síndrome se han pro-
dedos y las eminencias tenar e hipotenar de las manos, puesto varias clasificaciones. Las más utilizadas son las
pero pueden progresar hasta afectar a toda la superficie3. de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las del
En casos más severos se forman ampollas que dejan su- National Cancer Institute (NCI).
perficies erosivas, con deterioro importante de la función.
Aunque las manos se ven afectadas con mayor frecuencia, National Cancer Institute (NCI)
los pies pueden comprometerse como única localización. 1. Cambios dermatológicos, dermatitis sin dolor (eritema,
Se ha descrito formas atípicas con una aparición conjunta descamación).
de un rash morbiliforme en la nuca, el pecho y las extre- 2. Cambios dermatológicos con dolor, no interfieren con
midades. La incidencia del síndrome mano-pie es difícil la función.
de estimar, ya que dependiendo de las series publicadas 3. Cambios dermatológicos con dolor, interfieren con la
oscila en un 2-60%, y la mayoría de los casos son de in- función.
tensidad leve a moderada4. La disminución de la dosis o
la discontinuación de la droga desencadenante produce Organización Mundial de la Salud (OMS)
la desaparición de los signos y síntomas en pocos días,
sin consecuencias a largo plazo, excepto en casos en los
cuales se han producido ulceraciones que pueden dejar Lesión clínica
cicatrices.
Los quimioterápicos que se asocian con más frecuen- Disestesia/parestesia, Eritema
cia son la doxorrubicina, 5-fluorouracilo, capecitabina, GRADO 1 en manos y pies
citarabina y docetaxel; sin embargo, se han publicado Molestias para sostener Grado 1 + edema
casos aislados o series cortas de eritrodisestesia indu- objetos, caminar,
cida por prácticamente todos los agentes citostáticos y, GRADO 2 tumefacción dolorosa o
en ocasiones, resulta difícil valorar la influencia real de un eritema
agente determinado debido a la frecuencia de regímenes
Eritema doloroso, Grado2 + fisuras
poliquimioterápicos4. tumefacción de palmas
La doxorrubicina es un antibiótico antraciclínico cito- GRADO 3 y plantas, eritema
tóxico, que esté en el grupo de los inhibidores de la po- periungueal, edema
limerasa de ácidos nucleicos1. En la actualidad la doxo-
Descamación, Grado 3 y se
rrubicina liposomal está siendo ampliamente utilizada en
GRADO 4 ulceración, ampollas, agregan ampollas
tumores de mama, ovario y sarcomas4. La formulación dolor severo
liposomal de la doxorrubicina aparece como necesidad de

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En los casos leves a moderados solo se requiere tra- 2. Lorusso, D.; Di Stefano, A.; Carone, V.; Fagotti, A.; Pisconti, S.;
Scambia, G.: Pegylated liposomal doxorubicin-related palmar-
tamiento sintomático, como emolientes, compresas frías
plantar erythrodysesthesia (‘hand-foot’ syndrome). Ann Oncol
y corticoides tópicos de mediana a alta potencia, con o 2007; 18: 1159-1164.
sin oclusión. Estos últimos han resultado beneficiosos en 3. Susser, W.; Whitaker-Worth, D.; Grant-Kels, J.: Mucocutaneous
reactions to chemotherapy. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 367-
algunos casos, debido a su efecto antiinflamatorio, como
389.
lo fueron en los pacientes presentados. 4. Hueso, L.; Sanmartín, O.; Nagore, E.; Botella-Estrada, R.; Reque-
En los casos más severos se describen el uso de vita- na, C.; Llombart, B.; Serra-Guillén, C.; Alfaro-Rubio, A.; Guillén, C.:
Eritema acral inducido por quimioterapia: estudio clínico e histo-
mina E, inhibidores de la COX 2 y dexametasona sola o en
patológico de 44 casos. Actas Dermosifiliogr 2008; 99: 281-290.
combinación con piridoxina a dosis de 150-200 mg diarios 5. Nagore, E.; Insa, A.; Sanmartin, O.: Antineoplastic therapy-indu-
por vía oral. ced palmar plantar erythrodysesthesia (“hand-food”) syndrome.
Am J Clin Dermatol 2000; 4: 225-234.
En los grados 2 y 3, si las medidas de sostén son in-
6. Fracasso, P.M.; Rodriguez, L.C.; Herzog, T.J.; Fears, C.L.; Good-
suficientes, se puede suspender la droga hasta lograr una ner, S.A.; Govindan, R.; Picus, J.; Rader, J.S.; Tan, B.R.; Arquette,
mejoría y luego retomarla reduciendo la dosis en un 25 a M.A.: Phase l dose and sequencing study of pegylated liposomal
doxorubicin and docetaxel in patines with advanced malignan-
50 %. En el grado 4 se puede intentar retomar la medica-
cies. Cancer 2003; 98: 610-617.
ción pero con una reducción del 50 % de la dosis. 7. Palaia, I.; Angioli, R.; Bellati, F.; Basile, S.; Rabitti, C.; Panici, P.B.:
Es importante recordar que la eritrodisestesia o síndro- Distal phalange necrosis: a severe manifestation of palmar plantar
erythrodysesthesia. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: e1-2.
me mano-pie no es, en primera instancia, una indicación
8. Kara, I.O.; Sahin, B.; Erkisi, M.: Palmar-plantar erythrodysesthesia
para suspender el tratamiento quimioterápico que está re- due to docetaxel-capecitabine therapy is treated with vitamin E
cibiendo el paciente. without dose reduction. Breast 2006; 15: 414-424.
9. Blum, J.L.; Jones, S.E.; Buzdar, A.U.; LoRusso, P.M.; Kuter, I.;
Vogel, C.; Osterwalder, B.; Burger, H.U.; Brown, C.S.; Griffin, T.:
► BIBLIOGRAFÍA Multicenter phase II study of capecitabine in paclitaxel refractory
metastatic breast cancer. J Clin Oncol1999; 17: 485-493.
1. Griffa, E.; Caredio, S.; Swierzko, D.; Cardoso, C.: Eritrodisestesia 10. Horwitz, L.J.; Dreizen, S.: Acral erythema induced by chemothe-
por doxorrubicina liposomal. Act Terap Dermatol 2004; 27: 190- rapy and graft- versus- host disease in adults with hematogenous
194. malignancies. Cutis 1990; 46: 397-404.

Arch. Argent. Dermatol. 2016; 66 (6): 169-172