UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 22/11/2022
Nombre (s) del (de los) participante(s):
- Bautista Cordero, Gianela
- Torres Cabrera, Rosa

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 80 Masculino Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente mujer de 80 años que ingresa con dolor abdominal inferior con antecedente
de divertículos desde hace quince años.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS

1. Filiación:
 Nombre y apellidos: no refiere
 Edad: 80 años
 Sexo: femenino
 Raza: no refiere
 Estado civil: no refiere
 Religión: no refiere
 Grado de instrucción: no refiere
 Ocupación: no refiere
 Fecha y lugar de nacimiento: no refiere
 Procedencia: no refiere
 Domicilio: no refiere
 Persona responsable: no refiere
  Fecha de ingreso: no refiere
2. Perfil del paciente:
 Datos bibliográficos: no refiere
 Modo de vida actual: no refiere

3. Molestia principal: dolor abdominal inferior

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E.: 5 días Forma de comienzo: insidioso Curso: Progresivo

Paciente refiere cursar con dolor abdominal hace 5 días el cual se ha intensificado hace
5 horas. Además, presenta escalofríos, náuseas y ausencia de flatos.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: no refiere

5. ANTECEDENTES PERSONALES:
 Divertículos desde hace 15 años.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
No hay datos

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
FUNCIONES VITALES
PA: 100/67 FC: 112x´ FR: 22x´ T: 38,6°C
EXAMEN FÍSICO:
Despierto, MEN, quejumbroso
Abdomen: distendido, con dolor muy intenso a palpación a predominio en flanco y fosa
ilíaca izquierda

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Mujer 80 años 1. Abdomen agudo 1. Diverticulitis aguda con
2. Dolor abdominal 2. SIRS absceso
inferior hace 5 días e 3. Distensión intraabdominal
intenso hace 5h abdominal (Hinchey II)
3. Escalofríos 4. Divertículos hace 2. Peritonitis generalizada
4. Náuseas 15 años por diverticulitis aguda
5. Ausencia de flatos complicada (Hinchey
6. Divertículos hace 15 III)
años 3. Sepsis a foco
7. Taquicardia abdominal
8. Taquipnea
9. Fiebre
10. Mal estado nutricional
11. Abdomen distendido
12. Dolor a la palpación en
flanco y fosa ilíaca
izquierda

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Diverticulitis aguda con absceso intraabdominal Hinchey II

En pacientes mayores de 50 años es muy común observar la presencia de divertículos

o evaginaciones en el intestino grueso. Sin embargo, esto generalmente no produce
síntomas. La diverticulitis aguda es la complicación más frecuente, afectando entre el
10 y el 25% de los pacientes y de los cuales el 15% al 30% de los pacientes con
diverticulitis aguda requiere una intervención quirúrgica. La diverticulitis aguda ocurre
cuando la bolsa diverticular situada en el colon (principalmente el izquierdo) se inflama
o llega a obstruirse como presencia de una fecaloide, lo cual desencadena una cascada
de eventos entre los cuales se caracteriza por presencia de un absceso, perforación,
fístula o hemorragias. La prevalencia real es desconocida, sin embargo, existe una clara
asociación con la edad, estimándose menor del 5% en sujetos menores de 40 años, con
un incremento de 30% a los 60 años, alcanzando hasta un 65% de la población a los 80
años. Durante la evaluación de la paciente, se manifiesta antecedentes clínicos de
enfermedad diverticular, lo cual agregado a la edad que presenta son factores de
riesgo para que llegue a presentar complicaciones; además, presenta dolor abdominal
en fosa iliaca izquierda con dolor abdominal difuso los cuales son orientativos
sospechar esta patología.
Los síntomas de la diverticulitis incluyen dolor, fiebre y escalofríos, como en el caso de
la paciente, pero si se la deja sin tratar, puede empeorar y llevar a la formación de
abscesos. La complicación más frecuente de la diverticulitis aguda es el absceso
diverticular situación que se ve reflejada en un (53.6%), al igual que la edad de
presentación, comorbilidades más frecuentes, cuadro clínico y el antecedente de
diverticulitis en el 18.2% de los pacientes. La diverticulitis asociada a absceso se
detecta en la TC en aproximadamente 15% de los pacientes.
Según la escala de Hinchey permite clasificar la enfermedad diverticular aguda
dependiendo de los hallazgos de la TC, siendo esto:
Muchos abscesos intraabdominales aparecen después de la perforación de una víscera
hueca o de cáncer de colon. Otros se forman por extensión de la infección o la
inflamación secundaria a cuadros como la diverticulitis como sería el caso del paciente,
sin embargo, faltaría el resultado de la TAC.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

HD 2: Peritonitis generalizada: La peritonitis es la inflamación del peritoneo, la cual
generalmente ocurre a causa de una infección. La etiología de una peritonitis radica en la
acumulación de sangre, fluidos corporales o pus en el vientre (abdomen), entre las
principales causas se mencionan: apendicitis aguda, úlcera péptica perforada, obstrucción
intestinal con estrangulación y necrosis, perforación visceral, diverticulosis y ascitis. Así
tenemos que en la infección de pequeñas bolsas abultadas en el tracto digestivo
(diverticulosis) puede causar peritonitis si una de las bolsas se rompe, derramando los
desechos intestinales en la cavidad abdominal, por lo que la presencia de sensibilidad al
rebote, rigidez y ausencia de peristalsis aumenta la sospecha clínica de peritonitis. Los
síntomas también suelen incluir dolor, fiebre, náuseas y vómitos.

HD 3: SEPSIS de foco abdominal: La sepsis es una complicación que tiene lugar cuando el
organismo produce una respuesta inmunitaria desbalanceada, anómala, frente a una
infección, para este caso se plantea que el foco infeccioso sería a nivel abdominal y esto en
base a los criterios de SIRS donde nuestro paciente cumple con la fiebre >38 °C (fiebre de
38,6), FC >90 lpm (112 lpm), FR >22 rpm (>20 rpm); para nuestro paciente no contamos con
datos de evaluación neurológica precisa, pero se manifiesta que está despierto y en mal
estado general. Además, se considera de foco abdominal por la clara evidencia de síntomas
gastrointestinales de nuestro paciente.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
 No se realizó recolección de datos de hábitos intestinales (deposiciones)
 No se mencionan antecedentes familiares
 No se menciona tratamientos previos o actuales, tampoco si existen alergias a
algún medicamento
 No se realizó antropometría
 No se indican datos del perfil de paciente: tabaquismo
 No se realizaron exámenes de laboratorio, ante clínica que indica sospecha de
un cuadro infeccioso.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

Sí, la Obstrucción intestinal:

La obstrucción intestinal consiste en la detención del tránsito intestinal, de forma completa y
persistente en algún punto del intestino delgado o grueso.  Las causas más comunes de
obstrucción mecánica son las adherencias o bridas, las hernias y los tumores. Otras causas
generales son diverticulitis, cuerpos extraños (incluidos cálculos biliares), vólvulo (torsión del
intestino sobre su mesenterio) y fecalomas. Los síntomas son dolor cólico, vómitos,
estreñimiento cada vez mayor lleva a la distensión abdominal y ausencia de gases. El
diagnóstico es clínico y se confirma mediante radiografías de abdomen. Esta podría ser una
condición enmascarada en nuestro paciente, porque la vigilancia no oportuna en pacientes
con diverticulos finalmente tiene como complicación el desarrollo posible de la obstrucción
intestinal o a la formación de abscesos.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
DIVERTICULITIS:
Son indicativas: edad del paciente (incidencia al 70% a los 65 años y 75% en pacientes
> 70 años), la clínica y la exploración física (sensibilidad a la palpación en el cuadrante
inferior izquierdo, asociado a una masa palpable y distensión abdominal)
El examen de elección de pacientes con diverticulitis es la TAC: tiene una
especificidad del 96% y una sensibilidad del 95% para el diagnóstico de diverticulitis,
se recomienda hacer la exploración con un contraste intravenoso (IV) cuando sea
posible (tomar en cuenta perfil renal). Valora la extensión de la diverticulosis, la
presencia de signos de inflamación, el adelgazamiento o engrosamiento de la pared
intestinal, así como la formación de abscesos, perforaciones y fístulas intestinales. Y
así determinar la severidad de la diverticulitis, para lo cual se emplean múltiples
clasificaciones, como la de Kaisser, Ambrosetti, Hinchey y Hinchey Modificada.
Radiografía abdominal simple: (bajo costo) es útil para el diagnóstico diferencial,
aunque su rol es mínimo en el diagnóstico de diverticulitis y de complicaciones de la
enfermedad diverticular. La radiografía de abdomen es anormal en una 30-50 % de
los pacientes siendo los hallazgos más comunes: la dilatación del intestino delgado y
grueso, signos de obstrucción intestinal y cambios en los tejidos blandos que sugieran
absceso y el neumoperitoneo.
Albúmina: proteína que nos permite evaluar de manera pre operatoria las medidas
que se pueden realizar, es decir, si la albúmina está >3,5 en un paciente sin alguna
otra deficiencia se realiza preferentemente la anastomosis.
Hemograma completo
Perfil renal

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

 Reposo
 NPO
 Control de funciones vitales c/ 4h.
 Colocación de SNG y de Sonda Foley para control de diuresis.
 Fluidoterapia de 30ml por kg en 24hrs.
 BHE
 Antibioticoterapia empírica: Ampicilina/Sulbactam 3g IV
 DESPUES DE TAC (Qx: Laparotomía exploratoria + Lavado con solución salina +
Resección intestinal + Colostomía)
Las razones comunes para realizar una cirugía de colostomía incluyen cáncer
colorrectal, diverticulosis, enfermedad de Crohn o cáncer anal, así como defectos de
nacimiento o disfunción del colon. Se conoce que la diverticulitis ocurre cuando estas
pequeñas bolsas se inflaman. Una diverticulitis rota o perforada a menudo requiere la
creación de una colostomía o ileostomía temporal. Las indicaciones para un estoma
temporal incluyen obstrucciones distales (tumores, enfermedad inflamatoria
[diverticulitis o enfermedad de Crohn]), fugas o fístulas, o para proteger una
anastomosis (bolsas en J o resecciones anteriores bajas). En las situaciones de
urgencia, en las que no es posible una limpieza intestinal adecuada, el cirujano puede
llevar a cabo un procedimiento en 2 fases con resección del colon y creación de una
colostomía temporal que, típicamente, se retira aproximadamente a los 3 meses.
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
Basándonos en el caso específico de la paciente, observando la sintomatología,
teniendo en cuenta su antecedente de divertículos hace 15 años, su examen físico y
haciendo uso del libro texto de Sabiston así como otras bibliografía como “Guía para
nuevos pacientes con ostomías”.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Tomamos en cuenta el antecedente del paciente y la cantidad de años desde su Dx,
además de las indicaciones de colostomía para la realización de dicho procedimiento.
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

1.Abdomen agudo DIVERTICULITIS

DATOS BÁSICOS

1.Mujer de 80 años

H. DIAGNÓSTICA
PROBLEMAS DE SALUD
2.Dolor abdominal inferior quirúrgico AGUDA COMPLICADA
hace 5 días e intenso hace 5h 2.Taquicardia
3.Escalofríos 3.Taquipnea
4.Náuseas 4.Fiebre
5.Ausencia de flatos
6.Divertículos hace 15 años
7.Taquicardia
8.Taquipnea
9.Fiebre
10.Mal estado general
11.Abdomen distendido
12.Dolor a la palpación en
flanco y fosa ilíaca izquierda

PLAN TERAPEUTICO:
 Reposo
 NPO
 Control de funciones vitales c/ 4h
EXAMENES DIAGNÓSTICOS:
 Colocación de SNG y de Sonda Foley
 TAC abdominal para control de diuresis.
 Radiografía abdominal simple  Fluidoterapia: Colocación de SSF 1L
 Albúmina ev.
 Hemograma completo  BHE
 Perfil renal  Antibioticoterapia empírica:
Ampicilina/Sulbactam 3g IV,
Ceftriaxona 1g EV c/24h +
Metronidazol 500mg c/12h
 Qx: Laparotomía exploratoria + Lavado
con solución salina + Resección
intestinal + Colostomía
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA

La enfermedad diverticular se La diverticulitis aguda complicada

refiere a la presencia de es una condición potencialmente
divertículos en el colon. Su mortal, por la posibilidad de una
prevalencia aumenta con la edad perforación libre que requiera
y sólo en pocos casos se presenta cirugía de urgencia.
como diverticulitis aguda.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
Educación a la salud ● Diagnóstico • Seguimiento del
sobre: adecuado a través paciente para evitar
1. Hacer ejercicio con de técnicas de complicaciones
regularidad. El imagen (TAC). • Brindarle apoyo
ejercicio favorece ● Iniciar tratamiento emocional al paciente
el funcionamiento antibiótico
normal del oportuno
intestino y reduce ● Apoyo nutricional
la presión dentro según las
del colon. condiciones lo
2. Comer más fibra. permitan
Una alimentación
con alto contenido
de fibra disminuye
el riesgo
de diverticulitis.
3. Correcta
hidratación
4. Evitar fumar

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

Se cumplió los principios de la ética médica:

- Principio de beneficencia: “Dirigir las acciones de la práctica médica a buscar el
beneficio del paciente y de la sociedad, mediante la prestación de la atención
médica”.
- Principio de solidaridad: “Compromiso del médico de compartir sus bienes y
conocimientos, con las personas que requieren de sus servicios o apoyo, y de
promover la donación de órganos para trasplantes”

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

Los profesionales de la Medicina, deben conocer que es su deber y responsabilidad,
dar a sus pacientes suficiente información sobre el propósito, métodos, riesgos,
inconvenientes y posibles fracasos de los procedimientos a aplicar para diagnosticar o
tratar presuntas o evidentes enfermedades.
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Paciente mujer de 80 años diagnosticada con diverticulitis aguda complicada.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Ostomy.org. [citado 21 de Nov de 2022]. Disponible en: https://www.ostomy.org/wp-

content/uploads/2021/05/UOAA-New-Ostomy-Patient-Guide-Spanish-2021-05.pdf
2. OSTOMIAS [Internet]. Scribd. [citado 2 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://es.scribd.com/document/230025228/OSTOMIAS
3. Pereira C N, Vega S J, Readi A V, Abedrapo M M, Galleguillos G A. Diverticulitis aguda
complicada: tendencias en el tratamiento actual. Rev chil cir [Internet]. 2012 [citado 21
de Nov de 2022];64(6):581-5. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0718-40262012000600015
4. Montalvo L., Vargas E., Obstrucción Intestinal. Cirugía General. UNMSM. Disponible en:
https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/
Cap_13_Obstruccion%20intestinal.htm
5. Carranza A., Villalobos E., Mora V., Abordaje de la diverticulitis aguda. Revista Médica
Sinergia. Vol. 5 Num. 4. Abril 2020, e347. Disponible en:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/347/796
6. Sánchez J., Valoración radiológica del paciente con enfermedad diverticular. REVISTA
MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXII (615) 377 - 379, 2015. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc152za.pdf