Universidad Técnica Particular

de Loja

Psicoterapia cognitivo-conductual

Caso Clínico

Freddy A. Merchán S.

7mo Ciclo

Octubre 2022 – Febrero 2023

 FORMULACION DE CASO CLINICO BIMESTRE II

Edad: 53 años
Instrucción: Superior
Ocupación: Comerciante
Estado Civil: Unión libre
Procedencia: Espíndola, Loja
Residencia: Loja.

Paciente refiere “a partir de la pandemia me han venido calores en el cuerpo,

adormecimiento de mis extremidades y sudoración, esto me pasa cuando estoy
preocupada. Actualmente estoy con problemas para conciliar el sueño, lloró con facilidad,
tengo tristeza, y no tengo hambre, he sentido mucha tensión en el cuerpo, todo esto a
después de una discusión con mi pareja hace 3 meses”. (…) discutimos con mi pareja
porque descubrí que tenía una relación con su compañera de trabajo y con ella ha tenido
un hijo que ya tiene 6 años, cuando le reclamé discutimos y me fui a lavar los platos
luego le volví a reclamar y me pegó con la mano en la cabeza, se me hinchó todo esto,(se
toca la cabeza) me decía por tu culpa, tú tienes la culpa de que pase esto, yo le alcé la
mano y él me seguía pegando, ahí hubo un niño que vio cuando me estaba pegando y dio
aviso, ahí fue que llegaron los trabajadores de la casa a ayudarme (…)”.

NN. indica que a sus 14 años conoció a su actual pareja y se fueron a vivir juntos, con él
procreó cuatro hijos, de los cuales uno falleció en el vientre materno a los 4 meses, según
manifiesta “él me pego, no lo quería a mi hijo, él quería que lo aborte, (señala su costado e
indica que le pateo ahí), ya teníamos una hija y él no quería que tenga más hijos, ahí lo
perdí, llegue al hospital y no me lo pudieron salvar” (sollozos y lágrimas). Mis otros hijos
si están vivos, pero también fueron embarazos difíciles, por los problemas y los celos.

La usuaria refiere que desde que empezó la relación con su pareja, siempre existieron
inconvenientes como los que hay en todas las parejas, sin embargo, los problemas más
complicados se daban por celos debido a la falta de confianza, pues por repetidas ocasiones
su pareja le ha sido infiel y ella le ha perdonado e incluso le ha apoyado para que sea un
buen padre. Manifiesta (…) él tiene 3 hijos a parte de los que tiene conmigo, al principio él
era muy celoso conmigo, después de todas las infidelidades yo ya empecé a desconfiar de
él y desde ahí era yo la que reclamaba porque siempre o yo veía, o mis hijos o la gente
mismo me iba a contar lo que él hacía, así empezaban principalmente las peleas. No puedo
negar que siempre ha sido un buen padre, la comida no les ha hecho faltar a mis hijos,
siempre nos daba, aunque era poco, pero si fue siempre responsable de sus hijos, por lo
general siempre me daba 20$ para cubrir los gastos del hogar, y hasta ahora lo demás que
hacía falta yo sacaba de pequeños trabajos que hacía como costuras, arreglos de ropa,
lavaba ropa y por qué aprendí a poner inyecciones, pues, la vestimenta de mis hijos y los
cuidados de la salud y educación corrían por mi cuenta (…)”.

Según lo manifestado por la usuaria, la convivencia con su pareja siempre ha sido en torno
a golpes y maltratos, en una ocasión cuando sus hijos eran pequeños, recurrió al servicio de
emergencias y por dos ocasiones ha tenido que acudir a servicios de salud debido a las
agresiones físicas recibidas: (…) me golpea la cabeza o donde no se pueda ver, en una
ocasión tuve que ir al hospital y me cogieron puntos, cuando me preguntaron qué fue lo que
pasó yo solo decía me caí de la cama, ni para mentir era buena (…), él siempre me decía
que no hago nada o que no sirvo para nada, cuando ya pasan las cosas él me dice que yo
tengo la culpa.

A partir de lo que paso, he presentado dolor en las articulaciones de brazos y manos, dolor
de cabeza fuerte, malestares estomacales, tensión muscular, problemas para conciliar el
sueño, alteración del apetito, sensación de aprensión, angustia, palpitaciones, deseos de salir
de casa corriendo, recuerdos a manera de imágenes de la última agresión de su pareja,
dificultades para concentrarse, pensamientos de tipo “por qué paso esto, si esta mujer no se
hubiera metido, nada hubiese pasado”, además sentimientos de soledad, y preocupación
por lo que pueda pasar, “yo lo quiero y no quiero que le pase nada, no es mi intensión que
lo lleven a la cárcel, quiero que regrese, pero espero que se disculpe conmigo nada más”.

Refirió “sé que estoy sola (se evidencia quebranto de voz) no tengo apoyo de mi familia
porque siempre he buscado justificativos para que mi familia no se entere de la situación
que vivo, siempre lo he hecho quedar bien. Mi familia no sabe nada, mis hijos si saben
porque ellos toda la vida han visto, creo que están traumados, la primera no acabó de
estudiar, y ella me dice que tanta falta les hago, cuando él no está si subo a verlos y hacemos
merienda y comemos juntos, mis hijos si quieren que regresemos, y lo he notado a mi último
hijo más bajoneado, finalmente yo solo quiero que mi esposo se disculpe por lo que paso y
que cambie su comportamiento, yo no quiero que por lo que está ocurriendo se vaya preso,
sólo quiero que cambie.”

Estilo de personalidad que oscila hacia lo evitativo-depresivo-masoquista según Millon.

Ansiedad: Indicador elevado, manifiesta un constante estado generalizado de tensión,
incapacidad para relajarse, movimientos que reflejan nerviosismo, reacciones fuertes con
tendencia a sobresaltarse fácilmente.
 Formulación De Caso Clínico

Datos informativos:

Nombre: N.N

Edad: 53 años Estado Civil: Unión Libre Religión: Católica

Lugar y fecha de nacimiento: Espíndola, 03 de enero de 1969

Residencia: Loja Dirección: Tierras Coloradas

Instrucción: Superior Ocupación: Comerciante

Informante: Directo Parentesco:

1.1. Motivo de Consulta:

Paciente acude a consulta psicológica refiriendo presentar estado de ánimo deprimido,

problemas de sueño, disminución el apetito, tensión muscular, malestar significativo en
articulaciones, cefalea, malestar estomacal, sensaciones de aprensión, angustia,
palpitaciones, inquietud, preocupación excesiva, recuerdos intrusivos de la última
agresión, dificultad para concentrarse, además se observa una distorsión del pensamiento
de tipo: falacia de cambio. Dicha sintomatología se ha venido presentando desde la
pandemia, sin embargo, los síntomas se agudizaron a partir de la separación con su ex
pareja hace 3 meses, persona de quien ha recibido violencia tanto física como mental.

1.2. Lista de problemas:

1. Problemas de sueño
2. Tristeza
3. Llanto
4. Tensión muscular
5. Dolor en articulaciones y brazos
6. Sudoración
7. Cefalea
8. Problemas estomacales
9. Sensación de aprensión
10. Angustia
11. Palpitaciones
12. Sentimientos de desesperanza
13. Preocupación excesiva
14. Sentimientos de soledad
15. Disminución del apetito
16. Recuerdos intrusivos
17. Falacia de cambio
18. Dificultad para concentrarse
19. Sofocos
20. Sobresaltos
 1.3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DIMENSIONAL

Conductual: Conductas (conductas Cognitivo: Actividad cognitiva

verbales, no verbales y motoras). (pensamientos, creencias, diálogo
interno).
 Dificultad para conciliar el sueño
 Distorsión del pensamiento:
 Disminución del apetito Falacia de cambio “por qué paso
 Sobresaltos esto, si esta mujer no se hubiera
metido, nada hubiese pasado”
 Recuerdos intrusivos “recuerdos
a manera de imágenes de la última
agresión de su pareja”
 Dificultad para concentrarse

Afectivo: Sentimientos y estado de Somático: Sensaciones corporales.

ánimo del paciente.  Tensión muscular
 Sentimientos de soledad  Dolor en articulaciones y brazos
 Tristeza
 Cefalea
 Llanto
 Angustia  Problemas estomacales
 Preocupación excesiva
 Sensación de aprensión
 Sentimientos de desesperanza
 Palpitaciones
  Sofocos
  Sudoración


Descripción de los parámetros de la conducta (frecuencia, intensidad,

duración)
Frecuencia: Casi todos los días, la mayor parte del día
Intensidad: Ansiedad elevada
IiCIE-10: F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
Duración: Alrededor de 3 años

1.6 ANÁLISIS DESCRIPTIVO CATEGORIAL DEL PROBLEMA

 Trastorno de estrés postraumático
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o
más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). Si cumple, puesto que, ha sufrido
violencia por su pareja
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s)
traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).
Si cumple, debido a que, tiene recuerdos de la última agresión
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza
tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características
siguientes: No cumple, puesto que, no manifiesta haber tratado de evitar recuerdos o
recordatorios externos, sino más bien, está dispuesta a volver con su ex pareja
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se
pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los
demás o el mundo (p. ej., "Estoy mal", "No puedo confiar en nadie", "El mundo es muy
peligroso", "Tengo los nervios destrozados"). Si cumple, ya que menciona saber que está
sola
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s)
traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. Si cumple,
puesto que, atribuye toda la culpa a la amante de su ex pareja
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
Si cumple, puesto que, manifieste no tener el apoyo de su familia por haber justificado
tanto a su ex pareja
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción
o sentimientos amorosos). Si cumple, refiere sentirse triste, con llanto, preocupación y
soledad
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que
comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por
dos (o más) de las características siguientes:
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración. Si cumple, refiere tener dificultades para concentrarse
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto). Si cumple, puesto que, menciona tener dificultades para dormir
E. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes. Ha presentado
esta sintomatología alrededor de 3 años, por lo tanto, si cumple
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento. Si cumple
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicamento, alcohol) o a otra afección médica. La paciente no manifiesta haber
consumido algún tipo de sustancias
Se descarta el TEPT, debido a que, no cumple el criterio C de los criterios diagnósticos.
 Trastorno mixto ansioso-depresivo
Trastorno de depresión mayor
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período
de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la
observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). Si cumple, puesto que,
presenta llanto y se siente triste.
(Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de
la observación). No menciona, haber perdido el interés en las actividades
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más
de un 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los
días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.) Si
cumple, puesto que, ha tenido una disminución del apetito
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. Presenta dificultades para dormir, por lo
que, si cumple
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no
simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento). No menciona
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. No menciona
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante)
casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). No cumple
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi
todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas). Si cumple, puesto que, presenta dificultad para concentrarse
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes
sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. No
menciona presentar estos pensamientos
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento. Si cumple, puesto que, ha interferido en su
vida cotidiana
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica. Si cumple, puesto que, no ha consumido medicamentos o sustancias
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Si cumple.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. Si cumple, porque no menciona
haber tenidos este tipo de episodios

Trastorno de ansiedad generalizada

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más

días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con
diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar). Si cumple, puesto
que, sus síntomas han estado presentes casi todos los días, la mayor parte del día
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación. Si cumple, debido a que, menciona
tener una preocupación excesiva
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes
(y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han
estado ausentes durante los últimos seis meses):
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Facilidad para fatigarse.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. Si cumple, puesto que,
menciona presentar dificultades para concentrarse
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular. Refiere presentar tensión muscular, por lo que si cumple
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño
inquieto e insatisfactorio). Menciona tener dificultades para dormir, por lo que, si cumple
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. La
sintomatología si ha interferido en los aspectos de la vida de la paciente, por lo tanto,
si cumple
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo). Si cumple,
puesto que, no refiere haber consumido sustancias
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. Si cumple, puesto que, no
presenta sintomatología que se pueda asociar a otro tipo de patología, además no
refiere presentar o haber presentado algún trastorno anteriormente.

Se descarta el trastorno mixto depresivo-ansioso, puesto que, si bien cumple con la

mayoría de criterios del trastorno depresivo mayor, no presenta uno de los síntomas
principales del mismo, el cual es la pérdida del interés o placer. Además, a pesar de, cumplir
con los criterios del trastorno de ansiedad, no existe una predominancia equilibrada de la
sintomatología de ambas patologías, por lo tanto, no se considera este diagnóstico.
 1.7 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.
Trastorno de ansiedad generalizada

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más

días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con
diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar). Si cumple, puesto
que, sus síntomas han estado presentes casi todos los días, la mayor parte del día
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación. Si cumple, debido a que, menciona
tener una preocupación excesiva
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes
(y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han
estado ausentes durante los últimos seis meses):
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Facilidad para fatigarse.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. Si cumple, puesto que,
menciona presentar dificultades para concentrarse
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular. Refiere presentar tensión muscular, por lo que si cumple
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño
inquieto e insatisfactorio). Menciona tener dificultades para dormir, por lo que, si cumple
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. La
sintomatología si ha interferido en los aspectos de la vida de la paciente, por lo tanto,
si cumple
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo). Si cumple,
puesto que, no refiere haber consumido sustancias
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. Si cumple, puesto que, no
presenta sintomatología que se pueda asociar a otro tipo de patología, además no
refiere presentar o haber presentado algún trastorno anteriormente.

PLANIFICACION PSICOTERAPEUTICA

1. FORMULACIÓN DINÁMICA DEL TRASTORNO O PROBLEMA

Paciente presenta sintomatología ansiosa desde la pandemia, misma que se ha intensificado a

partir de, la separación con su ex pajera hace 3 meses aproximadamente, presentándose casi
todos los días, la mayor parte del día. Se debe mencionar, que la paciente, ha sido víctima de
violencia tanto como física como psicológica, motivo por el cual, presenta recuerdos intrusivos
de la última agresión recibida.
Es así, que en cuanto a los factores desencadenantes se encuentran la separación con su
pareja, así como, discusiones, agresiones y la pandemia. Por otro lado, dentro de los factores
mantenedores se evidencian la falta de redes de apoyo, el deseo de los hijos por regresar con
su pareja y la distorsión cognitiva que se evidencia en la paciente. Finalmente, en cuanto a los
factores predisponentes se pueden encontrar los rasgos de personalidad de la paciente, mismos
que son evitativo-depresivo-masoquista, de igual forma, baja autoestima, sentimientos de
inferioridad, bajas habilidades de afrontamiento y resolución de problemas.
 2. OBJETIVOS GENERALES: (Uno)
 Reducir la sintomatología ansiosa derivada del TAG en la paciente

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS: (Mínimo 3)

 Reducir las reacciones fiosiológicas y conductuales derivadas de los estímulos

ansiógenos
 Identificar y modificar distorsiones cognitivas que estén presentes en la paciente
 Desarrollar en la paciente habilidades de afrontamiento para hacer frente a
situaciones que provoquen emociones negativas
 Técnicas a utilizar:

Técnicas Objetivos de Actividades a Recursos Número de

las técnicas desarrollar terapéuticos a sesiones
utilizar

Psicoeducación -Educar e informar -Se habla sobre la -Diapositivas 1

a la paciente sobre ansiedad, casusas -Tarjetas de emociones
el trastorno y síntomas
psicológico que
padece.
Reestructuración -Identificar y-Resolver dudas -Registro de 2
Cognitiva modificar las sobre la sesión pensamientos
cogniciones anterior distorsionados
desadaptativas de -
la paciente y
mostrarle el
impacto perjudicial
que tienen sobre
su conducta y
emociones.
Flecha -Localizar las -Se revisa la tarea -Tarea de la sesión 3
descendente creencias del autorregistro. anterior
nucleares y -Se debate los
profundas que pensamientos y
resulten preocupaciones de
desadaptativas los registros
Ejercicio de -Controlar el nivel -Repaso de la -Video sobre la técnica 4
respiración de activación a sesión anterior
cuadrática través de la -Se enseña a la
modificación paciente a
directa de las controlar las
condiciones reacciones
fisiológicas. fisiológicas que le
producen los
pensamientos
anteriormente
identificados
Desensibilización -Asociar la -Resolver dudas de -Hojas 5
sistemática respuesta la sesión anterior. -Esferos
incompatible con -Observar las -Lapiz
la ansiedad al tareas de casa.
estímulo -Exposición a
ansiógeno para jerarquía de
que la estímulos en
presentación de relación a
este estímulo pase diferentes
a desencadenar situaciones/
respuestas de preocupaciones
relajación en vez que le causan
de ansiedad nerviosismo o
ansiedad
Balance -Analizar ventajas -Repaso de la -Esferos 6
decisional y desventajas de sesión anterior -Hojas
una situación -Mediante el -Diapositivas
determinada dialogo socrático y
balance decisional,
analizar las
ventajees y
desventajas de su
situación amorosa,
debido a que, es
un factor de riesgo
para su condición
Organización del -Planificar el -Revisar dudas -Registro de horario 7
tiempo tiempo a invertir -Se trabajará en la estructurado
en actividades organización de las
actividades que
desarrolla la
paciente para
sentir control de su
vida

Resolución de -Determinar por qué -Resolver dudas de -Esfero 8

problemas algo no funciona la sesión anterior -Papel
como se esperaba y -Se trabajará en -Lápiz
cómo resolver el establecer posibles
problema problemas y las
posibles
alternativas en la
solución de
problemas