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Anestesia para pacientes con quemaduras

Autor: Dr. Hernando Olivar
Redactor de sección: Michael F O'Connor, MD, FCCM
Redactor adjunto: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  diciembre de 2022. | Última actualización de este tema:  17 de
diciembre de 2021.

INTRODUCCIÓN

Los proveedores de anestesia pueden estar involucrados en el manejo de pacientes quemados

durante el período perioperatorio, incluido el manejo y reanimación preoperatoria de las vías
respiratorias, atención anestésica intraoperatoria, cuidados intensivos posoperatorios, manejo
del dolor posoperatorio y revisiones posteriores de cicatrices. Este tema revisa estos aspectos
del manejo anestésico de pacientes quemados. Otros problemas encontrados durante el
manejo de pacientes quemados se revisan por separado. (Consulte "Resumen del manejo del
paciente con quemaduras graves" y "Cuidados de emergencia de quemaduras térmicas
moderadas y graves en adultos" y "Tratamiento de quemaduras térmicas menores" .)

EVALUACIÓN PREANESTESICA

Tenga en cuenta la extensión y la gravedad estimadas de la quemadura  :  las quemaduras

importantes (p. ej., quemaduras de espesor total que involucran >10 por ciento del área de
superficie corporal total [TBSA] o quemaduras de espesor parcial de >25 por ciento TBSA [
figura 1 ]) causan una respuesta fisiológica e inflamatoria intensa que Afecta a muchos
aspectos de la atención anestésica (p. ej., gestión de las vías respiratorias, gestión de líquidos,
dosificación de fármacos, regulación de la temperatura). Las quemaduras de alto voltaje, las
quemaduras químicas y las lesiones por inhalación de humo asociadas también se definen
como quemaduras mayores. (Consulte "Resumen del tratamiento del paciente con quemaduras
graves" y "Evaluación y clasificación de las lesiones por quemaduras" .)
Evaluar la vía aérea

● Lesión por quemadura aguda : evalúe las vías respiratorias en busca de signos de
posible dificultad con la laringoscopia debido a lesión o edema del tejido orofaríngeo y/o
signos de probable lesión por inhalación. Los signos incluyen quemaduras alrededor de la
boca, quemaduras profundas en la cara o el cuello, pelo chamuscado en las fosas nasales,
ampollas o edema de la orofaringe, tos persistente o sibilancias, esputo carbónico o
anomalías en los gases sanguíneos arteriales (es decir, hipoxia o hipercapnia). El estridor,
la ronquera, el habla ahogada o la disfagia indican una obstrucción inminente de las vías
respiratorias y una necesidad urgente de intubación endotraqueal. En particular, la
reanimación continua con líquidos puede exacerbar la inflamación laríngea. Una vez que
se ha desarrollado un edema masivo de las vías respiratorias, la intubación de emergencia
puede ser extremadamente difícil. (Ver "Cuidados de urgencia de quemaduras térmicas
moderadas y graves en adultos", apartado de 'Manejo de la vía aérea' .)

● Procedimientos posteriores : incluso después de la reanimación inicial por una lesión

por quemadura, la apertura de la boca y la movilidad del cuello pueden verse restringidas
debido al dolor, el edema, las escaras de las quemaduras o las contracturas. El edema a
tensión en el espacio submandibular puede limitar el desplazamiento de la lengua, lo que
dificulta la laringoscopia. Se puede usar un bajalenguas o una hoja de laringoscopio para
evaluar el grado de apertura de la boca y la apariencia del tejido orofaríngeo.

Evaluar el estado cardiovascular  :  (consulte "Resumen de las complicaciones de las lesiones
por quemaduras graves", sección sobre "Insuficiencia cardíaca" .)

● Fase de "reflujo" de gasto cardíaco bajo (fase de reanimación) : en las primeras 48

horas después de una quemadura importante, el gasto cardíaco (CO) se reduce hasta en
un 60 por ciento desde el valor inicial debido a la hipovolemia por la pérdida de plasma
inducida por permeabilidad, respuesta miocárdica reducida a catecolaminas, aumento de
la resistencia vascular sistémica debido a niveles elevados de vasopresina, contractilidad
miocárdica deprimida y posible isquemia miocárdica debido a la disminución del flujo
sanguíneo coronario [ 1-4 ]. Los grandes volúmenes que requieren estos pacientes a veces
pueden dar lugar a una reanimación excesiva, lo que provoca edema pulmonar e
insuficiencia cardíaca derecha [ 5 ]. (Consulte 'Evaluar el estado del volumen intravascular'
a continuación).

● Fase de "flujo" de alto gasto cardíaco (fase de recuperación) : durante la fase de

recuperación de 72 a 96 horas después de la quemadura, las respuestas hiperdinámicas e
hipermetabólicas dan como resultado un aumento del CO, taquicardia, aumento del
 consumo de oxígeno del miocardio y disminución de la resistencia vascular sistémica [ 2 ].
La elevación de catecolaminas en quemaduras importantes produce una circulación
hiperdinámica, aumenta el gasto de energía y promueve el catabolismo de proteínas en el
músculo esquelético. La terapia con bloqueadores beta no selectivos a veces se usa para
bloquear los receptores de catecolaminas, tratar la disfunción cardíaca y modular la
respuesta hiperdinámica durante esta fase [ 6,7 ].

Evalúe el estado del volumen intravascular  :  durante la reanimación o "fase de reflujo", en
las primeras 48 horas después de la lesión por quemadura, una respuesta inflamatoria
sistémica provoca un aumento de la permeabilidad capilar que, a su vez, provoca la pérdida de
líquido plasmático, electrolitos y proteínas debido al aumento de la permeabilidad capilar [
2,8,9 ]. La reanimación preoperatoria eficaz con líquidos se guía por fórmulas (p. ej., la fórmula
de la American Burn Association [ABA]) dirigidas a lograr una diuresis recomendada por la ABA
de 0,5 a 1,0 ml/kg por hora como criterio de valoración de la reanimación [ 10,11 ]. El
intercambio de plasma perioperatorio terapéutico para eliminar los mediadores inflamatorios
se ha utilizado en pacientes seleccionados que tienen signos de reanimación fallida a pesar de
la administración adecuada de líquidos [ 12 ].]. (Consulte "Atención de emergencia de
quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos", sección "Reanimación con líquidos" .)

La administración de líquidos intravenosos (IV) preoperatoria o intraoperatoria excesiva (p. ej.,

"deslizamiento de líquidos") puede aumentar el agua pulmonar extravascular y causar edema
pulmonar, así como síndrome compartimental abdominal y compromiso de la circulación de las
extremidades si las quemaduras son circunferenciales [ 12-14 ].  

Evaluar anomalías pulmonares

● Manifestaciones pulmonares tempranas : los pacientes quemados con inhalación de

humo concomitante tienen una mayor probabilidad de complicaciones pulmonares [ 15-
17 ]. El vello facial o nasal chamuscado, la evidencia de depósitos carbonáceos
orofaríngeos o los niveles de carboxihemoglobina (COHb) >10 por ciento predicen una
lesión por inhalación de humo, con confirmación mediante broncoscopia [ 2,17,18 ]. La
respuesta inflamatoria producida por los químicos en el humo puede inducir
broncoespasmo que puede requerir un tratamiento broncodilatador agresivo [ 19]. Los
efectos sistémicos y respiratorios de las sustancias químicas del humo (monóxido de
carbono, cianuro) también provocan disfunción ciliar, espesamiento de las secreciones con
hipoventilación, pérdida de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, hipertensión
pulmonar, atelectasia y desajuste entre ventilación y perfusión con aumento del
cortocircuito pulmonar, como se analiza en detalle en otro lugar [ 17,20 ]. (Consulte
 "Atención de emergencia de quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos" y
"Lesión por inhalación de calor, humo o irritantes químicos" .)

La reanimación con cristaloides preoperatoria agresiva durante la fase de recuperación

(flujo) reduce la presión oncótica del plasma y agrava el edema pulmonar, lo que deteriora
aún más el intercambio de gases (ver 'Evaluar el estado del volumen intravascular' más
arriba). La insuficiencia pulmonar puede ocurrir inmediatamente después de la lesión por
quemadura o unos días después, debido a la progresión de la lesión por inhalación y/o al
desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) [ 2,21 ]. (Consulte
"Resumen de las complicaciones de las lesiones por quemaduras graves", sección sobre
"Insuficiencia pulmonar" .)

● Secuelas pulmonares tardías : un defecto pulmonar restrictivo con ventilación deficiente

puede deberse a un edema grave de la pared torácica debido a quemaduras
circunferenciales en el tórax o a una restricción de la cicatriz [ 2 ]. Los pacientes pueden
desarrollar hipoventilación e insuficiencia respiratoria debido a la pérdida de elasticidad
de la pared torácica y la disminución de los volúmenes pulmonares efectivos. Puede ser
necesaria la intubación y ventilación mecánica y/o escarotomías de la pared torácica,
según el grado de compromiso [ 22 ].

Consideraciones nutricionales perioperatorias  :  la suplementación nutricional (enteral,

parenteral) se continúa durante todo el período perioperatorio en pacientes seleccionados con
quemaduras graves, a menudo con alimentación por sonda enteral, porque es necesario un
soporte nutricional agresivo debido al catabolismo elevado. En particular, las respuestas
hipermetabólicas a una lesión por quemadura pueden persistir durante tres años después de
una quemadura grave. (Consulte "Respuesta hipermetabólica a lesiones por quemaduras de
moderadas a graves y manejo" .)

En nuestra institución, continuamos con la nutrición enteral si el paciente está intubado y no

hay un plan para manipular las vías respiratorias (es decir, cambio de sonda, colocación de
traqueotomía). Este manejo difiere del manejo de la mayoría de los pacientes quirúrgicos que
ayunan antes y durante la cirugía (ver "Ayuno preoperatorio en adultos" ). El objetivo es mejorar
los resultados a largo plazo mediante la reducción del déficit calórico, la necesidad de
suplementos de albúmina exógena y la incidencia de infecciones de heridas [ 2,23,24 ].

Consideraciones quirúrgicas  :  los pacientes con heridas por quemaduras profundas
generalmente se someten a múltiples procedimientos que requieren manejo anestésico, tanto
en el quirófano como junto a la cama del hospital (p. ej., escarotomías de quemaduras
circunferenciales al ingreso). Es necesario comprender el plan quirúrgico para el procedimiento
actual y los procedimientos planificados posteriores.

La escisión temprana de la herida por quemadura y el injerto de piel para cubrir la herida son
aspectos cruciales del tratamiento de los pacientes con lesiones térmicas. La herida por
quemadura se extirpa ya sea a nivel dérmico (p. ej., escisión tangencial, para quemaduras de
espesor parcial) o profundo al tejido subcutáneo (p. ej., escisión fascial, para quemaduras de
espesor total), según la profundidad de la quemadura. Luego, las áreas extirpadas se cubren,
idealmente con autoinjertos de piel dividida. Cuando no hay suficiente piel del donante, se
utiliza otra cobertura (p. ej., aloinjertos, xenoinjertos, productos de piel sintética y autoinjertos
epiteliales cultivados) [ 25,26 ]. La pérdida de sangre durante las operaciones de escisión de
quemaduras puede ser extensa [ 2 ]. (Consulte 'Decisiones de transfusión' a continuación y
"Atención de emergencia de quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos" y "Resumen
de los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de lesiones por quemaduras" .)

Los cambios subsiguientes de apósitos para quemaduras generalmente ocurren al lado de la

cama como parte del espectro de atención para lesiones por quemaduras. Según la
complejidad de la herida, la edad del paciente y la intensidad anticipada del dolor del
procedimiento, puede ser necesaria una sedación de moderada a profunda, anestesia regional
u, ocasionalmente, anestesia general para los procedimientos realizados fuera del entorno del
quirófano [ 27 ]. Posteriormente, los procedimientos de revisión de cicatrices se pueden realizar
en puntos de tiempo variables, semanas o incluso años después de la lesión por quemadura
original. (Consulte 'Procedimientos posteriores de revisión de cicatrices' a continuación).

En contraste con el tratamiento de pacientes con heridas por quemaduras profundas, las
quemaduras superficiales y pequeñas (<5 por ciento TBSA) que no involucran articulaciones u
órganos vitales generalmente pueden tratarse de forma ambulatoria. (Ver "Tratamiento de
quemaduras térmicas menores" .)

MONITOREO INTRAOPERATORIO

Consideraciones de monitoreo estándar  :  los pacientes quemados a menudo presentan

desafíos en el uso de monitores estándar de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos
(ASA) [ 28 ]:

● Electrocardiograma : las quemaduras en el torso y las extremidades superiores impiden

la colocación adhesiva del electrodo del electrocardiograma. En estos casos, pueden ser
necesarios electrodos de aguja o grapado quirúrgico de los electrodos.
 ● Oximetría de pulso : los sitios para la aplicación de la sonda del oxímetro de pulso
pueden estar limitados en pacientes con quemaduras extensas en la cara, el cuello, las
extremidades y/o cosechas planificadas de injertos de piel en extremidades no quemadas.
Por lo tanto, las sondas para múltiples sitios deben estar disponibles de inmediato.
Además, la carboxihemoglobinemia en pacientes con inhalación de humo e intoxicación
por monóxido de carbono puede elevar falsamente los valores de la oximetría de pulso.
En estos casos, puede ser necesario un cooxímetro para obtener una medición precisa de
la oxihemoglobina. (Consulte "Pulsioximetría", sección sobre "Carboxihemoglobina" e
"Envenenamiento por monóxido de carbono", sección sobre "Diagnóstico" .)

● Manguito de presión arterial (PA) : la colocación de un manguito de PA no invasivo

puede no ser posible en pacientes con edema significativo o quemaduras generalizadas
en las extremidades. En estos casos, puede ser necesario un catéter intraarterial. Cuando
no hay otras opciones disponibles, el catéter puede colocarse en piel quemada o recién
injertada y asegurarse con suturas. Un catéter intraarterial proporciona una medición de
la PA momento a momento y también permite la evaluación de las variaciones
respiratorias en la forma de onda intraarterial como una variable hemodinámica dinámica
para guiar la terapia de fluidos ( figura 2 y tabla 1 ) [ 29 ]. (Consulte 'Parámetros
hemodinámicos dinámicos' a continuación).

● Otros monitores estándar : los monitores estándar también incluyen sondas de

temperatura (p. ej., esofágica, vesical). La sonda vesical se utiliza para controlar y
mantener la producción de orina entre 30 y 50 ml/hora, o entre 0,5 y 1,0 ml/kg por hora.
(Ver "Manejo de fluidos intraoperatorios", sección sobre 'Parámetros estáticos
tradicionales' ).

Parámetros hemodinámicos dinámicos  :  por lo general, monitoreamos los parámetros

hemodinámicos dinámicos en pacientes con quemaduras graves. Esto puede incluir una
evaluación visual cualitativa de la forma de onda intraarterial ( figura 2 ) [ 30 ] o el uso de un
dispositivo disponible en el mercado que proporciona cálculos automatizados de las variaciones
respiratorias en la PA sistólica, la presión del pulso (PP) o el volumen sistólico (SV) derivados de
la forma de onda de la presión intraarterial, para mantener un volumen intravascular óptimo y
guiar la terapia vasoactiva para mantener una hemodinámica y una administración de líquidos
óptimas ( tabla 1 ) [ 2,11,29 ]. Los monitores alternativos incluyen un dispositivo Doppler
esofágico para estimar el VS [ 31 ]. (Ver "Manejo de fluidos intraoperatorios", sección sobre
'Parámetros dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta al volumen' y "Manejo de fluidos
intraoperatorios", sección sobre 'Terapia de fluidos dirigida a objetivos' ).
La ecocardiografía transesofágica (ETE) se usa en pacientes seleccionados para evaluar el
tamaño de la cavidad del ventrículo izquierdo y brindar información valiosa sobre el llenado
ventricular (es decir, hipovolemia o sobrecarga de líquidos) ( película 1 e imagen 1 e
imagen 2 y tabla 2 ), y tanto el izquierdo como el derecho. función ventricular [ 32 ]. Sin
embargo, no existen ensayos controlados aleatorios para evaluar la utilidad de la
ecocardiografía para determinar los criterios de valoración de la reanimación en el tratamiento
de pacientes con quemaduras. (Ver "Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para cirugía
no cardiaca", sección sobre "Estado del volumen" y "Ecocardiografía transesofágica
intraoperatoria para cirugía no cardíaca", sección sobre "Función ventricular" .)

El uso de emergencia de TEE intraoperatorio o perioperatorio está indicado para determinar la

causa de cualquier inestabilidad hemodinámica persistente o potencialmente mortal sin
explicación ("eco de rescate") cuando se dispone de equipo y experiencia [ 33 ]. (Consulte
"Ecocardiografía transesofágica de rescate (ETE) intraoperatoria" .)

Valores de laboratorio

● Gases en sangre arterial (ABG) y lactato : monitoreamos los ABG de forma intermitente
(p. ej., cada hora durante una escisión mayor). Incluimos el lactato ya que los niveles
elevados de lactato son un indicador importante de la perfusión tisular global reducida.
Otros centros utilizan medidas de déficit de base como alternativa a los niveles de lactato.
Aunque el aumento de los niveles de lactato sérico (o acidosis láctica con un gran déficit
de bases) en los ABG secuenciales indica perfusión deficiente persistente, estos valores de
laboratorio no brindan información sobre el estado del volumen intravascular clínico
contemporáneo, ya que se miden de manera intermitente y no reflejan cambios agudos
de inmediato. (Consulte "Etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la depleción
de volumen en adultos", sección "Manifestaciones clínicas" .)

● Glucosa en sangre : controlamos los niveles de glucosa en sangre durante todo el

período perioperatorio debido a la resistencia periférica a la insulina, el catabolismo
elevado de proteínas y lípidos, el aumento del gasto de energía y la síntesis estimulada de
proteínas de fase aguda en pacientes quemados.

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS

● Ventilación con bolsa y máscara: la ventilación con bolsa y máscara de pacientes con
quemaduras en la cara puede ser un desafío debido a los apósitos para quemaduras que
impiden un buen sellado alrededor de la máscara. Empleamos la técnica de ventilación
 con bolsa-mascarilla de dos personas para estos pacientes. Puede ser necesario retirar el
vendaje para quemaduras, pero se debe tener mucho cuidado para evitar daños mayores
en el área quemada.

● Intubación con endoscopio flexible de fibra óptica : cuando la permeabilidad de las vías
respiratorias superiores es una preocupación, empleamos la intubación con endoscopio
flexible de fibra óptica para identificar anomalías específicas y maximizar las posibilidades
de una intubación exitosa ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ) [ 34,35 ] (ver "Manejo de la vía
aérea difícil para anestesia general en adultos"). Si el paciente puede cooperar, utilizamos
la intubación traqueal con fibra óptica despierto. Si el paciente no puede cooperar,
intentamos preservar la ventilación espontánea (con o sin asistencia con bolsa y máscara)
para garantizar un intercambio de gases adecuado durante la inducción de la anestesia y
los intentos de laringoscopia con fibra óptica. Preservar la ventilación espontánea también
puede facilitar el avance del endoscopio de fibra óptica hacia la tráquea. (Consulte
"Intubación de alcance flexible para anestesia", sección "Intubación despierto" .)

Después de la intubación y la inducción de la anestesia, evaluamos la capacidad de

ventilación antes de administrar cualquier agente bloqueante neuromuscular (NMBA).
(Consulte 'Inducción' a continuación).

● Asegurar el tubo endotraqueal (ETT) : asegurar el ETT para pacientes con quemaduras
en la cara es un desafío. Las técnicas para lograr una fijación adecuada del tubo incluyen
la colocación de cinta de tela alrededor del tubo que luego se puede asegurar con
ataduras de traqueotomía, una técnica que también funciona para pacientes con barba
espesa. Otros métodos incluyen la colocación de alambres interdentales/maxilares [ 36 ], o
suturas quirúrgicas alrededor de los dientes para asegurar el TET a la profundidad
deseada [ 37 ]. También se pueden usar suturas circunmandibulares, nasomaxilares o
transeptales para asegurar el TET en pacientes con quemaduras faciales, logrando una
fijación confiable del tubo con una obstrucción mínima del campo quirúrgico [ 38 ].

La realización de una traqueotomía es controvertida en pacientes con quemaduras graves. La

decisión, incluido el momento, se toma de forma individualizada. (Consulte "Resumen de las
complicaciones de las lesiones por quemaduras graves", sección sobre "Insuficiencia pulmonar"
.)

MANEJO ANESTÉSICO
Farmacocinética y farmacodinámica alteradas  :  las dosis de agentes anestésicos requeridas
para inducir y mantener la profundidad anestésica adecuada dependen del estado
fisiopatológico del paciente. En particular, la farmacocinética y la farmacodinámica alteradas
afectan a los anestésicos, analgésicos y relajantes musculares de uso común [ 2,39-41 ]. Las
causas incluyen cambios en las concentraciones de proteínas plasmáticas, alteraciones en
receptores de fármacos específicos y factores cardiovasculares. En particular, los niveles
reducidos de albúmina en plasma aumentan el volumen de distribución y la fracción libre
disponible de cualquier medicamento que se una a la albúmina (p. ej., benzodiazepinas). Los
niveles de albúmina están disminuidos debido a la pérdida de proteínas plasmáticas por
"fugas" endovasculares, así como a la dilución de proteínas resultante de la reanimación con
cristaloides (ver'Evaluar el estado del volumen intravascular' arriba). Los pacientes con
quemaduras graves y shock por quemadura tienen un flujo sanguíneo cerebral, hepático y
renal disminuido, lo que afecta aún más la farmacocinética y la farmacodinámica [ 42 ].

Inducción  :  administramos una dosis reducida de un agente de inducción anestésico

intravenoso (IV) (p. ej., ketamina , etomidato , propofol ), generalmente combinado con una
pequeña dosis de opioide, para inducir la anestesia durante la fase de reanimación aguda
(reflujo) inmediatamente después de una lesión por quemadura. . De manera similar a la
inducción para otros pacientes que se someten a una cirugía de trauma que pueden tener
depleción del volumen intravascular, generalmente se prefiere la ketamina o el etomidato.
Además, todos los agentes de inducción anestésica deben administrarse con precaución (es
decir, administración lenta en dosis reducidas) porque la depleción del volumen intravascular y
otros factores como la gravedad de la quemadura o la sepsis concurrente pueden contribuir al
desarrollo de hipotensión durante la fase de reanimación.2,43,44 ]. (Ver "Anestesia para
pacientes traumatizados adultos", sección sobre 'Inducción' ).

A diferencia de la fase de resucitación (reflujo), pueden ser necesarias dosis más altas de
agentes anestésicos durante la fase de recuperación (flujo). (Consulte 'Evaluar el estado
cardiovascular' más arriba).

● Ketamina : la inducción con ketamina generalmente produce aumentos significativos en la

presión arterial media, la frecuencia cardíaca y los niveles de epinefrina en plasma debido
a la estimulación del sistema nervioso simpático mediada centralmente [ 45 ]. Sin
embargo, este efecto estimulante depende de la presencia de una reserva simpática
adecuada. En pacientes que han activado al máximo su respuesta simpática (p. ej.,
pacientes quemados con shock hipovolémico), la administración puede provocar
hipotensión debido a un efecto depresor miocárdico directo leve [ 2]. Los efectos
ventajosos de la ketamina incluyen propiedades analgésicas y broncodilatadoras. Además,
 si la intubación resulta difícil, una ventaja teórica de la ketamina es el mantenimiento de
los reflejos de las vías respiratorias, el impulso respiratorio y la respiración espontánea.
Los posibles efectos adversos incluyen náuseas y vómitos, alucinaciones y delirio de
emergencia. (Ver "Anestesia general: Agentes de inducción intravenosos", sección sobre
'Ketamina' ).

● Etomidato : la inducción con etomidato produce pocos cambios hemodinámicos en

pacientes con compromiso cardiovascular en comparación con propofol ; por lo tanto, la
dosis normalmente no se reduce [ 43-46 ]. Sin embargo, como se señaló anteriormente
con la ketamina , en pacientes que han activado al máximo su respuesta simpática (p. ej.,
pacientes quemados con shock hipovolémico), la administración de etomidato puede
provocar hipotensión debido a un efecto depresor miocárdico directo leve. Una desventaja
es la asociación de etomidato con insuficiencia suprarrenal aguda transitoria [ 47-50 ], y
posiblemente un mayor riesgo de mortalidad tanto en pacientes en estado crítico [ 49 ]
como en aquellos que no están en estado crítico [ 51]. Sin embargo, este hallazgo no es
consistente [ 52 ], y no hay estudios que examinen la seguridad del etomidato en
comparación con otros agentes de inducción en pacientes quemados. (Ver "Anestesia
general: Agentes de inducción intravenosos", sección sobre 'Etomidato' ).

● Propofol : la dosis de inducción de propofol se reduce durante la fase de reanimación

aguda (reflujo), de forma similar a otros pacientes con lesiones traumáticas, para evitar
una mayor depresión cardiovascular y una reducción de la resistencia vascular sistémica [
43,45,53 ]. (Ver "Anestesia general: Agentes de inducción intravenosos", sección sobre
'Propofol' ).

Sin embargo, durante la fase de recuperación hiperdinámica (flujo) de tres a cuatro días
después, pueden ser necesarias dosis de bolos más grandes o tasas de infusión de
propofol más altas para alcanzar y mantener concentraciones terapéuticas de propofol en
plasma en pacientes con lesiones por quemaduras (en comparación con aquellos que no
tienen quemaduras). [ 54,55 ]. El aclaramiento hepático continúa representando la mayor
parte del aclaramiento total de propofol durante este estado de flujo hiperdinámico a
pesar de una lesión por reperfusión isquémica hepática inducida por quemaduras [ 54 ].].
Tanto el aclaramiento hepático como el renal aumentan porque la reducción de los niveles
plasmáticos de albúmina aumenta la fracción de propofol libre. Estos cambios
farmacocinéticos dan como resultado concentraciones plasmáticas de propofol que son
más bajas para un régimen de dosificación determinado, lo que explica el aumento de los
requisitos de dosificación durante la fase de flujo [ 55 ]. Aunque pueden ser necesarias
dosis más altas de propofol durante la fase de recuperación, aún es necesario tener
 precaución durante la administración de dosis de inducción porque la interacción con
otros medicamentos prescritos (p. ej., opioides, bloqueadores beta) puede producir
hipotensión.

Uso de succinilcolina  :  durante las primeras 48 horas posteriores a una quemadura
importante (consulte "Tenga en cuenta la extensión y la gravedad estimadas de la quemadura"
más arriba), se puede usar succinilcolina (SCh), pero debe evitarse durante al menos un año
después de las primeras 48 horas debido a riesgo de hiperpotasemia grave aguda y arritmias
potencialmente mortales [ 2,56 ]. Dado que el potasio sérico puede estar inicialmente elevado
después de una quemadura importante debido a una lesión celular, cualquier aumento
adicional puede desencadenar arritmias cardíacas. El riesgo de hiperpotasemia aumenta aún
más en pacientes quemados con infección, sepsis o inmovilización [ 56 ].

La hiperpotasemia grave después de la administración de SCh se produce debido a la

regulación positiva de las subunidades del receptor nicotínico de acetilcolina extrajunccional
inmaduro (nAChR) causada por la inflamación y la denervación local del músculo [ 56,57 ]. Se ha
demostrado que la regulación al alza de los receptores nAChR ocurre tan pronto como 24 horas
después de la lesión en la subunidad del gen alfa-7 y gamma, aunque no hay informes de
hiperpotasemia antes de las 72 horas después de una quemadura en humanos [ 57 ]. En
modelos animales, la regulación positiva de los receptores nAChR ocurre aproximadamente 72
horas después de la lesión, incluso con quemaduras del 5 por ciento del área de superficie
corporal total (TBSA) [ 58 ]. Por lo tanto, un enfoque conservador es evitar la administración de
SCh después de 48 horas de cualquier lesión por quemadura.

Elección de la técnica de mantenimiento  :  para mantener la anestesia para la cirugía de

quemaduras, normalmente seleccionamos una técnica basada en la inhalación o "equilibrada",
que emplea un anestésico por inhalación, un opioide como el fentanilo o la hidromorfona y un
agente bloqueante neuromuscular (NMBA) debido a la menor costos en comparación con el
uso de técnicas de anestesia IV total (TIVA). Valoramos los agentes de inhalación con cautela
mientras monitoreamos las respuestas hemodinámicas del paciente. Por lo general,
administramos pequeñas dosis de benzodiazepina y/o ketamina como adyuvantes para
disminuir el riesgo de despertar intraoperatorio, y administramos un NMBA según sea
necesario. (Consulte "Mantenimiento de la anestesia general: descripción general" .)

Reservamos el uso de TIVA para pacientes que requieren parámetros de ventilación especiales
(p. ej., ventilación de alta frecuencia). Cuando seleccionamos una técnica TIVA, preferimos
infusiones continuas de ketamina , propofol y un opioide (p. ej., fentanilo o remifentanilo ), en
combinación con un NMBA. Un estudio retrospectivo en pacientes quemados sometidos a
desbridamiento e injerto comparó una técnica de anestesia basada en inhalación con una
técnica TIVA basada en ketamina que incluía propofol y un opioide; los resultados generales y el
uso de vasopresores fueron similares [ 59 ].

Uso de NMBA  :  la supervisión estrecha del grado de bloqueo neuromuscular es de vital
importancia después de la administración de NMBA. Aproximadamente una semana después
de las quemaduras que involucran >30 por ciento de TBSA, se desarrolla una resistencia a todos
los NMBA no despolarizantes que es proporcional al tamaño de la quemadura, con una
resistencia máxima que ocurre de cinco a seis semanas después de la lesión [ 60 ]. Además, se
acorta el tiempo de recuperación del bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, a menudo es
necesario aumentar las dosis y la frecuencia de administración de NMBA para superar
parcialmente esta mayor resistencia y una recuperación más rápida [ 41,61-64 ].

La resistencia a todos los NMBA no despolarizantes ocurre, en parte, debido a la regulación

positiva de las subunidades nAChR, como se describe anteriormente [ 56,57 ]. Un factor
adicional es un aumento en los niveles de alfa 1-glucoproteína de fase aguda, con una mayor
unión de los NMBA a la proteína [ 61 ]. Además, puede ocurrir una mayor eliminación renal de
NMBA en la última etapa hiperdinámica (flujo) de la lesión por quemadura debido a la
normalización de los niveles agudos de glucoproteínas y al aumento de la filtración glomerular
[ 41,62 ].

En el caso de los NMBA no despolarizantes atracurio y cisatracurio , que se metabolizan en el

plasma a través de la eliminación de Hofmann independiente de órganos, la resistencia se
produce principalmente debido a la regulación al alza de los nAChR en lugar de a la unión
alterada de proteínas [ 63 ]. (Consulte "Uso clínico de agentes bloqueadores neuromusculares
en anestesia", sección sobre 'Cisatracurio' y "Uso clínico de agentes bloqueadores
neuromusculares en anestesia", sección sobre 'Atracurio' ).

A pesar de la regulación al alza del receptor de ACh y estos efectos farmacocinéticos sobre la
actividad del NMBA, no modificamos la dosificación ni el momento de administración de los
agentes anticolinesterásicos (p. ej., neostigmina ) o sugammadex para revertir el bloqueo
neuromuscular. (Consulte "Uso clínico de agentes bloqueadores neuromusculares en
anestesia", sección sobre 'Reversión del bloqueo neuromuscular' ).

Uso de opiáceos intraoperatorios  :  los opiáceos como el fentanilo o la hidromorfona son un
componente esencial de una técnica anestésica equilibrada, especialmente porque se anticipa
un dolor posoperatorio significativo.

Las dosis de opiáceos se reducen durante la fase de reanimación aguda (reflujo) porque la
eliminación metabólica puede verse afectada por la disfunción hepática [ 65 ]. En la fase de
recuperación (flujo) posterior, los requisitos de opioides pueden aumentar debido a sus
volúmenes de distribución sustancialmente expandidos (es decir, expansión por dilución) [ 2,40
]. Además, el grado de uso preoperatorio de opioides afecta la dosificación intraoperatoria de
opioides, particularmente para pacientes con quemaduras grandes que han requerido terapia
prolongada con opioides y/o opioides de acción prolongada. Cerca del final del procedimiento
quirúrgico, los opioides pueden titularse para lograr una frecuencia respiratoria espontánea
adecuada para individualizar la dosificación.

Uso de anestesia local y regional  :  las técnicas de anestesia local y regional brindan
anestesia intraoperatoria complementaria, mejoran la analgesia posoperatoria y reducen los
requisitos de opioides [ 2 ]. (Consulte 'Desafíos en el manejo del dolor' a continuación).

● Anestesia local – El volumen de anestesia local que se puede infiltrar sin llegar a dosis
tóxicas es limitado. La infiltración tumescente subcutánea de anestésicos locales para
cirugía cutánea puede proporcionar una anestesia quirúrgica adecuada, con menos
pérdida de sangre de los sitios donantes del injerto [ 66-68 ]. Los sitios donantes suelen
ser más dolorosos que la herida por quemadura injertada porque son lesiones recientes.
En un estudio de viabilidad (n = 8 pacientes), el dolor posoperatorio disminuyó mediante
la infusión continua de bupivacaína subcutánea en los sitios donantes [ 69 ].

● Anestesia regional: las técnicas de anestesia regional son particularmente útiles para la
escisión intraoperatoria de quemaduras pequeñas y/o localizadas [ 70 ]. Sin embargo, la
eficacia de las técnicas regionales como único anestésico para procedimientos quirúrgicos
en pacientes quemados suele estar limitada debido a la ubicación y el tamaño de las
lesiones por quemadura, el uso de múltiples sitios donantes distantes para la extracción
de piel y las lesiones traumáticas dolorosas asociadas.

MANEJO DE LÍQUIDOS Y TRANSFUSIONES

El volumen intravascular y la hemodinámica se mantienen para optimizar la perfusión de

órganos diana y prevenir el shock por quemaduras [ 2 ]. La American Burn Association (ABA)
recomienda mantener la producción de orina ≥0,5 ml/kg por hora para adultos y ≥1 ml/kg por
hora para niños, aunque los mejores criterios de valoración para la adecuación de la
reanimación después de una lesión por quemadura importante no están determinados de
manera concluyente. (Ver "Visión general del manejo del paciente con quemaduras graves",
sección sobre 'Manejo de cuidados intensivos' y "Quemaduras térmicas moderadas y severas
en niños: manejo de emergencias", sección sobre 'Monitoreo del estado de líquidos' ).

Administración de fluidos
● Selección de líquido : normalmente administramos soluciones cristaloides en lugar de
soluciones coloides durante la fase inicial de la reanimación de quemaduras [ 10,71 ]. Sin
embargo, algunas instituciones administran soluciones hipertónicas o coloides (p. ej.,
albúmina purificada, plasma fresco congelado [PFC]), especialmente si los pacientes
tienen una producción de orina inadecuada o evidencia de mala perfusión (p. ej., valores
elevados de lactato) [ 11,72 ] (ver ' Valores de laboratorio' arriba). Aunque en algunos
centros se administran agentes vasoactivos como la norepinefrina para reducir la
administración del volumen inicial y mejorar el gasto cardíaco en las primeras fases de la
reanimación [ 11 ].], los vasoconstrictores se evitan o minimizan durante el período
perioperatorio porque pueden inducir isquemia en el sitio del injerto quemado que puede
afectar negativamente el éxito del injerto. (Consulte "Atención de emergencia de
quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos", sección sobre "Reanimación con
líquidos" y "Manejo intraoperatorio de líquidos", sección sobre "Elección de líquidos:
cristaloides, coloides o sangre" .)

● Volumen de líquido : en general, las pérdidas de volumen intraoperatorias se suman al

volumen de líquido de reanimación guiado por fórmula (p. ej., fórmula ABA) para estimar
la administración óptima de líquido durante los procedimientos quirúrgicos para el
tratamiento de quemaduras (p. ej., desbridamiento o escarotomías). (Consulte "Atención
de emergencia de quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos", sección sobre
"Estimación de los requisitos iniciales de líquidos" .)

Sin embargo, la administración de fluidos intraoperatorios, así como las decisiones de

transfusión (consulte 'Decisiones de transfusión' a continuación), se ajustan de acuerdo
con la magnitud de las escisiones por quemadura, el volumen de la pérdida de sangre (las
escisiones grandes provocan una mayor pérdida de sangre y requieren más reemplazo de
volumen), la profundidad de la quemadura (las escisiones de espesor parcial implican una
mayor pérdida de sangre que las escisiones de espesor total), técnicas hemostáticas
específicas utilizadas (p. ej., vasoconstrictores tópicos) y administración quirúrgica de
líquido tumescente. (Consulte "Atención de emergencia de quemaduras térmicas
moderadas y graves en adultos", sección "Reanimación con líquidos" .)

La reposición óptima de líquidos evita la reanimación insuficiente o excesiva, que pueden

dar lugar a más complicaciones en el período posoperatorio (consulte "Evaluación del
estado del volumen intravascular" más arriba). Los factores de orientación incluyen la
gravedad estimada de la pérdida de sangre en curso, las mediciones de hemoglobina, el
desarrollo de hipoxemia, la cantidad adecuada de orina y la evaluación clínica de la
perfusión. Los valores de laboratorio (p. ej., déficit de base y lactato sérico) brindan
 información adicional sobre la adecuación del volumen de líquido intravascular, aunque
esta información no es contemporánea y no refleja cambios agudos inmediatos. (Consulte
'Parámetros hemodinámicos dinámicos' arriba y 'Valores de laboratorio' arriba).

Decisiones de transfusión

● Estrategia de transfusión restrictiva : empleamos una estrategia de transfusión

restrictiva en pacientes hemodinámicamente estables sin pérdida masiva de sangre, con
transfusión de una unidad de concentrados de glóbulos rojos (RBC) a un umbral de
transfusión de hemoglobina de <7 a 8 g/dL (hematocrito <21 a 24 por ciento), similar a
otros procedimientos quirúrgicos [ 73-77 ] (ver "Transfusión intraoperatoria y
administración de factores de coagulación"). Sin embargo, las decisiones de transfundir
son individualizadas y, por lo general, usamos un umbral de hemoglobina más alto de <9
g/dL (aproximadamente equivalente a un hematocrito ≤27 por ciento) en pacientes que
tienen sangrado significativo en curso, un síndrome coronario agudo conocido o signos
de insuficiencia miocárdica. u otra isquemia de órganos. Las pérdidas de sangre
intraoperatorias durante el desbridamiento de quemaduras o las escarotomías pueden
ser grandes. Se calcula que se pierde el 2,6 % del volumen total de sangre de un paciente
adulto (o el 3,4 % en niños) por cada 1 % de herida por quemadura extirpada o autoinjerto
obtenido [ 78,79 ]. (Consulte "Atención de emergencia de quemaduras térmicas
moderadas y graves en adultos", sección sobre 'Transfusión de sangre' ).

En un ensayo multicéntrico aleatorizado en 345 pacientes con ≥20 por ciento de

quemaduras de TBSA, una estrategia de transfusión de hemoglobina restrictiva con el
umbral establecido en 7 a 8 g/dl resultó en menos unidades transfundidas de glóbulos
rojos en comparación con una estrategia liberal con el umbral establecido en 10 a 11 g/dL
[ 74 ]. La media de unidades transfundidas/paciente fue de 20,3 ± 32,7 en el grupo de
transfusión restrictiva frente a 31,8 ± 44,3 en el grupo de transfusión liberal (p <0,001). Los
resultados secundarios que incluyeron infección del torrente sanguíneo, disfunción
orgánica y mortalidad no difirieron entre los grupos de transfusión restrictiva y liberal [
74]. Los beneficios potenciales de un umbral de transfusión de glóbulos rojos restrictivo
en otras poblaciones de pacientes quirúrgicos y en estado crítico (p. ej., menor riesgo de
complicaciones infecciosas y mortalidad) se analizan por separado. (Consulte "Transfusión
intraoperatoria y administración de factores de coagulación", sección "Glóbulos rojos" .)

● Otras técnicas para minimizar la transfusión : se utilizan varias técnicas para minimizar
el sangrado intraoperatorio y la necesidad de transfusión durante los procedimientos
quirúrgicos en pacientes quemados, incluida la aplicación de trombina tópica , el uso de
dispositivos de compresión (torniquetes), la inyección tópica o subcutánea de
vasoconstrictores (p. ej., epinefrina , análogos de vasopresina, fenilefrina ) y el uso de
procedimientos por etapas [ 80 ]. Se puede usar una combinación de estas técnicas para
disminuir la pérdida de sangre y los requisitos de transfusión [ 81 ]. A pesar de estos
esfuerzos, las escisiones por quemadura a menudo se acompañan de una pérdida de
sangre significativa.

La epinefrina tópica es la técnica más comúnmente utilizada para limitar la pérdida de

sangre tanto en la escisión de quemaduras como en los sitios de extracción de piel del
donante. El anestesiólogo debe controlar los posibles efectos sistémicos de la epinefrina
absorbida (p. ej., aumento de la presión arterial, la frecuencia cardíaca o la glucosa sérica)
después de la aplicación tópica o la inyección subcutánea [ 82,83 ]. En comparación con
otros pacientes que necesitan injertos de piel, el uso de epinefrina tópica durante el
injerto de piel en pacientes quemados resultó en un aumento de los niveles séricos de
epinefrina y lactato, una mayor relación lactato-piruvato y frecuencias cardíacas más altas
en un estudio [ 82]. Sin embargo, otros estudios no informaron diferencias en los niveles
de catecolaminas o parámetros hemodinámicos cuando se usaron soluciones de
epinefrina en pacientes quemados versus pacientes sometidos a otros procedimientos
quirúrgicos [ 84,85 ]. La infiltración subcutánea de las zonas donantes de piel con 5
mcg/ml de fenilefrina reduce eficazmente la pérdida de sangre sin efectos sistémicos [ 86
]. Sin embargo, el uso de vasoconstrictores tópicos o subcutáneos, como fenilefrina o
epinefrina, puede enmascarar la hipovolemia durante la escisión de grandes áreas de
tejido quemado.

La administración de ácido tranexámico (TXA), un análogo de la lisina que inhibe la

fibrinólisis, puede mejorar la hemostasia en la cirugía de quemaduras como en otros tipos
de cirugía de trauma. Sin embargo, el riesgo de tromboembolismo es una preocupación,
particularmente en pacientes quemados [ 87,88 ]. Pequeños estudios de TXA
administrados como una dosis única antes de la incisión quirúrgica para procedimientos
quirúrgicos en pacientes quemados observaron una reducción de la pérdida de sangre,
mientras que no se observaron efectos secundarios como el tromboembolismo [ 89,90 ].
(Consulte "Manejo perioperatorio de la sangre: estrategias para minimizar las
transfusiones", sección sobre "Agentes antifibrinolíticos" y "Anestesia para pacientes
adultos con traumatismos", sección sobre "Productos sanguíneos específicos y otras
terapias" .)

No administramos factor VII recombinante activado (rFVIIa) para reducir la transfusión

debido al mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas en pacientes quemados [
87,88 ]. Aunque el uso de rFVIIa se asoció con una reducción del 60 % en la cantidad de
 productos sanguíneos transfundidos en un estudio pequeño de 18 pacientes con lesiones
por quemaduras [ 91 ], se ha observado un mayor riesgo de trombosis en varios entornos
[ 92 ].

● Transfusión masiva de sangre y coagulopatía : los pacientes con quemaduras graves

pueden experimentar una coagulopatía inducida por un trauma intraoperatorio debido a
cambios de fluidos, hemodilución e hipotermia, particularmente si hay otras lesiones
traumáticas concurrentes [ 93,94 ]. (Consulte 'Administración de líquidos' más arriba).

Ocasionalmente, los pacientes experimentan una pérdida de sangre intraoperatoria

masiva (es decir, >50 por ciento del volumen de sangre) durante los procedimientos de
escisión e injerto para quemaduras grandes o graves. Cuando esto ocurre, limitamos la
administración de cristaloides (consulte 'Administración de líquidos' más arriba) y
empleamos un protocolo de reanimación con una proporción de 1:1 de glóbulos rojos a
FFP empaquetado con administración de plaquetas y crioprecipitado según sea necesario.
Este enfoque es similar a los protocolos de transfusión masiva en otros entornos [ 95 ].
(Ver "Transfusión de sangre masiva", sección sobre 'Enfoque del volumen y reemplazo de
sangre' ).

GESTIÓN DE LA TEMPERATURA

Prevenimos la hipotermia intraoperatoria mediante el uso de dispositivos de calentamiento por

convección (es decir, calentadores de aire forzado), la administración de líquidos intravenosos
calientes, el mantenimiento de una temperatura ambiente cálida ≥25 °C y la reducción al
mínimo del área de superficie corporal expuesta. Como se explica en un tema aparte, la
hipotermia se asocia con un mayor riesgo de coagulopatía, infección, incluida la sepsis, y
mortalidad. (Consulte "Manejo de la temperatura perioperatoria" .)

Los pacientes quemados tienen un riesgo particularmente alto de hipotermia perioperatoria

debido a la pérdida acelerada de calor por evaporación, convección y radiación a través de la
piel lesionada, exacerbada por la exposición prolongada de una gran superficie a la
temperatura ambiente durante la duración del procedimiento quirúrgico [ 2,96 ]. Incluso si no
hay áreas de la piel quemadas, la temperatura ambiente fría puede reducir significativamente
la temperatura central, particularmente durante la primera hora después de la inducción de la
anestesia. El tiempo de exposición incluye la preparación de la piel y los procedimientos
quirúrgicos, incluida la escisión en los sitios del injerto y del donante. La hipotermia se exacerba
con la administración de líquidos intravenosos (IV) fríos. Por todas estas razones, los pacientes
con quemaduras importantes pueden perder hasta 1 °C cada 15 minutos si se exponen a la
temperatura ambiente.

MANEJO POSTOPERATORIO

Uso de ventilación mecánica  :  la ventilación mecánica posoperatoria generalmente es

necesaria para pacientes con:

● Lesión por quemadura por inhalación, particularmente si se desarrolla el síndrome de

dificultad respiratoria aguda (SDRA). El papel de la oxigenación por membrana
extracorpórea para la insuficiencia respiratoria grave en pacientes con quemaduras e
inhalación de humo no está claro y requiere más estudio [ 97,98 ].

● El aumento del riesgo de sangrado continuo o el regreso frecuente al quirófano para una
cirugía adicional generalmente no se extuban [ 2 ].

● Riesgo de interrupción del injerto debido al movimiento (p. ej., injerto de hoja delicada en
la cara y el cuello). La ventilación mecánica postoperatoria en un paciente profundamente
sedado minimiza este riesgo.

Desafíos en el manejo del dolor  :  el manejo continuo del dolor y la sedación intermitente
para los procedimientos al lado de la cama son prioridades de tratamiento en el período
posoperatorio [ 2 ]. La tolerancia a los opioides, caracterizada por una respuesta analgésica
cada vez más deficiente a las dosis estándar de analgésicos, es un factor que hace que el
manejo del dolor sea un desafío durante todas las fases del cuidado de las quemaduras [ 99 ].
Por lo tanto, usamos técnicas multimodales de ahorro de opioides que incluyen analgésicos no
opioides y técnicas anestésicas locales o regionales siempre que sea posible. Estas técnicas
farmacológicas y no farmacológicas de manejo del dolor han sido revisadas por el Comité de
Atención de Quemaduras de la Asociación Estadounidense de Quemaduras (ABA, por sus siglas
en inglés) [ 100]. Las recomendaciones clave incluyen la necesidad de una evaluación regular
del dolor utilizando herramientas apropiadas, individualizando la terapia con opioides, usando
analgésicos no opioides (p. ej., paracetamol , ketamina ) siempre que sea posible, incorporando
técnicas de analgesia regional y enfatizando el uso de técnicas no farmacológicas
concomitantes. (Consulte "Manejo del dolor y la picazón de la herida por quemadura" y "Control
del dolor en el paciente adulto gravemente enfermo", sección sobre "Analgesia multimodal" .)

● Agentes farmacológicos: los agentes farmacológicos específicos utilizados para controlar

el dolor posoperatorio en pacientes quemados incluyen:
• Opioides: los opioides siguen siendo un pilar de la terapia en pacientes quemados. Sin
embargo, la tolerancia aguda, un fenómeno por el cual la administración de opioides
tiene un efecto decreciente durante un período corto de tiempo, puede desarrollarse
en pacientes quemados después de solo dos semanas de uso ininterrumpido de
opioides, particularmente en pacientes con abuso de opioides preexistente. El uso de
opioides de acción prolongada puede ser útil en algunos pacientes quemados [
101,102 ]. La metadona tiene una ventaja analgésica adicional debido al bloqueo del
receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), lo que reduce la liberación de glutamato (ver
"Usos perioperatorios de opioides intravenosos: Agentes específicos", sección sobre
"Metadona"). En particular, es posible que los pacientes con lesiones por quemaduras
desarrollen hiperalgesia inducida por opioides (OIH), una condición distinta de la
tolerancia aguda que se caracteriza por sensibilización nociceptiva, con mayor
sensibilidad a los estímulos dolorosos. Estos fenómenos pueden aumentar el dolor
posoperatorio y los requerimientos de dosis de opioides. Los detalles sobre el uso de
opioides en pacientes con lesiones por quemaduras y otras enfermedades críticas
están disponibles en otros temas:

- (Consulte "Manejo del dolor y la picazón de las heridas por quemadura", sección
sobre "Analgésicos opioides" .)
- (Consulte "Usos perioperatorios de opioides intravenosos en adultos:
consideraciones generales", sección "Prevención y manejo de los efectos adversos
de los opioides" .)
- (Ver "Control del dolor en el paciente adulto críticamente enfermo", sección sobre
'Analgésicos opioides' ).

• Ketamina : la ketamina tiene una potente eficacia analgésica mediada por el bloqueo
del receptor NMDA, que puede producir un alivio analgésico en pacientes con
tolerancia a los opioides y/o OIH [ 99,103-105 ]. Por estas razones, la ketamina a
menudo se administra a pacientes quemados fuera del quirófano durante los cambios
de vendajes, la hidroterapia y otros procedimientos [ 100 ].

Otros efectos beneficiosos de la ketamina incluyen la broncodilatación y el

mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y los reflejos de las vías respiratorias [
2,106,107 ]. Además, la anestesia intravenosa total basada en ketamina (TIVA) se ha
utilizado para tratar pacientes con quemaduras en estado crítico que requieren
ventilación mecánica perioperatoria especializada, lo que impide el uso de una
máquina de anestesia y agentes anestésicos inhalatorios [ 59 ]. (Consulte "Manejo del
dolor y la picazón de las heridas por quemadura", sección sobre "Analgésicos no
 opioides" y "Control del dolor en el paciente adulto gravemente enfermo", sección
sobre "Ketamina" .)

• Dexmedetomidina : la dexmedetomidina proporciona sedación, ansiolisis y analgesia,

con menos depresión respiratoria que otros sedantes, y a menudo se usa como
complemento para el tratamiento del dolor, particularmente como sedante de primera
línea en el paciente quemado intubado [ 100,108 ]. (Ver "Control del dolor en el
paciente adulto críticamente enfermo", sección sobre 'Dexmedetomidina' ).

• Acetaminofeno : el acetaminofeno se usa de forma rutinaria en muchos centros de

quemados como parte de un régimen de dolor multimodal. (Ver "Control del dolor en
el paciente adulto en estado crítico", sección sobre 'Acetaminofén' ).

Aunque se ha descrito la administración de otros agentes analgésicos sistémicos (p. ej.,

gabapentinoides, lidocaína ), los datos que demuestran su eficacia son limitados en
pacientes con quemaduras; por lo tanto, el uso de estos agentes es poco común.

● Agentes no farmacológicos: las técnicas no farmacológicas se usan para controlar el dolor

posoperatorio cuando es factible, incluida la infiltración de anestésicos locales y técnicas
de anestesia regional, que pueden reducir los requisitos de opioides, mejorar el alivio del
dolor y la satisfacción del paciente, y promover la rehabilitación [ 2 ]. (Consulte 'Uso de
anestesia local y regional' más arriba).

Otros problemas  :  otras intervenciones terapéuticas críticas, incluido el apoyo nutricional, el
control de la temperatura, la administración de bloqueadores beta y la profilaxis de la
trombosis venosa profunda se inician o continúan en el período posoperatorio temprano.
(Consulte "Resumen de las complicaciones de las lesiones por quemaduras graves" .)

PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN DE CICATRICES POSTERIORES

Los procedimientos de revisión de cicatrices se pueden realizar semanas o años después de la

lesión por quemadura inicial. La lesión pulmonar generalmente se resuelve en el momento de
estos procedimientos posteriores. Sin embargo, el manejo de las vías respiratorias puede ser
difícil debido al depósito de tejido fibroso y la cicatrización. Por ejemplo, las contracturas de la
piel del cuello y la boca pueden distorsionar la anatomía de las vías respiratorias superiores,
provocando una apertura de la boca severamente constreñida y/o un movimiento limitado del
cuello (en particular, la extensión del cuello). Algunos pacientes desarrollan estenosis traqueal
como consecuencia de una intubación traqueal prolongada y/o colocación de una
traqueotomía. El manejo de una vía aérea potencialmente difícil se describe en detalle en una
guía práctica desarrollada por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y en un
tema separado [ 109 ]. (Ver “Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general en adultos” .

En particular, las contracturas de la pared torácica pueden resultar de quemaduras troncales

circunferenciales curadas espontáneamente o injertadas, creando una restricción debido a la
disminución de la distensibilidad de la pared torácica. (Consulte "Anestesia para pacientes con
enfermedad pulmonar intersticial u otros trastornos restrictivos" .)

Otras consideraciones incluyen la necesidad de un enfoque analgésico multimodal después de

procedimientos dolorosos para tratar las cicatrices de quemaduras, incluida la evaluación
vigilante del dolor y la atención compasiva a la ansiedad y otros contribuyentes psicosociales al
dolor [ 27 ]. La tolerancia a los opioides (o incluso la hiperalgesia) adquirida durante el
tratamiento inicial de una quemadura importante crea desafíos para el tratamiento del dolor
durante los procedimientos posteriores. Las estrategias incluyen la consulta temprana con
especialistas en dolor y el uso de infusión de lidocaína y/o agentes analgésicos moduladores de
N-metil-D-aspartato (NMDA).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Atención del paciente con lesión por quemadura" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Evaluación preanestésica : la evaluación preanestésica incluye la comprensión del

procedimiento propuesto (p. ej., posicionamiento, limitaciones para las limitaciones del
acceso vascular, pérdida potencial de sangre), presencia de lesión por inhalación y
disfunción respiratoria asociada, posibilidad de vía aérea difícil, estado actual del volumen
cardiovascular e intravascular, y si la suplementación nutricional (enteral, parenteral) debe
continuarse durante todo el período perioperatorio. (Consulte 'Evaluación preanestésica'
más arriba).

● Consideraciones de monitoreo : pueden ser necesarias estrategias para abordar las

limitaciones en los sitios disponibles para los monitores estándar (p. ej., almohadillas de
electrocardiograma, manguito de presión arterial, sonda de oximetría de pulso). Por lo
general, monitoreamos los parámetros hemodinámicos dinámicos para mantener un
volumen intravascular óptimo y guiar la terapia vasoactiva, mediante una evaluación
 visual cualitativa de la forma de onda intraarterial ( figura 2 ) o dispositivos disponibles
comercialmente ( tabla 1 ). Controlamos de forma intermitente los gases en sangre
arterial, incluido el lactato, ya que los niveles elevados indican una perfusión tisular global
reducida. (Consulte 'Monitorización intraoperatoria' más arriba).

● Manejo de las vías respiratorias (consulte 'Manejo de las vías respiratorias' más arriba).

• Ventilación con bolsa-mascarilla: puede ser necesaria una técnica de ventilación con
bolsa-mascarilla entre dos personas para lograr una ventilación adecuada en pacientes
con quemaduras faciales.

• Intubación con endoscopio flexible de fibra óptica : cuando la permeabilidad de las

vías respiratorias superiores es una preocupación, sugerimos la intubación con
endoscopio flexible de fibra óptica para identificar anomalías específicas y maximizar
las posibilidades de una intubación exitosa ( algoritmo 1 ).

• Fijación del tubo endotraqueal (ETT) : las técnicas para lograr una fijación adecuada
del ETT incluyen la colocación de cinta de tela alrededor del tubo asegurada con lazos
de traqueotomía, alambres interdentales, suturas quirúrgicas alrededor de los dientes
o suturas circunmandibulares, nasomaxilares o transeptales.

● Manejo anestésico : la farmacocinética y la farmacodinámica alteradas afectan a los

anestésicos, analgésicos y relajantes musculares debido a niveles reducidos de albúmina
plasmática (con mayor volumen de distribución y fracción libre disponible de
medicamentos que se unen a la albúmina), alteraciones en receptores de fármacos
específicos y factores cardiovasculares. (Consulte 'Farmacocinética y farmacodinámica
alteradas' más arriba).

• Inducción : normalmente administramos ketamina o etomidato para inducir la

anestesia durante la fase de reanimación aguda (reflujo), junto con una pequeña dosis
de opioides. Los anestésicos de inducción se administran con precaución (es decir,
administración lenta en dosis reducidas) para evitar la hipotensión. (Ver 'Inducción'
arriba.)

• Succinilcolina : durante las primeras 48 horas después de una quemadura importante,

se puede usar succinilcolina (SCh). Sin embargo, la SCh se evita después de las
primeras 48 horas y durante al menos un año después, debido al riesgo de
hiperpotasemia grave aguda y arritmias potencialmente mortales. (Consulte 'Uso de
succinilcolina' más arriba).
 • Mantenimiento : por lo general, seleccionamos una técnica basada en la inhalación o
"equilibrada" para mantener la anestesia para la cirugía de quemaduras (empleando
un anestésico por inhalación, un opioide y un agente bloqueante neuromuscular
[NMBA]) porque los costos son más bajos en comparación con el uso de anestesia
intravenosa total ( técnicas TIVA). (Consulte 'Elección de la técnica de mantenimiento'
más arriba).

• Uso de NMBA no despolarizantes : la monitorización estrecha del grado de bloqueo

neuromuscular es de vital importancia después de la administración de NMBA.
Aproximadamente una semana después de las quemaduras que involucran >30 por
ciento del área de superficie corporal total (TBSA), se desarrolla resistencia a todos los
NMBA y alcanza su punto máximo entre cinco y seis semanas después de la lesión.
Además, se acorta el tiempo de recuperación del bloqueo neuromuscular. Por lo tanto,
a menudo es necesario aumentar las dosis y la frecuencia de administración de NMBA
para superar parcialmente la mayor resistencia y una recuperación más rápida.
(Consulte 'Uso de NMBA' más arriba).

• Uso de opiáceos : las dosis de opiáceos se reducen durante la fase de reanimación

aguda (reflujo) porque la eliminación metabólica puede verse afectada por la
disfunción hepática. En la fase de recuperación (flujo) subsiguiente, los requisitos de
opioides pueden aumentar debido al mayor volumen de distribución que da como
resultado la dilución de proteínas y la disminución de la unión a proteínas. (Consulte
'Uso de opioides intraoperatorios' más arriba).

• Anestesia local y regional: las técnicas de anestesia local y regional brindan analgesia
intraoperatoria complementaria y pueden mejorar la analgesia posoperatoria para
disminuir los requerimientos de opiáceos. (Consulte 'Uso de anestesia local y regional'
más arriba).

● Manejo de fluidos y transfusiones

• Administración de cristaloides : generalmente administramos soluciones de

cristaloides durante la fase de reanimación, aunque algunas instituciones administran
soluciones hipertónicas o coloides (p. ej., albúmina purificada, plasma fresco
congelado [PFC]), especialmente si los pacientes tienen una diuresis inadecuada o
evidencia de mala perfusión. (Consulte 'Administración de líquidos' más arriba).

Las pérdidas de volumen intraoperatorias se suman al volumen de líquido de

reanimación guiado por fórmula (p. ej., fórmula de Parkland), con ajustes según la
magnitud de las escisiones por quemadura, el volumen de pérdida de sangre, la
 profundidad de la quemadura y el uso de técnicas hemostáticas quirúrgicas o la
administración de líquido tumescente. (Consulte "Atención de emergencia de
quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos", sección "Estimación de los
requisitos iniciales de líquidos" .).

• Decisiones de transfusión : empleamos una estrategia de transfusión restrictiva en

pacientes hemodinámicamente estables sin pérdida masiva de sangre, con transfusión
de una unidad de glóbulos rojos concentrados (RBC) a un umbral de transfusión de
hemoglobina de <7 a 8 g/dL (hematocrito <21 a 24 por ciento). (Consulte 'Decisiones de
transfusión' más arriba).

● Manejo de la temperatura : prevenimos la hipotermia intraoperatoria mediante el uso de

dispositivos de calentamiento por convección (es decir, calentadores de aire forzado), la
administración de líquidos intravenosos (IV) calientes, el mantenimiento de una
temperatura ambiente cálida ≥25 °C y la reducción al mínimo del área de superficie
corporal expuesta. (Consulte 'Gestión de la temperatura' más arriba).

● Manejo postoperatorio

• Ventilación mecánica: la ventilación mecánica posoperatoria generalmente es

necesaria para pacientes con lesiones por quemaduras por inhalación, mayor riesgo de
sangrado continuo o regreso frecuente a la sala de operaciones para cirugía adicional,
o riesgo de interrupción del injerto debido al movimiento. (Consulte 'Uso de ventilación
mecánica' más arriba).

• Manejo del dolor : la tolerancia a los opioides hace que el manejo del dolor sea un
desafío. Por lo tanto, usamos técnicas multimodales de ahorro de opiáceos que
incluyen analgésicos no opiáceos (p. ej., ketamina , dexmedetomidina ) y técnicas
anestésicas locales o regionales cuando es factible. (Consulte 'Desafíos en el manejo
del dolor' más arriba).

● Procedimientos posteriores de revisión de cicatrices: los procedimientos de revisión

de cicatrices se pueden realizar semanas o años después de la lesión por quemadura
inicial cuando el manejo de las vías respiratorias y la ventilación puede ser difícil debido a
las contracturas de la piel del cuello y la boca que distorsionan la anatomía de las vías
respiratorias superiores (p. ej., apertura de la boca severamente constreñida, movimiento
del cuello), estenosis traqueal o contracturas de la pared torácica que causan un defecto
pulmonar restrictivo. (Consulte 'Procedimientos posteriores de revisión de cicatrices' más
arriba).
RECONOCIMIENTO

El equipo editorial de UpToDate reconoce a Sam Sharar, MD, quien contribuyó a las versiones
anteriores de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 94580 Versión 21.0
GRÁFICOS

Gráfico de Lund-Browder modificado

Los números se refieren al porcentaje de superficie corporal quemada.

Gráfico 71190 Versión 4.0

Volumen de respuesta para guiar la terapia de fluidos

Relación de Frank-Starling con las variaciones respiratorias correspondientes en la forma de

onda de la presión arterial. Las grandes variaciones respiratorias en la presión arterial o en las
formas de onda pletismográficas indican que el paciente se encuentra en la parte empinada de
la relación de Frank-Starling . Pequeñas variaciones indican que el paciente está en la meseta.
Los conceptos de maximización del gasto cardíaco apuntan a aumentar el gasto cardíaco hasta
que alcance la meseta de la relación de Frank-Starling. Este objetivo, como se demuestra en esta
figura, podría lograrse minimizando la variación respiratoria en la presión arterial o la forma de
onda pletismográfica.

* Forma de onda arterial obtenida a partir de monitorización arterial invasiva.

Modificado con autorización de: Rinehart J, Liu N, Alexander B, Cannesson M. Sistemas de circuito cerrado en
anestesia: ¿Existe potencial para el manejo de fluidos de circuito cerrado y la optimización hemodinámica? Anesth
Analg 2012; 114:130. Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins.

Gráfico 86275 Versión 7.0

Parámetros dinámicos para la fluidoterapia intraoperatoria

  Ventaja Desventaja

Variaciones de la presión Fácil de calcular manualmente Depende de la presión

sistólica diastólica y de los cambios en la
presión pleural

(No ha sido estudiado en

decúbito prono )

Variaciones de presión de Directamente relacionado con No es fácil de calcular

pulso las variaciones del volumen manualmente
sistólico
Necesita un dispositivo
específico para la visualización
continua

Variaciones del volumen Análisis preciso a pesar de Necesita dispositivo específico

sistólico múltiples extrasístoles

Modificado con permiso de: Biais M, Ouattara A, Janvier G, Sztark F. Escenario de caso: Variaciones respiratorias en la
presión arterial para guiar el manejo de fluidos en pacientes con ventilación mecánica. Anestesiología 2012; 116:1354.
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins.

Gráfico 85850 Versión 9.0

Medición por TEE del diámetro telediastólico del VI en la proyección mediopapi
paciente con tamaño ventricular normal

Imágenes de corte transversal del plano X del eje corto (panel izquierdo) y del eje largo (panel derecho) del V
intraoperatorio al final de la diástole (flecha inmediatamente después de la onda p del ECG) para medir el LV
función normal del VI. De acuerdo con las pautas de la ASE, la medición debe tomarse a nivel de la cuerda m
del tamaño de la cavidad ventricular al comparar el estudio de ETE con un ecocardiograma transtorácico co
transgástricas de ETE, se pueden usar imágenes del plano X para alinear el plano del eje largo del VI perpen
ultrasonido para lograr una verdadera sección transversal del eje corto del VI y ajustar la profundidad del tr
medición. a nivel de la cuerda mitral del ventrículo izquierdo. El LVIDd fue 4. 5 cm medidos desde la base de
endocardio o el borde compactado del endocardio hasta valores aproximados obtenidos por angiografía. La
generalmente se realizan desde la pared inferior hasta la pared anterior a lo largo de la dirección axial del h
máxima resolución.
VI: ventrículo izquierdo; ETE: ecocardiografía transesofágica; ECG: electrocardiograma; LVIDd: diámetro tele
ASE: Sociedad Americana de Ecocardiografía.

Cortesía de Igor Feinstein, MD, PhD, y Albert T Cheung, MD.

Gráfico 109236 Versión 6.0

Medición de TEE del área telediastólica del VI en la vista papilar media transgás
un paciente con tamaño ventricular normal

Vista transgástrica mediopapilar de eje corto telediastólico del LV en un paciente con función ventricular no
que demuestra la medición cuantitativa del área telediastólica. Tenga en cuenta que al medir el área teledia
los músculos papilares deben excluirse del trazado.

VI: ventrículo izquierdo; ETE: ecocardiografía transesofágica; bpm: latidos por minuto.

Gráfico 104503 Versión 7.0

Valores normales para tamaño LV de TEE 2D

Masculino Femenino
Parámetro
Media ± DE gama 2-SD Media ± DE gama 2-SD

Dimensión interna del VI

Dimensión diastólica (mm) 50,2 ± 4,1 42,0 a 58,4 45,0 ± 3,6 37,8 a 52,2

Dimensión sistólica (mm) 32,4 ± 3,7 25,0 a 39,8 28,2 ± 3,3 21,6 a 34,8

Volúmenes LV (biplano)

VED del VI (mL) 106 ± 22 62 a 150 76 ± 15 46 a 106

ESV VI (mL) 41 ± 10 21 a 61 28 ± 7 14 a 42

Valores normales de los parámetros ecocardiográficos 2D del tamaño del VI según sexo.

2D: bidimensional; ETE: ecocardiografía transesofágica; VI: ventrículo izquierdo; EDV: volumen
telediastólico; ESV: volumen telesistólico.

Figura original modificada para esta publicación. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recomendaciones para la
cuantificación de cámaras cardíacas por ecocardiografía en adultos. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1. Tabla utilizada con
el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 106967 Versión 3.0

Manejo intraoperatorio de la vía aérea después de una lesión por
quemadura

NMBA: agente bloqueante neuromuscular.

* Consulte el contenido de UpToDate sobre atención de emergencia de quemaduras

térmicas en adultos.

¶ Consulte el contenido de UpToDate sobre anestesia para pacientes con lesiones por
quemaduras.

Δ Consulte el contenido de UpToDate sobre el manejo de la vía aérea difícil.

◊ Consulte el contenido de UpToDate sobre la intubación con endoscopio flexible.

Figura original modificada para esta publicación. Kaiser HE, Kim CM, Sharar SR, Olivar HP. Avances en el
Cuidado Perioperatorio y Crítico del Paciente Quemado: Manejo Anestésico de Lesiones Termales Mayores
por Quemadura en Adultos. AdvAnesth 2013; 31:137. Figura utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos
los derechos reservados.

Gráfico 98577 Versión 4.0

Algoritmo de vía aérea difícil ASA: Adultos
ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos; CO2 : dióxido de carbono .

* La elección de la estrategia y las técnicas de la vía aérea por parte del administrador de la vía aérea debe b
experiencia previa; los recursos disponibles, incluido el equipo, la disponibilidad y la competencia de la ayud
contexto en el que se producirá el manejo de las vías respiratorias.

¶ Cánula nasal de bajo o alto flujo, posición elevada de la cabeza durante todo el procedimiento. Ventilación
durante la preoxigenación.

Δ Las técnicas de intubación despierto incluyen broncoscopio flexible, videolaringoscopia, laringoscopia dire
combinadas e intubación retrógrada asistida por alambre.

◊Las técnicas invasivas de las vías respiratorias incluyen la cricotirotomía quirúrgica, la cricotirotomía con a
dispositivo de presión regulada, la cricotirotomía con cánula de gran calibre o la traqueotomía quirúrgica. L
electivas de vía aérea invasiva incluyen las anteriores y la intubación retrógrada guiada por alambre y la traq
percutánea. Considere también la broncoscopia rígida y la oxigenación por membrana extracorpórea.

§ Otras opciones incluyen, pero no se limitan a, técnica alternativa despierto, vía aérea invasiva electiva des
técnicas anestésicas alternativas, inducción de anestesia (si es inestable o no se puede posponer) con prepa
vía aérea invasiva de emergencia y posponer el caso sin intentar lo anterior opciones

¥ La consideración del tamaño, el diseño, la posición y las vías respiratorias supraglóticas de primera y segu
generación pueden mejorar la capacidad de ventilación.

‡ Incluye posponer el caso o posponer la intubación y regresar con los recursos apropiados (p. ej., personal,
preparación del paciente, intubación despierto).

† Los enfoques alternativos de intubación difícil incluyen, entre otros, laringoscopia asistida por video, hojas
laringoscopio alternativas, técnicas combinadas, intubación de las vías respiratorias supraglóticas (con o sin
broncoscópica flexible), broncoscopia flexible, introductor y estilete iluminado o varilla de luz. Los complem
pueden emplear durante los intentos de intubación incluyen introductores de tubos traqueales, estiletes ríg
de intubación o cambiadores de tubos y manipulación laríngea externa.

** Otras opciones incluyen, pero no se limitan a, continuar con el procedimiento utilizando mascarilla facial
supraglótica de las vías respiratorias. La búsqueda de estas opciones generalmente implica que la ventilació
problemática.

De: Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of th
Anestesiología 2021. DOI: 10.1097/ALN.0000000000004002 . Copyright © 2021 Sociedad Americana de Anestesiólogos. Reproducido
de Wolters Kluwer Health. Prohibida la reproducción no autorizada de este material.

Gráfico 134460 Versión 1.0

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Hernando Olivar, MD Sin relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.
Michael F O'Connor, MD, Consultor FCCM/Consejos asesores: Intensix/CLEW [Análisis predictivo en
medicina]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Nancy A
Nussmeier, MD, FAHA No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para
revelar.

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Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
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