ACTA DE MUESTREO Página: 1 de 3

Fecha: 24/06/22 Hora: 10:15 am

DATOS DEL SOLICITANTE:
Razón social: CONSULTORES, INVERSIONES Y SERVICIOS RUC: 20602808441
MARCRHA S.A.C.
Dirección del solicitante: AV. LOS NOGALES MZ. H LOTE 9 – ASOCIACION LOS ARTESANOS. AYACUCHO, HUAMANGA,
AYACUCHO
Representante legal: Edgardo Iván Magallanes Oré

DATOS DE MUESTREO Y PRODUCTO:

Nombre de producto: LENTEJA
Marca: WARI FOODS Registro sanitario o autorización sanitaria: AUTORIZACIÓN SANITARIA
N° 000054 – MINAGRI –
SENASA – AYACUCHO.
Nombre de productor: CONSULTORES, INVERSIONES Y SERVICIOS MARCRHA S.A.C.
Dirección del productor: AV. LOS NOGALES MZ. H LOTE 9 – ASOCIACION LOS ARTESANOS. AYACUCHO, HUAMANGA,
AYACUCHO.
Nombre del fraccionador (a):
Dirección del fraccionador (a):
Dirección del lugar de muestreo (planta o almacén): AV. LOS NOGALES MZ. H LOTE 9 – ASOCIACION LOS ARTESANOS.
AYACUCHO, HUAMANGA, AYACUCHO.
Envase
Tamaño de lote Cantidad de Presentación TAMAÑO DE
CÓDIGO DE Fecha de Fecha de (Polietileno, Polipropileno, PET,
(total de unidades por bolsón, por unidad MUESTRA(*)
LOTE producción vencimiento Papel kraft, BOPP, Lata, cartón, etc.)
unidades) caja, paquete u otro (Kg, G. ó L.)
Primario Secundario MB FQ
0622 80 000 unidades 666 bolsas de 120 G 23 06 23 Polipropileno Bolsa de polietileno
de 250g unidades+ 80 Biorientado de alta densidad
unidades (BOPP) (PEAD)
Bilaminado

(a) CUANDO APLIQUE, SE LLENARA ESTOS DATOS SOLICITADOS. (*) LLENADO POR LEM SAC.

OBSERVACIONES:

DATOS DE MUESTREO Y PRODUCTO:

Nombre de producto:
Marca: Registro sanitario o autorización sanitaria:
Nombre de productor:
Dirección del productor:
Nombre del fraccionador (a):
Dirección del fraccionador (a):
Dirección del lugar de muestreo (planta o almacén):
Envase
Tamaño de lote Cantidad de Presentación TAMAÑO DE
CÓDIGO DE Fecha de Fecha de (Polietileno, Polipropileno, PET,
(total de unidades por bolsón, por unidad MUESTRA(*)
LOTE producción vencimiento Papel kraft, BOPP, Lata, cartón, etc.)
unidades) caja, paquete u otro (Kg, G. ó L.)
Primario Secundario MB FQ

(a) CUANDO APLIQUE, SE LLENARA ESTOS DATOS SOLICITADOS. (*) LLENADO POR LEM SAC.

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL INSPECTOR

Nombre/DNI: Nombre/DNI.

Esta acta de muestreo es únicamente válida para los productos especificados.

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Fecha: 24/06/22 Hora: 10:15 am

DATOS DEL SOLICITANTE:
Razón social: CONSULTORES, INVERSIONES Y SERVICIOS RUC: 20602808441
MARCRHA S.A.C.
Dirección del solicitante: AV. LOS NOGALES MZ. H LOTE 9 – ASOCIACION LOS ARTESANOS. AYACUCHO, HUAMANGA,
AYACUCHO
Representante legal: Edgardo Iván Magallanes Oré

DATOS DE MUESTREO Y PRODUCTO:

Nombre de producto: HABA PARTIDA
Marca: WARI FOODS Registro sanitario o autorización sanitaria: AUTORIZACIÓN SANITARIA
N° 000054 – MINAGRI –
SENASA – AYACUCHO.
Nombre de productor: CONSULTORES, INVERSIONES Y SERVICIOS MARCRHA S.A.C.
Dirección del productor: AV. LOS NOGALES MZ. H LOTE 9 – ASOCIACION LOS ARTESANOS. AYACUCHO, HUAMANGA,
AYACUCHO.
Nombre del fraccionador (a):
Dirección del fraccionador (a):
Dirección del lugar de muestreo (planta o almacén): AV. LOS NOGALES MZ. H LOTE 9 – ASOCIACION LOS ARTESANOS.
AYACUCHO, HUAMANGA, AYACUCHO.
Envase
Tamaño de lote Cantidad de Presentación TAMAÑO DE
CÓDIGO DE Fecha de Fecha de (Polietileno, Polipropileno, PET,
(total de unidades por bolsón, por unidad MUESTRA(*)
LOTE producción vencimiento Papel kraft, BOPP, Lata, cartón, etc.)
unidades) caja, paquete u otro (Kg, G. ó L.)
Primario Secundario MB FQ
0622 36 000 unidades 360 bolsas de 100 G 22 06 23 Polipropileno Bolsa de polietileno
de 250g unidades Biorientado de alta densidad
(BOPP) (PEAD)
Bilaminado

(a) CUANDO APLIQUE, SE LLENARA ESTOS DATOS SOLICITADOS. (*) LLENADO POR LEM SAC.

OBSERVACIONES:

DATOS DE MUESTREO Y PRODUCTO:

Nombre de producto:
Marca: Registro sanitario o autorización sanitaria:
Nombre de productor:
Dirección del productor:
Nombre del fraccionador (a):
Dirección del fraccionador (a):
Dirección del lugar de muestreo (planta o almacén):
Envase
Tamaño de lote Cantidad de Presentación TAMAÑO DE
CÓDIGO DE Fecha de Fecha de (Polietileno, Polipropileno, PET,
(total de unidades por bolsón, por unidad MUESTRA(*)
LOTE producción vencimiento Papel kraft, BOPP, Lata, cartón, etc.)
unidades) caja, paquete u otro (Kg, G. ó L.)
Primario Secundario MB FQ

(a) CUANDO APLIQUE, SE LLENARA ESTOS DATOS SOLICITADOS. (*) LLENADO POR LEM SAC.

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL INSPECTOR

Nombre/DNI: Nombre/DNI.

Esta acta de muestreo es únicamente válida para los productos especificados.

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Fecha: 24/06/22 Hora: 10:15 am

DATOS DEL SOLICITANTE:
Razón social: CONSULTORES, INVERSIONES Y SERVICIOS RUC: 20602808441
MARCRHA S.A.C.
Dirección del solicitante: AV. LOS NOGALES MZ. H LOTE 9 – ASOCIACION LOS ARTESANOS. AYACUCHO, HUAMANGA,
AYACUCHO
Representante legal: Edgardo Iván Magallanes Oré

DATOS DE MUESTREO Y PRODUCTO:

Nombre de producto: QUINUA
Marca: WARI FOODS Registro sanitario o autorización sanitaria: AUTORIZACIÓN SANITARIA
N° 000054 – MINAGRI –
SENASA – AYACUCHO.
Nombre de productor: CONSULTORES, INVERSIONES Y SERVICIOS MARCRHA S.A.C.
Dirección del productor: AV. LOS NOGALES MZ. H LOTE 9 – ASOCIACION LOS ARTESANOS. AYACUCHO, HUAMANGA,
AYACUCHO.
Nombre del fraccionador (a):
Dirección del fraccionador (a):
Dirección del lugar de muestreo (planta o almacén): AV. LOS NOGALES MZ. H LOTE 9 – ASOCIACION LOS ARTESANOS.
AYACUCHO, HUAMANGA, AYACUCHO.
Envase
Tamaño de lote Cantidad de Presentación TAMAÑO DE
CÓDIGO DE Fecha de Fecha de (Polietileno, Polipropileno, PET,
(total de unidades por bolsón, por unidad MUESTRA(*)
LOTE producción vencimiento Papel kraft, BOPP, Lata, cartón, etc.)
unidades) caja, paquete u otro (Kg, G. ó L.)
Primario Secundario MB FQ
0622 120 000 unidades 1000 bolsas de 120 G 20 06 23 Polipropileno Bolsa de polietileno
de 250g unidades Biorientado de alta densidad
(BOPP) (PEAD)
Bilaminado

(a) CUANDO APLIQUE, SE LLENARA ESTOS DATOS SOLICITADOS. (*) LLENADO POR LEM SAC.

OBSERVACIONES:

DATOS DE MUESTREO Y PRODUCTO:

Nombre de producto:
Marca: Registro sanitario o autorización sanitaria:
Nombre de productor:
Dirección del productor:
Nombre del fraccionador (a):
Dirección del fraccionador (a):
Dirección del lugar de muestreo (planta o almacén):
Envase
Tamaño de lote Cantidad de Presentación TAMAÑO DE
CÓDIGO DE Fecha de Fecha de (Polietileno, Polipropileno, PET,
(total de unidades por bolsón, por unidad MUESTRA(*)
LOTE producción vencimiento Papel kraft, BOPP, Lata, cartón, etc.)
unidades) caja, paquete u otro (Kg, G. ó L.)
Primario Secundario MB FQ

(a) CUANDO APLIQUE, SE LLENARA ESTOS DATOS SOLICITADOS. (*) LLENADO POR LEM SAC.

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL INSPECTOR

Nombre/DNI: Nombre/DNI.

Esta acta de muestreo es únicamente válida para los productos especificados.