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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21082880
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Fecha 17.02.2023 08:23:33 IPS Atiende 79 - IPS SURA -PASO ANCHO
CC1107851245 Juan Sebastian Camacho MolinaIPS Afiliado 79 - IPS SURA- PASO ANCHO
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Afiliado
Diagnóstico A09.9
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio VIERNES 17 DE Duración UNO - 1 Fecha Fin VIERNES 17 DE

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FEBRERO DE 2023 FEBRERO DE 2023
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Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1016003178 DIANA CAROLINA MUÑOZ MUÑOZ
Responsable
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Registro Médico 1016003178 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera NI - 860007336 COLSUBSIDIO Especialidad
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Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales.
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