ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL TDAH ISSN 1669-9106

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ARTÍCULO ESPECIAL - REVISIÓN MEDICINA (Buenos Aires) 2022; Vol. 82 (Supl. III): 51-56

ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT

DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

MILDRED T. ROJAS, FERNANDO MULAS, RUBÉN GANDÍA, PEDRO ORTIZ

Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP), Valencia, España

Resumen El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo
más prevalente y frecuente en las consultas de neuropediatría, psiquiatría y psicología infantiles. La
mayor sensibilización ante esta condición, la información y sobre todo la aceptación socio cultural, ha provocado
que se diagnostique más precozmente, implicando ello un tratamiento más oportuno y eficaz. El individualizar
cada caso mediante herramientas sistemáticas como los estudios neuropsicológicos y su correlación neuro-
anatómica y neurobioquímica, relacionados con el TDAH, junto con los algoritmos que analizan las funciones
ejecutivas, es primordial para indicar el tratamiento farmacológico óptimo, unido a la aplicación de las terapias
no farmacológicas apropiadas. El tratamiento multimodal, con intervención cognitivo conductual y tratamiento
farmacológico, es el enfoque terapéutico más efectivo.

Palabras clave: trastorno por déficit de atención e hiperactividad, funciones ejecutivas, terapias farmacológicas,
terapias neuropsicológicas

Abstract Therapeutic approach to attention deficit hyperactivity disorder. Attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD) is the most prevalent and frequent neurodevelopmental disorder in neuropediat-
rics, child psychiatry and child psychology consultations. The greater awareness of this condition, the informa-
tion and, above all, the socio-cultural acceptance, has led to an earlier diagnosis, leading to more timely and
effective treatment. Individualizing each case through systematic tools such as neuropsychological studies and
their neuroanatomical and neurobiochemical correlation, related to ADHD, together with algorithms that analyze
executive functions, is essential to indicate the optimal pharmacological treatment, together with the application
of appropriate non-pharmacological therapies. Multimodal treatment, with cognitive behavioral intervention and
pharmacological treatment, is the most effective therapeutic approach.

Key words: attention deficit hyperactivity disorder, executive functions, pharmacological therapies, neuropsycho-
logical therapies

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y multifactorial con un sustrato neurobiológico que afecta
(TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más principalmente al lóbulo frontal5.
comunes en la infancia. El diagnóstico es clínico y se basa Debido a una gran cantidad de resultados desfa-
en los síntomas persistentes caracterizados principalmen- vorables que incluyen comorbilidades psiquiátricas y
te por falta de atención y/o hiperactividad-impulsividad que problemas escolares, el tratamiento temprano y efectivo
impactan en el funcionamiento y desarrollo académico, del TDAH es esencial3. Las diversas opciones de terapia
conductual y emocional. deben adaptarse con mayor precisión a las necesidades
A nivel mundial, se estima que la prevalencia es entre y síntomas específicos del paciente2.
el 2% y el 7% entre los niños menores de 18 años1-4.
Numerosos estudios han demostrado el origen genético
TDAH, aspectos biológicos,
neuropsicológicos y tratamiento

Anatómicos y bioquímicos

Dirección postal: Fernando Mulas, Instituto Valenciano de Neurología El TDAH es reflejo de una disfunción del proceso de
Pediátrica (INVANEP), Calle Artes Gráficas 23, bajo, 46010 Valencia,
España
maduración del lóbulo prefrontal y de su relación con
e-mail: fernando.mulas@invanep.com estructuras subcorticales
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La disfunción frontal del TDAH (cíngulo) puede ser TDAH secundario. Se ha relacionado el cociente T/B con
secundaria a un déficit precoz y anormalmente temprano el pronóstico más que con el diagnóstico, aunque por el
en las áreas temporales (límbicas). El sistema atencio- momento sin evidencias concluyentes. Se han descrito
nal se divide en dos grandes sistemas: circuito anterior los valores de T/B elevados en el 25-40% de los pacientes
atencional (CAA) y circuito atencional posterior (CAP). con TDAH. Constituye una variable del EEG característica
El CAA lo conforman estructuras como el sistema del trastorno primario con una precisión global del 89%9.
límbico y las áreas frontales y prefrontales. ElCAP lo
constituyen las áreas sensoriales del lóbulo parietal, el Potenciales evocados y estudio de la onda P300 -
tálamo óptimo y el tronco cerebral. potenciales evocados cognitivos
Las bases bioquímicas están conformadas por el
sistema de las catecolaminas. La dopamina domina en Es la prueba neurofisiológica más relacionada con el
áreas anteriores y la noradrenalina en las posteriores6. TDAH. Se trata de una onda positiva de aparición en
torno a los 300 ms tras el inicio de un estímulo diana y
Genéticos que tiene una expresión en el área central de la línea
media región (Cz).
El TDAH muestra una alta heredabilidad en estudios Diversos estudios han puesto de manifiesto una di-
genéticos familiares1, 7. ferente distribución topográfica de la onda P300 en los
La heredabilidad formal del TDAH es de alrededor niños con TDAH con respecto a un grupo control de la
del 80%. Sin embargo, estudios recientes estiman la misma edad, dada por un alargamiento en la latencia de
proporción de heredabilidad basada en variantes de un aparición del componente P300 y una disminución de
solo nucleótido (SNP) en un 22%8. la amplitud máxima de dicha onda10. Es una técnica útil
Existe una base genética específica para el TDAH, que para objetivar los correlatos neurofisiológicos basales
no solo aumenta el riesgo del trastorno, sino también el y también en el seguimiento evolutivo para analizar los
riesgo de otras condiciones psiquiátricas Los hallazgos cambios posteriores a la intervención terapéutica e iden-
genéticos muestran que el TDAH es más que un simple tificar perfiles clínicos de pacientes respondedores a la
“trastorno catecolaminérgico”. Se han detectado los medicación. Se ha demostrado igualmente el correlato
primeros loci significativos en el genoma completo en el entre el componente P300 y distintas medidas de funcio-
TDAH y la fuerte concordancia encontrada apoya que el namiento ejecutivo en niños con TDAH10.
diagnóstico clínico del TDAH es una expresión extrema
de los rasgos hereditarios continuos7, 8. Últimos estudios
Evaluaciones neuropsicológicas
asocian el acortamiento en los telómeros con factores
ambientales y su vinculación con síntomas del TDAH en
Se realizan para perfilar mejor el diagnóstico y para una
edad preescolar1.
mayor cualificada intervención y seguimiento futuro del
niño con TDAH, mediante la evaluación del funcionamien-
Neurofisiológicos
to cerebral superior que regula las funciones ejecutivas
para el correcto aprendizaje.
Electroencefalograma
Las funciones ejecutivas se pueden evaluar mediante
pruebas neuropsicológicas específicas que determinarán
El electroencefalograma (EEG) no tiene valor diagnósti-
la afectación y orientarán al posible sustrato antamofisio-
co, pero aporta información del funcionamiento eléctrico
lógico afectado que puedan ayudar a decidir la elección
cerebral y tiene utilidad para descartar paroxismos que se
del fármaco6 (Fig. 1) y la terapia cognitivo conductual
han descrito en niños con TDAH, que en algunas series
más apropiada.
llegan al 15 al 20% de los casos, sin dejar de mencionar
las anomalías que pueden encontrarse en los trastornos
del sueño presentes en casi el 50% de los niños con Subtipos clínicos neuropsicológicos y
TDAH. Cuando hay paroxismos epilépticos frecuentes, tratamiento
nos parece más prudente optar por un fármaco de acción
no psicoestimulante6. El subtipo con predominio de déficit de atención, implica
disfunción anterior del lóbulo frontal (circuito anterior),
Cociente Theta/Beta en el electroencefalograma donde predomina el neurotransmisor dopamina, condi-
cuantificado del TDAH cionando a una alteración de la atención sostenida (AS).
La alteración de este circuito podría beneficiarse de medi-
Se basa en la cuantificación de la actividad theta/beta camentos psicoestimulantes como el metilfenidato (MTF).
del EEG. El cociente Theta/Beta (T/B) está aumentado El subtipo con predominio de hiperactividad-impulsi-
en el TDAH primario, no observándose alteraciones en el vidad se corresponde con una disfunción del hemisferio
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Fig. 1.– Algoritmo de las funciones ejecutivas para la elección farmacológica

derecho posterior condicionando un escaso control de no estimulantes, como la atomoxetina, clonidina y la

espera de impulsos y de interferencia, con alteración guanfacina12.
principalmente de la atención selectiva, donde destaca El inicio de la terapia farmacológica, combinando con
el sistema noradrenérgico posterior y esto implicaría la la psicoeducación dependerá siempre de algunos facto-
conveniencia de la utilización de fármacos no psicoesti- res como la intensidad de los síntomas y su repercusión
mulantes que actúen sobre la vía noradrenérgica6. en el hogar y en el área escolar y la presencia o no de
comorbilidades.
Generalmente el subtipo combinado o en el que
Enfoque terapéutico
predomina la hiperactividad con comorbilidades como
trastornos conductuales-disruptivos, dificultades en el
Criterios de elección
aprendizaje con muy bajo rendimiento académico, son los
que generalmente demandan una terapia más acelerada
La elección del tratamiento dependerá de varios fac-
donde la farmacoterapia es inminente y solicitada por
tores como lo son un diagnóstico preciso, donde se
padres, cuidadores, maestros y terapeutas.
determine: anamnesis, edad del paciente, evaluación
Los investigadores médicos han reconocido el TDAH
física, nivel cognitivo, comorbilidades, enfermedades
desde 1902, y se descubrió por primera vez que respondía
asociadas, aspectos socioeconómicos, familiares,
a los estimulantes en 1936. Desde entonces se utiliza la
ambientales y culturales, subtipo clínico, cuestionario
terapia farmacológica13, 14.
DSM5, subtipo neuropsicológico y estudios neurofisi-
Tomar la decisión terapéutica más acertada requiere
lógicos procedentes.
de orden y sistematización. La utilización de algoritmos
El tratamiento más recomendado es una terapia
basados en las funciones ejecutivas facilita la elección
multimodal, que comprende la intervención cognitivo
del fármaco (Fig. 1).
conductual, psicopedagógica, psicológica y el tratamiento
farmacológico2, 11.
Estimulantes

Terapia farmacológica Los estimulantes o simpaticomiméticos, elevan el nivel de

alerta y actividad del sistema nervioso central y tienen una
El tratamiento del TDAH se basa principalmente en estructura y acción similar a las catecolaminas: dopamina
la utilización de dos tipos de fármacos: estimulantes, o noradrenalina. De elección son utilizados el metilfenidato
como el metilfenidato y la lisdexanfetamina, y/o los (MTF) y los compuestos de anfetaminas.
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Los estimulantes bloquean el transportador y así la Anfetaminas

recaptación de dopamina (DA) y noradrenalina (NA) y,
también, aumentan la liberación de NA y DA al espa- Dextroanfetaminas y derivados: bloquean el transporte
cio intersináptico. La anfetamina inhibe la recaptación, vesicular de dopamina y norepinefrina, también tienen
estimula la liberación, impide el almacenamiento en las acción sobre la serotonina.
vesículas de DA y NA, y revierte la dirección de acción
del transportador, sacando activamente DA (y NA) a la Lisdexanfetamina
sinapsis15.
Es una forma de dextroanfetamina conjugada con el ami-
Metilfenidato (MTF) noácido lisina, un pro-fármaco de dextroanfetamina que es
inactivo fuera del cuerpo humano. Tras ser administrada,
Derivado de piperidina con acción dopaminérgica. Se se absorbe a la sangre y por acción de las enzimas en la
absorbe en el tracto gastrointestinal, se acelera con los pared del eritrocito se separa la dexanfetamina de la lisina,
alimentos, pobre unión a proteínas, metabolismo rápido, activándose la medicación15. La duración de la acción es
vida media corta. Dosis: 0.3 a 1 mg /kg/día. Se elimina por hasta 9 horas, no está aprobada en menores de 6 años12.
orina12. Elevan la DA en la corteza prefrontal que media Los efectos adversos de los psicoestimulantes más
los efectos terapéuticos beneficiosos sobre atención y frecuentes son: insomnio de conciliación, disminución del
memoria. El 60-75% de los casos de TDAH responden fa- apetito, cefaleas y nerviosismo15.
vorablemente al tratamiento con MTF, además de mejorar Otros psicoestimulantes son modafilino y pemolide17.
las características principales: hiperactividad, inatención e
impulsividad, también mejora la función social y cognitiva, No estimulantes
y la agresividad15, 16.
Hay dos presentaciones de acción inmediata (AI) y Los principales fármacos son la atomoxetina, guanfacina
prolongada (AP). Los primeros han sido el estándar de y la clonidina.
oro desde 1956, alcanza acción cerca de dos horas, vida La atomoxetina inhibe la recaptación de noradre-
media de 3 horas. Las presentaciones AP duran hasta 14 nalina presináptica en la corteza prefrontal y ganglios
horas. Hay dos formas de AP, el sistema osmótico OROS, basales16, 18.
la dosis matutina dura hasta 12 horas. La otra es SODA, La dosis inicial es de 0.5 mg/kg/día y en una semana
combinación de partículas de liberación inmediata y lenta, la dosis terapéutica recomendada es de 1.2 mg/kg/día.
dura de 8 a 10 horas. Se absorbe bien tras su administración por vía oral, se
Las formulaciones de liberación prolongada (AP) evi- metaboliza en el hígado por el citocromo P450 2d6, y se
tan el efecto rebote y pueden producir menos sensación excreta en la orina. Su vida media plasmática es de unas
de tristeza, al no tener un pico plasmático tan elevado15. 4 horas en metabolizadores rápidos, y de 19 horas en
Otras presentaciones (MTF) son: metabolizadores lentos (7% de los caucásicos/blancos y
Tabletas masticables, utilizadas desde el 2002, for- el 2% de los afroamericanos). Las medicaciones que inhi-
mulación de absorción fácil, pico máximo de 1 a 2 horas, ben el P450 2d6 como fluoxetina, paroxetina y quinidina,
comprimidos con sabor. elevan los niveles de atomoxetina (ATX)15.
Parche o sistema transdérmico utilizado desde el año De efecto lento, homogéneo y duradero, disminuye la
2006 es único, con suministro continuo por difusión. Tiene ansiedad y no exacerba los tics. Es la mejor elección si
limitaciones y complicaciones como el retiro del adhesivo, hay rigidez cognitiva con una administración única en la
dermatitis y suministro inconsistente de metilfenidato a mañana o en la noche.
la circulación. Efectos adversos y toxicología: Generalmente se tolera
Solución de suspensión-polvo, utilizado desde 2012 bien. Los efectos secundarios suelen ser leves y presentar-
consiste en 20% de AI y 80% de AP, se reconstituye en se al principio del tratamiento y mejoran a los pocos días/
agua, solución oral que se suministra cuando no toleran semanas. Inicialmente, se puede observar pérdida de peso
tabletas o cápsulas. leve (media: -0.6 kg), dolor abdominal, insomnio, irritabi-
Perlas de liberación multicapa, utilizadas desde el lidad, náuseas, vómitos, somnolencia diurna, tos y fatiga.
2015, liberación en múltiples capas en una cápsula de Está contraindicada con inhibidores de la monoa-
gelatina dura, con 37% de perlas de AI y 63% de AP. minoxidasa (IMAO) y, si se ha usado un IMAO, debe
Tabletas para desintegración oral, utilizadas desde esperarse dos semanas antes de empezar ATX y
2017, se colocan sobre la lengua con rápida absorción12. viceversa12.
ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL TDAH 55

Agonistas adrenérgicos: guanfacina y farmacoterapia, así como para aquellos pacientes que
clonidina presentan una mala tolerancia o adherencia al tratamiento
farmacológico
Guanfacina de acción prolongada La psicoeducación es un elemento fundamental en
cualquier programa de tratamiento en cualquier edad,
Es un agonista selectivo de los receptores adrenérgicos generalmente es el primer paso de un plan terapéutico y
alfa 2 A. Dosis: 0.05-0.12 mg/kg/día. tiene como objetivo mejorar la comprensión del paciente
Metabolismo hepático por CYP3A4/5a, excreción renal y sus familiares sobre las características del TDAH.
80%, su periodo semivida de eliminación es de 18 horas, La educación de los padres y el entrenamiento para
concentración máxima a las 5 horas tras administración modificar conductas han demostrado su eficacia sobre
oral. todo en preescolares con perfil TDAH18.
Son frecuentes la somnolencia, la cefalea, fatiga, Otras alternativas complementarias sin evidencia
dolor abdominal, menos frecuentes: hipotensión intensa, científica demostrada son: suplemento con ácidos gra-
bradicardia, síncope. Es prudente valorar antecedentes sos esenciales omega 3, dietas de eliminación, neuro-
familiares de muerte súbita y estado cardiovascular previo. feedback, el mindfulness, y aplicaciones de la realidad
Si hay que interrumpirlo debe hacerse de forma gradual virtual16, 18-20.
controlando el pulso y la presión arterial.
Conclusiones
Clonidina
El TDAH es un trastorno heterogéneo, generalmente de
Dosis: 0.003-0.005 mg/kg/día. Iniciar 0.005 mg/día e
inicio temprano, de carácter crónico con alta persistencia
incrementar 0.05 mg/día cada 3 a 4 días. Absorción oral,
en la edad adulta.
metabolismo hepático, eliminación urinaria, vida media
El TDAH no tratado en niños puede tener impactos ne-
de 12-16 horas
gativos significativos. Acarrea problemas de habilidades
También está disponible como un parche transdér-
de ejecución, problemas académicos y de salud mental,
mico15.
los cuales pueden paliarse con un diagnóstico sistemático
Efectos indeseables: boca seca, mareos, estreñimien-
mediante el análisis clínico y neuropsicológico, con apoyo
to, sedación, debilidad, cansancio, hipotensión, bradicar-
de pruebas neurofisiológicas relacionadas con la disfun-
dia y somnolencia12.
ción predominante para un tratamiento más específico y
Otros fármacos no psicoestimulantes: bupropión,
un seguimiento evolutivo más objetivo.
antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, desvenlafaxina y
El tratamiento temprano individualizado y multimodal
reboxetina12, 16.
garantiza un mejor pronóstico y reducción de las comor-
bilidades, favorece el desarrollo de la autoestima durante
Fármacos del futuro la adolescencia y un desempeño académico con menos
dificultades, facilitando a una mejor calidad de vida para el
Están en desarrollo varias sustancias para tratar los afectado y su entorno, así como un equilibrio emocional,
puntos dianas, cinco de ellas ya conocidas por la (Food adaptativo y social más duradero en el tiempo.
and Drug Administration (FDA)​o Administración de Me-
dicamentos y Alimentos (ANMAT): ser dexmetilfenidato, Conflictos de intereses: Ninguno para declarar
hibenzato de tipipidina, viloxacina, centanafadina y el
mazindol, de los cuales solo un profármaco de metilfe-
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